2017年1月18日　第９回社会保障審議会医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会議事録

１３時００分　開会

○遠藤座長

　それでは、時間になりましたので、ただいまより第９回「社会保障審議会医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会」を開催したいと思います。

　委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりをいただきまして、ありがとうございます。本年最初の委員会ということでございますので、本年もどうぞよろしくお願いいたします。

　まず初めに、委員の出席状況について、御報告をいたします。本日は、高橋委員、後藤委員が御欠席でいらっしゃいます。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　本日は「１．柔道整復師に対する指導・監査等の実施状況について」「２．柔道整復療養費検討専門委員会における議論の整理に係る検討（案）」、この２つを議題としたいと思います。

　事務局から、全体の資料の説明をいただいた後に御議論をいただきたいと考えております。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局から説明をお願いしたいと思います。

○保険医療企画調査室長

　それでは、お手元の資料について、御説明をさせていただきます。

　まず、資料の説明でございますが、柔－１が柔道整復師に対する指導・監査等の実施状況の資料。

　柔－２、３、４、５につきましては、９月に議論の整理をまとめていただきまして、11月に工程表のほうを議論いただきましたが、その工程表に沿いまして、特に29年度から実施予定のものにつきまして、柔－２が審査・指導監督の関係、柔－３が施術管理者研修受講・実務経験の関係、柔－４が亜急性の文言の見直し等の関係、柔－５がその他の関係ということで、議論のための資料を用意してございます。最後、参考資料といたしまして療養費の推移についての資料をつけておりますので、これらを一括して御説明をさせていただきたいと思います。

　まず、柔－１でございますが、これはおめくりいただきますと、地方厚生局における柔道整復師に対する指導・監査等の実施状況の資料でございます。これにつきましては、11月の会でも26年までの数字をお示ししたところでございますが、今回、27年度の数字を取りまとめましたので、御報告させていただくものでございます。

　スライド番号の２ページを見ていただきますと、２ページの一番右下に735と書いてございますが、これが27年度にそれぞれの地方厚生局に不正の疑いなどの情報提供があった件数が735件でございます。左側、マル２、個別指導というのが、その情報提供を受けまして個別指導に入った件数が平成27年度は89件、そこからマル３の監査に移行したのが26件、最後、受領委任制度の中止、これは指定医療機関の取り消しのような処分でございますが、これが25件というのが実績でございます。一番左の集団指導というのは、開設後、１年未満の施術所に対しての集団指導の数字でございます。

　３ページがそれの過去３年分の数字をまとめたものでございます。今回新たに御用意いたしましたのが、４ページ、５ページでございますが、それぞれどういう中止の理由なのかでございます。全て不正請求でございますが、備考欄にございますが、このことを公表したときにどういう不正があったか公表したものがございますので、それについては備考欄に不正請求の内容について、４ページ、５ページ、記載しているというものでございます。

　それらをまとめましたのが６ページでございます。平成27年度公表分の不正請求等の事例でございますが、６ページ、一番上、どのような不正があったのかと見ますと、架空請求で受領委任の取り扱いの中止という施術所が４施術所。実際に行っていない施術を行ったものとして施術録に不実記載し、療養費を不正に請求した。実際には来院していない患者について、施術管理者が施術録や療養費支給申請書に虚偽の記載をして請求していた。

　２つ目に、付増請求、これも４施術所についてございました。施術日数を付け増して療養費を請求していたもの。実際に行っていない施術をつけまして施術録に不実記載し、療養費を不正に請求していたもの。

　その他、付け替えの請求、監査拒否、その他というものが不正請求の事例として挙げられたということを御報告させていただきます。

　次に、柔－２の資料をごらんください。

　具体的に、では、工程表に沿って、どのように取り組みを進めていくかの案でございます。まず、指導・監督の関係について、御説明したいと思います。

　１ページに全体の考え方を書いてございますが、保険者、柔整審査会、地方厚生局のそれぞれの機能強化を図る、また、それぞれの連携の強化を図る。より具体的には、保険者、柔整審査会において不正請求の疑いが強いものについて、その裏づけとなる証拠収集を行い、それを地方厚生局が優先的に処理する仕組みを構築するというものでございます。これを総括図にまとめたものが２ページの図でございます。

　まず、柔整審査会のほうで、審査により、不正の疑いを認める。ここでマル４、審査基準の策定と書いてございますが、番号は工程表の番号でございまして、柔整審査会の審査の基準を見直すということが今回の取り組みとして挙げられているものでございます。これを受けまして、保険者等または柔整審査会において、患者、施術者に調査を実施する。マル５は柔整審査会の権限の強化、マル７として通院の履歴が分かる資料の提示を求めることができるようにするというような調査の機能の強化というものも工程表に挙げられています。

　こうした機能強化を図った上で、矢印のところに、右側に赤で囲んであるものでございますが、ここで情報提供についての新たなルールを定めてはどうかというものでございます。もちろん、さまざまこれまでも地方厚生局のほうに不正の疑いのものについては情報提供いただいているのですが、ここに２つ書いてございまして、不正請求について、客観的な証拠があるものが複数患者分あるもの、あるいは患者調査等の結果、不正請求の疑いの強いものが複数患者分、概ね10人の患者分があることが望ましいとあるものについて、優先して地方厚生局に通報するというものでございます。

　これまでは、先ほど見ていただきましたとおり、情報提供、数はたくさん来ております。その中には非常に確度の高い情報のものもあれば、あそこはちょっと疑わしいのではないですかというようなレベルの情報提供もありますし、情報提供元は保険者以外にも患者の方であったり、他の施術所であったりとさまざまございますが、そうしたいろいろな情報の中から厚生局が個別指導・監査ということを実施するわけでございますが、その迅速化を図る、より件数も増やしていくというための取り組みといたしまして、こうした例えば不正請求について、客観的な証拠、例えば先ほどの架空請求のようなときに、例えばその日は患者さんは入院していて施術を受けているはずがないとか、出張していて施術を受けているはずがないのような客観的な証拠があるものについては、１名分ですとそれは間違いでしたとすまされてしまいますけれども、やはり複数そういうものがある場合であったり、もしくは、患者調査、これは証拠があるというよりも患者さんの証言で、その日は私、行っていないですとか、その日は私、こうした施術は受けていないですというような証言が得られる場合がございますが、証言になりますと、施術者側はやったと、患者さんのほうはそれを受けていないということで言い合いになってしまうということもございますが、そうしたものについても、やはり複数患者分、概ね10人分あれば、10人の患者さんがあなたからこういう施術を受けていないですよというような証拠が患者調査の結果集まれば、そうしたものを優先的に厚生局のほうに通報していただければ、厚生局のほうはある程度不正の疑いが強いものの情報提供を受けることになりますので、迅速に個別指導・監査に入っていけるというものでございます。

　２ページの一番下に書いてございますが、不正請求の証明度が高いものについて優先的に個別指導・監査を行う。特に、※で書いていますが、証拠がそろっているものについては、個別指導を省略していきなり監査をすることができるというような取り扱いにしてはどうかというものでございます。マル６が個別指導・監査の迅速化、マル１３として人員体制の強化が書いてございますが、こうした取り組みをしていくというものでございます。

　３ページは、今のもの、またフロー図であらわしたものでございますが、現行は情報提供を受けて個別指導を原則実施して、監査、受領委任の中止、施術療養費の返還となりますが、下の四角で囲っているとおり、不正請求について客観的な証拠が複数患者分あるもの、もしくは患者調査の結果、10人分程度のものがあるものというものについて、情報提供いただいて、特にそういうものについては、優先的に個別指導・監査を実施する。証拠がそろっているものは個別指導を飛ばしていきなり監査にできるように見直しをしていくということで指導・監督の迅速化、効率化を図っていきたいと考えているものでございます。

　４ページ以下は、今の全体図のそれぞれの個々の見直し内容についてお示ししたものでございます。まず、４ページ、マル４でございますが、部位転がし等の重点的な審査に向けた審査基準の作成とございますが、今の審査要領につきましては、４ページに書いてございますとおり、10個の審査項目が書いてございまして、その中に、特に７、多部位、８、長期、９、頻回の施術について３部位以上の施術、３カ月を超える施術、月10回以上の施術の傾向があるものを分析するなど、重点的に審査するというようにされているところでございます。

　これにつきまして、５ページでございますが、審査事項として、11として、同一施術所における同一患者の負傷と治癒を繰り返す施術、いわゆる部位転がしに関することに加え、重点的に審査する事項としても、この部位転がしの傾向があるものを加えるということを追記したいと考えてございます。

　また、審査については、形式審査、内容審査、そして、傾向審査・縦覧審査。それぞれの同一施術所における施術の傾向、多部位、長期、頻回のものが多いであったり、部位転がしの傾向が複数月分見ていくとあるとか、そうした傾向を見て審査するということを審査要綱のほうに書き加えたいと考えてございます。具体的な新旧が６ページ、７ページとなってございます。

　次に、８ページ目、マル５、柔整審査会の権限を強化し、不正請求の疑いが強い施術所に資料の提出や説明を求める仕組みと書いてございます。柔整審査会の権限を強化し、不正請求の疑いが強い施術所には、柔整審査会からの資料の提供や説明の求めに応じることとするということでございます。現状におきましては、柔整審査会、例えばこれはおかしいなというものがわかりましても、そこに附箋をつけて、これはこういうところがあるから確認してくださいというようなことを書いて、それを事務局のほうで確認をするということなのですけれども、柔整審査会の先生方がみずからその施術所に対して、ここはどうなのですかと聞くようなことができるようにもしてはどうかということでございます。

　このため、８ページ下段でございますが、受領委任の協定・契約に保険者から照会を受けたときには的確に回答すると書いてございますが、これに柔整審査会を加える。もしくは、９ページはその新旧でございます。10ページに書いてございますのは、今は健保協会支部長または国保連合会が必要と認めるときに開設者、施術管理者、勤務する柔道整復師から報告等を聴取することができると協定・契約に書いてございますが、これに柔整審査会を加える。あわせてということで、審査会の設置要綱の業務としても、そうした報告を徴することができるというようなことを書き加えるということが改正の案でございます。具体的な新旧が12ページ、13ページについているものでございます。

14ページでございますが、工程表番号のマル６といたしまして、地方厚生局における個別指導・監査の迅速化、受領委任の取り扱いの中止を確実に運用する仕組みでございます。これは先ほど全体図で説明したことでございます。保険者、柔整審査会が調査を実施し、不正請求が判明した場合や不正の疑いが濃厚である場合に、施術所を管轄する厚生局に情報提供を行うこととする。２つ目の○で、その際、保険者等は、不正請求について客観的な証拠があるものが複数患者分あるもの、あるいは患者調査等の結果、不正請求の疑いが強いものが複数患者分、概ね10人分、10人の患者分あるものを優先して地方厚生局に対して情報提供を行うこととする。

