ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 社会保障審議会(療養病床の在り方等に関する特別部会) > 第4回社会保障審議会療養病床の在り方等に関する特別部会 議事録(2016年10月26日)




2016年10月26日 第4回社会保障審議会療養病床の在り方等に関する特別部会 議事録

保険局医療介護連携政策課

○日時

平成28年10月26日(水)9時30分〜12時00分


○場所

全国都市会館 大ホール(2階)(東京都千代田区平河町2−4−2)


○議題

療養病床の在り方等に関する検討について

○議事

○遠藤部会長 皆様、おはようございます。定刻になりましたので、ただいまより第4回「療養病床のあり方等に関する特別部会」を開催したいと思います。
 委員の皆様におかれましては、お忙しい中、お集まりをいただきましてありがとうございます。
 まず、本日の委員の出欠状況について御報告いたします。本日は、岡崎委員、亀井委員、永井委員より御欠席の御連絡をいただいております。
 また、井上由美子委員より、おくれて参加するとの御連絡をいただいております。
 続きまして、欠席委員のかわりに出席される方についてお諮りをしたいと思います。岡崎委員の代理として村岡参考人の出席につき、御承認いただければと思いますけれども、よろしゅうございますか。
(「異議なし」と声あり)
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 それでは、議事に移りたいと思います。恐縮ですけれども、カメラはこれまでとさせていただきます。
(報道関係者退室)
○遠藤部会長 本日は「療養病床の在り方等に関する検討について」を議題といたします。
 事務局から資料が提出されておりますので、事務局から資料説明をお願いいたします。
○黒田課長 事務局でございます。
 それでは、お手元の今回の資料に基づきまして御説明させていただきます。「これまでの議論の整理(案)」という資料でございます。
 この資料は2部構成になっておりまして、前半が前回の第3回特別部会で委員の先生方から頂戴しました主な御意見をまとめまして、後半の(2)の部分、9ページ以降ですが、先日お求めのありました議論のたたき台を御用意する、こういう形で資料を御用意させていただいております。
 まず、おめくりいただいて、「(1)これまでの主な御意見」でございます。2ページをごらんいただければと思います。第3回の特別部会におきましては、まずは「検討の進め方」についてさまざまな御意見があったところでございます。それの要点をまとめたものがこの2ページでございますが、順次御紹介いたします。
 まずは、現時点で、介護療養病床にかわる、よりよくなる新たな仕組みを議論することが適切という御意見。それから、介護療養病床の療養機能強化型の創設によって機能は明確になった、この機能を評価して尊重する必要がある。根拠法のない状態を続けるべきではないという御意見。それから、重度者の受け皿や看取りの場としての機能を含めたサービスが引き続き提供されることが何よりも重要、現行制度の再延長を第一選択肢として検討すべきという御意見。それから、平成18年に廃止になった経緯に医療提供者は納得していない、法律が前提で廃止が終わった議論とするのは不適切といった御意見。それから、介護療養病床の廃止が法律で決まっていることを国民は知らない、廃止後の受け皿となる施設が転換型老健と似たようなものになるなら国民のためにならない、介護療養病床にはもはや社会的入院はないにもかかわらず廃止を前提に議論をすることは理不尽だといった御意見。こういった御意見が「検討の進め方」についてはございました。
 続きまして、3ページです。ここ以降は「新たな施設を創設する場合の論点」に関する委員の先生方の御意見でございます。まず、基本的な性格として、介護保険施設であるとともに医療提供施設である、その場合は財源は介護保険という御意見。それから、新たな類型を介護保険財源とする場合には、転換分も含めて財源を明確にする必要があるといった御意見。
 それから、人員配置につきましては、少なくとも介護療養病床の療育機能強化型の人員確保が必要だといった御意見。それから、現場の先生方の御努力、基準以上に加配をし、医療とケアを提供し、事故を防止し、身体拘束を減らし、虐待を防いでいるといった御意見。それから、在宅で支えられない、介護できない方々を受けている。しっかりとした受け皿を整備する必要があるといった御意見。それから、併任等々の柔軟な取り扱いといった御意見。あるいは、看取りを行うのであれば、必然的に介護療養病床のようなものが必要だといった御意見がございました。
 次の4ページに参りますと、給付の効率化ということも必要だといった御意見。また、新類型を考えるのであれば、効率的なサービス提供が可能となるような仕組み等々を考えていくべきだといった御意見。それから、新たな類型を考えるに当たっては、一つの施設の中でも複数のスペックを柔軟に組み合わせられる形にすべきといった御意見等々がございました。
 また、施設基準につきましても、プライバシーの確保が重要だといった御意見。それから、平米数についても具体的な御意見をいただいたところでございます。
 また、低所得者への配慮につきましては、介護保険制度の補足給付が今対象になっておりますので、こういったものが引き続き必要なのではないかという御意見がございました。
 5ページでございます。医療を外から提供する居住スペースの類型につきましては、個室を前提に検討すべきといった御意見。介護部分につきましては、特定施設入居者生活介護の活用を考えられるのではないかといった御意見がございました。
 また、経過期間につきましては、十分な経過措置としての再延長が必要だといった御意見。それから、年限を具体的に切っていくべきだといった御意見。それから、期間についての具体的な御意見もございました。
 5ページの下の4番、転換支援策でございますが、現行の転換支援策といったものを念頭に置いた、きめ細かな議論をといった御意見が多くございました。
 6ページ、「その他の論点について」に移ります。転換以外の新設の可否につきましては、まずは療養病床の転換を最優先にして、第7期の計画期間については転換のみにすべきだという御意見。それから、新規参入の抑制は適切ではないといった御意見。それから、一般病床からの転換もといった御意見がございました。
 「地域の実情に応じた配慮等」というところですが、有床診療所の療養病床につきましては、特に配慮が必要だといった御意見。それから、今回の新類型を考えるに当たっては、地域包括ケアの中でどう位置づけていくのかいう視点が重要だといった御意見。それから、介護療養病床は、都市部だけではなくて、過疎地域にもあるので、人材確保にも留意が必要だといった御意見がございました。
 7ページでございます。地域によって介護療養病床の数や比率に相当ばらつきがありますので、同じ介護療養病床の中でも役割が違うのではないかといった御意見。それから、地域完結型ということを今後に向けては目指すべきで、地域モデルというものを具体的に提示しながら考えていくことが必要だといった御意見がございました。
 「その他」の部分ですが、転換の受け皿として人員削減をした転換老健をつくり等々、こういった廃止政策の失敗を踏まえるべきだといった御意見。それから、特別養護老人ホーム等からの救急搬送の場合についてはかなりのコストがかかっている、そういったコストもトータルで評価をすべきだといった御意見。それから、病院の一部を療養病床としているところもかなりあるといった御意見。それから、療養病床の実態の中をもう少しよく見ていくべきだといった御意見。
 8ページに続きますが、認知症療養病棟でのチーム医療等々の機能を十分踏まえた上での議論が必要だといった御意見。わかりやすい仕組みにすべきだといった御意見。それから、医療療養病床についての御意見がございました。
 以上が前回先生方からいただいた御意見を、事務局の責任でおまとめをしてみたものでございます。
 この御意見等々もございまして、この資料の後半、「(2)議論のたたき台」ということで御用意させていただきました。この部分につきましては、前回先生方から議論を進めるためにたたき台を提示すべしという話をいただきましたので、事務局で議論に供するために御用意をしたものでございます。10ページから13ページまでの資料でございますが、順次御説明を申し上げます。
 10ページに、従来は案1−1あるいは案1−2と呼んでおりましたが、医療機能を内包した施設系サービスについての整理を行っております。上の四角のところにございますが、「今後、増加が見込まれる慢性期の医療・介護ニーズへの対応、各地域での地域包括ケアシステムの構築に向けて、地域の実情等に応じた柔軟性を確保した上で、その機能を維持・確保していく」といった目的を書かせていただいているところです。
 この施設について2つのタイプを御用意しております。共通しておりますのは、基本的な性格、設置根拠の部分ですが、要介護高齢者の長期療養・生活施設ということでございます。もう少し言葉を単純化しますと、生活施設に医療の機能がついているものというような位置づけでございます。設置根拠は介護保険法でございまして、生活施設としての機能重視を明確化し、医療は提供いたしますので、医療法の医療提供施設としての位置づけが考えられるのではないかということで、この部分が共通項でございます。
 その上で、1と2に分かれておりますが、主な利用者像の部分ですが、1のタイプは、重篤な身体疾患を有する者及び身体合併症を有する認知症高齢者などが利用されるということを主な利用者像として念頭に置いてございます。この利用者像は、現行の仕組みで申しますと、療養機能強化型A・Bタイプに相当する利用者像を念頭に置いているものでございます。
 この1の欄を下に参りますと、最低基準としての施設基準につきましては、現行の介護療養病床相当ということで考えてございまして、その部分の現行の基準は左側に記したとおりでございます。ドクターが常時いらっしゃる、そういった配置を念頭に置いております。
 なお、この下の※印がございますが、医療機関に併設される場合の人員配置基準の弾力化が検討課題だということと、介護報酬につきましては、最低基準を踏まえつつ、主な利用者像等を勘案して、具体的には介護保険施設になりますれば、介護給付費分科会において詳細な評価の方法等を検討するということになるかと思います。
 それに対しまして右側の2のタイプにつきましては、1に比べますと容体が比較的安定した方々の利用というものを想定しております。そうしますと、最低基準としての施設の基準は、老健施設相当以上ということになろうかと存じます。現行の老健施設の基準は、下に記しているとおりでございます。
 それから、下の面積、低所得者への配慮でございます。面積につきましては、現行1年半程度の御利用が平均的だということも踏まえますと、生活施設としての機能重視ということで、8平方メートル、老健施設相当ということで御用意させていただきました。
 なお、プライバシーの配慮が必要かと存じますので、そういったことも※印に書かせていただいているところでございます。
 これらの位置づけについては、介護保険法に基づく介護保険施設ということになりますと、介護保険法に基づきます補足給付の対象になるということでございます。
 以上が、従来の案1−1あるいは案1−2に対応する内包型の施設サービスのイメージでございます。
 続きまして、11ページ、医療を外から提供するタイプ、「医療外付け型」という名前をつけております。こちらにつきましては、前のページのものが一つ施設類型として想定しつつ、選択肢を広げるという観点から、居住スペースと医療機関の併設型の場合の位置づけもあわせて資料として御用意させていただきました。
 設置根拠につきましては、これは併設ですので、医療機関の部分は医療法、居住スペースの部分は介護保険法、老人福祉法を想定しております。このタイプも、現行の介護療養病床同様、要介護度が一定程度以上の方々を想定しておりますことから、特定施設入居者生活介護の指定を受ける有料老人ホーム等を居住スペースとしては想定しております。介護サービスが内包されるタイプを想定しているということでございます。
 主な利用者像は、医療の必要性は多様ですが、容体が比較的安定している方々だろうということでございます。
 下の施設基準の部分は、現行の特定の基準を書かせていただいているところでございまして、医療機関部分は診療報酬によるということでございます。
 面積も、現行の有料老人ホームの基準をここでは置かせていただいております。
 なお、既存建物の場合には、面積基準がないということが、現行の有料老人ホームについても置かれているところでございます。
 あわせて、下に付しておりますような要件緩和、留意点等々ございますが、経過措置等についての検討、併設医療機関からの医師の往診等につきましても明確化をしていく必要があるかと存じます。
 12ページでございます。これがスケジュールのイメージでございます。仮に新しい施設を創設すると仮定をした場合でございますが、これを創設するとなりますと、介護保険法の改正が法的には想定されます。法改正が仮にされたといたしまして、この新しい施設の類型に対応する介護報酬が設定されるのは、通常のスケジュールでいきますと、30年2月ごろになろうかと存じます。
 これをごらんいただいた上で意思決定をしていただき、自治体等々との御相談も経て決めていただくということになりますので、介護保険の計画は3年1クールでございますので、この3年間を活用しながらの経過的な扱いも含めて検討になろうかと存じます。
 13ページ、転換支援策でございます。前回の御議論でもございましたが、転換支援策という名前ですが、経過措置等々も多く含まれておりますが、こういった取り扱いについては現行の支援策が原則継続ということでイメージをしてございます。あわせて、介護保険事業計画との関係等々につきましても、現行の取り扱いを継続するというイメージでございます。
 最後に、医療療養病床25対1の取り扱いについてでございます。この点については2点記載がございまして、まずは、医療療養病床25対1の取り扱いは、これは診療報酬の区分の取り扱いですので、中医協での検討になるかと存じます。その上で、医療法施行規則に基づく医療療養病床の人員配置標準、医療機関全体に係るものですが、この経過措置は29年度末で一区切りということで御用意しておりますのと、有床診療所につきましては、その果たしている機能の重要性に鑑みて、所要の配慮ということをあわせて記載させていただいているところでございます。
 事務局からの説明は以上でございます。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
 これまでの議論の整理と、前回、事務局にお願いしておきましたたたき台を出していただいたわけでございますので、ぜひ皆様とこれをもとに議論をしたいと思います。
 議論に入る前に、2時間半を一応とっておりますけれども、新しくたたき台が出てきたということでありますので、いろいろ御意見もあるかと思いますが、できるだけ多くの方の御意見を承りたいと思いますので、発言はできるだけ簡潔にお願いしたいと思います。御協力のほど、よろしくお願いします。
