2017年1月25日　中央社会保険医療協議会　総会　第344回議事録

○田辺会長

　それでは、おそろいのようでございますので、ただいまより第344回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　まず委員の出席状況について、御報告いたします。

　本日は、松原由美委員、岩田専門委員が御欠席でございます。

　それでは、早速、議事に入らせていただきます。

　初めに「○医療機器及び臨床検査の保険適用について」を議題といたします。

　本日は、保険医療材料等専門組織の小澤委員長にお越しいただいております。小澤委員長より、御説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。

○小澤委員長

　小澤でございます。よろしくお願いいたします。

　説明いたします。中医協総１－１の資料をごらんください。

　今回の医療機器の保険適用は、Ｃ１の２区分、２製品でございます。

　３ページ目をごらんください。製品名は、バーサイスPC DBSシステムです。

　５ページ目の製品概要をごらんください。本品は、脳深部に電気刺激を与えることによって、振戦、パーキンソン病に伴う運動障害を軽減することを目的とした、埋め込み型電気刺激装置です。

　３ページにお戻りください。価格につきましては、類似機能区分比較方式の場合、既収載品であります、疼痛除去用の埋め込み型電気刺激装置と使用目的が異なるものの、ほぼ同等のスペックであるため、補正加算の要件には該当せず、補正加算なしと保材専にて、判断いたしました。

　この結果、最終的な価格を164万円といたしました。

　外国平均価格との比は0.90です。

　続きまして、７ページ目をごらんください。製品名は、Absorb GT1生体吸収性スキャフォールドシステムです。

　９ページ目の製品概要をごらんください。本品は、新規の冠動脈病変を有する症候性虚血性心疾患患者の治療に使用する、薬剤溶出型の生体吸収性スキャフォールド及びデリバリーシステムです。

　７ページ目にお戻りください。価格につきましては、類似機能区分比較方式の場合、生体吸収され、消失する機序を有するという点について、従来の金属ステントに比べ、再治療の選択肢をより多く残すことができること、また、金属アレルギーを有する患者への対応も可能であることから、臨床上、有用な新規の機序を有すると保材専として判断し、有用性加算（イ）10％の評価としました。

　この結果、最終的な価格を24万4,000といたしました。

　外国平均価格との比は0.72です。

　中医協総１－２の資料をごらんください。今回の臨床検査の保険適用は、Ｅ３の１件です。

　３ページ目をごらんください。販売名は、U-NGAL・アボットです。

　測定項目は、好中球セラチナーゼ結合性リポカリンです。

　測定方法は、化学発光免疫測定法です。

　４ページ目の製品概要をごらんください。本検査は、急性腎障害が疑われる患者の尿から、好中球ゼラチナーゼ結合性リポカリンを検出するものです。本品により、急性腎障害を早期に診断できるようになるため、より早く適切な治療介入を行うことが期待できます。

　３ページにお戻りください。保険点数につきましては、D001、尿中特殊物質定性定量検査「16」Ｌ型脂肪酸結合たんぱく（L-FABP）（尿）の210点を参考点数としています。

　今回、御説明いたします内容は、以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　事務局から補足があれば、お願いいたします。企画官、お願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　事務局からの補足は、特にございません。

　以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということで、よろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。

　次に「○先進医療会議の検討結果の報告について」を議題といたします。

　事務局より、資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。企画官、よろしくお願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　それでは、中医協総－２－１、中医協総２－２を用いまして、先進医療会議の御報告をさせていただきたいと思います。

　まず中医協総２－１からでございます。１ページ目、表の中に、２つ技術名の記載がございます。整理番号105、106ということでございますけれども、それぞれ技術名は、急性心筋梗塞に対するヒトIL-11製剤を用いた心筋保護療法、106が局所限局性前立腺がん高リスク症例に対する重粒子線治療でございます。

　それぞれ申請医療機関、かかる費用につきましては、表に記載のとおりでございます。

　それでは、１つ目の105から御説明させていただきます。６ページをお開きください。こちらに、本技術の概要につきまして、チャートのような形で、記載をさせていただいております。

　急性心筋梗塞患者さんに対するヒトインターロイキン11製剤を用いた、心筋保護治療の安全性、有効性に関する臨床試験ということでございます。

　試験の概要は、この四角の中にございますけれども、血液が再灌流することの障害抑制による新しい心筋保護治療法の確率を目的とするというものでございまして、ST上昇型急性心筋梗塞患者さんを対象といたしまして、インターロイキン11製剤、この用量を変えまして、25マイクログラム・パー・キログラム、12.5マイクログラム・パー・キログラム、０マイクログラム・パー・キログラム、これはプラセボになるわけでございますが、これをPCI施行前から投与いたしまして、プラセボに対する心筋保護効果に関する用量反応関係を明らかにするということを目的としております。

　また、副次的評価項目は、心機能の改善、心不全の予防及び安全性についてということでございます。

　その下に、チャートのような形でお示しをしておりますけれども、急性心筋梗塞を発症された患者さんに診断を行い、その後、ランダムに割りつけを行いまして、先ほど申し上げたような用量の３群で比較をしていくもの、７日後、３カ月間、６カ月間ということで、フォローアップをしていって、ここに記載のあるようなものをフォローしていくということでございます。

　保険収載までのロードマップでございますが、７ページをごらんください。既に先行して臨床研究がございまして、既に２例が行われているということでございます。

　本臨床研究先進医療では、フェーズ２ということでございますけれども、探索的試験で、用量設定のためのデザインでございます。先ほど申し上げたように、投与量にそれぞれ３つのパターンがございまして、それぞれ30例ずつリクルートいたしまして、この試験を行いたい。

　これで、良好な結果が得られましたら、その後、企業、あるいは医師主導の治験によりまして、エビデンスを収集し、薬事承認申請に結びつけるということで、ロードマップに記載がございます。

　続きまして、２つ目の技術でございます。粒子線を用いた前立腺がんに対する治療でございますけれども、11ページをごらんください。こちらに概要図がございます。局所限局性前立腺がん高リスク症例に対する重粒子線治療の多施設共同臨床試験でございます。

　対象例ということで、上に四角で囲んでございますけれども、病理学的に診断された導管がん以外の前立腺がんということで、遠隔転移がないことです。

　４つ目のポツでございますが、重粒子線治療開始までに、ネオアジュバンド療法として、３～12カ月のホルモン療法が行われているというものでございます。このネオアジュバンド療法のネオというのは、放射線治療の前に行われるアジュバンド療法のことを、ネオアジュバンド療法というそうでございます。

　こういう症例に対しまして、重視線治療を行いますということでございまして、下に試験実施期間として、７年ということでございますが、予定症例数は156例、４施設で５年間の生化学的無再発生存率等を評価項目としております。

　最後の12ページに、ロードマップがございまして、こちらは重粒子線による前立腺の治療に関しましては、これまで実績があるわけでございますが、こちらの当該限定された対象で、エビデンスが出ましたら、その後、保険収載を目指していくということでございます。

　以上が技術の御説明でございます。

　続きまして、中医協総２－２、こちらは１月12日に開催されました先進医療会議で、事務局から報告をさせていただいたものでございます。平成28年６月30日時点で実施されておりました、先進医療の実績報告でございます。

　１ページの表をごらんください。１に先進医療技術数とございまして、右側にいっていただきますと、先進医療Ａで40種類、先進医療Ｂとして60種類ということでございます。合計100種類の先進医療技術が実施されていたということでございます。

　実施医療機関数は、その下にありますとおり、Ａが646施設、Ｂが282施設ということでございます。計811施設ということで、合計が合いませんが、これは同じ施設でＡとＢの両方をしているものがございまして、そういう重複を１つとしてカウントいたしますと、このようになるということでございます。

　患者数がその下にありますとおり、先進医療Ａが２万3,000人余り、先進医療Ｂが1,000人余りということでございます。

　金額等につきましては、ここに記載のとおりでございます。

　２ページでございます。こちらは、前回同時点のものと比較をして、御報告をさせていただきたいと思いまして、用意させていただいたものでございますけれども、２ページの表のこれも１～７までございますが、先ほど御説明申し上げました、昨年６月30日時点の先進医療技術は６にございます。６に先進医療Ａが40、先進医療Ｂが60とございます。

　この１年前、27年６月30日現在で、先進医療Ａは61種類、先進医療Ｂは47種類ということであったわけでございますが、その後、２、３、４、５のような新規承認ですとか、取り下げ、削除などということがございまして、先進医療Ａが現時点で40、Ｂが60となっているものでございます。

　３ページは、過去５年の実績を表で取りまとめております。

　その後、若干細かくなって恐縮でございますが、４ページ、５ページが先進医療Ａの実績を技術ごとに見たものでございます。

　同様に、６ページ、７ページ目につきましては、先進医療Ｂにつきまして、個々の技術ごとに実績を見たものでございます。

　ここで、先進医療会議における議論を若干御紹介申し上げますと、特に４ページ、５ページの先進医療Ａの技術を御説明させていただいたときに、委員から、非常に古くからというか、長年やっている技術がございますということ、非常に実施症例数の多い技術もありますということで、将来的にはエビデンスを積み上げて、保険収載を目指すということから、こういう古い技術なり、症例数が多いというものに関しましては、今後、何らかの整理が必要ではないかという、そういう御指摘をいただいたところでございます。

　先進医療会議の報告は、以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明につきまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　中医協総２－１の資料の105番ですが、７ページのロードマップで、臨床研究が２例先行していて、このフェーズ２アーリーで、今、計画している先進医療がフェーズ２、そして、この結果を受けて、フェーズ３を企業及び医師主導治験でやるというロードマップになっているけれども、フェーズ２を先進医療でやるという例はあったのですか。普通の治験とは、ちょっと形態が違うような気がするのですが、いかがですか。

○田辺会長

　企画官、お願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　これまで先進医療として認められた中に、いわゆるフェーズ２に相当するであろうという研究計画技術がございました。今、どれとすぐに申し上げることはできませんけれども、事実としてはあったということでございます。

　こちらの研究につきましても、まずは７ページの左側にありますとおり、実際にフェーズ２アーリーのステージのものが、既に行われている。先ほど御説明申し上げませんでしたが、ｎ＝２になっておりますけれども、ほかの用量では、もう数例行われております。

　そういった結果をもちまして、こちらのいわゆるフェーズ２の試験を行うという計画ございまして、そこに関しましては、先進医療会議でも、そのように目的と御評価をいただいたものでございます。

○中川委員

　わかりました。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

　ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑は、このあたりとしたいと存じます。

　次に「○歯科用貴金属価格の随時改定について」を議題といたします。

　事務局より、資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。歯科医療管理官、よろしくお願いいたします。

○小椋歯科医療管理官

　歯科医療管理官でございます。

　資料総－３をごらんください。資料総－３の１枚目でございますけれども、こちらは、歯科用貴金属価格の改定についてということでございまして、歯科用貴金属の素材でございますが、例えば金とか、パラジウム、銀など、そのような素材価格は、変動いたしますので、それらの変動を試算いたしました結果、歯科用貴金属の価格が工事価格の５％を超えた場合、あるいは５％を下回った場合、それらには、工事価格の見直しを行いましょうということでございまして、その改定価格の考え方が１ページ目の図で示されているところでございます。

