2016年11月29日　第５回がん等における緩和ケアの更なる推進に関する検討会（議事録）

○事務局（濱）　定刻となりましたので、ただいまより第５回「がん等における緩和ケアの更なる推進に関する検討会」を開催いたします。

　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、お集まりいただきまして、まことにありがとうございます。

　本日の構成員の出欠状況につきまして御報告いたします。

　本日は、中川構成員より欠席の御連絡をいただいております。なお、川本構成員、木原構成員は若干おくれて到着との御連絡をいただいております。

　それでは、資料の確認をお願いいたします。

　座席表

　議事次第

　資料１　　　がん等における緩和ケアの更なる推進に関する検討会における議論の整理（案）

　参考資料１　開催要綱

　参考資料２　構成員名簿

　参考資料３　がん対策推進基本計画（緩和ケア関連部分の抜粋）

　参考資料４　緩和ケア推進検討会報告書

　参考資料５　がん診療に携わる医師に対する緩和ケア研修会の開催指針

　参考資料６　がん診療連携拠点病院等の整備について

　参考資料７　拠点病院の緩和ケア提供体制における実地調査に関するワーキンググループ報告書

　参考資料８　地域緩和ケアの提供体制について（議論の整理）

　参考資料９　第３回までの議論の概要

　参考資料10　各構成員からの意見書・提言書

　また、机上配付資料としまして、第４回の議論の概要、そして中川構成員提出資料が３種類ございます。

　以上でございます。資料に不足、落丁等がございましたら、事務局までお申し出ください。

　以上をもちましてカメラをおさめていただきますよう、御協力のほどよろしくお願いいたします。

　この後の進行は、福井座長にお願いいたします。

○福井座長　おはようございます。それでは、本日もどうぞよろしくお願いします。

　いよいよ今までの御議論をまとめる段階に参りました。お手元の資料にございますように、本日は「がん等における緩和ケアの更なる推進に関する検討会における議論の整理（案）」についての御議論をお願いしたいと思います。今まで事務局からの説明が何度かございましたように、この整理は第３期基本計画の策定に向けて、がん対策推進協議会における議論の参考となるように本検討会での議論をまとめたものであります。

　それでは、資料１について、最初から最後まで事務局の説明を伺った後、部分的に分けながら議論をしていきたいと思います。

　それでは、事務局から説明をお願いします。

○事務局（濱）　資料１「がん等における緩和ケアの更なる推進に関する検討会における議論の整理（案）」でございます。

　２ページ目に目次がございます。「はじめに」に続きまして「緩和ケア全般について」、IIIとして「各施策の意見と今後の方向性」、そこでは「緩和ケアの提供体制について」、「すべての医療従事者が基本的な緩和ケアを身につけるための方策について」、「その他の事項」、「おわりに」という構成です。

　まず、３ページ目「はじめに」ですが、現在、基本法に基づき設置されているがん対策推進協議会では、次期基本計画の策定に向けた議論を行っております。こうした中、本検討会において５回にわたり、今後必要な緩和ケアについて議論を行い、協議会での議論の参考として整理し提示する予定です。

　４ページ目からは「緩和ケア全般について」になります。現状と課題、今後の方向性という形でまとめています。

　現状と課題は、５点まとめています。身体的苦痛や精神心理的苦痛の緩和が十分に行われていないがん患者が３～４割ほどいるという課題。以下４点、挙げています。

　今後の方向性は、がん患者の悩みや困っていることを医療従事者が確認し、対応するという基本的な緩和ケアを実施するとともに、必要に応じて専門的な緩和ケアへつなぐ体制を整備すべきである。さらに以下３点、方向性をまとめています。

　６ページ目からは「各施策の意見と今後の方向性」です。

　１つ目は「緩和ケアの提供体制について」です。ここでは「総論」、「拠点病院について」、「拠点病院以外の病院について」、「在宅緩和ケア・地域連携について」、「緩和ケア病棟について」の５つの項目に分けて記載しています。

　まず「総論」ですが、現状と課題として、がん診療に携わる医療従事者は、患者と家族の心情に配慮し、ニーズを把握した上で、診断結果や病状、支援等について適切に伝える必要があるが、体制が十分整備されていないとの指摘がある。以下２点の現状と課題をまとめています。

　今後の方向性は、がん診療に携わる医療機関は、患者の療養生活の質を向上させるために、院内における全ての医療従事者の連携をがんと診断されたときからできるだけ迅速に図り、患者に必要な症状緩和の専門家へつなぐ手法を明確にし、医療従事者、特に看護師あるいは社会福祉士から患者、家族に相談窓口に来訪するよう積極的アプローチを行うなど、実効性のある体制を整備すべきである。以下２点、方向性としてまとめています。

　７ページ目からは「拠点病院について」です。１点目としまして、専門的な緩和ケア、すなわち緩和ケアチームや緩和ケア外来、緩和ケアセンター等について記載しています。２点目は、苦痛のスクリーニングについてまとめています。

　まず専門的な緩和ケアにつきましては、現状と課題として５点まとめています。これまで緩和ケアの均てん化のため、拠点病院を中心に、専門的な緩和ケアの整備を推進してきたものの、その質の維持向上等に課題がある。さらに、課題の最後の２つは緩和ケアセンターについての現状と課題をまとめています。

　８ページ目には、今後の方向性を５点まとめています。人材の適正配置やチームの育成の点、さらに、４つ目、５つ目は、緩和ケアセンターについての今後の方向性をまとめています。

　９ページ目には、苦痛のスクリーニングについて、現状と課題として３点まとめています。苦痛のスクリーニングの目的は、専門的緩和ケアにつなぐだけでなく、主治医が定期的に患者の苦痛を把握し、対応するというモニタリング的な役割が重要であるが、十分に周知されていない。以下２点の現状と課題をまとめています。

　今後の方向性は、拠点病院をはじめとした医療機関では、スクリーニングを診断時から行うことによって表面化しにくい苦痛を確認し、迅速に対処するなど、がん診療に緩和ケアを組み入れた体制を整備・強化すべきである。以下２点の今後の方向性をまとめています。

10ページ目です。「拠点病院以外の病院について」まとめています。現状と課題として、拠点病院以外の病院で入院治療を受けているがん患者は約４割いる。また、約４分の３のがん患者は拠点病院以外の場所でみとられている。しかし、拠点病院以外の病院における緩和ケアの状況については十分把握できていない。以下４点の現状と課題をまとめています。

　今後の方向性としましては、拠点病院以外の病院における緩和ケアの実態や患者のニーズを把握すべきである。以下４点まとめています。

11ページ目からは「在宅緩和ケア・地域連携について」記載しています。

　現状と課題として、拠点病院の緩和ケアセンターや緩和ケアチームが地域連携の役割を担えていないとの指摘がある。以下４点の現状と課題を記載しています。

　また、今後の方向性として、拠点病院の緩和ケアセンターや緩和ケアチームが地域連携の役割を担うために、定期的な地域との会議やカンファレンスを行うなど、地域の医師会と協力し、かかりつけ医との連携を強化すべきである。また、拠点病院の緩和ケアチームの活動を地域に広げ、必要に応じて専門的な地域緩和ケアチームや専門・認定看護師等を地域全体で雇用することや、複数の病院を掛け持ちできるような体制を検討すべきである。以下８点の今後の方向性を記載しています。

13ページ目には、５点目として「緩和ケア病棟について」記載しています。

　現状と課題の１点目は、患者の緩和ケア病棟の利用率が低いというアンケート調査がある。それに対して、今後の方向性では、患者・家族が緩和ケア病棟を利用しやすいように、必要とする最新情報をホームページ等に公開するなどわかりやすく提供すべきである。以下２点の方向性をまとめています。

　以上が「緩和ケアの提供体制について」です。

14ページ目からは「すべての医療従事者が基本的な緩和ケアを身につけるための方策について」記載しています。

　大きく分けて２点です。「緩和ケア研修会について」と「卒前・卒後教育について」です。

　１つ目は「緩和ケア研修会について」です。こちらはまず、「受講率向上について」、２点目は「研修内容について」、３点目は「研修の対象者等について」、４点目は「研修会の効果判定について」記載しています。

　マル１、受講率向上についてですが、まず現状の記載をしています。その上で、今後の方向性として、受講率向上に向けて、研修形式を診療所の医師が受講しやすい単位型に変更したり、都道府県全体で研修計画を立てることを検討すべきである。以下３点の方向性を記載しています。

15ページ目には、マル２として、研修内容について記載しています。

　現状と課題として３点記載しています。

　方向性として、研修会の参加者の違いを踏まえた目標設定を検討し、臨床現場に即した研修会に見直すべきである。以下４点の方向性をまとめています。

16ページ目には、研修の対象者等について記載しています。

　現状と課題ですが、現行の研修会は、がん診療に携わる医師・歯科医師を対象に実施しているが、そのほかの医療従事者の参加も可能なため、全受講者のうち約４割が医師以外の職種と推定される。

　今後の方向性として、院内の医師・薬剤師のみならず、地域の医師・薬剤師も今後さらに高度な知識を習得する必要があり、研修体制の整備に努めるべきである。以下４点の方向性を記載しています。

17ページ目には、マル４として、研修会の効果判定について記載しています。

　現状と課題、方向性は１点ずつです。研修会のアウトカムは、緩和ケア外来等を利用した割合や痛みの治療効果等の患者アウトカムで評価する必要があるが、そのための調査は実施されていない。

　方向性として、研修会の評価指標については、修了者数や受講率のみならず、患者を専門的な緩和ケアにつないだ率等について、定期的、継続的な調査を行い、到達目標を明確化すべきであるとまとめています。

　「卒前・卒後教育について」です。現状として２点まとめています。

　今後の方向性として、緩和医療学講座の設置や、臨床研修について２点まとめています。

19ページ目です。「その他の事項」として４点まとめています。

　１点目は「医療用麻薬について」、２点目は「介護について」、３点目は「小児等に対する緩和ケアについて」、４点目は「循環器疾患の緩和ケアについて」です。

　医療用麻薬についての現状として、医療用麻薬に対する国民の抵抗感、誤解、恐怖心は根深いものであるという現状を記載しています。一方で抵抗感に関しましては、逆に麻薬に対する抑止力になるという意見もございますので、その点も加味して御議論いただく必要があるのではないかと認識しています。

　今後の方向性については、医療用麻薬の適正使用の普及を図るため、がん診療に携わる医療機関は院内研修を定期的に実施すべきである。さらに、地域の医療従事者も含めた研修も推進すべきである。

　次に（２）「介護について」ですが、２点まとめています。

65歳未満のがん患者が要介護認定の申請をする際には、「末期がん」を特定疾病として記載する必要があり、記入しづらく利用が進まないとの指摘があります。

　方向性として、要介護認定における「末期がん」の名称を「迅速な対応が必要ながん患者」等への名称変更を含めた検討をすべきである。あと１点ずつ記載しています。

20ページ目には、（３）「小児等に対する緩和ケアについて」です。

　現状と課題は５点まとめています。　今後の方向性としては、緩和ケアに従事する全ての医療従事者は、小児がん領域に携わる医療従事者と課題や診療方針を共有するとともに、入院時だけでなく外来においても必要な緩和ケア連携・提供体制の整備を図るべきである。以下２点記載しています。

　（４）「循環器疾患の緩和ケアについて」です。現状と課題として、緩和ケアの対象患者は特定の疾病に限定されるものではなく、循環器疾患の患者も緩和ケアを必要としている。以下４点の現状と課題を記載しています。

