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2016年10月5日 第3回社会保障審議会療養病床の在り方等に関する特別部会 議事録

保険局医療介護連携政策課

○日時

平成28年10月5日(水)15時30分〜18時00分


○場所

全国都市会館 大ホール(2階)(東京都千代田区平河町2−4−2)


○議題

療養病床の在り方等に関する検討について

○議事

○遠藤部会長 それでは、定刻になりましたので、ただいまより第3回「療養病床のあり方等に関する特別部会」を開催したいと思います。
 委員の皆様におかれましては、御多忙の折、御参集いただきましてどうもありがとうございます。
 まず、本日の委員の出欠状況について申し上げます。本日は市原委員、岩田委員、亀井委員、川上委員より御欠席の御連絡をいただいております。
 また、西澤委員より、おくれて参加との御連絡をいただいております。
 続きまして、欠席委員のかわりに出席される方についてお諮りをしたいと思います。市原委員の代理としまして、長田参考人の出席につき御承認いただければと思いますが、よろしゅうございますか。
(「異議なし」と声あり)
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 それでは、議事に移りたいと思います。カメラ撮りはこれまでとさせていただきます。
 本日は「療養病床の在り方等に関する検討について」を議題とさせていただきます。
 事務局から資料が出ておりますので、事務局からの説明をお願いいたします。
○黒田課長 それでは、お手元の資料1〜3につきまして御説明を申し上げます。
 資料1、横長の紙をおめくりください。右肩、下のところに通しページを打っておりますので、順次御説明を申し上げます。
 まず表紙をあけていただいて、最初のパーツがこれまでの議論の主な経過についてまとめたものでございます。こちらにつきましては第1回の療養病床のあり方に関する特別部会の資料としてもお出しをしておりますので、詳細の説明は省略いたしますが、平成18年の医療保険制度改革において法改正がなされたということを端緒に置いた上で、この議論がこの10年間にわたって重ねられてきたということでございます。
 3ページにまいりますが、その後、介護療養型老人保健施設の創設、転換の支援の措置の拡充あるいは廃止期限の延長等々を経まして、現在に至っているということでございます。
 また、療養病床のあり方等に関する検討会というものを設けまして、そちらにわたる議論を経た上で、今回の特別部会の議論に入っているということでございます。
 4ページには、第1回、第2回の資料でもつけておりますが、療養病床のあり方等に関する検討会の選択肢の整理案ということでございます。かいつまんでお話をしますと、今後の選択肢の整理をするということで、財政論等は行わずにあり方論だけを議論したというたてつけの検討会でございますが、下の半分のブルーで囲っている四角のところにございますとおり、現状の利用者像としまして要介護度や年齢が高い、平均在院日数が長く死亡退院が多い、一定の医療が必要だという状況を前提に置きまして、その右側にあります緑色の四角で囲っておりますように、長期の療養生活を送るにふさわしい環境整備、経管栄養や喀痰吸引等を中心とした日常的・継続的な医学管理や充実した看取り、ターミナルケアを実施する体制等々にも着目した上で、医療機能を内包した施設類型と、外から提供するタイプと、2タイプについて提案がなされたということでございます。
 そちらを図示しました資料がおめくりいただきまして5ページ、6ページにかけて書かれております。6ページがイメージ図でございますので、こちらをごらんいただきますと、案1−1、案1−2、案2をごらんいただきますと、この検討会の提案として1つは案1−1とありますとおり、資料区分1を中心として長期の医療介護が必要で、必要性が比較的高く、容体が急変するリスクがある方々をお受けするということで、24時間の看取りターミナルケアの体制を持った上で、高い介護ニーズにも対応できるタイプとして1−1というタイプが提案されております。
 また、その隣の案1−2のタイプとしては、案1−1に比べて医療の必要性は多様ですが、容体が比較的安定した方々に対して、夜間はオンコール体制を念頭に置いたタイプとして1−2が提案されております。その右側の案2については医療機関に併設をされて、医療療養病床等々の併設のタイプも提案されております。
 その右側にピンクで囲っておりますのは、特定施設に診療所等が併設をされてということで、この複数のタイプが提案をされている中での議論というものが、この検討会の議論であったということでございます。
 おめくりいただきまして、次に制度概要の簡単な御説明でございます。8ページにまいります。右側の3つのタイプが介護保険制度によりファイナンスがされている仕組み。左側の医療療養病床は、医療保険によってファイナンスをされた仕組みということでございます。この特別部会の議論の中心は、真ん中の赤で囲っております介護療養病床でございますが、足元の病床数は6.1万床となっております。職員配置等々についてはごらんをいただいているとおりでございます。医療療養病床等々につきましても御参照をいただければと思います。
 9ページは、平成27年度の介護報酬改定において創設をされました、介護療養病床の両用機能強化型A、Bというタイプでございます。これはこの資料にもございますとおり、看取りやターミナルケアを中心とした長期療養の機能、喀痰吸引、経管栄養などの医療処置を実施する施設としての機能を今後確保していくためにということで創設をされた区分でございます。こちらもごらんいただければと思います。
 10ページが、トータルのさまざまな類型がある施設等々の現在の状況についてまとめたイメージ図でございますので、ごらんください。
 続きまして2.(2)は利用者像などということでございます。こちらも第1回の資料でも添えておりますが、簡単に概況のみ御紹介申し上げますと、12ページの年齢のところでございます。赤く囲ったところでございますが、特に介護療養型医療施設につきましては、80代半ば以降の方々が半分以上、80歳以降の方々が8割程度と非常に高い年齢となっております。
 13ページ、要介護度で見ましても、介護療養型につきましては要介護4以上で8割ないし9割近くというようなことで、非常に重度の方々を受けていただいているという状況でございます。医療療養につきましてもごらんいただいているような状況でございます。
 14ページ、ADL区分がございますが、こちらもかなり制約がある方々を受けていただいてございます。
 15ページ、認知症の高齢者の日常生活自立度でございます。こちらも他の施設の類型に比べまして、赤で囲った施設の入所者の方、利用者の方々については、かなり重い状態であることが言えるかと思います。
 16ページが医療区分でございます。これは医療療養と介護療養の間では差が見られるということでございます。ブルーのところが多いのが介護療養ということで言えるかと思います。
 17ページ、18ページをごらんください。これは傷病の状況でございます。特に18ページをごらんいただきますと、介護療養型医療施設の利用者の方々の傷病の状況としては脳血管疾患、認知症の方々の割合がかなり高いということが特徴かと思います。医療療養の状態は左にあるとおりでございます。
 19ページ、現在受けている治療の状況でございますが、ここの部分で申しますと、介護療養はブルーの形でグラフしておりますが、ほかの介護保険施設に比べますと経管栄養の方々、喀痰吸引の方々の数がかなり高いということが伺える資料となっております。
 また、治療の状況として次の20ページにございますが、喀痰吸引等々についても一定以上の頻度の方々がかなりいらっしゃるということが伺える資料となっております。
 21ページは、医療療養病棟の入院患者の方々についてのデータでございますので、こちらは御参照いただければと思います。
 22ページ、退院/退所後の行き先でございますが、介護療養型医療施設につきましては、特別養護老人ホームと比べますと死亡退所の割合は低くございますが、それでも一定程度のレベルに達しているということ。それから、自宅、家族等、一般病床への退院、退所がかなりの数ある。そんな状況でございます。ほかの類型についてもごらんいただければと思います。
 23ページが平均の在所・在院日数でございます。特別養護老人ホームが非常に長い。これは終の棲家だということを反映したものでございますし、その他の類型については下にあるとおりでございます。
 24ページ、25ページが医療療養病棟の入院継続の理由でございます。今ごらんいただいているような事情が数字として出ておりますので、そちらをごらんいただければと思います。
 26ページが介護保険施設の室定員ベースの構成割合でございます。個室原則の介護老人福祉施設は非常に個室の割合が高く、老人保健施設、介護療養型医療施設については、4人室の割合が高いということが数字としてあらわれているところでございます。
 その次のページには補足給付の認定者数がございますので、こちらはごらんいただければと思います。
 続きまして2.(3)療養病床単独病院の状況でございます。おめくりいただきまして、これは医療施設調査を使いまして調べたものでございます。ですので施設単位になっている点について制約があるという状況でございます。これは検討会のほうではごらんいただいた資料でございます。
 29ページ、この中で特に療養病床単独の病院について赤枠で囲っておりますので、御参照いただければと思いますが、病床規模の数字、病院数、30ページには単独病院の都道府県別の状況。
 31ページには単独病院の中での医療保険・介護保険適用のベッドの状況。