　２ページ目をごらんください。歯科用貴金属価格の随時改定についてでございますが、表の上に、１～７まで番号が振ってございます。こちらの１～４につきましては、過去の告示価格でございます。

　今回の素材の変動を試算いたしましたものが５番になります。

　４番と５番のどのくらい乖離をしているかという変動率を見たものが６番になります。６番が変動率となっておりまして、この中で、５％を超えているものが網がけをしているところでございます。

　したがいまして、７番目といたしまして、網がけをしているところの告示価格を、試算いたしました価格にしまして、それ以外のものは、もとのままということで、４月１日からさせていただければと考えているところでございます。

　３ページ目は、金属価格の変動推移ということで、グラフをつけてございます。

　説明は以上です。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑は、このあたりとしたいと存じます。

　次に「○診療報酬基本問題小委員会からの報告について」を議題といたします。

　本件につきましては、診療報酬基本問題小委員会において、議論を行ったところですけれども、小委員会でいただいた御意見も含めまして、事務局より、御説明をお願いいたします。企画官、よろしくお願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　先ほど開催されました、基本問題小委員会の資料診－１を用いまして、御説明をさせていただきたいと思います。

　平成30年度診療報酬改定に向けた、医療技術の評価方法等についてということでございます。

　四角１の背景とございまして、こちらは、近年の動きを御紹介させていただいているところでございます。

　（１）といたしまして、医療技術評価に関する最近の動向ということでございますが、１）で、薬価制度の抜本改革に向けた基本方針を踏まえた方向性ということでございます。こちらに波線でありますとおり、評価の確立した新たな医療技術について、国民に迅速に提供するための方策のあり方について検討し、結論を得るという取りまとめがされているところでございます。

　次に２）におきまして、医療技術のイノベーションの進展等ということでございまして、１つめの○にありますように、イノベーションがさらに加速化しており、バイオテクノロジー、ICT、AIといった、革新的な技術により、医療そのもののあり方が変わりつつあるということで、これは、さまざまな周囲の動きを、波線の中で御紹介をさせていただいております。

　別の動きでございますけれども、２ページの一番上の○でございますが、診療報酬上の手術の分類で、これはＫコードがついておりますが、こちらにつきましても、国際的な標準化の流れがありまして、それに対しては、長期的に対応していかなければならないということでございます。

　（２）でございますけれども、平成28年診療報酬改定における対応ということで、これは、前回改定におきまして、行われた対応につきまして、まとめたものでございます。

　１つ目の○にありますとおりで、こちらは、改定ごとに学会等から提出されました、技術評価提案書を踏まえまして、医療技術評価分科会におきまして検討を進め、中医協総会へ報告を行ってきたところでございます。

　次に、こちらのフローチャートがありますけれども、そこにありますように、28年度改定時は、886件の提案書をいただいたところでございます。

　また、２ページの下の○にありますように、こちらの28年度診療報酬改定におきましては、提出いただく様式ですとか、方法の全般的に見直し等を行ったところでございました。

　３ページに進ませていただきます。３ページの上段、四角で囲みました２ポツの今後の進め方でございますけれども、１つ目の○でございます。医療技術のイノベーションの加速化に対応した評価を適切に進めるため、医薬品や医療機器のみならず、医療技術の評価のあり方についても、平成30年度診療報酬改定に向けて、必要な検討を行うこととするとなっておりまして、今後、基本問題小委や総会におきまして、御議論いただくものと考えております。

　２つ目の○でございますが、一方で、改定に向けての作業ということでございますけれども、適切に準備を進め、円滑に対応する観点から、次にあるようなことを御提案させていただいたものでございます。

　１）が提案書の様式等の変更でございます。○に２つポツがついておりますが、まず様式の中で、前回改定と提案が連続する技術を明確化するということで、提案実績を追加しております。それから、エビデンスを明確化するため、参考文献の該当箇所の明確化等の様式を改善しております。

　次に、２）で提案書の受け付け等にかかるスケジュールの変更でございますけれども、これも○の下に２つポツがありますが、１つ目のポツでありますが、受け付け期間の延長のため、受け付け開始を早期化する、そして、十分な評価期間の確保のため、提案書の締め切りを早期かということを御提案させていただきまして、基本問題小委におきまして、了承へとございます。

　４ページ目でございますが、今後のスケジュールの目途といたしまして、こちらは、平成30年度の診療報酬改定に向けまして、次のようなスケジュールでどうかということでございます。

　平成29年１月下旬に提案書の受け付けを開始する。本日、お認めいただきましたら、１月下旬から、提案書の受け付けを開始するということでございます。前回改定の実績では、３月９日ということでございまして、約１カ月半の前倒しということでございます。

　その後、締め切りを５月末とさせていただいて、これで、学会側等で持っていただく時間を、１カ月ほど長くすることができると思っております。締め切りを５月末にすることで、前回は６月19日ということでございますので、３週間弱ほど、私どもの持ち時間も確保をさせていただきたいと、こういうスケジュールをお示しして、基本問題小委におきまして、御了解をいただいたところでございます。

　最後、29年度内に評価結果を中医協総会に御報告するとして、スケジュールにつきましては、変わってはございません。

　簡単ではございますが、基本問題小委からの報告は、以上でございます。

　また、先ほどの基本問題小委員会での議論につきまして、２号側の委員から、この前倒しということはわかるけれども、学会ときちんと調整をして、手続の遺漏のないようにという御指摘をいただいたところでございます。

　報告は以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということで、よろしゅうございますでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと存じます。

　次に、次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして「○入院医療（その１）について」を議題といたします。

　事務局より、資料が提出されておりますので、事務局より、説明をお願いいたします。医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　それでは、中医協総－５をお手元に御用意いただきまして、次期改定に向けました議論といたしまして、今回は、入院医療、総論でございますけれども、その１ということで御議論いただきたいと思っております。

　本日の概略は、２コマ目に書いてございますが、まず入院医療全般に渡る現状について、それから、入院医療費、特に診療報酬上の主な入院基本料の設定等に係る状況について、御説明をしたいと思っております。

　おめくりいただきまして、順次、簡単に概略を御説明いたします。３コマ目から５コマ目でございますが、入院／外来との比較で、患者さんの数、受療率等でございますけれども、３コマ目の患者さんの数、入院／外来、特に入院の患者数で、基本的には患者調査をもとに集計をしておりますが、年々減少傾向にありまして、外来は、横ばい、あるいは増加傾向にあります。

　４コマ目でございますが、受療率に関しましては、全体として、低下傾向にあります。これは、さまざまな要因がもちろん影響しているということでございますけれども、年齢階層別に見て、特に65歳以上でその傾向が強いということでございます。

　割合といたしまして、５コマ目を見ていただきますと、年齢構成で65歳以上に占める割合がふえてきているというのは、高齢化に伴う影響等々、さまざまございます。

　６コマ目、７コマ目は円グラフですが、入院／外来のそれぞれの患者さんにつきまして、どのような疾患の状況か、６コマ目は、全病床でございますので、医療施設の機能とか、特性ということではなく、全体をファクトとして、お示しをしておるということでございまして、７コマ目は、同じく外来の状況でございます。

　次に、施設ごとの医療提供体制につきまして、簡単な御説明をしたいと思いますが、９コマ目からでございます。まず病院の数で、これは医療施設といたしまして、そこに書いてございますけれども、まず全体を左側の折れ線グラフで示しております。診療所と病院、当然全体の総数が違いますので、病院につきましては、入院病床につきましては、拡大をしております。病院の数は、緩やかな減少傾向にありますということです。

　下とあわせて見ていただいたほうがいいと思うのですが、病床の種別で見ますと、病床数全体の年次推移が10コマ目でございます。病床総数は、緩やかな減少傾向であり、一般病床、これも近年横ばいから、緩やかな減少傾向にあるということでございます。

11、12、13、このあたりは、開設者別でございます。11コマ目、御案内のとおり、我が国の医療提供体制の特徴の１つでございますけれども、開設者別の病床数、これは病院、一般診療所ともに、医療法人、いわゆる民間が主体となっているということでございます。

　それを年次推移で見てまいりますと、12コマ目になります。同じく医療法人、いわゆる民間が最も高いということでございますが、それが増加傾向にある。これはさまざまな公立病院等々の改革でございますとか、民営化、そういったものの影響も当然あろうと思います。

　あわせて見ていただくべきは、13コマ目です。これは別の調査の結果を拝借しておりますけれども、右の肩に書いてございますが、この調査研究会の資料によりますと、数字的には、地方独法も含めてでございますけれども、減少傾向にあるということでございます。

　次に、14コマ目、利用率でございますが、病床の利用率につきましては、前半の全体の推移ともあわせて、見ていただくほうがいいと思うのですが、全ての病床、一般病床について、病床利用率は、低下傾向にあるということでございます。

15コマ目でございますが、平均在院日数であります。これも大体御案内のことだと思いますが、一般病床の平均在院日数は、減少傾向でございまして、直近の27年では、一般病床で16.5ということになってございます。

16コマ目、都道府県別に見て、御案内のとおり、人口10万単位の病床数には、それなりのばらつきがございます。現時点では、こういう状況になっているということでございます。

17コマ目から、地域医療構想の関係、これは既に公表、あるいは実施されております内容でございますので、詳細の御説明は省かせていただきますけれども、17コマ目は、地域医療構想概略でございます。

18コマ目、地域医療構想の中の在宅医療等の需要の推計ということで、慢性期、在宅医療等に関します、需要の整理の将来設計の考え方、その対応関係の概略図をお示ししております。

19コマ目、これは少し詳し目に御説明いたしたいと思うのですが、地域医療構想で、病床の必要量、いわゆる医療需要の推計等を行っております。このもともとの資料の一部分といいますか、特に右側半分ですが、平成27年６月に公表されました、内閣官房の専門調査会の資料を一部拝借いたしております。推計結果として、2025年に医療需要、病床の必要量の推計が、こういうふうに日本全体としてなっていますという数字を拝借しております。

　一方で、現状の整理につきましては、医療施設調査の数字を活用しておりますので、もともとの内閣官房の資料ですと、病床機能報告とセットで、１枚の絵に記載しておりますけれども、左側の波線で書いてございますが、直接的に対応するような性質のものではございませんので、そこの部分は、改めて私どもで、こういう整理をさせていただいております。

　この波線で囲んでおります、病床機能報告というのは、次の20コマ目に、詳細に記載してございます。これは既に公表されておりますけれども、毎年、病棟単位で医療機関がみずから選択していただいて、報告をいただくという制度の運用になっております。

21コマ目、これは病床機能報告に関します取り扱いですが、診療報酬の関係もありますので、改めて御紹介だけしておきますと、先ほど申し上げましたとおり、20コマ目にあるような機能報告を選択していただくということになっております。ただ、診療報酬の算定等で、さまざまな基本料、あるいは特定入院料を算定していただきますけれども、その際に求めております、算定の要件を満たすということを前提としておりますので、ほぼ集計をいたしましても、右と左の対応関係にあるように、一定の入院料、あるいは特定入院料等を算定していただく場合には、おおよその要件から見て、こういった機能になっている取り扱いとして扱うことを原則とするという考え方をお示ししておりまして、実際、こういう運用をしているということでございます。