　今後の方向性として、がん以外の疾患に対する緩和ケアの実態調査を行うべきである。また、循環器の研修内容は、疾患の経過ががんと異なることを考慮して検討すべきであるとまとめています。

22ページ目には「おわりに」として、第１回から第５回までの当検討会において、緩和ケアの提供体制の現状と課題について検証するとともに、今後の方向性についても議論を行いました。次期基本計画の策定の議論における参考となるよう、本検討会における議論の整理をがん対策推進協議会に提出するという形で締めています。

23ページ目には、本検討会の開催要綱及び、24ページ目には構成員の名簿を記載しています。

　また、本日御欠席の中川構成員より、机上配付資料として、この議論の整理に対する御意見として、青字のボールド体で書かれたところを具体的な意見として提出されていますので、この内容も踏まえて御議論、御意見いただければと思います。

　事務局からは以上でございます。

○福井座長　ありがとうございました。

　本日取りまとめの予定ですので、できましたら何ページの何行目をこのように修正してほしいというような御議論、御意見をいただければ大変ありがたいです。

　それでは、項目別に最初に資料１の３ページから５ページまで、つまり「Ｉ．はじめに」と「II．緩和ケア全般について」についての御意見をいただければと思いますが、いかがでしょうか。

　桜井構成員、どうぞ。

○桜井構成員　ありがとうございます。

　この議論の整理案を一読させていただいていて、細かい点を挙げ出したらものすごくきりがないのですけれども、今回はこれを一つ一つやっていく感じなのでしょうか。

○福井座長　量にもよりますけれども、できるだけここで発言していただいたほうがいいと思います。

○桜井構成員　わかりました。

　あと、内容に関して、全て「すべきである」という結語になっているのですけれども、これは「すべきである」という形で協議会のほうにかけるなり、後の検討によってそれが「である」になったりというような方向でまとめていくという理解でよろしいのですね。

○事務局（濱）　そのような予定です。

○桜井構成員　あと、ちょっと細かい点なのですけれども、この10年間、緩和ケアが患者さんのところに届いていないということを考えたときに、もう一歩踏み込んだ書き込み方をしないと届かないのではないかと思っています。全てこうするべき、定期的にやるべきとか、必要に応じてとなっていますが、その必要に応じてとか定期的ということが全く書かれていないのに、相談支援センターに流せばいい、研修会をやればいいというふうに終わってしまっているので、なかなかシステムとして機能していないのかなと思っているので、そのあたりも一歩踏み込んだ書き方を今回すべきではないかと思っているのですけれども、事務局のほうはそのあたりはどのようにお考えでしょうか。

○事務局（濱）　書き方につきましても、ぜひ御意見を頂戴できればと思います。

○桜井構成員　わかりました。

○福井座長　具体的に、この文章をこう変えてほしいというふうにおっしゃっていただいたほうがいいと思います。

○桜井構成員　わかりました。

○福井座長　どうぞ。

○桜井構成員　ありがとうございます。

　それでは、いきたいと思います。まず、４ページまでのところで感じたところなのですけれども、今後の方向性の一番上の○ですが、この中でまず「必要に応じて」というのは誰が判断するのか？私たちで遺族調査をやったときに、緩和ケアを使っていない理由の第１位は「必要がなかった」なのです。必要かどうかの判断ができていない。なおかつ、診断時からの緩和ケアという言葉が今回、緩和ケアのコンセプトであるならば、「必要に応じて」というこの部分の書きぶりを変えないといけないのではないかと思っています。「確実に」とか、「必ず」とか。

　それから「専門的な緩和ケア」というのも、何をもって専門的な緩和ケアとするのかというところも明記する必要があるのかなと思います。

　また、一番違和感を持ったのは、「つなぐ」という言葉です。つなぐという言葉は、投げるという感じがしてしまうのです。患者が求めているのは切りかえ型ではなくて、併用していけるようなシステムを望んでいるわけで、診断時からの緩和ケアとはそういうことなのではないかと思っています。ですので、つなぐという言葉ではなくて、併用できるとか、相互に行き来できる体制づくりとか、そういう言葉に私はここはかえていただきたいと思います。

　２つ目の○ですけれども、これは多分、オレンジバルーンプロジェクトのことを言っているのかどうなのか少しはっきりしないのですけれども、啓発のやり方ですとか内容というのは、少し私は変えたほうがいいと思っています。遺族調査などの結果に応じた伝え方というのがあると思っていますので、この研修会も今までどおりの研修ではなく、中身は全て見直す必要があると思います。

　５ページ目の一番最後の○ですけれども、「患者の気持ちを理解し、医療従事者からつらさを引き出せる」となっていますが、これは「医療従事者が患者・家族のつらさを引き出せる」だと思いますので、訂正をお願いしたいと思います。

　５ページまでは以上です。

○福井座長　ありがとうございます。

　ほかにはいかがでしょうか。

　前川構成員。

○前川構成員　ありがとうございます。

　今、桜井さんがおっしゃったように、私もアンダーラインを引いているところが患者目線で同じようなところなのですけれども、もう一点、４ページ目の最後の○、国、地方公共団体のところですけれども、最後のところに「効果的な普及啓発を行うべきである」。普及啓発は今までずっとしてきて進んでおりません。ここに実行という文言が欲しいなと思っております。

　以上です。

○福井座長　ありがとうございます。

　木原構成員。

○木原構成員　「緩和ケア全般について」が４ページから書いてありますが、４ページの下の今後の方向性のところに４つ○がありますが、５つ目の○を作り、そこに、「循環器領域など非がん患者を緩和ケアの対象に加えるべく体制を整備すべきである」という一文を加えていただきたい。

 

○福井座長　ありがとうございます。

　ほかにはいかがでしょうか。

　田村構成員、どうぞ。

○田村構成員　４ページの４行目に、内容にも盛り込んでくださっているので、身体的苦痛や精神心理的苦痛及び社会的苦痛というものも入れていただけたらと思います。

○福井座長　事務局、どうぞ。

○事務局（濱）　田村構成員、もう一度、どの場所に。済みません、聞き逃しました。

○田村構成員　４行目の○がありますね。身体的苦痛や精神心理的苦痛及び社会的苦痛の緩和が、と入れていただけたらと思います。

○福井座長　どうぞ。

○渡辺がん・疾病対策課長　どこの場所を示していただいているのかがわかりやすいように行数を入れてございますので、できたら行数で言っていただくと、そこに行けるのかなと思ってございますので、よろしくお願いします。今の先生が言われたとおりにです。

○福井座長　ほかにはいかがでしょうか。

　それでは、先ほどの桜井構成員がおっしゃった今後の方向性の最初の○のところの２行目の「必要に応じて」というのはどうかということについては、いかがでしょうか。これは恐らく医学的なニーズの判断ですので、全員を必ずと捉えるのか、その場その場での判断がどうしても入るのではないかと個人的には思いますが、もしよろしければ、必要な場合は確実に専門的なぐらいにしたほうが、全員を100％送らないというふうにはなかなか難しいと思いますので。

○桜井構成員　この「専門的な緩和ケア」というのがわからないです。

○福井座長　「専門的な」という言葉については、いかがいたしましょうか。

○桜井構成員　緩和ケア外来なのか、緩和ケアチームなのか、何なのですか？

○福井座長　細川構成員、どうぞ。

○細川構成員　「専門的緩和ケア」と「基本的緩和ケア」の定義については常に大きな誤解があります。ここで整理しておきたいと思います。現在、“がんと診断されたときからの緩和ケアの提供”が推奨されています。この時緩和ケアは「基本的な緩和ケア」です。これは、最初にがん患者さんに接する、主治医、担当外来看護師、担当病棟看護師が担うものです。レベルは医師ではPEACE研修＋経験、看護師では、厚生労働省委託事業で行われた日本看護協会の緩和ケア研修、ELNEC-Jなどです。そして、「専門的緩和ケア」はがんと診断されたときからであっても、がん治療中、退院後の在宅、外来受診中、そして、再発や転移などもう少し進んだ段階や時には最後の段階、そのいつでも相談できるのが「専門的緩和ケア」で、緩和ケアチームや在宅緩和ケアチーム、ホスピス、緩和ケア病棟などの緩和ケア専門要員つまり、緩和ケア医や認定看護師、薬剤師などによって提供されます。とそして、今、桜井構成員が言われたように、単に“つないで”丸投げするのではなく、双方向性にお互いが常に相談し合って、患者さんとその家族により良い緩和ケアを提供できるということを目指しています。

　もう少し具体的に「専門的な緩和ケア」とは、一つには、病院では緩和ケアチームになりますし、施設としては緩和ケア病棟やホスピスです。在宅では、在宅緩和ケアをやっている施設や在宅緩和ケアチームとなります。また、実際には、薬剤師やソーシャルワーカー、ケアマネがでもこういった緩和ケアに多く参加され、それぞれに専門の資格などもあります。こういった職種は、今は医師以外のメディカルスタッフと呼ばれています。緩和ケアに特化したメディカルスタッフということになります。がんリハビリや地域連携などもときには含まれると思います。この後そういった方たちが提供できるのが「専門的緩和ケア」であると今後は明記したほうが、いいと思います。

　繰り返しですが、「基本的な緩和ケア」というのは、原則、最初に患者さんに接する主治医や担当看護師が提供すると解釈していただければわかりやすいと思います。

○福井座長　では、言葉の説明をどこかに入れるようにしましょうか。※か何かで、基本的な緩和ケアの意味するところと専門的な緩和ケアの意味するところというのをどこかに明示したほうがいいと。

○事務局（濱）　補足いたします。

○福井座長　桜井構成員。

○桜井構成員　今の細川構成員の意見はすごく重要なところだと思っています。そのぐらい具体的に書いてもらわないとわからないと思うのです。特に看護師が受けとめるという感じだと、実際だと診察室「座るだけ」でも受けとめる、「同席するだけ」でも受けとめるということになりかねないのです。一歩踏み込んだというのは、そのあたりまで少し書き込みをしっかりしていくことが大切なのかなと思っています。

○福井座長　ほかにはいかがでしょうか。

　道永構成員、どうぞ。

○道永構成員　４ページの31行目以降の文章なのですが、国、地方公共団体、医療従事者は、緩和ケアが医療・福祉云々で、関係団体と連携し、国民に効果的な普及啓発を行うべきであるというほうがすんなりと内容が入るような気がするのです。国民の皆さんに正しい知識を普及するというのが私たちの責務だと思っていますので、ここで「及び国民は」と入ると、国民の方々がどのようにするのか、ちょっとわからないような気がします。

○福井座長　その方向でよろしいでしょうか。

　ほかにはいかがでしょうか。

　桜井構成員。

○桜井構成員　今の道永構成員の意見に追加なのですけれども、患者支援団体の位置づけがこの「国民」という言葉にすりかわっているのかなとも思っています。なので、道永構成員がおっしゃったほうが私もすっきりすると思いますし、「民間の啓発団体」ですと、改正案の言葉に入っているような、ああいう言葉も入れ込むべきなのではないかと思います。

○福井座長　事務局、よろしいですか。

　ほかにはいかがでしょうか。

　それでは、木原構成員がおっしゃった循環器疾患など、他の疾患についても緩和ケアが必要だということは、今回の検討会では重要なテーマでしたので、その部分も入れるという方向で調整したいと思いますが、よろしいでしょうか。

