2017年5月31日　「障害年金の認定（血液・造血器疾患による障害）に関する専門家会合（第３回）」議事録

（直江座長）

　定刻に５分くらい早いですけれども、委員の方全てお集まりのようでございますので、ただいまより第３回障害年金の認定（血液・造血器疾患による障害）に関する専門家会合を開催いたします。

　本日は大変お忙しい中、本会合にご参集くださいまして、まことにありがとうございます。

　それでは、本日の資料と議事について、事務局のほうから説明をお願いいたします。

 

（尾山事業管理課給付事業室長補佐）

　事務局でございます。

　資料の説明の前にご案内をさせていただきたいと存じます。伊原大臣官房年金管理審議官は公務のため、やむを得ず欠席とさせていただいておりますので、あらかじめご了承いただきたいと思います。

　それでは、本日の会合資料を確認させていただきます。

　お手元にございます座席表、構成員名簿のほか、お手元の議事次第の下、資料１といたしまして、障害認定基準（血液・造血器疾患による障害）の検討事項、資料２といたしまして、障害認定基準の見直し案、資料３といたしまして、診断書の見直し案をお配りしております。

　また、議論の参考として、現行の障害認定基準を別途お配りしております。

　それぞれお手元にございますでしょうか。不足がございましたら、お申し出いただければと存じます。

　続きまして、本日の議事でございますが、見直しの検討を前回に引き続きお願いしたいと思います。また、前回第２回会合での議論と、その後、各構成員からいただきましたご意見などを踏まえまして、資料２の障害認定基準の見直し案と、資料３の診断書の見直し案を作成いたしました。確認事項と併せてご覧いただき、ご議論いただきたいと思います。

　なお、資料１につきましては、前回までの会合でのご議論の結果、異論が出なかった事項、それから確認事項、検討事項として整理をしております。これらのうち異論が出なかった事項につきましては、本日につきましては説明等を省略させていただきますことをご了承願います。

　どうぞよろしくお願いいたします。

 

（直江座長）

　今、事務局から説明がありましたように、これまでの議論を踏まえて、障害認定基準と診断書の見直し案が整理をされているところでございます。論点も大分出尽くしておりますし、これまでの皆さんのご意見を反映した形で、最終的なまとめに近いものができているというふうに考えておりますので、構成員の皆さんのご協力をよろしくお願いいたします。

　それでは、障害年金の認定に関する検討事項と見直し案について、事務局のほうから説明をお願いします。ただし、時間も限られておりますので、先ほどもおっしゃったように、異論が出なかった事項は省略、それから確認事項も、論点がもう既に出尽くして、これでよかろうということについてはあっさりとやっていただきたいというふうに思います。よろしくお願いします。

 

（竹重障害認定企画専門官）

　それでは、お手元の資料１、障害認定基準の検討事項をご説明させていただきますが、資料２、障害認定基準の見直し案も併せてご用意いただきたいと思います。

　まず、資料１の１ページ、検討課題１、「血液・造血器疾患の定義について」をご覧ください。また併せて、資料２の80ページをご覧ください。

　項番（１）についてですが、前回、分類の名称を「赤血球系・造血不全疾患」、「血栓・止血疾患」、「白血球系・造血器腫瘍疾患」とすることについて異論がございませんでした。

　それを踏まえまして、確認事項として、認定要領の表現を「血液・造血器疾患は、臨床像から血液・造血器疾患を次のように大別する。

　ア　赤血球系・造血不全疾患（再生不良性貧血、溶血性貧血等）

　イ　血栓・止血疾患（血小板減少性紫斑病、凝固因子欠乏症等）

　ウ　白血球系・造血器腫瘍疾患（白血病、悪性リンパ腫、多発性骨髄腫等）」としてよいかご確認いただければと思います。

　次に、資料１の３ページの項番（３）ですが、資料２は81ページ、82ページをご覧ください。

　検討事項として、資料２、81ページの「（４）（血液一般検査での検査項目及び異常値の表）及び（５）（「個別の各疾患に用いる検査法は～」）と続く表現は、残す必要があるか。」でございますが、こちらについて、（４）の検査項目は、資料２の82ページの（７）で疾患ごとにより詳細に示しているため削除し、（５）は、（４）の削除に伴いまして、（７）にかかるよう、資料２の87ページで整理したものでございます。

　以上で検討課題１の説明を終わらせていただき、先生方のご意見をいただければと思います。どうぞよろしくお願いいたします。

 

（直江座長）

　それでは、ここまで検討課題１のところですが、１ページに戻っていただいて、疾患の名前、これは皆さん大方の了解が得られているところでございますので、このア、イ、ウと３つに整理するということでよろしいかと思いますが、これはご意見ございませんね。

　それから２ページ目、これも異論が出なかったところですので省略しますが、３ページの、今最後に説明された認定要領（４）の表及び（５）「個別の各疾患に用いる検査法は」云々というところは残す必要があるかどうかということでございますけれども、今説明がございましたように、それぞれの疾患のところで数値が整理されているということでございますし、ほかの難病の基準を見ましても、ここまで細かい表というのは載せているところはあまりないというふうにこの前もご意見出ましたので、これは基本的にはなくていいのではないかということでよろしいですね。

　これは整理するというところで、原案のとおりでお願いいたしたいと思います。

　それでは、次の議題に移りたいと思います。

 

（竹重障害認定企画専門官）

　それでは、検討課題２、「〔難治性貧血群〕の障害等級判定に用いる評価項目について」でございます。

　資料１、４ページの項番（１）でございますが、ご一緒に資料２、82ページ、（７）の表をご覧ください。

　前回、「再生不良性貧血の「障害の状態」は、Ｂ表にあげる３つ以上に該当するものとされているが、Ｂ表にあげる１つ以上に該当するものでよい。」とすることについて異論がございませんでした。

　こちらを踏まえての確認事項ですが、どの疾患も、「いずれか１つ以上の所見があるもの」となりましたので、これまで疾患ごとに示していた表を１つにまとめることとして、「認定要領（７）ア、イ、ウの表（「障害の程度」及び「障害の状態」の表）は削除し、各疾患に共通した表として整理してよいか。」についてご確認いただければと思います。

　続きまして、資料１、７ページの項番（４）ですが、資料２は83ページ、84ページをご覧ください。

　確認事項として、Ｂ表「検査所見」において、「赤血球数」は、削除としてよいか。また、「網赤血球」について、評価項目とすることでよいか。について、また「網赤血球」を評価項目とした場合は、資料１、９ページの項番（５）、資料２は83ページ、84ページのままですが、こちらの確認事項として、網赤血球数の検査数値を、区分ローマ数字１を２万/μL未満のもの、以下単位は同じで、区分ローマ数字２を２万以上６万未満のもの、区分ローマ数字３を６万以上10万未満のものとしてよいかご確認いただければと思います。

　なお、検討課題２に限らず全体の話になりますけれども、認定基準及び診断書上の表記を統一するため、リットル表記を小文字筆記体から大文字ブロック体に変更しております。

　以上で検討課題２の説明を終わらせていただき、先生方のご意見をいただければと思います。よろしくお願いいたします。

 

（直江座長）

　それでは、検討課題２の項番（１）でございますけれども、今説明があったように、疾患別の表「障害の程度」のものはそれぞれア、イ、ウごとにあったのが、このように共通のものとして整理していいかどうかということでございます。つまり、疾患によっては赤血球だけとか、赤血球、白血球、それから血小板とか、そのうちの一つがもしある程度の所見があれば、それは共通して整理ができるんじゃないかということでございまして、これまで議論のとおりでございますけれども、まずこの辺はこれでよろしいかと思いますけれども、よろしいでしょうか。特に問題はございませんね。

