2017年3月21日　第１４回社会保障審議会医療保険部会 あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会議事録

１５時００分　開会

○遠藤座長

　それでは、時間になりましたので、ただいまより第14回「社会保障審議会医療保険部会　あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を開催いたします。

　委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりいただきまして、ありがとうございます。

　初めに、委員の出席状況について御報告をいたします。本日は、高橋専門委員、糸数専門委員が御欠席でございます。

　また、欠席委員のかわりに出席される方についてお諮りしたいと思います。高橋専門委員の代理としまして、石井参考人の御出席につきまして、御承認いただければと思いますけれども、よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　それでは、議事に移らせていただきます。

　本日は「あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費の見直しについて」を議題といたします。

　まず、本日、後藤委員から資料が提出されておりますので、御説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。

○後藤専門委員

　私ども広域連合の全国組織でございます、全国後期高齢者医療広域連合協議会におきまして、あはきの療養費に受領委任制度を導入することへの協議会としての意見を佐賀県広域においてまとめてございますので、発表させていただきます。

あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費（以下「あはき療養費」という。）に受領委任制度を導入することへの当協議会の意見

　現時点では、全国の後期高齢者医療広域連合の中から、

・　柔道整復療養費においても不正請求に対する課題がある中で、同様の制度とすることが真に妥当といえるのか

・　受領委任制度の導入だけではなく、他の不正対策も十分に行うべきではないのか

・　地方厚生（支）局による指導監督が、実効性のあるものとして行われるのか

など懸念の声がある。

　このため、以下の取り組みも総合的に行うべきである。

一．真に必要な者に療養費が支給されるよう、施術及びあん摩マッサージ指圧における往療に係る同意、再同意時の医師の役割と強化、明確化

二．療養費の支給について保険者毎に異なる判断とならないよう、申請書様式、申請方法、添付書類等の統一及び審査基準の明確化

三．往療専門のマッサージ業者に対する、往療の起点の設定等及び不正請求防止のための制度構築

四．あはき業者に対し、施術録や往療内訳書等の記録整備の義務化に向けた制度対応

五．あはき審査会等の設置や、早期に電子請求・システム化を図り審査体制を強化

六．不当・不正があった場合、施術師、療養費の請求者及び代理受領者等にも返還を義務づけるなど、受領委任協定・契約に明文化

七．介護保険の給付を受けている被保険者に対しての支給基準の明確化

八．上記の取組を法令上明確に位置づけること

　さらに、地方厚生（支）局が指導監査を行うに当たっては、不正に対して迅速、的確に対応できるよう体制を整えること。

　また、保険者から地方厚生（支）局に不正の疑いについて情報提供を行った場合は、当該情報に関する経過・結果報告を行い、更に不正と認定した調査結果について、全国の後期高齢者医療広域連合に対する情報提供を行うこと。

　その上で、あはき療養費への受領委任制度については、

・　全国の後期高齢者医療広域連合で、代理受領を認めていること

・　これを受領委任制度とすることにより、当協議会が要望していた国及び都道府県への指導監査権限の付与が実現されること

・　また、受領委任制度・契約で明文化されることにより、一部負担金の受領、療養費の請求者、不正があった場合の受領委任の中止等の取扱いが明確になること

などを踏まえ、先に述べた不正請求に対する実効性ある対策を早急に確立することと併せた受領委任制度の導入を望むものである。

平成29年３月７日

全国後期高齢者医療広域連合協議会

以上でございます。

○遠藤座長

　どうもありがとうございました。

　それでは、続きまして、事務局から提出されております資料について、事務局から説明をお願いしたいと思います。

○保険医療企画調査室長

　それでは、お手元のあ－１、あ－２が今回、事務局から提出させていただいている資料でございますが、あ－２につきましては、前回も御提出しましたこれまでの議論の論点（案）についての参考資料ということで、前回お出ししたものと全く同じものをつけてございます。あはき療養費の概要から給付費の伸び、受療の年齢の分布、請求方法の比較、現在の療養費の保険者別のカバー率、代理受領の取り扱い状況、不正の状況、不正があった場合の対応、受領委任制度と不正・給費の関係、地方厚生（支）局の取り組みについて、さらには地方厚生（支）局への情報提供の中で、柔整審査会で議論いただいていることであったり、受領委任制度導入に向けての課題であったりというものを参考資料でつけております。これは前回と同様でございます。

　あ－１につきましては、これまでの専門委員会での御議論などを踏まえまして、（案）を作成したものでございますので、読み上げさせていただきます。

「あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費の見直しについて（案）」。

１．現状

○　あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費（以下「あはき療養費」という。）は、平成26年度は計1050億円となっており、年々増加している。

○　療養費については、償還払い（患者が一旦全額を支払い、保険者に療養費を請求）が原則となっている。

○　しかしながら、現状でも、患者の負担軽減のため、保険者の判断で、患者が施術者や請求代行業者に療養費の請求・受領を委任する代理受領が認められている。療養費ベースで95％以上（保険者別の療養費と代理受領を認めている保険者の割合から推計。以下同じ。）が代理受領となっている。

○　こうした中、後期高齢者医療制度におけるこれまでのあはき療養費の不正請求等は約９億５千万円となっている。

　また、柔道整復療養費のように地方厚生（支）局及び都道府県（以下「地方厚生（支）局等」という。）が関与した受領委任協定・契約ではないので、施術者を登録・管理する仕組みがなく、地方厚生（支）局等による指導監督も行われていない。

２．不正対策

○　柔道整復療養費について、受領委任制度による指導監督の仕組みがあるにもかかわらず不正が改善していないとの指摘があり、柔道整復療養費検討専門委員会で不正対策の強化について議論が行われているが、あはき療養費についても、指導監督の仕組みのみで不正が改善する訳ではない。

　あはき療養費の現状を踏まえれば、不正対策はできることから前に進めていく必要があり、あはき療養費の不正を減らし質の高い施術を確保するため、後述する受領委任制度による指導監督の仕組みを導入することとあわせて、不正対策を実施すべきである。

○　具体的には、あはき療養費の不正対策として、次のような不正対策に取り組むべきである。

　その際、具体的な制度設計については、不正の起きにくい制度とするため、関係者の意見を十分に踏まえて、平成29年度中に行うべきである。

（１）患者本人による請求内容の確認

○　架空請求・水増し請求を防ぐため、患者本人による請求内容の確認を徹底すべきである。

（２）医師の同意・再同意

○　虚偽理由による保険請求を防ぐため、医師の同意と、再同意のあり方を検討すべきである。

　具体的には、同意を求める医師は、施術の原因となる疾病の主治の医師とするとともに、現在口頭での再同意が認められていることについて、一定期間ごとに医師が患者の状態や施術の内容・必要性等について確認し、再同意することについて、文書による方法も含めて検討すべきである。