22コマ目、先ほど御紹介しました20コマ目の病床機能別の病床数は、このような集計で、直近の平成27年７月１日現在ということになってございます。

23～26コマ目は、地域医療構想との関係につきましては、いろいろ御議論があろうかと思います。地域医療構想の具体的なイメージでありますとか、策定例につきまして、御紹介をしております。

　典型的なものについてですけれども、23コマ目はおさらいということで、地域医療構想を実際にどう策定していくのかというガイドラインがございますので、そこの部分で、特に地域の実情に応じてという部分は、こういったエビデンスを活用してとなっている全体像、フローをお示しした上で、24～26コマ目ですけれども、47都道府県にそれぞれ策定していただくのですが、現時点で、私ども、特に医政局が所管になりますが、把握をしておる中で、特に典型的といいますか、施策が具体的に記載されていると思われる３つの県について、代表的な例を御紹介しております。

　青森県、岐阜県、広島県、それぞれ概要のところに書いてございますけれども、一定の分析をした上で、具体的な施策、そういったものをしっかり書いておられるということで、御紹介をしております。

27～30コマ目の４枚でございますが、公立病院改革の推進ということで、平成27年３月に新公立病院改革プランというものの策定をそれぞれ要請されております。その概略でございますけれども、27コマ目に全体像をお示ししております。今回の見直しでは、地域医療構想の策定、地域医療構想の実現に向けた、さまざまな取り組みを連携するということを大きく求めております。

　具体的なガイドラインに沿った内容の中で、特に新しく位置づけているもの、その詳細が28コマ目にございますけれども、４つの柱の中の一番前に書いてございますが、マル新と書いてございますが、地域医療構想を踏まえた役割の明確化ということで、公・民の適切な役割分担のもとで、医療提供体制をそれぞれの地域において、どのように特に公立病院が役割になっていくのかということを明確にすることを求めています。

29コマ目、30コマ目は、同じく研究会の資料を拝借しておるわけですが、２つの取り組みの実例として、29コマ目は、再編、特に自治体病院間の取り組み、これは青森県、兵庫県のそれぞれの実例で、30コマ目は、他の自治体、あるいは民間との統合例、山形県、兵庫県の事例を御紹介いただいております。ここまでが医療提供体制の関係でございます。

31コマ目から、入院医療費に係る全体像について、お示しをしております。

　まず32コマ目でございますが、先ほどの患者像とほとんど同じような対比になりますけれども、入院／入院外、いわゆる外来を中心になりますが、医療費の推移でございます。医療費ともに増加傾向でありますが、比率としては、入院医療費がシェアとしては微増している。

33コマ目が入院１日あたりということで、入院医療費との推移で、平均在院日数との関係を１枚のチャートにしております。これは、継時的に変化しておりますけれども、入院１日当たりの医療費は、増加傾向にあります。これは、いろんな要因が重なってということに当然なりますが、あわせて平均在院日数は、低下をしてきていますということです。

　御留意いただきたいのは、この入院医療費というのは、基本的にはどのようなマンパワーでございますとか、医療資源を投入したのかということを当然反映するものなので、御参考として、その下に34コマ目をつけておりますが、資料作成時点は古いのですが、考え方として、お示しをしようということなのですけれども、諸外国のさまざまな医療体制の中で、平均在位日数と１病床あたりの職員数ですが、職員数も含めて、言ってみれば、医療資源をどのように投入するかによって、平均在院日数が短くなるにしたがって、一定程度、医療資源の投入が必要である。特に平均在院日数が10日ぐらいまでのところにつきましては、基本的に一定程度の医療資源投入が有効であるということが、社会保障国民会議の検討の中で、示されているものです。繰り返しになりますが、作成時点は少し古いのですが、考え方として、お示しをしているということでございます。

　おめくりいただきまして、年齢階級別の医療費の関係であります。入院と入院外をそれぞれ35コマ目と36コマ目でお示ししております。これはファクトとして、お示しをしているということなのでございますけれども、10年前との比較で、１人当たりの入院医療費、これは当然さまざまな要因が関係してくるわけでございますが、多くの年齢層で増加をしておりまして、書いてございますが、特に小児のところ、75～84歳のところで伸び率が大きいということでございまして、これはいろんな要因、診療報酬改定も含めまして、関係してくるということでございます。

　入院外につきましても、下にお示しをしております。80歳以上の高齢者の１人当たりの伸びが特に大きいということでございます。

37～39コマ目で、直近、平成27年の医療経済実態調査、これは、平成28年改定で活用していただいたものでございますけれども、既にお示しをしております資料を再集計、あるいは再整理をしたということでございます。

　まず37コマ目でございますが、設置主体別に損益率などを表にまとめております。ある意味おさらいでございますが、ローマ数字１～４と５～７とございますが、１～４のところは、医療関連、つまり医業・介護の収益に関します部分、費用、損益の差額の部分をまとめてございます。

　その下の５～７は、医業以外の収益に関します部分でございまして、補助金とか、そういったものがここに入ってくるという整理になります。

　ローマ数字１～７までは、基本的に既にお示しているものでございますが、参考までにということで、その中の医業収益に関しまして、１床当たりの数字をあわせて１つの表でお示しをしているというものでございます。

37コマ目、38コマ目は、設置主体別となっておりまして、見ていただきますと、さまざまな点で、設置主体別で、その実態につきましては、収益の実態、あるいは費用全体額についても、異なる様相を示しているということでございます。

　１点だけ御留意いただきたいのは、38コマ目の注意書きがございますが、２点ありまして、まず構成比率のところで、ローマ数字１～４は、医療・介護全体の構成比率ということが１点、それから、公立病院に関しまして、38コマ目でございますが、会計基準が変わっておりますので、一概に比較はできませんということだけ、お含みおきをいただきたいと思っております。

　おめくりいただきまして、同じような集計につきまして、看護配置別の基本料別で収益関係をまとめてございます。これも看護密度によって、さまざまな経営実態が見てとれるということでございますので、これも御参考にしていただければと思っております。

　あわせまして、公立病院の関係、これは先ほどからと同様に、別の調査を拝借いたしておりますけれども、経営を見ていく上では、他会計からの繰り入れについても、当然勘案すべきでございますので、私どもで入手できる資料として、40コマ目、41コマ目をお示ししております。

40コマ目は、規模別で公立病院の経営状況ということでございまして、300床以上、100～300、100未満ということで、規模別にお示しをしております。

　他会計からの繰り入れの比率は、３つの層といいますか、グループで見てみますと、小規模の施設、病院ほど、他会計からの影響を受けているということが見てとれるということです。

41コマ目、これは全体でございますけれども、他会計からの繰り入れというものは、おおむね横ばいで推移をしております。企業債につきましては、病院事業に係る企業債の残高でございますが、減少傾向にあるということでございます。ここまでが入院医療を取り巻く様々な現状でございます。

　以下、入院医療の診療報酬の設定別、あるいは入院基本料別に概略を御説明したいと思います。43コマ目でございますが、従来から活用しております、診療報酬におけるさまざまな機能別の入院基本料等の設定、それぞれの病床数でございますとか、利用率、そういったものの数字をまとめた全体のオーバービューでございます。基本的には、直近の28年６月末の医療施設動態調査や病院報告等をもとに、時点修正をしているものでございまして、全体像としては、このような状況になっているということでございます。

44コマ目、まず７対１の入院基本料の関係でございますけれども、ここからしばらく７対１の御紹介であります。まず44コマ目は、平成18年改定から導入しておりますので、そこに至った経緯、それ以降の７対１関係の主な見直しの概略でございます。これは見ていただければと思っております。

45コマ目、46コマ目は、７対１入院基本料の届け出病床数とか、算定回数の推移を少し細か目に継時的に追っております。45コマ目でございますけれども、先ほどの44コマ目の導入の経緯とあわせて見ていただくほうがよろしいかもしれませんが、７対１を平成18年に導入して以降、おおむね26年あたりまでは、基本的に増加傾向でありますが、逆にそれ以降は、横ばいないし減少の傾向となっております。直近の数字で、平成28年10月の数字がここに記載してございます。

　これは届け出の病床数でございますので、算定回数で、実際にどの程度稼働しているのかとういことを含めて、見ていただきますと、それが46コマ目でございますが、こちらも先ほどの傾向を、数字の上でも裏づけておりまして、算定回数は、平成25年をピークに減少傾向であるということでございます。

47コマ目、稼働率の関係でございます。稼働率につきましては、特定機能病院の入院基本料から始まりまして、看護配置別に基本料の稼働率をグラフにしております。特定機能病院については、見ていただいているとおり、稼働率は上昇傾向にありますが、基本的にそれ以外のものは、おおむね低下傾向にあるということでございます。

48コマ目は、前回改定における、７対１関係の取り扱いを見直した関係でございまして、詳細の説明は、省略をさせていただきます。

49コマ目以降が、地域包括ケア病棟でございます。御案内のとおり、平成26年改定において、導入したということでございまして、そのときの考え方、留意事項通知でございます。

51コマ目、届け出病床数の推移、これは26年以降でございますけれども、基本的には増加傾向にあるということでございます。

　前回改定での対応は、52コマ目でございます。

　同様に、53コマ目、回復期リハビリテーション病棟の入院基本料の概要でございます。こちらは、少し順番で、継時的な変化、対応につきましては、55コマ目になってございます。行ったり来たりで恐縮でございますけれども、主な見直しの関係の対応が、平成18年度、20年度以降、このようになっております。創設は平成12年からでございますが、このような対応になっております。

　戻っていただきまして、基本料の概略は、現状、こういうようになっているというのが53コマ目、54コマ目でございます。

　推移でございますが、56コマ目、行ったり来たりで恐縮ですが、届け出病床数の推移がございます。これは御案内のとおり、直近10年で2.5倍となってございますけれども、総数に対する割合、病床数ともに、増加傾向にあるということでございます。

57コマ目は、28年改定、アウトカム評価の導入等を含めまして、こういう対応をしたということでございます。

　最後が慢性期でございまして、59コマ目からでございます。療養病棟の入院基本料につきましては、基本料１、基本料２となっておりまして、基本料１が20対１、基本料２が25対１ということになります。トータルでの療養病床における病床数、内訳の推移を見ていただいておりますけれども、20対１の入院基本料１が病床数として、シェアとしても増加傾向にあるということでございます。

28年４月以降で、28年度４月の改定に関係するまとめは、60コマ目でございます。説明は省略をさせていただきます。

61コマ目以降、これは御案内のとおり、療養病床のあり方に関します、さまざまな検討会でございますとか、特別部会で行われておりますので、そこの関係で、提出した資料も含めまして、改めてお示しをしておりますけれども、まず61コマ目は、療養病床につきましては、いわゆる包括報酬の評価を導入しておりますが、医療の必要度等におきましては、医療区分を設定しております。その医療区分に関します内訳、年次的な推移を見ておりまして、平成17～18年、18年に導入しておりますが、以降の医療区分ごとの推移、それから、参考までのお示しをしておりますが、介護療養病棟についても、その内訳をお示ししております。