　ありがとうございます。

　それでは、項番（２）はそのとおりでよくて、項番（３）も、これは随分議論しましたけれども、問題ないかと思います。

　それから、項番（４）でございます。「赤血球数」と「網赤血球」のことについては、これは随分時間をかけて議論しましたけれども、「赤血球数」は削除。ただ、「網赤血球数」については入れるということで、項番（４）と項番（５）が重なっておりますけれども、具体的な評価項目とした場合の数値を示していただいた。この辺は、いろいろ中尾先生のご意見が反映されていることと存じますけれども、一応ここでは２万、６万。

　あとは、この表記がブロック体というか大文字になったということでございますけれども、この辺はこれでよろしいでしょうか。

　何かありますか。

 

（中尾構成員）

　追加させていただいてよろしいでしょうか。

　非常にいい重症度区分になっていると思います。網赤血球数もこのように採用していただいてありがとうございます。

　それについて１点だけ。この重症度分類、この資料１の10ページ目にある、現在の再生不良性貧血の重症度分類のものと合わせるという考え方で、網赤血球が２万未満を区分ローマ数字１というふうにしていただいておりまして、これは前回私のほうから発言いたしましたように、実はやや強過ぎる、骨髄不全としては程度が非常に強いということをあらわしておりますので、理想的には、やはり４万というふうに変えたほうが、患者さんの救済という意味では望ましいと思います。その点について、今、再生不良性貧血の重症度分類の改定を、特発性造血障害班で今ちょうどやっているところでありまして、その中ではやはり国際的にも最近は６万未満とか４万未満というふうにしているガイドラインもあるものですから、国内においても４万という基準に変えるということで、大方コンセンサスは得られてはおります。ただし、それが、特定疾患の認定に用いる臨床調査個人票のようなものに反映されるのにはかなり時間がかかりますので、そういうギャップがある関係で、今の時点で基準を４万として、この障害年金の基準と合わせるというのは、いずれにしてもギャップが生じてしまいます。このため、できればお願いしたいことは、再生不良性貧血の重症度分類のStage４というところは、この一、二年ぐらいの間には４万というふうに変わりますので、今回の障害年金の区分ローマ数字１に関しては２万のままでもいいのですが、厚労省の重症度分類が変わった時点で少しまた変えていただくとか、そういう流動性を持たせていただければ、現実に即した患者さんの救済にもつながると思います。そういうことが可能かどうかだけお聞きしたいと思います。

 

（直江座長）

　事務局、いかがでしょうか。

 

（尾山事業管理課給付事業室長補佐）

　今回、再生不良性貧血の重症度分類は、もう既に定められているものに合わせて年金も整理をしたわけでございますけど、年金の障害の程度の認定につきましては、ここに掲げられている検査数値のいずれか一つに該当すればよいということでもありますし、また、後ほどご議論していただくこと、確認していただくところにもございますけれども、この血液・造血器疾患については、Ａ表、Ｂ表によらず、総合的に認定することも可能というような表記も加えていることもございまして、その認定に当たりましては、ここの数値に必ずしも縛られるものではないということもございますので、将来的には省内で数値が変われば、それに合わせて見直しというのも検討していくことにはなると思いますけれども、今回の見直しにおきましては、この数字で見直しをさせていただきたいというふうに考えております。

 

（直江座長）

　ありがとうございました。今、事務局がおっしゃったとおりだと思います。いずれか一つということで言いますと、この網赤血球数だけでもちろん決まるものではないということと、よく読んでいただくと、Ｂ表の読み方も、状態に応じてとか、フレキシブルな表現が後で出てまいりますので、これはまず今のところは当初の案どおりということで進めたいというふうに思います。いかがでしょうか。

 

（中尾構成員）

　先生、よろしいですか。確認ですが、このＢ表の３つある区分ローマ数字１、２、３で、３の血小板が２万未満、これ、単独でもよろしかったんですか。

 

（直江座長）

　もちろんそうです。それは先ほど言いました（７）とかＢ表のいずれか一つ以上のということで読み取れますので、それは全然問題ない。

 

（中尾構成員）

　そういうことでしたら、運用上は全く問題ないと思います。ただ、もともとこれを４万ではなく２万にするということが厚労省の再生不良性貧血の重症度分類に合わせるということになりますと、重症度分類のほうが変わっていく可能性がありますので、そうなったときに、ここをまた４万に変えるという流動性を持たせられるかどうかという、そういう私からの質問だったんですが。

 

（重永事業管理課給付事業室長）

　今、先生がおっしゃられたように、根拠がこちらの重症度分類ということで、それが将来的に変わってくるということでありますれば、今ここの議論で、この趣旨というのは議事録のほうに残っておりますので、今後変わった場合については、こういうような皆さんお集まりいただくというような形をとらずとも、適宜、直近の医学的な基準のほうに合わせられるかどうか、そのあたりについては、変わってきた段階で検討して、また先生方にご相談したいというふうに思っております。

 

（中尾構成員）

　よくわかりました。それで結構です。

 

（直江座長）

　それでは、課題３のほうをお願いいたします。

 

（竹重障害認定企画専門官）

　それでは、検討課題３、「〔出血傾向群〕の障害等級判定に用いる評価項目について」でございます。

　資料１の11ページの項番（１）ですが、併せて資料２の85ページのＡ表をご覧ください。

　今回、確認事項としては、これまでの会合で異論がないとされた「凝固因子製剤を輸注している」を、「補充療法を行っている」に変更することに伴い、血栓・止血疾患のＡ表の補足事項として、注意書きで「『補充療法は、凝固因子製剤（代替医薬品やインヒビター治療薬の投与を含む。）の輸注、血小板の輸血、新鮮凍結血漿の投与などを対象にする。』としてよいか。」についてご確認いただければと思います。

　また、資料１の13ページの項番（３）ですが、併せて資料２で85ページをご覧ください。

　確認事項として、Ｂ表の補足事項の表現を、「『（注１）凝固因子活性は、凝固第〔２・５・７・８・９・10・11・13〕因子とフォンヴィレブランド因子のうち、最も数値の低い一因子を対象にする。

　（注２）血栓疾患、凝固因子欠乏症でインヒビターが出現している状態及び凝固第１因子（フィブリノゲン）が欠乏している状態の場合は、Ｂ表（検査所見）によらず、Ａ表（臨床所見）、治療及び病状の経過、具体的な日常生活状況等を十分考慮し、総合的に認定する。』としてよいか。」ご確認いただければと思います。

　続きまして、資料１、14ページ、資料２は87ページをご覧ください。

87ページの（８）「検査成績は、その性質上変動しやすいものであるので」と続きます規定の後ろに赤字で示しておりますが、「『特に、輸血や補充療法により検査数値が一時的に改善する場合は、治療前の検査成績に基づいて行うものとする。』を追記してよいか。」ご確認いただければと思います。

　なお、こちらにつきましては、資料３の診断書の見直し案の表紙をめくっていただきまして１枚目、右上に赤字で（変更後）と記載されている診断書の半分より下の部分ですが、マル13「障害の状態」の（３）「検査成績」欄も併せてご確認いただければと思います。

　以上で検討課題３の説明を終わらせていただき、先生方のご意見をいただければと思います。どうぞよろしくお願いいたします。

 

（直江座長）

　ありがとうございます。これは凝固系に入ってきたんですが、まず、戻りまして11ページです。この注釈が今回Ａ表、Ｂ表、85ページですが、ついたということで、これでよいかどうかということが項番（１）と（３）で出ております。

