2017年2月21日　第３回児童発達支援に関するガイドライン策定検討会（議事録）

○大塚座長　定刻となりましたので、ただいまより第 3 回児童発達支援に関するガイドライン策定検討会を開催したいと思います。もう 3 回、まだ 3 回ということもありますが、今後もよろしくお願いいたします。構成員の皆様におかれましては、お忙しいところお集まりいただきまして、どうもありがとうございます。今日も、充実した御意見を頂きながらまとめていきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。最初に、事務局から構成員の出席状況等の説明をお願いいたします。

○小島障害児・発達障害者支援室長補佐　事務局でございます。本日ですが、小林構成員、田中構成員、福島構成員から御欠席の連絡を頂いております。なお、小林構成員の代理として市川参考人、田中構成員の代理として永田参考人に御出席いただいております。

○大塚座長　それでは、本日の議事に入りたいと思います。議事を進める前に、本日の資料について事務局より説明をお願いいたします。

○小島障害児・発達障害者支援室長補佐　本日用意した資料です。資料 1 として児童発達支援ガイドラインの構成について ( 修正後案 ) 。資料 2 、児童発達支援ガイドライン ( 素案 ) 。参考資料 1 、第 2 回児童発達支援に関するガイドライン策定検討会・構成案に対する主な意見 ( 未定稿 ) 。参考資料 2 、 2-2 として、構成員・団体からの意見書。参考資料 3 として、個別支援計画 ( ガイドラインの記載例 ) を用意しています。資料の不足等がございましたら、事務局までお願いいたします。

○大塚座長　皆様、資料はよろしいでしょうか。それでは、早速議事に入りたいと思います。事務局より資料の説明をお願いいたします。

○小島障害児・発達障害者支援室長補佐　資料 1 を御覧ください。前回、「児童発達支援ガイドラインの構成について」を、資料として出しました。前回の構成員の皆様からの御意見を踏まえ、修正を行っております。大きなところは文言の修正のところで、 1 点、「児童発達支援の提供すべき支援」の中で移行支援の場所ですけれども、 (1) 発達支援の中に本人支援、移行支援という形で、今回、構成を変更しています。この部分に関しては、 2 ページ目の第 4 章の「関係機関との連携」の 2 番、以前は「併行通園先との連携」とありましたが、ここを「保育所や幼稚園等との連携」という形に修正しています。第 5 章の 5 から 8 に関しては、今回素案を作るに当たり、前回の放課後等のガイドラインを見つつ、必要な事項でありますので、新たに項目として入れています。

　次に、資料 2 と参考資料 3 を御覧ください。資料 2 に関して簡単に説明します。 1 ページ目、第 1 章「総則」として、今回、児童発達支援ガイドラインを作るに当たった趣旨を記載しております。平成 24 年の児童福祉法の改正におきまして、従来の障害者種別に分かれていた施設体系が一元化されました。この際、児童発達支援ということで、主に未就学の障害のある子どもを対象に発達支援を提供するということで位置付けられた支援ができました。その後、平成 26 年 7 月の「今後の障害児支援の在り方に関する検討会」の報告書におきまして、支援の一定の質を担保するため、全国共通の枠組みが必要ということで、障害児への支援の基本的事項や職員の専門性の確保等を定めたガイドラインの策定が必要との提言を受けたところです。

　まず、これを受けて放課後等デイサービスガイドラインを、平成 27 年に作成したところです。児童発達支援に関しては、平成 24 年 4 月からでは 1,700 か所でしたが、平成 28 年 10 月現在では約 4,500 となっており、この事業所数や利用者数に関して放課後等デイサービスに次いで増加している状況です。このような状況にありまして、児童発達支援の質の確保、向上を図る、本人のための発達支援を提供する必要があるという観点から、今回、児童発達支援が提供すべき支援の内容を示して、支援の一定の質を担保するための枠組みを示すために、このガイドラインを策定するものです。

1 ページの下の (1) 、目的として、この児童発達支援ガイドラインは、児童発達支援センター及び児童発達支援事業所における児童発達支援の内容や運営、これに関する事項を定めるというものです。

2 ページ目です。 (2) 、障害児支援の基本理念です。 1 から 4 の大きな柱がありますが、これは、平成 26 年 7 月 16 日の障害児支援の在り方に関する検討会報告書で示された障害児支援の理念を書いています。障害のある子ども本人の最善の利益の保障、地域社会の参加・包容 ( インクルージョン ) の推進と合理的配慮、家族支援の重視、また、 3 ページ目になりますが、障害のある子どもの地域社会の参加・包容を子育て支援において推進するための後方支援としての専門的役割というものです。

3 番、児童発達支援の役割で、 (1) は法律に書いてある支援の内容です。 (3) で、児童発達支援センター等は、本人支援、家族支援、地域支援を行うことを書いています。 (4) として、特に児童発達支援センターは、地域における中核的な支援を行う場所ということで、専門的な知識・経験に基づく支援を行うよう努めなければならないということを盛り込んでいます。

4 ページ目で、児童発達支援の原則を記載しています。内容に関しては、保育所保育指針等を参考にして記載しております。障害のある子、ない子にかかわらず子どもへの支援が必要ですので、そういう視点に関しては保育所保育指針を参考にしております。それに加え、例えば (1) のイ、児童発達支援に必要なこと、また (2) のカ、「遊び」に関しては、障害の有る無しにかかわらないと思いますけれども、遊びを通して職員が適切に関わる中で、具体的な発達支援を行うということを記載しています。また、キとして、発達支援に関しては、単に運動機能等の向上にとどまらず、育つ上での自信や意欲、発達だけに限定されないコミュニケーション能力の向上、自己決定、自己選択なども踏まえながら、子どものできること、得意なことに着目して、それを伸ばす支援を行うことを記載しています。 5 ページ目の (3)(4) も、保育所保育指針を参考にしながら、障害児支援として必要な部分に関しては追記で入れています。

5 番として、障害のある子どもへの支援に関して、児童発達支援に携わる職員は、子どもの発達の特性や発達過程及び障害特性を理解して児童発達支援を行うことを記載しています。また、 3 歳未満の障害のある子どもの配慮すべき点、 6 ページ目には、 3 歳以上の障害のある子の配慮すべき点を盛り込んでいます。

7 ページです。これが、ガイドラインに今回大きく項目を入れた部分です。児童発達支援の提供すべき支援で、一番最初に、児童発達支援センター等においては、子どもの支援として保育所保育指針の健康、人間関係、環境、言葉及び表現の狙い及び内容に準じて支援に当たるとともに、障害のある子どもが家庭や地域社会で育つために児童発達支援を提供するということを記載しています。児童発達支援ですけれども、大きく分けますと、発達支援、家族支援、地域支援からなり、障害のある子どものニーズに応じて支援ごとの狙いを達成するために、それに必要な支援内容を具体的に提供しながら総合的支援を行うことを盛り込んでいます。また、発達支援のうち本人支援に関しては、健康・生活、運動・感覚、認知・行動、言語・コミュニケーション、人間関係・社会性の 5 領域にまとめています。

　その下、 1 番として、児童発達支援の内容を書いています。ここでも発達支援、家族支援、地域支援を総合的に提供するものです。 (1) として発達支援。ア、本人支援。次のページの ( ア ) 健康・生活、 ( イ ) 運動・感覚。 10 、 11 ページに ( ウ ) 認知・行動、 ( エ ) 言語・コミュニケーション、 ( オ ) 人間関係・社会性について、それぞれ「ねらい」、「支援内容」を記載しています。

12 ページ目にイとして移行支援を記載しています。これも「ねらい」と「支援内容」を書いています。ウとして、支援に当たっての配慮事項を記載しています。これは特別支援学校幼稚部教育要領等を参考に記述しています。障害種別、障害特性、発達状況に応じた支援を行うということで、 13 ページに障害に応じた配慮事項を記載しています。 13 ページの (2) 家族支援も狙いと支援内容を記載しています。 14 ページの地域支援に関しての「ねらい」、「支援内容」は児童発達支援センターと事業所、特に児童発達支援センターについて記載しています。

8 ページと参考資料 3 を御覧ください。児童発達支援を行うに当たっては、まず、アセスメントを踏まえて行いますけれども、この支援計画は、子ども本人のニーズに応じた支援目標の設定をします。それを達成するために必要な支援について、今、示した本人支援、移行支援、家族支援もありますけれども、本人の支援が必要なものに関してこの中から選択し、具体的に支援内容を個別支援計画に書くことになります。支援内容だけではなく、このガイドラインの項目で示した、例えば発達支援の健康・生活の一番上の部分であれば、支援内容は、ガイドラインの項目の本人支援の ( ア ) 健康・生活の b-(d) を行う。それを具体的な支援内容に盛り込んでいることが分かるように、今後、事業所において作成するイメージです。個別支援計画の様式の一番下に保護者の確認欄があり、この支援計画を保護者が確認を行う。また、きちんと計画と支援ができているかを、都道府県や市町村の指導でも確認するというように役立てていければということで、今回ガイドラインを素案として示しているところです。

　資料 2 の 15 ページです。第 3 章には、児童発達支援計画の作成及び評価ということで、 1 番として相談支援との連携。障害児利用支援計画を作成する相談支援事業所と児童発達支援計画を作成する児童発達支援センター等の児童発達支援管理責任者が連携を図ることが必要と盛り込んでいます。 17 ページの 2 は、児童発達支援計画の作成及び評価で、児童発達支援管理責任者が支援計画を作成するに当たってのことを書いています。

