2017年3月21日　第１１回社会保障審議会医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会議事録

１３時００分　開会

○遠藤座長

　それでは、定刻になりましたので、ただいまより第11回「社会保障審議会医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会」を開催したいと思います。

　委員の皆様におかれましては、年度末のお忙しい中、お集まりをいただきまして、どうもありがとうございます。

　初めに、委員の出席状況について御報告をいたします。本日は、高橋委員が御欠席です。

　次に、欠席委員のかわりに出席される方についてお諮りをしたいと思います。高橋委員の代理としまして、石井参考人の御出席につきまして、御承認をいただければと思いますが、よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○ 遠藤座長

　ありがとうございます。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　本日は「柔道整復療養費検討専門委員会における議論の整理に係る検討（案）」を議題とさせていただきます。

　事務局から、全体の資料の説明をまずいただいた後に、御議論をいただきたいと考えております。

　それでは、事務局から、資料の説明をお願いします。

○保険医療企画調査室長

　それでは、お手元の資料の柔－１、柔－２、柔－３、柔－４、それぞれについて御説明は通してさせていただきたいと思います。

　まず、柔－１の資料を御用意ください。これは昨年９月にまとめられました議論の整理につきまして、昨年11月にこの場で工程表という形でいつまでに何をするかということを御議論いただいたものでございますが、それについての現時点での時点更新をしたものでございます。

　具体的には、おめくりいただきまして、例えば１ページの「同一建物の複数患者への往療の見直し」、これは既に10月１日付で留意事項通知の改正済みということでございます。

　マル２の「「亜急性」の文言の見直し」につきましては、今回、２ページの一番下に書いてございますとおり、柔－４の資料で（案）を示しておりますので、こちらで御議論をしていただければと考えてございます。

　マル３、３ページが「支給基準の明確化を図るため、判断に迷う事例の収集及び公表」についてということで、これにつきましては調査を今年度中に実施したいと。実際の調査は来年度中になるということでございます。

　４ページのマル４から11ページのマル９につきましては、前回２月の専門委員会の場で御議論いただきました、いわゆる指導監督の強化のシリーズのものでございます。これらにつきましては、２月の専門委員会の場で方向性につきまして御了解をいただきましたので、４ページ、マル４であれば、審査要領であったり、５ページ、６ページのマル５であれば、協定契約書とか、設置要綱の改正案であったり、７ページのマル６であれば、協定・契約の改正案であったり、９ページ、10ページのマル７、マル８につきましても、その次の11ページのマル９につきましても、協定・契約の改正案というものを現在作成しているところでございまして、これにつきまして、関係の保険者の皆様などに御了解いただいたものにつきまして、一定の周知期間を経た上で実施とさせていただければと考えてございます。

　「○月から」と空欄になってございますが、準備ができ次第、29年度のなるべく早い時期から実施するということで、現在、準備を進めておるというところでございます。

12ページのマル10につきまして、「施術管理者について研修受講や実務経験を要件とする仕組みの導入」につきましては、本日、柔－２、柔－３で御説明させていただきますので、これについてが本日御議論いただきたいことの１つ目でございます。

13ページの初検時相談支援料の検討、14ページの電子請求の実施については、これまでお出ししたものと変わってございません。15ページの厚生局の人員体制の強化もこれまでにお出ししたものと変わってございません。

　今回、一つ御意見もございまして変わりましたものとして、16ページ、マル14の「不適正な広告の是正」について、これまでの工程表とは変えてございますので、これについて医事課のほうから御説明をお願いできればと思います。

○ 医政局医事課

　マル14の「不適正な広告の是正」につきましては、前回までに、奈良県橿原市などの好事例の全国展開、都道府県への指導の依頼。実態調査の実施。施術所の名称である「整骨院」の使用可否について統一すべきではないか。ウェブサイトを含む広告ガイドラインの作成という４つのご意見をいただいております。

　これに対するスケジュール（案）でございますが、平成29年３月に都道府県主管課長会議におきまして、当専門委員会での御意見の周知、違法広告への指導を依頼ということで、３月９日に主管課長会議がございまして、ここで都道府県へ依頼させていただきました。また、これにつきましては、機会あるごとに継続的に依頼していきたいと思っております。

29年度からですが、実態調査の実施ということで、まずは実態の把握をしたいと考えております。

　その実態調査後としましては、医療機関広告ガイドラインの見直しが予定されておりますので、それを踏まえつつ、柔整・あはきの広告、名称も御指摘がありましたので、名称も含めたガイドライン作成を検討していきたいと思っております。

　ガイドラインができましたら、それに基づきまして、保健所等による不適正な広告を掲げている施術所への指導を徹底していきたいと思っております。

　以上です。

○保険医療企画調査室長

　次の17ページのマル15、18ページのマル16につきましては、次回30年の改定におきまして、それぞれ項目のものについて来年度前半に調査を実施して、来年度後半にそれを分析して、次の回答に向けての検討をしていきたいと考えているものでございます。

19ページのマル17、１部位目からの記載について、これにつきましては、これまでもこの委員会の場で御意見がございましたけれども、これも時期の改定で検討したいということで、これまでも答弁させていただいているものでございます。

　マル18の問題のある患者について、償還払いを持つ仕組みにつきましても、次の改定に向けての検討ということにさせていただいております。

　以上が工程表の時点修正版でございますが、その中で柔－２もしくは柔－４としていたものについて、今回、それぞれ特に御議論をいただきたいものでございます。

　まず、お手元の柔－２の資料を御用意いただければと思います。柔－２、柔－３は「施術管理者の要件について」でございます。これにつきましては、これまでも数回にわたりまして、どのような形でこの施術管理者の要件の強化をするかということで、この場で御議論をいただいておりましたが、今回、それについての取りまとめをお願いしたいということで、この（案）を御用意しているものでございます。

　それでは、柔－２の資料を簡単に読み上げたいと思います。

一　趣旨

○　柔道整復療養費については、受領委任協定・契約により取り扱われているが、その中において、施術所の施術管理者が、当該施術所における受領委任に係る取扱い全般を管理することとされている。

○　施術管理者になるには、現在は柔道整復師の資格要件のみであり、柔道整復師の養成学校を卒業し柔道整復師となった後、直ちに施術管理者となり、施術所を開設することも可能となっている。

○　こうした中で、柔道整復療養費に係る不正請求事案が大きな問題となっているとともに、資格取得後に直ちに管理者となる例は、他の国家資格をみても稀であるとの指摘がある。

○　療養費の給付を行う保険者からも、柔道整復師学校、養成施設にて国家資格を取得し、卒業してすぐに施術所を開設した者が施術管理者となり、不適正な請求をする事例が散見され、施術管理者について一定期間以上の実務経験を有し、当該期間の施術内容・請求に問題がない場合に限る等の要件を設定するよう要望が出されている。

○　施術管理者の要件として、実務経験や研修の受講を要件とすることについては、受領委任の取扱いに当たり、何が保険請求の対象かの判断、施術録、支給申請書の記載の仕方など、制度の正しい理解を、受領委任を取扱っている施術所で実際に学ぶことができるとともに、一定の研修を受講することにより、一定の質の向上を図ることができると考えられる。

○　また、不正請求が多いと指摘されていることに鑑みれば、一定の社会人経験、医療人としての経験を積み、倫理観を身に付ける期間や研修を設けることは、不正対策や施術所の質の向上のために有効であると考えられる。

○　こうしたことから、新たに受領委任に係る施術管理者になる場合の要件に、実務経験と研修の受講を加えることとすべきである。

○　なお、これは受領委任制度の施術管理者となるための要件であって、施術所の開設や、当該施術所で行われた施術について療養費の請求を行うことを妨げるものではなく、あくまでも、受領委任という便宜供与を行うにふさわしい施術管理者の要件を、受領委任の協定・契約の中で定めるものである。

二　施術所における実務経験

○　実務経験の期間については、専門委員会の議論において、施術者側委員から、施術所開業の実態や経験から、３年とすべきとする意見が出され、これについて保険者側委員からも３年程度は必要との意見があり、３年が適当という意見が多かった。

　また、他の資格でも、管理理容師・管理美容師になるためには、免許を取得後理美容の業務に３年以上従事することが要件とされているなどの例がある。

　こうした議論を踏まえ、実務経験の期間については、後述する段階実施の実施状況を踏まえつつ、最終的には３年とすることを軸に検討すべきである。

○　平成29年度に養成施設の学生である者については、施術管理者の要件として実務経験や研修の受講が課されるということを知らずに養成施設に入学した者であることから、実務経験を１年とすることについて検討すべきである。

　また、平成29年度に養成施設の学生である者について実務経験を１年にするにもかかわらず、平成29年度よりも前に養成施設を卒業した既卒者について実務経験を３年とすることは公平を欠くとともに、既卒者は現状ではいつでも施術管理者になれたものが、実務経験を課されることとなることから、同様に１年とすることについてあわせて検討すべきである。

　具体的には、平成29年度に４年制の学校に入学した者が卒業し、１年の実務経験が可能となる平成33年度までは、既卒者を含め、実務経験を１年とし、その後の平成34年度、35年度は、円滑な移行の観点から、実務経験を２年とする、段階実施について検討すべきである。

○　柔道整復師の資格取得後の勤務先としては、施術所のほか、病院、診療所で働く者も一定数いる現状がある。診療報酬上も、運動器リハビリテーション料等の算定要件として、医師等の指示の下に、柔道整復師が訓練を行った場合には、所定の点数を算定できることとされている。

　これは、柔道整復そのものを行っているものではなく、医師が柔道整復を指導することもできないとの意見があった。一方で、医療機関において、他の医療関係者と共同して、患者の回復のために尽くしている期間であり、医療人としての経験や倫理観、他の職種との連携等について習得することができる期間と考えることができる。

　また一方で、施術管理者となるためには、施術所において、柔道整復療養費の請求や制度の正しい理解と経験を積むことも必要である。これらを踏まえ、例えば実務経験の期間を３年とする場合、病院、診療所（指定保険医療機関）での従事期間については、柔道整復についての実務経験ではないが、診療報酬上、柔道整復師が従事した場合に算定できることとされている運動器リハビリテーション等に従事した場合に、最長２年まで（段階実施で実務経験の期間を２年とする間は最長１年まで）実務経験の期間として算入することを認め、残りの１年以上は施術所における実務経験を求めることについて、関係者の意見を踏まえ検討すべきである。

