2017年4月19日　医療と介護の連携に関する意見交換　第２回議事録

○田中分科会長

　おはようございます。

　ただいまより「医療と介護の連携に関する意見交換」を行います。

　私は、介護給付費分科会で会長をしております田中滋でございます。

　本日の議事進行につきましては、私が務めさせていただきますのでよろしくお願いいたします。なお、本日の意見交換については議事録を作成し、皆様にも御確認いただいた上、後日公表します。御承知おきください。

　早速、議事に入ります。

　初めに「リハビリテーションについて」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されております。説明をお願いします。

○鈴木老人保健課長

　老人保健課長でございます。

　冒頭のカメラ撮りにつきましては、ここまでとさせていただきますので、御協力をよろしくお願いいたします。

（報道関係者退室）

○鈴木老人保健課長

　まず、リハビリテーションにつきまして御説明をさせていただきます。

　資料につきましては、「意見交換　資料－１」となっております「【テーマ３】リハビリテーション」というものと、「資料－１参考」ということで、「【テーマ３】リハビリテーション　参考資料」の２つを用いながら御説明をさせていただきます。

　まず、縦のリハビリテーションの関係でございますが、「１　現状」の「（１）リハビリテーションの目的と役割分担」ということでございます。リハビリテーションにつきましては、急性期においては、診断、治療を経まして、いわゆる廃用症候群を予防し、心身機能の改善やADLの向上を図る。回復期におきましては、集中的なリハビリテーションによりまして、心身機能の回復やADLの向上を図る。維持期、生活期におきましては、心身機能やADLの維持、向上を図りつつも、生活期の活動や参加も含みますが、生活機能やQOLの向上を図る観点から、急性期、回復期においては主に医療保険により行われておりますし、維持期、生活期におきましては、主に介護保険によりまして給付が行われているところでございます。

　資料につきましては、４ページをごらんいただければ、医療の急性期、回復期、維持期、生活期のリハビリテーションの役割分担がイメージできると思われます。

　「（２）疾患別リハビリテーションの維持期・生活期における対応」につきましては、資料の８ページをごらんいただきながら御説明させていただければと思います。「１）報酬設定」のところでございます。まず医療保険のリハビリテーションでございますが、リハビリテーションを継続することにより、状態の改善が期待できると医学的に認められている患者等につきまして、計画的に定期的な効果判定を行いながら実施することとされております。医療のほうのリハビリテーションにつきましては、ここにありますとおり脳血管（１）、脳血管（２）、脳血管（３）、それから運動器（１）、運動器（２）、運動器（３）というのが代表的に介護保険と関係するリハビリテーションの種類となっております。

　疾病の種類ごとに算定することができる日数、いわゆる標準的算定日数というものが規定されていまして、入院中の患者以外の要介護被保険者等に対しましては、基本的には標準的算定日数までとなっておりますが、これを超過して行われるリハビリテーションにつきましては、原則平成29年末までに介護保険に移行する方針になっております。

　ここで８ページのところにありますが、脳血管疾患ですと、標準的算定日数は下のほうにありますが180日、運動器につきましては150日というのがそれぞれ規定されているところでございます。

　戻っていただきまして、縦の１ページの一番下の○でございます。平成28年度診療報酬改定におきましては、要介護被保険者等である患者について、介護保険のリハビリテーションと同様に活動や参加へのアプローチにも焦点を当てまして、リハビリテーションの目標設定による支援を行った場合の評価を新設しているところでございます。

　これの関連の資料につきましては、飛びますが26ページをごらんいただければと思います。今回の平成28年度報酬改定のときの「要介護被保険者の維持期リハビリテーションの介護保険への移行等」ということで、左の下にあります青地で「新」と書いておりますが、目標設定等支援・管理料につきまして、今、申し上げました活動や参加のアプローチを行った場合について、この点数が算定できることになっているところでございます。

　戻っていただきまして、縦のWord文書の２ページになりますが、介護保険におきましては要介護被保険者等に対しまして、診療所や介護保険施設等が必要な通所リハビリテーション等を実施することについて評価を行っているところでございます。

　これにつきましての関連資料は12ページをあけていただけければと思います。「介護保険の通所リハビリテーションの概要」ということで、左側に設備、人員配置基準、右側にそれぞれサービス費を書かせていただいているところでございます。

　２ページの上から２番目になりますが、標準的算定日数を超過した要介護被保険者等に対しましても、基本的には同じ病院、診療所において、介護保険のリハビリテーションができるよう、介護保険における施設基準の緩和等を現在は行っているところでございます。

　これに関連する資料につきましては、18ページをごらんいただければと思います。「医療保険と介護保険のリハビリテーションを同時に行う場合の施設基準緩和について」ということで、特に介護保険におきます１～２時間未満の通所リハビリテーションにつきまして、同時に行う場合についての面積基準ですとか、同時に行う場合につきましての利用定員の考え方ということで、18ページのような形で今基準緩和をしているところでございます。

19ページが大体イメージ図になりますが、こういった形で行うことで、医療保険の外来リハと介護保険の１～２時間の通所リハの両方とも実施を可能としているところになっております。

　また戻っていただきまして、資料の２ページの３つ目の○のところでございます。保険医療機関は別段の申し出がない限り、介護保険におきます通所リハビリテーション事業所としての指定を受けたものとみなされることになっております。ただし、医療保険の各疾患別リハビリテーションの施設及び人員配置基準と、介護保険の通所リハビリテーションの施設及び人員配置基準は同一ではないことがございますので、医療保険のほうでそれぞれの届け出を出している医療機関であっても、介護保険の通所リハビリテーションの提供に当たりましては、介護保険の通所リハビリテーションの基準を満たす必要がございます。

　また、介護保険の通所リハビリテーションの基本報酬につきましては、先ほどの12ページにありますとおり事業所の規模によって種類が分かれておりまして、これにつきましては先ほどの12ページをごらんいただければと思いますが、右側にありますけれども、いわゆる通常規模、通常規模というのは下の※２にありますけれども、前年の平均利用延べ人員数が900人未満の場合が通常規模で、900人以上の場合につきましては、大規模ということになっているところでございます。ですので、個々の事業所がどの基本サービス費を算定するかを特定する必要があること、13ページにあるように、個々の事業所においては、どのような加算が算定可能なのかということを特定する必要があること等によりまして、通所リハビリテーションの事業所であります医療機関であっても、みなし指定を受けた保険医療機関でありましても、介護保険の通所リハビリテーションサービス費の請求を行うためには、別途事業所の体制等について都道府県に届ける必要があることになっております。

　なお、医療保険、介護保険、いずれにおいても、リハビリテーションに係る報酬の算定に当たっては、リハビリテーションの目的等を記載した計画書を作成することとなっておりまして、計画書の概要につきましては、参考資料の21ページをごらんいただければと思います。それぞれ医療保険の疾患別リハビリにつきましては、目標設定等支援・管理料を算定する場合、目標設定等支援・管理シートを作成しますし、介護保険の通所リハビリテーションでリハビリテーションマネジメント加算を算定する場合については、リハビリテーション計画書を策定していただくことになっております。それぞれの内容につきましては実質共通する部分が相当ございますが、やはり上の四角にありますとおり様式の互換性が乏しいということがありますので、円滑な引き継ぎが行われにくい状況でもあることになっております。

　戻っていただきまして、２ページの「２）サービス提供」の部分でございますが、医療保険の疾患別リハビリテーションを受けている患者のうち、発症等から標準的算定日数を超過して疾患別リハビリテーションを受けている要介護被保険者等は、治療の継続により状態の改善が期待できると医学的に判断された者を除く者でございますが、その人たちの割合は約３％、3.9万人となっておりまして、これの参考資料につきましては22ページになっております。

　一応、赤い四角で囲ませていただいておりますが、ここがいわゆる医学的に治療の継続により状態の改善が期待できると判断された者を除いた部分で、なおかつ、介護保険のリハビリテーションのほうに行くべき人たちが実際には医療保険で受けている方々の総数及びパーセンテージでございますが、約3.9万人、2.8％、約３％の方々が継続して受けられている状況になっているところでございます。

　戻っていただきまして、３ページの一番上の○のところでございます。「介護保険においては、心身機能やADLの維持・向上を図りつつ、更に多職種によるチームアプローチを行うことにより、生活機能やQOL等の向上を図っている」ということでございます。

　介護保険におきます通所リハビリテーションにつきましては、事業者数やサービス受給者数は一貫として増加傾向にあるということでございまして、これにつきましての参考資料は戻っていただきますが、14ページになりますけれども、今回訪リハも代表的に入れておりますが、左側が通リハでありますけれども、事業所数はいわゆる右肩上がりに上がっておりますし、サービス受給者数につきましても同様の傾向を示しているという状況になっているところでございます。

　戻っていただきまして、資料の３ページの「２　主な課題」につきましては大きく３つ挙げさせていただいております。

　「（１）高齢者の生活を支えるリハビリテーションの実施」ということでございまして、急性期や回復期におきまして、早期の集中的なリハビリテーションにより、心身機能の改善、回復、ADLの向上を図ることが重要であるが、加えて、維持期、生活期のリハビリテーションを見据えて、活動や参加に関する目標を設定した上で、この目標に応じた心身機能の回復を図ることが重要であるということが一つ大きな課題としてあります。

　「（２）疾患別リハビリテーションの維持期・生活期における対応」ということでございます。いわゆる医療保険で行っております外来リハの維持期、生活期の対応ということになりますが、平成30年度から、発症等から標準的算定日数を超過した要介護被保険者等に係るリハビリテーションについては、医療保険から介護保険に円滑に移行する必要がある。一応期限としては、平成29年度までに移行することになっておりますので、こういった必要があると考えております。ただし、治療の継続により状態の改善が期待できると医学的に判断される者について、適切に医療保険のリハビリテーションを行うことができるよう、配慮する必要も一方ではあると考えております。また、介護保険への移行に当たって、リハビリテーションに係る施設基準の違いですとか、医療保険とは別の事務手続の存在が障壁になっているという指摘も一方でございます。

　「（３）リハビリテーションに係る情報提供・情報共有」の関係です。医療保険における実施計画書と介護保険における実施計画書の間では、記載内容はおおむね共通しておりますが、連携、移行に当たって円滑な情報提供、情報共有が行われないために、介護保険のリハビリテーション事業所で再度記載が必要となる等の非効率な運用になっている場合が事実上あるというのが現状でございます。

　それを踏まえまして、４ページ、「３　検討の視点」ということで大きく３つ挙げさせていただいております。

　１つは、急性期や回復期のリハビリテーションにおいて、目標設定支援の視点に基づくリハビリテーションをより一層推進することについて、どのように考えるのかということでございます。

　２点目が、疾患別リハビリテーションの維持期における介護保険への円滑な移行を含め、医療と介護との切れ目ない継続的なリハビリテーションを効果的に提供することについて、どのように考えるのか。

　３点目が、医療と介護の連携、移行をより効率的に推進する観点から、リハビリテーションにおける実施計画書等のあり方について、どのように考えるのか。

　説明につきましては以上でございます。

○田中分科会長

　ありがとうございました。

　ただいまの説明について、御質問がありましたらお願いします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　それでは、４ページの検討の視点に沿って、お話をさせていただきたいと思います。

　３つ○がありますので、まず１つ目の○についてでございますが、前回の平成27年度の介護報酬改定において、従来維持期と呼ばれていた生活期のリハビリテーションは、ICFの考え方に基づき、活動や参加にも重点を置くエビデンスのあるリハビリテーションとして新たな段階に入ったと考えられます。

