2016年6月17日　平成28年度第１回入院医療等の調査・評価分科会・議事録

○武藤分科会長

　それでは、石川委員がまだ御到着になりませんけれども、定刻になりましたので、ただいまから平成28年度第１回「診療報酬調査専門組織　入院医療等の調査・評価分科会」を開催いたしたいと思います。

　まず、委員の出欠状況ですけれども、本日は發坂委員が欠席となっております。

　厚労省のほうにも異動がございましたので、事務局から御紹介のほどお願いしたいと思います。

○事務局

　それでは、事務局のほうから４月１日付の異動等について御紹介させていただきます。

　廣瀬佳恵医療課長補佐でございます。

○ 廣瀬補佐

　よろしくお願いいたします。

○事務局

　それから、担当させていただきます天辰優太主査でございます。

○ 天辰主査

　よろしくお願いします。

○ 事務局

　以上でございます。

○武藤分科会長

　それでは、議事に入らせていただきたいと思います。

　議事次第にありますように「入院医療等の調査・評価分科会における平成28年度及び平成29年度の調査項目・内容の検討について（案）」の１本でございます。

　それでは、事務局から資料の説明をお願いしたいと思います。

○事務局

　事務局でございます。

　厚労省は、恒例でございますけれども、夏になりますとクールビズの期間になりますので、暑いときもございますが、どうぞ軽装でお越しいただければと考えております。

　それでは、資料を説明させていただきます。「診調組　入－１　（平成28年度第１回）入院医療等の調査・評価分科会」というパワーポイントの資料から御説明させていただきます。

　２ページは目次となっておりますが、お開きいただきますと、４ページが入院医療等の調査・評価分科会を含め、診療報酬調査専門組織の位置づけでございます。

　御案内のとおりでございまして、診療報酬基本問題小委員会のもとに設置をされておりまして、ここに意見を具申するという形をとっております。

　御参考までに「入－参考－２」というのを一番後ろにつけてございますけれども、これは中医協で平成26年３月にまとめられました分科会のあり方ということでございますが、平成26年の改定後に分科会については基本的には技術的課題について専門的な調査及び検討を行うという位置づけがなされておりまして、「オ」のところに若干下線を引いておりますけれども、技術的課題に関して専門的な調査及び検討を行うというのが本来の分科会の役割であるということが記載されております。

　続きまして、５ページでございます。「平成28年度診療報酬改定に係る答申書附帯意見（抜粋）」でございます。入院医療分科会に関連するところだけ抜粋をいたしております。全体は既に中医協でお示しをしておりますように、きょうは「入－参考－１」として別添につけさせていただいておるものがございます。「答申附帯意見に関する事項等の検討の進め方について」というものが、中医協のときに（案）がついておりましたが、現在は（案）が取れておりますが、こちらにありますように、18の項目についてそれぞれ部会、分科会の割り当てが中医協でなされておりまして、このうち入院分科会に関連する部分が５ページに書いてあるという位置づけでございます。

　５ページをごらんいただきますと、

１．急性期、回復期、慢性期等の入院医療の機能分化・連携の推進等について、次に掲げる事項等の影響を調査・検証し、引き続き検討すること。

・　一般病棟入院基本料・特定集中治療室管理料における「重症度、医療・看護必要度」等の施設基準の見直しの影響（一般病棟入院基本料の施設基準の見直しが平均在院日数に与える影響を含む）

・　地域包括ケア病棟入院料の包括範囲の見直しの影響

・　療養病棟入院基本料等の慢性期入院医療における評価の見直しの影響

・　夜間の看護要員配置における要件等の見直しの影響

　あわせて、短期滞在手術基本料及び総合入院体制加算の評価の在り方、救急患者の状態を踏まえた救急医療管理加算等の評価の在り方、退院支援における医療機関の連携や在宅復帰率の評価の在り方、療養病棟を始め各病棟における患者像を踏まえた適切な評価の在り方、医療従事者の負担軽減にも資するチーム医療の推進等について、引き続き検討すること。

13 ．経腸栄養用製品を含めた食事療養に係る給付について調査を行い、その在り方について検討すること。

こうした部分のうち、一部下に書いてあります「夜間の看護要員配置における要件等の見直しの影響」及び「医療従事者の負担軽減にも資するチーム医療の推進」については、検証部会において検討することになっておりますが、それ以外の部分について、入院医療等の調査・評価分科会で調査、検証等を行っていただくということになってございます。

　本日は、このうち、経腸栄養用製品を含めた食事療養に係る給付の調査以外の部分について、今年度、来年度、どのように調査を行っていくのかという大枠について御議論いただきまして、あわせて、どういった視点で調査を行っていくのかといったことについても御議論賜れればと考えております。

　６ページは、28年度、29年度のどちらに調査をやるかということの案でございます。

　以下に掲げる７項目について、２カ年で調査を実施するわけでございますけれども、１年間の長期の経過措置が設けられている項目など、効果を検証するまでに一定程度の期間が必要であるものについては平成29年度調査として実施する。そして、平成28年度調査で実施するものについて、一部は半年程度の経過措置があるものがございますので、その終了後、秋口に調査期間を設定するような方向で実施してはどうかと考えております。

　平成28年度のほうは「一般病棟入院基本料・特定集中治療室管理料における『重症度、医療・看護必要度』等の施設基準の見直しの影響について（その１）」「地域包括ケア病棟入院料の包括範囲の見直しの影響について」「療養病棟入院基本料等の慢性期入院医療における評価の見直しの影響について」「退院支援における医療機関の連携や在宅復帰率の評価の在り方について」となってございます。こうしたものについて、優先順位も高いと考えてございますので、28年度に調査をしてはどうかという案でございます。

