2016年11月14日　第９回医療介護総合確保促進会議　議事録

○田中座長　皆さん、こんにちは。
　定刻よりちょっと早いですが、構成員はおそろいですので、ただいまから第９回「医療介護総合確保促進会議」を開催いたします。
　本日は、大変お忙しい中、お集まりいただき、まことにありがとうございます。
　会議に先立ち、構成員の本日の出欠状況について、事務局から報告をお願いします。
○黒田課長　事務局でございます。
　まず、構成員の皆様の出欠状況につきまして、報告させていただきます。
　本日は、荒井正吾構成員、石川憲構成員、遠藤久夫構成員、大西秀人構成員、河村文夫構成員、永井良三構成員、東憲太郎構成員、山口育子構成員から、御欠席の連絡をいただいております。
　また、荒井正吾構成員の代理として林修一郎参考人、東憲太郎構成員の代理として三根浩一郎参考人に御出席をいただいております。
　次に、議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。お手元に、議事次第、構成員名簿、座席表のほか、資料１－１、１－２、及び参考資料をお配りしております。不足がございましたら、事務局までお知らせください。
○田中座長　ここから議事に入ります。
　カメラは、ここまでとさせていただきます。
（報道関係者退室）
○田中座長　初めに、事務局より議題「総合確保方針の改定に向けた検討」について、資料１の説明をお願いします。
○黒田課長　それでは、お手元の資料１－１に即しまして御説明をさせていただきます。
　この資料１－１は、前回は論点をお示しさせていただきましたが、前回構成員の先生方から頂戴した御意見を踏まえて見直しを行ったものでございますので、お目通しいただければと思います。
　表紙をおめくりいただきまして、２ページと３ページでございます。この部分は、現行の基本方針のスケルトン、構成を書いたものでございまして、この部分は前回と変更はございません。後ほど御確認いただければと存じます。
　具体的な中身になりますのは、資料４ページ以降でございます。この資料の体裁といたしましては、まず、一番上のところに主な論点、これは前回お示しさせていただいた論点を抜粋いたしまして、その論点につきまして、点線で囲みました、前回会議でいただいた主な御意見、それから、矢印の下にありますものが対応方針案、その次に、現行と対比をした総合確保方針の改正案という体裁で全体の資料を御用意しております。
　４ページでございます。
　最初の論点といたしまして、１（１）の１つ目の○、計画の作成体制についてでございます。この部分につきましては、前回御議論いただきました主な論点の中で、都道府県と市町村の担当部局の連携の推進は引き続き重要だということ、それから、その整合性の確保を図っていくために、都道府県や市町村の連携が進むよう、関係者が協議を行う場を設けることとしてはどうかという論点をお示しさせていただいたところでございます。
　その点につきましては、点線で囲っておりますけれども、協議の場が必要だという御意見を多数頂戴したところでございまして、その他、点線に囲ってあるような内容をいただいたところでございます。
　その御意見を踏まえまして、下のほうにございますが、対応方針案といたしまして、都道府県や市町村など関係者による協議の場の設置を、総合確保方針に明記することとしてはどうかということでございます。具体的な記載案は、その下のところに記載してございます。
　５ページでございます。
　現行と改正案の対比の資料を御用意しております。
　改正案のところに、赤字で付している「、関係者による協議の場を設置し」というくだりを新たに盛り込んではどうか。それでより緊密な連携が図られるように体制整備を図っていくという内容にしてはどうかということで、今回、事務局で御用意させていただいたところでございます。
　６ページでございます。
　次の論点で、１（１）の２つ目の○、計画の区域についてでございます。この点につきましては、前回の資料で、一部の県では二次医療圏と老人福祉圏域が一致していないが、一致していない圏域については包含関係にあるといった点を踏まえてどう考えるのかといった形で論点をお示しさせていただいていたところですが、点線のところにございますように、その両者の区域をできるだけ一致をさせていく努力をするべきではないかという御意見を複数の先生方から頂戴したということでございます。
　下のところにございますが、対応方針案のところに、参考として、介護保険法の基本指針の書きぶりを引用させていただいておりますが、現在、介護保険法の指針の中では、老人福祉圏域と二次医療圏域を可能な限り一致させるよう努めるというくだりがございます。
　現在の総合確保方針の書きぶりはその次の７ページの「現行」のところにあるとおりでございますが、「現行」の一番下の行をごらんいただきますと、その両圏域を「一致させるよう努める必要がある」というのが現在の書きぶりになってございます。
　要すれば、介護保険の指針のほうが少し強い書きぶりになっているということでございます。
　こうした点を踏まえまして、６ページに戻りますと、両計画の計画区域を可能な限り一致させるよう努めることを総合確保方針に明記をし、現行の指針に比べてこの部分をより強調する書きぶりにしてはどうかということで、案文を御用意させていただいたところでございます。
　具体的には、７ページの左側の「改正案」にございますが、「可能な限り一致させるよう、平成30年度からの計画期間に向けて、努める」という書きぶりにしてはどうかということで、案文を用意させていただいたところでございます。
　８ページ、論点１（１）の３つ目の○でございます。ここは、計画におけるサービス必要量等の推計の整合性についてでございます。前回の資料では、この両者の推計の整合性についてどのように確保していくのかという論点がありますということでお示しさせていただいておりましたが、その下の点線にございますとおり、前回の会議では、この両者の整合性を確保することが重要だという御意見を先生方から頂戴したところでございます。
　下の対応方針案に移りますが、現在でもこの両計画のサービス必要量等の推計の整合性が重要な課題なわけですが、一定の記載がなされておりますが、今後、病床の機能分化・連携の推進に伴いまして、その重要性はこれまでよりも増していくことが考えられるところでございます。このため、サービス必要量の整合性に関する新たな記載を盛り込んではどうかということで、対応方針案として記載させていただいております。具体の案文につきましては、次の９ページをごらんください。
　９ページに、現行と改正案を付しております。現行の書きぶりにつきましては、第２の二、１（３）にございますが、基礎的な数の推計についての整合性というくだりはございますが、それに加えまして左側の赤字の部分、「特に、病床の機能分化・連携に伴い生じる、在宅医療等の新たなサービス必要量に関する整合性の確保が重要である」というくだり、それから、市町村の介護保険事業計画、都道府県の医療計画、両者の整合性の確保につきましての記載を新たに加えて、この部分の重要性を基本方針の中に明記することとしてはどうかということで、案を用意させていただいたところでございます。
　10ページ、論点の２、在宅医療の推進及び在宅医療と介護の連携の推進に関する視点で、（１）、（２）でございます。この部分は、主に市町村に対する都道府県の支援が中心的なテーマかと存じます。
　この部分につきましては、点線の中にございますが、前回の会議でもいろいろな御意見を頂戴しているところでございます。まず、都道府県が、現在、二次医療圏域での医療介護資源を把握しており、地域の医師会等関係機関とのつながりもあるということで、都道府県に対する期待があるということ。市町村の単独で実施が困難な部分について、都道府県の支援が必要だという御意見。３番目にございましたのは、そういう前提に立った上で、市町村と申しましても、保健所を持つ中核市もあれば、一般市もあれば町村もあるということがありますので、市町村のあり方や対応はそれぞれの状況に応じたきめの細かい支援をしていくことが重要だというくだり、それから、都道府県の役割として先進事例の展開等々が重要だといった御意見を頂戴したところでございます。
