2015年10月1日　平成27年度第９回入院医療等の調査・評価分科会・議事録

○武藤分科会長

　それでは、定刻よりやや早目ですけれども、委員の皆様方おそろいですので、始めたいと思います。これから「平成27年度第９回診療報酬調査専門組織　入院医療等の調査・評価分科会」を開催いたしたいと思います。

　まず、委員の出欠状況ですけれども、本日は岡村委員が欠席となっております。

　次に、厚労省において異動がありましたので、事務局から御紹介のほどをお願いしたいと思います。

○事務局

　それでは、前回の分科会以降、本日付で異動がございましたので、事務局の紹介をさせていただきます。

　眞鍋馨企画官でございます。

○眞鍋企画官

　本日付で企画官に着任いたしました眞鍋でございます。よろしくお願いいたします。

○事務局

　それから、本日座っておりませんけれども、三浦明保険医療企画調査室長が同じく本日付で着任をしておりますので、御紹介をさせていただきます。

　以上でございます。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　それでは、早速議事に入らせていただきたいと思います。

　平成27年度調査の結果が出ましたので、調査結果の概要をまとめつつ、個別の論点についての御議論をいただければと思います。

　今後の予定としては、本日各論点について御議論いただいて、前回、基本問題小委員会に提示しました中間取りまとめとあわせて、取りまとめとして報告書をまとめたいと考えております。どうぞよろしく御協力のほどをお願いしたいと思います。

　それでは、本日の議事次第「１．特定除外制度の見直しについて」「２．特定集中治療室管理料の見直しについて」「３．その他」の３つの議題がございますので、まずは資料について事務局から御説明いただきたいと思います。

○事務局

　事務局でございます。

　本日は平成27年度調査についての御報告、それから、本日御議論いただきたい論点について資料を提示するとともに、先日、基本問題小委員会で分科会長から基本問題小委員会に御報告をいただいた際に中医協から御指摘があった点についての関連する資料についても御説明をさせていただきたいと思います。

　それでは、入－１に沿って、まず御説明をさせていただきます。

　３ページに今回の入院分科会の平成26年度と平成27年度の調査の項目が書いてございますけれども、平成27年度につきましては「一般病棟入院基本料等の見直し（その２）」として、主に特定除外制度の見直しに関する部分と、特定集中治療室管理料の見直しに関して調査を行うことになっておりました。

　４ページが全体の御報告でございまして、2,000の施設に調査票をお届けいたしまして、今回は40.7％の施設から御回答をいただきました。病棟票で2,130、患者票で６万8,000と2,500余りということで御回答をいただきました。

　５ページから、まず特定除外制度の見直しに関する資料の御説明をさせていただきます。

　５ページから８ページは診療報酬改定の見直しの概要でございます。９ページからが新しいデータになっております。

　９、10ページの集計は、平成26年度調査でも行ったものと同様でございまして、90日を超えて入院している患者さんが、まず７対１入院基本料ではおおむね１病棟50人と考えた場合に2.3人から1.8人、10対１入院基本料では4.2人から3.3人に減少したということでございます。

90日を超えて入院した患者さんの減少した医療機関が増加した医療機関を上回っているということでございます。書いてある数字は、そのカテゴリーの中での入院患者50人当たりの90日超の患者数を改めて記載しているものでございます。

10ページは、90日を超えて入院している患者さんの算定方法、どちらがとられているかというものでございまして、病床数ベースで表示をしておりますけれども、７対１のほうでは98％のところで出来高算定が選ばれておりました。２％で療養病棟と同等の報酬体系ということでございました。10対１ではこれが81対19ということでございました。

　経過措置といいますのは、２室４床に限って出来高算定が可能という、この経過措置の届け出が行われた病院数が3.5％、病床数ベースでは0.07％ということでございます。10対１のほうはこれが19％と２％ということでございました。

　続いて、11ページ「特定除外制度見直しの平均在院日数への影響」ということでございますが、90日超の出来高算定患者を含むものと含まないものとで平均在院日数の計算、人口的にこちらで計算したものをお示しいたしております。

90日超の出来高算定患者さんを含む場合には７対１で13.6日、含まない場合で平均13.1日ということでございますので、今、この見直し後に入院されている出来高90日超の患者さんがいらっしゃることで、平均在院日数が0.5日程度、７対１病棟では計算上伸びているということになります。

　右側の10対１病棟ではこれが16.4日と15.8日ということで、0.6日の差がございます。

12ページ、特定除外項目に該当する90日超えの入院患者さんとして、どういった項目の方が今なお入院されているかということでございますが「リハビリテーションを実施している状態」「悪性新生物に対する治療を実施している状態」「頻回に喀痰吸引・排出を実施している状態」、こういった方々が今なお入院していらっしゃるということでございます。

　さらに、なお90日を超えて入院していらっしゃる患者さんの状態を幾つか分析をいたしております。13ページ、年齢構成で見ますと高齢者の方が多いですけれども、７対１で見ると90日超以外と90日超で比べて年齢には余り差がない状況でございました。10対１のほうは90日超のほうが少し年齢が高いという傾向がございました。

　その後＜自宅の介護力＞＜要介護度＞＜障害高齢者の日常生活自立度＞と続きますが、これらはいずれも90日超の患者さんのほうが介護を必要とする度合いでありますとか、あるいは介護ができる人がいないといったお答えが多い傾向にございました。

15ページは＜栄養摂取の状況＞ですけれども、90日を超えて入院されている方は、経口摂取ができない患者さんの割合がかなり顕著に高いという状況でございました。

16ページは、90日を超えて入院している患者さんの今後の見通しということでございます。

　７対１の中で全体で見ても、また90日超の入院患者さんだけに限って見ても、６割ぐらいの方は「医学的な理由のため入院医療が必要である」というお答えでございました。90日超の患者さんの中には20％弱でしょうか、赤いところでございますけれども「医学的には外来・在宅でもよいが、他の要因のために退院予定がない」という方がいらっしゃいます。

　その退院できない理由をさらに聞いたものが、下の枠で囲っている中でございまして、同じように全体と90日超に分けて分析をしておりますけれども、真ん中辺の「入所先の施設が確保できていないため」といったところ、右のほうの「入院先の医療機関の確保ができていないため」、左のほうで「家族の希望に適わないため」、こういったところが医学的には外来等でもよい長期入院患者さんが退院できない理由として挙がっております。

17ページ、10対１のほうでございますが、こちらのほうでは同様の傾向でございますけれども、退院できない理由としては「入院先の医療機関の確保ができていないため」というお答えが７対１と比べて少なくなっておりまして、むしろ「入所先の施設の確保ができていないため」というお答えが多くなってございました。

18ページは90日を超えて入院している患者さんの退院先でございまして、自宅が多くを占めておりました。あと、慢性期等の病床や介護保険施設、死亡退院などがこういった割合でございます。他の急性期等の病床に移られた方は比較的少ないという状況でございました。

19、20ページが特定除外制度の見直し、医療機関がどのように対応されたかということでございます。何らかの取り組みが行われたというところが上で41％、下で48％ということでございます。対応する取り組みを行ったところのほうが90日超患者の減少が多かった傾向がございまして、取り組みの内容としては「退院支援や相談窓口の充実」「他の医療機関との連携強化」「他の医療機関への転院促進した」「自院の他病棟への転棟促進」、こういったものが挙がっております。

21ページ、ここまでをまとめますが、論点のところを読ませていただきますと「特定除外制度に関連する調査結果について、平成26年度調査とおおむね同様の傾向であったが、現在も90日を超えて入院している患者では介護を要する者の割合が高かったことや、特定除外制度の見直しに対して７対１・10対１入院基本料届出医療機関の多くで『退院支援の充実』『転院・転棟促進』など取組を行ったことなどを本分科会としての報告に加えてはどうか」とまとめさせていただいております。

22ページから27ページまでは、平成26年度調査で同様の集計を行った際の結果を改めてここに記載させていただいているものでございます。

　続きまして、28ページから「特定集中治療室管理料の見直しについて」ということで、資料を用意させていただいております。

29ページは平成26年度の改定の概要を示したものでして、30ページは届出医療機関数あるいは届出病床数の推移を示したものでございます。

31ページから33ページは、基本的な情報を集計したものでございます。

31ページを見ていただきますと＜届出医療機関の病床数＞というところでは、500床以上あるいは400床から500床など、病床規模の大きい医療機関の届け出が多かったということがわかるかと思います。

　右側を見ていただきますと＜ICUの病床数＞がございますが、６床から10床、こういったところが過半数を占めていたという状況です。

32ページを見ていただきますと＜ICUにおける患者の入室元＞ということで円グラフにしております。半分程度が手術後の患者さん、３分の１程度が外来または救急車あるいは救急室等から来た患者さん、15％ぐらいが病棟からの急変といった状況です。

33ページを見ていただきますと、入院患者の状態ということで、45％ぐらいが大手術後、20％ぐらいが急性心不全、さらに10％ぐらいが呼吸不全といった状況になっておりまして、主担当科としては循環器科、外科、脳神経外科、こういった診療科が多くなっているといった状況でございます。