　平成29年度のほうでございますが、まず（１）「一般病棟入院基本料・特定集中治療室管理料における『重症度、医療・看護必要度』等の施設基準の見直しの影響について」、これにつきましては、経過措置が幾つか分かれてございまして、半年の部分だけではなくて、病棟群別の評価といったものについて、１年といった、比較的長期の経過措置がある部分もございますので、28年度だけではなくて、29年度にも調査を行ってはどうかということで、（その２）というものを置かせていただいております。（２）として「短期滞在手術基本料及び総合入院体制加算の評価の在り方について」、（３）として「救急患者の状態を踏まえた救急医療管理加算等の評価の在り方について」、こうしたものについても、平成29年度に調査を行ってはどうかということでございます。

　７ページ、８ページは「調査スケジュール（案）」でございます。おおむね２年前と同じようなスケジュールを記載させていただいております。今回、６月にお諮りさせていただいておりますけれども、こうした方向で調査の枠がもし決まりますれば、私どものほうで業者の選定等を進めまして、その上で調査票の原案を作成いたしまして、10月ごろまでには入院医療等の調査・評価分科会、中医協基本問題小委員会・総会に調査票の原案をお諮りして、調査票を決定させていただきたいと考えてございます。その後、速やかに調査を実施いたしまして、来年春ごろに調査結果を御報告できるように進めてまいりたいと考えております。

　平成29年度調査につきましては、これよりも早いスケジュールで、改定の議論に間に合うように秋の早いうちに調査結果が報告できるようにということで進めさせていただきたいと考えております。

　９ページから、それぞれの調査について、もう少し調査のポイントとなる内容を記載した資料でございます。

10ページ、「重症度、医療・看護必要度」等の施設基準の見直しの影響についてでございます。一番下の箱のところを中心に御紹介させていただきますけれども、調査対象としては「一般病棟入院基本料、特定機能病院入院基本料、専門病院入院基本料、特定集中治療室管理料等の届出を行っている医療機関」でございまして、調査内容としては「各医療機関における入院料届出の意向、病棟群単位の届出状況」「重症度、医療・看護必要度の該当患者割合の状況」「各入院基本料等における患者像、平均在院日数及び退院先の状況」「入院中の他医療機関の受診状況及び当該患者の患者像等」とさせていただいております。

　２つ目に、11ページ、「地域包括ケア病棟入院料の包括範囲の見直しの影響について」でございます。

　調査の対象としては、地域包括ケア病棟入院料、地域包括ケア入院医療管理料の届け出を行っている医療機関、こうした医療機関における手術等の実施状況、患者像、入棟前の状況、退院先の状況、すなわちどういったところから入棟されてきて、どういったところに退院されているのかといったことを含めた調査を行ってはどうかということでございます。

12ページ、（３）「療養病棟入院基本料等の慢性期入院医療における評価の見直しの影響について」でございます。

　調査対象としては「療養病棟入院基本料、障害者施設等入院基本料等の届出を行っている医療機関」。調査内容としては「医療機関における人員配置の状況」ですとか「入院患者の医療区分別患者割合の状況」「入院患者の患者像、医療提供の状況、平均在院日数、退院先の状況等」としております。

13ページ、４つ目の「退院支援における医療機関の連携や在宅復帰率の評価の在り方について」でございます。

　調査対象といたしましては、幅広くとっておりまして、（１）（２）（３）でお示ししたそれぞれの調査の対象の医療機関に、この部分の内容もあわせてお伺いするというような形になるのではないかと考えております。調査内容としては「医療機関における退院支援の状況、各入院料等における退院先の状況、連携先の医療機関及び介護事業者の状況等」とさせていただいております。

　続いて、平成29年度の調査についても御説明させていただきます。

15ページ、「重症度、医療・看護必要度」等の施設基準の見直しの影響について（その２）のほうでございます。

　調査内容としては「病棟群単位の届出状況」などが最も関心が高いところではないかと思います。さらに「各医療機関における患者像、平均在院日数及び退院先の状況」そして「各入院料における重症度、医療・看護必要度の該当患者割合の状況等」につきましても、動向を把握していったらどうかと考えております。

16ページ、「短期滞在手術基本料及び総合入院体制加算の評価の在り方について」。

　これにつきましては「短期滞在手術等基本料３を算定している患者の入院している医療機関及び総合入院体制加算の届出を行っている医療機関を含む医療機関」に対しまして、「短期滞在手術等基本料３の算定状況、患者像」「総合入院体制加算の届出状況及び当該医療機関における医療提供体制、患者像等」について調査をしてはどうかというものでございます。

17ページ、「救急患者の状態を踏まえた救急医療管理加算等の評価の在り方について」でございます。

　調査対象としては「救急医療管理加算の算定を行っている医療機関及び夜間休日救急搬送医学管理料の届出を行っている医療機関を含む医療機関」でありまして、「救急医療管理加算を算定している患者の患者像及び入院後の転帰」「夜間休日救急搬送医学管理料の届け出状況及び受入れ患者の患者像等」を調査してはどうかと考えております。

18ページは、これまでの回収率向上に向けた取り組みについて、記載をさせていただいておりまして、過去にはこの入院分科会調査の回収率が非常に低いということもございましたけれども、平成26年度、27年度の調査におきましては、この分科会に所属されている先生方の関係団体に対しまして調査の御協力をお願いいたしまして、そちらから各施設に御協力の依頼を出していただいたということもございますし、調査概要に関するリーフレットを作成し、対象医療機関にこの調査、実際にこういう活用をされているのだということをお知らせさせていただいております。