　下の対応方針案にございますが、地域包括ケアの構築ということを考えますと市町村の役割が重要ですが、その市町村を都道府県が国とともに支えていくことが重要。また、自治体がこの役割を進めるに当たって、質の高い人材を確保していただくことも重要。それから、市町村の取り組み状況は地域ごとにあるいは市町村の規模等々によってさまざまだということがございますので、きめ細かな対応が必要だということでございまして、下にありますとおり、都道府県が策定する医療計画、介護保険事業計画に対する記載、それから、複数市町村にまたがるような取り組み等々に関する都道府県の支援ということを書いてはどうかということでございます。
　11ページにございますが、具体の案文につきましては、まずは行政の役割の中の都道府県の役割の部分につきまして、赤字で記載しているような部分を追加してはどうかということで用意させていただいているところでございます。
　これまでの記載は、都道府県の市町村との連携支援ということがございましたが、特に連携が必要な場面として、在宅医療・介護連携推進事業の中で市町村単独での取り組みが困難なものということが挙げられておりますので、そういったことを明記して、ここに特に連携が必要な場面があるということを明記してはどうかという点、その下にございますのが関係部署に質の高い人材を配置していくことの重要性に関する記載、一番最後には、これから後でまたほかの場所でも出てまいりますが、在宅医療等に関する普及・啓発ということもあわせて書かせていただいているところでございます。
　12ページ、在宅医療の２（３）でございます。
　この部分は、関係者の方々、特に医療現場、介護現場の先生方の取り組みがシームレスになっていくために、どのようなことが考えられるのかという部分でございます。
　論点は、今、ごらんいただいている２の（３）や（４）にございますが、医療と介護のシームレスな提供、それから、多職種の連携に関する論点を挙げさせていただいているところでございます。
　その下の点線の囲いのところにございますが、前回の会議では、そのシームレスな提供というものの中で、特に入院医療機関と在宅医療機関との間の認識を合わせていくことが重要、退院支援という視点が重要だという御意見。地域の職能団体が果たす役割が非常に重要だという点、介護予防等々のお話がございましたし、あとは研修のお話、交通政策、住宅対策等々に関する御意見等をいただいたところでございます。
　下の対応方針案のところにございますが、連携の推進のために、行政だけではなくて、サービス提供者、サービス利用者の取り組みの充実が重要だということでございまして、下に書かれているような普及・啓発の点、それから、具体的な連携が必要な場面を具体的に書き込んではどうか等々といったことを書かせていただいているところでございます。
　13ページに、具体の中身につきましては、現行の案と改正案を用意しておりますが、１つは、現行の指針の第１の２（２）の中に、連携の必要性が書いてある記載がございますが、この記載の中に、連携が必要な場面を具体的に書き込んではどうかということで、案文を用意させていただいております。
　具体的には、「入退院支援、日常の療養支援、急変時の対応、看取り等の場面に応じて」ということで、在宅医療等を御議論いただく際に具体的に挙げられることの多い４つの場面をこの指針の中に書き込んで、その連携の場面について深めていただいてはどうかということでございます。
　また、その下のところですが、先ほど行政のところにも書かせていただきましたが、在宅医療等に関する普及・啓発のくだりを加筆した点、その下の（３）サービス利用者につきましても同様の記載を加えてはどうかということで、案文を御用意させていただいております。
　14ページにまいりますが、医療・介護連携の核となる人材に関する視点というところでございます。論点としては、上に書かせていただいておりますように、中核の人材をどのように確保していくのか、どのような役割を期待するのかという点でございます。
　前回の会議におきましては、その下の点線にございますが、ケアマネジャーの方々に対する期待、看護師でケアマネジャーの資格を持っている方々に対する期待、連携の核になる人材についての介護職に対する期待等々が挙げられたところでございます。
　その下の対応方針案でございますが、この連携の核になる人材の記載もしかりでございますが、それぞれの場面で両分野に精通した方々に対する期待とあわせて書き込んではどうかということで案文を用意させていただいております。
　具体には、その次の15ページでございます。
　現行と改正案をごらんいただければと思いますが、現行の記載は、医療と介護、それぞれの分野の取り組みを書き、それから、連携の核になる人材を書くという体裁になってございますが、左側のところにございますとおり、まず、継続的な研修体制につきましては、両分野の連携の促進に資する研修だということを書きぶりとして追加してございます。その後に、両分野に精通した人材が重要だということを書かせていただいた上で、核になる人材の記載を加え、それから、連携を図っていただく場合には、関係者の相互の役割分担とあわせて連携が重要だという記載を用意しているところでございます。
　16ページ、最後の記載でございます。
　住宅政策の関係でございます。前回の御議論の中で、住宅政策に関する取り組みが包括ケアということを考えた場合に非常に重要だという指摘を複数の先生方から頂戴したところでございます。
　点線のところにございますが、現在、介護保険法の指針の中では、介護保険の仕組みが有料老人ホーム等と密接に関係していることもございますが、住まいに関する記載、住宅担当部局との連携の記載がございます。それに対しまして、現行の医療介護の総合確保方針の中にはそういった記載がない。医療と介護があって、連携というくだりになっているということでございます。
　下の対応方針案でございますが、現行はそうなっておりますけれども、住宅施策との連携は、地域包括ケアを考える上での重要な要素でございますので、こういった記述を今回の見直しに際しまして、今回の総合確保方針の中に追加をしてはどうかということで、案文を用意しているところでございます。
　17ページにございますが、具体には２カ所で、１カ所は、地域の創意工夫を生かせる仕組みの中に「住宅施策との連携」ということを加筆し、それから、２（１）の行政の役割のところで、連携を図るべき行政の中の部局として住宅部局等のくだりを明記してはどうかということで、案文を御用意させていただいているところでございます。
　以上が、資料１－１の説明でございます。
　なお、資料１－２につきましては、前回までに頂戴した先生方の御意見を一覧できるように御用意したもの、それから、参考資料といたしまして、前回の会議の際に事務局宛てに御質問いただいた事項についての資料を御用意しております。
　事務局からは、以上でございます。
○田中座長　ありがとうございました。
　ただいま事務局から説明された内容について、皆様から御意見を頂戴します。
　挙手の上、発言をお願いいたします。
○菊池構成員　改正案において示された赤字部分の追記には、おおむね賛成です。特に、13ページのサービス提供者等の役割のところで、医療と介護の連携が重要となる「入退院支援、日常の療養支援、急変時の対応、看取り等」について場面が明記されたことにより、行政やサービス提供者の具体的な取り組みが強化されることを期待いたします。
　その上で、このサービス提供者等の役割のところにもう一点、医療・介護のサービス提供者それぞれが予防の視点を持ってサービス提供することを加えてはどうかと思います。患者さんの病態、障害の程度、介護の必要度は変化していきますけれども、患者さんや介護を受ける人々自身が持っている力を生活の中でできるだけ引き出すとともに、今後の変化を予測しながら、重症化予防、重度化予防の視点を持って利用者に働きかけることが重要です。重症化予防、重度化予防によって、利用者の自立を少しでも長い期間維持していくことは、何より患者さんや介護サービス利用者の尊厳を維持し、自分らしい生活を続けるという意味で重要と考えます。その結果、４行目にありますような「限られた資源を効率的かつ効果的に活用する」ことにもつながるものと考えます。
　そこで、例えば、（２）の４行目の「限られた資源を効率的に」云々の前に、並べて「重症化予防・重度化予防の視点を持つとともに」を入れるなど、サービス提供者が予防の視点を共有する重要性をどこかに入れ込んでいただきたいと思います。
