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2016年11月28日 障害年金の認定(血液・造血器疾患による障害)に関する専門家会合(第1回)議事録

○日時

平成28年11月28日(月)17:00〜


○場所

厚生労働省専用第20会議室(17階)


○出席者

   構成員

直江座長、岡本構成員、倉石構成員、高井構成員、中尾構成員、松下構成員

○議題

1.開会

2.大臣官房年金管理審議官挨拶

3.構成員紹介、座長選出

4.座長挨拶

5.議事
(1)障害年金制度の概要説明
(2)血液・造血器疾患による障害に係る障害認定基準等の説明
(3)障害認定基準(血液・造血器疾患による障害)の検討課題について
(4)意見交換

6.閉会

○議事

(尾山事業管理課給付事業室長補佐)

 定刻になりましたので、ただいまより障害年金の認定(血液・造血器疾患による障害)に関する専門家会合を開催いたします。

 本日は大変お忙しい中、本会合にご参集いただきまして、誠にありがとうございます。

 本会合の座長が決まるまでの間、事務局が進行役を務めさせていただきます。私は、年金局事業管理課給付事業室の尾山でございます。どうぞよろしくお願いいたします。

 それでは、専門家会合の開催に当たりまして、大臣官房年金管理審議官の伊原からご挨拶申し上げます。

 

(伊原大臣官房年金管理審議官)

 皆さん、こんにちは。厚生労働省の年金管理審議官の伊原でございます。

 本日はご多用の中、この検討会の委員をお引き受けいただきまして、ありがとうございます。日頃からいろんな形で厚生労働行政にご協力いただいていることを心から感謝申し上げますとともに、この会合に参加いただいて、基準の見直しにご尽力をいただけますことに心から御礼を申し上げます。

 皆様ご承知のことと思いますけれども、国民年金、厚生年金保険の障害年金というのは、けがや病気などによって障害となったがために、日常生活にいろんなハンディを抱えられた方々の生活にとって非常に重要なものです。基準ももちろんそうですし、そこから出てくる給付も非常に大事なものだと思っております。この障害年金制度を公平かつ適正に運営するためには、やはりこの障害を認定する際の判断基準というものが非常に重要でございまして、疾患ごとに順次新しい医学的知見とかそういう情勢に合わせまして、障害認定基準の見直しを今まで図ってきたところでございます。この血液・造血器疾患による障害に関しましては、平成14年に行われた前回改正からもう既に10年以上が経過しておりまして、認定を行う現場からも、現在基準に盛り込まれている検査内容が古くなっているのではないかというようなご指摘もいただいているところでございまして、近年の医学的知見を踏まえた基準の見直しが求められているところでございます。

 今回皆様方にお集まりいただきましたのは、こうした見直しを進めるに当たりまして、やはり専門的な見地から、直近の医学的な状況、こうしたことについてのご意見、ご助言をいただきたいと思いましてお願いしたものでございます。

 限られた時間ではございますが、どうか活発にご議論いただきましてよりよい認定基準となりますように、ご尽力ご協力をいただければと思っております。

 簡単ではございますが、私からの冒頭の挨拶とさせていただきます。よろしくお願いいたします。

 

(尾山事業管理課給付事業室長補佐)

 続きまして、構成員の皆様をご紹介いたします。

 資料1に構成員名簿を添付しておりますので、本日ご出席の方のお名前を読み上げさせていただきます。

 五十音順でございますが、岡本構成員でございます。

 倉石構成員でございます。

 高井構成員でございます。

 直江構成員でございます。

 中尾構成員でございます。

 松下構成員でございます。

 続きまして、事務局でございますが、ただいまご挨拶を申し上げました、年金管理審議官の伊原でございます。

 事業管理課給付事業室長の重永でございます。

医療専門官の徳本でございます。

 障害認定企画専門官の米田でございます。

 また、実際に障害年金の認定実務を行っている、日本年金機構年金給付部長の田中でございます。

 同じく、障害年金センター長の佐藤でございます。

 構成員、事務局の紹介は以上でございます。

 続きまして、本日の会合資料の確認をさせていただきます。

 お手元にお配りしている資料をご確認ください。資料1「構成員名簿」、資料2「障害年金制度の概要」、資料3「国民年金・厚生年金保険障害認定基準(第14節/血液・造血器疾患による障害)」、資料4「障害年金の診断書(様式第120号の7)」、資料5「障害認定基準(血液・造血器疾患による障害)の検討課題について」でございます。以上の資料のほかに、参考資料といたしまして障害認定基準の全文を机上配布しております。

 お手元にございますでしょうか。不足がございましたらお申し出いただければと思いますが、よろしいでしょうか。

 それから、この会合の運営につきまして少しご説明をさせていただきます。

 本会合は、対象となる患者が特定されるなど、個人情報保護の観点から特別な配慮が必要と認められる場合を除き、公開としております。資料につきましては公開とし、また、会合の内容は厚生労働省のホームページにお名前も含め議事録として掲載する予定でございます。あらかじめご了承くださいますようよろしくお願いいたします。

 続きまして、本会合の座長をお選びいただきたいと存じます。互選ということにしてございますので、どなたかご推薦をいただけますでしょうか。

 

(松下構成員)

 もしよろしかったら、一番血液疾患で委員でお詳しいと言えば、私もいろいろご指導いただいています直江先生にお願いできればと思いますが、いかがでしょうか。

 

(尾山事業管理課給付事業室長補佐)

 今、直江構成員が適任だという推薦がございましたけれども、皆様よろしいでしょうか。

 特に異議もないようでございますので、直江構成員にお願いすることとさせていただきたいと思います。

 それでは、座長席にお座りいただき、一言ご挨拶をお願いいたします。

 

(直江座長)

 ただいま座長に指名していただきました直江でございます。

 今回の目的、先ほどご挨拶でもございましたけれども、障害を認定するための基準を時代に沿ったものとして新しく見直すということでございます。我々、疾患の専門家ではございますけれども、なかなか障害年金というのは時々患者さんが持って来られる診断書を書くというところで、年に1回ぐらいの頻度で接することで、なかなかその仕組み、制度そういうものを理解しているわけではございませんが、これを機会に勉強して、よりよいものに見直していきたいとそういうふうに思いますので、どうかよろしくお願いいたします。

 

(尾山事業管理課給付事業室長補佐)

 ありがとうございました。

 それでは、以後の進行を座長にお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。

 

(直江座長)

 それでは、早速議事に入らせていただきます。

 本日の議事につきましては、手元に議事次第がございますので、この内容に沿って、まずは障害年金制度の概要説明からお願いしたいと思います。

 では、事務局お願いします。

 

(尾山事業管理課給付事業室長補佐)

 それでは、資料2「障害年金制度の概要」に沿ってご説明をいたします。

 まず、表紙をおめくりいただきまして、1ページをご覧ください。公的年金制度の仕組みでございますが、日本国内に住所を有する20歳から60歳までの全ての方が国民年金に加入し、さらにサラリーマンなどの方は上乗せの年金として厚生年金に加入すると、こういう制度になってございます。国民年金または厚生年金保険の加入者が、障害、老齢、死亡などの保険事故になったときに支給するのが、それぞれ障害年金、老齢年金、遺族年金ということになります。

 2ページをお開きください。障害年金の給付体系でございますが、左側が障害の程度が思い方、右側が障害の程度が軽い方の場合に受給される年金を表しております。国民年金に加入中の病気やけがで障害が残った場合は、障害基礎年金、厚生年金に加入中の病気やけがで障害が残った場合は、障害基礎年金の上乗せとして障害厚生年金が支給される仕組みになっています。

 年金額でございますが、障害基礎年金は定額となっておりますが、障害厚生年金は、厚生年金保険料の算定の基礎となる標準報酬や加入期間に応じた報酬比例の年金額となっております。

 続いて3ページをご覧ください。障害年金を受けるには3つの要件が必要となっております。1つ目は初診日に被保険者であること。2つ目は保険料の納付要件を満たしていること。そして、3つ目が一定の障害の状態にあることでございます。

 1つ目の初診日というのは、障害の原因となった病気やけがについて、初めて医師の診療を受けた日のことを言いますが、障害年金を受けるためには、初診日が年金制度の加入期間中であることが原則でございます。なお、国民年金では、被保険者の資格を失った後でも、初診日に60歳以上65歳未満で日本国内に住んでいれば障害基礎年金の対象となっております。また、国民年金への加入義務がない20歳前に初診日がある場合も、障害基礎年金の対象となっております。

 2つ目の保険料の納付要件でございますが、障害年金は社会保険制度でございますので、初診日以前にきちんと保険料を納めているかどうかを確認する必要があります。具体的には、初診日の前々月までに3分の2以上の納付があるか、または直近の1年間に未納がないことのいずれかを満たしていることが必要でございます。

 3つ目の一定の障害の状態にあることでございますが、障害の原因となった傷病について、初診日から1年6カ月を過ぎた日、またはその間に治った場合はその日に、障害の程度を定めることになっております。この日を障害認定日といいます。この障害認定日の障害の状態が1級または2級、障害厚生年金の場合は3級までの等級に該当する程度にあることが必要となっております。また、障害認定日には一定の障害の状態にない場合でも、その後障害の程度が増進して65歳になるまでに障害年金の等級に該当する状態になったときにも障害年金の請求をすることができるということでございます。

 それでは、4ページをお開きください。こちらの資料は、障害等級の一例でございます。障害年金の等級と、障害の状態の関係につきましては、国民年金法施行令、それから厚生年金保険法施行令の別表にそれぞれ等級に応じた障害状態が明記されております。ここでは、参考までに基準が明確な外部障害の一部を記載しております。

 続きまして、5ページをご覧ください。障害年金の認定における障害の程度の基本的な考え方でございますが、1級の程度は「身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度」とされております。具体的に申し上げれば、家庭内で言えば、活動の範囲がおおむね就床室内に限られるものという目安でございます。

 それから、2級の程度でございますが「身体の機能の障害又は長期にわたる安静を必要とする病状が、日常生活が著しい制限を受けるか又は日常生活に著しい制限を加えることを必要とする程度」とされております。こちらは具体的に申し上げれば、家庭内で言えば活動の範囲がおおむね家屋内に限られるものとしております。

 それから、3級につきましては、厚生年金の独自給付でございまして「労働が著しい制限を受けるか又は労働に著しい制限を加えることを必要とする程度」とされております。

 最後の6ページでございますが、こちらは参考として、障害厚生年金と障害基礎年金の受給権者数を掲載しております。

 資料2「障害年金の制度の概要」の説明については以上でございます。

 

(直江座長)

 ありがとうございました。

 引き続きまして、資料3でしょうか、血液・造血器疾患による障害の障害認定基準につきましてご説明をお願いします。

 

(米田障害認定企画専門官)

 現行の血液・造血器疾患による障害の認定基準につきましてご説明いたします。

 お手元にございます資料3をご覧ください。この資料は参考資料としてお配りしている、障害認定基準の全文の中から、「第14節血液・造血器疾患による障害」の箇所を抜粋したものでございます。

 1枚おめくりいただき、80ページをご覧ください。この資料のページですが、これは障害認定基準全文のページをそのまま付しておりますので80ページとなっております。

 「1 認定基準」でございますが、障害年金は、障害の重い順から障害等級1級から3級まであり、1級と2級は国民年金と厚生年金共通で、3級は厚生年金のみとなっており、施行令別表により規定されております。障害年金の認定に当たって、施行令別表に規定されている障害の状態に該当するかを判断するために、より詳細に定めたものが障害認定基準でございます。

 「2 認定要領」でございますが、(1)では、「血液・造血器疾患の分類は、研究者の見解によって多少異なる」と記載した上で、この認定要領においては、難治性貧血群、出血傾向群、造血器腫瘍群の3つに分類しています。

 (2)は、血液・造血器疾患に係る主要症状を、(3)は検査について示してございます。

81ページの(4)は、疾患の分類ごとに、異なる血液一般検査での検査項目及び異常値の一部を一表にまとめたものになっております。

 (5)では、血液・造血器疾患の病態は、各疾患による差異に加え、個人差も大きいことから、検査成績のみをもって障害の程度を認定することなく、認定時の具体的な日常生活状況等を把握して、総合的に認定することと規定されております。