 それでは、御意見、御質問等を承りたいと思います。鈴木委員、吉岡委員の順でお願いいたします。
○鈴木(邦)委員 まず、この議論のたたき台を見せていただきましたが、全体としてこれまでの議論を反映した現実的な内容になってきていると思います。その上で、何点か質問と意見を述べさせていただきたいと思います。
 まず、10ページの「医療機能を内包した施設系サービス」のところです。質問ですけれども、ここの基本的性格のところに、「生活施設」と書いてありますが、この生活施設というのは住まいとどう違うのでしょうか。「生活施設」と言うからには、何かほかに例があるのでしょうか、教えていただきたいと思います。
 それから、2型の施設基準ですけれども、老健施設相当以上と書いてありますけれども、介護老人保健施設や介護療養型老人保健施設とどう違うと考えているのかを教えていただきたいと思います。
 3つ目ですけれども、面積が1床当たり8平方メートルとありますけれども、建て替えまでは6.4平方メートルでよいのかどうか、確認の質問をさせていただきたいと思います。その上で、大都市部では容積率を建てかえ時に維持することができないことも考えられますので、例えば地域区分の上位のところなどに対しては、6.4平方メートルを建てかえ後も認めるべきだと思います。
 4つ目の質問は、「多床室」とありますけれども、これは4床室までなのか、それ以上も含むのかを教えていただきたいと思います。
 5つ目としては、この1型、2型というのは個室でなくてもよいのかどうか、確認の質問をさせていただきたいと思います。
 続いて、11ページでございます。最初に、設置根拠の居住スペースに「介護保険法・老人福祉法」とありますけれども、特にこの老人福祉法というのはどこが関連しているのかを教えていただきたいと思います。
 それと、この居住スペースには、外部から介護サービスが提供されるサービス付き高齢者向け住宅は含まれるのかどうかも教えていただきたいと思います。その場合、内包型と書いてあるわけですが、もしそれに限定するということであれば、居住スペースというのは介護付き有料老人ホームと住宅型有料老人ホームのみになるのか、それも教えていただきたいと思います。
 4つ目ですが、面積は、建て替えまでは個室であれば6.4平方メートルでよいのか、確認の質問をさせていただきたいと思います。その上で、建て替えまでは6.4平方メートルの多床室も認めるべきだと思います。現時点で多床室の有料老人ホームも経過措置として存在すると聞いております。
 12ページでございます。まず、経過措置は3年を想定しているのかどうか、確認の質問をさせていただきたいと思いますが、その上で3年では短いと思います。転換は時間がかかるものですので、私は6年にして、3年後に再度議論をできるようにすべきだと思います。転換は進めてよいと思います。
 次に、第7期の介護保険事業計画では、療養病床からの転換のみを認めると理解してよいのかという質問と、さらに第8期以降の取り扱いをどのように考えているのかを伺いたいと思います。
 13ページでございます。「転換支援策の取扱い」というところでございますけれども、まず、療養病床からの転換については、「必要入所(利用)定員総数は設定しない」とありますけれども、これは25対1の医療療養病床からの転換にも適用されると考えてよいのか、お聞かせいただきたいと思います。
 2つ目は、介護療養と25対1医療療養病床からの転換の双方に医療介護総合確保基金が使えるのかどうかも教えていただきたいと思います。
 続いて、「医療療養病床25対1(診療報酬)の取扱い等」のところでございますけれども、中医協で議論するのは25対1の医療療養病床の何についてなのかを伺いたいと思います。新たな類型についてはこの特別部会で決めることになっておりますし、新類型の人員配置や施設基準、報酬などは介護給付費分科会で決めることになっているはずなので、何について議論するのかを教えていただきたいと思います。
 2つ目は、有床診療所に対する所要の配慮はどこで議論するのかということを教えていただきたいと思います。その上で、有床診療所に対しては、実態に合わせてさらに要件等を緩和すべきだと思います。
 3つ目は、認知症療養病棟についてはどのようにお考えなのか、現時点での考えを教えていただきたいと思います。
 4つ目ですけれども、25対1の医療療養病床からの転換が済めば介護保険料が上がると考えられますし、もし一般病床や新規の参入が認められれば、さらに上がると思いますが、市町村はこれに対してどう考えているのかも教えていただきたいと思います。
 5つ目でございますけれども、これからは意見でございますが、大都市部では建て替え時に容積率を満たせない場合も多いと思いますので、サテライトを認めて、同一建物と同様の要件緩和を認めるべきだと思います。
 6つ目は、1病棟の小病院でも20対1の医療療養病床を20床以上確保すれば、病院としてやれるように必要な要件緩和が必要であると思います。
 7つ目は、急性期の大病院はそもそもこの転換は認めるべきではないと思います。
 最後に、8つ目ですけれども、過疎地域に対する配慮も必要だと思います。
 質問や意見は以上ですが、今回の転換は民間中小病院や有床診療所の事業者に対して大きな決断を求めることになりますので、十分な経過期間と十分な要件緩和、及び手厚い支援策が必要です。
 今回の新類型が超高齢社会にふさわしい新たな介護医療施設となることを期待したいと思います。
 以上です。
○遠藤部会長 鈴木委員、ありがとうございました。御意見は承りましたが、相当幾つかの質問が出ております。たたき台をつくる過程で想定されていることとは違うこともあるかもしれませんが、答えられる範囲で御回答いただければと思います。
 事務局、どうぞ。
○鈴木課長 それでは、お答えいたします。
 最初に、10ページにあります生活施設というのは住まいとどう違うのかというお話でございましたが、今回の介護療養病床につきまして調査をしたところ、そうした長期の療養の方々が多いというようなことがございましたので、このような形式で表記をさせていただいているところでございまして、そういった長期でいらっしゃる方々の生活の場ということで、生活施設と書かせていただいております。
 2点目は、施設基準の老健相当と言われているところで、介護療養型老健等とどう違うのかというお話でございますが、ここに書いてありますのは、あくまでも施設基準として、最低基準として御提示させていただいているところでございまして、少なくとも現在の老人保健施設、ここで100対1と看護・介護3対1とありますが、この基準以上のものということで考えているところでございます。
 それから、1型、2型のほうで個室でなくてもよいのかというお話がございましたが、今の区分につきましては、多床室の場合でも今回は家具やパーテーション等でプライバシーを配慮するということであれば、特段個室であるということは想定していないところでございます。
 11ページのところで、ここで居住スペースと医療機関との併設ということで、有料老人ホームを挙げているがという御質問でございましたが、今回、たたき台といいますか、例示ということで有料老人ホームを介護サービスが内包型ということで示させていただいているわけでございまして、これに限定するというものではございません。
 それから、12ページのほうで経過措置関係のお話がございました。経過措置につきましては、3年にするか、6年にするかということにつきましては、前回のこの会におきましてもさまざまな御意見がございましたので、そういったものを勘案しながら適切に対応していきたいと考えております。
 また、今回の転換につきまして、第7期及び第8期との関係でございますが、あくまでも今回につきましてはできれば転換を優先させていくという計画にさせていただければと考えておりますが、一方で、もし仮にこの新設が認められた場合におきましては、法律によって規定されることになりますので、新設を必ずしも排除するということはできませんので、そういったところの関係につきましては今後検討させていただきたいと思っているところでございます。
 現在、認知症療養についてどう考えるのかというお話もございましたが、認知症療養につきましては、この介護療養病床の中でも特に認知症の方々を多く入所していただいているところでございまして、その入所像を含めまして、現在検討しているところでございます。
 途中抜けたかもしれませんけれども、足りないことがあれば、もう一度済みません。
○遠藤部会長 まだ半分ぐらいしかないです。
○鈴木(邦)委員 大分抜けているのですけれども、ここで言っているとかなり時間をとりますので、1型、2型ですが、8平方メートルと書いてありますけれども、建て替えまでは6.4平方メートルでよいということだけは確認をさせていただきたいと思います。
○鈴木課長 大規模改修までは6.4ということにさせていただきたいと思っております。
○鈴木(邦)委員 わかりました。
○遠藤部会長 鈴木委員、よろしいですか。
 それでは、お待たせしました、吉岡委員、どうぞ。
○吉岡委員 吉岡でございます。また反対の立場で、7分間ぐらいお時間をください。
 お手元にお配りしている資料です。平成18年の介護療養型医療施設全廃計画は失敗しました。それは、基本的に以下のような問題があったのです。それを無視して進めたためであります。今度の再編計画もこれらの問題を引きずったままであり、ここをクリアにしなければ再び失敗に終わると思います。
 問題点1、厚生労働省がこの政策を決めた際のアンケート調査結果は捏造されたものであった。当時、厚生労働省は、国会議員に下記の慢性期入院医療調査の結果を使い、「医師による直接の医療提供」の頻度が少ないから療養病床を削減すると説明して歩いた。しかし、これはもともと「医師による指示の見直し」という設問項目への回答であった。当然だが、医師の指示の見直しの必要がないからといって医療や医師の必要性がないということには全くなりません。このデータと、村上さんの話が載っておりますのでお読みください。
 次のページですが、裏になります。問題点2です。厚生労働省は計画のキーワードに「医療区分」の考え方を使い、医療区分1は入院の必要がない社会的入院だとレッテルを張った。しかし、この医療区分の考え方は入院の必要性の有無を判断するものではない。医療区分とはもともとは、どういう患者にどれだけコストがかかっているかを調べて、診療報酬を支払うために幾つかの類型にまとめたものにすぎない。しかし、当時も、そして今でも、医療区分1は軽度の患者であり社会的入院である、そして介護療養型医療施設には区分1の患者が多いから介護施設にしろというロジックに使われている。しかし、下記の表のように医療区分1の患者であっても重介護者は区分2や3の患者よりも重いと評価されている。池上先生とか、せんだって私がお話しした医療区分1、ADL区分1の表がついておりますので読んでください。
 問題点3です。厚生労働省は、現場の医師の役割や看護・介護の人員を無視し、少ない人員配置を押しつけようとしている。介護療養型医療施設の人員配置は、医師が夜間当直もできる体制であり、看護介護の人員配置は、以下のように、多岐にわたっております。右の上です。厚労省は、その資料についていつも最低基準である看護6対1、介護6対1を記載するが、多くの病院では介護スタッフは患者4人に対して1名以上を選んでいます。そして、それ以上に、看護は患者3.57人に対して1名、介護は3.22人に対して1名という加配雇用をしてしのいでいます。この現場の現実を無視して人員を削減すれば、現場は現実に疲弊し崩壊し、職員の離職であるとか、身体拘束、虐待が増加します。これは、厚生労働省の27年の介護サービス施設・事業所調査というのは、一番右下の雇用人数の表でございます。
 4番目に、さきの療養病床再編では、受け皿施設である転換型老健の診療体制や介護報酬の中途半端さに皆、嫌気が差し、転換せず、医療保険の病床になだれ込んだという逆流現象がありました。その結果、医療費だけで膨らんだ。今次の「新類型」もまた中途半端であり、同じ現象が起きるのではないか。
 前回の療養病床再編では、転換の受け皿として創設された老人保健施設は、現場の実情を無視し、人員配置も介護報酬も非常に中途半端であった。そのため、多くの病院が転換せず、医療保険の療養病床に戻った病院も多かった。今回もある県の調査では、医療療養病床25対1の病床のうち85%が医療療養病床の20対1に転換すると回答した。また、別の調査では、介護療養型医療施設のうち、廃止がやむを得ぬとした病院はわずか11%にすぎず、転換先として一番多いのはやはり医療療養病床20対1である。逆流現象が再び起こるのではないのでしょうか。
 問題点5ですが、無理な療養型病床削減は、実はインチキな在宅療養をはびこらせてしまった。安易な「外付け型」創設は医療費を無駄に消費し、患者を不幸にする結果になる。平成18年の療養病床の削減の波に乗り、「医療付」をうたう有料老人ホームやサービス付き高齢者住宅が雨後のたけのこのようにふえた。まともな施設ももちろんあるだろうが、うたい文句とは異なり、医療など全くない、患者さんが放置される施設や、一方、介護保険と医療保険を巧みに使いこなして荒稼ぎする施設もまた存在する。
 次のページ、裏ですけれども、ある住宅型有料老人ホームに入居する経管栄養を施されている患者について実際に請求された事例です。その合計金額は1カ月76万円です。サービス提供者側が結託すれば、このようなことが簡単にできるのであり、安易な外付け型創設は危険であり、国民にとって不幸であります。2ページにわたってそのレセプトがついています。
 このようなことを踏まえ、私はあくまでも介護療養型医療施設、病院として存続を求めます。病状のために、在宅、特養や老健では無理な人たちはいつも一定の数出てきます。現実問題として、認知症の身体合併症やターミナルケアを求めてくる人のためには、中長期療養病院が必要です。介護療養型医療施設はその役割を果たしてきたのであり、どうしてこれを廃止しなければならないのか。現場の納得のいく理由がいまだに明らかにされていません。
 介護療養型医療施設の入院患者の98%に認知症があり、人手がかかることは当然です。入院患者は認知症のランク3以上の型が80%を占めており、この人たちが身体合併症の治療や精神症状への対応、そしてターミナルケアを行っています。入院患者の40%をみとっています。したがって、当然に人手がかかります。例えば、心電図一つをとるにしても、点滴をするにしても、食事や排泄のケアをするにしても、ADLの健全な患者よりもはるかに労力を要します。ましてや尊厳に配慮して身体拘束をせずに、できるだけ丁寧にすればなおさらです。医師も、一般内科医と精神科の医師と協力して最期まで診る。御本人と家族にとってこういう状況がどれほどよいことか、これまでの私たちの現場で実践を示していると思います。