　同様に、入院患者／入所者の医療区分の内訳をお示ししております。

63コマ目、64コマ目は、前回改定の対応でございます。

　先ほど触れました、65コマ目、66コマ目は、詳細の御説明は省略いたしますけれども、既に何度か関係審議会、中医協でも御紹介しておりますが、療養病床にかかります検討会、それから、その検討会において、整理をなされました新たな選択肢、これが66コマ目です。

67コマ目がそのイメージ図でございます。

　特別部会、その後の社会保障審議会において、検討しておりまして、その概要が68コマ目でございます。

　この特別部会の議論の整理の中で、特に中医協との関連がございますところの抜粋を69コマ目にしております。基本的な方向性というところに記載をしてございますけれども、29年度末に経過措置が到来する医療法の関係を初めとして、さまざまございます。こういったことについて、基本的な方向性ということで、必要な機能の維持・確保していくということを重視する、基本的な方向性を実現するためにということで、考え方をここにお示しいただいております。

　中医協との関係では、これは抜粋ですけれども、５ポツのところに、療養病棟の入院基本料、これは診療報酬でございますので、当然中医協で御審議をいただく内容になりますので、２つ○として書いてございますが、特別部会での指摘、いわゆる25対１（療養病棟入院基本料２）の取り扱い、これは医療療養病床の人員配置基準に係る特例の取り扱いを踏まえ、より医療の必要性が高い慢性期患者に対して、適切な入院医療を提供する観点から、地域医療構想に基づく、これは前半見ていただきましたが、地域の医療提供体制等も勘案しつつ、この中医協の場で検討することが適当である、そういう整理になってございます。

　その下の○は、なお書きということで、意見の御紹介でありますけれども、診療報酬で、現在、設定しております考え方として、医療区分、ADL区分ということになっておりますが、平成18年に導入してから10年経過していて、見直しも含めて検討すべきという意見がありましたという御紹介にもなっております。

　以上、非常に簡単ですが、御紹介いたしました。

70コマ目は、前回改定におきます答申の附帯意見の関係部分の抜粋でございまして、１ポツ目と６ポツ目が、今回の入院医療に関します部分です。赤のところに書いてございますが、詳細の御説明は省略をさせていただきますけれども、きょう、御紹介をいたしました、基本的な総論的な部分に係るものと、今回は十分御紹介できておりませんが、さまざまな検証関係の調査でございますとか、さらなる検討が求められているということが、全体的な内容でございます。

　最後のページで、まとめでございますけれども、71コマ目でございます。今回、総論ということでございますので、全体像の御紹介にとどめておりますが、入院医療の課題、これは（案）ということでございますが、全部で６点記載しております。

　まず１点目ですが、ファクトとしていろいろ御紹介をしましたけれども、65歳以上の入院患者の割合、これは増加傾向にありまして、70％を超えているということでございます。今後も高齢化の進展、あるいは高齢化に伴う認知症、高齢者のケアのニーズが高まる、変化していくということが予想されるわけでございますので、そういったことを考える必要がある。その一方で、支え手となる医療・介護のマンパワーの減少も見込まれているというので、まず全体像でございます。

　２点目ですが、これも既にファクトとして見ていただきましたけれども、１人当たりの入院医療費を見てみますと、10年前と比べて、多くの年齢層で増加をしております。増加の要因は、さまざまございますので、今後これは深堀をしていく必要があると思いますが、１日当たりの入院医療費の高い傾向にあるのは、65歳以上の入院患者ということでございます。

　３点目ですが、さまざまな入院患者数、受療率、平均在院日数、これは減少傾向にあるということでございます。高齢化も含めて、さまざまな要因が当然絡んでくるわけでございますけれども、１日当たりの入院医療費は増加傾向にある。これもファクトとしてお示しをしております。

　４点目ですが、全体的に見ていただきましたけれども、許可病床数は緩やかな減少傾向で、特に今回、７対１の基本料につきましては、届け出病床数、１月当たりの算定回数ともに減少をしております。そういったファクトを押さえつつ、地域医療構想の御紹介もさせていただきましたが、地域医療構想において、医療機能別の病床の今後の医療需要、必要量を見ていただきながら、今後予想される入院医療のニーズに対応できるような、地域医療構想をそれぞれの地域の特性に応じて、各都道府県中心にやっていただくことになりますが、地域の高齢化のスピード、あるいは必要とされる医療ニーズに応じた、医療提供体制の構築を目指していくというのが、地域医療構想の基本的な考え方でございます。

　５点目ですが、開設者別でいろいろ見ていただきましたけれども、日本医療の特徴としては、民間いわゆる医療法人による医療提供がかなりの部分を占めているということでございます。それから、開設者別で損益等を見ていただきましたが、運営実態に違いがあるということも、当然踏まえる必要があります。特に公立病院につきましては、新公立病院改革ガイドラインで、適切な役割を設定して、地域において必要な医療提供体制の確保等の取り組みを求めているということでございます。

28年改定で、先ほどお示しをしましたけれども、総じて言うならば、地域包括ケアシステムの構築推進と医療ケアの分化・強化・連携、すなわちこれが地域医療構想の実現と置きかえてもいいかもしれませんが、それを図るために、機能に応じた適切な評価の推進、手厚い医療に対する評価を行ったということでございます。

　最後の課題で、必ずしもこれだけではなくて、きょうは、いろいろな御指摘をいただきたいと思っておりますけれども、支え手の減少など、限られた医療資源の中で、効率性にも配慮しながら、より質の高い入院医療を提供でき、かつ医療のニーズの変化にも対応し得るようなサービス提供のあり方、地域において求められる医療機能や、患者の状態に応じた入院医療の提供体制の推進、これは繰り返しになりますが、地域医療構想の策定、実現に向けた取り組みということになるかもしれませんが、そういったことに資する評価のあり方について、どう考えるのかということを、今回、入院医療の総論でございますが、お示しをしております。

　繰り返しになりますが、これ以外の課題、あるいは問題提起が当然あろうと思いますので、そういったことについても、御指摘をいただければと思っております。

　事務局からは以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　松本委員、お願いいたします。

○松本委員

　質問ではなく、意見を言わせていただきます。

　病床の稼働率が低下傾向にあるというのは、そうなったのだと思いますが、地域に密着した医療の需要というのは、増加していると思われます。

　今後は、かかりつけ医を中心として、かかりつけ医機能を持つ診療所や有床診療所、中小病院が地域包括支援センターなど、地域のさまざまな資源と連携する地域包括ケアシステムが在宅医療の主体となると思われます。

　さまざまな資源で、そのために、今後必要となる入院医療としては、我々が在宅で診ている医療機関が、最後のとりでとする高度急性期病院と重症から中等症の急性期に特化した大病院、地域包括ケアの在宅を支える中等症から軽症の急性期、回復期、慢性期を担う中小病院、有床診療所及び単科の専門病院であると考えます。

　もちろん機能分化も必要なのですけれども、地域に応じた地域包括ケアシステムが機能していくように、それぞれの機能を明確化するよう、診療報酬上で手当するということが必要であると思われますので、今後そのように進めていただきたいと思っております。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。吉森委員、お願いいたします。

○吉森委員

　ありがとうございます。

　今の資料を見て、皆さんも御承知のとおり、今後人口の高齢化がより一層進むことによって、入院医療に対するニーズも増加することが見込まれるということは、御案内のとおりであります。サービスの支え手である人材も含めて、限られた医療資源を効果的に活用するために、必要とされる医療ニーズに、過不足なくマッチした医療サービスを提供していく必要がある。これも皆さん、御案内のとおりだと考えます。

　こうした考え方を踏まえれば、地域医療構想における2025年に向けて、地域において必要と見込まれる医療需要に対応する病床の機能分化・連携等々が十分に図れるように、診療報酬でも何らかのサポートをすることを検討していくことも必要であると考えます。

　そこで、事務局への質問でございます。資料のスライド71の検討課題の一番下の枠に、地域において求められる医療機能や患者の状態に応じた入院医療の提供体制の推進に資する評価のあり方という記述がございます。この趣旨は、地域ごとにその実情に応じて、診療報酬上でも異なる評価をしていくという意図なのか、念のために確認させていただければと思います。

　要望でございますがこのスライド69ページの療養病床のあり方に関する特別部会の御指摘の中にも、療養病棟入院基本料並びに医療区分・ADL区分のあり方、これについて中医協で検討すべきという趣旨の記載があります。詳細については、各論の検討の際に議論すると思っておりますが、まずは我々の現状の実態、つまりデータとか、患者像、これを踏まえる必要があると考えておりますので、今後事務局におかれましては、この論点もそうでありますが、縷縷ここで課題提示されております、必要とされる医療ニーズにマッチした入院医療の提供体制の推進に資する評価のあり方の議論を深めるためにも、入院患者実態並びに医療提供現場の実態、これが各医療区分別により明確になるようなエビデンスデータの 材料を御提示いただければと思います。これは要望でございます。

○田辺会長

　医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　御指摘、御質問ありがとうございます。

　まず先に今の御指摘で、先ほどの特別部会での５ポツの２つ目の○のところで、このことは、当然御議論いただくことだろうと思いますので、今、御指摘いただいたことも含めて、必要な資料の提示につきましては、事務局として対応を可能な限りさせていただきたいと思っております。

　１点目の御質問でございますけれども、71コマ目の矢印の先にございます、どう考えるのかという問題提起、あるいは課題の我々の受けとめといいますか、現状認識をお示ししておりますが、ここに書いてございます趣旨は、２行目あたりからですが、地域において求められる医療機能や患者の状態に応じた入院医療の提供体制の推進、これを先ほど少し解説的にお話をさせていただきましたが、それぞれの地域の実情に応じて、医療の提供体制を構築していただく、地域医療構想を初めとした、さまざまな取り組みを地域で行っていただくというのが、医療の今後の向かうべき方向、あるいは地域の取り組みと理解しておりまして、その推進に資する評価のあり方という問題意識でございますので、地域ごとに報酬を設定するということを、直接的に意識したり、求めているとは受けとめておりませんで、いろんな御議論が当然今からあろうかと思いますけれども、あくまでそういった取り組みに資する評価のあり方、それを御検討いただきたいという提起でございます。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

　ほかにいかがでございましょうか。中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　今回の資料中医協総－５を見て、地域医療構想という言葉が非常に多いのが気になっています。まず１号側の皆さんに失礼な言い方ですけれども、勘違いされては困るので、少し意見を述べたいと思います。

　例えば19ページの資料ですが、これは平成27年６月15日に内閣官房の専門調査会で出した表で、右側が特にそうなのですが、これを出したために大混乱を招いたということが御存じだと思います。この病床の必要量、これは医療需要を病床稼働率で割り戻したものですから、限りなく患者数に近いのです。ただし、地域医療構想というのは、２次医療圏に相当する地域医療構想区域単位で考えることで、全国ベースでこのように積み上げてこうだというのは、全く意味がないのです。意味がない表なのです。それをまず御理解いただきたいと思います。