　急性期のリハビリテーションにおける目標設定支援の視点に基づくリハビリテーションの推進は、医療保険から介護保険の移行や活動、参加を見据えたリハビリテーションの実施を促進する上で必要でありますが、方向性としては正しくとも、目標設定に最も関与すると考えられるリハビリ専門職にとって、生活期のリハビリテーションをどの程度経験しているかによって、目標設定の中身に大きく差が出ることが考えられますし、急性期のような早期の段階ほど曖昧な目標設定にならざるを得ないことも考えられますので、少なくとも目標設定の質を向上させるための研修が必要となると思われます。

　また、目標設定等支援・管理料は、要介護認定日以降でないと算定できません。医療機関が各患者の要介護認定日を把握することは容易ではないために、要介護認定を行った場合には、保険者である市町村等から主治医意見書を作成した医療機関などに対して、要介護認定を行ったことを通知する仕組みも必要ではないかと考えます。

　２つ目の○でございますが、介護保険に移行できる方はできるだけ移行していただくとともに、医療保険でのリハビリテーションが必要な人は引き続き残れるようにする必要があると思います。発症などから標準的算定日数を超過して疾患別リハビリテーションを受けている要介護被保険者などは約３％の3.8万人とのことですが、まずそれらの方がどのような人なのかを明らかにした上で、対応を考えるべきであると思います。

　なお、移行を含む連携の前に情報の共有が必要であり、医療と介護の間だけでなく、病期が変わるときに具体的にどのような情報を伝えるべきかを整理して標準化を図り、それを全てのサービス提供者が共有していることが前提となります。

　３つ目の○でございますが、介護保険への移行に当たってみなしの指定となっていても、実際には、リハビリテーションに関する施設基準の違いや医療保険とは別の膨大な事務手続の存在が障壁となっていることから、施設基準や要件のさらなる緩和やリハビリテーションにおける実施計画書などの共通化による情報共有など、非効率な運用を改善する必要があると思います。

　さらに、その他でございますが、脳卒中地域連携パスに関して、介護報酬における評価は介護老人保健施設のみが対象となっているため、在宅にまで連携の輪が広がりにくい状況になっておりますので、それが広がるように居宅介護支援事業所も評価の対象に含める必要があると考えます。

　以上、意見です。

○田中分科会長

　御意見、ありがとうございました。

　猪口委員、お願いします。

○猪口委員

　意見と少し質問をさせていただきたいと思っております。

　まず、資料の９ページで、平成28年改定から要介護の方の医療機関のリハというのは、ここにあるように大幅に減算になっており、さらに通所リハの施設を持っていないとさらに20％減算になっていて、実際はかなり数が減っているのではないか。平成27年度の資料で要介護を持っている人が３％と出ていますけれども、実際は平成28年以降にもっとそれが減っているのではないかと推察されます。

　そこで、質問なのですけれども、15ページに通所リハがふえていると先ほど書かれておりましたが、デイケア、デイサービス、通所介護に比べると本当に微増であります。理由としましては、医療機関でないと通所リハがとれないので、なかなかとりづらいことがあると思います。

　１つ目の質問なのですが、13ページに通所リハの加算、減算の中で送迎減算というものがあります。もともと医療機関、特に病院のリハ施設等は送迎を考えずにつくっていたところにこういうものが出たので、特に都心等では送迎ができない病院が結構あって、ところが、これは減算ならば送迎しなくていいのかというと、届け出のときに原則として送迎はなければだめです、送迎しないだけが減算ですということを指摘されております。原則として、その規則はどうなっているのかということを一つ質問させていただきたい。

　もう一つは、14ページの訪問リハですが、実は訪問リハは急増しております。ここの急増が実は医療機関からリハを介護保険に回した場合に、実際に通所リハに空きがないために、そういう方が訪問リハになっていることをよく経験します。訪問リハがこれだけふえるということは、例えば対象の状態像というものは何か決めがあるのでしょうか。訪問リハの対象像と通所リハの認定について、質問させていただきたいと思いますのでよろしくお願いします。

○田中分科会長

　質問を２点頂戴しましたので、お答えください。

○鈴木老人保健課長

　まず、第１点目でございます。減算の関係の考え方でございますが、送迎減算につきましては、基本は通所リハ、通所介護も一緒ですけれども、送迎を行うというのが基本になっております。ですので、その中で行わない場合につきましては減算がかかるということで、もともと送迎は当初は加算だったのですけれども、加算でやったときに利用者というか、要介護者の方々からこういったものをやってもらわないと通えないといった御希望といいますか要望もございまして、加算方式ではなくて減算方式になったというのが事実でございます。

　あと、訪問リハの関係でございますが、介護保険の訪問リハにつきましては特に規定があるわけではございませんで、基本的には、通院が困難な利用者に対して給付されるというのが原則でございますが、通所リハビリテーションのみでは屋内におけるADLの自立が困難である場合ですとか、ケアマネジメントの結果、必要と判断された場合につきましては、訪問リハについては通所等を併用して、きちんと入れるようになっているというのが現状でございます。

○田中分科会長

　どうぞ。

○猪口委員

　通所リハのふえ方は、訪問看護師がなかなかふえない現状の中で、なぜかPT、OTが訪問看護ステーションに勤めて、どんどん在宅、訪問リハをふやしているという現状を考えますと、少しそこら辺のあり方は考えたほうがいいのではないかなと思う点が１点。

　それから、医療機関における通所リハの認可に関しまして、送迎に関しましても、もう少し医療と介護が同じような方法でやれることを少しとりやすくすることによって、大分スムーズに医療から介護に移行できるのではないかと考えますので、意見として述べさせていただきます。

○田中分科会長

　ありがとうございました。

　老人保健課長、お願いします。

○鈴木老人保健課長

　訪問リハの話なのですが、確かに事業所数はふえておりますけれども、利用者数につきましては縮尺がちょっと違いまして、右側にありますとおり一番上が８万人ということで桁が一つ違うところがございます。ただ、右肩上がりで上がっていることは確かでございます。

　確かに御指摘のとおり、前回の会議でもありましたけれども、訪問看護ステーションからのリハビリ職の訪問というのもふえてきてはございますので、その辺との兼ね合いも含めて、今後の訪問については考えていくべきだと考えております。

○田中分科会長

　瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員

　４ページの「３　検討の視点」に沿ってお話しさせていただきます。１番目の〇について我々は老人福祉施設の団体なので機能訓練という形で維持期、生活期を担って、生活上の生活目標ということを設定してやらせていただいていますので、入り口というかスタートである急性期から回復期、維持期、生活期という流れを考えていくと、当初から生活上の目標設定の視点に基づくリハビリテーションを進めることは非常に大事なことではないかなと思っております。

　３つ目の○ですけれども、実際に内容は同じようなことが書いてあるけれども、互換性が全くないということですので、説明にもありましたとおり、もう一度書かなければいけないですとか、家族への説明をもう一回しなければいけないことがあるのであれば、きちんとした互換性を持たせて、情報の引き継ぎが円滑にいくように検討していくべきかと考えております。

　以上でございます。

○田中分科会長

　御指摘ありがとうございました。

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　保険者の立場で発言させていただきます。

　維持期のリハビリの患者がいかに円滑に介護保険に移行するかについて、10年近く経過措置が延長されてきましたが、次回改定は医療と介護の同時改定であるため、両方を見直すことや平仄を合わせることができるので、これは絶好の機会ではないかと思っています。

　前回改定の議論においても、経過措置を繰り返していることから、もう移行させるべきだということは支払い側として発言しましたが、移行が進まない要因は３つあるのではないかと考えています。まず１点目は、患者側の問題として、医療から介護へ移行することの心理的抵抗が大きいという理由で、その内容として、介護を受けるという社会的なイメージや、介護のリハビリの質を懸念する声が大きいということが、前回改定に向けた議論において示されました。ただ、資料－１参考の５ページにあるリハビリテーションの概念にありますように、医学的リハビリテーションと同様に、介護保険においても、心身機能へのアプローチのみならず、活動、社会参加へのアプローチにも焦点を当て、利用者の生活機能を総合的に向上、発展させていくリハビリが推進されています。発症等から早い時期に、医療機関で心身の機能回復を主眼としたリハビリをスタートする際に、医師が患者に対し、この３つのステップごとにどこまで目指すのかという目標をきっちりと説明することも、医師の役割ではないかなと思います。この資料にもあるように、心身の機能回復を追求するあまり、活動や社会参加へのアプローチによるリハビリが遅れてしまうと、患者の社会復帰を妨げるなど、逆効果になると思いますので、機能回復の限界を十分考慮し、次のステップに進むという判断、つまり、主として社会参加等の回復を目指す介護保険でのリハビリに移行していくことが必要なのではないかなと思います。

　移行が進まない２点目の要因として、先ほど鈴木委員もご発言されましたように、医療保険と介護保険の施設基準や、事務手続、実施計画書が異なることが考えられます。今回は同時改定という良い機会ですので、例えば実施計画書の様式を統一するなど、介護保険に円滑に移行できるように検討を行なうべきではないかと思います。

　３点目は、支払側の視点としてではありますが、診療報酬上の問題もあるのではないかと思います。要介護被保険者に対する維持期のリハビリテーション料は、これまでは１割減算とされていましたが、前回改定で４割減算にまで引き下げられました。ここまで引き下げられても介護と同等の報酬ということは、やはり１割の減算では、医療保険での報酬がかなり高かったために、介護保険への移行を阻害していたのではないかなという疑念を持ちました。今回の同時改定を機に、診療報酬上の経過措置をなくしてしまうことが妥当ではないかなと思います。

　ただいま申し上げましたように、介護保険への移行を阻害する３つの要因をこの１年で解消して、平成29年度末には円滑に介護保険に移行できるように、早目に準備を進めていく必要があると思います。

○田中分科会長

　御意見ありがとうございました。

　武久委員、東委員の順でお願いします。

○武久委員

　今、支払い側の委員がおっしゃいましたけれども、支払い側としては、支払いが少ないほうがいいのだからわかりますが、そういう問題だけではないと思うのです。介護保険でのリハビリに対して、国民が医療保険のリハビリよりも信頼性を置いているものは少ないのではないか、この辺が問題になると思うのです。

　支払いが少ないというのは、皆さんおわかりのように、急性期のうちに集中的にリハビリをしていかないとだめなのです。要するに、リハビリは回復期から始まること自身が既に間違っているわけです。優秀な病院では手術の前からリハビリが入っていまして、１週間、10日ぐらいで手術の後にお帰りになっている後期高齢者はいっぱいいますけれども、病気になったすぐからしないと効果がない。その結果として、寝たきりが少なくなれば支払い側もオーケーだと思うのですけれども、介護保険のほうはどちらかというと、これ以上悪くならないようなリハビリをするのが趣旨のように感じていますけれども、やはり患者さん自身は今より少しでもよくなりたいという気持ちが強いと思うのです。その気持ちは大事にしないといけないし、そのモチベーションによって一生懸命自分で訓練することで寝たきりが減っていくことは非常にいいのですけれども、今は残念ながら急性期にはリハビリ能力がない病院がかなり多い。ここをまず充実させることかな。

　基本的に言うと、介護保険になったらイメージとして、これ以上悪くならない程度でいい、よくなることはある程度諦めたと。このシチュエーションを少し変えていかないといけないと思います。だから、支給限度額というか支給期限というか、脳血管障害で６カ月ですけれども、急性期で３カ月いれば回復期が来てももう３カ月しかないわけですから、やはりリハビリ能力のない急性期治療は次のステップにできるだけ早く出すということが、結局、医療保険と介護保険との間の問題をもっと解決する先の問題ではないかと感じております。

　以上です。

○田中分科会長

　ありがとうございます。

　東委員、どうぞ。

○東委員

　全老健の東でございます。

　今、武久委員から介護保険維持期のリハビリは、維持だけを目的としている傾向があるのではないかということでしたけれども、私どもはもちろん改善も目標にして、最低でも維持ということでやっておりますことを一言つけ加えておきます。