34ページ以降、今回新しく追記した資料になりますけれども、35ページがまず重症度、医療・看護必要度について、ICUのものの項目を示しております。これらについて、36ページが該当状況になりますけれども、87％、約９割弱の患者さんが重症度、医療・看護必要度の基準に該当しているといった状況です。

　具体的にＡ項目、Ｂ項目別に見ますと、Ａ項目で約90％、Ｂ項目で約95％の患者さんが該当しているという状況でした。

37ページを見ていただきますと、Ａ項目について、個別の項目ごとにどれぐらいの患者さんが該当しているかといったものを示しています。心電図モニター、輸液ポンプについては９割あるいは95％以上の患者さんが該当しているといった状況でした。次いで、多く見られたのがシリンジポンプで、こちらも８割弱の患者さんが該当しているといった状況です。

38ページは各項目の相関係数を見たものですけれども、黄色で塗ってあるところが比較的高く相関が見られたといったもので、特に心電図モニターと輸液ポンプについては比較的高い正の相関が見られたとしております。

39ページ、ICUに入院している患者において、それぞれＡ項目のどれに該当している患者さんが多かったのかということを上位15％のパターン別に上から分類しています。一番多かったのが、心電図モニター、輸液ポンプ、シリンジポンプの３つに該当している患者さんで、13％程度。次いで多かったのが、これにＡラインを加えた患者さんで10％程度。こういった順番になっております。

40ページから42ページについては、これらＡ項目に該当する点数ごとに患者さんの状態を分析、集計したものですけれども、Ａ項目４点以上の患者さんですと、１日数回以上の指示の見直しが必要な患者さんが４分の３を超えているぐらいでした。

　一方、Ａ項目３点以上あるいはＡ項目２点以上ではグラフに書いてあるような状況でして、むしろＡ項目２点以上のほうが多いといった状況でございました。

41ページは看護師による直接看護の提供頻度ですけれども、こちらも傾向は同じような傾向を示しておりまして、Ａ項目４点以上では75％ぐらい、４分の３ぐらいが毎時間以上の処置や観察、アセスメントが必要な患者でして、Ａ項目３点、あるいはＡ項目２点以上については少し下がりまして、Ａ項目２点以上のほうが少しむしろ多いぐらいであったといった状況です。

42ページにつきましては、各患者ごとに包括範囲の出来高実績点数の内訳を示したものです。一番、１日当たりの包括範囲の出来高実績点数の算定が低い患者さんが多かったのがＡ項目３点になっていまして、５割強が１日当たり1,000点以下、さらに20％程度が1,000点から2,000点といったような状況でした。

43ページ、こういったＡ項目３点の患者さんが満たしている項目について、その内訳を示したものです。６割程度が心電図モニター、輸液ポンプ、シリンジポンプに該当している方で、残り25％ぐらいが心電図モニター、輸液ポンプと、Ａラインに該当している患者、こういった状況でした。

　一番多かった心電図モニター、輸液ポンプ、シリンジポンプについて、先ほどの40ページから42ページと同じ集計をしたものが44ページになります。見にくくて恐縮ですけれども、同じＡ項目３点の全体と比べましても、さらに医療提供密度が低い傾向にあるといった状況にあるかと思います。

　特に顕著なのが、一番下の包括範囲の出来高実績点数の内訳で、ここだと４分の３弱が１日当たり1,000点以下といった状況に区分されています。

45ページ、こちらは心電図モニター、輸液ポンプ、シリンジポンプにのみ該当する患者さんが入院患者のうちどれぐらいを占めるのかといったものを分布で示したものです。

　多くの医療機関のICUにおいては、この３つにだけ該当する患者さんというのは10％以下あるいは10％から20％になっていますけれども、一部の医療機関ではかなり高い割合を占めている医療機関があるといったことになっているかと思います。

　続きまして、46ページ以降、少し話は変わりますけれども、職員の配置状況ということで表にしております。臨床工学技士以降の上のほうは現在要件になっているものですけれども、要件になっていない薬剤師についても一定程度配置が見られていたといった状況かと思います。

47ページ、実際、各病棟のICUを見てみますと、配置がありといったところが約半数、配置がなしといったところが約半数で、配置している医療機関については、１週間あたり27時間、30時間弱勤務していただいているという状況でした。具体的に、薬剤師がICUで実施している業務としては、医薬品安全情報等の把握や周知、医薬品の投薬・注射状況の把握、流量・投与量の計算等の業務を行っているといった状況です。

48ページを見ていただきますと、こういったことに関して薬剤師の配置に対する効果ということで、左のほうがアンケートの結果ですけれども「医師・看護師の業務負担が軽減した」、あるいは「副作用の回避、軽減や病状の安定化に寄与した」「薬剤関連のインシデントが減少した」といった効果が見られたという状況でした。

　右側に参考として、高知医療センターの事例を掲載していますけれども、科に薬剤師の配置を実施して、薬剤関連インシデントが減ったといった報告がございましたので、掲載しております。

49ページ、こちらは99年にJAMAに掲載されたもので、ICUにおいて薬剤師の配置による効果を見たものです。

　一部、訂正がございます。「介入群」と「コントロール群」とありまして、グラフの中に薬剤師の配置なし、ありと書いてありますが、介入群のほうは青色のところが「配置なし」、赤色のところが「配置あり」なのですけれども、コントロール群のところはどちらも「配置なし」であるところが「配置あり」となっておりますので、申しわけありませんが訂正していただけますでしょうか。

比較としては、介入群のほうでは、配置をしたことによって薬剤関連の可否的な副作用の発生率が減少したといったようなことが示されております。一方、コントロール群においては、両期間とも薬剤師の配置は実施していなかったわけですけれども、両期間において特に可否的な副作用の発生率に違いはなかったといったようなことでございました。

50ページ、参考として各検討会あるいは指針などにおいて、薬剤師の配置あるいは薬剤師との連携が重要であるということが示されているということで抜粋しております。

　最後、51ページ、現在、病棟薬剤業務実施加算がありますけれども、基本的には入院の基本料のほうで算定するということになっていて、特定入院料等の届出病床に入院している患者については算定できないというのが現状の取り扱いになっております。

　これらを踏まえまして、52ページに論点を提示させていただいております。

　１つ目として、ICUにおける重症度、医療・看護必要度について、Ａ項目が２点であっても医療密度の高い患者さんが入院している一方、Ａ項目が３点の患者は相対的に医療密度が低いことや心電図モニター、輸液ポンプ、シリンジポンプにのみ該当する患者の割合が極端に高い医療機関が見られることを踏まえ、これらの基準を満たすための条件についてどのように考えるかというのが１つ目。

　もう一つ目の論点として、現状における薬剤師の配置状況や、薬剤師配置による効果を踏まえ、ICUにおける薬剤師の配置についてどのように考えるか、御意見をいただければと思います。

　続いて「その他」としておりますが、その他の集計結果等について御説明をいたします。

　まず「７対１病棟・地域包括ケア病棟の動向」ということでございます。これも中医協から引き続き分析をしてほしいという御依頼のあるところでございます。

55ページ、平成27年度調査で７対１入院基本料の届出医療機関の動向について改めて聞いておりますれども、７対１入院基本料から何らかの病床に転換したというところが29％、そして、その転換先の内訳としては10対１や地域包括ケア病棟が多いという状況が続いております。

　７対１から変わっていないところについて、引き続き届け出ている理由としては「施設基準を満たしており、特に転換する必要性を認めない」「７対１相当の看護配置が必要な入院患者が多い」「他病棟へ転換すると、地域のニーズに応えられなくなる懸念がある」といった回答が上位となっておりました。

57ページは、７対１入院基本料から転換したところについて、転換した理由をお伺いしているものでございます。

　青色、２本の棒グラフが組になっておりますけれども、上が７対１から10対１に転換した施設、そして、下からだとオレンジ色になりますが、こちらが７対１入院基本料を引き続き算定しているのですれども、一部の病床の届け出だけを変更した施設でございます。

　青いほう、10対１に転換した施設の理由をごらんいただくと、一番多いのが「重症度、医療・看護必要度の基準を満たさない」。次に多いのが「看護師の確保が困難なため」。次が「平均在院日数の基準を満たすことが困難」といった理由となっておりました。

　他方、７対１から一部の病床の届け出だけを変更したほうの理由を見ていきますと「他の入院料と組み合わせることで、より患者の状態に即した医療を提供できる」「他病棟へ転換することで、より地域のニーズに合った医療を提供できる」という回答が上位を占めておりました。

58ページは、今後の届け出の意向について聞いたものでございます。

　左側が、現在病棟がなくてつくりたいかどうか、ないところについてつくりたいかどうか。右側が現在、当該病棟を持っているところについて、ふやしたいかどうかということを聞いております。

　左側を見ますと、地域包括ケア病棟や回復期リハビリテーション病棟をつくりたいという意向を持っていらっしゃる医療機関が一定程度あるということがわかります。

　右側でございますが、同様に地域包括ケア病棟や回復期リハビリテーション病棟をふやしたいという医療機関が多く、また７対１病棟についてもふやしたいというところのほうが減らしたいというところを上回っている状況でございました。