　また、厚生労働省は、同意書を書く医師に対して同意書の必要性や意義の理解の浸透を図るべきである。

（３）長期・頻回の施術等

○　１年以上かつ月16回以上の施術について、支給申請書に施術の必要性を記載させるべきである。また、支給申請書に患者の状態を記載させ、疾病名と合わせてその結果を分析した上で対応について検討すべきである。

○　また、後述する受領委任制度を導入した場合、過剰な給付となっていないかを確認するために、償還払いに戻せる仕組みについて検討すべきである。

　具体的には、例えば、１年以上かつ月16回以上の施術について、分析の結果、施術の効果について個々の患者ごとに確認する必要があると合理的に認められた場合、当該施術については償還払いに戻せることとすることについて検討すべきである。

（４）往療

○　往療の不正を減らすため、支給申請書等の書類で、個人情報に配慮しつつ、同一日同一建物に往療したことが分かるようにするとともに、施術者や往療の起点の場所、施術した場所が分かるように、見直しを行い、統一を図るべきである。

○　また、施術料よりも往療料が多い現状を見直すとともに、施術料と往療料の包括化を検討すべきである。

（５）療養費の審査体制

○　療養費の審査体制を強化するため、保険者等の判断により審査会を設置して審査できることとすべきである。厚生労働省は、審査会設置に当たっての要綱を定めるべきである。

○　また、審査基準の明確化を図るとともに、請求の電子化、審査のシステム化、保険者を超えた審査など、効率的・効果的な審査体制について検討すべきである。

３．指導監督の仕組みの導入

（１）受領委任制度による指導監督の仕組みの導入

○　あはき療養費の現状を踏まえれば、不正対策として、何らかの形で、指導監督の仕組みを導入する必要があると考えられる。

○　指導監督の仕組みとしては、まず、法律上に柔道整復療養費やあはき療養費を位置付け、現物給付の制度とすることが考えられる。しかしながら、この仕組みは、現在の保険者の判断で支給する療養費制度とは位置付けが大きく異なり、根本的な議論が必要となり、その導入は直ちには困難である。

○　次に、あはき療養費に受領委任制度を導入し、指導監督の仕組みを導入することが考えられる。受領委任制度は、過去の判例等では、これを認めても弊害の生じる危険性が乏しく、これを認めるべき必要性、相当性があるなどの特別な事情がある場合に限って認められる特例的な措置とされているが、次の理由から、あはき療養費に受領委任制度を導入する必要性・相当性があると考えられる。

マル１　あはき療養費が1000億円を超える規模となり、代理受領が95％以上となっているにもかかわらず、現在、ルールや指導監督の仕組みがないが、これを受領委任協定・契約とすることにより、ルールが明文化される。

マル２　代理受領では、実態としては施術者のほか請求代行業者が代理請求・受領を行っているが、受領委任制度では請求の責任が施術者にあると明確に定められる。

マル３　不正請求に関して、地方厚生（支）局等による指導監督が行われる。

マル４　不正請求に関して、地方厚生（支）局等による不正の認定に基づく受領委任の取扱いの中止が行われるとともに、当該認定を根拠とした、不正を行ったあん摩マッサージ指圧師・はり師・きゅう師の国家資格についてのあん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師等に関する法律（昭和22年法律第217号）に基づく行政処分が行われることになる。

マル５　代理受領から受領委任制度となっても、患者が一部負担で受療するということは変わらず、負担の変化によって給付費が増えるということはないと考えられる。

マル６　代理受領から受領委任制度となっても、請求者は、施術者や請求代行業者が施術者になるものであり、患者本人以外であることは変わらず、このことによって不正が増えるということはないと考えられる。

マル７　あはき療養費では医師の同意書の取得が支給の条件となっていることから、虚偽理由による不正請求は起こりにくいと考えられる。

○　以上のことから、あはき療養費について、受領委任制度を導入すべきであると考えられる。

○　一方、あはき療養費に受領委任制度を導入することについては、療養費は償還払いが原則であり、受領委任制度が導入されている柔道整復療養費について不正がある中では、保険者機能の強化や他の不正対策を行うべきであり、反対であるとの強い意見があった。

　また、仮に受領委任制度を導入するとしても、まず、前提として、他の不正対策を実施して、その効果を見極めた上で、受領委任制度の導入を検討すべきであり、少なくとも、不正対策の具体案とあわせて、受領委任制度の導入を決めるべきとの意見があった。

○　こうした意見を踏まえ、受領委任制度による指導監督の仕組みの導入は、不正対策とあわせて実施すべきであり、今後、具体的な制度設計について、関係者の意見を十分に踏まえて、平成29年度中に行うべきである。

○　また、後述するとおり、不正対策については、受領委任制度の施行を待たず実施できる適正化策については、先行して実施すべきである。

（２）地方厚生（支）局等による指導監督等

○　地方厚生（支）局等による指導監督については、柔道整復療養費検討専門委員会での議論に基づく保険者からの情報提供や地方厚生（支）局の個別指導・監査の迅速化の取組などを踏まえ、あはき療養費についても効果的・効率的な指導監督について検討すべきである。

○　その際、保険者から地方厚生（支）局に不正請求の疑いのある施術所についての情報提供をした場合に、その後の対応状況が分からないとの指摘があることから、保険者に対して調査の進捗状況を報告する仕組みについて検討すべきである。

○　問題のあった施術所・施術者について、受領委任の取扱いの中止やあん摩マッサージ指圧師・はり師・きゅう師の国家資格についてのあん摩マッサージ指圧師、はり師、きゆう師等に関する法律に基づく行政処分を行い、実効性のあるペナルティを課す仕組みとすべきである。

○　また、受領委任制度を導入することにより、施術所・施術管理者を登録する仕組みや、施術管理者に研修受講や実務経験の要件を課す仕組みとすべきである。

　ただし、要件を課す仕組みの実施時期については、受領委任制度導入後一定の準備期間を考慮すべきである。

　さらに、登録の更新制について検討すべきである。

○　受領委任協定・契約の中で、施術録の作成・保存、不正請求の返還等について規定することを検討すべきである。

（３）地方厚生（支）局の体制

○　あはき療養費に受領委任制度を導入するに当たっては、指導監督を行う地方厚生（支）局の体制の強化が必須条件と考えられる。

　このため、厚生労働省は、地方厚生（支）局の体制の強化に取り組むべきであ

る。

（４）保険者の裁量

○　現在、市町村国民健康保険の１割弱、組合管掌健康保険の約４割の保険者は、償還払いのみの取扱いとなっている。

　償還払いよりも代理受領・受領委任の方が、一部負担の支払いのみとなるため患者の一時的な負担感や請求の手間が解消されるが、給付費が増えるため医療費適正化の観点からは償還払いが望ましいとの指摘や、架空請求や水増し請求が増えることから償還払いが望ましいとの指摘があった。

　また、いかなる支給方法とするかについては保険者の合理的な裁量に委ねられているとともに、受領委任制度は保険者が地方厚生（支）局等に委任することが端緒とされており、保険者が合意しなければ受領委任制度は実施できない。