20 ページ目の第 4 章は、関係機関との連携です。児童発達支援が必要な子どもの支援が、きちんと地域の保育所・保健センターから円滑に児童発達支援につながるとともに、その後も保育所や学校等に適切に引き継がれていくことが必要ということです。例えば、 1 は母子保健や医療機関との連携、 21 ページ目には保育所や幼稚園等との連携。この中では、子どもの支援の連続性を図るため、保育所等と連携を図りながら子ども本人の発達の状況や障害の特性、児童発達支援センターで行ってきた支援内容等について、情報共有をしながら相互理解を図り、円滑に支援が引き継がれることが必要であることを盛り込んでいます。また、 3 の他の児童発達支援センターとの連携、 4 の学校や放課後等デイサービス事業所等との連携にも内容を盛り込んでいます。

23 ページ目以降です。第 5 章、児童発達支援の提供体制で、放課後等デイサービスガイドライン等を参考に記述しています。具体的な部分、おおよそは放課後等デイサービスガイドラインを参考にしています。 25 ページのウ、自己評価結果の公表の部分です。放課後等デイサービスに関して、この 4 月から事業所が自己評価等を行った結果、改善したことを公表することになります。児童発達支援に関しても同様に、自己評価表に基づく自己評価を行って支援に努めるようにしたいと考えています。自己評価表に関しては、放課後等のデイサービスのガイドラインを基に作成したものを、次回の検討会で示す予定です。

32 ページ以降、第 6 章で、支援の質の向上と権利擁護ということで、こちらも放課後等デイサービスガイドライン等を参考に記述しています。以上です。

○大塚座長　どうもありがとうございました。それでは、ガイドラインの内容について皆様の御意見をお聞きしたいと思いますが、大部なので 2 つに分けてお聞きしたいと思います。まずは、第 1 章から第 3 章、次に第 4 章から第 6 章に分けますので。まずは、第 1 章から第 3 章までについて御意見等がありましたらお願いいたします。

○山根構成員　今回見させていただき、とてもまとまっていて分かりやすいガイドラインだったと印象として持ちました。しかしながら私は、保育所指針等に合わせてほしいというのを常に言い続けていますので意見を申し上げます。ただ、実際にアセスメントという視点から見ると、この 5 領域はとても分かりやすく、実際に私たちもこの 5 領域でお子さんたちの状況を把握しているのが実態です。ここの手元の参考資料 2-2 に書いていますが、一方で児童発達支援事業所を中心に生活しているお子さんがいること、それから児童発達支援を担う保育士の養成過程の中で、保育所指針の 5 項目等を基本とした学習を積み重ねていること、常に支援などのときに、やはり保育所指針等とのすり合わせが必要ではないかと思いました。そのような意味でこれらの内容が保育所指針等における 5 項目に分類したとき、どこに当てはまるのかを少し記述、若しくは中に入れずに何らかの形で追記、又は説明をお願いしたいのが 1 点です。

　それと、もう一点が養護に関わる追記のお願いです。実は発達支援を要する子どもさんたちは、育てにくさから来る虐待のリスクも多く、実際に虐待が起こった時の対応については後ろにたくさん書いてあります。しかし実際は、お子さんへの支援が非常に必要ではないかと思います。児童発達支援に通っているお子さんの中で、虐待までいかないが社会的養護をかなり必要とするお子さんや、ネグレクトに近いお子さんがいらっしゃいますので、そのような意味で養護に関し、これは保育所指針を基に記述したものですが、子どもたちが安心して情緒を育んでいける内容を記述していただきたいと思います。

　もう一点が、表現に関わる追記です。保育所指針における表現は、いろいろなことから、いろいろな項目でこの表現とつながるとは思いますが、やはり毎日生活しているお子さんたちが児童発達支援にいます。特に医療ケアが必要であるお子さんであったり、重症児のお子さんたちがそこを起点に表現活動や文化的なことを享受することがありますので、そのような意味で保育所指針を基にピックアップした内容なのですが、このような内容も追記していただければと思います。

　もう一点、これは全体に関わることかもしれませんが、気づきの段階からの支援についてです。当然、今回は児童発達支援に入った段階でのガイドラインですから、入った後での内容についての記載はたくさんあります。御家族のところで気づきが入っていますが、もう少し気づきの段階からの支援、実際は児童発達支援センター、若しくは事業所でも何らかの形でサポートしています。そこを役割等も含め、記載をお願いできないか気になりましたので、このような形で出しています。

　もう一点は、 0 歳から 2 歳のお子さんへの関わりですが、 3 歳以下の子と 3 歳以上のお子さんとで分けています。保育所指針でも 0 歳代から 3 歳代までのお子さんたちを、もう少し丁寧に書く必要があるのではないかと出ていますので、その辺りも追記できないか考えながら読ませていただきました。

　その次の認知・行動や言語・コミュニケーションのところは、もし、これを私がチェックするとしたら、このようなものかという形なので、今から中をどんどん充実させていく上で、このような考え方もあるかということで出しています。例えば健康のところを見ますと、安全については安全教育的なところが少ない、健康増進のことが少ないと思いながら素案をベースに、いろいろ考えていけたらいいと思い、意見を出しました。以上です。

○大塚座長　どうもありがとうございました。では、戸枝委員の話を聞いてディスカッションしましょう。

○戸枝構成員　全国医療的ケア児者支援協議会の戸枝です。この総則を含め、方向性の部分ですが、感想に近いものかもしれません。サービスかセンターかということの定義がよく分からないと思っています。それは、どのようなことかというと、例えば医療的ケア児の場合に 2 、 3 年で気管切開や胃ろうをして寝たきりだった子が立ち上がって、余り知的障害がないことが分かってきて、例えば手話コミュニケーションを学ぶ必要がある、できるようになり、そうなったときにろうの幼稚部に移っていくことが急激に起こっていくことがあります。そうしたときに、これは自治体によって、そのような指導をしてくる所がありますが、本人について児童発達支援事業の職員がろうの幼稚部に付き添って行って引継ぎをする。それがかなり長期にわたるときに、児童発達支援事業の箱の中にいないので、私たちが報酬を請求すると、違法だと言われます。要するに支援を継続して、のりしろを貼っていこうと思うと、サービス管理責任者や相談支援者ではなく、担当の職員が次の所に引き渡していくために付いて行かなければいけないことが起こります。要するに、箱にこだわっている行政は、うちはほわわという事業所なのですが、ほわわの中にいなかったではないか、不正請求だと言われるわけです。そのような意味では、書き振りとして一貫して、センターの中で、要するに施設の中での室内型のトレーニングを中心に、場合によっては環境や、いろいろなことにアプローチするのも、庭を充実するみたいな、そのような方向性感で書かれている気がします。前回、前々回の議論としてはインクルーシブにと言っていたわけですから、サービスそのものが場合によっては寄り添い支援的に外に行く。様々な社会サービスに児童発達支援事業の職員が寄り添っていても報酬算定がされることが明確に書かれないと、箱の中でやらなければ不正請求だという行政がなくならないのではないかと、すごく危惧しています。少なくとも、この書き振りではアウトリーチして本人に寄り添った支援というのは認められないだろうという中身になっていると個人的に思います。

　具体的な提案としては、一番初めの部分の第 1 章の (3) の「児童発達支援の環境」のところで室内型しか書いていないところに、 (3) の「児童発達支援の環境」のアのところに、子どもが自ら環境に関わり、自発的な活動をし、様々な経験を積んでいくことができるよう配慮すること。場合によっては、そのために必要な社会参加を積極的に保障すること。アウトリーチしていく、寄り添っていくことが前提になっていることが分かるように書き加えていただけると、今、言った積極的に寄り添い支援ができるということで、子どもの世界はすごく広がるかと思いますので、その点について配慮いただけないかという意見をいたします。

○大塚座長　お二人の意見、ありがとうございます。これについて少し、一番大切な養護のこと、虐待を受けた子どものこと、あるいは障害の重い方のことで健康の管理や安全、あるいは情緒的安定みたいなところ。それから、表現という言葉も出ていましたが、あとは戸枝さんは、どのような場で支援をするかです。なるたけ広く拡大していったほうがいいということもあります。この辺の御議論は、いかがでしょうか。

○辻井構成員　お二方の意見は本当にごもっともだと思います。ただ、現実的に児童発達のところで今、生じている幾つかは、ほとんど必要な支援がなく寝かせておくだけということが、少なくとも親御さんからの声としてあったり、あるいはスポーツや芸術の方が活動をしていて、その活動が何らかのアセスメントに基づいて行っているとはなかなか思いにくいけれど、表現活動を行っていますみたいな形が、やはり現実としては親御さんからの声としては、あるとしか思えないようなところがあります。やはり、 1 つの方向性としては、いかにきちんとアセスメント評価をしていくことは非常に大事なところになっていきますし、それから、アセスメントに基づいて戸枝さんの意見に賛同するのですが、外の場所できちんとした支援を行っていくようなことが大事かと思っています。

　そうした意味では、あちこちでアセスメントの用語がありますが、 8 番目くらいのところには標準化されたツールによりニーズを把握することはありますが、もう少しその子のことを記述したらアセスメントだということにはならないのです。ある程度の客観性を持ったアセスメントを各々のところで強調していくようなことをしていく必要性があるのかと 1 つ思いました。今は大きな流れのことがいいですね。

○大塚座長　ありがとうございます。多分、個別支援計画を作るときに支援計画は市町村等も含めて支給決定、これは監査も対象でもあると見るのでしょうが、その前の、この支援計画が作られた基ですね。アセスメントの方法や、何を使ってこのようなふうにしてここに来たのだということも含めて、理想的にはそれがセットで提出されないと成り立たないとは思いますが、そのようなものをどのように作っていくかということだと思っています。