　ありがとうございます。

○事務局（濱）　文言の確認ですが、木原先生の御意見は、循環器疾患に対する緩和ケアを今後進めるべきであるという文言でよろしいでしょうか。

○木原構成員　正確に申し上げます。循環器疾患など非がん患者を緩和ケアの対象に加えるべく体制を整備するべきである。よろしいですか。だから、循環器に限りません。

○福井座長　ほかにはいかがでしょうか。

　ありがとうございます。それでは、次に進みたいと思います。

　次は少々長いのですけれども、６ページから13ページに至るまでのIII．１の「緩和ケアの提供体制について」、さらにその中に（１）から（５）までございます。最初の６ページ付近から御意見がございましたら、お願いします。

　桜井構成員、どうぞ。

○桜井構成員　ありがとうございます。

　６ページ目は25行のところです。「つなぐ手法を明確にし」というのですけれども、これは具体的に何を意味しているのかというのが少しわかりにくかったです。

　それから、26行目の「看護師あるいは社会福祉士」とあるのですけれども、これから高齢化が進んでいきますと、PSW等々の関係も必要になってくるかと思いますので、「など」を入れておいたほうがいいと思っております。

　同じく26行目で「相談窓口に来訪するよう積極的アプローチを行う」とあるのですけれども、現状を言うと、相談窓口で裏切られるケースが結構多いのです。行ってみると、ここがありますよと紙切れ一枚渡されたとか、そういうのは多々あるわけでして、協議会でも議論されましたけれども、相談窓口自体が地域の情報を持っていないということは最大の課題だと思っていますので、「地域の情報の収集に努め」とか、相談窓口のほうのことについても内容を追記する必要があるのではないかと思っております。

　それから、相談員研修において、緩和ケアの内容について、相談のリファー先ですとか、リファーをした後の状況ですとか、PDCAのサイクルを相談支援とか研修の中にも盛り込んでいくというような言葉が少し伝わるニュアンスを、この26、27行目のあたりに書き込んでいただきたいと思います。

34行目も「相談支援等を強化すべきである」とあるのですが、これも「地域の実情に応じた相談支援」とか、地域とのつながるという部分、情報をちゃんと収集してやっていくというようなことを書いていただきたいなと思います。

　６ページは以上です。

○福井座長　ありがとうございます。

　先ほどから出ている「つなぐ」という言葉はどうしましょうか。今までの議論では結構「つなぐ」という言葉が使われてまいりましたけれども、もう少し適切な言葉に変えたほうがいいという御意見が桜井構成員からもございましたが、細川先生は先ほどどのように言いかえられたのでしたか。

○細川構成員　要するに、「つなぐ＝丸投げ」のではなく、いつでも患者に必要な症状緩和ができる「専門的緩和ケア」へ主治医や担当看護師などがまずコンサルトをし、双方向性のライン、関係性を構築して、患者さんと御家族により良い緩和ケアを提供できる体制をつくり、それに参加するという内容になると思います。

○福井座長　では、コンサルトという言葉に変えるとニュートラルになりますか。それともかえってわかりにくくなります。

○細川構成員　“まず「コンサルトして、患者さん・御家族を交えた関係性を構築し専門的緩和ケアを開始する”というように書くのがよいと思います。先ほども桜井構成員からの御意見にもあったように、“双方向性”という言葉は入れておくべきだと考えます。

○福井座長　どういたしましょうか。

○細川構成員　もともと、緩和ケアチームというのはコンサルトを中心にしてということがもとの言葉の定義で始まっています。このコンサルトはもう片仮名で十分通用する日本語です。まずコンサルトし、双方向性のラインを構築するということで、単に患者にそこへ相談に行きなさいというようなものではないということを強調しておくことが大事と思います。

○福井座長　「つなぐ手法」というところを、コンサルトし、双方向性の何とかという言い方をしますか。

○細川構成員　その２つの言葉“コンサルト”と“双方向性”ということを入れていただければいいと思います。

○福井座長　桜井構成員。

○桜井構成員　「コンサルトし、双方向性を確保する手法」とか、「双方向性を維持する手法」とか、そういう言葉ではいかがでしょうか。

○福井座長　それでは、コンサルトし、双方向性を確保する手法という言い方にいたしますか。では、その方向でということで進めたいと思います。

　山田構成員、どうぞ。

○山田構成員　双方向性というと、誰と誰がとか、どことどこがという文言がないとちょっと誤解を生じやすいと思うのです。現実的には、やはり患者さんが直接専門性の高い職種とかチーム、組織にアクセスするというのは非常に難しいので、やはり現場のジェネラリストがまず専門性の高い職種やチームにつないでいく、それ以降は、患者さんが直接アクセスすることもできるというほうが現実的だと思います。そういったところで双方向性というところを明確にするというのが必要かと思います。

○福井座長　服部構成員、どうぞ。

○服部構成員　医者の分野では併診という言葉があるので、双方向性イコール併診になるのですが、それを併診とすると、看護師あるいは社会福祉士とかにはそぐわないかもしれません。それに合う言葉があれば、患者に必要な症状緩和の専門家との併診・○○ができるようにという形にすれば、一言にまとまるのかなと。丸投げにもならないのではないかという気がします。

○福井座長　「つなぐ」という言葉がそんなに丸投げのような印象を与える言葉なのでしょうか。

○服部構成員　そういうふうに捉えられる可能性が高いということなのです。

○福井座長　田村構成員、どうぞ。

○田村構成員　医療の中では余り普通ではないかもしれないですけれども、社会福祉の領域ですと、いろいろな職種がそういうふうに共に行っていくというので、コラボレーションで協力の協にともに働くという「協働」という言葉を使っているのですが、余りこの中にはそぐわないのでしょうか。どんな感じでしょうか。

○福井座長　服部構成員。

○服部構成員　「併診、協働ができるように」というのは、別に不自然ではないような気がします。

○福井座長　専門家に併診、協働する手法ということでしょうか。

○服部構成員　「併診、協働ができるよう」、ですね。「する手法」となると、そのシステム作りになってしまうので、協働して併診しなければいけないという形にしたほうが強いのではないかという気がします。

○福井座長　ここの「手法」はすべてなくすということですか。専門家へ併診し、協働できるよう、医療従事者から患者・家族に相談窓口にというふうにつながるのでしょうか。

○服部構成員　何となくそのほうがすっきりするような気もします。

○福井座長　桜井構成員。

○桜井構成員　この手法というのは、これから次の診療報酬と介護報酬の同時改定があると思うのですけれども、そのあたりをにらんでのことなのでしょうか。事務局のほうでお答えいただければと思います。

○事務局（濱）　そこまでの意図では記載してございません。

○福井座長　よろしいでしょうか。

　それでは、７ページの「拠点病院について」のところの御意見を伺いたいと思います。最初に「拠点病院について」のマル１、専門的な緩和ケア、つまり７ページと８ページについて御意見がございましたら、お願いします。

　有澤委員。

○有澤構成員　ありがとうございます。

32行目のところで、拠点病院において緩和ケアチームあるいは緩和ケア外来、がん看護外来もありますが、現在、薬剤師外来というものもかなり普及してきておりまして、外来化学療法やがん疼痛緩和、その他全般的な取り組みをしていますので、そのあたりのことをぜひ入れていただきたいと思います。

○福井座長　ありがとうございます。

　ほかにはいかがでしょうか。

　細川構成員。

○細川構成員　少し戻るのですが、山田構成員からジェネラリストという言葉が出ました。ただジェネラリストを入れると、また新しい職種があるのかと誤解を与えてしまいます。海外で言うジェネラリストは現実いまの日本にはこれに相当するような職種が確固としてありません。もちろんその役目を果たされている職種の方が、ナースや医師などにもおられるとは思うのですけれども、まだ一般的な言葉として使うにはしんどいです。

　「患者に必要な症状緩和が的確に図れるように専門的緩和ケア要員へコンサルトし、患者・家族も交えた双方向性に協働できるシステムを構築するなどの実効性のある体制で協働する」でいかがでしょうか。

○福井座長　よろしいでしょうか。

　服部先生、よろしいですか。

　事務局はよろしいですか。今の文言、スムーズにつながっていると思いますけれども、また後ほど、もしわからなければ確認をいたしますので、先生の今の文章でとりあえずいきたいと思います。

　専門的な緩和ケアについての７ページ、８ページについてはいかがでしょうか。

　加賀谷構成員、どうぞ。

○加賀谷構成員　８ページの３行目ですが、今後の方向性のところで、がん看護の専門・認定看護師、その次に、緩和薬物療法認定薬剤師を加筆頂けないでしょうか。これは拠点病院の緩和ケアセンターの概要の構成のところには既にこの文言が入っていますので、ぜひ緩和薬物療法認定薬剤師を、認定看護師の次に入れていただければと思います。

○福井座長　事務局、よろしいですか。

　ほかにはいかがでしょうか。

　桜井構成員、どうぞ。

○桜井構成員　ありがとうございます。

　先ほども少しお話ししたのですけれども、８ページの９行目のところです。「がん相談支援センターへつなぐ体制を強化」、このがん相談支援センターの「つなぐの中身」について明記する必要があるかなと思っています。

　それから、31行目のあたりで、例えばということなので、それほど重視はしておりませんが、第三者の外部評価機能というのはすごく重要だと思っています。これと同時に、遺族調査ですとか患者満足度調査等々もこれから行われていきますので、そういうアウトカムの数字も盛り込むべきかと思っております。

　以上です。

○福井座長　有澤構成員。

○有澤構成員　今、加賀谷構成員がお話しされたのは、がん専門薬剤師とはまた違いますでしょうか。

○加賀谷構成員　もちろんそれは入れていただいてもいいのですけれども、緩和ということで、現行のがん拠点病院緩和ケアセンターの概要の中の構成には緩和薬物療法認定薬剤師となっております。もちろんこれはがん専門薬剤師、緩和薬物療法認定薬剤師と入れていただいてもいいと思います。

○有澤構成員　今、加賀谷構成員が言われたような形で、がん専門薬剤師も日本医療薬学会の中の認定のものですので、ぜひ入れていただきたいと思います。

○福井座長　がん専門薬剤師は、特に緩和ケアに特化しているというわけではないということでしょうか。

○有澤構成員　緩和ケアも含めたがん薬物治療における総合的なものだと認識しております。

○福井座長　ほかにはいかがでしょうか。

　小川構成員、どうぞ。

○小川構成員　ありがとうございます。

　先ほど桜井構成員もおっしゃったように、多分ここのところで緩和ケアセンターの役割の明示というのがかなり大事になってくるかと思います。具体的には、多分、８ページの25行目からの３行ぐらいのところがそこに重なるのかと思うのですけれども、そこははっきりさせるように明記するのと、あわせて緩和ケアセンターの役割として、今後、院内全体の緩和ケアの質の評価と改善というPDCAのかなめになるというような意味合いになると思いますので、そこのあたりの役割もはっきりとしたほうが、文として通りやすくなるのかなと思いました。

　ありがとうございます。

○福井座長　ほかに。

　服部構成員、どうぞ。

○服部構成員　８ページの９行目ですけれども、がん相談支援センターは、いろいろなところでこの言葉が出てくると思うのですが、「相談支援センター」ではないのかなと。「がん」は入らなければいけなかったですかね。がん診療連携拠点病院とか、がん専門病院では「がん相談支援センター」になると思うのですけれども、実際に普通の病院では「相談支援センター」なのかなという気がするのです。

　これは拠点病院におけるというところなので、これが入ってもいいのかもしれないのですが、今後広げるということで考えるのであれば、全ての病院にある「相談支援センター」という形にしたほうがいいのかなという気もします。