 32ページに単独病院の中の病床規模別の構成比等々が添えられておりますので、御参照いただければと思います。
 34ページは医療療養病床の中で診療報酬上の評価基準として20対1、25対1の2つの区分が設けられております。それぞれの人員配置、施設基準、病床数等々は34ページにあるとおりでございますので、ごらんいただければと思います。
 35ページ、36ページでございますが、これは今ごらんいただきました診療報酬上の区分を横に置いた上で、病床機能報告のデータを使いまして、それぞれの病棟に雇用されている看護職員の方々の数をとったものでございます。4対1等々のお話がございますが、今ごらんいただいているような数字になっておりまして、4対1以上のところにもある程度の分布があることがうかがえる資料となっております。
 36ページは、それの単独病院版でございます。
 医療法の実質配置の世界と、診療報酬上の世界がありますが、その関係を図示したものが37ページでございます。左側が診療報酬ですが、実質配置の考え方に立っておりまして、常時看護職員1人が対応している患者さんの数をベースに置いているのが診療報酬の世界でございますが、それに対しまして医療法の人員配置基準は、病院全体の雇用している方々の数、雇用配置で見ているという両者の関係がございまして、根拠法、配置の考え方についての差があるということがございます。
 38ページは併設事業所のデータですので、そちらは後ほどごらんいただければと思いますので、よろしくお願いいたします。
 続きまして2.(4)地域分布の資料でございます。
 41ページには、75歳人口1,000人当たりで補正をした医療療養病床と介護療養病床の数を各都道府県別に置いたデータを置いております。このデータはよく言われることですが、いわゆる西高東低の傾向があるのではないかと言われることが多いものでございまして、そういった傾向が見てとれるようなデータにはなってございます。
 42ページ、同じように75歳以上人口で補正をした介護保険でファイナンスをされている施設の数をごらんいだくためのものでございます。こちらについては先ほどごらんいただいた療養病床の数とはかなり違った分布になっておりまして、いわゆる西高東低というよりは、どちらかというと北陸が少し高いということと、全体的な地域による差がある程度ならされた数字になっておりますので、少し違った分布になっていることがごらんいただけるかと思います。
 43ページは、両者を足し合わせまして介護保険でファイナンスをされている施設に医療療養病床を足して75歳人口、1,000人当たりで乗せてみたという資料でございます。先ほど見ていただいた2つのグラフのミックスのような形になっていまして、若干、西日本がやや高目な面もございますし、北陸も少し高いということが伺える資料となっております。
 44ページは、療養病床を有する病院の地域分布を中核市以上と一般市町村、それから、過疎地域とそれ以外というふうに区分をしてみたものでございます。
 表1は、まず所在地を中核市以上と一般市町村で分けたものでございますが、中核市以上の町に4割弱、一般市町村に6割強あるということでございます。
 表2は、過疎地域かどうかということでオートマチックに分けてみたものですが、これでいきますと過疎地域に3分の1、その他の自治体に3分の2あるということがありまして、病院当たりの療養病床の数も少し差があるという状況でございます。
 表3は、その過疎地域の中で最近市町村合併に伴いまして、過疎地域だけれども、中核市や政令市になっているケースがかなりありますので、財政力があるそうした自治体にあるものは中核市等々の中に含めて先取りをした上で、一般市町村分を過疎地域とそれ以外に分けてみたというものでございます。ここで補正をした上で過疎地域に4分の1ぐらいの病院が所在をしているということが言えまして、過疎地域とそれ以外で病床の規模にも若干の差が見られるという状況でございます。
 45ページは、先ほど44ページでごらんいただいたものと同じやり方で、療養病床を有する有床診療所の地域分布を調べたものでございます。こちらをごらんいただきますと表1で、まず中核市以上のところに30%、その他の自治体、一般市町村に7割ございますが、同様の切り方でいきますと、過疎地域に半分弱、その他の自治体に半分強あってということになりますし、表3にまいりますと中核市以上を先取りでそこが3割、過疎地域は38%、4割弱が過疎地域にある。それから、1つの診療所当たりの病床数も10床程度と、かなり規模に制約があるという状況が伺えるところでございます。
 なお、次の46ページで参考資料といたしまして、有床診療所の先生方に病床機能報告で得られたそれぞれが選択をされている役割を書いていただきましたところ、有床診療所全体に比べまして右側にあります療養病床を有する有床診療所、中でも過疎地域の部分につきましては、さまざまな機能の中でも在宅介護施設への受け渡し機能の割合が例えば75%と非常に高い。それから、緊急時対応、在宅医療、終末期医療といった機能を選択されている割合が、全体に比べても非常に高いということが伺える資料となってございます。
 47ページ以降が現行の経過措置でございます。これはさまざまなところで御紹介させていただいている中身ですので、詳細の御説明は省略をさせていただきます。
 以上が資料1でございます。
 続きまして資料2でございます。資料2はこれまでの特別部会での御意見等々を踏まえまして、論点を整理したものでございます。したがいまして、方向性というよりは論点についての整理をしてみたという性質のものとして御用意をさせていただきました。なお、後ほどごらんいただきます資料3において、これまでの御意見の抜粋等々は御用意しておりますので、後ほど御紹介をさせていただきます。
 資料2ですが、区分を4つつけておりまして、まず1といたしまして介護療養型医療施設及び医療療養病床(医療法施行規則の人員配置基準の特例の対象となっているもの)(以下、「介護療養病床等」)のあり方につきましては、大きく2つの御意見。1つ目は、介護療養病床等の設置期限の再延長を第一選択肢として議論すべきといった意見。もう一つの御意見は、介護療養病床は法律上、既に廃止されていること等を踏まえて議論する必要があるといった御意見がございますが、どのように考えるかというのが1つ目でございます。
 2つ目は、介護療養病床等の受け皿となる新たな施設を創設する場合、次の点をどのように考えるかということで4点置かせていただいております。1つは、新たな施設の基本的性格(財源を含む)、2点目が人員配置基準、3点目が施設基準、4点目が低所得者への配慮などでございます。
 3番としまして、仮に新しい施設を創設するとした場合には、介護療養病床等の転換を促していく場合、経過措置についてどのように考えるかということで2点置かせていただいておりまして、1点目は、新たな施設を創設する場合、転換に当たっての経過期間が必要と考えられるが、どの程度を想定すべきか。2点目といたしまして、その他の転換支援を含む経過措置についてどのように考えるか。
 4番といたしまして、それ以外に、次のような論点についてどのように考えるか。現行の療養病床の転換以外に新設も認めるかどうかなどといったことでございます。こちらについては事務が御用意したものでございますので、さまざまな御意見を踏まえて整理をしていきたいと考えております。
 資料3は、これまでの御意見を抜粋したものでございます。これにつきましては詳細な御紹介は控えさせていただきますが、先ほどの資料2とあわせてごらんをいただければということで、御用意をさせていただきました。
 事務局の説明は以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 それでは、ただいまから説明のありました内容につきまして、皆様から御質問、御意見あるいは御自由な御発言をいただければと思います。
 ただ、大変委員の人数の多い部会でございますので、仮にお一人5分お話になりましても2時間以上かかるということになりますので、ぜひ簡潔にお話をいただければと思いますので、どうぞ御協力のほどよろしくお願いいたします。
 それでは、いかがでございましょうか。鈴木委員、どうぞ。
○鈴木(邦)委員 資料2の論点が4つありますので、それに沿ってお話をさせていただきたいと思います。
 まず1についてでございますが、現在の療養病床が担っている重度者の受け皿や看取りの場としての機能を含めた医療介護サービスが引き続き提供され、地域住民の方々の療養の場を確保することが何よりも重要であることから、日本医師会としては前身の療養病床のあり方等に関する検討会より、一貫して現行制度の再延長を第一選択肢として検討すべきと主張しております。
 続いて2についてですが、とは言うものの、介護療養病床の主たる移行先とされている介護療養型老健は、これまでの移行状況から実態としては移行先として十分なものと評価されていないと考えられます。そこで今後の適切な移行先となり得る選択肢の拡大は必要であることから、今回、特別部会で提案されている2つ、細かくは3つになりますが、新類型については、魅力ある移行先としてできるだけ使いやすいものにすることは極めて重要であると考えています。
 2の番号に沿ってお話をしますと、(1)の基本的性格ですが、これは介護老人保健施設と同様に、介護保険施設であるとともに医療提供施設である必要があります。その場合、財源は介護保険となります。人員配置でございますが、案1−1は新類型の質を低下させないために、少なくとも介護療養病床の療養機能強化型A、Bの人員配置を確保することが必要です。
 (3)の施設基準でございますが、少なくとも建て替えまでは6.4m2の4床室がそのまま転換できるようにすべきです。また、現状においても機能が十分果たせていることを前提に考えるべきであると思います。