○北川構成員　今のアセスメントのところは本当にそう思います。保育や幼稚園のところでは、ここら辺が弱いのではないかと思いますので、児童発達では、やはり、きちんとしたツールも含め、しっかりアセスメントをしていく必要があると思います。山根構成員の意見に対してのディスカッションですが、確かに、そのような子どもたちが増えており、北海道の児童相談所の虐待の調査でも、虐待の要因が様々複雑に絡み合うのですが、子どもの要因として挙げられていたのが、やはり子どもの障害が挙げられていました。現実、児童発達の分野にも、発達障害の子どもたちで要保護家庭の子どもは来ますし、また、情緒障害児短期入所施設や自立支援施設にも、たくさんの発達障害と診断された子どもがいます。今、家庭福祉課の社会的養護の在り方の検討会で、市町村地域子育て家庭総合支援事業を立ち上げようとしており、やはり市町村の中で要保護のお子さんをどう支えていくかというところの中での私たちの障害のある子も含めると、児童発達の役割はあるのかと思いますので、その辺が大事な要素として、どこに出るかは今、見当はつきませんが、家族支援に入れるか、子どもの支援に入れるか。その辺は盛り込んでいただいたほうがいいかと思いました。以上です。

○大塚座長　ありがとうございます。ほかには御意見、いかがでしょうか。

○石橋構成員　全日本ろうあ連盟の石橋と申します。 10 、 11 ページについて私の意見を申し上げます。 10 ページの ( エ ) 言語・コミュニケーションの「支援内容」の (f) の文字言語の定義とは、どのようにお考えでしょうか。逆に、私に御指導いただきたいと思います。文字言語であるのであれば、手話も言語であると思っています。文字言語と手話言語は併記が必要と思っています。その前に、文字言語の定義を御説明いただければと思いますので、よろしくお願いいたします。

○大塚座長　多分、文字による、例えばボードに文字を書いて、それを通してコミュニケーションをするようなやり方。単純に考えればそう思うのですが、様々なコミュニケーションに困難を抱えている人たちに対して、そのようなものを媒介にしながら、手段としているという話かもしれません。違っているでしょうか。

○石橋構成員　石橋です。では、手話は言語ではないという意味ですか。

○大塚座長　私は、手話も言語だと思うのですが。私が答えていいのか。だと思うのですが。「手話も含む言語」と書いてあります。

○小島障害児・発達障害者支援室長補佐　事務局です。この (f) の「文字言語、手話・動作によるサインの活用」の下に「手話も含む言語」と書いています。

○大塚座長　よろしいですか。

○石橋構成員　私が言いたいのは、最初の (f) の部分の説明です。文字言語という部分、手話は言語というのは省かれているのですが、それはなぜでしょうか。そうであれば、手話が言語である記載があってもいいのではないかと思うのですが、いかがですか。

○小島障害児・発達障害者支援室長補佐　そこは御意見を踏まえ、検討いたします。

○大塚座長　手話を含む言語では、足りないのでしょうか。手話を含む言語ということ。それでは、不十分なのですか。もう少し説明が悪かったですか。

○石橋構成員　説明文を読み、それは分かっています。 (f) の文字言語というので、手話だけになっている。文字がインパクトが大きいと思います。どうも、手話に関するインパクトが低いように、少ないように思えるのですが。文字言語と同じように、手話言語にしてほしいと思っています。

○大塚座長　了解です。文字言語か手話言語、あるいは文字、若しくは手話で、きちんと整理したいと思います。よろしいでしょうか。ありがとうございます。

○辻井構成員　第 2 章の個々のところで幾つかあります。 9 ページの感覚・運動の (f) 感覚過敏への対応となっているのですが、過鈍のほうもやはり困るところですから、感覚の偏りへの対応、エモーショナルディスターバンスが割と総称するときの観点です。過敏と過鈍という形ですから、痛みが分からなくて危ないというような子たちもいたりするものですから、それは一応、概念的にそんな感じでのまとめにはなるのかなと思います。

　それから、 11 ページの人間関係・社会性の (c) 一人遊びから共同遊びという関係のところから言うとそうなのですが、もう一個は、感覚的な遊びから象徴的な遊びという、遊びの発達のラインになってくるので、児童発達支援でしていくなら、遊びの発達の質のところをきちんと入れ込んでいくということは必要になってくるのかなと思います。

　もう 1 つは、 14 ページの家族支援のところで、前に児童発達のときも出たのですが、ペアレント・トレーニングをそのまま訳してしまうと「親訓練」になってしまうので、福祉ではペアレント・プログラムといったような名称の中で、中身としてはそういうものもあるよ、ということのほうがより一般的なのかなとは思います。

○大塚座長　ありがとうございます。ほかにはいらっしゃいますか。

○高橋構成員　盲人会連合の高橋です。 2 ページの理念の (3) 家族支援の重視というところで、「発達の各段階に応じての子どもの育ちや暮らしを安定させる」とありますが、そのとおりかと思うのですけれども、発達段階だけではなくて、障害の特性に考慮しながらの発達段階も含まれるので、保護者支援、家族支援は重要なところなので、そういう障害特性の考慮みたいなものも含めていただけたら、より分かりやすいかなと思いました。

　もう 1 つ、続いて 3 ページの (3) と、ずっといって、いろいろな所の連携という中で、放課後等デイサービスというのは、「等」に入っているかもしれませんけれども、放課後等デイサービスが非常に増えてきて、連携がなかなかできていなかったり、質の問題が言われている中で、あえて放課後等デイサービスをいろいろなところに盛り込んだほうが、それなりに自覚を持って、それぞれができるのではないかと思いました。

3 点目なのですが、 4 ページの子どもの遊びというのは非常に大事なことだと思いますが、その遊びの中には自然との触れ合い、今はマンションの一室でもあったり、 IT のところでのいろいろな取組とかも多いかと思いますけれども、やはり五感に訴えるような取組というのは非常に大事かと思いますので、自然との関わり、動植物との関わりみたいなところは、どこかで文言として入ってもいいのかなと思いました。以上です。

○大塚座長　具体的な提案、ありがとうございます。

○北川構成員　先ほど言い忘れたのですが、このガイドラインがいろいろな方々の意見を盛り込まれた、すばらしい形になったことを本当に感謝いたします。その中で、ちょっと気が付いたところは、 5 ページ目の児童発達支援の環境というところなのですが、例えば、ウの「子どもが生活する空間は暖かな親しみとくつろぎの場となるとともに、生き生きと活動できる場となるように配慮すること」というのは、本当にそうだと思うのですが、これだけだと児童発達の環境としては、もうちょっとプラスアルファして、何となく幼稚園、保育園と同じ環境だと混乱してしまう子どももいますので、児童発達の環境だと分かりやすいとか、構造化という言葉を使うかどうか別として、どの子にも分かりやすい環境というのは、やはり必要だと思いますので、そのような文言を入れていただけたらいいかなと思います。

13 ページの家族支援のところですが、ここは市川先生もいらっしゃるので、お聞きしたい中身です。ここで例えば、 ( カ ) とか、次のページの ( キ ) とか ( ク ) というのは、ペアレント・トレーニングとか心理的カウンセリングということを通して、何をしたいかというと、お子さんのことをかわいいと思ったり、支援方法を学ぶだけではなくて、関係性がよくなるということが、この時期すごく大事なのかなと思います。

　ですから、何かこの狙いのところに、主たる養育者、里親さんなどもいらっしゃいますので、そういう人生の初めに出会う親子関係、主たる養育者との関係形成の支援みたいな、何かこの辺は専門的にお母さん、お父さんを支えるという意味での関係が、子どもにとって大事だと思いますので、アタッチメントというところだと思いますが、是非、入れていただけたらと思いました。

　あと、辻井先生の ( キ ) のペアトレのところですが、ペアトレは本当にいろいろなペアトレがあって、ペアプロと言ってしまうと 1 つになってしまうので、何かいろいろな事業所で、様々な CSP などいろいろありますよね。それぞれの事業所で独自で取り組んでいることもあるので、ペアプロとしてしまうと、それしか逆にできないのかなということもありますので、ちょっと一般的に通じるペアトレか、その辺は辻井先生にお任せしたいのですけれども。よろしくお願いします。

○山根構成員　今の件なのですが、心理の方のほうでは、ペアレント・サポートという言葉の中に、ペアレント・トレーニングとプログラム等を入れていると以前に伺ったことがあったので、もしできればペアレント・サポートという言葉が一番いいのかなという印象を持ちました。

○北川構成員　ペアレント・サポートだと「親支援」ということで。

○山根構成員　「親支援」そのままです。

○北川構成員　具体的なプログラムですよね、先生。

○山根構成員　子どもを効果的にストレングス的に、良いところを褒めるという練習とかですので。

○北川構成員　分かります。それは総合的に見てサポートという言葉を使い始めているという。

○山根構成員　ちょっと心理の専門の方から聞いたことがあるので、どうかなという提案です。

○小島障害児・発達障害者支援室長補佐　宿題としていただきます。

○大塚座長　では、一番いい言葉を。家族支援のところは本当に大切で、いろいろあるのだと思うのですね。例えば、児童発達支援センターに送ってきたり、あるいは迎えに来たときのちょっとした立ち話も家族支援だと思うのだけれども、こういうものも含めて、やはりそれだけではなくて、きちんとしたプログラムがあったり、カウンセリングという名の下に定期的に個々に行うということではないと、ちょっと不十分かなと。全てのことで家族支援になってしまうと困るので、それも大切だけれども、やはりきちんとしたプログラムで評価して、このプログラムは 10 人中 5 人受けていますということが、きちんと評価できないといけないのではないかという、ここはそういう思いが一番強いと思いますけれども。