○福井座長　その文章で「相談支援センターへつなぐ」は、相談支援センターとの連携体制ぐらいにしてもよろしいですか。「つなぐ」が何か非常に難しいことになってしまったのですが、ほかにはいかがでしょうか。

○桜井構成員　１点だけ追加で、加賀谷先生にお聞きしたいのですけれども、いわゆる疼痛コントロールのお薬は薬局でもらうことが大部分ではないですか。そのときの地域の薬薬連携の話とかはどこかに入ってくるのでしょうか。

○加賀谷構成員　これは有澤先生のほうがいいと思います。

○事務局（濱）　済みません、事務局から。

12ページ目の７行目に「病院薬剤師と保険薬局薬剤師の連携」の記載は入っています。

○福井座長　よろしいでしょうか。

○桜井構成員　ここだと在宅緩和になってしまうので。緩和ケア外来を使っていると、薬剤はほとんど外でもらうのですね。なので、在宅緩和だけではないと思うのです。逆に在宅のほうが薬へのアクセス性というのはよかったりもしますので、外来のケースを考えたときには、この拠点病院のほうの薬薬連携はものすごく重要なのではないかと思っています。

○福井座長　この部分に入れるということですか。

○桜井構成員　どちらかというと、薬の専門家の方に、そこはどのように入れ込めばいいのかお聞きしたいところです。

○加賀谷構成員　12ページのところは、基本的には在宅緩和ケアの担い手というか、在宅緩和ケアのことを指しているので、今の拠点病院のところでは、もし入れていただけるのでしたら、８ページの34行目あたりに薬薬連携の重要性というようなことで記述していただくという手があるような気もします。

○福井座長　それでは、事務局と相談させていただきたいと思います。

　有澤構成員、どうぞ。

○有澤構成員　多分この部分で、今、外来化学療法もありますし、当然、外来通院ということで、かなりがん患者さんにはいろいろな薬が出ていまして、さらに当然のことながらがん化学療法に関してはいろいろなプロトコルもある関係上、かなりしっかりとした連携をしないとできないというのも事実でありまして、その辺のところも現在、様々な観点で連携策の検討、検証を、厚労科研等で事業展開していますので、この部分は検討させていただいて、入れさせていただく方向でお願いしたいと思います。

○福井座長　具体的に文章を相談させていただくということで、お願いします。

　時間のこともございますので、次に、９ページについてはいかがでしょうか。苦痛のスクリーニングについて。

　桜井構成員、どうぞ。

○桜井構成員　９ページの４行目のスクリーニングのところなのですけれども、いわゆるスクリーニングの文言説明等々が記載されていますが、これはモニタリングも含むというような考え方でよろしいのでしょうか。私の理解としては、スクリーニングは拾い上げで、モニタリングはその後ずっと継続的に見ていくという考え方でいるのですけれども、この文章の中では、というか、これからの考え方として、スクリーニングという言葉が出てきたときには、それは同時にモニタリングも含めているのですよというふうに考えてよろしいのでしょうか。

　私、緩和ケアにおいてはものすごくモニタリングは重要なことだと思っています。その言葉がここで出てくることで、あと全部消えてしまっているのですね。なので、含めるなら含めるできちんと定義を明記していただきたいなと思っておりますが、いかがでしょうか。

○福井座長　事務局、どうぞ。

○事務局（濱）　１つ目の○では、モニタリング的な役割を記載しており、拾い上げのみならず、その後、専門家などにつなぐ。つなぐという表現は先ほど議論がありました。定期的にモニタリングしていくことがまだまだできていない現状を踏まえて、モニタリングという言葉を追加したほうがいいのではないかとの御意見を受け、ここに記載しております。

○桜井構成員　多分そこがないので、28行目ですとか30行目のところとかが、全てスクリーニングが拾い上げにしか捉えられないような文章になっている気がしています。ですので、例えば28行目の「緩和ケアを組み入れた体制」というところなども、継続的な体制ですとかいうふうに、モニタリングの感覚を入れていく言葉を追記していったほうがいいと思います。

30行目も、スクリーニング並びにモニタリングの目的を、としていくのか、そのあたりは少し再考いただければと思います。

　あと、私のほうからもう一点で、スクリーニングの課題として、患者さんが伝えにくいというところもあると思います。拾い上げもしにくいのですけれども、患者が主語になったときには「伝えにくい」のです。痛みでゼロから10までのどのぐらいですかということを診察で聞かれますけれども、ほとんどの人はそれを的確に答えられないのです。痛みの表現はものすごく難しい。筋肉からの痛みなのか、内臓からの痛みなのか、ものすごく伝えにくいなということを日々実感しておりますので、今後の研究課題になっていくとは思うのですけれども、諸外国でペーシェント・レポーテッド・アウトカムといって、患者さんの声で辛さを表現していくというような評価方法のスケーリング、評価指標の研究等々も多々進んでおりますので、評価方法の検討、研究、開発も今後進めていくですとか、そのあたりのことも記載しておく必要があるのかなと思っています。

　恐らくこれからHTAですとか費用対効果検証とかが出てきたときにも、ペーシェント・レポーテッド・アウトカムは必須項目になっていくかと思いますので、そういった患者の声を拾い上げる文言の開発ということもぜひ入れていただきたいなと思っております。

○福井座長　何か御意見ございますか。

　細川構成員、どうぞ。

○細川構成員　ここのマル２のところだけでも横文字が、スクリーニング、モニタリング、フォローアップという３つ出てきます。“用語の定義”というのは非常に大事です。この横文字の片仮名になっているのは、もともとの英語のスペル、アルファベットで書かれたもので複数の意味を含みます。その中の一つの日本語訳が非常に行き渡って、やがて片仮名になります。ところが、一部の人は、もとの英語が持つ他の意味を連想し、また使用されることが往々にあります。そうするとその用語が意味する内容が変わってきて、混乱を招くということになります。特にこういう公の場で、片仮名となった英語を用語として使うときには、最初にスクリーニングとはこう、モニタリングとはこのこと、フォローアップとはこういう意味というようにまずは定義から始めるべきだと思います。一般的なスクリーニングの中には本来の横文字のscreeningにしても、片仮名のスクリーニングにしても、そこにはモニタリングやフォローアップという意味は本来全く含まれません。例えば最初の○に関して言えば、そのスクリーニングを緩和ケアにつなぐ、これは主治医が定期的に患者の苦痛を把握し、モニタリングとして継続的に対応すなわちフォローアップしていくことが重要であるというように直すべきであり、スクリーニングとモニタリングは分けて考えられたほうが誤解を招かないと思います。

　くどいような感じで定義を言ってから使われたほうが、読むほう、聞く方にはわかりやすく誤解を招かないと思います。

○福井座長　田村構成員、どうぞ。

○田村構成員　私もモニタリングに関してはその言葉を入れていただいたほうが、患者さんが最初に「痛い」と言って、その後ずっと、一回言ってしまったのに、あとぐずぐずそのことをまた言ってもいいのかなみたいな思いにならないように、一つテーマとしてそのことがモニタリングと書かれていることで、伝えやすくなるというのもあると思います。

○福井座長　服部構成員。

○服部構成員　私も細川構成員の意見に賛成で、最初にスクリーニングして、モニターしながらフォローアップをするというイメージがつくような定義を注釈で記しておけば、その後のいろいろな文章が全部理解されやすくなるのではないかと思うのです。そもそも大義が最初にスクリーニングして見つけて、そして、モニタリングしてそれの経過を見ていきながら、医療従事者が対応してフォローアップをするという、そこがわかるようにしておけば、後がつながりやすいのではないかなと思います。

○福井座長　池永構成員、どうぞ。

○池永構成員　服部構成員と同じ意見でございます。スクリーニングという言葉が非常にひとり歩きして、質問用紙を配ればそれでおしまいというようなことが大きな問題になっております。ここの日本語の文言でも苦痛を確認するということが書かれておるところがありますけれども、やはり一番重要なのはモニタリングという部分であって、きちんと日々監視する、確認するという態度、そこを明確にして、どちらかというと私自身はスクリーニングという言葉よりも、実はモニタリングに近いものを強調して書いていかれるほうが、より現場に即した形で、なおかつ患者さん自身が積極的に参加できるようなものになるのではないかと思います。基本的には、服部構成員のようにスクリーニング、モニタリング、フォローアップというようなことをきちんと明言した上で書いていったらいいと思います。

○福井座長　皆さんそういう御意見ですので。

　それから、このスクリーニングという※のところも特殊な場面でのスクリーニングの定義になっているようですので、一般の定義とはちょっとフォーカスが狭くなっています。恐らく苦痛のスクリーニングということは、苦痛の有無とその程度を知るという意味で使われているように思いますので、先生方おっしゃったように、スクリーニングとその後、フォローアップしながら対応を考えるところでのモニタリングという言葉の使い分けをここでしっかりするということで、変更したいと思います。

　ほかにはいかがでしょうか。

　それでは、10ページから11ページの９行目までの「拠点病院以外の病院について」のところで御意見を伺いたいと思います。いかがでしょうか。

　池永構成員、どうぞ。

○池永構成員　現状と課題にも挙げられているとおり、いわゆる拠点病院以外の病院、いわゆる一般病院の現状というのが一番よくわからないということ。そこからどう取り組んでいったらいいのかということをもうちょっと明確にしていかないといけないのだろうと考えています。

10ページの29行目、緩和ケアの実態や患者のニーズを把握すべきであるということが書かれておりますけれども、私どもの提言等にも含めておりましたが、いわゆる現況報告であるとか、実地の調査であるとか、より踏み込んだ形で拠点病院以外の病院の問題点を取り上げていく、明確にするというようなことをここに文言として入れていただければ、より次の一歩というのが踏みやすいのではないかと思います。当然、緩和ケア研修等を進めていく等の方向性はよいと思いますが、もうちょっと現場の状況を見えるような形にしていけるような取り組みを書いていただけたらと思います。

　以上です。

○福井座長　今のは29行目をどのように変えるという御意見でしょうか。

○池永構成員　10ページの29行目の「把握すべきである」というところを、「現況報告や実地調査等によって把握すべきである」ということであります。

　以上です。

○福井座長　ほかにはいかがでしょうか。よろしいですか。

　それでは、11ページ目の「在宅緩和ケア・地域連携について」という（４）、12ページ、13ページの１行目までにわたりますけれども、少々長いですが、この部分についてはいかがでしょうか。

　有澤構成員、どうぞ。

○有澤構成員　まず、11ページの26行目です。「医療機関は、診療所や」、そこのところに当然薬局も入っておりますので、薬局、訪問看護ステーション等と連携しという形にしていただきたい。

　次の12ページなのですが、これは前回の検討会で私のほうで「薬局」から「保険薬局」に直させていただいたのですが、ちょっとこれは並びを見ますと人について書いてありますので、訪問看護師、そして薬局薬剤師という形で訂正をお願いしたい。

　それから、その下の行が「病院薬剤師と保険薬局薬剤師」になっていますが、これは「保険」を取っていただいて「薬局薬剤師の連携のあり方を」ということに訂正いただきたいと思います。

○福井座長　よろしいでしょうか。

　課長、どうぞ。

○渡辺がん・疾病対策課長　１つ戻りますが、先ほど池永構成員からお話がございました10ページの29行目のところです。詳しく言えば、拠点病院以外の病院の現況報告はありませんので、どういう方法があるか等々も含めて、書き方をまた座長と相談して、進めていきたいと思います。