　また、調査項目は非常に多岐に及ぶものではございますけれども、必要最低限とするという努力も進めてきておりますし、今後もしていく必要があると考えております。

　平成28年、29年度調査につきまして、上記の取り組みを継続しつつ、さらに、DPCデータの活用等もこれまでの入院分科会の議論の中でも進めてきておりますので、そういったデータもあわせて使うことを視野に置きながら、そちらでデータがわかるものはあえてこちらのほうでは聞かないといったこともあわせて考えながら、調査票を設計しまして、さらなる回収率の向上を図るということをしていってはどうかと考えてございます。

　最初にもお話ししましたとおり、きょうの議論の次にお集まりいただくときには、調査票そのものをごらんいただくことになると思いますけれども、事務局として調査票の案を御準備させていただくに当たって、こういったところに着目した調査としてほしいとか、こういったことがわかる調査にしてほしいというような、先生方のさまざまな視点を反映させたものとさせていただきたいと考えておりますので、きょう、そういった観点からいろいろな御意見を賜れればと考えております。

　御参考までに、19ページ以降に今回の診療報酬改定の項目として、この入院分科会に特に関係の深い部分を添付させていただいておりますので、特に御説明は省略させていただきますけれども、こういったものも御参照いただきながら、調査の内容につきまして、いろいろ御意見を賜ることができましたらと考えております。

　事務局としては以上でございます。

○武藤分科会長

　ありがとうございました。

　平成28年及び平成29年度の調査項目内容案について、これから御意見を伺うところですけれども、今、事務局が申し上げましたように、今回の御議論をもとに調査設計に入るということですので、ぜひともきょうは時間が許す限りさまざまな御意見を、特に調査スケジュールあるいは調査対象、そして、調査項目及び内容に関して御意見を賜れればと思います。いかがでしょうか。

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　スケジュールについて御確認させていただきたいと思います。本日、大体意見が出そろうものと思われますけれども、後日、なるべく早い時期に意見がもしあれば、それは御連絡したら取り上げていただけるということになるのでしょうか。

○事務局

　スケジュールに関してでございますけれども、今回、この資料に書かれているようなあらあらのものにつきましては、ぜひ御了承いただいて、基本問題小委員会のほうに御報告いただくような運びとさせていただければと思いますけれども、具体的な調査の設計につきましては、今後、秋に向けて順次進めてまいりますので、またいろいろな形でコミュニケーションをとっていただくということは可能だと考えております。

○武藤分科会長

　よろしいでしょうか。

　ほかにございますでしょうか。

　池端委員、どうぞ。

○ 池端委員

　項目の点について、１点お伺いしたいのですけれども、療養病床について、平成28年度は一応調査をして、29年度はこのスケジュールだと調査をしないということになっているかと思います。私も最初、それでもいいのかなと思いましたけれども、25対１の療養病床というのは、平成29年度末でなくなることに現時点でなっている病棟ですね。その病棟に対して、平成28年度７月の時点での調査だけで次の改定まで行くというのは、非常に危惧をする面があって、やはり28年度もあらあらの概略的な調査はしておかないと、万が一でも経過措置等が必要な状況かどうかということも含めて、ある程度調査が必要なのではないかと思ったのですが、いかがでしょうか。

○武藤分科会長

　この点に関して、事務局、いかがですか。

○事務局

　まず、事実関係として、25対１がなくなるかどうかということについては、今、まだ結論を得ていないと認識をしてございます。医療法施行規則として６対１の経過措置というものについては30年３月まででございますけれども、診療報酬上の25対１については今、どこかでなくなるという記載はないですし、まさに今、療養病床の部会のほうで御議論いただいている内容の一つなのではないかと考えてございます。

　というふうに申し上げた上で、どこまでの情報収集の構えをとるかということについては、また議論していくべき内容かと思います。

○武藤分科会長

　池端委員、どうぞ。

○ 池端委員

　もちろん、なくなる前提というわけではないのですが、いずれにしても、28年度のこのスケジュールだと、調査に入るのは28年、ことしの11月に調査をして、このままいくと、何も後調査はなく、次の改定を迎えることになるということなので、そこから１年余りたった後の25対１の療養病床、今回初めて５割という基準が入って、それに対して病棟が今どう動いていったのか、あるいはどんどん減っていっているのかという、あらあらの調査ぐらいはしておいたほうが、後の議論をするにも大事な調査になるのではないかという気がするのですが、いかがでしょうか。

○ 武藤分科会長

　事務局、よろしいですか。

○ 事務局

　どちらでなければいけないと申し上げているわけではないのですけれども、まず一つは、今回の調査の最も大きな目的は、28年度改定の影響を見るものであるということでございますので、そういう観点がまず大前提にあるということを申し上げたいと思います。

　もう一つ、この調査はここに書いてございますのは、医療機関にお配りをして記入していただくような調査票をどういうタイミングでお配りをするかということを書いてございますけれども、それ以外の方法として、25対１あるいは20対１の届け出の状況がどうであるかといったこととか、先ほど申し上げましたように、DPCとか、場合によってはNDBとか、そういったものについては別途私どものほうで準備をして、議論の材料として提供させていただくということも、あわせてさせていただきたいと考えているところでございます。

○ 武藤分科会長

　よろしいでしょうか。

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　別なことですけれども、今回の調査項目等については特に異存はございませんが、項目の中でどういう調べ方を前提にした聞き方をするかということになると思うのです。すなわち、DPCのほうで、今度、Ｈファイルということで、重症度、医療・看護必要度について、恐らく全数的に出てくると思うのですけれども、そうすると、それに関しては今回、DPCの方でのデータ利用ということで進むのかなと思うのです。そうすると、その中で、今回、大幅に見直しになったＡ、Ｂ、Ｃ項目、パーセントについて、恐らくいろいろな重みというか、25％いったかいかないかは別にして、DPC病院でどの項目が非常に多かったとか、少なかったとか、いろいろな重みの分析がきっとできると思うのです。