○柘植座長代理　今の話題ですが、多分その分野はまだ用語が整っていないと思うので、逆にここで幾つか説明というか定義を列挙して、全体としては親支援なら親支援の大きな箱の中にこんなものが入っているという説明を加えるといいのかなと思いました。

○大塚座長　家族支援プログラムみたいなことで取りあえず書いておいて、括弧して幾つかというようなことのほうがいいのかもしれませんね。やはりペアレント・サポートだけにしてしまうと、「ペアレント・サポートします」と、ほとんど何か「こんにちは」と言った人が何かしましたと書かれても、ちょっとそれは困ってしまうので、やはり一定の何かの形で。

○柘植座長代理　もう少し成熟してくると学術的にもきちんとした用語が出てくると思うし、それを使うようになると思うのだけど、まだそこまで行っていないので、多分、日常用語との関係がはっきりもせず、もやもやとしているところなので、説明をするといいと思いますね。

○山根構成員　先ほど私が提出した分を全然説明していなかったので、ちょっと細かい内容になりますが、説明しておきます。まず 2-2 の認知・行動のところです。これは文言の使い方なのですが、行動の発達という言葉は少し違和感があるかなということで、認知の発達と適切な行動の習得と。ここで言う認知はその人の持っている認知だけではなくて、発達していく、変化する認知という形で捉えてもいいのかどうかという確認が要るのかなと思いました。

　それと、概念としてどのぐらいのレベルで持っていくのかによって項目が変わってくるかなと思ったのと、言語・コミュニケーションについては、表出のほうがかなり書いてあるのですけれども、受容に関わる内容が少し少ない感じがありましたので、そこは少しプラスアルファしていただいたほうがよろしいかなと思いました。

　それから、 (e) と (f) のところで代替コミュニケーション手段の活用と、その後、文字言語、手話、動作によるサインの活用ということなので、全体でまとめていく方がいいかと思い、 1 つ考え方と出しています。もう 1 つの考え方として、団体からの意見書の 27 ページを見ていただけますでしょうか。先ほどの手話を言語として認めて、手話によるコミュニケーションというところがポイントになるかと思うので、私はこういった案で出してしまいましたが、少し拮抗する内容かなと思いながら、個々の整理が少し要るかなと思いました。

　それから、人間関係・社会性については、先ほど象徴遊びと、遊びの段階について、もう少し詳述が要るかなということと、「自己の理解とコントロールのための支援」は、お子さんの状況にもよるかと思うのですが、やはり大人とともにコントロールしていくことから自己コントロールが始まっていくので、その辺りのところも少し丁寧に入れておく必要があるかなと思いました。

　それから続きまして、団体からの意見の 27 ページで、私のほうで幼稚園教育要領を参考にした内容で、もし可能であれば、こういったサポートをしていったらどうだろうかという一言を入れていただいたらいいかなと、挙げさせていただきました。特に視覚障害のあるお子さんたちのボディイメージとか環境調整、乳幼児期には危なくないということ、危険回避のことであるとか、そういったことを、もう少し乳幼児期に即した形で入れておく必要があるのではないかと思いました。

　難聴については、先ほども「手話を言語として認め」ということも書いておりますが、より将来的なところも含めながら、サポートもこの時期にやっておく必要があるのではないか。そういった内容も今の幼稚園教育要領の中に少し、今、団体からいろいろな意見が出ているかと思いますし、それから、 0 歳から 6 歳までの支援ということを考えたときに、幼稚園教育要領だと、やはり 3 歳以上のお子さんたちが中心になりますので、 0 歳代の環境調整というところも、少し視点に入れていただければと思います。以上です。

○大塚座長　細かいいろいろな御指摘、ありがとうございます。そういうことを少しでもいいものにしていくために盛り込みたいと思います。ただ、ちょっと前提として、大体 1 つの、例えば、発達支援の項目に 5 つぐらいなのですよね。これは大・中・小の概念でいくと中ぐらいなのです。中ぐらいでそれぞれの障害の特性に応じて、この分野において提供すべき支援サービスは何かといってまとめたとき、こうなるということで、これをもっと細かくすれば障害特性だとかいろいろなものにすれば、小概念でいっぱい作れるけれども、それは反対に、多分事業所にとっても非常に負担が大きくて、支援計画の中や、あるいは自己評価に全部反映されるので、それを考えると確かに細かくしたほうが分かりやすいのでいいのです。

　だけど、それによって事業所が負担になったり、多分できないようになる。反対に縛ることになることも含めて考えていただきたいと思います。だからと言って大概念だと何をしていいか分からなくて困るから、中概念ぐらいで、大体ほとんどのものが中に盛り込まれるような、すれすれのところで作成されていることを、一番理解していただきたい。細かいことは本当に必要なのですが。

○松井構成員　香川大学の松井です。今の山根構成員の 27 ページの件なのですが、これについては幼稚園教育要領のほうでは、解説のほうに書かれているのです。ですので、今回ガイドラインがあって、もしそこをもっと細かく噛み砕いて説明するようなものができるとすれば、こういった内容を含めてもいいのかなとは思うのですが、ガイドラインのほうにここまで詳しく書くというのはどうなのかなと、ちょっと思いました。

○大塚座長　ありがとうございます。多分その細かいものは団体の仕事なのでしょうね。これからはそれに携わっている事業所が自分たちの使命において、細かいマニュアルなどを作って、これについてはここでやっていくのだということが、国の方策としても一番でしょうから。国が何でも全部細かいということは、余りあり得ないのではないかと私は考えているのですが、いかがでしょうか。

○山根構成員　分かりました。

○松井構成員　もう一点言えば、幼稚園教育要領が改正されて、こういった書き方ではなくなって、活動別になっていきます。活動によって障害別に、こういった課題があって、こうこうというようなことではなくて、活動別に障害の有無にかかわらず、こういった課題が考えられてという形で書かれていくことになります。

　別にもう一点なのですが、移行支援のところになるのか、計画のところになるのか、ちょっと分からないのですが、保育所とか幼稚園、小学校、特別支援学校のほうで作られている個別の指導計画であったり、個別の教育支援計画との乗入れと言いますか、連携と言いますか、その辺を記載していただければ、特に就学前の段階では、こちらで書かれているような計画がすごく参考にもなると思いますので、その辺りを記載していただければ、より連携という意味ではいいのかなと思いました。

○大塚座長　大切な意見、ありがとうございます。正に教育の支援計画とどうつながるかと。そこでちょっと不足しているというか、例えば移行支援だとか連携ということで、児童発達支援の立場からは書いてあったり、あるいは相談支援というところも書いたので、相談支援がどのような役割を担いながら、この児童発達支援と学校とを結び付けるかというところがなかったので、直でやることもあるし、相談支援からきちんと媒介しながらという、その構造がよく書かれていないというのは今、分かったので、その辺の役割分担だとかこういうケースもあるというのを少し書いていくと分かりやすくなるのかなと思っています。

○戸枝構成員　 13 ページに医療的ケアと重症心身障害児についての記述があるのですが、一文できれば削除いただきたいと思う文章があって、「負担過重にならない範囲で」という表現があるのですが、医療的ケアとか重症児の、特に寝たきりみたいなタイプの子どもたちの場合には、行ってくたくたになったという事業所は、実はいい事業所なのです。事業所内ネグレクトみたいな感じで、療育がないのはおろか、おむつもちゃんと替えてくれないとか、大変かもしれないとか、そういうことのほうが、今、ガイドラインを作って規制するべき実態としては、やはり問題なのです。

　ですから、この一文を入れるというのは、「なぜこの子はずっと寝たままなのですか」と、そういう子がいたときに声を掛けると、事業所の言い訳がいつもこれなのです。「この子の体調とか障害の重さ的には、活動ができないのです」と言われるので、ここが取れて「十分に考慮し、様々な活動が展開できるように」とつないでいただいたほうが、もっとそういった事業所がアクティブにやるというイメージになるので、是非この一文は取り除いていただきたいと、個人的には思います。

○大塚座長　ありがとうございます。ほかにはいかがでしょうか。

○樋口構成員　全国重症心身障害児 ( 者 ) を守る会の樋口です。私は障害児を持つ母親で、ちょっとこういう難しい言葉とかは余りよく頭に入ってこないのですが、子どもを持つ母親として、やはり医療的ケアができる人がいないからという理由で断られたり、医療的ケアがあることで利用できないとかいうことがあってはならないなと思うので、医療的ケアがあることで利用することを断られるようなことがあってはならないということを、ガイドラインに是非一文入れていただきたいです。是非、医療的ケアがある子でも、こういう児童発達の所で集団の生活を送ったり、それも就学に向けての 1 つの基盤になるので、そういうことをうちの子にも利用させたかったなという思いがありますので、是非その一文を入れていただきたいと思います。お願いいたします。

○大塚座長　ありがとうございます。

○鈴木構成員　全国重症心身障害日中活動支援協議会から参りました鈴木です。先ほど戸枝構成員のお話であったのですが、「負担過重にならない範囲」のところなのですけれども、当協議会と重症心身障害福祉協議会のほうから連名で出している資料の 15 ページのところで、健康管理という項目には、「活動のプログラムや送迎後の休息を交えるなど」という表現で記載させていただいています。