 入院期間は長くなるのもまた当然です。急性期病院のように治療途中でもほかに受け取る施設があるのなら短くもなります。しかし、私たちの患者の受け皿はありません。特別養護老人ホームも老人保健施設も、お手上げの患者が介護療養型医療施設にはたくさん入院している。そういう現実を無視して、平均在院日数が長い、廃止すべきだというのは間違っていると思います。
 これまで、介護療養型医療施設はアジアのモデルとなるような比較的コストの低い療養部分を担ってきました。これを「その機能を残す」と言いながら人手を削減し、報酬を引き下げれば、全く別のものになります。18年のとき介護療養型医療施設の受け皿だとされた転換型老健では要介護状態は軽くなり、転院患者の割合が高くなり、看取りの数も減りました。前回の特別部会である委員から、「転換老健は、転換当初は頑張っていたが、今では普通の老健並みの軽い患者を診る状況になってしまった」という発言がありました。現場とはそういうものなのです。にもかかわらず、どうして、再度、介護療養型医療施設を廃止して「中途半端な類型」をつくろうとするのか。私には理解できません。
 以上、委員の皆様にはぜひ前回の失敗を念頭に置いて、しっかりと議論していただきたいと思います。ありがとうございました。
○遠藤部会長 ありがとうございました。御意見として承りました。貴重な内容も含まれていたかと思います。
 武久委員、どうぞ。
○武久委員 今、吉岡先生の御提示いただいた資料はまことにもっともなことで、皆さん御存じのように、これは17年の小泉郵政選挙の結果、医療療養病床を減らせということになって、その病床が介護療養型に行くのを阻止するために介護療養を廃止している。これが発端ですよね。覚えていらっしゃる方はいらっしゃいます。
 私は、第一に、この国は重度な要介護者とかの医療が必要な人はもう治療しないで、どんどん死んでくれたらいいと思っているのか、今までの戦後の日本を成長させてくれたこの年代の人たちに対して、尊厳を持ってきちっとした医療や介護を提供するのだというのか、どっちのポリシーをお持ちなのかがまず1番です。
 私は、吉岡先生がおっしゃるように、確かに重度の人で医療が必要なというのは、それは特養や老健では確かになかなか診切れません。病院というレントゲンとかいろいろな医療機器があるところで初めてできるわけですから、そういう人たちが集まっているという施設を、これはどうするのでしょうかね。
 一つ質問があるのですけれども、この介護療養型、1型というのは、病院の病床でなく、施設にただ名前が変わっただけで中身は全く一緒という意味なのでしょうか。それとも違うのでしょうか。これは大きな違いがある。ただ病院内の施設であれば、それは名前が変わるだけで、報酬もいろいろなものも変わらないで、ただ単にそれだと、名前が変わったから、病床が減ったから、それでいいじゃないかと、そんな意味のないことをしても始まらないと思うのですけれども、そこを聞きたいのと、最初の大きな考え方ですね。世の中の人は、もう高齢者で年をとったら大した治療をしないで、ターミナルでどんどん亡くなっていくのはしようがないじゃないかと、そういう方向に日本がずるずると動いているということは文明国家としてはどうかなと思うのです。認知症の人も、もう認知症なんだからターミナルじゃないかということなのでしょうか。誰が認知症になるかもわかりません。そういう意味で、認知症の介護療養型も非常に重要です。これは4対1の看護師さんは必要です。
 もう一つ質問をお願いしたいのですけれども、病院のほうでは病院全体で4対1の看護師さんということになっていますけれども、病院の病棟で、例えば10対1があったり、30対1があったり、20対1があったりすると、30対1はその病棟自身では従来の医療法に、経過措置の範囲内に入りますが、病院全体としたら4対1以上看護師さんがいる場合に、そういう病院の病棟についてはどのようにするかはここに書いていないので、これは前からどういうふうに判断していいかなと思っておりますが、この2つの点を質問し、大きな命題については、これは質問しても答えていただけそうでもないので、そこは質問しませんが、この2点についてお願いしたいと思います。
○遠藤部会長 ありがとうございます。質問は3つかなと最初は思ったのですが、真ん中の問題は多分触れないなと思ったのですけれども、そういうふうにしていただきました。2つの具体的な質問が出ましたけれども、もし答えられることがあればお願いしたいと思います。
 それでは、老健課長、どうぞ。
○鈴木課長 それでは、私のほうから1点目の御質問に答えさせていただきます。
 今回は、現在あります介護療養病床の中に入っている方々の入所像をきちんと把握していただいて、その人が転換、仮に新しい施設に受け入れるときにはきちんと受けられるような体制をきちんと整えるというのが大前提になっていると思っております。ですので、今回1型というふうに挙げさせていただいている施設につきましても、これまで介護療養病床で受けていただいていた方々がその1型の中できちんと受けられるということで考えておりまして、それが今回のたたき台におきましては、今の療養機能強化型A・B相当ということになっておりますので、そういったところでも受けられるような、細かい基準ですとか、そういったことについては今後給付費分科会のほうで議論させていただきますが、きちんと受けられるという前提で今考えているところでございます。
○遠藤部会長 武久委員、どうぞ。
○武久委員 だから、病床が施設という名前に単に変わるだけですか。名称変更だけですかと言っているのです。
○遠藤部会長 審議官、どうぞ。
○濱谷審議官 それでは、少し18年の経緯から御説明をさせていただきたいと思います。
 御案内の方は多いと思いますけれども、武久委員から御発言がありましたが、療養病床につきましては、平成18年の改正におきまして、患者の状態に応じた療養病床の再編成という観点から、医療の必要性が高い方々は医療療養病床、介護の必要性の高い方々は在宅や老健施設等で対応するという考え方のもと、介護療養病床につきましては23年度末で廃止するということになった経緯がございます。
 しかしながら、法律の廃止期限であります平成23年度の時点におきましては、転換が十分に進まなかったということもございまして、平成23年の介護保険法改正におきまして、介護療養病床の廃止期限を6年間、平成29年度末まで延長したわけでございます。その際、実態調査をした上で必要な見直しについて検討するという附帯決議がついております。
 こういった附帯決議を受けまして平成26年に実態調査を行いましたところ、介護療養病床につきましては、医療区分が低い方が多かったものの、医療処置あるいはターミナルケア等の他の介護保険施設では対応が難しいような機能を有しているということが明らかになったということから、27年の介護報酬改定におきまして、その機能を療養機能強化型と評価することとしたところでございます。
 こういった療養病床の再編の経緯を振り返りますと、療養病床の廃止の決定の時点におきまして、結果として患者像の十分な把握がなされておらなかったということで、その結果、既存の施設が介護療養病床に入院している患者の受け皿として必ずしも十分ではなかったということが、こういった現在も転換が進まなかった主な要因の一つであると考えております。
 今回におきましては、こういった経緯、あるいは実態調査を踏まえた検討会の報告書を踏まえまして把握した患者像をもとにいたしまして、現在、介護療養病床が提供している医療機能を評価するとともに、それに加えまして、長期の療養の場ということにつきまして、生活施設としての機能を重視いたしました新たな施設の創設を含めて、議論のたたき台として提示をさせていただいているということでございます。
 そういう意味では、現在の介護療養病床の機能プラスアルファの機能の新たな施設の提案ということでございます。特別部会におきましては、こういった新たな施設の創設を含めまして、忌憚のない御議論をいただきたいということでございます。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 武久委員、どうぞ。
○武久委員 介護療養型医療施設は、病棟内での死亡率が40%近くあるのです。老健は大体10%前後と言われていますけれども、施設に変わったときに、死亡率とか看取りというか、単純にターミナル、看取りとか言うけれども、物すごく手間がかかるのです。血圧が下がってきたら看護師さんは右往左往しますし、お医者さんも来ますし、家族の人もおいでていますから、これはもう死亡率が高いところと低いところで全く現場は違うのです。これが病院という場から単純に施設となったときに、この落差というか、ここのイメージが湧かないのですけれども、これは施設に変わっても死亡率40%というのは維持するというような感覚なのでしょうか。それとも、重い人はだんだんほかの病棟に移っていって、死亡率は半分ぐらいになるという想定なのでしょうか。そこをお聞かせ願いたいと思います。
○遠藤部会長 審議官、どうぞ。
○濱谷審議官 繰り返しになりますけれども、人員配置基準、介護報酬についても、現在の機能強化型A・B相当等の主な利用者像等を勘案して適切に設定ということを想定しておりまして、そういう意味では今の看取りまでを含めた機能を維持するという考え方でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございます。武久委員、質問事項はよろしいですか。
 それでは、西澤委員、どうぞ。
○西澤委員 繰り返しになりますが、今、吉岡先生からいろいろな意見がありまして、武久先生も一部同じような意見を述べて、答えをいただいたと思います。
 簡単に言いますと、吉岡先生の一番の主張は介護療養を残せですが、言い方を変えると、名前は消えても今の介護療養の役割、機能を残すべき、人員配置も残すべきということだと思います。
 それに対して、そのような機能を持っている施設は今回の提案の中に残っているということ、即ち10ページの介護療養病床相当の機能、人員配置がそのまま残っているという説明が今あったと思いますが、念押しですが、それでよろしいのでしょうか。
○遠藤部会長 審議官、どうぞ。
○濱谷審議官 そのとおりでございます。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 阿部委員、どうぞ。
○阿部委員 たたき台としての10ページの1の(1)(2)の類型、あるいは11ページの類型、これが今後の議論の土台としてふさわしいものだと思っております。特に、1の(1)の介護療養病床相当、名前が変わるだけでは全く転換の意味がないと思うのでありますが、転換を有意義に進めるためには、できるだけ施設基準等は今の介護療養病床に合ったものにしていただいたほうがありがたいと思います。
 報酬につきましては、これから実際には介護給付費分科会での議論となると思いますけれども、名前は変わったけれども、それだけで報酬が大きく違うというのは、やはり納得感がないと思うので、ここもいきなりではなくて、当初の転換のときは今と余り変わらないということも含めて、漸進的に変えていくということも考えてはどうかと思っております。
 その上で、11ページの経過期間であります。3年が限界かなと思っております。明らかに今まで廃止を延期してきたということもありますので、29年度末廃止からプラス3年ということで考えていければと思っております。ただし、ハードにつきましては柔軟に考えてもよいと思っております。大規模改修までということになると思いますけれども、ここについてはほかの経過措置、経過期間とは別に考えていただければと思っております。
 その上で、新設ですが、少なくとも経過期間の3年間は原則転換のみとすべきと思います。ただ、地域ごとの事情があると思います。特に、過疎地等、あるいは特殊な事情があるところもあるかと思いますので、ここは原則新設はなしと。ただ、地域の事情に合った特例という形で考えていければいいかなと思います。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。具体的な点についてお考えを示されました。
 ほかにいかがでございましょうか。
 それでは、加納委員、どうぞ。
○加納委員 再確認なのですが、先ほど武久委員のほうからもおっしゃられたように、今回、病院のベッド数からは外すということで一つは理解していいわけですね。今度、新類型に移行した部門は。というのは、病棟の一部というのが6割、療養病床のうちの3分の2ぐらいは病院の一部として療養病床を持っておりますので、そういう形での明確化をしなければいけないかなというのが1点。
 それから、前からお願いをしていますように、今回、法案を変えて、こういう制度にするということで変えられるというときに、前からの議論ですが、新類型というのは、病院からの転換ということを考えれば、先ほど鈴木委員のほうからは急性期の大病院はそこそこ、この転換は認めるべきではないという話が意見として一つ出ていましたが、私は逆に13対1、15対1、また前から話をしております障害者病棟、特殊病棟等の転換というのはありかなと思っておりますので、今後は地域医療構想を進めていくに当たって、一つの新類型は病院からの転換という道を残すべきではないかと思っております。
 その点に対して、今後つくられる法案が恒久的なものか、移行が継続できるものかどうかということの確認をよろしくお願いしたいと思います。
○遠藤部会長 それでは、地域医療計画課長、お願いします。
○佐々木課長 地域医療計画課長でございます。
 今の御質問の点は医療計画との関係ということだと思いますので、念のためご説明しておきます。現状では結論が出ておりませんので、医療計画の基準病床数での取り扱いというのをどうするというのは申し上げられないわけでございますが、参考までに現状、介護療養病床から介護老人保健施設に転換した場合ということを申し上げますと、これは医療計画の基準病床数からは除かれているということでございます。そういったようなことも踏まえながら最終的な結論を出していくということかと理解しています。
○遠藤部会長 加納委員、いかがですか。幾つか質問されていました。
○加納委員 もう一つ、先ほど鈴木先生からも質問が出て、答えがなかったのですが、地域医療構想を進めるに当たって、一般病床からの移行も将来的にあるのではないかと思っております。そういう意味での受け皿としての新類型も考えるべきだとすれば、今回法案をつくるときに、本則にするのか、附則にするのか、いろいろな問題が絡んでくるのではないかと思いますので、その点に関する回答等はございませんでしょうかという質問でした。
○遠藤部会長 それでは、医療介護連携政策課長、どうぞ。
○黒田課長 今のお尋ねの点につきまして、まず今回お示ししたのはたたき台ですので、これをごらんいただきながら法的な位置づけを検討する、つくるかどうかも含めての御議論が今続いていると理解しております。
 その上で、本則の恒久措置にするのか、それともそうでないのかという位置づけを法的にどうするのかが先にあります。その位置づけによって取り扱いは変わってくるということかと思います。
 その上で、先ほどからお話が出ていますように、一義的には療養病床からの転換を念頭に置いて受け皿ということにはなろうかと思いますので、そういった位置づけを、恒久措置なのかどうかのなかという話とあわせて、法的に、あるいは指針も含めて検討していくということでございます。