82ページの(6)は、障害の程度を一般状態区分で示しております。この区分のオが最も重い1級相当の状態を示し、区分のエまたはウが2級相当、区分のウまたはイが3級相当の状態を示しております。障害年金の等級の判定に当たっては、この一般状態区分と(7)に規定されているA表の臨床所見及びB表の検査所見を合わせ、総合的に判断し、認定を行うことになっております。なお、(7)については、82ページから86ページにわたり、難治性貧血群、出血傾向群、造血器腫瘍群に分類し、各等級に相当する障害の状態を一部例示してございます。

 続きまして、資料4「障害年金の診断書(様式第120号の7)」でございますが、この診断書は現在使用しているものでございまして、血液・造血器疾患以外にも、免疫機能障害や癌などのその他の障害の場合にも使用しているものでございます。今回の認定基準の見直しに合わせて、この診断書の様式についても見直しの対象としております。

 簡単ではございますが、資料の説明は以上でございます。

 

(直江座長)

 ありがとうございました。

 我々の作業としましては、この資料3あるいは資料4を今日的な観点から見直すということでございますけれども、たくさんの説明がございましたけれども、ここまで何か確認したいこと、ご質問等ありましたら、少しお話をしたいと思いますがいかがでしょうか。

 今の説明いただいた、資料3の80ページですね、認定要件で「研究者の見解によって多少異なる分類法がなされている」というのは、これはこの時点ではそういうふうに書いてあるんですが、これはあまり書きぶりとしてはどうなんでしょうね。こういう書きぶりも将来見直してもいいというそういうことでよろしいですか。

 そうですか、はい。

 どうも血液・造血器は皆勝手に分類しているというふうになるとこれはいかなるものかというふうに思いますけれども。学会のほうでも、疾患の分類法は一応固定されているのではないかというふうに思いますけれども。

 よろしいでしょうか。質問、特にございませんでしょうか。

 それでは、この一番の肝になりますかね、障害認定基準の具体的な検討課題という資料5のほうで説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。

 

(米田障害認定企画専門官)

 それでは、資料5「障害認定基準(血液・造血器疾患による障害)の検討課題について」を説明させていただきます。

 1ページ目をご覧ください。まず、このたび認定基準の見直しをする背景についてご説明させていただきます。

 国民年金・厚生年金保険障害認定基準については、国民年金法、厚生年金保険法の施行令に規定する障害の状態について、具体的に障害の種類ごとにどの障害等級に該当するかを例示しながら説明しているものであり、認定作業における実務上の指針となっております。現行の認定基準は平成14年3月に改正しており、これをもとに現在認定が行われ、その後の医学的知見や社会保険審査会の指摘などを踏まえて、平成22年以降疾病ごとに順次見直しを行っているところでございます。血液・造血器疾患については、認定現場の方などから見直しのご要望やご意見をいただいており、前回の平成14年の改正から既に10年以上経過していることもあり、最新の医学的知見を踏まえた見直しを行うため、このたび本会合を開催することとしたものでございます。

 続いて現状ですが、運用現場の認定医の方などから、現在の認定基準がわかりにくいとのご意見があり、近年の医学的知見を踏まえた基準の明確化や具体的な例示などが求められております。こうしたご意見、ご要望から、この専門家会合において、議論していただく主な検討課題を挙げてございます。血液・造血器疾患に係る主要症状及び検査の定義を見直す必要はあるか。難治性貧血群、出血傾向群、造血器腫瘍群の臨床所見及び検査所見を見直す必要はあるか。造血幹細胞移植の取扱いを規定すべきか。という点でございます。

 2ページ目以降で今説明しました主な検討課題について、具体的な事項に落として検討内容を記載しておりますので、2ページの検討課題1から順番にご説明してまいります。このページ以降、資料の左側に検討内容を、右側に現行の認定基準の内容を記載してございます。

 それでは、検討課題1、「血液・造血器疾患の定義について」ご説明させていただきます。

 まず、項番(1)血液・造血器疾患の分類について、見直すべき事項はあるかについてです。具体的には「現行認定要領の難治性貧血群、出血傾向群、造血器腫瘍群の分類区分及びその名称について見直す必要あるか。」でございます。下段の参考1の左側にございますが、現在の認定基準では、難治性貧血群、出血傾向群、造血器腫瘍群と分類されております。また、右側をご覧いただきますと、日本血液学会編集の血液専門医テキスト上での記載ですが、赤血球系疾患、血栓・止血疾患、白血球系疾患の非腫瘍性疾患、白血球系疾患の腫瘍性疾患との分類区分及び名称となってございますので、この点も含めてご意見をいただければと思います。

 続いて、3ページの項番(2)血液・造血器疾患の主要症状として認定要領に示された自覚症状と他覚所見について、見直すべきものはあるかご議論いただきたいと考えております。右側に記載してございます現在の認定要領の主要症状の記載と下段の参考3に診断書の抜粋がございますが、こちらの記載で整合していない部分がございます。具体的には、出血傾向については認定要領では自覚症状、診断書では他覚所見、発熱は認定要領で他覚所見、診断書で自覚症状、感染は認定要領で他覚所見、診断書では易感染性とし自覚症状。また、リンパ節腫大については、診断書ではリンパ節腫脹になっておりますし、紫斑、肝腫、脾腫については、認定要領に記載がございません。なお、右側参考2にございます「肝疾患による障害」の認定要領では、発熱は自覚症状、出血傾向は他覚所見とされています。これらを踏まえ、ご意見をいただければと思います。

 次に、4ページ目の項番(3)血液・造血器疾患の検査として、認定要領に示された検査について見直すべきものはあるかでございます。右側記載の現在の認定要領にあります、血液・造血器疾患に係る検査につきまして、近年の医学的知見に基づいたものへの見直しを考えております。具体的には、検査の名称に修正は必要ないか、また、現在ではあまり使用しない検査が含まれていないか、あるいは新たに追加すべき検査はないかなどご意見をいただければと思います。

 検討課題1については以上でございます。どうぞよろしくお願いいたします。

 

(直江座長)

 全部で検討事項が、3までありますか。4までありますか。5までございますね。ここでまず区切って、1つずついきたいと思います。

 まず、検討事項1、これは定義とか全般にわたる事項でございますけれども、まずこの検討事項で用意していただいたこの表に則って進めていきたいと思います。

 まず、2ページのところ、下に2と書いてあります。

 まず、血液・造血器疾患の分類についてということで、先ほど説明にありましたように、今、難治性貧血、出血傾向、造血器腫瘍と3群に分かれているんですが、これはこのままでいいのか、例えば難治性貧血は赤血球系疾患、例えば出血傾向は血栓・止血系とか、造血器腫瘍群は、例えば白血球系として、ほかの疾患と言いますか、範囲をもう少し広げた名前のほうがこの障害認定の分類名としては適当ではないかというそういうご指摘だと思いますけれども。いかがでしょうか。難治性貧血というのは、よく使っていますよね。難病のほうでよく使っていますけれども。

 この辺、中尾先生からまずいかがでしょうか。

 

(中尾構成員)

 まず、出血傾向に関しては、血栓が抜けていますので、血栓・止血疾患とすることにあまり違和感はないのではないかと思います。赤血球系疾患としてこういうふうに置き換えるのも問題ないように思うのですが、難治性貧血の中には、広い意味で造血不全というものが含まれていますので、少し範疇(ちゅう)の意味するところが違ってきますので、例えば赤血球系疾患に造血不全という言葉を加えると、今の難治性貧血群というのを全部包含するようになるように思います。

 それから、3つ目の白血球系疾患、非腫瘍性疾患の中では、例えば先天性免疫不全とかは恐らく別の小児の免疫不全のところでカバーされるものではないかと思いますし、顆粒球減少症もどちらかと言うと先天性好中球減少症のような先天性の骨髄不全に入りますから、この年金の制度と少しずれるようにも思います。ただその中にも特発性の好中球減少症という、成人でも見られるものがわずかにありますので、そちらは赤血球系疾患及び造血不全という捉え方をすればその中に包含されるように思います。白血球系疾患、腫瘍性疾患に関しては、このままで従来の造血器腫瘍群をそのまま含みますので、あまり問題ないと考えます。

 

(直江座長)

 そうしますと、先生は、1番目はやはり赤血球造血不全疾患。

 

(中尾構成員)

 そうです。赤血球系・造血不全疾患のようにすると、一番実際に即した分類になるように思います。

 

(直江座長)

 これ事務局に質問しますけれども、これは「群」ということでいいんですか。これは疾患でもいいんですか。必ずしも群でなくてもいい。

 

(米田障害認定企画専門官)

 現在、認定基準上で群という言葉を使っているだけですので、疾患のほうが適切であるということであれば、そちらに変更するということも考えさせていただきます。

 

(直江座長)

 なるほど。それは別に群でなくてもいいわけですね。

 赤血球系・造血不全疾患というのが1番目はいいのではないかというご意見と、血栓・止血疾患、これはこのほうがいいかもしれないという。白血球のほうもいろいろご意見いただきまして、まず血栓・止血のほうは割と議論は少ないかなと思います。

 松下先生どうですかね。

 

(松下構成員)

 血栓・止血疾患のほうが、医学研究の進歩に沿っているとは思います。従来認定されている疾患は、こちらの出血傾向群というところに入る病気ということで、血栓傾向を呈する病気、例えば、先天性アンチトロンビン欠乏症とか、そういった病気の方は多分認定されていないのではないかというふうに現在考えられるのですが、そういった方が認定されるように今後この分類を変えた場合に、なる可能性があるということと、検査所見が血友病とか等と異なりますので、それに対応した検査所見の基準、あるいは重症度の基準をつくらないといけないという作業が発生すると思います。例えば指定難病と一対一になっているかということになりますと、多分、先天性血栓傾向はまだ指定難病になっていないかもうすぐなるかぐらいの段階だというふうに聞いていますので、そういったこともちょっとあるかなと思いますが。

 

(直江座長)

 必ずしも指定難病と一対一というわけではなくて、これはやはりあくまで障害をお持ちの方を認定していくということですので、後でまた話が出ますけれども、必ずしも一致する必要はないというふうには思いますけどね。

 

(松下構成員)

 分類を変えると対象となる疾患がふえるということはございます。

 

(直江座長)

 ほかの臓器の障害があればともかくですけれども、血液ということで認めていくということで、そうすると先生は、血栓・止血疾患でいいのではないかと。

 

(松下構成員)

 医学的にはこちらのほうでよろしいと思います。

 

(直江座長)

 順番に、岡本先生いかがですか、この辺。

 

(岡本構成員)

 恐らくこの議論は、どういった疾患を頭に描いてそれがここに包括できるかということと関係してくると思うんです。この後の議論と密接にかかわってくると思うんですね。今のネーミングでいくと、例えば骨髄異形成症候群、それから骨髄線維症とかをどこに入れるかという話が出てくるので。多分、これらは難治性貧血群のところに、先ほど中尾先生がおっしゃったように、赤血球系疾患・造血不全ということで包括をされると思います。そして、松下先生がおっしゃったように、血栓・止血または血小板凝固系疾患、どちらが正しいかわかりませんけれども、そういった疾患がそこに組み込まれるような形で入ってくるようにし、あと白血球の、中尾先生がご指摘になった数が少ない疾患というのは、恐らくこれは腫瘍性疾患とほとんど白血球系の細胞になると思いますので、造血器腫瘍・白血球系疾患とかにすると一応この3つに入ってきて、あとは割と広く包括するカテゴリーの中でどういったものが抜けていないかという形に議論をまとめておいて、次のディスカッションを進めていくのではどうかなと思いました。

 

(直江座長)

 そうしますと、今の白血球のところは造血器腫瘍という言葉を残して、それと白血球系という、そういうふうにしたほうがより包含するのではないかという。

 ありがとうございます。

 この辺、倉石先生、どうでしょうかね。

 

(倉石構成員)

 私は、この8カ月間認定のほうをやらせていただいたんですけれども、認定のほうの立場からいきますと、この8カ月間で、ほとんどが造血器腫瘍。週に1回認定をしているんですけれども、1週間に再生不良性貧血が1件か2件、ないときもあると。それから、ITPがそれよりもっと頻度が低いと。そのほかの疾患というのは、溶血性貧血が1件あったぐらいであとはほとんどないので、認定の立場からいくと、名称はどうあれ、この分類で、3群で、あまり不自由はしないと思っています、今のところは。

 

(直江座長)

