2017年2月22日　中央社会保険医療協議会　総会　第346回議事録

○田辺会長

　ただいまより第346回「中央保険社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　まず委員の出席状況について御報告いたします。

　本日は、榊原委員、岩田専門委員が御欠席でございます。

　それでは、早速、議事に入らせていただきます。

　初めに「○先進医療会議の検討結果の報告について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いします。

　それでは、企画官、よろしくお願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

　それでは、総‐１を用いまして先進医療合同会議からの報告をさせていただきたいと思います。

　先月１月12日に開催されました先進医療合同会議におきまして、「適」と認められました技術につきまして報告申し上げます。

　整理番号107でございます。

　技術名は、進行期乳房外パジェット病に対するトラスツズマブ、ドセタキセル併用療法でございます。

　適応症等は、HER2陽性の進行期乳房外パジェット病ということでございます。

　医薬品・医療機器等の情報は先ほど技術名にありましたとおりハーセプチン、そしてドセタキセルということでございました。申請医療機関は慶應義塾大学病院で、かかる費用は表にあるとおりでございます。

　それでは、技術の概要を御説明申し上げます。６ページをお開きいただけますでしょうか。こちらに概要図がございます。

　進行期乳房外パジェット病に対するトラスツズマブ、ドセタキセル併用療法のこちらは第２相に相当する臨床試験ということでございます。

　対象症例はHER２過剰発現が確認された切除不能、再発または転移性乳房外パジェット病ということでございます。

　非常にレアな疾患ということでございまして、主に乳房にできるパジェット病でございますが、これが腋窩や外陰部とかというところにできる疾患ということでございます。20歳以上、心機能は一定程度保たれている方、そしてパフォーマンスステータスがグレード０～１でございますので、身の回りのことはある程度自分でできる方が対象ということでございます。

　こういう方々を対象に科学療法という真ん中の四角がございますが、３サイクル行うということでございまして、１サイクル目、２サイクル目、３サイクル目を21～35日目あけて行う。この間隔がありますのは、副作用の発現等によって休薬期間を長くとる場合があるということで21～35日にしているというものでございました。

　その下に計画の概要が書いてございますけれども、試験期間は２年間、そして予定症例数は13例を予定しているということでございます。

　最後の７ページに薬事承認申請までのロードマップというところがございます。上の四角で囲っておりますところに、こちらで使用する医薬品の承認の状況でございますが、本適応症についての薬事承認は米国でも欧州でも「なし」ということでございます。また、非常にレアな疾患でございまして、ガイドライン等もまだ整備はされていないということでございます。

　その下に「先進医療」とございますが、本先進医療でこちらは第２相に相当する臨床試験ということでございますけれども、こちらでより有効な確認ができましたら治験に進みたいということでございます。

　そして、また治験に進めるきっかけがなければ新しい試験デザインの先進医療等の実施を検討する。それによりまして、将来的には薬事承認申請を検討するものでございます。

　御説明は以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　よろしゅうございますでしょうか。

　では、ほかに御質問も内容でございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。

　次に「○診療報酬改定結果検証部会からの報告について」を議題といたします。

　診療報酬改定結果検証部会の松原由美部会長より御報告をいただきまして、引き続き事務局より補足をお願いいたします。

　では、松原由美部会長、よろしくお願いいたします。

○松原由美委員

　検証部会長の松原です。

　平成28年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査につきまして、平成28年度に調査を実施しました５項目のうち、後発医薬品の使用促進策の影響及び実施状況調査の報告書を取りまとめましたので、御報告します。

　なお、ほかの調査につきましても報告書がまとまり次第御報告したいと思います。

　それでは、事務局より資料の説明をよろしくお願いします。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　それでは、検‐２‐１に基づきまして結果の概要について御説明させていただきます。

　スライドの３ページでございます。

　まず保険薬局調査の結果１でございます。後発医薬品調剤体制加算の算定状況につきまして、加算２が30.3％、加算１が34.2％という結果でございました。従前からの比較で申し上げますと、従前の体制加算２、65％という水準以上のものを取っていたところでございますが、それが今回新しい加算２は75％となりましたが、そこに移行されたのが65.3％、従前の体制加算１、これは55％という基準でございましたが、それが新しい基準の加算１、65％に移行したものが71.3％ということで、ハードルは10％上がっていますが、そちらにシフトしているというものがごらんの数字になっている結果でございます。

　スライド４ページ、薬局調査の２でございますが、１週間の取り扱い処方箋に記載された医薬品の中の割合でございます。

　１の一般名で処方された医薬品の品目数、前回調査が24.8％に対しまして、今回31,1％ということで割合が上昇しているということでございます。また、平成28年度改定で後発薬品名で処方され、変更不可となっている医薬品については、その理由を記載するという改定がございましたが、結果、12番でございますが、前回調査2.2％から1.0％と減少しているという結果になってございます。

　５ページ目、保険薬局調査の３でございます。

　一般名で処方された医薬品において「後発医薬品を調剤した」割合は77.4％ということで昨年度から上昇しているということでございます。

　スライドの６ページ、薬局の４でございます。

　後発医薬品名で処方された医薬品における変更不可の割合は、7.0％で昨年度から減少しているという結果になってございます。

　７ページ、結果の５でございますが、後発医薬品の調査に関する考えとして「全般的に積極的に取り組んでいる」が70.6％ということで、昨年度から上昇している結果になってございます。

　８ページ、結果の６でございます。

　後発医薬品の積極的に調剤していない理由としては、「患者が先発医薬品を希望するから」、次いで、「後発医薬品の品質（効果や副作用を含む）に疑問がある」などの結果になってございます。

　９ページ、結果の７でございますが、積極的に後発医薬品を調剤していない調剤の種類としては、抗悪性腫瘍剤、精神神経用剤が多いという結果でございました。

10ページ、結果の８でございます。

　後発医薬品を積極的に調剤していない患者の特徴を尋ねたところ「後発医薬品を使用していたが、先発医薬品への変更を希望した」が68.9％、次いで「初回の受付時に後発希望医薬品をしなかった」が65.9％、「複数回にわたり後発医薬品への変更を説明したが、後発医薬品への変更を希望しなかった」が61.2％という結果でございました。

11ページからは医療機関調査の結果でございます。

　後発医薬品使用体制加算の算定状況でございますが、これは右側の表でございます。

　有床診療所で、加算１が9.1％、加算２が2.3％、合わせて11.4％。病院では加算１が16.3％、加算２が3.9％、加算３が2.9％ということで、合わせて23.1％が算定をしていたという結果でございました。

12ページ、医療機関調査の結果の２でございます。

　院内処方を行っている診療所における外来後発医薬品使用体制加算、これは平成28年改定で新設されたものでございますが、加算１を取っているものが20.1％、加算２が3.5％という結果でございました。

13ページ、結果の３でございますが、入院患者に対する後発医薬品の使用状況について「積極的に処方する」というところの割合が有床診療所で15.9％、病院で41.8％ということでございました。下のほうにDPC対象病院、準備病院が56.1％という結果になってございます。

14ページ目、結果４でございます。

　＜先発医薬品の銘柄指定＞をして変更不可とする理由といたしましては、「患者からの希望があるから」が最も多く、次いで「後発医薬品の品質（効果や副作用を含む）に疑問があるから」という結果でございました。

　また、15ページ、結果の５でございますが、後発医薬品の銘柄指定をして変更不可にする理由としては、「後発医薬品の中でより信頼できるものを選択して処方すべきと考えているから」が最も多く、「患者より希望があったもの」と続いております。

16ページ、医療機関調査の結果の６でございますが、「一般名処方」による処方箋を発行しているという医師の割合でございます。診療所医師、前回が68.2％が今回は74.6％、病院医師が前回48.8％が今回58.2％ということで上がっております。

　なお、この上の四角書きで「有床診療所」と書いてございますが、これは「診療所」の誤りでございました。済みません。申しわけございませんが、訂正させていただきます。

17ページからが患者調査の結果でございますが、ジェネリック医薬品の使用意向でございます。

　「いくら安くなるかに関わらず、使用したい」という方が17％、「少しでも安くなるのであれば使用したい」という方が45.6％。一方で「いくら安くなっても使用したくない」という方が12％いらっしゃいました。右側には同様の調査のWEB調査の結果を載せてございます。

　おめくりいただきまして、18ページで今の調査結果の過去からの推移を見てございますと「少しでも安くなるのであれば使用したい」という方の割合が62.6％となってございますので、年々上がってきているという結果になっているというものでございます。

　一方で、スライド19の患者調査結果２でございますが、いくら安くなっても使用したくない理由といたしましては、「ジェネリック医薬品の効き目や副作用に不安があるから」が72.6％、「使い慣れたものがいいから」が37.2％というものでございました。

　最後の20ページでございますが、「効き目や副作用に不安をある」という方にそのきっかけを尋ねたところ「効き目が悪くなったことがある」が29.3％、「副作用が出たことがある」が12.2％という結果でございました。

　結果の概要は以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明につきまして、何か御質問等ございましたらよろしくお願いいたします。

　よろしゅうございますでしょうか。

　では、吉森委員、お願いいたします。

○吉森委員

　ありがとうございます。

　まず、全国ベースで後発医薬品の使用促進の影響をこうやってお示しいただいて、今回の調査の報告を早目にいただいたのは非常にありがたいと思っています。

　平成32年末に80％という目標がございますので、今後、取り組みをさらに加速していかないといけないと思っていますが、そのためにはやはりきめ細かく対応していく、促進策も含めて分析をしていかないといけないのだろうと思っています。

　そのためには都道府県ごとの取り組み状況や実態、これを丁寧に分析するということも必要ではないかと考えております。

　例えば、私ども協会けんぽは47都道府県の全支部で後発医薬品の使用促進に現在取り組み中で、強力に推進しているわけでございまして、全体的には68.8％ぐらいということで、今年度とか来年度の70％はほぼできるだろうと思っています。

　後発医薬品の使用割合の最も高い支部、これは沖縄でございますが、沖縄はもう既に80％を超えておりまして、当然ながら国の目標は到達しているわけです。最も低い支部は徳島で50％の後半でございまして、この格差というのは非常に大きい。このような地域差を今後どうしていけばいいかと考えていくことも必要ではないか。我々以外の他の医療保険者さんでも同様にこの格差はあるのだろうと推測しておりますが、当然、全体的な底上げを図る推進策、取り組みが必要だと思います。そこで、地域ごとの格差、この要因をさらに見える化して、地域ごとに何がボトルネックになっていくのか、それに対して推進策も含め診療報酬上で何かできることがあるのかということも十分検討していく必要があるのだろうと考えております。

　以上、意見です。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。

　では、中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　お願いなのですが、13番と14番。特に14番の先発医薬品の銘柄指定をして変更不可にする理由というのがありますけれども、診療科別にぜひデータを整理してほしいと思います。

　それともう一つは、内服薬と外用薬の違いもわかれば重要なデータになるのではないかと思います。

　それと、15番の後発医薬品の銘柄指定も含めて診療科別の違いをぜひ次回出していただきたいと思いますけれども、いかがですか。

○田辺会長

　では、お願いいたします。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　検討したいと思います。

○田辺会長

　では、松原謙二委員、お願いいたします。

○松原謙二委員

　最後のスライドですが、20番、図表の177のところです。

　ジェネリック医薬品の効き目や副作用に不安を感じたきっかけというのがございますが、ここのところを見ますと実際に29.3％の方が何かがあって使いたくないということです。すなわち後発医薬品を推進していくことに対しては賛成でありますが、あくまでも患者さんの希望に沿ってやっていただきたいということと、ジェネリックをつくっている会社さんに誰が使っても適切な効果が出るようにさらに努力をしていただきたい。

　簡単にこれがプラセボ効果であるとか勘違いであるとかだけではなく、実際に使っていると全てのジェネリックが完璧なものであるとは思えないという意見が確かに医療の現場にあります。できる限り集約してより適切につくられる形にしていただきたい。同時に、使ってみて気分が悪くなったと感じている人たちはこれを使うのを好まない、嫌だと思っているところでありますから、そこのところの気持ちも大事にしていただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょう。

　では、安部委員、お願いいたします。

○安部委員

　資料説明ありがとうございました。概要版ではないものも中身に目を通させていただきましたけれども、先ほど、吉森委員がおっしゃったように、平成29年度央の70％目標には相当近づいているというイメージを持ちました。

　ただ、今後、70％に達した後は80％という次の大きな目標があります。中身を見せていただくと、やはり後発医薬品を選択したくない、選択できない理由があるというところが見えてまいります。今後、80％に向けての10％は、これまでの10％とハードルというか、難易度が相当上がると思いますので、そのハードルを越えるための対応策というのでしょうか、現在「さらなる後発医薬品推進のロードマップ」の検討もされているようですので、そういった対応をきちんとすることによって目標達成に近づくということがなければ、ただ数字を追いかけることだけでは進まないと思いますので、そこはじっくり要因の分析等をこれから重ねて対策に結びつけていただきたいと感じています。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにはいかがでございましょう。

　では、花井委員、お願いいたします。

○花井委員

　大分７割ということで少しずつ向上していると思うのですが、一つは意見なのですけれども、先ほど松原委員がおっしゃった話なのでございますけれども、やはりジェネリック薬品というのはある程度企業のMR活動というか、ある種コストダウンがされた部分で安くなるという部分もありますので、そうなると信頼性を確保するのは、ある程度行政が情報提供などを強化しないと、メーカーにそれを全部やるとまたMRをふやしてという話になれば、それはジェネリックのコスト面のアドバンテージを阻害する話なので、そうするとある程度それは行政のほうでやるべきで、本来、副作用が起これば副作用報告で全部PMDAに上がってくるので、ジェネリック薬だけでその集計でどういうデータかということになると思うのです。ただ、軽微なものであれば上がっていないのかもしれないですし、そこはちょっと今の副作用報告システムでは、松原委員がおっしゃられた懸念を、ジェネリック医薬品の懸念を払拭できるデータを集積できるのかについてちょっと教えていただきたいというのが一つです。