　今回、ご存じのように、出血傾向だけではなくて血栓傾向の疾患も取り上げているということで、広目に解釈できるようにということで文言の整理を行ったところでございまして、凝固製剤の輸注という言葉から、「補充療法を行っている」ということで補充療法を注書きで書いたものが一つでございます。この辺はあまりご議論がなかったところですのでよろしいかと思いますが、松下先生、何かございますでしょうか。

 

（松下構成員）

　これまで事務局の方に大変いろいろ工夫をしていただきまして、結局、Ｂ表が使えない疾患が幾つかどうしても出てしまうということと、もう一つは、「出血時間」がやはり適切じゃないということで、これを削除して、ＩＴＰの場合でも「出血時間」を用いないというふうに前回からの流れでしていただいたということが大きくあります。

　また、患者さんの団体のほうからお話ありました「インヒビター」については、インヒビターができてしまうと、事実上、重症血友病と同じ第８因子活性になってしまうんですが、インヒビターがあると、実際には通常の重症血友病以上の非常に重い症状、あるいは生活上の困難というのは出現するということを考えまして、インヒビターが出現している場合、それとフィブリノゲン異常症あるいはフィブリノゲン欠乏症ですね、こちらは通常何％という形では検査としてあらわされないものですから、大体一般的な病院の基準値で、下限が25に設定されていたり35に設定されていたりとか様々な状態ですので、現実この枠におさまることはできないといったことから、これらＢ表を用いずともという形にしていただいたということでございます。

 

（直江座長）

　今補足していただきましたように、本当に大変ご苦労されたところではないかというふうに思いますが、この（注）があることによって、新しいＡ表、Ｂ表が相当生きるのではないかというふうな感じもいたしますが、よろしいでしょうか、この辺は。

　ありがとうございます。

　そうしましたら、ここで項番（３）まで行ったんですかね。そうすると、項番（４）はご意見が特になかったということでございますので、この検討事項３というのは大体ここまででよろしいでしょうか。

　そうしましたら、その次を説明していただけますでしょうか。

 

（竹重障害認定企画専門官）

　それでは、検討課題４、「〔造血器腫瘍群〕の障害等級判定に用いる評価項目について」でございます。

　資料１の17ページの項番（１）、資料２では86ページのＡ表をご覧ください。

　これまでの会合で、「急性転化の症状を示すもの」などについては、近年の医学的知見に基づくものとなっていないとのご意見から削除することで異論はございませんでした。

　これを受けまして、確認事項の１つ目ですが、治療の必要性を継続していることが重症度の評価になるとのご意見から、臨床所見の評価項目として、区分ローマ数字１は「治療に反応せず進行するもの」、区分ローマ数字２は「継続的な治療が必要なもの」、区分ローマ数字３は「継続的ではないが治療が必要なもの」の規定を加えてよいかご確認いただければと思います。

　確認事項の２つ目でございますが、「Ａ表の補足事項として、『（注１）治療とは、疾病に対する治療であり、輸血などの主要な症状を軽減するための治療（対症療法）は含まない。』としてよいか。」ご確認いただければと思います。

　続きまして、３つ目の確認事項は、資料１の18ページ、資料２は86ページのままになります。

　「Ａ表の補足事項として、『（注２）疾病に対する治療に伴う副作用による障害がある場合は、その程度に応じて、区分ローマ数字２以上とする（ＣＴＣＡＥのグレード２以上の程度を参考とする。）。』としてよいか。」ご確認いただければと思います。

　なお、こちらは認定基準の後ろに参考として、ＣＴＣＡＥのグレードについて抜粋資料を付けさせていただくこととしております。

　４つ目の確認事項ですが、資料１は18ページのまま、資料２は87ページをご覧ください。

　見え消し前の「（９）『急性転化では、その発症の頻度、寛解に至るまでの経過を参考にして認定する。』は、削除としてよいか。」ご確認いただければと思います。

　これは、Ａ表から「急性転化の症状を示すもの」を削除したことにより削除するものでございます。

　続きまして、資料１は20ページの項番（３）、資料２は87ページをご覧ください。

　確認事項の１つ目として、「『病的細胞が出現しているもの』、『白血球数が正常化し難いもの』、『白血球が増加しているもの』は、削除でよいか。」ご確認いただければと思います。

　２つ目として、「『Ｃ反応性タンパク（ＣＲＰ）』と『乳酸脱水酵素（ＬＤＨ）』は、削除でよいか。」ご確認いただければと思います。

　続きまして、３つ目でございますが、資料１は21ページ、資料２は87ページの見え消し前の（10）、見え消し後の（９）をご覧ください。

　「『血液・造血器疾患の病態は、各疾患による差異に加え、個人差も大きく現れ、病態によって生じる臨床所見、検査所見も、また様々なので、認定に当たっては前記（７）のＡ表及びＢ表によるほか、他の一般検査、特殊検査及び画像診断等の検査成績、病理組織及び細胞所見、合併症の有無とその程度、治療及び病状の経過等を参考とし、認定時の具体的な日常生活状況等を把握して、総合的に認定する。』としてよいか。」ご確認いただければと思います。

　続きまして、資料１の22ページの項番（４）の検討事項についてですが、資料２は87ページのＢ表をご覧ください。

　「区分」ごとの重症度を示す検査数値について、区分ローマ数字１から３の「末梢血液中のヘモグロビン濃度」の検査数値と区分ローマ数字３の末梢血液中の「血小板数」、「正常好中球数」、「正常リンパ球数」の数値についてご検討いただければと思います。

　以上で検討課題４の説明を終わらせていただき、先生方のご意見をいただければと思います。どうぞよろしくお願いいたします。

 

（直江座長）

　白血球系・造血器腫瘍疾患群のところでございます。今たくさんご指摘いただいたところがちょっと多いんですけれども、まず、87ページのところを見ていただいて、この86ページ、87ページの順番に従って改めて確認をしていきたいと思います。

　まず、86ページ、Ａ表をご覧ください。これまでどのような表現にするのか、幾つか案が出ておったんでございますけれども、最終的には、区分ローマ数字１の３「治療に反応せず進行するもの」、区分ローマ数字２「継続的な治療が必要なもの」、区分ローマ数字３「継続的ではないが治療が必要なもの」というふうに文言を整理してはどうかということでございます。

　これの参考になったもとの資料って何かあったんでしたっけ、この書きぶりの。ほかの資料とかほかの難病と何か合わせてとかそういうことはあったんでしたっけ。特になかったですよね。

 

（尾山事業管理課給付事業室長補佐）

　特に合わせたものというのはございません。

 

（直江座長）

　今までは、ここにあるように、どうも慢性骨髄性白血病のことが念頭に置いて書かれていたということですので、これを広く腫瘍性のものに当てはまる、あるいは白血球疾患に当てはまるものにしようとした場合に、なかなかいい言葉が浮かんでこなかったんですけれども、趣旨としては、ローマ数字１、２、３ということで言いますと、「治療に反応せず進行するもの」と「継続的な治療が必要なもの」、それから「継続的ではないが治療が必要なもの」ということで、もちろん治療が必要ではなくなったものについては取り上げる必要がないだろうということでございます。

　それから、輸血のことが（注１）で書いてございますけれども、これについては区分ローマ数字２のところで、頻繁に必要、時々必要ということで改めて書いてございますので、この治療とは輸血は含まないということで整理をさせていただいたわけです。