　最後に、追記後の文章を読みやすくするために、微修正したほうがよいと思う部分があります。13ページ、（２）サービス提供者の役割の下のほうに、赤字で追記された「サービス利用者に対して在宅医療等に関する普及・啓発を行っていく」ことは、極めて重要で賛成ですが、この赤字の追記によって、６～７行目の「行政が整備するとともに」という言葉と９行目の「活用していくとともに」という言葉で「ともに」が２回続いてしまっています。並行して進めていくという意図だと思いますので、読みやすくするために、例えば、２回目を「仕組みの構築及び活用を図り」としてはどうかと思います。
　以上です。
○田中座長　国語の間違いまで指摘いただきまして、ありがとうございます。
　今の予防の観点はとても重要なので、事務局とも検討してまいりたいと存じます。
　今村構成員、お願いします。
○今村構成員　前回のこの会議の中で言っていた意見がおおむね反映されているので、全体としては非常によろしいかと思っております。
　その上で幾つか申し上げたいことがあるのですけれども、確認なのですが、これはこの改定、方針が出ると、例えば、これは、それぞれの医療計画を策定する国の会議あるいは介護保険の事業計画を検討する場に、この方針で進めてくださいということでよろしいわけですね。
　と申しますのは、前回も「医療計画の見直し等に関する検討会」のもとに「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループ」が設けられて、そちらがちょっと先行するような感じが若干あったかなという印象がありますので、ここが一番の大もとになるという理解でよろしいですね。
　それを踏まえて、10ページで、都道府県の役割が非常に重要だということで、在宅医療及び在宅医療と介護の連携を推進するために市町村を支援することがここに明記されたことはすごく大事なのですけれども、ちょっとこの記載とは別なのですが、厚労省にぜひお願いしたいのは、こういった支援に対して、地域医療介護総合確保基金を活用できる、それを積極的に使ってほしいということを、厚労省としてきちんとお話ししていただければというお願いです。
　それから、13ページ、先ほど菊池構成員もおっしゃったように、サービス提供者というところがあるので、これは大事なのですが、「等」というのは、恐らく職能団体のようなものを含んでこの「等」がついているのでしょうか。
　つまり、個別のサービス提供者同士の情報共有というのも大事なのですけれども、実はそういうサービス提供者が所属しているそれぞれの職能団体同士の動きが情報共有、連携というのに非常に重要で、逆に言うと、「等」という言い方でくくってしまうのではなくて、「サービス提供者等、それを支える職能団体」ということをはっきりと明記していただいたほうがいいのではないかと感じております。
　私のほうが気がついたところはその程度です。よろしくお願いします。
○田中座長　２点、確認の御質問がありましたので、お答えいただけますか。
○黒田課長　ありがとうございます。
　２点、御確認のお話をいただきました。
　まずは前者のほうから申しますと、医療介護の両方にまたがっているテーマにつきましては、この会議で方向感を出して、それを医療計画の指針あるいは介護保険の基本指針のほうにお渡ししていくということを想定しておりますので、先生のお話しのとおりかと思います。
　２点目の「等」につきましては、もう一度全体の文言を確認はいたしますが、先生のおっしゃるとおり、職能団体の役割が重要で、そのほかの部分でも職能団体に関する記載もございますので、御指摘をできるだけ生かす形で当方で案文は考えたいと思います。
○田中座長　加納構成員、お願いします。
○加納構成員　２点お聞きしたいのですが、１点は、５ページの「関係者による協議の場を設置し」という赤線のところです。この協議の場のメンバーは、行政官同士ということでよろしいわけでしょうか。これが１点です。
　もう一点は、ICTの問題を、この前も大分議論しましたが、今回の資料では、２ページの第一の基本的な方向性のところに「５情報通信技術（ICT）の活用」とさらっと１行が書いてあるのですが、本体の中にはこういった内容等に関して全く触れていなかったというのが少し懸念されるところです。前から申し上げていますように、個々の個人情報をいかに全員で共有化していくかということが、医療から介護へ移るにしろ、介護から医療へ移るにしろ、非常に大事です。そういう面で、実際には今はいろいろなところにおいて地域包括ケア単位で動いている中で、ベンダーがそれぞれ違っていて、全く共通性がなくなってきているのではないかということを懸念しております。
　その結果、国全体での一元化したクラウドをつくるのかどうかとか、そういった意味で、今後、ビッグデータとなるためのいろいろな意味での問題をまだ残したままでやってしまえば、我々医療界での電子カルテの失敗の二の舞で、結果的にはベンダーにすごい費用を払わなければならず、介護体制を含めた無駄の部分が出てくるのではないかと懸念するのですが、この議論の中にこれが書いていないというのは、どういう形で理解したらいいのかという２点を教えていただきたいと思います。
○田中座長　２点、お答えください。
○黒田課長　ありがとうございます。
　まず、１点目の御質問です。
　もともと当方からお出ししておりました資料に基づきますと、協議の場については、中心的なプレーヤーは都道府県と市町村だろうとは思っております。なぜなら、医療計画は都道府県が策定をし、介護保険事業計画は市町村が策定しますので、そこの調整は最低限は要るのだろうというイメージでおります。
　その上で、具体のメンバーシップまでは、今、この場でお示ししているものの中では決め打ちにしないで、それは地域の実情ですとか、医療計画あるいは介護保険計画の中の御議論も踏まえて確定をしていくとしてはどうかというイメージで、この資料は御用意しているということでございます。
　２点目のICTの関係です。
　今、総論的な記載はございますが、先生に今のお話もいただきましたので、今のお話を踏まえて、私どもの今の指針の中でどのように酌み取れるのかということを検討させていただいて、次回、資料で御用意したいと思います。
○今村構成員　ICTについては、次回検討ということで、総論的なことは指針の中にまさしく書かれているのですが、実態は、現場を見ると、ここに書かれていることと乖離したことが起こっているのではないかという危惧を持っていまして、というのは、個人所有のスマホ等、個人情報の保護も配慮されていないあるいは非常に危険なリスクがある機器やサービスを、便利だからといって情報共有をしていることが散見されるようで、厚労省として各地域の中でそういうICTの活用がどの程度どういった状態で行われているかということをしっかりとした把握をしていただければ大変ありがたいなと思っております。
　それは次回でなくても結構なのですけれども、ぜひそういう調査をしていただければと思います。
　よろしくお願いいたします。
○田中座長　武久構成員、お願いします。
○武久構成員　２点ほどお伺いしたいのですけれども、まず、６ページの内容から見ると、一部の県（５県）では一致していないので、５県だけ合わせてくれればいいと見て取れるのですが、医療介護総合確保区域ができたときに、その条件として、その区域はできるだけ人口がほぼ似た状態が望ましいという条項が入っておりました。覚えていらっしゃる方がいらっしゃると思いますけれども、前のときにこの質問をしたのですが、片方の区域は５万で、片方は100万という人口のアンバランスが余りにもひどいところは、国がある程度関与しないのか。最初にこの総合確保区域ができたときに、人口はできるだけバランスをとるようにとわざわざ条件で書いているにもかかわらず、この改正案から見ると、その条件を引っ込めたと思われがちな表現になっておりますので、そこのところはもう少し現場として考えていただけたらと思います。
　14ページですけれども、医療と介護のちょうど接点にいてコーディネーターができる職種はまさに介護支援専門員だと思うのですけれども、2000年の試験までには看護師の介護支援専門員が非常に多かったのですが、2008年の７対１ができまして、そこで看護師の争奪戦が起こったことを覚えていらっしゃると思います。あれで看護師のケアマネジャーがばっといなくなっちゃったのです。そこで、結局、今は介護支援専門員のうちの７割以上が介護福祉士とかの福祉系のケアマネジャーになっている。勢い、それは医学の基礎知識はありませんので、ここのところのポイントから言うと、私は30年の同時改定のときに、看護師のケアマネジャーを置いた居宅に対しては何かの評価をするとか、そうしないと、今の看護師さんの年俸なら、病院で勤めていたほうが居宅でいるよりはるかにいいとなると、誰も参加しない。医療と介護のちょうどこの会議の集中的なポイントですけれども、ここがちゃんとしていないと、医療から介護にスムーズに移れないのです。そこのところを私としては要望したいと思います。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございます。