　それからもう一つは、保険薬局の結果のスライドの８なのですけれども、いろいろな理解と努力がこれまで推進されてきたところなのですが、今度、目標が８割になりますと、このグラフの中で、経営上の観点から１％と在庫管理の負担が大きい７％と経営者の方針0.5％というのは、これは意識の問題ではなく、やらない、もしくはできないという物理的要因だと思うのです。

　真ん中の在庫負担という分については、本報告書の15ページに「備蓄センター等による後発医薬品の流通がしやすい環境の有無」というところで、全体として39.6％がそういうものがあるということなのですが、これはつまり16ページの後発医薬品が融通しやすくなる環境整備が当然に推進していって、その結果として、８ページのいわゆる在庫管理の負担は緩和されるという、つまり待てば少しずつ当たり前によくなっていくものなのか、備蓄センター等にある後発医薬品が融通しやすい環境は、今後もっと設備されにくいのかが質問です。

　それから、経営上の観点とか、会社の方針でこれはもうやらないという確信犯なのか、パーセンテージは少ないのですけれども、それはどういった要因なのかも教えていただきたい。

　質問は３つになります。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。どちらから御回答を。

　では、よろしくお願いします。

○大西医政局経済課長

　ただいまの御質問、まず１つはジェネリックの副作用情報ということでございますが、ちょっと手元に情報がないので、また調べて御報告したいと思います。

　それから２点目は、在庫等の確保についてですけれども、確かにそれぞれメーカー、卸さん、そして薬局、医療機関それぞれにおいて、ジェネリック80％時代に合わせて在庫の面でもさまざまな工夫をいただいていると思います。

　一方で、ジェネリックにつきましては、同じ成分で非常に多数の品目が出ていることがあって、そういうことが薬局における在庫の負担が新薬に比べるとますます大きい部分があって、それが後発医薬品の普及促進の一つの障害にもなってきているのではないかということが統計にあらわれているのかと思います。

　したがいまして、流通面での改善は引き続き関係者の方々にお願いして取り組んでまいりますけれども、あわせて根本的な要因についても対応を講じていかないと、卸さん頑張ってください、薬局さん頑張ってくださいというだけではうまくいかないところもあろうかと考えておりまして、その辺は後発医薬品促進策の中で検討してまいりたいと考えております。

　私からは以上です。

○田辺会長

　今のとの絡みですか。

　では、あの３点目だと思いますけれども、よろしくお願いします。

○矢田貝保険医療企画調査室長

　経営上の観点、経営者の方針というものにつきまして、今回の調査ではこれ以上に中身が何かの調査を実施してございませんので、このあたりもこの調査の結果ということではなく、どういうことがあるのかを別途検討していく必要があるのかと。

　特に経営者の方針というところは意識の問題もあると思いますので、そういうところについては先ほど言った今後の促進策という中でも検討していかなければいけないのかと考えます。

○田辺会長

　花井委員、お願いします。

○花井委員

　ここまで来るといろいろな細かい要因を潰していかないと目標達成は困難だと思いますので、大変だと思いますけれども、よろしくお願いします。

○田辺会長

　では、安部委員、お願いします。

○安部委員

　在庫管理の負担に関しましては、薬局が後発医薬品に対応するためには当然ふだんから備蓄をしなければいけないということがございます。

　私の持っている数字だと、平成21年、平成22年の薬局の平均的な後発医薬品の在庫品目数は100程度でした。全体の在庫品目数は700～800のうちです。

　現在は全体の在庫品目約1,000のうち約300を超える後発医薬品の在庫を平均して持っています。管理が大変というのは、品目数がふえて、出し入れがあったり、廃棄があったりということがあるので、一つの後発医薬品を推進する上での薬局の負担という意味での出方はしているかもしれませんが、負担があるから後発医薬品を勧めないということではないと御理解いただきたい。

　それから、例えばその地域で入りにくい後発医薬品などがありますと、備蓄センターで一旦入れて複数の薬局に分ける仕組みがあるところもあります。ただ、それは全てではありませんので、そういう仕組みがない場合にはもちろん自分のところで多少時間がかかっても入庫をするということでありますし、一般名処方であったり、後発医薬品の銘柄指定がなければ、薬局で選択している最も患者さんにとって良いと薬局が選んだ後発医薬品で調剤できるわけであります。しだいに少なくなっておりますけれども、後発医薬品の銘柄指定で変更不可の指示もございますので、そういったところに対応するためには、地域の中で１カ所在庫を持っていれば、そこから分けていただくこともあり得るということです。

　現場の説明をさせていただきました。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょう。

　では、幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

　意見と要望を発言させていただきます。直近では、平成28年の８月までメディアスで医療費の動向が示されており、調剤ベースで66％ぐらいまで、後発医薬品の使用割合が伸びてきています。政府目標の第１目標の７割は、調剤ベースでは多分クリアできるのではないかと思うのですが、院内処方分が見える化されていないため、この66％に院内処方分を加えると、どれだけ使用率が下がるのかが非常に懸念されます。特に資料検－２－１の12ページを見ますと、外来で院内処方を行っている診療所のうち、７割が外来後発医薬品使用体制加算を算定していないので、院内処方では、後発医薬品の使用がなかなか進んでいないのではないかと懸念しています。ぜひ院内処方の使用率を見える化していただきたいと思います。

　さらに、医療機関や薬局、患者に対する調査結果を見ると、後発医薬品の品質に疑問を感じている割合が一定程度存在しています。そこで、厚生労働省による後発医薬品の品質が十分であることの周知徹底について、もう一手何か国民や医師、薬剤師に訴えるような策を講じていただきたいと思います。

　それから、次なる目標が2018年～2020年度までのなるべく早い時期に８割という、かなり高い目標があるのですが、これをクリアするためには、ジェネリックの使用が当然というように国民の意識を変えていく必要があるのではないかと思います。ただ、これを阻害している要因があると感じており、例えば処方箋の「変更不可欄」が代表例です。これがあるがゆえに、国民がジェネリックに対して懸念を持つ要素となっているのではないかと思います。今回示された調査結果の報告案の資料検－２－２の27ページを見ると、先発医薬品名で処方され、変更不可となっていない医薬品の割合が８割まで伸びてきているという結果も出ていますので、政府目標の達成に向け、この「変更不可欄」の必要性についても、今後検討していく必要があると思います。

　また、同じ資料の49ページでは、後発医薬品への変更・選択において患者の理解を得やすい処方方法として、一般名処方が最も多いというデータも示されていますので、医療機関には、ぜひオーダリングシステムを導入していただいて、一般名での処方を増やしていただきたいと思います。

　それから、資料検－２－１の10ページと14ページでは、後発医薬品を積極的に調剤していない患者の特徴や先発医薬品の銘柄を指定して変更不可とする理由として、患者が希望するからという理由が結構高い割合を示しています。たとえ患者が希望した場合であっても、医師や薬剤師がジェネリックの安全性や効能・効果は先発品と同等であることを説明し、患者に納得していただく必要があると思います。こういった説明もせずに、先発医薬品をただ処方するだけでは、患者の意識が変わらないと思うので、ぜひこういう取り組みを推進していただきたいと思います。

　最後に、患者がジェネリックに切りかえる一番の大きな担い手はやはり薬剤師だと思います。資料検－２－２の151ページを見ると、後発医薬品に切りかえた理由として、薬剤師からの説明というのが最も多いことが示されています。薬剤師の薬学管理の技量を発揮する大きな部分だと思いますので、ぜひ薬剤師には頑張っていただきたいと思います。後発医薬品の切りかえに向けた方法として、例えば、分割調剤というやり方もあると思います。分割調剤で、後発医薬品を試用的に勧めるなどといった方法で、後発医薬品の使用促進に向けて取り組んでいただきたいと思います。

　以上、要望と意見でした。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょう。

　では、松原謙二委員、お願いいたします。

○松原謙二委員

　先ほども申しましたけれども、やはり薬によっては効きが悪いというのを感じるときはあります。ですから、80％まで達成すればいいので、あとの20％のために変更不可も外せというのは少し違うのではないかと思います。よくお考えいただいて、現場にあわせていただきたいと思います。

○田辺会長

　ほかはいかがでございましょう。

　よろしゅうございますでしょうか。

　では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。

　次に「○被災地における特例措置について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。

　では、医療課長、お願いします。

○迫井医療課長

　それでは、お手元の総‐３‐１及び総‐３‐２で御説明をさせていただきます。

　大きく２点ございまして、総‐３‐１、これは東日本大震災に伴います被災地特例の取り扱いに関してでございます。

　スライド６まで１コマ目から順番に資料でまとめさせていただいておりますけれども、最初の１コマ目、２コマ目、これは平成29年１月の時点で被災地特例を利用しておられます利用機関のまとめでございまして、一番上の四角に書いてございます。

　３県で６保険医療機関。全体としては、もともと12医療機関ありましたものが、実績としては６件減りました。延べで数えますと括弧書きになっておりますけれども、13のうち７が減りましたということでございます。３県の内訳はここに記載がございます。

　具体的な特例の項目につきましては、１コマ目、２コマ目、これは医科が主に５つございます。歯科は１件ございますけれども、このような状況になっております。

　おめくりいただきまして、もともと設定をいたしました特例措置で実績のないもの、これをその次の３コマ目、４コマ目にまとめてございまして、複数ございますので一覧表にしております。詳細な内容は省略をさせていただきます。

　５コマ目、６コマ目でございます。

　まず５コマ目でございますけれども、その利用状況に関しまして今後の継続の必要性や見通しにつきまして御報告をお願いしておりますので、その概略でございます。

　大きく○３つでまとめておりまして、例えば新しい病院、診療所等の再建に着手しているが、完成までに時間がかかるといったことや、さまざまな受入体制、施設の状況がまだ必ずしも十分ではない、あるいは人材、特に看護師さんが中心だと思いますけれども、今の時点で困難、ただし、来年度は改善の見通しがあるといった記載、状況の御報告をいただいております。

　こういったことを踏まえまして、６コマ目に今後の対応についての御提案でございますけれども、現在、被災地特例につきましては半年に１回確認をしていただく取り扱いにしております。今年度末、３月31日までが現時点での特例措置の期限でございますけれども、来年度以降どのように取り扱うかということでございます。

　対応案のところをまとめてございますけれども、最初の２つの○につきましては、今、御説明しましたことでございまして、枠囲いの４つのポツで記載しておりますのが御提案でございまして、来年度の前半９月30日まで基本的には一定の特例措置の継続は必要かと考えまして、現に利用されております特例措置については、一定の要件を満たした上で継続利用するということにしたらどうかということでございます。

　枠囲いに４つございますが、これはある意味当然のことが書いてございまして、被災の影響によるものということと、継続して利用することが必要でなくなった場合には直ちに特例の利用を中止していただくことを記載してございます。

　これは、まず東日本大震災にかかる特例措置の取り扱いでございます。

　次に、総‐３‐２でございます。

　同様の考え方に基づきまして、現在、熊本地震に係る被災地特例の実施をいたしております。

　同様にまとめてございまして、総‐３‐２、１コマ目でございますが、これは実施に当たりまして中医協にも御相談をして現在実施しておりますけれども、熊本県内のみで合計で17、延べ数でいきますと22医療機関でございます。薬局につきましては５ということであります。

　アンケート調査の実施をいたしまして、今後の見通しや、先ほど東日本大震災と同様な情報を取得しております。

　まず特例措置の利用状況につきましては、２コマ目、それから、その次のページの３コマ目にまとめてございますけれども、番号で項目順に１コマ目、２コマ目に１～９、それから裏面でございますけれども、14まで、それから薬局につきまして、２つほど特例措置を実施をいたしております。

　それぞれ利用数が記載しておりまして、利用されていないものもあるということでございます。

　含めまして、今後の取り扱いにつきまして、これも御提案でございますけれども、４コマ目であります。見ていただきましたとおり、一定程度の特例措置の利用を継続しておりますし、発災してそれほど時間もたっておりませんので、基本的には必要に応じまして継続していくことが適当かと理解いたしております。

　そのようなことで。４コマ目の御提案でありますけれども、現在も特例措置の利用があるということですので、引き続き一定の特例措置を設けることを御提案しています。

　具体的には、現に利用しておられます特例措置、これは厚生局に届出をしていただいて来年度の前半９月30日まで継続利用していただくということで、これは東日本大震災と同じような取り扱いでございます。

　四角の枠囲みでございますが、被災の影響を原則とする、あるいは、利用しなくても施設基準等を満たすことができている場合は、届出を行わないといった対応をしたらどうかという御提案でございます。

　事務局からは以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　よろしゅうございますでしょうか。

　では、質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。

　次に「○選定療養に導入すべき事例等に関する提案・意見募集について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。

　では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　それでは、お手元の総‐４をごらんいただきたいと思います。

　選定療養に導入すべき事例等に関する提案・意見募集の取り扱いについての御提案であります。

　「１．背景」にまとめてございますけれども、これは前回の報酬改定の時期に同様の対応をさせていただいたということでございます。

　その経緯でございますが、もともとこれは「2014年「日本再興戦略」改訂2014」において選定療養につきましては、学会等を通じ定期的に導入すべき事例を把握をして、適切な対応をすることを提言され、それを受けまして、前回改定前後でございますが、中医協総会におきまして、こういった事例等につきまして定期的に募集をし、寄せられた意見をもとに中医協において御議論いただくことで取り扱いについては御了承をいただいております。このことを踏まえまして、実際に先ほど申し上げましたが、前回改定前後で対応したということでございます。