　私は、「３　検討の視点」の２つ目、「医療と介護との間で切れ目のない継続的なリハビリテーション」で、参考資料の５ページで先ほどの委員からも御指摘がありましたけれども、これは介護保険では活動と参加というものを目標にやるように、前回の改定でなっておるわけでございますが、ほかの資料を見ますと、医療保険でも活動とか参加というものを目的としてやりましょうと。単なる筋肉リハビリではだめですねと書いてありますが、実は残念なことに、私ども介護保険のほうに医療保険のほうから紹介がある場合に、やはり活動とか参加の状況をあらわしたものがほとんどありません。FIMのデータはいっぱい来るのですけれども、活動と参加はどの程度やったよというデータがないのです。

　ですから、私はまず医療と介護の情報共有という中で、本来ならばベースになるところ、身体能力等々共通した項目があったほうがいいのでしょうけれども、まずは活動と参加の状況だけでも、共通の医療と介護の情報共有の項目としてつくることを御提案いたします。

○田中分科会長

　データの共有ですね。

　松本委員、どうぞ。

○松本委員

　幸野委員が言われるのも確かに一つの意見といいますか、方策かなというのもあるのですけれども、枠を取っ払うというのは余りにも乱暴ではないかと思います。枠を取り払わないと移行しないという御意見だと理解いたしますが、一人一人丁寧に向き合って医療も介護もしていくことが必要だと思います。

○田中分科会長

　鷲見委員、どうぞ。

○鷲見委員

　急性期にしても、回復期にしても、在宅にお戻りになるとき、最初の１週間程度の介護になれるまでの間にアクシデントが起きないようにすることは、その後の在宅生活を継続していく上で、とても重要なことだと認識しています。

　例えば転倒のリスクが高いような方々に対して、我々がリハ計画をしっかり読み込むことになれていないところもあって、どんなリハビリが必要なのかと同時に、現時点ではどんな対応が適切なのかとか、どんな変化が見られたらプランを変えていくのか、そんな具体的なことが共有されるとより進むと思います。

　先ほど鈴木委員からお話がありました連携パス等が我々も共有できると、さらにそこの理解は深まるのではないかと思っております。また、リハビリテーション従事者の方々と一緒に家屋調査することは非常に最近効果が出てきていることですし、もう一つ、不安定な認知症の方々の歩行についても共有させていただけるといいと思っております。

　以上です。

○田中分科会長

　御意見ありがとうございました。

　齋藤委員、どうぞ。

○齋藤委員

　急性期から自宅に戻るまでのリハビリテーションの役割は、この資料に書いてあるとおりだと思うのですけれども、急性期の医療機関では自宅に帰った後のことまで想定して目標を立て、リハビリ計画を組んでいるのかというと、そこの目標設定が割と曖昧で、とにかく退院がゴールになっているような現状もあるのではないかと思います。ですので、急性期からのリハを集中的に行う一方で、なるべく早期の段階で自宅に帰った後の生活を想定して目標を立て、計画を組んでいくことが重要になりますので、やはり病院の中で多職種カンファレンスが重要な機能を果たすのではないのかと思います。

　それから、リハビリに関して、医療保険から介護保険になかなか移っていただける状況になっていないというデータが出ているわけですけれども、国民のリハビリに対するイメージとか理解というのは、どうしても体を動かすことがイコールリハビリというイメージになっているのではないかと思います。医療機関でのリハビリは、急性期はベッドサイドでなるべく離床を促すことに注力し、その後はリハビリ室に行って何かをやって、帰ってくるのが通常だと思うのです。ですので、日常生活の中でリハビリをやるということがなかなかイメージできないのだろうなと思います。これは、利用者への適切かつ十分な説明をこれまで以上に気を配ってやっていかなければいけないということだと思います。利用者の方は、リハビリを受けている中でも、いつかは治るのではないか、いつかは回復するのではないかという希望を持ちながらやっていることもありますので、適切な説明をした上で、あるいは介護保険で利用するリハビリテーションの状況なども少し見学したり、体験したりといったことを取り入れて、納得していただきながら移行していくプロセスも重要ではないかと思います。

○田中分科会長

　ありがとうございます。

　稲葉委員、お願いします。

○稲葉委員

　情報連携につきまして、２点意見を述べさせていただきます。

　今、院内のリハビリの連携のお話が出ましたけれども、退院後、通所が困難な方に対して行われております訪問リハビリでは、そのリハビリの目標設定がされていると思います。そこで設定された目標が、その後通所が可能となりデイサービスやデイケアに切りかわっていった場合においても、共有されていくことができるような情報共有の仕組みが必要なのではないかと思います。これが１点目。

　２点目は、リハビリによって急性期、回復期、維持期、生活期へと移行していく。つまり、医療からと介護へと引き継がれていくわけですけれども、特に脳梗塞などの脳血管疾患などについては再発防止が重要ではないかと考えます。そして、再発防止に有効であるとされているのは日常生活の習慣の改善であるともされておりますが、この部分は利用者と頻回に接している介護職が状況を最も把握をしていると考えます。単に医療から介護へ引き継がれていくだけではなく、利用者である患者の日常生活状況を介護側から医療側へ提供して再発防止へつなげる。また、ヘルスケア事業を行う民間事業者などへもつなげる取り組みも重要ではないかと考えます。

　以上です。

○田中分科会長

　ありがとうございます。

　武久委員、どうぞ。

○武久委員

　皆さんもおわかりと思いますけれども、例えば脳血管障害の場合は発作が起きて１カ月以内は、弛緩性麻痺といってだらんとして力が入らない。１カ月ぐらい過ぎると、強直性麻痺といって関節が拘縮してくる。関節が拘縮し始めてから回リハに来られても、それを動けるようにするというのは非常に手間がかかります。だから、弛緩性麻痺のうちにリハビリを集中的にする。これは医学的常識なのですけれども、残念ながら急性期病院で脳血管障害があったら、１週間以上リハビリもなく入院している場合が非常に多いのです。そのことが日本の寝たきりがアメリカの５倍あることに起因するのではないかと私はかねてから思っておりまして、寝たきりがアメリカの５倍あれば当然医療費もかかりますし、特養、老健の施設もたくさんかかる。

　もうちょっと最初の原点に戻って、整形外科のことも同じ傾向が言えますけれども、早くリハビリすることを評価して、回復リハは半年もやるのだと。実質は３カ月ぐらいで帰れているようですけれども、よくなって帰る、日常生活に戻ることが大事で、車椅子の状態で病気になった人は車椅子の状態で帰ればいいのであって、車椅子の状態で脳血管障害になった人に歩いて帰れというほどのことはなかなか難しいですけれども、早くもとの状態にするためには何もかも早く早くということで、早くやれば介護保険に移行する人は程度が非常に重い人で、維持を目的としたものに限られていると思うのです。

　先ほどおっしゃったように、やはり患者さんは治りたいし、家族も治してあげたいわけですから、私としては、介護保険では十分治らないのではないかというのは錯覚であって、介護保険でもちゃんとやる場合はちゃんとできていると思いますけれども、そういうことも考えてリハビリを早く始めて、とにかく短期に集中する。

　今、リハビリテーションの点数というのはこうなっているのですよ。脳血管障害で脳卒中になっても、なった１カ月目も、６カ月目も同じ９単位しか認められていない。医学的常識で言えば、脳卒中になった月は６カ月目の３倍やって早くよくなるというのが基本だと思いますけれども、残念ながらそういうことにもなっていませんし、介護保険と医療保険の接点のところももう少しうまくやると、現実に寝たきりが減って、総医療費は減ってくるのではないかと私は期待しております。

　以上です。

○田中分科会長

　急性期入院における早期集中リハの大切さを言っていただきました。ありがとうございます。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　貴重な御意見ありがとうございました。

　他の審議会で、我々は急性期の平均在院日数をさらに短くするべきだと主張しております。先ほどの武久委員のご発言は、急性期の病棟からは早期に退院して、回復期のリハビリを一刻も早く始めることが患者の早期回復を促すという意味と理解してよろしいのでしょうか。

○武久委員

　はい。

○幸野委員

　ありがとうございます。

　中医協でも、また議論していきたいと思います。

○田中分科会長

　松本委員。

○松本委員

　急性期云々というのはもちろん中医協で話をすればいいと思いますが、武久先生が言われたのは、私はちょっと幸野さんと違う理解で、急性期でも早目にリハビリを始める。急性期を早く終わるという話とはちょっと意味合いが違うと私は受け取っておりますので、急性期から違う病棟に移らないとリハビリができないということでは決してありませんので、その辺の御理解をお願いしたいと思います。

○田中分科会長

　武久委員、どうぞ。

○武久委員

　そのとおりです。とにかく急性期にリハビリスタッフが少ない。結果的に急性期でリハビリができないということでは困ることを言っているわけで、もし急性期にリハビリスタッフが少ないところの病院は、できるだけ急性期の治療が終わって安定したら、すぐにリハビリができるところに移ったほうがいいということを言っているわけで、先生と同じ意見です。

○田中分科会長

　田辺会長はいかがですか。

○田辺会長

　特にございません。

○田中分科会長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　今議論されているのは、脳血管疾患と運動器の維持期のリハビリをいかに円滑に介護保険に移行させるかということですが、リハビリテーションの種類で言えば、これらの他に、心大血管疾患や呼吸器のリハビリがあり、資料11ページを見ると月あたり算定件数は少ないですが、これらにつきましても月13回制限が設けられています。算定基準には、標準的算定日数を超えた患者で、入院中の患者以外の患者にあたっては、介護保険によるリハビリの適用があるかについて適切に評価し、患者の希望に基づき、介護保険によるリハビリを受けるために必要な支援を行うことと書かれており、これは、脳血管疾患や運動器のリハビリと同様の記載となっています。心大血管疾患や呼吸器のリハビリを受けている患者でも、同じように維持期であれば、脳血管疾患や運動器の維持期のリハビリと同様の取り扱いとすることを検討すべきではないかと思うのですが、いかがでしょうか。

○田中分科会長

　どなたがお答えになりますか。

　医療課長、お願いします。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　これは、あり方の議論としてはこの場を含めて、今後両審議会でやっていただくことを前提として、今の大ざっぱな考え方といたしましては、明示的に記載されているわけではないのかもしれませんけれども、４つのリハビリテーションの中で、現にきょうも実際に御議論があるわけですけれども、脳卒中を初めとして脳血管疾患罹患後の日常生活への移行を考えますと、身体機能も含めた日常生活の視点でのリハビリテーションが重要で、そこは介護との接点を含めて全体的に総合的に考えるべきであり、また考えやすい性質のリハビリテーションであるということです。それと同様に、運動器は整形外科、脳神経系のものも含まれるかもしれませんけれども、身体機能のリハビリテーションを医学的に実施をした後、一定程度の期間を経て日常生活に移行する際には、介護サービスと連携なり、シームレスなサービス提供が重要であるという整理なのだろうと思います。

　心臓リハビリテーション、あるいは心大血管も含めてですが、また呼吸器リハビリテーションはそういった目で見ますと、臓器の障害なり臓器の疾患でございますので、考え方としては、医学的な視点で引き続きリハビリテーションを実施するという性質のものでありますので、大きな考え方としては、２つのリハビリテーションについてこういう取り扱いをしているということでございます。