○　養成施設の卒業生の働く場（実務経験を積む場）の確保については、養成施設での就職支援のほか、施術団体による従事者の募集情報の提供などを活用することが考えられる。

○　施術管理者の実務経験の管理については、施術管理者の新規登録の際、施術管理者として登録される者が実務を経験した施術所又は保険医療機関の証明書、地方厚生（支）局に届け出られた勤務する柔道整復師の情報等により実務経験を確認し、地方厚生（支）局において施術管理者情報として管理することが考えられる。

三　研修の受講

○　研修の科目と大まかな内容について、施術管理者として適切に保険請求を行うとともに質の高い施術を提供できるようにすることを目的として、以下のような案を基本として、検討すべきである。

（１）職業倫理について

・倫理

・社会人・医療人としてのマナー

・患者との接し方

・コンプライアンス（法令遵守）

（２）適切な保険請求

・保険請求できる施術の範囲

・施術録の作成

・支給申請書の作成

・不正請求の事例

（３）適切な施術所管理

・医療事故・過誤の防止

・事故発生時の対応

・医療機関等との連携

・広告の制限

（４）安全な臨床

・患者の状況の的確な把握・鑑別

・柔道整復術の適用の判断及び的確な施術

・患者への指導

・勤務者への指導

○　詳細については、以下のようなスケジュールで検討・準備することが考えられる。

（１）研修の項目・内容の確定（～29年７月）

柔道整復師・医師・保険者・有識者等で検討

（２）テキストの作成（～29年11月）

研修実施法人にテキスト作成委員会を設置して作成

（３）研修開始（30年１月～）

○　研修の実施主体は、

・柔道整復師の研修についての実績があり、

・また、全国で統一的な研修の実施が可能

などの要件を満たす法人が行うこととすることが考えられる。また、要件を満たす場合には複数の法人が行えるようにすることや、実施法人の一定期間ごとの更新制について検討すべきである。

○　研修は、受講者数も踏まえつつ、できる限り47都道府県で、年１回以上実施することを基本として検討すべきである。

研修時間については、受講者の負担も考慮しつつ、16時間・２日間程度で実施することを基本として検討すべきである。

○　施術管理者の研修の受講の管理については、施術管理者の新規登録の際、研修実施法人が作成した証明書により研修受講を確認し、地方厚生（支）局において施術管理者情報として管理することが考えられる。

四　施行日

○　厚生労働省においては、上記の考え方に基づいて、具体的な制度設計を、関係者と調整を行いながら、早急に行うべきである。

○　施行日については、地方厚生（支）局における実務経験の登録管理の準備や、研修の準備の期間を考慮しつつ、できるだけ早く施行できるよう、平成30年３月までに施行準備をし、平成30年度から施行するよう検討すべきである。

以上が（案）でございまして、ここに書いてあるような内容で御了解いただけましたら、これに基づきまして、施行日のところにも書いてございますとおり、具体的な制度設計を関係者の皆様と行っていくということで進めていければというものでございます。

　これにつきましての参考資料、これまでに出したものも含めまして、柔－３にまとめてございますので、細かい説明は省略いたしますが、入れている資料だけ御紹介いたしますと、柔－３の１ページ、２ページが柔道整復師の学校の養成施設の数、定員の年度別の推移でございます。

　おめくりいただきまして、３ページが就業柔道整復師の数、施術所の数の年度別の推移でございます。

　４ページが柔道整復師国家試験の実施状況の資料でございます。直近の合格者が大体4,500人ということでございます。

　５ページが、11月に一度お出しした資料でございますが、柔道整復師の卒業者の進路状況について、柔道整復学校協会のほうで調べていただいた内訳でございまして、卒業後に施術所を開設する方が２割、施術所等に勤務する方が65％という結果になっているものでございます。

　６ページは、公益社団法人日本柔道整復師会のほうでの開院、つまり、新しく開業する方の経験年数についての調査をしていただいたものでございまして、大体１年未満の方は1.4％、１年以上２年未満の方が2.5％で、２年以上３年未満の方が6.8％ということで、９割ぐらいが３年以上の経験がある方ということになっているということでございます。

　７ページ、８ページ、９ページは、柔道整復師の学校養成施設カリキュラムの改善についての資料でございます。

10ページが施術管理者の概要についての資料。

11ページ、12ページ、13ページが実務経験や経験の他の資格での例を載せている、これまでも出した資料でございます。

14ページもこれまでに出した資料でございますが、研修試験財団が実施している卒後臨床研修の内容。

15ページが地方厚生（支）局で行われている集団指導の例でございます。

16ページが段階実施で、本文のほうでもございましたが、簡単に御説明いたしますと、ちょうどこれでいつ入学してというのが青い矢印で書いてございまして、その後の実務経験を赤い細い矢印であらわしてございますが、例えば平成29年度入学と、ちょっと色が濃くなっているところをごらんいただきますと、この４月に入られる方というのは、これまでこうした新たな要件がかかるということを知らずに入学しているということに配慮する必要があるだろうということで、29年度入学の方までは１年ということにしてはどうかということで、４年制の大学がございますので、29、30、31、32年度の４年間プラス33年度の実務経験１年間、施行日が30年４月ですが、上のほうにございますけれども、これまでの間は実務経験を１年間といたしまして、次の30年度入学の方につきましては、ここから段階実施ということで２年と実務経験を延ばすということにいたしまして、34年度、35年度は実務経験を２年としている。31年度入学の方からは実務経験３年ということにさせていただいて、36年度以降は実務経験３年といたしまして、これについては、ここに書いてある、卒業後、すぐに実務経験を積むという方もそうですし、既に卒業されている既卒の方についても、この期間については同じような要件を課すということで、30～33年度が１年、34～35年度が２年、36年度以上は３年とする段階実施ということで、これを円滑に施行していってはどうかという（案）になってございます。

　最後、17ページが、本文に出てきましたが、「運動器リハビリテーション料」等の算定要件ということで、現在、診療報酬上に算定が認められているものの例でございまして、それぞれ一番右の欄に、適切な運動器リハに係る研修を修了しているあん摩マッサージ指圧師等の従事者、もしくは運動療法機能訓練技能講習会を受講するとともに適切な研修を修了しているあん摩マッサージ指圧師等の従事者が従事した場合に、監視者があるもので「リハビリテーションの内容」に書いてあるような中のことをやった場合に、一番左側の点数の３というものが算定できるとされておりまして、一番下の事務連絡の中に、あん摩マッサージ指圧師等の中に看護師、准看護師、柔道整復師が含まれるということで、これまで確認されているという御説明の資料でございます。

　以上の柔－２と柔－３がきょう御議論いただきたいことの１番目でございます。

　きょう御議論いただきたいことの２番目が、柔－４の資料でございます。工程表の中でもマル２でございました「亜急性」の文言の見直しについてでございます。

　柔－４、１ページ目をごらんいただきますと、現在の留意事項通知では「療養費の支給対象となる負傷は、急性又は亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫であり内科的原因による疾病は含まれないこと」とされている。

　これにつきましての改正ということで、過去の質問主意書を踏まえ、見直しを行うということでございまして、２ページと３ページに改正の案が載ってございますが、先にもう一度確認のために、経緯のほうから御説明させていただきます。

　４ページに経緯がございまして、そもそもこの留意事項通知が出る前には、平成７年の医療保険審議会部会の議論におきまして、４行目からですが「打撲・捻挫は、関節等に対する可動域を超えた捻れや外力による外傷性の疾患であり、療養費の対象疾患は、急性又は亜急性の外傷性であることが明白な打撲・捻挫に限るべきである。したがって、内科的原因による疾患は、療養費の支給対象にならないことを審査基準において明確にする必要がある」というのがもともとで、これを受けて平成９年に留意事項通知が発出されております。

　今回の改正案の考え方として、まず、平成７年の審議会の中で、ここで急性、「亜急性」に限っているということが一つあるかと思います。もう一つは、外傷であることが明白ということが２つ目のここで言っていることではないかと考えてございます。

　さらに、次の５ページでございますが、平成15年に質問主意書に対する政府の答弁書といたしましては、「亜急性」とは、身体の組織の損傷の状態があらわすものであって、これが急性に準ずるものということと、「外傷性」とは、関節などの可動域を超えたねじれや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態ということで、「亜急性」というのは身体の組織の損傷の状態をあらわすものということが質問主意書で付されているということでございます。

　そこで、今回の改正（案）といたしましては、２ページに戻っていただきまして、もともとこれの黒字で書いてあったものが今の留意事項通知でございますが、これに赤字で下線の部分を追加するという（案）でございます。

　読みますと、

５　療養費の支給対象となる負傷は、負傷の原因が明らかで、身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていない急性又は亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫であり、内科的原因による疾患は含まれないこと。

　なお、負傷の原因が明らかで、身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていない急性又は亜急性の介達外力による筋、腱の断裂（いわゆる肉ばなれをいい、挫傷を伴う場合もある。）については、第５の３の（５）により算定して差し支えないこと。

　また、外傷性とは、関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すものであり、いずれの負傷も、急性又は亜急性、すなわち身体の組織の損傷の状態が急性又は急性に準ずるものであり、慢性に至っていないものであること。

（注）負傷の原因は、具体的に、いつ、どこで、どこを、どうして負傷したかを施術録に記載しなければならないこと。

単に「亜急性の外傷」や「急性に準じる外傷」のような具体性を欠くもの及び外傷の原因が不明なものは支給対象にならないこと。

という改正案にしてございます。

　考え方といたしましては、１つは、負傷の原因が明らかであるということ。（注）のほうでも負傷の原因が不明なものとか、具体性を欠くものについては支給対象にならないということを書いてございますが、平成７年の審議会の報告でも、明白なものとされておりますし、やはり原因が曖昧なものが、例えば「亜急性外傷」といって支給されているというのはおかしいという御意見もございましたので、まず、今回の見直し（案）におきまして、負傷の原因が具体性を欠くものや不明なものは支給対象とならないということを、まず明確にすることによって、現在の通知で問題とされていることについての問題の一つの解消を図れればと考えたものでございます。