　森構成員、お願いします。
○森構成員　ありがとうございます。
　まず、６ページ、７ページのところなのですけれども、計画の区域についてのところですが、前回、この中で区域は一致させるべきだと、そのためには、国も指導をして進めるべきだというお話だったと思います。
　先ほど事務局からも改正案のところで強調したという説明があったのですけれども、私が読むと、「可能な限り一致させるよう」ということを入れると弱くなるように感じてしまうのですが、あえて「可能な限り」ということがここで必要かどうかというのが１点目でございます。
　２点目は、14、15ページのところの医療・介護の連携の核となる人材に関する視点なのですけれども、2025年ということを考えればあと９年で、今も医療と介護の連携をすることは必要なのですけれども、2025年には、そのための人材を養成するだけではなくてきちんと機能をしなければなりません。そう考えたときに、そういう核となる人がどのくらい必要なのか、そして、具体的にどう養成していくのかすぐに検討して、養成をスタートしないと間に合わないのではないかと思います。
　考え方としては、新たに連携の核となる人材を養成するのか、連携の核となる人材を養成しつつ介護支援専門員の人には追加の研修等を受けてもらうことで新たな人材とするのか、介護支援専門員養成研修の内容等を見直して介護支援専門員の人にお願いするのか等、あると思うのですけれども、ここは早急に取り組んでいかないと間に合わないのではないかと思います。
　以上です。
○田中座長　先ほどの役所用語の「可能な限り」の意味合いについて、説明してください。
○黒田課長　ありがとうございます。
　役所風な文言の使い方で申しますと、何もない場合に比べますと「可能な限り」の反対側は「不可能でない限り」という意味ですので、そういう意味合いでは強調したことになるのかなと、私どもの表現では申し上げるということでございます。
○森構成員　強調したことになるのであれば、原文のままでお願いします。
○田中座長　西澤構成員、お願いします。
○西澤構成員　先ほど予防というお話が出てきてふと思ったのですが、医療で予防というと、どうしても保険者と出てくるのですが、今回、全て行政と提供側、利用者になっており、「保険者」という言葉がないようなのですが、このあたりはどのように考えたらいいのでしょうか。
○田中座長　課長、お願いします。
○黒田課長　全体的な構成もそうなのですが、今回の指針のつくりとしては、行政の役割、提供者、利用者という三分になっているということでございます。保険者というくだりは、今の案文にはございませんが、どうしてもそれだと財政的な見地がそこの中に入ってくることから、今のこの指針のつくり上は「保険者」という言葉は入ってないということでございます。
○西澤構成員　介護保険の場合は市町村が保険者でいいのですけれども、医療の場合は保険者は別ですね。先ほどの予防ということになると、医療では保険者の役割はかなり大きいわけです。そうすると、どこかにそれがないと、菊池構成員からもありましたが、提供側のところに予防とありますが、提供側だけではないと思いますので、そのあたりは「保険者」が入らないと、医療のところだけを見ると違和感があるので、このあたりは何とか工夫できないかなと思います。
　きょうは保険者の方々もいらっしゃるので、どのように考えているかもお聞かせ願えればと思います。
○田中座長　白川構成員、お願いします。
○白川構成員　今、西澤先生からお話のあったとおり、保険者としては、予防や保健事業に関しては非常に注力しております。しかし、国保、協会健保や我々健保組合まで様々な形態の保険者がありますので、医療計画の中に、保険者の役割的なものを具体的に書き込むのは難しいと思っております。
　しかし、書き込まれていないからやりませんという話ではなく、その辺りは別の形で、現在も政府主導でデータヘルス計画などが進められておりますし、30年度からは第２期計画をつくる予定になっておりますので、こちらをこの医療計画との横並びで位置づけたほうがよろしいのかなという気がしております。
　ついでに、もう一点よろしいでしょうか。武久先生がおっしゃった件は、私は非常に重要だと思っておりまして、今、在宅医療へのシフトということを政府としても重要な政策課題に挙げているわけですが、それに向けて医療機関、診療所、歯科や薬局も徐々に体制を固めていただいております。一方で訪問看護ステーションについては、武久先生もおっしゃった処遇の問題や、非常に小規模でネットワーク化が進んでいないという問題がありますが、医療と介護の連携を現実にこなしているのは、現場では訪問看護ステーションだと思うのです。その辺を少し強めるように、ここでは医療機関とか介護従事者という書き方をしていますが、訪問看護ステーションを、充実していく必要性に触れたほうがよろしいのではないかという気がしております。
○田中座長　ありがとうございました。
　鷲見構成員、お願いします。
○鷲見構成員　ありがとうございます。
　シームレスに移動していくためには、生活のイメージが非常に重要だと思います。
　ケアマネジャーの医療的な知識についての課題を挙げられていますが、
平成28年から、法定研修の中身は体系的に変更され医療的視点もかなり盛り込まれ充実してきています。医療連携については、研修等いろいろな機会を通じ職能団体としてしっかり取り組むべきことだと感じております。
　本とりまとめに関しては、私どもとするとおおむねいいと思うのですが、先ほどからの議論の中で「連携」ですので現場に精通しているだけではなく、ケアマネジメントに精通していることが、重要になってくるかと思っています。
○田中座長　ありがとうございます。
　三根参考人、お願いします。
○三根参考人　医療介護連携の中で誰がキーマンになるかという話ですが、私は、ここに来る直前、昨年度の介護労働安定センターのデータを見ておりました。医療に関しては医師である本人が理解しているかと思いますが、医師が一番知りたい情報は、医療も大事だと思いますけれども、在宅でどのように生活しておられるか、在宅で生活していくには、どのような点が不自由なのか、という要望が多くありました。必ずしも医療サービスばかりではなく、介護、ケア的な面も医師は理解しなくてはなりませんので、将来期待されております認定介護福祉等も、そういう役割を担ってはどうかと思っております。
　以上でございます。
○田中座長　ありがとうございました。
　中野構成員、お願いします。
○中野構成員　資料の14ページ、15ページあたりのことです。
　地域包括ケアシステムは、入院中は医療ですけれども、退院して在宅に戻ったら生活、時々医療と考えております。地域包括ケアシステムや地域共生社会を構築していくためには、入院中ではなくて退院後の生活について意識する必要があると考えております。退院後、在宅においてその人らしい生活を継続して支援していくためには、医療職とか、介護職、一人一人がその人に対して何ができるのかとか、何をしなければいけないのか、どうしていくべきなのかということを整理することが、15ページの赤字のところに書いてある「役割分担」ということだと思っております。その過程の中でお互いの職責を理解することが大切だと考えております。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございました。
　今村構成員、どうぞ。
○今村構成員　前にもこの議論はあったかと思うのですけれども、どういった職種が医療と介護をつなぐ人材としてふさわしいかという職種の議論になっていますが、大事なのはその機能であって、どういう職種であってもあるべき機能を持っているか持っていないかという話だと思います。そういう意味では、ケアマネジャーさんが一番ふさわしいという考え方も当然あるわけですけれども、お一人お一人の在宅医療はいろいろなケースがあって、今、お話があったように、生活支援が中心になる方もあれば、医療が中心になっている方もあるので、余り在宅医療を定型的に決めるのではなくて、こういう機能が必要だということを言いさえすればよくて、だから、ここに書かれていることで余りそういう個別の職種を書かないということが私はいいのではないかなと思います。