○幸野委員

　心大血管疾患や呼吸器のリハビリについても、標準的算定日数を超えた場合は維持期と捉えていいわけですね。そうであれば、提供される内容は活動や社会参加といった主に介護保険のリハビリになっていくと思いますし、算定基準にも介護保険に移行するように支援を行うべきであると書かれてありますので、これらのリハビリを受けている患者であっても、維持期に入ったのであれば、脳血管疾患や運動器の維持期のリハビリと同等の取り扱いとすることは妥当ではないかと思うのですが、そこはやはり違うのでしょうか。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　これは、医学的なリハビリテーション、医療保険でどう適用するかという視点で私はお答えするわけですが、必要に応じて老人保健課長のコメントもあるかもしれませんけれども、大きく分けて先ほど御説明しましたとおり、例えば心臓のリハビリテーションは心機能をいかに急性期の疾患でありますとか、さまざまなダメージから回復をしていくのかという視点ですけれども、これは専ら医学的な視点で継続して実施をすべき内容であろうと考えるのではないかと思います。

　もちろん介護のサービスの中で、そういった視点でのリハビリテーションの提供は不可能ではないのだろうと思いますが、視点としては、疾患の治療に重きを置いて、医療の側面からアプローチをするのが適切ではないか。同様に呼吸器についても、恐らく同じようなアプローチであって、繰り返しになりますが、介護の視点でのリハビリテーションが全く無効であるとかあり得ないことではないのですが、専ら疾患に対する治療という視点で整理がなされておりますので、その２つにつきましてはまず医療の給付がなされていて、どういうふうに対応していくのかというのは、基本的には医学的な視点で実施をしていくというのが大きな考え方なので、現状はこういう整理をされているということでございます。

　繰り返しになりますが、これは今後それぞれの審議会で基本的には課題に応じて御議論いただくことだろうと思います。

○田中分科会長

　武久委員、お願いします。

○武久委員

　今の迫井課長の御意見、もっともでございます。

　やはり心臓とか肺、内蔵のことはなかなか介護保険のリハビリでは難しいですから、これは医療的なリハビリが継続するというのはわかるのですけれども、リハビリテーションの定義というか、何のためにするかというと、もとあった日常生活にできるだけ近いように戻ることです。それと、戻ったらその状態を維持する。その維持するところが私は介護保険かなと思っているわけです。だから日常生活を維持する。先ほど言った心臓と肺については医療的な要素があるので、課長のおっしゃるとおり医療保険で継続してみないといけないことになると思いますけれども、この辺のところは脳血管障害と整形疾患については、ある程度の日常生活に戻れた人がデイケアとかデイサービス、または老健への入所もありますけれども、それが非常にスムーズに、自分のことが自分で行えるように、ADLが上がるように、維持できるように行うのが介護のリハビリですから、両方とも私は必要だし、その辺の接点のところはお互いが手を伸ばしながら補完していく姿勢が必要だと思います。

　以上です。

○田中分科会長

　ありがとうございます。

　一わたり、こちらのテーマについてはよろしゅうございますか。

　ほかに御質問がないようでしたら、本件にかかわる質疑はここまでとさせていただきます。

　続いて、議題の２番目「関係者・関係機関の調整・連携」についてを議題といたします。事務局より資料が提出されております。説明をお願いします。

○鈴木老人保健課長

　それでは、資料の説明をさせていただきます。

　資料につきましては、「意見交換　資料－２」の「【テーマ４】関係者・関係機関の調整・連携」という縦の資料と、「意見交換　資料－２参考」になりますが、「【テーマ４】関係者・関係機関の調整・連携　参考資料」の２つを用いて御説明させていただきます。

　まず、縦の本文のほうでございますが、「１　現状」として「（１）総論」でございます。医療保険におきましては、厚生労働大臣の指定を受けまして、保険医療機関、保険薬局、または訪問看護ステーションが医療サービスを提供しているという事実がございます。

　一方、介護保険におきましては多様な居宅サービスや施設サービスが設定されていることがございますので、それぞれ行いますサービス事業者、もしくはサービスの施設につきましては、原則として、サービスの種類、事業所ごとに都道府県知事等の指定を受ける必要がございまして、それを受けた後に介護サービスを提供するというのが現状になっております。特に高齢者につきましては、医療を受けながら介護保険の複数のサービスを利用していることもございますので、医療、介護の関係機関の情報提供、共有、相互理解といった連携がますます重要になってくると考えております。

　「（２）医療機関と居宅介護支援事業者等との連携」ということで、まず医療機関とケアマネ事業所、もしくはケアマネとの連携に関する事項でございます。

　医療保険におきましては、退院支援ですとか関係者、関係機関との連携の観点から必要な書類、書式を決めたり、次に掲げております評価も行っているところでございます。

　この評価につきましては、参考資料の４ページをごらんいただければと思います。特に今回、「退院支援に係る主な診療報酬上の評価」ということで主なものを挙げさせていただいておりますが、一番上にありますのが退院支援加算でございまして、これは概要に書いておりますとおり、入院早期より退院困難な要因を有する者を抽出しまして、最終的に退院支援計画の立案及び当該計画に基づき、退院をした場合に算定できるものでございます。

　介護支援連携指導料でございますが、これは後段のほうにありますけれども、社会福祉士等がケアプランの作成を担当する介護支援専門員、ケアマネと共同して導入すべき介護サービス等について説明及び指導を行った場合に算定できるもので、入院中に２回算定できるものでございます。

　退院時共同指導料は１と２で分かれておりますが、基本的には、患者の同意を得て退院後の在宅での療養上必要な説明及び指導を共同して行った上で、文書により情報提供した場合について、これは算定できるものでございます。特に共同指導料２につきましては、その下にありますが、医療機関の保険医もしくは看護師と保険医である歯科医師、保険薬局の薬剤師、訪問看護ステーションの看護師、居宅介護支援事業者のいわゆるケアマネのうち、いずれか３者と共同して指導した場合について算定できるものとなっております。

　次が退院前訪問指導料ということで、患者さんが入院中または退院日に患者さんの自宅を訪問して、患者またはその家族らに対しまして、退院後に患者の看護に当たる者に対し、退院後の在宅での療養上必要と考えられる指導を行った場合に算定できるということで、入院中に１回算定できるものでございます。

　情報提供料ということで、これは医療機関から各関係のところに情報提供した場合について算定できるもので、こういったところで医療保険におきましては、退院支援、関係機関との連携というものを報酬上評価しているところになっております。

　本体の２ページをあけていただきまして、一方、介護保険においてでございます。入退院時や在宅療養時におきまして、介護支援専門員、いわゆるケアマネさんと医療機関等の関係機関、関係者との連携の観点から評価を行っているものがございます。

　これの関係資料につきましては、資料５ページを見ながら御説明させていただきますと、まずあるのが入院時情報連携加算で、これは介護サービスの利用者が病院または診療所に入院するときに当該医療機関の職員に対しまして、ケアマネから利用者の心身の状態や生活環境等の情報を提供した場合に算定できることで、７日以内に情報提供をした場合に算定できることになっております。

　２点目が退院・退所加算ということで、病院もしくは診療所から入院していた患者さんが退院するもしくは退所する場合において、入院担当医とカンファレンス等を行いまして、利用者に対する必要な情報を得た上でケアプランを作成するような場合について算定できるものになっております。

　３点目の緊急時等居宅カンファレンス加算につきましては、病院等の求めに応じて、医師もしくは看護師等とともに利用者の居宅を訪問しましてカンファレンスを行い、利用者に必要なサービスについての調整を行った場合について算定できるといったところで、介護保険につきましては、特にケアマネさんが関係機関、関係者との情報提供、共有等々を含めて、こういったことを行った場合についての評価を行っているところになっております。

　もとに戻っていただきまして２ページになりますが、それ以外にも、関係者、関係機関においては診療報酬、介護報酬に位置づけられなくとも、必要に応じておのおのの方法で調整、連絡し、情報提供もしくは情報共有を行っているという現状がございます。

　「（３）歯科医療機関と介護施設との連携」になります。

　口腔疾患と全身疾患の関連につきましては、参考資料の９ページ、10ページに挙げさせていただいておりますが、重度の歯周病が糖尿病のリスクファクターになることですとか、歯科医療の専門職の介入によって口腔衛生管理が必要な要介護被保険者等について行いますと、誤嚥性肺炎の発症は低下することが既に報告されているところでございます。
　その次の○になりますが、介護施設の入所者への歯科医療につきましては、基本的には医療保険により評価されていることになっておりまして、これは11ページをごらんいただければと思いますが、訪問歯科診療を実施している歯科医療機関の割合ということで、訪問先別に上のほうのグラフに載せさせていただいておりますが、在宅サービスを実施している歯科医療機関、歯科診療所につきましては、平成26年ですと20.5％ございます。そのうち施設に行っていらっしゃる診療所につきましては13.7％、居宅に13.8％が行っていることになっております。

　特に施設への訪問診療につきましては、その下にありますが年々ふえてきているということでございまして、訪問歯科診療を算定している医療機関の約半数が、１日に複数の同一建物居住者に対して行った歯科訪問診療を評価する歯科訪問診療２、もしくは歯科訪問診療３を算定しているのが現状でございます。

　また、14ページになりますが、今度は歯科訪問診療を行った歯科医師の指示に基づいて、歯科衛生士の方が療養上必要な指導を評価している訪問歯科衛生指導料につきましても、ここに「簡単なもの」と「複雑なもの」とありますが、それぞれ下のほうに注釈が書いておりますけれども、ここ２～３年の割合で見ますと、増加傾向にあることが見てとれると思われます。あと、介護保険におきましては、約９割で協力医療機関を定めておりまして、歯科医療機関と介護保険との連携の内容につきましては、主に歯科訪問診療の実施が主となっているところであります。

　これにつきましては17ページをごらんいただければと思います。それぞれ各施設、特養、老健、介護療養病床がありますが、歯科医療機関との連携の有無ということで、全体で比べますと88.4％の施設で連携があると回答されているところでございます。

　また、連携の内容につきましては、18ページをごらんいただければと思いますが、連携内容につきましては、主に入居者に対する歯科訪問診療の実施というのが73.9％ということで、これが一番高くなっているところでございます。

　戻っていただきまして、本文の３ページ目になりますが、一番上のところにございます歯科医師、歯科衛生士と連携した介護保険施設の口腔衛生管理に対する介護報酬につきましては、歯科医師または歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が介護職員へ助言指導等を評価する口腔衛生管理体制加算というものがありまして、これが約半数、歯科医師の指示を受けた歯科衛生士による口腔ケアを評価する口腔衛生管理加算が約１割といった算定条件になっているところでございます。

　「（４）居宅介護支援事業者と医療関係職種との連携」ということになります。まず一番上の○になりますが、介護支援専門員につきましてはケアプランの作成に当たって、利用者、家族、居宅サービス、これは医療サービスを含みますけれども、そういった方々との担当者を招聘してサービス担当者会議を開催し、担当者から専門的な見地からの意見を求めることができるとされているところでございます。

　利用者が訪問看護や通所リハビリテーション等の医療サービスを希望しているなど、必要な場合には、利用者の同意を得て主治医もしくは歯科医師の意見を求めなければならないこととなっている。また、在宅における薬剤管理につきましては、医師が必要と認めた場合、医師の指示に基づき、薬局もしくは薬剤師が行うことになっておりまして、薬剤の関係につきましては参考資料の30ページをごらんいただければと思います。

　「在宅医療への薬剤師の関与とその意義」ということで資料を載せさせていただいておりますが、左上のほうにありますけれども、「薬剤師による薬物有害事象の発見」ということで発見があるのは大体15％、その中で、対処と症状の改善がどういうふうになっているのかということについても書いておりますし、「薬剤師による服薬状況の改善」ということについても、改善をされている割合が60.3％から83.8％まで改善しているということでございます。それ以外にも、薬剤関係の連携につきましては、31、32、33、34とつけさせていただいておりますので、後でごらんいただければと思います。

　そうしまして、「２　主な課題」として、今回は３点挙げさせていただいておりますが、まず第１点目でございます。ケアプランの作成、変更に当たって、医療職と介護支援専門員との間の連携、理解が不足している場合があるため、特に末期の悪性腫瘍等の患者へのサービス提供に際して、患者の状態に応じた真に必要なサービスが迅速に提供されていない場合があるとの指摘も現在あるところでございます。