 (4)低所得者への配慮ですが、医療内包型は補足給付の対象とすべきです。資料1の26、27ページを見ましても、4人室と書いてありますけれども、4人室が7割という状況で、補足給付の方も次を見ると約半分いらっしゃいますので、補足給付がなくなることになりますと、約半数の方が行き場を失うことになります。また、4人室が現状としてその方々の受け皿になっていることが考えられます。
 3(1)の経過期間ということですが、新類型の報酬が公表されるのは平成30年2月ごろとなるため、現場や患者さんが混乱しないように十分な経過措置としての再延長が必要です。したがって、経過期間はできるだけ長いほうがいいと思います。
 (2)の転換支援を含む経過措置でございますが、まず資料1の48ページにさまざまな経過措置が書かれており、ここでは大規模改修となっておりますが、少なくても建て替えまでは6.4m2の多床室がそのまま転換できるようにすべきです。
 次に新類型に転換したところには、50ページにありますように診療報酬や介護報酬上のさまざまな緩和措置を認めるべきだと思います。
 3つ目としては、転換する際には資料の51ページにありますけれども、医療介護総合確保基金を利用できるようにすることが必要です。
 4つ目に、移行したい事業者が全て円滑に移行できるようにすべきであり、同じく51ページにありますけれども、介護保険事業計画での配慮が必要になります。
 4のそれ以外ということでございますけれども、療養病床の転換を最優先にすべきです。平成30年度から始まる第7期介護保険事業計画においては、療養病床からの転換のみを認めるべきと考えます。介護療養病床は平成18年に突然6年後の廃止が決まったため、現場の怒りと反発を招き、今日まで転換が進まない状況が続いています。今回の新類型への転換は、それが実現すればの話ですが、その後の高齢化の進展と重度化を踏まえ、前回の対応を教訓として事業者を追い込んで無理やり転換させるのではなく、行きたくなるような魅力的な類型をつくって、行きたい人が全て行けるようにすることを基本とすべきと考えます。
 最後に質問でございますが、2つあります。1つは、医療法上は病院全体で4対1を満たせば、医療療養の25対1は残ると考えてよいのかについてお答えをいただきたいと思います。
 もう1つは、医療療養からの転換も介護療養と同等に扱われるのかについてお答えをいただきたいと思います。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 それでは、2つの質問について事務局からコメントをお願いします。
○黒田課長 2点お尋ねいただきました。
 1点目は、医療法上の4対1のお話と、25対1の関係の御質問だと承りました。25対1のお話は、医療法の施行規則のお話は、病院全体にかかわるものだというお話が制度のたてつけだということは、先ほども御紹介をしたとおりでございます。報酬上の取り扱いについては、25対1をどう取り扱うのかという話は、これは診療報酬上の区分をどう取り扱うかという話になりますので、最終的な権限は中医協にあると思います。この特別部会での御議論はあろうかと思いますので、議論していただいた上で、最終的には中医協のお話になると受けとめております。
 2点目のお話、済みません、もう一度お尋ねをいただけるとお答えをしやすいので、お願いいたします。
○鈴木(邦)委員 要するに療養病床からの転換ということになるわけですけれども、介護療養病床については介護保険の枠があるわけですが、医療療養病床からの転換も認められているわけですけれども、それが同等に扱われるのかという質問でございます。
○黒田課長 お答え申し上げます。失礼いたしました。現行の取り扱いでも同等に取り扱われていると承知をしていますので、現行の取り扱いをベースにということで思います。
○遠藤部会長 鈴木委員、どうぞ。
○鈴木(邦)委員 了解しました。
 さらに追加させていただきますと、有床診療所の療養病床につきましては資料1の45、46ページにありますように、過疎地域での医療を守っている場合も多いという現状がありますので、一般の病院の療養病床に比べるとさらに配慮が必要だと考えます。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
 ほかにいかがでしょうか。吉岡委員、どうぞ。
○吉岡委員 きょうお配りしたものは後で読んでください。
 この10年間、私はこの介護療養病床の廃止に反対してきた使命として、3分ぐらいお時間をください。
 私は介護療養病床を廃止して、新しい類型の議論をしなければいけないのがよくわからないのです。財政論、財源不足だから廃止するということならば、そのようにはっきりと言うべきである。介護療養病床のような手厚く人を配置した施設は、もうこの国ではぜいたく施設である。そこでしか生きていけないような虚弱なお年寄りを抱えて国は困っている。もっと安上がりの施設で我慢しろ、そこで死ねということであるならば、それも運命として諦めろと、そう言えば国民も目が覚め、この国のあり方を真剣に検討することでしょう。厚生労働省でも、あるいは委員のどなたでもよろしいのですが、なぜ廃止をしなければいけないのか教えてください。
 7点あります。1つは、平成18年の廃止政策の失敗をどう考えておられるか。受け皿として人減らしをした転換老健をつくった。しかし、多くの介護療養病床を転換しないで医療療養病床や一般病床に戻ってしまった。それで本当にこの国の医療費が削減されたのか。
 次に、前回資料を提出しましたが、転換老人保健施設では医師が減り、看護師が減り、その結果、入所者の要介護度は軽くなり、看取りの数は減り、病院へ入院する患者がふえた。厚生労働省はそうはならないと言っていたが、実際は違った。これは政策として明らかに失敗ではないか。今度の計画もこの二の舞になるのではないか。
 3番目に、医療と介護を同時に必要とし、長期療養しなければならない対象者はいないのか。いるのであれば、どうして今の介護療養病床ではいけないのか。また、そういう人を社会的入院と呼ぶのかです。
 4番目、介護療養病床のマンパワーを減らして、高齢者の尊厳を守れるのか。これは前回の部会に資料を提出しましたけれども、現場は看護3.6対1、介護3.2対1以上の配置をしている。これで医療とケアを提供し、事故を防止し、身体拘束を減らし、虐待を防ぎ、何とか日々しのいでいます。これを削って高齢者の人権が本当に守れるのか。
 5番目、あるいはまた介護療養病床の削減政策に便乗して、民間では重介護の高齢者を寝かせきりにし、介護保険サービスの限度額まで使い、訪問診療や訪問看護をぎりぎりまで入れて荒稼ぎをする、いわゆる胃ろうアパートと呼ばれる収容所のような一群が登場してきました。ここまで悪徳ではなくとも、療養病床廃止を強行すれば、この医療と介護保険を巧みに使い、利益を得ようとする流れは今以上に加速すると思います。これで本当にこの国の保険財政の健全化が図れると思っているのか。
 6番目、介護療養病床は安くて効率的な病床ではないのか。特養、老人保健施設などから救命のため救命センターや一般病床に救急車で運ぶ。その医療費は非常に高額である。しかし、介護療養病床であれば施設内で治療ができ、ターミナルケアまでやる症例も多く、報酬ははるかに安い。また、介護療養病床を提供しているサービス付き、外づけサービスに換算すると月80万円ぐらいかかります。それを毎月40万ぐらいただでやっている。この介護療養病床の報酬は本当に高いのか。
 7番目、これが最後ですが、多くの人が死にゆく社会をどうするのか。サービス付き高齢者住宅や特養の機能だけで十分な看取りができるのか。利用者に対するケアをきちんと行い、苦痛の少ない看取りを提供しようとすれば、いろいろな症状や重度な状態に対応できる方向にシフトする必要がある。すると施設のあり方も介護療養病床に近いものになるはずです。これを今、壊してよいのか、それとも何もしないで放置同様にすることを看取りと定義するのか。
 これらの質問に明確に根拠を持って答えてください。そうでない限り、私は介護療養病床の廃止に反対し続けます。
 以上です。
○遠藤部会長 一見、質問のような感じですけれども、これは事務局に対する質問というよりも、1つのお考えを述べられたということで、今後の皆さん方の御議論の中で関連することがあれば、そこでまさに議論する話ではないかと理解いたしましたけれども、いかがでしょうか。
○吉岡委員 幾つか答えていただきたいです。
○遠藤部会長 では、私は私が言ったような対応がよろしいかと思うのですけれども、事務局として何か答えられる、コメントできるものがあればいかがでしょうか。
○黒田課長 全てのお答えになりませんが、一部お答えをいたしますと、まさに今、先ほど資料で少し御紹介をしましたような前提、これまで介護療養型医療施設の先生方が果たしてくださっていた役割、機能強化の取り組みも介護報酬上、位置づけられてきた。こういったことをベースに置いた上で今後の類型をつくるのかどうかという話も含めてごらんいただきたいというのが、私ども事務局のこの資料を準備させていただいていた前提ということでございます。
○遠藤部会長 吉岡委員、どうぞ。
○吉岡委員 下手をすると大昔に逆戻りする可能性があるのです。20年前、30年前に。そのことは御理解できますか。
○遠藤部会長 事務局、どうぞ。
○黒田課長 先生の今のお話、これはこれから先生方に御議論いただく新しい類型をつくるのかどうか、つくった場合にどうなのか、どういう類型なのかというお話の中で必要な機能が何なのかという話を頂戴できますと、私どもとしてもさまざまな準備がしやすいということでございます。今、話していただいている貴重なお話を前提に置いた上でということで私どもは考えております。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 関連ということで武久委員、どうぞ。