　今回の御提案は「２．対応方針」のところでございます。

　定期的に選定療養としての取り扱いを検討し、適切なものについては取り入れるという対応を基本的には実施することとしておりますので、「２.対応方針」にまとめてございますが、前回の対応と同様に、今回の改定に向けてそのような対応をしてはどうかということでございます。

　「２．対応方針」の２つ目の○に書いてございますが、具体的な話といたしまして、これも前回と同様でございますが、外科系学会の社会保険委員会連合、これは俗に言う外保連でありますけれども、同様に内科系学会社会保険連合の内保連、それから、日本歯科医学会等のさまざまな学会がございますので、依頼をいたしまして、関係学会から意見を募集する。それから、医療関係団体からの御提案、御意見をいただく。幅広く国民からということでホームページを通じまして、提案・意見を募集するということをさせていただいたらどうか。

　そして、学会等から、国民の皆様からも含めてですけれども、いただいた御提案・意見をもとに必要に応じまして、中医協において御議論いただくということにさせていただいたらどうかということであります。

　これは、なお書きに書いてございますのは、前回もそうなのですけれども、当然さまざまな御提案、御意見の中には、本来、実費徴収が可能であることを整理することも場合によってはあり得ますので、そういった整理を含めまして御審議をいただいたらどうかということでございます。

　スケジュールは「３．今後のスケジュール」にまとめてございます。

　お認めいただければ、来月から提案の募集を開始いたしまして、４月以降適宜御相談させていただくことでどうかということでございます。

　事務局からは以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明につきまして何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　よろしゅうございますでしょうか。

　では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。

　次に、次期診療報酬改定に向けた議論として「○横断的事項　かかりつけ医機能（その１）について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。

　では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　それでは、引き続きまして、総‐５をごらんいただきたいと思います。

　「横断的事項　かかりつけ医機能（その１）」ということでございます。

　まず、今回御検討いただきたい事項をこのように整理した経緯について簡単に御説明いたします。

　資料の２コマ目でございます。

　これは、昨年末に中医協の検討スケジュールということで、検討事項の大まかなまとめといたしまして、ここに御提案しておりますように、次回改定に向けまして、スケジュールと主な検討事項、これは２コマ目の赤枠で囲っているところでございます。（１）、（２）、（３）、（４）ということでそれぞれ御提案をさせていただいたということです。この赤枠を次のスライドの３コマ目に拡大して御説明をしております。

　主な検討項目（１）～（４）でございますけれども、それぞれ、（１）医療機能の分化・連携強化、（２）が患者の価値中心、（３）重点分野、それから（４）持続可能性を高める効果的・効率的な医療への対応といった大きなくくりで御提案しておりますけれども、ここでさらに検討の考え方といいますか、段取りを考えたときに、まず１点目といたしまして（１）に類する部分につきましては、主には在宅医療、入院医療、外来医療ということで、これまで実際に総論的な部分について御検討をいただいております。

　それから、先に（３）を御説明しますが、重点分野、個別分野といったものは従来の改定からもそうなのですが、個別分野ごとに御検討いただいておりまして、今回もそのようにさせていただいたらどうかということでございます。

　それから、（４）持続可能性を高める効果的・効率的な医療への対応ということですが、実際問題、１のところに記載しております中身につきましては、これは各部会あるいは分科会、それを持ち上げていただく基本小委等で実際にこれは枠組みができておりますので、これも従来どおりさせていただいたらどうかということでございます。

　それで、残りの赤く太目の枠で囲っているところ、４の医療介護連携、これも今回同時改定ということもございます。（２）患者が中心ということで、安心・安全で質の高い医療、具体例で４つ書いてございます。これは、基本的には在宅とか入院とか外来とかそういう切り口とは別に、横断的に検討する必要があるのではないか。

　（４）の２のところですけれども、次世代医療を担うサービスイノベーションの推進、バイオテクノロジー等と書いてございます。これも基本的には在宅とか入院とか外来とかという分け方ではなく、全体的議論が必要なのではないかという整理で、今回の改定におきまして、こういった横断的な分野につきましては、改めまして横断的事項として御議論いただくのが適切ではないかと整理をいたしまして、今回、その１つ目の区切りとして「かかりつけ医機能」、そして今後も議論していただくという意味で「その１」とさせていただいたということでございます。

　４コマ目、今回の議論の全体像を１ポツから４ポツまで、実際のかかりつけ医機能やかかりつけ医機能に係る現状がどうなっているのか、その取組事例、それから、関係審議会等の検討状況などについて、順次御説明させていただきたいと思います。

　最初に、５コマ目、６コマ目でございます。「かかりつけ医機能」ということで、最初に「かかりつけ医」あるいは「かかりつけ医機能」、さまざまな言葉遣いについて、一定の考え方あるいは概念が示されておりますので、そこの部分を共通の認識を持っていきませんと議論がかみ合わなかったり、あるいはちぐはぐな話になりますので、最初に６コマ目に「かかりつけ医」、それから「かかりつけ医機能」、これにつきましては、もちろんさまざまな日本語的な意味ももちろんあるのですが、今回、基本的にはこういう考え方で議論をしていただいたらどうかということで、前提として使わせていただいたのが「医療提供体制のあり方　日本医師会・四病院団体協議会合同提言」、これは平成25年の８月８日のものですが、その提言書の中から抜粋させていただいたものでございます。この提言自体はさまざまに書いてございますけれども、２ポツのところで「かかりつけ医」と書いてございます。

　この中に２つポイントがありまして、まず１点目「かかりつけ医」というものの定義、これは明記をされておりまして、これまでも何度か御紹介をさせていただいていると思いますが、四角囲みでございますけれども、「なんでも相談できる上、最新の医療情報を熟知をして、必要なときには専門医、専門医療機関を紹介でき、身近で頼りになる地域医療、保健、福祉を担う総合的能力を有する医師」という記載がございます。

　もちろんさまざま日本語的な意味もあろうと思いますが、土俵としてはかかりつけ医というのはこういう理解のもとで御議論いただくことをまず前提とさせていただきたいということです。これが１点目です。

　２点目ですが、どのような機能を持って診療なり地域に対応していただくのかという、これもさまざまな切り口はあるのですが、ここではやはり同じ提言書で「かかりつけ医機能」ということで、これは抜粋でございます。

　４つポツがございますけれども、「かかりつけ医は日常行う診療において患者の生活背景を把握し、適切な診療、それから保健指導」等々というようなことが書いてございます。

　それから、自己の専門性を超えて診療や指導を行えない場合には、地域の医師、医療機関と協力をして解決策を提起をする。これがまず１つ目の機能であります。

　それから２つ目、「自己の診療時間外も患者にとって最善の医療が継続できるよう」、言ってみれば、情報共有をしたり、体制を構築するというような役割、これが２つ目であります。

　３点目で「地域住民との信頼関係を構築し、健康相談、健診」等と、地域にかかるさまざまな社会的活動とか行政活動への参加、これは３つ目の機能として掲げられております。

　４つ目、「患者や家族に対して情報の提供を適切に行う」という４つの機能を記載されております。

　今回この４つの機能に着目をして、おめくりいただきまして、７コマ目でございますが、この４つ御提言いただいたもののうち１、２、３はあくまでもイメージで、しかも案でございますので、今回、オリジナルの書き下ろしですので、いろいろな御指摘をいただいて修正をすることはあると思いますけれども、時間的な経過のイメージを上のほうに書いてございます。矢印ですけれども、１の機能の定義として書かれております。

　おおよそ日常的な医学管理と重症化の予防を行うような、これも生活習慣病の例でございます。予防とか外来とかといった対応をするフェーズ、それを１とイメージとしてはこのように図に書いてございます。

　あわせてスライドの８コマ目に具体的な記述がございます。同様に、７コマ目の２番目の機能でありますけれども、専門医療機関、済みません、これは誤植がございまして、７コマ目、これは「等」が抜けておりまして、専門医療機関だけではございませんので「専門医療機関等」との連携でありますが、さまざまな連携を行っていく、実際に診療を行っていくフェーズがありますということで、この７コマ目の上の矢印は必要に応じて提供する。１の日常的な管理は、これはずっと継続するというイメージですが。上に書いてる２が断続的になっているのは、必要に応じて提供するイメージですということでございます。

　それから、同じく７コマ目の図に戻ります。

　３在宅医療の支援や介護、言ってみれば、地域との関係性を実際に機能として持っていただくフェーズが３であります。

　これは、在宅あるいは介護を中心としてこういった対応をしていただく役割、これがイメージ図が７コマ目のポンチ絵で、今申し上げました８コマ目に文字として具体的にこのような具体的な役割を機能として果たしていただいているという理解でいるということでございます。

　その上で、具体的に現時点でどのようになっているかを、２コマ目以降でさまざまな調査で現状認識として持っていただこうということでございます。

　大きく２つの切り口がありまして、まず10コマ目、国民の皆様の意識はどうなっているのかという調査をまとめております。

　おめくりいただきまして11コマ目であります。

　まず、かかりつけ医の有無であります。これは、設問が非常に重要になりますので、設問を具体的に抜いてきています。11コマ目の右の下の破線のところに設問としてどのような質問をしたか、「かかりつけ医は一般に健康のことを何でも相談でき、必要な適正な専門の医療機関へ紹介をしてくれる身近にいて頼りになる医者のことです」とかかりつけ医の定義を基本的に前提として聞いています。

　まず、結果としてどうなっているかということですけれども、左側に帯グラフがございます。全体像、これは年齢ごとに下半分ありますが、それを全部まとめたものの全体像、これで「かかりつけ医がいる」と答えられた方は53.7％、約半数ということになります。

　「いないがいるほうがいい」というふうにお考えになった方は17.8％。合計しますと約71.5％。７割の方が基本的にはポジティブな回答を寄せられたということです。

　年齢別に見ていきますと、今の分布が年齢を経ていくごとにその割合は高くなっているということでございます。「かかりつけ医がいる」割合、「いないがいるとよいと思う」という答えは、70歳以上ですと80％を超えているということでございます。

　次に12コマ目でありますが、どのようなお医者さんをかかりつけ医と認識されているのかということでございます。

　これも同様に設問をそのまま書いてございますが、左の枠囲いであります。「あなたにとってかかりつけ医はどういう医師ですか」、この中から当てはまるものを全て挙げてください。これは複数回答であります。ア、イ、ウ、エとありますが、

（ア）が「現在あるいは以前にかかった病気の主治医」である。

　（イ）が「健康について何か心配があるときに幅広く診てもらう医師」である。

　（ウ）が「病気を限定せずに総合的に診てくれる医師」。

　（エ）が、「その他」「わからない」となってございます。

　円グラフでございますけれども、これは複数回答でございますので、「かかりつけ医がいる」と回答された方のうち「病気の主治医のみ」を選択したという方は半数の方であります。これは、円グラフの左側に複数回答を分解しておりますので、こういったものを合算する必要があるのですが、それをタイプ別に分けてみますとこの下の棒グラフになります。

　○のところで「年齢別に見ると」と書いてございますが、実際に「あなたのかかりつけ医のタイプはどうなっているのか」と聞いてみたということでありますが、「病気の主治医である」と答えた方が総体的には多くて、この棒グラフでいきますと右側の２つの赤枠囲いですけれども、相補的に見ていただく、あるいは健康について何か心配があるときというような方であるという認識は相対的にはまだ低いというのが実態として見てとれるということでございます。

　次に、13コマ目であります。

　どのような医師、医療あるいは体制を望むのかを10年ほど前と比較をしております。これは前後して調査のデータの出所はそれぞれチャートの下に書いてございますが、これまでのところは日本医師会総合政策研究機構のデータをもとに医療課のほうでまとめたものでございます。

13コマ目に戻っていただきますが、2006年と2014年の比較は大きく変わったものといたしまして、ここに書いてございますけれども、３つありまして、患者情報の紹介先への提供、それから在宅、そして心の病気のカウンセリングといったものについてどのようなことを望むという割合がふえているということでございます。

　次に14コマ目でありますが、受診のあり方に関する考え方。これは、この後にも続いてまいりますけれども、２つの問いかけを実際に一般の国民の方に聞いています。

　Ａとしまして、病気の程度にかかわらず自分の判断で選んだ医療機関を受診。自分の判断で選ぶというのがまずＡであります。

　Ｂは、最初にかかりつけ医など決まった医師を受診し、その医師の判断で必要に応じて専門医療を紹介してもらい、受診をするというパターンのどちらに賛成をしますかという問いかけであります。

　これは見ていただいたらわかるとおりで、14コマ目について言いますと「どちらかといえばＢの意見に賛成」あるいは「Ｂの意見に賛成」が７割近くになっているということでございます。

　関連して、次のページ、15コマ目であります。

　今度は少しデータとしては古いのですが、これは以前平成26年改定のときにお示ししております。同様の設問につきまして、今度のデータは健康保険組合連合会のほうでやっていただいた調査をまとめておりますが、設問としては、今のＡとＢという設定がほぼ同じでありますけれども、その理由を問いかけております。それが右側半分でございます。

　Ａの意見に賛成、Ｂの意見に賛成という合計がそれぞれあるのですが、３つ目の15コマ目の下の枠囲いでありますが、その理由なのですけれども、「自分だけでそのときの症状に応じた適切な医療を選ぶことが難しい」と答えた方が６割程度、同様に６割程度は「まず自分のことをよく知っている医師に受診したほうが安心だから」という理由が掲げられているというのが国民の認識ということになるということでございます。