　そのかわり、きちんとどういう機能を持っていただくということをしっかりと厚労省として出していただくことが大事なのかなと思っています。
○田中座長　的確な御指摘だと存じます。ありがとうございます。
　馬袋構成員、どうぞ。
○馬袋構成員　ありがとうございます。
　今回の整理案の中の11ページ、改正案の下にあります「国民に対して」ということなのですが、ここには在宅医療に関する普及・啓発ということなのですが、地域包括ケアシステムの一番の基本は、本人の選択と本人・家族の心構えという覚悟というのでしょうか、その方の予防、自立に資することをどのように啓蒙していくかという意味を入れながら「国民」ということにしないと、そこに１つあるのではないかということで、ぜひ予防自立支援という中の言葉についても、そのような内容を記載してはどうかということが提案です。
　次の13ページ目にもかかわるところなのですが、先ほど改正案のサービス提供者等の役割というところで、菊池構成員から予防ということが出されました。まさにそのとおりだと思います。
　また、前回議論した意見の中には、認知症という内容が必要ではないかという発言をさせていただいたのですが、それについてはこちらに記載がないので、これはどの場面のところで取り上げられるのか、これは含めているのかというところについて、どのようにお考えなのかということを教えていただきたいということが１点です。
　最後に、17ページ目のところなのですけれども、改正案の（２）のところで「住宅施策」とあるのですが、その前の16ページにもありますように、これは住宅をつくるということだけではなくて、住宅とあわせて住まい方というものがあわさった内容の政策ということが必要なものですから、住宅というとどうしてもハード的なものになりがちなのですが、地域での住まい、住まい方、住宅を含む政策という内容で、ここについては住まい方ということも踏まえた連携と追加していただきたいということが提案です。
　以上です。
○田中座長　地域包括ケアシステムの考え方を改めて御指摘いただき、ありがとうございます。
　２点目が質問でしたので、お答えください。
○黒田課長　ありがとうございます。
　今、お尋ねの認知症の関係です。
　今回お示しした資料の中では、まさに連携が必要な場面の一つとして認知症があるという認識には立った上で、今回の全体の指針として、個別の疾病といったことについてのくだりはできるだけない形でということが今までのつくりではありますので、まずは今までのつくりに沿って御用意をしてみたという考え方でございまして、連携が必要な場面としては当然に含まれているということでございます。
○田中座長　樋口構成員、お願いします。
○樋口構成員　ありがとうございます。
　今の馬袋構成員の御意見に便乗して申し上げますけれども、前回は代理人で、私は休みましたものですから、よく事情がわからなかったのですけれども、論点の中に認知症を加えていただくことは大賛成で、ぜひお願いしたいところだと思っております。
　今回の論議自身が現在の総合確保方針を踏まえた改正案についての論議であることを思うと、認知症という各論は論議しにくいかとは思いますけれども、地域づくりとか、高齢者の住宅とか、専門の職員に関しても、私は自分自身がその年齢に近づきますので、高齢者で2025年には７人に１人が認知症だとか言われますと、人生100年社会というのはいわゆる弱者と言われる人たちの量も質も多くなっていく社会で、そこの中で医療介護を総合的に提供しながら、少しでも安心できる社会をつくっていくというのがこの総合方針だと思います。
　この１週間でも、80代の認知症らしい方が自動車で児童の列に突っ込んだとか、そういう話もありますが、一体誰が診断するのか。お医者さんも認知症の人の免許証を取り上げる方向で診断することは非常にはばかられるとか、実は大変な問題を含んでいると思いますので、どこかで認知症の人と共存していく社会がどんなものか、ご論議いただければと思っております。
　ついでですから言わせていただきますけれども、私は、地域包括ケアシステムに大賛成ですし、これだけ家族というものが少なくなった。介護保険が始まるころは家族の中で在宅で介護者になる人はごく一部だったと思うのですけれども、今や一億総活躍どころか一億総介護者時代、働いている人がどんどん介護者になるということで、平川さんの連合の方や各種団体の方々とご一緒に、この３月に「介護離職のない社会をめざす会」というものをつくりました。おかげさまで前後して、政府のほうが先かもしれませんけれども、３本の矢の中に介護離職ゼロ作戦というものを入れていただいて、本当にありがたいことだとは思っております。
　しかし、はっきり言いまして、日本の社会は介護で潰れそうです。その深刻さがどこまで政府に伝わっているかというと、ちょっと疑問のような気がいたします。どのようにみんなが困っているかといいますと、私などはごく一面的に触れるだけかもしれませんが、全国紙と農業紙で人生相談の回答者をいたしております。10年近くやっておりまして、毎年介護によって家族が潰れそうだという深刻な状況が深まっています。経済的にも毎月20万円の病院への支払いで、下の子は大学へやれないかもしれない。これは夫、妻とも別々の自営業者で、一応年収は合わせて1,000万円の収入がある家庭ですけれども、毎月20万円は何とかなるでしょうと私なども思いましたけれども、脳血管系の後遺症で入院が10年続いていると聞くと、なるほど、義務教育の子供が高校、大学に進むと、払いが滞ってくるというのも無理はないと思いました。
　つい最近回答したものでは、20歳の女子大生から、祖父と祖母がどちらも不自由な体で、母一人が介護している。祖父にショートステイをお願いすると、怒って物を投げつけて、絶対に受け入れてくれない。その女子大生は、もう11年こういう状況が続いて、物心ついてから一度も、父、母、自分、妹という４人家族で１泊旅行にも行ったことがない、祖父や祖母を憎みたくなると。2014年の連合さんの調査でも、家族介護者で時々要介護者に憎しみを感じることがあるというのが35％でしたね。これは介護保険が始まるころが初回調査で、介護保険の力というのはものすごく大きかったと思うのですけれども、にもかかわらず、16年たってもまだ、時々要介護者に憎しみを感じる人の比率は、増えこそすれ、減っていないのです。
　私が見るところ、やはり長期化ということがとても大きいことで、その女子大生もわがままみたいに見えますけれども、９歳のときから今の20歳まで大体似たような状況が家族の中で続いていると、家族も病気になるわ、進学でお金がかかるわ、今、日本介護列島は本当に潰れそうになっていると思いますが、こうやってみんなで論議していただくことは、高齢者の一人として本当にありがたいし、このごろ私は、介護するほうも訓練は必要ですけれども、介護されるほうも、ケアされ上手、ケアされることをどのようにして受け入れていくか、弱者への変容をどのように従容として受け入れていくかなどということも大事だなと思っております。
　ついでに長々と言わせていただきました。ありがとうございました。
○田中座長　ありがとうございました。
　武居構成員、お願いします。
○武居構成員　今のお２人の意見に関係しているのですが、先ほど国民という視点のお話が出ました。それから、介護を受ける側のお話が出ました。資料１－２の９ページ、サービス利用者の役割というところが４行書かれております。前段の２行については、確かにサービス利用に当たっての効率的な利用の視点ということはわかるのですが、サービス利用者の役割の後段の２行については、いささか奇異な感じがいたします。このあたりの議論は利用者の役割というよりはむしろ地域ケアとか、地域住民の役割とか、そういう視点でもう少し整理をしたほうがいいのではないかと思います。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございました。
○相澤構成員　まず、11ページなのですが、中段のところでしょうか、「市町村単独では実施困難な取組に対し広域的に支援」と書いてあるのですが、むしろ市町村単独で困難ではなくて、市町村が別々にやるのではなくて一緒になって連携してやったほうがいいということも、私たちは時々経験しています。そうすると、実施困難な場合にだけ支援するのか、あるいは、見ていて村と町が一緒にやったほうがいいことに対して支援するのか、これはなかなかわかりにくいので、ここのところは単独では実施困難ということにだけ限らないほうがいいのではないかと思います。