○　これらを踏まえ、受領委任制度に参加するかどうかについては、保険者の裁量によることとすべきである。

　その際、厚生労働省は、受領委任制度の適正な運営を図っていくことと合わせて、患者の負担軽減や不正対策など受領委任制度の趣旨や意義の周知に努めるべきである。

４．実施時期

○　厚生労働省は、上記について具体的な検討、関係者との調整を早急に行い、具体的な制度設計について、平成29年度中に行い、平成30年度中に受領委任制度と不正対策をあわせて実施できるよう準備を進めるべきである。

○　また、不正対策については、受領委任制度の施行を待たず実施できる適正化策については、先行して実施すべきである。

○　上記の不正対策や受領委任制度の施行後も、実施状況を把握し、必要な見直しを行うべきである。

以上でございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　それでは、これにつきまして、何か御意見、御質問ありますでしょうか。

　中村委員、どうぞ。

○中村専門委員

　中村です。よろしくお願いします。

　きょうはもう14回に及びまして、総論としては私が思ったことを再度お伝えしておきたいと思います。今までも何度も同じことをお話しさせていただいてはいるものの、お伝えしたい点があります。

　私どもとしては、受領委任制度の導入については賛成の立場からお話を展開させていただいている。それは健康保険法の第１条に載っかっている点は前回もお話をさせていただいたところです。

　このところ、本来、償還払いの原則から、保険者様の、被保険者もしくは被扶養者様のことを考えて、代理での委任ということで、使わせていただいていたという状況ではあります。

　しかしながら、今後がどうなるかというと、不正請求が非常に大きな問題になってしまいましたので、また、社会の構造といいますか、こういうことも少子超高齢化のために、または国の収支バランスも心もとない状況になったということで、そういうことから、社会保障のあり方については議論が進められて、今回があるものだなと思っています。

　あはき療養費の対象となる慢性の症状というのは、手技を用いて自律神経系の安定とか血流の増加によるアプローチで、自然治癒力を促すという優しい施術なのではないかと私は考えています。ですから、これからますます増える高齢者とか、また、若人の方で何らかの病気にかかったときに、または慢性の疼痛を含めて機能に障害が起こったときに、社会復帰のお手伝いを優しい手技でできるのではないかという、医療人として気持ちで、今回、私たちはこの場に及ばせてもらったわけです。

　これまでもどんなことを行ってきたのかを、ちょっと私、振り返ってみました。これまで、あはき療養費については４団体として統一様式または施術の内容欄、施術の証明欄、施術者登録番号など、厚生労働省に私どものほうから提案させていただいたという経緯があります。採用していただいたわけですが、これというのは、単に被保険者の利便性ということではなくて、保険者様への利便性を考慮した提案だったと思います。

　ですから、本来、償還払いに戻すという意見が出されて、それでいいのではないかという意見が出されましたが、そうであるならば、一枚一枚の領収書の確認をしなくてはいけませんけれども、施術証明欄とか、そういうことを含めて、保険者様方も調査しやすい状況というのは、私どもも中で使わせていただく以上、今の制度の中でやらせいただいたと思っています。

　とはいえ、現在、95％以上の人が代理受領のベースでこのシステムを使っていた結果として、今回、大きく問題にされました９億5,000万の不正があったという指摘がありました。

　保険者機能の発揮に加えて、国や都道府県の関与によって、意図的に不正を行うものにはしっかりペナルティーを加えるという制度づくりをしなくてはならないのではないかと思っています。

　今は、間違いがあったのと同じように、不正を行っても、実際は支払われたお金を戻すだけの制度になっているわけですから、それではいけないのではないのということと、また、被保険者に責任が及ぶわけですので。

○遠藤座長

　簡潔にお話しいただければと思います。

○中村専門委員

　わかりました。

そういうことを踏まえてきょうに及んでいますので、私としては、ぜひ導入に向けて十分皆さん、御同意をしていただけたらうれしいと思っております。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　内容に入る前に、この取りまとめ方について、私は断固反対しますし、撤回を求めます。なぜならば、今まで議論した中で、受領委任制度を導入するという意思決定は大変重要であります。

　私は、これについて今まで大反対をしてまいりました。しかし、この取りまとめ方は一方的に強行するような、導入ありきの取りまとめになっています。これは委員会の意見を反映していないのではないですか。まずこれはおかしいと思います。

　私は受領委任制度の導入については反対を主張してきましたが、別に個人的な意見を言っているわけではありません。私の後ろには1,400の健保組合がありますし、2,900万人の加入者がいるわけです。多くの方が反対しているのです。そんな中なぜ受領委任制度を導入することができるのですか。私は組合員の代弁をしているのです。不正だらけのこの業界を是正しなければならないはずの行政みずからが、一方的にこれを強行しようとするような取りまとめ（案）は絶対に反対です。

　私も加入者からいろいろ意見を聞きましたが、怒りの矛先は施術者側ではありません。行政です。何を考えているのか。私もそれを受け取っています。まずはそれを言わせていただきます。

　しかし、議論は煮詰まっておりますので、私もいたずらに引き延ばすことを考えているわけではありません。ただし、絶対に譲れないところは、議論の順序であります。まずは不正対策の具体案をまとめ、それが実効性があるということをみんなが認めて、初めて受領委任を入れていいと決めるのが議論の考え方ではないでしょうか。

　例えば３ページに、受領委任制度は「これを認めても弊害の生じる危険性が乏しく、これを認めるべき必要性、相当性があるなどの特別な事情がある場合に限って認められる」と書いてあるのですが、今、この段階で委員の中に危険性が乏しいと証明できる人はいますか。誰一人いないではないですか。不正対策の具体案もはっきりしていない中で、受領委任の方向性がなぜ導入できるのか。そこは疑問です。これは意見として言わせていただきます。

○遠藤座長

　御意見として承りました。

　ほかに何かこれに関連してございますか。

　往田委員、どうぞ。

○往田専門委員

　往田です。よろしくお願いします。

　先ほどの幸野委員の不正だらけのこの業界という言い方は、私も非常に一施術者として現場に出て、不正が全くないように、私も私の周りの業界団体の人間も一生懸命頑張っておりますので、非常にショックというか、悲しい思いでございます。そのように思われないようなことをしっかりと我々もやっていかないといけないのだろうと思っておりますが、かねてから申し上げておりますように、やはり療養費の設計に当たっては、施術者がどの程度きちんと請求の中に関与していくかということが非常に重要な問題でございまして、不正対策も当然やっていくべきだと思うのですが、今の制度の中では、施術者が療養費の取り扱いについて、まず学ぶ機会がない。どういう制度なのかということ自体もなかなか学校のカリキュラムの中でもようやくそこの取り扱いが始まったところでございまして、社会保障がどうなっているのかということ自体もわからないような状況が今、続いているということでございます。