　そして、この中でもっと踏み込んでいうと、機能分化等をしないまま、高齢化を盛り込んだ場合は152万床で、そうではないものは115～119万床程度と書いてあります。しかし、４つ目の区分、慢性期が24.2～28.5万床、その右の将来介護施設や高齢者住宅を含めた在宅医療等で追加的に対応する患者数が29.7～33.7とあるのです。地域医療構想では、４つ目の区分、慢性期機能とこの在宅医療等でというものを一体的に出すということになっているのです。ただ、29.7～33.7を横出ししただけなのです。ですから、152万床は変わらないのです。このことをまず御理解いただきたいと思います。

　そうして、22ページの病床機能報告制度の報告別の病床数、これを全国ベースで積み上げても、これもまた意味がないのです。ただ単にこれは回復期が足りないのだという、誇張したアナウンスにしかならないのです。これもぜひ御理解いただきたいと思います。

　その上で、71ページの課題のところの４つ目のポツ、地域医療構想における医療機能別の病床の必要量を踏まえ、今後予想される入院医療のニーズに対応できるよう、地域医療構想の取り組みでは、地域の高齢化のスピードや必要とされる医療ニーズに応じた医療提供体制の構築を目指していると書いてあるのですけれども、これはどういう意味で書いたのですか。診療報酬で何か誘導しようということなのですか。お答えいただけますか。

○田辺会長

　医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　今回の資料は、まず大部分をファクト、現在の実情、実相、取り組みをフラットにお示ししているつもりです。

　今、御指摘の点につきましては、確かに大部分、地域医療構想の御説明に絡めて提示をしておりますけれども、ここに書いてございますとおり、地域医療構想の取り組みで、こういった地域の実情に応じた、医療提供体制の構築を目指しているということでございますので、これに対して診療報酬がどう寄り添うのかということは、まさに御議論そのものだろうと思います。

　それが、矢印の先に、先ほどから御質問もありましたし、お答えしているのですけれども、そういった医療提供体制の構築を推進するということに対して、診療報酬がどう貢献するのか、どう寄り添うのかという評価のあり方、診療報酬体系をどう考えるのかということを御議論いただきたいという趣旨でございます。

○田辺会長

　中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　さすがは医療課長、すばらしいお答えだったと思います。地域医療構想は、病床機能のでこぼこを直すのではなくて、不足している病床機能を手当てするものですから、全国一律の診療報酬で、地域医療構想を推進するということはあり得ないのです。ただし、寄り添うということであれば、４つの病床機能のどの機能をとっても、医療機関の経営が成り立つようにする、これが寄り添うことです。医療課長、そうですね。お答えをお願いします。

○田辺会長

　医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　これからまさにそういったことで、基本料ごと、あるいは医療の機能ごとに御議論をいただくということだろうと思います。適切な医療機能に対して、適切な報酬をというのは、御指摘のとおりでございますが、総論的な考え方には、全く異論はございません。

　あとは、現時点での例えば医療の機能と現時点である医療のニーズとのミスマッチがあるのか、ないのか、あるいは効率的な提供体制になっているのか、更に将来を見据えてどうしていくのか、こういったことを今後深堀していただいて、診療報酬のあり方につないでいただくと理解をいたしております。

○田辺会長

　中川委員、お願いいたします。

○中川委員

　幸野さん、今の関連のことですか。どうぞ。

○田辺会長

　幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

　資料総-5の24～26ページに、青森、岐阜、広島の各医療圏における2025年の病床の必要量が示されております。現在との比較が示されておりませんので少々分かり難いかと思いますが、現在と比較すると、2025年に比べて、急性期においては、各県それぞれで過剰となっており、その分、回復期が不足しているという状況となっているかと思います。この３件が特異な例ではなく、ほとんどの医療圏において、急性期が過剰、回復期が不足という傾向が示されておりますので、2025年に向けて、これを是正していく必要があると思います。

　それを診療報酬で誘導するとまでは、言い切りませんが、自主的な病床の転換がなされるような環境作りも必要だと考えているところであります。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　ありがとうございます。

　幸野さん、揚げ足をとるわけではありませんけれども、急性期の病棟で、回復期の患者を診るなどということはあってはならないとおっしゃいましたね。それが間違いなのです。何度も繰り返しいろんなところで申し上げてきましたが、病床機能報告制度の病床数と病床の必要量を単純に比較をして言っているわけです。比較してはいけないのです。病床の必要量は、実際に出た各病期別の患者数ですから、報告制度は、病棟単位で主に担っている機能を報告しているだけですから、急性期の病棟は、高度急性期から急性期、回復期、慢性期、いろんな患者さんが混在しているのです。これが医療なのです。そのことを理解しなければだめなのです。未来永劫急性期という報告した病棟には、100％急性期の患者がいるということはあり得ないのです。

　幸野さん、一緒に水戸医療センターに見学へ行ったではないですか。そのときに患者さんを見たのではないですか。それが医療なのです。ぜひそれをおわかりいただきたいと思っています。

○田辺会長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　地域医療構想は、例えば、2025年に急性期に対応した病床数について、人口動態や受療動向など、さまざまなデータ等を踏まえて地域における必要数を推計したものであり、その結果として、青森県の地域医療構想区域では、約1,110床が急性期の患者に必要な病床数だと考えられたものですので、その数値に近づけていくというのは、ごく自然な考え方ではないのでしょうか。

○中川委員

　笑って済みません。申しわけないです。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　青森県は、青森県の中の津軽構想区域です。そのところの2025年の病床の必要患者数が1,110床だということなのです。その情報といいますか、データを見ながら、その構想区域内の医療機関が自主的に収れんしていくというのが、地域医療構想を進めていくことなのです。よろしいでしょうか。それは意義ありませんか。ありがとうございます。

○田辺会長

　長らく続いている議論ですけれども、この件は、よろしゅうございますか。

　万代委員、お願いいたします。

○万代委員

　今の両委員の議論とも関連しますけれども、71ページの最後のまとめのところで、下の矢印の○のところでございます。限られた医療資源の中で、効率性も配慮しつつということは、当然であろうと思います。ただ、今の議論でありましたように、患者さんの視点というものも必要だと思いまして、今後の議論につきましても、ここの中には書いてございませんが、患者側の視点という、もちろんいろいろな意味がございますが、その視点から考える必要があるのではないかと思います。

　その１例としましては、今、議論でありましたように、１人の患者さん、あるいは個々の疾病に注目しますと、例えば急性期で入院した患者さんは、徐々に急性期を脱して、回復期、さらに慢性期へと移っていくわけでございますが、一定程度のところで境があります。その境を過ぎた途端に、その人は病棟を移れ、あるいは病院を移れというのでは、やはり患者さんの視点が少ないと思いますので、そういった視点があれば、今の議論も中川委員の主張を十分幸野委員には御理解いただけるのではないかと思っております。

　さらに医療ニーズの変化ということにつきまして、申し上げたいところでございます。前回の在宅のところでも申し上げましたけれども、健康寿命の延伸ということも織り込んでいくべきではないかと考えておりますので、これも１つ患者というか、受療者の視点を盛り込んだ、今後の改定の議論に盛り込むべきと考えております。

　そのほかにつきまして、幾つか意見を申し上げたいと思います。まず今後の資料の準備ということもございますので、本日は総論ということでございますけれども、細かいところで、事務局にはお願いしておきたいと思っております。

　まず１つは、今の71ページの課題の１番目のポツでございますけれども、65歳以上の入院患者割合は増加しているということは事実でございますが、この文言だけを見ますと、患者さんの入院が増えているという印象も受けかねないというところでございます。

　ただ、スライドの３ページにいっていただきますと、入院患者の数は減っているということでございますので、その入院患者が減った上で、高齢者の割合が増えているという認識で、今後の議論をしてきたいと思っております。

　６ページでございます。課長がおっしゃったように、全ての病床における傷病の分類ということなので、非常に総論的だというお話でございましたので、今後さらに例えば入院基本料別での傷病分類といったようなことも、あわせてデータとしてお示しいただければと考えております。

14ページでございます。病床利用率の年次推移で、これにつきましても、一般病床ということで、ひとくくりになってございますので、今後ももう少し病床の機能ということを考えていく上では、詳細なデータをお願いしたいと思っております。

33ページでございます。これも入院１日当たりの入院医療費と平均在院日数の関係で、平均在院日数が減れば、１日当たりの入院医療費が上がるというのは、当然ということもお話があったように思いますし、いろいろな要因があるということでございますので、これについても、今後詳細な検討が必要だと思っております。

　次の34ページでございます。社会保障国民会議のということで、お話がありましたけれども、まず御指摘申し上げたいのは、下の注がございます。（注）１．日本は一般病院の数値である。（注）２．諸外国はOECDの定義に基づく急性期医療にかかる数値であるということですので、この両者をひとまとめにして比較するということは、適切ではないと考えております。

　さらに日本のデータは、一般病院の数値ということでございますので、いろいろな病床機能を持った病院の数値がここに盛り込まれているということでございまして、平均在院日数を減らすという方向での御案内だったと思いますけれども、これを見ますと、かなり縦に下がってございますので、日本の現場はかなり努力している、あるいは患者さん自身の行動も、それに応じて変わっているということが如実に示されていますし、あるいは逆にここのところを尊重した上で、日本型の医療提供体制のよいところを壊さないという方向性での議論も、ぜひ必要ではないかと考えております。

35ページでございます。これにつきましても、もう少し詳細なデータが必要だと思っております。例えば１人当たりの医療費という、１人当たりの１人は、入院患者さんが分母であるのか、あるいはそれぞれの年齢階級別の分布であるかによって、大分考え方が違うと思いますので、これについては、お答えいただければありがたいと思っております。

　最後のまとめのところで、１人当たりの入院医療費は、増加傾向にあるということで、それは当然でございますけれども、ここの35ページでは、上の茶色の四角の中に、特に０～４歳、75～84歳の伸び幅が大きいと書いてございます。数字が示されておりますので、自分で計算いたしますと、伸び率ということで申し上げますと、一番高いのは、35～40歳の部分でございます。15.6％です。その次は30～35歳の12.9％、次が60～65歳の10.7％で、それに続きまして、75～84歳あたりがくるということでございますので、傾向があると記載されているまとめのスライドでございますので、細かな数字でいちいち指摘をするつもりはございませんけれども、そういった伸び幅がむしろ中年層で大きいということについても、詳細な内訳分析が必要だと考えてございます。

45ページとか、46ページで、７対１の届け出病床数の推移ということで、減少傾向にあると、これは今後より詳細な議論があるとは思いますけれども、46ページのところにつきましては、平成27年５月のデータまででございますので、できれば28年のデータも早急にお示しいただきたいと考えております。

　地域包括ケアでございます。51ページに飛びまして、これは意見でございますけれども、10月の時点での病床数が示されております。28年４月の改定から半年のところで、ここまで伸びているというのが、正直な印象でございまして、いろんな要因があると思いますが、私自身は、前回改定によって、その機能を発揮しやすい、使いやすくなったと推定しておりまして、ぜひこのままの報酬を続けてもらいたいと考えている次第でございます。

