2016年12月7日　第９回社会保障審議会医療保険部会 あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会議事録

１０時００分　開会

○遠藤座長

　それでは、定刻になりましたので、ただいまより「第９回社会保障審議会医療保険部会あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」を開催したいと思います。

　委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりいただきまして、ありがとうございます。

　まず初めに、委員の交代について御報告をいたします。

　仲野彌和委員にかわりまして中村聡委員。

　杉田久雄委員にかわりまして往田和章委員。

　安田和正委員にかわりまして小谷田作夫委員。

　竹下義樹委員にかわりまして糸数三男委員がそれぞれ専門委員として発令されております。

　続きまして、委員の出席状況について御報告をいたします。本日は、原田委員、宮澤委員が御欠席でございます。

　また、本日は、柔整審査会における審査の現状やあはき療養費についての審査の現状、柔道整復療養費に係る指導・監督・受領委任の中止につきまして、ヒアリングを行うため、参考人として、全国健康保険協会より、石井良知様、澤田泰介様。

　千葉県国民健康保険団体連合会より、齊田順正様、形野真様。

　近畿厚生局より、竹越清人様、服部博樹様に御出席をいただいております。

　それでは、議事に移らせていただきます。本日は「１．保険者等からのヒアリングについて」「２．受領委任制度の検討」の２つを議題といたします。

　まずは、全国健康保険協会、千葉県国民健康保険団体連合会、近畿厚生局の参考人の方から、それぞれ提出資料について御説明をいただき、その後、委員の皆様から御意見、御質問をいただきたいと思います。

　それでは、初めに、全国健康保険協会の石井参考人から御説明をお願いいたします。よろしくお願いします。

○石井参考人

　全国健康保険協会の本部業務部から参りました、石井と申します。よろしくお願いいたします。

　本日は、お手元の「協会けんぽ　ヒアリング資料」に基づきまして、我々の行っております柔道整復療養費の申請書の事務処理の流れ、協会けんぽ各支部に置かれております柔整審査会について、最後に、あん摩・マッサージ、はり・きゅう療養費の事務処理の流れということで３点、簡単に御説明をさせていただきます。

　表紙をおめくりいただきまして、１ページ目、柔道整復療養費申請書の事務処理の流れ、資料をごらんいただきたいと思います。

　大きな処理の流れですけれども、申請書の受付がございまして、その後に事前審査を行っております。これは柔整審査会に申請書を持ち込む前の、主に形式的な審査の部分になります。その後に柔整審査会のほうで審査をいただきまして、それを持ち帰った後に、柔整審査会の指摘事項について確認を含めて支給決定を行って、支払いをするというのが大まかな流れになってまいります。中身を項目ごとに簡単に御説明いたします。

　まず、受付についてですけれども、柔道整復受領委任の場合は、協定等の中で、診療月の翌月の10日までに申請書を御提出いただくという仕組みになってございますので、ほとんどの場合は10日に向けて各支部へ申請書が提出されてまいります。これは10日の時点でこちらで締め切りまして、あとは月単位でいろいろ物事が動いていくという形になってまいります。

　受付の後、マル２の事前審査になりますけれども、申請書の記載漏れ等の確認を行います。

　その後に柔整審査会、中身は次に御説明をさせていただきますけれども、各支部の審査会によって開催日はそれぞれではございますが、月に１回、毎月中旬ごろ、15日から20日前後が多いかと思いますが、毎月定期的に開催しております。

　マル４、柔整審査会指摘事項確認・支給決定ですけれども、ここの審査会で審査していただいて、幾つか御指摘いただく場合がございますので、その御指摘いただいた内容について確認をして、その結果で保険者として返戻するのか、もしくは調査するのか、支給決定するのかを決定しまして、対応していくことになります。

　その後の支払いについては、申請書１枚ごとではなくて、申請書が施術者または団体ごとにまとまって固まりで出てまいりますので、支払いの処理については、その固まりごとに行っております。支払いの時期につきましては、申請書の受付の翌月末ごろを目指して、各支部では処理を行う形になりますので、受付から支払いまでは、おおむね２カ月弱でやらせていただいております。

　続きまして、２ページ目をご覧ください。柔整審査会についてでございます。

　まず、審査の体制についてですけれども、審査委員は、厚労省からの通知に合わせてやらせていただいておりますが、施術担当者を代表する者、保険者を代表する者、学識経験者の３者構成となっております。施術担当者を代表する者と保険者を代表する者の委員については同数、学識経験者の委員は複数名という形でやらせていただいておりまして、人数については、その下に参考ということで載せておりますが、47支部の審査会の審査員合計で592名になります。審査件数については、平成27年度の協会けんぽ分のみになりますが、およそ1,400万件の申請書を審査していただいております。

　次に、上に戻っていただきまして開催頻度、これはまた繰り返しになりますけれども、月に１回、毎月中旬ごろにやっております。大体のところは午後から開始しまして、その日のうちに終わらせるという形でやっております。

　続きまして、マル３、審査の基準についてですけれども、こちらについてはいろいろ関係法令ですとか通達で審査の基準をお示しいただいておりますので、そういったものに沿って請求額の適否について審査を行ったり、あと、算定基準に合っているかどうかというところを見る形になります。

　適宜重点的に審査すべき事項を審査会の中で設定しまして、そういったものについては、めり張りをつけて重点的な審査をするという工夫も行っております。

　次にマル４、審査の流れですけれども、ここはマル３とかなり重複してくる部分がございますが、各審査委員におかれましては、設定された重点審査事項や関係法令、通達、協定書等の定めるところによりまして、申請書の審査を行っていただいているということでございます。

　最後に３ページ目をご覧ください。はり・きゅう、あん摩マッサージ療養費申請書の事務処理の流れでございます。こちらについては、まず大まかな流れを上に箱で示しておりますけれども、申請書の受付がありまして、審査・支給決定、支払いという形になります。中身は柔整の事務処理の流れとの違い、ポイントを踏まえながら御説明させていただければと思います。

　まず、マル１の受付については、特段協定等の縛りがございませんので、申請書を受付けたものから随時審査に移っていくという形になります。柔整の受領委任の申請書の場合は月単位で物事を動かしますので、そこがはり・きゅう・あん摩マッサージの場合との違いのポイントの１つ目になるかと思います。

　その次の審査・支給決定については、はり・きゅうとあん摩マッサージで見る観点が違ってまいりますけれども、共通事項としては、申請書の記載漏れ等の確認ですとか資格記録の確認、施術内容・請求金額等の確認、往療料の請求が一緒になっている場合については、往療距離がちゃんと基準に合っているかの確認をさせていただいております。

　その後、はり・きゅうとあん摩マッサージでそれぞれ見る観点が違っていますので、代表的なところをここに書かせていただいています。はり・きゅうですと、医師の同意内容の確認ですとかレセプトの確認、レセプトの確認は必要に応じて実施させていただいております。あん摩マッサージについても、大まかに言うとそこは同じになりますが、医師の同意内容の確認ですとかレセプトの確認は、必要に応じて実施させていただいております。

　このような審査を経まして、必要に応じて同意をされたお医者様ですとか受療者、施術者の方へ照会等を行った上で、決定を行うという流れになります。柔整との違いは、ここの部分、審査会があるかどうかが大きな違いになるかと思います。

　最後に支払いのところですけれども、こちらは審査を終えたものから順にお支払いをさせていただいておりますので、お支払いは申請書単位となります。柔整の場合は、申請書をお出しいただく団体ですとか施術所ごとに固まりでまとめて支給決定させていただいておりますけれども、あん摩・はり・きゅうの場合は申請書の１枚単位で個別に処理をしているというところが柔整との違いになるかと思います。

　簡単ではございますけれども、協会けんぽからの御説明は以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　続きまして、千葉県国民健康保険団体連合会の形野参考人から御説明をお願いしたいと思います。

○形野参考人

　千葉県国民健康保険団体連合会業務課の形野です。どうぞよろしくお願いいたします。

　私どもでは、柔道整復施術療養費審査会と療養費支給認定審査会における審査の現状について御説明させていただきます。

　まずは、柔道整復施術療養費審査会について御説明させていただきます。右上に「国保連合会提出資料」という資料を御用意ください。こちらにつきましては、全国では取り扱いが異なっておりますので、千葉県のケースということで御説明させていただきます。

　まず、審査体制でありますが、柔道整復施術療養費審査会は14名で対応しております。学識経験者を代表する審査員は合計で４名、こちらは医師が１名、施術者が２名、県の主管部で１名といった状況です。保険者を代表する審査員５名、こちらは医師４名、保険者代表で１名になります。柔道整復師を代表する審査員５名、こちらも整復師の代表者５名といった形の計14名で対応させていただいております。

　審査の流れにつきましては、10日に受付け、月の15日前後に審査会を開催いたしておりまして、その後にデータ入力をしまして、資格不備等の申請書を確認しまして、その申請書に対しまして、不備のあるものは返戻をして、後ほど保険者に向けての支払い額の確定といった流れで対応しております。

　次のページをお願いいたします。審査の基準といたしましては、平成11年10月20日付保険発139号で通知のありました柔道整復療養費審査委員会の審査要領に参考に掲げられた項目を重点的に審査することといたしております。疑義のある申請書が審査会で議題とされた場合には、そちらは施術所側に報告を求める形で申請書を返させていただいている状況であります。