　ですので、我々は、不正対策は当然必要だと思うのですが、まず不正が起きにくいような体制をつくっていくことが重要だと考えておりますので、今回の取りまとめ（案）の中にもあるように、協定の中で施術管理者の研修や実務要件、これは柔整のほうでも出ておりましたが、それ以外にも本会を含めて４団体でかねてより申し上げているように、ルールの取り扱いの指定更新制を導入していただきたいということを強く申し上げたいと思います。私はケアマネジャーをやっておりますので、ケアマネは５年ごとの更新の中で、５年間の間に社会保障の制度がどう変わったとか、現状、今後、社会保障制度はどうなっていくか、ないしは、取り扱いに関してどうだという部分も含めて研修が行われております。社会情勢というのは一定期間ごとにかなり動いていくものでございますので、指定を受けたときにだけ研修を受けて、施術管理者になればいいということではなくて、継続的にこういった教育を受ける仕組みを入れていただくことが、適正化のために大きく寄与するのではないかと思っておりますので、ぜひ受領委任制度の中で指定更新制も含めて、制度設計を早急に初めていただきたいと思っております。

　以上です。

○遠藤座長

　どうもありがとうございます。

　ほかに御意見ございますか。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　不正対策についていろいろと記載されていますが、これが実効性のあるものなのかどうかも私は不審に思っています。厚生労働省の事務局は不正対策を実施したいのではなく、受領委任の方向性を打ち出したいだけなのです。不正対策を確実に実施するというのであれば、その工程表を次回委員会に出してください。具体的に、いつ、何を、どのようにやっていくのかをきっちりと示していただきたい。受領委任の方向性を決めるのは、その具体案をもって、これなら確実に危険性はなくなると、担保できると委員のみなさんが理解してから、受領委任を導入するということになるわけです。

　私はこの場において、受領委任制度を導入することを真っ向から反対はいたしません。ただし、順序は違います。不正対策の具体案を出した上で、みなさんがこれなら大丈夫だと納得した上で、受領委任制度の導入については、平成29年度の終わりに意思決定をすることになるのだと思うのです。これをぜひやっていただきたいと思います。

○遠藤座長

　不正対策に対する工程表についての御要望がありましたけれども、これについては事務局、何かありますか。

○保険医療企画調査室長

　本日の議論も踏まえて検討させていただければと思っておりますが、私、この（案）に書いていることについても、考え方にとしては同じでございまして、１ページ目から不正対策を記載してございます。具体的に、５つの項目について記載をさせていただいておりますが、具体的な制度設計につきましては、まず、工程表では何をするかということにつきましては、まず、骨格はここに５つの項目を書いてあるわけでございますし、これにつきましては、具体的な制度設計について、平成29年度中に行うべきであるという（案）にさせていただいていますが、これについても期限を区切って、さらに具体的に何をやるかということをこの報告書（案）には書いてあるわけでございますので、不正対策のやるべきメニュー、進め方については記載させていただいているとおりでございます。

　さらに、指導監督の仕組みにつきましても、ここは受領委任制度の導入の目的は、指導監督を入れるということを目的として書いてございまして、４ページでございますが、いろいろ不正対策のために受領委任制度を導入すべきであると考えられるが、一方で、今、幸野委員からも御発言いただいた、受領委任制度の導入についての強い反対意見であったり、まず、他の不正対策を実施するのが先ではないか、もしくは、少なくとも同時ではないかということで、こうした意見を踏まえて、指導監督の導入についても、不正対策とあわせて実施するということで、具体的な制度設計について29年度中に行うべきという工程表というか考え方を示しているわけでございます。

　４ページ以降、具体的に指導監督をどうやっていくかという、指導監督についての工程表につきましても、指導監督の仕方、情報のフィードバックの仕方、行政処分、先ほど出た登録管理制度などについても、こちらのほうでメニューはお示しして、これについてあわせて29年度中に具体案を示すというような、工程表で言えばそういうスケジュール感を合わせてここでお示ししているものでございます。

　さらに、最後になりますが、これにつきましては、反対の意見も多々あるということも先ほど言っていただきましたが、５ページの真ん中のところで、これについては、保険者の裁量で実施する、すなわち、全ての保険者が必ず受領委任制度を実施しなければならないということではなくて、まずは保険者の裁量によって、保険者が合意しなければ受領委任制度は実施できないので、保険者の裁量によって実施する。もし償還払いなり別のやり方でやるという保険者があれば、それはそのままでよいということも含めて、これまでの議論を踏まえて提案させていただいているものでございます。

　実施時期については、５ページに、29年度中に具体的な制度設計を行うとございますが、２つ目の○で、不正対策については、受領委任よりも先にできるものは先行して実施すべきということも書かせていただいておりますし、不正対策がまずあってという考え方に対は共有できているのかなと思いますので、決して受領委任制度の導入ありきということで考えているわけではないと、事務局の考えではそのようなことでございます。

　最初の話に戻りますが、スケジュールなりにつきましては、今、考えたもので、さらに細かくということであれば、それについてはさらに検討したいと考えてございます。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　今、受領委任制度導入ありきではないとおっしゃいましたね。ということは、平成29年度に不正対策の具体案がまとめられた後、受領委任制度の導入については再度議論するということでよろしいわけですね。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　すみません、私の説明の仕方が誤解を与えてしまったら大変恐縮でございますが、この（案）につきましては、受領委任制度ありきでないというのは、それをしたいがためにこの報告書を書いているということではなく、不正対策についても受領委任制度の仕組み、指導監督の仕組みについても、ここでは４ページの中段になりますが、指導監督の仕組みの導入は不正対策とあわせて実施すると。具体的な制度設計について、29年度中に行うと書いているわけでございまして、受領委任を入れるためにこの紙があるということではなくて、不正対策と指導監督の仕組みの導入ということをあわせて実施する。その具体的な制度設計について29年度中と期限を区切ってやることについて、（案）としているというものでございます。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　不正対策の項目は掲げられていますけれども、受領委任導入を先に決めて、不正対策の個々の具体的な項目が全く実効性のないものだったらどうするのですか。そこでもう一回判断をいれるべきでしょう。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　繰り返しになりますが、不正対策についても、今回、もちろん具体的にこうやるというところまで決まっていませんが、かなり具体的に方向性について何を検討するかというメニューについてはそれぞれの項目についてお示しをしていると思います。これの具体策については29年度中に関係者の御意見も踏まえて行うという御提案でございますし、あわせて、受領委任制度による指導監督の仕組み、具体的にどうやっていくかというところの制度設計についても、29年度中にあわせて実施していくということで御提案させていただいているものでございます。その上で、先行して実施できる不正対策は先行して実施していくということを御提案しているというものでございます。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　なぜ受領委任制度の方向性を今決めなければいけないのですか。その理由は何ですか。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　一言で申し上げれば、指導監督の仕組みを導入するためだと思っています。代理受領を今、既に95％以上のところがやっておりますので、これを受領委任制度にすることによって何が変わるか。しかも、これは保険者の裁量での受領委任制度ということでございますので、償還払いのところは償還払いのままでも構わない。そこは保険者の裁量だということがセットでの受領委任制度の導入という御提案でございますので、代理受領のところから受領委任になることによって何が変わるか。保険者の裁量という前提があるとすると、変わるのは受領委任の協定・契約の中でルールが明文化されるということと、指導監督の根拠が与えられるという２点でございまして、どちらかというと、これは規制の強化、不正対策のために受領委任制度を導入すべきというのが、この考え方としてあるものでございまして、現在あるあはきの状況を踏まえると、不正対策として指導監督以外の不正対策というのも当然やっていくべきですし、指導監督、受領委任の協定・契約によるルールの明確化、責任の明確化、さらに行政処分というところのペナルティーまで含めて、あわせて総合的に不正対策を実施すべきというのが、この（案）となっております。