○武久委員 皆さんも覚えていらっしゃると思うのですけれども、11年前、小泉郵政選挙があって自民党が勝って、経済財政諮問会議ができて、宮内義彦が議長になって、いろいろな要求を厚労省にして、その結果、平均在院日数を減らすということと、特定健診をして医療費を減らすということが決まったわけです。そのために平均在院日数を減らすということで、療養病床を約10万ぐらい減らせということになったことは皆さん覚えていらっしゃると思うのです。
 そのときに医療療養を減らすのであれば、医療療養が介護療養へシフトしていくと介護保険料が莫大になって困るから、では介護療養はやめてしまえという理論で最初始まった介護療養病床の廃止理論。これが無理筋であることはわかっている。6年たって、もうあと6年たって、もうすぐ30年。そうなってくると7対1の削減と急性期病床の削減と全体になっていくと、時期がそういう時期になってきたのかなということは多少言えるけれども、皆さん御存じかもわかりませんが、よく似た病棟が障害者病棟と特殊疾患病棟とあります。それから医療療養病床の1、2があります。
 介護療養型は医療区分で言うと医療区分1の人が非常に多いのですけれども、障害者病棟も70%近く医療区分1です。要介護で言いますと4.5ぐらいです。だから1つ介護療養病床だけが介護保険にかかわっているからということで俎上に上がることはあれで、全体的に重度の後遺症も含めたいろいろな最後のターミナルとしても、現状として特養でターミナルを診るというのがいいかもわかりませんが、看護師さんが100人に3人や4人しかいないのでは、看護師さんがいない間にどんどん亡くなるということで現実には診られないのです。お医者さんもすぐには行けない。そういう意味では介護療養型医療施設の特徴というのは十分あるわけです。だけれども、全体として大きく急性期も慢性期も変えていくんだという中でフランクに議論しないと、この点だけに議論が集中しても吉岡先生おっしゃるように非常に役に立ってきたし、今も現実に役に立っているという状況です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 ほかの方からも御意見をいただきたいと思います。岡崎委員、どうぞ。
○岡崎委員 高知県の高知市長ですが、もともと地域別で見ましても、介護療養型で見ますと先ほど武久先生もおっしゃられたように、前回のときは、いわゆる都道府県別に言いますと圧倒的に本市のベッド数が多かったので、それだけが取り上げられて、高知だけ突出しているから減らせみたいな感じの議論になったので非常にやりにくかった。今回は全体の各施設のバランスを見たらどうかということで、42ページのような資料を今回の場合は出していただいていますので、前回の小泉総理がやられたときは、厚生労働省の方々も非常に苦労したということはよくわかっていますので、いろいろな制約の中でそういう議論があったということでいいのですけれども、こういう実態があるので介護療養病床をどうするかということは、我々も非常に重要な課題だと思っています。
 今、武久先生が解説いただいたあのときと、現在とでは、相当年数がたちましたので、先ほど厚生労働省から資料説明があったように、介護度は平均的に4.5まで進んでいます。当時はもっと介護度は軽かったはずです。そうすると介護療養病床が、今の段階では、平均的に4.5ぐらいの介護の方々を多く診ているという実態がありますので、なかなか転換の議論は難しいと思います。
 それで、何点か当然考えなければいけないことがあるのですが、まず平成30年、いわゆる29年度末に廃止をするということになっていますが、これは現実的に無理なので、本則で廃止をされていますから、いわゆる附則で「なお、従前の例による」という形で残っていますので、廃止の附則の延長は必ずしないと対応できませんので、延長しなければいけないと思います。
 もう一つは、今の制度をそのまま残すのか、それとも真新しいタイプで組み直すのかというところはさまざまな議論があると思いますが、1つのたたき台として、新しいタイプとして6ページの後ろにありますように案1−1と1−2というタイプを掲げていますけれども、いろいろな組み合わせも考えられますし、これは独立してそれぞれのものをつくれということでは多分、現場対応もできないと思います。経営の観点から見てもどうかということがありますので、このあたりはタイプ1とタイプ2の考え方は柔軟に考えるべきだと思います。例えば1つの施設の中で、タイプ1とタイプ2を組み合わせたものができるとか、これは診療報酬で技術的にどうやって見るかということは難しい点があるかもしれませんけれども、いろいろなあり方を多分現場の先生方はこれから意見をもっと言われると思いますが、1つのタイプでくくりつけるのは無理なので、かなり運用を含めて柔軟に見ないと現場としても無理ではないかと思います。
 以上、意見として申し上げます。
 もう一点だけですが、先ほど少し出ましたように都市部だけではなくて、過疎地域にも相当の対象がありますので、過疎地域でいろいろな制度改正をやったときに、特に看護師の面を含めて、人材確保をいかにやっていくことができるかどうかというところも、気をつけておかないといけないのではないかと思います。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 阿部委員、お待たせしました。
○阿部委員 資料2の論点であります。最初の問題でありますが、既に法律上、廃止と決まっていることをさらにまた延長という議論のやり方はおかしいと思います。当然、経過期間、経過措置はしっかりと考えなければいけないとしても、廃止を前提に議論をしていただければと思っております。ただ、全国一律で対応することは無理だということであれば、過疎地域の例外みたいなことはあり得るかなと思っています。
 そのかわりとなります新たな施設でありますが、介護財源を用いることも視野に入れつつ、人員配置施設基準等につきましては給付の効率化を前提に考えていかざるを得ないと思っております。
 低所得者への配慮につきましては、別の次元で考えなければいけない事項と思っています。
 経過期間、経過措置につきましては当然必要かと思いますけれども、いわゆる不確定期限ではなくて年限をはっきりと切っていただきたい。当然1年というわけにはいかないと思いますけれども、具体的な期間あるいは経過措置についてもしっかり考えていきたいと思います。
 4番目でありますが、将来の実情もあるかと思いますが、とりあえずは今の療養病床の転換を先行させるという意味で、当分の間、新設は認めないという考え方もあると思うがいかがか。
 以上でございます。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。横尾委員、どうぞ。
○横尾委員 私からは幾つか申し上げたいと思います。
 まず1点目は、有床診療所のことが46ページにその存在意義も含めたデータとして出していただいてありがたいなと思っています。知人の方や先輩の方で有床診療所のドクターである方とお話をしました。やはり地域地域でプライドを持って、志も高く、有床診療所を運営されているドクターもおられますので、ぜひそういった方々がこういった病床の議論に直接関係はないかもしれませんけれども、影響も出てくるわけですので、今後の長寿健康社会あるいは看取りを含めた医療の流れの中で、その役割をきちんと果たしていただけるようなフレームワークを考えていただくことがとても大切ではないかと思います。
 数年前に、作家で評論活動をされている立花隆さんが、膀胱がんになられた自分自身の体験をドキュメントにした番組がありまして、NHKで2回放送されました。かなり専門的な部分もありましたけれども、最後のところで出たシーンは、鳥取県内の小さな町の例だったと思います。有床診療所のドクターが出てこられて、看取りあるいは訪問介護や看護を含めたケアをされている姿が紹介されました。全国の、日本全国の津々浦々まで大きな病院にすぐにアクセスできるとは必ずしも限りませんが、それぞれの地域で頑張っておられる地域のお年寄りを含む住民の皆さんにとっても大切な医療機関ですので、そことの配慮もぜひ今後考えていただければと思います。
 2点目は過疎地のことです。先ほど高知市長の岡崎委員もおっしゃいましたけれども、私も全国をいろいろ見て回っていて、地方と都会の差があるなと思います。例えば大きなフレームワークで考えますと、あるアンケートでは、各首長さん1,700人ぐらいにアンケートをとった例があります。大都市の方の心配は絆、コミュニティーの薄さなどがあります。中規模都市では、中心市街地や町の元気がなくなっていること。小規模都市ですと、これは町村も含みますけれども、憂いは何かというと人口減少と定住が本当に危なくなってきたということです。こういったことに対応するための持続可能性というものが非常に重要なキーワードとして政府も取り上げられておりますし、医療とか介護の分野にとっても持続可能な社会保障制度、医療・介護等をきちんと確立していけるような方向に持っていかなければいけないと思います。
 そういった意味で、各々の地方にも、例えば都会において課題の薄い絆とか連携は、過疎地には逆にそれがあるかもしれませんし、いろいろな意味での支え合いもあるかもしれません。そういった特性も生かしながら、人々の医療的な終末医療も含む安心をどう確保するか。看取りに向けてもどう対応していくかということも、ぜひ考えていくべきではないかということを強く改めて感じているところです。
 6ページにあります新しいフレームワークや今後のイメージもずっと出ているわけですけれども、小規模な診療所とか病院ではなかなかここまで思い切って進んでいけないというところがあるかもしれませんが、先ほど鈴木委員もおっしゃったように若干の配慮もしながら医療をつないでいく、持続可能にしていくことをぜひ考えるべきかなというのが2点目です。