　千葉県では、報告は求めさせていただいておりますが、査定は行っていない状況であります。

　審査会の開催につきましては、毎月１回、午後の開催となりまして、申請書、紙媒体での審査を実施している状況であります。こちらでは、審査会審査員１名が大体6,000件を審査するような状況でありまして、１年サイクルでは全体を見させていただいているのですけれども、１カ月単位の審査という意味では、審査員に大体半数を見ていただいている状況であり、請求額の低く問題の無い施術所については審査会による負託を受けて事務で点検し、疑義のある申請書だけ審査会による確認をしていただいております。

　また、施術所によって請求点数というところで波がありますので、重点的に審査をする施術所としましては、返戻が多かったところ、平均点数が高くなったところ、新規のところは特に重点的に審査をさせていただいている状況であります。

　次のページをお願いいたします。こちらには、審査件数と千葉県で支払いを行っている金額、支払い額を記載させていただいておりますが、全体で105万件あるうちの7,672,000千円ほど保険者の負担がかかっている状況であります。こちらは保険者負担という形でありますので、千葉県全体では100億円が柔整の施術所に支払っているといった形での確定となっております。

　次の４ページをお願いいたします。こちらは、療養費の支給認定審査会についての審査の現状を説明させていただく資料になります。療養費支給認定審査会は７名で対応させていただいております。構成につきましては、医療機関審査員４名、こちらは医師となります。事務関係職員が３名、県と保険者代表２名で、あわせて対応させていただいております。

10日に受付けをしまして、審査会は月の25日前後に開催している状況であります。柔整でありますとデータ入力がありますが、こちらはデータ入力は保険者のほうでしていただいておりますので、連合会では審査のみを行いまして、その結果を市町村の保険者のほうに報告させていただいている状況であります。

　５ページ目をお願いいたします。療養費の支給認定審査会では、あん摩・はり・きゅうのみではなくて、以下の項目が審査の対象となっております。どのようなものがあるかといいますと、海外療養費、診療報酬10割分を払ったもの、３番目としましてあん摩マッサージの算定、４番目ではり・きゅうの算定、５番目に移送費の算定、６番目に補装具の算定、こちらの全ての項目を審査会で審査している状況であります。

　どのような項目が審査の対象かという形ではございますが、８ページをお願いいたします。こちらであん摩マッサージの実際に審査しているものをごらんいただきます。

　まず８ページですが、傷病名が「変形性膝関節症」で、医師からの同意でマッサージが５局所算定されているといった申請書であります。こちらは審査会での判断により、躯幹、左右上肢については、保険適用外として返戻させていただいております。傷病名が膝でしたので、上肢は算定できないといった判断であります。

　続きまして、10ページをお願いいたします。こちらの申請書も「頸腕症候群　前立腺肥大症」と記載されておりましたが、マッサージに対しまして５局所が算定されている状況でありました。こちらにつきましても、審査会での判断によりまして、左右の下肢については保険適用外ということで疑義をさせていただいております。

　続きまして、次のページ、事例３－1と事例３－２で組み合わされた資料になりますが、こちらは家族での支給申請書の取り扱いとなっております。こちらは夫婦の申請書でありまして、お互いに往療料の算定がございました。同時に行われた世帯での往療料は、どちらかでの算定となりますので、２人で算定されておりましたので、こちらはどちらでしょうかといった形で返戻させていただいております。

　続きまして、13ページからは、はり・きゅうで実際に申請のあった例となりますが、はり・きゅうの併用での保険給付基準としましては、９月分ですので1,510円が保険の適用でありますが、こちらの申請は4,500円で施術所単位での金額で申請がされていましたので、こちらにつきましては保険の適用範囲外ということで、給付額を改めて計算させていただいております。

　最後に14ページにつきましては、傷病名が３番の「頸腕症候群」となっております。摘要欄に「歩行困難」という形で往療料の算定がありましたが、傷病名「頸腕症候群」で「歩行困難」と記載があっても、真に安静を必要とするやむを得ない理由等と判断ができないため、こういった形の申請は返戻させていただいております。

　こういった形が、私どもの事務の審査基準としまして、療養費支給認定審査会で確認している事項であります。

　説明は以上であります。

○遠藤座長

　どうもありがとうございました。

　それでは、最後に、近畿厚生局の竹越参考人から御説明をお願いしたいと思います。

○竹越参考人

　よろしくお願いいたします。私は、近畿厚生局指導監査課、課長の竹越でございます。

　それでは、早速、レジュメに沿って、大阪府における柔道整復療養費に係る指導・監査の現状についてお話をさせていただきます。

　２ページ目をごらんください。こちらは大阪府下の柔整施術所数の状況、直近３年分の推移をあらわしたものでございます。平成26年には大阪府では合計6,271件であった施術所数が、平成28年には6,568件と297件の増加となっております。これは毎年２％を超える件数でふえてきております。

　また、平成26年度の一番右の欄、全国の施術所数ですが、これは４万3,590件となっており、大阪の6,271件は全国の約14％を占めております。これは全国の人口比率からしてもかなり多く、東京都よりも多い数となっております。

　次ページ、情報提供の受付件数をご覧ください。これは平成27年度に大阪府を所管する当課に情報提供があったものであり、１年間で107件を受付けております。情報提供者の内訳は、保険者が24件、患者23件、従事者23件、匿名など不明なものが31件、大阪府などの行政庁から６件となっております。また、これら以外にも、施術の広告であるとか一部負担金の定額徴収などの情報が寄せられておりますが、それらは施術録を確認するまでもなく対応ができるものになっておりますので、それらの件数は含めておりません。

　この数字はあくまで療養費の不正や不当請求を疑わせるもののみ計上しているところでございます。

　３ページ目、指導・監査の問題点と対策ということで、指導・監査の現状のフローをご覧ください。一般的な流れを簡単に御説明させていただきます。

　まず、患者等から情報提供があり、その内容を精査し、不正や著しい不当が疑われた場合は、個別指導を実施いたします。情報内容の精査ですが、療養費支給申請書を収集しまして、情報内容の信憑性や情報のあった施術の請求の傾向などから分析をいたします。なお、個別指導を実施する前には、情報内容の裏づけを得るために、必要に応じて患者様への調査を行っておるところでございます。

　そして、個別指導を実施し、不正や著しい不当が疑われた場合には、監査を実施することになります。監査を実施して、不正または著しい不当請求の事実が確認され、その事実が故意に不正または著しい不当な療養費の請求を行ったもの、または重大な過失により不正または著しい不当な療養費の請求をしばしば行ったものに該当すれば、施術所を管理する柔道整復師は、受領委任の取り扱いの中止という措置となり、不正に請求した療養費については、５年間にさかのぼって自主点検して返戻していただくという形になるのが一般的なフローでございます。

　なお、現在、大阪において指導から監査に移行するときには、確実な証拠が必要であると考えております。不確実な証拠や曖昧な証言、発言を根拠に監査を実施し、中止処分をしてしまうと訴訟につながりかねないからです。したがって、活用できる情報の提供が何よりも重要だと考えておるところでございます。

　次に４ページ、指導・監査に活用できる情報について少しお話をさせていただきます。

　活用できる情報とはどういうことかと申しますと、１つ目には、情報提供者が施術所に氏名を公表してもよい旨の協力が得られた情報です。これは情報の信頼性が高く、事実を確認する上で有効かつ効果的であります。

　２つ目は、情報内容の事実確認が容易な情報です。例えば情報提供者が常にメモをとっているなど物証があるものや、患者が死亡後に請求している、海外へ出国中に請求されている、収監中、入院中の請求があるというものが挙げられるところでございます。

　次に、活用できない可能性のある情報として、情報提供者が匿名を希望するなど、情報提供者が施術所に名前を公表してもよい旨の協力が得られない情報は、活用できない可能性があります。匿名を希望される理由の多くは、施術所と知り合いのため、情報提供者を特定されたくないというものがあります。

　そして、活用できない情報の２つ目には、事実確認が困難な情報です。医療費通知を見た患者さんから得る情報の多くは、実際に受けた施術の日数よりも多くの日数が請求されているというものが多いわけなのですけれども、実際にいつ通院したのか、実際に通院していない日がいつなのかが特定できなければ、不正請求の事実確認が困難となり、指導の効果は期待できません。不正を指摘することは、指摘する側、つまり行政側から確たる証拠を提示することが必要になっております。

　なお、情報提供者の中には、施術所とトラブルとなった患者さんや従事者、または近隣の同業者からの嫌がらせなど、事実ではない情報を提供する人もいますので、この点についても注意することが必要であります。

　次に、５ページをご覧ください。問題点と対策についてお話をさせていただきたいと思います。現在、多くの柔道整復施術所が、療養費支給申請書、施術録、日計表等を同時に作成することができる機能のレセコンと言われるコンピューターを使用しております。その場合、紙の施術録は一般的には残しておられないようです。