　私は個人的にですけれども、Ｂ項目に入った譫妄とか認知症絡みのところというのは、恐らく予想外にいろいろなところにインパクトを与えているのではないかという気がしております。なので、もし、全体数の中でＡ項目の何が、Ｂ項目の何が、Ｃ項目の何がどの程度占めているかとか、そういう重みと全体のパーセントの影響というところを解析できるようなたてつけで項目をつくっていただきたい、調査設計していただきたいと思います。

　それから、もう一点、そういうことで、今回の診療報酬過程で、重症度、医療・看護必要度が一番大きな肝だったと思うのですけれども、今、項目を増やされて、パーセントを増やされたわけですが、今後、こうやって見直しをずっとしていくかということを考えると、もう一回、前回診療報酬改定でも少しチャレンジされたような、例えばDPCデータから患者さん重症度を推定するような、これはもしかしたらこの調査とは違うかもしれないけれども、DPCデータと患者の重症度といったところについて、もう一回その相関性の検討をぜひチャレンジしていただきたい。そうすると、手間暇かけて重症度、医療・看護必要度の項目調べをする必要がなくなる可能性があるわけですので、その辺のところのチャレンジをお願いしたいと思います。

○ 武藤分科会長

　これは御意見として受けとめればよろしいですかね。

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　今の神野先生のご意見と関連しますが、参考の部分の21ページに「一般病棟入院基本料の評価の見直しの概要」とありますが、今、神野先生がおっしゃったとおり、各病院のＡ、Ｂ、Ｃ各項目についての組み合わせの状況、７対１の基準はどの組み合わせで満たしたのかというような状況ですね。それから、あわせて、Ｃ項目１点以上で基準を満たした割合なども示していただければと思います。

　次の23ページも関連しますが、ここのＡ項目の「救急搬送後の入院」と患者について患者の割合とその中で認知症患者の占める割合、またＢ項目の「診療・療養上の指示が通じる」、「危険行動」の該当状況なども、先ほどの認知症の関連かと思いますが、わかれば出していただければと思います。

　また、関連して、重症度、医療・看護必要度の基準に該当しない残り75パーセントの患者のＡ、Ｂ、Ｃ項目の組み合わせと、主傷病等の具体的な病態像がもしわかれば、それも示していただければと思います。

　これは想定だと思いますけれども、重症度、医療・看護必要度の度数分布の変化や、新たに７対１に該当した病院の傾向、逆に７対１から外れた病棟がどの病棟に移動したかというような状況、あわせて、改定前後の平均在院日数などの変化なども示していただければと思います。

　また、前回の改定の調査の中では、特定機能病院と７対１病院の重症患者の患者割合の比較が出ており、そのときに７対１のほうが高かったという調査結果が出ているかと思いますけれども、今回の改定でその辺がどう変化したかについても示していただければと思います。

　同じく関連して、中医協での検討の際に示されましたが、今回の７対１病床の重症度、医療・看護必要度を25％としたときの病床数の増減に係るシミュレーションで、最大4.9％ぐらい減少するということが見込まれていたと思いますが、その後、急遽Ｃ項目が入ってきて、そのシミュレーションの中には反映されていなかったと思いますので、その辺のＣ項目を踏まえた同じようなシミュレーションも出していただければと思います。

　また、これは28のスライドに関連するかと思いますが、包括外となりました地域包括ケア病棟の手術・麻酔を要する傷病名等の内容や、手術を行った患者の入院前の居場所に関するデータについても出していただければと思います。　

　それから、手術数がふえた病棟の規模や地域的状況について、都市部が多いのか、地方が多いのかということはあるかと思いますので、そういった傾向もわかれば出していただければと思います。

　同じく下のほうの療養病床のほうですが、医療区分について、患者の病態像はなかなか療養病床はわかりにくいかもしれませんが、もしわかればそういったところも精緻化を図っていただければと思います。

　療養病棟の入院基本料１及び２につきまして、改定後に病棟機能を変更された医療機関も恐らくあるのではないかと思います。中には介護施設に転換されるようなところもあるかと思いますが、そのような点も含めて調べていただけたらと思います。

○ 武藤分科会長

　よろしいですか。

　藤森委員、どうぞ。

○藤森委員

　ありがとうございます。

　２点あるのですけれども、１つはお願いといいましょうか、調査の簡素化がやはり医療機関にとっても大事で、DPCデータでＨファイルも含めて相当使えるようになってきていますので、もし可能であれば、DPCデータを出している病院に関しては、この項目は結構ですみたいなことができるかどうか。向こうでつくってしまえばできる話なので、そうすると回収率が少し上がるのではないかという期待はあります。それが第１点。

　もう一点は、例えば10ページ目にある調査内容の（３）で入院基本料等における患者像、平均在院日数、退院先の状況という、今までこの手の調査は全部スナップショットで、それぞれが単独の調査になっていて、例えばこの患者像の方々は平均在院日数がどうで、退院先がどうだという、複合的なことがもしわかると、より深い議論ができるのではないかと思うのですが、大変でしょうけれども、ぜひ御検討いただければと思います。患者像ごとに恐らく退院先は違うと思いますので、単に退院先はどこだではなくて、この患者像の方の退院先はこうとなるといいのかなと思います。それはDPCではなかなか難しいので、むしろここに期待かなと思っています。

○武藤分科会長

　確かにDPCデータを使うことによって、調査が簡略化して負担が減るというのは必要だと思いますね。

　ほかにございますでしょうか。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　おくれまして済みませんでした。