○福井座長　ありがとうございます。

○池永構成員　主語としては、例えば国ではなかったとしても、都道府県等でもいいのかもしれませんが、また御検討をお願いいたします。

○福井座長　服部構成員、どうぞ。

○服部構成員　12ページの２行目です。「専門的な地域緩和ケアチーム」というのがもやっとしていてわかりにくいので、はっきりさせたほうがいいのかなと思います。もしくは「専門的な」というのを除くか、「地域緩和ケアチーム」という言葉の定義を明記するのがいいのではないかと思います。

○福井座長　地域緩和ケアチームの何か説明を加えるという意味でしょうか。

○服部構成員　「地域緩和ケアチーム」というのは、私だけがわからないのですかね。

○福井座長　これはどなたかが提言された言葉だったでしょうか。もし存在しないのであれば。

　道永構成員。

○道永構成員　恐らくこれは「拠点病院の緩和ケアチームの活動を地域に拡げ」という部分があるので、それで、そこを専門的な地域緩和ケアチームとつけた。だから、仮称ではないでしょうか。多分、拠点病院の緩和ケアチームを地域に出してくださいみたいな。だから、こういう名称はないはずです。

○福井座長　それでは、専門的な緩和ケアチームや専門・認定看護師等をというふうに。

　では、事務局、どうぞ。

○事務局（濱）　道永構成員がおっしゃったように、この地域緩和ケアチームというのは仮称で、意見書では拠点病院等の専門的な緩和ケアチームを地域全体で雇用、有効利用しましょうという意味合いだと思います。

○福井座長　平原構成員、どうぞ。

○平原構成員　何回かの会で申し上げたと思うのですけれども、緩和ケアチームが地域に出ていくことが本当に現実的なのかどうかという議論がされていないと思うのです。むしろ緩和ケア強化型在支診が地域の中の緩和ケアのかなめとなって、ほかの医療機関と連携して緩和ケアを提供するという形のほうが在宅分野では進められていることですので現実的かと思いますが、そこの議論が不十分なまま文言が載るのはどうかなと思います。

○福井座長　これは検討するのを提言しているということではありますけれども、先生は、検討もここではもうしなくてもいいという御意見でしょうか。

○平原構成員　方向性として、現実的な可能性としては緩和ケア機能強化型在支診が中心になっていくべきだという意見を私は申し上げたと思うのですけれども、その方向性のほうが実現可能性のある方向性であると思うので。

○福井座長　どういう文言にすればよろしいのでしょうか。「必要に応じて」以下を完全に書き直すということでしょうか。

　服部構成員、この点について、お願いします。

○服部構成員　12ページの１行目の「また、拠点病院の緩和ケアチーム」以下の文章は、もう外してしまったほうがいいのかなという気がするのです。平原構成員が言われたように、まだ何も煮詰まっていない状態で、どちらにもとれるような文章を載せるよりは、もう「かかりつけ医との連携を強化すべきである」で今回はとめておいたほうがいいのかもしれないなと思います。

○福井座長　細川構成員、どうぞ。

○細川構成員　同じ部位の後半の部分の「複数の病院を掛け持ちできるような体制を検討すべき」というのが簡単に書いてあるのですが、これは一体どこが誰を雇って具体的にどうするかということが全く分かりません。

　それから、今、緩和ケアといっても、使う薬剤一つにしろ、いろいろなものがドンドン新しくなるので、一つの緩和ケア施設や組織に固定されずに掛け持ちのような形の方は、２～３年たったらもう複数の施設になど、時代遅れでとても対応できなくなります。だから、これは全く現実的でないので、それも外すべきと思います。

○福井座長　それでは、「また」以下は消去する方向ということでよろしいでしょうか。

　川本構成員、どうぞ。

○川本構成員　おそくなりまして済みません。よろしくお願いいたします。

12ページの先ほど御発言がありました６行目のところでございますけれども、「在宅緩和ケアの担い手として」云々の文章のところでございまして、病院看護師と訪問看護師の連携、それからその後に連携のあり方を検討すべきというふうに書かれているのですけれども、平成25年度から厚労省の委託事業で拠点病院を中心とした緩和ケアの推進ということで事業をさせていただいて、今年はさらにそれを地域の訪問看護師の方に向けて事業を展開させていただいておりますので、できれば病院看護師と訪問看護師の連携のさらなる推進というふうに変更いただきたいと思います。また初めからあり方を検討するというような形にならないので、ぜひ今の事業をベースにして展開しているというところを入れていただければいいかなと思って発言させていただきました。

○福井座長　これは「さらなる」をつけ加えるだけでよろしいでしょうか。病院看護師と訪問看護師のさらなる連携。

○川本構成員　連携のさらなる推進。

○福井座長　連携のさらなる推進ということで。

　ほかにはいかがでしょうか。

　桜井構成員。

○桜井構成員　私から、11ページの一番最後の37行のところと、12ページの33行から35行までの間。少しかぶるのですが、地域とのカンファレンスを持つというのはものすごく重要なことだと思っておりますが、例えば12ページの35行「意見交換する」ですとか、11ページの37行のように「定期的な」とか、こういう部分をもう少し踏み込んだ表現にしていかないと、意見交換すればいいよねというところで終わってしまう気がします。

　ですので、例えばこの33から35行の間でしたら、「地域での困難事例の対応等について協議をし、地域での患者の緩和ケアの質の向上に取り組むべきである」とか、もう少し一歩踏み込んだ表現。

　定期的というのも、回数を明示することは難しいかもしれないですけれども、記載をする必要があるのではないかと思っております。それは12ページの27行目もそうです。「定期的に」という、定期的とは年に１回やれば定期的なのか、１カ月に１回なのか、かなり密度が違うと思うのです。そのあたりも少し提示をしていく必要があるのではないかと思います。

　それから、12ページの10行目から13行目の「がん患者二人主治医制」あたりの部分なのですけれども、ここの部分と、今、川本構成員から「さらなる推進」というような言葉もありましたが、「あり方を検討すべき」であるという、ここで終わってしまっている表現が散見するのですね。これは検討すればいいだけになってしまう。本会議の冒頭で前川構成員もおっしゃいましたけれども、何をするために検討するのかというところまで書き込まないと、中途半端な形で終わると思っています。だから、「検討し、実行する」とか、「実行すべきである」とかいうふうに、「あり方」は何を目的にして検討しているのかというところも書き込んでいく必要があるのではないかと思っています。

　以上です。

○福井座長　平原構成員。

○平原構成員　12ページの18行目ですけれども、在宅療養支援診療所の実態としては、数はたくさんありますけれども、看取りを一件もやっていないところもかなりたくさんございますし、現実的にはそういうところが実際に相談機能があるかというと、難しいかなと思っておりまして、書くならば在宅緩和ケア診療所というほうが、それこそが恐らく地域で拠点となって機能すべきところだと思います。

　訪問看護ステーションのところはちょっとわからないのですけれども、実際に小規模がかなり多いわけですので、そういうところが実際にこういう相談機能を果たせるかというところはちょっと危惧するところでありまして、それが区別できるような分類があるかどうかは存じ上げていないのですけれども、そこを在支診、訪問看護ステーションと一般的にしてしまうと、本当にどこが窓口なのか、どこに相談したらいいのかというのが地域の方からすると全く見えない状況になってしまうので、ここの文言は少し改正をしたほうがいいかなと思います。

○福井座長　できましたら具体的に、こういうふうにと言っていただければ。

○平原構成員　在支診のところは、緩和ケア充実診療所ということでいいと思うのですけれども、訪問看護ステーションのところは具体的な案を持ち合わせていないのですが、訪問看護の拠点になるようなところを具体的に明記したほうがいいと思います。

○福井座長　服部構成員、どうぞ。

○服部構成員　11ページ、12ページにカンファレンス、事例検討、意見交換というのが並列でよく並んで出てくるのですけれども、これはカンファレンスの中で意見交換、事例検討するという形で、カンファレンスを一つの大きな枠にしたほうがいいのではないでしょうか。これは事例検討、これは意見交換、これはカンファレンスとなるとややこしいので、事務局のほうでここの項目は全部まとめたほうがいいような気がします。

○福井座長　言葉の整理ですね。カンファレンス、事例検討、意見交換、研修とかいろいろ並んでいますので。わかりました。

　細川構成員、どうぞ。

○細川構成員　細かいことではなく、大きなことになります。個々におられる皆さん方、病院に勤務されている方、患者さん、診療所の方々、いろいろですが、皆さんの考える、イメージする「地域連携の地域の広さ」というのはおそらくまちまちだと思います。まずここで一番最初の現状と課題の15行目の「拠点病院の緩和ケアセンターや緩和ケアチームが地域連携の役割を担えていないとの指摘」というのもまずおかしいです。最初に定義された緩和ケアセンターや緩和ケアチームは、何も地域連携を担えという話ではなく、その施設の緩和ケアをカバーすることでした。現在、都道府県がん拠点病院にしか緩和ケアセンターの設置は義務づけられていないわけで、例えば京都府に１つある緩和ケアセンターは、京都府全体を地域として考えて対応するということは、どだい無理なわけで、ある程度患者さんが通えたり、相談できたりするのは周囲何キロ圏というような交通の便や手段などによってその地域が決まってくるわけです。そのために医療圏を設定したりしているわけでしょう。多分、医療圏というのは、ここでいう地域連携のイメージから少し広すぎると思いますが、一緒に勉強会や講演会、カンファランスをやるという地域レベルで結局は落ち着いてくるのかと思いますが、この顔の見える地域連携というレベルでは、ここでいう地域連携は大き過ぎると思います。

　それから、私は最初に緩和ケアセンターをつくるときに、最低各拠点病院に全てつくらなければ、都道府県に１つつくってもほとんど意味がないよと言いました。けれども、最初におっしゃられたのは「あくまでテストケースである」とのことでした。ならば、テスト期間は終わったので、つくるなら全ての拠点病院に緩和ケアセンターを設置し、その役割の中にその地域における地域連携の細かい部分にもなんとか踏み込むというようなことにしたほうがいいわけです。これは役割を担えていないのではなく、まだスタートラインとしても始まっていない、担う義務が与えられていないということなのでしょう。

　厚労省の方が考える地域連携というのと、ここに参加されている各職種の方々のイメージされる地域連携というのが一体どのような規模で共通しているかどうかというすり合わせから始めないと。カンファレンス会議という言葉一つにしても、都道府県全体の中で今やっているような規模の会議やカンファもあれば、各病院で近所の在宅をお願いしている診療所の先生や看護師さんたちを集めてやっている症例検討的なカンファレンスまでも含まれます。その辺は微に入り細に入りした内容に変えていかないと、みんなのイメージがそれぞれ違うところで議論しても無駄な時間を過ごしてしまうだけになるかと懸念します。よろしくお願いいたします。

○福井座長　11ページの15行目あたりは、単に施設から外への活動が、病院にとどまっている活動だということだけを淡々と言う文章にしておいたほうがいいのではないでしょうか。確かに役割も定義されていないし、文章として期待されていたかどうか存じませんけれども、もしそうであれば、単に活動が施設から外に広がっていないということを淡々と書く文章にしておいたほうがいいのではないかと。

　事務局、どうぞ。

○事務局（濱）　細川先生がおっしゃるように、地域連携というイメージを共有する必要はあると思います。一方で、緩和ケアセンターに関しましては、診療内容として、地域連携をするという文言よりもう少し具体的に指定要件には書き込んでいます。例えば緊急緩和ケア病床の整備を行い緊急患者を受け入れる、あるいは地域の病院や在支診等と連携してカンファレンスを行う、診療に関する相談を受けるなど、そういった内容を求めている状況です。