　もう一つが、身体組織の損傷の状態が慢性に至っていないという文言を追加するものでございます。これは、急性、亜急性、「亜急性」とは何かということで、急性に準ずるという主意書の答弁もございますが、なかなかそれでは概念がわかりづらいという御意見もあったことも踏まえまして、この質問主意書で答弁しているとおり、「亜急性」という言葉はこの通知上では身体の組織の損傷の状態をあらわす言葉として使っているということでございまして、それが急性、亜急性、慢性と時期の問題として分けた場合に、その急性、亜急性であるということを、この通知の改正（案）で明確にしたい。逆に言うと、身体の組織の損傷の状態が急性、亜急性、慢性の慢性に至っていないという意味での急性、亜急性という意味で、留意事項通知は「亜急性」という言葉を使っているということを明らかにするという趣旨でございます。

　次の３ページを見ていただきますと、これを新旧の形で載せたものでございますが、現在の留意事項通知の支給対象の負傷の記述からいたしますと、先ほど申し上げた、まず、負傷の原因が明らかであるという要件が明確になること。２つ目としては、「亜急性」という言葉は身体の組織の損傷の状態をあらわす言葉で、急性、亜急性、慢性の慢性に至っていないというものであること。それが療養費の支給対象になる。原因が明らかであって、慢性にいたっていないというものが、この療養費の支給対象となるということが今回の改正により明らかになればということで、このような（案）を考えたものでございまして、できましたら、今の通知（案）よりも、こうしたことによって支給対象になるかどうか、曖昧なものが少しでも改善すればということで、（案）を提示しておりますので、御意見をいただければと思っているものでございます。

　以上、柔－４が本日２番目に御議論いただきたいことでございまして、最初の柔－２、柔－３の施術管理者の要件について、そして、柔－４の「亜急性」の文言の見直しについて御議論いただきまして、最後に最初に出しました柔－１、全体についての御意見をいただくという形で、御審議をいただければと考えてございます。

　資料の説明は以上でございます。

○ 遠藤座長

　ありがとうございました。

　それでは、事務局からもお話がありましたように、本日の議論、初めに、施術管理者の要件（案）についてを御議論いただきたいと思います。資料で言えば柔－２及び柔－３ということになりますけれども、これについて御意見、御質問があれば。

　三橋委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　きょう議論いただく前に１点、確認をしたいことがございまして、２月15日の委員会の席上で了承いただきました審査会の権限の強化のところで、これでいくと８ページに載っていますけれども、「患者、施術者へ調査する」という項目がありまして、説明書きにはそんな形で載っておりますけれども、その上で権限の強化が記載されているわけですけれども、しかしながら、改正（案）には審査会の患者照会ができる権限が盛り込まれていないので、審査会が患者調査をできるように、簡単に言いますと、保険者様から委任をいただいて、審査会でしっかりと患者調査ができるように、引き続き厚生労働省のほうで何らかの対応の検討をこの部分に関していただきたいと思っております。

　以上です。

○遠藤座長

　御意見ということですね。御要望ということですが、事務局、何かコメントございますか。

○ 保険医療企画調査室長

　今回の柔整審査会の権限の強化につきましては、施術所に対して柔整審査会が聞くというところまででございますので、今、三橋委員から御提案のことにつきましては、今回のものに盛り込まれてございませんので、今後また引き続き御検討、御議論をいただければと認識しております。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　それでは、いかがでございましょうか。

　三橋委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　ただいま、施術管理者の要件についてということで、事務局から説明がございました、柔－２になります。この文書の中で、３ページ目、前回、有識者のほうからも議論がありまして、医療機関での実務経験についてのお話でございますけれども、この３ページの文書を読みますと、上のほうの２行目のところで「一方で、医療機関において、他の医療関係者と共同して、患者の回復のために尽くしている期間であり、医療人としての経験や倫理観、他の職種との連携等について習得することができる期間と考えることができる」という形で趣旨といいますか目的をうたってございますので、その下の「従事期間については」という部分ですけれども、例えば「運動器リハビリテーション等に従事した場合に」、この部分については要らないのではないか。上に目的が書いてありますから、従事期間については最長２年までという形でつなげていくほうが、非常に文章としては読みやすいのかなと思っておりますが、いかがでしょうか。

○遠藤座長

　相原委員、どうぞ。

○相原専門委員

　前回も発言しましたように、医療機関においては柔道整復師の業というのは何も行っていません。運動器セラピストとして従事しているわけです。ですので、これを施術管理者の要項に入れることはやはり無理があると思います。もし医療機関でできることが何だと言われたら、倫理の項目はひょっとしたら当たるのかもしれませんが、そもそも医療従事者としてモラルを研修しなければならないほどの状態であるならば、そういう研修以前の学校教育の中や資格試験のさらなる工夫をして、そこで何とかしないといけないのが本当だと思うのです。実務をやり始めてからモラルを学ぶなどというのは論外だと思うのですね。医療機関としてこれは認められない。柔道整復師という業を何もしていないわけですから、先ほどあった散髪の例もありますけれども、理髪、それはそれをやるわけですね。やるから認められるので、何もしていないのに認めるということはあり得ない。このように思います。

○遠藤座長

　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤専門委員

　今の相原委員の御意見なのですが、私どもは医療機関と違いまして、ドクターではありませんので、３年の学校で国家試験を取得してすぐに開業をしたとするときには、当然現場で患者様と接するわけですから、そういう意味で、３年間柔道整復師のところだけで経験を積むというケースもあると思います。しかしながら、医療機関において、例えばドクターの指示であり、あるいは他の職種と連携をして話をしたり、そういう形の中でしっかりと実務経験をするということが非常に重要であって、これは先ほど言われたように、単に経験というだけではなくて、柔道整復師、医療人としての人格をしっかりとつくり上げる。そういうものの一つの場であるもので、これはしっかりと得るものがあると考えております。

　そして、何よりも、あらゆるところでの実務経験、研修がなければ、当然不適切な柔道整復師を世に送り出すわけですので、そういうことを避ける意味においても、これは医接連携と申しましょうか、我々にとっても医療から教えていただくことは非常に多く得るものがあると思います。とりもなおさず、この制度というのは国民のためにあるわけですから、過去にもおっしゃられたように、適正な柔道整復師を送り出すことによって健康被害を出さないということも一つにあるわけですから、そういうことに対しても。

○ 遠藤座長

　了解いたしました。ありがとうございます。

　伊藤委員、私からお聞きしたいのですけれども、三橋委員が先ほど、医療機関で従事する場合に、診療報酬で算定される運動器リハビリテーション等に従事したという項目が不必要だということを言われましたけれども、伊藤委員はそれについてはどうお考えですか。

○ 伊藤専門委員

　私は「等」ということがあれば、それも含まれると理解しますので、本来であればないほうが望ましいと思いますが、もしそうであったらそれでも結構だと思っております。

○ 遠藤座長

　意見は大分分かれておりますけれども、関連して何かございますか。

　田中委員、どうぞ。

○田中専門委員

　前回の第10回で、相原委員から柔道整復師がどのようなことを業としてやっているのか知らない、知らないから指導できない旨の発言がありますが、研修の目的を再度確認してみてください。どこにも業を教えるとは書いていません。医療機関での研修で期待されることは職業倫理についてです。適切な保険請求について、施術所でしか行うことができませんが、職業倫理については医療機関での研修は絶大な効果があると思っています。

○ 遠藤座長

　ありがとうございます。

　事務局に確認したいのですけれども、先ほど三橋委員から、この診療報酬算定されるリハビリテーション等に従事した場合ということは不必要ではないかという意見が出たのですけれども、原案の中にこれが入っている理由についてコメントをいただけますか。

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　今のところのお答えをさせていただきますが、事務局としてこの（案）を用意した趣旨についてから、まず御説明いたしますと、実はこの段落の一番下のところに、ここだけ「関係者の意見を踏まえ検討すべきである」という書き方をさせていただいております。すなわち、このことにつきましては現在、相原委員の御意見と、三橋委員なり伊藤委員なりの御意見というところで、考え方についてまだ差があるという状況できょうに至っているというものでございますので、ここにつきましては、引き続き今回の方向性を出すということではなくて、関係者の意見を踏まえて、引き続き検討するという趣旨で、まずここの項目については書かせていただいているのが一つでございます。

　その上で、「運動器リハビリテーション等に従事した場合に」と書いてある趣旨でございますが、もともと実務経験を３年とする、かなりこれまでであれば自由に開業できたものを、３年という実務経験が必要だという、かなり規制としては厳し目な規制を課す際に、現状におきまして、当然、接骨院、施術所で勤務されている柔道整復師の方もいらっしゃるわけですが、一方で、医療機関、病院、診療所で従事されている柔道整復師の方もいらっしゃるという現実がございます。

　とりわけ、柔－３の資料の最後の17ページにおつけいたしましたとおり、厚生労働省として中医協の議論もあった上で、診療報酬というのは決まっているわけですが、診療報酬上も柔道整復師が病院、診療所で勤務した場合に、これについて診療報酬を得ることができると、ある意味柔道整復師が病院、診療所で働くということは、もちろん全ての方ではなくて、先ほどの一番右の欄で見ていただきましたが、研修を受けた方についてそういう点数を認めているという事実があって、実際これで病院、診療所などで働いている方もいらっしゃるという現実もございまして、そのような方々につきまして、厚労省として、医療機関で働いて、点数も認めているものについて、３年の期間にいれないということについて、よろしいのかどうかというところと、それなりの働き口の経験を積むのが必要ということであれば、こうしたものについては認めていただくことについて、きょう決めるということではなくて、関係者の意見を踏まえて引き続き検討させていただきたいということで、このような書き方をしているものでございます。

　これにつきましては、今、言った運動器リハビリテーションのものについても検討していただきますが、もちろん三橋委員からも御意見がありましたので、その他のものについてもどうかということについては、当然関係者の意見を踏まえてということなので、検討させていただきたいと考えてございますが、ここでこういう書き方をしているという趣旨は、以上のような考え方で全体を通しているというものでございますので、引き続き関係の、当然、相原先生のような医療側の御意見も踏まえながら、ここは施行までの間に検討させていただければと考えているものでございます。