○遠藤部会長 濱谷審議官、どうぞ。
○濱谷審議官 ここで御議論をいただくことではございますけれども、事務方のたたき台の想定といたしましては、本則に位置づける恒久施設としての位置づけを想定いたしております。
○遠藤部会長 ありがとうございます。よろしいですか。
 ほかにいかがでしょうか。では、初めての方はいらっしゃらないので、武久委員、どうぞ。
○武久委員 当事者団体なので、少し許しいただきたいと思います。
 以前の会でも、加納先生が一般病床からの転換をどうなんていうお話を2回ぐらいされたと思うのですけれども、実は五、六年前に、一般病床も入れた横断調査というのを療養病床も老健も含めていたしましたところ、一般病床に必ずしも重症はいないということは結果で出ておりました。どちらかというと、療養病床等のほうが重症者は多いという結果が出ております。したがって、一般病床の中にも慢性期の患者さんが結構たくさんいらっしゃいますので、該当者はいると思うのです。
 この考え方の中に、一般病床、療養病床と大別されている中に、療養病床をちょっと軽視しているのではないかと。厚労省の中はどうか知らないけれども、世間的に言うと、療養病床だからとか、一般病床はこうだからとか、この偏見は除いた上でフランクに考えていただきたいのですけれども、実質上、重症はいます。どんどんと。医療区分の判断が適切かどうかは別として。今は医療区分でやっていますけれども、この間まで医療区分の縛りが全くなかった25対1が、この4月から医療区分が50%という縛りが入ったのですね。その結果も見ないで、25対1は住居に変わりなさいとか、施設に変わりなさいという形になっているわけです。基本の中には、療養病床は慢性期治療病棟としては認めるけれども、それ以外は認めないという何かポリシーのようなものを感じるのですけれども、病床ですから、私はそれでいいと思うのですけれども、認知症が重い人も病気ですし、身体合併症も病気ですし、そういう意味からすると、治療が必要な、しかも死亡する例が非常に多い、ここはどこが施設としてやるのか。
 特養にターミナルをふやして、特養で看取りをしなさいと言っても、看護師さんの当直も認められていないし、介護の人の当直も十分でない。そのような医療的なサポートが全くないところで、特養でどんどん看取りをしなさいと言っても、それはちょっと不十分ではないですか。人間が亡くなるということは非常に神聖なものですから、そんなに軽く考えていただきたくないのです。ここは医師もいて、看護師もいて、ちゃんと看取りをさせていただくというような施設は、私は現代の日本にはどうしても必要だと思います。
 そういう意味では、吉岡先生のおっしゃることは非常に説得力があると思うのですけれども、この辺のところでもう少し皆さんの御意見もお聞きして、我々は療養病床で慢性期をやっているけれども、真摯にきちっと何とかもとへ返れるように治療をしているわけですから、それについてお認めいただきたいと思います。
○遠藤部会長 荒井委員、どうぞ。
○荒井委員 地域の立場から意見を申し上げさせていただきます。今日の資料を拝見いたしましたが、個人としては方向としては賛同できるものかなと感じております。今、知事会の中で研究会をしておりますが、知事会としての正式な意見が必要ならば、機関的な決定も図らせていただきたいと思います。
 いろいろ御意見を聞いていますが、経緯はいろいろあるようでございますが、いつまでもふらふらしてもらっては困るというのが感想でございます。この期に及んでということでございます。この時期で、なぜそういうことを言うのかということでございますが、地域医療構想をつくることを国の法律で命ぜられまして、その策定が地域で進んでおります。今年度中には全都道府県で策定される予定でございます。
 地域医療構想の内容の大きな方向は、一つは病床機能の分化があると思います。病床は医療が主でありますけれども、介護、住まいの機能もあるのが普通ですが、病床機能の分化は医療を主としたものは病院であるというような病床機能の分化の考え方を地域医療構想で徹底しろと言われているわけですので、病床か介護か住まいかわからないようなものがはっきりしないのは困るという点が一つあります。
 もう一つの大きな流れは、医療の地域展開だと思います。医療が大なり小なり必要な方は、高齢者になるとどこにでもおられるわけですが、どこで医療を受けられるのか、病院とか施設だけではなしに、地域で受けられるようにしようというのが国の法律で求められ、医療構想で議論されて我々に命じられてきたことかと思います。
 そういたしますと、住まいは地域で確保する。これは、我々の基本的な使命だと思っております。その中で、地域での住まいに必要な医療、介護をどのように届けるのかという課題を地域医療構想をとおして解決を図るよう言われている。その流れを逆行しないようにしてほしいということは強く思います。
 そのような中で、例えば慢性期をどうするかということがあります。慢性期の医療は要るわけで、慢性期は、例えば治らないけれども、生活のクオリティーを維持しようというような医療でございましたら、住まいで生活をなるべくしてもらうということで、通院環境、とりわけ移動手段を確保する。これは診療報酬でなかなか出ないわけでありますけれども、地域の課題としてとらえております。腎友会の人なんかは、通院が大変だというので、ではコミュニティーバスでちゃんと病院に行けるようにしよう、病院に行ったら、治療だけでなしに、病院で健康相談とか、遊んで帰ってもらうような高齢者がいてもいいのではないかということを考え始めております。
 それと、終末期の過ごし方は大きなことでございますが、病院で亡くなられる方が多いわけですが、知らない間に病院で亡くなられるのではなしに、地域でできるだけ顔の見えるような住まいをしていただいて、病院でも、あるいは自宅でも亡くなられるという、看取りのことは大きな研究課題でございます。
 もう一つは、そのほかの課題として考えられますことを地域の観点から申し上げますと、中小病院のあり方、有床診療所のあり方、あるいは自治体病院のあり方は、このような療養病床のあり方の検討の中でも大きな課題でございます。それと、訪問診療能力をアップするというのを地域医療構想で大きな課題として取り上げております。地域トリアージの強化から、繰り返しになりますが、地域行政から住まいを基本に、県営住宅でも、市営住宅でも、今、公営住宅は余ってきておりますが、それを基本に、住まう場所がないということは日本の国ではないようにしよう、そのときに医療、介護のサービスがどのように届けられるのかということを地域医療構想の大きな課題として考えております。
 後のほうは我々の課題として考えておりますが、地域と大変密接な関係のある議論だということを申し上げた次第でございます。
 最後になりますが、地域医療構想をつくれと言われた今の認識からすると、ここの議論が、過去の経緯はあると思いますが、いまだにふらふらしたり、丸投げしてもらっては困る。方針を確固たるものにして、地域の工夫、努力を引き出すようにしていただきたいということに尽きます。
 以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 では、東委員、平川委員の順でお願いします。
○東委員 ありがとうございます。質問1点と御意見を2点申し上げたいと思います。
 まず、資料(これまでの議論の整理(案))の12ページ(3.新施設に関する法整備を行う場合のスケジュール(イメージ))についての冒頭の説明で、第7期介護保険事業計画期間において、まずは介護療養病床の転換を行って、医療療養病床25対1は当初は入れず、後でという説明を聞いたような気がしたのですが、この30年からの転換というのは、介護療養病床と医療療養病床25対1を同時期に進めるのか、それとも介護療養病床と医療療養病床25対1は転換の時期が少しずれてやるのか、その点についてお聞きしたいと思います。
 次に意見でございます。先ほど、一般病床からの転換も認めてはどうかという御意見がありましたが、介護療養病床の転換でさえ何年もかけてなかなかうまくいっていないところを見ますと、まずそこをきちんと解決すべきであって、そこに一般病床からの転換も一緒に議論しましょうというのは、いかがなものかと思います。まずは懸案である介護療養病床の話を整理してからでないと、一般病床からの新たな類型への転換は、今議論するのはおかしいと思います。
 その一番の理由は、前回も申し上げましたが、医療療養病床25対1の転換となると医療保険から介護保険へとなるわけです。そうしたときに、財政的なものが大変心配でございます。鈴木委員も発言されておりましたが、介護保険財政ということを考えたときに、保険者の方も不安だと思いますが、私ども介護保険でサービスを提供している事業者にいたしましても、現在医療保険制度で位置付けられている医療療養病床25対1や一般病床から新しい類型、介護保険にどんどん流れ込んでこられては、介護保険の財政上いかがなものかという大変な不安があります。そういう意味からも、医療療養病床25対1の議論、一般病床からの転換というものは慎重に話を進めていただきたいと思います。
 2つ目の意見でございます。11ページ、医療外付け型の設置根拠のところに、「有料老人ホーム等を想定(介護サービスは内包)」と書いてございますが、この内包というのを絶対堅持すべきだと思います。介護サービスを外付けにした途端に、吉岡委員がおっしゃったような、限界のないというか、入れられるだけの外付けサービスを入れてしまえということになりますので、この居住スペースのところは、介護サービスは内包というのは絶対に堅持していただきたいと思います。
 以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 質問が1つありましたので、事務局、お願いいたします。
○黒田課長 お答え申し上げます。
 御質問いただきました点ですが、まず、介護療養病床が先で、25対1がという御質問がございました。12ページの図をごらんいただければと思いますが、このお話は、仮に新施設を創設すると仮定した場合のスケジュールですが、一義的には今も介護保険制度の中でファイナンスをされている仕組み、介護療養病床がそうですので、この取り扱いがまず計画上どうなるのかという話が最初に検討されることになるだろうということは、物事の順番からしてもそうだろうと、このように考えます。
 その上で、25対1の関係ですが、13ページの資料をごらんいただきますと、幾つか前提がございまして、13ページの下のほうに書かれていますように、25対1の取り扱い自体については、この特別部会というよりは中医協の場で御議論いただく話。なぜなら、診療報酬にかかわる話だからということでございまして、ここにこうしなければならないという記載はございません。
 その上で、現在、介護保険事業計画との関係では、医療療養からの転換については、このサービス量は見込みますけれども、定員総数についての設定の取り扱いは、この取り扱いと同じ扱いを継続するという意味合いをここには書かせていただいているということでございますので、その3点の組み合わせの中で対応が決まってくるというのが私どもがこの資料を御用意したイメージでございます。
○遠藤部会長 東委員、いかがでしょうか。
○東委員 では、確認になりますが、この3点の議論を経た上で、医療療養病床25対1も介護療養病床も同じ時期に転換が進むという可能性もあるということで理解してよろしいのでしょうか。
○遠藤部会長 どうぞ。
○黒田課長 時期的に重複をするかどうかという話については、今でも介護保険事業計画との関係で言えば、計画上、何か制約があるというわけではありませんので、そういった意味でそうかもしれませんが、今この特別部会でしていただいているのはまさに制度的なフレームの話だと思います。制度的なフレームの話として考えるならば、考えていく順番はあるのだろう。それは、最初にまず介護療養病床の扱いの話と、25対1の扱いについては中医協もごらんいただきながら、計画との関係は現行ルールをベースにしながら個々に御判断いただく、こんな順番かと思います。
○遠藤部会長 東委員、よろしいですか。
 では、平川委員、お待たせしました。
○平川委員 ありがとうございます。
 最初に、新たな類型である施設等の性格として、生活施設という位置づけを明確化していることについては評価をしたいと思います。その上で、やはり生活施設ということでありますので、療養環境、生活環境が極めて重要であると思います。一定程度の経過期間が必要とありますが、基本的には、広さ、面積などの面からもしっかり生活していくことができる場とすべきことについて、強調させていただきたいと思っています。
 それから、12ページのスケジュール関係であります。今、東先生からもご指摘がありましたけれども、懸念されるのは医療計画と介護保険事業計画との整合性が本当にとれるのかどうなのかということが大きな課題だと思います。もうそろそろ、もしくは来年あたりから、第7期の介護保険事業計画策定に向けて作業していくという状況になります。第7期となると、順次転換というところと、計画策定に当たってなかなか頭を悩ませる部分があるかと思いますが、なるべく早く新たな施設類型について明確化していく、そして地域の介護保険事業計画との整合性を図っていくということが重要だと思います。
 ただ、問題は、医療計画については基本的には二次医療圏における計画であります。介護保険事業計画は市町村単位という形になりますので、そういった意味で都道府県と市町村との連携を含めてどういうふうな整合性をとっていくのかというところが、これではまだ見えないのかなと思います。
 さらに言えば、平成29年度末に決まりますけれども、診療報酬改定、介護報酬改定がどういう状況になるかによっても、事業者さんの意向も判明してくるということもありますので、その辺、ずれがないような形で進めていくべきではないかと考えているところであります。
 以上、意見として言わせていただきます。
○遠藤部会長 御意見として承りました。
 それでは、田中委員、土居委員、松本委員、その順番で行きましょう。
 どうぞ。
○田中委員 医療、介護、住まいの組み合わせのうち、長期療養と生活の組み合わされた新しい施設をつくる方向は評価します。
 質問は2つあります。新たな施設類型1の利用者像は療養機能強化型A・B相当と書いてあります。施設基準は介護療養病床相当と書いてあります。このずれをどう説明するのかをお聞きしたいです。
 療養機能強化型A・B相当の利用者とは、すなわち重症度の高い方々です。介護療養病床一般よりももう少し厚い介護の人員配置が定められています。それが、利用者像は重いほうなのに、施設基準は相対的に緩いほうになっている理由を説明してください。特に、医療機関に併設される場合、人員基準配置の弾力化と書いてあります。医師、看護師については確かに同じ建物の中の医療部分から来るというのはわかるのですが、介護の人は基本的に病室ごとに振り分けられていると思うので、介護が6対1と緩く書いてある理由をやはり説明していただかなくてはならないと考えます。