15ページ、続きでございますが、情報提供を受けた地方厚生局は、個別指導・監査の結果、不正請求が明らかになった施術所に対して、受領委任の取り扱いを中止する。特に、不正が複数あるもの、不正の証明度が高いものを優先して個別指導・監査を行う。その際、証拠がそろっているものは個別指導を省略できることとし、手続の迅速化を図る。

　厚生労働省は地方厚生局における情報提供の処理状況について、情報提供、個別指導、監査、受領委任の中止の取り扱いの件数を適時公表する。

16ページ、上記のため、受領委任の協定・契約に、この保険者、柔整審査会は、療養費の請求内容に不正、著しい不当の事実が認められたときは、当該施術所を管轄する地方厚生局に情報提供する。その際、不正請求について客観的な証拠があるものが複数患者分あるもの、あるいは患者調査等の結果、不正請求の疑いが強いものが複数患者分あるものを提供することを加えるとともに、下の○ですが、あわせて、地方厚生局の指導・監査について、情報提供があったもののうち、不正請求が複数あるもの、不正請求の証明度が高いものを優先して個別指導・監査を行うこと。証拠がそろっているものは個別指導を省略できることとしたいと考えてございます。

　具体的な新旧につきましては17ページでございます。

18ページ、マル７でございますが、保険者、柔整審査会の機能強化で、施術所に対して領収証の発行履歴その他通院の履歴がわかる資料の提示を求めることができる仕組みでございます。

18ページの１つ目の○は、議論の整理の文章でございます。白紙署名の問題に関して、施術ごとに署名を求めることとしてはどうかとの意見があった。これに関しては、実際に患者が受療しているかどうかを確認する患者調査を引き続き実施する。さらにということで、架空請求を防止するための方策として、必要に応じて保険者や柔整審査会が施術所に対して領収証の発行履歴その他通院の履歴がわかる資料の提示を求めることができる仕組みを導入するということで、このために受領委任の協定・契約に保険者等は施術管理者に対して、不正の疑いがあり、施術の事実確認に必要がある場合には、領収証の発行履歴その他通院の履歴がわかる資料の提示を求めることができることを加えたいと考えてございます。

　具体的な新旧の改正案が19ページ、20ページでございます。

21ページは、参考として、現在の領収証、明細書の様式でございます。

　指導・監査関係の最後でございますが、工程表番号13番、地方厚生局における指導・監査の人員体制の強化でございます。スライドの22ページ目でございます。

　保険者等による調査の結果、不正請求が判明した場合は、地方厚生局に対して情報提供を行い、当該厚生局における指導・監査につなげるべきとした上で、そのための人員体制を強化すべきであるという議論が整理されました。

　厚生局の人員体制強化については、従来から定員要求を行ってきているところであり、平成29年度の機構・定員要求においては、当該業務を担う職員を重点的に配置するために、医療指導監視監査官の増員を要求いたしました。この結果、平成29年度厚生労働省機構・定員査定において、柔道整復療養費対応分も含めて、医療指導監視監査官の増員、全体で８名が認められたところでございます。こうしたことも活用しながら、また、仕組みの見直しも相まって、柔道整復師療養費についての指導・監督の強化をしていければというものでございます。

　続きまして、柔－３、施術管理者の研修受講・実務経験の関係でございます。これにつきましては、来年度、この４月１日から実施するというものではなくて、今回、御議論いただきたいことを御提示いただきまして、今回、意見をいただきまして、さらにそれを整理したもので次回以降、議論を深めていっていただいて、どのような形でこの研修、実務経験を要件とする仕組みを導入していくかということを御議論いただきたいという趣旨でございます。

　１ページに、その施術所における実務経験、研修の受講を施術管理者の新規登録の要件としてはどうかと書いてございますが、具体的には、２ページ以下で書いているような項目、それぞれ５項目について本日は御意見をいただければと考えてございます。

　まず、実務経験に関してですが、２ページでございます。

　（１）実務経験の期間について、これまでの専門委員会では３年という議論があったが、どのように考えるかについて、御意見をいただければと考えてございます。

　（２）でございますが、その際に、現在、病院、診療所において柔道整復師として勤務して従事している方がいらっしゃるということで、例えば３年とか、丸々病院でいいということには、当然施術所の経験も必要なので、ならないと思うのですが、一定期間は病院で勤務していた期間も認めてはどうか。もちろん一定期間は施術所における実務経験も求めてはどうかということでございます。

　３つ目として、現在養成施設の学生である者については、激変緩和措置として、経過措置を設けてはどうか。つまり、この議論がなされる前に専門学校なり学校に入った者というのは、こういう要件が課されるということを知らずに、ある意味、卒業すればすぐ店を開くことも可能ではないかというように思って今、学校にいる方でございますので、そうした方についての激変緩和措置というものを検討してはどうかということでございます。具体的には、29年度または30年度に卒業し柔道整復師となった者については、実務経験を緩和するということについて、どのように考えるか。その場合にも研修の受講は受けていただくとした上で、こうした要件緩和について御意見をいただければと考えてございます。

　４つ目でございますが、養成施設の卒業生の働く場の確保について、養成施設での就職支援のほか、施術者団体による従業者の募集情報の提供などを活用することとしてはどうか。３年間の実務経験からなりますので、その場のどうやってマッチングするかということでございます。

　５番目として、証明の方法は、施術所が作成した証明書、またそれの管理は地方厚生局において施術管理者情報として管理することとしてはどうかという管理のことでございます。

　参考として、４ページに、実務経験３年プラス研修の主な例として、例えば今、管理理容師、管理美容師さんにつきましては、３年以上の実務経験が必要になる。また、講習の研修も必要になるというものでございます。その下は報酬上の例ですので、管理者の例ではございませんが、同じように実務経験３年と講習、研修を受けていただくということによって、かかりつけ薬剤師の指導料が取れるとか、緩和ケア診療加算が取れるというような例がございます。

　診療報酬の例につきましては、次の５ページに３年プラス研修の例、６ページには３年以外の例も載せています。

　次に、７ページをお開きいただきますと、研修について、こちらも４項目、御議論いただきたいことが書いてございます。まず、何を研修していただくのかということで、研修の科目と大まかな内容について、施術管理者として適切な保険請求を行うとともに、質の高い施術を提供できるようにすることを目的として、以下のような案を基本として検討することとしてはどうかということで、つまり、この要件を課すことで何を身につけていただくことが必要なのかということについて、御議論いただければと考えてございます。

　ここでは、例として４つ書いてございます。１つ目が職業倫理。倫理、社会人・医療人としてのマナー、患者との接し方、コンプライアンス。

　（２）が、適切な保険請求について。保険請求できる施術の範囲、施術録の作成、支給申請書の作成、不正請求の事例。

　８ページ、（３）が適切な施術所管理。医療事故・過誤の防止、事故発生時の対応、医療機関等との連携、広告の制限。

　（４）が安全な臨床といたしまして、患者状況の的確な把握・鑑別、柔道整復術の適用の判断及び的確な施術、患者への指導、勤務者への指導という例を書いてございます。

　参考といたしまして、９ページ、参考１、これは現在、公益財団法人柔道整復研修試験財団が自主事業といたしまして、卒後臨床研修というものを実施してございます。大体4,000人の新卒者に対して400名前後が毎年受けていらっしゃる研修でございまして、こちらは施術管理者になるための研修ではなくて、よりよい施術をするための研修ではございますが、こうしたことを学んでいる。医の倫理から保険制度からこうしたことを学んでいるということ。

　また、10ページには、地方厚生局が開設後１年未満の施術所に対して、集団指導で何を教えているか、何を指導しているかというところで、やはり受領委任の取り扱いの関係のルールであったり、こういう場合には指導・監査の対象になりますよということを教えているということがございますので、こうしたことも参考に何を研修で身につけるべきかを御議論いただければと考えてございます。

11ページ、詳細について、以下のように検討・準備することとしてはどうか。具体的なスケジュールをどう考えるかということでございますが、まずは、研修の項目や内容を柔整師、医師、保険者、有識者等で検討して、こうしたことを学んでいただこうというものをまず定めてはどうか。次に、研修実施法人のほうでテキスト作成委員会なりを設置してテキストを作成していただき、研修を開始するという段取りにしてはどうかということでございます。

12ページ、３が研修の実施主体について、どのように考えるかということで、研修についての実績があり、また、全国で統一的な研修の実施が可能なような法人が行うこととしてはどうかということでございます。

　４として、研修は、できるだけ47都道府県で年１回以上実施することを基本に検討してはどうか。研修時間については、受講者の負担も考慮しつつ、検討することとしてはどうかということでございます。

　最後、13ページ、管理の関係については、研修実施法人が作成した証明書を地方厚生局において管理するということにしてはどうかということでございます。

　施行日につきましては、地方厚生局における実務経験の登録管理の準備や研修の準備の期間を考慮しつつ、できる限り施行ができるよう検討してはどうか。具体的な施行日をどのように考えるかということで御意見をいただければと考えてございます。

　次に、柔－４、亜急性の文言の見直し等の関係でございます。

　１ページ、現在の留意事項通知では、療養費の支給対象となる負傷は、急性または亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫であり、内科的原因による疾病は含まないとされております。この亜急性の文言について、過去の質問主意書に対する答弁書で、亜急性とは、身体の組織の損傷の状態が急性のものに準ずることを示すものであり、外傷性とは、関節等の可動域を超えたねじれや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を指すものとされていることを踏まえ、見直しを行う。

　具体的には、どのような見直しが考えられるかということでございまして、これにつきまして、今回、こういうように見直してはどうかということの案をもとに御議論いただくということではなく、本日もこの件につきまして、どのような見直しが考えられるかの御意見をいただきまして、それをもとに、また事務局のほうで見直しの案を考えまして、次回以降、御議論をいただければというように考えて、具体的な案については、次回以降、御議論いただければと考えてございます。

　経緯でございますが、この亜急性のことについて簡単に経緯をまとめてございますが、そもそも平成７年９月の医療保険審議会の柔道整復等療養費部会におきまして、以下のような記述がございます。

　打撲・捻挫は、関節等に対する可動域を超えた捻れや外力による外傷性の疾患であり、療養費の対象疾患は、急性または亜急性の外傷性であることが明白な打撲・捻挫に限るべきである。したがって、内科的原因による疾患は、療養費の支給対象にならないことを審査基準において明確にする必要がある。