 恐らくあまりこの制度を活用されていないという面もあるのですが、血液系は多分括りとしてはこの血液・造血器だけなので、やはり白血球系の疾患もまれでしょうけれども、我々としては包含するような形の疾患名のほうがいいのでしょうね、やはり。だから、見直すとすれば今出ました、赤血球は造血不全という言葉を入れる。それから、出血は血栓・止血という名称にする。それから、造血器腫瘍はこれに白血球系を入れるということで、この3つのどこかに必ず入るよということで、今お話のあった骨髄異形成症候群はどこなんだというと、多分、赤血球造血不全のほうに入る場合と腫瘍のほうに入る場合と、少しリスクでわかるんだろうというふうに思いますけれども、だったらほとんどの病気が一応入るねという形ですが、そんなふうでよろしいですかね。

 じゃ、3ページのほうですが、3ページのほうはもう少し細かい話なんですけれども、他覚所見と自覚所見という形なんですが、私が個人的に思うのは、例えば紫斑というのは、これは自覚所見でもあるし他覚所見でもあって、出血傾向となると、これ、傾向というのはある程度主治医判断がこう出るので、どちらかと言うと他覚所見にしていますけれども、ただ点状出血があるというのは患者さんが訴えてくるので、これは自覚所見でも悪いことはないというふうに思うんですけれども、この中で事務局としては一番ここがというところはどこですか。つまり、今の出血傾向については、自覚所見と他覚所見がばらばらになっているのではないかと。これは診断書と合わせたほうがいいのではないかと、そんなところですか。この辺、他覚所見……で拾っておいたほうが客観性は高い。どうですか、これ。

 

(松下構成員)

 これは、私、結構これ認定っていうか書いているほうなんですけれども診断書を。気づかなかったのですが、紫斑というのは出現したり消えたりするので、患者さんはよく紫斑ができるんですとおっしゃってはいるんですが、診察時にはよくわからなかったりとかその逆のこともございます。点状出血とかも恐らくそれに類するものですから、どちらかと言うと紫斑、点状出血は自覚症状のほうかなと。出血傾向があるかどうかというのは他覚所見なのか担当医のアセスメントなのかというものの中間ぐらいに属するものかというふうに考えられますので、アセスメントという項目はありませんし、一応他覚所見のほうに出血傾向はとどめておくのかなというふうに考えます。出血症状も、鼻出血があるとか口腔内出血があるとかそういったことを言い出すときりがないので、これぐらいの項目かなとは思いますけれども。

 

(直江座長)

 ありがとうございます。まあ、妥当なところだと思いますけれども。

 発熱は、今の話を拡張すると、自宅では熱があったけれども、来た時には下がっているという方についてはこれは自覚症状でもいいのかなと思うんですが、診断書で認定要領では他覚所見になっていると。他覚所見となると、そこの場で熱をはかって客観的にアクセスしないといけないというふうになってしまうわけですね。これは自覚でいいように思いますが、この辺は岡本先生いかがですか。

 

(岡本構成員)

 自覚でいいと思いますね。

 

(直江座長)

 それから、感染性についても、これは易感染性というのは自覚症状というのはこれはちょっとおかしくないですか、この辺は。易感染性というのは先ほどの出血傾向に似たような言葉ですよね。なので、自覚症状としては発熱はそのままでよくて、感染かどうかというものとか易感染なのかという、つまり熱があるということでイコール感染ではないので、感染だというのは、どちらかと言うと診断医の主観が入ったような言葉のように思うんですが。

 どうですか、中尾先生。

 

(中尾構成員)

 易感染性という自覚症状は基本的にありませんので、省いてもよろしいんじゃないでしょうか。

 

(直江座長)

 省くということでよろしいですか。

 

(岡本構成員)

 それでいいですか。でも、他覚所見にはあったほうがいいと思うんですけれども。その感染を繰り返すということは、やはり白血球減少と相関しますから。

 

(中尾構成員)

 おいたほうがいい。

 

(岡本構成員)

 ええ。僕の理解で言えば、自覚症状とか他覚症状、検査所見を治療の総合的に判断をして、こちらPSがあって、それと照らし合わせて明らかにこれは疾患によることによってのADLが落ちていますという、そういう判断をするということなので、やはり僕の理解では、出血傾向は、先生、これは自覚症状でいいのかな。本人が鼻血出ます、あざが出ますというそれは認められなくて、本人が言っているのでそれは自覚的なことかなと思うので、他覚的には出血斑とかそういうことではないかなというふうに思うんですけれども、違いますかね。

 

(松下構成員)

 出血傾向というふうな、傾向という表現をつけると、この人はどれぐらい血液学的に出血傾向があるのかなということをお話を伺って判断するということが多いので、自覚症状でもあり他覚症状でもありアセスメントでもありという感じなんですけれども。鼻血がたくさん出ます。どれぐらいティッシュを使いますか。いやいや別にそんなちょっと詰めるだけです。大したことないですね。一箱使います。すごいですね、ということになりますので、そういったこともあるのかなとは思いますが、自覚症状に入っていてもおかしくはないと思いますけれども。

 

(岡本構成員)

 恐らくは、自覚出血傾向というものを、もう少し具体的にディスクライブできればいいということですかね。

 

(松下構成員)

 そうです。

 

(岡本構成員)

 そのほうが多分評価するほうも評価しやすいということになると思うんで。ここで議論するようなことが現場でも起きていて、これはどっちでとればいいかということがあるのでそこは一つのポイントだと思います。

 

(直江座長)

 今の議論をまとめると、出血傾向となると、傾向というところに力点を置くと、少し他覚所見っぽくなるんですけれども、いろいろな出血、例えば鼻血であったり点状出血であったり、もろもろの症状が本人の訴えを勘案して決めるようなものであれば自覚症状でも構わないということなんですね。ちょっとこれをどういうふうに表現するかというのは後でまた考えるとして、出血に関しては両方に入っていてもおかしくはないと。ただ、発熱はもちろんこれは自覚症状。それから、易感染性については、これは他覚症状でいいのではないかと。そんなようなところがコンセンサスかなと思いますけれども。よろしいでしょうか。

 あと、リンパ節腫大と腫脹は、私も用語は知らない。何か決まっているんですか、これは。

 

(倉石構成員)

 教科書では、腫脹ですね。

 

(直江座長)

 これはそれに合わせるということですが、あとその他見直すものはあるかということなんですが。ちょっとこのその他の見直しというのは、これは資料3のほうを見たほうがいいんですか。80ページの認定要領(2)ですね。「血液・造血器疾患の主要症状としては」のところですけれども、これで何か(2)のところで見直すものは……。

 主要症状で心雑音というのは、ここではどうなんでしょうかね。これは他覚所見に入っているんですね。だから、これは先ほどの発熱は自覚所見でいいのではないかということであれば、これは、発熱は少し前のほうにずらずというそういうようなことになりますでしょうかね。文言として変だなというのは特にはないですよね。血栓等の他覚所見あるという、血栓って他覚所見。ここはどうですか。ちょっと他覚所見ではないですね。ここちょっと血栓だけはやめておいたほうがいいのではないですかね。どうですか。

 じゃ、(2)はそんなところでいいという。あまり本質的な議論ではないので。ここは事案として過ぎると、後が進まないですよね。すいません、急がせまして。

 4ページに行ってください。今度は(3)で、検査ですね。検査で見直すものはあるかということで、1つは検査の名称、それから追加とか削除とかあるかという、今の80ページの(3)のところですけれども、いかがでしょうか。血液一般検査って、これは今、検査では末梢血ですね。末梢血検査。

 

(岡本構成員)

 末梢血のことですね。

 

(直江座長)

 ですね。末梢血、血算。どういう言い方がいいんですかね。血液一般検査というのは、これは末梢血血液検査、そう言えば血算のことでしょうね、恐らく。

 

(中尾構成員)

 血算が我々にとっては一番一般的な言葉ですが、それをもう少し具体的に言えば血球数測定になるんですかね。

 

(直江座長)

 そうですね。これはちょっと言い方を改めたほうがいいですね。鉄代謝検査というのも、鉄代謝は今もうほとんどやらないですよね。だから、何かいい言葉に置き換えれば変えたほうがいいかもしれませんね。骨髄生検だって、穿刺と生検と両方あるのはこれはいいですね。凝固系検査、染色体検査、遺伝子分析、遺伝子検査と言いますね、普通は。分析ではないですね。

 

(中尾構成員)

 骨シンチは骨髄シンチのことですかね。

 

(直江座長)

 骨髄シンチでしょうね。でも骨シンチをやることもありますよね。

 

(岡本構成員)

 多分、現実的にはCTとかペットCTをもう入れておけば、問題ないですね。

 

(直江座長)

 先生がおっしゃるように、画像検査を入れておいたほうがいいかもしれませんね。骨シンチの代わりに画像検査を入れておいたらどうかということですね。

 

(松下構成員)

 細胞表面抗原検査というのはどの中に入るんですかね。

 

(直江座長)

 細胞表面抗原検査ね。ないですね。じゃ、入れておきます、今回。細胞表面抗原検査ですか。

 

(松下構成員)

 それと、凝固系検査の中身なんですが、一般的に凝固系検査というと、PT、APTT、フィブリノゲンなんですけれども、もうちょっと詳しくということになって、多分、第8因子活性、第9因子活性というものが出てくるわけなんですけれども、今の小児慢性特定疾患の診断基準とか診断書とか見ていると、フォン・ヴィレブランド因子の活性、抗原、あと血小板表面抗原とかですね、かなり詳しく記載されているんですが、そういったものを含めた形で凝固系検査というふうに考えていけばよろしいのでしょうか。中身に関してはそれほどここで決めているというわけではないと思いますけれども。了解いたしました。

 

(直江座長)

 それからもう一つご意見をいただきたいのは、(1)のところで、先ほど私が意見を言いましたけれども、研究者の見解によって多少異なる分類法がなされているというのは、これはちょっと改めたほうがいいでしょうね。

 

(松下構成員)

 不適切かなと。

 

(直江座長)

 そうですね。血液・造血器疾患の分類は日進月歩であるとかね。という言葉で、例えばWHOとか、例えばICD1011とか、そういう流れをそういう言葉にしておいたほうがいいでしょうね。それと、ここに研究者が出てくるというのは、どうもあまり……。研究者はいろんなことを言いますからね。それはそれでいいでしょうけれども。あくまでも診断医のことですので、そういう言葉に改めるということでよろしいでしょうかね。

 はい、どうぞ。

 

(重永事業管理課給付事業室長)

 今ご指摘のあった部分ですけれども、この基準をつくった時には、いろいろな議論の中でこういう文言にしましょうということで落ちついたと思うんですけれども、今回、お集まりいただきまして、こういう分類でいいということでコンセンサスが得られましたら、こういった研究者の見解によって違うとか、そういうような文言というのはもう削除ということでよろしいかと思います。

 

(直江座長)

 なるほどね。じゃ、2つ目の文章そのものは削除でいいのではないかと。はい、ありがとうございます。では、そのように進めてはどうかということです。

 そうしましたら、5ページ、これは検討課題2になりますかね。ここにいってよろしいでしょうか。

 じゃ、2のほうをお願いします。

 

(米田障害認定企画専門官)

 現行の認定基準の例示につきましては、難治性貧血群、出血傾向群、造血器腫瘍群ごとに臨床所見の程度の評価についてA表で規定し、検査所見の程度の評価についてはB表で規定しております。これを一般状態区分と組み合わせることで障害の程度を評価してございます。検討課題2、3、4では、各疾患群ごとにこの障害の程度の評価に用いておりますA表、B表、障害の程度の表についてそれぞれご議論いただく形で考えてございます。

 それでは、5ページをご覧ください。

 検討課題2、〔難治性貧血群〕の障害等級判定に用いる評価項目についてご説明いたします。まず、項番(1)、A表「臨床所見」について、見直すべきものはあるかでございます。ここでは、臨床所見について用いている項目についてご議論いただきます。具体的には、認定要領に示されている「治療により貧血改善はやや認められる(あるいは少し認められる)」との表現は、臨床所見として必要であるか。また、「易感染症」は、「感染症」あるいは「易感染性」のいずれかに見直すべきではないか。その他見直すべき臨床所見などございましたらご意見をいただければと思います。