　負担過重という表現の中に、こういったものも入るのかなと、私も思っていたのですが、この表現では、先ほどお話されていたような、「ただ、何もケアをしなくて」というような活動の実態があるのだとしたら、それは誤解されたり、悪用と言ったら変ですが、それをされるような文言ではいけないなとは思うのです。でも、やはりその子に合わせた活動と休息のバランスが取れていないと、通えなくなるという現実はあります。やはり重症心身障害のお子さんたちは体調を崩しやすいので、そういった文言は何か形を変えて記載してほしいと思います。

　あとは全般的に、先ほど座長のほうからもあったのですが、細かいところを盛り込み過ぎるとという話もあったのですけれども、当協議会から出させていただいた意見のところにも、たくさん細かく書いてあるのです。この 5 項目のところですが、健康などいろいろなところを全部そこに入れ込んでほしいなということもあるのですが、これが全部、支援に当たっての配慮事項に当たるのでしたら、全て盛り込むのは細か過ぎて難しいということは分かります。ただ、やはり必要なこともありますので、そういったところは含めていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。

○大塚座長　ありがとうございます。最大限ということで。多分障害特性のところがちょっと、そういうことも入ると、そちらのほうできちんと書いていかないと、共通性の部分で余り、ということなので、その辺のバランスですよね。そこを事務局も多分考えると思います。よろしくお願いします。ほかにはいかがでしょうか。

○永田参考人　手をつなぐ育成会の、本日、代理出席の永田です。 1 回目、 2 回目に出席しておりませんので、もしピントが外れていたら、お許しください。ちょっと 3 点ほど素朴な感想といいますか。とてもよく書き込まれておりまして、感心しながら読んでおりました。

　まず 1 つは、 5 ページの「障害のある子どもへの支援」のところで、先ほど来、医療的ケアとか出ておりましたが、比較的この辺りで医療についての書き込みが少ないのかなと思いました。 3 歳未満のところでは、健康状態が不安定ということもあります。特に重度の障害のある場合ということも含めて、この辺りに医療との連携のことなども加えてもいいのではないかという気もいたしました。前のほうに医療の連携というので、ライフステージで一貫したというところには出てくるのですが、乳幼児の場合というところで、改めて書いてもいいのかと思いました。

　それから、家族支援のことも先ほど来、たくさんの御意見がありました。社会的養護ということで、私は母親ですけれども、母親の立場からもとても大事な部分で、障害のある子どもがいて、その障害ゆえの支援が大変で、きちんと向き合えないということではなくて、もちろんそれがあるのですけれども、その障害があるということを受け止められないことによって、本来だったら普通に母親が当たり前に子どもに対する愛情などができなくなっている。そういう人に対する支援というものが、やはりとても大事なのだと思いまして、この辺りの家族支援のところは、ちょっと丁寧に書き込んでいただきたいと思いました。

　それから最後ですが、 2 ページの社会参加のインクルージョンのところですけれども、合理的配慮ということで、このタイトルには書かれているわけですが、乳幼児期に障害特性ゆえに、必要な特別な配慮というところでは、ただ、ここで社会参加をさせようとか、インクルージョンを推進しようということだけではなくて、そのためには、やはり特性に必要な配慮が必要だというところで、合理的配慮ということを、もうちょっと丁寧に書き込んでもいいのかしらと思いました。以上です。

○大塚座長　ありがとうございます。家族支援の 14 ページの ( ウ ) は、子どもの発達上の課題について、「気づき」といえばいいのか、「受容」という言葉はちょっと強制された受容みたいなところで何か誤解されてしまうので、なるべく使いたくないのですが。でも、気づきの支援をきちんとしていただいて、ただ気づいてもらっても駄目なので、それをサポートする体制があって初めて本物になるので、そんな家族支援の一番根幹のところでしょうけれども、その表現の仕方をちょっと考えてはみたいとは思います。

○御代川構成員　全肢連の御代川と申します。私も重度の子どもを持つ親の立場から、気づきのところでお母さんだけに結構負担が掛かっている感じがするのです。昨日もつくばの児童発達の事業所を、見学というかヒアリングも兼ねて参加させていただいたのですが、そこでは 4 歳の子でしたが、気管切開されていたお子さんが来ていらっしゃったのです。その子の発達支援もありますが、お母さんを休息させてあげる役割もあります。お父さんは普段、別な仕事があったりするけれども、でもお母さんだけの負担は軽減していかないと虐待とか、そういうことがなかなかなくなっていかないのではないかというところを、何箇所か事業所をヒアリングさせていただいて感じたところです。

　もちろん親もそのような感じで、先ほど大塚先生もおっしゃっていたように、親同士のコミュニケーション、そういうこともあるけれども、ノートを通して、そういうコミュニケーション、親と事業所と学校と、何が大切だというので、切実に現場を見てきてというか、感じておりますので、その辺をきちんとガイドラインに載せていけたらと思います。皆さん、事業所ごとに、それぞれのアイディアで結構いい運営をしています。賢いお母さんたちは、それぞれの事業所の良いところを見ていて、月曜日はこちらの事業所で、木曜日はこちらの事業所でという感じで事業所をうまく利用しています。子どもを支援できる環境をこのガイドラインの中で良い方向に持っていけたらいいと感じております。

○大塚座長　ありがとうございます。いろいろなことを試みているのだと思いますので、事業所のいろいろな工夫がいきるようなガイドラインみたいなのがいいですよね。

○御代川構成員　そうです。

○本田構成員　難病のこども支援全国ネットワークの本田と申します。今の家族支援のところですが、事業所の方から親への支援とか、そういうのがあって、書かれていると思うのですが、ケアサポートのところですか、親同士で、なかなかお子さんと出会えなかったりして、そういう児童発達のところで同じようなお母さんと出会うこともありますが、そこで前向きになれることもありますので、そういったことも一文入れていただけると、そういうことも積極的にしていただけるのかと感じました。以上です。

○大塚座長　ありがとうございます。家族の組織化と大きい話ですが、本当はピアサポートの支援みたいな、それの出会いの場をつくるとか、あるいは、月に 1 回の会合を開くとか、そのようなイメージで具体的に書きたいと思います。

○辻井構成員　 11 ページの「人間関係・社会性」の狙いからそうですが、この間、幼児期の領域でスパルタ式の所は思春期を超えてからフラッシュバックをたくさんしてしまって調子を崩すみたいな話は少しあって、そういう意味では (d) で言うと、できる子とできない子という方向だけではなくて、気持ちや情動の調整みたいな、狙いも行動だけではなくて、情動の調整というような、要するに気持ち辺りの調整のところもきちっと軸として立てておく。根拠としては、多分、適応行動の尺度の世界的な標準のスケールがあって、そこにはコーピングという情動の調節とか、感情の調節とかは、適応行動のかなり重要な部分として入れてあるので、行動と情動と調整という形で、 (d) で少し補足したほうが危なくないかという感じが少しします。

○大塚座長　子どものときから情動を、気持ちとか、怒りとか、不安定さをどうするか。余り小さいときは少しあるけれども、そのときぐらいから心にはいろいろあると思うので、大切な要因かとは思います。よろしいですか。また少し戻りますが、あと残りがあるので、残りの 4 ～６章をやって、最後、また戻りたいと思いますので、次は 4 ～ 6 章についての御意見等がありましたらどうぞ。

○辻井構成員　 1 個大きい枠組みで第 4 章、前回出られなかったことでもあるのですが、第 4 章の 20 ページからですが、連携は確かにそうですが、保育所・幼稚園とか、あるいは学校放課後デイサービスに関しては、連携だけではなくて移行をもう少し明確に出したほうがいいのかと。連携というと、連絡をとったら連携になってしまうので、移行支援を明確に枠組みとして出しているわけですので、移行に向けての連携をもう少し明確に打ち出していただいて、できればタイトル上もそこら辺は少しはっきり、医療機関の連携と保育所や学校への連携は少し軸が違うのかと思うので、是非そこはよりインクルーシブな方向性に持っていけるといいのかと思っています。

○戸枝構成員　今の辻井構成員の意見に賛同する立場でお話させていただきたいのですが、このガイドラインは、そうすると連携のところがスタッフの他機関との連携については書き込まれているのですが、御本人を中心とした連携とか移行に関しては、基本的には読み取れないのです。それは、恐らく項目を別立てにしてきちんと丁寧に書き込むぐらいのことをしないと、インクルーシブとか、事業所にとどまり続けるのも、本人の能力的に移行したほうがいい場合には、ある意味虐待なので、そこもステップみたいなことが読み取れるように、項目自体を増やすぐらいのことをしないといけないのではないかというぐらい抜け落ちている気がします。

○大塚座長　ありがとうございます。本人中心計画というパーソナル・センタープランニングとあって、本人を真ん中に置いて関係者がどのような連携の体制をとって、次のステップとか、どのような支援の構築をしていくかと、これからはそういう構図があったほうがいいでしょうね。正に真ん中に置いて、この人を中心にどうしていくのだということなので、関係者だけの上の空中戦だけではないことも入れて、きちんと書いたほうがいいかと思います。

○石橋構成員　全日本ろうあ連盟の石橋です。 20 ページの (1) 「母子保健等との連携」についての御意見を申し上げます。新生児聴覚スクリーニングのことは記載されていますが、実際、全国的には自治体によって実施率がばらばらの状態になっております。ばらつきがあります。今後、児童発達支援のガイドラインが発表された後、それを読んだときに、自分の住む自治体では、新生児聴覚スクリーニングをやっているか、やっていないかに、ばらつきがあります。統一するのが難しい状態だと思っています。その前に新生児聴覚スクリーニングの全国のばらつきがないように、皆さん、統一性があれば、これに載せてもいいと思っております。今、ばらつきがある状態のままここに記載するということは、関係機関としてもやりにくいのではないかと思っております。以上、意見です。