　これを受け、平成９年に留意事項通知が出された。その留意事項通知の文言は、１ページの最初の３行が書かれているというものでございます。

　この亜急性とは何かというものについて、何回も出てきていますが、３ページにございますとおり、平成15年に亜急性とはということで、身体の組織の損傷の状態が急性のものに準ずるものを示すものであり等とされているものでございます。

　そして、４ページですが、平成28年９月の議論の整理で、最後の下から５行目でございますが、この亜急性の文言について、過去の質問主意書に対する政府の答弁書の内容を踏まえた見直しを行うことを検討すべきであるというようにされており、現在、この検討をお願いしているというものでございます。

　５ページは参考に、先ほどの医療保険審議会の平成７年当時のメンバー表でございます。

　６ページ、支給基準の明確化を図るため、判断に迷う事例の収集及び公表ということで、どうしても柔道整復師の施術の対象なのか、そうでないのかということについて判断に迷うような事例がございますので、それをやはり蓄積していくべきだろうと考えてございます。厚生労働省において、全国健康保険協会都道府県支部、都道府県国民健康保険団体連合会に設置された柔整審査会及び保険者から、判断に迷って合議が必要になった事例を収集する。

　事例については、特に判断に迷ったものについて、具体的な事例の内容と柔整審査会等での判断を調査する。第１回目の調査は今年度中に行う。厚生労働省において事例を整理し、必要に応じて専門家に相談し、公表する。事例については、定期的に収集・見直すこととするということで進めていければというように考えてございます。

　７ページは、その調査票の案でございます。

　最後の資料になりますが、柔－５、その他の関係について御説明させていただきます。これは工程表の中でのその他、先ほどの３つ以外のその他ということでございます。

　まず１ページ目、マル８でございますが、事業者等に金品を提供し、患者の紹介を受け、その結果なされた施術を療養費支給の対象外とする。これは紹介料を受けてなされた施術は療養費の支給対象外とするということで、医療のほうと同様の取り扱いにするということでございます。このため、１ページ、協定・契約の中に、施術所が、集合住宅・施設の事業者などに対して金品を提供し、患者の紹介を受け、いわゆる紹介料、その結果なされた施術については、療養費支給の対象外とするということを記載したいというように考えてございます。

　その具体的な新旧は２ページでございます。

　３ページ目、工程表番号９の支給申請書の様式の統一でございます。今、支給申請書もさまざまな電算処理などもなされておりますので、やはり様式の統一を図るよう保険者からも御意見ございますので、これは統一を図っていきたいと考えてございます。その様式を統一するよう再度周知し、経過措置として、平成29年度中は、従前の支給申請書を補う等により支給をすることを認めるが、30年度以降は、受領委任の協定・契約で示されている支給申請書の様式・レイアウトを使用することとする。

　また、同一日、同一の建物に居住する複数の患者を施術した場合には、支給申請書の適用欄に、同一建物往療である旨と日付を記載するということとしてはどうかということでございます。

　４ページが実際の様式でございます。

　５ページ、工程表番号の12でございますが、電子請求に係るモデル事業の実施ということですが、特にモデル事業については、具体的には29年度以降に検討を実施していきたいと考えてございますが、署名の関係がございますので、真ん中の規程（案）にございますとおり、法律並びに法律の規定に準拠した電子署名できるというような取り扱いを規定したいと考えているものでございます。

　６ページ以下のその他のところにつきましては、実施がこの４月からではないということで、今回、これは工程表を基本的にそのまま載せているものでございます。マル１１が初検時相談支援料の関係。

　８ページがマル１４、不適正な広告の是正の関係。

　９ページが工程表の15番、原因疾患ごとの長期・頻回事例に関するデータの収集。

10ページが工程表番号16の柔道整復療養費とあはき療養費の併給の実態把握。

11ページが番号17の支給申請書における負傷原因の記載を１部位目から記載することでございます。これは次期以降の改定でさらに検討となってございますが、参考といたしまして、前回、相原専門委員のほうから規則との関係ということで言われていましたので、12ページに健康保険法施行規則の条文、ここに療養費の支給を受けようとするときには、次に掲げる事項を記載した申請書を保険者に提出しなければならないということで、そこに傷病名及びその原因等々が書いているといったことでございます。

　その原因のところにつきましては、13ページに、昭和49年に、この負傷の原因欄には、次の各項目に該当するものを記載することで足りるということで、業務災害、通勤災害、または第三者行為による。自動車事故その他の事故。業務災害、通勤災害、第三者行為の疑いがある原因による。職務上（通勤）の原因によるということを記載すれば足りるということにされ、こういう取り扱いについて、施術所も保険者もこういう取り扱いを昭和49年以降してきたというものでございます。

14ページにございますとおり、平成16年に、４部位以上の請求書については、全ての負傷名に係る具体的な負傷の原因を療養費支給申請書に記載するということにされた。上に書いてございますが、これまでは業務災害などの記載で差し支えないこととしているが、平成16年７月以降は、４部位以上の場合には、具体的な負傷の原因を書くということになり、15ページには、平成22年の通知で３部位目以上から原因を書けということで現在の取り扱いに至っているという経緯があるものでございます。

16ページ、18番が、問題のある患者に対し、保険者に受領委任払いでなく、償還払いしか認めない権限を与えるということも次期以降の改定において検討課題とされているというものでございます。

　最後に、参考資料でございますが、療養費の最新の数字でございます。

　療養費につきましては、平成24年度、25年度とマイナスが続いてございましたが、平成26年度の柔道整復療養費につきましては3,825億円ということで、前年度比30億円の減、マイナス0.8％の減になっているという結果が出てございます。

　資料の説明は以上でございます。よろしくお願いいたします。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　それでは、ただいまの報告内容、かなり多岐にわたっておりますので、これからの議論は３つのパートに分けて議論したいと思います。まず初めは審査指導・監督関係ということで、資料で言えば柔－１と２が該当いたします。次に、施術管理者の研修受講・実務経験関係ということで、これは柔－３が該当いたします。３番目に、亜急性の文言の見直し及びその他ということで、これは資料の４と５が該当いたします。このように３つに分けて御議論いただきたいと思います。

　それでは、最初に、審査指導・監督関係について、御意見等をいただきたいと思います。

　三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　柔－１の２ページ目にフローチャートが書かれておりますけれども、そのところで柔整審査会の権限の強化という中でございますが、そこには患者、施術者へ調査をするというように記載をされてございますが、13ページを見ますと、ただ、柔整審査会は審査に当たり必要と認める場合は柔道整復師から報告等を徴することができるとしか書かれていなくて、我々、ずっと昨年の６月からの検討専門委員会の中では、いわゆる権限の強化については、施術者の調査、患者調査、施術者の呼び出し、これがいわゆる３点セットということで実はお願いをしていたような経緯がございまして、このフローチャートには患者調査という項目がありますけれども、13ページ等を見ましても、その審査の中には施術者、いわゆる被保険者あるいは患者というものが抜けていますので、これについてどうなのかなというのをお尋ねしたいと思います。

○遠藤座長

　では、事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　ただいまの御質問は、今回、柔整審査会の権限を強化して、施術所に対して資料提出や説明の求めに応じることができるようにするということですが、患者さんに対する調査までできるようにしてはどうかというような御質問かと思います。

13ページを見ていただきますと、これまでの取り扱いは現行ですけれども、柔整審査会は審査に当たり必要と認める場合は、健保協会支部長等に対して柔整師から報告等を徴するよう申し出ることができるということで、これまでは受領委任の取り扱いの中では、柔道整復師さんとの関係しか記載をしてございませんでした。これを今回は支部長だけではなくて、柔整審査会みずから施術者に対しては報告等を徴することができるというような規定を追加しようということで、この協定の中で施術者についてはこうしたやりとりができるようにするということを今回新たに設けようというものでございます。

　その理由といたしましては、施術所に対して、そういうことをするということについては、これは協定・契約の中で、施術者なり団体は協定・契約の当事者になりますので、その取り決めの中で施術者に対してそういう調査をするとか報告を徴することができると書くことは可能であろうというように考えているわけでございますが、患者さんに対する調査というものについては、協定の中の当事者として、患者さんというのが入ってきませんので、協定契約の中で患者さんに対して調査ができるようにするということを書くというのは難しいのではないのかというのが１つで、実際には、現在は保険者が患者さんに対する調査を実施してございますが、それは法律上の根拠に基づいて、やはりそういう個人の方との関係については、法律の中できちんと保険者がそういうことをするということが健康保険法等に書かれておって患者さんへ保険者さんが調査できるということでございますので、結論から言いますと、協定の中で患者さんの調査まで審査会ができるということまで書くことは難しいのではないか。

　９月の議論の整理のときも、柔整審査会の権限を強化し、疑いが強い施術所は、柔整審査会からの資料の提出や説明を求めることに応じることとすべきということで、施術所に対しての権限強化というように書かれてございましたので、今回はその流れに沿って、施術者との関係で柔整審査会が調査をできるようにするということを書いているものでございます。

　なお、お聞きしたところでは、実際には保険者からの委託を国保連などが受けて患者さんの調査もしているという個々の例で、委託を受けて調査をしているという例はあるというようには承知はしてございますけれども、統一的なルールとしては今回の整理はここまでかなということで、こういうことで御提案させていただいているということでございます。

○遠藤座長

　三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　例えば協定・契約には書けないということであれば、今、一方的に施術者のほうから報告を受けても、どうしても片手落ちになりがちなので、例えば委託をいただいて運用面の中で委託をいただいて、保険者さんのほうから審査会の中でもそのような患者調査、被保険者調査をしてもいいよというような委託をとることはできないのでしょうか。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　それは先ほど御説明したとおり、そういうようなことを常にやっている例もあるというようにお伺いはしております。

○遠藤座長

　三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　やはり審査会で確認する必要に応じて施術者だけではなくて、特にその施術の事実を確認する上で、患者あるいは被保険者からの報告というのも必要ではないのかなと思っていますけれども、保険者様、いかがでしょうか。

○遠藤座長

　とりあえず御意見として承りましたので、もし関連で何かあれば、また後でも結構ですので、コメントいただきたいと思います。

　それでは、お待たせしました。田村専門委員、どうぞ。

○田村専門委員

　具体案の検討が必要であり、年内を目途に方針を決め、周知を図った上で平成29年度から実施を目指すものの、項目５番と７番について、確認事項として厚労省にお尋ねします。この５番と７番に関しては一部の不正請求事案に藉口して制度をゆがめようとした議論に向かっていると思います。これは健康保険法上違法であると考えられるため到底見過ごせません。以下その理由を述べます。