　繰り返しになりますが、保険者の裁量ということでございますので、受領委任制度導入の目的というのは、今言った規制の強化のためでございまして、これについては今、指導監督の権限がないということ自体がおかしいという御意見もいただいていますので、これについても早急に具体的な制度設計を行って、実施していくべきものではないかということで、このような御提案をさせていただいているものでございます。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　事務局のとりまとめ（案）によりますと、早くても受領委任制度を入れるのは30年度以降ですね。今の室長の説明だったら平成29年度から受領委任制度を入れるというのであれば、百歩譲って納得することもありますが、平成30年度から入れると言っていて、平成29年度に不正対策をまず先にやると言っているわけですから、不正対策の中身を見てから受領委任制度の導入の意思決定をしても、そこで指導監督が入れられるわけですから、平成29年度から指導監督を入れたいために先に決めるというのならわかりますけれども、平成30年度から受領委任制度を導入するというのは、理屈は通らないと思います。

○遠藤座長

　それは御意見でいいですか。それとも何かコメントを求めますか。

○幸野臨時委員

　答えてください。理屈が通らないと思います。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　事務局の（案）といたしましては、先ほど御説明しましたとおり、不正対策もやらなければいけない。受領委任制度を入れることによる指導監督やルール化もやらなければいけない。それぞれについて、29年度中に具体案を決め、30年度から施行する。不正対策については先行して実施できるまで、実施できるというのはこの（案）でございますが、この進め方につきましては、他の委員の方からも御意見をいただいて、御議論いただければと考えているものでございます。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　全然答えになっていないと思います。それであれば平成29年度に不正対策の具体案が出たときに、受領委任制度を導入するかどうかというのを議論すればいいと思います。

　それから、保険者の裁量とおっしゃいますが、広域連合や国保には我々の拠出金が出ているわけですよ。だから医療費を適正化してもらわなければ困るのに、保険者の裁量でやればいいというものではなくて、我々保険財政というのは拠出金のために圧迫されているのです。これを何とかしなければいけないという国の責務もあるわけなので、それを保険者の裁量ということでごまかさないでください。

○遠藤座長

　ほかの方、いかがでしょうか。

　清水委員、どうぞ。

○清水専門委員

　私、第１回から有識者、公益ということで参加させていただいています清水です。

　あはきは償還払いが基本ですが、前回、前々回提出された統計上の資料は、実態としては多くが代理受領を行っております。

　受領委任払いに関して議論はこの場でほとんど尽くされた感じがいたします。もう一つ、対応策も十分出てきたと思われます。

　一つ御提案ですが、今までの流れを踏まえて、参加可能な保険者から手挙げ方式で導入したらいかがか、というのがまず提案なのですけれども、条件がございます。必須の条件として、不正請求の対策を確実に講じること。もう一つは、検証チームをつくって、データ解析を行いながら、適切に運用されているかどうかチェックする。そういうことが手挙げ方式でなさったところに検証チームを入れて、データ解析を行って、確かに改善しているのかどうか、そういうことを確認して、次から、これならいいだろうということになれば、全国健保、健保連も入られるかもしれません。ですから、動きながら変えていく格好にはなるかと思うのですが、ただ、これは今まで鉄壁なものができてから、ということでもなくて、やりやすいところから導入しながら、確実に不正のものをそこでチェックするのは、如何でしょうか。

　ただ、例えばあはき審査会をつくるかという話はまだまだ先の先の話で、その手前はとにかく検証チームをつくって、具体的に動き出したものはどういう結果になっているかということを、月次とは言いません。３カ月に一遍、四半期に一遍チェックして、それを皆さんにオープンしながら議論するという形がいいと思います。

　ずっと議論はされております。ですから、後は水かけ論になりますので、何かゴーする方向性をそろそろ決めないといけないかなということで、公益として御提案いたします。

○遠藤座長

　検証の話ですけれども、確認させていただきますと、受領委任と不正対策を同時に実行して、そのプロセスについてきめ細かく検証を加えるという理解でよろしいですか。そういう御提案だと。診療報酬でも実際には結果検証をやっているわけでありますので、そういうものをやろうという御提案だと思います。

　ほかにいかがでしょうか。

　それでは、村岡委員、お願いいたします。

○村岡専門委員

　市町村国保の立場から申し上げますと、後期高齢者医療広域連合からの意見書も出ておりましたけれども、基本的に社会的な問題として、不正の問題ということが報道されておりますけれども、全てが施術において不正が行われているとは私どもは理解しておりませんので、地元の中でも大変御苦労いただきながら、それぞれ被保険者の皆さんのためにということで真面目に取り組んでおられる方々もたくさんおります。ただ、不正というのが金額的にも９億5,000万という形で多く出ましたので、そこに対する社会的な問題意識というのが高まっておりますから、そこを適正に対策を講じていくということが非常に重要ではないかと感じているところです。

　そういった不正対策の確実な実行とあわせて、受領委任制度というのは、広域連合の中でもございましたように、国保の中でも１割程度は代理受領に応じていないという実態はありますけれども、一方では、不正対策と指導監督権限の強化というのはセットで考えなくてはならないと思いますので、現行で法律上の明記が非常にハードルが高いということであれば、受領委任制度を導入することによって、問題のある施術所に対しては厳しく指導していくというところが重要ではないかと思っています。

　特に施術者団体の皆さんにお願いしたいことについては、団体の中では不正対策に向けて努力をされていると私どもは理解しているのですけれども、一方では、そうではない、団体に加入していない一部のところで不正の問題ということが生じていると感じておりますので、業界の信頼を回復するためにも、より厳しい条件を設けていく中で、不正が生じない仕組みということを講じるべきではないかと考えておりますので、業界の皆さんの協力をぜひお願いしたいと思っています。

　また、一方では、地元にもおりますけれども、視力障害のある施術者の方もいますから、不正対策の中で強化すべき対策の項目の中では、視力障害のある方に対する配慮すべき項目は配慮しなくてはならないと思いますので、そういった点も厚生労働省、事務局においてはまた御検討いただければと思っています。

　療養費の不正といっても、柔整とあはきでは質が違うと思っておりまして、特にあはきの場合は往療料の問題をどうしていくのかというのが一番本質的な問題ではないかと感じております。