　そのような内容も踏まえて、ここの書き方は少し工夫が必要かと思います。

○福井座長　服部構成員、どうぞ。

○服部構成員　では、この11ページの15行目は、緩和ケアチームが地域連携の役割までは担えていないという現状があるとかいう形にして、座長の言われるとおり、淡々とした文章にしたらよいと思います。

○福井座長　ほかにはいかがでしょうか。時間のこともございますので、てきぱきとお願いします。

　小川構成員、どうぞ。

○小川構成員　恐らく先ほどの緩和ケアセンターの役割のところの書き方になるのかなと思うのですけれども、どこかの議論のところで、緩和ケアセンターの役割というのは、院内のコーディネートとか質の管理というのと、地域の主に２次医療圏をイメージしたモデルケースとして、そこの連携というかコーディネートの機能というのがあると思います。そのあたりをはっきり書いておけば、ここも誤解は少ないかと思いました。

○福井座長　では、事務局とその方向で相談したいと思います。

　前川構成員、どうぞ。

○前川構成員　ありがとうございます。

12ページ、33行目「拠点病院は」のところで最後の３行目です。35行目「意見交換する機会を設けるべきである」、ここは以前からちょっと気になっていたのですけれども、意見交換はしている県も多いと思います。ですから、意見交換を設け、問題解決に向けて努力するとか、そういうふうに、もう意見交換は既にされているところが多いと思います。

○福井座長　先ほどもここは「意見交換する」ではなくて、協議し、医療の質の向上に取り組むなどの言葉にかえたらどうかという御意見もいただきましたので、変えていきたいと思います。

　桜井構成員、どうぞ。

○桜井構成員　11ページの30行目から32行目のところで、これは多分、バックベッドのことを言っていると思うのです。これを受ける言葉が12ページに見受けられません。恐らくなのですが、12ページの１行目の「かかりつけ医との連携を強化すべきである」という、このあたりに例えば在宅医の登録システムですとか、かかりつけ医へのバックベッドの提供を行うですとか、そのあたりの課題を受けての対応という言葉を入れていく必要があるのではないかと思っております。

　以上です。

○福井座長　事務局、どうぞ。

○事務局（濱）　御意見ありがとうございます。

　１行目に補足するとともに、34行目には、これは受け入れ体制を協議するということは既に記載しておりますので、それも踏まえて書き方を検討します。

○福井座長　それでは、13ページ目の「緩和ケア病棟について」はいかがでしょうか。

　池永構成員。

○池永構成員　緩和ケア病棟についても、拠点病院以外の病院と同様に、現状把握が十分できていないというところがございます。同じように何が問題で、何が必要とされているのかというようなことを、拠点病院以外のところと同じような文言でもいいと思うのですけれども、現況報告や実地調査などを含めて、国や都道府県がその問題点を把握するということを文言として入れていただければと思っております。

22行目でありますが、緩和ケア病棟の機能分化のあり方を検討すべきであるというようなことがありますけれども、主語が抜けております。緩和ケア病棟を認可するのは現在、都道府県でありますので、「都道府県は」という主語を入れていただいたほうが対応が明確化するのではないかと考えております。

　以上です。

○福井座長　ありがとうございます。

　桜井構成員。

○桜井構成員　13ページ目の25行から27行の３行の文章の固まりのところになります。「広く普及すべきである」という言葉が27行目に書いてあります。栄養管理や皮膚管理、これに加えてリハビリテーションですとか、ものすごく重要なことになっておりますが、基本的にこれは病棟になってしまうと、診療報酬上反映されないと持ち出しになってしまう。このように書いてあっても、病棟としてはやはり入れたくなくなってしまうと思うのです。なので、広く普及すべきであるだけだと、普及だけして終わり、なかなか浸透はしないと思いますので、「普及していくための方策を検討すべき」であるという、そこまで書く必要があるのではないかと思っております。

　以上です。

○福井座長　ありがとうございます。

　先ほどのところに戻って申しわけないのですけれども、連携のあり方を検討すべきであるという言葉がたくさん出てきておりますが、検討だけにとどまってはならないという御意見がございましたので、そこのところの書きぶりも、できましたら御意見いただきたいのですが、どう書けばよろしいですかね。連携を進める、連携を構築すべきであるというような、検討だけではなくて連携を実際にやる体制をつくってほしいということを提言したいという、それが伝わる文章にするということですね。そういうふうに考えたいと思います。

　服部構成員、どうぞ。

○服部構成員　検討すべき事柄は、検討会で検討すべきことです。そういう点を考えると、「検討すべきである」を協議会に検討会が上げるというのもちょっと変だと思うので、座長の意見に賛成です。

　それと１つ、13ページの22行目「緩和ケア病棟の機能分化等の有り方」というのですけれども、この機能分化に関してもうちょっと詳細に、※でいいと思うので、急性期型とかそういうのを入れておいたほうがいいと思います。

○福井座長　ありがとうございます。

　前川構成員。

○前川構成員　基本的というか、私はわからないのですけれども、７行目「患者の緩和ケア病棟の利用率が低いというアンケート調査がある」と書いてありますが、私の感覚としては、緩和ケア病棟とかにアクセスしたくてもいっぱいで入れないとかいうことが多いので、このアンケート調査の出所などを事務局にお尋ねしたいと思います。

○福井座長　これは病棟が空室であいているという意味なのでしょうか。でも、利用率というのはそうなりますね。事務局、どうぞ。

○事務局（濱）　この点に関しましては、桜井構成員からアンケート調査の結果をいただいておりまして、患者の利用率が約12％という結果を踏まえて書いています。

○桜井構成員　ベッドが使われているというところではありません。これは利用率というところの定義が曖昧なのだろうなと思っています。

○事務局（濱）　患者の利用が。

○桜井構成員　緩和ケア病棟自体にアクセスできている人が12％、外来のほうが16％という数字になっていると思います。稼働率ではないです。いわゆるホテルの満室とか、ああいうものの稼働率ではないので注意が必要だと思います。

○池永構成員　12％については、全がん死の中での12％が緩和ケア病棟で亡くなっているというデータがございます。その点で、桜井構成員がおっしゃっているのは、もっと緩和ケア病棟で多くのがんの患者さんが最期を迎えることができればというようなことでのお考えという理解でよろしいでしょうか。

○桜井構成員　ありがとうございます。

　それもそうなのですが、どちらかというと外来も含めての体制整備です。

○福井座長　服部構成員、どうぞ。

○服部構成員　これをぱっと見ると、前川構成員が言ったように、使おうとしていないというイメージにとれてしまうので、そうではなくて、本来は逆にベッドが足りないから利用したくてもできないという意味なのですね。そこが誤解を招く文章になっていると思います。緩和ケア病棟の利用率という言葉が悪いのではないかと思うのです。

○福井座長　つまり、これはがん患者の一部しか緩和ケア病棟や緩和ケア外来を利用していないということを言いたいのですね、きっと。違いますか。

○桜井構成員　ここはアクセス性のことを言っているのだと思います。要は使いたい人があいていないという現状もあるかもしれない。それはもともとのベッド数が少ないというところが課題であると思うのです。と同時に、やはりそこにも行っていない、そこにすら行けていないということも現実としてあると思っています。それが先ほど来言われています「つなぐ」という言葉、併用、併診したいという、そこの患者さんのニーズに対して、今やはり応え切れていないのではないかというところがありますので、入り口としての部分と、亡くなる場所という部分の２段階で考えたほうがいいいと思います。

○福井座長　池永構成員。

○池永構成員　ならば、７行目というのは利用率が低いのではなくて、患者が緩和ケア病棟を十分利用できていないというアンケート調査、もしくは十分に活用できていないというアンケート調査ということだろうと思います。そういうふうに変えたらどうかと思います。

○福井座長　大丈夫でしょうか。活用できていないというと、何となく、あるのに使っていないというふうに聞こえませんか。

○池永構成員　では、利用ということでしょうか。

○福井座長　事務局、どうぞ。

○渡辺がん・疾病対策課長　これは緩和ケア病棟が主語になっているからちょっとわかりにくくなっているので、患者さんから見て、利用がなかなかできていないというような文章に工夫しながら変えるようにしていきたいと思います。

○福井座長　言おうとしていることはわかりましたので、言葉を明確にしたいと思います。

　ほかにはいかがでしょうか。

　どうぞ。

○渡辺がん・疾病対策課長　戻って申しわけないのですが、２点ほどございます。

　桜井構成員からございました、11ページのバックベッドの話ですけれども、12ページの37行目に「都道府県は、緊急時の受入れ体制について」こうこうと書いてありますので、これで受けられていないかと思うのですが、いかがでしょうか。

○桜井構成員　これは緩和ケアの質の評価だと思ったのですけれども、ここにバックベッドも入ってしまうのでしょうか。

○渡辺がん・疾病対策課長　「緊急時の受入れ体制について」という文言が入っていますので。

○桜井構成員　通常、PDCAサイクルというのは評価・改善の言葉として考えられると思うので、これは違う意味になると思いますが。

○渡辺がん・疾病対策課長　文章のつくり方、提示の仕方がうまくなかったら恐縮なのですけれども、趣旨的には、バックベッドのところを受けているような意識で書いてございますので、PDCAサイクルをどう書くかも含めて検討させていただきたいと思います。

○福井座長　このテーマとしてはバックベッドが入っているのだけれども、それを改善するサイクルのことも書かれているから、ちょっとわかりにくくなっているということですね。

○渡辺がん・疾病対策課長　そういうことだと思います。

　それともう一点、恐縮です。総論的なところで、検討して実行というお話だったのですけれども、事務的に申しますと、国の検討会では、主語は国ということになります。実行していくのは、総論的には都道府県ということになりますので、そういう意味で実行するまで書き切っていないというようなことは事務局的にはありますけれども、言われたことの趣旨を踏まえながら、全体的にどう反映できるか検討していきたいと思います。ありがとうございました。

○福井座長　ありがとうございます。

　あと時間が20分少々しかございませんので、14ページから15ページ、特に緩和ケア研修会の受講率の向上についてはいかがでしょうか。

　細川構成員、どうぞ。

○細川構成員　これは現状と課題なので、この文章はそのままでいいのですけれども、日本は４月から新しい年度が始まりますね。この受講率は９月切りなのです。９月までは４、５、６、７、８の５カ月間しかありません。４月は大きな病院や大学病院ではごっそり若い先生が入れかわってしまうのです。そしてしばらくは病棟勤務になれるのに精一杯で前半に緩和ケア研修を受けるのは現実厳しいのです。だから受講できる人はわずかになるので、9月に線を引かれても、前年の後半7か月に受講した医師が抜けているので、受講率は大幅に下がってしまいます。多分これは報告書を書くための期限のため、こうなると思うのですけれども、３月いっぱいで切っていただかないと、ちょっと厳しいですね。９月以降、さらに1月、２月、３月にやられる緩和ケア研修会もたくさんあるので。

○福井座長　これは累積の受講率ですね。今まで１回でも受けた人はカウントされるということですね。

○細川構成員　どこに所属しているかが変わってしまいます。

○福井座長　所属が変わっても、ほかのところにいたときに受けても、それは受けたことになるのですね。

○細川構成員　そうですが、例えば４月の時点で若い研修医の先生が入ってくるわけですから、緩和ケア研修を受けていないのがごっそり来るわけで、その数字だけも絶対90％は行かなくなってしまいます。