　ここまではまずよろしいでしょうか。

　それと、あと患者さんからのヒアリングのときに、治療がある程度効いているんだが、非常に副作用で困っていらっしゃるというような話があって、非常に今日的な問題かなというふうに思いましたので、副作用がある障害についてどのように扱うかというのは、今回の改定で（注２）のほうで、程度に応じて区分ローマ数字２以上で扱ってはどうか。ただ、いろいろな障害がございますので、これもどの辺ということで言いますと、アドバンスイベントのクライテリアのグレード２以上というものを対象にして弾力的に運用できるようにしてはどうかというのが（注２）でございます。この辺もよろしいでしょうか。

　それから、87ページのほうをご覧ください。

　区分ローマ数字１、２、３、これはＢ表でございますけれども、これについては、どちらかというと数値だけで決まるという、どちらかというと造血障害はそうなんでしょうけれども、資料のほうは、結果的に正常の造血か、障害にされるということでございますので、どのように数値を書き込むかというのはなかなか悩ましいところなんですが、ほかの造血系疾患なんかにかなり齟齬があっても困るだろうということで、このぐらいの数値ではないかということでございます。だから、造血障害のほうの、例えば好中球でありますと500とか、血小板でありますと２万とか、ヘモグロビンでありますと７というのを基準に置いたということでございますが、ここも、後で出てきますけれども、数字だけで判断するというものではないので、この辺はとりあえずこういう数字ではどうかということだろうと思います。

　あとご議論がございましたのは、病的細胞については、これはほとんど意味がないということでコンセンサス外。ＣＲＰとＬＤＨが少しご議論がありましたけれども、腫瘍性疾患として上がる場合もございますけれども、上がらなかったからといってこの疾患の上がらない病気もございますので、ここについてちょっと違和感があるというご意見があって今回は削除させていただいたということでございます。

　あと、87ページの（８）は、ちょっと事務局にも聞きたいんですが、これは別に造血器疾患全体のことを言っているわけですよね。

 

（尾山事業管理課給付事業室長補佐）

　すみません、この（８）のところは、先ほどの検討課題３の補充療法のところの補足として書き込んだという部分でございます。

 

（直江座長）

　ということで、今の白血球系に限らないということですね。

 

（尾山事業管理課給付事業室長補佐）

　そうです。

 

（直江座長）

　そういうことですね。これは（８）以下は共通する課題のことを言っておりますので、（８）「数値が一時的に改善する場合は、治療前の検査成績に基づいて行う」、それから病態は個人差が大きい。疾患によってもかなりいろいろあるので、その他のいろいろな検査経過を参考にして、総合的に認定する。これはもう全体に係るお話ですよね。なので、この新しい（９）というものを入れることによって、より現場に即した形の認定ができるのではないかというふうに考えているところでございますが、この辺のご意見はいかがでしょうか。

　岡本先生、いかがでしょうか。

 

（岡本構成員）

　結構です。

 

（直江座長）

　いいですか、ありがとうございます。

　この辺、倉石先生、高井先生、何かご意見ございますでしょうか。

 

（倉石構成員）

　いいです。

 

（直江座長）

　いいですか。

　どうぞ、中尾先生。

 

（中尾構成員）

　１つよろしいですか。86ページの（注２）「疾病に対する治療に伴う副作用による障害がある場合」、このＣＴＣＡＥにのっとって障害があると認定することは、Ａ表等のところに反映されてくるということになるんでしょうか。

 

（直江座長）

　この症状のところで言いますと、恐らくそれぞれ書き込めないと思うんですね。障害が様々な種類の副作用がありますから。その場合には恐らく、Ａというのは基本的には本人の自覚症状、臨床症状のところでございますので、いろいろな発熱等の著しいもの。「等」の中に副作用の障害があった場合には読み込んでもいいというふうに思ったんですが、事務局、それでよろしいでしょうか。

 

（尾山事業管理課給付事業室長補佐）

　はい、結構でございます。

 

（中尾構成員）

　それはちょっと、主治医が書類を書くときに何かややわかりにくいような気がするんですが。例えば、Ａ表の区分のローマ数字１、２、３の説明の中に（注２）に書かれているような「疾病に対する治療に伴う副作用による障害」というようなことを具体的に織り込まなくてもよろしいんですかね。

 

（直江座長）

　これ、深く考えると、副作用というのは例えば、この白血球系だけではなくて、例えば赤血球系だってあると言われればそうなんですけれども、患者さん団体の話からいうと、これ念頭に置いているのは、恐らく長期間にわたって内服が必要な腫瘍性疾患で治療の継続をせざるを得ないということを念頭に置いたあれなんですが、これだけ見てどのように、現場の先生が何を意味しているのかちょっとわかりにくいと言われると、そうかもしれませんね。ここの書きぶりですかね、（注２）の。

 

（中尾構成員）

　例えば心不全ですとか肝障害、腎障害ですかね。実際にはこれ、そういう人も救済しようという意図で（注２）ができているんじゃないかと思うのですが。

　例えば、継続的な治療の中に副作用による障害に対する治療も含まれているというふうに考えてよろしいのでしょうか。

 

（直江座長）

　治療ではなくて、副作用そのものの障害が含まれているということだと思いますが。

 

（倉石構成員）

　実際に認定しているときに、まず「病歴・就労状況申立書」にご本人の経過がずっと書いてあるんですね。そこでかなり副作用のことはわかっていて、やっぱり診断書を書いている医師もほとんど副作用も書いてくれていることが多いですから、どうですかね、高井先生。

 

（高井構成員）

　おっしゃるとおり、原疾患はよくなったのに、残念ながら、その副作用で慢性的障害を生じ日常生活上困っているという記載がありまして、そこのところをいかに救済するかというところで出てきたものだと考えております。

 

（直江座長）

　趣旨はそうなんですね。後でＧＶＨＤのことが出てまいりますけど、似たようなことがあって、現病はある程度よくても、新たな障害が発生しているということをどう救済していくのかということなんですが、今、中尾先生からご指摘があったのは、（注２）の書きぶりですかね。

 

（中尾構成員）

　そうですね。それで、現実に治療に伴う副作用による障害に対する治療もこれまでも障害の年金の対象ということに含まれているとすれば、ローマ数字２、３にありますような継続的な治療には、治療に伴う副作用に対する治療も含まれるというようなことが少しわかるような書き方を加えてもいいのかなと思ったんですが、それはなくてもよろしいですかね。

 

（直江座長）

　今、副作用に対する治療というお話が出ましたけれども、なかなかその治療が必要かどうかということもありますし、障害の程度ですね、例えば、ある障害、例えば神経障害が出て日常生活がままならない、治療がないという方がどうなるのか。改めて神経の病気で障害を申請するのかどうか。これは継続的な治療のためにそうなったということであれば、そこをどう考えるかということです。

 

（高井構成員）

　実際問題、一般状態区分において、ウであるとかエであるとか、２級相当ぐらいの一般状態区分を書いてきていらっしゃる患者さんがいて、その血液疾患的に見ればもう完治しているのにといった場合にこういった問題が起こってきまして、その理由が何であるか、そこを読み取るための状態、病状を説明することで表につけていただいているというふうに考えております。

 

（中尾構成員）

　この診断書で見ますと、「その他の所見」のあたりにそういうことが書かれているということなんですかね。

 

（高井構成員）

　そうです。

 

（中尾構成員）

　例えば心不全とかが残った場合に、それはそれで循環器系疾患のこういう障害年金という別の病気として扱われているのであれば、あえてここにそこまで書き込まなくてもいいのかなという気もいたしますが。

 