 次に項番(2)、A表「区分」(ローマ数字1・2・3)ごとの重症度を示す臨床所見について、見直すべきものはあるかですが、ここでは、臨床所見に用いている程度についてご議論いただきます。認定基準に示されている、貧血、出血傾向、易感染症を示すものが「高度」「中度」「軽度」との表現について具体的な表現に見直すべきか。また、輸血を行うことが、「ひんぱん」「時々」「必要に応じて」との表現についても具体的な表現に見直すべきか。さらにその他見直すべき臨床所見なども含め、ご意見をいただければと思います。輸血の回数につきましては、7ページの参考4に、再生不良性貧血の重症度分類を記載しております。ここでは「stage3」「やや重症」の欄に、「定期的な赤血球輸血を必要とする」とあることから、障害の程度がstage3の程度であれば、輸血が月1回以上と考えるのか。また、輸血全般として、9ページの参考6血液製剤の使用指針など、ご議論の参考にしていただければと思います。

 続きまして、6ページの項番(3)B表「検査所見」について、見直すべきものはあるかでございますが、ここでは、検査所見で採用している検査項目についてご検討いただきます。具体的には、貧血の程度の把握として、「ヘモグロビン濃度」と「赤血球数」を採用していますが、この両方を用いる必要はあるか。また、易感染性の程度の把握として「顆粒球」を採用していますが、顆粒球を分類した一つで殺菌能力を持つ「好中球」についてどう考えるか。「骨髄像」の検査数値については、日常生活に与える影響を把握することができるのかなどでございます。ご検討いただくに際しましては、7ページと8ページの参考4、参考5をご覧いただきますと、再生不良性貧血と不応性貧血(骨髄異形成症候群)の診断基準及び重症度分類を掲載してございます。この診断基準のいずれにおいても、評価項目として「ヘモグロビン濃度」、「好中球」及び「血小板」を使用しており、「赤血球数」及び「骨髄像」については使用されておりません。こういった点を踏まえる必要がございましたら、ご議論の参考としていただければと思います。

 次に、項番(4)、B表「区分」(ローマ数字1・2・3)ごとの重症度を示す検査数値について、見直すべきものはあるかでございますが、ここでは、検査所見に用いている程度についてご検討いただきます。具体的には、区分ローマ数字3の「白血球数」の検査数値は、日本臨床検査標準協議会の共用基準範囲、3,300/μLから8,600/μLを含むため見直すべきか。また、検査項目を見直す場合の検査数値はどうすべきか。その他見直すべき検査数値はあるかでございます。

 続きまして、10ページ、(5)各等級の「障害の状態」の規定について、見直すべきものはあるかでございます。現在の認定基準では、B表の該当が再生不良性貧血において3つ以上。溶血性貧血において1つ以上とされていますが、近年の医学的知見を踏まえたものとなっているのか、他の疾患群との関係を踏まえたものとなっているのか、また、臨床所見や検査所見の見直しが必要とされた際の取扱いも踏まえ、ご議論をいただければと思います。

 検討課題2については以上です。よろしくお願いいたします。

 

(直江座長)

 だんだん佳境に入ってきますけれども、ここは非常に細かいのですが、まず、話の順番としてちょっと逆になりますけれども、10ページのほうの障害の等級の決め方で、一番最後に今お話ありました1級、2級、3級というのは、そもそもどういうふうに決めるのだというところから話をして、各さかのぼった話をしてはどうかと思いますので、ちょっともう一度、10ページのところですね。1級というのはどういう方、1級、2級は年金が出る方ですよね。ということなので、改めて1級というのはどういうふうにして定義されるのかというところをもう一度ちょっと説明していただけますか。

 

(米田障害認定企画専門官)

 今、10ページにございます、右側認定要領、こちらでは(ア)難治性貧血群ということでお示ししてございますが、1級にはA表ローマ数字1欄に掲げるうち、いずれか1つ以上の所見があり、かつ、B表……

 

(直江座長)

 ごめんなさい。そのときに、そのページ、82ページ、83ページのところをご覧になったほうがいいと思うんですが、「A表ローマ数字1欄に掲げるうち、いずれか1つの所見があり」というのは、要するにローマ数字1の区分で言うと、「なお高度の貧血、出血傾向、易感染症を示すもの」あるいは「輸血をひんぱんに必要とするもの」どちらかがあればいいという。

 

(米田障害認定企画専門官)

 そうです。

 

(直江座長)

 それが1つということですね。どうぞ続けて。

 

(米田障害認定企画専門官)

83ページのB表になりますけれども、ここでは、大きな1、2、3、4の中に、1であれば(1)、(2)というのがございますけれども、例えば1の場合でございましたら、(1)、(2)どちらかに該当すれば1について該当していると。その1、2、3、4と大きな括りがありますけれども、このうち3つあれば1級に該当するという括りになっています。プラス一般状態区分表、82ページの上に一般状態区分表がございますけれども、そこにオということで、「身のまわりのこともできず、常に介助を必要とし、終日就床を強いられ、活動の範囲がおおむねベッド周辺に限られるもの」ということで規定してございます。

 

(直江座長)

 ということで、やや複雑なんですが、一般状態区分が必須であって、A表それからB表の基準を書いてあるようにそれぞれ満たした場合に初めて認定されるというこういう基準でございますので、検査だけでもちろん決まるわけではない。それから、貧血は頻度だけで決まるものではなくて、最終的には一般状態区分というのが非常に重みを持っているということなので、すごく深くディスカッションしても結局認定されるかどうかというのはかなり一般状態区分で縛られてしまうんですね。なので、細かい数字をいじってもあまり大局には影響しないということをおわかりの上、議論していただきたいです。これをやり始めると、物すごく大変なことになるので。

 

(松下構成員)

 実際には、一般状態をウにした人が2級をもらえるのかどうかというところがほとんどになっているような気がいたします。

 

(直江座長)

 ポイントはそこだと思いますね。つまり、2級は年金が出る。基礎年金が出るという、しかも2級はウのときは一応50パーセント以上は起きていて、軽作業はできないというあたりなんですが、ここで検査数値がかなり生きてくると。そういうようなことでございます。よろしいでしょうか。これはほかの領域も同じような基準というふうにして考えていいわけですね。今、再生不良性貧血の場合と、溶血性貧血の場合だけが括弧で書いてありますけれども、何かちょっと変な感じがしますけれども、先ほどの造血不全はということなんでしょうか。再生不良性貧血と溶血性貧血、これは溶血性貧血だけ書いてあるんですね。これは書きぶりとしてどうなんですかね。何かちょっと変えたほうがよくないですか。

 つまり、もともとの疾患が赤血球だけにきているものであれば1項目でいいと。ところが、パンサイトベニーがくるようなタイプはちょっと厳しいということに今はなっているのですが、じゃMDSでも2系統、1系統、3系統、それぞれありますよね。あまり細かく言うと、ちょっとここで該当しないかもしれないという。どういうふうに運用したらいいかなという感じですが。

 

(松下構成員)

 なかなか血液疾患で難しいのは、例えば造血不全の強い方でも普通は輸血療法で安定さえしていれば先ほどの一般状態区分で言うと、エとかオという方はあまりおられないということになってしまいます。そこをどう捉えるかという。倉石先生、今まではそこの一般状態区分はどんなふうに判断しておられたのでしょうか。

 

(倉石構成員)

 診断書にもう一般状態区分に○がついていますから。それでまず把握して、それからA表、B表を見て満たしているかどうかということになりますので。あまりそこは考えないでできると思いますけれども。

 

(直江座長)

 とすると、あまりそこの議論に入らずに、これはこのまま触らずに次にいったほうがいいということで言うと、ここはスキップしてよろしいでしょうかね。ということで、基本的には82ページのこの表はさわらないということで少し戻りたいというふうに思います。

 そうしましたら、まずA表のほうですかね。この項目に従って、5ページのところの左側ですけれども、最初の区分ローマ数字1「治療により貧血改善はやや認められるが」というこのことは必要かどうかということですね。貧血を「ひんぱんに」必要とするということで言うと、もちろん輸血をすれば一過性にはやや認められるのは当たり前ですけれども、貧血の進み方が非常に早くて、非常にクオリティーが悪い状態というふうに考えられると、この一文というか、「治療により貧血改善はやや認められるが」ということは、これはローマ数字1も2もそうですけれども、3もそうですか、なくてもいいのかなとも思うんですが。

 

(中尾構成員)

 私は必要ないと思いますね。

 

(直江座長)

 ないですね。いかがですか、倉石先生、高井先生いかがですか。

 

(高井構成員)

 あまり意味はないと思います。

 

(直江座長)

 あまり意味はないですよね。しかもこれは変わりませんもんね。ということで言うと、これはなくてもいいのかなということでいいですか。

 それから易感染症というのは。易感染症を示すものって……、易感染症というそういう病状はあまり聞いたことはないんですけれども。

 

(中尾構成員)

 これは最初から誤植ではないんですかね。

 

(直江座長)

 易感染性ですね。易感染性を示すという、これですね。

 その他のところで見直すものがあるかないかということと、それから高度の貧血、中度の貧血、軽度の貧血というのは、資料もつけていただきましたけれども、これは大体コンセンサスとしては、皆さんの中で、例えばヘモグロビンが1つの基準としては例えば7とか、それからもう1つは9あるいは10ぐらいとか。この辺で高度であるか中度であるか、皆さんの意識の中にはあるのかなというふうに思うんですが、この辺の表現はいかがですか。

 

(岡本構成員)

 それでよろしいと思います。

 すみません、話が戻るんですけれども、「治療により」というのは輸血は含まれないんですよね。下に「輸血がひんぱんに必要とする」と書いてあるということは、ヘモグロビンがこのぐらいでそのときどれぐらいの輸血を必要としているかということで、それだけ輸血をしても上がらないぐらいの重症という判断を書いてあるのではないかと理解したんですけれども。

 

(直江座長)

 ただ、この前だと、治療により貧血傾向がない人はどこにも含まれないということになってしまいますね。なので、恐らく治療は輸血を含んでいるのではないかという気がしますけれども。

 

(岡本構成員)

 でも、そうすると下の輸血をひんぱんとか時々とか必要とするというところとどう整合性をとるかだと思います。

 

(倉石構成員)

 診断書からその程度を把握するというのは高井先生どうですか。

 

(高井構成員)

 例えば、1級というのはA表ローマ数字1欄に掲げるうちいずれか1つ以上を満たすことですので、1かもしくは2に該当することと考えれば、1の文面においては、輸血は治療の中に入らないと考えております。1か2ですので。だから、何らかの根本的な治療により、貧血改善はやや認められるがという。ただ、治療すれば何がしかのレスポンスはあり、多少なりとも改善するだろうと思いますので、この文章はあまり意味がないのではないか。

 

(直江座長)

 いずれにしてもこれは、あるとかえって誤解を生じる可能性があるというご指摘で、これは、岡本先生、抜いていいですね。

 

(中尾構成員)

 それ、1と2が2つある意味としては、高度の貧血に関しては、輸血の頻度で定義すればすむと思うんですね。これは、多分、再生不良性貧血が念頭にあるために、出血傾向、易感染性というところが出てきますので、1で出血傾向、易感染性の重症度を定義して、2でこの輸血の程度で貧血を評価するという考え方でいいのではないかと思いますね。

 

(直江座長)

 そうすると、高度の貧血、中度の貧血、軽度の貧血は、あえてなくてもいいのではないかという。

 

(中尾構成員)

 いらないと思います。一つ、どんな輸血が「ひんぱん」かと言いますと、ほとんど赤血球造血がない方のヘモグロビンを7グラム以上に維持しようとすると、週に2単位くらいが必要です。それから、再生不良性貧血の重症度分類で言いますと、1つに2単位以上ということが入ってきますので、3が1月2単位ぐらい、真ん中がその間ですかね。ひんぱんとか時々という表現はいかにもあいまいですので、区分ローマ数字1の2を週に2単位以上とすれば大体現実に即してると思いますね。

 

(直江座長)

 ということで言いますと、貧血はむしろないほうがいいというご意見ですよね。

 

(中尾構成員)

 ローマ数字の1のところは貧血は除いて、2の輸血の頻度だけで貧血を表現すればいいと。

 

(直江座長)

 表現すればいいという。

 

(岡本構成員)

 いいですか、先生。

 輸血、赤血球輸血だけではなくて、血小板輸血があります。血小板輸血は少ないと思うんですけれども。一応いろんなシチュエーション対応可能というふうにしておいたほうがいいのではないかなと思いますので、それは残したほうがいいかなと思いました。

 

(中尾構成員)

 おっしゃるとおりで、ですから、恐らく1、2、3と3つ設ける必要がありますね。1で白血球減少による易感染性を表現して、2で赤血球輸血、3で血小板輸血というふうにすれば全部カバーするということにはなりますね。