　それから16コマ目、日ごろから受診している医師・医療機関があるかないかということでございます。「病気になるといつも相談し、診察を受ける医師がいる」という答えの方、これは23.6％ということになっておりますけれども、そのドクターの大半９割弱は「一般診療所のドクターである」ということになっております。

17コマ目、最後でございます。

　国民の認識ということで、日ごろから相談、受診している医師・医療機関に対して何を期待しているのかでございます。これも平成26年改定のときにお示ししているものの再掲でございますけれども、幾つかの要因、これは複数回答でありますが、一番多いのが、「身近」「自宅から近い」「通院が便利」、それから「病気・治療について説明してくれる」「医師の人柄がよい」ということで、この資料といたしましては、アクセスのよさを重視するというのがブルーの矢印、それから薄緑でございますが、全人的、継続的というような総合性といったことを重視しているという、この２つの側面がやはり重要である。こういったことが期待されているというのがまず受療側の因子でございます。

　次に18コマ目以降、医療機関の実態がどのようになっているのかを現時点で得られているデータでお示ししております。

19コマ目、20コマ目、それから21コマ目、これは直近、先週まとめられました日本医師会の調査をいただいて記載をしております。

19コマ目、３つのチャートをまとめて御説明しますと、まず診療所における服薬管理の状況がどうなっているのかでございます。

　「全ての医薬品を管理している」と答えられた方が診療所全体の19.7％、それから、内科に関しましては29.9％ということで、服薬管理の状況はこのようになっているということでございます。

　それから、20コマ目、他院の受診状況であります。

　これは、診療所全体が19.8％、それから内科の診療所は30％、「患者さんの受診している全ての医療機関を把握ができている」という状況になっているということでございます。

　そして21コマ目、これらのことも含めてということになると思いますが、診療所におけるかかりつけ医の業務に対する負担感、実施している業務のうち負担の大きな項目ということで回答いただいているということでございまして、その上位10項目、赤枠で書いてございます。先ほどのアンケートとも関連があるのですが、「在宅患者に対する24時間対応」が最も負担感として大きいということなのですが、その次の２番目、３番目は「医薬品の管理」「処方されている全ての薬品の管理」、それから「受診している全ての医療機関の把握」、これが負担感としては大きいということになってまいります。

　今後、このデータを中心にもちろん御議論をいただくことになるものの一つだと考えますが、若干補足をさせていただきますと、これは外来医療の御議論の中で実際の外来医療の患者さんの全体像をお示しした中で、特に高齢者に関しましては複数の疾患を持っていて、複数の医療機関を受診している方が相対的に多いことや、投薬されております医薬品の数とかといった状況を把握することが非常に重要になってまいりますので、そういった意味でもこの部分を充実していくことは、負担感が大きいということとの関係で、医療の質の向上については、この部分をしっかり念頭に置いて議論する必要があるという問題意識を持っているということでございます。

　以上のような実態あるいは国民の認識を念頭に、今後御議論いただきたいと思っております。

　現時点で、事務局で幾つか今の２つの視点につきまして２つの取組事例を22コマ目に書いてございますが、日常的な健康相談を受ける体制、それからかかりつけ医専門医療機関との連携の例につきまして、お示しをしております。

　おめくりいただきまして、最初に日常的な健康相談等を受ける体制の例でありますが、諸外国の例を幾つかピックアップをしております。まず24コマ目であります。これはイギリスの例ですけれども、御案内のとおり総合診療医、プライマリー・ケア医によるケアの体制をとっているのが英国でございますので、まずその概略でございます。

　英国におきますプライマリー・ケアの提供者と範囲はここに記載しておりますとおりで、総合医、いわゆるGP、それからナースプラクティショナー、地域看護師、それから薬剤師が提供するということと、専門的な治療を必要としない疾患に対する治療医学的管理、健康促進といったものを範疇とするということでございます。

　このイギリスの例を３つ、諸外国の例を見ていただきますが、その前に33コマ目、一覧表でお示しをしております。これらの諸外国の例は今回参考にさせていただいたのが、出典のところで書いてございますけれども、厚生科学研究、これは松田晋哉研究代表者の報告書をもとに医療課のほうでまとめさせていただいておりますけれども、33ページのこの一覧表で御留意いただきたいのは、登録制の有無ということでございます。

　これは、３つの事例を御紹介いたしますけれども、制度上、登録制があるというのがイギリスとフランス、ドイツはございません。この３つをこの後御紹介するのですが、イギリスとフランスの違いは登録の診療所のみ受診可というのがイギリスでありまして、フランスは登録はあるのですが、紹介状なしに他の医師を受診することができるという違いがありますので、その点は御留意いただきたいと思っております。

　もとの御説明に戻らせていただきます。

24コマ目でありますけれども、今のような位置づけの総合診療所につきまして、24コマ目、波線のところでありますが、基礎的なサービス、付加的なサービスということでこういった役割分担をされているということと、近年の変化ということで、これは実際に調査されたときの報告書の中に書いてございますけれども、診療所の大規模化、リピート調剤の進展とか、ICTの活用といったものが近年起きているということでございます。

　次に、25コマ目、フランスの例であります。今、表の中でも御説明しましたが、かかりつけ医でありますが、制度上の位置づけはありますが、紹介状がない場合でも専門医など他の医師の受診は可能となっておりますということです。

　ただ、費用負担の関係でかかりつけ医の紹介状がなく専門医など他の医療機関の受診をした場合には、患者さんが受け取る疾病金庫からの償還額、保険からおりる償還額でございますけれども、協定価格の一定程度の30％のみとなる。通常ですと70％になる。給付率が変わることになります。

　それから、かかりつけ医は、いわゆる医療サービス利用のゲートキーパーとしての役割というだけではなくて、ガイドラインに沿った慢性疾患の管理を行うことが期待されているということでございます。一般医のみならず専門医もかかりつけ医になることができるといった特徴があるのがフランスの例でございます。

　３つ目の例はドイツの例でございますが、家庭医中心診療契約の形態がございます。

　ドイツは先ほど表で見ていただきましたとおり、制度上の位置づけはございません。家庭医の選択と家庭医中心診療ケアということでここにまとめてございますけれども、自由選択で義務はないのですが、実態としては９割以上の方が家庭医を持っているということと、その家庭医中心診療契約という疾病金庫の関係での契約を締結している場合には、専門診療を受けるときには一定の要件を満たす照会を受ける義務を負うというようなことでございます。

　ドイツの場合の家庭医の役割とか義務、これは下のポツに３つ書いてあるような例でございまして、さらに地域の具体的な例といたしまして、バーデン・ヴェルテンベルクという州の例についての記載がございます。詳細は省略をさせていただきます。

　ここまでが、諸外国の例でございまして、日常的な健康相談等を受ける体制の例ということでございます。

　後半（２）、27コマ目以降でございますけれども、かかりつけ医と専門医療機関などの連携の例であります。

28コマ目に問題意識を書いてございます。先ほども御説明しましたが、28コマ目、棒グラフの件であります。

　診療所におけるかかりつけ医機能の業務、かかりつけ医の業務につきましての負担感、一番大きかったのが「24時間」ということですけれども、その次、２番目、３番目でやはり処方の把握、それから医療機関との連携が負担感が大きいということで、そういったことに対しまして、どのような取り組みが、これは国内中心ですけれども、事例として行われているのかを集めさせていただいております。

　これが、29コマ目以降でございます。

　ごく簡単に御紹介しますと、29コマ目、これは島根県の「まめネット」というものでございまして、地域医療機関が一体となって患者をサポートできるように関係医療機関等がネットワークを通じて、検査結果や投薬内容等を確認できる取り組みを行っております。

30コマ目、これは岡山県の「晴れやかネット」というもので、基幹病院の診療情報、かかりつけ診療所等でも閲覧ができるというふうにすることで、患者がいちいち詳しく既往歴等を説明する必要がなく、安心して診療を受けられるメリットがあるということを念頭に構築されているネットワークであります。

　３点目は、埼玉県の「とねっと」というものでございます。これも今御紹介しました２つの事例とほぼ同様でございますので、詳細の説明は省略させていただきたいと思っております。

　それから１点だけ、これはアメリカの事例であります。これは32コマ目であります。

　まず大前提といたしまして、アメリカは御案内のとおり皆保険というものがございませんので、さまざまな民間保険の給付の内容や医療機関との関係がさまざまにございますが、その中でこれは普遍的なモデルという意味ではなく、このような取り組みがありますという御紹介と、むしろその取り組みにおいて指摘されております課題が参考になると思いまして、記載をしております。

　取り組みの概略は、非常に簡単ですけれども、患者中心メディカルホームということでPCMHと呼んでいます。この基本的な考え方、これは電子カルテの患者情報共有を基盤といたしまして、他職種の医療連携を基本理念としますということです。情報共有によって、個々の医療者の負担の軽減をしつつ、場当たり的ではない、包括的かつ効率的医療の提供を目指すという理念のもとでこの取り組みを行っているということです。むしろ御参考になるかなと思って記載しているのは、その考え方で実際に実施をされているのだけれども、このような指摘がありますということを御紹介しています。

　幾つかありますけれども、１点目はまず比較的健康な患者さんを選ぶ傾向があるでございますとか、電子カルテ、これは我が国にも共通する課題があると承知をしておりますけれども、ベンダーが異なるので実質的なデータ共有が難しいケースがございますとか、電子メールだけの利用みたいなものについては限界があって、結局電話で直接対応するとか、ミーティングの出席等で医師に負担が生じる等々のさまざまな課題がありますというようなことでございます。

　以上が事例の御紹介で、33コマ目は先ほど御紹介しましたとおり、参考でまとめている一覧表であります。残りを簡単にちょっと御紹介いたしますけれども、次にこれまで関係審議会等でどのような検討が行われてきた、あるいはどのような問題意識を持っているのかということであります。

　まず35コマ目であります。

　これは社会保障制度改革国民会議の報告書で関連する記載がございます。２つありまして、基本的な考え方、これは33コマ目の上半分でありますけれども、これは提供体制に関する部分の記載の中で医療の改革につきましては、提供者と利用者が一体となることが必要で、患者のニーズ、それから大病院、中小病院への選好を今の形で続けることは余りよくないのではないかということで、基本的に我が国はフリーアクセスでありますけれども、医療の現場の疲弊ということを考えますと、ここでのフリーアクセスを守るという意味は、緩やかなゲートキーパー機能を備えた、かかりつけ医の普及が必須だという問題意識、これが上半分です。

　下半分は医療制度をそれで実現するに当たってフリーアクセスの基本を守りつつという記載がありますということでございます。

　２点目は36コマ目で「保健医療2035」でありまして、地域のかかりつけ医が身近なコーディネーターとして患者や社会を支えていくことが必要だと明記されております。

　その具体的な機能の名称として「ゲートオープナー機能」と記載されておりますけれども、書かれている内容は、基本的には身近な医師が患者の状態や価値観を踏まえて適切な医療を円滑に受けられるサービスをサポートするという趣旨でございます。

37コマ目、これは改革工程表で、検討のスケジュールの概略でございます。詳細は省略させていただきます。

　それから、最後ですが38コマ目、これは社会保障審議会の医療保険部会でどのような議論の整理が行われているのかという御紹介であります。

　以上、御紹介いたしましたことやさまざまな状況を踏まえまして、39コマ目のまとめでございます。

　横断的事項の課題、それから御検討をいただきたいということで、いつもと同じでございますが、ここに書いてあることだけではございませんけれども、今、御紹介させていただいた実態やさまざまな御提言などを踏まえまして、御議論いただきたいということであります。

　上半分の破線で書いておりますさまざまなかかりつけ医機能や国民や診療の意識、こういったものは先ほど御説明しましたので、ほぼ同じ内容をまとめてあるだけですので、省略をさせていただきます。

　矢印の下に書いてございます枠囲みでございますが、御議論いただきたいのは、今後医療介護ニーズが増加をするということ、一方で、支え手の減少が見込まれる。これは医療保険全体を取り囲む状況でございますが、より質が高く効果的・効率的な医療の提供が求められるということで、１、２、３と書いてございます。これは、先ほどの１、２、３に対応していますけれども、より質の高い医学管理の提供、重篤な合併症の予防を推進、それから専門医療機関等との機能分化・連携、早期の対応を可能にする、それから高齢者を中心に医療介護などといったさまざまな地域におけるかかわり、いわゆる地域包括ケアシステムの構築といったものが可能となる、より多くの患者さんがかかりつけ医機能のもとで、安心して療養でき、かかりつけ医の負担軽減にも資するような医療提供体制の構築に資する評価、これをどのように考えるかを幅広く御議論いただきたいということでございます。

　事務局からは以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　では、松原謙二委員、お願いいたします。

○松原謙二委員

　今回の中医協が始まったときに申し上げたところなのですけれども、21枚目のスライドを見ていただけますでしょうか。

　在宅患者さんに対する24時間対応、これが一番各医療機関において、つらい。皆さんも24時ずっと仕事をした方はおわかりになると思いますけれども、在宅患者さんが１人あって、もしその方が危ない状態でしたら何日にもわたって24時間拘束されます。そのようなことを開業医はやっているわけであります。最初のときに申し上げたのは、在宅の仕組みの中でたった一人しか訪問診療ができないようにされると対応できないことを申し上げます。これは通知レベルで対応できるということでしたので、今回、また申し上げているところです。医療課長は、この件に関して何か対応していただけましたでしょうか。