（高井構成員）

　そういった場合には、別の診断書がついてきて併合認定する。後のＧＶＨＤの項目にも関係しますけれども、何らかのケモテラピーの後に心障害が起こったとか、あるいは神経的に障害が残ったとか、もしくは呼吸障害が残った場合に、元の血液の疾患の診断書にはあらわれない部分において、２級相当あたりを説明することにおいてどのようにしていただくかということなんですけれども、その主治医の書き方によって様々でございまして、「その他の所見」あるいはこれまでの病歴において、事細かく書いてくれる先生もいらっしゃいますし、非常に大雑把目に書いてくださる先生もありますので、そこで一つの統一性を持たせるためにこういった一つの基準をつくっていただいたというふうに思いますけれども。

 

（直江座長）

　ここに関してはね。ほかの難病についてもこのようなことがあるかもしれないということで。つまり、治療が必要。ただ、その治療のために新たな疾患や障害が出た場合、それを別項目として、別の臓器の障害として新たにそこで評価して認定するのか、それとも、ある程度のものはこういうふうに含んでいい。つまり、臨床所見のほうに含んでいいと判断するのか、ここは多分、全体として共通的な問題かもしれないので、ここはちょっと事務局のほうで、どういう書きぶりにするのかも含めて、ここは少し残して事務局内で、厚労省の中で少しお話をしていただければというふうに私から希望するんですが、いかがでしょうか。

 

（尾山事業管理課給付事業室長補佐）

　ご提案のとおり、こちらで検討させていただきまして、また座長と相談しながら最終的には決めていきたいと考えております。

 

（直江座長）

　方向としては、この前の患者団体へのヒアリングのとおり、こういうものも、重い障害があった場合には評価していくということで、恐らくこの構成員の方々のご意見だろうと思いますけれども、血液だけに限った話ではないかもしれないということもございますので、そこはやはり統一感を持って進めていただければということでございます。

　それでは、次の検討課題５に移っていいでしょうか。お願いします。

 

（竹重障害認定企画専門官）

　それでは、検討課題５、「造血幹細胞移植の取扱いについて」でございます。

　資料１は24ページの項番（１）及び（２）ですが、資料２では88ページのイとウをご覧ください。

　確認事項として２点ございますが、１点目は、イの部分になります。「慢性ＧＶＨＤの認定について、『慢性ＧＶＨＤについては、日本造血細胞移植学会（ガイドライン委員会）において作成された『造血細胞移植ガイドライン』における慢性ＧＶＨＤの臓器別スコア及び重症度分類を参考にして、認定時の具体的な日常生活状況を把握し、併合（加重）認定の取扱いは行わず、諸症状を総合的に認定する。』の規定を加えてよいか。」ご確認いただければと思います。

　なお、こちらにつきましては、認定基準の後ろに参考として「造血細胞移植ガイドライン」の抜粋等の資料をつけさせていただくこととしております。

　２点目はウの部分になります。「造血幹細胞移植を行った場合の認定について、『障害年金を支給されている者が造血幹細胞移植を受けた場合は、移植片が生着し、安定的に機能するまでの間を考慮して術後１年間は従前の等級とする。』の規定を加えてよいか。」ご確認いただければと思います。

　以上で検討課題５の説明を終わらせていただき、先生方のご意見をいただければと思います。どうぞよろしくお願いいたします。

 

（直江座長）

　ありがとうございました。ここも随分議論があったところでございますけれども、岡本先生、何か補足ございますでしょうか。

 

（岡本構成員）

　いえ、特にありません。非常によくまとめていただいたと思います。

　当初は、ここの慢性ＧＶＨＤにおいては、いろいろな臓器のところを臓器別にということもありましたけれども、やはりこういった形で包括的に重症度を決めるということは非常にリーズナブルかと思いました。

　また、慢性ＧＶＨＤ以外の臓器障害についてはそちらで対応するということで、移植を施行した後の障害認定については、ほぼカバーできているのではないかと思います。

　１年ということに関しては、これも極めて妥当なところではないかというふうに経験的には思います。

　以上です。

 

（直江座長）

　このＧＶＨＤの軽症、重症、中等症というグレードの表が一番最後についておりますが、これはＢ表にこれを当てはまるという。つまり、使い方としてはどのようにこれを使っていくのかということについてはどうなのでしょうか。

 

（岡本構成員）

　これは恐らく、申請をするほうから軽症、中等症、重症と上がってきて、そこで通常の障害の程度と合わせて判定をするということになると思うんですけど。

 

（直江座長）

　これはどちらかというと、自覚的よりも客観的な評価というふうに考えてよろしいんですか。

 

（岡本構成員）

　はい。

 

（高井構成員）

　そのＧＶＨＤの軽症、中等症、重症というグレードと１級、２級、３級という対応性というのはできるものなんでしょうか。

 

（岡本構成員）

　このＰＳのところですよね。

 

（高井構成員）

　そうです。重症は１級とみなせるとか、中等症は２級程度とみなせるとか、その辺のすり合わせといいますか。

 

（岡本構成員）

　大まかに言ってそれでよろしいと思いますが。

 

（高井構成員）

　そうですか。

 

（直江座長）

　そうすると、Ａ表、Ｂ表をまとめたようなものがこのグレーディングというふうに考えてよろしいんですか。

 

（岡本構成員）

　はい、そういう感じになると思います。

 

（直江座長）

　造血器、このがん細胞移植の取扱いというところが今回新たに新設をされたんですけれども、この「１年間は従前」というのは、これはほかの疾患でも、例えば腎移植とか、こういうのも大体こういうふうで統一されているんでしたでしょうか。

 

（尾山事業管理課給付事業室長補佐）

　腎臓、肝臓の移植の後の基準は、同じ１年ということで統一をしております。

 

（直江座長）

　ありがとうございます。

　移植のところはこれで随分何かすっきりした感じがします。

 

（高井構成員）

　ちょっとよろしいでしょうか。

 

（直江座長）

　はい、どうぞ。

 

（高井構成員）

　そこの「併合（加重）認定の取扱いは行わず」というところなんですけれども、これまでＧＶＨＤの診断書においては、何を主たる障害に起こしているかということで、呼吸器であったり心疾患であったりの診断書がついてきて、そこを別個に審査した上で併合認定していたんですけれども、これまでのやり方ではなく、独自に今回やるという意味なのでしょうか。

 

（尾山事業管理課給付事業室長補佐）

　これにつきましては、造血幹細胞移植をやったことによる慢性ＧＶＨＤがあらわれたもののみを評価して認定をするということにしております。

 

（高井構成員）

　先ほどの副作用の件と共通した問題なんですけれども、これまで元の疾患は寛解してよくなっているのに、固定した副作用の障害が残ってしまって日常生活上問題になっているといった場合に、主にどこの障害が日常生活を阻害しているのですかということを聞いて、呼吸器だったら呼吸器の別診断書を出してください。心臓であれば、その診断書を出してくださいということで併合認定していたんですけれども、そういうことを行わずということでいくということでよろしいんでしょうか。あるいは、これまでそういったことで２種類の診断書を提出される先生もいたので、その辺統一性がなかったんですけど、そのあたりはどうなんでしょうか。

 

（岡本構成員）

　なかなかどの臓器かということを一概に言えないところもあり、やはり慢性移植片対宿主病ってかなり全身疾患になってきますので、そういった点からは、これまでのところとやはり違う形で併合するということのほうが現場に即した形ではないかという議論からこのような形になりました。

 

（高井構成員）

　診断書の提出の仕方を求めることになるんですけれども、これまでのように、別診断書を書いてくれなくてもよろしいというアナウンスメントをするのか、もし付けてきたとしても、それを参考にするにすぎないというような取扱いに審査上するのかというあたりはどうなのでしょうか。

 