　２点目、入退院時における居宅介護支援事業者と医療機関との連携について、事業者側からカンファレンスの開催を求めるなどの取り組みが見られる一方、医療機関の都合に合わせた訪問調整ですとか、情報提供を行う機会の確保に困難を感じる事業者が多いような現状もございます。

　３点目が各医療、介護職種は、それぞれが患者、利用者に関してどのような情報等を求めているかを共有ができていないことですとか、日々の業務が忙しく、一堂に会することが難しいこともあり、服薬状況や口腔ケアマネジメント等に関する等に関する情報を含め、相互に必要とする情報が円滑に共有されていない場合があるとの指摘もございます。

　最後の４ページになりますが、これらを踏まえまして、今回の「３　検討の視点」につきましては１点挙げさせていただいております。患者、利用者に対して、その病状や介護の状態に応じて、真に必要な医療や介護サービスを適時適切に提供する観点から、医療、介護の関係者、関係機関の円滑な情報提供、共有、相互理解といった連携のあり方について、どのように考えるのかということでございます。

　以上でございます。

○田中分科会長

　ありがとうございました。

　ただいまの説明に関する御意見、御質問をお願いします。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　４ページの「３　検討の視点」ですが、まずこれについて意見を述べさせていただきます。超高齢社会では、高齢者医療と介護は一体化していくと考えられますので、１人の患者、利用者に対して、必要な医療、介護サービスが同時に過不足なく提供されることが必要になります。そのためには、かかりつけ医と介護支援専門員との連携を中心にして、全ての関係者、関係機関が情報を共有して連携できるようにすることが求められると思います。

　その上で、３ページの「２　主な課題」のところが３つありますので、それぞれについて意見を述べさせていただきます。最初の○でございますけれども、資料２の参考の25ページにありますけれども、入院後、２日以内に情報を提供した割合が57.1％となっておりますが、本来は入院時に情報を提供できるようにすべきだと思いますので、決して十分とは言えないと考えられます。

　末期の悪性腫瘍など、状態の変化の大きい患者へのサービスの提供に際しては、介護支援専門員が医療職から取り残されないように、みずから24時間対応を行うことも一つの方法でしょうが、それとは別に先に医師の指示のもとでサービスを提供しておいて、後からそれをケアプランに反映させることも検討すべきではないかと考えます。

　２つ目の○でございますが、入退院時に医療機関の都合に合わせた訪問調整が必要となることは、介護支援専門員にとっては負担だと思いますけれども、医療のスピードに合わせるためにはやむを得ないと考えます。ただし、今後ICT等を活用した情報提供なども検討する必要があると考えます。

　３つ目の○でございますが、入院時に介護支援専門員が医療機関に情報提供することを評価する入院時情報提供加算において、必要な情報とは利用者の心身の情報、生活環境及びサービスの利用状況となっており、この内容をもとに情報提供書を作成することになっておりますことから、服薬状況や口腔ケアマネジメントなどさらに必要な情報を追加することによって、相互に必要な情報がより円滑に共有することが可能となると考えます。

　さらに追加でございますけれども、居宅介護支援事業所の介護支援専門員でない者が担当となっている施設など、これは特養などの介護保険３施設やグループホーム、小規模多機能型居宅介護などがありますけれども、それらの利用者が入院した場合、医療保険側には加算はありますが、介護保険側には算定できる加算がない状況にありますので、在宅だけでなく施設系サービスにおいても、医療介護の連携に対する評価が必要ではないかと考えます。

　それと、迫井課長に質問があります。

　前回の介護報酬改定での、口腔ケアから摂食嚥下のところです。これは医療と介護で同じか違うかで大分議論をして、最後はみんながにこにこしているような丸い図になっておさめたわけです。きょうは口腔ケアのお話のみが出ておりますが、さらに摂食嚥下での話もあるわけですけれども、これは医療と介護で同じ要件、職種が同じサービスを提供して、違いはないと考えていいのかどうか確認をさせていただきたいと思います。前回は一部の方から、介護では歯科医師の指示のもとに歯科衛生士が摂食嚥下を行い、医療では医師の指示のもとにST、言語聴覚士が行うということで違うという意見もあったのですけれども、それについて、今度は医療課長の立場として、医療と介護に違いはないと考えてよろしいのかどうか、確認の質問をさせていただきたいと思います。

　以上、意見と質問です。

○田中分科会長

　医療課長、お願いします。

○迫井医療課長

　　医療課長でございます。

　御指名でもありますのでお答えはするのですが、御質問が少し広いといいますか、大きく捉えた御質問ですので、私の理解を申し上げます。

　介護報酬改定の議論のときにいろいろな議論があって整理をされて、平成27年度改定で口腔ケアの関係で幾つか報酬の設定をされたという経緯は御説明のとおりであります。そのことも念頭に置きつつ、医療の中でさまざまな医療専門職種が関係をする報酬設定が幾つかあると思うのですが、私どもの理解は、医療と介護の視点、特に診療報酬と介護報酬の設定の仕方はそれぞれ独立とまでは言いませんけれども、基本的にはそれぞれの報酬の評価の視点で出されておりますので、自動的にそれが連動することではなく、医療保険において幾つかの評価があると思いますが、これは具体的にもし必要があれば御質問なりお答えをすることになると思うのですけれども、平成27年度改定も含めて介護報酬の設定がそのまま明示的、自動的に医療に反映されているということではございませんで、医療保険の中の報酬設定においてどういう算定要件であるとか、どういう職種がかかわった場合に報酬を算定するとか、個別的に設定されていると思いますので、特に診療報酬、医療の保険の中で複数の職種が関係するサービスについて、全てが同じであることには基本的にはなっていないのではないかなと理解しています。

○田中分科会長

　鈴木委員。

○鈴木委員

　そうではなくて、例えば歯科衛生士とか言語聴覚士という職種が可能な機能に、医療保険と介護保険で違いはないということを確認しているのです。診療報酬の設定と介護報酬でいろいろ加算の要件等々違いますが、それはそのとおりだと思います。

○田中分科会長

　医療課長。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　再びかみ合わない質疑になるかもしれませんが、今のお話をお聞きしますと、恐らく根っこ、前提となる衛生法規、それぞれの医療専門職の根拠法令でございますとか、それに伴って規定されておりますさまざまな役割、あるいは期待されている機能というものがあると思いますが、まずそれが前提となってそれぞれの保険で報酬評価をしておりますので、根っこにある衛生法規、それぞれの医療専門職種の規定がまず前提になるのではなかろうかと理解いたしております。

○鈴木委員

　おっしゃるとおりだと思うのですけれども、具体的に言えば、歯科衛生士には摂食嚥下は機能として含まれていないと我々は理解しているのですけれども、それでよろしいですか。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　　これはこの場で即答できない、恐らくさまざまな範疇の中身になろうと思いますので、恐縮ですが、それは後日資料なり考え方を整理して御説明させていただいたほうがよろしいかと思います。

○鈴木委員

　それで結構ですけれども、前回の改定では、それはそうではないということで整理したと理解しています。それはそれでよろしいですね、迫井さん。

○迫井医療課長

　医療課長でございます。

　御指名ですのでお答えしていますが、これは介護報酬の運用に係ることですので、これももし差し支えなければ、後日老健課のほうで御対応いただくのが適切ではなかろうかと考えます。

○田中分科会長

　確かに資料をきちんと調べてからお答えいただいたほうがいいでしょうね。

○鈴木委員

　それで結構です。ありがとうございました。

○田中分科会長

　どうぞ、遠藤委員、お願いします。

○遠藤委員

　歯科衛生士の話が出ているので、医療保険で我々の摂食機能療法というものは実施しておりまして、その中で歯科医師の指示のもと歯科衛生士も同様の働きをしていますので、そのことだけはつけ加えさせていただきたいと思います。

○田中分科会長

　どうぞ。

○鈴木委員

　歯科衛生士は、歯科医師の指示のもとで摂食嚥下の機能も果たされているのですね。

○遠藤委員

　医療保険の中では、そのように設定されていると理解しております。

○鈴木委員

　介護保険でも同じだということですね。それは議論していなかったので、後でまた議論をしたいと思います。

○田中分科会長

　後できちんと答えていただきましょう。

　武久委員、どうぞ。

○武久委員

　私、内科医ですけれども、後期高齢者、特にお年寄りの疾病治療には口腔内がきれいであることがまず第一かと思って、私の病院や老健では各病棟に歯科衛生士を１人雇っております。しかし、歯科医師はいないので、主治医が指示してやっていますから、一銭にもならないかと思いますけれども、効果は非常に抜群であります。

　もう少し、口腔内清拭等については歯科医師だけでなく、医師も指示できるようにしていただけると非常にありがたいかなと思いますし、現実に病院の病棟に歯科衛生士が１人ずつ必置でなくても、ちゃんといればかなり改善というのは大きいかなと思います。

　もう一つですけれども、鈴木課長におっしゃっていただいた加算とか、いろいろカンファレンスの条件がありますね。今はITの時代なので、地方だと会議にみんなが集まってカンファレンスするために行く往復が２時間ぐらいかかったり、非常に大変なのです。今、社会福祉法人でも、理事会などはテレビ会議でオーケーになっていますから、もうそろそろそういうITデバイスを使ったカンファレンスも平成30年同時改定には取り入れていただければ、実際にもっとスムーズに頻回に会議ができて、患者さんがよくなるためには利するものではないかと思います。

　以上です。

○田中分科会長

　ありがとうございます。

　遠藤委員、どうぞ。

○遠藤委員

　今回の中で、歯科のテーマもございますので、資料２の（３）及び「３　検討の視点」に沿って意見と要望を出させていただきたいと思います。

　先ほど、武久委員からの御意見の中で、当然歯科衛生士が病棟の中で働くことは大変効果のあることだと我々は思っております。ただ、口腔内の評価とか診断は歯科医師が担当しておりますので、なるべく可能な限り歯科医師の関与というか評価をしていただければというふうには思っております。

　また、健康寿命の延伸やQOLの確保といった点から、口腔機能の有用性というのは、先ほどのスライドの９ページ、10ページのあたりに示されておりますけれども、糖尿病と歯周病の関連や歯科専門職の介入による肺炎発症予防だけではなく、がんの患者さん等においての入院日数の短縮などのエビデンスがあちらこちらで示されてございます。

　また、要介護状態の方、これはみとり期を含めてでございますが、主治医との連携を図りながら、対象者や家族の要望に応えられるように、状況に応じた食の支援や口腔衛生管理を通じて、QOLの維持、向上に貢献するという役割も歯科にはあると思っております。

　こうした中で、在宅等における歯科のサービスというのは、データにもありますように増加傾向にはありますが、一方で施設における歯科衛生士の配置は１割以下でございます。また、歯科衛生士による口腔衛生管理加算、介護保険におけるものですが、これの算定も少なく、さらなる充実が求められていると思っております。そのためにも、医療と介護の切れ目のない提供環境、これは医療保険、また介護保険の制度を含めて算定要件等も含まれると思いますが、そういった環境整備をぜひお願いしたいと思っております。

　医療と介護の連携に関してですが、歯科の提供する介護サービスというのはほとんど外づけになっております。これは医療の提供も含めて外づけ、訪問でございますが、歯科については、特に口の中について他の職種の方がなかなか理解しにくい部分もあろうかというふうには思っております。そういった点から必要性は理解されていても、なかなかサービスの提供に結びつかない部分があろうかと思っております。施設等との連携を密にするためにも、ケアマネジャーさんの果たす役割は大きいと思っておりまして、口腔健康管理に対する理解を期待しているところです。