　さらに、レセコンには負傷原因の定型文、文例がインストールされていまして、大半の施術所はそれらの機能を用いて負傷原因を作成しているところです。私どもで情報内容の分析や指導監査を実施するに当たり、療養費支給申請書を収集し確認すると、多くの患者で同じ負傷原因が見受けられることがあります。また、患者調査において、療養費支給申請書に記載されている負傷原因の事実の有無を訪ねたところ、申請書に記載された原因の事実はない旨の回答を得ることが多くあります。例えば申請書に野球をしていて右肩負傷とあったことから、情報提供者に、野球をしていて右肩を負傷したことがありますかと確認したところ、野球はしないと回答を得ることや、申請書に自宅の門でつまずいて転倒とあったことから、自宅の門につまずくようなことはありますかと聞くと、自宅には門はないというような回答は当たり前のように返ってきます。

　したがって、施術所において患者の真の負傷原因を療養費支給申請書に記載せず、事実と異なる負傷原因を記入していることが推定されるところです。

　さらに顕著な例を具体的にお示ししたいと思います。６ページ以降をご覧ください。これは実際に個別指導を実施したある施術所の患者の療養費支給申請書の写しの一部であり、患者は全て同一の方です。

　平成26年４月の右の欄です。（１）から（３）の負傷原因の欄です。負傷の原因は、私用時間にスーパーで買い物をしていてフロアの段差につまずき転倒となっており、下段の負傷名を見ますと「右足関節捻挫」「右前腕部挫傷」「左背部挫傷」、負傷年月日はいずれも平成26年４月１日となっております。

　また、新たな負傷として、４月10日に、自宅の花壇の手入れをしていて後方のブロックに気づかず手をついて負傷となっていて、傷病名「左手根部打撲」で４月11日より所見を受けておられます。さらに、一番右の欄の施術終了年月日は26年４月30日となっております。

　次に７ページ、５月分でございます。負傷原因欄（２）から（４）を見ますと、新たな負傷が発生しています。自宅にて玄関の掃除をしていて、ぬれた廊下で足が滑り転倒ということで、新たに捻挫や打撲をされております。負傷年月日はいずれも26年５月１日、初検日は５月２日となっております。さらに、施術終了年月日は５月27日から28日となっておるところでございます。

　次に８ページ、６月分をご覧ください。負傷原因を見ますと、施術を終了した翌日の５月29日に、自動車に荷物を載せようとした際、荷台に足をぶつけて転倒。また新たな負傷が発生したとして、施術所にかかっておられます。また、負傷しているのは月末近くで、初検日は月を超えた翌月６月１日のため、左下欄の初検料も発生しておるところでございます。月の中旬に新たな疾病がされまして、月末に負傷は治癒しているということでございます。

　７、８、９月も同様に見ていっていただいたらわかると思いますけれども、７月１日には自宅のフロアで足を滑らせて転倒されています。７月10日には庭で水をまいていて足を引っかけて負傷、７月末には治癒して、同じように８月、９月とそういうものが続いている。この間、５月を除き、毎月初検料も発生している状態でございます。

　この療養費支給請求を行った施術の個別指導を実施したところ、施術録を持参した30名の患者の療養費の申請書は、ほぼ同様の傾向でございました。

　それが今までからよく問題になっている、皆さんもよくお耳にされると思いますが、いわゆる部位転がしの顕著な例ではないかと思っておるところでございます。

　それでは、この施術所の指導監査の結果はどうなったかということですが、結論から申し上げますと、個別指導や監査において、これらの部位転がしを指摘することはできませんでした。その理由は、負傷原因の記載が虚偽であるとする証拠がなかったからです。もちろん施術管理者は、この記載は虚偽ですとの回答は絶対いたしません。

　監査では、明らかな不正請求に対して処分を行います。療養費支給申請書に記載されている負傷原因が事実であるか確認をしても、柔道整復師は持参した施術録、つまり、新たに打ち出したレセコンに入力されたことが事実であり、患者も施術録に記載されたとおりのことを述べていますと回答されます。

　普通に考えれば、このような例の請求はあり得ないと思いますし、多くの方がおかしいのではないかと感じるとは思うのですけれども、しかし、あり得ないと思う請求であっても、感覚や思い込みだけで虚偽であると断定することはできません。医療機関や歯科の医療機関を我々は指導しますけれども、そういった指導であればレントゲン撮影や検査を行いますので、行った診療の結果が必ず記録として残ります。しかし、柔道整復施術の場合は、施術を行ったことに対する物的な証拠が残りません。つまり、柔道整復師が虚偽の発言をしていたとしても、それを覆す証明ができないのです。

　それでは、なぜ指導監査を受ける柔道整復師は簡単にそういった不実の回答をするのかということなのですけれども、１つ目には、柔道整復師のモラルの問題があると思いますが、２つ目には、療養費支給申請の方法にもあると考えているところでございます。大阪の多くの施術所では、請求内容を記載されていない白紙の支給申請書に患者の署名を求めております。施術所が白紙の請求書に署名を求める理由としては、次回の患者の来院が不明確で、請求内容を記載した申請書を作成してからでは、患者の来院が必ずあるかわからない、だから事前にもらうのですと。そのように言われれば、理由として理解できないわけではありません。しかし、多くの情報提供は、医療費通知を見たが実際に受けた施術の回数よりも多く請求されているというものです。もし、患者が、施術所が請求する療養費支給申請の内容を知っていれば、このような情報提供は大幅に減るのではないでしょうか。

　また、患者が療養費支給申請書を見て、自分が申告した負傷原因と申請書の記載が相違すれば、また実際に通院した日数が相違すれば施術所に確認すると思いますし、柔道整復師もおかしな記載はできなくなるのではないかと考えるところでございます。その結果、いわゆる部位転がしなどの不自然な請求はなくなってくるのではないかと考えておるところでございます。さらに、悪質な柔道整復師は、療養費支給申請書に患者の署名をもらわずに、柔道整復師自身が署名欄に患者名を記載して架空請求を行うということもございます。これも患者が柔道整復師の請求した内容を知ることができれば、そういった架空請求は防げるのではないかと思うところでございます。

　つまり、療養費の不正請求は、請求するほとんどの患者が、自分の療養費の請求内容を知らないということが大きな要因になっているのではないかと現場では考えているところでございます。

　以上のことから、私どもが考える不正請求の有効な防止策としては、患者自身が療養費請求の内容を知ること、また、患者自身に知らせることだと考えておるところでございます。

　そこで、療養費支給申請書の署名は必ず患者にさせること、患者が署名していない療養費支給申請に係る療養費は支給しないこと、また、やむを得ず柔道整復師が白紙の申請書に患者の署名をもらった場合には、確認のため、療養費支給申請書の写しを患者宅に郵送するなど、こういったことが有効な防止策になるのではないかと考えるところでございます。

　患者が請求内容を確認できれば抑止効果にもなりますし、少なくとも患者が不実をわかっていて見過ごさない限り、つまり、患者の協力がない限り、不正請求は大幅に減少すると考えます。

　最後に、繰り返しになりますが、私どもは日ごろから多くの情報提供を受け、指導・監査に取り組んでおりますが、特に物証のない療養費請求の不正を暴くことは容易ではないと痛感しておるところでございます。先日も実施した監査において、被監査者は個別指導では不正請求を認めていたものの、監査では弁護士を帯同し、結局、個別指導で認めていた不正請求についても全て否定されて、そんなことは言っていないということをおっしゃって、証言を全面的に翻されました。

　結局、個別指導で不正を認めた証言を監査で全部否定された上、物証もないということになれば、不正を立証するのが困難ではないかなと考えておるところでございます。やはり何らかの物証が残る仕組み、そして患者さん自身が申請内容を確認する仕組みが必要なのではないかということを現場で肌で感じるところでございます。

　私どもの話がどの程度参考になったかわかりませんが、新たに受領委任制度を導入される際には、申し上げました実情を参考にしていただければ幸いかと思います。どうもありがとうございました。

○遠藤座長

　どうもありがとうございました。

　それでは、ただいまのお三方の御説明に関連して質問、御意見等をいただきたいと思います。いかがでございましょうか。

　それでは、中村専門委員、往田専門委員の順でお願いします。

○中村専門委員

　全国健康保険協会の参考人の方と、千葉県国民健康保険団体連合会の参考人の方にお伺いいたします。

　今、お話をお伺いしまして、審査体制のところで、はり・きゅう・マッサージの審査には、審査の体制の中にはり・きゅう・マッサージを代表とする者が入っていないのですが、これはなぜですか。はり・きゅう・マッサージの申請を受けて、審査をされているわけですから、その施術を行っている者がいてもいいのかなと思っているのですが、なぜいないのでしょうか。

○遠藤座長

　いかがでしょうか。どちらにお尋ねですか。

○中村専門委員

　どちらも審査体制にはり・きゅう・マッサージ師の代表が入ってないので、両者にお伺いしたいです。

○遠藤座長

　では、何かコメントがあれば、お願いいたします。

○石井参考人

　まず、全国健康保険協会からですけれども、あん摩・はり・きゅう・マッサージの療養費に関しては、通常の療養費と同様に取り扱っておりますので、まずは保険者として、そこは中身を確認させていただいて、支給決定をするということになるのだと思います。特段その中で関係者を入れて審査をすることは求められていないと考えておりますけれども、柔道整復の場合には、３者構成で審査会を設けるようにという国からの御指示がございますので、特別な対応としてやらせていただいているということかと思います。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　千葉県、何かございますか。