 

(直江座長)

 赤血球の輸血と血小板の輸血を分ける必要がありますかね。輸血をひんぱんに必要とすれば、その項目だけでもう重症だから、それはそれでもいいではないでしょうかね。

 

(中尾構成員)

 1、2、3を輸血の頻度で具体的に「ひんぱん」とか「時々」とかというのではなく、週に2単位以上必要というように定義すれば、血小板もそれに合わせて定義をしないと少しアンバランスになりますね。

 

(直江座長)

 細かなところはまたほかに書くとして、要するに考え方として、要するに、症状の改善が見られないあるいはその輸血というのは赤血球系では一番のキーになりますから、赤血球に限らず血小板も含めてとすれば、今先ほどの岡本先生が言われたように、この最初の文章はやめるんですけれども、高度の貧血、出血傾向、易感染症を示すもので、2がこのとおり輸血をひんぱんに必要とするものというふうにしておけば、まああれなのかなと思うのですが、ちょっと私は別の観点から言いますと、例えば、G−CSFをひんぱんに打つとか、何かそういうこと何かを含めると、話がややこしくなりますかね。これはこれでいいですかね。

 

(岡本構成員)

 恐らくG−CSFを打つような人は輸血も一緒にしているんじゃないかと思います。それから、輸血をひんぱんというのは、例えば週2回と定義すれば、それは血小板であっても何単位ではなくて2回という形で、何となくイメージができるので、そのぐらいに抑えておいたほうが深みにはまらなくていいと思いました。

 

(直江座長)

 いろいろな症例が出てくるでしょうし、本人の希望とかでどうしても減らさざるを得ない人もいるでしょうし、そういう人も含めてざくっと書いておいたほうが、後々こんがらないのかなというふうな感じもいたしますね。

 

(高井構成員)

 すみません。ただ、このローマ数字1、2、3のというのはこの1級、2級、3級に横並びに認定するような形になっているので、その1、2、3に輸血の内容を入れてしまうと、認定する82ページのアの1級、2級の診断に、等級の位置づけとしては難しくなってしまうのではないかなと思うんですけれども。あくまでも、(7)の難治性貧血群で、1級というのはローマ数字1欄に掲げるうちという中で選びなさい、2級というのはローマ数字2で掲げるうち選びなさいというふうになっていますので、赤血球輸血、血小板輸血というふうなことを入れてくると、その1級、2級というのが分けられなくなってしまうおそれがあるのではないかなと思うんですけれども。

 

(直江座長)

 輸血のほうがいいと。

 

(高井構成員)

 そう、要するに障害等級に見合うかどうかという観点に立ち返ったときに、そこのところが、同じレベルで重度、中度、軽度という等級認定が難しくなるんじゃないかなという気がするんですけれども。

 

(直江座長)

 病院に来て、針を刺して輸血行為をするということについては血小板だろうが赤血球だろうがやはり同じ負担のようにも思いますし。このまま輸血というところで血小板も読み取れるということのほうが何となくフレキシビリティはあるのかなというふうには思いますけれども。

 

(中尾構成員)

 先ほどの赤血球を週2単位以上やるという場合は、多くの場合血小板も週1回は必要になりますので、もしひんぱんという言葉ではなく、具体的な数字を出すとすれば、「輸血を週1回以上必要」とするとすれば、血小板も赤血球もカバーはされますね。

 

(直江座長)

 大体、今、中尾先生がおっしゃったように、1が大体週の単位で必要だということですし、3になりますとこれは月に1回程度ということですので、2はその間ということで言うと、臨床の多くの先生は大体納得はされるのかなという感じはしますけれどもね。

 表現について見直すかどうかというのはやはりここで書き込んでしまうとなかなか使い勝手が悪いので、私はこのままの言葉にしておいて、具体的に認定作業をされる中、あるいはその疑義解釈とかいろんなものが出てきたときに、ひんぱんはどういう意味だと言われたときにそのような説明をされてはどうかなというふうに思います。

 

(高井構成員)

 ちょっと1点よろしいでしょうか。

 今の話なんですけれども、実際の診断書に立ち返りますと……

 

(直江座長)

 診断書を見ましょうか。

 

(高井構成員)

 はい。輸血の回数及び総量というところに記載されてくるんですけれども、通常これまで見てきた多くは、血小板というのはあまり見たことがなくて、赤血球輸血がもっぱら多かったんです。ですから、そういう場合に血小板輸血も入れるならば、輸血の回数及び総量、何回計何CCいつからいつまでというところで、赤血球もしくは血小板、そういったものは別々に書く必要はあるのではないかなと思いますけれども。

 

(直江座長)

 ご指摘のとおりです。

 そうすると、今の話だと、これはトータルで、やはり今の話だと、1月単位でどのぐらい、最近直近例えば3カ月でどのぐらいの輸血をやっているのかというのは、ちょっとこれはわかりにくいところもありますね、この書き方では。それも含めてちょっと診断書については見直しをしてはどうかというそういうご意見だと思います。

 ありがとうございます。

 5ページのところで、事務局でそれでいいですか。何か残したいところがありますか、5ページは。

 

(尾山事業管理課給付事業室長補佐)

 結構でございます。

 

(直江座長)

 じゃ、6ページですね。6ページのところに行きますと、貧血の程度として、「ヘモグロビン濃度」と「赤血球数」の両方を用いる必要はあるかというのが最初の問でございますけれども、中尾先生、これはもうヘモグロビンでいいですね。

 

(中尾構成員)

 ええ。ヘモグロビンだけで十分だと思います。その次のもやはり「好中球」が一般的ですし、3つめの「骨髄像」はあまり意味がないので、私は省いたほうがいいと思います。

 

(直江座長)

 ちょっと、骨髄像、今、話が出ました。83ページのところのB表の区分ローマ数字1の4ですね。区分ローマ数字2も4がございます。それから区分ローマ数字3にも4があります。いずれも骨髄像をやっているんですが、診断の時に骨髄像は必須ですけれども、障害認定のときにいつもここは書いていない人が多いのではないか。どうですか。書いてないですよね。

 

(倉石構成員)

 ほとんど書いていない。

 

(直江座長)

 書いてないですね。大体。だからこれは末梢血の所見で十分ですよね。なくていいのではないかという多くの先生の意見です。

 

(中尾構成員)

 それは実は、先ほどの83ページと84ページの検査所見で1の(2)で赤血球数というふうに書かれているところを、これを網赤血球数に変えればそのまま骨髄像の骨髄造血の評価になりますので、そうすることで骨髄の評価の代用はできると思います。

 

(直江座長)

 なるほど。

 

(倉石構成員)

 ちょっとよろしいですか。

 診断書に網赤血球数を書いてくれるかなんですけれども、先生、ほとんど記載がないんです。どの事例でも。

 

(中尾構成員)

 本来は造血能を反映する最も大事な検査ですので、それはもう啓発していくしかないと思いますね。

 

(岡本構成員)

 いらないんじゃないですか、網赤血球数。基本的に今先ほどあった一般状態区分というのはいわゆるECOGですよね。ECOGPS0、1、2、3、4でしょう。それにどう入っていくかという中に、実際に網赤血球を見てそれは診断のほうでやって、恐らく3つのオブジェクティブな血球の数があって、そして症状があれば大体のことはバックアップできると思うんです。ですから、大切なのは、先ほど直江先生がおっしゃったように、ある程度ワンスポットではなく何カ月とか、輸血等の具体的なやり方を問うたほうが、多分細かい検査を聞くよりもいいのかなとちょっと思いました。

 

(中尾構成員)

 網赤血球数は専門的な立場から言いますと、障害の程度を評価するには必須の検査です。現実的に測定されていないことが多いという理由で不要とするのは問題です。網赤血球数だけで造血障害の程度を評価できるくらいの重要な検査ですので。

 

(直江座長)

 これは難病の指定ではなくて、障害に対する診断、評価ということから言うと、やはり一番障害にリンクするのはヘモグロビンであるのですが、一応項目としては診断書のところに網赤血球数というのはあるので、これを書くかどうかということについては、おっしゃったようにもう少し啓発して診断医に書いてもらうということなんですが、区分表の中に入れるかどうかということについては、特に網赤血球数そのものは障害とは、障害程度ですね、この場合の、には関係なくて、やったらどうかという。

 

(中尾構成員)

 障害の程度に一番関係あるのが網赤血球数です。ヘモグロビン値は輸血によって左右されますので。

 

(直江座長)

 そうですね。今の障害年金という立場から言うとどうかということなんです。

 

(中尾構成員)

 障害の程度を反映しているのが網赤血球数だと思います。ヘモグロビンとは違って網赤血球数は輸血によっても変わりませんので。

 

(直江座長)

 先生は網赤血球数にずいぶんこだわりますね。

 

(中尾構成員)

 末梢血検査の中で造血能をもっともよく反映しているのは網赤血球数ですね。

 

(直江座長)

 でもこの場合に、いずれかに相当するということで、ヘモグロビンは低くても網赤血球数がよければ結局救われないことになってしまうんですけれども。

 

(中尾構成員)

 それは……どうでしょうか。

 

(直江座長)

 例えば、何かこれは溶血性貧血も含まれるし、骨髄異形成症候群、例えば無効造血なんかで、まあ網赤血球数がもともとあっても、再生不良性貧血は別かもしれませんけれども、そういうことも含めると、ちょっとややこしいかなというか。だっていずれかですからね、これは。(1)はBになります……

 

(中尾構成員)

 そうですね。溶血性貧血は全く別ですが、造血不全という意味で障害の程度を評価できる唯一と言ってもいい指標は網赤血球数ですね。ですから、それが欠けていると、その方がどのぐらい障害を負っておられるかという評価そのものができないと思いますね。

 

(直江座長)

 だから、評価はいいんですけれども、障害の状態の表には網赤血球数という項目はもともとあるんですね。今、先生が言うように。だからそれを書いてもらえれば、より客観的にそういうことも含めて評価はできるのかもしれませんが、ただ、その程度を、現在の程度を、障害の状態を判断するというときに必須かどうかというそういう議論だと思いますけれども。

 

(中尾構成員)

 本来は必須ですね。

 

(岡本構成員)

 先生、ここの中には、多分、再生不良性貧血だけではなくてMDSも入るし骨髄線維症も入ってくる。広く包括してこの疾患はこれ、あれということをなるべく少なくして、基準をつくっていかないと多分現場の認定される先生方が混乱されると思います。サイエンティクイックに非常に重要であるということと、現場のその実際の症状と裏打ちするときにこの3つで評価できるかという視点から考えると、つくっておいて項目に入れなくてもよろしいのではないでしょうか。

 

(直江座長)

 そうだと思いますね。全部入るわけではもちろんないので。項目には入っていいと思います。ということですが、いかがですか。何かありますか、この件。

 

(倉石構成員)

 啓蒙をどうやってして書いてもらえるようになるかちょっと。項目に入れてしまうと……

 

(直江座長)

 項目というか、今の入っていますよね。

 

(倉石構成員)

 この診断書ですか。

 

(直江座長)

 診断書の中。

 

(倉石構成員)

 だからこれ記載が全然ないんです。

 

(直江座長)

 ないわけでしょう。

 

(中尾構成員)

 ですから、B表の末梢血検査値の中に網赤血球数を加えるようにしない限り、造血障害の程度を評価していないということになってしまうんですね。それは、再生不良性貧血だけではなく、骨髄線維症もMDSも含めて、造血がどの程度行われているのかを知る一番正確な数字が網赤血球数ですので。例えばそれをB表の区分の中に入れることが啓発につながるというふうに思います。

 

(倉石構成員)

 ただ、診断書を書く先生が、このB表をちゃんと見ているかどうかが……

 

(直江座長)

 見てない。

 

(倉石構成員)

 ここに書かれている項目のうち、やってある検査を記入しているという感じというか、そうだと思うんですよね。

 

(直江座長)

 ただちょっとこれ、私の意見を言わせてもらうと、やはりいろんな造血障害とか、それから赤血球系の病気が広くここに入りますので、やはり特定の難病疾患の指定とかフォローアップとはちょっと違うのかなという感じがいたしますので。ここは先生、網赤血球数がなくても障害の認定に困るという、つまりこういう方が漏れてしまうということは基本的にないのではないかなというふうには思いますけれども。

 

(中尾構成員)