　13ページ目、先ほども質問があったのですが、（２）のところなのですが、その上の２のところでは「介護サービス提供者及び利用者の役割」と書いてあって、（２）になって急に「サービス提供者等の役割」になっているのですが、先ほどもちょっと説明があったのですが、何でこれが急に「等」になってしまったのかがよくわからないのです。「サービス提供者」でも十分いいのではないかと思うのです。
　それと、そこの中段あたりに、「とともに、サービス利用者に対して在宅医療等に関する普及・啓発」、サービス利用をする人に普及・啓発をするのかなと疑問に思ってます。例えば、サービス利用者に対して在宅医療等に対して十分な知識を持ってもらうとか認識を持ってもらうという書き方が一般的ではないかなと思うのですが、住民に啓発とか普及というのはわかるのですが、サービス利用者にと言われると少し違和感があるのですが、それは私の偏見だけかもしれませんけれども、お答えいただければありがたいと思います。
　それだけです。変な声で済みません。
○田中座長　13ページについての質問にお答えください。
○黒田課長　ありがとうございます。
　２点頂戴しました。
　まず、「サービス提供者等」でございます。これは今の使い方ということですが、この「等」の中には、先ほど御質問にお答え申し上げましたとおり、職能団体の取り組みなどが念頭に置かれているところでございます。そういった形を「等」のままにしておくのか、もう少し書き下したほうがいいのか、先ほど今村先生からも御意見をいただきましたし、相澤先生からも御意見をいただきましたので、このあたりはもう少しいい表現を探してみたいと思います。
　もう一つ、同じページで「普及・啓発」という表現が少し上から目線に聞こえるということなのかなと伺いました。この部分は、正確に思いをお伝えすることのほうが大事ですので、より的確な表現になるように当方で検討させていただきたいと思います。
　ありがとうございます。
○田中座長　西澤構成員、どうぞ。
○西澤構成員　どこかに書いてあれば申しわけないのですが、今の13ページのところで、サービス提供者のところにこの「サービス利用者に対して在宅医療等に関する普及・啓発」と書いていまして、前の11ページには、都道府県のところも、下から３行目ですが、「在宅医療等に関する普及・啓発」と書いています。共通するものはどこかにまとめて書いたほうがわかりやすいかなと。ばらばらに書くことによって、この13ページだけを見ると、提供側だけがしなければならないようにも見えますので、そのあたりの工夫をぜひお願いしたいと思います。
　もう一点、先ほどの保険者ですが、なかなか介護保険と医療保険とで保険者は若干性格が違うので難しいかもしれませんが、前回、10月31日の資料２の５ページ、平成28年４月４日、経済財政諮問会議に厚労大臣が提出した資料の中に「保険者機能」ということが書いてあります。これは介護保険ですから市町村のことであって、市町村イコール保険者だから保険者のリーダーシップということで、特にこの介護予防等に関して保険者と書いています。
　厚労大臣ということは厚労省の資料と言ってもいいのですが、ここに「保険者」という言葉を堂々と使っています。次の６ページも同じように書いてあって、「保険者機能の強化」で、真ん中のちょうど中心のところの図の中の緑のところに「保険者機能の発揮」ということも書いているわけです。こういうことで、一部の資料では「保険者」という言葉を堂々と使って、今回は全くないということで、今回は市町村の役割の中に含まれるのかもしれませんが、なかなかわかりづらいので、先ほどしつこく言いましたが、もう少しそのあたりを考えていただければと思います。
　そういうことで、「予防」というと、どうしても医療では「保険者」
を抜きにはできないので、このあたりも工夫が何かできればお願いしたいと思います。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございます。
　小林構成員、どうぞ。
○小林構成員　ありがとうございます。
　地域包括ケアシステム構築の観点からは、資料１－１の８ページにある医療計画と介護保険事業計画のサービス量の整合性を図ることは非常に重要な観点だと思います。
　特に地域に必要とされる医療や介護のサービス量を考える上では、地域医療構想における病床の機能分化・連携後の姿も踏まえ、それに在宅医療や在宅介護のサービスも加えたトータルでのサービス提供体制を設計することにより、限られた財源や人材をより効率的に活用することが可能になると考えております。
　加えて、在宅療養や在宅介護を進めていくためには、その基盤となる住まいの確保も重要な視点であり、今回の資料の16ページで新たな論点に追加されておりますが、国や地方自治体の住宅担当部局とも連携して、高齢者が安心して生活できる住まいのあり方やその提供方法についても、積極的に関与していくべきであると考えます。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございました。
　井上構成員、お願いします。
○井上構成員　ありがとうございます。
　今の御意見と少し関連するのですけれども、先ほど馬袋構成員から、住宅の部分について「住まいと住まい方」という言葉が出ていたと思います。この言葉をそのまま入れるのはなかなか難しいと思うのです。１つ御提案なのですけれども、「住宅」という言葉のほかに「居住」という言葉があります。国交省の住宅局には安心居住推進課がありますし、居住福祉学という学問体系もありますので、「住宅と居住にかかわる施策」とすると「住まいと住まい方」に対応するのではないかということが１つです。
　もう一つお願いしたいことがあります。住宅にかかわる施策は行政レベルのことですが、現場レベルでは居住支援協議会が国交省ベースで立ち上がっております。都道府県、幾つかの市町村と特別区に設置されており、これから全国的に広がっていくものと思われます。とりわけ病院から施設ではなく在宅に戻る場合、生活支援の仕組みが重要と思うのですけれども、居住支援協議会では居住と生活支援が大きな関心事になっています。そういう意味でも、こちらの協議会との連携といった言葉を入れていただければいいかと思います。よろしくお願いいたします。
○田中座長　御提案ありがとうございます。
　平川構成員、どうぞ。
○平川構成員　何点か質問と意見を言わせていただきたいと思います。
　先ほど、樋口先生から、さまざまな困難を抱えた家庭が本当に多くなっているという発言がございました。この間、地域包括ケアを進めるに当たり、多くの地域においては、多様な困難を抱える人をどうやって支えていくのかという取り組みが、地域包括ケアシステムを構築する中で大きな課題となってきているのかなと思っています。
　先ほど、人材の関係で医療と介護の連携ということで、特に医療関係と介護の両方をしっかりと連携できる人材ということが言われてきております。当然そういう人材は必要でありますけれども、これから、例えば、これは午前中の審議会で言わせていただいたのですけれども、高齢者の独居であるとか、無年金者、低年金者がどんどんふえていくことが想定される中で、生活支援という観点も重要ではないかと考えているところであります。この中でどう修正するかということはまた別の問題でありますけれども、状況としてはそういうソーシャルワーク的な視点という観点も重要ではないかと、意見として言わせていただきたいと考えています。
　もう一つ、９ページの市町村の介護保険事業計画と都道府県の医療計画における在宅医療の整備目標の整合性の関係でありますけれども、私は前回のこの会議を欠席しておりましたが、この介護保険と医療計画の整合性の問題は大きな課題としてあるのではないかと思っています。財源構成が違うことによる医療と介護の連携のしにくさというか、若干の壁があるのではないかと考えております。整合的なものにしていくと書いてありますけれども、そのためにはしっかりと地域における適切なニーズの把握が重要でありますが、いたずらにこの適切なニーズの把握を怠って、介護保険料が高くなるから適切なニーズの把握について何らかの操作が行われることのないような形のものということも必要ではないかと思っていますし、引き続き、この都道府県と市町村の取り組みが整合的なものとするためには何が必要なのかということについて、今後、さらに検討が必要になっていくのではないかと思います。