59ページが、10対１を届けていらっしゃる医療機関に同じことを伺ったものでございます。

　左側をごらんいただきますと、地域包括ケア病棟や回復期リハビリテーション病棟をつくりたいというところが多くなっておりまして、また、７対１病棟を新たに届け出したいという御意向のあるところも数％ぐらいあるということでございます。

　右側が、病棟をふやしたいかどうかということでございますが、地域包括ケア病棟、回復期リハビリテーション病棟など、ふやしたいところが減らしたいというところを上回っている状況でございます。

60ページは、地域包括ケア病棟の届け出を行った理由でございますけれども、上位となっておるのが「より地域のニーズに合った医療を提供できる」「他の入院料の病棟と組み合わせることで、患者の状態に即した医療を提供できる」。こういったものが上位となっておりました。

61ページは、地域包括ケア病棟に入っている患者さんがどこから来たのかといったことを聞いております。

　今回の調査は地域包括ケア病棟に無作為にお伺いしたものではございませんで、７対１、10対１、そして、ICUの届け出を行った医療機関にのみ調査票を配付しておりますので、平成26年度、無作為に行ったときと比べても一層、自院の急性期病棟からの転棟というお答えが多くなっている状況でございます。自院の急性期病棟からの転棟が81％、次いで在宅介護施設からが11％、他病院の急性期病棟からが６％ということでございました。

　包括ケア病棟の利用の趣旨としても、自院の急性期病棟からの受け皿として利用していますというお答えがほぼ100％ということでございました。

62ページは、届け出ていない医療機関へその理由を聞いておりますけれども、実際の入院患者の状態やニーズ、制度の成り行きや他院の実際の運用を見きわめたい、こういった回答が上位になってございました。

　続いて「ハイケアユニット入院医療管理料の状況」でございます。これはICUと並んで、今回調査を行っておりますが、基本的な集計を行いましたので、お示しをいたしておるものでございます。

64ページが＜届出医療機関の推移＞＜届出病床数の推移＞となっております。65ページは＜届出医療機関の病床数＞や＜HCUの病床数＞でございまして、届出医療機関の病床数としては、500床超あるいは400床から500床、300床から400床、こういった医療機関に幅広く届け出ていただいておりまして、病床数としては５床以下、あるいは６床から10床といったところが多くなっております。

　入室元としては、手術室が37％、救急が外来・救急車・救急室合わせて40％、それ以外が33％、こういった分布になっております。

67ページ、入院患者の状態ですけれども、大手術後、急性心不全、急性呼吸不全、意識障害、こういった順になっておりまして、担当科は外科、循環器科、内科といった順になっております。

　ハイケアユニットについても、重症度、看護必要度についての評価をしていただいておりまして、69ページでございますが、該当患者さんが全体の平均では78％ということでございました。Ａ項目の基準を満たしている方が85％、Ｂ項目の基準を満たしている方が85％、両方満たす方が78％ということでございます。

　項目別に該当割合を見たものが70ページで、心電図モニター、輸液ポンプ、呼吸ケアなどの順となっておりました。

71ページはそれぞれの相関を見ておりますけれども、心電図モニター、輸液ポンプ、点滴ラインとシリンジポンプ、こういったものの相関が高くなってございました。＜医師による指示の見直しの頻度＞や＜看護師による直接看護提供頻度＞などについても集計をして、72ページにお示しをしております。

73ページから「有床診療所の状況」ということでございます。

74ページの資料を先日、基本問題小委員会にお示しをいたしましたけれども、有床診療所が減少している理由として、そもそも診療所が廃止されたのか、無床化したのかという御質問をいただきました。

75ページが医療施設調査で動態を見たものでございますけれども、変更のあった医療機関のうち「廃止・休止」というものに比べると、真ん中の「無床化（病床有無の変更）」という医療機関が多くなっていたということでございます。

76ページから、褥瘡の状況でございます。

　中間まとめまでの議論で、ここでも熱のこもった御議論をいただきましたけれども、中医協基本問題小委員会のほうでも、実際のところをもう少し分析して教えてほしいという御意見がございました。

77ページは、そもそも褥瘡は本当にやむを得ずできるのかどうかということについて資料を提示してほしいということでございまして、なかなか私どももアイデアがないのですけれども、褥瘡のリスクとしてこういった方はリスクが高いということが医学的にも常識になっているということで、77ページの資料を出させていただいているものでございます。

78ページが７月１日報告で、平成26年から褥瘡の保有率をお伺いすることとしておりまして、このほどその集計結果、平成26年分でございますけれども、まとまりましたので御報告をさせていただくものです。

78ページは褥瘡の保有率で、これを入院時からのものと入院中に発生したものと分けて聞いておりますので、まず入院時から保有しているほうの保有率をお示ししております。

　医療機関単位で聞いておりますので、療養病床だけのものではございませんが、ここでは一般病床のほうは一般病床の割合が８割以上、療養病床は療養病床の割合が６割以上の医療機関を抽出してお示しをいたします。

　「療養病床中心の医療機関」を見ていただきますと、最頻値が２％から４％ぐらいですけれども、入院時からの褥瘡の保有率が非常に高い医療機関もあったということでございます。

79ページは、入院中に発生した褥瘡の保有率でございます。こちらのほうも最頻値は２％から４％というところでございますが、右のほうにかなり尾を引いておりまして、10％以上、場合によっては20％、こういった医療機関も一定程度存在をしておりました。

　その２つをクロス集計したものが80ページでございます。入院時からの褥瘡が多くて、入院中に発生した褥瘡は少ないという医療機関、左下の62のところになりますけれども、こういった医療機関がある一方で、クロス集計の右上のほうになりますが、入院時からの褥瘡はほとんどないような患者さんが来ているわけですけれども、入院中に発生した褥瘡が非常に多いという医療機関も一定程度存在するということでございます。

　資料入－１は以上でございます。

　資料入－２は、これ以外にも基本的な集計をまとめてございますので、別途御参照いただければと考えております。

　説明が長くなりましたが、以上でございます。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　それでは、議題に沿っていきたいと思います。まず、１番の「特定除外制度の見直しについて」。これは５ページから27ページまで、これに関して議論を行いたいと思います。

　全体としては、平成26年度の調査と似たような傾向が見られたようですけれども、分科会として現状をどのように報告すべきか、御意見をいただければと思います。特に21ページの論点に着目して御議論していただければと思います。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　21ページの論点のところを見ますと「おおむね同様」と書いてありますけれども、むしろこれは９ページを見ますと、減っているわけでしょう。患者さんの数は「おおむね同様」ではなくて減っていますね。

○事務局

　事務局でございますけれども、これは24ページのデータと９ページのデータを比べての記載のつもりで書かせていただいたものでございます。24ページのデータについては既に基本問題小委員会に御報告をしておりまして、この結果とこの９ページのデータを比較していただいて、何か大きな違いが出ていれば新しい違う内容を御報告すべきものだと思いますけれども、それと同じかどうかというところで見ていただければと思います。

○武藤分科会長

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　私も、９ページと24ページの関係性というか、これは連続性はあると見ていいのですね。調査時点が入りまじっているものですから、ちょっと見にくいのです。

　例えば24ページが平成24年６月１日と平成26年11月６日ですけれども、その間の数字が９ページに入っているということなのですが、結果、26年11月６日の1.74が1.8になったということですか。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　事務局でございます。

　平成26年度調査と平成27年度調査は調査の対象の医療機関が異なっておりますので、数字そのものの絶対的な数字の直接な比較は難しいと御理解いただければと思います。

24ページの中では同じ医療機関に聞いておりますし、９ページの中では同じ医療機関に聞いておりますので、24ページのこの平成24年６月と平成26年11月は直接に比較ができる数字。そして、９ページも平成26年３月と平成27年６月は直接に比較できる数字でございますが、この平成26年度調査と平成27年度調査の絶対数そのものを比較するときに、それが直接比べられるかどうかというところは難しいかもしれないと考えております。

○武藤分科会長

　池田委員、どうぞ。

○池田委員

　今の点、確認なのですが、９ページは平成27年度調査でこの２時点を聞いていて、特定集中治療室管理料等を届けている、つまりICUなどがある医療機関に限った数字と９ページの値というのは理解していいのかどうかです。

　そうなると、もしそうだとすると、24ページはそれ以外の病院も含まれているということなので、直接比較はできないと理解していいでしょうか。

○武藤分科会長

　事務局、よろしいでしょうか。

○事務局

　抽出のときに、ICUやハイケアユニットを持っていらっしゃる医療機関にきちんと当たるようにという抽出をさせていただいているので、そちらのほうに重みがかかっているということではございます。ただ、７対１や10対１だけを持っていて、ハイケアユニットやICUを持っていないところにも当たっていますので、全体としてはどうしても抽出の関係でICUやHCUを持っていらっしゃるところに重みがついていますけれども、それを持っていない医療機関も一定程度含まれております。

○武藤分科会長

　これに関して、ほかにございますか。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　そうすると結局、平成26年度、平成27年度調査は両方とも、要するに平成26年度改定以降は減ったということで考えてよろしいわけですね。そうすると、論点のところは比較してこう書いてありますが、要するに平成26年改定の後は90日超えの患者さんは減ったということでよろしいですね。