 赤血球輸血の頻度と網赤血球数の低さは相関しますので、そういう意味では網赤血球がないと絶対評価ができないということはないと思います。ただ、そのような基本的な検査値の記載が抜けているというのは由々しい状態だと思います。

 

(直江座長)

 記載がないというのは、これはまた別の問題で、これはこれでしっかり別のところでまた議論をしていただきたいのですが、時間がだんだんなくなってしまいますので。あと、30分。なかなか終わらないね。

 じゃ、次のところで、今のところはこれでよろしいですね。6ページの(4)ですね。白血球数の数値はJCCLSの範囲と重なっているのではないかということですが、白血球は今の先ほどの話になりますと、顆粒球は好中球というふうに読み替えるのですが、これは診断の3のところですか。診断の3のところで白血球数が2,000以上4,000未満のものということで。4,000はちょっと甘いのではないかということだと思いますけれども、これは3,300。下げます。それでいいですよね。いいですね。じゃ、それは3,300ということで。

 それから、項目を見直す場合の検査数値をどうすべきか。その他見直すべき数値はあるか。これはよく見るといろいろわかると思うのですが、あまり細かいところに入り込んでも、先ほどから何回も言っているように、大勢には影響がないので。このぐらいにしておいたらどうかなというふうに思います。

 

(高井構成員)

 ちょっと1点言い忘れました。

 この検査項目を見直す場合というと、それもなんですけれども、単位が非常にばらばらなところがありまして、診断書マル13の2の中で、赤血球は何万パーマイクロリットル、ヘモグロビンはグラムパーデシリットル、白血球、顆粒球は好中球に変えてもいいんですけれども、パーマイクロリットル、単球はパーセントとばらばらの単位になっていて、各先生が全然そこを理解していなくて、生データをそのまま書いてくるので、それをこちらで変えたりすることがあります。単位も含めて変更を考えていただければありがたいです。

 

(直江座長)

 わかりました。

 単位は、今国際標準にほとんどなっているのが多いですよね。今、病院の打ち出しなんかでも、これは血液検査学会かで話し合われているとは思うんですが、これは要するに今日的に見直すというところで統一して。そのほうが転記の間違いもないですし。多分先生がおっしゃっているのは、桁を間違えたり、とんでもない数字が出てくるだろうと思いますね。だからそれはやはり今日的な標準法に見直すというところで、全体としては統一できるんですよね。

 ありがとうございます。

 じゃ、次の急いで、検討課題の2は済んだのか。3か。3をお願いします。

 

(米田障害認定企画専門官)

 すみません。検討課題2の(5)で、骨髄像を減らした場合についても、特に変更する必要はないかなどご議論をお願いします。

 

(直江座長)

 要するに、再生不良性貧血の場合は3項目ということね。1から4までのというのが1から3までになってしまうんですね。そのうち、3項目とも満たさなければいけないかどうかということですね。造血不全もありますから、必ずしも全部は、3系統とも全部が減っているとは限らないですね。ちなみに溶血性貧血の場合は1項目でいいというふうになったのですが、障害ということから言うと、どれでも1つでも欠けると大変なことになるということからいうと、2項目とか3項目とか入れなくてもいいのではないですかね。例えば、好中球だけが減るという不全、血小板だけが減るという、後で出血傾向のところでもこれは絡みますよね。例えばITPの場合は血小板だけ足りなくても、障害のことから言うと、B表で言うと満たすわけですよね。ただ、再生不良性貧血というふうな診断になるとハードルが上がってしまうわけですよね。それはちょっと変ですよね。どうですか。

 

(岡本構成員)

 恐らく、これ現場でやっていらっしゃる先生方の印象を伺いするのがいいと思うのですが、この基準でやったときに、先ほどのECOGのイがウになるかとかその辺のところが大きく変わって、一番下は変わらないと思うんです。この基準でいったとしても。どっちにいくことによってサポートがあるかないかというところが、よりクリアになるか、さらにより問題を起こすところの検討をしたほうがいいかなと思います。

 いかがですかこれは。

 

(高井構成員)

 結局、等級を決めるに当たって、我々が一番悩むのは、ボーダーラインの症例をどっちに入れるかということであって、ボーダーラインの項目が多ければ多いほどボーダーラインの幅が広がってきてしまいます。ですから、狭くすればいいんですけれども、そういった場合に、どっちをとるかというのは、結局は認定医の総合診断に頼らざるを得ないわけで、ですから、一般状態区分においても解離する例というのは多々あるわけで、その検査所見と一般状態区分がぴっちりいけばいいんですけれども、解離がある場合にはやはり診断書の内容を差し戻して聞いたり、もう一度返戻したりすることはあります。ですから、検査所見の項目を多くすればより明確になる場合と、診断のボーダーラインが広がるという点がありますので、そちらをちょっと改訂に反映していただければありがたいかなという気がいたします。

 

(直江座長)

 これ、障害の区分をどう考えるかということですが、もともと再生不良性貧血というのは3血球系統とも下がっていたと。治療で2項目がよくなっても、1項目だけがどうしても上がらないと、そのために例えば血小板が少なくて、しょっちゅう血小板輸血が必要だという。その人の場合に、あなたは再生不良性貧血としては少しよくなっているのだから、障害は軽くていいんですという考え方は、ちょっとおかしいのではないかなと。つまり、どういう病気であろうが、一番悪いところで障害が出るはずだから、血小板がないのだったら血小板がないというところで基準を決めて、しょっちゅう血小板輸血があるのであれば、A表では1だし、B表の1でもいいのかなというふうに思うんです。つまり病気によって、あなたは再生不良性貧血はハードルが高くなるわけですね、この場合。つまり3項目とも満たさなければいけないというふうになると。その必要はないのではないか。つまり、項目数は1項目以上あればこれでいいのではないかというのが個人的な考えなんですけれども。

 

(高井構成員)

 そのとおりなんですけれども、これはほかの疾患の審査においても同じことが言えまして、1項目足りないために落とすのかどうか。例えば、5項目認めた場合には認定というふうな審査基準がある場合、4項目止まりとかいうことは多々あって、それをおおむね5項目とみなして認定するのか、それとも認めず、落とすのかという選択に迷うことが多々あるんです。そういった場合にどうするかということになってきますと、やはり患者の状態を聞き合わせたりして、そして、その場合の裁量で決定することが認定医には求められているというふうに思います。

 

(倉石構成員)

 ちょっとよろしいですか。

 実際問題として、骨髄の所見が書いてある診断書はないですから、現在でもフルに満たさなければいけないということになっているのと同じなんですよね。

 

(直江座長)

 現在も満たしていない。

 

(倉石構成員)

 4項目のうち3項目を満たさなければいけないということになっていますけれども、4項目目の骨髄の所見はほとんど記載がないですから、フルにしていなければいけないので。まあ、認定する立場からすると、私は緩くしていただいたほうが認定しやすい。1項目とか2項目とか少しでも。

 

(高井構成員)

 これは、障害認定というのは固定した状態というのを基準に私は考えると思いますので、いい時と悪い時のどちらをとるのか、悪い時をとるというわけではないと思うんですね。例えば、一般状態区分でも診断書によっては、状態がよければイであると、悪い時はオであるという診断書はまれにありまして、そういった場合にはどちらで固定しているのかというふうにしています。ですから、ボーダーラインに入った場合には、その患者を甘い基準にするのか厳しい基準にするのかということは決めていただければありがたいかなと思います。1項目足りないけれども、裁量によって認定する方向なのか、あるいは足りないので厳しく落とすのかという基準については、ある程度決めていただければありがたいかなという気がいたします。

 

(直江座長)

 何か責任が重くなりますね。これはシミュレーションで現場のあれがよくわからないんですけれども、今の感じから言うと、ボーダーにいらっしゃる方で、このB表のこの数値が足りないために認定されていないという方は、実際にどのぐらいいるかというのはわかりますか。

 

(高井構成員)

 ちょっと順番が逆な感じがするんですけれども。診断書を見た場合に読み方があります。その読み方は現在までの患者の状態を読みまして、その次に一般状態区分の上から読みます。そして、最後は検査所見のもろもろになるんですけれども、臨床所見上他覚所見が大事です。検査につきましては、今のような決定の仕方をしますと、一つ一つの数値については例えば、白血球はB表ではローマ数字1で重症である、しかし、赤血球はローマ数字2で中等症だというふうなことは多々ありますので、そういった場合には、多いほうをとるように考えております。そういったボーダーラインが出て、きれいにそろった場合は問題がないんですけれども、ある1項目については、先生がおっしゃるように重症であったり、1個も付いていなくて解離する場合については、診断書のほうでこの一つ一つの項目について、この項目はローマ数字1だ、この項目はローマ数字2だというふうな重症度を考えた上で多いほうをとっていくように考えております。

 

(直江座長)

 多いほうっていいほうを考えている。

 

(高井構成員)

 いや、数の多いほう。

 

(倉石構成員)

 数って何の数ですか。

 

(高井構成員)

 該当項目の数です。この一つ一つの項目については白血球だったらローマ数字1で重症である、赤血球あるいは血小板だったらローマ数字2で中等症である、というようなことが出てきますので、そういった場合には該当する数の多いほうに認定します。ローマ数字1の数が多ければローマ数字1のほうに。

 

(倉石構成員)

 ローマ数字1というのは。

 

(高井構成員)

 B表での重症度。

 

(倉石構成員)

 重症度。はい。

 

(直江座長)

 より重症なものとして考えるということですね。

 

(高井構成員)

 ほぼそうです。

 

(倉石構成員)

 要するに、1のほうをとるということですね。

 

(高井構成員)

 該当する数の多いほうをとって1にしますかね。

 

(直江座長)

 ということですが、ここは現場での非常にご苦労をされていると思いますけれども、改めて先ほどの造血不全というのは、これはいろんな疾患が入ってきますよね。なので、これを要するに十把ひとからげで1から3までの3つ以上とした場合には全部をこれは満たさないとだめということですよね。これはちょっと厳し過ぎるのではないかというふうなことだと思うんですよね。なので、これは溶血性貧血の場合だけは1個でいいというふうなので、これは要するに3つ以上というような縛りはなくてもいいのではないかというふうには思うんですが、そうだと非常に甘くなりますか。

 

(重永事業管理課給付事業室長)

 まだ、次回以降会合がございますので、今日はひととおり意見いただいて、また次回以降は論点ということで整理をして、また深めて議論していただくという方法もあるかと思いますので。

 

(直江座長)

 わかりました。じゃ、ここはちょっと宿題として残すというところで次にいってよろしいでしょうか。

 じゃ、検討課題の3ですね。お願いします。

 

(米田障害認定企画専門官)

 検討課題3、〔出血傾向群〕の障害等級判定に用いる評価項目についてご説明いたします。11ページをご覧ください。

 まず、項番(1)ですが、A表「臨床所見」について、見直すべきものはあるかでございます。ここでは臨床所見に用いている項目についてご議論いただきます。

 次に、項番(2)A表「区分」(ローマ数字1・2・3)ごとの重症度を示す臨床所見について、見直すべきものはあるかでございますが、臨床所見に用いている程度についてご議論いただきます。こちらでは、認定基準に示されている「出血傾向または関節症状のあるもの」が、「高度」「中度」「軽度」の表現について具体的な表現に見直すべきか。また、凝固因子製剤を輸注している者が「ひんぱん」「時々」「必要に応じて」との表現についても具体的な表現に見直すべきか、さらにその他見直すべき臨床所見なども含めご意見をいただければと思います。

 凝固因子製剤の輸注につきましては、現在、定期的補充療法が主流になっていると思われますが、療法の違いにも対応できる表現であるかも含め、ご意見をいただければと思います。

 続きまして、12ページの項番(3)B表「検査所見」について、見直すべきものはあるかでございますが、ここでは検査所見で採用している検査項目についてご検討いただきます。具体的には、凝固因子欠乏の状態は「APTT」で把握しているが、「PT」による把握についてはどう考えるか。「凝固因子活性」については、血友病医療のガイドラインに出血症状の重症度と良く相関するとあり、評価項目としてどう考えるか。その他見直すべき検査項目はあるかでございます。