　７ページ、二次医療圏と老人福祉圏域の関係ですけれども、一致するべきだということは普通に考えればそうなのかなと思いますが、質問なのですけれども、二次医療圏の役割、位置づけ、老人福祉圏域の位置づけ、役割をもう一回確認させていただきたいと思います。
　これについて、質問に答えていただければと思います。
○田中座長　事務局、よろしくお願いします。
○佐々木課長　地域医療計画課長です。
　まず、二次医療圏でございますが、資料には付けておりませんけれども、二次医療圏は、医療法に基づき、都道府県が、一体の区域として病院等における入院に係る医療を提供する単位として設定するものです。その圏域ごとに病床数を設定し、過剰な地域では、病床の整備に制限を加えるという形で、一般の医療の提供体制を完結するように設定をしていただいているところでございます。
○竹林課長　老人福祉圏域のほうは、介護保険法の都道府県の計画の中の区域でございますけれども、実質的な機能としては、この区域に基づいて、いわゆる入所施設系のサービスのいわゆる総量規制、需給調整を行う単位だということでございます。
○平川構成員　ありがとうございます。
　そういった意味で、今、言われたように、二次医療圏というのは、その医療圏で、正確な言葉でなくて申しわけありませんけれども、一般の入院に係る医療を自己完結する圏域ですけれども、老人福祉圏域は調整をするための圏域ということで、性格が違うものがあるのかなと思います。一致させるほうがいいとは思いますけれども、なぜ一致したほうがいいのかということの整理も必要ではないかと考えているところであります。この辺は意見として言わせていただきます。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございました。
　林参考人、どうぞ。
○林参考人　発言の機会をいただいて、ありがとうございます。
　きょうは、都道府県にかかわる御提案が幾つかございますので、少しだけ意見を言わせていただきたいと思います。
　きょういただきました御提案については、都道府県の役割の部分について、大変もっともなことが書かれていると思いますし、総論としては、しっかりやっていくべきことだと思いますので、御提案についての異論はないことをまずは申し上げたいと思います。
　その上で、多くの構成員が心配されているように、この指針は、ここに書いただけで、それだけで実現するという性格のものではないと認識をしております。形骸化させないためにも、実際の取り組みが必要だと思います。
　特に今日のお願いというか、確認としては、２ページに国の役割としてさまざまな都道府県への支援が書かれてございますけれども、今回、都道府県の役割が増した部分について、都道府県の支援という仕事、国の役割も増しているということだと思いますので、その認識でよいか、念のため、確認をさせていただきたいと思います。
　具体的には、物心両面といいますか、ここにも財政支援と基盤整備、先進事例の収集・分析・周知ということが書かれてございます。基金につきましては、先ほど今村構成員からお話がございましたが、確かに都道府県でその基金を活用することができる形にはなっておりますが、いろいろと問題はございます。
　一番大きな課題は、介護分のほうはメニューが厳しくて、なかなか型にはまったことにしか使えないこと、一方で、医療分については枠が厳しくて、自由度はあるのですけれども、総額が規定されているということがあって、新しいことをやろうとしてもなかなか創意工夫をしようということが実現しにくい状況にございます。今回、都道府県でこういった役割が位置づけられたということであるとするならば、都道府県の創意工夫をもってもう少しいろいろな柔軟な事業ができるようなことについても、御配慮いただきたいと考えております。
　先進事例の収集ですとかについては、前回も申し上げましたので、重ねてお願いしたいと思いますが、ぜひ厚労省の中でもそうした都道府県の支援についての所管をしっかり決めていただいて取り組んでいただけたらと思います。
　以上です。
○田中座長　ありがとうございます。
　今村構成員、どうぞ。
○今村構成員　今回、さまざまな改正案が出ているのですけれども、例えば、基本的な方向性というところも何か変えていただく可能性はあるのですか。ここはいじらないという理解でよろしいですか。
○田中座長　課長、お願いします。
○黒田課長　これまでのこの会議での御議論の中では、その部分については共有いただいているのかなという前提で今回の資料は御用意させていただいておりますが、きょう、先生方からいただいた御意見の中には、どういう部分に取り込んだらいいのかを考えるときに、もしかしたらそういう部分に書き込んだほうが的確かと思われるようなお話もございますので、全体のところでは整理したいと思います。
○今村構成員　そういうお答えを踏まえて、先ほど林構成員からもあった国の役割ということで、地域包括ケアについては、まさしく厚生労働省が最も中心となるべき省庁であることは間違いないし、そのもとに我々がこの会議に参加しているわけですけれども、実は国の中では地域包括ケアについて厚労省以外のところでさまざまな議論があって、例えば、先ほど樋口構成員がおっしゃったような認知症の方たちの安全の中で、交通システムのあり方であるとか、自動運転の課題であるとか、AIの活用や単に情報共有のためのITではなくてIoTの活用であるとか、この問題はそう簡単に実装できる議論ではないのですけれども、必ずしも厚労省だけでなく幅広い省庁でこういうことが議論されているという情報の共有が十分に図られていないのではないかということを感じておりまして、国の行政の役割のところで、例えば、他省庁との連携みたいなことがあってもいいのではないかと私は思っております。
　先ほど井上構成員からも他の団体というお話もあったと思うのですけれども、もし可能であれば、修正ということではなくて、方向性としてそういうことを少し明記しておいていただくといいのではないかとちょっと思いましたので、申し上げました。
○田中座長　ありがとうございます。
　私からもいいですか。座長ではなくて、一構成員として、８ページ、９ページの在宅医療のところです。
　９ページの赤い字のところはよくわかるのですが、在宅医療に対する形容句が「病床の機能分化・連携に伴い生じる、在宅医療」と書いてあります。これは在宅医療の矮小化だと感じます。在宅医療は何も病床機能の結果やむを得ず生じるものではなくて、外来からだって発生します。外来医療に来られなくなった方が在宅が必要になる場合もあります。もう少し「利用者の在宅生活を支えるために」とか、「在宅限界を支えるために」とか、あるいは「地域包括ケアの重大な要素である在宅医療」とか、ちゃんと書かないと、病床機能の分化の結果生じるだけではないことを指摘させてください。
　今のは一構成員としての意見です。
　お答えになりますか。
○黒田課長　ありがとうございます。
　私どももそのような認識でおりますので、ここで書かせていただいたのは、これまでも重要でありましたし、特により重要性が増す契機の一つというイメージでございますが、そのような思いがきちんと伝わるような日本語にしていきたいと思います。
○田中座長　ありがとうございます。
　ほかによろしゅうございますか。皆さん、一わたり御発言いただいたようですが。
　どうぞ。
○武久構成員　この前、質問させていただいたことについて、資料をきょうはいただいておりますので、それについてちょっとコメント言ってよろしいでしょうか。
○田中座長　どうぞ。
○武久構成員　参考資料の２ページ目に、大変御苦労でございますけれども、いろいろ私の質問に対して調べていただいて、ありがとうございます。
　特定除外の患者さんですけれども、見ると、大体４％前後から11％ぐらいまで幅がある状態であると思うので、500床以上の急性期の病院でも患者さんで１年以上入院している人もいるし、普通の急性期病院でも３カ月以上入院している人がいるわけで、別にいてもいいわけですが、地域包括ケア病棟が最大２カ月になって、大体１カ月以内ぐらいに平均で帰っている状況なのです。その中でこの地域包括ケア病棟と一般病棟との整合性ということがあるのですけれども、一般的に、一般病床は平均在院日数が大体20日前後で決まっておりますが、１カ月以上、また、２カ月以上、３カ月以上がたっても、急性期病院で入院している例はあるにしても、何が問題かというと、ここの医療介護の総合確保促進ということですから、結局、急性期で７対１、10対１で入院しているのは、別に病状によってはいいのですけれども、そこにリハビリ機能がほとんどないのです。したがって、３カ月間なら３カ月間の間に、リハビリの出来高で、どのぐらい７対１、10対１がやってくれているかということで、結局、寝たきりが日本は外国に比べて非常に多いので、急性期での長期入院をちょっと減らしたほうがいいのではないかと私は思うのです。