（尾山事業管理課給付事業室長補佐）

　今回、診断書の様式の中に、この慢性ＧＶＨＤを書ける欄を設けております。ここで評価ができるようにということを意識しているわけですが、先ほどご議論いただきました副作用のお話は、この造血幹細胞移植をやった後のＧＶＨＤは、この血液・造血器疾患の診断書の記載欄で評価、判定をしていただくことになると思うんですが、この造血幹細胞移植以外の治療に伴う副作用というのは、従来どおりの取扱いというように考えております。

 

（直江座長）

　従来どおりというのは、先ほどから話が出ている、それぞれの臓器の障害というか、併合認定ということになるということなんですか。

 

（尾山事業管理課給付事業室長補佐）

　はい、そのように考えております。

 

（高井構成員）

　例えばＧＶＨＤに関しては、今回のこの方式でいくということであればいいんですけど、先ほどお話が上がったような、ＧＶＨＤではないような、かといって内科的な障害ではないようなあいまいな診断書が出てくるんですね。精神的な要素があるとか、非常に診断書を読んだところでは何が障害になるのかよくわからないんだけれども、現実的には寝たきりでどうしようもないという患者さんがいるんですね。そういった場合に、総合認定としてどうするかということをお伺いできればなと思いますけども。

 

（直江座長）

　今のお話で、それは移植の方ですか、それとも。

 

（高井構成員）

　治療後の方で、移植した……

 

（直江座長）

　移植とは限らずにということ。

 

（高井構成員）

　はい、そうです。

 

（直江座長）

　それぞれの臓器がこういう客観的な所見というのはないと。

 

（高井構成員）

　表現ができないようなといいますか。

 

（直江座長）

　それは恐らく造血器腫瘍の障害には当てはまらないということは、それはきれいに言えると思いますけどね。

 

（岡本構成員）

　ここにありますように、慢性移植片対宿主病で診断基準もしっかりしていて、重症度もしっかりしていてもそこに合わなければ、それはまた違うものだというふうに理解されていいと思いますが。そのために、イのところに、慢性移植片対宿主病にはというところでガイドラインということが記載をされていて、それに合ったものをという形になっています。

 

（高井構成員）

　わかりました。どうもありがとうございました。

 

（直江座長）

　少し変則的な……はい、どうぞ。

 

（中尾構成員）

　十分理解できないところがありまして。

　この併合認定をした場合、単一の認定に比べて何か患者さんにメリットがあるということはあるんでしょうか。

 

（高井構成員）

　もちろんあります。血液の診断書に従っては３級であるのに、呼吸器系の診断書で、それは因果関係があって、副作用の結果、呼吸障害が起こった。それは２級に相当するという場合には２級になります。

 

（中尾構成員）

　それは２つ３つ出たときの最重症のものに応じて障害年金が支給されるという、そういうことですね。

 

（高井構成員）

　そうです。

 

（中尾構成員）

　それでしたら、例えばＧＶＨＤで肺障害があるような場合というのは、その肺障害がＧＶＨＤに関連したものであるということで一本化することで、患者さんにとってはそんなにデメリットはないということにはなる。

 

（高井構成員）

　メリットに関しては、別診断書が要るかどうかというところにかかってきます。

 

（中尾構成員）

　多分、主治医側としてはあまりたくさん書類を書きたくないので、何か一つにまとめられるのであれば、肺の障害を最も患者さんにとっては重い障害と捉えて一本化したほうがいいという面はあると思いますね。

 

（高井構成員）

　そのとおりで、今回、ＧＶＨＤに関してはもうそれでいいと思います。

 

（倉石構成員）

　高井先生のおっしゃることはもっともなんですけども、ただ、あれですよね、主治医は全体的に一般状態区分を書いてくるわけですから、副作用も含めて書いてあると思うので、実際の認定ではそれほど問題にならないかなと思うんですけど、いかがでしょうかね。

 

（高井構成員）

　一般状態区分で日常生活の活動とかがこれだけ低い理由というのが診断書上に認められないといった場合に、もちろん内部の中で取りまとめることが診断書の中で見当たらない。

 

（倉石構成員）

　その場合に、その他の障害のところに詳しく書いてくれていると非常に参考になるんですよね。あとはやっぱり患者さん自身が書く病歴経過ですか、あれをよく読むと割とわかるような気がするんですけどね。

 

（直江座長）

　あと、ちょっと私これ見ていて、後ろから２ページの慢性ＧＶＨＤの臓器別スコアのところを見せていただくと、トップにＰＳが書いてございますよね。これ、ＰＳは一般状態区分で一応評価する。それは障害年金の場合は、まずそれが絶対ですよね。これを見ると、このスコアはそれがあるので、例えばこの表でいうと、ＰＳはやはりそちらの一般状態区分でやるので、ここにもＰＳが出てくると二重になりますよね。なので、ここの運用の仕方というのは少し気をつける必要があるのかなというふうにも。あったから何か認定されるべき人じゃない人が認定されるということではないんですけれども、この仕組みとしてちょっと、今まではどちらかというと、一般状態区分があって、しかもＡ表があってＢ表があるという考えからいうと、一般状態区分のようなものが別にまた表の中に書いてあるということからいうと、ここをどういうふうに見るかというのが少し工夫が要るのかもしれないなというふうに思います。この辺、岡本先生、どうでしょうかね。

 

（岡本構成員）

　ちょっと確認をします。中尾先生、基本的にＰＳが、入っていましたっけ。

 

（中尾構成員）

　ちょっと記憶がはっきりしない。もともとシアトルとかでやっていたのはあったように思うんですよね。

 

（岡本構成員）

　ありました。

　でも、ここの基準には入れていなかったんじゃないかな。中尾先生がおっしゃるように、ここにＰＳがあるのは、多分リダンダンシーになってしまうので、ここは臓器別ということになっていますので、ここは省いていても問題はないかなというふうに今ちょっと感じました。ちょっと確認をさせていただきます。

 

（直江座長）

　あと、生き死に関係する重症度ということからいうと、各臓器の重症なんですけれども、ぱっと見るとやはり、例えば一番最後の性器のところとか、これはこれ全部適用していいのかどうか。確かに、肺とか肝臓とか消化器とか眼とか、これは非常に重要だなと思うんですが、このまま全部適用していいのかどうかということは、ＰＳも含めて少し最終的なところはチェックする必要があるのかな。

 

（岡本構成員）

　恐らくこれは診断基準ということでまず出ていますので、その診断基準というものを少しこの障害年金というところに合わせて、例えば先生が言われた性器のところとかこういったものを少しモディファイしてもよろしいかどうかということではないかと思うんです。それが皆さんの合意が得られるのであれば、ガイドラインのところに少し、重症と思われる臓器のところのスケールにしていけば、例えば今、直江先生がご指摘になったような誤解が生じるようなものは大分除けるんではないかと思います。

 

（直江座長）

　ちょっとこの辺は事務局と少し預からせていただいて、この表、基本的にはこれを使うということで全然問題はないんですけれども。ただ、障害の基準として、これは要らないんじゃないかというものがあるかもしれないということで、ちょっとこれは預からせていただくということでよろしいですか。

 

（岡本構成員）

　それは残っていても、先生、害にはならないと思います。使うところが決まっていますので、あってもおかしくはないという気も逆にはいたします。この性器だけで重症になる人はまずいないので。

 

（直江座長）

　そうですよね。ただ、これは基準でいうと、どれか一つスコア３であればもう重症になっちゃうというところですよね。まあ、これを参考にするとかというところでもいいのかなというふうに思うんですが、ちょっとここは、これが出たときにいろいろなご意見が出るかもしれないと。

 

（岡本構成員）

　でも、先生、イの文章は「重症度分類を参考にして」という形で書いてあるので、基本的には参考になるんじゃないかと思います。

 