 次に項番(4)B表「区分」(ローマ数字1・2・3)ごとの重症度を示す検査数値について、見直すべきものはあるかですが、ここでは、検査所見に用いている程度についてご検討いただきます。具体的には、「出血時間」の異常値は現行のままでよいか。検査項目を見直す場合の検査数値はどうすべきか。その他見直すべき検査数値はあるかでございます。(3)、(4)をご検討いただくに際しまして、13ページの参考7、8をご覧いただきますと、上段に血友病医療のガイドラインにおける血友病の診断の重症度についての一部抜粋、また、下段には血液専門医テキストにおける出血時間についての考えを掲載しております。こういった点を踏まえる必要がございましたら、ご議論の参考としていただければと思います。

 続きまして、14ページ(5)各等級の「障害の状態」の規定について、見直すべきものはあるかでございます。現在の認定基準について、近年の医学的知見を踏まえたものとなっているか、他の疾患群との関係を踏まえたものになっているか。また、臨床所見や検査所見の見直しが必要とされた際の取扱いも踏まえ、ご議論いただければと思います。

 検討課題3については以上でございます。よろしくお願いします。

 

(直江座長)

 じゃ、それでは11ページからこの順番に従っていきたいと思います。

 まず、A表の臨床所見でございますけれども、先ほどの議論で、血栓のほうも含めてという話があったので、非常にちょっと難問だなと思っているのですが、今回書いてあるのは、どちらかと言うと血友病なんかを念頭に書いてある書きぶりなんですね。ここを含めて。あとは高度、中度、軽度と、あとは先ほどでました、ひんぱん、時々、必要に応じてという文言なんですが、この辺、84ページのA表を見ながら、松下先生いかがでしょうか。

 

(松下構成員)

 まず、こちらの書きぶりはほぼ血友病に相当したものとなっていて、医学的にはどうかと思う表現もあるのですが、結果的にこの区分ローマ数字1、2、3は、そのまま重症、中等症、軽症の血友病に相当するのではないかと思われます。ですので、ただ今後凝固因子製剤による補充療法が、先ほどご覧になりましたように、定期補充療法に今移行しておりますので、つまりは定期補充療法を行う理由としては、高度の出血傾向または関節症状が起きないようにひんぱんに行うか、時々行うか、必要に応じて行うかという、そういう書きぶりというか考え方の相違によるものというふうに考えると、今後、この基準が長期間見直されないということを念頭に置くと、それぞれの区分1・2・3のローマ数字の2のほうなんですけれども、こちらを例えば、補充療法をひんぱんに必要とする者、補充療法を時々必要とする者、補充療法を必要に応じて行う者とかそういった表現にしたほうが、日本語としてはいいのではないかなというふうに思います。

 

(直江座長)

 ありがとうございます。

 A表はローマ数字1オア(or)2ということですので。そうですね。そうすると、補充療法ということで広く言えばいろんなものに適応できる可能性もあるということですね。

 

(松下構成員)

 今、直江先生がおっしゃったのは、血栓症の件なんですけれども、こちらに関しては、区分ローマ数字1、区分ローマ数字2については、ある程度区別できると思うんですけれども、区分ローマ数字3についてはまだ症状がないということに、危険はあるけれども症状はないということになると思うので、実際に区分ローマ数字3を細かく決めても年金の支給にはつながらないということを考えると、区分ローマ数字1を例えば致死的な血栓症を起こした者とかですね。区分ローマ数字2をその他の血栓症を起こした者という形にされてはいかがでしょうかと思います。

 

(重永事業管理課給付事業室長)

 年金の支払いなんですけれども、国民年金の方は1級、2級なんですけれども、厚生年金に加入されている方は3級まで出ますので、そういう意味で1級、2級、3級それぞれの、よろしくお願いいたします。

 

(松下構成員)

 区分ローマ数字3に関しては、例えば、抗凝固療法を継続して行う必要がある者とかそういった表現になるのかなと。ワ−ファリンを飲まないといけないとかですね。そういったことですね。

 

(直江座長)

 ということで、今回、血栓・止血と広がったということと、補充療法を定期的にやっているということが、状況的には変わってきているということで。

 

(松下構成員)

 この、ひんぱん、時々というのは、必要に応じて結構便利な日本語ですので、これはこのまま残していただいていいのではないかと思います。

 

(直江座長)

 ということで、これは割と整理できるのかなと思います。つまり、致死的な血栓症と言いますと、脳や心臓ですか。

 

(松下構成員)

 基本的に、肺梗塞、脳梗塞、あと腸間膜血栓症とかといったものが考えられますけれども、DVTに関してはこの3つが致死的ですね。

 

(直江座長)

 この場合には、脳血栓で例えば麻痺とか機能障害が起こったら、そちらのほうでも障害認定がされるということにはなると思いますけれども。

 

(松下構成員)

 なり得るでしょうね。

 

(直江座長)

 そうですね。ただ、血液のほうで今回、血栓・止血と広げているから、幾らなんでも全く書いていないというのはちょっとまずいかなという感じもしますね。そういうことで文言整理ができればそれはそれでいいのかなというふうに思いますけれども。この辺はちょっと特殊と言ってはあれですけれども、我々はよくわからない領域なんですが、これで岡本先生なんかどうですか。

 

(岡本構成員)

 あと、ITPが入りますよね。ですから、恐らく先ほどの補充療法とかITPの治療をうまくフレーズしていって、補充療法ではないものが必要だという点を加えていただけると、全部包括できるかなと思ったので。ITPに対する補充療法だけではちょっと無理があります。

 

(松下構成員)

 ITPについてはちょっと難しいですね。

 

(岡本構成員)

 別立てにするか。

 

(松下構成員)

 別立てにするか、ここに入れるとすると3とか4を追加していかなければいけないということになると思うんですが。

 難しいですね、ITPはね。

 

(岡本構成員)

 これは、結論は難しいと思うのですが、そういったものも、先ほどの溶血性貧血と同じようにどういうふうに分けていくかを継続審議かなと思います。

 

(松下構成員)

 わかりました。

 

(直江座長)

 難病ではITPというのは非常に多いですけれども、障害ではITPというのは先ほど1、2でたまに聞きますかね。

 

(高井構成員)

 たまにですね。

 

(直江座長)

 ごくたまにでしょうね。確かに標準療法は効かない人で許容度が非常に下がっているという人は、少ないですけれどもいらっしゃいますものね。ちょっとこの辺は宿題ということで、次の12ページのほうですが。ここをお願いします。

 

(松下構成員)

 12ページが難問なんですが、まず1の出血時間を残すかどうかはちょっと後に回して考えたいと思います。問題は、APTTが基準値の3倍、2倍、1.5倍というのが、大体いろいろな疾患を診断をするのに妥当かということになってくると、血友病の重症度とはほぼ相関するんですが、APTTだけでは診断できない病気も基本的にはまれではありますけれどもございますということになります。7因子欠乏症とかそういった病気は診断できませんので。考え方としては、2のところにPTも加えて、PTもしくはAPTTというふうにするのか、あるいはもう少し医学的に正確に行うのであれば、凝固因子欠乏症については、次のページのWFHの基準にありますように、検出限界未満1から5パーセント、5から40パーセントというものを、凝固因子欠乏症についてはそれぞれ区分ローマ数字1、2、3に当てはめる。ただ、それだけでは対応できない疾患として、フォン・ヴィレブランド病とか、血小板無力症といった病気がありますので、そういった細かいことを言い出すと、この1、2、3、4がどんどんふえていくということがございますので、考え方としては、APTTにPTを足すぐらいにして、ざっくりと現状のままいくという考え方もございます。

 

(倉石構成員)

 すみません。それは出血時間もそのままということですか。

 

(松下構成員)

 出血時間を抜いてしまうと、フォン・ヴィレブランド病と血小板無力症が診断できなくなってしまうんですよね。次のページにもありますように、Duke法は従来、重症者によるものが大きいと言われているんですが、ただフォン・ヴィレブランド病の人も重症の血小板無力症の方も、ほとんどの方は10分以上になります。この8分、6分とかという方は、なかなかボーダーラインとして診断されますので、本当にフォン・ヴィレブランド病と診断される方は、ほとんどの方が10分以上になることは確かです。なので、区分ローマ数字2がいるのかということになるので、ここも悩んだんでございますが、実際によってはひょっとしたら8分ぐらいになってしまう人もいるのかなということで残すべきかと思います。だから、ないとこういった病気は診断できなくなってしまうので。

 

(倉石構成員)

 診断ではなくて、程度の問題としてやはり必要なんでしょうか、出血時間が。

 

(松下構成員)

 そこまでいくと、診断はされていますと。軽度として出血時間で区別するかということは、実際の現場ではないです。なので、ここはもう程度だけを見るものであるということであれば削除していただいて結構だと思います。ほかのところで診断できていればそれでいいですので。

 

(直江座長)

 ちょっと極論を言いますけれども、これがA表だけでB表がないと、つまりあまりにも個別の話があり過ぎるので、しかも定期補充だとすれば、APTTも正常値になってしまうとか、近くなるということを考えると、例えば一番この障害認定で必要なのは、もちろんその障害の程度の中ではA表が医学的にきちんと区分されていればいいという。

 

(松下構成員)

 はい。そういう考え方もございます。さっき岡本先生がおっしゃったように、ITPの方の基準をA表にどうにかうまく入れることができれば、A表だけでも活用できるということは思います。

 

(中尾構成員)

 ITPとか特にBはほとんど当てはまらないですね。

 

(松下構成員)

 そうなんです。多分2万未満でも出血されない方はたくさんいらっしゃいますから。

 

(直江座長)

 だったら1万とか5千を加えるかどうかという話になりますね。

 

(松下構成員)

 そういう話になりますね。どんどん細かい話になりますので。

 

(直江座長)

 そうすると病気ごとに全部つくらないといけないとなると、これはちょっと成り立たないですね。なかなか難しいということで。

 もうそろそろ7時ですね。きょうはどこまでいけばいいんですか。でも、もう帰りの時間のこともありますし。予想の範囲なんですが、私としては、この進捗。

 

(尾山業務管理課給付事業室長補佐)

 もし可能であれば最後まで一言ずつぐらい触れていただけると。

 

(直江座長)

 事務局としては、意見をここでまとめるというよりも、意見をまずひととおり聞くということで、じゃ、今のところがB表の問題点というところですね。

 じゃ、15ページからのお話をお願いします。論点の4ですか。

 

(米田障害認定企画専門官)

 検討課題4、〔造血器腫瘍群〕の障害等級判定に用いる評価項目についてご説明いたします。

 まず、項番(1)ですが、A表「臨床所見」について、見直すべきものはあるかでございます。ここでは臨床所見に用いている項目についてご議論いただきます。具体的には、認定要領に示されている、「急性転化の症状を示すもの」、「容易に治療に反応せず、増悪をきたしやすいもの」、「治療に反応するが、肝脾腫を示しやすいもの」との表現は、臨床所見の状態を評価する事項として適当であるか。また、難治性貧血群にもございましたが、易感染症は見直すべきか。その他見直すべき臨床所見などございましたらご意見をいただければと思います。

 次に、項番(2)A表「区分」(ローマ数字1・2・3)ごとの重症度を示す臨床所見について、見直すべきものはあるかでございますが、臨床所見に用いている程度についてご議論いただきます。認定基準に示されている、発熱、骨・関節痛、るい痩、貧血、出血傾向、リンパ節腫脹、易感染症、肝脾腫等の「著しいもの」あるいは「あるもの」との表現について具体的な表現に見直すべきか。また、輸血を必要とすることが「ひんぱん」「時々」の表現についても具体的な表現に見直すべきか。さらに、その他見直すべき臨床所見なども含めご意見をいただければと思います。

 続きまして、16ページの項番(3)B表「検査所見」について見直すべきものはあるかでございますが、ここでは、検査所見で採用している検査項目について検討いただきます。具体的には、「病的細胞が出現しているもの」、「白血球数が正常化し難いもの」、「白血球が増加しているもの」との評価は、事項として適当か。難治性貧血群にもございましたが、易感染性の程度の把握として「好中球」についてどう考えるか。その他見直すべき検査項目はあるかでございます。

 次に、項番(4)B表「区分」(ローマ数字1・2・3)ごとの重症度を示す検査数値について、見直すべきものはあるかでございますが、ここでは検査所見に用いている程度についてご検討いただきます。具体的には、検査項目を見直す場合の検査数値はどうすべきか。その他見直すべき検査数値はあるかでございます。

 次の17ページ参考9につきましては、重症度分類の参考としまして、厚生労働省健康局長通知の指定難病に係る診断基準及び重症度分類等についてにございます、原発性免疫不全症候群を掲載してございます。