○齊田参考人

　私どもも、今、協会さんがおっしゃったことと、あとは私ども、療養費につきましては、はり・きゅう以外のものもございます。海外療養費だったり一般診療報酬、補装具であったり、また、あはきについては医師の同意書による施術ということから、あん摩マッサージ指圧、はり・きゅうの専門の先生方は審査には入れておりません。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　では、中村専門委員、簡潔にお願いいたします。

○中村専門委員

　わかりました。今の点を踏まえますと、はり・きゅう・マッサージの療養費が増えてきている現状の中でこういう委員会ができたわけですが、その中に、はり・きゅう・マッサージの委員が入っていてもいいのかなと。専門家がいないのは非常に残念なことだと思っておりますので、今後、配慮を願いたいなと。または、そういうところに入れるような制度があれば、間違いなく今、国から示されていないということですから、示していただいて、入れる状況ができればいいなと思っています。

　もう一点です。近畿厚生局の方にお伺いしたいのですが、今、柔道整復師の問題点について、縷々お話がありまして、わかりました。私どもの専門委員会はあはきですので、あはきの問題はなぜお話しされないのですか。

○竹越参考人

　本日は柔道整復施術に係る指導監査の現状ということで、受領委任の指導・監督をしておりますので、その現状をお話しさせていただく機会だと私どもは捉えております。

○遠藤座長

　そういう趣旨で御依頼をしているわけです。

○中村専門委員

　あはき師については、やはり制度上、監督権限がないということが問題なのだろうな、監査ができないのだろうなと思いますけれども、私どもとしては、国にも十分監査監督ができる体制づくりをしていただきたいと思っているので、検討いただけたらと思っています。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　では、往田専門委員、お願いいたします。

○往田専門委員

　公益社団法人全日本鍼灸マッサージ師会の往田と申します。本日より委員を拝命しました。どうぞよろしくお願いいたします。

　時間がない中ですみませんが、いくつか質問をさせていただきたいと思います。

　まず、千葉の国保連の方にお伺いしたいと思います。１点目は、前回の第８回専門委員会の資料の中では、千葉の国民健康保険はおよそ10％弱が代理受領に応じていないという資料が事務方から示されております。こちらの国保連の審査に関しては、代理受領に応じていない10％弱の患者さんからの直接請求に関しても審査を行っているのかどうなのかをお伺いしたいということが１点目。

　２点目は、私、神奈川県なのですが、神奈川では県内の全ての保険者が国保連であはきの療養費の申請に関して審査の代行、支払いの代行を国保連が担っております。平成22年に神奈川県は、当時の関東甲越地方厚生局に、あはきに関しても施術者団体と受領委任の契約の協定を結ばせてほしいという要望を出したのですけれども、その背景として、神奈川の国保連では取り扱いに関して、いわゆる医療機関コードに該当する施術所ナンバーの発行であるとか施術者の免許の登録、施術所の開設証明の登録という事前登録を行っていて、いわゆる受領委任契約と同じ、類するような扱いを行っております。

　ただ、柔整の受領委任と違うのは、年２回の集団指導講習会がないであるとか、契約書等がない、指導・罰則の権限がないことが問題だということで、そういう要望を出されたということなのですが、千葉におかれましては、柔道整復の受領委任とあはきの代理受領の請求に関しての相違点は、どういったところがございますでしょうか。

　３点目でございます。近畿厚生局の方にお伺いしたいと思います。今回お示しいただいた柔整の指導・監査フローの中に、個別指導、監査実施、中止、返還という流れがありますが、これは先ほどの中村委員の質問とも若干重複するところではございますが、あはきの場合にこういった不正が疑われるような事例があった場合は、どのような関与を厚生局ではされていらっしゃるのか。

　以上３点お伺いしたいと思います。よろしくお願いいたします。

○遠藤座長

　では、簡潔にお願いいたします。

○形野参考人

　まず１点目、千葉で10％ぐらいのところが代理受領に応じていないといった話ですけれども、審査の体制としましては、54市町村ありますが、そちら全部、私どもの連合会のほうに上がってきている状況でありますので、県内全市町村を審査している状況であります。

　続きまして、受領委任の御質問になりますが、柔整の施術所に関しましては、厚生局に届け出をしまして、県にもそちらの報告が上がる。そちらで施術所コードを振られるといった仕組みになっておりますが、あん摩・はり・きゅうにつきましては、そういった仕組みがありませんので、その点で取り扱いが違うという形で認識させていただいております。

　以上であります。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　では、近畿厚生局、お願いいたします。

○竹越参考人

　まさしく受領委任契約というのは、先ほどおっしゃったように各事務所に出されるのですけれども、あはきにつきましては契約ではございませんので、私どもに指導権限はないということで、今回のフローには入らないということでございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　それでは、いかがでしょうか。支払い側、何かありますか。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　現場からの詳細な報告をありがとうございました。大変参考になりました。

　いろいろとお聞きたいことはあるのですが、時間の関係もありますので、一番印象に残ったところについてお聞きしたいと思います。近畿厚生局の資料の５ページの問題点の対策というところを皆さんでしっかり共有したいと思います。まさにこの柔整における不正は、何回も繰り返しおっしゃっていました、患者が自分の請求内容をわからないことが根本の原因だと思うのです。要は、柔整における不正の原因は、受領委任払いの白紙署名、これが一番致命的で根本的な問題であると思っているのですが、それでよろしいでしょうか。

○遠藤座長

　近畿厚生局、何かコメントがあればお願いします。

○竹越参考人

　まさしく委員のおっしゃるとおり、現場でもそこは強く認識しているところでございます。

○幸野臨時委員

　不正の疑いに対するいろいろな情報提供がなされているのですが、残念ながら監査に至る例は少なく、じくじたる思いがあると思います。柔整の受領委任に対して、これだけ不正があるという報告があるにも関わらず、あはきに対しこの制度を拡大することへの検討についてどうお考えか、皆さんの前で現場の御意見をお聞きしたいと思います。

○遠藤座長

　お願いいたします。

○竹越参考人

　難しいコメントでございますね。現状は、先ほど御説明させていただいたとおりです。そこは、我々行政はそれに基づいて定められたことをしっかりやっていくということしかございませんので、そこを参考にしていただいて、よりよい形にしていただいたらいいのかなと思っているところでございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　支払い側、よろしいですか。高橋専門委員、どうぞ。

○高橋専門委員

　近畿厚生局の方に２つお伺いしたいのですが、現状こういうことで、縷々御説明いただきましたが、例えば厚生局の人員を倍増したとしたら、こういう不正はなくなるのでしょうか。それが１つ。

　それから、こういった虚偽回答、指導・監査の軽視化と５ページに書いてありますけれども、監督権限があっても結局は指導・監査の権限などは軽視されている、そういうことだと理解してよろしいですね。

○遠藤座長

　近畿厚生局、何かコメントがあればお願いします。

○竹越参考人

　私個人のコメントとさせていただければ、委員のおっしゃることは十分理解できる、そのとおりだと思うところでございますし、人員を増やせばできるのかという話もございますが、やはり先ほどおっしゃったように請求内容を知らない。そういった中で請求されておれば、傾向的には人が増えてもどうなのかなという思いはあるところでございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　お待たせいたしました、中村専門委員、どうぞ。

○中村専門委員

　ありがとうございます。

　受領委任と白紙委任の問題はイコールではないと私は考えていたのですけれども、なぜ受領委任と白紙委任を一緒にされたのか、ちょっと疑問です。

　今回、近畿厚生局で問題にされた柔道整復師の分の疑義が生じている点は、私どものところでは存在しないのではないでしょうか。なぜならば、あはき、はり・きゅうにつきましては、医療を熟知している専門家である医師が同意をしているわけですので、その医師の同意のもとに扱うわけですから、病名を私どもが決めているのではない。しっかりと根拠を持った医師が判断し、あはき師の施術でもよかろうという上でなされているわけですので、今回、近畿厚生局がお話しされている点は当てはまらないと考えているのです。

○遠藤座長

　御意見ですね。

○中村専門委員

　はい。

○遠藤座長

　ほかに何かございますか。

　往田専門委員、どうぞ。

○往田専門委員

　たびたび質問を恐れ入ります。今、柔整の問題点についてお話がありまして、いわゆる現物給付に関しても白紙委任があって、それが不正請求の温床になっているというお話でございましたが、現物給付に該当するものは、柔道整復以外にも療養の給付であるとか、介護給付費であるとか、訪問看護療養費といった制度があるわけなのですが、清水先生にお伺いしたいのですけれども、医科の場合はこういう問題、いわゆる柔整で御指摘があったような不正に該当するようなものはどのような形で抑制をしていらっしゃるのでしょうか。

○清水専門委員

　私に振られましたので、公益の立場なのですが、実は医師として出ております。

　私は、きょう近畿厚生局から出していただいたこの資料を見て唖然としました。愕然といたしました。医療の中でこういうことは皆無ですね。やはり保険の適用というのは、診断と治療があって、適切な診断と治療、それに対する経過に対して患者さんに説明をしながらしていくわけで、これは２カ月目を見ただけでもううんざりするというのはこういうことですね。