　往療料自体が療養費に占める割合があはきでは非常に高いという、そこの問題をどう考えるのか。これは厚労省の中で、報酬体系のあり方を含めて検討していただかなくてはならないだろうと思いますし、一方では、不正の温床になっているあはきの請求の内容のチェックが十分できるようになっていないという仕組み自体を考えていくということも必要ではないかと思います。

　それとあわせて、あはきの場合、長期頻回といいますか、高齢者が非常に多いという中で、施術期間が非常に長いという問題というのがありますから、医師の同意、再同意のあり方については適正に、昔とは違う状況になっていると思いますから、再同意についても口頭同意ということではなしに、文書での適切な確認を、主治医であるドクターからしっかりともらうということとあわせて、厚労省においてはドクターに対する研修なり徹底というのもぜひお願いしたいと感じているところです。そういう対策を講じていく中で社会的に問題とある不正ということに対して、解消していくという仕組みづくりが重要ではないかと思っていますので、この見直しの（案）について、方向性の中で、さらに不正対策の議論というのを進めていきながら、最終的には指導監督と受領委任のセットでの導入ということを考えていただきたいと感じているところでございます。

○遠藤座長

　どうもありがとうございます。

　ほかにございますか。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　繰り返すようですが、私は不正対策を実施することや、受領委任制度の導入を検討していくこと自体を反対しているわけではありません。議論の道筋を言っているわけです。平成29年度に不正対策の具体案を取りまとめ、それを確実に実施し、受領委任制度は平成30年度から導入するということであれば、平成29年度にまとめられる不正対策の具体案をもって受領委任をどのようにしていくのかということを、そのときに議論すべきであって、なぜ不正対策も真っ白な状態の今、受領委任制度の方向性だけを決めなければいけないのか。これが一番疑問に思っているところで、不正対策や受領委任制度の導入を検討すること自体に反対しているわけではございませんので、そこは御理解いただきたい。今、この方向性を決めるということだけは絶対に譲れないということでございます。

○遠藤座長

　今の幸野委員の御意見も含めて何かありますか。

　飯山委員、お願いいたします。

○飯山専門委員

　不正対策を確実に行っていくということは、皆さん、おっしゃっているとおり、論をまたないことだと思います。それを行うに当たって、現状でできることと、受領委任制度を導入すればさらにこういうことができるということを明確にお示しいただいて、そこのところで、先ほど幸野委員から御要望のあった工程表をきちんとつくって、皆さんに理解しやすいようにしていただければ、さらにいいのではないかと思います。

　私、基本的には、先ほど清水専門委員がおっしゃったことと、村岡専門委員がおっしゃったこと、同じ考えでありますので、ぜひ検証ということを確実に行っていただければと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　後藤委員、どうぞ。

○後藤専門委員

　きょうお出しした資料でございますけれども、初めに、全国の広域連合の中にも懸念する声があるという書き出しから、以下の取り組みも総合的に行うべきであるということで、１番から８番まで書いて、さらにその下に地方厚生（支）局が指導監査を行うということで、これだけ問題があるということを広域連合協議会としては明らかにしているところでございます。

　法定された仕組みの中で、法定された公的な資金を使って運営する広域連合としても、現状の中でいかに適切な運営をするかというところが任務だと考えてございますので、この議論を通じて、少しでも現状から、より適切な給付につながるようなところに、ちょっと言葉があやふやで恐縮ですが、うまくおさめていただいて、今後の医療費の適正化、現状ではよくないという思いをきょう、資料であらわせていただいたところでございますので、少しでも進めていただければと考えるところでございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　それでは、宮澤委員、お願いいたします。

○宮澤専門委員

　現在、不正請求ということは事実として発覚しているわけですが、さまざま議論されてきた中でも、不正対策の取り組みということは確かに難しいところがあります。これから厚労省の方でいろいろと考慮されていくということでありますので、まずは、不正請求の起こりにくい仕組みをつくっていただくということで、患者本人に施術した請求内容等を確認する、あるいは、今は口頭同意ということでありますけれども、これも確実に医師の再同意をとっていただく。あわせて、施術の往療の関係については、今まで議論されている中で、施術料よりも往療料のほうが高額になるという話もありましたので、こちらの方も検討を加えていっていただければと思います。こういうことを考慮された上で、現在行われております代理受領の中では、なかなか罰則とか指導監督は付与されないということでありますので、受領委任を導入されるなどによって、指導監督が強化されるということにつながればよろしいのかなと思います。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかに。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　矢田貝室長も、先ほどから保険者の裁量ということをよく言われているのですが、５ページに書いてあるとおり、いかなる支給方法にするかは保険者の裁量であるということがここで明確にうたわれたわけです。これはあはきだけではなくて、柔整療養費にもそのまま当てはまることだと思います。健保組合の中には、柔道整復師療養費も償還払いに戻したいと言っている健保組合は多々あるわけです。ですから、こういう方針が出た限りは、健保組合は柔道整復療養費のほうも償還払いに戻すという裁量があるということはここで申し上げておきます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　それでは、石井参考人、お願いいたします。

○石井参考人

　協会けんぽとしての立場を一言だけ申し上げておきたいと思います。

　現時点で申しますと、あはき療養費に対して受領委任制度を導入するか否かということであれば、今の時点では賛成いたしかねるというのが我々の立場です。

　というのは、やはり不正対策、いろいろメニューは出てきていますけれども、中身が不明確でありまして、これで実際に不正が起きないと言えるかどうかというところはかなり疑問があります。

　また、受領委任制度とセットで指導監督ということが出てきていますけれども、これは前例になっております柔整のほうでいきますと、指導監督というのは実効性がきちんと伴っているのかどうかというところも、やはり疑問符がつくという状況かと思いますので、そういった部分、これであればあはきに関しては不正が起きないという納得のいく仕組み、具体的なものが見えてくればまた話は別だと思いますけれども、現時点においてはそこについてはかなり疑問を持っているというのが、現時点での我々の立場です。

　以上です。

○遠藤座長

　どうもありがとうございます。

　ほかに何か御意見ございますか。

　それでは、まず、小谷田委員、往田委員の順番でいきましょう。

○小谷田委員

　小谷田です。

　不正対策と受領委任制度はあくまでもセットでやっていくという我々４団体の当初からの意見、意向があります。そして、私は地域で後期高齢者の方に日々施術を行っておりますけれども、不正対策の２ページ目の「（２）医師の同意・再同意」ということに関しまして、やはり患者さんの主治医さんに対して、患者さんがなかなか外出しにくい状況にありますので、私は主治医の先生のところに何回も足を運びまして、お願いをしたり、状況の報告を手紙を含めてやっております。そして、患者さん自身が毎日毎日苦痛をやわらげために施術をすることによって、本当によくなる場合もあるし、なかなか治らない場合もあります。

　そういった中で、既に議論されているところではございますけれども、今回の制度の見直しに関して、同意書のことを２のほうで述べられていますけれども、ぜひとも医師と我々施術者との関係をいろいろキャッチボールさせていただいて、我々ができるだけ良質な施術をすることが大事だと思います。請求代行業者によるようなことですと、指導監督が不徹底になりますので、私どもの施術を極めて高めるための我々自身の指導監督をあわせてやりながら、やっていくということが非常に大事なことか思っております。