　そうしますとその後があって、患者さんが多くは自宅に帰られたということなのですけれども、そういうデータも出ていますね。自宅に帰られたということなのですが、これは90日超えの患者さんは多くいろいろな、12ページを見ても患者さんの状況というのは残っている方などを見るとかなり大変な状況があるわけで、こういう方たちが少しは軽いかもしれないけれども、在宅に帰ったということについては、かねてから私が言う、本当に患者さんの満足度だとか、本当によかったのかということについての調査は、この管轄する省庁としてきちんと調査しないといけないと思いますので、今回はもう無理だと思うので、これはぜひ次のときにやっていただきたいと思います。

○武藤分科会長

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　ちょっと関係する話ですれども、論点の２行目は、今度は「現在も90日を超えて入院している患者では介護を要する者の割合が高かった」と書いてありますが、16ページの患者の見通し云々のところで、この「医学的には外来・在宅でもよいが」を強調していらっしゃいますけれども「医学的な理由のため入院医療が必要である」が非常に多いわけですね。こちらのほうを注目しなければいけないわけで、たまたま医学的な理由のため入院医療が必要のある方がたまたま介護もあるかもしれないけれども、医学的理由が一番多いということを強調していただかないと、ここで介護を要する者の割合が高かったと論点に書いていただきますと、要介護ばかりで医学が必要でないように見えてしまうので、その辺のところは、これはちょっといかがなものかと思います。

　そして、今、石川委員がおっしゃったような、では、大変な方をお家に帰した際にこれからどうなるのという話ですけれども、特に前回の診療報酬改定のときのこの分科会でもお話ししましたが、いろいろな種類の中で、例えばリハビリテーションなどは７対１でやる必要があるかどうかという話はいろいろな論議があると思いますけれども、例えば悪性新生物に対する治療を実施する状態という患者さんは今回、リハビリの次に多いわけですね。そういう人たちを無理やりといいますか、何とか自宅に帰っていただいた後の再入院率がどうかということが大きな問題になってくるのかと。

　今まででしたら、結構状態が悪くて、そのままずっと悪性新生物で、例えば化学療法、抗がん剤治療をしているとか、あるいは終末期の状況の方を何とか１回家に帰したのだけれども、恐らく再入院という論点に立つと結構戻ってくる、あるいは戻さざるを得ない方がたくさんいらっしゃるのではないか。そういった意味では、それが石川先生の満足度にも係ってくるかもしれませんけれども、恐らくDPCのデータとか、ナショナルデータベースで再入院率というものが出ると思いますので、その辺の視点をぜひいただきたいと思います。

　もう一点だけ、自宅に帰った人はいっぱいいらっしゃいますけれども、先ほど介護が多いという論点があったのですが、18ページを見ると、自宅ですけれども、在宅医療の提供なしが多いのですよ。本当に介護が多いのだったら、この在宅医療の提供ありが本来ふえてこなければおかしいのではないかと思うので、そういった意味でもこの論点の介護を要する割合が高かったというのをここで明確に言うのは無理があるのかと思います。

　以上です。

○武藤分科会長

　御意見をいただきました。

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　今の神野先生に関連するのですけれども、18枚目のスライドで、私は死亡退院に着目すべきだと思います。死亡退院は薄く色づけられていますから見逃しがちです。自宅が非常に強調されているのですけれども、どうしてもこの病棟でみとらざるを得ない方がこれだけあるという事実、これをいかに解釈するかというのが問題であろうと思います。この図から一定の配慮が必要なのではないかと推測するわけです。

　以上です。

○武藤分科会長

　ほかに、いかがでしょうか。

　では、まず藤森委員、どうぞ。

○藤森委員

　関連して、18ページの退院先のグラフと、前年度調査の27ページの同じような退棟先が、ちょっと項目が違っていて直接比較が難しい。例えば、平成26年度は死亡のことは書いていないですね。一方、ことしのを見ると自院の他病棟への転棟の部分が全くないように見えるのですけれども、これはいかがなのでしょうか。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　おっしゃるとおりで、少し定義が異なっているということはそのとおりでございます。27ページは退棟状況ということで、病棟からの退棟のことを聞いておりまして、死亡が含まれていないというのもそのとおりでございます。18ページは病院から出た先がどこかということを聞いているということで、そういったところの若干の違いがございます。

○藤森委員

　自院の中の他病棟は、それは全部一くくりでまだ入院しているという、最初の状況ということですね。例えば、地域包括から出たときの最初の状況はこうだということですね。

○事務局

　はい。

○藤森委員

　了解です。

○武藤分科会長

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　今の話の関連ですが、スライド９と先ほどの平成26年度調査との違いということもあるのですが、いずれにしろスライド９にあるように、平成27年度の結果においても90日超の患者は減少している医療機関がふえているということで、また退院支援に関する努力もあって患者側が自宅等へ退棟しているという状況から、この特定除外制度の見直し自体は病床機能の分化を適切に促したと言えるのではないかと思っております。

　ただ、一方で先ほど神野委員からも介護を要する患者の多寡よりも医療必要度の高い患者の多さに着目すべきとのご指摘がありましたが、スライド16、17に関連しますが、90日超の患者は減少はしているものの、ここに示されているように、医学的には外来等でもよい患者が現実には存在しております。入所先の施設の確保ができない、家族の希望にかなわないためなどの理由で長期入院している実態は現実にあるということです。

　このように、本来は急性期医療を受ける必要のない患者も一定程度存在することからも、さらなる病床機能の分化を図っていただきたいと思いますし、地域包括ケアシステムの中で、住みなれた地域に患者を戻していくことを目指した退院支援というものをさらに強化していくべきではないかとは思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。

　發坂委員、どうぞ。

○發坂委員

　少し論点からはずれるかもしれませんが、スライドの９です。この下の図に数字が入っていますが、90日を超えて入院している患者について「減少」「変化なし」「増加」で見ますと、段階的に変化しているのではなくて「変化なし」と答えている医療機関が、患者数が最も少なくて、少ないまま変化がなかった。つまり「変化なし」のところが、前から少なくてその後も変化がなかったという状況にあるのですが、以前の資料で循環器などの少数の疾病を中心に診療を行って、平均在院日数が非常に短いという病院群のデータがあったと思うのですが、「減少」「変化なし」「増加」の３つの群でMDCといいますか、疾病の多様性が異なっているのではないかという印象を受けます。

　つまり「変化なし」で前から90日超えが少ないのは少ないままで、要は循環器のような少数の疾病群を中心に診療を行っていた群が「変化なし」の病院群で、それ以外のところは非常に幅広く多様な患者を受け入れる医療機関で、こういったところは退院支援を初めとした負担が大きいのではないか。そういう面で、一度事務局としては「減少」「変化なし」「増加」の３つの群で、その特色といいますか、状況なども一度把握をしておいていただいて、退院支援で非常に負担の大きい病院群もあれば、そうでない病院群もあるかもしれませんし、そういうことも将来的には適切に評価していく必要もあるのではないかというイメージで、このスライドも見させていただきました。

　２つ目が論点のところになりますけれども、最後のところで特定除外制度の見直しに対して７対１、10対１で「退院支援の充実」とか「転院・転棟促進」などの取り組みを行ったと事実を淡々と記載をされているのですが、これらの全体のデータを見ますと入院患者の半数ぐらいが75歳以上という時代を迎えていて、入院早期からより細やかな退院支援が必要だ、あるいは入所先などの施設が確保できない、そういったデータを見てみますと「取組を行った」という記載でもいいのかもしれませんけれども、退院支援や転院・転棟促進の取り組みのさらなる充実が示唆されたという、私はそういうイメージのほうがいいのではないかと思いまして、この論点を読ませていただきました。

　以上です。

○武藤分科会長

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　先ほどの本多委員のお話なのですけれども、私は現在入院している患者さんが入所先の施設の確保ができていないとか、経済的な負担がふえるためということでまだ入院されている患者さんがいるということが統計的にも出ているわけですが、基本的にそういう患者さんというのは結構いると思うのですよ。いるけれども、今回は整理してみるととにかく、要するに90日超えの患者さんが少なくなった。このところで２年間の変化ですから、今、言っているのは入所先が少ないとか、経済的な困難性があるなどという、いわゆる社会の環境ですね。それが２年間でこれだけ変わったということについて、無理がないだろうかということが我々は検証する必要があるのではないかと言っているわけです。

　ぜひ、そこのところをやっていただきたいと思います。

○武藤分科会長

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　もちろんこのような実態があるということで、先ほどから申し上げたとおり急性期の病院ですので、本来は急性期医療が必要な患者に入っていただくことが患者にとっても良いことだと思います。さらに理由を追求していくと、入所先の施設が現実としてその地域に余りないなどという実態もあるかもしれませんし、ただ、ここに示されているように退院支援について、先ほど發坂委員が言われたように、そのような取り組みをしっかりと行えば相応の施設に行けるといったことが促進されるのではないかと思いますので、このような実態があるならば、できるだけその患者の状態に合った病棟に移っていただくことが本来の姿ではないかと思います。