　療養病床のところにつきまして、69ページでお話したいと思います。５ポツの○の２つ目については、これまでも議論がありましたように、より詳細な形での議論が必要と思います。ただ、この意見があったと書いてあります、現行の医療区分・ADL区分は、導入から10年が経過をしており、その見直しを含めてと先頭部分に書いてございます。見直しするということは、ぜひ必要だとは考えておりますけれども、１から全てを見直すというのは、膨大な作業になると懸念をしておりまして、そういった意味では、焦点を絞った見直し、具体的には区分１でのきめ細かな対応であるとか、区分２と区分３には病名と状態が書かれているわけでございますが、そこの統一感をもった整理ということも、見直しの中では、重点的なものとして、捉えるべきと思っております。

　療養病床のあり方ということから、先ほどありましたように、療養病床と在宅と一体で考えるということからしますと、前回も申し上げましたように、在宅側の整備ということも、ぜひ必要だと考えているところでございます。

　以上ですけれども、最後に71ページをもう一度をみていただいて、上の課題のポチの５番目のところで、これまでも公立病院の改革ということで、他会議からの出典の資料ということで御紹介いただきましたが、印象としては、公立、あるいは公的病院の改革が前面に出過ぎていると考えます。11ページとか、12ページでは、日本の医療の特徴ということで、医療法人の割合も非常に多いというスライドがありますので、ここは公私にかかわらず一体として、将来に向かって、良好な医療提供体制を構築していく、そういった基本認識が必要だと思っている次第でございます。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　事務局、お願いいたします。

○山内調査課長

　スライドの35～36で、人口１人当たりか、患者当たりかというお尋ねがありましたので、お答えします。これは各年齢階級の人口１人当たりの医療費ということになっています。

○田辺会長

　中川委員、お願いいたします。

○中川委員

71ページの２つ目のポツで、65歳以上の入院患者では、65歳未満に比べて、１日当たり入院医療費が高い傾向にある。１日当たりの入院医療費が高いというグラフはどこにあるのですか。

○田辺会長

　医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　今回お示しした資料で、ストレートに、１日当たりの医療費が年齢階層別でという数字は御提示しておりません。

○中川委員

　提示していないのに、何でここに書いてあるのですか。

○田辺会長

　医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　御指摘のとおり、表現ぶりについては、少し修正する余地があるのかもしれませんが、今後こういったことをお示しするようにしたいと思っております。

　この表現ぶりは、数字上はお示ししておりませんけれども、33コマ目の入院医療費の１日当たりを因数分解していくと、そういったことになるという理解でおりますが、現時点でお示しをしていない以上、今回のチャートでこの文言が導かれるということではございません。これは事務局として訂正させていただきます。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　いたずらに高齢者は、１日当たり入院医療費が高いという相場観をつくろうとしていませんか。75歳以上という区分を考えると、１日当たりの入院医療費は高くないと思います。診療報酬改定の議論に入っているのですから、これは重要な問題なのです。医療課長、何だか分解して、だからというのは、ちょっと違うのではないのでしょうか。

○田辺会長

　医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　まずお示しをしたファクトではない部分の表現になっているというのは、お詫びを申し上げまして、そういう意味では、現時点での文言としては、不適切だという御指摘は、そのとおりだとお詫び申し上げます。

○中川委員

　修正いただけますね。

○迫井医療課長

　はい。次回以降、ここが裏づけられるような数字チャートをお示しして、改めて確認をさせていただきたいと思っております。

○中川委員

　それで、ちょっと変わりますが、69ページの５ポツの療養病棟入院基本料について、最初の○について、各論に若干入りますが、意見を申し上げます。25対１の医療療養病棟の経過措置が、介護療養病床が廃止となる29年度末に終了します。介護療養病床については、その後、６年間の経過措置があって、新施設に移行していくということになっています。医療療養病床からも、新施設に移行ということができますので、25対１の経過措置が終了してしまうと、混乱するのだろうと思います。ぜひ介護療養病床の経過措置６年間と、25対１の医療療養病床の経過措置は、差がない、同じになるような措置をするべきだと思います。これはぜひお願いしたいと思っています。

　それから、71ページに戻りますが、５つ目のポツの２行目、新公立病院改革ガイドラインでは、公民の適切な役割のもとで、地域において必要な医療提供体制を確保することが求められているとあるのですが、公民の適切な役割分担のもとというのは、どういう意味でしょうか。まさか公民で診療報酬に差をつけるなどは、考えていませんね。

○田辺会長

　医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　これはこの文言どおりの御説明になってしまうかもしれませんが、27～30コマ目まで、もちろん抜粋ですし、ポンチ絵でありますけれども、新しく公立病院改革プランをつくっていくことを求めているガイドラインがありますが、その中で、あくまで医療の提供体制として、役割分担をという趣旨でありますので、報酬云々ということではございませんので、そこは切り離して考えていただければと思っております。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　ありがとうございます。

　今、新公立病院改革ガイドラインに言及されたので、申し上げますが、このガイドラインは、各公立病院が改革プランを出して、そのプランが、地域医療構想の調整会議の結果とそごが生じた場合は、公立病院の改革プランのほうも、速やかに修正しなさいと書いてあるのです。そうなれば、公立病院が地域医療構想に寄り添うことになるのです。そういうこともあり、確認をさせていただきました。

　もう一つなのですが、公民で差ということではないのですけれども、要件として、新公立病院改革ガイドラインには、在宅医療における公立病院の役割を明確化すると書いてあるのです。公立病院しかない構想区域は別にしても、例えば診療所と併存しているような公立病院において、在宅医療に積極的に参入する、かかわっていくことになると、いろんな問題が生じる可能性があるので、そのことも、中医協で議論していただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。猪口委員、お願いいたします。

○猪口委員

　先ほどから出ている地域医療構想の病床機能報告との関連なのですけれども、よく急性期が減って、回復期が足らないので、ふやすという話がありますが、例えば19ページの右側の図の４つというのは、あくまでレセプト上の点数で切った病床数で、１人の患者さんが同じ病棟にいても、高度急性期から慢性期まで、退院までには、だんだん落ちていくわけです。ですから、そこでもって、ここは急性期の病棟なのだけれども、そういう人がいるのはおかしいといっても、そんなことはなくて、実際、急性期の病棟から在宅復帰する人は、八十数パーセント、90％は在宅に帰りますので、ある短期間の間に、ここは大きく変わっているので、あくまでそういう状況を言っているのと、病棟ごとの機能を言うのとは、わけが違うのです。

　何が言いたいかというと、こういう形のものについて、診療報酬でそこを引っ張るというのは、意味合いが違うだろうと思っております。せめていえば、21ページで、高度急性期と慢性期までのこれは、大体該当するものが入っていますので、これはそれでもいいと思いますけれども、一般の病床とか、地域包括ケア病棟も、３つ線が引っ張ってあるように、診療報酬と４機能を絡めて議論するというのは、時期尚早ではないかと思いますし、今後もそういう形にはならないのではないかと考えております。

　もう一つ、先ほども療養病棟の69ページのことが出ましたけれども、療養病棟を持っているところは、介護も医療も両方持っている病院さんがいっぱいいて、この先、どの方向に動くのかということは、非常に不安に思っております。これは介護給付費分科会の中の介護療養の議論とともに、医療療養の議論も同時並行で進めて、わかりやすい道筋を示す必要があると思いますので、余り遅くならずに、この辺のことをちゃんと議論していただきたいと思っております。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでしょうか。菊池専門委員、お願いいたします。

○菊池専門委員

　専門委員の菊池です。

　地域医療構想やネットワーク化の資料が示されておりますけれども、地方の看護管理者の意見を聞きますと、医療資源の乏しい地域においては、地域医療支援病院などの病院資源を活用する仕組みが必要ではないかと考えております。

　例えば訪問看護分野では、人材不足が普及の上で大きな課題となっております。この対策として、本会では、病院看護師が訪問看護ステーションに出向するという形のモデル事業を行いました。病院の看護師が訪問看護ステーションに出向することで、在宅療養を見据えたケアができるようになり、退院調整等の病院看護師のスキルが向上しましたし、また、訪問看護ステーションの人材確保にもつながり、病院と訪問看護ステーションの連携が強化されるなど、人材不足の解消だけでなく、地域全体の連携システムにとっても高い効果が得られ、看護部門における評価も高いものとなっております。

　このモデル事業は１つの例ですけれども、病院の医療資源を地域で活用する仕組みを広げていく必要があると考えておりまして、そのために解決すべき課題や、診療報酬上での評価等を論点としてもよいのではないかと考えます。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　平川委員、お願いします。

○平川委員

　ありがとうございます。

　地域医療構想が策定されているところですが、基本的には、地域で、一定の医療を受けられるということが、目指されると考えておりますし、一方では、効率的な医療提供体制の構築に向けて、検討されるべきだと思います。その上で、診療報酬での評価をどう考えていくのかという観点が重要ではないかと考えているところでございます。

　そういった中で、先ほど中川先生から、在宅医療の公・民の関係性や役割について、御意見がございましたけれども、被保険者の立場からすれば、公であろうと、民であろうと、地域で必要な医療が提供されるという観点が重要でありますので、意見として言わせていただきたいと考えています。

　また、個別の課題にはあまり入りたくないのですが、療養病床のところで、質問なのです。25対１、20対１のADL区分などの関係でありますが、これは病院からの自己申告で、それぞれADL区分や医療区分が組まれていると思います。61ページを見てみますと、平成17年度から18年度にかけて、医療療養病床に関して、医療区分１、２の割合が大幅に変化しております。医療区分とADL区分の入院基本料に係る判断基準のチェックというのは、どこで行っているのかということを、質問したいと思います。

　もう一つ、資料全体を通して、一般の民間病院や公立病院のデータ等が出されておりますけれども、国立病院機構のデータがないということであります。地域医療構想を見てみますと、先ほどから出ている、津軽地域については、国立病院機構も含めて、地域医療構想に向けた再編・ネットワーク化が検討されておりますし、ほかの地域でも、国立病院機構も含めたネットワークの検討がされていると思いますので、国立病院機構についてのデータも出すべきではないかと思っているところであります。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　質問がございましたので、医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

ADL区分、医療区分、各病院からの申告をどう確認しているのか、あるいは確保しているのかという御趣旨だと受けとめましたけれども、これは、医療区分とか、ADL区分に限らず、医療機関からのさまざまな届け出でございますとか、さまざまな申告は、究極的には、現地に行かない限り、確認することは、事実上困難であろうと思いますので、その突き合わせをどうするのかという視点と、その情報をどういうふうに勘案して、診療報酬を設定するのかという部分とは、似て非なるアプローチだと思います。

　これは診療報酬だけではなくて、医療法の医療監視も含めてだろうと思いますが、確認行為や最終的に実態との突合というのは、指導監査的なアプローチ、あるいは現場のさまざまな監視体制をどうするのかという話になりますので、診療報酬の届け出とか、医療区分、ADL区分に関しましては、これに限らずですけれども、自己申告をベースとしておりまして、実態との最終的な突合というのは、全ての医療機関において行うというよりも、必要に応じて、指導監査等でフォローアップするというのが、基本的な大原則だと事務局では理解し、受けとめております。

○田辺会長

　平川委員、お願いします。

○平川委員

　今の厚生局の体制では、全て病院等々を含めてチェックするのは、事実上不可能だと思います。ただ、ある程度、医療区分やADL区分は標準化していかないと、医療保険に対する信頼性の問題にもかかわると思いますので、その辺のチェック体制を含めて、どうしていくのか、工夫が必要ではないかと思っているところであります。