○大塚座長　ありがとうございます。

○高橋構成員　盲人会連合の高橋です。関係機関との連携で、早期発見、 0 歳児から発見されることも多々あろうと思いますが、視覚障害などは比較的早い時期から、 0 歳児から病気が分かることも多いのですが、そういう時期から保健所なり病院なりと連携をしていくということは大事で、そこがうまくつながっていない現状もあるかと思います。そういう早期発見のほかにも、ダウン症とか、いろいろなお子さんもいらっしゃると思うのですが、そういう連携が具体的にはどのように連携するみたいなところが分かりにくいかと思ったのと、児童発達支援に行くまでの期間、通所するまでの相談であったりとか、そういうところの業務というのか、そういうのが先ほど戸枝さんからもありましたが、アウトリーチだったりとか、そういうところは加算ではないので、そういう児童発達支援の業務として位置付けていただければいいかと思いました。

○大塚座長　御意見で、ありがとうございます。

○吉田構成員　推進連盟から参りました吉田です。 21 ページの 2 で「保育所や幼稚園等との連携」とありますが、「等」というのは、認定こども園のみでしょうか、それとも去年の段階で特別支援学校幼稚部が全国に 171 校あるかと思うのですが、特別支援学校の幼稚部との連携はすごく難しいことなのでしょうか。割とどこの部分にも「保育所や幼稚園等」が入っているのですが、その中身について特別支援学校の幼稚部も入るというところが見当たらないので、お伺いしたいと思います。

○小島障害児・発達障害者支援室長補佐　事務局です。もちろん、特別支援学校の幼稚部も含むという理解で記載をしております。

○大塚座長　何か課題はあるのでしたか。幼稚部は。

○柘植座長代理　入れればいいのではないですか。

○大塚座長　それだけのね、そういう話。

○柘植座長代理　はい。漏れただけで。

○鈴木構成員　全国重症心身障害日中活動支援協議会の鈴木です。 20 ページの「医療機関や専門機関との連携」ですが、参考資料 2 の 15 ページで、協議会から出させていただいている意見の「医療との連携」にも記載させていただいているところですが、 20 ページの 3 行目に「子どもの主治医等との連携体制を整えておく必要がある」とあるのですが、確かにそうですが、児童発達支援を利用されているお子様にとっては、主治医のいる病院なりクリニックなりがそばにないこともあって、特に緊急時のときなどですが、近隣の児童発達支援センター、事業所に近い所にも、主治医ではない医療機関、何かあったときに対応してもらうために通えるための医療機関が必要となってくると思うのです。ただ、事前にその子の状況とかを理解していただいて、診察をしていることがないと受け入れてもらえないので、当会から出させていただいた意見書の 15 ページにも書いてあるような、主治医以外の協力医療機関を受診するなり何なりして用意しておく、というような文言を入れていただけたらと思います。お願いします。

○大塚座長　協力してくださる方が多ければ多いほど安定した地域生活ができるわけですので、主治医を含めてということですよね。書き入れればいいのではないですか。ありがとうございます。

○御代川構成員　全肢連の御代川です。 21 ページの 2 「保育所や幼稚園等との連携」での意見ですが、先ほど戸枝構成員もおっしゃっていたように、本人中心の連携が必要ではないかというのが私も同じ意見です。たまたま事業所へヒアリングに伺ったとき、他県から越してきて、他県で最初に受けた自閉症のお子さんの例ですが、合わなくて、環境になかなか慣れなくて、虐待とまではいかないけれども、そういうことがあったような感じなのです。先生との関わりがうまくいかなかったようです。本人が嫌になってしまって、つくばの発達支援事業所にかよいはじめてから、だんだん心を開いてということを少し伺いました。

　最初に受けた支援が実績となって、その子どものライフステージにつながり、子どもは自立してゆきます。そういうことを願ってのガイドラインだと思うのです。その辺で全国共通のガイドラインというのですか、保育園に入ったとき障害を持っているお子さんに対してのガイドラインなども、全国共通の支援の仕組みが必要だと痛感したところです。支援する人たちが一生懸命、現場では支援されているのを見ると、努力が子どもに実っていかないと何もならないと、親の立場としてつくづく感じております。

○大塚座長　ありがとうございます。

○山根構成員　先ほど申し上げました「気になる段階からの支援について」というところは、この関係機関との連携の辺りで少し加えていただいて、機関によっての役割もあるし、児童発達支援がどうあるべきかも含めながら、この辺りで記述していただくのが一番いいかと思いながら、今、聞かせていただきました。

○大塚座長　ありがとうございます。児童発達支援につながるまであるわけだから、そこをきちんと。よろしいですか。大丈夫ですか。もう一度全体を通してやりましょうか。もう一度見ると何か出てくるものもあるかもしれませんので、御意見等を頂ければと思いますが。

○柘植座長代理　皆さん、たくさん発言されたので、黙っていました。幾つか細かいところです。 8 ページの一番上のほうのアセスメントで、何人かの方がとても貴重な意見をくださって、とても嬉しかったです。上から 3 行目、標準化されたツールにより、子どものニーズを把握するためにアセスメントを行うことが必要であるということなのですが、標準化されたツールも含めて子どもの多様なニーズを総合的に把握するようなアセスメントが現代的になっていますので、そのような記述にしたほうがいいかと思います。何か単なる 1 つのツールを使って、これでこうだと言われてしまうと、昔はそういう時代があったかもしれないけれども、今は総合的にコンプリヘンシブにするということです。

　もう 1 つ細かいことです。 13 ページですが、上から 4 つ目の○で、知的障害や発達障害のある子どもに対してはということで、ほかの障害施設と違って、ここはダブルになっているのですが、今日、皆さんの団体から出していただいた細かい資料を見ていると分けている場合が多そうなので、もし可能ならば、「知的障害の場合は」とか「発達障害の場合は」と、分けられるなら分けてしまったほうがいいのかと思いました。

　医療的ケアの発言を 2 人の方がされていたときに感じたのですが、基本的な質問ですが、センターと事業所がありますよね。センターが中核的でということで、この扱う障害者は各事業所が判断するのですよね。だから、もしかしたら、ある地域にある 10 の事業所というかセンターは、どこへ行っても医療的ケアはオーケーかもしれないし、もしかしたら別の地域へ行くと、 10 あるのだけれども、そのうちの 2 つしか医療的ケアは対応できませんとか、あるいは医療的ケアだけではなくて、聴覚も対応できるとか、できないとかと、そういう状態なのですよね。

○小島障害児・発達障害者支援室長補佐　事務局です。平成 24 年の児童福祉法の改正以降、障害者種別に関係なく支援できるようにということを基本としていますが、事業所のこれまでのノウハウとか職員体制とかで、全体を見る所もあれば、専門に見ている事業所もあります。

○柘植座長代理　そうすると、 25 ページのウ「自己評価結果の公表」とか、放課後デイと同じように、後ろのほうにチェック表を付けたりすると思うのですが、各事業所が事業所単位で振り返ることは非常に大事ですが、その地域で漏れなくできているのかとか、何かそういう評価というか振り返りは、どこがどうするのかと。それがあると、先ほど医療的ケアができないから全てやってほしいとか、全てで対応したほうがいいのか、ほかの障害種別も含めてどうかと、その辺が先ほど議論でもやもやとしてよく分からなかったです。

○小島障害児・発達障害者支援室長補佐　事務局です。地域の支援体制に関して、こちらは地域の市町村で、今度、平成 30 年から障害児の福祉計画、これは義務化になりますが、実際のところで障害種別の支援がきちんとニーズを満たしているかというものを汲み取って、実際のほうで事業所の支援の状況等を見ながら、不足しているものに関してそれを加えていくものを市町村で把握して、どうやるかを計画に盛り込んで実行していくという形になっています。

○柘植座長代理　最後、参考資料 3 はとてもいいと思いました。どなたも発言しないので、私が発言しようと思います。先ほど肢体不自由の関係の方だったかな、全国共通のものがあるととてもいいとおっしゃったのですが、正にそうで、これは一番左側に発達支援という箱が 3 つありますよね。その下に移行支援があって、家族支援があって、これは地域支援がないことと、発達支援は本人支援と移行支援が発達支援ですよね。だから、そのフレームに傾いてしまったほうが、より全国共通的かと思いました。

　赤でくくってあるガイドライン項目、これはすごくいいと思います。正にこういう仕掛けを入れることによって、事業所同士とか、ほかの県の事業所同士とか、比較することが可能になるのです。そうすると、我が子を通わせるここの事業所はどのぐらいの支援をやってくれるのかが、客観的に分かりやすくなるということで、この案は非常に良いと思いました。以上です。

○大塚座長　事務局は何かいいですか。

○小島障害児・発達障害者支援室長補佐　事務局です。参考資料 3 に関して、今回、ガイドライン項目の部分をどう入れるかというもので作ったもので、地域支援を書き込んでいませんで、今度、地域支援を入れ込んだもので作成したいと考えています。また、発達支援の部分に関しても、修正を加えて会議にお出しさせていただきたいと思います。