　そして、患者さんには最初に申しましたように、なかなか外出できないので、同意書もなかなかとりにくいことがあります。そして、再同意に関しましても、私は何回も先生のところにいってお願いをしております。ですから、後期の方に関しては、なかなか外出もできないので、この再同意をとることがなかなか不便ですので、ぜひ保険者の皆様、有識者の皆様に、単なる利便性ではなくて、本当に患者さんが困っているということを我々が指導監督を通して良質な施術をすることによって、国民に愛されるような制度にしていただきたいと思います。

　以上です。

○遠藤座長

　それでは、往田委員、どうぞ。

○往田専門委員

　本日御提出いただいた後藤委員からのところにも書いておりますが、いわゆるあはきの療養費に関して、特に不正が指摘されるところが往療だというところは私も承知しております。私自身も往療をやっておりますので、現場の中で不適切な方が増えるということは、全体としては我々の社会的な評価も下げていくことになります。この不正対策は早急にやったほうがいいと思っているのです。

　ただ、事務方の中からも、できることとできないことがあって、現状の代理受領の請求の中で、特に往療に関しては、この中に書かれている往療内訳書というもの、例えばある患者さんの保険請求をするに当たって、ほかの患者さんの住所ですとか名前といったものを添付して出さなければいけないような感じになってしまうので、どうしてもあはき法の守秘義務に抵触してくる可能性がある。

　やはり患者さんの中には、自分が訪問の施術を受けているということも、ほかの方に知られたくないという方もいらっしゃったりして、そこを何とか乗り越えていくためには、受領委任契約、施術者と保険者との契約の中で、こういったことを明示します、そして、患者さんの施術を申し込まれるときに、きちんと患者さんに請求に当たっては、ほかの患者さんの請求書の中にあなたの住所とか名前が書かれますよということもきちっと同意をとった上で進めないと、なかなか乗り越えていけない部分があるかと思います。

　もちろん、ほか、多数、受領委任契約がなくてもやっていける不正対策というのはあることはあるのですが、やはり本質的な部分に切り込んでいこうと思うと、協定・契約の中できちんと明示してやっていくことが必要なのだろうと思っておりますので、先ほどもお話が出ましたが、ぜひ前に進めていくために、受領委任の導入を前向きに進めていただければと思っております。

　以上です。

○遠藤座長

　ほかにございますか。

　中村委員、どうぞ。

○中村専門委員

　先ほど宮澤委員からのお話のところに集約するのですが、私どもがこのお願いをしていくというのは、施術者側に何ら罰則、規制を与えることができない。代理受領の制度の中で、不正請求が起こった。幸野委員から、多くの不正請求と言われましたけれども、これは資料に基づくならば、3,600億の中の９億で、約0.3％ですごく多いという状況なのか、これをどう考える化というのは今後の議論だと思っていますが、そういう部分に、私たちは今まででも、先ほどお話ししたように、申請書の中身について協力をさせていただいた。そして、平成30年から変化しましたが、学校教育の中で、カリキュラムの中で社会保障制度に関して多くの時間を割くようにして、医療人としてのモラルを植え込む。これが今までの私どもの代理受領の中ではなかったのですね。ですから、個人請求の方については、料金がどういう制度化というのをわからずに、ただ使えるシステムだけ覚えてやられるということがありました。これは大反省をして、学校教育を変えるというのが、医事課の方々とともに、つくらせていただいて、実行しているのです。ですが、施術者を締めるというのが今の制度でできるのでしょうか。

　私はこの辺の疑問があって、厚生労働省にも何度もお話をさせていただきながら行きました。過去に私、厚生労働省の事務局方にお話を、これは往田委員からあったかと思いますけれども、現状のまま、施術者に対して罰則規定を設けることはできるのでしょうか。もう一度お教えください。

○遠藤座長

　事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　まず、罰則、指導監督の仕組みの導入に当たっては、２つの方向があるということで、１つは３ページの３（１）の２つ目の○に書いてございますが、法律上にそうしたことを規定するという方法がございますが、これについてはここに記載のとおり、直ちには困難であるということでございまして、もう一方で、行政処分ということが、指導監督を行うことになるということで検討しますと、３ページの（１）の３つ目の○に書いてある受領委任制度の仕組みを導入することによって、指導監督ができる。マル３のところでございますが、不正請求に関して、地方厚生（支）局等による指導監督が行われるようになるというのは、受領委任協定の中でこれを書くことになりますし、次のマル４でございますが、地方厚生（支）局等が不正の認定をして、受領委任の中止をするのですけれども、不正の認定の根拠として、個人の国家資格についての行政処分が行われるというのが現状でございまして、柔道整復のほうについては受領委任があるので、指導監督があったり、もしくはそれに基づいて、厚生（支）局が不正があったという認定をしたことに基づいての柔道整復師個人についての行政処分も行われてございますが、あん摩マッサージ指圧、はり・きゅうにつきましては、現在そうした仕組みがございませんので、受領委任の中止というのは当然ございませんし、行政処分につきましても、刑事罰になれば、刑事罰に伴う行政処分というものがございますが、こういう厚生（支）局の認定に基づく不正請求を根拠とした行政処分ということは今、行えないという状況でございます。

○遠藤座長

　中村委員、いいですか。

○中村専門委員

　ありがとうございました。

29年度中にということでも、あはき師自身に襟を正させるためにも、一つの制度ということを前面に出しつつ、のむべきものはのむ。保険者様の意見を十分聞ける状況をつくるということをやりたいとは思っておりまして、保険者様、担当者の方と、施術者の代表者が十分密にどういう問題があって、今、幸野委員が怒りを持っていらっしゃるのかというのは、私どもは単純に会員だけ見ていると見えない点があるのです。個人請求について見えないのです。ですから、これは29年中に十分議論をしまして、お互い煮詰めていくという作業はしたいと思っています。

　詰める作業の中で、例えば金品の授受があったときに、今ですと支払いをしなくなるというのは、金品の授受をするのはどこかの有料の施設と、そこに入ろうとしている業者さんの間で行われるわけですが、そこに何ら被保険者さんは関係ないわけです。ですから、ここで締めなければいけないということは、受けさせないという個の１つの案件を処理するわけではなくて、やはりそういうことをやる業者を締めつけないといけないのではないかと思うのですね。