○遠藤座長

　相原委員、どうぞ。

○ 相原専門委員

　この三橋委員が「運動器リハビリテーション等に従事した場合に」を抜いたらという意見ですけれども、これは日本運動器科学会、運動器リハビリテーションセラピスト研修認定制度という制度をつくって、研修をし、完全受講をし、試験もして、そういう人に限って運動器セラピストとして認める。一番看護師さんが多いのですけれども、そういう制度までつくって、実際に研修もし、試験も受けてなっているわけです。そういう人も医療機関で運動器リハビリテーションに従事している、俗称セラピストと呼んでいる。その中に柔道整復師の方がいられるというのが現状なわけです。ですから、柔道整復師としているわけではなくて、運動器リハビリテーションセラピストの要員として従事しているわけです。そのところを勘違いしないでほしいと思うわけです。

　ですから、柔道整復師でなくても、大部分の方が看護師さんだと思うのですけれども、これは厚労省はよくわかっていると思うのですが、これも載っけるとかということになると何を言っているのか全く理解不能になってしまう。

　自分たちの柔道整復師という業を行う制度にまずい点があるのだったら、まず自分たちが解決しなければならない内容だと思うのですね。特にモラルを教え込むということを医療従事者になった上でさらにモラルが悪いのだと、モラルを教育しなければならないというのはちょっと論外だと私は思っています。そこに重点を置いているということであれば、それ以前にそういう人たち、問題ある人は卒業させないとか、資格試験でそういうところを厳しく見るとか、ほかに方法はいくらでもあると思うのですね。それを後に持ってくること自体がちょっと間違っているのではないかと、そのように感じます。国民の健康被害を守るためにはまずそれだと思います。医療従事者になるのだったら、そういうモラルという点を後で指摘されて後で教育するのではなくて、その資格を取るときに当然でき上がっていなければならないことなのです。だから、勘違いをしていると思うのです。後のほうにつけを回すのはおかしいです。

○遠藤座長

　事務局、私、取りまとめる上で確認をしたいことがあるのですが、先ほど事務局から、結局関係者の意見を踏まえて検討すべきであるとおっしゃった。ということは、この段階では決めなくてもいいという理解でよろしいのかどうか。意見がかなり分かれておりますけれども、そこのところがちょっとわからなくなったのですが、確認をさせていただきたいと思います。

○保険医療企画調査室長

　ここのところで「関係者の意見を踏まえ検討」と書いた趣旨は、全体の、段階的に３年にするとか、研修をやっていくということについては、きょうのこれからの御議論にもよるかと思いますけれども、おおむね、これまでの議論でもそれほど大きな異論がなかったのかなと思っておりますが、ことこの項目については、きょう、相原先生からも御発言がございましたが、本日、この方向でということも決め切れないということであろうと思いますので、考え方としてはこういう考え方で書かせていただいておりますけれども、結論としてはここの部分については関係者の意見を踏まえて引き続き検討するという趣旨で、この文案について御了解をいただけないかということで、御提案をしているという趣旨でございます。

○遠藤座長

　わかりました。ということですので、御意見は十分にお聞きいたしました。したがって、これに関連するところはむしろ３年、２年、１年というような段取りで考えているということ。基本的なところについて御同意いただけるのかどうかということになるのかなと思いますけれども、事務局、とりあえずここのところについてはそういう理解でよろしいですか。

○保険医療企画調査室長

　はい。

○遠藤座長

　では、三橋委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　前回の２月15日も発言させていただいたのですが、相原先生がおっしゃるとおり、指導ができない、医師は柔道整復師を知らないと言うのであれば、この場で意見を言うこと自体が無理があるのではないかと思っています。

　前回言ったとおり、学校に各医療機関から募集が非常に多く、年々ふえているのが現状であります。今、既に整形外科を初め病院に勤務している柔道整復師がたくさんおります。それをいわゆる実務経験３年というくくりの中で、できるだけ医療機関でも実務経験については２年間認めてほしいというのが我々のお願いであって、接骨院ばかりに就職しているわけではないのだということを御理解いただきたいということ。

　それから、相原委員が先ほどからずっとおっしゃっている、医療機関では認めないという趣旨のものが、日本医師会としての考えなのか。病院勤務従事期間を認めないというのは、相原先生自身の御意見なのか、あるいは日本医師会全体の意見なのか、ぜひお聞かせいただきたいと思います。

○遠藤座長

　相原委員、どうぞ。

○相原専門委員

　私は日本医師会から推薦されて来ていますので、日本医師会の考え方だと思っています。

　もう一つ言えば、こういう研修制度をする中で、医療機関にいる柔道整復師の方は施術管理者になることがあるのですか。ないとは言えないと思うのですけれども、ほとんどないのではないですか。そこのところがちょっとよくわからない。データもないのでしょうけれども、そこらあたりも調査をしてみる必要があるのではないかと思うのです。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　実際、今、その辺の調査をした結果というのはございませんが、引き続きここについては関係者の意見を踏まえて検討したいと思っておりますが、趣旨といたしましては、実際に病院で診療報酬を認められるということで、勤務されている方について、その期間を３年という要件を課したときに、認めなくていいのかというところが、厚労省のとしての御議論、御検討、御相談したいところでございますので、ここは先ほども双方から御意見がございまして、きょうの時点で多分どちらかという結論を出すことは難しいのかなと思っておりますので、引き続きこちらは事務局のほうで関係者の方々と、この項目については御相談させていただくということで、御理解をいただければと思っております。

○遠藤座長

　ほかのところでありますか。

　萩原委員、どうぞ。

○萩原専門委員

　恐れ入ります。今の引き続きで、最後になろうかと思っておりますけれども、実は、柔道整復師の資格を取ってから開業するまでの間、いろいろ個々によって違うわけでありますけれども、その中にどうしても医療機関というのが必要になってくるわけであります。これは開業してからの鑑別、骨折だとか脱臼、軟部組織損傷等々におきましても、その辺のところもある程度医療機関等々で研修していないとわからない、経験がたくさんないとわからないということがたくさんあるわけでございまして、その辺のところを踏まえると、どうしても書いてある、病院だとか診療所（指定保険医療機関）等々で研修をしていかないと、患者さんに対する安心と安全な施術ができないというのも一つあるわけでありますので、あくまでも整骨院だけでの研修ということにはならないと。十分あってもいいのですけれども、少なくとも医療機関で勤めている場合には、何年間かぐらいの間の研修は認めていただきたいということが趣旨でございますので、その辺のところをはっきり、我々のほうからお願いしておきたいと思っているところでございまして、今後検討するということであれば、それはそれでよろしいかと思っておりますけれども、ぜひその辺のところを踏まえてお願いしたいと思っております。

　以上です。

○遠藤座長

　この議論は今後も議論されるということだと思いますので、ほかのところでいかがですか。

　では、萩原委員、それから、田村委員、お願いします。

○萩原専門委員

　それでは、柔－１の９ページ、マル７のところですが、２つ目の○のところでございますけれども、実は２月15日の中で、専門委員の保険者のほうからも、不正の疑いがあるから削除してはどうかということで、今回、ここに削除された文が出ております。「施術管理者に対して、施術の事実の確認等に必要がある場合」と書いてあるのですが。

○遠藤座長

　申しわけないですが、どこを見ているか。

○萩原専門委員

　資料柔－１のマル７であります。

　後にいたします。

○遠藤座長

　田村委員、お待たせしました。

○田村専門委員

　先ほどの施術管理者のところに戻させていただいていいですか。

　施術管理者のことで、最後にひとつだけ聞きたいことがあったので。

○遠藤座長

　どうぞ。質問ですね。

○田村専門委員

　誰が管理して、実施母体がどこになるのか。ここに書かれているように、厚労省が管理するところと考えているのであって、実際に実施母体としてやっていただけるのですか。

○遠藤座長

　ちょっと質問をもう少し正確におっしゃってください。まず、どの文章のことをお読みになっているのですか。

○田村専門委員

　柔－２の３ページ、「三　研修の受講」の一つ手前です。「実務経験を確認して、地方厚生（支）局長において施術管理者情報として管理することが考えられる」ということで、これもまだ実施母体とか管理がはっきりしていないわけですか。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　「考えられる」という表現にしておりますが、施術加算管理者については、そもそも地方厚生（支）局に登録されておりまして、そこに施術所や施術管理者の情報というのは地方厚生（支）局のほうで管理をしておりますので、ここで書いているのでは、その中で施術管理者の情報として、新たに施術管理者になる場合には、地方厚生（支）局のほうの登録情報の中で、その方が３年間実務経験がある方なのか、研修を受けた方なのかというのを、この次の５ページのほうにも書いてございますけれども、厚生（支）局のほうで管理することが考えられるということで、ここはある意味意図としては厚生（支）局のほうで管理をしてはどうか。ただ、そのための書類としては、施術所なりで発行された証明書であったり、研修の実施機関で発行された証明書であったり、もしくは既に地方厚生（支）局には勤務している柔道整復師の方の登録というのもされていますので、そのような情報をもとに確認をした上で、地方厚生（支）局、厚労省のほうでこの情報を管理するということで、考えているというものでございます。

○遠藤座長

　田村委員、どうぞ。

○田村専門委員

　もう一つ、理学療法士というのは１年間に何人ぐらい卒業されるのですか。11,000人ぐらい卒業してくるとしたら、２年間の確保は病院でできるのですか。病院に頼るとして、柔整師の２年間の実務研修は可能なのですか。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　柔道整復師のことですね。理学療法士ではなくて。

○田村専門委員

　理学療法士が11,000人も出てきたら、病院でもあふれてくるのではないか。そうしたら、柔整師がそこに入っていけるのかということを心配しているのです、実務研修の中へ。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　必ずしも病院で働かなければだめという議論をしているのではなくて、基本は接骨院などの施術所で３年間勤務していただく。それを実務経験ということで考えておりまして、その３年間実務経験という要件を課す場合に、先ほど議論していたのは、医療機関で今、実際に働いていらっしゃる方がいますので、診療報酬を認められている方がいますので、それらを入れるかどうかということをこれから関係者の方々と御議論していくということでございまして、必ず医療機関、病院で働いていただかなければいけないということではなくて、当然、接骨院で３年間ということも考えられるというものでございます。

　前回も御意見としてございましたけれども、いきなり３年間ということにして、受け皿として大丈夫なのかという御意見もございました。そういうことも踏まえまして、また学生の方への配慮ということも含めまして、今回、１年間、２年間、３年間というふうに段階的に引き上げていくという、段階実施も合わせて閉めさせていただいているということでございます。