○武藤分科会長

　では、まず安藤委員、お願いします。

○安藤委員

　16ページと17ページです。16ページは７対１、17ページは10対１ですけれども、この入所先、要するに退院する先ですね。その施設の確保ができていない。これはいろいろな地域性があるかと思いますけれども、必要数が足りない場合と、我々医療人がどうも質について、質の担保といいますか、家族に対する保証、質に多少なりとも疑問があるなどということがあるやに聞いておるのです。その辺は後背施設の事情によっても変わると思うので、恐らくそこは十把一からげに調査されていると思うので、特に最近、介護施設における諸問題が出来しておりますので、その辺の配慮も必要なのではないかと思います。

○武藤分科会長

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

　まず、12ページの90日超えの状況なのですけれども、ずっと特定除外項目がありますが、この中で桁が１つ違っているのが、リハビリテーションを実施している状況というところが７対１でも0.76で、他とかなり大きくなっている。それから、10対１では1.00ということで多い。これはかなり特徴的に多い状況だと思います。

　もう一点は、基準値超えの７対１、10対１にいる患者さんというのは、その病院が無理やり置いておくのではなくて、やむを得ずいるという患者さんがほとんどだと思うのです。ところが、それをどうやって出そうかということで見ているところが16ページ、17ページの状況だと思いますけれども、その中に入院先の医療機関の確保ができていないというところとか、介護施設がないというところ。その入院先というのは、本来ならば７対１までではなくても療養病床とか、そういう慢性期の病棟でいい医療区分で行けるようなところが確保できれば行けるのだけれどもというニュアンスではないかと。この辺をもう少し詳しく分析していただきたいと思うのですが、そうなると受け入れ先のなぜそこへ行けないかということをもう少し検討しなければいけないと思います。

　私が現実的に感じるのは高度急性期、急性期から患者さんで医療区分に当てはまらなくて受けられない。例えばリハビリをもう少しやってほしいのだといっても、療養病床はリハビリテーションが１カ月しか認められないのです。こういう状況では移ろうにも移れない。ほかは大丈夫だけれども、それをやっていただければ移したいのだというところが出てくる。そういったこともいろいろ細かく分析すると、もう少し慢性期と急性期の連携という中で何か方法があるのではないかということを感じるので、慢性期側の立場からするともっともっと受けられるような仕組みをつくることも考えなければいけない。ただ、退院支援を強化すればいいというものではないような、制度上の問題もあるのではないかということを提案しておきます。

○武藤分科会長

　神野委員、よろしいですか。

○神野委員

　もう一度16ページのところで、繰り返しになるかもしれませんけれども、強調しなければいけないのは今、制度が変わって、医学的理由のために入院医療が必要な患者が半分以上というか、六十何％、90日超えでもいるということが強調すべき問題であって、先ほど石川委員がおっしゃったように、この１年半の間で、医学的には外来でもよい患者が20％以下になってきたというのは大きな傾向の変化であるということで、これはいわゆる私たち病院が頑張ってきた中でこの十数％ができてきたのだということを評価していただきたいと思いますし、先ほど申しましたように、退院先のことに関しましては再入院が恐らく結構出ているのではないかという気がすることをもう一回強調します。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますでしょうか。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　18ページの退院先のところを見ていただきたいのですけれども、この死亡退院以外のところで自宅に帰られるというのは７対１でも10対１でも多くなるわけです。死亡退院をぐっと減らしてしまうと、退院先というのは自宅が多い。実態としまして、今の医療機関の私たちが現実にやっていますと、90日超えの患者さんをどこに退院させるかというのがすごく苦労する中で、例えば在宅に帰っても大丈夫だという患者さんというのがいたとしても、その後、先ほど先生がおっしゃいましたように、在宅の中でその地域の在宅医療がどこまでうまくいっているかといったら、今の日本の中ではどこの地域に行ってもこんなに90日超えの患者さんが在宅医療を受けられるほど私は充実しているとは思えないのですよ。だから、基本的にはかなり無理しているという様相がこういうものでうかがえるのではないかと思います。

○武藤分科会長

　では、筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

　この特定除外患者さんの状態像というところに着目すると、結果的に退院できていないということが問題になっているわけですけれども、この実態調査のデータを見てみると、患者さんたちの状況は、おおむね３種類ぐらいに分かれるようにみえます。これは、41ページにデータがありますので、ご覧ください。先生方がおっしゃられているように、まず第一に「リハビリテーションを実施している状態」という方が27.5％です。次に、こういった患者さんと同じくらいの割合でおられるのが「該当する特定除外の項目はない」という患者さん達で22.1％を占めています。この２種類の状況からみると、患者さんの属性は、全く違うことが推察されます。したがって、これらの２種類の集団別に先生方がおっしゃっておられる「予後」や「転帰」を調べていただければ、特定除外患者さんを今後どう考えたらいいのかという道筋がみえるのではないかと思います。

○武藤分科会長

　今、この入－２の資料の41ページを見ておりました。

　そろそろ時間が大分たちましたので、またこの議題に立ち戻ってもよろしいと思いますので、次の議題に移らせていただきたいと思います。

　２番目は「特定集中治療室管理料の見直しについて」、28ページから52ページでございます。ICUにおける重症度、医療・看護必要度のあり方や薬剤師の配置について御意見がございましたら、ぜひともよろしくお願いしたいと思います。

　論点は52ページになるのでしょうか。２番目の議題でお願いしたいと思います。

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　論点に関しまして、スライド37を見ますと、90％以上の患者が心電図モニターの管理、輸液ポンプの管理に該当して、この２つについてはその下のスライドを見ても相関関係が非常に高いことが示されております。

　それから、裏のスライド39のほうですが、ICUに入院している患者の該当するＡ項目の組み合わせを見ますと、心電図モニター、輸液ポンプ、シリンジポンプの３項目の組み合わせが最も多いことが示されております。

　また、この３項目に該当する患者はスライド42にあるように、出来高実績点数がＡ項目２点以下と比較して低いなど、相対的に医療処置が少ないことも示唆されているのではないかと思います。

　特定集中治療室管理料につきましては極めて高い診療密度が必要な患者に対応するために高い点数が設定されておりますので、本当に高度な医療を要する患者に対して適切に評価されるようにするべきではないかと思います。

　また、さらにスライド45を見ていただきますと、赤の点線で示されておりますが、この３項目に該当する患者が50％超を占める医療機関が見られるなど、相対的に医療必要度が低い患者の割合が高い医療機関が見受けられることが示されております。

　この３項目が、先ほど申し上げたように相関が高いので、例えば３項目を包括した評価体系にするなど、判断基準をもう少し厳密化して、重症患者が適正に利用できるような要件について検討していくべきではないかと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　今、言及されました45ページの医療機関の割合ですが、50％超という緑のマークがちょこんとありますが、これはｎが小さいのではないですか。全体のｎを教えてください。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　施設数をｎで書いてございまして、右上にありますように69施設の中での割合でございます。

○安藤委員

　69施設ですか。そうすると、50％超というのは１か２ですね。

○事務局

　はい。

○安藤委員

　わかりました。そうすると、ここがほかの施設と同じようなベッド数、あるいは取り扱い患者数なら問題ないのですけれども、とりわけこの施設にたくさんベッドがあって、たくさん患者を診ているということであると相当バイアス因子になると思うのですが、その辺はわかりますでしょうか。

○事務局

　今、１か２と申し上げましたが、69ですと１割で6.9ですので、恐らく４カ所ぐらいかと思います。お尋ねの病床数については、これとのクロス集計は今、持ち合わせておりません。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　先ほどの本多委員と同じところを参照していただきたいと思いますが、38ページ、このＡ項目の相関係数と40ページです。先に申し上げますけれども、40ページの赤い線で囲われたものの解釈が非常に難しいと思っておるのです。ひょっとしたら、理論的にいえばＡ項目４、３、２以下に従ってだんだん赤枠は小さくなるのだろうと想像されるわけですけれども、あに図らんや２点以上がまた高くなっておるということで、その辺を証明するものとして38ページの相関、要するに心電図モニターと輸液ポンプというのはほとんど同じ意味であると。これをもとに一点一点与えたというのが、そもそもこういう現象を起こした原因ではないか。先ほど明確にはおっしゃらなかったですけれども、心電図モニター、輸液ポンプ、いずれか１つに集約すればこういう現象はなくなるのではないかと推測しますが、いかがでしょうか。

○武藤分科会長

　これは、そういう御意見があったということですね。

○安藤委員

　わかりました。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。

　池田委員、どうぞ。

○池田委員

　今の御意見に賛成しますが、集約をするか、あるいは点数の重みを変えて、Ａ、Ｂ、Ｃは１点、その他は２点といった考え方もあるので、御検討いただければと思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。

　武井委員、どうぞ。

○武井委員

　特定集中治療室の33ページ、循環器とか外科とか、循環器が多い特徴から考えても輸液ポンプとか心電図モニター、シリンジポンプというのは多くて当たり前なのかというところが示唆されますので、例えば今、先生がおっしゃったように、心電図モニターと輸液ポンプを１つにするというところがいいのかわかりませんが、するとか、心電図モニターとシリンジポンプの相関性を見ると余り高くないので、点数などでまた検討していくなどという対応が必要なのかとも考えられます。