○福井座長　分母には全部、１年目、２年目の研修医も入っているのですか。

○細川構成員　原則として主治医や担当医になる者ということですので。さらに緩和ケアの解釈は今後、がん以外の疾患にも広げるとなってくると、すぐに医師全部が分母になってくることを考え合わせなければなりません。早い時期に３月切りにしていただきたいと思います。

○福井座長　現在のところ、数値はこれしかないわけですね。３月の数値はないということですね。

○事務局（濱）　この数値は９月１日現在です。現況報告は毎年その時期の状況を確認しますので、その数値をここでは引用しております。

○福井座長　わかりました。

　ほかにはいかがでしょうか。

　桜井構成員。

○桜井構成員　15ページの19行、20行の場所で、研修内容について記載がございます。この検討をしていくということは非常に重要だと思っているのですけれども、多分、議論の中で、例えば傾聴のスキルだったり、姿勢ですとかコミュニケーションスキル、地域連携の考え方とかという基本的な項目を学ぶ段階と、臨床現場に即したと、多分２段階ですね。応用編というような、そのあたりの２段階研修が物すごく重要であるということも含めて見直すべきであるというような、そのあたりも書かれたほうがいいかなと思います。議論に出ていたかと思いますので、お願いします。

○福井座長　臨床に即したというのはどこかに書いてあったように思いますけれども、わかりました。

　では、15ページに入りましたので、15ページから16ページの対象者、17ページの効果判定、卒前・卒後教育、18ページの３行目までについてはいかがでしょうか。

　どうぞ。

○服部構成員　17ページの「卒前・卒後教育について」の今後の方向性と18ページですけれども、今後の方向性が２つあります。17ページの37行目に「緩和医療学講座を設置することを検討すべきである」とあるのですけれども、この内容以外に、今後、緩和ケアを非がん、全ての分野に広げていく上では、全ての科が存在する大学病院等に緩和ケアの講座を設置するということが必要、設置することを協議すべきであるというのを、17ページの37行目の下に新たに○で真ん中に入れていただければ。

○福井座長　ごめんなさい、もう一度。どういう文章になるのでしょうか。

○服部構成員　今後、「緩和ケアを非がん患者も含めた全ての疾患に適用するに当たり、すべての診療科がそろっている大学病院等に緩和医療学講座を設置することを検討すべきである」というのをもう一つ加えてもいいのかなと思います。上は現状での内容になるのですけれども、それか、事務局のほうで35から37行の中にそういう文言を入れていただいてもいいかと思います。

○福井座長　医学部に講座を設置すること以外に、大学病院に設置すると今、先生はおっしゃった。

○服部構成員　ごめんなさい。医学部にということです。

○福井座長　これは今の37行目とは違うことを先生はおっしゃっているのでしょうか。

○服部構成員　37行目と同じことなのですけれども、非がんに広げていく上でもというのを中に入れてほしいということです。

○福井座長　その方向で考えたいと思います。

　桜井構成員。

○桜井構成員　今、服部構成員がおっしゃられたことはすごく重要だと思っております。非がんも含めてと、それからやはり、大学の中に緩和医療学講座を置けること、これは必須だと思っていますので、ぜひお願いしたいなと思っております。

　ほかに、17ページの17行目から18行目の部分です。「患者を専門的な緩和ケアにつないだ率」というのも、これだとつなぐことがゴールになってしまうのですね。つなげればよいことになっているので、そうではなくて、遺族調査や患者満足度調査などの結果を踏まえた研修効果の評価を行うこと。研修のゴールは疼痛コントロールだったり、社会的な痛みの軽減というのはそういうところにあるかと思いますので、それがどうなったかということを研修会の評価指標としては用いるべきではないかと思います。

　それから、18ページに関連してなのですけれども、緩和医療の専門医というのは、現在の専門医制度の中にこれは組み入れられていらっしゃるのでしょうかという確認をお願いします。

○福井座長　細川構成員、どうぞ。

○細川構成員　多分、一般の方は御存じないと思うのですが、今、１階部分と呼ばれる19の基本学会があります。緩和医療の専門医も含め、多くの方が知っておられるような専門性の高い心臓血管外科や呼吸内科・外科、糖尿病やリハビリテーションなどの専門医というのは多くはその19の基本学会以外、２階、３階と言われる学会に属します。

　まずその１階のところがまだまとまっていないのに２階には行けないのが専門医機構の調整の現状です。また、専門各科にも、例えば心臓血管外科というのはその下の１階が外科ということ、これは分かりやすいですね。でも、緩和ケアとか、ICUなどは、その１階になるべき科が、いったい外科なのか、内科なのか、というより緩和ケアなら“がん”を扱う科の全部がそこに含まれます。そうすると、所属する一つの１階の科が決まらないという状態になります。

　それと、文科省の方が今日おられますが、文科省がやっている「がんプロフェッショナル」というものがございます。あれは実はこのがんプロの大学院を卒業すると、緩和ケアの専門医かオンコロジー・腫瘍学の専門医そして放射線治療学の専門医のいずれかの専門医の受験資格が得られるということが一つの“うたい”なのです。これはもし今、専門医機構が考えている１階の基本学会の19のどれかの専門医資格がなければ２階以降は取れないということが実現しますと、がんプロの方は大学院生、つまりお若い先生が多いので、１階を持っておられない先生がほとんどと言っていいほど何ぼでもおられるのです。そういった方々は今後一切２階以降の専門医の資格はどれも取れないということになります。この辺を文科省と厚労省が話し合われたということをお聞きしたことが一度もありません。がんプロフェッショナルは現在、継続の予算申請が２８億円ほどで文科省から出されており、来年も第３期で継続される可能性が高いということです。この時点ですり合わせをしておいていただかないと、専門医機構が走って、１階がなければ２階以降はないとなった場合には厚生労働省と文科省の間の大きな齟齬として、また「最初の看板に偽りあり」で訴訟になるということも起こってくる可能性があると思います。このあたりはよろしくお願いいたします。

○桜井構成員　ぜひそこをお願いします。そうでないと若手の人材が私は入ってこないと思っているのです。これから緩和ケアを行き届かせるためにも、そのあたりの専門医制度設計の話をぜひ討論していただきたいと思います。

　以上です。

○福井座長　池永構成員。

○池永構成員　20ページの９行目と12行目ですが、緩和医療学講座と緩和ケア研修会の研修医に対してですが、ここの構成員の議論の中では明らかに検討すべきではなくて実施すべきなので、講座を設置すべきであるとか、確保すべきであるとか、検討はもういいのかなという感じがするのが構成員の中では共有できているのではないかと思いますので、検討はもう外してもいいのではないかと考えます。

　以上です。

○福井座長　加賀谷構成員。

○加賀谷構成員　ありがとうございます。

18ページに、今後の卒前・卒後教育については医学教育だけしか触れられていないと思います。薬学でも、もうコアカリに緩和医療は入っていますので、できれば看護教育、薬学教育においても基本的緩和ケアについて理解、習得できるよう検討すべきであるというような文言を入れていただけないかと思います。

○福井座長　ありがとうございます。

　ほかにはいかがでしょうか。

　服部構成員、どうぞ。

○服部構成員　私たちも意見したのですけれども、卒後２年目までに義務化するということを検討すべきと考えます。「習得について検討すべき」だと、ちょっと弱いような気がするのです。ですから、「卒後２年目までに全ての医師が緩和ケア研修を受講することについて協議すべきである」というふうにしたほうがいいのではないかと思います。

○細川構成員　受講することの義務化について協議するのですね。

○服部構成員　義務化させるということについて協議すべきであると。

○福井座長　義務化すべきであるということを言いたいわけですね。

○服部構成員　そうですね。検討するのはもう終わったと思うので。

○福井座長　ほかには。

　それでは、ちょっと時間も迫ってまいりましたので、19ページから22ページまでお願いしたいと思いますが、最初に、その他の事項の医療用麻薬について、介護についてのところはいかがでしょうか。

　有澤構成員、どうぞ。

○有澤構成員　今回これには入っていないのですが、以前からお話ししているように、医療用麻薬について、流通上の規制なのですが、規制を緩和しろということではないのですが、少なくとも問題点として、流通のあり方について検討していくということが必要なので、その点を現状と課題の中で入れていただきたいと思います。決して患者の療養にとって必要な薬剤を処方できないのではなく、選択肢が減る、あるいは薬局にとって、特に在宅なのですが、タイムリーに患者さんに薬剤を提供できないケースがあるという問題点があります。そういったものに対して、今後、麻薬卸売業者あるいは麻薬小売業者である薬局、医療機関、こういった中での麻薬の流通のあり方を検討していただきたいということをこの方向性の中に入れていただくということをお願いしたいと思います。

○福井座長　これは新たにという御意見ですか。それとも、文言をどこか直すという意味でしょうか。

○有澤構成員　新たに入れていただくという形で、今回入っておりませんので、以前から流通に関しては薬局にとっては本当に大変な問題でありまして、例えば卸さんの配送の方が正社員でないと配送できないということで、離島などでは提供がかなり制限されることが多いのです。麻薬以外の医療医薬品であれば宅配業者等に委託できますが、休日、夜間、祝祭日等の薬局を含めた施設への供給体制等そういったさまざまな問題点を検討していただきたいということであります。

○福井座長　これは利用の利便性を高めるための、そのような。

○有澤構成員　そうですね。患者にとって一番適切な薬剤の提供ができる利便性を高める上で、流通についての検討をしていただきたい。決して規制を緩めろと言っていることではないので。

○福井座長　ありがとうございます。

　ほかに。

　服部構成員、どうぞ。

○服部構成員　19ページ「医療用麻薬について」ですけれども、医療用大麻と結構誤解される最近の話題があるので、麻薬性鎮痛薬というのは使ってはいけない言葉なのでしょうか。医療用麻薬と麻薬性鎮痛薬は同義だと思うのですが、どちらが正式かわからないのですけれども、もし可能であれば、これは医療用麻薬ではなくて麻薬性鎮痛薬としたほうがいいのかなと思いました。

○福井座長　池永構成員。

○池永構成員　恐らく麻薬という言葉だけがダイレクトに出るのが危険であるということで、医療用麻薬という言葉になったと理解していたのですが、どちらも麻薬。

○福井座長　課長、どうぞ。

○渡辺がん・疾病対策課長　事務局です。

　そのあたりは行政用語ですので、医薬局と使い方を調整しないといけないので、言われた趣旨は承知していますので、そのあたりを踏まえて検討していきたいと思います。

○福井座長　池永構成員。

○池永構成員　拠点病院以外の医療用麻薬の利用が少ないということが指摘されていたと思いますので、もちろん規制緩和ということではないにしても、がん診療に携わる全ての医療機関は適切な麻薬を使用できるような体制づくりをすべきである、体制をつくるべきであるみたいな、いわゆる一般病院でも拠点病院から動いた後でも適切な医療用麻薬が利用されるような体制を持つべきであるというようなことを一文加えてみてはどうかと考えています。それは拠点病院以外の病院の問題として挙げられていましたので、お願いいたしたいと思います。

○福井座長　一般病院ではかなり拠点病院と違って医療用麻薬は使いにくいと。

○池永構成員　拠点病院で使われていた医療用麻薬が逆に整理されたり、また、ふだんから使っていない麻薬をよく使われている麻薬にかえられたりということは、現状としてはあるようです。

○福井座長　道永構成員。

○道永構成員　現状と課題の上の○なのですが、国民の恐怖心が根深いものであるということが書かれています。これに対する今後の方向性ということも一文必要なのかなと思うのです。医療従事者もきっちりとした知識を持たなくてはいけませんが、国民にも正しい知識を普及すべきであるという内容が必要に思います。