 3点目は、先ほど幾人かの委員の方もおっしゃった、低所得者への配慮です。実は社会保障審議会医療保険部会でも、高額医療費あるいは後期高齢者の軽減の対応に関する見直しのことが先日、話題になりました。私も委員として参加しています。そういった議論は多分、介護にも出てくるだろうと予測しているわけですけれども、そうなりますと多くの方々が、特に低所得者層にいらっしゃる方々は大変不安がられる、先に心配を持たれるのではないかと思いますので、応分といいますか、ある程度の配慮をしていかないといけないのではないかということが、この局面で感じるところです。
 4点目、最後ですけれども、実は高齢者の方の元気を保つ、健康を保つ1つの方法としては転倒防止というものがあって、先日、高知市のプロの保健師さんが来ていただいて、我が市でも「百歳体操」という、高知が始められたものを実施させていただいているところです。詳しい事例をビデオで拝見しましたときに驚いたことに、80代、90代のおばあちゃん、おじいちゃんが、ここからそこまで、私の席から神田局長の席くらいまで行くのに1分以上かかった方が、ある程度体操をし、簡単な負荷を手足にかけてある程度時間を1カ月、2カ月かけて運動をすると、まさにすっと歩けるようになられる事例を幾つか拝見しました。要は人間の体というのは、使うことによって機能も回復してくるという1つの事例を、地道に高知市を中心に、あるいはもちろんほかの地域で、ほかのスタイルの体操も知っていますけれども、そういった取り組み等も入れながら、介護とか介護施設あるいは介護医療に関する施設でも、ぜひそういったことも加味するような対応をしていただかないと、恐らく心身の機能の停滞とともに非常に苦しい患者本人あるいは御家族、関係の皆さん等はなりますから、そういった配慮もぜひ厚生労働省の指導等をお願いしたいと思います。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。加納委員、白川委員の順でお願いします。
○加納委員 まず資料1の8ページをごらんになっていただきますと、今回、介護療養病床というのは全部で6.1万床。もう一つ議題になっている25対1の7.6万床、これを足しますと13.7万床、ちょうど20対1と全く同じ、いわゆる療養の半分の議論をしなければいけないということであります。
 続けて29ページをごらんになっていただきたいと思います。見ていただきますとわかりますが、いわゆる単独の療養病床というのは実は少なくて、いわゆるケアミックス的に病院で持っている、病棟として持っているというのが病院数でいきますと66%です。ベッド数でいきますと56%が病棟単位で療養を持っているということであります。この病院の一部を療養としていることのほうが療養病床を持っている病院で多いわけですから、これをどう考えていくかということをしっかり議論しておかないと、病院の一部をどういうふうに形を変えていくのか、新類型にしろ、場合によっては病棟の構造とかそういったものもありますし、先ほど武久先生おっしゃったように障害者病棟とかいろいろなほかの病棟との絡みも出てきます。また、地域医療構想を考えますといろいろな形でまた13対1、15対1からの転換もあり得るのかなと。また、それを考えておかないといけないのではないかと思うのですが、これもぜひとも議論していただきたいと思います。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 白川委員、お待たせしました。
○白川委員 10年前の平成18年に廃止法案が成立したときの経緯、その他、武久先生なり吉岡先生から御発言のあったとおりでございまして、医療費適正化施策の一環として介護療養病床の再編が位置づけられていたと記憶しておりますし、実は我々保険者も医療費適正化策への協力として、病床転換支援金なるものを、金額は大体50〜60億円だと思いますが、拠出しておりました。その支援金は結局、使われずに現在も残っておりますが、はっきり言って吉岡先生がおっしゃったとおり、医療費の適正化施策ということでは明らかに失敗だったと思っております。ただ、曲がりなりにと言うと大変申しわけないのですが、国会で法律が成立し、経過期間まで延長されて、さらに再延長ということはできないと一方では思っております。むしろ、現時点で介護療養病床にかわる新たな仕組みの具体化をこの特別部会で議論し、必要であれば法制定をお願いするというのが筋だと思っております。
 どうせやるのであれば、今の介護療養病床より少しでもよくなる形で議論をするということだと思います。人員配置なり施設基準なりについて現場の苦しさを十分承知しているわけではありませんが、利用している方々にとっていい形をつくっていくという姿勢で、議論を進めるべきではないかと思っております。
 あと一点、これは鈴木先生もおっしゃいましたけれども、有床診療所の療養病床の扱いはかなり難しいと思います。10床平均だと数字が出ていましたが、ここで今の介護療養病床みたいなものをどうしていくかということは、また別に考えなければいけないなと感じております。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 先ほど来、お手をお挙げになられていた井上由美子委員、お願いいたします。
○井上由美子委員 私からは、高齢社会をよくする女性の会という利用者団体ですので、利用者の視点から、何点か意見というよりはお願いをさせていただきたいと思います。
 まず、現在療養病床に入院している人が追い出されて、行き場のないようなことだけは絶対に避けていただきたい。そんなことはないと思いますが。
 次に、論点2についてピックアップしながら説明させていただきます。まず施設の基本的性格ですけれども、利用者の目から見てわかりやすいものにしていただきたいというのがまず第1です。現在、介護分野に特別養護老人ホーム、老人保健施設、有料老人ホーム、グループホームとたくさんの、入所施設以外でも、入所系サービスがあります。それぞれ経緯があって現在のような姿になっているのでしょうが、制度が複雑過ぎて利用者には正直言ってわかりにくい状況です。このような観点からは、医療と介護の両方に療養病床があるというのも理解が難しい面があります。それで利用者には違いを明確にしていただきたいと思います。また、現在の病床の再延長をする場合にしろ、今回示されております新類型にしろ、それができた背景、納得のいく説明を国民にしていただきたいと思っております。
 (2)の人員配置の問題ですが、夜間や看取りも含めた医療の提供は必要なことだと思います。なお、それほど多くの医療や看取りをやっていない医療病床もあると参考資料にも出ております。やはり療養病床なのですから、看取りをぜひしていただけるような体制にしていただきたいと思うのですが、何がネックになって40%どまりなのかということも調べて、検討して看取りができるような体制に持っていっていただきたいと思います。
 次に施設基準の点ですけれども、長い期間を過ごす場所になるのでプライバシーの確保はぜひよろしくお願いいたします。
 低所得者への配慮は、所得の多寡にかかわらず、必要なサービスが受けられるようにすることが必要だと思いますので、低所得者への配慮は当然だと思います。
 以上が論点として示された事項に対する意見でございます。論点には書かれていないのですが、お願いしたいことがあります。高齢化が進む一方で制度を持続可能なものとしなければならないので、制度の見直しを行わなければならないことは理解します。しかし、利用者やサービス提供者に制度見直しの内容はもちろんのこと、その趣旨が正しく伝わっていないと利用者はとても不安になりますし、現場も混乱してしまいます。療養病床の見直しに限りませんが、制度見直しを行う場合には国民に説明責任を果たすこと、そして、高齢者にもわかりやすい資料をつくって現場に配付していただくなどの取り組みをぜひお願いしたいと思います。どうぞよろしくお願いいたします。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
 ほかに御意見いかがでしょうか。それでは、松本委員、どうぞ。
○松本委員 私も療養病床を一時期診ていたことがあるのですけれども、何が問題かといったら終末期です。最後の看取りというよりは、その前の段階です。そして、そこで手がかかるのは、例えば胸水、腹水がたまって呼吸困難を何とかしてほしいということで酸素、処置や疼痛のコントロールといった終末期の問題です。それから、精神的な問題に対してのケアというものも必要になるかと思います。
 もう一つは、誤嚥性肺炎が非常に多いことです。これは栄養管理をやる、あるいはリハをやるということで、サルコペニアに対応し摂食嚥下機能を確保していくような対応が必要かと考えます。もう一つ多いのは認知症で、このために徘徊したりしている途中で、例えばトイレで転倒して骨折を起こすという問題などがあります。また突然に起きる問題として心筋梗塞であるとか循環器系の問題もです。糖尿病が結構多くて、これがまた気がついてみたらかなりひどい高血糖状態になったり、逆に低血糖状態になることもあります。というのは薬を服用中などで一番大きい事故は低血糖発作でありまして、こういう管理が慢性期と言えどもあるわけです。
 介護施設に移行しても別にできないかというと、一定のことはできます。こういったことへの対応が満たされればいいということですので、私はこういう介護療養病床の新類型を前のあり方委員会でも検討させていただく委員に入りましたけれども、介護療養施設でもそういうことが一定程度満たせるように条件づけすれば、別に私は医療療養病床でなくても構わないと思います。そういう機能を満たせる患者のパーセンテージにもよりますが、満たせるような条件づけをしてあげればいいのではないかと思います。