　私は何カ所も管理料を払えと言っているのではありません。訪問診療を幾つかの医療機関で行けるようにしていただければ、互いに融通し合いながら、あるいは、他の科と連携しながらできます。これを１か所に限られているような書きぶりであるから、もっとわかりやすいように何カ所かが行けるということに書き直していただきたいことを申し上げているところであります。どのような対応をしていただきましたでしょうか。

○田辺会長

　では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　これは、松原委員御指摘のとおり、昨年だったと思いますけれども、この24時間の対応につきましては、一番負担感があって、複数の医療機関、複数の医師で対応するということを基本的には念頭に置かないと現実味がない、同一の医療機関で複数の診療科のドクターがいる場合には、かわるがわる往診ができて算定が可能なのだけれどもという御指摘だったと承知をしております。

　現時点で具体的にこう改善すると通知を出させていただいているわけではございませんで、結論から言いますと、申しわけございませんが、できておりません。きょうの御議論もそうなのですが、さまざまな実態とともに、どこまで、どういう整理ができるのかを少し慎重に考えさせていただかないと現場の影響が大きいものなので、問題意識としては持ってはおりますけれども、今後検討させていただきたいということでございます。

　これは、在宅医療、医療介護の連携の場で、実際に御議論をいただいた上で、その御意見も踏まえて、今後、どのような対応ができるかを考えていきたいというのが私どもの認識でございます。

○田辺会長

　松原謙二委員。

○松原謙二委員

　現場は困っています。往診と訪問診療は違うことから考えて、これをやっていただかないと進みません。原因もわかっていますし、やるべきこともわかっているのになぜ速やかに対応していただけないのか。一つの医療機関からは複数の医師が行けるのに、複数の医療機関にわたるものは往診で行かなければいけない。往診は、患家の要請がなければならないのでできないという意見がございます。速やかに変更をしていただかなければなりません。在宅がきちんとできるためには変更が絶対に必要であります。何度も申し上げています。それを毎回ずるずると延ばされているのは、なぜですか。

○田辺会長

　では、医療課長、お願いします。

○迫井医療課長

　今、松原謙二委員が御指摘の点が非常に重要な論点になると承知をしております。

　これは、往診と訪問診療では、言ってみれば制度上の取り扱いが異なっておりますが、実質的な現場の運用としてそこの境界線が明確に引けないケースの一つとしての問題提起なのだろうと思います。

　ただ、往診というのは患家の求めに応じてということを原則として設定をしてきておりますので、この根幹を大きく揺るがせますと、そもそもの外来診療も含めた様々な波及がありますので、松原委員の御指摘は私どもとしては重く受けとめているつもりではありますが、決して軽んじたり、放置をしたりするということではなく、その影響と、何ができるのかは慎重な見きわめが必要だということは御理解をいただければと思っております。

○松原謙二委員

　財政的には、往診がなくなって、訪問診療になるだけです。ほとんどかわりません。そのことを、皆さんにもよく理解していただきたい。在宅診療を一人の医師に全てを任せても大変です。一つの医療機関の中に医師が何人もいるとできるのに、なぜ複数の医療機関ではできないのかという疑問に対して、今のように重くは受けとめていただいているとおっしゃいますけれども、なぜ進まないのか。これを進めることによってかなり在宅の診療はやりやすくなって、参加する医師も出てまいります。

　最初から一人でやれと言われても、皆さんも一人で24時間ずっと仕事をされていますか。そのことを十分に御理解ください。大きな問題はないと思います。一つの診療所でやっていることを幾つかの診療所でやってなぜ悪いのかということに対しての回答を１号側の皆さんに聞きたいと思います。

○田辺会長

　では、幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

　まさに、松原委員の御意見と関連すると思うのですが、かかりつけ医機能においては、やはりチーム医療が大切だと思っています。何もかも医師が一人でやるというのではなく、例えば訪問看護ステーションや薬剤師、介護施設などとチームを組むことで、例えばかかりつけ薬剤師などは24時間対応も可能なわけですから、医師の負担も軽減できると思います。今後は、複数の医療機関での連携だけでなく、様々な職種によるチーム医療が重要ではないかと思います。

○松原謙二委員

　御理解が間違っていると思います。私は、医療においては誰かが最終的に責任をとらねばならず、その指示を出さなければなりません。看護師さんや介護士さんが自分の目の前で起きたことを適切に対応していただくのはいいのですが、最終的に治療方針にかかわることは医者のところに連絡が来ます。どの時点でもそういったことが起きたときには連絡が来るわけです。そういったものを複数の医療機関の医師にさせていただきたいと申し上げているだけです。これを医師以外のところに保つということが正しいという言い方に聞こえますけれども、誰かが責任をとらねばなりません。その責任を24時間一人に負わせている限り、在宅医療は進まないと申し上げているのです。そこのところをよく御理解いただきたいと思います。

○田辺会長

　では、吉森委員、お願いいたします。

○吉森委員

　本日のこの議題の議論等も含めて、かかりつけ医の普及ということについての理解ということで、松原先生の回答になるかどうかわかりませんが、かかりつけ医というのは、いわゆる患者１人に対していわゆる病気の主治医のような特定のそのうち１人というように狭く理解をするというようなことではなく、今、お話がありましたように、場合によっては複数でもかかりつけ機能を有する医師のチームで対応するというようにもう少し広い範囲で考えて、病気の前後も含め、時間軸でその診療の継続性を担保すると。どのような体制が要るのか、役割が要るのかという共通認識を深めていく必要があると考えております。

○田辺会長

　松原謙二委員。

○松原謙二委員

　大変良いお話をいただいたと思っておりますが、ただ現実問題として喫緊の課題で在宅をする医療機関が困っているのです。在宅に入れないのです。そこのところを早く解除していただきたいということを御理解賜りたいと思います。

　かかりつけ医機能を持っている者がその対応をするというのは、当然です。医療機関同士のチームでできるようにと申し上げているので、御理解を賜りたいと思います。

　なるべく早くに通知を出していただきたい。目の前のことで困っているのです。だから、在宅に手が出さない医者が多々ございますので、そこのところを御理解賜りたいと思います。

○田辺会長

　では、松本委員、お願いいたします。

○松本委員

　今の部分は、結局、チーム医療ということと、また複数の医療機関が訪問診療料を算定できるという、その辺は少し整理をしてぜひ早目に通知をお願いしたいと思います。整理をしながら、順を追って御質問をしていきたいと思います。

　まずスライド６でございます。

　かかりつけ医の定義につきましては、日医と四病協との合同提言の部分を定義で出していただきましたが、今、吉森委員もおっしゃいましたけれども、専門医の多くが我が国では開業しておりますので、そういった意味では、極端な話ですが、病気の数だけかかりつけ医のいる患者さんがいるかもしれない。それはそれでオーケーということでよろしいでしょうか。ちょっとまず確認をお願いいたします。

○田辺会長

　では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　私ども事務局あるいは厚生労働省がそれがいいか悪いかというより、医療保険での取り扱いがどうなっているかという観点でお答えをしますと、現時点で必要な医療を提供をすることに対して医療保険で給付をすることは大原則でありますので、きょうの問題提起といいますか、御議論いただいていることとまさに関連するのですが、制度上、報酬上、それがいけないとか、事例として英国の例を出しましたけれども、我が国においては制度上、制限をしているとかということは全くございません。

　ただ、一方でいろいろとお示しをしたように、国民の方々、あるいは実際に治療を受けている方々は一定程度身近に相談ができて、まずはかかりつけの方ということを望んでおられるという実態がありますので、今の松本委員の、これは本当に委員の方々に御議論いただきたいことですが、松本委員の出された極端な例はどちらかというとそういう思いに添えているのかというのが御議論いただきたいということだろうと思います。

○田辺会長

　では、松本委員、お願いします。

○松本委員

　今も課長からの御説明がありましたし、同じスライドの「かかりつけ医機能」にもございましたように、スライドの12でございますが、ここでかかりつけ医像の具体的な姿が垣間見える感じがします。

　また、スライドの28でございますが、ここのポツに幾つかの地域ではとございまして、例を挙げて、29、30、31を紹介されております。これは、推奨しているということなのでしょうか。こういうやり方を推奨されているということなのでしょうか。

○田辺会長

　では、医療課長、お願いします。

○迫井医療課長

　きょう、例えばよその国の事例、それから地域の事例をお示ししておりますが、推奨ということではございません。実際に行われているということを御紹介することと、なぜそれを御紹介するかというと、松本委員のお話に戻ると思うのですが、あるいは松原委員の御指摘にも戻るのですが、現場で抱えられているさまざまな課題あるいは負担感がある、それに対してどのように対応していくのかを地域で工夫されていて、こういう例がありますと議論の一つの素材として御提供させていただいて、私どものほうでこうすべきだとか、これを行ってくださいということでは、必ずしもございません。

○田辺会長

　では、松本委員、お願いします。

○松本委員

　ありがとうございます。

　ただ、こういう情報共有は大事なことだと思いますし、その中で患者さんの同意があるから、いわゆる電子的にみんなが情報をやりとりして共有するというのは、例えばハッキングなどをされて、それが外に漏れるということはありうる訳です。そんな時、セキュリティーの問題はどうなっているのでしょうか。推奨はしていないけれども、紹介をここでされているわけですので、行政として規制のようなものを、基準というかというものは決められているのでしょうか。

○田辺会長

　では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　まず前提といたしまして、これらの取組事例は現行の制度やさまざまな規制、個人情報の保護も含めて、自治体なら自治体はそこはしっかりと検討された上で実施されていると思います。

　現時点で少なくとも実施されているものにつきましては、一定の基準でございますとか、さまざまな配慮はされているという前提と私どもは理解をいたしております。ですから、こういった事例のために特別に何か国でというような規制を、あるいは個人情報をと、趣旨としてはそうではなく、あくまでも現行制度を前提としてこういった取り組みをされているということでございます。

○田辺会長

　では、松本委員、どうぞ。

○松本委員

　なぜこのようなことを聞くかと言いますと、例えばこのごろ病院などでも情報の共有という考えの中で、院内に限っての共有なのですけれども、非常に電子的に行われていて、そこに基準というものがないようでして、だから、それは非常に危なかしい上で成り立っているというのを多々見かける、聞くことが多いものですから、ぜひ。

　厚生労働省がそれに介入するのは難しいのかもしれませんけれども、何らかの方法を考えていかないと、例えば一つ電子カルテをとっても、危険な部分があるのではないかと思い、お聞きいたしました。

　スライドの35をお願いしたいと思います。

　ここで上の段落の下から３行目のところに、先ほどの課長からの御説明がありましたが、「フリーアクセスを守るためには、緩やかなゲートキーパー機能を備えた『かかりつけ医』の普及が必須」ということを言われて、ここにも太字で下線も引かれて記載されているところであります。フリーアクセスを守るためにゲートキーパー機能を備えた云々というのは、どう理解をしていいのか悩むのです。この辺をわかりやすく解説していただけますでしょうか。

○田辺会長

では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

35コマ目の「緩やかなゲートキーパー機能」というのは、確かにこれは重要な論点にかかわる内容ですのでこれをお示ししているのですが、記載の本文全てではないのですけれども、「一部中略」ということで略してありますが、その関連部分が35コマ目の最初の上半分に記載がございます。

　ごく簡単に記載されているということもあるのですが、ここで言わんとされているのは、中略以降の最初の１～２行目に書いてあるのですが、言ってみれば、２行目、３行目、今の時点ではフリーアクセスですので、患者さんが基本的には御自身、もちろんかかりつけ医との御相談のもとでというのもあるのでしょうけれども、医療機関を自由に選ぶという形のフリーアクセスという形になっている。ここで少し書いてあるのは、一般論として大病院志向、大きな病院にどうしても行きがちで、それはかかりつけ医の相談のもとでということももちろんあり得るのでしょうけれども、多くの場合は、ここで言わんとするところは、フリーアクセスなので患者さんがどうしてもそちらの方向を選んでいるのではないかという前提で書かれているのだと思います。

　それで、かぎ括弧で３行目、４行目ですが、「『いつでも、好きなところで』と極めて広く解釈されることもあった」と書いてありますので、いつでも好きなときにという形でアクセスが行われた結果、４行目ですが「疲弊がおびただしい医療現場の実情になっている」ということをまず認識をした上で、４行目、５行目ですけれども「必要なときに必要な医療にアクセスをできる」と理解をして、今からこの運用を考えていくべきでは」ないのかと。

　この意味を多分逆説的な言い方になっているのだと思いますが、古典的といいますか、文字どおりゲートキーパーというと、どうしても制限的なという意味に捉えられがちなので、あえて言葉として補っているのは「緩やかな」ということだと思いますが、緩やかに相談をするというようなことも含めて、一定の交通整理的な機能がないとこの上４行で書いてある、広く解釈された自由に選ぶフリーアクセスがもたらしている結果が弊害が大きいので、そういったことを考えていくことが今後必要だというのが社会保障制度改革国民会議の報告書ですと私どもでは受けとめています。

　ですから、非常に逆説的な言葉遣いでありますが、緩やかなゲートキーパー機能というのがかかりつけ医の普及、かかりつけ医機能として重要なのだという問題意識ではなかろうかということでございます。

○田辺会長

　では、松本委員、お願いします。

○松本委員

　軽く制限するととるのではなくてということでよろしいわけですね。わかりました。

　では、続いて43ページのスライドをお願いします。

　これは、地域包括診療料加算の算定状況でございますが、１年間で若干上のところですけれども、算定の届出施設が増加しているということなのですけれども、これは要件の緩和があったということでございます。我々もこの会員に昨年10月時点での届出状況を調査しておりますが、その中でやはり在宅管理も先ほどありましたが、在宅管理の24時間対応がネックとなって、広がる見込みがないという結果でございます。常勤医師が２人以上在籍しているということも要件の１つでございますが、多くの診療所では１人医師でございますので、かかりつけ医確保のためには要件にすべきではないかと思います。