○武藤分科会長

　筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

　この37ページのデータで、心電図モニター、輸液ポンプの実施割合をみますと、いわゆる統計的には天井効果が出ている状態といえます。したがってこれらの項目は、いずれかひとつでよいと思います。これは、実はHCUも同様でして、HCUにおいても、同じように天井効果が出ているようです。ですから、このあたりはICUだけではなくてHCUも一緒に検討すべきかと思います。

HCUの71ページのデータを見ていきますと、これに加えて点滴ライン同時３本以上というものとシリンジポンプというもの、それから、この相関の高さと輸液ポンプと心電図モニターという２つの項目がありますが、これらの整理も一緒にやられたほうがいいのではないかと思います。

　こういった項目の整理をしていくことで、適切な治療が、適切な入院管理料のもとで行うという状態が示されていくことになると思います。そうなってくると、統計的には非常に弱い関係性が示されているだけなのですが、シリンジポンプの管理と創傷処置、蘇生術、呼吸ケア間の項目それぞれは負の相関を示しています。これから推察しますとHCUには、おそらく状態像が違う患者さんが入っているのではないかと考えられます。このことからは、異なった状態像の患者が入床する、つまり、こういったHCUの使われ方という実態があると考えたほうがいいのだと思うのです。

　これと一般病棟のデータとの比較は、今回は示されておりませんので、一般病棟の重症度、医療・看護必要度に関するデータもあわせて、３つの病棟で患者さんがより適切な治療を受けられるような病棟編成ということを考えられる項目にＡ項目はしていくべきではないかと思います。つまり、A項目も一般、HCU、ICUを共通化すべきと考えます。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますでしょうか。

　發坂委員、どうぞ。

○發坂委員

　最後に言おうかと思ったのですけれども、このICUとか集中治療室の評価を違った切り口で考えますと、例えば医療処置をすればするほど満たすというのも評価の一つの方法だと思うのですが、将来的には患者の重症度が本来は一番重要という面もありますので、今、集中治療室ですと入室者における病態の重症度を客観的に評価するための予測法としてアパッチスコアなどいろいろなものが使われていますけれども、厚生科学研究あたりで将来的にはこういった患者の重症度そのものをきちんと評価していくような、そういったものも将来はいろいろと研究をしていただくのも必要かと思っております。

　以上です。

○武藤分科会長

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　あと、皆さんが触れなかった薬剤師。

○武藤分科会長

　ぜひとも薬剤師のほうもお願いします。

○神野委員

　恐らくICUに薬剤師さんがいて、加えてこの先は管理栄養士さんがいて何々師さんがいてと、チーム医療の職種が多ければ多いほど医療の質はよくなるのではないかと、これは想像ができるわけであります。

　今回、まず平成26年度改定の中で臨床工学技士の話が出てまいりましたけれども、これは29ページを見ますと、常時、院内に勤務している。そうすると、薬剤師は医療法上、既に常時、院内に勤務しているわけですね。この薬剤師の配置について高く評価するかどうか、あるいはMEさんと同じように必置にするかどうかというこれからの論点なのだと思うのですけれども、いいのはいいに決まっています。その中で、これから医師、看護師、今、MEがありますけれども、それにほかの職種を人員基準としてどんどんつけていくのか、それとも特定集中治療室全体のアウトカムといいますか、その治療内容で評価していくのかというのは大きな境目にあると思うわけです。

　そういった意味では、51ページの参考にありますけれども、今、病棟薬剤業務実施加算というのは特定入院料の届出病棟に入院した患者を算定しておりませんね。だから、恐らく集中治療室だけではなくて地域包括などもたしか、幾つかの病棟単位で加算はついていないと思うのですけれども、もしチーム医療で全体的に全ての病棟で薬剤師さんが必要とするならば、この51ページにある参考を見直すほうがよろしいのではないかと思うのですが、いかがでしょうか。

○武藤分科会長

　貴重な御意見、ありがとうございます。

　これに関して、事務局からどうぞ。

○事務局

　済みません。今、御意見に対するお答えではないのですけれども、51ページを開いていただきまして、一つおわびと訂正をさせていただきます。届出施設数が平成26年は非常に2,000を超えるぐらいのところに上がっているという図になっておるのですけれども、これはデータが間違っているようでございまして、平成25年よりは高いのですが、1,500までは至っていないようなところが実際の数字だということで、改めて正しい数字を入れたときに修正したものを示したいと思います。大変申しわけございませんでした。

○武藤分科会長

　修正でした。

　ほかにいかがですか。

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

　今の神野委員に賛成なのですけれども、特定入院料というのは、実は療養病床でも算定できなくなっていて、よく慢性期の質と問われますが、同じ土俵に立たせていただけなくて質が悪い悪いと言われても、これは非常にナンセンスなことで、今回このICU等々に薬剤師、非常に必要なことは十分理解しているつもりですし、私も賛成ですが、一方で慢性期といえども本当にいろいろな薬剤が多剤であって、そしてそれを調製して、飲み方もいろいろ検討してということで、薬剤師のニーズは非常に多くなっていくことも事実なので、今回できるかどうかは別として、今、神野委員がおっしゃったように、特定入院に外されているところも全てこれは認めていくべきではないかということを意見させていただきます。

○武藤分科会長

　藤森委員、どうぞ。

○藤森委員

　戻って恐縮なのですけれども、２点ございます。

　１つはＡ項目、Ｂ項目を今回のように特定入院料あるいは一般病棟あるいはハイケアとそれぞれ分けた形で議論していくのか、それとも、嶋森委員が前回言われたように、全部同じ基準にしてしまって、点数づけだけ変えていくという方向にするのか。そこは、まず方向としてはどちらなのでしょうか。

○武藤分科会長

　事務局、よろしいですか。

○事務局

　これまでICUとHCUと一般病棟ということだと思いますけれども、入る患者さんが当然に違うということを踏まえて、その患者さんに合った評価体系であり、また、患者さん像の把握をするということをしてきているのだと思います。

　研究的な側面、あるいはこういったディスカッションをする場においては、できるだけ共通するデータがあったほうがディスカッションはしやすいというニーズがあるのだと議論を聞いていて把握をしておりますけれども、最終的に実際に病棟で把握するときに共通の項目がいいのか、あるいは病棟の特性に合った項目がいいのかということはまた別の問題かと考えております。

○藤森委員

　もう一点よろしいですか。

42ページ目の包括範囲出来高実績点数という非常に味のあるデータで、何をおっしゃりたいのかと勘ぐったりもしますけれども、実際に診療密度は包括範囲のみならず、当然、輸血等々の出来高部分も加えての診療密度であるべきだと思いますし、実際は地域医療構想という形で動いていますので、ぜひこれと同じような形で、全体の医療費はどうなったかということも示せてあげると適正性がわかるのかとは思います。

　以上です。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　先ほどの池端委員の意見に関連しますが、この病棟薬剤業務実施加算につきましては、病状が安定していない急性期患者を病棟薬剤師がサポートする趣旨で設けられており、療養病床や精神病床においては、入院当初は病状が安定しないこともあるので、平成26年度改定までは４週間という算定制限を設け、改定後は8週間まで緩和されたと理解しておりますが、もしそれをさらに緩和するということであるならば、それを裏づけるようなエビデンスを示していただいて、その上で議論するべきではないかと思います。

○武藤分科会長

　池田委員、どうぞ。

○池田委員

　ICUにおける薬剤師の配置に関しまして、49ページの図で示していただいたように、海外では90年代からこうした患者へのアウトカムの改善、副作用の回避、さらには医療費の削減効果といったものも相次いで出ておりますので、また日本でも、先ほどの48ページの資料でありますように、効果が相次いで報告されてきておりますので、ぜひそういった点からも薬剤師の配置に関しての評価をしていただくといいのではないかと思っております。

　ただ、神野委員からも御指摘がありましたように、例えばICUといってもいろいろな規模があるわけで、非常に小さい規模のところに１人専従をというのは現実的ではございませんので、薬剤師がどうかかわっているか、そのかかわりを評価していただくということをぜひ御検討いただければと思います。

　なお、これは細かい話ですが、49ページの資料で「可否的な副作用」というのですが、英語だとプリベンダブルとかアボイダブルのことだと思うので、余計なことですが、多分「否」という字は「避ける」という字を使ったほうがいいのかと思いました。

○武藤分科会長

　では、石川委員、どうぞ。

○石川委員

　薬剤師のところですけれども、皆さんもう随分意見が出ているのでいいのですが、薬剤師さんが病棟にいますと、いろいろな業務というものに薬剤師さんの目から見ると気がつくみたいです。もちろんICUの中では、この輸液ポンプの問題よりはシリンジポンプを使うような薬剤に対しての注意喚起だとかといったものは非常に重要になってくると思います。