 もう一つは経過期間です。当然、資金調達とか人員の移行などを合わせて計画期間が必要なのは理解します。しかし、何もしなくて計画期間がたって、3年たって、またやはり何もできてなかったでは困るので、実際の移行は計画期間内でいいとして、ある種の移行計画、転換計画を実際の転換より前に、1年後とか2年後までに提出することとか、そのような考えはおありでしょうか。
 以上、2点質問です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 では,事務局、どなたが。それでは、老人保健課長、お願いいたします。
○鈴木課長 まず第1点目に関してですが、施設基準につきましては、法律上、現在の介護療養病床の基準についてはここに書いてありますように、看護、介護、6対1、6対1になっておりまして、療養機能強化型A・Bにつきましては、介護報酬のほうでそれ以上の基準を示しているところでございます。ですので、ここで書かせていただいているのは、あくまでも最低基準としての介護施設ということになりまして、その後、強化型A・B相当の方が入ってくるということになりますと、今度は報酬のほうの評価の基準がまた別途必要となってくると思いますので、それはまた今後、給付費分科会のほうで議論していただくということで、若干基準が差異があるということになっております。
 あと、経過期間につきまして、先生の御意見といたしまして、ある程度の一定の時期までに意思表示をする必要があるのではないかという御質問でございますが、そういったことをしていただくことによって、確かに計画ですとか、そういったものはスムーズにいく可能性があると思いますので、それにつきましては今後我々のほうとしても検討させていただきたいと思います。
○遠藤部会長 田中委員、よろしゅうございますか。先生のところで決めてくださいということになりました。
 それでは、土居委員、どうぞ。
○土居委員 私もこの事務局の御提案について賛同いたします。基本的にこの方向でいいと思います。その上で、私の意見を2つと、1つ質問がございます。
 まず、1つは10ページの新たな施設の1型ですけれども、これがどのぐらい今の介護療養病床と近しい要件なのかということ次第で、移行期間をどれだけ設けるかが変わってくると思います。ほとんど一緒であれば、極端に言えば、ほかの新たな施設、2型とか医療外付け型に変えないと決断すれば、今のままでいいということになりますから、そういうことであれば別に移行期間なんて設けなくても、単に廃止した次の新たな施設、1型ということで、そのまま継続することもできると思います。
 ただし、それだけだと単に再延長したも同然ではないかという話になりますから、恐らく特に住まいのところについてはいろいろと要件を新たなものを設けていくことになろうかと思います。
 そうすると、その要件が今の介護療養病床の要件と大きく違ってくれば違ってくるほど、何らかの転換が必要となりますから、当然移行期間もそれなりの長さにしないといけないということになります。まだきょう現在では固まっておりませんから、移行期間は3年でいいと断定することはできませんけれども、移行期間の長さということで言えば、新たな施設1型がどれぐらい今の介護療養病床の要件と近いか、それとも大きく違うのかということがキーポイントになってくるのかなと私は思っております。
 2つ目の意見は、介護療養病床の看取りの機能は非常に重要な機能だと私は思っております。しかし、介護療養病床ないしは新たな施設1型だけにそれを担っていただくのは、やはり荷が重いと思いますから、これは介護給付費分科会なりにお願いする議論なのかもしれませんが、特養の看取り機能の強化こともあわせてやっていただく必要があるのかなと思います。
 最後に質問ですが、11ページの医療外付け型ですが、居住スペースについては既存の介護保険制度にある施設類型に移行するということだと私は理解をしているわけですが、その際には、今は介護療養病床としてその施設が存在していて、これが医療外付け型に転換するということを想定しているのだろうと私は理解しております。けれども、そういたしますと、例えば老健に移行するとか、別の施設類型に居住スペースの部分だけ移行することになりますと、そのときの都道府県知事の開設許可はどういうふうになるのかについてお伺いしたいと思います。ここで開設許可が取れませんと、医療外付け型に移行したいと言っても移行はできないことになるおそれがあるのかなと思っておりまして、そういう質問をさせていただきたいと思います。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 事務局、最後の質問につきましては、いかがでしょうか。
 老健課長、どうぞ。
○鈴木課長 老健の許可の関係だと思います御質問ですが、もともと今、都道府県、市町村のほうで、こういった施設につきましてはある程度計画をつくっていただいておりますので、その範囲内であれば、そういった許可を取っていくことは可能だと思っております。
○遠藤部会長 土居委員、よろしいですか。
○土居委員 はい。
○遠藤部会長 それでは、お待たせいたしました。松本委員、お願いいたします。
○松本委員 ありがとうございます。
 私のほうからは、このような新しい類型に関しましては、高齢者がどんどんふえてくる中で、患者の像、あるいは利用者の像は大分変わってきまして、認知症のある、しかも長期の方が増えていることは事実でございます。その中で介護の比率が確かに高くなってきておりまして、医療療養病床も介護療養病床も、中の患者さんを見ますと、余り差がない方が結構多いわけです。実際にどこが違うかというと、やはり医療の比率が違う。それから、施設ですと、先ほど武久先生が言われましたように、施設で死亡される率が違う。でも、患者さんの亡くなる理由、あるいは状況はそれほど変わらないにしても、かなりダブリがございますので、結局、医療・介護の比率によって人員配置が変わってくるわけで、このように1型、2型に分けていただいたのは非常にいいことかなと評価します。ただ、今、介護療養病床も、私のところでも、お亡くなりになる方がふえているところでは、医療に戻ったほうがいいのではないかと考えておられるところもあります。
 最近、亡くなる方が多い施設が結構病院でございます。といいますのは、最後はなにもしない、PEGを使わないというふうになりますと、あるいは7対1がかなり必要度で厳しくなりますと、どんどん療養病床をお持ちの病院へ行くわけですけれども、そのときにもう何もしないということになりますと、以前ですとPEGあるいは中心静脈栄養等でかなり長くもたせていたわけですけれども、それをやめまして、点滴を1本500ccあるいは1,000ccぐらいでいきますと、かなり短期間でお亡くなりになります。
 そうすると、100〜150床ぐらいの病院でも年間十数人しか亡くならなかったのが今は50人以上になっているという病院が、私、最近ずっとヒアリングしておりますけれども、かなりふえてきております。そうしますと、最期、ターミナルを診るわけですから、疼痛管理とか呼吸管理が必要な方も中には入ってくるわけで、手がかかるということになります。
 ですから、最期をどこでどのように診ていくか、どの程度診るかによって変わるので、いろいろなパターンがあるほうがいいと思いますし、現状に合わせて、新たな施設の類型1、2、あるいは医療に、20対1に戻すというのも、その病院の実情に合わせて自由に選べるようにしていただきたいということです。病院側から見ますと、小さい病院がこの転換に該当する病院に多いということで、非常に不安を抱えていらっしゃいます。転換するのはお金がかかることから、不安の一つは助成していただけるかということですね。
 今回の制度変更が恒久的なのか心配です。今まで制度がどんどんと短期間で変わってしまうということです。今回、一定の5年とか10年とか、ここまではこれでいきますというアナウンスといいますか、スケジュールをはっきりしていただきたいということです。
 介護につきまして、きょう表が12ページに出ておりますけれども、今、医療療養病床25対1につきましては、議論がここではなく中医協という話も出ましたけれども、全体像を示していただかないと不安でしようがないという意見が結構ございますので、これからの先のプログラムといいますか、スケジュールといいますか、それをぜひ出していただきたいと思います。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。御意見として承りますが、事務局からコメントは特段必要ありませんね。
 では、横尾委員、どうぞ。
○横尾委員 ありがとうございます。横尾です。
 基本的には、今日御説明いただいた内包型なのか、外付けなのか、こういったことになるのではないかと思いますが、両方に共通していることは、医療の提供が身近なところにあるということで、多くの関係される方にとっては安心の確保になると思いますから、ぜひこういったことを重視して対応していただくことが重要かと思っています。
 その上で3点ほど意見を申し上げたいと思っています。1つ目は、先ほど審議官のお話の中にも、「かつて考えたときと随分状況が変わってきたので変化が生まれてきている」とありましたし、今日の資料の最初のほうにもありますように、いきなり法律で書いてあるといってやめるといっても、理解が難しいのではないかという御意見もあったようです。
確かに資料編の25ページを見ると、「施設に入っていらっしゃる方が退院が難しいのはなぜか」という問いに、「家族で対応するのが非常に困難」ということですとか、「入所を新たにするべき先がなかなか見出しにくい」ということ等が非常に大きな比率で出ています。また、都道府県の状況を見ましても、単独での病床を見ますと35%から5%と、都道府県によってかなり開きもあるのだなということを改めて認識をいたしております。一桁台のところが鳥取、島根など、7つ、8つと県名が出ていますけれども、やはり地方によっても随分状況が違う。
 こういったところの現実を踏まえて、やはり一度振り返っていただいて、こういう状況で改めて整理をして、新たな方向性をつけていくということを決める場合には、ぜひ国民の皆さんに伝えることが非常に重要と思いますので、過去の振り返りの分析と、審議官もおっしゃった新たなニーズ、例えば認知症の方が増えてきたとか、どうするとか、いろいろなことも含めて、対応の方策としてこういった方向性、内包型、外付け型などなどやっていくことがとても大事ではないかということを、1点目に感じていることとして申し上げたいと思います。
 2つ目は、今もちょっと触れましたけれども、全国地域でギャップがあるということです。例えば、人口減少地域あるいは過疎地域では、前回も申し上げましたけれども、医療の確保自体が大変厳しいところもあります。施設に入らなくても、通常、身近なところで必要な医療が受けることができるということは非常に大きな安心の柱になるわけです。けれども、これも医療スタッフの確保の難しさとか病院の存続の厳しさとかで、地域によっては非常に厳しいところもありますので、こういったところへの配慮も含めてどうするかというのが一つあるのかなと改めて感じているところです。そういったことも勘案をいただきながら、今後の議論あるいは対応をぜひお願いしたいと、自治体の首長として改めて思います。
 3点目に感じていることは、より柔軟な対応が必要ではないかということです。例えば、1型、2型が内包型でありますけれども、医療法人、福祉法人、あるいは関係機関によっては、両方併存されることもあるのではないかと思われます。1階によって、あるいはフロアによって違うとか、病棟によって違うとかがあり得るわけですけれども、そういったところも柔軟に当面対応して、その後収束、整理をしていくという、先ほど猶予期間がありましたけれども、そういった整理に向けての期間とか方策も幅を持たせていただいて、現場から余り極端な無理がなくて移行できるような対応をぜひお考えいただくといいのではないかなと思います。あるいは、過疎地域とかいろいろな状況によっては、病院にそういった機能を持たせて何とかカバーをしていくということがあるかもしれませんので、少し幅広に対応の柔軟性をお考えいただくといいのではないかと改めて感じているところです。
 そういったことをしていただきながら、その方向性に向けて、今の必要な医療を提供しながら、国民の皆さんの安心をこの長寿社会時代で確保していくということを伝えていくことが重要と思っています。
 小泉元総理が引用された言葉で私も好きな言葉に、幕末の儒学者の佐藤一斎先生の言葉があって、「若いときに学べば壮年になって成すことがあり、壮年にして学べば年を老いても衰えず、年を取ってから学べば死して朽ちず」という趣旨の言葉があります。いろいろな解釈をされる方はいらっしゃいますけれども、長寿社会、100歳を生きる社会になって、まさにこういった人生を多くの方々ができればやれるようになることが重要だと思います。
その上では、こういった施設の整備に合わせて、ほかの委員会でも議論になっていると思いますけれども、施設に入らなくて済むような、在宅でも健康を保持したり、筋トレも含めてですけれども、啓発をして、自分の健康を自分で守りながら自分らしく暮らしていける。でも、何か困ったときはこういった施設にお世話になってということが、より広く知っていただけるような、そういう工夫もぜひお願いしたいと感じています。
 以上です。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
 それでは、見元委員、お願いいたします。
○見元委員 ありがとうございます。日精協の見元でございます。
 今、武久先生、その他の先生方から、看取りとかターミナルのことについてのお話で、特養等においても看取りができるようにということでした。今、示されている類型は全てが医療機関という訳ではないので、「ドクターが24時間いる」のは、難しい型もあるわけです。少なくとも看取り、ターミナルということであれば、看護師さんがいない時間があると、まずドクターを呼べないですね。ケアスタッフからドクターを呼ぶのはかなり難しい。看取りやターミナルについてきちんとした対応を求めていくのであれば、せめてナースは常にいる状態というのをお願いしたいと思います。最低限求める人員配置としてナースが24時間置けるような状態にしていただきたい。
 たとえ、積極的医療はなくても医師がいなければ、死亡確認ができないわけですので、死亡確認をしていただくために搬送する場合もございます。救急搬送されても、医療機関に到着前に亡くなってしまわれることもあります。搬送先の病院では「自分が診る前にもう亡くなっていたのだ」と当然診たドクターは言われます。そうすると、施設に警察が来るということになりまして、スタッフにとってすごくストレスになります。まるで自分が加害者の一人であるように思ってしまうということを言うスタッフもおりました。せめて、ナースが24時間いていただけると、ドクターへの報告や、ドクターへの来所の要請ができたり、ほかの訪問看護の24時間の体制のところに連絡をとることもナースであればスムーズにいきますので、看護師の配置についてご検討願えればと思っております。