　例えば、24時間対応というのも、休日や準夜帯などだと休日夜間応急診療所を持っているとか、24時間対応の救急病院がその地域内にあるとか、そういう満たしている地域では24時間対応はオーケーとするとか。

　あるいは、先ほども話に出ましたけれども、他の医療機関との連携があれば２人医師にこだわる必要はないのではないかということがありまして、これは意見でございますけれども、検討が要ると思いました。

　最後の45、46のスライドで我々が行っているかかりつけ医の研修制度について御紹介をいただきました。初年度8,000名以上の会員が、会員以外もおりましたけれども、受講したということです。

　これは以前にも御紹介いたしましたけれども、改めてまた御紹介をしておきます。

　ありがとうございました。以上です。

○田辺会長

　では、中川委員、お願いします。

○中川委員

　医療課長、話を蒸し返しますけれども、36番、社会保障制度改革国民会議の報告書「緩やかなゲートキーパー機能を備えた『かかりつけ医』の普及は必須であり」というのは、先ほどの口ぶりだと、賛成しているのですか。上の４～５行目を守るためには、これを賛成しているわけですね。どうですか。

○田辺会長

　では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　先ほどの御説明は、松本委員のここの説明をということでしたので、この文章を若干行間を補っているかもしれませんけれども、この報告書の御説明を本文に即してさせていただいたということでございます。

○中川委員

　では、賛成していないのですね。

○田辺会長

　では、医療課長、お願いします。

○迫井医療課長

　賛成、反対という意味は、少しはかりかねますけれども、基本的にはここで書かれていることが一つの報告書のベースとなっていて、将来、目指すべき医療、介護の提供体制を含めた社会保障のあり方を国民会議で御審議をいただいたその報告書でありますので、全体としてこのことをいただいて、今のさまざまな制度、法改正も含めてですけれども、行われております。私どもの認識は以上であります。

○田辺会長

　では、中川委員、どうぞ。

○中川委員

　私どもは、６番の日医、四病協の「かかりつけ医」の定義は、これは一歩も引けません。全てこの文言で定義をこれからも続けていきたいと思います。よろしいでしょうか。

　今後の改訂議論の論議の中で、この社会保障制度改革国民会議の報告書自体をよりどころにしては、困ると申し上げたい。

　それといろいろな外国の参考事例を出されましたが、24番のイギリスの例、フランス、ドイツといろいろと出ていますけれども、これはどういうつもりで出されているのですか。お手本ですか。ただの参考ですか。反面教師ですか。

○田辺会長

　では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　これは先ほどの社会保障制度改革国民会議の報告書に関する御認識にもつながるかもしれませんが、もともと我が国が置かれている医療の中でいろいろな課題がある。今回、かかりつけ医あるいはかかりつけ医の機能を御議論いただきたいという根っこの問題にあるのが、日常的な生活習慣病の例で模式図も示しましたが、もともとの根っこは、先ほどこれが定義だとおっしゃった６コマ目に書いてありますかかりつけ医機能、さまざまなかかりつけ医機能というのが具体的に記載されておりまして、それを４つの黒ポツになっていますが、これを具体的に実現していくとすればこんなイメージかということで資料をつくらせていただいています。

　このことを実現していくことが基本的には望ましいと私どもでも理解をしておりますけれども、10コマ目以降に実態としてどうなっているのかというと、国民の皆様の御認識とか医療機関の実態とかを考えてみると、目指すべきところ、望まれているところと現状でギャップがあることを我々としては御提示をしてどう考えていくのかということであります。

　さらに先にある事例としてお示しをしたのは、総論として国の医療の提供体制のあり方として、日本は現にこういうやり方をとっているのですけれども、よその国はではどういうやり方をとっているのかをお示ししています。

　それは、医療全体の入院医療とか病院とかということではなく、かかりつけ医のかかわりに関します部分に絞って提供をさせていただいていて、国によって考え方も違うし、実態も違いますという話であります。

　もしかしたら、ここは中川委員と御認識が違うということになってしまうのかもしれませんが、かかりつけ医の機能として掲げられているものをしっかり機能していくことが現場のさまざまな疲弊とか課題を解決することになるというのは、私どももそういう認識で御提案をしておりますけれども、そのことと社会保障制度改革国民会議が提言としてまとめられていることが一致していないとは私どもでは受けとめてはおりません。

　事務局からは以上です。

○田辺会長

　では、中川委員、どうぞ。

○中川委員

24番の下のところ「近年の変化」というのがあります。１ポツの「診療所の大規模化」と書いてあるでしょう。そこの１人の総合診療医による診療所の減少。2002年が26％だったのが、2012年が11％。10人以上の総合診療医による診療所の増加。90施設あったのが472施設と書いてあります。

　日本は１人の診療所が８割以上ですよ。全く参考にならないではないですか。まず、それを１点申し上げたい。

　それから、32番、患者中心のメディカルホームモデルについて。

　左側に「指摘されている課題」とありますね。これだけ課題があってなぜタイトルがアメリカの先進事例なのですか。変でしょう。これも参考になりません。これは反面教師と理解していいですか。

　どうも、この資料の出し方はいろいろな恣意的な意図がある気がしてならないのです。課長、どうですか。

○田辺会長

　では、医療課長、お願いします。

○迫井医療課長

32のタイトル「先進」というのは、確かに少し価値観が入っていると思われますので、ここはよろしければ、修正をして取らせていただいて構わないと思います。

　ただ、恣意的なということではなく、もちろん資料でお示しをしたそれなりの考え方は御説明しているとおりでありまして、恣意的云々ということではなく、繰り返しになるかもしれませんけれども、現場に係るさまざまな課題の中に、かかりつけ医の機能をどう果たしていくのかを考えたときに実態がこうなっていて、それで事例としてということをお示ししているということであります。

　ですから、日本が抱えている課題は、場合によっては、各国共通の課題に当然なり得るわけで、それをよその国の制度は、あるいは日本の中での地域では、どういうことを工夫としてされているのかをお示しした上で、それを御議論いただきたいという趣旨であります。その資料なり事例の選び方は、もしかしたら、言ってみれば事務局での判断が入っているかもしれませんが、基本的な考え方は今お話をしたスタンスでございます。

○田辺会長

　では、中川委員、お願いします。

○中川委員

　では、21番。課長、これは診療所におけるかかりつけ医の業務に対する負担感のところで、負担の大きい項目で「患者が受診している全ての医療の機関の把握」というのは、負担が多いというふうに強調されましたが、そのときの先ほどの発言、患者さんが複数の医療機関を受診しているので負担が大きいのですねというようなニュアンスのことを言いましたけれども、これは意図的な発言ですか。何かを意図しているような発言にしか思えないのです。だから今までいろいろと聞いているのです。

　複数の医療機関を受診していることが悪いことではないのですよ。ただ、把握するのに負担感が大き目だと大分24時間対応から見たらはるかに少ないですけれども、ことさら強調されるので気になっているのです。

○田辺会長

　では、医療課長、お願いします。

○迫井医療課長

　ちょっとこの点は大事な点ですので、確認も込めましてお話をさせていただきますと、松本委員が最初に明確にしたいということでおっしゃったと思いますが、現時点で単一の医療機関を受診することを義務づけるとか制度上制限するとかということにはなっておりません。それが１点目です。

　かつ、そういったことを制限することを奨励するのかという話もありましたが、そういうことでお出しをしているのではありません。

　一方で、これは松原委員がむしろ御指摘をされている点だと思いますが、今、求められている医療機関のさまざまな対応やかかりつけ医機能を果たそうとしたときに、１人でやっていくのはしんどいのですと。ですから、複数の医療機関あるいは複数のドクターとチームを組んでやっていくことが必要ですということは、多分この御議論の中では肯定的に議論を進められるものと思います。

　ですから、私どもの認識を逆に言いますと、単一のドクターでなければだめだとか、単一の医療機関でなければだめだという前提に立った議論を進めていただくということは事務局として意図しているわけではございません。

○田辺会長

　では、中川委員、どうぞ。

○中川委員

　今の発言は一定程度理解できます。その上で申し上げますが、紹介状なしの大病院受診時の定額負担の導入の実施状況の結果がわかる前に、かかりつけ医機能の議論をこのように急いで始める理由は何ですか。どうもそれも意図的に感じるのです。考え過ぎですか。

○田辺会長

　医療課長、どうぞ。

○迫井医療課長

　意図というふうな御趣旨の質問にはちょっと答えきれないとは思いますが、やはり来るべき診療報酬改定は介護報酬との同時改定である等々を含めまして、非常に重要な課題について御審議いただくことを念頭に置いておりますので、通常の診療報酬改定の議論とスケジュールと比べますと前倒しで議論に入らせていただいておりますので、その関係でさまざまな実態調査が間に合わない中で始まっている議論というのはおっしゃるとおりです。

　ですから、この課題について意図して行っているというよりは、全体的に充実した御審議をお願いしたいと思って、事務局としては工夫をさせていただいている一環だということで我々は理解をしております。

○中川委員

　ありがとうございます。

　意図しないでください。よろしくお願いします。

○田辺会長

　では、松原謙二委員、お願いいたします。

○松原謙二委員

　今の件にもつながるのですが、まず20ページ、21ページを見ていただきますと、日本医師会が調査しているのですけれども、このときの質問は「患者さんが受診している全ての」という文章になっています。保険を導入するときに私たちは随分議論をしました。医療機関の医師は非常に真面目ですから「全ての」と書かれますと、これは１個でも漏れがあってはいけないと理解します。どういうことを申しているかといいますと、やはり患者さんと非常に密に話していても、患者さんには例えば眼科にかかっているとか言い忘れたりしている場合もあります。他にかかっていることを言いにくかったりすることがあります。完全に全て把握できるというのは、人対人ですから無理だと考えると、内科医は真面目ですから全てではないからこのようにはできないという意見をよく聞きました。

　ですから、このところの設定の仕方を少し考えていただいて、「把握できる限りにおいて」とかという形でないと「全ての」と理解します。そのことが21ページに出ています。これは大変だと。

　大体きちんと地域を守っている医師は患者さんがどこにかかっているのか、あるいはどんな薬をもらっているかを調べたり、聞いたりしないと処方しません。「全ては」というのがみんなひっかかっているということだけ申し上げたいと思います。

　次に、今、中川委員が説明いたしましたけれども、この外国の事例が33ページに出ています。

　世界医師会で外国の医療機関と話をするチャンスがあります。御存じのようにアメリカはさまざまな問題を抱えていて、とても単純に先進的とは言えないというのは中川先生が指摘したとおりであります。

　英国につきましては、マスコミの方も思い出してください。EU離脱のときに、英国の医療が十分ではない、それはEUにお金を払っているからだ、そのお金をとめればもっと医療がよくなると政党が投票のときに活動しました。後で、EUからそれは取り戻せない、できないということがわかって皆さんがっかりしているところですけれども、国民の皆さんが今のイギリスの制度自体も十分ではないと思っているのです。制度だけ見て、これはしっかりしてそうだ、安くあがりそうだと判断すると、最終的には国民の皆さんがどう思っているかが大事だということが抜けてしまいますので、御理解をいただきたい。

　さらに、フランスにおいては、登録をしていますけれども、登録をしていても、紹介状がなくても、後から出してもらうことができます。これも非常にフランス的なやり方でありますが、そういったやわらかい対応をしているからこそ登録が可能であるということであります。フランス人は規制が余り好きではありませんので、このようなやり方をしていると思いますが、それでもフォローをする仕組みがあるということです。

　さらにドイツですが、33ページの一番上のところ「公的」が90％、民間医療保険が10％、これが何を意味するか、書いてあっても、わかりませんが、ドイツの医療機関と話をしますと、この10％の民間医療機関は公務員と大会社の会社員だけです。そして、公的な保険の支出の何倍も払います。また、支払いも何倍かあり、かなり十分な給付があります。公的な保険は、制限があり、安くて済みます。単純にそれが大変うまくいっているのだというのはいかがでしょうか。

　実際に医療機関は民間保険のところから十分に収入を得て、公的保険のところで出る赤字を埋めています。そういった情報もきっちりと開示していただきたいと思います。

　さらに、ドイツにおいて包括払いをしているところは非常にうまくいったと書いてありますが、その対象となっている人たちがどんな人たちなのかを開示せずに簡単にいいところだけ並べますと、いいところだけ並べているのは何か余計な意図があるのではないかという中川委員の意見も私も一瞬思います。

　しかし、現実問題をしっかりと踏まえて、日本の国はフリーアクセス、そして、それをある程度コントロールするかかりつけ医がいるのは実際であり、患者さんから質問を受けたときに、例えば「あなたはMRIのしっかりしているところに行きなさい」「そこまではしなくてもいいですよ。ただ検査だけは、CTぐらいだけは受けましょう」といったことをしながら、一番適切な形の医療を給付しています。

　そして、ほとんどの開業医は大体もともと専門性を持っているメンバーです。自分の専門性に照らして、他の領域が来たときには、これは整形外科に診てもらったほうがいい、眼科で診てもらったほうがいいといったことも含めながら、これは大病院で診たほうがいいと、大変効率よく、うまくやっているということであります。