○遠藤座長

　ほかにございますか。

　先ほど途中だったので、萩原委員、伊藤委員で。

○萩原専門委員

　柔－２の最後の５ページ目でございます。ここの３行目「研修時間については、受講者の負担も考慮しつつ、16時間・２日間程度で」と書いてあるのですが、これは「16時間」にも「程度」がかかるような文章になっているのかなと読めるので、ぜひ「16時間以上」という言葉にしていただいたほうが具体的でよろしいのかなと思っておりまして、そこのところ、どうなのかと、確認でございますが、よろしくお願いいたします。

○遠藤座長

　事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　「程度」というのは「16時間」も含めて、「16時間・２日間程度」ということで書いているものでございます。

　その趣旨といたしましては、どのぐらいの研修をするかということで、例えば現在の卒後臨床研修の例ですと、実は20時間で４日間程度の研修をされているということでございますが、２日間というのは土日とか、２日間あれば研修が受けられるみたいなことであれば、受講者の方の負担も軽減できるのかなということで、「２日間程度」という言い方をしておりまして、２日間で研修をするとすると、１日８時間ぐらいがいいのかなということで、「16時間」と書いてございますが、これは全体として「16時間・２日間程度」ということで、全体に「程度」がかかっているものでございますので、もちろん、今後の具体化の議論のときにさらにそれよりもということがあれば、そういうことも考えられると思いますが、ここではこのぐらいを基本にまず検討してはどうかということで、まとめていただいてはどうかということでございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　萩原委員、どうぞ。

○萩原専門委員

　日本語の解釈なのですが、「程度」という解釈でいいますと、今までは８割ないし９割ぐらいを「程度」と読めることが結構多いものですから、今の話ですと、16時間程度ということになりますと、８割の時間帯でも済むという解釈でとれるわけでありますけれども、そうすると、大分少なく12～13時間にしかならなくなるのですが、そういうことも加味しての程度という形で解釈していいのかどうかということで、先ほど申し上げたとおり、「16時間以上」という言葉を入れていただきたいというのはそういうわけでございます。

○遠藤座長

　御意見としてそれは承りました。

　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤専門委員

　同じような意見ですので、質問を却下させていただきます。

○遠藤座長

　どうぞ。

○三橋専門委員

　ほぼこの議論も医療機関についての実務経験で、今、いろいろな意見が出ていますけれども、そのほかのところで、例えば段階実施ということで、きょうの資料柔－３で16ページに載っていますけれども、４年制大学の例ということで、先ほど説明がありました。平成30年入学生については、実務経験３年になるよということはもう周知しているわけですから、もしできましたら、平成29年度卒業生が出ます平成32年、そこで１年間なり何なり実務経験、経過措置をとっていただいて、平成30年入学生、平成33年度末に卒業するわけですから、ここからできれば実務経験３年というわけにはいかないのでしょうか。

○遠藤座長

　御意見としてお聞きしてもいいのですが、事務局への質問ですか。決めるのはここで決める話なのですけれども、御意見として承るのでよろしいですか。

　事務局、何かコメントがあれば、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　御議論だと思っておりますが、段階実施の趣旨といたしましては、柔－３の16ページの資料をもう一度見ていただきますと、29年度の方は１年、30年入学の方は２年。31年入学の方は３年ということで、まず、入学年によって段階的に延ばしていくというのが一つの趣旨でございます。

　そうすることによりまして、例えば30年入学の方について、いきなり３年に矢印を延ばしてしまいますと、開業できる方が出てこない期間が３年間になってしまう。29年入学の方が４年間働いて、１年間開設すると、34年４月に開設できるわけですが、30年入学の方について３年間の実務経験としてしまいますと、その方々開設できるのが37年４月となってしまいまして、３年間開設できる方が、既卒の方もいらっしゃると思うのですけれども、卒業して実務経験を加えてという最短コースでの開業をできる方が少なくなってしまうということもありまして、ここは階段を刻んだほうが現場への混乱も少ないのではないかと意味も込めまして、段階実施とさせていただいており、さらに、この３年にするという規制を強化していくことについて、まさに文字どおり、徐々に１年、２年、３年と段階実施をしていくという、その３つの意味を込めて、段階実施でやったほうが円滑に実施できるのではないかということで、このような（案）にさせていただいているものでございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。多分そういうことだと思います。

　三橋委員、よろしいですか。

○三橋専門委員

　了解しました。医療機関についてのみの実務経験、今後の検討ということで、ぜひさらなる実務経験並びに研修というのを決定していただきたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長

　ほかにございますか。

　それでは、医療機関での実務経験をどう扱うかという問題については意見が分かれておりますけれども、あと幾つかの御意見もあったということですが、基本は事務局案でよろしゅうございますか。

　したがいまして、今、いろいろとありました御意見も踏まえまして、事務局と相談することになるかと思いますけれども、細かい修文はさせていただきたいと思いますが、基本的にはこの骨格でまとめさせていただくという。これでもしよろしければ、そのような扱いにさせていただきますが、支払い側もよろしゅうございますか。

　では、それはそのように対応させていただきます。どうもありがとうございました。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　柔－１の16ページについてよろしいでしょうか。

16ページのマル14の「不適切な広告の是正」についてですが、前回の委員会において医政局の方から口頭でご説明いただいたことを私が資料で示して欲しいと要望したことで示していただいた資料かと思いますが、少々詳しくお聞きしたいので、質問させていただきます。

　スケジュール案のところで、平成29年３月に都道府県主管課長会議において指導を依頼されたとのことですが、この会議で指導されて、誰が何をどうするのですか。具体的に教えてください。

○遠藤座長

　それでは、事務局。医事課ですかね。お願いいたします。

○医政局医事課

　実際に指導する、取り締まりをするのが誰かということですかね。

○幸野臨時委員

　この会議で誰が何をどうしろと指示されたのですかということを聞いています。

○医政局医事課

　３月９日の主管課長会議におきまして、当課の課長から、まず、１つ目は、奈良県橿原市の事例でこういうのがありますよという紹介と、違法広告についての取り締まりを徹底してほしいということで、例えば特定の期間を定めてそこで集中的に取り組んでいただくなど取り締まりを徹底してほしいということを依頼しております。

　以上です。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　では、橿原市と同じようなことを全国で実施すると理解してよろしいわけですね。

○医政局医事課

　全国的に同じようには難しいと思いますので、例えば橿原市の例だったり、ある一定の期間を集中的に取り締まり期間と定めるとか、いろいろ方法はあると思いますので、それを都道府県で検討していただいくということで依頼しております。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　いつまでにやるのですか。

○医政局医事課

　継続してやっていくものだと思っていますので、いつまでにというのはないと思っております。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　スピード感がなさ過ぎますので、期限を定めて、各自治体が橿原市と同じことを実施するように通知を出してください。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○医政局医事課

　同じことをやれるかどうかわかりませんが、検討させていただきたいと思います。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　その内容を我々にも報告していただきたいと思います。

　あと、お示しいただいた資料は時間軸がよくわからないスケジュール案になっているのですが、平成29年度からの実態調査の実施というのはいつからいつまでに何を実施するのですか。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○医政局医事課

29年から実態調査を開始ということで、現在、都道府県がどのぐらい指導しているかという調査を26年から毎年報告をいただいていまして、それを少し修正する形で29年度に実態調査を含めた形で依頼をしたいと思っています。

○幸野臨時委員

　いつまでにこの調査を終了させるのですか。

○医政局医事課

　半年ぐらいを考えています。

○幸野臨時委員

29年の前半ということですね。

　ガイドラインはいつ作成が完了するのですか。

○医政局医事課

　その後、実態調査の結果と、医療機関の広告ガイドラインがまだいつ改正するかわかっていませんので、その時期を見据えつつ、柔整、あはきのほうの検討も進めていきたいと思っております。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　ということは、このスケジュール案に書かれていることは全て29年度に完了すると理解してよろしいわけですね。

○医政局医事課

　医療広告のほうがまだ日程が決まっていないものですから、それを踏まえて、29年または30年ぐらいになるかと思っています。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　これからは要望ですが、医療公告ガイドラインの中には是正を勧告しても従わないところがあれば、罰金刑があるわけですから、柔整・あはきのガイドラインにおいても、是正命令に従わなかった場合は罰金刑を科すということをぜひ入れてください。

○遠藤座長

　相原委員、どうぞ。

○相原専門委員

　今のことですけれども、医政局の都道府県の主管課長会議、毎年のようにここのところ出ていますね。数年。毎年同じことを言っていて、繰り返していて、ちっとも前へ進まないというのは理由があるのでしょうけれども、やる気がないのですね。各都道府県も同じとしか思えない。毎年これをやっていますね。資料を見ると。毎年やっているのに全然反応しないということはやらなくてもいいなとみんな思っているわけですね。

　だから、以前と違うということを強く打ち出さないと、また堂々めぐりではないでしょうか。やらなくても何のおとがめもないということで終わってしまうということが懸念されるので、そこはちがうのですよと、この委員会ができたから、全く医政局としては違う立場でお願いしているということを強く通知しないと、また堂々めぐりで時間の無駄だと思います。それが一つ。

　それと、16ページの○の３つ目、これまでの御意見の中の「施術所の名称である「整骨院」の使用可否」。このことについてですけれども、本来接骨院で始まったのが、いつの間にか整骨院が認められるようになりました。トレンディーであるのでしょうけれども、接骨院となると、これは新鮮な外傷を扱うというのは誰でもわかります。ところが、整骨院という名称になると、何をやっているのか実態がよくわからない。一般国民にとってみたら、マッサージしてもらうのも整骨院、ほかの病気だって骨を矯正するのが整骨院、そういうのが実際にウエブではたくさん出てくるわけですね。

　ですから、整骨院を認めたことがまずはこの柔整療養費の実態をあらわさない名称であると。実際に不正請求をマスコミが報道する。見ていると全部整骨院ですね。接骨院として出てくるのはほとんど見たことがありません。

　そういうことも含めて、名称は国民が何をしているのかわかるような名称にしていただきたい。希望です。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　広告規制につきましては、当部会におきましては、支払い側も、施術側も、公益側も、ぜひ強化をするべきだということで統一されておりますので、部局が違うかもしれませんけれども、ぜひそこら辺のところはそういう方向で対応していただきたいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。