　また、これは地区によっては施設や包括支援センター等のケアマネジャーさんと、定期的な会合や研修会、勉強会を実施している地区もございます。そういった中で共有ができていますと、その地区は結構活発に動いているという状況があります。

　なお、ケアマネジャーの研修テキストの中で、口腔ケア等の記載について最近分散しているのか、少なくなっているように感じるところがございます。今後、お互いの理解を深めるためにも、研修が必要ではないかなと考えております。

　また、現状では、退院時の共同指導やサービス担当者会議等への歯科関係者の参加はちょっと少ないのですが、多職種連携において情報共有を推進するためには、一堂に会して会議をするだけではなく、各種媒体等を活用した情報提供が必要ではないかなと思っております。

　よろしくお願いします。

○田中分科会長

　ありがとうございます。

　ここで90分たちました。テーマ４は非常に大きいので、まだまだ意見がたくさんありそうです。続けていくと脳の機能が低下しますので、ここで10分間リフレッシュ休憩をとります。

 

（休　　憩）

 

○田中分科会長

　引き続きテーマ４について、皆様方からの御意見、御質問を承ります。お願いします。

　安部委員、どうぞ。

○安部委員

　それでは、「３　検討の視点」に示された観点から２つほど意見を言わせていただきます。

　まず、21ページのところで、退院時カンファレンスに関するデータが出ておりまして、残念ながら薬剤師はまだ２％という低い数字になっております。退院時のカンファレンスに関しては、入院中の薬物療法の経緯や服薬状況といった情報は、在宅医療での最適な調剤、薬学管理を実施する上での情報として大変有用でありますので、できるだけ参加をする体制を整備する必要もあると思いますし、そのためには、より適時、適切でかつ効率的にカンファレンスが実施できる方策の検討が必要かと思っております。

　私も、退院時カンファレンスに何度か出ておりますけれども、実際に薬剤師がカンファレンスへの参加依頼を受ける事例としましては、在宅医療を担当される主治医があらかじめ退院後に薬剤師の訪問指導が必要だと判断されている場合でありますとか、また、入院前から薬剤師が訪問指導している場合には、退院時に参加する状況が多いかと思います。

　一方で、退院時カンファレンスの時点で対応する薬局が決まっていない場合もございますので、そういったときには情報が来る余地がないという状況もあります。

　また、資料の課題にもあるように、複数の職種が一堂に会することが困難という状況もあります。こういった場合には、退院時カンファレンスと併せ、同一の職種間、例えば薬剤師であれば病院薬剤師が退院時薬剤情報管理指導などの仕組み等を利用して、地域の薬剤師と効率的に薬学的な情報共有を図る体制整備も必要と感じております。

　もう一点でありますけれども、31ページ、32ページに介護支援専門員との情報交換等の状況が示されております。薬局の日常業務を考えますと、介護支援専門員の方とのつながりというか連携は、患者さんが在宅医療の対象となった場合に、初めて介護支援専門員の方が誰か、どこの事業所か、介護認定の状況はどうかということの関係が発生するという状況でございます。

　一方で、居宅訪問管理指導を実施していないいわゆる外来の患者さんでも、要支援、要介護認定を受けている場合には、介護支援専門員の方と薬剤師が連携して情報を共有することが、在宅療養における医薬品の適正使用やQOLの向上に関与する上で大変有用であると考えております。

　そういった観点から、私は連携のツールが必要なのではないかと思っております。将来的には、ICTの活用ということが考えられますけれども、早い段階でかつ大きな負担を伴わない方法として、患者さんの９割弱が所有しているお薬手帳を媒体として活用することも一つの手段ではないかと考えております。

　例えば介護支援専門員の方が利用者の同意に基づいて、お薬手帳に介護支援専門員の氏名や事業所の情報、要支援、要介護認定の状況などを記載することによって、薬剤師だけではなく、患者さんが利用する医療機関等でも情報共有と連携のきっかけをつくることが可能となります。また、介護支援専門員の方も手帳に記された情報を共有することによって、患家での薬の管理や服薬状況などに問題がある場合に、速やかに患者さんの同意を得て、薬局、薬剤師への相談や、外来服薬支援などの機能を使った支援依頼をすることも可能となってまいります。そういったことで連携を進めていく必要があるのではないかと考えております。

　以上です。

○田中分科会長

　ありがとうございます。

　猪口委員、お願いします。

○猪口委員

　ありがとうございます。病院という立場で少し述べさせていただきたいと思います。

　現在、地域包括ケアシステムをつくる上で、医療と介護の連携というのは極めて重要だと考えております。特に病院としましては、退院支援、緊急入院等々の連携の窓口、余り名前は出ないのですけれども、医療ソーシャルワーカーというのが極めて重要で、多職種連携の中には必ず医療ソーシャルワーカーを入れるべきだと考えております。

　報酬とは関係ないので違う話かもしれませんが、現在、在宅医療・介護連携推進事業というものが行われていて、各区市町村で進めるようにということになっているわけですが、この事業がとても私は重要だと思っていて、特に医療側の相談窓口をどういうふうに設定していくかというのがこれから一つの肝ではないかなと思っております。できれば介護側が包括支援センターに対して、医療側の窓口を数多く設けることによって連携がどんどんできていくのではないか。単に入院、退院のことだけではなくて、地域の医療資源の掘り起こし等もそこで行いますので、ぜひ報酬と直接結びつくかどうかわかりませんが、地域包括支援センターの数カ所に１カ所ぐらいは、医療側の相談窓口をぜひ設置するような方向を考えていただきたいと思っております。

　以上です。

○田中分科会長

　御提案ありがとうございます。

　武久委員、どうぞ。

○武久委員

　資料も、参考資料もいずれを見ても、介護支援専門員という仕事が非常に多く出てきているのです。これを見ていますと、介護支援専門員が病院へいろいろ行って連携したりしても、病院側は報酬があるのですけれども、介護支援専門員にはない。

　この参考資料では、かなり努力して介護支援専門員もいろいろなものに参加しているのですけれども、それに対する報酬も十分ではないと思いますし、そういう意味からすると病院から退院したり、老健に行ったり、いろいろな居宅サービスのケアプランを立てたり、介護支援専門員がいろいろなところの加算及び指導料の参加職種になっていますから、めちゃ忙しいのではないかなと思いますし、その割に収入がない。

　したがって、特別居宅の介護支援専門の事業所が十分育っていない。主任介護支援専門員が多くいる特定の事業所もありますけれども、私はかねてから思うのですが、１人の患者さんには１人の主治医がいらっしゃるように、１回病気になって要介護状態になったら、要介護状態がなくなるまで結構ずっと続きますから、１人のケアマネジャーの人がどこに行こうが、どういう状態になろうが、私はかかわり合って、続けて継続することが本人にとっては一番いいのではないかと思いますし、それに対する評価ももうそろそろつけてもいいころかなと思います。

　とにかくケアマネのかかわりの要素がここの部門では非常に多いので、それに見合うだけの報酬等ですけれども、真面目にやっていたらとにかく時間が全然足らない状況を老健課の鈴木課長はどのように認識していらっしゃるか、ちょっとお聞きしたいと思います。

○田中分科会長

　老人保健課長、お願いします。

○鈴木老人保健課長

　ケアマネがいろいろな形で医療と介護のつなぎ役をしていただいていて、そういった中で業務を行っていただいていることについては認識をしているところでございます。また、武久先生がおっしゃいましたが、これまでもケアマネにつきましては、いろいろな形で連携のものですとか、付加されるような業務についての加算等、先生からは十分ではないという評価ではありますけれども、これまでやってきたところでありますので、そういったところを踏まえまして、今後もケアマネさんの業務をきちんと見ながら必要な報酬等の検討はしていきたいと思っております。

○田中分科会長

　松本委員、どうぞ。

○松本委員

　在宅で診ている患者さんも介護を受けていますので、サービス担当者会議というのはどうもやっているようなのですけれども、それに我々医師が参加するというのはあまりありません。午前中のことが多くて行けないことが多いです。午後の往診のときにちょうどやっていれば参加することもできるのだけれども。患者さんのふだんの様子というのは家族の方に聞いたり、あるいは介護の人に聞いたりするとある程度把握ができるます。そういった意味では割合電話でも聞けることが多いのですが、一番疎遠なのがケアマネジャーなのです。見てもよくわからないことが多いのですけれども、サービスの計画書を一人一人見せてくれと言っても、送ってもらったことは一度もない。介護の人とか訪問看護の人間とは連絡はとれて、そういう意味では関係者との連携というのは意外ととれるのですけれども、ケアマネジャーとはなかなかとりづらいなというのが現状です。

○田中分科会長

　鷲見委員、武久委員から応援があり、松本委員から厳しい意見がありましたが、どちらにも答えなければだめですね。

○鷲見委員

　ありがとうございます。

　おっしゃられるように、まだまだ足りていない部分もあるかと思いますが、日々努力しているところはお認めいただければと思っております。私のほうは課題に沿って、お話しさせていただきたいと思います。

　まず、「２　主な課題」の１つ目の○のケアプランの変更に当たってというところ、特に末期の悪性腫瘍のサービス提供については、先ほど武久委員からめちゃ忙しいというお話もあったように、まずはチームが柔軟に対応できるようにすること、その場に、その場にきちんと対応でできるようにすることが重要だと思います。

　しかしながら、現在はケアプランを変更する場合は、一連のプロセスを踏まなければいけない形に運営規準で決まっております。ですから、共同アセスメントの効果や随時の情報交換体制を行うとともに、現状に応じたプラン変更ができるような、柔軟な対応ができるようにする必要が運営規準上でも必要だと考えています。特にこの点について、実地指導であったり、保険者の理解も必要だと思います。また、状態像においては、軽度者へのベッドやヘルパーの導入などについても、介護保険で対応できない状況がある時期は、自費対応になってしまいます。ですから、その点も関係者の御理解をいただければと思います。

　また、在宅に向けて、かかりつけ医に戻すことが基本だと我々も認識していますが、今後どのような生活をしていきたいか、御本人の自己決定支援ということをしっかりやった上で、カンファレンス等で在宅で診ていただくかかりつけ医と病院との連携をしていただくことが重要になるかと思います。特に居宅支援事業所では、麻薬の取り扱いをなさっている先生だとか、どこまで対応できるかというのを具体的に把握し切れない部分がありますので、そのカンファレンス等のときにそこの連携をしていただけるといいと思っています。

　そんなときに、本来であればカンファレンスに主治医の先生方に出席していただくことが一番いいかとは思いますが、本当に効率的なという意味では、ITを使うなり、事前にお話を伺うなりの対応も考えていきたいと思っています。

　２つ目の速やかに調整ができていない状況もあるというお話の中では、最初に入院した当時からラウンドのときに同席させていただくなど、本来の入院しているときの情報を事前にいただいていると，後づけでも動けると思っております。

　なお、入院したときに御本人の介護保険の被保険者証を確認していただきますと、そこには居宅支援事業所が書かれております。ですから、御家族または医療機関等でそこから連絡をいただくなりの連携があるとありがたいと思います。

　最後の○のそれぞれの情報を求めていく上では、例えば今後医療系というか、医療が必要な方々がふえていく中で、居宅療養管理指導が多数必要な方であるとか、医療的ケアが重なるケースがかなり出てくるのだろうと思います。

　そうなった場合には、利用者の受け入れ体制の視点からということも実際にはサービスの調整が必要になってまいります。介護負担や生活のリズムなどを検討することも必要になってまいりますので、必要だと考えられるサービスが全て位置づけられるわけではなくなるようなことも出てきます。例えば一つのサービスで賄えるような場合には、どんな支援が必要なのかとか、この方にはどのような支援がなされたら一番いいのかということを皆さんで共有させていただきたい。そのときには、やはりかかりつけ医やかかりつけ歯科医の先生方に御相談させていただいて、その医療的ケアのところはきちんと把握していきたいと思っているところです。