　以上です。

○田辺会長

　医療課長、どうぞ。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　念のために、私どもの受けとめを確認させていただきますと、現場との突合という話になりますと、最終的には現地に赴くこと以外には、確認は不可能だと思いますので、そのことに対する充実、あるいはさらなる取り組みという視点と、実際に申告をしていただく、あるいはさまざまな届け出をしていただくに当たって、様式とか、判定の方法とか、そういったことを標準化して、報酬に反映させる考え方とか、プロセスの改善をするという話は、似て非なるものだと受けとめておりまして、後者については、特に中医協での御議論も含めて、実務的に実態がより反映しやすいような基準とか、様式とか、そういったことをやっていくべきであるという御指摘として、私どもは受けとめて、そういったことを、今後、御議論いただきたいと思っております。

　以上でございます。

○田辺会長

　ほかはいかがでございましょうか。幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

　先ほど、２号側の先生から、私の地域医療構想の考え方について誤っているとの御指摘をいただきましたので、整理をさせていただきたいと思います。平成30年４月から始まる第７次医療計画は、これから策定にかかると思いますが、地域医療構想と第７次医療計画との関連性について、教えていただけないでしょうか。

○田辺会長

　どうぞ。

○中川委員

　幸野さん、地域医療構想は、現在の第６次医療計画に書き込むのです。医療計画の一部なのです。それを第７次医療計画にも反映していきます。そういうふうに御理解ください。

○田辺会長

　事務局、お願いいたします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　もし必要がありましたら、医政局に改めて整理を求めてもよろしいかと思いますが、私どもの理解は、今、中川委員が御指摘のとおり、医療法に基づきます、医療計画の計画期間が、今後、平成30年度から新しくなります。これは介護保険事業計画、支援計画等々と連動する形で、計画の見直しを進めることになりますが、第６次の期中において、制度改正をして、地域医療構想を医療計画の一部として実施するとなっております。ですから、中川委員が御指摘のとおり、平成30年４月以降、医療計画として、地域医療構想も含めて、各都道府県が計画を策定することになりますので、地域医療構想の策定、あるいはその実現に向けた取り組みは、医療計画の中で、統合的に進められるということでございます。

○田辺会長

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　地域医療構想での推計結果は、ある程度、第７次医療計画に反映されるという理解でよろしいでしょうか。

○田辺会長

　医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　必要があれば、改めて医政局から整理をして、提出を求めたほうがいいと思いますけれども、繰り返しになりますが、医療計画の中の取り組みとして、地域医療構想を策定し、必要な施策も含めて、計画の中に位置づけて、取り組んでいくということでございます。

　きょう、一部の都道府県の取り組みを概略的に御紹介いたしましたけれども、引き続き、各都道府県において、医療計画の中で、どのような取り組みをしていくのか、それから、医療計画は地域医療構想だけではございませんので、さまざまな基準病床の取り扱いとか、５疾病・５事業とか、その他、総合的な医療提供体制の整備計画として策定をしていますし、それは今後もそうなると思います。

　御質問のお答えになっているかどうかわかりませんが、位置づけの概略としては、そういうことだと思います。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

○幸野委員

　はい。

○田辺会長

　松本委員、お願いいたします。

○松本委員

平川委員から、ADL区分、医療区分の自己申告について、検証しろというお話があって、あたかも虚偽の申告をしているかのごとく聞こえたのですが、そういうことではないですね。そういう話があってということではないですね。確認をお願いします。

○田辺会長

　平川委員、お願いいたします。

○平川委員

　私が言っているのは、標準化という観点で、より徹底していただければと思っております。

○田辺会長

　松本委員、どうぞ。

○松本委員

　標準化と自己申告がだめというのは、どうリンクするのですか。

○平川委員

　自己申告がだめだと言っているわけではなくて、一定程度、チェック体制を確保していかないと、ADL区分、医療区分を含めて、判断基準をチェックする上でも、普通に考えれば、標準化などをしていかないと、だめなのではないかと思います。私は自己申告をかなり信用している方だと、自覚しておりますけれども、それを一定程度、どこかでチェックしていく体制がないと、医療保険を運営する上で、逆にまずいのではないかと思います。

　以上です。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

100％ではないですし、平川委員がみずから言われたように、今の厚生局の人員配置からいって、困難だということも言われましたから、確かにそうなのかもしれないですけれども、いわゆる病院の個別指導も含めて、一定程度はされていますので、私は結構チェックできていると思いますし、万が一の場合、医師会というのも、指導等も含めて、機能していますので、そういう御心配は余り要らないと思いますし、少なくとも標準化にこれが関係しているとは、とても思えません。

○田辺会長

　よろしゅうございますでしょうか。

　ほかはいかがでしょうか。万代委員、お願いいたします。

○万代委員

　追加で１つだけ、意見を申し上げたいと思います。

48ページのスライドに、平成28年度改定における入院医療の機能分化・強化というものが、まとめられておりますけれども、この中で、特に申し上げたいのは、一番下の枠にあります、病棟群単位による届け出の評価でございます。２年間可能とするということでございますが、先ほど来の議論にありますように、機能分化を病院単位で考えるという意味では、今の病棟群が使いやすいかどうかについては、大変使いにくいと言わざるを得ませんけれども、それも含めまして、病棟群に関する考え方も、同時に議論していくことで、先ほど来の病床機能報告における、回復期と急性期間での病床数の齟齬が見えるところも、解決していけると思っておりますので、その点を今後も議論していきたいと考えております。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかはいかがでございましょうか。中川委員、お願いいたします。

○中川委員

45ページ、46ページに関してですが、45ページに平成28年10月の届け出病床数があって、46ページは27年５月までしか、算定回数が出ていないのです。これはスピードが余りにも遅過ぎます。どなたかが一生懸命どこかでやっているのでしょうから、もっと早く出せと、せっついてください。そうでないと、議論が進みません。今の万代委員の意見に関連しても、議論が進みませんので、よろしくお願いします。

　それから、51ページです。地域包括ケア病棟入院料等の届け出病床数の推移がありますが、これは病床規模別、開設者別ではどうなっているのか、次回、示してほしいと思います。よろしくお願いします。

○田辺会長

　この点、よろしくお願いいたします。

　レスポンスはありますか。事務局、よろしいですか。医療課長、お願いいたします。

○迫井医療課長

　データにつきましては、例年よりも、少し早目に議論を始めていただいている関係で、例えば今、御指摘の27年５月が直近だというのは、御指摘のとおりでして、なるべく早く、改定後の数字を反映したものを御提示しないと、議論にならないというのは、そのとおりでございますので、努力をさせていただきたいと思っております。

　それから、先ほど御指摘がありました、71コマ目の事実関係でありますが、最終的にこのように訂正をさせていただきたいと思っております。２つ目のポツでありますけれども、御指摘のとおり、これは１日当たりをお示ししているのではなくて、１人当たりでございますので、１日ではなく、あくまできょうお示しをした範囲として、１人当たりと修正をさせていただきたいと思っております。

　以上でございます。

○田辺会長

　ほかはいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、ほかに質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑は、このあたりとしたいと存じます。

　本日の議論を踏まえまして、引き続き、次回以降、さらに議論を深めたいと思っております。

　本日の議題は以上でございますけれども、事務局から「○その他」として、資料が提出されておりますので、事務局より説明をお願いいたします。

○山田医薬・生活衛生局医薬品審査管理課長

　医薬品審査管理課長でございます。

　中医協総－６をごらんください。

　最適使用推進ガイドラインにつきましては、先般、オプジーボの非小細胞肺がんに関するガイドラインをお諮りしたところでございますが、今回、類薬でございます、キイトルーダ、成分名、ペムブロリズマブ（遺伝子組換え）の非小細胞肺がんのガイドライン案がまとまってまいりましたので、御説明をさせていただきます。

　１枚めくっていただきまして、２ページ目に目次がございますが、ガイドラインの構成としては、オプジーボのものと同様でございます。

　３ページ目からが、ガイドライン本文でございますが「１．はじめに」ということで、ガイドラインの策定の経緯等をまとめてございます。

　４ページ目が「２．本剤の特徴、作用機序」ということで、本剤、キイトルーダにつきましても、オプジーボと同様に、抗PD-1抗体でございます。

　５ページ目から「３．臨床成績」がまとまってございます。

　有効性でございますが、○１が、KEYNOTE-024試験と書いてありますけれども、化学療法歴のない患者に対する成績でございます。対照群とされております、プラチナ製剤を含む標準的化学療法に比較をしまして、PFS及びOSを有意に延長したという結果でございます。

　６ページの○２は、化学療法歴を有する患者を対象としたものでございまして、これにつきましても、対照のドセタキセル群と比較をして、OSを有意に延長しております。

　７ページ目からが、安全性についての成績の概略でありまして、○１が化学療法未治療の群、８ページの○２からが化学療法既治療のものでございます。

10ページ目からが「４．施設について」でございます。施設のガイドラインにつきましては、基本的にオプジーボのものと同様でございまして、10ページ目の○１－１のところに、がん診療連携拠点病院、その他の施設であること、○１－２といたしまして、肺がんの化学療法及び副作用発現時の対応に十分な知識と経験を持つ医師が、責任者として配置されていること、○２として、医薬品情報管理の体制、○３として、副作用への対応についてということで、○３－１、○３－２、○３－３という記載がございます。これらにつきましては、オプジーボと同様でございます。

12ページは「５．投与対象となる患者」ということで、この部分は、オプジーボと若干異なっております。

　安全性の面から、○１が禁忌となっているものに投与を行わないということで、過敏症の既往歴のある患者、または妊娠している可能性のある患者。

　○２といたしまして、慎重投与等でございますけれども、投与は推奨されないが、他の治療選択肢がない場合に限り、慎重に本剤を使用するということでございます。

　有効性の面からは、○１といたしまして、有効性が検証されている範囲として、ポツが２つございまして、１つ目のポツは、化学療法歴のない、EGFR遺伝子変異陰性、ALK融合遺伝子陰性、及びPD-L1陽性ということで、50％以上の発現率の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん患者ということで、化学療法歴のない患者に対する投与というのは、オプジーボのほうでは、含まれてございません。

　ポツの２つ目といたしまして、プラチナ製剤を含む化学療法歴を有するPD-L1陽性、発現率１％以上の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん患者ということでございまして、この部分も、オプジーボのほうでは、PD-L1の陽性が必ずしも条件ではございませんが、キイトルーダの場合には、１％以上の陽性ということが、化学療法歴を有する患者全体で必須になっているということでございます。

　なお、TPSというのは、PD-L1の発現率ですけれども、これについては、コンパニオン診断薬が承認されておりまして、ここに記載の販売名のものを用いることとされております。

　○２といたしまして、術後補助化学療法、他の薬剤との併用については、投与対象とならないということで、ここはオプジーボと同様でございます。

13ページの○３といたしまして、化学療法既治療の患者の場合には、基本的にはプラチナ製剤を含む化学療法歴があることということになっておりますが、日本肺癌学会の肺がん診療ガイドラインにおいて、プラチナ製剤を推奨されないという場合がございますので、そういう場合には、プラチナ製剤の治療歴がなくてもよいという内容でございます。これもオプジーボと同様でございます。