　３点ほどあるのですけれども、私たち病院の仲間で、重症度、医療・看護必要度の見直しで、かなり苦労しているところがあるわけですね。今度、この調査票をつくる前にでも現場の病院をヒアリングして、実態を踏まえた調査質問項目を設定していただきたいと思っております。ここは非常に重要なポイントになると思いますので、ぜひお願いしたいということです。

　それから、私もこの入院分科会に参加しまして、医療経済的に大きな影響があることが後からわかりました。例えば90日の特定除外の話が、ベッド稼働率にあれだけ影響するのかということに気がつきました。それは皆さん、予想以上に影響があったと思うので、私は今回の28年度の調査から、きちんと改定後の４月、５月ぐらいまでの質問項目をつくる前に、４月、５月ぐらいの医療費の動向だとか、そういったものを見て、質問項目をきちんと決めていくということをして、日本の全体の入院の医療経済学的な動向ですから、そこら辺はきちんとやっていただきたいと思うので、なるべく医療費の動向だとか、そういったものが、我々の目に触れて、検討した後ぐらいにそういう質問項目を決めていくぐらいのリズムでやっていただければと要望したいと思います。

　３つ目ですけれども、これは一番私たち地域包括ケアシステムを構築している人間にとっては非常に大事なことなのですけれども、退院先の急性期病棟だとか、そういったものから、退院先の受け皿がどうだったのか、あるいは、どういう苦労をしたのかということは、この調査項目で克明に調べていきたいということもありますので、その辺のところ、私はいつも言うのですけれども、連携の先の状況をきちんと浮かび上がらせられるような項目にしていただければと思います。

○ 武藤分科会長

　ありがとうございます。

　では、岡村委員、どうぞ。

○ 岡村委員

　また重症度と看護必要度のことですけれども、先ほどの該当基準が、例えばＣ項目１点以上というものと、ＡにプラスB3とか、いろいろあるのですが、同じ患者さんでどれも満たしている場合にどちらで申請するかというのが調査のときに区別をしておかないと。どちらでもできるのです。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○ 事務局

　そこの御質問だけお答えしますけれども、評価としてはＡ、Ｂ、Ｃそれぞれに該当するかどうかを全項目チェックしていただいていますので、全て白黒がついている状態で、どれかに該当すれば１点となって出てくると考えております。

　分析に当たってどのように取り扱うかは、Ｃに該当している人はそちらを優先してお示しするという仕方もあるでしょうし、どういう該当の仕方でも全てそれは重複するものも含めてお示しするというやり方もあると思いますし、お示しの仕方、あるいは分析の仕方の中で対応していくものかなと思います。

○ 武藤分科会長

　よろしいですか。

　どうぞ。

○安藤委員

　先ほどの石川委員の３番目のテーマについて、ちょっと思うところがあるのですけれども、一番最後といいますか、次の送り先の施設の特性といいますか、質がなかなか保証されていない。これが幾ら調査をやってもなかなか浮かび上がらない大きな問題で、現場としては送り先に苦慮するということがあるのです。そういうことは、地域の特性にもよろうと思いますので、この辺について、地域特性も含めて、より臨床現場が困っていることの一つとして取り上げて、明らかにしていただきたいと思います。

　それから、７対１が１０対１とか地域包括ケア病棟に変わりまして、今回の調査でも人員配置についてのところがございます。人員配置が７対１から、地域包括ケア病棟にしても、既に７対１の人員になれている看護師等をおもんぱかりますと、なかなか削減できないという現場実態がございます。そうしますと、医療経営に相当影響がある。この入院医療調査分科会の調査では、経営的な側面はなかなか表に出てこない。それは恐らく診療報酬改定結果検証部会の役割でしょうが、調査するところが分かれているということで、お互いの調査結果、分析結果が総合的に評価・分析されるのだろうかと思います。もし、そういうことが難しいのであれば、この分科会においてもそういう経済的な側面における影響についてもぜひ調べていただきたいと思います。いかがでございましょうか。

○武藤分科会長

　事務局、よろしいですか。

○ 事務局

　幾つかたくさん御意見をいただきましたので、このあたりでまとめて少し、大体のものはできそうだと思ってお伺いしていたのですけれども、幾つかちょっと難しそうなものだけコメントさせていただければと思います。

　まず、本多委員からたくさん御意見をいただきまして、前回の改定に向けての議論の中でもお示しをしたデータが多いと思いますので、同じようなものは技術的に調査可能だと思ってございます。

　中医協にお出しをした25％を設定するときのシミュレーションにつきまして、事後的にシミュレーションを検証するというのは、意味があるのかどうかも含めてわかりにくいところでございますし、また、シミュレーションというのはここでというよりは中医協のマターでもありますので、結果の検証という意味では何かできることはあるのかもわかりませんけれども、シミュレーションそのものというのは中医協のマターになるのかなと思います。

　療養の１と２の改定後の病棟変更の状況は、前回はお示ししていなかったところだと思います。この入院分科会でお示しできるとすれば、どういった御意向を持っていらっしゃるかとか、そういったことをお伺いすることもできると思いますし、また、実際の届け出状況などを分析するといった方法もあるのかなと思います。

　藤森先生からはDPCデータを出している病院は結構ですと言えるかどうかという御質問がございましたけれども、DPCデータをこの分科会のために使うということについて、あらかじめ同意をいただいているわけではないので、ちょっとやり方を考えないといけないとは思うのですけれども、例えばDPCで提出したファイル、あるいはその一部を一緒にお出しいただける場合には、それと突合した分析をするとか、そういった方法もあるのではないかという気もしますので、例えばＨファイルを一緒に出していただければこの項目は結構ですとか、そういったことができればという御趣旨であれば、検討させていただきたいと考えております。

　石川先生からは、まず、現場の病院の声もきちんと聞いて、実態を踏まえた項目の設計をすべきだということ、そのとおりだと思いますので、私どももそういった実態の把握に努めたいと思います。どういったやり方をするかはまた受けとめて、検討させていただきたいと思います。