 続きまして、18ページ(5)各等級の「障害の状態」の規定について、見直すべきものはあるかでございます。現在の認定基準について、近年の医学的知見を踏まえたものとなっているか、その他疾患群との関係を踏まえたものとなっているか、また、臨床所見や検査所見の見直しが必要とされた際の取扱いも踏まえご議論をいただければと思います。

 検討課題4については以上でございます。

 最後でございますが、19ページをご覧ください。検討課題5、造血幹細胞移植の取扱いについてでございます。項番(1)現行の認定基準には、造血幹細胞移植を判定するための規定がないが、造血幹細胞移植を行った場合の等級決定についてどのように規定すべきかでございます。造血幹細胞移植につきましては、移植を必要とする疾患の場合、初診日より1年半以内に行われることが多いとお聞きしていますので、障害認定日において、造血幹細胞移植を行った場合の評価をどうするかご議論をいただければと思います。

 また、項番(2)造血幹細胞移植を行った場合は、例えば腎疾患や肝疾患の移植の場合と同様に、経過観察期間を設けるべきか。また、再認定において従前の等級とすべきかになりますが、こちらは右側に腎疾患、肝疾患の認定基準を記載してございますが、腎臓、肝臓の移植の場合、術後1年の経過観察を設けておりますので、造血幹細胞移植に係る術後の経過観察などご意見をいただければと思います。

 また、これまでの論点として挙げさせていただいた課題以外にも何かございましたらご指摘いただければ幸いです。

 以上で説明を終わります。どうぞよろしくお願いいたします。

 

(直江座長)

 ありがとうございます。

 それでは15ページのほうから、ご意見を主にいただくということですが、改めてこのA表を見ますと、急性転化の症状を示すものというようなこととかございまして、やはり慢性骨髄性白血病等の病気が念頭にあったのかなという書きぶりもございますけれども、3番はなくてよさそうだと思いますけれども。この辺ですね、ほかのところと合わせるとすると輸血をひんぱんに必要とするもの、2番はこれはこれでいいですね。それから1番は、先ほど言いました易感染性があれば「症」に変えればいいだろうという。3番のところで、ちょっと私が思ったのは、定期的に治療が必要、先ほどの凝固因子とかの話もそうですけれども、定期的に何か治療が必要だというものをどの辺に持ってくるのかということだと思うんですね。これはあまり参考にはなりませんけれども、17ページにあるのは、原発性免疫不全という最初は原発性免疫不全も入るかなと思ってこれは入れたのですが、要するにこれは決め方がないのですね。指定難病でも原発性の免疫不全症の重症度をどう決めるのかという議論で、決め方が難しいなと。今のところこういうふうになっているんですね、要するに、治療が必要ないか、非常に継続的に必要か、それともそれの中間かという本当にこんなぐらいしかないんですよ。ということから見ると、何か治療の項目を改めてローマ数字3として入れるべきなのか、なくてもいいのか、そこがちょっとご議論のポイントかなというふうに思ったのですが。この辺、ご意見、今のままではちょっとよくないというふうに思いますが。例えば、抗腫瘍剤には限りませんけれども何か治療の必要性が継続的に必要なものというのは、何となく、例えば3に、治療の継続が必要だが反応しないものとかですね。2番は治療の必要があり、ある程度反応するものと。3番は治療の必要があり、極めてよく反応するものとかですね。そういうふうな観点が入れるとすればあってもいいのかなというふうに、私は個人的には思ったのですが。どうですか。

 

(中尾構成員)

 むしろ、もうそういう分類しかないのではないでしょうか。とにかくここに書かれているような、発熱とか骨関節症とかは全く実際には即していませんよね。

 

(直江座長)

 あってもいいけどね。実際にはないですけど。

 

(中尾構成員)

 イメージとしては、例えば濾胞性リンパ腫のような低悪性度リンパ腫の患者さんが化学療法で長期生存されているときぐらいしか思い浮かばないですが、実際にはこの造血器悪腫瘍で障害年金が認定されるのはどのような場合でしょうか。

 

(倉石構成員)

 よろしいですか。確かにこの肝脾腫があるという事例というのは、私は8カ月間で1件しかないんですよね。ただ、それはこれを満たさないんですけれども、ほとんどの場合、ほとんど全部と言っていいほどローマ数字2のどれかは満たしている。

 

(直江座長)

 輸血ですか。

 

(倉石構成員)

 1のいろんな症状の一つでもあれば満たすというふうにとればということで、認定にはこれはあまり苦労はしていないんですけれども。

 高井先生どうですか。

 

(高井構成員)

 私も恐らく同意見です。

 

(直江座長)

 症状はあったほうがいいと。

 

(倉石構成員)

 あったほうがいいですね。しやすいですね。

 

(中尾構成員)

 具体的には、基礎疾患はどういう方なんでしょうか。

 

(倉石構成員)

 私からよろしいですか。まず、急性白血病が一番多くて、次がリンパ腫で、それからあとは僕はMDSも一応こちらのほうで認定しているので。それとあとは、慢性白血病は時々、骨髄性白血病は時々、これは時々です。ほとんど急性白血病と悪性リンパ腫で、高井先生のところは。

 

(高井構成員)

 私の見ているのでは造血幹細胞移植後というのが一番多いです。急性白血病の場合はごくまれにありますし、リンパ腫、多発性骨髄腫もありますけれども比較的まれで、少ないです。

 

(直江座長)

 ということは、1番というどちらかと言うとこれは自覚症状、他覚症状みたいなものは、今はありますけれども、これは残しておいてもいいのではないかというそういうご意見ですので。2番の輸血は当然あってもいいだろうと思いますけれども、3番は先ほど言いましたように、どうも現代にフィットしないので3番は取るということなんですが、やはり治ってしまう方、つまり寛解になってしまった人で認定されるとは思えないんですけれども、継続的に何か治療が必要で、生活の質が悪くなる、あるいは寝たきりに近い状態になる方ということを考えると、ほかのことから考えると、治療の必要性というのはやはりあってもいいのかなという、ここに書くとすればそうでしょうね。輸血もそうですけれども。そうしますと、先ほど言いましたように、繰り返しになりますけれども、治療が継続的に必要だけれども反応は悪いというのは1かなと。反応が悪いって、どういうことを言うのかわかりませんが。

 

(岡本構成員)

 私が思っていたのは、今、骨髄腫が多いのかなと思っていたんです。

 

(倉石構成員)

 骨髄腫もあります。ありますけれども、急性白血病のほうが全然多いです。

 

(岡本構成員)

 恐らく、さまざまな腫瘍がありますので、とても1つにフォーカスできないとすると、直江先生がおっしゃったように、その腫瘍に伴う明らかな症状を認めるということと、それに伴う治療があって、その症状が改善をどの程度しているかというその3つでしか押さえる方法はないのではないかなというふうに思います。あまり細かくは書けないし、データは書けないと思いますので、包括的には造血腫瘍をカバーできなくなってします。

 

(直江座長)

 そうだと思います。まあ、そういう方向で皆さんのコンセンサスは得られやすいでしょうね。

 ちょっと飛びますけれども、16ページのほうでは、病的細胞が出現というふうにあるんですが、これは多分、寛解には入っていない、つまりon diseaseの状態という意味合いなんだと思うんですけれども、書きぶりはともかくとしてあとは血球ですね。ヘモグロビンのほうかいいかもしれませんけれども、赤血球は。等々があって。CRPとLDHがちょっとなんで急にここに出ているのかというのがおかしいなという感じがしますけれども。

 

(倉石構成員)

 ただ、先生、CRPとLDHなんですけれども、実際に認定をしていますと、例えば2を見たしていなくてもローマ数字1の6か7を満たしていると、一応等級をつけられるんですよね。上位のものを満たしているということで。そういうことで、申請者にとってはこれを入れておいたほうが有利ではないかという、そういうことが時々あるんです。

 

(直江座長)

 CRPとLDHだけは非常に特出しみたいな形で書いてありますよね、診断書。これなんでかなといつも不思議だったんですけどね。

 そうなんですか。現場としてはそういう意見なんですね。

 まあ、どちらかと言うとB表のこのあれはローマ数字1としてはon diseaseの状態で、ローマ数字3としてはある程度コントロールはされているというようなイメージ。ローマ数字2はその間というふうに考えるのかなと思っていたのですが、このCRPやLDHが出てくると、これは全く数値が出てきますね。ちょっとこれはいろいろ議論がいるところだろうと思います。

 じゃ、その後ですね、移植の話になりますでしょうかね、19ページ。

 これは岡本先生どのようにお考えになりますでしょうかね。

 

(岡本構成員)

 これは移植をやった後の障害について評価するということですか。ということでいいですか。

 わかりました。そうすると、2つシナリオがあって、移植をして治っているか治っていないかです。治っていなかったときに、それを原病の基準で評価をまたするのかどうか。治ったときに問題になるのは、恐らく慢性移植片対宿主病という病気です。そこは重症度分類もはっきりしているので、そういった基準を持ってきて規準をつくることは比較的簡単にできると思うんです。

 問題は、それ以外の長期にわたって臓器障害が出てきたときにそれをどう評価するかということです。それをここに盛り込むのか、それとも例えば肝臓の問題とかほかの臓器の基準があると思うので、そういったものを利用するかだと思います。そういう分け方しか多分できないかなと思いました。

 

(直江座長)

 おおかたそういう意見ですよね。造血器であれば改めて造血の障害でしょうし、例えば肝臓が悪ければ肝臓のほうで認定する、呼吸器だったら呼吸器で認定するという。だからちょっとここはあれなのは、いろんな疾患があると、前もちょっと聞いたことがあるんですが、例えば合わせ技という、例えば呼吸器も悪いし造血器も悪いしというのは、これは考え方としては、それぞれあくまでもここは2級だから、2級のままという、考え方としてはそうなんですか、今のところ。

 

(尾山事業管理課給付事業室長補佐)

 それぞれの疾患ごとに等級をまず決めて、併合できる病気というのも基準には別に設けていますので、そういうものに該当すれば1つ高い等級に上がるものもありますし、そういう考え方はあります。

 

(直江座長)

 それがリーズナブルですよね。

 

(中尾構成員)

 慢性GVHDはぜひあったほうがいいですね。今までなかったのがちょっと不思議なぐらいで。

 

(直江座長)

 というところですが、移植のほうはそんなに議論がないところかなと思いますが。

 今のところで、一応19ページまで来たのですがよろしいでしょうか、お返しして。

 

(尾山事業管理課給付事業室長補佐)

 すみません。ちょっと先ほどの説明を補足させてください。先ほどの説明は外部障害の関係のイメージだったんですけれども、内部障害につきましては、それぞれ疾患ごとに等級を決めて併合するという考え方はなくて、全体、その方の状態を総合的に見て判定をするということなので、それぞれの疾患を足して考えるということではございません。

 

(直江座長)

 あくまでもパフォーマンスステータスみたいなものがやはり限度になるという考えでいいんですね。なるほどわかりました。

 

(松下構成員)

 そうすると高いほうの等級の年金が支払われるという意味ですか。

 

(尾山事業管理課給付事業室長補佐)

 そうですね。総合的に見て、その方の状態がどこにあるかという。高いほうと言いますか、全体を通して一般状態区分のどこに該当するかということで判断をしていくということです。

 

(松下構成員)

 たまたま気になったんですけれども、外部障害と両方あるみたいな人。血液疾患もあって、足を切断しているとかですね、そういった方はどうなるんですか。

 

(高井構成員)

 よろしいでしょうか。

 内部は内部の中での併合認定というのがありますが、その場合には例えば2級と2級でも上位の1級にはなりませんけれども、内部と精神と外部とで併合される場合には各等級が併合され、例えば2級と2級では1級に昇級されます。

 

(直江座長)

 ということです。

 これで一応19ページまでは何とかひととおりご意見だけは伺ったということでございます。

 じゃ、事務局のほうにお返しします。

 

(尾山事業管理課給付事業室長補佐)

 それでは、長時間にわたりましてご議論いただきましてありがとうございます。

 次回の日程につきまして申し上げたいと思いますけれども、日程等につきましてはまた調整をさせていただいた上で、後日連絡を差し上げたいと存じます。

 それから、次回の会合では関係団体からのヒアリングを予定しておりますので、どうぞよろしくお願いいたします。

 

(直江座長)

 それでは、ちょっと時間を超過しましたけれども、長い間ご議論ありがとうございました。またこれからもよろしくお願いします。

 


(了)
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