 それから、転換した場合の医療・介護、生活支援の三つの要素のうち、生活支援はこの転換の場合従来の病棟のままではどうにもなりませんので、病院の転換ということではこの機能を満たすのは無理かと思います。医療・介護のところでとる体制としては、病院にはドクター、ナース、薬剤師、栄養士、リハビリ全部そろっておりますので、自立に向けた機能を一定程度カバーできるという体制をつくるような条件があれば私はいけると思っています。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 ほかにいかがでしょうか。それでは、平川委員、どうぞ。
○平川委員 最初に論点の書き方なのですけれども、1つ目の最初に「再延長を第一選択肢として議論すべき」といった意見というのが載っています。そもそもこの特別部会は6月1日に開催をされていますが、検討会が特別部会の前にあり、その検討会で議論されて、複数の類型が提案されている。保険局長から御挨拶いただいたのですけれども、「地域包括ケアの推進の観点から、検討会の御提案を踏まえて具体的な制度設計に関する議論をお願いしたい」というふうに宿題というか、挨拶をいただいてこの特別部会が始まったという経過になります。
 それが最初から設置期限の再延長を第一選択肢としてそれを議論していくんだというのも、その一案を最初に持っていくというのは、私は論点としていかがなものかと思います。もちろんこういう意見もありますので論点から消す必要はないと思いますけれども、最初にこれを持ってくるというのはちょっと主な論点のペーパーとしては疑問があることについて、まず意見として述べさせていただきたいと思います。
 もう一つ、そういった中でこれから介護療養型医療施設をどうしていくのかということについてであります。確かにこの議論、廃止すべきという議論が始まったときの療養病床における患者像と現在では、さまざまなデータから見ても相当状態が大きく変わってきているという形になっているのかなと思います。そういった意味でしっかりと患者像をどうやって把握していくのかということが大きなポイントであります。
 ただ、問題はいろいろなデータを見ましても今、介護療養病床にいらっしゃる方の患者像というのは、どうもよくわからないというのが率直な感想です。例えば資料の41ページを見ても、以前、介護給付費分科会でも指摘させていただいたのですけれども、都道府県格差が75歳以上人口1,000人当たりの病床数、これは医療と介護が一緒になっていますが、これだけ見ても大きな格差があるのですが、介護療養病床だけ見るとさらに大きな格差があるということがここからも読み取れます。例えば最も病床数が少ない山形県においては、介護療養病床がどのような役割を果たしているのか。もしくは、このほかの大きいところについてどのような役割を果たしているのか。一概に同じ介護療養病床という概念の中でも役割がかなり違うのではないか。これを一緒くたに議論するという難しさがあると思いますので、可能な限りより詳細な分析ができるようなものが必要ではないかと思っているところであります。
 もう一つ、治療する場と生活の場、基本的にはこれはしっかりと区分をしていくことが大きな重要なポイントではないかと思います。もしも生活の場ということで位置づけられていくのであれば、基本的にはプライバシーの確保も含めて、しっかりとそれを保障していくことが重要だと考えております。
 さらにもう一つ、これも毎回私から発言させていただいていますけれども、例えば新たな類型として提案をされております6ページの類型のイメージでありますが、できればこれに医療保険でやるのか、介護保険でやるのか。例えば案1−1を介護保険でやるのかどうなのか。それとも今までどおり医療保険でやるのかというところがよく見えないところがあります。医療保険と介護保険では財源構成が、特に後期高齢者の医療制度と介護保険の医療制度、それぞれの負担区分がかなり違う構成になっております。負担の割合が違うことによって医療と介護の連携がうまくいっていないという面もあるかもしれませんので、その辺、しっかりそごがないといいますか、うまく医療から介護もしくは介護から医療というつなぎができるような、制度上、是正ができるような仕組みということと、しっかりと財源の問題についても議論をしていく必要があるのかなと思っているところであります。
 以上、意見として言わせていただきます。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 まさに財源をどうするかというところは、ここでの検討のアジェンダでございます。
 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員 おくれて来ましたので今までの議論は聞いていませんので、もしかしたら同じようなことを言った方もいるかもしれませんし、外れているかもしれませんが、意見を言わせてもらいます。
 今、聞いておりまして、まず最初のところですが、再延長を第一選択肢として議論するのはあり得ないという話ですが、このことに関しまして吉岡先生が3回にわたっていろいろな意見、介護療養病床ができたときのいきさつ、廃止になったときのいきさつ等々も述べておりまして、我々医療提供側としては納得いかない状況で始まったんだということを理解していただくと、この議論をもう終わったとするのは乱暴だという気がしております。もちろんこのまま継続しろとは言いませんが、もう少し丁寧な議論が必要と思っております。
 それから、今、平川さんからもありましたが、いろいろな資料が出ているのですが、検討会の段階で多くの資料を出していただいているのですが、資料を基とした十分な議論がされていたかというと、私はしていないのではないかと思っています。資料のきちんとした分析とか解釈は途中で終わって、新しい類型の話に行ってしまったと。そういうことでまだ議論が足りない。もう一回、介護療養病床が今、果たしている役割、機能というもの、あるいは現在の利用者はどういう状況にあるかということを、しっかり議論する必要があるのではないかと思います。
 吉岡先生が3回共、資料を出して説明しておりますが、非常に大事な問題提起をしていると思います。ただ、吉岡先生が発表した後で全くここで議論になっていないのを私は不思議に思います。もう一度吉岡先生の3回の意見をもとにして、介護療養ができた、それから、今までの経緯とか、あるいはそこでどういうことがされているかとか、例えば今の医療区分の問題点とか、かなり重要なことをおっしゃっておりますので、そういうことを全部きちんと議論した上で新しい類型の話に行くべきではないかと考えています。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
 ただいまのことに関連してでも結構ですし、そうでなくても結構です。
 荒井委員、どうぞ。
○荒井委員 療養病床のあり方の検討ですけれども、議論されておりますのは医療と介護が混在している場所のサービスのあり方ではないかと感じます。医療と介護の総合的な確保という法律ができました。これは地域包括ケアシステムをつくっていこうという方向ですが、同じように総合性を確保するにはどうすべきか、総合性確保の場合は病院完結型から地域完結型へという大きなテーマがありますが、この際も同じことが言えるのでしょうねということを確認したいと思います。そうでなければ我々地域の代表が入っている意味がないわけです。病院完結型ならば施設の医療提供者が話し合えばいいわけですが、地域完結型にしていく、地域の資源を利用するということであれば、我々の役目もあると自覚しておりますので、地域完結型を目指すということでよろしいですよねということを確認したいと思います。
 何故、地域完結型に向かうかを考える時、なるべく施設に閉じ込めない、元気な間は地域で活動してもらうという生き方への考え方があると思います。もう一つは資源の適正配分で、資源としては保険の資源に加えて、医療・介護の人材の適正配置が大きな制約要因となってきており、その制約故にサービスが行き渡らない地域があると感じております。資源の適正配分、財源と人材の両方をどのように配分すべきかという課題があるように思います。
 終末期の方々に必要なのは医療・介護と、生活支援、中でも励ましです。精神的支援がより重要になってきており、加えて住まいですが、この4要素を確保するにはどのようにすればいいのかというテーマを議論していると思います。その中で医療の役割というのは治すよりも療養を、病気を持っていても生活維持ができるような療養医療をしようという方向にあるのだと思います。また、高齢者になると急変時の医療、常時監視の医療、終末期の医療、これらは(病院に)閉じ込めてしまうと医療は全部できるのですけれども、なるべく閉じ込めないようにしていく、その場合は違ったシステムを構築しなければいけないと感じます。
 介護の面では精神的な支えが重要で、高齢者になると終末期を迎えて不安が大きくなりますので、物質的な治療や介護よりも精神的な介護が特に、終末期には必要になると思います。我々がここで議論しているのは、供給類型の理想を追求する議論であると思います。これは大事な議論でありますけれども、供給類型の理想を追求するという課題とともに、現存の供給体制をどう扱うかというのが大きな論点で、その両方が出されているように思います。供給体制をどう扱うかの理想を追求しますと、現存の供給体制を転換していく手法が必要です。これは、転換の知恵、診療報酬だけ、あるいは介護報酬だけの議論では出来ないのではないかと思います。両保険の30年同時改定のときに、保険の適用の理屈を立てて転換を促すということを是非ともしていただきたい。今までは、目先の転換だけで報酬の査定をされていたような感じがします。失礼かもしれませんが、それでは本来の理屈を立てるというところから転換を促す声がどうやって出せるのか。限界もあるかもしれませんが、この際、同時改定時の医療と介護の総合的な確保を地域で行うにはどうすべきかという観点で、ぜひ理屈を立てていただきたい。