　ところが、一般病棟においても薬剤師さんがいろいろと回って、いろいろなことにまた気がついてということでは、病院の中にいる薬剤師の業務というのは非常に重要なことがあります。ですから、私は今までの議論の中にあるように、病棟薬剤師の加算の中で重点的に、例えばICUだったらシリンジポンプを使って血圧のコントロールだとかかなり緻密にやらないといけないとか、そういったことがありますので、頻度が違うとかそういうことはあると思うのですけれども、ぜひ、そういう点では内容の問題で、薬剤師さんの配置あるいは加算について考えていただければと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

　本多委員からありましたように、やはりエビデンスは確かに必要ではないかと思います。でも、今、石川委員がおっしゃったように、ただ急性期あるいは転院した直後の１カ月ぐらいの内服調整でいいという時代ではなくて、特に療養病床に関してはかなりいろいろな病態の方が刻々変化する。医療区分２、３が８割以上という病棟というのは、そういうイメージなのです。だから、本来でいえば亜急性期に近い病棟のイメージもあるところで薬剤師がいることによって、より効率的に、しかも薬剤量も減らせるし、利用者にとってもいいことが本当に日々あるということを何らかのデータで示せればと思うので、また検討したいと思います。

　もう一点、よろしいですか。重症度のところですが、確かに３点というところがくぼんだ形になっているというのはいかがなものかということなのですが、これは当てはまるかどうかわかりませんが、医療区分のことを考えると、心電図をつけるということで１点足して３点になるというのは、どうしても安易に行きやすいところはあるかと思うのです。なぜそうなるかというと、Ａ項目３点かつＢ項目３点以上が８割以上入院する病棟というのは物すごく大変だと思うのです。

　医療区分でいえば８割以上なのですが、８割以上とすると、ほぼ100％そういう病棟に患者さんがいるということを前提にして、たまたま抜けたことを数えると８割ぐらいになるというところなので、Ａ項目を例えば２つ合わせて１点にあるとか、あるいは４点にするとか、いろいろ方法はあると思うのですけれども、そうするとこの８割というのを少し緩和しないと結構使い勝手が悪い非常に大変な病棟になってしまうのかと感じました。神野委員にお聞きしたほうがいいかもしれませんけれども、印象としてお話ししておきます。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　いろいろ御意見はいただきましたけれども、この52ページの論点に関しては、基本的にはこの考え方でよろしいということでよろしいでしょうか。

　では、次の最後の項目で「その他」に移りたいと思います。

　「その他」に関しては、52ページから79ページですけれども、これに関しては今年度の調査結果の概要をまとめたもの、あるいは中医協において御指摘していただいた事項についての資料の取りまとめでございます。

　特に論点等はございませんが、何か御意見がございましたら、どうぞ。

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　55ページに届出医療機関の動向が示されていますね。13％が休床しておるということで、これはそれだけの需要しかなかったということなのだろうと思うのですけれども、これはいわゆる７対１病床のカウントの公式なカウントのときには、これは入っているのですか。そのまま入っているのか、これも削除した数字が表現されておるのか、いかがでしょうか。教えてください。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　７対１病床の届出数を最近半年ごとぐらいに集計をして中医協にお示しをしておりますけれども、その際には保険医療機関から厚生局に届け出ていただいた病床をお示しいたしております。

　休床といっても、単に事実上の休床である場合には届け出をなさっていない場合があるかもわかりませんけれども、稼働病床として届けられた場合にはそれを反映した姿としてお示しをしております。

　中医協でも似たような御指摘がございまして、事実上休床している、あるいは単に病床稼働率が下がっているという場合には、今、病床数が下がっているとかいないといった、データの中にうまく反映されていないのではないかという御指摘は中医協基本問題小委員会のほうに出ておりましたので、そういった休床したかどうかということではなくて、入院患者数がどうかという観点からも、もしかすると見ていかなくてはいけないのかとは感じているところでございます。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　まず61ページで、地域包括ケア病棟ですけれども、ICU等を持つ７対１、10対１の地域包括ケア病棟ですので、このデータとしてはこういった、恐らく大型病院だと思いますし、７対１、10対１を持つ医療機関での地域包括ケア病棟の使い方というのはポストアキュートであるというのは明らかになって、恐らく、軽度急性的な在宅からの患者さんというのは、まず７対１、10対１できちんと診てからこちらのほうに、７対１、10対１にいる期間は別にしまして、地域包括ケア病棟に流れていくというのが明らかになっているのかと思いました。

　そして、７対１基本料から転換云々で、今後の届け出以降というので、57ページ、58ページとか、その辺のあたりでありますけれども、今回の聞き方をすれば、例えば７対１で地域包括ケア病棟に行きたいという方が結構たくさんいらっしゃるというのも事実であります。

　何が言いたいかというと、７対１をなくして地域包括ケア病棟にどんどん行けという方向性があるのかもしれませんが、ただ、四病協で提案させていただいた、病棟群としての７対１、10対１の病棟群混在という、これはそういう聞き方をしていませんので、７対１から地域包括しかないなら地域包括ケアだけれども、もしかしたら７対１から10対１に一部行きたいとか、13対１に一部行きたいという方は、そういう聞き方をすれば出てくる可能性があるのかと思いますし、日本医師会も御理解いただいておりますので、ぜひ御検討いただきたいと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかに意見はございますか。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　まず、56ページの７対１入院基本料を届け出ている理由の中で、上から２番目です。「７対１相当の看護配置が必要な入院患者が多い」。その下に「他病棟へ転換すると、地域のニーズに応えられなくなる懸念がある」。これは７対１については非常に多いと考えていくべきだと思っているのです。

　ですから、７対１をどんどん減らすということではなくて、今のこの皆さんの75％を超える７対１相当の看護配置が必要だというところについて、私たちは一計をする必要があるのではないかと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかに意見はございますか。

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　最後のスライドで、褥瘡の関係ですが、前回までは状況がわからなかったところで新たに出てきた論点ですが、資料を見ると、これは左下のほうだと思いますが、入院時の褥瘡保有率が高いにもかかわらず入院中に発生した褥瘡保有率が低い医療機関、逆に入院時からの褥瘡保有率が低いにもかかわらず入院中に発生した褥瘡保有率が高い医療機関もあり、実態は多様であることが明らかになっております。これはこれまでも申し上げてきましたが、入院期間中に新たに褥瘡が発生したものについては、医療区分２で高く評価されることは適切ではないのではないかと思います。

　前回、池端委員から高齢患者で褥瘡の発生が抑えられないような患者がいるという意見をいただき、そのことは重々承知しておりますが、この分布を見る限りでは、努力されているところはそれでよろしいかと思いますが、そうではないところは適切に評価していくべきではないかと思います。そういった意味では、褥瘡に関しては中医協でもケアの質など、そういったアウトカムについてどのように評価していくかという視点で検討していただければと思っております。

○武藤分科会長

　これに関して、池端委員、どうぞ。

○池端委員

　多分そういう御意見が出ると予想はしていたのですが、おっしゃるように、正直申しまして療養病床は全国5,000ぐらいあるのですけれども、玉石混交というところはあるかと思います。このデータを見る限り、ある程度の質の差があるということは認めざるを得ないかと思います。

　ただ、一方で繰り返しますが、これからさらに今後５年、10年を考えると、高度急性期、急性期から重い患者さんを受けざるを得ないところで褥瘡を発生すること自体が悪だという姿勢でいくと、本当に療養病床も非常につらいものになりますし、例えば院内で急性肺炎を起こしたのは悪なのかということと同じことと考えていただけると、その辺は少し選別をしていただければと思うので、どういう方法があるか。やむを得ない褥瘡と、これはケアでもう少し何とかなるだろうという褥瘡と、どう選別するかというのは今後の課題だと思いますけれども、そういう２つのものがあるということを共有しながら、いい方法を考えていければと思っています。よろしくお願いします。

○武藤分科会長

　ほかに御意見ございますか。

　池田委員、どうぞ。

○池田委員

　褥瘡の件に関しましては、一例一例について褥瘡ができたら直ちにそこは診療報酬上で評価しないとかペナルティーということではなくて、施設全体としてのアウトカムなり質を見るという視点もあってもいいのかと考えております。

　細かいことで、78ページのグラフのところの下に書いてあるのが「入院時の褥瘡保有率」とございますが、多分正確には「入院時の」ではなくて、入院時から持っていた褥瘡がある調査時点であったかどうかなので、入院時にはあっても治った方というのもいて、それがここの保有率に入っていないと理解していいかということです。

　もしそうだとしたら、実はこれは２つ、入院時からの褥瘡保有率と入院時に発生した褥瘡の保有率がありますが、実はもう一つ医療機関の努力としては、入院時には褥瘡があったけれども、それが改善したという患者さんもたくさんいるので、それが調査できていないのがもう一点、評価の視点としては不十分かと感じました。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　事務局、よろしいですか。