　そういう意味では、制度とセットにしていかないと、そういうしっかりとした制度づくりは現状のままではできないのではないかと思っています。

　以上です。

○遠藤座長

　ほかに何か御意見はありますか。よろしいですか。

　受領委任のところ以外でも何か御意見はございますか。

　わかりました。大体御意見は承ったと思います。

　受領委任の導入について、不正対策の重要性という点では皆さん、合意をされているわけでありますけれども、受領委任を入れることによって、不正対策が強化されるのだという御意見もあり、それを御主張される方もいらっしゃるわけでありますけれども、ただ、特に被用者保険の方々からは、不正対策の具体性が必ずしも十分ではないということで、この段階で受領委任を入れることに対して懸念がある、反対だという御意見があったということでありまして、具体的には、そうなってくると、不正対策をもう少し具体的なもの、工程表的なものも含めて、そういったものが出せるのかどうかということ。新しい提案としては、検証する、受領委任、不正対策をやった結果がどうなっていったのかということを検証する。検証するということは、制度をまた変え得るということでありますので、そのことも含めた検証というような仕掛けをいれるのかどうかということも含めて、新しい提案が出てきたわけです。

　これらのことについて、少し事務局で、どこまで可能で、どこまで可能でないかを整理するということができるのかどうか。ある程度それができるのであるならば、それを使ってもう一度議論をするという場を設けても、生産的な議論ができるかなと。今のままであれば、このままやっても多分意見は今のままだろうと思うのですが、ただ、不正対策においても、個別具体的な話の中にはまだ合意が得られていないものもあるように私は理解しておりますので、そこのところをどう対応するのかということですが、私が勝手に申し上げましたけれども、それに関して、まず委員の皆さんから、何かコメントがあれば聞きたいと思います。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　方向的にはおっしゃったとおりでよろしいかと思ういますが、清水委員から検証という御提案が出たところですが、これを実施するにしても、ある程度不正対策が目に見えてきた段階で行うべきであり、それが何もない段階で検証をまずやってみるというのはちょっと違うと思います。その順番はしっかり守っていくのと、検証を実施する際は、市町村国保や健保組合の一部の保険者において、モデル的に実施するという理解で、例えば広域連合で検証してみようということになったら、制度が導入されたということと一緒になってしまうので、そうではないということだけは確認しておきたいと思います。

○遠藤座長

　清水委員、どうぞ。

○清水委員

　私はなし崩しを考えているわけではなく、全面解禁ではありません。一部ということで、いろいろな努力をしつつ、今までそういった市区町村もあると思いますので、その辺のところできちっと対応して、データを出して、どこをどうするとうまくいくのかというような形がもしできれば、それがある意味ではモデルになるのかと考えております。

　ですから、明らかに手挙げということで、ただ、厚生局とか何かもなかなか人員が大変だと思うので、事務局でまずそういうことをできるかできないか、やる気があるかないかということだけちょっとお聞きしたいと思います。

○遠藤座長

　そこのところで、実現可能性についてお聞きするということです。

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　まず、考え方を整理しなければいけないと思っているのですけれども、工程表をつくってやる。それを検証するということは事務局としてできると思っています。

　問題は、工程表の中に受領委任制度を入れることによる指導監督の仕組みであったり、フィードバックの仕組みであったり管理の強化であったり、研修のところであったりという、まさに受領委任制度をすることによって強化される指導監督等の不正対策の強化についても、入れたものにするのか、それとも、それは入れたものにしない工程表なのかというところで、まず大きく議論が分かれるのだと思います。

　幸野委員がおっしゃっているのは、恐らく先に不正対策のほうの工程表をつくって、それを見て、受領委任をどうするかということの御意見だと思いますし、恐らく清水委員が言われているのは、不正対策もやる。受領委任も入れるのだけれども、この受領委任については保険者の裁量ということで、一部でスタートして、それについても工程表の中でやって、実施状況を見て、検証していって、ほかの保険者がどうするかを見ていただこうということを言っておられるのだと思いますし、恐らく地域保険者の委員の方が言わせているのは、工程表をつくる、それを検証していくということも、不正対策と受領委任の指導監督とあわせてやっていく工程表であり、検証でありということで、何を工程表に載せて何を検証していくのかというところが、それぞれの委員の間で分かれているのかなという感じもいたしますし、協会けんぽさんも先ほど賛成できないという御発言がございましたけれども、不正対策について、どの程度のものができるか。もしくは、指導監督の仕組みとは具体的にどうなるのかというところを見た上で、まさにこれは保険者の裁量ということでございますので、判断をしたいという趣旨であれば、方向としては、あわせて工程表として不正対策をどうしていくのか。その他の受領委任ができることになされる指導監督はどうするか。それについての具体案について、工程表に基づいて検討し、実際に実施するかどうかについては、保険者の裁量ということで、部分的に初めてそれを施行していって、検証していくということであれば、一致できるのではないかと思っていたのですけれども、その辺のところは議論が曖昧になっているのかなというので、そこのところは御意見をいただきたいのですけれども、事務局といたしましては、不正対策と受領委任の指導監督というのはセットで具体案についての検討をしていくべきだと思っていますし、工程表についてもセットで示して、それは保険者の裁量ということで、実施状況の検証についてもやっていってという個で広げていくということで、スタートを切れたらということで、考えているものでございます。

○遠藤座長

　審議官、どうぞ。

○審議官

　きょう、いろいろ御意見をいただいて、皆さんの認識も違うところがあると思いますので、事務局で次回に向けて資料を整理させていただきまして、またきょういただいた御意見も踏まえまして、報告書の（案）についても修正した上で、また次回御議論いただきたいと思います。

○遠藤座長

　唐突に出た議論でありますので。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　矢田貝室長が今、言われた、受領委任の方向性を決めるのは、とにかく今月ではないということだけは明確にしていただきたいのと、受領委任導入ありきで不正対策をということではなくて、もし受領委任を入れた場合は、こういう不正対策もできるということは検討の余地があるということは理解していただきたいと思います。

　ただし、決めるのはそれが全部終わった後の平成29年度の末ですよ。

○遠藤座長

　それは御意見としてずっと承っておりますので。

　それでは、先ほど審議官からの御発言がありましたような対応で事務局はしていただければと思います。

　関連でしょうか。

　では、小谷田委員、どうぞ。

○小谷田委員

　我々４団体では、研修、指導監督を当然これから精力的に行っていきますけれども、残念ながら、組織率が悪いのですが、組織に入っていない個人で施術をしている方に対しての対策は、事務局のほうでどのように行っていくのでしょうか。

○遠藤座長

　事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　具体的な研修の実施をどうするかということは、多分、今後の検討の課題になるかなと思います。

○遠藤座長

　それでは、皆様の忌憚のない御意見、十分拝聴いたしました。なかなかすり合わせが難しいというところもあるわけでありますが、そういうことで、事務局には少し汗を流していただくことになると思いますけれども、作業を進めていただきたいと思います。

　ということで、予備日という、もう一回は少なくとも議論をしなければいけないということだと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。

　それでは、本日の議題は以上にしたいと思いますが、よろしゅうございますか。

　それでは、次回日程について、事務局から何かあれば、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　今、座長からもございましたが、次回日程につきましては、調整させていただきまして、後日速やかに連絡させていただければと思います。

○遠藤座長

　どうぞよろしくお願いいたします。

　それでは、これを持ちまして、第14回「あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を修了いたします。

　本日は長い間ありがとうございました。