 それと、今までの議論と少し違うのですけれども、これまで私どもは精神保健福祉法のもとでの治療、また介護保険法のもとでの治療、双方に当たってまいりました。精神科指定医あるいは専門医として改めて認識いたしましたのは、患者さんの医療と保護のために行動制限や身体拘束をすることが法律で認められている、許されているのは、我々精神科指定医のみだということです。もちろん一定の合理性や明確な根拠と定められた手続が必要でございまして、最少最短でできるだけ早くそれを解除する努力が求められるのは当然であります。しかし、一方で、日常的に医療とか介護の現場、あるいは家庭でも、その必要が生じる現実も目にしておりますし、また知っております。
 介護保険法では、安全のための緊急避難的な、緊急の場合は別ですけれども、原則抑制はしてはいけません。ただし、安全確実な医療行為の実施目的で、点滴の抜針をしてしまうとか、経管栄養のマーゲンチューブを抜去してしまうとか、いろいろなことがある場合は、その間のみ行われて、終了後はすぐ解除するということが原則です。御存じのとおり、決して安易にあるいは漫然と行われるべきではないというのは周知のとおりのことでございます。財源として、「介護保険」という言葉が今の議論の中で出ておりますけれども、単なる財源ではなく、介護保険法のもとで運営される施設だという認識をしていただきたく存じます。今から流動的にいろいろなことが変動していく中で、曖昧になってほしくないことも幾つかございますので、これからの新たな分類の整理の中で、身体拘束や抑制について、いま一度認識がきちんとされるような働きかけをお願いいたしたいと思います。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 それでは、市原委員、井上由起子委員の順番で。
○市原委員 ありがとうございます。市原でございます。
 11ページの医療外付け型について意見と御質問を申し上げたいと思います。
まず1つは、地域包括ケアあるいは在宅医療推進の観点から、医療外付け型が考慮されているということについては賛同の意を表したいと思っております。
 ただ、特定施設においては、原則、医療は外付けになっております。あるいは、住宅型有料老人ホームにおいても、サービス付き高齢者向け住宅においても、医療外付けとなっておりますので、新たな類型を設けるというのではなくて、既存の考え方の中に入ってくるのではないかなというのが2つ目の意見です。
 そして、住まいの機能を持たせる生活環境を整えるという観点からすれば、転換期はともかく、最終的には住まいの部分は個室であるべきだと思いますし、ハードの基準についてもいろいろな基準については御検討いただくほうが望ましいのではないかと考えております。
 以上、意見3つです。
 質問としては3つございまして、まず1つ目の質問としては、医療が外付けとなりますと、医療機関の選択ということは、入居者と申しますか、患者と申しますか、わかりませんが、その当の利用者本人に医療機関の選択権が保障されるということでよろしいのでしょうか。1階の診療所を必ず使わなければいけないということではなくて、医療機関の選択権というのは、この場合の利用者にも認められているということでよろしいのでしょうか。あるいは、医療を受けないという選択についても、それは利用者の選択権に委ねられるということでよろしいのでしょうか。これが1つ。
 2つ目として、住まいですので居住権は保障されるべきだと思いますので、仮に非常に症状が回復して医療が必要でなくなった方であっても、引き続き居住権というのは認められるのでしょうか。あるいは居住を継続する、あるいはどこかの別の施設に移るということについての選択権は入居者に認められているのでしょうか。引き続き、認められるのでしょうか。これは2つ目の質問です。
 3つ目としましては、介護付有料老人ホームについては補足給付は認められておりません。でも補足給付をつけてくださいということではないのですが、有料老人ホームの入居者、あるいはサービス付き高齢者向け住宅の入居者は60万人を超えておりますので、今後またさらに70万、80万と増えていくと思いますので、その辺についてのお考えがもしございましたら、お聞かせいただきたいと思います。
 最後にお願いが1つです。先ほど、見元委員のほうから看取りに際しては、夜間の看護師が必要だとおっしゃっていただきました。特定施設あるいはサービス付き高齢者向け住宅でも看取りについては積極的に取り組んでおりますが、やはり夜間に看護師がいるいないでは異なり、看取りの円滑な、そしてトラブルのない看取りについては、看護師が夜間にも常勤している必要性を感じている次第です。今のところは、特定施設は夜間看護体制加算はいただいているのですが、夜間に看護師が24時間実配置しているということについての加算はございませんので、ちょっと場が違うかもしれませんが、それについての御配慮をいただけるようにお願い申し上げたいと思います。
 それから、最後に1つ、先ほど住宅型有料老人ホームについて、外付けサービスだと負担が大きくなる、七十数万円という御指摘がございました。これも冒頭に申し上げた、医療の選択権にかかわることだと思うので、本当に必要な医療サービス、看護サービス、介護サービスであれば、それは本人の選択に基づき必要なサービスが提供されるべきだと思うのですが、過剰なサービスとか囲い込みサービスは禁止されておりますので、それについては我々業界としても十分注意していかなければいけないと思いますし、厚生労働省等からの御指導もいただいているということについては一言申し上げておきたいと思います。ありがとうございました。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。質問が3つあったように思います。
 では、老健課長、お願いします。
○鈴木課長 外付けの関係で、医療機関の選択権の保障、居住権の保障ということでございましたが、今回、居住スペースということで想定しておりますのが特定施設等、いわゆる法律に基づいて行っております施設でございますので、それにつきましては現行行っているものと同等の権利はきちんと確保されるものと考えているところでございます。
 また、補足給付につきましては、通常であれば特定ですとか、そういったところには対象となっていないので、原則はそういったことでは対象というふうには今のところは考えておりませんが、それについては少し検討させていただきたいと思っているところでございます。
○遠藤部会長 よろしいですか。
 それでは、井上由起子委員、どうぞ。
○井上由起子委員 ありがとうございます。幾つか確認をさせていただきたいことと、お願いがございます。
 まず10ページですが、「新たな施設」と書いてあり、「介護保険法」と書いてありますので、大きな目で見れば介護保険施設の組みかえと理解をしています。つまり、特別養護老人ホーム、老人保健施設のほかに、新たな介護保険施設として(1)と(2)ができる、そのような理解でいいのか最初に聞かせていただきたいと思います。
 その上で、3つあります。まず、一般病床などがこの類型に参入できるかですが、療養病床から、そして一般病床を含めてというような御意見がいま出ています。これに加えて、既存の老人保健施設が在宅復帰を目指す施設でありながら長期療養の場として使われている実態もあることを考えたときに、長いスパンで見たときに、老人保健施設からこの類型に移行する可能性はあるのかを議論しなければいけないのではないか思います。
 2つ目は、これらの類型を比較したときには、特別養護老人ホームは夜は看護職がいません。それに対して、先ほど見元委員からも御指摘がありましたけれども、(1)(2)については、当然のことながら夜間まで含めて看護の配置を求めたい。ただし、(2)は老健相当以上と書いてあり、今の老健のほとんどは夜間に看護がついていると理解をしていますが、必ずしもそうではないものも一定程度あるなかで、どう考えたらいいのか。
 もう一つ、これはお願いですが、(1)の施設基準で看護6対1、介護6対1とあり、機能強化のA・Bはここでは触れない理由はよくわかったのですけれども、なお書きのところで「介護報酬について」と書いてくださっているので、ここで機能強化型A・B相当についてはというように踏み込んで記載して頂けないでしょうか。このページだけが外に出ていく可能性が高いですので。
 続いて、11ページの医療外付け型についてです。介護サービスの内包については私も大事なことだと思います。特定施設にはケアハウス、軽費、養護、サ付、有料老人ホームで該当可能ですから、このことと先ほどの居住権の考え方は整理が必要と思います。
 また、市原委員は現行のものを活用してという御意見だったと思いますけれども、これについては国民の共通イメージができるまでは、新しい類型、あるいは実質的に新たなものができるのだという形で、参入の抑制などもしながら、大切に育てていただきたいと思っています。
 実は、何年か前にサービス付き高齢者向け住宅の研究をしまして、生活保護の受給者の多い施設ほど看取りが多い、要介護度が高いというデータが出てきました。そういった場合、医療機関や訪問看護やヘルパーステーションの併設率も高いと思ったのですけれども、そのような研究結果は出ませんでした。併設以外からの利用も多いと解釈できるということになります。これを踏まえて、今、思っていることは、住宅事業者とサービス事業者で共同責任を負う形をつくったほうがいいのではないかということです。先ほどの武久委員がおっしゃったことに、少しお答えできるかなと思っているのですけれども、医療を自由に選べることの価値は確かにありますが、自由に選べるなかで、共同責任をどうとっていくのかがもう一つ議論としてあるのではないかと思っています。
○遠藤部会長 ありがとうございます。全て御意見という理解でよろしゅうございますか。
○井上由起子委員 はい。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 それでは、先ほどお手をお挙げになっておりました瀬戸委員、どうぞ。
○瀬戸委員 ありがとうございます。
 質問が2つと意見が1つあります。まず質問のほうですけれども、10ページの2型の老健施設相当以上ということですが、現行の介護療養型老健との違いというのはどんなふうに考えているのかをお聞きしたい。
 2つ目が、今の市原委員、井上委員の御意見にも近いのですけれども、現行の有料とサ高住に病院がついている形との違いというのはどこなのかというのがはっきりわからないので、そこのイメージを教えていただきたいと思います。
 意見のほうは、先ほど東委員のほうからもおっしゃっていましたけれども、基本的には今回は介護療養病床の転換という話ですので、まず初めは介護療養病床の転換のみで、新規を認めるのはいかがなものかなと思っています。また、一般病床からの転換という話もありましたけれども、そうなると、医療費から介護費用のほうへの転換になってきますので、そこのところは慎重に議論していただかないと、全体の中で費用をどうしていくのかという問題も出てきますので、まずは転換のみにすべきだと思っております。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 それでは、事務局に質問が出ておりますので、老健課長、どうぞ。
○鈴木課長 まず、第1点の現在の介護療養型老健施設と2型との差でございますが、介護療養型老健施設につきましては、それを設定したときの評価といたしまして、通常の老健よりも夜間の人員配置基準を厚くしたというところになっております。
 今回の2型につきましては、それにプラスして、またさらにもう少し療養機能強化型A・B相当ではないのですけれども、もう少し、容体は比較的安定しているけれども、医療の必要性が高い人がいるだろうということで、そういったところを今後報酬の中で評価していただくということになります。
 それから、現行のサ高住プラス医療機関と今回のものの違いということでございますが、現在のサ高住プラス医療機関というのは、別の建物で横に併設型というのが主だと思いますけれども、今回につきましては同一建物の中でそれができるようになるということで、形態上は違いますけれども、中身、内容上はそんなに違わないものになってくるということになります。
○遠藤部会長 瀬戸委員、よろしいですか。
 それでは、初めての方からいきます。岩田委員、お願いいたします。
○岩田委員 様々な御質問等も含め、皆様方の考えをお聞きいたしました。私は千葉県の東庄町の町長をさせていただいております。先ほど、横尾委員から地方の自治を預かる者としての御発言がございましたけれども、私も地域を預かる者の一人として現場でいろいろな場面に遭遇しております。そういう中から、私なりの考えを申し上げさせていただきたいと思います。
 就任して二十数年になります。就任当時、将来的に必ず高齢化時代の対応というのが迫られるという考えから、「健康づくりの里構想」を立てました。一つの地域エリアを健康の里ということで、病院、保健施設、福祉施設を一体化したものをつくろうという考えで、二十数年が経過いたしました。
今でこそ「地域包括ケアシステム」という表現をしておりますけれども、当時は「三位一体」と表現して進めてきたわけであります。しかしながら、高齢化がやはり進展をしてまいりまして、町民のニーズに応えるために、住みなれた土地で最後まで町民を支えられる体制を強化しようということから、平成12年に43床の介護療養病床と5床の医療療養病床を新設したわけでございます。
 特に、これを進めることによって病院経営も助けられるし、また地域の方々の病院や医療に対する考え方も変わってくるだろうという思いから、連携型の中でこれをつくっていこうということになったわけであります。
 連携型と申しますのは、自治会長を含めて、地域のあらゆる役職を持った方々を巻き込んで、地域の各家庭が今どういう状況になっているかということも含めて、みんなで協力し合いながら高齢化社会を乗り切っていこうということで始めた仕事であります。
 おかげさまで、数十年たちますと、千葉県内で高齢者の医療費がかからない町村のナンバーワンになったわけであります。今からもう16年ほど前にスタートしたわけでありますけれども、せっかく始めた仕事がまた法的な問題等を含めて改正をされるということであります。現場を預かる者としては大変な思いであります。
 というのは、先ほど来お話が出ていた部分もありますけれども、全国的に見ると、県と県の格差もありますし、千葉県内で申し上げれば、大きい市もありますし、小さい我々のような町村もあります。大きな差があります。しかし、その地域を任された者は、地域の実情に合った体制をつくってきたわけであります。ですから、それが大きく変わるということは、また新たなスタートを切らなければならないということになります。せっかく今までやってきたことが、また再スタートを切らなければならないというのは大変な思いであります。
 したがって、大きく変わることは大事なことだと思うのですが、大きく変えようとするのには、まず小さい動きから理解されていかないと、大きく変えることはできないと思います。