　よろしゅうございますか。

　それでは、続きまして、「亜急性」の文言の見直しということで、柔－４でございますけれども、これについて何かございますか。

　三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　３ページの改正案を見ますと、下の「また、外傷性とは」と書かれている下線部分、個々があるのであれば、上の最初に載っています「負傷の原因が明らかで」というところと、５行目の「なお、負傷の原因が」と同じような文章が並んでおりますので、文章的に言うと、下のほうがあれば上は要らないのではないか。上の２つが明記されるのであれば、下の「また、外傷性とは」という部分が要らなくなるのではないのかなと思うのですが、やはり改正案としてこの文書ができる限りは、留意事項をきちんとした形でぜひ書いていただきたいと思いますので、その辺、いかがでしょうか。

○遠藤座長

　これは原案を書いた事務局から、まず御意見をお聞きしようと思います。

○保険医療企画調査室長

　先ほども説明をいたしましたが、「亜急性」の問題というか、もともとの通知のどこがわかりにくかったか、どこが問題が生じるもとになっていて、何ができるかということを考えましたときに、今回の御提案を２つのことを御提案しているということを先ほど申し上げました。

　１つは、（注）に書いているような、「亜急性の外傷」のような、具体性を欠くようなもので請求しているというものについては、やはり認められないのではないか。平成７年の審議会でも、明白なけがとなっておりますので、まず、負傷の原因が明らかということはまずはっきりさせるべきではないかというのが１点目。

　「亜急性」という言葉の使い方には、亜急性の外力のような、力の加わり方のような使い方もされるような場合もあるわけですけれども、今回、質問主意書でも、この通知上の「亜急性」というのは身体の組織の損傷の状態をあらわしているということでございますし、その意味は時間軸の中での急性、亜急性、慢性であるということを明確にする。言い方としては、つまり、身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていないという意味での急性、亜急性という意味ですということで、急性、亜急性という言葉を補うというか、解説をするというのが案でございます。

　御意見の中では、亜急性という言葉をそもそもなくすべきではないかという御意見も出ていたところでございますが、やはりこれはもともと急性、亜急性に限って、慢性のものについては支給対象にしないというのが趣旨だろうということですので、慢性に至っていないということを書いた上で、急性、亜急性という言葉をそのまま残すというような案にしているというものでございます。

　日本語的に、ダブりがあるのではないか。「また」以下とか（注）のところで、リフレインしているというか、同じようなことが繰り返しになっているのではないかという御指摘だと思いますが、上段のところは基本的な考え方として、今回負傷の原因が明らかとか、身体の組織の損傷が慢性に至っていないという機能のところを書いてございまして、「また」以下であったり、（注）のところはどちらかというと、質問主意書での文言の解説なども含めまして、補足的に書いているというところで、当然、重なるところもございますけれども、上に書いてあるのが基本的考え方で、「また」以下もしくは（注）に書いてあることが補足的な考え方で書いたということで、両方書いてあると御理解いただければと考えているところでございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　三橋委員。

○三橋専門委員

　留意事項としてもし書かれるのであれば、補足ということで、「また、外傷性とは」と書かなくても、もし上が必要であれば、上の下線の部分を残していただいて、「また」からそちらの上までのところを、重複になりますので、これは削除していただいてもいいのかなと思いますし、書かれていることは同じですので、上を残すのであれば下を外す。下を残すのであれば上を外すというような形で、ぜひ検討いただきたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　さはさりながら、下は、外傷性とは何かという質問主意書の定義を書いているわけでございます。「外傷性とは、関節等の可動域を超えた捻れや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すもの」というのは上のほうに書いていないことでございますし、また、ここで「急性又は亜急性、すなわち」ということが出てきますが、ここで亜急性ということを質問主意書で言っている、急性に準じるものということで言っているということで、それでさらに慢性に至っていないということの結論部分では同じになりますけれども、「また」のところはどちらかというと、上とかぶっているというよりは、質問主意書で示している解釈をこの通知上も示すために必要な部分とお考えいただければと思いますし、上は負傷の原因が明らかと書いてございまして、（注）のところは具体的に何をすればいいのか、何がだめなのかということで、「負傷の原因は、具体的に、いつ、どこで、どこを、どうして負傷したかを施術録に記載しなければならない」という具体的なやらなければいけないこと。もしくは「単に「亜急性の外傷」や「急性に準じる外傷」のような具体性を欠くもの及び外傷の原因が不明なものは支給対象にならないこと」というような具体的な運用について注書きをしているというものでございまして、必ずしも上に書いてあることが、趣旨は同じですけれども、全く下に書いてあるものと同じことを書いてあるというよりは、質問主意書での解釈も加えたり、もしくは、具体的に負傷の原因が明らかということはどういうことなのかということを注書きしていると御理解いただけたらと思います。

○遠藤座長

　そういう趣旨で書かれているということです。

　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤専門委員

　今の御説明でおおむねわかってはおるのですが、３ページ、改正案のところの「５ 療養費の支給対象となる負傷は」の下の２行と、２行飛んでまた２行目が同じようなことを言っているので、これは２つ目の２行目の「外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫」ということをうたってありますので、ここはダブっているので、１つかもしくはなくてもいいのではないかと私は思うのですが、いかがでしょうか。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　上の「負傷の原因が明らかで、身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていない」「急性又は亜急性の外傷性の」までは、その後ろの「骨折、脱臼、打撲及び捻挫」にかかっているものでございまして、「なお」以下の「負傷の原因が明らかで、身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていない」「急性又は亜急性の」は「介達外力による筋、腱の断裂（いわゆる肉ばなれをいい、挫傷を伴う場合もある。）」にかかっているということで、後ろでかかっていることが、もともとの右側の現行を見ていただきますと、「骨折、脱臼、打撲及び捻挫」と「いわゆる肉ばなれ」というのを２つに分けて書いてあるということで、急性、亜急性の説明書きについて、両方にかかっているというもので、確かに同じ言葉が二度出てきて非常に長くなってしまっていて、何か工夫できないかなということを事務局としても考えたのですけれども、以下同じとか、いろいろ方法はあるのかなと考えて見たのですけれども、受けている言葉が別なので、それぞれに書くのが一番まぎれがないのではないかというので、このような案を提案させていただいているという経緯でございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　そういうことで、かかっているものが違うということですね。

　では、田中委員、どうぞ。

○田中専門委員

　保険者の皆さんに聞きたいのですけれども、同じ言葉が２つ書かれているのですけれども、これに関してはどのような考えを持っていますでしょうか。

○遠藤座長

　同じ言葉とは今の話ですか。

○田中専門委員

　はい。

○遠藤座長

　それについては一応説明がありましたけれども、事務局の説明について保険者がどう思っているかを施術側が聞いているという構造で今、質問が出ておりますが。コメントできれば。特段ありませんということ。

　相原委員、どうぞ。

○相原専門委員

　きょうの厚労省の説明では、この「亜急性」の考え方について、負傷の原因が明らかなものということがまず第一義的に要る。そして、急性、亜急性、慢性は時間軸で捉えているというようなお話でした。つまり、慢性に至っていないものを急性、「亜急性」ということでよろしいのですね。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　そのような御説明をさせていただきました。

○遠藤座長

　相原委員、どうぞ。

○相原専門委員

　もしそうであれば、次の30年改定でいいのですけれども、やはりそれがはっきりわかる通知通達にするためには、急性期、亜急性期と慢性期という時間軸を示すものを一言入れないと、やはりはっきりしないと思うのですね。通知がわかりにくい。だから、ぜひ30年改定のときにはこの期を入れて、厚労省の考え方を示して、わかりやすくしていただきたいと思います。

○遠藤座長

　御要望として承りました。

　事務局、何かコメントありますか。

○保険医療企画調査室長

　まずは、もともとの急性、亜急性の外傷性という通知は、平成９年から使っている言葉でございますし、主意書のほうでもこれについてはこの文言で使っているということもございますので、今回は急性、亜急性という言葉を直すということではなくて、これについての説明を加えるという改正案にさせていただいておりますので、まずはこれで改正させていただいて、さらに現場でどのような問題が起きるのか等々踏まえまして、これで終わりということではなくて、そこは施術側からも不具合があれば、見直していくということでございますし、必要があれば見直していくというのは、今回で打ちどめということではなくて、やっていくということは、これ以外のことも含めてそのように考えておりますので、引き続き御指摘いただければと思います。

○遠藤座長

　ほかに御意見ございますか。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　私は以前から申し上げておりますとおり、「亜急性」という文言が残っている以上、案としては認められないということをはっきりと伝えておきます。これをもって一件落着にさせるのであれば、見直さないほうがいいと思います。慢性に至っていないというのは当たり前のことで、見直しとしては何の意味もない改定案だと思います。

　あと、「負傷の原因が明らかで」ということを通知に記載するということは、支給申請書に負傷の原因をその都度書かせるということですか。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　まず、これで一件落着ということではなくて、今回、まず、こういうことで合意が得られるのであれば、見直しさせていただいて、さらに、不具合があれば、それを御指摘いただいて、検討していくということは、他の項目も含めて変わらないということで、まず、これは先ほどの答弁の繰り返しでございます。

　負傷の原因が明らかということにつきましては、何が療養費の支給対象になるかというときの判断基準として、負傷の原因が不明確なもの、亜急性の外傷とか、急性に準ずる外傷、もしくはいつけがしたかわからない、なぜけがしたかわからない、朝起きたら痛くなっていた、そうしたものについては、原因がわからない以上、接骨院での施術ではなくて、病院なりで、病気かもしれないということで疑って、検査をしていただきたいという趣旨で、これは当然負傷の原因が明らかなもの以外は施術の対象にすべきではないという、療養費の支給対象にすべきではないということで、このように書いているというものでございます。

　委員から御指摘のあった請求書にけがの原因を書くかどうかという問題につきましては、柔－１の工程表の19ページ、マル17に書いてございますとおり、負傷原因の記載を１部位目から記載することにつきましては、「１部位目から求めるべきといった意見があった一方で、全ての支給申請書に１部位目から負傷原因を記述することは負担が大きいため、重点的な審査の実施を優先すべきとの意見があり、さらに検討する」というのがこの場での現時点でのことでございますが、これまでもさまざまな委員から、１部位目の問題については御意見が出ておりますので、これまでも答弁していますとおり、30年改定に向けての検討課題の一つとして、引き続き検討していただきたいと考えているものでございまして、今回の見直しというものと、１部位目からというものが直接リンクするというものではございませんが、当然、関係するものとして引き続き御議論をしていただくということかと思っております。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　ご説明が矛盾していることがわかりませんか。ここには「負傷の原因が明らかで」と書いてあるのに、申請書には負傷の原因は書かなくてもいいと言っている。これはおかしいのではないですか。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　その点につきましては、審査の中で、疑わしいものについて、負傷の原因とかを確認して、それが明らかでないものは今でも支給対象にしないという運用をされているということだと思います。それは審査の中でも今でも調べて負傷の原因が明らかでないものは支給対象にしないという取り扱いをされているものだと思いますので、そこについては今と変わらないということでございます。