　改定後の医療費の動向などを見た上で質問項目を決めていくべきということで御意見をいただきました。大体時期的には４月、５月ぐらいの医療費の動向とか、あるいは非常にあらあらな、一般病棟全体といったところでの病床稼働率の状況とか、そういったものは明らかになってくる時期に調査票を決めていただくことになるのかなと思いますので、私どもも十分そういったものも見ながら、そういった影響が続いているのか、事業者がどう感じていらっしゃるのか、そういったこともわかるような調査設計にしていくべきだと受けとめさせていただいた次第でございます。

　一方で、26年の病床稼働率の動向等を見ておりましても、改定直後にかなり医療機関が必要以上に萎縮されたのかわからないのですけれども、26年度の上半期は病床稼働率が例年の傾向と比べてかなり落ち込んだ状況がございましたけれども、下半期になるとかなり例年の状況に戻ってきたというところもございますので、短期、長期、いろいろなことをあわせて考えていかなくてはいけないのではないかと考えております。

　地域の連携の状況などは、いつもお伺いの仕方が難しくて苦労するところでございますけれども、質問票をこういった表現にしてはどうかとか、いろいろな御助言をいただければと考えてございます。

　経営的な側面につきまして、医療機関の収支の状況そのものを把握することはなかなか難しいと思っておりますけれども、医療機関が感じていらっしゃる印象とか、そういったものを工夫して、経営的なところでどう考えていらっしゃるといったことも含めて、医療機関の意向としてお伺いすることは、これまでも一部やってきていると思いますけれども、していくことは可能だと思います。

○ 武藤分科会長

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　いろんな調査母体がいろいろな調査をします。回答する相手は決まっているわけですけれども、相手の病院における個々の調査に対する回答を突合して検討することは可能なのですか。実はそういうことはやっているのですか。非常に表現が難しいのですけれども、我々がやっている調査をＡとします。また別のグループをＢという調査をします。ある一つの病院がＡとＢに回答したとします。そのＡとＢの回答を突合して、この病院の実情とか何とかというのをどこかで把握されるのでしょうか。我々は少なくともそういう情報は知りません。

○武藤分科会長

　よろしいですか。

○事務局

　２種類別の調査の医療機関名がわかっている場合に、それをリンクした解析をすることがあるかというお問い合わせでございますけれども、基本的には技術的にもなかなか難しくて、そういうことは非常に実務的にもやりにくいし、多分、想像していらっしゃる以上にやっていないということだと思います。そういうことが必要な場合には、そういうことをさせていただきますということで、お示しをさせていただくこととしておりまして、一部の例はないわけではございません。統計情報部でも患者調査と受療動向調査をリンクした解析をしますとか、そういった例がないわけではございませんけれども、そういったことをやる場合にはそのように御説明させていただいているところでございます。

○武藤分科会長

　石川委員、どうぞ。

○ 石川委員

　先ほど補佐がおっしゃったことのコメントなのですけれども、実は医療経営を十何年見ますと、診療報酬改定の年とその次の年というのは経営的な状況が違うのですよ。それは、これだけ保険診療の、診療報酬の点数づけが複雑になってきた背景だと思うのです。私たちは実際に改定の年はどうやったって医療経営になじんでいなくてうまくいかないところが出てくるのです。それが２年目にはそれなりになじんできて、経営的に少し効率が上がってくるということは、普通の状況だと私は思うのです。私のところだけではないと思うのです。

　要するに、今の診療報酬の複雑さというのは、実際に現場にはそのように反映していると私は考えているのですね。それがいいか悪いかということだと思うのですけれども、私は診療報酬をわかりやすくしろという意見を持っておりますので、これは余りよろしくないなと思っています。ですから、先ほど池端先生が言いましたように、28年度のもので終わりではなくて、29年度もやるということも、調査の中で必要かなという意見を持っております。

○ 武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかに今まで御発言のない筒井委員、武井委員、池田委員、いかがでしょうか。

　どうぞ。

○武井委員

　済みません、重症度、医療・看護必要度のところですが、今回の改定でＣ項目等について現場は大分苦労しているというのは、現場の声を聞いてわかっていますが、ぜひ先ほどもお話がありましたが、現場の声を反映した調査内容というところをまた御検討いただきたいのと、Ｃ項目についてですが、現場から上がっている声として、項目ごとに評価可能の日が設定されているわけですが、本当にその手厚い医療が必要とされている、もしくは医療度が多い日数になっているのかどうか、乖離がないのかどうか、また、内科系救急についてほかに評価すべき項目がないのかどうかというところをまた判断できるような調査内容があるといいかなと思います。

　もう一点、地域包括ケア入院料に関してですが、地域包括ケア入院料の目的は、急性期後の入院患者の受け入れだったり、在宅療養中の急変患者の受け入れ、在宅復帰支援などと認識しております。今、一般入院基本料から地域包括ケア入院料に変換する病院が結構ふえているのですが、本当に目的に沿った病棟になっているのか、病棟なのか、どのような病態の患者さんが入院されているのか、そんなところを把握するようなことも必要ではないかと思いました。

○ 武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

　退院支援加算のところでもし分析ができるのであれば、退院支援加算１をとっている病院と、退院支援加算２をとっている病院のいわゆる病院の属性分析みたいなのができるといいのではないかと思っています。

　これは結局、連携のことがポイントになるわけですけれども、要するに、石川先生が今、おっしゃっておられるように、本当に地域の病院と連携できる病院と、そうではない病院というのは、一体どこに差があるのかといったことを、この退院支援加算１をとれるところと２をとれるところで分析できるかどうかということや、今回、連携に関する加算のところが整理されたので、その組み合わせによってどういう病院がこの加算を算定していて、どういう病院が算定していないかを分析することで、在宅連携の方法というのが少し見えてくるのではないかと思います。それはぜひやっていただきたいと思います。