 今までやってきたことが全て否定されるということは耐えられないことであります。今まで一生懸命努力してきたものが全てだめで、新しいものに全部切り替えるということになると、私たちは何をしてきたのだろうという思いにかられます。
 先ほどの様々な御意見の中にございましたけれども、高齢化がさらに進行します。今回提示されたような要介護高齢者の長期療養、そして生活施設の整備というのは、今後ますます財源を含めると、大きく膨らんでいくと思います。
 また、現在入院している方々の待遇をどうするか。そして、またそこに働く職員の方々の処遇がどうなるのか、それから仕事の割り振りはどうなるのか、こういうのも大変な思いであります。
 町村の立場から申しますと、医療介護の人材が不足している現状から、人員配置等についても住民の多様なニーズに対応できるよう、柔軟な仕組みにしていくことが最も肝要なことではないのかなと思っております。
 そういう意味も込めまして、本日のこの会議の委員の方々にも、ひとつ現場の声ということで御理解を賜りたいと思います。
 以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
 それでは、加納委員、東委員の順でお願いします。
○加納委員 ありがとうございます。
 先ほどから一般病床の転換の話が出たのですが、確かに今、慢性期病棟も精神科病棟も、それから老健もほぼ100%民間医療施設でありますし、診療所に至っても同様のことか言えると思います。急性期と先ほどから言われています一般病院において、7割が民間医療機関であります。今、町長がおっしゃっていただいたように、今まで日本の医療を支えてきたのはやはり民間医療施設がしっかり頑張ってきたからだと思っておりますので、そういった意味で、今後、地域医療構想の中でいろいろ考慮する中で、民間医療機関としての考慮の中に、先ほどから出ています新類型が出てくるならば、それも入り口としてしっかりと認めてほしいということで発言させていただきます。
 質問が1つあります。最後のところでありますが、13ページ、「医療法施行規則に基づく医療療養病床の人員配置標準の経過措置は、平成29年度末で終了とする」と明記されております。これは、6対1の経過措置が29年度末で終わるということが、決定事項ということで書かれているのでしょうか。それとも、上に記載されている25対1に関しましては中医協で検討するとなっているわけですから、これからまだ議論の余地があるのでしょうが、こちらは「する」と書かれているわけですから、どこで議論もなしで決定事項ということなのでしょうか。これは質問です。
○遠藤部会長 それでは、地域医療計画課長、どうぞ。
○佐々木課長 お答えいたします。
 今回、これはたたき台ということでお出ししている中での記載でございますので、御議論いただくという理解でございます。
○遠藤部会長 加納委員、よろしいですか。
 では、東委員、どうぞ。
○東委員 私ども全老健の会員もある意味で当事者でございますので、2回目の発言をお許しください。
 先ほど、井上委員から、老健施設の中でも新たな類型に移行するところはあるのかという御意見が出ました。これは質問でございますが、私どもとしては今回、いわゆる従来の老健施設から今回の新しい類型への移行というのは考えておりません。ただし、先ほど濱谷審議官からも今般までの流れの御説明がございましたが、転換型老健(介護療養型老健施設)というのがございます。以前のこの特別部会でも申し上げましたが、この転換型老健(介護療養型老健施設)に関しては、今までの経緯を考えた上で、今回の新たな類型への移行というものをお認めいただきたいと思いますが、その点についてのお考えをお聞かせください。
○遠藤部会長 事務局、いかがでしょうか。
 老健課長、どうぞ。
○鈴木課長 先生が御指摘の介護療養型老人保健施設につきましても、もともとはこの療養病床の転換の受け皿として発生したものでございまして、その中では、先ほど少しお話ししましたが、夜間の医療ニーズですとか、看取りですとか、そういったものを少し評価したものでございます。
 今回は、そういった転換をされていない介護療養病床の中でどのような医療ニーズがあるのかということをきちんと踏まえた上で、今回設定されているものでございまして、それがいわゆる介護療養型老健の中でもしそういう状況になる方々といいますか、今の設定している患者さんを受け入れるようなことがあるというのであれば、そこはまた少し今回御議論させていただければと思っております。
○遠藤部会長 東委員、よろしいですか。
○東委員 はい。
○遠藤部会長 先ほど手を挙げられていた鈴木森夫委員、鈴木邦彦委員、それから西澤委員ということで。
○鈴木(森)委員 ありがとうございます。認知症の人と家族の会の鈴木です。
 私は、利用者、患者さん、家族の立場から、今回のたたき台をまず見たときに、一番心配をしていた、懸念をしていた低所得者の方たちへの配慮ということで言えば、新たな施設の1と2が補足給付の対象になっているということで安堵したわけで、きょう、これに対する反対の御意見も特になさそうなので、補足給付の対象になるということで、まずはよかったなと思っているのです。
 それを見ながらも、吉岡先生とかいろいろ現場からの存続の強い声の中で、結果的には介護療養病床を廃止というよりも、こういう形に変わるのかなという率直な理解です。
 ただ、自己負担の件で言いますと、新しくできる医療外付け型についてはあくまでも補足給付の対象ではないということですけれども、例えば現在介護療養型に入院されている方が補足給付を受けていて、そこの施設が外付け型に変わった場合に、かなり費用負担が大きくなるということが予想されるのですけれども、その場合の経過措置とか激変緩和といいますか、そういうことは考えておられるのか、その辺が心配です。
 特に、この部会ではないですけれども、介護保険部会で給付抑制と負担増の流れみたいなものがどんどん出てきている中で、こういう施設に入居されている方が費用が払えなくて、やむを得ず退院、退所せざるを得なくなる状況がふえてくるのではないかという心配もしておりますので、意見と1つ質問ということでよろしくお願いします。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
 いかがでしょうか。審議官、どうぞ。
○濱谷審議官 基本的に、まず補足給付の位置づけでございますけれども、これは経過的かつ福祉的なものということでございまして、そういう意味では、本来の恒久措置ではない位置づけに今でもなっております。
 その上で、実態といたしまして、低所得者の方々がどの程度入居されているのかとか、そういうことも十分踏まえまして、経営者の方が地域の実情に応じて転換先を考えていただくということになるのではないかと思っております。
○遠藤部会長 鈴木委員、よろしいですか。
 では、鈴木邦彦委員、どうぞ。
○鈴木(邦)委員 話を聞いていますと、前回までは介護療養病床と25対1の医療療養病床は同じレベルで話をしていたと思うのですけれども、今回は介護療養病床だけの話をするという流れになっていて、あとは中医協でということは、先ほどの質問にも入れておいたのですけれども、特別部会をつくった意味はあるのですか。ここには保険局長も医療課長もいらっしゃるのですから、どこまでをここで決めるのかをはっきりさせたらいいのではないですか。最後のスケジュールまで別になっていて、ここは介護療養病床だけの話になっていますけれども、それはおかしいのではないですか。
 ここでは介護療養病床の転換の話だけをすると決めるのなら、それでもいいかもしれませんけれども、後から、中医協で議論したから介護のほうで見てくれと言われても、介護保険部会、介護給付費分科会では認めないということになってもよろしいのですか。
 せっかく特別部会をつくって、3局長がそろってここで議論をしているのに、何か少し逆戻りしたような気もするのですけれども、その辺はどういう経過でそういう形になったのか、教えていただきたいと思います。
 あとは転換の支援についてですけれども、介護療養病床なら基金の介護分は使えるのではないかと思いますし、医療から介護の転換、これは質問もしましたけれども、資料の51ページを見ると、病床転換助成事業というものがありますが、これが使えるのかどうか、確認をさせていただきたい。これは質問です。
 それから、先ほどからいろいろな意見が出ておりますけれども、そもそも我々としては現行制度の再延長を第一選択肢として考えるべきと言っておりますが、それでも新たな選択肢は必要だということは、過去の教訓を踏まえて、介護療養型老健も失敗したわけですから、そういう強制的なやり方はうまくいかないということを踏まえて、魅力的な選択肢をつくって自主的な転換を図るということが基本だと考えています。そういう意味では先ほど土居先生が、そんなに変わらないのだったらすぐに切ってもいいのではないかとおっしゃいましたけれども、そういう言葉が一番現場の人の心を傷つけるのであって、少なくとも学者の先生には期間は決めてほしくないという感じがします。
 そういう意味ではやはり3年では短く、6年は必要だと思います。3年後にもう一回議論する。そういう慎重な対応が必要だと改めて思いましたので、発言をさせていただきました。
 最初の2点の質問についてお答えいただきたいと思います。
○遠藤部会長 25対1、中医協で議論すると言っているわけですけれども、何を議論するのか、あとこの部会と中医協との関係等々の御質問であったと思います。あるいは、その背景も聞かせてくれという御指摘だったと思いますが、いかがでしょうか。
 医療介護連携課長、どうぞ。
○黒田課長 御質問は2点ございました。まず、後のほうから御説明申し上げますと、現在、医療療養病床からの転換につきましては、先ほど鈴木先生からお話がありました、参考資料の51ページにあります制度の対象になっているという扱いでございます。この取り扱いを今後に向けてどう整理していくのかという話になります。
 もう一つのお尋ねでございますが、この特別部会のたてつけにつきましては、設置の趣旨の段階で、介護療養型医療施設、それから4対1未満の医療療養病床についての取り扱いを議論いただくということでございまして、その御議論をまさに頂戴しているというふうに理解をします。
 その上で、診療報酬のあり方については最終的には中医協で御判断いただくことが、それぞれの会議のたてつけ上は決まっているということかと思っておりまして、そのような中で今回たたき台としてお示しさせていただいたという経緯でございます。
○遠藤部会長 鈴木委員、どうぞ。
○鈴木(邦)委員 もちろん診療報酬のことは中医協で議論するというのは当然理解いたしますけれども、新類型は介護療養病床も25対1の医療療養病床から転換する場合も同じものであるのなら、ここで一緒に議論したほうがいいし、スケジュールも一緒にするというのなら、やはりここで議論すべきだと思います。特別部会をつくった意味がなくなるではないですか。また、それは中医協で議論しますということで、違った結論が出たらどうするのですか。特別部会をつくる前にそういう議論をして、それで一緒にやりましょうということになったのに、議論が進んで4回目のときにまた何か別れるような話になるいうのはおかしいのではないかと思うのですけれども、今の説明では納得できません。
○遠藤部会長 審議官、どうぞ。
○濱谷審議官 まず、この部会の権限、役割でございますけれども、繰り返しになりますが、これは社会保障審議会の特別部会でございまして、その関連といたしましては、医療部会、介護保険部会、医療保険部会、この3つにまたがるテーマについて社会保障審議会として議論するということでございます。そういう意味では、医療療養病床について言いますと、医療法施行規則の4対1、6対1の扱いをどうするかというところが、基本的にといいましょうか、この部会の議論すべきテーマであります。ただ、実質上、4対1、6対1の施行規則の扱いにつきましては、診療報酬上の扱いと密接に関連いたしますので、この審議会でも実質的に御議論いただいたわけでございます。
 今回たたき台で示させていただいておりますのは、そういった前提のもとで、最終的には中医協で決定するということを踏まえた上でのたたき台ということでございます。
○遠藤部会長 鈴木委員、どうぞ。
○鈴木(邦)委員 まだはっきりしないのですけれども、要するに一緒に議論するということでよろしいのですね。決めるのは中医協で、もちろん報酬も医療療養病床のところは中医協で決めると。それでよろしいのですね。
○濱谷審議官 スケジュール等を含めまして御議論いただいた上で、最終的には診療報酬の扱いについては中医協で決定するということでございます。
○鈴木(邦)委員 医療療養病床25対1についても、スケジュールと類型まではここで議論するということで理解しましたので、それでしたら了承します。
○遠藤部会長 今の意見でよろしゅうございますか。事務局、一応確認だけ。鈴木委員が、ただいまここで25対1についても議論するということで、最終的には中医協で議論するということで。
○濱谷審議官 議論をいただいた上で、最終的には中医協で決定ということでございます。
○遠藤部会長 わかりました。
 土居委員、お名前が出たので、どうぞ。
○土居委員 今の関連なのですけれども、確かに診療報酬はそうだと思うのですけれども、13ページの一番下の医療法施行規則ないしは医療法そのものに関する議論は、別に中医協を待たずともできる話で、かつ事務局は平成29年度末で終了するという案としてきょうお出しになっておられるという理解でよろしいですね。
○遠藤部会長 審議官、どうぞ。
○濱谷審議官 基本的に御指摘のとおりでございます。医療法施行規則についてはこの特別部会で御議論いただき、一定の結論を出していただいた上で、また医療部会で議論していただくということでございます。
○遠藤部会長 非常によく整理していただきましてありがとうございます。突然25対1の問題が中医協マターになってしまったような印象が一部の委員にはあったということなので、その確認をさせていただいたということであります。ありがとうございます。
 それでは、先ほど西澤委員と申し上げましたので、どうぞ。
○西澤委員 2点あります。最初は、参考資料の10ページの図ですが、前回も申し上げましたが、全体のイメージを委員に持ってもらいたいということで、事務局に何らかの資料を考えていただきたいということを申し上げました。もちろん今回まで時間がなかったのでしようがないのですが、特に今回、介護療養病床がいろいろな施設体系になると思いますので、ある程度の形ができたところで、この全体のそれぞれの機能と関係をもっとわかりやすくしていただいたほうが委員の方々も議論しやすいと思いますので、そのような資料をぜひお願いしたいと思います。
 もう一点は、吉岡委員の資料についてですが、吉岡委員には毎回意見を出していただきましたが、今回、これはある程度まとめたものだと思っています。そして、その中で非常に重要なのが今回問題点の1と2だと思います。そもそも介護療養型医療施設の廃止というのは、その根拠になったのはこの2つのデータだと思います。これについては吉岡委員が、この2つのデータは非常に間違いだということをおっしゃっていますが、私たちも同感です。