（直江座長）

　そうですか、わかりました。この辺はちょっと表の扱いについては、基本的にはこれでいくということですけれども、最終的な案としてはもう一度ここだけご相談するかもしれません。ありがとうございます。

　今、ＧＶＨＤのところまで来たんですが、ほかはよろしいでしょうか。

 

（中尾構成員）

　造血幹細胞移植の取扱いに関するＡ表の区分といいますのは、これは白血球・造血器疾患に準じて行うということなんですか。

 

（直江座長）

　いえいえ、これはだから、造血幹細胞移植については今の話、Ａ表、Ｂ表をまとめて、さっきのこの表のスコアリングを使ってはどうかということで。

 

（中尾構成員）

　そのＡ表、Ｂ表というのは、ウの白血球・造血器疾患のＡ表、Ｂ表に……

 

（直江座長）

　いや、だから、移植はＡ表、Ｂ表は使わないと。

 

（中尾構成員）

　全く使わないということですか。

 

（直江座長）

　はい、使わないということです。

 

（中尾構成員）

　失礼しました。

 

（直江座長）

　よろしいですか。

 

（中尾構成員）

　はい。じゃ、結構です。

 

（直江座長）

　ほかはいかがでしょうか。

　一応移植のところまで何とかこぎつけましたけれども、これで完全版と思ったんですけれども、今ご議論を聞いていて、最後にマイナーな修正があるかもしれないし、あとは文言を整理して、表は表としてこれを利用しながらの書きぶりでいいということになるかもしれませんし、この辺は事務局と担当の構成員にある程度一任していただけると大変ありがたい。最終案としては、皆さんの構成員にフィードバックをして、ご意見はメールベースで改めて伺うというところでどうかと思いますが、いかがでしょうか。

　本当に長い時間、３回に分けてご議論いただきまして、本当にありがとうございました。

　あとまだありましたっけ。

 

（竹重障害認定企画専門官）

　すみません。最後の課題となりますが、診断書についてご説明させていただきます。

 

（直江座長）

　ごめんなさい、そうですね、大事なやつが残っていますね。よろしくお願いします。

 

（竹重障害認定企画専門官）

　それでは、資料１、26ページの検討課題６、これは追加分でございますが、新文書の様式についてでございます。併せて、資料３の変更後の診断書をご覧いただければと思います。

　こちらでは、これまでの議論を踏まえまして、診断書の様式を青字で見直ししております。

　主な変更点でございますが、治療の反応について記載する欄として、マル９欄に「反応」を追加しております。

　マル13の「障害の状態」欄について、現行の１～６の項目を見直しまして、１で「臨床所見」、２で「治療状況」及び３で「その他の所見」に整理いたしました。

　続いて、「臨床所見」欄の変更ですが、（１）の自覚症状に「紫斑」、「月経過多」を追加、「易感染性」を削除し、「疲労感」を「易疲労感」に変更しております。

　（２）の他覚所見に「易感染性」、「血栓傾向」を追加しております。

　（３）の検査成績を「末梢血液」、「凝固系」及び「その他」に整理しまして、「凝固因子活性」、「ＶＷＦ活性」、「インヒビター」、「ＰＴ」、「画像検査」等を追加しております。

　新たに設けた「治療状況」欄の項目としまして「赤血球輸血」、「血小板輸血」、「補充療法」、「新鮮凍結血漿」、「造血幹細胞移植」及び「慢性ＧＶＨＤ」を設定しております。

　以上が検討課題６の説明になります。先生方のご意見をいただければと思います。どうぞよろしくお願いいたします。

 

（直江座長）

　失礼いたしました。最後、診断書でございます。いかがでしょうか。

　これは障害にかかわるところのみを記載してということでよろしいんですよね、もちろん。書いてあると、全部埋めなきゃいけないのかというふうにすぐ思っちゃうんですけれども。

　この辺の、これはスペースとか、これ紙の制限がございますので、こんな程度なのでしょうか。これは実際審査されている高井先生、倉石先生、この診断書を随分お読みになると思うんですが、何かご意見ございますでしょうか。

 

（高井構成員）

　今回の改定でかなり見やすくなったように思っております。

 

（直江座長）

　ありがとうございます。

　倉石先生、いいですか。

 

（倉石構成員）

　やってみなきゃわからないと思うので、やってみて、また。

 

（直江座長）

　少なくとも前よりはよくなったんじゃないかと思うんですが、いかがですか。

 

（中尾構成員）

　すばらしくよくなっていると思うんですけど。多分、いろんなものとある程度フォーマットを合わせざるを得ないという理由で「握力」とか「聴力」とかが入って、あるいは「視力」とか入っていると思うんですが、実際記入する医師側としては、血液・造血器疾患における障害年金の申請においては、これはブランクというか書かずにおけばいいという理解でよろしかったですかね。書く側の立場にしますと、こういう項目があると何か書かないといけないというプレッシャーを感じてしまうと思うんですが。

 

（高井構成員）

　ここの赤字で書いてあるところは必須項目です。「計測」などは赤字ではないので、空白でもよいというふうなところから空白になっている場合が多いと思います。

 

（中尾構成員）

　そうですか。

 

（竹重障害認定企画専門官）

　少し補足させていただきます。診断書の一番下に赤字で「本人の障害の程度及び状態に無関係な欄には記入する必要はありません。（無関係な欄は、斜線により抹消してください。）」と記載させていただいております。分かりにくくてすみません。

 

（中尾構成員）

　はい、わかりました。

 

（直江座長）

　診断書はこの形でよろしいですね。

　特にご意見はないようでございます。ありがとうございます。

　それでは、検討事項というのはここまででございますでしょうか。

 

（岡本構成員）

　１ついいですか。

 

（直江座長）

　はい、どうぞ。

 

（岡本構成員）

　確認なんですが、ここに書いてある「併合（加重）認定」というのは、具体的に何を指していますか。ちょっと戻りますけど、造血幹細胞移植のところの、併合（加重）認定は取り扱わずというのは、具体的に何を指していますか。88ページです、すみません。

 

（尾山事業管理課給付事業室長補佐）

88ページのイの記載のところですね。

 

（岡本構成員）

　そうですね。

 

（尾山事業管理課給付事業室長補佐）

　これは、先ほどご議論いただいたところで、この造血幹細胞移植に伴う慢性ＧＶＨＤに閉じた判定をするということを意識して、例えば慢性ＧＶＨＤで肺に出ているからといって、肺のほうで別に認定をして、このＧＶＨＤと肺のものを併合、合わせて等級を上げるとかそういうことはしませんよということを書いているところです。

 

（岡本構成員）

　わかりました。そうすると、すみません、先ほどの直江先生のＰＳが入っているということに関して、これが一つのくくりになってきたときに、その中で総合的に判断するということであれば、ＰＳはここに入っていてもそんなに違和感はないかなというふうには考えたんですけど。

 

（直江座長）

　ＰＳは一般状態区分でそもそも障害の程度というのは、これは必須項目になっているわけですよね。一般項目の一般状態区分で身の回りのことができないとか寝たきりであるということでＰＳを評価して、そこでまずそれが血液の疾患によるものかどうかということでＡ表、Ｂ表あるいは全体を総合的に勘案して障害を認定しましょうというのがこの障害の流れなわけですから、先ほど言ったように、Ａ表、Ｂ表のかわりにＧＶＨＤに関しては纏まったＧＶＨＤのスコアを使いましょうというのが今回のご提案ですよね。としますと、その中にまたＰＳが入ってくるというのは、恐らく流れとしては何となく二重に評価しているということで、だから、本来なるべく人は多分なるんだろうと思います。認定されるべき人はなるんだろうと思いますけれども、一般状態区分の理論というか根拠の裏付けとしてＡ表、Ｂ表があるというふうな考え方から言えば、先ほど言ったような主要臓器の障害というものを足してトータルで見て、この慢性ＧＶＨＤのために一般状態区分が来ているということを導き出すということがこの趣旨だとすれば、この表のとおりに全部やらなくてもいいのかなという、そんなふうに考えたということなんですかね。