 現在、地域では、いろいろな既存のシステムの中で格闘しているわけですが、その結果が療養病床の多寡とか医療病床の多寡などに反映されているのだと思います。地域の実情分析をどのようにするかは、我々が貢献できる分野ですので、ベストプラクティスが見つかれば、また、ベストプラクティスの中にミックスポリシーをして、あるものをできるだけ利用する。地域の知恵もあると思います。それを分析材料にして、これはいいよというもの、それを標準化するという努力が我々には出来ます。地域に良いものを展開していく、他の地域に「こういうことやっていないのですか」といった、国のモデルではない理想を追求した地域モデルを地方で見い出して、展開していくというような手法もあり得ると思います。いささか不十分な感じ方かもしれませんが、地域の観点から、この議論で感じたことを述べさせていただいて、地域からの貢献の道を探るとともに、我々の議論の方向を確認させていただくために発言させていただいた次第でございます。ありがとうございました。
○遠藤部会長 ありがとうございました。重要な御指摘をいただいたと思います。
 それでは、土居委員、鈴木委員という順番でお願いしたいと思います。
○土居委員 先ほど武久委員がまとめられたように、これまでの療養病床の経緯というのは、私もそのとおりの経緯だったのだろうと思います。確かに今のところ、法律上には廃止ということで書かれている。ただ、廃止という言葉は、こう言っては言い方が悪いかもしれませんが、法律の用語法であって、別に廃止してそれ以降は一切の何の類型も名乗ってはいけないということを言っているわけではないというのは、ここでの議論の前提だと思います。ですから廃止と言っても全くそういう介護療養病床のようなものがなくなるわけではなくて、何か新しい受け皿を考えることを建設的に議論していけばいいのかなと思います。
 私も療養病床のあり方等に関する検討会の議論に加わらせていただいて、きょうの資料1の5ページ、6ページのような形で整理案の議論にもかかわらせていただいて、こういう類型が、今のところ細かいところまでは詰まっていないけれども、候補として挙がっていることは十分に考えられると思います。ですから国民には廃止ということが何かあたかもその後は追い出されるかのように思われないように、決して廃止したからその次はないということではなくて、その次があるということで、ここで議論していると私は思っています。
 そのときに、確かに廃止を決めた経緯はこれまであったとしても、今後を見渡したときに療養病床をどういうふうに考えるかということには、2つ補助線があるのだろうと私は思っております。
 1つは、先ほど荒井委員がおっしゃったように、まさに施設から地域という平成25年に現政権のもとで、社会保障制度改革国民会議でまとめられた報告書にも書かれていて、病院、施設から地域、在宅へという流れがこれからの社会保障の流れだろうと、私もそのように思います。ただし、先ほど吉岡委員も御指摘されたように、介護療養型医療施設の利点も確かにこれは私もあると思います。低コストで高齢者を受け入れられる利点はあるのですけれども、でもこれは実は今の法律で新設は認められていないわけですから、幾ら利点があるといえども、こういうタイプの施設は今後は新設できないことに今のところなっている。
 一方、先ほど平川委員もおっしゃったように、きょうの提出された資料を見ても、療養病床の実態というのは一体どういうものなのかといろいろ見ていても、いろいろなタイプのものが入り交じった形で介護療養病床も医療療養病床もあるというのが、資料から見た私の実感も平川委員の感覚と同じ感覚を持っています。もう少しある程度機能分化をしていただく必要はあると思います。
 そういう意味で2つ目の補助線としては、地域医療構想の中でうたわれた病床機能の分化という話を慢性期にも及ぼすということで、この療養病床のあり方を考えるという補助線がもう一つの補助線として考えられるのではないかと思うわけであります。ですから確かに介護療養型医療施設の利点はあると思いますけれども、では今6.1万床ある介護療養病床の全てが全く1つの類型で、そのまま一まとまりでいいのかと言えば、私は幾つか類型に分けながら機能分化していただくことが、新しい受け皿を考える上での活路なのかなと思うわけであります。
 きょうの資料1の38ページ、39ページにもありますように、幾つかの施設と併設するような形で医療の機能をしっかり残しながら、住まいの提供も考えられるでしょうし、看取りの機能は重要だと思いますけれども、これはこの特別部会の議論とは少し離れるかもしれませんが、平成30年から始まる第7期の介護保険事業計画で介護報酬で特養の看取りの機能をさらに強化するようなことを考えれば、必ずしも療養病床だけが看取りの機能を持つわけでもないということで、地域の中でいろいろな施設が看取りの役割を果たしていくことも展開できるのではないかと思うわけです。
 最後に、この転換を進めていくことは私は必要だと思っているのですけれども、消費税増税財源で賄われている医療介護総合確保基金の活用は、鈴木委員も御指摘されたように、私はそれをより積極的に転換においては活用すべきだと思います。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
 お待たせしました。鈴木森夫委員、どうぞ。
○鈴木(森)委員 認知症の人と家族の会の鈴木です。
 今の議論の流れには少しかみ合わないかもしれませんが、認知症の人と家族の立場から意見を述べたいと思います。
 資料1のいろいろな統計を見ていますと、例えば18ページの入院患者の傷病の状況というところで、介護療養型医療施設の中に認知症の方がかなりの数、これはいろいろな疾患と合併しているわけでしょうが、むしろ医療療養よりもパーセンテージが高いということです。介護度も要介護4以上が8割以上、認知症の方の自立度も3A以上で9割近くという重度の認知症の方で、しかも身体疾患も合併した方たちが介護療養病床で生活を送っています。一方で19ページのところですが、ここに現在受けている治療、認知症もそういう状況になると治療というよりはケアが中心になってくると思うので、そこにあるように認知症に関する専門的ケアというものがありまして、医療療養よりも介護療養のほうが、3倍ぐらい多く行われている。老健とか特養に比べると少ないですが、ケアの部分が非常に大きい。
 つまりなかなか在宅で家族が支えられない、介護できない認知症の方たちを介護療養病棟で診ていただいているわけです。これがこの再編の中でどのようになっていくのだろうかという不安、先ほど井上委員も言われたように受け皿がなくなるのではないかという不安が当然家族から出てくるわけです。老人病院の長い歴史を見ていて、実は私も医療ソーシャルワーカーをしていた経験から、最初のころは特養にも入れない、そういう受け入れ先がないときに老人病院で受けてくれました。その当時、果たして認知症の方の尊厳を大切にした医療とか介護が行われていたかというと、いろいろ問題もあったでしょうけれども、その後どんどん改善されていて、現在では、介護療養病床の中ではかなりその方の尊厳を守る形で一生懸命、医療、看護、介護をされているという実態も見てきています。そういう受け皿がこの廃止と再編の中でどうなっていくのだろうか。そこはしっかりした受け皿、支え手となっていってほしいという思いをここで述べさせていただきたいと思います。
 以上です。
○遠藤部会長 どうもありがとうございます。
 それでは、先ほどの順番で見元委員、田中委員、お願いします。
○見元委員 日本精神科病院協会の見元でございます。先ほど西澤先生もおっしゃいまして、吉岡先生からもお話や資料提出がございましたけれども、私どもの認知症療養病棟では、自宅やグループホームや施設で「もう診られない」という方々が医療機関に移って、そこでも「限界になった」という医療機関からの入院が9割以上でございます。まさに重度の介護と医療を必要とする方々で、新たな制度や政策の中で何年経過措置をつくられても、もちろんその中途で亡くなられれば別ですけれども、療養病棟の新たな類型の中で今、御説明いただいたり見せていただいている中での、そういう類型の中では対応が難しい方々がいらっしゃることを申し上げたいと思います。各々の現場の患者さんや御家族、また、地域特性、スタッフ不足、スタッフの確保、地域包括ケアというものがつくれる地域と、目指してもつくるのが難しい地域もございます。
私どもは、精神科病棟であり、精神保健福祉法という法律のもとで管理運営がされております。そういう特殊性についてもご理解いただきまして、恐らく今後もなくすわけにはいかない機能があることについて、今後の類型を考える上で御理解いただきたいと存じます。
 また、この機会に逆に現制度と現状のずれといいますか、つまりスタッフを基準よりも多く加配したりという医療側のカバー、精神科医だけでなく内科医や定期的に皮膚科医も必要ですので、そういうドクターやナースやリハビリ等のチーム医療が必要です。手厚くやりたくてやっているのではなくて、本当にそういうことがその患者さんたちの治療生活、療養生活を維持するのに必要な状況でございまして、そうせざるを得ない状況なのです。しかも先ほど吉岡先生がおっしゃいましたように、その上で安いというのもあるかもしれません。そういう現制度と現状のずれ、そのギャップについての修正が今回の機会で少しでも進むことを望むものでございますし、また、申し上げました特殊性についての御理解もしていただけますようにお願いいたします。
 以上でございます。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
 田中委員、お待たせしました。