 1のほうは、「医師による指示の見直し」イコール「医師の診察」と置きかえられて伝わった。例えばこれは週1回しか医者がベッドサイドに行かないというようにも解釈されました。ところが、これは毎日診察しても、指示の変更がなければ、診察なしですね。そのように恣意的に解釈をされたということで、これは非常に問題だと思います。この項目は、今回も中医協の入院医療の調査分科会で同じような項目を使っていると思います。そこで議論になっていると思いますが、そのような誤解のないようにぜひしていただきたいと思っております。
 2点目、この医療区分、ADL区分。これも実際、当時の慢性期入院医療の包括評価、分科会から出された資料ですが、きちっと医療区分、ADL区分ごとに、患者の処置時間も書いてあったのですが、点数はこれと全く違うものになったと。分類だけが使われて、点数が違うものになったということで、池上先生がそのことで記者会見したと思います。この分類、点数がいまだに残っておりまして、これは今回の介護療養だけではなく、医療療養、あるいは一般病床にもかなり関係がありますので、この区分を含めて、見直しはぜひ早急にやっていただきたい。この2点でございます。
 2点とも中医協マターでございますので、鈴木局長、何かお答えいただければと思いますが。
○遠藤部会長 鈴木局長、どうぞ。
○鈴木保険局長 吉岡先生が出していただいた資料の2ページにあります医療区分とADL区分ですけれども、これについては武久会長からもさまざまな御意見がございましたし、もう少し精緻化をして実態に合うようにというような声もあるというのは存じております。ただ、かなり長い経過で定着してきたものでございますし、これをどうするかというのも中医協でよく検討させていただきたいと思います。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。
 それでは、柴口委員、それから村岡参考人という順番でお願いします。
○柴口委員 ありがとうございます。
 本日の「これまでの議論の整理(案)」の10ページ、11ページですけれども、2点確認と意見ということで発言させていただきます。
 まず1点目の確認なのですけれども、先ほど井上委員からも確認という形でお話がありましたけれども、10ページ、11ページに関しましては、今、介護保険施設が先ほど言われた3つ、そして今、介護保険施設の中の1つの療養型、この分類をこの3つに分けて議論するという認識でよろしいでしょうかというのが1点あります。
 そして、その施設が一つの介護保険の療養の施設がこの3つの中で選択していくのか、それともこの3つの中から1つを選んでいくのか、そこの確認をお願いしたいというのが1点あります。
 もう一点なのですけれども、10ページの新たな施設の(1)の主な利用者像というのが、先ほどから御意見が出ていますように、A・B相当とかこの文言が入っているものですからどうしても、ここはあくまでも介護施設でしたら要介護度の像になると思うのですね。そうしたら、介護保険施設としては状態像であったり、今の分を示していただいたほうがわかりやすいのではないかなということで、2点発言させていただきました。
 以上です。
○遠藤部会長 それでは、質問について。
 老人保健課長、どうぞ。
○鈴木課長 1点目の質問で、類型についてこの3つの分類になるのかということでございますが、大きく分けますと、前に検討会で提示させていただきました医療内包型と医療外付け型という大きな分類がまずありまして、その中の医療内包型については1と2に分かれるという形で、そういった3つの分類に分かれているということでございます。
 2点目は、最終的にこの3つの施設のいずれかから選択するのかという御質問でございましたが、これは転換の中の一つの形態といいますか、転換先を示させていただいておりまして、先ほどからお話にありますとおり、場合によっては医療機関の20対1、医療療養のほうに行かれる可能性もありますので、あくまでもこの3つについては今後転換される中の一つの選択肢として取り扱っていただければと思っております。
○遠藤部会長 柴口委員、よろしいですか。
 それでは、お待たせしました。村岡参考人、どうぞ。
○村岡参考人 ありがとうございます。市町村の立場から少し意見を述べさせていただきたいと思います。
 基本的には、介護療養病床がどうなるのかということで、これまで現場の皆さん等からの意見もございましたので、今回示された方向性については市町村として理解ができるところでございます。
 横尾委員や岩田委員からも発言がありましたけれども、少し重なる部分がありますが、2点ほど意見を申し上げたいと思います。
 1つは、今回示された方向性に基づいて転換を進めていく場合に、各経営者の皆さんが柔軟に対応できるような選択肢を広げていただきたいと考えています。1つの1型だけの選択になるのか、あるいは1型と2型の組み合わせができるのかといったところが、今後特に地方においては非常に重要な問題になるのではないかと考えておりますので、前回、岡崎市長のほうもそういう発言をしておりますが、この点については十分御検討いただきたいと思います。
 2点目につきましては、経営的には持続可能性をきちっと確保していただくということが非常に重要だと考えています。特に、都会の部分と地方、地方においても、高知市は一極集中という形の地方都市なのですが、中山間部になると医療の偏在ということもございますし、医師や看護師、介護福祉士の人材確保に非常に苦慮しているという実態がございます。そういった中で、制度の見直しによって経営的に成り立たないということになれば、中山間の特に住民の皆さん、入所されている皆さんが路頭に迷うということになってまいりますので、そういった点については十分御配慮いただいて、これからの具体的な検討の中で、同じ環境だけではない、地方のそれぞれの格差、地域の実態があるということを踏まえていただきたいということを御意見として申し上げておきます。
 以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
 ほかには。齋藤委員、どうぞ。
○齋藤委員 1点質問と意見を述べます。
 これまでの皆様の意見を聞いておりますと、やはり医療ニーズが高く、そしてターミナルあるいは看取りといったようなケアが非常に重要な場になると。ほかの施設でもその意味は変わらないのですけれども、より人員をある程度投入したケアが非常に重要になると思っております。
 その意味で、この施設基準に書いております人員のところですが、何度も出ているように、最低基準であるということが出されておりますので、その意味は重々承知ですが、夜間の態勢につきましても現行以上であるということははっきり明記をしていただきたいと思います。
 それから、若干心配をしておりますのは、アスタリスクのところにあります、医療機関に併設される場合の弾力化を検討するということです。確かに1階が医療機関、2階が施設といった場合の一定の弾力化ということは理解はいたします。しかし、それも程度問題があると思いますので、何らか一定の基準なりを設けていくということは検討していく価値があるかなと思っております。
 今、特別養護老人ホームでも、100人の入所の場合は看護職員配置は3人以上となっておりますけれども、もう既に6人近く置いて対応せざるを得ないという状況になっております。
 そういったことから考えますと、新しい類型の長期療養、そして生活施設、いわゆる治療の医療機関と特別養護老人ホームをミックスされたような施設になるところは、利用者さんにケアの質の低下がまず起こらないということが前提だと思います。
 それで、1点質問でございます。この医療機関に併設する場合の人員基準の弾力化の検討というのは、どこの場になるのですか。報酬は給付費分科会であるということはわかりましたけれども、ここの併設された場合の弾力化も給付費分科会になるのか。どこの場になるのでしょうか。そこを質問させてください。
○遠藤部会長 それでは、老人保健課長、どうぞ。
○鈴木課長 この弾力化に関する検討の場でございますが、これにつきましては給付費分科会で行うこととなります。
○遠藤部会長 よろしいですか。ありがとうございます。
 岩村委員、どうぞ。
○岩村委員 きょう10ページ以降でお示しいただいている、この新たな施設のイメージというものについては、一方では既存の例えば療養機能強化型のA・Bとか、そういったものも踏まえつつ、かつ、先ほど審議官から説明がありましたように、従来の転換の政策等の経緯や国会の附帯決議なども踏まえた上で検討されているものであり、非常にきれいに整理されたものだと思いまして、これでよろしいのではないかと思います。
 ただ、きょうはいろいろな委員の方々からいろいろな御質問が出て、事務局のほうからも御回答がございましたので、次回に向けて、いろいろ出てきた御疑問に対する御回答、その他も取り入れる形で、もう少し明確な資料を用意していただけると、より議論が深まるのではないかと思いました。
 それから、やはり移行の問題というのは非常に重要で、とりわけ現在、介護療養型病床などに入っておられる利用者の方々がこの移行の過程で行き場所がなくなるとか、そういうことが起きては非常に困りますし、また他方で、医療機関の立場、経営者の方々も、余りにも激変ということになると、それは当然対応ができないということでもありますから、その点は非常に慎重に事務方におかれましても御検討いただきたいと思います。
 移行の期間のお話が出ましたけれども、当初、移行にだけ、いわば先行させる考え方というのもあることはあると思いますが、前回申し上げたように、新規参入を制限するということをもし書けるのであれば、移行を先行させるというのは3年が限度ではないかと思っています。それ以上長くするのは難しいというのが、法律家としての考え方でございます。
 そういうことも勘案しつつ、いかにうまく転換を促していくか、特に医療機関の方々がうまくこの移行に乗っていただけるような、そういう工夫というのもぜひ厚労省側で御検討いただければと思います。
 以上でございます。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
 ほかにございますか。大体よろしいですか。
 それでは、松本委員、お願いします。
○松本委員 移行に際して経済的な問題が大きいかと思うのですけれども、10ページの下のほうに書いてございます介護報酬については、介護給付費分科会で検討するということでございますけれども、この分科会に病院の代表が入っているのでしょうか。質問です。
○遠藤部会長 介護給付費分科会には。
○鈴木(邦)委員 入っていますよ。日本医師会は全ての医療機関の代表です。
○松本委員 医師会はそうなのですけれども、病院の代表は入っているかということでございます。
○鈴木(邦)委員 私は病院の経営者です。
○遠藤部会長 病院団体の委員はいるかどうかは知りませんが。どうぞ。
○鈴木課長 医療の代表といたしまして、日本医師会、日本慢性期医療協会、武久先生も入っていただいているところでございます。
○松本委員 わかりました。
○遠藤部会長 ほかにはございますか。
 それでは、遠藤委員、どうぞ。
○遠藤(秀)委員 遠藤でございます。
 先ほどからの議論の中でも、利用者がはみ出ないようにという議論もあったかと思うのですけれども、今回、1型、2型及び外付け型、それぞれに対応する利用者というのが今は1つの施設の中にいらっしゃると思うのですけれども、これを3つに分けると、1つの施設が3つに分かれるわけではなくて、当然、1つの施設がどれかに移行するということになるのだろうと思うのですけれども、そうすると利用者像という観点からすると、要件を満たさない利用者が出てくるのではないかなと思います。こういった場合、利用者が行く場所がなくなるということはないのでしょうかという点が1つ。
 先ほどもほかのところで質問が出たのですけれども、例えば医療外付け型になった場合に、1型、2型は施設ですので、ある程度介護給付費の中で一定額でしょうけれども、外付け型になった場合、想定されているのが有料の老人ホーム等ということで、介護が内包されているとはいっても、外部から出る場合、また医療の提供等で、負担で言うと、従来の療養型からいけば相当負担が上がるのではないかなと想像されるのですけれども、この場合、補足給付はこちらにはつかない。経過措置ということではあろうと思いますけれども。ただ、こういうところにいらっしゃるある程度の医療が必要で生活しなければいけない方の中には、相当厳しい方もいらっしゃるのではないかと思うと、やはり低所得に対する考え方というのはもうちょっと充実したほうがいいのではないかという意見であります。あと、先ほどの利用者の移行がうまくいくのかどうかという点。
 もう一つ最後に、外付け型の場合、隣接するというか、同じ施設の中の医療機関から往診等ということでございますけれども、ここで生じる往診とか訪問診療というのは、全く外から行く場合と同じような対応でなされるということなのでしょうか。その点、お願いします。
○遠藤部会長 では、最後の点について、事務局、何かコメントはございますか。あるいは、そこも今後の検討ということでしょうか。
 老人保健課長、どうぞ。
○鈴木課長 今回の転換につきましては、少なくともといいますか、今、療養病床の中で入っていただいております患者さん像をきちんと把握していただいて、適切なところに転換していただきたいと思っていまして、その転換のパターンとして3つのパターンを提示させていただいています。これにつきましては、先ほどからも御意見がありますが、もう少し柔軟な対応ができないかも含めて、今後検討したいと思います。
 また、この外付けのほうから、いわゆる訪問診療ですとか、そういったものはどうやって入っていくのかということでございますが、これにつきましては最終的にまたどうやって入っていくのかについては、中医協マターでもあると思いますので、そういった中できちんと議論していきたいと思っております。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 よろしいですか。
 大体よろしゅうございますね。予定した時刻にそろそろなりそうでございますので、本日の議論はこれまでにしたいと思います。
 本日、さまざまな御意見をいただきましたので、事務局はこれを整理していただきまして、次回もまた同じ内容の議論をいたしますので、議論が進むような形でまとめていただきたいと思います。合意が形成されたかなと思われるようなものもありますし、まだまだ意見が分かれているものもありますので、そのあたりが明確になるような形の資料等々を作成していただければと思います。
 また、宿題的な意味合いで、もし必要な、提出したいような資料があれば、またつくっていただければなと思いますので、よろしくお願いいたします。
 それでは、次回の日程につきましては、追って事務局から連絡をするように事務局にはお願いしたいと思います。
 以上をもちまして、第4回「療養病床の在り方等に関する特別部会」を終了したいと思います。長時間、どうもありがとうございました。


(了)

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