　受領委任の協定、取扱規程は健康保険法上の療養費の支給規定に基づき創設された制度です。保険者等、患者、施術者の三者の間において、保険者等と患者は上下関係にある一方で、保険者等と柔道整復師、柔道整復師と患者をそれぞれ対等な契約関係で結び、結果的に患者が療養の給付と同様の便宜を受けることができる制度です。このシステムの中で、対等な契約関係に立つ保険者等と柔道整復師が対等な立場でそれぞれ同数の代表者を出し、学識経験者と共に組織する合議体が柔整審査会です。

審査の結果、審査委員長は保険者等に対し審査結果を附箋等で報告するが、柔整審査会の権限はここまでで、報告を受けて患者に対する調査、柔道整復師に対する質問を行うのは保険者等です。柔整審査会が独立した行政機関であるかのごとく、審査以外の何らかの行為をすることは健康保険法上、療養費の支給制度が予定していない制度を創設するもので、違法であると思われます。

保険者等と患者の関係は権力関係に立つため、保険者等は患者に対する調査権があります。これに対し、保険者等と柔道整復師の関係は対等であるため、保険者等は柔道整復師に対し調査する権限はなく、取扱規程による契約上の権利として質問あるいは照会することができるにすぎません。柔道整復師と柔整審査会との間にはもともと何の法律関係もありません。このような柔整審査会に施術所に対する調査権を認めることは、健康保険法に何ら根拠のない組織に権限を与えることになり違法と思われます。保険者等も健康保険法上、施術所に対する調査権はないため同様です。健康保険法上の問題点以外に柔整審査会の権限を強化して、証拠収集をさせたり、調査をさせるということは、判断機関である裁判所に捜査させるのと同じです。受領委任の取扱規程上、支給の決定権限を有するのは保険者等であり、柔整審査会には保険者等への報告義務はあっても支給の決定権限はありません。健康保険法上、保険者等にもともと柔道整復師に対する調査権がなく、医師の診療報酬支払基金とは違い柔整審査会は健康保険法上で設置根拠すらないのに、健康保険法を改正せずに規定や協定で代替して保険者等や柔整審査会に健康保険法上認められていない調査権を与えることは許されません。療養費の支給についての制度の根本を忘れた目先、小手先だけの方策、議論です。現在の契約・協定に従った枠の中での議論で行われるべきです。今回の議論に関しては、健康保険法を改正し療養費の支給を療養の給付に一本化させる以外にはありません。厚労省は如何お考えでしょうか。

○遠藤座長

　今、お手を挙げられているのは、今の発言に関連するということで、今、厚労省に一応質問していますけれども、その前に御発言されたほうがいいという御判断で手を挙げておられますか。

○伊藤専門委員

　はい。

○遠藤座長

　それでは、簡潔にお願いします。伊藤専門委員、どうぞ。

○伊藤専門委員

　この問題は、平成27年の反社会勢力による不正によってこういう審査会の強化という案が出てきたわけでございます。そして、今、法的に云々というお話がありましたけれども、これは受領委任という協定・契約の中で、多くの真面目にやっている柔整師のためにも、やはり不正な請求を直さなくてはいけない。そういう意味で柔整審査会の強化と言っているのであって、法律論を述べているのではございません。これを申し上げたいと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　田村専門委員の御発言、御意見というところが非常に強かったですけれども、質問という形で最後、締めくくられましたので、もしそれに対して事務局、コメントがあればお願いしたいと思いますが、いかがですか。

○保険医療企画調査室長

　まさに施術者と柔整審査会なりとの関係について、法律上の規定であれば一番わかりやすいということでございますが、この協定という中でどこまでのことができるのかという問題だと思います。そこで、我々としては、そこはまさに協定の中で、協定の当事者として施術者の方もいるわけですので、その中で報告を聴取することがあるとか、施術の記録を見ることがあるよということを規定するということは、当然それは協定上の取り扱いでは取り決めというだけではございますけれども、可能なのではないかなということでこうした御提案をさせていただいているというものでございます。

　最後に、御質問で療養費を療養の給付、つまり、法律上の法定の現物給付にしてはどうかというような御意見だったと思うのですけれども、これにつきましては、法律上のこの制度の位置づけに変えるということにつきましては、これ以上のかなり大きな議論になりますので、それには相当な議論をまたしていただく必要があるのかなと考えているところでございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　それでは、ほかにございますか。

　伊藤専門委員、どうぞ。

○伊藤専門委員

　この２ページの４番の審査基準の策定でございますが、これまでの議論では公的審査会、柔整審査会の審査要綱並びに疑義のあるものの収集等、統一判断、統一基準をつくるということで議論がされてきましたけれども、国としては、どういうものを策定しているのかということを少しお聞きしたい。

　もう一点は、審査要領の中の１から11に今回案が挙げられているわけですが、７、８、９に関しましては、重点というか、今後長期についても、これからどういったものが長期になるかという判断を重ねていくわけでございますので、重点的というのは今回出ました同一施術者における負傷、治癒を繰り返す、いわゆる部位転がしというものを重点的にやらなければならない。この７、８、９については傾向審査をするわけですから、傾向審査で判断をしていけばよいのではないかと思います。なお、この改正案の１の形式審査、これについては、現行の審査会では事務的に審査会に来るまでにいろいろと事務処理をされておりますので、この中に入れるべきものではないのかなと考えております。いかがでしようか。

○遠藤座長

　事務局、よろしくお願いします。

○保険医療企画調査室長

　審査会の審査基準をどうするかということで検討をしておるのですけれども、まず、今、どういうものに基づいて審査をしているかといいますと、国から示している審査要領というのは、現行、この資料の６ページにございます審査要領に基づいて審査していただいている。

　そこで６ページ、右側の５行目ぐらいに書いてございますが、以下の10個の項目から任意に選択した事項を重点的に審査する。特に７、８、９については重点的に審査するということで、実際、いくつかの柔整審査会を見に行かせていただきましたけれども、まさに、このルールに基づいて、それぞれのところで実際に具体的に、今月は例えばこの項目について重点的に見ますとか、ここの施術所を重点的に見ますとか、そういうことで審査をされているという実態がございます。今回、これについて、先ほどございましたけれども、部位転がしの問題というものが議論になってございますので、少なくともそれについては、この審査要領のほうに加えて、それについてもきちっと審査会の中で見ていただく。実際にはここに書いていなくても、今もちろん見ていただいている審査会はあるというように承知しているのですけれども、これについても重点的に見ていただくものの任意に選択していただくと書いてございますが、その中の一つとして、任意に選ぶものの中の１つとして加えてはどうかという御提案でございます。また、審査の仕方については、ここに形式審査、内容審査、傾向審査、縦覧審査というように書いてございます。これもこれまでの議論を踏まえて、ここにこうしたこともあるのかなということで記載していますが、もし、形式審査というのは事前に事務的にやるというものだから書かなくていいという整理であればそのような整理でも構わないと思いますし、事務的にというのを事務局がやっているというのは、実は審査会の事務局としてやっているということであれば、形式審査も柔整審査会事務局を含めての審査の中でしているということであれば、このように残しておいてもいいのかなというように考えているところでございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　伊藤専門委員、よろしいですね。

○伊藤専門委員

　はい。

○遠藤座長

　それでは、田中専門委員、萩原専門委員の順でお願いします。

○田中専門委員

　私、審査委員をしていまして、この７、８、９は、現在ほとんどこういう請求を出す人というのは少なくて、これは保険者さんのほうもこのところは感じていると思うのですけれども、そういった意味で７、８、９はもう外してもいいのではないかなという意見です。

○遠藤座長

　御意見としていただきました。よろしゅうございますね。

○田中専門委員

　はい。

○遠藤座長

　それでは、萩原専門委員、どうぞ。

○萩原専門委員

　恐れ入ります。１つはお願いと、１つは質問でございます。

　１つ目は、先ほど伊藤委員が言ったところで審査の実は形式審査というものにつきましてのお話でございますが、審査会では今、皆さんが長い間お話ししている中で、審査会としては傾向審査をずっとしておりますので、形式審査のところまで審査会の中でやることはかなり不可能に近いぐらい、時間が非常に少ないということがございますので、これは事務局がやるのか、もしくは保険者のほうでやってもらうかというような形をとられたほうがいいのではなかろうかというのがお願いでございますが、そういう形の方向で持っていっていただければと思っています。

　もう一つは、２ページのところに、患者、施術者を調査するという中のマルの７番目なのですが、次の遍歴のわかる資料の提示というのがございます。18ページのところにもその具体的な内容が記載されておりまして、遍歴だとか、あとは通院の回数、または領収証の遍歴等々を求めることができるということを書いてあるのですが、この出し方がどういう形のものを考えているのか。実際にコンピューター等々で出してもなかなか出てこないのです。ですから、これは全部複写でやるということになると、またその分の用紙だとかそういうものを準備していかなければならないのですが、遍歴の出し方として、イメージとしてどういうことを考えてこれを出すような形を考えているのか、そこをお聞きしたいのです。各施術者が出すとなったとき、現実として厳しい。対応が不可能に近いかなと思っています。

○遠藤座長

　前半は御意見ということで承ってよろしいですね。

○萩原専門委員

　そうです。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　むしろ、この問題というのは、白紙署名が原因としてなのかというものはありますが、資料の１で見ていただいたとおり、架空請求であったり付け増し、割増請求であったりというようなことが現にあるわけでございます。あるときに、それをどのように付け増しであったり架空ではないということを確認するのかということで、白紙署名の問題に関してということで端を発していますけれども、今回の取り組みとしては、例えば領収証の発行履歴、その他ということで、より広くは実際に通院してきておられるということがわかるような資料の提示を求めて、そちらで確認をする。