　だから、これも臓器別スコアと言いながらＰＳが臓器別ではないので、ちょっとここも確認していただきたいなという感じはするんですけどね。

 

（倉石構成員）

　診断書の問題にも使うわけですよね。

 

（直江座長）

　そうです。

 

（倉石構成員）

　そこにはもうＰＳが出ていますよね。

 

（直江座長）

　ええ。ちょっとここは何となく若干引っかかりつつも、もう少し何とかいい表がないかなという感じがしますけれども。

 

（岡本構成員）

　わかりました。

 

（直江座長）

　一応検討項目については最後まで終わりましたので、きょうのご議論いただいたところを踏まえて最終案を事務局でまとめていただきたいというふうに思うんですが、今出たところは、大きく２つの問題がございまして、１つは、治療後の副作用についての記載ぶりをどうするのか。この場合は、併合認定ということになるのかどうかということと、今の慢性ＧＶＨＤの取扱いについては、今回これは特出しで別で扱うんだという方向なんですが、そこの使うスコア、重症度分類というものについて、これを丸々このまま使っていいかどうかというそこの２点が少し、まだ皆さんがちょっと釈然としないというところで残っているのかなという感じがいたしますね。

　事務局いかがでしょうか、そんなふうで。

 

（尾山事業管理課給付事業室長補佐）

　慢性ＧＶＨＤの表につきましては、先ほどご議論いただいたとおり、参考として認定を行うということでもありますので、これに必ずしもきちっと縛られるというようなものではない運用を考えてはおりますけれども、改めてご相談をして、最終的には座長と相談してまとめさせていただきたいと考えております。

 

（直江座長）

　私も参考であればいいというふうに思いますし、認定されるべき人が抜けるとか、本当はされちゃいけない人が入るということでなければ全然問題はないと思いますが。ただ、先ほどの薬剤の副作用の障害については、（注２）のところで、それも障害の中に入れるんだというふうな、その程度に応じて区分ローマ数字２以上とするというのは、何となく白血球系・造血器腫瘍疾患の中にこれも入れるというような読み方で読めるんですが、先ほどのお話ですと、併合認定あるいは神経の障害があれば神経、心臓の障害があれば心臓で改めて認定するんだということなのか、そうではなくて、中に入れ込んでいいのかということについて、今のお話だと、それについては一応は別に評価するという方向でいいのかどうか。つまり、これは血液だけに限らない問題ですので、ほかの難病についても、例えばほかの疾患についても、臓器障害についても、そういうことでルールとしてはそうなんだということであれば、それに従おうというのが筋ではないかというふうにも思います。だから、そこら辺の（注２）の解釈ですね。ここにわざわざ書いたということは何となくＡ表の中に伏線を入れるんだというような読み方ができるんですけれども、ちょっとここら辺はもう一遍確認が必要なんじゃないですかね、どうですか。

 

（尾山事業管理課給付事業室長補佐）

　再度検討させていただいて、座長とご相談をさせていただきたいと思います。

 

（直江座長）

　では、もうお返しします、マイク。

 

（中尾構成員）

　今、先生がおっしゃられたことと関連するんですが、きょうの議論で、慢性ＧＶＨＤに関しては移植後の障害の救済という意味で随分よくなっていると思うんですが、例えば再生不良性貧血で移植をして、カルシニューリンインヒビターを使用したために腎障害が起こって、かなり障害が残ったというような人の場合は、これは当然、再生不良性貧血の重症度の区分の中にはそういうものもない。白血病には一応今先生おっしゃられたような副作用に伴うものというのはあるんですが、原因疾患は再生不良性貧血だとそれに当てはまらない。となると、さらに、造血幹細胞移植後の慢性ＧＶＨＤにも該当しないということになった場合、それを腎障害という別の障害のくくりでやるという、そういう……

 

（直江座長）

　そうです、それしかないと思うんです。それ全部入れていると、何が血液で、何が血液じゃないか。ただ、移植のＧＶＨＤはかなり１人の主治医が診ているし、恐らくこれは一つのくくりとして他臓器に発生することもあるし、こういうクライテリアもあることなので、それは入れてもいいんではないかということなのですが。

 

（中尾構成員）

　わかりました。

 

（高井構成員）

　１ついいでしょうか。副作用のことにこだわるんですけど、認定期間にかかわってくる問題がありまして、副作用が元の原因疾患の治療の結果であるということになりますと、それは副作用が治ることがないようなことが多いので、認定期間を永久にしていいのかどうかというふうなことまで考えてしまうんですけど、そういった意味で副作用の取扱いというのを検討していただければなと思います。

 

（直江座長）

　これ、全体の問題ですね、ここだけの話じゃないですね。

 

（高井構成員）

　そうです、全体のものです。

 

（直江座長）

　難しいですね。いろいろ宿題が出ましたけれども、お願いします。

　じゃ、事務局のほうへお返しします。

 

（尾山事業管理課給付事業室長補佐）

　どうもありがとうございました。

　それでは、今後の予定につきましては、本会合の結果を受けまして、改めて確認させていただく事項は事務局で確認、検討させていただき、座長と相談をさせていただいてまとめてまいりたいと考えております。

　その後でございますが、改正案について行政手続法に基づく意見公募手続、いわゆるパブリックコメントでございますけど、これらを経まして通知発出の作業を進めていきたいと考えております。施行時期につきましては、診断書の様式も変わるなど十分な周知期間を取りたいと考えております。

　それから、本日の会合資料及び議事録につきましては、厚生労働省のホームページに掲載する予定でございますので、よろしくお願いいたします。

　最後になりますけれども、本来であれば大臣官房年金管理審議官からご挨拶申し上げる予定でございましたけれども、所用により出席することができません。かわりまして年金局事業管理課給付事業室長の重永よりご挨拶を申し上げます。

 

（重永事業管理課給付事業室長）

　座長を初め委員の皆様方におかれましては、大変お忙しいところを３回にもわたりましてご参集いただきましてありがとうございます。心よりお礼を申し上げます。

　このたびの会合におきましては、血液・造血器疾患での障害等級判定に係る判断基準、その判定に必要な診断書の記載事項など専門的な見地から大変貴重なご意見をいただきまして、現場からの要望でもありました、認定における明確化というものを図れたのではないかというふうに思っております。

　医療水準の向上に基づきまして、今回の最新の医学的実態を踏まえた見直しで各種検査項目の整理、それから疾患における様々な状態、最後も大変熱心なご議論をいただきましたけれども、造血幹細胞移植の件など障害年金制度における障害の程度を判定する観点から大変ご熱心なご議論をいただきまして、一部、先生方に確認をさせていただく事項も残っておりますけれども、おおむね認定基準上の整理を行うことができたというふうに思っております。

　これから認定基準、それから診断書の改正に向けてパブリックコメントなどの手続を経てまいりますけれども、その過程におきましてもご相談することもあろうかと思いますので、引き続きご指導をよろしくお願いしたいと思います。

　最後に、私ども行政としましては、この会合の成果を実際の運用に生かしてまいる所存でございますので、今後ともご指導、ご鞭撻をよろしくお願いいたします。

　本日はどうもありがとうございました。

 

（直江座長）

以上をもちまして本会合を終了させていただきます。

構成員の皆様、ありがとうございました。