○福井座長　ありがとうございます。

　桜井構成員。

○桜井構成員　私のほうからは３点ほどお願いしたいと思います。主に介護についての部分なのですけれども、20ページの今後の方向性の１つ目、３行目、４行目の部分ですが、平成22年からがん患者団体のほうで要望書を出させていただいております。そのときも、この名前と同時に介護認定の等級です。等級の話、これが非常に低いということ。それから認定スピードです。迅速承認をさらに推し進めることというような一文も通達の中に付記していただきたいと思いますが、いまだに自治体によって差があります。それが現状だと思いますので文言を追加していください。

　２つ目なのですけれども、AYA世代のがん患者さんの緩和ケア、療養生活に関する記載というのが抜けているかなと思っています。これは堀部班の科学研究費のほうで中間結果が出てきておりまして、AYA世代のがん患者さんは在宅を希望される方が非常に多いということがわかってきています。しかしながら、介護保険の対象外の年齢でございますので、家族の負担が非常に大きいということ。それから、欧州の臨床腫瘍学会でも若年のがん患者さんは死亡１カ月前に化学療法を受けている確率が非常に高いということで問題視もされております。やはりAYA世代のがん患者の方の療養環境の整備というようなことも今後の方向性として一つうたっていただきたいと思っております。

　最後ですけれども、ちょっとこれは先に飛んで21ページの非がんの部分です。21ページの35行目、36行目にこの研修の内容について書かれておりますが、やはり苦痛症状の出現の仕方ですとか、それに対するアプローチの仕方はかなり異なると思っております。ですので、ここに考慮して、「関連学会が連携をし」ですとか、「関連学会が共同して検討すべきである」というような言葉に変えていただければと思います。

○福井座長　課長、どうぞ。

○渡辺がん・疾病対策課長　今の最後のところ、事前にお送りしたものときょうの版で若干桁がずれているところでございますので、今のものでは21ページの27行目、28行目、一番最後のところを言及されているということで御議論いただければと思います。

○福井座長　ほかにはいかがでしょうか。

　木原構成員。

○木原構成員　21ページの、４行目（４）循環器疾患等の緩和ケアについて、「等」を加える。

　それから、同じ21ページの７行目、最後のところの「循環器疾患の」となっているのは、「循環器疾患等の」患者。循環器だけではなく、呼吸不全であるとかさまざまな疾患もありますので、ここは「等」を加えるべきです。

　それから、先ほど桜井構成員が触れられました27行目でありますが、これは研修のことだけではないと思われます。さまざまなことに関係しておりますので、「循環器疾患の研修内容は」というのを削除してください。非がん疾患の経過ががんと異なっていることを考慮するということは研修だけではなく、さまざまなところでそういうことを考慮する必要があるということかと思います。

 

○福井座長　ありがとうございます。

　安斉構成員、どうぞ。

○安斉構成員　21ページの14行目「我が国において、がん以外の疾患に対する緩和ケアの臨床現場における実態がわかっていない」ということなのですが、施設によってはかなり進んでおりまして、例えば国立循環器病研究センターでは３年前に全医師を対象にしたアンケートを行い、90％の医師が緩和ケアは必要であるという認識もありますし、80％以上の医師は、実際にそういった場面に遭遇したということもありますので、「実態がわかっていない」を「実態が十分にわかっていない」と、「十分」を加えていただきたいと思います。

　あとは17行目「主治医は、がん以外の疾患に緩和ケアチームが対応できていることを認識していない」ということなのですが、ここまで循環器だけおくれてはおりませんで、現在は日本循環器学会あるいは日本心不全学会でも重要なテーマとして緩和ケアを取り上げていただいておりますし、また、先日、木原構成員が御紹介されました高齢者心不全患者の治療に関するステートメントでも緩和ケアを重要なテーマとして取り上げておりますので、「主治医は」を「主治医の多くは」という形に修正していただければと思います。

　あとは25行目「がん以外の疾患に対する緩和ケアの実態調査を行うべきである」ということなのですが、もう今、問題は目前に迫っておりまして、実際に必要なのは明らかでありますので、実態調査というよりは、緩和ケアの普及啓発に向けた取り組みを行うべきであると、そういった内容にできたら変更をお願いしたいと思います。

○福井座長　前川構成員。

○前川構成員　ありがとうございます。

20ページの小児がんのところなのですけれども、文言以前の意見なのですが、小児がんの拠点病院が15施設ありますね。そのことを全く触れられていなくてこれが書いてあるので、何か非常に違和感を覚えておりますので、ちょっとここは事務局に再考願いたいと思います。

○福井座長　済みません、もう一度おっしゃっていただけますか。

○前川構成員　20ページの「小児等に対する緩和ケアについて」の部分ですけれども、現在、小児がん拠点病院が15施設あります。そのことが、読んでいてその存在がないかのごとく読めてしまうのですね。ですから、文言以前の意見として、もう一度ここのところを事務局のほうで考えていただきたいと思っております。もしくは御意見をお聞きしたいと思います。

○福井座長　事務局、どうぞ。

○事務局（濱）　ありがとうございます。

　例えば17行目の冒頭に、小児がん拠点病院など、そういった文言を入れるかどうかということを検討したいと思います。よろしいでしょうか。

○福井座長　ただいまの前川構成員の御意見について、構成員の方々から何か御意見ございますか。

　それでは、事務局と相談して、できるだけ内容を入れたいと思います。

　細川構成員。

○細川構成員　今のところで、先ほどの循環器病研究センターと同じですが、小児がんのとこでで、「小児がん拠点病院の小児がん患者への緩和ケア体制が未整備ということになる」とありますが、我々の京都府立医科大学附属病院ではもう10年以上前から小児緩和ケアをやっていますし、小児の緩和ケア病棟への入院も可能になっています。「多くは」とかそのような言葉を入れて、全部が未整備だという誤解は避けるようにお願いします。

　もう一つ、先ほど基本的緩和ケアと専門的緩和ケアの定義をどこかに記載するということがあったのですけれども、これはちょっと文章を見ていただくと、「基本的な」「積極的な」と「な」が入っているところが多いのですね。先ほどの話は「専門的緩和ケア」「基本的緩和ケア」と一つの熟語にしたので、「な」は外していただけるようにして記載を変えていただくようにお願いいたします。

○福井座長　桜井構成員、どうぞ。

○桜井構成員　ここには全然記載がないことなのですけれども、最後まで読んだ感想としてなのですが、１点目は、これから循環器系の疾患に対して緩和ケアをやっていったときに、現在、がん性疼痛看護認定や緩和ケア認定看護師とか、サイコオンコロジーとか、全部がんありきの名称になってしまっていると思っているのです。このあたり、これは多分、学会マターだと思うのですけれども、広げていくのであれば、職務内容とか名前等々の検討も今後は必要になってくるのかなと思っています。

　もう一点なのですけれども、緩和ケアを提供する側の医療者の方等々の処遇の改善について何も記載がないなとは思っています。非常にお給料が低いというのが現状ですよね、服部先生。やはりこういうところで若い人たちが緩和のほうに入ってこないとか、あるいは在宅のほうに人材が流れていってしまうというようなこと。一般の市中病院の中で緩和ケアの人材を募集してもほとんど人が集まってこないというので非常に苦労されているのです。この中で、これだけの計画で盛り込んでいる体制を整備していくとなると、やはりそのあたりの部分も考えていかないと整備がすすみません。結果として大学に講座もつくって、診察の場所もあります、でもお給料は低いですとなると、やはり人材が育っていかないと思いますので、ぜひこのあたりも取り組んでいただければなとは思います。

　以上です。

○福井座長　池永構成員。

○池永構成員　ちょっと後に戻ってしまうのですが、拠点病院の緩和ケアチームにソーシャルワーカーということ、田村構成員の意見を取り入れたということがあるのですけれども、緩和ケア病棟の中にも当然このような形で地域連携を進めていく上では、同じような理由でソーシャルワーカー、地域との連携を持つような人がいるべきであるし、それがバランスがとれていると思いますので、もし田村構成員がよろしければ、緩和ケア病棟の中にも同じような文言でソーシャルワーカーの位置づけを含めたらどうかと思いますが、いかがでしょうか。

○田村構成員　ありがとうございます。

　前に私どものほうで調査をしまして、緩和ケア病棟にソーシャルワーカーが関与している率の高い専従の病棟のほうが在宅死の実現率が高いというデータをまとめておりまして、その患者さんご家族の在宅死の希望をかなえているというのが何年か前に出ていますので、入れていただけたらありがたいと思います。

○福井座長　細川構成員。

○細川構成員　その文面を入れていただくのは大いに結構です。そのときに必ず、先ほどの桜井構成員の話にもあるように、そこに必ず常勤の者を入れて、その手当をきちんと確保するという内容をお願いします。今、ソーシャルワーカーの方も、臨床心理士も、ほとんどのところが非常勤なのですね。若い間はそれでもいいのかもしれませんけれども、長く居ついてもらえないという形に当然なってきます。人員関係で義務化を言われる時は必ず人件費の手当ということをきちんと考えて、それも法で定めるような職種であれば、必ず常勤にしていただくということを前提にするようにお願いします。

○福井座長　服部構成員。

○服部構成員　最後に全体なのですけれども、「検討すべき」というのが17個、今後の方向性に出てきているのですね。今、カウントをしていたのですが、この「検討すべき」の中に、既に検討されたことは「協議すべき」というふうに協議会に上げるべきなのではないかなと。ただ、まだ検討しなければいけないことに関しては「検討すべき」のままでいいと思うのですが、そこをはっきりさせたほうがいいと思います。

○福井座長　確認ですけれども、緩和ケアをやられている方は収入が少ないというデータはあるのですか。

○桜井構成員　転職サイトみたいなところなのですが、2015年で調べたときに常勤医の求人票から算出された給与で、30位の中から１位は在宅医療、28位が緩和医療。

○福井座長　それは低い順番ということですか。

○桜井構成員　高い順です。だから、物すごく低いということです。下から２番目ということです。

○服部構成員　在宅医は１位ですか。

○桜井構成員　１位です。

 

○安斉構成員　診療報酬点数という意味では、循環器の緩和ケアは今、全く点数加算されておりませんので、そういったことも今後取り組んでいただければと思います。

○福井座長　いろいろな御意見をいただきまして、幾らでも続けられそうな検討会だということがわかりましたけれども、時間の限りがございますので、そろそろ終わりたいと思います。

　恐縮ですけれども、文言の訂正などにつきましては、事務局と私のほうで相談させていただいて、それでがん対策推進協議会に提出する文書にさせていただきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いします。

　最後に、事務局から連絡事項はありますでしょうか。どうぞ、局長から。

○福島健康局長　これは５月30日から５回にわたり、あるいはこの会以外の場でもいろいろな御議論をしていただいて、実際それぞれの構成員の先生方から意見書という形でたくさんお出しいただきまして、大変ありがとうございました。

　今日いただいた御意見も踏まえて、座長と御相談しながら最終的な議論の整理についてまとめさせていただきたいと思いますけれども、これについてはがん対策推進協議会で第３期計画を今、議論しておりますので、できるだけこれを反映できる形で議論を進めていただくように、また私どもとしてやっていきたいと思いますし、第３期に向けて緩和ケアをより進めていきたいと考えております。

　とりあえず本日、議論の整理ということで、お礼の御挨拶も兼ねて一言申し上げました。どうもありがとうございました。

○福井座長　ありがとうございました。

　それでは、これで本日の会議を終わります。長い時間、ありがとうございました。