　支給申請書に全て１部位目から記載させることについては、また関連はしますけれども、別の問題として引き続き30年改定に向けて議論をしていただきたいと考えているというのが事務局の案でございます。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　負傷の原因を書かせるということと、これは暫定的な見直しで、次回改定において「亜急性」という文言自体について見直すということであれば、妥協しようかと思っていたのですが、今の説明では矛盾していますので、これは反対いたします。

○遠藤座長

　反対というのを確認させていただきますと、これを取りまとめる上において、事務局としては亜急性、急性のその前に言葉をつけて、少し明確にしているということの趣旨があるわけですけれども、これがついていても亜急性という言葉がある以上は改正案そのものに反対であると理解してよろしいですね。

　ありがとうございます。

　施術側、いいですか。

　では、三橋委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　明白というのは原因があるかないかということで、最初に保険者さんから上がってきたのが、原因のないものまで、亜急性の原因と負傷原因欄に書いてくる、これが問題なのだということで、これが始まったように覚えています。その中で、急性、亜急性を見直そうという形で議論が進んできたように私は理解をしていました。

　もししないのであれば、そのままでもいいのですけれども、今、幸野委員がおっしゃるとおり、１部位から負傷原因を書けとか、そういう問題は前にも何回もお話をさせていただいているとおり、今までずっと、例えば保険者側から、あるいは行政から、我々、３部位の負傷原因をここに書けとか、あるいは低減しろとか、いろいろな対応を求められてきたわけで、それに沿って我々はやってきました。しかしながら、何の解決にもならずに、今、これだけいろいろな問題が出ているという中で、ただ１部位の負傷原因を書いても、全く同じような延長線上でしかないような、根本的に問題の解決にならない。それで今回、２月15日、ここの審査会の権限の強化ということを出させていただきました。この権限の強化についても、2010年の『週刊社会保障』、日本航空の健康保険組合の担当者が、これはぜひ早急にやってほしいというものも載っていました。

　それを加えて、この不正請求の多くなっている問題の本質はもっと奥が深いと我々は考えていまして、行政が開設者を柔道整復師以外でも容易に認めるようにしたことが、あるいは、司法が必要以上の柔道整復師を突き上げるシステムを認めたことに本質があるのではないかと思っています。

　その中で、我々も、これを何とか正さなければいけないということで、一つ一つ、我々も審査会に出ていますので、何をやったら一番解決策になるかということを今、いろいろ11回もこの検討専門委員会でいろいろ意見を言わせていただいて、優先事項として何をやったら一番効果が上がるかということで、今、揚げさせていただいていますので、ぜひこれに関しては御理解をいただきたいと思っています。

○遠藤座長

　相原委員、どうぞ。

○相原専門委員

　ずっとこの11回聞いていて、厚労省の考え方がフラフラしているなと思うのは、この１部位からの記載についてはちゃんと法律にあるわけですね。健康保険法の施行規則に、そこに療養費として申請するにはこれだけのものが要ると書いてあるわけです。それを実行させるのが法に沿った通知通達であるはずなのです。ということはどういうことかといえば、受領委任払いがなければ患者さんは保険者にいつどこで何をしてどれだけの費用がかかってその明細はこうだということを提出しないと、療養費は支払われないのですね。最低限それは保険者が知る権利がある部分なのですよ。受領委任払いになったらその権利が除かれるわけではないのですね。当然それを知らないと保険者は何もできない。だから、それは当然すべきなのです。今までがいいかげんだったわけで、法にのっとって粛々とやればいいではないですか。そうすると不正請求はかなり防げると思います。１部位から受傷機転をきっちり書く。保険者もわかる。そして、次にいつ行ったのか、サインをすると、それも自分がどういう負傷でどういう施術を受けてどれだけの金額を支払ったということがわかる、そういうものをきっちりすれば、受領委任払いであってもちゃんと療養費のルールにのっとっているではないですか。そういうことをなぜやらないのか。施術側が負担が多いというのは、負担というのは違うでしょう。規則なのですよ。法律なのです。法律を破る、先ほどの不正広告と一緒なのですね。不正広告をしても罰せられないからいいのだというのと理屈は私は根本的に一緒だと思いますよ。だから粛々と法律にのっとってやったらどうですか。それができないはずはないと思います。できなければ、法律を変えたらどうですかということになるのだと思うので、それは議論しても埒が明かないと思います。

　以上です。

○遠藤座長

　まず、事務局から何かコメントありますか。それとも、施術から行きますか。

　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤専門委員

　今の件で。前回もお話ししましたように、確かに償還払いのときの法律、これも既に80年もたっているような時代にできたものですね。それが時代の変遷とともに、審査会ではしっかり紙ベースでいろいろと見ているわけでございまして、そういう中で大変な負担がかかると。これが第１点でございます。

　そして、そういう長い変遷の中で、当初は１部位から書いた時期もございました。しかし時代の変化とともに、社会環境も変わってきます。そういう中で、現在は４部位から３部位になって、３部位以上の場合については原因を書かなければならないという形に変わってきております。

　そして、何よりもこの問題は、平成27年の反社会性力による不正の問題から、この１部位の原因記載の問題云々かんぬんというのが出てきましたけれども、そういうことを踏まえた上で、審査会をしっかりとやるということによって、審査をやることによって、不正を抑止するというか、防止するというか、そういうことになっておりますので、そもそもの法律で書かれているからというお話もございましたけれども、それでは全部法律でやるのかというと、我々が今、この間も議論になりましたけれども、協定と契約の中で行われているものに対して、国が定めているものでありますから、これはその論理には当てはまらないと私は思います。

　以上です。

○遠藤座長

　では、事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　まとめて厚生労働省、事務局としての考えを御答弁させていただきますと、まず、厚生労働省というのは規制する側でございますので、今回の通知の改正において、負傷の原因が明らかでないもの、要は、具体性を欠くものや不明なものは支給対象にならないということは明確にしたいと考えておりますし、身体の組織の損傷の状態が慢性に至っていないというものが支給対象になるということも明確にさせていただきたいと考えているのが１点目でございます。

　２点目としまして、これで一件落着かということにつきましては、先ほど御答弁しましたとおり、この改正で全て解決ということではなくて、それは引き続き、これで問題があるのであれば、それを直していくという姿勢で臨みたいと考えてございますが、今の通知よりは改正案で規制というか、考え方を明確にして行きたいというのが、事務局の考えでございます。

　３点目の、ならば１部位目からということにつきましては、先ほども工程表で既に取り上げている、工程表の中で検討する課題の一つとしてあげているわけで、厚労省として検討しないと言っているわけではなくて、工程表にも掲げて、17番目の項目として検討するとさせていただいているものでございますが、今、この時点でセットで１部位の問題もということにつきましては、きょうの御議論でもそうですが、法令上すべきだという御意見と、現場の実効性がそれであるのか等々の御意見もあって、そこの御意見については、なお調整が必要ということでございますので、これにつきましては、引き続き私どものほうできちんと調整いたしまして、平成30年度の改定に向けて議論を進めるということにさせていただければと考えているところでございます。

○遠藤座長

　幸野委員にもう一度確認させていただきますが、今、事務局としての整理をされたわけであります。先ほど、幸野委員がおっしゃったこともよく理解いたしますので、今のような厚労省の対応ということを前提として、改正案、これは一部修正もあり得るかもしれませんけれども、これについては御反対かどうか、その辺のところはどういう考えか、その辺についてお願いいたします。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　今のことをもってしても、私は矛盾していると考えています。支給対象となる負傷は、「負傷の原因が明らかで」ということは、保険者は負傷の原因を知らないと給付をすることができません。負傷原因を知らなくても給付して、１部位目から負傷原因を書かせるのは次回改定において検討するということであれば、次回以降、１部位目から負傷原因を書かせることが施行されてから、この通知が施行されるということとしてください。

○遠藤座長

　わかりました。

　関連ですね。三橋委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　今、幸野委員がずっとおっしゃっていますけれども、そのために公的審査会の権限の強化ということで、今、立ち上げているわけで、負傷原因が知りたければ問い合わせをすればいいことである。カルテにはきちんと書いてありますから。それが正しいか正しくないか調べればいいことだと思います。そのためにいわゆる傾向審査ということで、公的審査会の強化を前回の委員会でお認めいただいたわけです。

　この受領委任の取り扱いというのは、患者のための制度であって、現在、社会的な問題になっているような制度を悪用できなくするようなことが最大の目的であるわけですから、負傷原因を１部位から書いて、今の公的審査会、柔整審査会がそれでやっているか。傾向審査であれば、１部位から負傷原因を書いても、何も関係ないですね。本当の黒い施術者は既に１部位から書いています。それでも何のあれもありません。先ほども出ていますけれども、部位転がし等も含めても同じです。１部位から書いても何の解決にもならないのです。ですから、傾向的にどうか。施術者の請求がどうなのか。また、それに対して、例えば日数が必要であれば、それを保険者が調べればいいことであって、それも含めて公的審査会でしっかりと保険者と、審査会で調べるようになれば、もっといわゆる黒い施術者がいなくなるのではないかと思います。

　それから、先ほどから、相原委員からいろいろな意見が出ていますけれども、柔道整復の業務と利益が相反するような業務の方からの御意見はぜひ参考程度にとどめていただきたいと思います。

　以上です。

○相原専門委員

　利益相反とはどういうことですか。

○遠藤座長

　三橋委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　結局、外傷も含めて、整形外科の先生方と我々の業務が一部相反するところがあるということでございます。