　これに関しては、我々はある意味では長い、６年間かけて教育を受けて、２年間で研修を受けて、３年間で受けて、病院等で働いて、開業する場合にもう10年以上臨床経験があって、さらに保険医として働きながらモラルも、そういったルールも知りながらやるわけです。ですから、思いもよらないこういうものが出てきて、どうしてこれがすり抜けてしまうのかなということで、今、怒りを感じています。

　我々医科のほうは、きちんと、最初に開業すれば初年度、しばらくすればそれぞれ例えばある領域で金額が高い、頻回である、そういうもので指導監査を受けながら、ある幅におさまっております。ですから、こういうことはあってはいけないことで、なぜこれで保険が通るのだろうと非常に憤りを感じております。そういう意味では、医科に近い形のシステムが何か導入されれば、かなりうまくいくのだろうと。

　もう一つは、今、お話があったように、３者という人数がそろった中での審査・監査があった中ではいいのではないかと。実は医師会では数十年前、まだレセコンのないころは、地区医師会が自分たちで保険を見ておりました。地区医師会で内科、外科、それぞれの科で先生方がお出しになるものを専門の先生が地元で見て、先生、これおかしいよと、いわゆる同業監視、ピアレビューがあったのです。今、その部分がレセコンに入りながらできているわけで、それもある一定におさまっております。ですから、このピアレビューを求めるのは無理だと思うので、だとすれば、システム的に、レセコンを入れるかどうかは別にして、やはりモラルを含めて進めていきたいと、少なくとも医師はそういうことはまず皆無でございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでございましょうか。

　では、新田専門委員、お願いいたします。

○新田専門委員

　現場の貴重なお話をありがとうございました。

　１点だけ事実関係の確認ですが、協会けんぽの３ページ目の資料で、はり・きゅう、あん摩マッサージ療養費申請書の事務処理の流れを御説明いただきましたが、その中で、こういう中身を確認して、必要に応じて医師、受療者、施術者等へ照会を行うと書いてありますが、この照会を行う法令上の根拠だけ教えてください。

○遠藤座長

　お願いします。

○石井参考人

　すみません。今この場に六法を持参しておりませんので、明確にここに書いてあるというところが記憶にございませんけれども、健康保険の法律の中で、支給に当たって必要に応じて施術者ですとか患者に対して照会をかけるということの根拠規定が置かれていたと記憶しております。

○遠藤座長

　事務局、何かありますか。

○保険医療企画調査室長

　すみません。私も手元に六法を持ってきていないのですけれども、私の認識でも保険者ですので、保険者がそういうので調べることができる規定はあったのではないかと記憶しています。保険者がまさに給付に当たって関係者に対して必要に応じて聴取できるという規定は通常ありますので、保険者としてやっているということだと思います。

○新田専門委員

　わかりました。事務的な話なので、後ほどお調べいただければ。

　私が知りたいのは、照会を行える範囲が被保険者本人以外に医師や施術者にも及ぶと書いてあるかどうかを後で確認して、教えていただければということです。

○遠藤座長

　高橋委員、どうぞ。

○高橋専門委員

　条文は忘れましたけれども、保険者は被保険者に対する調査権限を持っています。施術者に対しては、法律には明快な根拠はありません。ですから、調査をかけるときは任意聴取です。協力いただけるならということです。

○新田専門委員

　法令上、施術者のほうは任意ですか。

○高橋専門委員

　それは任意です。強制ではありません。

○新田専門委員

　わかりました。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　今の高橋委員のも含めて、何かありますか。

　では、正確なところは後日。

○保険医療企画調査室長

　後日確認しますけれども、今、ぱっと見たら、高橋委員がおっしゃったとおり、本人には聞けるという規定がございました。

○遠藤座長

　では、その辺を確認した上で、また後日、資料を提出していただければと思います。

　ほかに御意見ございますでしょうか。よろしゅうございますか。

　それでは、一通り御意見を承ったということでございます。１番目の議題はこれにて終了させていただきたいと思います。

　参考人の皆様、大変貴重なお話をありがとうございました

　引き続きまして、受領委任制度の検討を議題としたいと思います。事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いしたいと思います。

○保険医療企画調査室長

　それでは、あ－２の資料をご覧いただければと思います。

　１ページおめくりいただきまして目次でございますが、前回スケジュール表をお示しした中でもお示ししていましたが、今回のヒアリングとともに、療養費の法的位置づけであったり、柔道整復療養費に受領委任制度がなぜ導入されたのかの経緯、また、受領委任制度に関する判例などにつきまして、事務局のほうで整理いたしましたので、これらについて御説明をしたいと思います。

　まず、療養費の法的位置づけについてでございます。３ページをご覧いただければと思いますが、法律上、療養費につきましては、健保法の場合は87条を根拠にしてございます。３ページの下段にありますけれども、療養費については法律上は、保険者は、療養の給付等を行うことが困難であると認めるとき、または被保険者がその他の者から手当てを受けた場合においてやむを得ないものと認めたときに、療養の給付などにかえて、療養費を支給することができると法律上は規定されているのみでございます。

　４ページにございますが、あはき療養費の取り扱いは、この条文に基づいてどうしているかといいますと、通達等に基づきまして、例えば料金につきましては保険局長通知、留意事項については医療課長通知などに基づきまして、運用されているのが現状でございます。

　さらに、柔道整復療養費につきましては、前回御説明させていただきましたが、先ほども出ておりましたが、受領委任の協定書・契約書の中で、施術管理者の登録であったり、柔整審査会の設置、地方厚生局などによる指導・監査などが創設されている状況でございます。

　５ページ以下は、法的位置づけの参考といたしまして、いわゆる法令の解釈本にどのような説明がされているかというものでございますが、基本的には今説明したものと同じでございます。療養の給付を行おうとしても行うことができない場合に、現金給付としての方法を認めたもの。これは療養の給付等の補完的役割を果たすものであるという性格が規定されているものでございます。

　また、６ページ以下で、どういうものがこの療養費に当たるかということで、無医村の場合とか（３）で柔道整復師の場合、これが療養費として認められる昭和以降の解釈が解説本には書いてございます。

　７ページに、あん摩・はり・きゅうについてもこの療養費に該当するということで、これについても過去からそういう取り扱いの通知が出ていることが解説されているものでございます。

　８ページには、例えば法令上の「その他の者」には、はり・きゅう・あん摩マッサージ師が該当すると解説本では書かれているということでございまして、法律上は87条に基づきまして、これの解釈として、今、あはきの療養費が認められているという状況でございます。

　９ページから参考といたしまして、訪問看護療養費の例をお示ししてございます。条文は細かいので、９ページの下段に訪問看護療養費について書いてございますが、訪問看護療養費は法律上に、９ページの下の四角の１つ目の○の１ポツ目ですが、被保険者が指定事業者から訪問看護を受けたときに訪問看護療養費を支給する。２ポツ目で、その額については、中医協に諮問する。３ポツ目で、保険者は、療養費について、被保険者ではなくて事業者に支払うことができ、そのときは被保険者に対し、療養費の支給があったものとみなすということで、いわゆるあはき、柔整の療養費とは違いまして、法律上に現物給付とか事業者の指定制度が療養費で書かれている例がございます。

10ページにこの経緯を書いてございまして、もともと病院からの訪問看護については、病院からということで療養の給付になっていたのですけれども、老人保険制度で、いわゆる訪問看護ステーションからの訪問看護が実施されたと。これについて、平成６年に健保法にも拡大されたというものでございますが、もともと当然、病院からの訪問看護は現物給付でやっていた。これを病院以外のところから実施する場合にも、病院以外ですので療養費という形をとりながらも、法律上は、病院から行った場合と同じように現物給付で受けられるように規定をしたという経緯がございます。

11ページにも、法定で現物給付化されている療養費は、むしろ先に、病院以外からの給付なのだけれども現物給付をするというものについて、法令上は立法技術的な必要性から療養費構成として書いているという解説があるものでございますので、参考として、こういうものもあるということでお示しするものでございます。

12ページ、柔道整復療養費における受領委任制度導入の経緯でございますが、13ページに、これは平成７年の医療保険審議会の部会の中で、柔道整復に係る療養費について受領委任が認められた理由について言及されていますので、そこの御紹介をさせていただきたいと思いますが、四角の中の（２）の下線を引いたところでございます。柔道整復に係る療養費について、特例的に受領委任払いが認められてきたのは、次のような理由によるものであるということで、マル１からマル３が書いてございますが、マル１として、整形外科医が不足していた時代に治療を受ける機会の確保など患者の保護を図る必要があったこと。マル２として、柔道整復師法第17条ただし書きに基づき、応急手当ての場合は医師の同意なく施術ができることなど医師の代替機能をも有すること。マル３として、施術を行うことができる疾患は外傷性のもので、発生原因が明確であることから、他疾患との関連が問題となることが少ないことなどの理由で認められてきて、（２）の後段のところで、こうした経緯やこれまでの実績を考慮すると、今後もこの取り扱いを継続することはやむを得ないものと考えられるというような記載が平成７年の審議会で整理されているというものを御紹介させていただきます。