　むしろ、これまでの議論では、毎回の署名を求めるよりは、そうした実際にはそうやって通院しているかどうかということの記録をその都度その都度調べればわかるのだから、毎回の署名をするということではなく、こういう通院の履歴などで確認をする方法をとるべきだという御意見でこうした議論になっているわけでございまして、実際に多分通院の履歴、例えば一番わかりやすいのは、施術録を当然書くことになっているわけでございますし、施術録までいかなくても、通院されていれば、その領収証を発行していまして、その写しがあるかもしれませんし、そうした実際に通院をされている、実際にその料金をいただいているということがわかるような資料を出していただくということだと思うのですけれども、具体的にこういうものであれば出せるとか、こういうものであったら出せないとか、何かその辺のところは、むしろ施術者側のほうで教えていただいたほうがいいのかなと思うのです。仮にそういうのが出せないということになりますと、話が元に戻って、では、やはり署名で確認するしかないのではないかという議論にもなりますので、その辺、どういうものが提出可能なのかということは、逆に施術者の中で御議論いただいたほうがいいのかなと思うのですが、いかがでしょうか。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　それでは、三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　今のこの部分については、架空請求の防止をするための方策ということで実はテーマを持たれているわけなのですが、一昨年の反社会勢力の不正受給の問題についても、いわゆる患者さんと施術者がぐるになってという中では、領収証等の発行履歴というのは全く無に近い状況でありまして、特に領収証の発行履歴というのは調べてみたのですが、発行履歴の保管とかそのような規定が全くない。いわゆる領収証というのは、民法上も受け取り証書の発行という部分であって発行するだけでいい。我々も義務化になっているわけですから全施術所が発行しているのが現実でありますので、いわゆる領収証の発行履歴というのは消していただいて、通院履歴がわかるもの。我々の中では、例えば来院簿などもセットで記載しておりますので、施術録あるいは来院簿、その辺を対応できればできるかなと考えております。

　先ほど萩原専門委員がおっしゃったとおり、領収証の発行履歴というのは恐らくこれは困難な状況で、病院あるいは診療所であっても、出せるところと出せないところがあるのではないのかな。それは我々、全く同じ条件だというように考えております。

○遠藤座長

　御意見として承りました。

　ほかにありますか。

　伊藤専門委員、どうぞ。

○伊藤専門委員

　先ほどの三橋専門委員の関連ですが、平成23年でしたか、申請書にまずカレンダーを写すようになったということです。それとあと保険者さんも患者調査を行っているということを見れば、やはり柔整審査会としては傾向審査をしているわけですから、傾向的にあるものを実際に聞き取りしたりするわけですから、領収証まで求める、履歴まで求める必要はないのではないかと思います。また、これも先ほど同じように27年から起こった問題でございますので、審査会がしっかり情報等を柔整師から徴することができれば、これは整理ができるのではないかと思いますので、領収証の履歴までというのは少し無理があるのではないかと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　大体施術側の御意見は承りましたけれども、もし支払い側で何かあれば。

　幸野臨時委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　柔－１の状況について皆さんで共有しておきたいのですが、735件の情報提供のうち、監査に至ったのが26件と３％にすぎません。これは不正が３％しかないのかというとそうではなくて、監査に至らなかったものが３％にすぎないという意味であると思います。監査を行った場合はほとんどの確立で中止となっております。この状況を見ると、確実にこれは黒だというところだけ監査する仕組みになっていると思うのですが、確実な証拠が無い場合でも、監査を行い調査できる方法を検討していただきたいと思います。例えば我々健保組合も定期的に監査が５年に１回などの形で行われており、経理監査や総合監査を受けて、適切に運用が出来ている次第です。

　６ページの不正の事例について、12件中最も多いのが１番と２番の架空請求と付け増し請求でございます。12月に近畿厚生局の方もおっしゃっていましたが、不正の温床は、患者が自分の請求内容を知らないということが一番の原因になっている、それに対しての対策が全く行われておりません。前回も発言いたしました施術ごとの署名、いわゆる白紙委任をなくすということを対応していただきたいと思います。全く不正対策のなされていない受領委任制度をあはきに拡大するなどとんでもないことだと、皆さんで共有しておきたいと思います。

　柔－２、５ページの部位転がしを重点事項にするというところなのですが、これも12月に近畿厚生局の課長さんがおっしゃっていましたように、明らかに部位転がしとわかっているのだが、摘発できないという現実があるということなので、部位転がし対策の根本的な対策にはなっていないと思います。

　８ページの柔整審査会の権限を強化して調査権を与えるということなのですが、それ自体はよろしいかと思いますが、今の柔整審査会の体制で実行が可能なのか疑問に思います。月に１回開催し、１人3,000～4,000枚の処理をするのが手いっぱいで、調査権によりを行うような体制が各都道府県等々の柔整審査会にあるのか。ないのであれば、権限を強化するに伴い、体制も強化するということを同時にやっていただきたいと思います。

15ページの個別指導を強化するということで、先ほど柔－１でも発言いたしましたが、個別指導は行われているが、監査で取り消しに至るまでのケースはないということで、言ってみれば個別指導はグレーゾーンにいる方だと思いますが、個別指導を多分何回も重ねている方もいらっしゃると思います。個別指導を複数回も受けているような施術者に何らかの付加的なペナルティーを与えることをぜひ検討していただきたいと思います。

　例えば個別指導を受けている間、それが是正されるまでの間は受領委任を一旦留保するというような制度を与えないと、個別指導を受けても受領委任の取り消しさえ受けなければ良いという安易な考え方になりかねません。

18ページ、先ほど議論にありました領収証の発行ですが、私も同じ意見でして、領収証の発行履歴は本当に全ての施術者において可能なのか疑問です。発行できない、調査権を与えて施術所に行って領収証の写しを見せてください。見せられなかった場合は、それは施術をしていないというようにみなしていいのか。そこまでしなければだめだと思います。ここは慎重に検討して、本当に領収証を確認するのであれば、それを全員に見せさせる体制をつくる。それを見せられない場合は、その施術は受けていなかったとみなしてもいいというような判断をしていただきたいと思います。

20ページですが、領収証は必ず施術ごと、窓口にてお金を払うごとに発行するということを義務づけていただきたいと思います。多くの健保組合から聞くところによると、領収証を１カ月分まとめて発行する施術所もあると聞いております。領収証は必ず施術ごとに発行するということを徹底するということをやっていただきたいと思います。

　あと明細書についても、無償で統一して発行するということを義務づけていただきたいと思います。

　最後、22ページなのですが、厚生局の人員を増加すると書いてありますが、これも12月に近畿厚生局の方が、厚生局の人数を倍にしたらこの問題は解決できるのかという問いに対して、人数の問題ではないというようにはっきりおっしゃっています。これは制度自体の問題であり、もっと抜本的に白紙委任を防止するような策をとることが本当の解決方法だということを最後に申し上げます。

　何点か質問いたしますけれども、それについてはお答えいただきたいと思います。

○遠藤座長

　事務局案について、実効性の視点からの一部疑問あるいは御提案がありましたけれども、質問もございましたか。

○幸野臨時委員

　監査を増やすということと、領収証を見せられない場合は施術なしというようなことでいいかということについて、お答えいただけますか。

○遠藤座長

　よろしくお願いします。

○保険医療企画調査室長

　今回、御提案しているのは、まさに同様の問題意識でございまして、柔－２の３ページの資料を見ていただきますと、現行のフローではやはり個別指導をして、これは不正だなという確実な証拠がある、もしくは相手が不正でしたというように認めたというときに個別指導から監査に移行するというような取り扱いでずっとやってきてございます。そうしますと、なかなか個別指導の中で、疑わしいけれども、不正だというような明確なところまで至らないということで、経過観察のような形で個別指導のところでとまっているというような例が多いというのが現状でございます。

　そこで、もちろん厚生局のほうでも努力をするのですけれども、情報提供いただくときに、この３ページの下に書いているとおり、12月７日はあはきの専門委員会でございましたが、近畿厚生局の方も言っているとおり、やはり客観的な証拠があれば自分たちは行けるのだ。例えば部位転がしの話でも、１つの例をとってこれはどうでしたかと聞いても、それは本当にそうなのですと、本当にこのとき転んだのです、本当に患者さんもそう言っているのですとなったら自分たちはたたけない。ただ、複数そういう事例があって、それぞれの患者さんに聞いたら、実は私はこのとき転んでいませんとか、月の初めに転んだりしませんという方がいらっしゃって、そうした患者さんが１人ではなくてここでは10人が望ましいと書いていますけれども、私は毎月の初めに転んでけがするようなことは繰り返していませんという患者さんが10名いらっしゃれば、まさにああいう部位転がしの例も事実ではない請求ということで不正として個別指導なりの際に問い詰めることができるのではないかというのが近畿厚生局の方のお話だったと思いますので、そこで今回、情報提供いただく証拠については、そういういわば監査、中止に至りやすいような情報を優先的にいただければ、それを厚生局が優先的に処理するというルールを入れてはどうか。さらに、監査の件数をふやすために、証拠がそろっている場合には個別指導を飛ばして監査をできるようにするということでございますので、問題意識としては幸野臨時委員と同じ意識で提案させていただいているというものでございます。

　領収証の発行を毎回ということにつきましては、20ページを見ていただきますと、領収証の発行については、20ページの右側の領収証の交付のところに書いているとおり、一部負担金の費用の支払いを受けるときは、領収証を無償で交付しなければならないことともう既になってございますし、左側の受領委任の協定・契約の中でも、患者から一部負担金の支払いを受けるときは、正当な理由がない限り、領収証を無償で交付するということはもう協定の中で決まっています。患者から求められたときは、正当な理由がない限り明細書を交付するというようなことも明確に決まってございますので、それを確実に運用していただくということだと思います。

　領収証が難しいということであれば、先ほど来院簿という話がございましたが、通院の履歴がわかる資料がない場合には、施術はなかったものと認めていいかというと、さすがに通常であればそれは御相談しますけれども、実際来ていたというものを称するものがあるべきだと思いますが、それがないからといって、直ちに施術はなかったというところまでいけるかというのは議論が必要なのかなと考えてございます。

　以上です。

○遠藤座長

　幸野臨時委員、今のはよろしいですか。幸野臨時委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　監査について、ご提案いただいた状況証拠等がそろったものについては、必ず実行するということでよろしいですか。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　少なくともそうしたものを優先的に監査できるようにしようというのが今回の提案でございます。おっしゃるとおり、監査が入るときには非常に不正の疑いが濃いものを実施するということで、しかも不正の疑いが濃く、しかも悪質なものから監査をしているというのが多分現場の実態だろうというように思います。

○遠藤座長

　まだいろいろ御意見あると思いますけれども、この議論はまだ続きますので、本日はもう時間も余りなくなりましたが、２つアジェンダが残っておりますので、関連でありますか。では、支払い側、余り御発言をされていないので、支払い側、村岡専門委員をお一人お願いいたします。