　以上です。

○田中分科会長

　ありがとうございました。

　武久委員、どうぞ。

○武久委員

　松本委員のおっしゃるとおりでして、診療所で診察しているお医者さんは午前中は何十人かいらっしゃいますし、昼からは食事したらすぐに往診に行ったり、在宅療養も診ていらっしゃいますし、夕診もあります。例えばその間に10人の要介護者に対応しているとしても、10人のケアマネがいて、そこに何十人ものいろいろなサービス事業者がいますね。その人たちと診療所の先生の都合を合わせるというのは大変なのです。家族に説明するといっても、家族との時間がなかなか合わないぐらいで、１対１でも合わないのに、ここにみんなで集まってカンファレンスをするとか、法律的にきれいなことが書いてあるのですよ。ケアマネジャーも39人のいわゆる要介護者を担当できるのですけれども、39人を全部まともにしたら39人の医師と交わらなければいけないとか、めちゃくちゃ大変なのですよ。

　だから、もうちょっとこれは現実に即してやっていただかないと、お医者さんもその会議に出ていったときに患者さんが急に来たりしたら、そのときの患者さんに迷惑をかけたりしますから、先ほど言いましたようにITを使うとか、もう少しいろいろなカンファレンスをした上でドクターのところへ持っていって、先生、こういう話になりますけれどもいかがでしょうかという形もとっていただかないと、居宅サービス事業者の一スタッフと診療所の院長の先生とは仕事の内容が全然違いますから、そこら辺はわかっていただかないと、書いてあるとおりにしようと思えば本当に大変だということをもうちょっと御理解いただいて、絵に描いた会議ではなしに、実質のできそうな仕組みに少し変えていただけたらありがたいかなと思います。書いてあるのだけれども、実際はお医者さんがほとんど参加していない、それでもオーケーというのだったら、もう書かないでほしいなという感じすらあるのです。最終的な主治医のところに報告ということで、これでよろしいですかといって、いいでしょうというぐらいにしていただくと、多分松本先生も御了解されるのではないかと思います。

○田中分科会長

　ありがとうございます。

　猪口委員、どうぞ。

○猪口委員

　　先ほど、介護支援専門員の立場として、ケアプランの作成に時間がかかるのだと。ところが、これから在宅に重度の方、特にターミナルは、がんだろうと、非がんであろうと重度の方のみとりという問題が出てきます。この場合は、主には医師と訪問看護でやるとは思いますが、そこに何らかの介護サービスの変更が必要になったときは、そのケアプランを何日もかかってつくっていたら事は済んでしまいますので、こういう緊急的なときは後でケアプランをつくればいいから、とりあえず必要なものは提供するというぐらい柔軟な制度に変えていく必要があると思います。そのように意見させていただきます。

○田中分科会長

　東委員、どうぞ。

○東委員

　先ほどからケアマネの話が出ておりますが、私は現場で診療もしておりますし、そういう立場からいくと、松本先生のおっしゃるケアマネから連絡が来たこともない、実際にカンファレンスを出られない時間にやられて出られない、それはおっしゃるとおりだと私も思います。

　それから、ケアマネの立場から言うと、三十何人のクライアントにそれぞれ医師がついているわけで、そこと必ず連携しろと言われても、現実的に私もやはり無理だと思います。

　私はどちらの立場でもないですけれども、医師は医師でこれは必要だなと思う患者さんのケアマネは、呼びつけるというのはおかしいですけれども、連絡をして、いつ来られるのですかみたいなことをすれば、私たちは医師として患者さんの家族ともそういうお話をもとからしているわけですから、必要であればケアマネを医療機関に呼んでお話をすることも可能ではないかと思います。

　だから、ケアマネの連絡を待っているだけではなくて、自分から連絡すればいいと思います。逆にケアマネさんも自分のクライアントの中で、医師と直接面通ししておいたほうがいいなという人は、自分で押しかけていって、昼休みのときとかでも、先生、ちょっと済みませんというぐらいの積極的に医師に会いに行く。もちろん電話でアポをとってもいいのですけれども、そういうことをすれば済むことで、どちらもケアマネさんはお医者さんがなかなか時間をつくってくれない、医者はケアマネから連絡がないと言っているのではなくて、そういうことをやれば解決する問題だと思います。

　もう一点、全然別の視点でよろしいでしょうか。

　今回、歯科医師、歯科衛生士の連携が３ページの一番上の○のところにもあります。特に介護施設の口腔衛生管理のことがございまして、参考資料の10ページに特養９施設のデータが367名、口腔ケアに歯科専門職等が入るほど誤嚥性肺炎の発症率が低い。これはもっともなデータだと思いますが、恐らく老健でこういうデータをとりますと、またちょっと違うデータがあると思います。老健にはリハビリ職が配置をされています。医師も常勤でおりますので、そこに例えばSTとかいますと、随分STがいるいないでこういう発生率が上がる下がるということは私はあると思います。

　それを踏まえて、16ページ、17ページには、各施設のいわゆる歯科医師との連携等の資料がございますが、前半の議論であったのですけれども、口腔ケア、口腔管理を誰がやるのか。私は歯科衛生士、歯科医師はもちろんですけれども、STの中でも非常に口腔衛生管理にたけているSTであれば、私はどんどんやったらいいと思います。

　それと一緒で、摂食嚥下は歯科衛生士、歯科医師がやってはいけないのか。私は摂食嚥下を非常に勉強している歯科医師がおられれば、歯科衛生士を使って、STがいないような施設であっては、摂食嚥下のアプローチも私はすればいいと思います。ですから、余りSTはここまでの仕事だろうとか、これは歯科医師、歯科衛生士の範疇だろうという不毛な議論をするのではなくて、適宜そういうしっかりした方が対応していけばいいのだろうと思いますので、私の意見とさせていただきます。

○田中分科会長

　ありがとうございます。

　瀬戸委員、どうぞ。

○瀬戸委員

　ありがとうございます。

　東委員に関連してなのですけれども、12ページで施設への訪問診療が非常にふえていまして、非常にありがたく思っています。入居者の方々も、歯医者さんに実際に診てもらって、安心して生活できています。

18ページで、その連携内容ですけれども、基本的には73.9％が診療だということで、施設で行う会議への参加が15.7％、さらにそのお隣の摂食機能療法の実施が22.3％ということで少ないです。

19ページで、施設側が行ってもらいたい業務で、摂食嚥下障害の治療が43.5％、定期的なカンファレンスへの参加が42.5％ということで、実際にやっている内容と望んでいる内容がかなり乖離している状況を、何でこうなっているのかを含めて検討しながら、ここを近づけていくことが今後必要になってくるのではないかと思います。

　以上です。

○田中分科会長

　ありがとうございます。

　松本委員、どうぞ。

○松本委員

　　私の言葉が足らなかったのか、私はケアマネジャーに医療機関を尋ねなさいと言うつもりはなくて、連絡をとってもなかなか忙しくて、介護支援事業所にケアマネがほとんどいない、なかなか連絡がとりにくいことがあるのですけれども、ケアプランを出してほしい。ケアプランを見て、何でこういう介護をここにこう入れているのだということで、患者像をどういうふうに把握しているのかという意味での話をしたいだけで、特に問題がなければそんなに会わなくてもいいと現実には思っています。そういう意味で、ケアプランを出してくださいとお願いをしているということです。

○田中分科会長

　ありがとうございます。

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　先ほど、猪口委員が在宅医療・介護連携推進事業の中にある在宅医療連携拠点について、お話をされましたけれども、それが非常に重要だということは我々も同じだと思っているのですが、我々としては、医療の拠点ですので医師会にぜひ委託をしてくださいということで、この８事業は全部医師会等に委託ができるのでお願いをしていまして、委託が３割ぐらいあるのですけれども、そのうちの６割以上は医師会で、残りは１割前後が医療機関、病院か診療所なので、全体の８割前後は医師会が大部分で一部医療機関、病院、診療所という状況になっています。私どもとしては医療の拠点ですので、地域包括支援センターでもいいのですけれども、母体が福祉系ですとなかなか医療への対応が難しい場合もあるのではないのかと思って、できれば医師会あるいは医療機関へとお話をしています。それについて先生は、先ほど地域包括支援センターというお話をされましたが、どのようにお考えか、お聞かせいただけますか。

○田中分科会長

　猪口委員、お願いします。

○猪口委員

私が先ほど申し上げましたのは、介護は包括支援センターが多分窓口になるであろう。医療は医療側で持つ。もちろん医師会でもいいのですけれども、どうしても地域的に地区医師会だと１カ所になりますから、それよりはそういう連携室を持っている病院とかに割り振ったほうが、実質的にいろいろな細かい連携ができるのではないかということを申し上げました。

○鈴木委員

　要するに、猪口委員は拠点はそれぞれあったとしても、在宅支援をしているような医療機関が別途窓口になってもいいのではないかという意味ですね。

○猪口委員

　はい。

○鈴木委員

　わかりました。私もそれはいいと思います。

○田中分科会長

　遠藤委員、お願いします。

○遠藤委員

　先ほど、協力歯科医療機関についてのお話も出たところですけれども、協力歯科医療機関の役割というのは余り明確になっていないのが実態だろうと私は思っています。先ほど言われたような、行ってもらいたい業務というものを協力歯科医療機関がやるのかどうかということも含めて、ちょっと役割を検討する必要はあるかなと思っております。

　また、先ほど、いろいろな職種による口腔ケアというのはそのとおりであると思っていますし、実際に私どもの病院等においては、歯科医師、歯科衛生士、STが一緒にラウンドで病棟を回って口腔ケアをやっているという実例は相当ありますので、さまざま職種がそういった役割を果たすというのは必要かと思っています。

○田中分科会長

　ありがとうございます。

　安部委員、どうぞ。

○安部委員

　ケアマネさんと薬局の連携のあり方の中で、資料の34ページに薬局の認知度というデータがございます。在宅医療に対応する一覧を持っているのが18.7％、一部を知っているというのは、多分一度でも二度でも連携関係を持ったことがあるという経験から来ていることかと思います。

　一方で、在宅に対応できる薬局の情報は、各都道府県の薬局機能情報提供システムや各都道府県もしくは市区町村の薬剤師会のウエブページで薬局の地域性や在宅で求められる様々な機能で検索もできる仕組みができています。

　したがって、御存じないという方については、そういう情報にアクセスの仕方がわからないということでありますので、私どもも今後しっかり周知していきたいと思いますし、今後の在宅医療・介護連携推進事業の中でもうまく運用できるようにして、情報の格差がない、各地域で情報をきちんと活用できる体制整備も必要と考えています。

　以上です。

○田中分科会長

　そのとおりですね。

　稲葉委員、お願いします。

○稲葉委員

　医療や介護職を含めたチームケアが重要であり、そのためには、利用者に関する情報の共有が必要になります。しかし、介護現場だけをみても、利用者に対する情報がサービスごとや事業者ごとに記録が保管されている状況が見られます。つまり、利用者の生活に関する情報が断片的に事業者やサービスごとに記録、保管されていることによって、情報が共有されにくいという現状があると思います。

　一方で、ケアマネジャーの仕事としましては、まず利用者とかかわり始めて、利用者の情報や家族の状況、そのほかの環境や経済的状況や医療面など、さまざまな情報を収集し、課題の分析を行う。目標も設定し、サービスのコーディネートにまでつないでいくことに相当な時間なり、何なりをかけていき生活全般のマネジメントをしているということです。そういったケアマネジャーに１人の利用者に関する日常生活における支援の流れとして、しっかりと介護側の情報を集約し、しっかりと医療側と情報共有、相互理解へとつなげていくような、先ほどからケアマネージャーとの連携がなかなかうまくいっていないという話しが出ているわけですけれども、やはりそこが重要であるので、情報のあり方を考えるべきではないかと思います。