　次に、受領委任制度に係る判例について御紹介をさせていただきます。これにつきましては、これまでのこの場での御意見でも、過去こういう裁判があったのではないかという御指摘がございましたので、改めまして、どのような判例があるのかについて御説明をさせていただきます。

15ページ、まず、裁判１でございまして、受領委任制度があん摩マッサージ指圧師に認められないのは不合理な差別ではないかということで、国と健保組合などを相手に行われた裁判の判決でございます。

　高裁の判断とございますが、１つ目の●で、療養費の支給は、原則として償還払いの方法によるべきものと解され、療養費の支給を療養の給付のように現物給付化することは健康保険法の予定するところではない。

　２つ目、下線のところだけ以下読みますが、受領委任払いの方法は、これを認めても弊害の生じる危険性が乏しく、これを認めるべき必要性、相当性があるなどの特別な事情のある場合に限って認められる特例的な措置というべき。

　あん摩マッサージ・はり・きゅうに係る療養費については、受領委任払いを認めると、不正請求や業務範囲を逸脱した施術等が見逃される危険性が大きくなることを否定できないし、治療に緊急性を要する疾患でもないことから、現物給付的な取り扱いをしなければならない特別の必要性が高いとも言えない。

　次の16ページでございますが、これらの事情に照らすと、あん摩マッサージ指圧師等の施術に受領委任払いを認める特別の必要性、相当性が高いものとは認めがたい。

　柔道整復師については、先ほどもありましたが、戦前において整形外科の担当の医療機関や医師が不足していたこと、骨折等の場合に医師の診療を受けるよりも柔道整復師の施術を受ける患者が多かったことなどの沿革的な理由から、受領委任払いが長年にわたって継続され、限定的とはいえ医師の代替的機能を果たしてきた沿革をあわせ考慮すると、柔道整復師に受領委任払いを認めることは合理性がないとまでは言えないという結論として、あん摩マッサージ指圧師に受領委任払いを認めないことが柔道整復師との対比においても著しく不合理であると言うことはできないということで、要すれば裁判上の法的な権利として、あん摩マッサージ指圧師にも受領委任を認めることについては否定されたという判決でございます。

　次に、17ページ、18ページは裁判２で、今も６割ぐらいの保険者が代理受領ということで認めていますが、その代理受領をしていない保険者に対して代理受領をすべきだということで争われた裁判でございます。これにつきましても、下線の部分を読ませていただきますが、２つ目の●に、療養費の支給自体が療養の給付の補完的な役割を果たすものであり、被保険者は、現物給付と現金給付との選択の自由を与えられているものではないと解される。

　３つ目の●でございますが、受領委任払いは、保険者において施術の内容や額などについて被保険者から確認することができないまま施術者より請求がされることから、不正請求や業務範囲を逸脱した施術を見過ごす危険性が大きいと言わざるを得ない。

17ページの一番下ですが、具体的にいかなる支給方法にするかについては、健保組合の合理的な裁量に委ねられているものと解すべき。

18ページ、下線のところだけ読みますが、１番目の●で、民法上の委任による方法、代理受領については、受領委任払いと同様、保険者において施術の内容や額などにつき被保険者から確認することができないまま施術者より請求されることになるから、不正請求や業務範囲を逸脱した施術を見逃す危険性があることを否定できない。

　４つ目の●ですが、療養費の支給方法を原則として被保険者本人への直接払いに限るとする扱いが合理性を欠くとは言えないということで、結論として、一番下ですが、健康保険法上、療養費の支給方法については健康保険組合の合理的裁量に委ねられており、裁量の余地がなく控訴人ら主張の支給方法、つまり代理受領を受忍しなければならないとは到底解されないという判例がございます。

19ページは、これをまとめたものでございますが、以上をまとめると、過去の裁判では以下のことが指摘されており、あはき療養費に受領委任制度を導入するには、その対応について検討が必要である。

　（１）療養費の支給は、療養の給付の補完的な役割を果たすものであり、現物給付化することは健康保険法の予定するところではない。償還払いが原則である。

　（２）受領委任払いの方法は、これを認めても弊害の生ずる危険性が乏しく、これを認めるべき必要性、相当性があるなどの特別な事情のある場合に限って認められる特例的な措置ということでございます。

　矢印を書いていますが、まず、先ほどのヒアリングでもございましたが、不正請求などへの対応が必須条件になりますし、また、あはき療養費に受領委任を認めるべき必要性、相当性が説明できるか検討が必要であると考えてございます。

　（３）受領委任払いは、保険者において施術の内容や額などについて被保険者から確認することができないまま施術者より請求されることから、不正請求や業務範囲を逸脱した施術を見過ごす危険性が大きいということでございます。先ほど白紙委任の問題もございましたが、そうした不正請求とか業務範囲を逸脱した施術を見過ごす危険性が大きいという指摘がなされております。

　これにつきましても、白紙委任の問題であったり、医師の同意の話もございますが、そうした不正請求等への対応について考えることができるのかということと、一方で、ここに書いてございますが、実態的に約６割の保険者が代理受領に応じている。つまり、先ほど判例でもございましたけれども、代理受領も同じような被保険者本人からの請求ではないということで言うと、約６割の保険者がそういうことを認めている関係で、先ほどもございましたが、厚生局の監督なども含めて、それとの関係をどう整理するかということが論点になるかと考えております。

20ページに前回表でお示しした都道府県別の代理受領の取り扱い状況の一覧を、表だとわかりづらいということで数字で示してございますが、全体としては、数で言うと63.7％の保険者が代理受領に応じている状況がございます。これをどう考えるかということでございます。

19ページ、最後の（４）でございますが、具体的にいかなる支給方法にするかについては、保険者の合理的な裁量に委ねられていると判例では述べられてございます。これはつまり、受領委任制度の導入の議論をするに当たっては、保険者の裁量の関係についての議論が必要であると整理できるかと考えているところでございます。

21ページ以下は、前回のスケジュール表でも、柔道整復師における受領委任制度の課題であったり、あはき療養費に受領委任制度を導入することの議論が必要となってございましたので、今回は今の３までのところがメーンかと思いますけれども、一応今の状況として、どのような議論がされているかをそれぞれ１枚ずつで整理したものでございます。

　柔道整復療養費における受領委任制度の課題といたしましては、22ページに書いている支給対象の明確化、審査会の審査の強化、厚生局の個別指導・監査の強化、架空請求の防止、適正な保険請求を促すための施術管理者の要件強化が課題となっておりまして、これに対して柔整の専門委員会での議論の整理においては、以下のとおり、支給基準の明確化をするための判断に迷う事例の収集・公表であったり、柔整審査会の審査基準の策定や資料提出などの権限の強化、地方厚生局における個別指導・監査の迅速化や、受領委任の取り扱いの中止を確実に運用する仕組みの検討、保険者や柔整審査会が施術所に対して領収書の発行履歴その他通院の履歴がわかる資料の提示を求めることができる仕組み、施術管理者について研修受講や実務経験を要件とする仕組みの導入ということを今、検討している状況でございます。

　最後、あはき療養費に受領委任制度を導入することの課題でございますが、これは前回の資料でもお示ししているものと同様で、課題としてどういうことが考えられるかということで、これは保険者側の御意見として、先ほどの判例などとも重なるところがございますが、そもそも療養費払いが原則である、不正請求の発生の懸念、厚生局による指導・監督の実効性に対する懸念、給付費が増えることの懸念、導入に反対する保険者がいる中で受領委任制度を導入することの必要性の観点、過去の裁判においても受領委任制度は特例的な措置とされていたこと、現在の柔道整復師の受領委任制度においても不正請求が発生していること、現在の給付の適正化の取り組みが不十分であるということが課題として挙げられているものでございます。

　なお、前回、資料の要望がございました広域連合での不正の実態につきまして調査をして、この場でお示しするようにという宿題をいただいておったのですけれども、きょうのこの日には整理してお示しするところまで作業が間に合っておりませんで、次回の場に、あはきについて、どのぐらいの額で、どのような不正が発生しているか整理して、お示しできればなと考えてございますし、柔道整復につきましても同じようにどのような不正があるのかと。まさに不正への対応ができるかというところが論点になってこようかと思いますので、次回までに、どういう不正が起きているのかについては整理して、お示しできればと考えてございます。

　本日用意した資料は以上でございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　それでは、皆様から御意見、御質問等をいただきたいと思います。いかがでございましょうか。

　まずは小谷田委員、往田委員、中村委員の順で行きましょう。

○小谷田専門委員

　日マ会、専門委員の小谷田と申します。今後よろしくお願いいたします。

　私は、15年ほど前から開業しまして、６年ほど前より療養費扱いの施術を始めました。そして、現在ではほとんど毎日、患者さんに対して施術を行っておりますが、地域での現場で多くの患者さんから大変喜ばれております。日ごろより患者さんから強い要望等を伺っております。冒頭に大変恐縮ですけれども、ここで原点に戻って考えていただきたいと思います。

　健康保険法の目的は、第１条で、疾病、負傷等に関しては保険給付を行うことで、国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とすると記されております。続きまして、健康保険法の基本理念が第２条で、医療保険の運営の効率化、給付の内容及び費用の負担の適正化並びに国民が受ける医療の質の向上を総合的に図りつつ、実施されなければならないとあります。