　寝たきりが極端なことで半分になれば、介護施設も半分になるかなと思うのですけれども、ここのところと、実際に７対１、10対１でリハビリの出来高でちゃんとやってくれていれば、別に入院していただいたほうがいいと思うのですけれども、そこの状態を知りたいということと、リハが算定日数制限がありまして、脳血管障害では６カ月になっているのですけれども、３カ月間、急性期病院にいたとすると、あと残り３カ月しかないのです。その３カ月間、十分なリハビリがほとんどないと仮定すると、３カ月たって、１からリハビリを始めるととんでもなくしんどい話で、現場での経験で言っているわけですけれども、そういう意味で言うと、大変その辺のところは、医療と介護の接点というところで、我々が患者を受け取るところがちょっとシフトしているのではないかと。
　この２ページの調査は、客体も非常に少ないですし、こういう方向なのだろうなと思うのです。これは保険局のほうのレセプトで数えれば一発でわかることなのだろうと思うのです。
　そういう意味では、スムーズに急性期から介護、慢性期から介護へ移るようにということがここの会議の主点になると思いますので、あえてそういうお話をするのですけれども、一応急性期治療は、第一次治療は一カ月もしたら大体終わると思うので、その後の対応に対して、何か慢性期なり、リハビリなり、介護のほうにシフトしていくようなインセンティブをつけないと、現状維持となっていく。黒田課長がやっている療養病床の特別部会がまた数日後にあるのですけれども、ここでも療養病床から院内病床転換をしたらいいということなのですが、一般病床からも希望も出ていますし、ということは、一般病床の中にここに書いてあるような慢性期の患者さんも実際はいるわけで、いて悪いわけでもないのですけれども、いるならいるでそれなりのリハビリがあるかということが問題かなと思うのですが、そういったことも含めて、わかる範囲内でいろいろなデータが出ればいいのではないかと思います。
　一般病床から病床転換する病院が一部出てきても、機能的にそのようになっておれば、私はいいのではないかと思うのですけれども、そういったことで、きょうはこの前質問させていただいたことに対して、非常に細かく回答していただいて、ありがとうございます。
　あと、私が今日言ったようなことも、もし調べがつくようでしたらお願いしたいと思います。
　以上でございます。ありがとうございました。
○田中座長　ありがとうございます。
　西澤構成員、どうぞ。
○西澤構成員　上のページですが、私から照会した事項です。
　都道府県と市町村の連携を見まして、まだまだだなと思いました。今回、方針の見直しをすることによってどんどん数字が上がっていくと思いますので、これからずっと継続的にこういう調査をして報告をしてくれればと思います。よろしくお願いいたします。
○田中座長　よろしゅうございますか。
　加納構成員、どうぞ。
○加納構成員　武久構成員の御意見でこれが出てきたのは、非常に貴重なデータかと思います。７対１の病棟でもこういう、数がいるのかという認識と、一方では、７対１の病棟でも、もちろん脳卒中などは術直後からのリハビリが非常に大事ですので、非常に活発にやっておりますが、先生のおっしゃるように、長期になっている方が果たしてどれだけリハビリ対象なのかどうかという問題はありますけれども、そこの有無はまた検討する必要があるかと思います。
○田中座長　ありがとうございました。
　相澤構成員、お願いします。
○相澤構成員　武久構成員に急性期はやっていないというお叱りを受けたようで、急性期、高度急性期をやっている病院として一言申し上げたいのですが、私たちの病院にも、１％弱、そのような患者さんがいます。多くは、救急で運び込まれて、一生懸命頑張ったけれども、呼吸器をつけてしまった、あるいは重度の障害が残ってしまったという方で、リハビリは一生懸命やるのですが、帰れないという理由が、なかなか在宅では見られない、施設では見られない、もっと言うと、家族がその地域ではない離れたところには行きたくないということで、急性期病院は放っておくわけではなくて、何とかしたいのですが、どうやってもにっちもさっちもいかなくて、みんなが頭を抱え込んでいるというのが実状です。
　今もポリオの方で、呼吸状態がどんどん悪くなってきて、人工呼吸器をつけながら、在宅に行ったり、急性期に入ってきたり、何回も繰り返しているうちにだんだん能力が落ちてきますので、ついこの３カ月前に入院してからは、なかなか帰れる状況ではないという状況で来たときに、御家族の方に、もううちは見ないから出ていってくれといっても、なかなか難しい、行く先がないことが現状なのです。少なくとも私のところは、市内には全くなくて、１時間くらい離れたところに行かなければいけないという事情があって、みんな一生懸命返そうと思って頑張っておるということ、そういう病院もあるのだということを御理解いただければということが第１点でございます。
　それから、第２点の西澤先生が調べろというところを調べたこのアからクなのですが、実際、私の病院ではなくて、法人でやっている地域在宅医療・介護連携支援センターというものがありまして、そこでこの事業の幾つかを受けています。ほとんど効果がないのが研修です。研修はやりました。やりましただけで終わって、あとは何の成果も出てこないのです。
　このパーセントはやっているのだけれども、その後、効果を出すためにどんな仕組みがそこに必要で、どういうことをやっていったらせっかくの研修の成果が出るかという、その後のことをしっかりと考えることがすごく大事ではないかと思っていまして、研修はやったけれども、みんな疲れ切って、余りやりたくないということを言っていますので、研修だけではなくてその先の仕組みも考えてやっていくことがすごく大事ではないかと思いますので、よろしくお願いしたいと思います。
○田中座長　武久構成員、どうぞ。
○武久構成員　私が先ほど言ったことも、大きな病院の急性期でも、１年以上いる人がいる。いてもいいというか、いざるを得ないことはよくわかっていますし、当然なのですけれども、ただ、問題は３カ月で特定除外になるのですが、１カ月以上たつと、リハビリがないとなかなかもとに戻れないです。だから、市中の中小病院等について、リハビリ能力をつけてほしい。リハビリ能力があれば、別に７対１、10対１で長くいても、私は一向に構わないと思うのですけれども、リハビリ能力がなくて、十分にリハビリの出来高がないような場合には、かなり拘縮してきますので、その辺のところをちゃんと見ていただけたらと思っているということであります。
○田中座長　加納構成員、どうぞ。
○加納構成員　先生が懸念されているところだと思うのですが、多くの７対１等の急性期の病院は、一番最初の術直後のリハビリは非常に大事にしていまして、点数ももちろんついているわけです。ただ、初日の点数が限定されたとか、いろいろとあるのですけれども、しっかりやっているほうではないかと思っています。先生が懸念されるような内容のところがあれば、それはまたきっちりとチェックしないといけないと思うのですが、多くの７対１の病院はしっかりやっているのではないかと思っております。
○田中座長　武久構成員。
○武久構成員　私もそう思いますから、７対１、10対１で、出来高リハビリをどのぐらいやっているかを調査して報告してください。それで結構です。
○田中座長　今のでよろしゅうございますか。
　先ほど言いかけたことをもう一度言い直します。
　少し時間が早いですが、これにて本日は終了いたします。本日は、たくさんの貴重な御意見を頂戴いたしました。次回までの間に事務局で調整していただき、私と森田座長代理とで確認した上で、次回の会議に総合確保方針の改定案を提示する予定でございます。
　その上で、できれば、改定案については次回の会議で取りまとめたいと考えておりますので、御協力のほどよろしくお願いいたします。
　次回の日程について、事務局から説明をお願いします。
○黒田課長　次回の会議につきましては、これまで頂戴した御意見を整理して、事務局で案を御用意したいと考えております。
　次回の会議の日程につきましては、追って御連絡をさせていただきます。
　事務局からは、以上です。
○田中座長　以上をもちまして、第９回「医療介護総合確保促進会議」を終了いたします。
　まことにありがとうございました。