14ページ目は「６．投与に際して留意すべき事項」といたしまして、基本的にはこれもオプジーボと同様の内容でございますが、○１といたしまして、添付文書あるいは資料等に基づいて、情報を十分に理解してから使用のこと。

　○２として、説明と同意、インフォームド・コンセントをとっていただくこと。

　○３として、主な副作用のマネジメントについて、間質性肺疾患、その他の項目が記載されてございます。

　以上が、今回のキイトルーダの非小細胞肺がんに関する最適使用推進ガイドラインの内容でございます。

　事務局からの説明は、以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　松本委員、お願いいたします。

○松本委員

　確認をさせてください。このガイドラインは、薬価収載、発売のときには、発効されているという理解でよろしいのでしょうか。

○田辺会長

　薬剤管理官、お願いいたします。

○中山薬剤管理官

　お答えします。

　薬価収載までには、このガイドラインが確定し、かつ留意事項通知があわせて出されるという形をとりたいと考えています。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　学会等の協力で、改訂版をどんどん出していくという理解でよろしいですか。

○山田医薬・生活衛生局医薬品審査管理課長

　医薬品審査管理課長でございます。

　御指摘のとおりでございます。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　未定稿と書いてありますし、案ではありますが、大体このような形で、第１版は出すと考えますと、例えばどこの時点で再評価といいますか、効能・効果があったのかということが、ちょっと見当たらないといいますか、何クール使って、その患者さんを評価するかというのがないというのと、期間、いつまで使うか。ちょっと語弊があるかもしれませんが、そういう記載がないように思うのですけれども、その辺のお考えは、いかがなのでしょうか。

○田辺会長

　お願いいたします。

○山田医薬・生活衛生局医薬品審査管理課長

　医薬品審査管理課長でございます。

　御指摘の点につきましては、重要な点であると、私どもとしても理解しておるのですけれども、一般論になりますが、こういった薬剤を使用する場合、許容できない副作用が発現した場合、あるいは明らかに病勢が進行して、増悪をしてしまったと判断される場合には、中止をするというのが、一般的な取り扱いでございますので、特にガイドラインに記載するまでもなく、当然のこととして理解をしておりますけれども、それ以上に細かい基準をここにお示しするのは、今のところ、患者ごとに非常に多彩な状況がございまして、なかなか難しいというのが、実情でございます。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　そういうことを聞いたのではなくて、一般論としてと、前置きもされましたけれども、重大事象が出れば、中止するのは、当たり前の話で、私としては、どの程度使った時点で評価をするのかということをお聞きしました。それには、お答えはされていないですね。

○山田医薬・生活衛生局医薬品審査管理課長

　一般的に何カ月でということは、決められてはおりませんけれども、こういったがんの診療の場合には、２～３カ月ごとに画像診断等を行って、病勢が進行しているかどうかを確かめるのが普通でございます。ですから、２～３カ月置きぐらいに、状態の観察は行われると理解しております。

　ちなみに、臨床試験のデータでございますが、キイトルーダの化学療法歴ありの患者での試験におきましては、投与期間の中央値が3.5カ月、６カ月以上投与を継続した患者は31％という結果が出てございます。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　オプジーボにしましても、キイトルーダにしても、最適使用推進ガイドラインは、何のために出てきたか。それを考えると、こういうことをこの場で言うのは、おかしいかもしれませんが、薬価が高いというのも、１つの理由であったと思います。そういう中で、いつまで使っていいかわからないということでは、いかがかと思うのですけれども、その辺は、将来の話でも結構ですが、いかがでしょうか。

○山田医薬・生活衛生局医薬品審査管理課長

　現時点では、承認申請に使われた臨床試験データ等で、そのようなデータは得られておりませんので、ガイドラインに反映させることは困難でございますが、現在、臨床研究でそのような検討を行っておるということも、聞いてございますので、今後、データが利用できるようになりましたら、直ちにこのガイドラインにも、取り入れることを検討させていただきたいと思っております。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　キイトルーダについてお聞きしますが、根治切除不能な悪性黒色腫が９月28日に薬事承認されています。このとき、パー・キロ３ミリグラムです。12月19日にPD-L1陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がんが承認されて、これはパー・キロではなくて、固定用量はパー・ボディーです。200ミリグラムです。臨床試験の設計がそうだからと、お答えになるのでしょうが、こういうことでいいのですか。いい、悪いではなくて、問題ではないですか。患者さん、国民から見たら、非常に高い薬を思い切って使うのですから、疾患によって、パー・キロとパー・ボディー、この違いは納得できるのでしょうか。ガイドラインでも、そういうことに関しては、丁寧に記載するべきではないですかというのが、まず１つです。

　それから、これからいろんながん腫が、キイトルーダについて、薬事承認、薬価基準収載が行われているわけですけれども、今後、申請して、承認して、薬価基準に収載されるがん腫については、みんなパー・ボディーなのですか。

○山田医薬・生活衛生局医薬品審査管理課長

　現在、開発中のものにつきましては、そこまでの詳細なデータが、今、手元にございませんし、この場でお答えはいたしかねます。申しわけございません。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　質問を変えます。ことしの２月に、オプジーボが薬価を50％引き下げて、キイトルーダが同じく２月に薬価基準に収載されますが、ファーストラインから使えるキイトルーダは、対象患者数が若干違います。その場合、キイトルーダの薬価は、オプジーボにそろえるということでいいのですか。むしろファーストラインから使えるので、対象患者数は、シェアを分け合うわけですから、激増しないまでも、オプジーボに比べて、少し多いのではないかと思われるのですが、そのときに、薬価はどういうふうに決めるのでしょうか。

○田辺会長

　それは、薬剤管理官ですね。

○中山薬剤管理官

　現在、個別の品目の算定方法については、お答えしかねるということになりますけれども、一般的なルールでいけば、類似薬があれば、その価格に合わせるというのが、決まりでありまして、ファーストラインが加わった云々ということで、薬価に差をつけるということは、例えば加算という形でするかどうか、評価をするかどうかということにかかわります。そこについては、今、検討しているところなので、算定結果については、御説明をする場が、今後、出てくることになろうかと思います。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　キイトルーダを薬価基準収載するときに、外国平均価格調整をするのですか。質問です。

○田辺会長

　お答え可能かどうかわかりませんけれども、どうぞ。

○中山薬剤管理官

　一般的なルールとしていえば、外国価格との価格差が一定程度あれば、やることになると思います。それが一般ルールです。

○中川委員

　今の状況では、まだ抜本的な見直しはしていないので、アメリカのリストプライスも、一緒に参照価格になりますね。

○田辺会長

　薬剤管理官、お願いいたします。

○中山薬剤管理官

　対象にはなります。

○中川委員

　ありがとうございます。

○田辺会長

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　２つほど教えていただきたいのですけれども、まず、薬務局に、有効性についてです。キイトルーダの投与対象となる患者さんのところ、12ページです。ファーストラインで使えるということは、大変いいことだと思いますが、PD-L1陽性、つまり１％以上の陽性でなければ、この患者さんには使えないのですか。というのは、PD-L1があっても、L2もあるだろうし、L3もあるだろうし、我々が今は把握できないものがあって、もしかして効く人があれば、その方がもし外れるとしたら、一人一人にとって、使えるかどうかというのは、大変重要なことですので、そのあたりのことが確認されているかどうか。

　２点目は、保険局にお聞きしたいのですけれども、今回、小細胞がんのルールをおつくりになった。施設で肺がんの専門家がいるという事になりました。また別の適応症があった場合には、広がらなければいけないと思うのですが、それはそれごとに、出されるのでしょうか。その２点をよろしくお願いします。

○田辺会長

　お願いいたします。

○山田医薬・生活衛生局医薬品審査管理課長

　医薬品審査管理課長でございます。

　まず最初のPD-L1の発現率の件につきましては、キイトルーダにつきましては、化学療法歴のない患者では、50％以上を対象として、臨床試験をした結果、有効性、安全性が認められたということでございますので、現時点では、50％未満の患者さんには使えない。使えるとする根拠を示すデータがないという状況でございます。したがいまして、今後、有効性、安全性を示すデータが提示されれば、その範囲が拡大する可能性はございますが、現時点では使えないことになります。

　それから、別の効能が追加された場合、キイトルーダにつきましては、既にメラノーマ、悪性黒色腫の適応もございますけれども、そちらについては、現在、ガイドラインを作成中でございます。今後につきましても、別ながん腫の追加がございますれば、それに対応するガイドラインの作成をしてまいりたいと考えております。

○松原謙二委員

　ありがとうございます。

　要するに効能が拡大されるのにあわせて、ガイドラインもつくっていくということですね。それは早目につくっていただきたいと思います。

　それから、PD-L1の発現率ですけれども、いろいろな方法で調べていただいて、薬があるのに、患者さんに使えない場合、データがないから使えないではなくて、患者さんの立場に立って、適応を考えていただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ほかにございますか。吉森委員、お願いいたします。

○吉森委員

　事務局に質問です。先ほど松本委員も御指摘されていましたが、キイトルーダは、事務局のお答えだと収載前にきちんとガイドラインを出すということであったと思うのですが、２月に薬価が50％引き下がるオプジーボのガイドラインはいつ出てくるのかということなのです。当然ガイドラインの主目的というのは、最適使用の実効性を確保して、保険適用上も担保できるということで、その内容が留意事項通知に落とし込まれると考えておりますので、これは速やかに出していただくべきだと思っておりまして、まずいつ出てくるのかということでございます。

　もう一つ、今回のキイトルーダとオプジーボは非常に似たような薬でございます。これはお願いごとですが、ガイドラインについて、主要なところで結構でございますので、両薬剤の対比表的なものをお示しいただければ、両者の違いがより鮮明に、どういう患者がどうなのかということがわかると考えますので、御検討いただければと思います。

○田辺会長

　薬剤管理官、お願いいたします。

○中山薬剤管理官

　オプジーボのガイドラインの確定と、それに伴う留意事項通知の発出の時期については、今のところ、キイトルーダと同時期に出したいという予定で、進めているということです。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

○吉森委員

　はい。

○田辺会長

　安部委員、お願いいたします。

○安部委員

　確認と要望ですが、資料の５ページ、６ページに重要なグラフが載っているのですが、今、お示しいただいた案では、非常に見づらいグラフになっているのですが、本番というか、実際のものでは、例えばこれをカラー化するとか、図を大きくするとかして、、きょうだけ、白黒で見づらい図ということでしょうか。正式なガイドラインが、こういうレベルではちょっとまずいと思うのですが、もう少しグレードの高い、見やすいものにしていただきたいと思います。

○山田医薬・生活衛生局医薬品審査管理課長

　医薬品審査管理課長でございます。

　御指摘ありがとうございます。

　この図につきましては、今、検討中ということもございますけれども、今後、より見やすいものに改善をさせていただきたいと思います。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

○安部委員

　はい。

○田辺会長

　ほかはいかがでございましょうか。

　それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。

　本日の議題は、以上でございます。

　なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の「総会」は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。