　つまり、まず大切なことは、私は、国民のためのものが第一で、国民にとって不幸になってはならないことだと思います。特に後期高齢者の筋麻痺や関節拘縮の患者さんにとっての苦痛は、毎日大変なものです。患者さんの利便性はもとより、患者さんの生活の安定と福祉の向上、患者さんが受ける医療の質の向上が何よりも大切と考えております。

　私は、ひとり暮らしの後期高齢者の患者さんを多く受け持っておりますが、患者さんは外出もできず、施術だけではなく会話も強く求められたりいたします。初めての患者さんは、鬱病や認知症の方も多く、施術頻度を高め、会話を深めていくほどだんだん明るくなる傾向にあります。このような中で、私は、患者さんに対し、苦痛を和らげることが第一で、施術の質の向上が最も大切であると思っています。

　私が申し上げたいことは、健康保険法に基づいて、患者さんファーストであるべきと思います。

　以上、述べてきましたが、今後、遠藤座長を初め、有識者の先生方に、患者さんから見た取りまとめをぜひお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　続いて、往田専門委員、お願いします。

○往田専門委員

　私は、前回までのこの委員会を傍聴しておりまして、いくつか事務方に確認をしておきたいことがございまして、御回答いただければと思います。

　まず１点目でございます。第５回のこの検討専門委員会において、施術所ないしは施術者に対する指導・監督権限を求めるには受領委任等が必要であるという御説明がありました。恐らくこの「等」に含まれるのは、訪問看護療養費に代表されるような法定代理受領の話だと思いますが、その後の議論の流れの中で、受領委任がなければ指導・監督の制度はつくれないなどということはないのだという御発言もあったりして、ここの部分に関して、事務方がおっしゃるように指導・監督権限の付与には受領委任契約等の制度設計が必要だということを改めて確認してみたいと思います。

　もう一点でございます。いわゆる受領委任と対比されるような形で代理受領の話が出されて、実質６割以上が代理受領でやっているのだというお話もありましたが、前回の資料においても、一部ちょっと誤解があるように思っております。

　代理受領であっても、患者さんは施術所に対して一部負担金の支払いのみで施術を受けて、残りは施術所が患者さんにかわって請求する形になっておりますが、実際は代理受領であっても、患者さんが一旦、施術者にかかった費用の全額を払わなければいけないことになっていたかと思います。ここが受領委任と代理受領の大きな違いなのではないかと思っているのですが、その辺に関して確認をしたいと思います。事務方の方に御回答いただければと思います。よろしくお願いいたします。

○遠藤座長

　いかがですか。質問の趣旨を確認しなくてもよろしいですか。

○保険医療企画調査室長

　２点目がいまいちわからなかったのですけれども、まず１点目からお答えさせていただきます。指導・監督というのは権限行使になりますので、法律上、例えば厚生局が施術者に質問できるとか、立ち入ることができるとか、規定があればそういうことができる。法律に書いてあればできるというのは、まずその１だと思います。

　マル２のパターンは、今、受領委任の中でやっているとおり、施術所の登録をして、そこの登録したものについては受領委任ということでやる、そういうお金の支払いをしますよという約束をするかわりに、あなたのところには厚生局、都道府県知事は指導・監督をしますよということを合意する。これは法的なものというよりは、双方の協定、契約に基づいて、そういう支払い方法をするかわりに、あなたはそういうことをするのだから我々は指導監督しますよという協定契約をすることによって、先ほど御説明があった近畿厚生局が柔整に指導・監督したり、監査したりということの根拠もどこにあるかというと、この受領委任の協定契約の中で、そういう取り決めをしているからできるというものでございます。

　第３の方法として、極論を言えば、そういう支払い方法とかなしに、行政とある施術所について、私は施術者として支払いはしていません、代理受領とかはしていないけれども、あなたの指導監督だけは受けますよみたいな、どうぞ私のところに立ち入ってくださいという約束ができるのであれば、任意の協力となりますので、それをあらかじめ任意に、うちはいいですよということが結べれば、できないことはないと思うのですけれども、施術者側としては、支払いも御本人さんから、何で自分たちがそういうことを受けなければいけないのだ、不公平ではないかということになるので、現実的に今とり得る方法としては、受領委任で協定をしてやるというのが、まさに今それで厚生局なり都道府県知事が動いているということでございますので、そうした方法をとるしかないのではないかということで、縷々御説明しているものでございます。

　２点目の支払いのところは意図がよくわからなかったので、もう一度御説明いただければと思います。

○往田専門委員

　柔道整復師に代表される受領委任契約の中では、患者さんが施術を受けた場合に、一部負担金に相当する額を施術所に支払って、残りの一部負担金で支払った額を除いた額を施術所が保険者に請求して支払っていただく。いわゆる現物給付に近い形になっております。

　それに対して、我々が60％以上行っていると言われている代理受領に関しては、原則としては、施術を行った際に、患者さんはかかった施術費の10割を施術所に一旦支払って、その後に施術者ないしは第三者が患者さんにかわって請求をする。保険者から支払いを受けた施術者ないしは第三者が、それを患者さんに償還するというのが原則になっているはずです。

　ただ、実態としては、一時的であれ患者さんが10割を支払わなければいけない実態がありますので、患者さんの負担軽減のために、一部負担金相当額だけお預かりして請求することが運用上行われていることは、厚生労働省としても認識しているというお話を以前伺っているのですが、建前上、制度上は、患者さんは代理受領であれ、直接患者さん自身が請求する場合であれ、10割は必ず施術所に払わなければいけない仕組みになっていることを確認したいということです。資料ではそうなっておりませんでしたので、そこが間違っているのではないかと思いまして、確認でございます。

○遠藤座長

　調べますので、ちょっとお待ちください。

○保険医療企画調査室長

　整理、確認いたしますけれども、実態としては、今言ったとおり、一部負担を払って、かわりに請求している状況だと認識しています。

○遠藤座長

　往田委員、どうぞ。

○往田専門委員

　まさにそこの部分が我々、先ほど小谷田委員もおっしゃったように、実態としては一部負担金だけ受領して、現物給付に近い形で運用されている。しかし、罰則規定や指導・監督権限は一切ない。実際として現物給付に近い形で運用がされているのであれば、この受領委任契約を導入したことによって、新たに受領委任契約に関係する不正請求がふえることは余り考えにくいのではないかと思っているところでございます。

　その一方で、制度上は、先ほど申し上げたように患者さんは施術者に代理受領であっても一旦全額を払わなければいけない。ただ、それをもらったことにして実際の運用として請求されているわけですので、我々としても、これは患者さんの経済的な負担を軽減するためにもやっていることではありますが、非常に心苦しいというか、制度の建前からするとそれにそぐわないことをしているわけでございますので、これはきちんと整理をしていきたい、ちゃんと制度の中に組み入れていっていただきたいと考えております。

　また昨今、患者さんが全額を払っていないことをもって、療養費の支給の支払いを拒否されるケースも幾つか出てきておりまして、こうなるとまさに患者さん、被保険者の方の利便性を非常に損なっているというか、患者さんの利益を損なっている実態が制度の中であるということでございますので、現状、受領委任に近い形を事務的な流れとしてはとっているのであれば、やはりここは指導監督権限がきちんと整備される、罰則規定が整備されるという代理受領の制度の導入を強くお願いしていきたいところでございます。

　以上でございます。

○遠藤座長

　中村委員、どうぞ。

○中村専門委員

　小谷田委員、往田委員ともあわせて、私は総論としてお話ししたいと思っています。

　今、往田委員から各論の部分も入ったのですが、総論として、あん摩マッサージ指圧・はり・きゅう療養費検討専門委員会は、そもそも中長期的なあはき療養費のあり方を検討する場として設置されたと理解していますが、医療や介護の分野で2025年度問題や健康寿命の延伸といった課題に対応がされつつあるのだろうなと思っています。

　こういう場に、はり・きゅう・マッサージ師は、地域包括ケアシステムにおいて連携すべき専門職としては、介護保険の通知の中でも位置づけられているという点が挙げられます。この委員会を通じて、償還払いが原則でありますが、６割以上の保険者が民法上の代理受領に応じている。この点は、今、往田委員も言いましたけれども、明らかであるということですが、今のままですと、やはり代理人による、誰でも請求できるということは、責任の所在が不明確になる点は大きな問題なのだろうなと思っています。そういうことから考えると、早急に施術者が守るべきルールと支払い方法を定めた枠組みにある制度をつくっていくほうが大事なのではないかと思っています。

　柔道整復師の受領委任は特例とされています。しかし、患者、施術所が請求するという点では適正化につながると思いますし、国や都道府県の指導監督権限も入る。そして、患者さんが一部負担でかかれるということで経済的な負担が軽減されることは大きなメリットであると考えるので、私は、この特例を講じて、なお適正化を図っていくべきであると思っています。

　なお、公益４団体長は、今までこの委員会を通して受領委任制度を強く求めてまいったわけなのですけれども、受領委任に反対される意見は、あはき師の他の団体や個人請求者からも、公益の団体、私どもには入っていないのです。また、患者様からも、今受けている患者様または被保険者様からも、あなたたちの制度はおかしいよねと。このおかしいよねというのは、償還払いのままでは大変だから変えるべきだよねという話を聞いておりますので、ぜひ制度づくりをお願いしたいと考えています。