　そういったことを踏まえた上で外国の制度を見ないと、外国でこのようないい制度があるという説明には少し違和感を覚えます。

　長くなりましたが、以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。ほかはいかがでございましょうか。

　では、幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

　先生方は何を懸念されているのか、よくわからないのですが、私は今回示された資料はすごく自然な流れだなと思っています。

　例えば17ページでは、患者が医師・医療機関に期待することが示されています。これを見ると、自分のことをよくわかってくれていて、必要なときには他の医療機関を紹介してくれたり、深夜などでも対応してくれるということと、もう一つは通院が便利であることが、患者の願いであります。

　この患者の希望を全ての診療所で対応するというのは難しいでしょうから、幾つかの地域で取り組まれているように、役割分担を決めて、ICTを活用していこうということは、自然な流れだと思うのです。

　全てを医師が対応するということではなく、先ほども申し上げましたように、チーム医療で、薬局や訪問看護ステーション、介護施設と連携していく必要があると思います。かかりつけ医を普及していくためには、そういったインフラを整備していくことが重要なのではないでしょうか。先ほど中川委員がおっしゃったように、医師１人の診療所が８割という状況下では実現できませんので、様々な職種がチームを組んで取り組んでいくというのはまさに自然な流れだと思います。

○田辺会長

　では、中川委員。

○中川委員

　幸野委員のは、似ているようで、きっと違うのです。地域包括ケアシステムで多職種が連携してそこに住まわれている皆さんに医療を提供する中心的な役割を果たすのがかかりつけ医なのです。幸野さんの場合は、多職種が、水平ですよね。

　なぜこういうことを言うかというと、この前の薬剤師のこと、ちょっと幸野さんの発言について言いましたけれども、処方権を薬剤師にもっと権限を持たせろとかいろいろな意見があるではないですか。そうではないのです。あくまでもかかりつけ医が主導的な役割を果たす地域包括ケアシステムの構築なのです。そこのところが違うのです。

　健保連の資料は事実ですから、反対ではないですよ。そして、やはり私も心配なのは、先ほどのICTの28～31番、確かにこういうネットワークの取り組みはすばらしいと思います。評価したいと思います。しかし、何度も言いますが、ICTは医療の主役ではないのです。診療を補完するツールなのです。そのことをやはりわきまえないとこの資料でICTを使うこと自体をこういうふうに出されると、どうも次の改定の主役にするのかと見えてしまうのです。そうではないはずなのです。そういう理解で、ちょっと考え方が似ているようで、違うかと思うのですが、いかがですか。

○田辺会長

　では、幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

　もちろん最終的には医師の責任や権限のもとでチーム医療が推進されるべきだと思います。ただ、全てにおいて医師がやらなければならないということではなく、医師の指示のもと、チーム内の様々な職種がそれぞれの役割分担のもとで対応し、それを医師に報告する中で、ICTをうまく活用すればいいのではないかと思っています。全ての職種が平等の立ち位置で対応するということではなく、機能分化を図ろうという意味で申し上げています。

○田辺会長

　では、松原謙二委員、お願いいたします。

○松原謙二委員

　幸野委員、実際にそれはやっています。ICTをどのように使うかという手段としての問題はあるにしろ、多職種でやらないと在宅はできません。訪問看護ステーションや薬局の薬剤師の方、また介護の手が要りますし、さらに介護施設に入らなければいけない場合もあります。それは、それぞれの地域でかかりつけ医が中心となってやっています。ただ、そのやり方においてもっとICTを使おうという意味だけであれば、私も大変よいことだと思います。しかし、ICTで全てができるような言い方をされると、そうではないです。対面医療という大きなフレームがありますよということを私たちはいつも申し上げているところであります。御理解をいただければ幸いであります。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。ほかにいかがでございましょう。

　では、猪口委員、お願いいたします。

○猪口委員

　今、いろいろな議論を、かかりつけ医のことも我々も一緒に言っていることなのでこれでいいと思いますが、ただ、大きい流れで今まで日本の医師はどうしても縦割りの各科の専門性が分かれ過ぎておりますので、それを総合的に横割りにする、これは専門医制度の話ではないのですけれども、現状として総合的に診る医師というのは、本当に必要になってきていると思います。それは、在宅の面でも我々の関係ですと高齢者の療養病床というところでは総合的に診れないと対応できない。

　ですから、そういうようなこともぜひ目に入れて、これからの医師のあり方としては、そこは高齢者がふえた場合には避けて通れない道ですので、できるだけ横に広く知識を持つ医師を何らかの形で評価していくということは、それは外来においても入院においても必要なことではないかと思います。

○田辺会長

　では、安部委員、お願いいたします。

○安部委員

　薬剤師の立場で一言発言させていただきます。

　かかりつけにつきましては、前回の改定でかかりつけ薬剤師に関する機能と役割についてたくさん御議論をいただき、その結果かかりつけ薬剤師を評価する新たな仕組みが新設されました。また、その業務の基盤となる薬局の体制整備に関する評価のあり方も見直されました。現在、私も現場におりますし、周りを見ておりますと、かかりつけ薬剤師、薬局の機能を推進する目的のための研修や実地の取り組みというのは徐々に進んでいるという実感をしております。

　きょうの資料の中の21ページ「患者に処方されている全ての医薬品の管理」が、医師の負担になっているというデータが示されております。複数医療機関で処方される医薬品の一元的な情報収集やその把握は、薬局の調剤業務における基本的な業務ですので、かかりつけ薬剤師、薬局が、かかりつけ医はもちろん処方医師の方々との連携をこれまで以上に推進して、必要な情報がより効率的に提供、共有できる体制をつくることによって医師の負担軽減に資する貢献をどうやってこれ以上にしていくか、しっかりと取り組んでいきたいと思っております。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございます。

　他にはございませんか。では、平川委員、お願いいたします。

○平川委員

　この場は中医協でありますので、かかりつけ医機能というのが議論されるということは、それなりに診療報酬上の考え方を整理するという話になるのかと思います。

　その場合、こうあるべきだという話をする場合に、「かかりつけ医」なのか、「かかりつけ医機能」なのかは、少しよくわからないところがありまして、「かかりつけ医」ということであれば、お医者さんに備わった能力であるとか資格であるとか、そういうものであると思いますけれども、機能であれば、施設基準であるとか、要件であるとかとしっかりと外形的に明確にしていかなければいけないと思います。議論するべきは、「かかりつけ医」なのか「かかりつけ医機能」なのかということをまずお聞きしたいと思います。

○田辺会長

　では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　少し御質問の趣旨をくみとり切れていないかもしれませんが、資料でいきますと６コマ目を最初にお示しをしまして、日本語の意味も含めてさまざまな捉え方があり得るので、今回、御議論いただきたいのは、「かかりつけ医」というのはこういう定義をいただいていて、その定義をいただいている提言の同じ文章の中に「かかりつけ医機能」というのも明記をされているので、これを出発点で今回は議論をしていただきたいというのは冒頭申し上げたとおりです。

　それから、先ほど安部委員がおっしゃったことも含めて、「かかりつけ」という日本語的な意味も含めてですが、これは何も医師だけに限った話ではないのだろうとは思いますけれども、薬局、歯科医師、実はさまざまな形態の差があることもありますので、「かかりつけ」という横断的な意味ではなく、あくまでも、今回は、医師、それから「かかりつけ医の機能」といったものについて現状がどうなっていて、さまざまな課題があってという、先ほどから流れを御説明した、そういう趣旨で御議論をお願いしたいと思った次第であります。

○田辺会長

　では、平川委員、どうぞ。

○平川委員

　そういった意味では、話の論点がちょっとずれている感じがしますけれども、基本的にはここに８ページにかかりつけ医の役割案と書いてありますけれども、これはある意味、かかりつけ医機能の役割なのではないかと思います。そういった意味で、先ほど言ったようにどのような地域での協力体制をとっていくか、多職種との連携をどうしていくのかという議論も重要ですし、その延長線上にどうやって報酬上で評価をしていき、それをどういう要件にしていくのかはしっかりと議論していくべきではないかと思っているところであります。

　あとは、わからなかったのは、社会保障制度改革国民会議の報告書ですけれども、この報告書は現在どういう位置づけになっていて、これはある意味絶対守らないとだめなものなのか、全く無視していいものなのかというところのその位置づけについて御説明をお願いできればと思います。

○田辺会長

　では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　これは、手元に詳細な設置の根拠はございませんが、さまざまな社会保障税一体改革の流れで制度整備あるいは制度の検討をしてきた設置の根拠を持つ審議会といいますか、検討の枠組みの最終的な成果物であります。ですから、言ってみれば、我が省というよりは政府といったほうがいいかもしれませんけれども、一定の法律なり政府として設置をした御検討の場、審議の場で得られた最終成果物ということでございますので、それを受けてさまざまな制度改正に至っているのは事実であります。

　ですから、それをどう尊重するのかは、位置づけの問題だろうと思いますので、もし必要がありましたら、改めて事実関係をお伝えしますけれども、私どもの認識は一定の根拠を持って設置されて、有識者で検討された成果物と。もともとお願いしているのが、行政庁でございますので、行政庁として基本的にそれを尊重するというのが、大ざっぱな捉え方だろうと思います。

○平川委員

　ありがとうございます。そういう位置づけだということで承知をさせていただきたいと思います。

○田辺会長

　ほかはいかがでしょうか。

　では、万代委員、お願いいたします。

○万代委員

　これまでの議論と少し重複いたしますが、病院の立場から２つ意見を申し上げたいと思います。

　まず６コマ目のスライドにつきましては、これはタイトルにある日本医師会と４病院団体協議会の合同提言でございますから、それぞれの組織がお互いを尊重しつつこういうかかりつけ医の定義と機能を提言した形でございます。

　その中で、この２ポツの１の「かかりつけ医の定義」にあります１行目の最後「かかりつけ医の医師は病院の医師か診療所の医師あるいはどの診療科かを問うものではない」というところは病院の立場として強調したいと考えております。

　と申しますのも、前々回の改定におきまして、そのときは「かかりつけ医」という文言は出てきませんで、主治医という形でございましたので、主治医とかかりつけ医の異同についてはここでは議論するつもりはっございませんが、ほぼ同じ機能を発揮していると考えれば、前々回の改定のときに主治医の機能を担うのは診療所及び中小病院という文言がございましたので、まさにここに書いてある、どこの医療機関に勤める医師という規定ではなく、機能を重視するということかと考えておりますし、私はそうあるべきだろうと思っております。

　そういった意味では、中小病院と今申し上げましたけれども、200床未満の病院だけでなく、地域によっては、あるいは200床以上の病院におけるかかりつけ医師というものも今後必要になるのかという認識でございますし、その点では、先ほど猪口委員がおっしゃったような形で、ますますそういうかかりつけ医機能を持った医師が今後の高齢者会については重要になってくるという認識でございます。

　続きまして、21ページのところで先ほど来議論がございますので、その議論については申し上げませんけれども、ただ、この負担を軽減するという意味では、最も多いのが50％程度ある在宅患者に対する24時間対応ということで、これまでも皆様がおっしゃっているように、チーム医療がいいのか、連携がいいのかは別といたしまして、基本的にはインフラの整備が必要かと思います。

　したがいまして、この横断的事項の中にアウトカムについても議論するということがございまして、連携におけるアウトカムの評価軸を導入することを反対するものではございませんけれども、まずはこういう負担を軽減する意味における診療報酬上の要件なり制度設計、あるいはたてつけにつきましては、アウトカムの前にやはりインフラの整備、あるいはストラクチャー的なことをまず考えて、制度を整備して、その上で負担感を軽減するという診療報酬上の要件の設定が必要だろうと考えております。

　次が、33ページの各国の制度の比較ということがございます。これは１つ質問でございます。登録制開始というのが各年が英国、フランス、ドイツとございますけれども、ドイツは登録制がないと認識しますが、登録開始の年次が書いてある意味をちょっと後で教えていただきたいことが１つです。

　ここで申し上げたいのは、ドイツは登録制の有無というところで「なし」の中に括弧づけで文言がございまして、あたかもあるという形の表現でございます。

　一方、日本につきましては、「なし」と書いてございまして、ここは下にありますように、松田先生の報告書をもとに医療課が作成ということでございますので、こちらで追加させていただくとすれば、日本も先ほどのスライドの11でしたか、かかりつけ医の有無という中で半分以上の方が「いる」し、「いるといいと思う」方も含めると71.5％と正確な数字を医療課長がおっしゃったわけでございますけれども、そういった意味からすれば、日本の登録制の有無の「なし」の次には、やはり現状として患者さん側から見た意識としては、「ほぼかかりつけ医を持っている」という注釈があるべきだろうと思いますが、それについての御意見はいかがかということも、あわせてお伺いしたいと思います。

　さらにいろいろな恣意的なという発言もございましたが、ここで「なし」と書いて、全く何もないということを表示していることからすれば、むしろ登録制を導入したいという恣意が感じられなくもございません。

　私自身の意見としては、現状、今のスライド11のところで参照申し上げましたように、実際的、現実的にはそういったものが日本の患者さんの意識の中にかなり入ってきているということからすれば、登録制というのは余りシステムとしてはよろしくないと考えているところでございます。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　質問がございましたので、その点を医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　２つ御質問があったと思います。

　まず１点目は、33ページのドイツの取り扱いだったと思いますが、これは確かに明確にする必要がございますので、これは後の日本の話にも関連するのですが、制度上の位置づけとして登録を求めている、あるいは言ってみれば最初に受診をする医療にアクセスに係る位置づけがあるかないかという意味で、登録制の有無を捉えるとすればこういう記載になります。

　ドイツの場合は、家庭医中心診療というプログラムと言いますか、そういうスタイルの給付に参加をする方がこれぐらいおられてという、その登録制の年限を書いているということのようです。