　それから、２点目は、病院の経営に関するご意見がありましたが、経営の財務に関する分析というのは、結果的に言えば、ある日に決定して分析するという方法をとります。何か変化といったことを分析するのであれば２種類の調査が必要だということになります。つまり、前回の診療報酬で営業していたある日の分析と、今回の診療報酬のある日の分析という方法しかないのです。財務分析としては、結果をみることになるので、この両者がないと分析できませんので、なかなかここで扱うのは難しいかなという気がしました。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○ 事務局

　医療機関の収支状況の分析については、医療経済実態調査という調査を中医協としてはやらせていただいたおりますので、まずはそちらを活用しながらということになるのかなと思います。そちらのほうではまさにおっしゃるとおり、改定前のPLと改定後のPLの両方をいただくといった方法で比較をするといったことをさせていただいているということでございます。

○武藤分科会長

　池田委員、どうですか。

○ 池田委員

　既にほかの先生方から御指摘いただいたことなのですが、DPCのデータを有効に活用することによって、ぜひ施設の御負担をできる限り減らして、回収率を高めて、代表性のあるデータの解析ができるように努めていく必要があるかなと思っております。

　また、DPCデータと重症度との関係は、将来的には重要なテーマだと思いますので、そういった研究も一部進めていく必要があると思います。

○ 武藤分科会長

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　今、回収率の話が出たので、ちょっと余計なことかもしれませんけれども、回収率を挙げる一つの手法として、回答した病院に何らかの恩賞みたいなものをあげる。実は、これはうちの事務員からの声なき声なのですが、うちみたいな小さな病院でも、年間50本以上のこういった規模の調査依頼が実はあるのです。ほかの団体からもどんどん来ます。私は全てに回答しろと命じている、そういう施設特性があるのかもしれないが、そういうことがもし可能なら、例えば過去３回の調査を全部回答したところを上げてあげるとか、何らかのそういうことは、不可能と思いますけれども、温情をお願いしたい。

　以上です。

○ 武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますでしょうか。

　藤森委員、どうぞ。

○藤森委員

　11ページ目の地域包括ケア病棟のところで、非常に重要な病棟で、今、どんどんふえていっていると思うのですけれども、ここもやはり包括範囲の見直しの影響と非常に限定的に書かれているのですが、いろいろと思いますけれども、ぜひこれも、先ほどの複合的な調査をしていただいて、入棟前にどこにいたからこんなところでこの手術をやったんだみたいな、一般病棟から移ってきた患者さんと直接入ってきたのは当然違うのだと思うので、ぜひそういう関係性がわかるような、単に手術が何件でした、入棟前はどこにいましたではなくて、入棟前どこの人はどうだったという調査をぜひ組んでいただければと思います。

　以上です。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかに。

　池端委員、どうぞ。

○ 池端委員

　項目に関してですけれども、先ほど本多委員からも療養病床についての患者像という話がありました。なかなか療養病床の患者像というのは難しいのですが、今のところ、医療区分で見るしかないというところで、それ以外に今まで見ていたのが、私もトラウマになっている医師の指示の見直しという項目なのですが、もし、今回もこれをやられるのでしたら、前回もお話ししたように、全ての病棟に同じように患者像というところが項目があるので、その医師の指示の見直し、同じ項目として評価していただいて、どう差があるかということを見ていただきたい。療養病床だけ医師の指示の見直しで重症度が少ないと見られてしまうと、非常にバイアスがかかってしまうのではないかということで、そこか、医師の指示の見直しではなくて、医師の指示の頻度とか、そういう形の項目のほうがかえってすっきりするような気もしますし、その辺を少し工夫してやっていただきたいということをお願いさせていただきます。

　もう一点、DPCに関してですけれども、これは前回からちょっとお話ししているように、少しずつDPCデータが療養病床関係も集まってきている、これは今回の調査とは直接関係ないのですが、地域包括ケア病床を持っているところを中心に集まってきていると思うので、どこかの時点である程度評価に耐え得るようなｎが集まってくれば、ぜひそれも少し表に出せる範囲で出していただいて、そうすると、墓穴を掘ることになるかもしれませんけれども、療養病床がどういう医療をやっているかというのが少し見えてくるのではないかと思うので、あわせてよろしくお願いいたします。

　以上です。

○武藤分科会長

　では、神野委員、どうぞ。

○神野委員

　まさに今の医師の指示の見直しは、結局患者さんをきちんと見たけれども、指示を変更しなかったというのがどちらに入るのだとか、今は恐らく皆さん、つけているほうは実際に継続的指示をずっと出しているからとか、見たけれども指示を変えなかったというのが、見直ししなかったことになっている。そういう質問の趣旨をもうちょっと明確にしていただくというのは、医師の指示の見直しだけではなくて、ほかのところにも結構あるはずでした。先ほどの療養病床だけではなくて、たしかICUなどでも医師の指示の見直しが少ないというのがあって、これは余りにも現実とは離れているのかなという気がしているので、定義をしっかりしていただきたいということです。

○ 武藤分科会長

　確かに指示を見直さないことが、そういう判断もあり得る。

○神野委員

　医師の判断を何回したかという話ですね。そういうことかなと思います。

　もう一点、先ほど藤森委員とか武井委員がおっしゃった、地域包括ケア病棟の話なのですけれども、結局、今、包括外のところは手術だけなのですね。そうすると、例えば医療安全とか、感染管理とか、この辺のところは包括内でやっていますので、その辺の質が落ちていないか見ておかないと、地域包括にいかざるを得ない、だけれども、そのときに医療安全とか感染管理が全くなされていなくなってしまうのか、それとも、各病院頑張ってやっているのかとか、そういった包括内外のことについても、ちょっと目配せしていただきたいと思います。