　１つだけ文章がおもしろいなと思って読んだのですが、健康保険法の87条、５ページの最後の部分を見ますと「あるいは病気と偽る者が生じるおそれも考えられる」と書いてあるのですけれども、これはまさに償還払い、患者さんが請求する場合に現状でも十分起こり得ることだと思っているのですが、海外療養費などはそうですね。ところが、私たちは医療サービスを行う頂点にある医師が同意してつくるわけですから、同意書が必須なのですから、このおそれはないと思っていますので、87条の中でも特例的扱いをお願いしたいと考えています。

　以上です。

○遠藤座長

　支払い側、いかがでしょうか。何かコメントございますか。

　高橋委員、どうぞ。

○高橋専門委員

　今日は細かい議論をする必要は時間的にないと思いますけれども、柔道整復師の受領委任で何が起きているかというのは今、随分聞いたわけですね。指導・監督権限を幾らやったって完全に権限を無視されていると、はっきり現場ではそういう話になっている。それから、これは極端な例でしょうけれども、こういうものまで出てきて否認もできない。それは物的証拠が一切残らないからどうにもならない。

　ここは中医協の下の場ですから、医療全体の中を俯瞰してどう舵を取るべきかという話をすべきだと思いますけれども、あん摩マッサージ指圧・はり・きゅうのいろいろな御要望はよくわかりますが、まずそこに導入しようという受領委任制度で実際に何が起きているかというのは、よくわかったわけです。そこのところをきちんと直さないと、ほとんど壊れかけている家をまたこちらでもつくる、そんなの全く意味がないので、まず現にあるものをきちんと直して、それがきちんと機能することを確認してから、次に、あん摩・はり・きゅうはどうしますかという議論をするべきで、全く議論の手順が間違っているのではないですか。これ以上ここで受領委任の話をしても、私は意味がないと思います。

○遠藤座長

　ほかにいかでしょうか。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　高橋委員に全く同感です。本日は、受領委任制度が出来た経緯や健康保険法の本質、国が従来から主張してきた判例における考え方を共有するのが目的です。判決の中で、国は、受領委任制度は例外であって、拡大すべきではないと主張しております。これを覆すには相当な理由が必要だと思います。

　本日、近畿厚生局から現場の実態は、不正が横行し効果的な指導・監督が出来ない状態であると説明がありました。それにも関わらず、なぜ今までの主張を覆す理屈になるのか。議論すること自体がおかしいと思います。

　高橋委員がおっしゃったように、これからの議論の方向性としては、柔整の中にある受領委任の問題点をクリアにするにはどうしたらいいのかという議論がファーストステップになるのではないかと思います。

　柔整の受領委任による問題はなくなったということが確認できて、初めてあはきに拡大するかという議論が俎上に上るのであって、そこを放置されたまま、あはきへ拡大するための議論に入るのは、資料のつくり方を見ても順番的に全くおかしいと思います。まずは柔整の受領委任の不正をどう是正していくのか、不正がなくなったことを確認してから、あはきについてどう考えるかという議論だと思うので、そういう方向性にこれから変えていただきたいと思います。

　本日は、受領委任はおおいに問題あり、現場からも悲鳴が上がっているというところを確認できたことで、今後の議論につなげていただきたいと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　後藤委員、どうぞ。

○後藤専門委員

　先ほど後期高齢者の方の患者ファーストというお話がありました。患者ファーストに関しては異論はございませんけれども、近畿厚生局の柔整の例もありますように、指導・監督する機関がない実態の中で、その前にこういった受領委任の制度を話し合うことについては、やはり同じように、順番が少し違うのではないかという感想を得ております。

　患者ファーストというのは、国民の理解を得られる制度の中で適切な医療、治療を受けられることがなって初めて患者ファーストと考えますので、いわゆる仕組みの構築については、もう少し深めていきたいなと考えておりますが、いかがでしょうか。

○遠藤座長

　御意見ということでよろしゅうございますね。

○後藤専門委員

　はい。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかに、まだ御発言いただいていない方もいらっしゃいますが、何かあれば。

　それでは、糸数委員、お願いいたします。

○糸数専門委員

　この全体の流れにそぐわない点もあると思うのですけれども、認識しましたのは、裁判で指摘されております、この受領委任が柔整に適用されることについての合理性、それはひとえに急性の状態を判断して対応する必要性があると、そういう点で受領委任が柔整に認められたと思うのですけれども、今、近畿厚生局からの実態からしましても、受領委任に問題があるのではなくて、受領委任の対象になるべき急性ではないという実態がある。それから、非常にいろいろな問題もあるのだけれども、後からの検査、審査ではカバーできないようなシステム上の問題があるということですから、現在の受領委任制度の柔整の問題を議論するとき、そこに具体的な実態とそれに対する問題を当てないと、受領委任全体を、この裁判の結果から見た現在の受領委任の問題とイコールにした議論はよろしくないのではないかと私は感じました。裁判で指摘されているようなことが実態ではないということが明確になったのではないかと思っていますので、その点に沿って今後の議論をぜひ進めていただきたいと思っています。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。

　それでは、村岡委員、お願いいたします。

○村岡専門委員

　私ども支払い側といたしましても、療養費の問題、今回の議論が始まった経緯の中では、御発言にもありましたように、療養費全体の伸びという問題が背景にありますので、健康保険法の中にもある費用負担の適正化というところがきちんとクリアになるのかどうかが非常に重要だと思います。そのあたりの制度については、まだまだ不正も含めて十分きちんとチェックできるような仕組みにはなっていないのが現状ですから、もう少し議論的には深めていって、柔整の不正の問題が、指導・監督権限の問題も含めていかに適正になるのかということをもっと議論していくべきではないかと思います。

　受領委任制度そのものが問題ということではないだろうと考えていますけれども、そういった背景の問題が十分にクリアにならないと、先ほど後藤委員からもありましたように国民の理解も得られない。保険者だけの問題ではなしに、国民全体に理解を求めていくことも重要ではないかと思いますので、そういう議論をこれからまた積極的に進めていただきたいと思っております。

　以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　では、中村専門委員、どうぞ。

○中村専門委員

　ありがとうございます。

　先ほどお話をされている中で、近畿厚生局でお話をされたことは、柔道整復師の不正請求はこういうことが行われているよという点で幾つかの事例を挙げていたと思うのです。私どもはもう一回お話しさせていただきますけれども、同意書があることによって、この点については同じことを行えないです。同意書があることによって、その不正請求は行われないと私は考えていますので、そこは飛ばしてもいいのかなと思っています。

　それから、裁判において、東京裁判もそうですが、あれは平成14年から始まったのでしょうか。はり・きゅうだけでお話しさせてもらいますと、昭和61年から平成10年ぐらいまでを考えますと、年間50億ぐらいの取り扱いなのですね。今はどうなっているかというと、360億ぐらいになっていると思うのです。ですから、東京裁判が行われるときには、まだまだずっと平たんな、ほぼフラットな療養費の取り扱いだった。しかしながら、それ以降、ここのところ急速にこの10年ぐらいは大きな伸び率を示している。だからこそ制度づくりをしっかりしないと、今後、現状の制度そのものが崩壊していくのではないかと私は思っているので、今回、４団体は、この制度づくりをお願いしたいと言っているところです。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　医師の同意について確認したいのですが、医師の同意は施術してもいいという必要性を証明するものであって、施術の内容とか回数とか頻度を担保したわけではないということは理解していただけますか。

○遠藤座長

　中村委員、どうぞ。

○中村専門委員

　十分理解しているつもりで、今回のQ&Aにおいても、今後そういう問題が取り沙汰されてくるのではないかというところを覚悟して、私どもも、より適正化に協力する努力はしていくつもりです。

○遠藤座長

　幸野委員、どうぞ。

○幸野臨時委員

　医師の同意があるから問題ないのではなく、不正というのはその頻度や内容、回数がおかしいことを言っているわけであって、それは医師の同意と施術内容とは全くリンクしないと我々は受け取っていますので、そこは医師の同意があるから不正は起きないという結論にはならないと思います。

　最後に近畿厚生局からのヒアリングによりますと、指導・監督の仕組みがあっても現状では、不正請求の問題は解決しないということがわかりました。体制を倍にしても、この仕組み自体を大きく変えないことには、仮にあはきにこの指導・監督という仕組みを入れても、抜本的な解決にはならないということを、今日、新たな問題点として、みんなで認識したいと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　いかがでしょうか。皆さん本日おっしゃりたいことは大体言ったかなという感じがいたしますので、この議論はまだ今後も続けるわけでありますので、本日の議論はこのぐらいにさせていただくということで、事務局におかれましては、今後の議論のために、本日の御意見等も踏まえまして資料作成等々していただいて、引き続きこの議論が円滑にできるように努力をしていただきたいと思いますので、よろしくお願いします。

　本日の会議は以上ということで、次回の開催日につきましては、追って事務局から連絡がありますので、よろしくお願いします。

　それでは、第９回の「あん摩マッサージ指圧、はり・きゅう療養費検討専門委員会」をこれにて終了したいと思います。本日はお忙しい中、どうもありがとうございました。