○相原専門委員

　一部とはどこですか。具体的に言ってください。ちょっと納得できない。

○田中専門委員

　骨折やら、脱臼やら、打撲、捻挫等はそう反するものだと思います。

○相原専門委員

　利益相反と言いましたね。どこの利益相反なのですか。侮辱的な発言ですよ。こんなことを思っているのであれば、話にならないと思いますね。利益相反というのはそういうことでしょう。利益相反の具体的な例を出してみてください。

○遠藤座長

　我々もそういうことは、何を考えておられるか正確には理解できませんけれども、あくまでも公益的立場でお願いをしているということでありますので、今のようなお話は、この会議の運営そのもののあり方に対する一つの考え方だったら、私も座長の立場から、今のところは取り消していただいたほうがよろしいかと思いますけれども、三橋委員、いかがですか。

○三橋専門委員

　わかりました。

○遠藤座長

　ということで、この問題はこれまでにさせていただきます。

　亜急性の問題に戻りましょう。ほかに亜急性について何かお考えのある方はいらっしゃいますか。かなり時間がたっているものですから。

　特段ない。わかりました。従来よりもかなり説明的な文章にはなっていると私は理解いたしますけれども、しかし、細部においてまだ十分ではないという御意見があって、「亜急性」という言葉がある以上は改定案については納得できないという御意見があるというのが現実でありますので、これについてはどうですかね。本日の御議論を踏まえつつ、事務局のほうで御対応いただくという対応でよろしいですか。

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　本日それぞれから出た意見を踏まえまして、厚生労働省のほうで検討いたしまして、個別にまた調整させていただいて、この件については進めていきたいと考えてございます。

○遠藤座長

　そのような対応でよろしゅうございますか。

　ありがとうございます。

　それでは、時間が押しております。最後、柔－１でございますけれども、これについては何か御意見はございますか。

　では、萩原委員、どうぞ。

○萩原専門委員

　柔－１の11ページ、まず１つ目、マル９支給申請書の統一の問題が記載されているかと思っておりますが、この中の○の２つ目のところですけれども、平成29年度中はということで、今までの文章等々使用するのですけれども、30年以降については受領委任払いの協定・契約で示されている支給申請書の様式・レイアウトを使用することと記載されております。これはあと１年たつとすぐ30年になるわけでありますけれども、現在使われている統一用紙という形、以前から現在も使っておるのですけれども、これは電子請求化すると保険者様からのほうからも強い要望がありまして、統一用紙をつくったわけでありますけれども、現在、部分的に変えてきているところの施術機関がございまして、こういうことも許されないわけでありますので、今後、30年以降の支給申請書につきまして、もし違っていたときの返戻の仕方なのですけれども、いわゆる申請書の不備という形で全部返していいかという確認だけ欲しいのですが。以前にもそれで確認したのですけれども、いいよということを一回言っていただいた経緯がございますが、実行されておりません。ですから、ここでははっきり統一用紙という形では変更できないような形のものにして縛ってもらいたいわけでありますので、そこのところ、来年の４月以降になりますと30年度に入ってきますので、その段階でまた慌てて委員会を開いていても間に合わないということもございますので、そこのところ、一つ確認だけ欲しいというのが一つでございます。

　もう一回申し上げますが、支給申請書の不備という形で、返しますよ、いいですかといったら、問題ありませんということを当時言われたことがございまして、実行しなかったのですが、そういうこともございまして、今度、文章で書かれている以上、そこをしっかりとした形で返戻したいと存じておりますが、いかがでしょうか。

○遠藤座長

　では、事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　前回の御発言というのはいつだったのかというのは定かではないのですけれども、基本的には、今回の趣旨につきましては、支給申請書を統一するというのが主目的でございますので、当然、それに乗っていただくと思っておりますので、そうした方向で検討、調整していきたいと思っていますが、ただ、実際にそれで問題が起きないのかというところも詰めて見なければいけませんので、きょういただいた御意見も踏まえて、その現場に問題が起きないかということも含めて、早急に検討して、実施したいと考えております。

○萩原専門委員

　対応についてはよろしくお願いいたします。

　もう一つございます。

○遠藤座長

　では、お願いします。

○萩原専門委員

　９ページのマル７でございます。「保険者や柔整審査会が施術所に対して」というところの文言の２つ目の○でございますが、「保険者等又は柔整審査会は、施術管理者に対して」、先ほども申し上げたのですが、その次の施術の云々と書いてあるのですが、実はこの場所で、前回の２月15日の段階での資料で、追加資料という形で「不正の疑いがあり」という言葉が入っていたのですが、保険者のほうからそういう必要はないだろうということで、今回、削減されているのだろうと思っておりますけれども、実は、２行目に入っていきますけれども「必要がある場合には、領収証の発行」等々と書いてあるので、必要がある場合の具体例といたしまして、実質関係する一つの確約みたいなものが必要になってくるものですから、実際には「不正の疑いがあり」という言葉をもう一回戻してもらいたいと。それがなければ、何でもかんでもいろいろな面で調査等々に入ってくる可能性も出てくるということなので、疑いのない者まで入ってくる可能性がありますので、ぜひここのところはもう一回戻してもらえれば、「不正の疑いがあり」という言葉を入れていただきたいと、具体化する、明確な記載が一つ欲しいということでございます。

○ 遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○ 保険医療企画調査室長

　御意見を踏まえて、改正の文言については、先ほど申し上げたとおり、これについてはまだ具体的な文言にしての協議というのができていませんので、検討したいと考えておりますが、趣旨といたしましては、前回の保険者からの御意見というのは、不正の疑いがあるかどうかがわからない、その前の段階で不正の疑いがあると言えるかどうかを確認するために調べるわけで、調べないと不正の疑いかどうかわからないので、調べる前から不正の疑いがあるとわかることはさすがの保険者も無理なので、不正の疑いがあるという言葉とはどうかという御意見で言われまして、今回、確かにそのとおりだと思いまして、施術の事実の確認という表現、つまり、実際にこれは白紙署名の問題で、架空請求の問題ですので、施術の事実があるかどうかというところがまさに架空請求防止策として入れられているわけでございますので、そういう意味で「施術の事実の確認等」と書いていますが、そういう表現であれば、架空請求かどうかということの確認のために、必要がある場合にはと読めるのではないかと思い、こういう表現をしていますが、きょうの御意見も含めて、今すぐにこうした文言にしたらさらにいいのではないかということが出せませんので、ここは事務局のほうで引き取らせていただいて、具体的な文言について、施術者側、保険者側、それぞれと相談させていただければと思います。

○遠藤座長

　よろしくお願いします。

　では、伊藤委員、どうぞ。

○伊藤専門委員

　先ほどのマル９の「支給申請書様式の統一」でございますけれども、これは長いこと審査会をやっていますと、大変な不備といいますか、過去に真ん中のレイアウトは手をつけずに、上と下、特に受け取り代理人の欄が２つにふえたり、３つにふえたりと、こういうことが非常に多く散見されます。ところが、これも保険者サイドあるいは審査会サイドからもなかなか返してもそのまままた突っ返してくるということが多数見られますので、今後は全てのレイアウトを変えないという形の文言をどこかに入れていただいて、もし、この様式要望に該当しないものについては、返戻をするという何か一言を書いていただける方向で考えていただければと思っております。

　今後、電子請求が進んでこようかと思いますけれども、過去にもお話ししたと思うのですが、施術機関コードを早急に整備していただいて、全国総背番号制といいますか、昨今ではマイナンバーを保険証に入れて登録しようという動きもございますので、そういう方向にも少し考えていただければと、これは意見ですので、よろしくお願いいたします。

○遠藤座長

　２つとも御意見として受けとめさせていただきます。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　今の伊藤委員のご発言に関連して意見がございます。申請書の統一についてですが、指定された様式以外の申請書については返戻ができるということを通知にはっきりと記載していただきたいと思います。これは必ずやっていただきたい。

　それから、８ページのところですが、私は委員会の場で何回も発言したのですが、保険者から不正請求に関する情報提供を受けたとき、不正請求の証明度が高いものについては優先して調査を行うという点についてはよろしいかと思いますが、調査の経過内容を保険者に対して報告するという制度をぜひ入れていただきたい。これも確実に実施していただきたいと思います。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○ 保険医療企画調査室長

　いずれも御意見を踏まえて検討したいと思います。

○ 遠藤座長

　大体時間ですけれども、ほかにございますか。

　では、簡潔に、伊藤委員。

○ 伊藤専門委員

　最後にいいですか。

　不正をなくすということで、施術管理者の要検討等を今、議論しているところですが、開設者についてもこれは柔道整復師以外でもいいと今なっております。これについても、やはり開設者になる方がどういう方か。いわゆる反社会勢力の人かもわかりません。あるいは、例えば５年間に施術管理者として不正をしたのにもかかわらず、２年後に開設者となって施術管理者を雇って、再びやるということがないように、開設者についても一定の開設ができないような基準づくりもやっていく必要があるのではないか。

　聞くところによりますと、医療ではクリニック等々につきましては、施術管理者と開設が同じであると。もし違う場合については都道府県知事の認可が要るとか、そういう話も聞いておりますので、一定の開設者の縛りは必要だということで、これも不正防止になるのではないかという意見で、お願いしたいと思います。

○ 遠藤座長

　大きなお話ですので、この場では御意見として承ります。

　三橋委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　細かいところですけれども、いわゆる協定と契約の規程文の平仄、明確化について、ぜひ事務局のほうで出していただきたいと思うのですが、１つは、我々は月ごとに請求を速やかに提出するということが協定には書いてあるのですが、一方、個人契約、いわゆる契約のほうには転帰請求を認めるような内容のものが書いてありますので、これをぜひ統一していただきたいと思っています。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　事務局、何かありますか。よろしいですか。

○保険医療企画調査室長

　御意見を踏まえます。

○遠藤座長

　それでは、まだ御意見もあるかと思いますけれども、予定されていた時間をかなりオーバーしておりますので、大体きょうはこのぐらいにさせていただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますかね。

　ありがとうございました。

　事務局におかれましては、本日いただいた御意見を踏まえまして、所要の作業をお願いできればと思いますので、よろしくお願いします。

　次回の日程について、事務局からお願いします。いかがでしょう。

○保険医療企画調査室長

　次回の日程は未定でございます。また後日御連絡をさせていただきたいと思います。

○遠藤座長　

　それでは、これをもちまして第11回「柔道整復療養費検討専門委員会」を修了したいと思います。長時間どうもありがとうございました。