○村岡専門委員

　関連と質問なのですが、１つは、指導監査を強化していくということについては、支払い側としても同意をするのですが、協定と契約を結んでいるところに対しては指導監督監査が行われるという状況になると思うのですが、例えば柔整の場合は、療養費で請求する割合が非常に高いですから、どちらかというと協定契約を結んでいる施術者の割合というのは高いと思うのですけれども、そうではなしに、例えば請求代行業者で請求をしているようなケースについては、指導監査は及ばないということになりますので、そのあたりの実態が４万6,000ぐらいの施術所があって、どれだけカバーできているのかというあたりをまた資料として提示をしていただきたいと思います。

　基本的には療養費で支払う以上は、どの施術者に対しても指導監査ができるという体制を構築していくべきではないかとは考えておりますので、そのあたりを次回以降、またお示しをいただければと思います。

　それと、指導監査のところでは、個別指導については、平成25、26、27ということで見ていきますと、全体の情報提供に対する個別指導の割合は平成27年度のほうが減少しているということになっておりますので、先ほどの監査に移行できるというところでの強化の問題とあわせて、個別指導というのもグレーのところに対しては適切に行っていくということが必要ではないかと考えておりますので、それぞれの厚生支局の体制強化とあわせて、通報があったところに対しては個別指導を具体的に実施していくということでの一定の抑止力効果というか、そういうことを求めていくべきではないかなと考えております。

　あと意見なのですが、通院履歴のわかる資料ということでいけば、やはり施術録というのが非常に重要ではないかと考えています。医療の場合には、カルテに記載のないものについては請求できないということが前提ですから、そういった意味では、施術録に記載のないものについても請求できないというようにしていくのが原則ではないかと思いますので、先ほどの資料の提示を求めて確認がとれない場合にも、施術録で確認がとれない場合には請求できないというようにしていくぐらいのことが必要ではないかなと感じているところです。

　最後、１点だけ質問なのですが、資料で18ページのところで、保険者等が不正の疑いがありということで調査、資料の提示を求めることができるということを加えるということなのですが、１件でも不正の疑いがあるということであれば、そういったものについても請求できるという理解でよろしいのでしょうか。それは御質問です。

　以上です。

○遠藤座長

　それでは、事務局、御質問にお願いいたします。

○保険医療企画調査室長

　後段のところは、不正の疑いの程度によるのだと思います。例えば本当に少額であったときに１件でやるのかという話もあるでしょうし、それが非常に大きい額だったら多分やるでしょうしということもあるでしょうし、それは保険者等の御判断でされる話かなと思っています。あともう一点だけ、自由診療というか、自費で受けている場合には、いざ知らず、保険療養費を使っている場合には必ず受領委任の協定・契約に入っていますので、この保険療養費を使っている場合には100％、指導監督の対象に施術所はなりますので、そこは今でも実際にどれだけ不正に対してできているかという問題とは別として、協定・契約上はそれを結んでいる施術所であれば、指導監督の対象にはなり得るということでございます。

○遠藤座長

　村岡専門委員、どうぞ。

○村岡専門委員

　協定・契約を結んでいないところで例えば施行代行業者に請求を代行しているような施術所があるのではないかというような質問なのですが、そのあたりの実態はいかがなのでしょうか。そういうところは全くないということでよろしいのでしょうか。

○保険医療企画調査室長

　私も来てからそういうことは余り聞いたことがない。

○遠藤座長

　議事録に載せなければいけないので、きちんと話して。それでは、回答を施術側がお答えするという形でどなたか。

　三橋専門委員、どうぞ。簡潔にお願いいたします。

○三橋専門委員

　ないと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　よろしゅうございますか。では、どうしても必要でございますか。では、飯山専門委員、簡潔にお願いいたします。

○飯山専門委員

　審査委員会の件なのですけれども、事務職員がチェックしたとしても、審査委員会という大きな組織の中での事務補助ですので、審査委員会の権限ということを考えれば、ここにあるものは全部、どれをとるかはそれぞれの審査委員会の判断ですから、これだけの事項は載せておいていいと思います。

　もう一つ、審査委員会を拡大強化するのであれば、申しわけありませんが審査手数料が増加をするということを保険者の皆様にも御理解をいただかないとできないと思いますので、よろしくお願いします。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　では、簡潔にお願いします。三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　指導監査の件で、指導監査をやるかどうかというのは厚生局の担当官のやる気だと思うのですが、１点、現行の規定でも、今、個別指導を省略して監査が可能であるというように聞いています。例えば証拠がそろっているものとか証明度が高いものとかという形の条件がついておりますので、逆に、これによってハードルが高くなるのではないのかなというように危惧しております。意見としてお願いしたいと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　それでは、まだお話しされたい方もいらっしゃると思いますけれども、時間もございませんので２番目のアジェンダに移りたいと思います。施術管理者の研修受講・実務経験関係について、柔－３でございますけれども、いかがでございましょう。

　それでは、簡潔にお願いいたしたいと思いますが、田村専門委員、どうぞ。

○田村専門委員

　これは以前から話をされているのですけれども、これは学校関係者を入れた話し合いというのは持たなくていいのですか。

○遠藤座長

　学校関係者を入れて議論するべきだという御意見だと承らせていただきます。

○田村専門委員

　それと、この３年の研修期間というのは法的にも有効ですか。できるのですか。その辺も教えていただきたい。

○遠藤座長

　これは事務局、お答えください。簡潔にお願いします。

○保険医療企画調査室長

　学校関係者からの意見の聴取も何らかの形で事務局としてはしていきたいなと思っています。また、３年というところについては、まさに今回御議論をいただければと思ってございますが、保険請求ができなくなるということではなくて、受領委任の取り扱いができるかどうかということで、その要件として昨今の状況を鑑みてこういう状況に課すということについてどうかということで、この場で御議論をいただければというように思っております。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　では、三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　１ページ目の（２）のところに研修の受講というようにされておりますけれども、今までずっと研修あるいは講習というような形の受講というような形で検討してきたように思っております。その辺の見解がどうなのかなというように思っておりますが、あともう一点、緩和措置のところで、現在、今、就学をしている学生について、どうするかというような対応ですけれども、卒業後に国家試験というものがございますので、緩和措置については、余り深く考える必要がないのかなと思っております。それにつきまして、御意見をいただきたいなと思います。

○遠藤座長

　緩和措置について、どう考えるかということについては、御意見として承るのですが、それに対して事務局のコメントを求めたいということですか。

○三橋専門委員

　はい。

○遠藤座長

　場合によっては事務局だけではなくて支払い側も御意見もあるかもしれませんし、それも含めた多分ここでの議論だと思いますけれども、まず、前半のほうの質問でしたか。それは事務局、いかがですか。

○萩原専門委員

　三橋専門委員の話に同感で、最初のほうだけ説明申し上げますが、実は研修の受講ということを（２）で書いてあるわけでございますけれども、これに講習という言葉も入れてほしいということの内容でございます。

○遠藤座長

　したがって、両方とも御意見だというように承りましたけれども、全てどうも施術側は厚労省の考えを聞きたいという形ですぐ結ぶのですが、一般的に議論はここでするものなのですが、ただ、事務局から出された資料でございますので、その趣旨は何なのかということを聞きたいということだと思うのですが、そういうことで特段事務局からの回答を求める必要はないかと思いますが、何かコメントはありますか。

○保険医療企画調査室長

　研修、講習をどう呼ぶかということは、議論の整理が研修となったので研修と載せているものでございますので、特段それはまた御意見をいただいて、また、学校の学生のところも、まさに田村専門委員からは学校の関係者の話を聞かなくていいのかという御意見、まさにそれは学生に対する配慮という御意見でございますし、三橋さんは、それは考慮する必要がないのではないかという御議論だと思いますので、そこはこの場で各委員から御意見をいただきたいと思っております。

○遠藤座長

　相原専門委員、どうぞ。

○相原専門委員

　柔－３の２ページの２番、病院、診療所において、柔道整復師として勤務し、従事している期間。これの意味合いはどういうことなのでしょうか。質問です。

　もう一つ、多分セラピストとして勤務という意味なのでしょうか。

○遠藤座長

　これは事務局、お答えいただけますか。

○保険医療企画調査室長

　実態として、柔道整復師さんがどういうところで働いているかというときに、当然、施術所もあるのですけれども、保険医療機関で働いている方も一定数いらっしゃる。もしくは介護の場で働いている方もいらっしゃる。その他の場で働いている方もいらっしゃるという中で、まさにそれは実態に即してなのですけれども、さすがに介護は治療とかそういうことをやっているということではないのだろうなとは思うのですが、保険医療機関で柔道整復師として勤務しているところについて、ある意味そういうきちっと保険請求のルールなり院長なりの監督がある場で柔道整復師として整形外科の指示のもとで働いているという場合を、全てではないのですけれども、実務経験の一部として認めることについて、どのように考えるかということで御意見をいただければという趣旨で書いているものでございます。

○遠藤座長

　相原専門委員、どうぞ。

○相原専門委員

　では、意見として、これは不要だと思います。というのは、セラピストという運動器リハビリの一員として働いているわけで、柔道整復師という職務、業務をやるわけではないですから、これは実務経験に入れるというのは不具合かなと感じました。

○遠藤座長

　御意見として承りました。

　では、田中専門委員、それから伊藤専門委員の順番でお願いします。

○田中専門委員

　実務経験のところで証明書とありますけれども、具体的にはどういうようなことをイメージされているでしょうか。

○保険医療企画調査室長

　すみません、ここは今後詰めていきたいと考えてございます。

○遠藤座長

　伊藤専門委員、どうぞ。

○伊藤専門委員

　３ページの養成施設の就職支援のほか、施術者団体による従業者の募集情報。この施術者団体というのはどのような団体を指しているのか、お聞かせいただきたいと思うのです。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　皆さんのような団体を想定して書いてございます。

○遠藤座長

　伊藤専門委員、よろしいですか。

○伊藤専門委員

　はい。

○遠藤座長

　三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　先ほど相原専門委員のほうから、いわゆる医療機関での実務経験は必要ないというようなお話がありましたけれども、実際の今の状況でいえば、多くの整形外科から柔道整復師としての募集要項が学校のほうに参ります。今、全国の学校からも多くの医療機関あるいはほとんどが整形外科の診療所になりますけれども、そちらのほうに就職ということで柔道整復師として募集を図っている。それで学生もそちらのほうに就職しているという現状があります。非常に多い人数だと思いますので、これに対して認めないというわけにはいかないので、いわゆる１年間は柔道整復師の施術所のほうで実務経験を踏んでくれというようなことで恐らく出されているのだというように理解をしております。