○ 武藤分科会長

　ほかにございますか。

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　先ほどの退院支援の関係ですけれども、ここにかかわる職種や、また連携先についても状況が把握できればと思いますし、先ほど石川委員からありましたように、退院支援の際にどのような困難が生じたのか等の状況についても調査していただければと思います。

　それから、29年の調査のほうでもよろしいですか。

○ 武藤分科会長

　どうぞ。

○ 本多委員

　今度、病棟群単位の届け出が可能となりますけれども、施設の規模別割合のようなデータについても示していただきたいと思います。

　それと、短期滞在手術基本料で、今回の改定でいわゆる片目・両目の点数がそれぞれ設定されましたので、水晶体再建術の実施状況の変化というものを出していただければと思います。

　また、現在対象となっているもの以外にも、これまでどおり、包括化が可能なものがあれば、そういったデータもお示しいただければと思っております。

　さらに、救急医療管理加算の対象患者について、具体的な傷病名や、加算１と２の改定前後の変化などについても出していただければと思います。

○ 武藤分科会長

　ほかにございますでしょうか。

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　前回の調査で、療養病床で40％以上の方が亡くなっていたということを記憶しております。非常に印象的なのですが、この国民がどこで亡くなっているかという調査を恐らくどこかでしておると思うのですが、今回、かなり在宅、居宅化ということを強力にされておりますが、一体その方たちがどこで亡くなっているかというようなのは、当然、調査対象の施設は数字が出てくるのでしょうけれども、その先、どうなったかというのは、なかなかこれは難しいと思いますが、ぜひ知りたいと思います。それで国民が幸せであったかどうかということも含めてですが、なかなか難しいかと思いますが、どこかで調査されているのですか。

○ 事務局

　先生方、死亡診断書を時々書いてくださっていると思いますけれども、その中に病院、診療所あるいは自宅とか、老人ホームとか、そういった項目がございまして、それについては人口動態統計として集計をさせていただいております。中医協にもそれの長期的なトレンドについて、昨年御報告した資料がございますので、後で先生のところにお届けするようにいたします。

○武藤分科会長

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　先ほどの医師の指示の見直しで、もう一点だけ追加させてください。

　今、私は関係しているのであれですけれども、看護師の特定行為というのが始まっているのですね。そうすると、医師の包括的指示でいいのですよ。特定行為研修を終えた看護師さんの判断でどんどん進む場合がありますので、その辺、ほかの制度との兼ね合いでしっかり質問事項をつくっていただきたいと思います。

○ 武藤分科会長

　ありがとうございます。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　先ほどの退院先の調査で死亡というのが出てきたと思うのですけれども、実は、退院した先がどこで、いつ死亡したかというのは、本当はそれがすごく日本の医療のクオリティーとか、そういったことになるのですね。ですから、例えば我々は入院の調査で、退院先を調べたときに、私たちもちょっとびっくりしたのは40％死亡退院があるということなのですけれども、本当にほかの施設に移ったら、その後、施設先でどうなったか。これはもちろん入院調査では出てこないのがあるわけですよ。要するに居住のところでは。それはどうなっているのか。本当に日本の人たちで入院した人たちがどのように退院して、その後にどういう生活をした、あるいは、寿命がどうだったかということの調査が本当はできるといいのですけれども、そこを工夫できるのであれば、やっていただいたら、大変世の中のためになると思います。林補佐だったらできるのではないかと思うので。

○武藤分科会長

　御意見ありますか。

○ 事務局

　ここの分科会のスコープは少し超えているのかと思いますけれども、まず、例えばいろいろなデータをまとめて持っている自治体とか、そういう単位でいろいろな研究がなされていくといいなという希望を持っております。

　過去には多分、亡くなったほうから逆算して、その前に何日にどこにいたという研究がなされていたようなものを見たことがある気もするのですけれども、また別の検討が必要かなと思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますでしょうか。

　どうぞ。

○岡村委員

　今の退院支援というか、在宅復帰のことなのですけれども、転院先の事情で一般病床に患者さんが入院するということがよくあるように思います。そうすると、在宅復帰にならないというか、そういう調査はできるのですか。

○ 武藤分科会長

　それは行いますね。

○ 事務局

　そうですね。前回も、行った先が一般病床だったか、地域包括ケア病棟だったか、そこまでは書いてくださいという、かなり細かな、転院先についてもどういう病院というだけではなくて、その先も御関心のある範囲で細かく調査票に選択肢をつくって聞かせていただいたと記憶しております。

○ 武藤分科会長

　大体一当たり皆さん御意見大丈夫でしょうかね。

　それでは、もし、ないようでしたら、本日の御意見を踏まえて、また事務局とも相談の上、必要に応じて資料の修正をさせていただいて、次の中医協の基本問題小委のほうに報告をさせていただきたいと思います。

　文言等に関しては、事務局と相談しながら行いますので、御了承いただければと思います。よろしいでしょうか。

　今、お話ししましたように、６月22日に診療報酬基本問題小委が開催されますので、そこできょうの御意見を踏まえた上での調査内容の報告をしてまいりたいと思います。

　では、次回以降の日程について何か、事務局からございますか。

○事務局

　次回の開催につきましては、現時点では未定でございますので、日程をまた調整させていただきまして、御連絡させていただきます。

○ 武藤分科会長

　それでは、少し早目ですけれども、第１回「入院医療等の調査・評価分科会」を閉めさせていただきたいと思います。どうも御協力ありがとうございました。