○大塚座長　柘植さんの話で、地域の支援体制ですよね、児童発達支援。特に、これからいろいろケアのことも含めて今のところでやっていただかなくてはならないと。だけど、まだなかなかと。この事業所レベルのガイドラインの中では、例えば地域支援あるいは地域連携、そういう中において事業所レベルで自立支援協議会に参加してくださいと。その地域の実情を、児童発達支援センター事業を知っているわけだから、その中において発言としては、こういう体制をつくっていってくださいということを積極的にコミットしてくださいと。それは障害福祉計画の中にきちんと位置付けながらつくるということなので、事業所レベルで入れるか、そこまで事業所が地域支援体制まで関わってガイドラインで入れるかどうかと。多分どこまでか国も考えるでしょうが、理想的にはそういうことでしょう。一番知っている人が関わるわけだから、行政と一緒になってその地域の支援体制をつくっていることを、このガイドラインにも入れるべきかどうかの議論かと思うのです。

○北川構成員　私もそういう同じ意見を言おうとしていました。児童発達支援センターがちゃんと地域の自立支援協議会子ども部会に参画して、今の支援体制が、その市町村の支援体制ニーズが、果たしてきちんとしているかを、子ども部会から計画策定委員会などに提案していくとか、委員になっていくとか、そういうことが大事なのです。実はコミットしていないセンターもいっぱいありますので、これは地域支援の中に書いていましたので、意見は言いませんでしたが、是非、そういうことが大事かと思います。

　アセスメントで発達支援のアセスメントが大事だというのは、もちろんですが、今回はまだそこまで入れなくてもいいのかと思いますが、実は家族支援に関してもソーシャルワークという観点で考えたときに、私たちも結構、アメリカで勉強してきた先生を呼んで、家族支援のソーシャルワークを学んだりしていますが、それはすごく科学的にきちんと分析して、アセスメントして、どういう支援がいいのかを、少し参考までに参考資料の 11 ページと 13 ページに家族支援に関係する資料を載せておりますが、これも将来的にはピアサポートも含めて、この家族支援会議に慣れたら、お母さんも入っていただいて、当事者も入っていただいて、どういう応援をしたら地域で元気で暮らせるのかも、本来、発達支援だけではなく家族支援もアセスメントをしていくと、今後はそういう方向も必要になってくるのかと思います。

○大塚座長　ありがとうございます。アセスメントの視点は、今回は本人の発達支援を中心で、今までまだできていなかったので、エビデンスベースのことを少しやらなくてはならないということです。当然、家族支援は家族の状況のアセスメントを基に成り立つし、更に言えば、地域支援も地域の状況、環境アセンメントをすることによって、初めてどのような地域をつくっていくとか、地域診断なのです。本当にそこまで入れるかどうか、そのような大きいことまでということもあって、やれれば書きたいとは思いますが、少し考えながら、まずはここからというところも含めてある。でも、環境アセスメントはやらなくてはいけないと、絶対思っています。

○市川参考人　日本発達障害ネットワークの参考人の市川です。全般的なこととして伺っていて、これはせっかく自立支援するので、支援する内容がきちんと評価できるものにしたほうがいいと思うのです。私どもは放課後等デイサービスの評価を少しやっているのですが、極端な言い方をすれば、部屋の中にテレビを置いて、みんな静かにゲームをやっているというのが支援かどうかは、非常に考えてしまいますし、中には勉強を教えてくれるいいデイサービスとか、それはお母さんたちは喜んでいるという話も聞くのですが、本来の支援をちゃんと評価できるようにしていったほうがいいのではないかと思います。

　細かいところですが、先ほど 9 ページ、辻井先生が言っていたのは、感覚過敏と鈍麻の件は、最近は感覚の特別性という言葉を使っているので、それがいいのかと思います。

　先ほどから出ている 14 ページの上の気づきの促しの件ですが、これは発達障害などはそうなのですが、外見的に分からないものを気づかせるのは、なかなか難しいのです。今、唯一できるのは、保護者の気づきを醸成するというか、何か促しといっても近所のおじさんが教えたというのではどうしようもないので、その辺りはほかの所で検討したときもそのようになっているので、保護者がそういう気づくような雰囲気をつくっていくというニュアンスでいかないと、特に外見的に分からないものについては、そのほうが現実的にはいい方向に行くのではないかと思うのです。

○大塚座長　ありがとうございます。事務局、評価はもう少し考えていることを、最終的には放課後等デイと同じ形ということも含めて言ったほうがいいかな。そうすると、もう少しイメージできるので。今後ですがね。

○小島障害児・発達障害者支援室長補佐　事務局です。放課後のガイドラインですが、部長通知としてガイドラインを定めたところですが、平成 29 年 4 月から放課後のガイドラインに関しては、その評価した結果の分に関しては公表していく形にしています。児童発達支援に関して、まず同じように部長通知で作っていきたいと思いますが、今後、検討し、放課後等デイサービスと同じ部分でやっていく必要があるという形でしたが、同じように公表を義務にしていくとか検討してまいりたいと考えています。

○大塚座長　ありがとうございます。将来どうしていくかは分からないのですが、先ほどの個別支援計画の中で支援内容のガイドライン項目は、これは個人のどの項目について、このような支援をしたかということなのでしょうね。今度、これを事業所レベルにおいてきちんとやっているかどうかになりますので、取り方はありますが、一つ一つの項目について、事業所として全部どういうふうに、個々別々に、個々人において取り組んだかと。それによって初めて事業所の取組状況とか、偏りもあるし、熱心さもあるし、熱の入れようも、こういうことを専門性としてやっているのだけれど、どこまでやるだろうかということも含めて、全体のマトリックスは分かるのかと、それが評価になっていくことだと思います。

○辻井構成員　先ほど柘植構成員からもらったアセスメントの件なのですが、ちょっと幾つかの場所にばらばらに書かれているのですが、例えば 8 ページは、先ほど御指摘いただいた客観的なツールを使うということ。これは柘植構成員が言ったとおりで、本当に知能検査だけでいろいろなことをやってきた悪しき習慣ということで、 IQ が高いけれども、日常生活のいろいろな基本的なことができていない人たちに対して、支援がちゃんとされなかった歴史というのはありますから。それと、 15 のところで相談支援の人のアセスメント、それから 16 のところで児発管のアセスメントと、それからモニタリングのところでもう一回相談支援のところのアセスメントという形で、それが 8 ページにある PDCA サイクルに多分当たるんだと思うのですけれども、どういう共通性を持つといいますか、アセスメントをどう提供するのかということに関しては、それぞれ書いた感じなので、もう一回うまく整合性を持つような形で、こういうことをきちんとやろうよね、ちゃんと評価するんだよねというようなことが、何かガイドラインの中で強く打ち出されるような形が改めていいのかなと思ったりします。

○大塚座長　整理は必要かなと今のお話を聞いて思いました。

○柘植座長代理　先ほどのエコロジカルも含めて、どこか 1 枚か 2 枚、添付資料なのか分からないけれども、アセスメントのところの全体的な図というか、関係性というか、示すものがあったほうがいいかもしれないですね。

○大塚座長　ありがとうございます。児童発達支援で作る個別支援計画は、その前に相談支援専門員が作る障害児支援計画のアセスメントによった計画に基づいて今度は作るということで連動性があると思うので、そういう構図だとか連関性だとか、そんな話かもしれないですよね。いかがですか。よろしいですか。せっかくの時間なので、この機会に。

○鈴木構成員　重症心身障害日中活動支援協議会の鈴木です。 28 ページの緊急時対応について意見書で書いているような内容を入れていただけたらというところで言い忘れたので付け加えさせてください。緊急時対応の 2 つ目に、「医療的ケアを必要とする子どもに対し」というのがあるのですが、もう少し細かく盛り込んでいただきたい内容を資料の 16 ページの緊急時対応のところで書かせていただいたのですが、必要な医療機器について詳しいことも盛り込んでありますので、もし細かく入れていただけるのでしたら入れていただきたいなという思いがあります。

あと、もう一点、 23 ページの児童発達支援の提供体制というところの 1 番目の職員配置及び職員の役割というところで (1) の○の 2 つ目ですが、医療的ケアが必要な方に対しての体制を整えるというところで看護師とかも入れてくださっているのですが、当協議会の意見書にも出したのですが、例えば事業所で看護師 1 人を配置してあって、医療的ケアが行えるので通ってくださっているお子さんを受け入れていても、例えばその看護師が体調を崩したり家庭の事情、子どもの事情で休んだりしてしまったら、その子は通えなくなるわけなのですね。ですので、「看護職員は 2 名以上配置することが望ましい」と意見書には書かせていただいたのですが、現実的には看護師を配置するのも難しいところもあると思うので、難しいところだと思うのですが、望ましいというところで入れていただけたらというところがあります。以上です。

○大塚座長　ありがとうございます。

○高橋構成員　盲人会連合の高橋です。 2 つあって、 1 つ教えていただきたいのですが、資料の 1 のところの第 3 章の児童発達支援計画は「個別」が消えているのですが、これはもう個別支援計画と言わなくなるということなのでしょうか。そこのところが、ちょっと。児童発達支援計画というネーミングに変わっていくのでしょうかということが 1 つです。

　もう 1 つは、障害児の相談支援の中に障害児支援利用計画と児童発達支援計画の 2 つあって、保護者の方は非常に紛らわしくて、どっちがどっちか、何かちょっと理解されていない部分もあって、私は相談支援専門員もやらせていただいているのですけれども、その文言がちょっとややこしいなと思って、個別支援計画があったほうがお母さんたちには、家族の方には分かりやすいかなと思いました。