　以上です。

○田中分科会長

　ありがとうございました。

　齋藤委員、どうぞ。

○齋藤委員

　確かに情報の共有は、大変重要なファクターですけれども、サービス提供者側からすると、その療養の場によって情報の優先度というか、今、このケアをするときに何の情報が必要かという優先度の違いがあって、何でも情報があればいいということでもないと思います。ですので、情報の中身も少し洗練させていかないと、ケアマネジャーがあらゆるところに走り回って情報をもらってきて、提供してと言っても、提供先では本当にその情報を使っているのかということも検討していかなければいけないと思っています。

　３ページ目の「２　主な課題」の○の１つ目に、例としては、末期の悪性腫瘍のサービス提供のことが書かれてありますけれども、これは前回も少し申し上げましたが、複数の病気、複雑なニーズを持って在宅で過ごす高齢者がふえてきますので、やはり医療的なサービスの導入の判断がなかなか難しいことも考えられると思います。今のADLの状況や病状がどうであるかということに加えて、今後どういう変化を起こしていくのか、先々の予測もふまえた上で、サービス提供していかなければいけませんので、そういったケアプランの作成や変更時に医療的なアセスメントの視点が入るように、必要時には気楽に医療従事者に相談ができるような仕組みを入れて、支援や助言を受け、適切なプランニングにつなげられるよう、今回の報酬改定でしっかり議論をするべきではないかと思います。

　○の２つ目につきましては、多職種が忙しい中で一堂に会すというのはなかなか難しいこともあるかと思いますので、やはりITの使用も視野に入れつつですが、一方で、ケアマネジャーの事業所の事業所規模にもよるのかなと思われます。なるべく大規模化していくほうが効率化にもつながるのではないかと思っているところです。

　先ほどから口腔衛生のことで議論があるのですけれども、歯科衛生士等を各事業所で雇用するのは、相当な収入のある事業所でないとなかなか難しいのではないかと思いますので、現行の仕組みをどのように展開していくかということだと思っております。

　口腔衛生の技術も日々刷新されているかと思いますので、定期的に歯科衛生士が施設の中に入って、介護職等に技術移転をしていく仕組みのほうが効果があるのではないのかと思います。

　あわせて、今、嚥下のことも出ていましたけれども、前回の資料でも、特養などでは褥瘡のケアとか、インスリン注射などが必要な入所者がいますが、そうした技術も刷新されていきますので、専門性の高いナースが適時に施設に出向き、支援や助言をできるような仕組みをつくることで、ケアの効果が上がるのではないかと思っております。

　いずれにしましても、複雑なニーズを抱えた方々が地域や在宅で過ごすことになりますので、サービスが分断されないように、ケアマネジャーの機能は非常に重要だと思いますけれども、ケアマネジャーに任せっきりということではなくて、やはり総力戦でケアの体制を整えていくことが重要なのかなと思います。

○田中分科会長

　ありがとうございました。

　稲葉委員、どうぞ。

○稲葉委員

　ケアマネジャーの業務について、もう少しお話しさせていただきたいのですが、先ほども申し上げましたが介護度とか医療の情報だけでなく、生活全般に関する情報をまず把握するところから業務は始まります。そこに相当な時間をかけるので、家族の介護力がどのぐらいあるのかとか、地域の介護力資源がどのぐらいあるのかとか、経済力がどの程度あるのか、その辺も把握しながら、必要なことであってもそういったほかの社会資源で賄えないかとか、無駄遣いをしないように日ごろからマネジメントしているのがケアマネジャーの業務でもあります。ですので、そういったコーディネートは必要だろうということは一つあると思います。

　また、情報が集約されたとしましても、全ての持つ情報をケアに関係するチームのメンバーに全て出すことではなく、これも必要に応じて、必要なメンバーに必要な情報を出すことで情報を管理していかないと別の問題も生じると思いますので、ケアマネジャーの役割はやはり重要ではないかと思います。

○田中分科会長

　ありがとうございます。

　安部委員、どうぞ。

○安部委員

　今のお話はそのとおりだと思うのですが、薬剤師も患者さんのところに訪問させていただきますと、主治医に報告書を出し、ケアマネジャーの方には情報提供をするといったルールになっているわけであります。そういった意味では、我々はケアマネジャーの方にどういった情報を提供するのがいいのか、医師への報告書とはちょっと違った報告書にせねばいけないのではないかと思っております。

　そういった意味では、ケアマネジャーさんがケアプランをつくる上でどういった情報提供を望んでいるかというところについては議論が必要かと思いますし、医療職各種から、訪問のたびに情報提供が来て、ケアマネジャーさんは大量の文書管理に追われてしまっているのではないかという問題もあります。連携は非常に重要でありますけれども、効率的かつ本当に適時、適切な情報共有というものが必要でございますので、その点についても医療介護同時改定の中で議論すべき点ではないかと考えております。

○田中分科会長

　ありがとうございます。

　専らケアマネが話題になっていましたから、やはりお答えにならないといけませんね。

○鷲見委員

　ありがとうございます。

　いろいろな御議論いただきまして、今まで我々が実践してきたことと皆様の認識されている提供実態について、本来あるべき姿や効果的に共有できる方法をしっかり検討していただきながら、我々も提案していきたいと思いますのでよろしくお願いします。

○田中分科会長

　田辺会長。

○田辺会長

　皆様方からいろいろな御意見をいただき、本当にありがとうございます。

　資料のつくりでいきますと、医療機関と居宅介護、歯科機関と施設、居宅の支援事業者と医療関係職種というつくりになっていますけれども、恐らく医療と施設の間の連携と、歯科と居宅系の連携というのがこの中では論理的にはあり得ると思うのですけれども、その中でせっかく最後の機会でございますので、こういうことで困っている問題意識等がありましたら、ぜひお聞かせいただきたいと思います。

○田中分科会長

　居宅と歯科の関係なども問いかけがありましたが、いかがでしょうか。

　遠藤委員、お願いします。

○遠藤委員

　歯科では、確かに調査をすると要介護者の口腔内というのは非常に悪いわけで、疾患として見ればほとんどの方が疾患を有している状況なのですけれども、実際には訪問にそれほど行っているわけではないし、要望もさほど来ない部分もあるわけです。

　現在の訪問診療の数の中で言えば、居宅よりも施設のほうが圧倒的にふえているわけで、これはそういった意思の疎通というか、施設にいるので管理されている状態で必要な方が出てくるのだと思うのですけれども、居宅の場合ですと、その要望は当然家族ないしはケアマネさんが見ていかないと出てこないということと、もう一つは、家族と家庭の負担というのはかなり重いのだと思うのです。現在でも、居宅において寝たきりになった場合には、いろいろなサービスを居宅で受けています。そうすると、家族の方がいなくてもサービスを受ける場合もあるかもしれませんけれども、やはり家族にとってはそこにいて、サービスする方が来ればつき合っていなければいけないとか、仕事を持っている方も多数いらっしゃるわけで、共稼ぎで介護をしている方もいらっしゃるとなると、一緒にいる時間がないのです。そういった中で、歯科医師が「訪問が必要です」と判断した場合でも、誰もいないところに訪問するわけにもいかないわけで、金銭面の負担もあるのですけれども、家族のいる時間ということになると、家族の心理的負担というのは自分が行っている中であって、本来は継続していかなければいけないだろうなという方でも、「そろそろいいでしょうか」という話が出るので、医学的というか、介護面からの必要性と実際の実現というのは、家族の負担もありますしなかなか難しいかなと。その点、確かに施設のほうは施設が管理しているわけで、家族の負担は軽いという面があると思います。

　そういった中で言うと、今回議論の中で出てきましたけれども、例えばデイケア、デイサービスみたいなところで、今は訪問が認められていないわけですけれども、そういったところでやれるのであれば家族の負担はほとんどないわけです。心理的な負担といったところで、しかも、安心安全という面では、ベッドサイドでやるよりは施設の中でデイサービスを受けている間に可能なことができるのであれば、そのほうが非常に安全なわけで、そういった法律上のたてつけだけでなく、利用者または家族の利便性というものを見た上で、現実的な対応ができればいいのではないかなと思っております。

○田中分科会長

　東委員、どうぞ。

○東委員

　今、田辺会長から利用機関と施設で何かありませんかということでしたので、老人保健施設と医療機関という切り口で整理をして御意見を申し上げます。

　まず、私ども老人保健施設の場合、医療機関は身近であれば開業医の先生方との連携がございますが、比較的かかりつけ医の先生方との連携というのはうまくいっていると思います。服薬のこと、いろいろな状況のことを結構詳しく紹介状等に情報提供していただけるのでうまくいっていますし、こちらからまたお家に帰す際もうまくいっていると思います。

　それから、歯科医師、歯科医療機関との関係も私はうまくいっていると思います。ここの資料にもございましたように、老人保健施設は協力歯科医療機関との連携を九十何％やっておりますので、非常にうまくいっているのではないかと思いますけれども、老健の中にも歯医者さんが入っていないところもわずかながらございますので、そういうところは課題といえば課題かもしれません。

　一番問題なのは、大きな医療機関と老健の連携です。今後は、老健が急性期や回復期等から退院の受け皿となっていくのだと思いますけれども、医療機関から老健への情報提供は、私が冒頭申し上げましたが、例えば医療機関でリハビリをしてくるのですけれども、参加とか活動というところに視点を置いた情報提供というのはほとんどないわけです。こういうことをやりましたというのとFIMの状況ぐらいがぽんと来るだけなので、もう少し大きな医療機関と老健との情報提供のあり方というのは、逆に老健から医療機関に送る場合もあるので、医療機関の先生方は老健から送ってくる場合に、こういう情報では困るよというのがあるかもしれませんので、ぜひぜひそこは医療機関と老健の間で有効な情報提供のあり方というのを今後議論していけたらいいなと思っております。

○田中分科会長

　いい質問をしていただいたおかげで答えが返ってきました。

　ほかによろしゅうございますか。

　齋藤委員、どうぞ。

○齋藤委員

　医療機関、介護施設、居宅介護サービス事業所等での連携の困難ということですけれども、医療機関にも、介護施設にも、在宅にもあらゆる場に実は看護師がおりますので、そこをうまく活用していただけると、情報の流れもスムーズになるのではないのかと思います。

　それを象徴しているのが、参考資料の７ページにありますように、訪問看護ステーションはいろいろなところに情報提供や共有をしていて、中には全然報酬上で評価がついていないこともあります。ですけれども、療養者の方々について、このことだけは伝えておかないと療養がスムーズにいかないという思いがあって、つなげているのではないかと思いますので、多職種あるいは多機関をつないでいくときに、そこにいるナースを活用していただきたい。これからは病院のナースも地域に出ていかなければならないだろうし、特に外来での支援は在宅とつなげていくことが非常に重要になります。

　こういった地域にいるナースをうまく活用して、情報の流れや体制の整備などもうまくできるのではないかと思います。

　先ほど申し上げましたように、それぞれの療養の場によって、職種によって、必要な情報の優先度が違ってくることはあるのですけれども、多くの療養の場にはナースがいますので、ナースの活用という視点も必要ではないかと思います。

 

○田中分科会長

　ありがとうございました。よろしいですか。

　本件にかかわる質疑はこのあたりにいたします。

　本日の議題は以上でございます。

　本日、また前回の意見交換では、さまざまな建設的な意見をいただきました。いただいた意見については、中央社会医療保険協議会及び介護給付費分科会に持ち帰り、それぞれの審議会における今後の審議に反映させていくことになります。

　本日はこれにて閉会といたします。どうも御議論ありがとうございました。