　次は日本ですけれども、ここは日本のセクションというのは、もともとこの報告資料はもちろんないので、医療課で追記をしているわけでありますですから、御意見をいただいて、もちろん事実関係に即して書くことは全く問題はないと思います。その上ででございますが、事実上かかりつけ医を持っておられるという実態と制度上位置づけがあるという、言ってみれば仕組みとは少し趣が違いますので、それを一つの概念ということではなく、もしかすると事実上そういったかかりつけのドクターを持っておられる割合はどれぐらいかという数字を追求することは日本についてはできると思うのですが、他方、そういった目でよその国の実情を調べているかというと、これも確認をしますけれども、必ずしもそういうデータはないので、日本について注釈的に今のようなことを記載することは可能かと思います。そのあたりを少し検討させていただきたいと思っております。

　以上でございます。

○田辺会長

　では、松原謙二委員。

○松原謙二委員

　平川委員が御質問をされたことに関連してですが、簡単に言いますと「かかりつけ医」が主語です。「機能」のほうが動詞です。誰が、何をする。どんなことをする。

　だから、「誰が」の定義が「かかりつけ医」で、そしてかかりつけ医は、何人いてもいい。何科の先生でもいい。大病院であっても中小病院であっても開業医のところでもいい。

　そういったことで、みんなで力を合わせて、「かかりつけ医機能」を一人のかかりつけ医で補うことは無理ですので、それをうまく患者さんに合わせてバランスよくやっているというのが、実際の日本の国の医療だと思います。つまり、主語が１人なのか２人なのか。なぜいつも主治医というと抵抗があるのかというと、主治医は主たる治療をする医者ですから、そうすると１人という概念が出てきます。そうではないと。かかりつけ医というのは多数いてもかまわないし、１人でもいいし、そういったことを意味している。主語と述語の関係で、私どもはむしろ述語として、国民に対してどんなことをしていたら地域において行ったらよいのかということを議論していくべきだと思います。

○田辺会長

　では、吉森委員、お願いします。

○吉森委員

　ありがとうございます。

　地域包括ケアシステムのためのかかりつけ医の普及というのは非常に重要なことで、今の松原先生のお話や６ページに記載のかかりつけ医というのはそもそも制度上の対応として何なのだというところの医療保険部会等の議論についても、やはり入口の部分で十分なコンセンサスが得られていないのかなというのが、議論が混迷をするところなのかと承知しております。

　先ほど来から私も申し上げましたように、かかりつけ医というのはやはり患者１人に対していわゆる病気の主治医のような特定の医師1人といったように狭く理解をするのではなく、場合によって複数でも先生たちがおっしゃるようにかかりつけ医機能を有する医師チームで対応というような少し広い範囲で考えて病気の前後も含めて時間軸で継続性を担保する体制、役割、これが求められているのかということで共通認識を深めていくことが必要であるのかと思っております。

　一般論としましては、現役世代に比べれば、小児や高齢者という医療機関を受診するケースが非常に多いというのはいろいろなデータからも見られておりますし、まずは小児や高齢者に対するかかりつけ医機能、この評価をすることが喫緊の課題ではないかと考えます。

　前回の診療報酬改定では小児のかかりつけ診療料ということで、小児に対するかかりつけ医機能を推進する観点での評価が取り入れられております。

　そこで今回、やはり認知症地域包括ケア診療料ということで前回取り入れましたけれども、この効果、検証、見直し等も含めて、やはり生活習慣病を有する患者が多いと見られる高齢者などに的を絞るのかと思いますけれども、かかりつけ医機能を推進するという意味での観点でやはり適切な専門医療機関等の連携、先ほど来話がありました在宅療養の支援介護、この辺の連携等々、継続的な医療をシームレスにどのように評価していくのかが論点になるのかと考えます。

　かかりつけ医機能を十分に発揮するためには、もう一つは、都市部と、地域部というか地方部といった地域性の目配りも必要なのかと考えております。そこでICTの活用、データの管理にはやはり十分に配慮する必要もありますが、共有等を含めた活用、この辺の検討も必用なのだろうと考えております。

○田辺会長

　ありがとうございます。ほかにはいかがでしょうか。

　では、花井委員、お願いいたします。

○花井委員

　大分できていないところがあるので、間違っているのかもしれないのですが、６ページの一応皆さん合意されたかかりつけ医とかかりつけ医機能の定義されたという話。ここがスタート地点ですとおっしゃられたのですけれども、やはりさすがに万代委員おっしゃるような病院でもいいなどとなると200床以上でもとまで言われてしまうと、私などもはっきりナショナルセンターと大学病院ばかり何十年も通い続けているので、そういう意味ではかなり普通のかかりつけ医なみにわかってもらっていると思うのですけれども、だけどその先生をかかりつけ医にとはやはりこの議論の中で思えない。それを言ってしまうとそもそも病院は紹介率で、逆紹介率で縛っていて、地域に入るとかそういう中医協までの設計の点数とかをやっているわけで、さすがに国民会議というのはそうしたら何だろうという疑問が出てしまうのではないかと。

　素朴な話、余り素朴な話はまずいなと思うのですけれども、素朴にいわゆるニチイ研究所がアンケートで出した14のものとか、それからスライド17にあるような「ゲートキーパー」何ておおげさなんだけれども、結局は身近なというところにいて、それからいろいろな必要なところと連携とか大病院の紹介という素朴なイメージでいるわけなのです。それはさまざまな医療の機関の何でもいいですと言ってしますとさすがに議論が混乱するように思えるのです。それはどう理解したらいいのですか。

○田辺会長

　では、万代委員、お願いいたします。

○万代委員

　私が申し上げたのは、まずは前々回の診療報酬改定のときに出た資料で主治医の機能を発揮するのは診療所と中小病院であると。中小病院の定義が200床未満ということで、そこは御理解いただけると思うのです。

　ただし、その後に申し上げたのは、「地域によっては」という接頭語をつけさせていただきましたので、地域によっては、診療所や中小病院が機能を発揮できない場合も全くゼロではないかと懸念しますので、そういった意味で地域によっては200床未満と限定しないほうがいいのではないかということで申し上げたのであって、いたずらにかかりつけ医機能を全ての医療機関に広げるとかそのような考えで申し上げたわけではございませんので、その点は御理解いただければと思います。

○田辺会長

　花井委員、どうぞ。

○花井委員

　趣旨はわかりました。

　これもまた素朴で怒られるかもしれないですが、結局、病院の機能分化は別途議論をされていますね。病院機能別評価という文脈におっしゃった話を合わせるとすると、どちらかというと地域においてホームドクター的な機能やら訪問診療的な機能に振れた病院もあり得るイメージになるのですか。そういうことによって、ある種、報酬上も病床からどんどん患者を追い出せみたいな話とはまた違う議論も出てくると思うのです。

　あとは、後方支援病床と急性期の本当にもう12日間で出て行ってくださいという場合ともうちょっと長期のものも含めて療養病床の話も出ましたけれども、そういう病床機能分化の話も含めて今の話が整合するイメージでよろしいでしょうか。

○田辺会長

　万代委員、お願いいたします。

○万代委員

　基本的に機能分化は私は進めるべきだと思っておりますし、私自身の病院は急性期の病院ですので機能分化についての思いは最たるものがございますけれども、いろいろな病院の状況がございますし、前回の在宅のその１で出てきましたように、例えば在宅医療や訪問診療につきましては、主として診療所の先生方がやっているデータがあったと思いますが、ごく一部、病院でも担当しているところがございます。地域の必要性に応じて病院がそういった機能も担当しないと立ちゆかないということから、必然的にそういう医療を提供しているのではないかという考えで見ておりました。余りがちがちに限定する、もちろん先ほど申し上げたように機能分化が大前提でございますけれども、その上である程度の弾力性を持った制度としておかないと現場が困ると思っております。

○花井委員

　わかりました。基本的に、国民というか、私みたいな者が素朴に思うかかりつけ医のイメージとそんなに外れていないという理解でよろしいということですね。

　ありがとうございます。

○田辺会長

　では、宮近委員、お願いいたします。

○宮近委員

　かかりつけ医について、普通のサラリーマンの立場で意見を少し述べさせていただきたいと思います。

　かかりつけ医が地域包括医療体制の推進等で非常に重要な役割を担うことは十分理解し、ぜひそうしていかないといけないとは思いますけれども、我々、特に大都市圏で通勤に１時間も２時間もかかって会社に勤務しているサラリーマンは、地域に密着した医療を受けられるライフスタイルにないのが現実です。ウイークデーは会社でほとんどの時間を潰しますし、そういった場合に、病気になれば会社の近くで病院に通う。そのうちに転勤もある。週末についていえば、医療機関は大体休みであるということで、地域に密着した医療を受けることがなかなか難しい環境で我々は暮らしているという実態があります。

50％以上の方がかかりつけ医がいると回答しているということが現実としてあるようですけれども、そういった地域医療体制の中から外れる人たちがいることも現実としてあると思います。労働力人口が一般に6,500万人ぐらいいる中で、どれぐらいいるのか私にはわかりませんけれども、かなりの人数でそういう集団が存在するのだろうと思います。

　我々にとって、いわゆるかかりつけ医的な機能を果たしていただいているのは、会社における産業医の先生たちでして、産業医の先生たちは診療報酬を伴う診療をしているわけではありませんけれども、定期健康診断を初めとして日常的な相談に乗っていただいている現実があります。その内容もかなり機能しているのではないかと思います。

　そういった意味で、地域だけではなく職域においても連携をして、かつ、その中で一体感を持って医療を継続する仕組みが必要ではないかと思います。

　やはりそういったときに必要になってくるのは、それを可能とする医療のデータの共有化といいますか、プラットフォームあるいはシステムをつくっていくことが必要なのだろうと思います。

　会社人生を20歳ぐらいから60歳ぐらいまで続けて、そのデータは会社の中に健康管理台帳で全部管理されていますが、そういったものが定年と同時にすぱっと切れて、今度はまた地域医療の中に入っていって、かかりつけ医の皆さんにまたお世話になるときはゼロからスタートするという断絶が少なからずあります。これを何とかシームレスな医療につなげていって、かかりつけ医の機能をもっともっと果たしていただける形で引き継いでいくとなれば、高齢化はこれからますます進んでいくと思われますけれども、もっと効率的で効果的な医療ができるのではないかと考えております。

　意見です。ありがとうございます。

○田辺会長

　松原謙二委員、どうぞ。

○松原謙二委員

　そのとおりだと思います。かかりつけ医という概念は、地域にいるのではなくて、その人にとってかかりつけ医機能を果たせる人であります。つまり例えば産業医の先生であってもいろいろな相談をしてどの病院に行ったらいいのかとかと言って、紹介状を書いてもらう。こういったことをするのが仕事であれば、その方が働いている所のかかりつけ医でもあると思います。

　また、大きな病院にしか行かない方もいらっしゃいますし、いろいろなパターンの中でどこか一カ所に固めるとかではなくて、移動ができるような、何人かに相談できるような、例えば働いている人も土曜日が休みの方は診療所あるいは病院に行ったりできますし、そういったことの連続性が非常に大事であります。産業医の先生から、こういう病気があって、こうだから、こういうことについて診てほしいという紹介状をいただいています。そういった連続性があるのです。

　ただ、全てのデータとなると保持とかいろいろな問題がありますが、今からはICTを使えばそういうことができるようになりますので手段として、そういったことをすべきだと思います。

　ただ、全てのデータが要るのではなくて、その中で非常に大事なものがあります。大事なものだけでしたら紹介状の中できちんと書けると思います。連続性を持つために、また地域に限定しなくて、いろいろなところでかかりつけ医機能を発揮しながら、その方が定年になっても連続して診ていけるように私どもは努力しているところであります。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございますか。よろしゅうございますか。

　ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。本日の議論を踏まえまして、引き続き、次回以降、さらに議論を進めてまいりたいと思います。

　本日の議題は以上でございますけれども、事務局からその他として資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。

　では、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　時間もございませんので、簡単に総－６を御紹介いたします。

DPC対象病院等の合併・退出に関しましては、審査会で可否の審議を行っていただいております。今回、総－６に記載がございますけれども、１ポツのDPC対象病院の合併、３ページ目ですけれども、２ポツの制度からの退出、４ページ目ですけれども、準備病院に関します合併、この３件については、審議いただきまして基本的に了解を得ております。

　それから１点だけ追加で御報告しますと、５ページに書いてございますが、その他のところで、審査をすることにつきましては、制度導入から一定の期間が経過しておりますので少し見直してみたらどうかという御指摘をこういった形で複数の委員からいただきましたので、事務局としても検討していきたいと考えております。

　以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関して何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますか。

　ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。

　本日の議題は以上でございますけれども、ほかに御発言等はございますか。よろしゅうございますか。

　では、今回限りで西村委員が御退任でございますので、御挨拶を一言お願いいたします。

○西村委員

　時間が遅くなりましたけれども、御挨拶を一言させていただきます。

　私は、委員になりましてから早いもので６年になりました。自分自身でも改めて気づきまして、長くさせていただいたと思っております。

　個人的には、当初はまだ子供が小さくて、育児との両立ができるかなと思って、それが課題でございましたけれども、事務局の方々に助けていただいて何とか務めることができまして、ありがとうございました。

　あとは、研究では社会的なプログラムの評価を進めておりまして、ここでも費用対効果の部会に参加させていただくなどしておりまして、研究面ではその面も引き続きたいと思います。

　きょうのかかりつけ医機能に関しましては大変重要な論点だと思いまして、患者としてこれからの医療保険の中でもどうなっていくのかということを外から見守らせていただきたいと思います。

　ありがとうございました。（拍手）

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　本日の総会は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。