　もう 1 つ、サービス担当者会議という言葉なのですが、大人の方はサービス担当者会議と言うのですけれども、児童発達支援はサービスという言葉は余り使われないのかなと思ったので、これは決まっていることなのかもしれませんが、文言が気になりましたということです。

○大塚座長　ありがとうございます。何か意見。

○小島障害児・発達障害者支援室長補佐　事務局です。文言は整理して記載させていただきます。

○大塚座長　先ほどのアセスメントと同じで、ちょっと構図があると思うので、それが分かるようにという努力はする必要があるかもしれません。ほかにはよろしいですか。

○樋口構成員　今の医療的ケアの職員の役割、配置のところなのですが、看護師の方が少ないと医療的ケアを受け入れてもらえない結果になるので、福祉職員等の研修等の制度、そのようなことも是非盛り込んでいただくと、その辺が充実してくるのではないかと思いますので、お願いいたします。

○大塚座長　ありがとうございます。後ろのほうの研修のことも含めて、もう一度見てみましょうか。

○御代川構成員　ちょっとずれてしまうかなとは思うのですが、特別支援学校に通っているお子さんがそこでいじめに遭って、居心地が悪い場所。それで、児童発達支援事業所の居心地がいいので、そこに学校の感じで通っているという例があったので、これから放課後デイの話にずっと流れていくので、その辺は気になったのですよね。発言がちょっとあれだったかもしれないのですけれども、すごく気になって、別々の事業所だったのですけれども、そういうお子さんがいらっしゃって、発達支援の事業所が居心地がいい所なので、だから登校拒否しているという。

○大塚座長　そうですよね。児童発達支援が専門性があって、頼られるのはいいのですが、ずっとそこにいていいのかということは、もちろんあると思います。

○柘植座長代理　幼稚部に通っていて、途中から保育所に行きながら児童発達を使うとか、別のサービスの利用をするということはあり得ますよね。その反対もあるだろうしね。

○北川構成員　本当に今のような例があって、やはり発達障害の子も含めて、学校にできるだけ行ってほしいのですけれども、適応できなくて放課後デイを使ったりする子は増えています。ただ、そこでやはり移行支援ですよね。学校と連携して、その子が学校で過ごしやすくするにはどうしたらいいかということを事業所のほうは考えていく。移行支援がなかったら、子どもが学校に行かない、経験が少なくなったり、最善の利益を保障されないような事態になりますので、移行支援が大事だと思います。ただ、居場所として、そういう所があるのは、まず家庭に引きこもるのではなくて、いいのかなと思います。

○山根構成員　先ほど、看護師の話がちょっと出たと思うのですが、こちらの団体からの意見の 26 ページの 6 「市町村の役割について記載すること」ということで述べています。児童発達支援自体のところでは、直接市町村の役割をここに書き込む必要性はないのかもしれないのですが、児童発達支援の 1 つの事業所だけで人材育成をするのはとても困難な部分は大きいし、それからネットワークも必要です。先ほど平成 30 年からの福祉計画の中に面としてきちんとやるということはもう国のほうで考えていらっしゃると思うのですが、プラスアルファ、そういった市町村の中で面として子どもたちが通えるような職員の育成であるとか、サポートというのもちょっと触れていただくといいのかなというふうに思いました。以上です。

○大塚座長　ありがとうございます。

○戸枝構成員　全体的な感想なのですが、ガイドラインの構成の資料を見ても、結局家から出られるということが前提で児童発達支援センターとか事業所を使おうとしたときに、最低ラインが重症心身障害者になっているという感じがすごくして、要するに医療的ケア児の場合には、生命の維持保全とか、それに付随して、どちらかというとトレーニング前の生育といいますか、そこからやっているわけですよね。そこが、例えば構成案で考えても、そうすると健康・生活というのは、健康・生活を勝ち取れた子どもたちからの話なので、もうちょっと手前から、実態としては特に医療的ケア児に関しては、児童発達支援事業が病院の次の機能ぐらいな感じで今どんどんできているわけですから、そこの想定が例えば項目立てとしてもないので、医療に対する配慮が足りないとか、医療的ケア児が通えそうにないという議論がかなり出てきている気がするのですよね。だから、もしかしたら、このアの ( ア ) の前に、健康状況がないのだけれども、もう既に児童発達支援事業を使っているとか、そこで配慮が要るというところが、かなり医療が寄り添いながらという、それは体を整えるみたいな、そういう機能としてあるというか、そこを項目立てしないと、この医療的ケア児たちの必要な配慮とかということに関しては届かないではないかという気はしますので、根本的な議論かもしれませんが、健康になる前の項目というのですかね、そこを考えないと駄目ではないかという気がしています。

○大塚座長　ありがとうございます。前提かもしれないですね。

○辻井構成員　 12 ページの移行支援なのですが、今回、移行支援は非常に重要なコンセプトでもあり、重要なのですが、支援内容を見てみると、何か手続的なことがずっとあるので、もう少し移行支援の前提となる発達状況のアセスメントであるとか、少なくとも移行先の所に行った場合のメリット評価といいますか、そういうような評価部分のところをきっちり入れて、その上での会議。なぜかここだけ専門家による移行のための会議の開催となっているので、ちょっと全体との整合性の中でよりインクルーシブの方向性に行ける、要するに支援の質のところをきちんと位置付けた上で移行をしていくんだというようなことは、何か位置付けたほうがいいのかなと思います。何か枠を出していないのですが、ちょっとよく見たら中身が整っていなかった気がするので。

○大塚座長　個別支援計画の中に移行支援と書かれて、どんなふうにしていくかというのは、個々の子どもさんの状況に応じてやっていくのでしょうけれども、子どもの教育の話だったら多分、移行支援で独立してやることになる感じですね。今の児童発達支援から保育所への移行のためのアセスメントと、それからそのための手続上のプロセスと、それから向こうに行った後のことも含めて、これは前提としての多分、計画ぐらいになってしまうので、それを個別にまた作るとあれですけれども、何か書けるところは書いたほうがいいかなと思います。

○戸枝構成員　今の辻井構成員の部分で確認なのですが、冒頭、スタッフ同士の連携とかということは書かれているのですが、本人を連れてということが弱いという話をしたのですが、例えば移行支援ということで機関が調整して、そちらにお渡ししますということと、お渡しした後は後方支援ということで、そちらに行って何かあったらまた聞いてくださいねということなのですよね。

　私が先ほど言った、例えば世田谷だと保育園に全部看護師さんが配置されて、ただ、小児をやったことがない看護師も配置されるものですから、そうするとうちの介護職が看護師さんに急に教えに行くみたいな、そういう不思議なことが起こったりしていて、そのときに、ずっと保育園にうちの職員が行くということが、今、世田谷区はそれはアウトリーチした形で必要なんだからいいでしょうと言ってくださっているのですが、自治体によっては箱にないので、介護報酬を請求するなとなるわけですよね。そういう意味では、言葉を替えて、むしろ同行支援みたいな項目立てで、そういうことも児童発達支援事業の中にはあると書いていただいたほうが、かなり実態に合うといいますか、インクルーシブに連れていくときに、移行、同行、後方という、中間がないのでちょっと違和感があるという気がしていますので、そのように検討いただければと思います。

○辻井構成員　よく分からないのですが、保育所と訪問とこの移行支援というのは。移行支援は、だから向こうに行った後の後方支援というのは、保育所と訪問とかとは同行に制度的にはなるのですか。

○戸枝構成員　一番問題になるのは、保育所との訪問支援というのは、基本的にはセンターの相談支援の機能なのですよね。だから、私たちが言っているのは、児童発達支援事業の現場職員がアウトリーチして保育所等とかを支援しているということなので、ここが今までの概念で行けば、相談支援がやるということになっているのですが、例えば相談支援者は前回、質の問題というのがあってちょっと議論がありましたが、現場を深く知っているわけではないし、その子のことを知っているわけではないので、渡すまでの同行というのが必要で、ここに関しては機能が曖昧なのですよね。だから、そこを児童発達支援事業の現場職員がやってもいいと。アウトリーチしても報酬算定できるということは、ガイドラインに明記いただきたいという立場で話をしています。

○大塚座長　ありがとうございます。よろしいですか。では、それでは少々時間がありますが、時間となりましたので、ここまでとさせていただきます。本日出された御意見については、事務局においてできるだけ次回の資料に反映するよう、お願いをしたいと思います。それから、議論の時間が限られていましたので、ガイドラインの素案についての意見がございましたら、事務局に書面で提出していただきたいと思います。それでは、今後の予定について事務局から説明をお願いいたします。

○小島障害児・発達障害者支援室長補佐　事務局です。本日はお忙しいところ御議論いただき、誠にありがとうございました。次回、第 4 回の検討では、本日の御意見を踏まえ、ガイドラインを修正しまして、その案について御議論いただきたいと考えております。日時は、 4 月 11 日 ( 火 )13 時 30 分～ 15 時 30 分で開催させていただきたいと考えております。よろしくお願いいたします。場所につきましては、追って御連絡をさせていただきます。

　なお、先ほど大塚座長からお話がありましたが、このガイドライン素案についての御意見等がございましたら、大変短い時間で恐縮ですが、次回の資料の作成にいかしたいと思いますので、 3 月 8 日頃までに書面にて御提出いただければと思っております。よろしくお願いいたします。

○大塚座長　ありがとうございました。皆さんのお陰で様々な御意見、活発な御意見を頂きまして、より良きガイドラインにしていくということが、少しずつ目的が達成されていると思います。本当にありがとうございました。次回もまたよろしくお願いいたします。これで終了いたします。ありがとうございました。