○事務局

　78ページのグラフの下にある「入院時の」というのは「入院時から」の誤りではないかということで、そのとおりでございます。78ページの一番上の表題が正しいものでございまして「入院時からの褥瘡の保有率」が正しい表現でございます。大変失礼いたしました。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　地域包括のところですが、62枚目のスライド「地域包括ケア病棟を届け出ていない理由」で、７対１基本料、10対１基本料もほぼ同様の傾向がありますが、真ん中より下に点数が足りないとか、あるいは手術料が包括化されているなどということで、前段の地域包括ケア病棟をもうちょっとふやすという政策目的のためにこの辺を扱うとされておるようですが、意外や意外、こういうことを訴える施設が少ないと。なかなか政策に表現するのが難しくなるのではないかと思うのですが、実はこれは尋ねた相手が違っているのではないかと。こういう病院の中の病棟の構成とかなんとかを決定できる人に尋ねないと、この辺はなかなか正しい実情に合った回答は出てこないのではないかと思うのです。これは失礼なことにはならないと思うのですけれども、看護師長さんに聞いているということで、若干この辺の判断をする対象人物としては難しいのではないか。今後、もしこういう調査をするときは複数の階層の人に尋ねるべきではないかと思いました。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　62ページのものにつきましては、施設に対してお尋ねをしておりますので、調査票の記載は施設管理者及び事務部門の担当者が行うことを想定して、そのようにお願いをしております。実際に管理者が御記載いただくというよりは事務部門の方が書かれた場合が多いのかとは考えております。

○武藤分科会長

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　医師の経営者側の判断からすると、このような少ない数値ではないと私たちは認識しているのです。この辺のところが多くて、包括ケア病棟になると、要するに十分な対価が得られないと考えているわけです。だから、特に手術料のお話だとか、この辺はもういつも問題。特に大きいところではなくて、中小のところはこの辺をすごく気にしていることは確かなのです。こんなに少ない数字ではないと思うのです。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　では、筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

　この最後の褥瘡の保有率ですとか、療養病床と入院、いわゆる一般病床の褥瘡の改善度合いあるいは、ないのに療養病床で発生した褥瘡がどのぐらいあるのかといったデータが示されたのは、医療機関の実態がよくわかるという意味で、とてもよかったと思いました。

　ここから言えることは、先ほど池端先生がおっしゃっていただいた、医療機関に差があるのだということと同時に、入院している患者さんに差があるということを示しているのだと思うのです。つまり、医療機関と患者の両方を変数として取り扱いつつ、解釈するというのはかなり難しいです。したがってこれも先ほど藤森委員がおっしゃられたのですが、ICU、HCU、一般病棟、療養と同じ基準で評価をするというか、そういった仕組みをつくってもらわないと、この療養病床の機能を明らかにすることは困難ではないかと考えます。

先ほどから池端先生がずっとおっしゃっているのは、「療養機能だけでなくて、急性増悪の場合の処置あるいは診療というのが療養病床で行われているということを評価してほしい」ということをおっしゃっておられるわけで、それはそのような患者がいるということを示さなければいけないわけです。しかし、現在のデータからは、これらについては、推測するしかないという状況になっていると思うのです。

　ですから、研究的にということだけではなくて、ICUから、慢性期までを、一貫するような医療の濃度ですとか、療養の程度と言った内容を評価できる方法を国として保持するということが必要ではないかと私は思います。

○武藤分科会長

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　今の御発言で思いついたのですけれども、池端先生に御質問ですが、この療養病床を一くくりにされているのですね。これは医療型の看護配置で２つですか。それと介護と、この辺を区別しなくてもよろしいのですか。一くくりでよろしいですか。

○武藤分科会長

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

　療養病床のあり方検討会でも、入院医療１と２というものを区別することでかなりはっきりしたデータの違い、入院患者像の違いというのは出ていますので、ぜひそれを区別していただくとよくわかる。

　もう一点、今、筒井委員がおっしゃったように、私ももっとガラス張り、見える化していただきたいという中で、まだまだデータが不足していると思いますけれども、DPCデータをとる療養病床も少しずつふえているので、次の改定ぐらいには少し評価できるものが出ればそこで実態が明らかになるのではないかと思います。私が言いたいことを数学的にわかりやすく説明していただいて、筒井さん、ありがとうございました。

○武藤分科会長

　藤森委員、どうぞ。

○藤森委員

　61枚目の地域包括ケア病棟に関する状況ということで、これは前回改定のときの地域包括ケア病棟の意義づけというのは余り実は十分に議論されないままぽっと出てきたという印象を私は持っていて、急性期からの受け入れと、在宅等からの支援と緊急時の受け入れと３つの柱があった中で、この自院の急性期病棟からの受け皿ということが相当なボリュームを占めているというのは本来、今後もこの方向で行くのでしょうか。保険局のお考えを、本来は私は転院というイメージを持っていたのですけれども、実際は転棟としてしか使われていないという状況で、それは恐らく在宅復帰率の計算の中の仕組みの中でああいうことになっているからだと思うのですが、今後のこの病棟のあり方はどうお考えなのでしょうか。

○武藤分科会長

　これに関しては、中医協の総会でもって議論していただく事項だと思います。

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　私見でございますけれども、恐らく先ほど申しましたように、61ページはICUを持つところが対象ですので、大病院だろうと。大病院は、先ほど申しましたように、急性期後を受けるのが地域包括であるし、あるいは在宅を支援するにしても、いろいろな在宅からの紹介患者さんなどを受けるのはここではなくて７対１あるいは10対１病棟で一旦受けて、それからこちらに移動してくるのだろうと推測されます。

　一方で、おっしゃる在宅を守るためというか、在宅を支援するためというのは恐らく今後、小病院で１病棟あるいは２病棟しかないところで全部地域包括にするという方が出てくる可能性があるかと。そうすると、この大病院型と小病院型で、包括の中に手術とか検査とかを入れるか入れないかというのは、２つの種類が出てこざるを得ないのではないかと思ってはいますが、医療課はどう思っていらっしゃるかはわかりませんけれども、そう思います。

○武藤分科会長

　そろそろその他の項目を切り上げて、全体にまた戻りたいのですが、何か言い残したこと、追加、補足ございますでしょうか。

　發坂委員、どうぞ。

○發坂委員

　スライドの18ページのところで、90日を超えて入院している患者さんの退院先として、先ほど御意見がありました自宅で在宅医療の提供なしの方が多いというのは非常に残念なデータのようにも思うのですが、このデータをとられたときは退院直後なのでしょうか。あるいは１カ月後ぐらい、そうした状況なのかがわかりますでしょうか。

　というのは、１カ月後でもこういう状況だというのは、ある意味で孤立無援なのですよ。そういう状況に本当になっているのかどうか。以前ここで申し上げましたけれども、医療法上は入院して７日以内には入院診療計画書をきちんと出して、文書で説明しなければならないとなっているのですが、退院支援計画については努めるという程度なので、本来ですと退院時にいろいろなニーズを踏まえた支援をきちんとやる、これを必須にしていく方向も検討し、入院できちんとやるのなら、退院もニーズを踏まえて、退院時の支援はこうなりますというのをきちんと提供する。そういう方向も検討していかないと、なかなか超高齢化社会には対応できないのではないかと思います。いかがでしょうか。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　事務局でございます。

　御質問の部分についてお答えをさせていただきたいと思います。このデータは入院をさせていた、退院した側の医療機関にお伺いをしておりますので、その医療機関が把握している状況ということなので、紹介した先で何か状況が変わった場合のところまでフォローできているものではないと認識しております。

　調査の対象の機関としては、調査時点から後ろ向きにさかのぼって１年２カ月間についての退院の患者さんについてお伺いをしたものでございますが、いずれにしても入院していた医療機関が把握している範囲の中での情報だということでございます。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかに追加、補足ございますか。

　武井委員、どうぞ。

○武井委員

　ハイケアユニットの概要の65ページのところなのですが、この入室元のところに手術室とか外来・救急車などあるのですが、これは直接ハイケアユニットに入った人なのか、それともICU等を介して入った人なのか。ハイケアユニットと特定集中の基準が一緒なものですから、なかなか患者層が見えにくいところがあって、例えばICUとHCU両方を持っている病院であるとか、HCUだけを持っている病院であるとか、その辺のところのデータがあるともうちょっとハイケアユニットのところの状況が見えるのかなと思うのですが、いかがでしょうか。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　御質問でございますけれども、選択肢の中でICUから来たという選択肢を設けておらなかったのですが、直近のどこから来たかということを聞いているものでございますので、恐らくICUから来たという場合にはその他に丸をつけられているのではないかと思います。

○武藤分科会長

　そろそろよろしいでしょうか。

　きょう幾つか御意見をいただきました。また、特定除外に関しては文言についても、書きぶりについての御意見をいただきました。これに関しては次回の取りまとめの報告書について準備をすることになっていますので、事務局におかれましては、ぜひとも本日のいただいた議論を踏まえて、検討内容の取りまとめ、基本問題小委員会へ向けての取りまとめをぜひともお願いしたいと思います。

　次回の日程はいかがでしょうか。

○事務局

　ありがとうございました。

　ただいま分科会長から御指示をいただきましたので、内容につきましては分科会長とも御相談をしながら事務局で整理をいたしまして、次回の会議で取りまとめの案を提示させていただければと考えております。

　次回の開催日程につきましては、正式に決まりましたら御連絡をさせていただきます。

　どうもありがとうございました。

○武藤分科会長

　それでは「平成27年度第９回診療報酬調査専門組織　入院医療等の調査・評価分科会」をこれで終了させていただきたいと思います。

　どうも御協力ありがとうございました。