○遠藤座長

　相原専門委員、どうぞ。

○相原専門委員

　柔道整復師としての募集はあるかもしれませんが、実務はセラピストです。柔道整復師の何かをやるわけではないのです。ですから、これが実務経験に入るかどうかというのは、何をやっているかということによると思うのです。柔道整復師の業をやっているのか、セラピストをやっているのか。だから、募集はどうであれそういうことですから、これは厚労省のほうでよく検討していただきたいと思います。

○遠藤座長

　それも含めて今後の検討ということでさせていただければと思います。

　支払い側で何かコメントはございますか。よろしゅうございますか。施術側も特段よろしゅうございますね。わかりました。

　それでは、次に、最後でございますけれども、亜急性の文言の見直し、その他について御意見等があればいただければと思います。いかがでございましょうか。

　相原専門委員、どうぞ。

○相原専門委員

　端的に１つだけ。何度も厚労省には亜急性の実例を出してくれと言っていますが、まだ出ません。次回には必ず実例をあらわしてください。こういう例が亜急性の外傷というのがなければ、もう議論にならないと思うのでよろしくお願いします。

　以上です。

○遠藤座長

　御要望として承りました。

　ほかにいかがでしょうか。

　田村専門委員、どうぞ。

○田村専門委員

　亜急性の外傷という言葉が医学的にないということなのですけれども、世界で最も信頼されている医学書である“メルクマニュアル医学百科（家庭版）”におけるスポーツ外傷の項では、第１項に『酷使』の記述、第２項に『鈍的外傷（転倒やタックルなどによる外傷）』、『骨折と脱臼』は第３項、第４項に『捻挫（靭帯の損傷）、挫傷（筋肉の損傷）』との列挙により、４つのカテゴリーに分類、“酷使＝過剰な損耗”と解説され、過剰な反復性等、使い過ぎによる微細な外力により組織の損傷も発生することが主張されており、“酷使”も何らかの物理的な外力によるものということが認められています。

また、スポーツ外傷と日常起こり得る外傷に隔たりはなく、その治療法についても非スポーツ外傷と同様の治療を行うことからも、その認識に何ら変わりありません。

　過日から相原さんにおいては「医学的に亜急性の外力というものは存在せず“亜急性期”すなわち期間をあらわすもので外力をあらわすものではない」との見解を示されていますが、柔道整復師は従前より外傷の発生機序とした認識の基で急性・亜急性を区別、使用し、現在の柔道整復学でもその概論は変わることなく教えられています。医学分野において発生機序を説明づける文言が存在しないのなら、医学的文言に改めるべき議論を為すことを優先すべきですが、世界的な是認文言である“酷使”をその用語として用いれば課題解消になると考えますが、どうでしょうか。

○遠藤座長

　相原専門委員、どうぞ。

○相原専門委員

　お答えします。まず、スポーツ外傷という中にスポーツ障害というのがあります。これは外傷ではなく障害です。というのは、繰り返し行う。柔道整復師法の外傷というのは、新鮮なる外傷ということであって、繰り返し外傷は含まれていないと思います。繰り返し起こす、例えばよく柔整師の方がおっしゃるテニス肘、これは１回目で痛いといったとき、そこで外傷は確かに起こっています。でも、それ以降は、やれば痛いのだからやめればいいのです。これはそれ以降は障害なのです。そのたびに外傷が起きているというから、そのたびに外傷となるとずっと外傷になってしまいます。そうではなくて、スポーツ障害になります。その区別をはっきりつけなければならないので亜急性の提示をしてほしいと厚労省にお願いをしております。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　田中専門委員、どうぞ。

○田中専門委員

　柔道整復師の亜急性というのは、内科的疾患ではないもの、慢性、陳旧性に至っていないものを言うわけですね。つまり、急性、慢性の間のものを亜急性というような言い方をするわけです。それは回答だと思います。

○相原専門委員

　そこに意見の相違があるのですけれども、亜急性の外傷というと、では、具体的にどういうようなものが亜急性の外傷ですか。柔整師の方が言っている亜急性の外傷、具体例をあらわしていただけますか。

○田中専門委員

　それはいろいろあると思います。先ほど言いました外側上顆炎にしても、慢性ではないですね。

○相原専門委員

　慢性期に至るものはあると思います。

○田中専門委員

　慢性に至らないものを柔道整復師はやるということです。

○相原専門委員

　ですから、それは１回ごとの外傷だといって、それは外傷、外傷、外傷と捉えれば延々と続くわけですね。そうではなくて、外傷というのは、ある瞬間に起こるのを外傷といいます。だから、急性なのです。外傷は全て急性です。ですから、そこのところの論点がはっきりしないのは、これは厚労省が答弁書に書いてあるわけだから、それが正しいかどうかをはっきりと出せば済むことであって、この議論はなかなかかみ合いませんが、実際に医学的に外傷というのは、あるとき突然偶然性に起こるもの、これが外傷です。それ以外のものは障害になります。

○遠藤座長

　田中専門委員、その次に三橋専門委員、どうぞ。

○田中専門委員

　それはあくまでも医学のほうの論であって、柔道整復師のほうはそうではないと思います。柔道整復師のほうは、相原専門委員が医科として柔道整復師を皆さんが認めるというのであればそういう論議もいいのでしょうけれども、あくまでも柔道整復学のほうでは、もうこういったことは定例になっていますから、先ほど言いましたけれども、例えば外側上顆炎、これも微少外傷の積み重ねなわけですから、慢性のように何をやっても治らないよという状態ではないわけですね。それはあくまでも亜急性という柔道整復師の業務の範囲だと思います。

○相原専門委員

　通知通達にある亜急性の外傷というのはわからないということを何度も厚労省に尋ねているわけです。そこなのです。通知通達が出た理由はどうあれ、亜急性の外傷というのがあるのだというのだったら、その具体例を出してくれということです。

○遠藤座長

　では、事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　済みません、本日の御議論も踏まえて、その例を示すということも含めてさらに事務局のほうで案を検討して御議論いただきたいと思います。

○遠藤座長

　よろしくお願いいたします。

　三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　この亜急性の議論、ずっと続いているのですけれども、どちらかというと我々を飛び越して厚労省と相原専門委員のほうでやられている傾向がありまして、では、これをやったからどうなるのだ。今回の検討専門委員会というのは、いわゆる不正請求あるいは反社会勢力の問題で進んでいるわけであって、これが解明されたからどうなのだという問題もあります。保険者さん、いわゆる保険者サイドから言われたのは、いわゆる外傷であって負傷原因があるかないか、あるいは負傷原因欄に亜急性というものを書くのが問題なのだ。つまり、簡単に言えば慢性に至っていないものが我々の支給範囲なのだということであれば何の問題もないわけで、これ以上議論をする必要もないのではないかなと思っています。

　以上です。

○遠藤座長

　幸野臨時委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　要は、判断に迷うような曖昧な表現を削除する、これに尽きます。とにかく保険者あるいは施術所が判断に迷うような、いわゆる何々に準じるとか、亜とか、そういったものを削除するような文言に直していただきたい。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　伊藤専門委員、どうぞ。

○伊藤専門委員

　従来から、亜急性というのは急性に準ずるということで国会の答弁もされているわけですから、急性に準じたものに合わせた負傷原因をしっかり書けばよいというように理解をしています。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　幸野臨時委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　その準じたというのが曖昧さを残して判断を迷わす原因になっているわけですので、そこをはっきりさせるというのが今回の目的ですから、それに沿った案を出していただきたいということです。

○伊藤専門委員

　我々は、ですから、慢性に至らないものです。亜急性というのは急性に準じたもので、慢性に至らないものという解釈で原因を書くということでございます。

○遠藤座長

　では、田村専門委員、どうぞ。

○田村専門委員

　先ほども言ったように、別に酷使でいいではないですか。学校で習っているのとメルクマニュアルで言われていることはほぼ一緒です。それで何がいけないのですか。スポーツ外傷とスポーツ障害のことはもう少し調べてみないとわかりませんけれども、メルクマニュアルではスポーツ外傷としてとられています。

○相原専門委員

　先ほども言いましたように、上腕骨外側上顆炎、炎とついていますね。炎症なのです。もうその一言でわかると思うのです。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　きょう出ました意見も踏まえまして、いろいろなこういうものではないか、こういうものではないかという御意見も、こちらから例えば慢性に至っていないものではないかとか、原因をはっきりさせることが肝要ではないかという御意見も今回出ておりますし、保険者のほうからは、やはり曖昧なものは審査する対象としては困るというような御意見も出ております。相原先生からも、ずっと御意見も出ておりますので、事務局のほうで全てを満たす案がどういうものがあるかということも含めて検討したいと思っております。きょうは非常に貴重な御意見をたくさんいただいたかなと思っております。

○遠藤座長

　ありがとうございます。では、そのようによろしくお願いいたします。

　それでは、その他については、何かございますか。

　相原専門委員、どうぞ。

○相原専門委員

　時間をとって申しわけありません。その他の12ページ、まず今の療養費というのは現金給付ですね。厚労省にお尋ねします。現物給付ではありませんね。

○保険医療企画調査室長

　はい。

○相原専門委員

　そうすると、現金給付の特殊系が受領委任払いと考えてよろしいですか。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　言い方はいろいろあると思いますが、先生のおっしゃっている意味のとおりだと思います。

○相原専門委員

　そうすると、この12ページの健康保険法の施行規則に傷病名、その他の原因発病という３番目の項目がありますね。前回も言いましたけれども、これがなければ現金給付の療養費の請求はできないわけです。ということは、これは絶対に要るのだと思うのです。もっと言えば、４部位だ、３部位だと言っていたのは、なぜ４部位から書かせる、３部位から書かせるということになったのか、その経緯を私は知らないので、まずそこから行きましょう。それを教えてください。

○遠藤座長

　では、事務局、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　まず症例上、原因とされているところでどこまで書く必要があるかということで、昭和49年に、ここにはここに書いてある４項目を書けば保険者としても認めるよと、施術者もそれでいいよ。厚労省も内かんでそういうような取り決めでずっと運用がなされてきていたというのがまず歴史的な経緯でございまして、その上で、やはり不正の発生、特に多部位を請求するということで、必要以上に多部位を請求しているのではないか。そうした不正があるのではないかという議論の中で、この平成16年に４部位、平成22年からは３部位以上の場合には負傷の原因を書かなければ、逆に言えば保険者もそれは認めない、厚労省もそれは書かなければだめだというような運用をしてきているという関係でございます。

○相原専門委員

　わかりました。運用規定で４部位、３部位となったわけですね。そうすると、もともとの細則に基づいて１部位から書くのではっきりしていいのではないでしょうか。もう元に戻したらいかがですか。運用規定を４だ、３だというのではなくて、療養費の請求を現金給付だと考えると、原則は１から書かなければならないのですね。ですから、これは１部位から書いてもらうので何ら問題はないのではないか。保険者も助かるし、施術側もそれで何ら文句を言われないから、私はこれが一番厚労省のやるべきことではないかと思います。

　それと関連して、白紙委任です。これもまた元に戻ります。現金給付ですね。現金給付ということは、施術を受けた方が、自分は幾らお金を払う。何に幾ら払うのだというのがわからなければ現金給付になりませんね。ということは、白紙委任はおかしいわけです。一回一回自分の金額を確認して、そして、これは妥当だと思ってサインをするというのがルールですから、毎回毎回の白紙委任はおかしくて、白紙の小切手を書く人は誰もいません。それと同じで、白紙小切手と一緒ではないですか。これは療養費の現金給付である原則に基づいてちゃんとやれば済むことであって、何も厚労省が悩む必要はないのではないでしょうか。

　以上です。

○遠藤座長

　御意見として承りました。施術側、何かコメントがあるかもしれません。

　では、伊藤専門委員、三橋専門委員の順でお願いします。

○伊藤専門委員

　先ほどの御意見に対してですけれども、健康保険法の施行規則、12ページの大正15年にできたということですが、当時と今では恐らく状況がかなり違ってきていると思います。現在では非常に紙ベースでたくさんの書類を見なければなりません。そういうことも含めて、もともとは平成27年の不正の問題からこういう問題が起きたのであって、これはもう審査会の中で傾向審査をするということであれば、わざわざ偏向的な請求者のために１部位から記載する必要は全くないと考えております。

　以上です。

○遠藤座長

　三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　白紙委任の件で今、御意見が出ていましたけれども、国会答弁で出ているように、途中で中止になった場合、患者さんが来なくなった場合、担保できないということで承知をしているという文書、回答が出ています。今、相原専門委員がおっしゃるとおり白紙委任、これを強硬に言うのであれば、では、もし患者さんの署名がとれなかった場合には保険者が全部払っていただけるのかというようなことにつながっていくと思います。

○相原専門委員

　それはわからないのですけれども、一回一回書けば署名がとれないことはないのではないですか。来るたびに署名するわけですから、来なくなるというのは、来なくなったら署名がないわけで、はっきりしているのだと思うのです。

○遠藤座長

　では、萩原専門委員、どうぞ。

○萩原専門委員

　その一回一回の署名の場所と金額と内容については、１枚の用紙の中のどこに書くのかということと、本来は１枚の用紙で書くということが決まっておりまして、その内容について記載をする。しかも、委任欄のところに患者さんの署名を書くわけです。金額ではなくて、その項目につきましては全て承知した中で書いているということも、白紙ではないのです。白紙白紙というのはどこが白紙なのかわかりませんが、白紙であれば真っ白なはずですけれども、そうではない。規定の用紙がございますので、その中の項目等々につきましては承知しているというように解釈しておりますけれども、いかがでしょうか。

○相原専門委員

　白紙委任というのは、最初に来たときに委任をしてサインをする。あと来て、一切それは書かないということが白紙だということではないのですか。違いますか。

○萩原専門委員

　全然違いますね。

○相原専門委員

　では、白紙委任というのはどういうのを白紙委任と言っているのですか。

○萩原専門委員

　私が逆に聞いているのです。

○相原専門委員

　だったら、厚労省に聞きましょう。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　議論の整理でも白紙委任という言葉を使っておりますけれども、イメージで書いたのは、先ほど主意書でも答弁があったと承知していると言ったのは、来なくなる可能性があるということで、月の初めに署名をしていただく。本来であればと言うと語弊があるかもしれませんけれども、やはり療養費でございます。本来、請求のは、先ほどありましたけれども、御本人様がこういう施術を受けたから、御本人様が保険者に請求するというのが本来であるところ、こういう施術を受けたので、かわりに請求してくださいということで署名するのが本来の趣旨でございますが、一方で、次の日、次来ると言って来なくなる場合もあるので、月の初めに書いたままになってしまっているということもあるということが、いわゆる白紙署名の委任の問題かなと認識をしているところでございます。

○遠藤座長

　幸野臨時委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　私も相原先生の意見に賛成でございます。1部位目から負傷名を記入すること、白紙委任の問題、この２点は必ず結論として出すべきだと思います。まず、健康保険法施行規則66条との関係ですが、不正などが余りまだ顕著になっていなかった時代に書かなくても良いと定められたことであり、現在不正の温床になっているという事例も出ているわけですので、原理原則に戻すというのは当然の考え方ではないかということで、これは元に戻して、１部位目から負傷名を記入すべきだと思います。

　白紙委任については、柔－１について発言したとおり、不正の事例になっているほとんどが白紙委任による理由なのです。12件中８件が、患者が施術者の請求内容を知らないために架空請求や水増しにつながっているわけですので、施術ごとに署名させるというのはごく自然な考え方です。申請書の裏に一覧表などをつくって、日にちと施術内容を書き、そこに患者の署名をもらい、それを請求書とする。できない話ではないと思いますので不正対策として、ぜひ実現すべきだと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　今の不正請求の問題でずっと検討専門委員会で話しているわけですが、先ほどの問題もそうですけれども、一番の問題になっている一昨年起きた反社会勢力の問題については、これも全く同じなのです。幾ら白紙委任で毎日サインさせても、患者さんと施術者がぐるになっていれば全く見抜けないわけです。この受領委任の制度というのは、患者さんのための制度であって、患者ファーストの制度なのです。これ以上、患者にまた負担をかけるのかという問題にもつながっていきます。手の悪い人に毎日毎日書かせる。これは負担になって、やはり受診抑制につながるではないですか。ちゃんとやっている施術所に負担がかかってきます。そうすると、患者さんが来なくなってくる可能性もあるわけですね。ですから、これ以上、我々が何でこういう意見を言っているかというと、今、一番不正に対してどういう手を打ったら一番解決ができるかという意見を言っているわけで、漫然として亜急性の問題も含めてそうですけれども、確かに保険者さんの言うこともわかりますけれども、我々が最前にいて審査委員として審査会にも出ていて、何をやったら一番得策が打てるかという意見を我々は述べているわけなのです。ぜひこれを認めていただきたいと思います。

○遠藤座長

　御意見として承りました。

　ほかの項目でも結構でございますけれども、何かございますか。

　相原専門委員、幸野臨時委員の順番でお願いします。

○相原専門委員

　前回も厚労省にお尋ねしましたが、こういう不正が起こる一番の入り口は、看板だと私は思っています。看板が違法である。これを全国調査して、どのぐらい違法があるのか、どうしたらいいのかを考えるのが行政の業務だと思うので、工程で後ろのほうに回っていますけれども、私、逆を言えばこれが一番ではないかと思うのです。それは今までの議論の中でも保険者側も施術側もこれに対しては異論がないわけです。ですから、これを頭に持ってきて、まずはやるべきではないでしょうか。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。広告の話ですね。

　では、幸野臨時委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　奈良県の橿原市は、市が自ら管理を徹底すること宣言をして管理されております。法律条文に則った広告の記載制限を全施術所に対し通知して、これを破った場合の罰則についても伝えてあります。この取り組みについて、橿原市のホームページに記載されており、印刷したものが手元にございます。奈良県から橿原市は権限移譲を受けて、広告規制について徹底的にやっていきますと。これは市が、あるいは県が管理監督権限を持っているのです。持っているからにはやらなければいけないことなのです。ですから、こういった事例を全国展開して、ガイドラインなどを出すのもいいのですが、医政局の管轄だと思われますので、医政局から地方厚生局を通じて、県あるいは市がこれに一斉に集中的に取り組む期間を設定しろという通知を出していただくだけでかなり違ってくると思うので、ぜひ検討していただき、すぐに実行していただきたいと思います。

　３ページですが、申請書の様式統一というところについては再度通知を出していただくということで評価いたしますが、様式以外の申請書がまだまだ多いというのが事実なので、一定の経過措置も置くということなので、今後、この通知を出すときには、様式以外の申請書が来た場合は、保険者は返戻できるということをぜひ文言として入れていただきたいと思います。

　同一建物の記載、これは日にちだけを備考欄に記載しても保険者は何もチェックできませんが、一歩前進したということで次回以降、建物名までも載せるというのを検討課題として挙げていただきたいと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでございましょうか。

　三橋専門委員、どうぞ。

○三橋専門委員

　この広告に関して、今、幸野臨時委員のほうからは、いわゆるガイドラインについてはという話がありましたけれども、実は自賠責の保険などについては、ウエブサイトが非常に問題になっていて、以前、検討専門委員会の中で医政局のほうからは、いわゆる医科のほう、医療機関のほうのガイドラインを整備してからというようなお話があったのですが、10月20日に医療機関のウエブサイトを再度ガイドラインについての文書が出たと思いますので、ウエブサイトはどうしても手がつけられないのです。見ていただくとわかるとおり、いわゆる施術所の看板以上にウエブサイトが非常にひどい。金品の授与に関しても、いわゆる患者のあっせん業者が自賠責保険には非常に横行していますので、ぜひこの辺を何とか医政局のほうで解決をしていただきたいと思います。

　もう一点、実はこれはお願いなのですが、今、相原専門委員のほうからいろいろな意見がございまして、患者の意思を大切にするのであれば、非常に増えているのが、柔道整復師に対して同意をするなというような整形外科医のいろいろなものが、例えばパンフレットが出たり、チラシが出たり、いろいろなものが出ています。これをぜひ何とか相原先生のお力添えで改善いただきたいと思います。

○相原専門委員

　同意をというのは何のですか。

○三橋専門委員

　骨折、脱臼の同意です。

○相原専門委員

　それは初めて知りました。聞いてみます。

○遠藤座長

　ほかにございますか。よろしゅうございますか。

　ありがとうございます。きょうは非常に多くの事柄でございましたので、多様な御意見をいただきました。したがいまして、宿題もありますので、事務局におかれましては、本日の御意見等々をまとめられまして、次回以降の議論に資するような資料をつくっていただきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。

　それでは、本日の議題は以上でございます。次回の日程につきまして、事務局のほうから何かありますか。

○保険医療企画調査室長

　次回の日程につきましては、また日程調整の上、後日、御連絡させていただきたいと思います。

○遠藤座長

　よろしくお願いいたします。

　それでは、これをもちまして、第９回「社会保障審議会医療保険部会柔道整復療養費検討専門委員会」を終了したいと思います。非常に活発な御意見、ありがとうございました。