○田中委員 これまで介護療養型病床が果たしてきた機能を評価し、尊重する立場から発言します。特に療養機能強化型の創設によって機能は明確になりました。先ほど土居委員の言われた機能分化も、療養機能強化型A、B、そしてそれ以外と分化されてきました。また、療養機能強化型の条件には、先ほど荒井委員が言われた地域との関係性が明確に示されています。とは言え、根拠法のない、また、保険給付の根拠規定がない状態を続けるべきではないと考えます。ないと2、3年ごとにこのような特別部会を開かなくてはならなくなって、壮大な社会的コストがかかってしまいます。しっかりとした根拠を持った新類型を定め、しかるべき財源を確保し、人員、特に看護、介護スタッフについては安心できる数を保持できるように工夫していくことが必要で、それによって機能を確保していくという方向が好ましいと考えます。転換に当たっては使えるようになった基金を活用していくとよろしいでしょう。
 ただし、最後ですが、何人かの方が御指摘になったへき地、とりわけへき地における有床診についてはさらに別途の支援策をとらないと簡単にはいかないかもしれませんので、工夫が必要です。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
 できるだけ多くの方に。それでは、小林委員、柴口委員の順でお願いします。
○小林委員 療養病床のあり方については、私どもは資料1の2ページにありますように、平成18年の医療保険制度改革でいわゆる社会的入院の是正が課題となったこと等を踏まえて、介護療養病床の廃止が決まったものと承知しております。
 その後の高齢化の進展や厳しい財政状況を踏まえれば、現在でもそうした当初の方針は妥当性を有しているのではないかと思います。このため、今回の検討に当たっては廃止期限の再延長は前提としないで、地域の医療提供体制や地域包括ケアの中での位置づけも念頭に置きながら、適切なサービス類型を検討する必要があると考えています。また、新たなサービス類型に係る財政面の取扱いについては、今後その詳細を検討していくことになりますが、新類型の創設により全体の負担が肥大化することがないよう、効率的なサービス提供が可能となる仕組みのあり方や基準を検討していくべきだと考えます。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 それでは、柴口委員、どうぞ。
○柴口委員 日本介護支援専門員協会の柴口です。
 高齢者を支援する立場と、また利用者代表ということで、ここに出てきているという立場として御意見を挙げさせていただきます。
 第1回目のときも6ページを見ながら発言させていただきましたけれども、先ほどから白川委員、平川委員がおっしゃったように、この委員会は11月でまとめていかないといけないという部分もあると思いますので、そのためにどうするかという議論をしないといけないのかなと思っています。
 実際に私たち高齢者を支える立場としましても、現状の中の介護保険施設という3つの中の1つが療養になっていると思いますし、そこに入っている方というのは先ほどから資料等もありますように、要介護度4以上の方がここにいらっしゃいます。あくまでも要介護度、介護保険ですから全体像の中で見ている形の中にあると思いますし、6ページの今後の類型の中に医療区分1と表示されていますけれども、あくまでも介護保険の要介護度状態の中で検討していかないといけないのかなと思っています。
 そのためにはどうするかということで、既存の療養がどうなっているかということと、新類型の3つの案が出ていると思います。ここを踏まえながらしっかり議論をして、高齢者の方たちが安心して生活できる場を提供しないといけないのかなと思います。
 もう一点ですけれども、どうしても介護保険というものが居宅という部分があります。そして、私たちは在宅で支えていて、どうしても在宅で生活できなくなったという形で私たちが紹介するというのは特養でいったりという形になると思うのですけれども、老健でやっている療養型というのは、急性期の医療から例えば今回できました回復であったり地域ケア病棟、そこから老健に行ったりといってこのようになっていくのが現状の流れではないかと思っていますので、そういう仕組みの中でしっかり3つが今、挙がっていますけれども、この3つプラス、できたら現状のことを踏まえながら議論をして、しっかり在宅もしくは在宅で生活できない、現状の医療区分で発言しますけれども、1区分の方。結構ここは今、療養に入っている方というのがほとんどは喀痰吸引と経管栄養、そういう方たちが多分ここに入っていらっしゃる。私も福岡県の中で調査させていただいたのですけれども、大体そういう方でした。その人たちが安心して生活できるような施設体系をつくらないといけないのかなと思っていますので、くどいですけれども、早く類型の検討の中を進めていかないと11月に間に合わないのではないかと思いますので、ぜひよろしくお願いしたいと思います。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
 ほかにいかがでございましょうか。岩村委員、どうぞ。
○岩村委員 論点に沿って幾つかだけコメントをさせていただきたいと思います。
 まず論点の第1点でありますけれども、既に何人かの委員の方からも御意見がありましたが、介護療養病床については法律の上の根拠が法律の本則にはなくて、附則にしか残っていません。かつ、またその附則で存置が認められている期限というのも間もなくやってくるということでございます。ですので、その再延長というのは私はやはり考えにくいと思っておりますから、そうしますとこの後、どういう形で今、現に存在している介護療養病床というものを、大きな混乱なく新しい類型へと転換していくかということを考えていくことが必要だろうと思っております。
 論点2に関してでありますけれども、そして論点3に関することでもありますが、現在、介護療養病床が非常に重要な機能を果たしているということは、きょうの吉岡委員からのお話、その他の方のお話からもよくわかるところでございます。ただ、他方で理想を言うと切りがないというのと、政策というのはどうしてもリアリスティックに考えなければいけないというところがございますから、与えられた所要の財政制約その他の制約の中で、どういうベストの選択が取り得るかということを検討していくことが必要ではないかと思います。
 特にきょう資料1の中で提示されている検討会での新しいサービス類型のイメージは、案1−1、1−2あるいは案2と提示されていて、それぞれ現在、療養病床が果たしている役割等も考慮しつつ考えられていますが、他方で一定のアバウトさが存在することも確かなように思います。ですので、これから議論していく中で現在、介護療養病床が果たしているような役割をどうやってこの中にうまく落とし込んでいくかということを議論していくことが、一番適切ではないかと考えています。
 もう一点、やはり過疎地域などは状況が違うので、少し検討が必要でありましょうし、同じように有床の診療所の療養病床についても、詳しく検討して考えていく必要があろうかと思います。ただ、大きな方向としては地域包括ケアの中でこうした新しいサービス提供類型をどう位置づけるかという視点というのは必要ではないかと考えます。
 最後に、論点4でありますけれども、転換を優先していくべきで新設は認めるべきでないという御議論もわからなくはないのですが、それは新規参入抑制となってなかなか難しいのではないかと率直に思います。仮にやるとしても、期限つきで認められるかどうかというのがぎりぎりのところで、その期限というのも余り長くは設定できないだろうと思いますが、これも今後検討すべき論点かなと思います。
 以上でございます。
○遠藤部会長 どうもありがとうございました。
 岡崎委員、どうぞ。
○岡崎委員 厚生労働省の方々にも、そこは少し確認しておかないといけないのですが、6ページにあるように、例えば新体系に移行するとして、平成30年度から移行を仮にするとしても、従前の介護療養型病床群というのはなくなるわけですので、新体系自体も法律で多分書き込まないといけないということと、恐らく平成30年度に医療・介護等の診療報酬の同時改定がありますので、例えば経営者の方々からしますと、多分、平成30年度の診療報酬がどの程度で設定されるかどうかということを見ないと、私は経営者ではないですけれども、ここへ踏み出せないのです。多分経営されている方々はそうだと思いますが、そうすると期限的に言うと1年ちょっとしかないわけなので、1年ちょっとで、現実的にここまで行き着けるかと見ると、現実的にはかなり難しいと我々は見ているのですけれども、新体系で法律を書き込んで国会を通して、ここまで我々は行き着けないと思うのですが、そこの見解を明らかにしていただいて、これは参考ですけれども、質問という形になります。
 もう一つは、多分これはすぐには移行できませんので、例えば新体系に法律上書き込んでも結局みなしですね。新体系の施設にみなすというみなし規定でいかないといけないので、そこを含めてどうなのかなと思うので、これは質問になります。
○遠藤部会長 それでは、事務局どうぞ。
○濱谷審議官 今の御質問ですけれども、論点3の(1)がまさに岡崎委員が御指摘した点でございまして、仮に新たな施設を法律上、創設した場合でございますけれども、そういたしましても今、介護療養病床を経営されている方々が実際に転換するに当たっては、さまざまな準備期間、経過期間が必要ではないかと考えられると思っています。その場合の経過期間についてどの程度を想定すべきかというのが、3(1)の論点でございます。
 それから、みなしということでございますけれども、これは制度のたてつけをこれから整理しませんと、確定的なことは申し上げられませんが、経営者の方々も新たな施設に転換する場合と、既存の施設に転換する場合とでさまざまなパターンがございますので、少なくとも一律に今、介護療養病床を経営されている方々が新たな施設に転換するとみなすというような形での措置は、難しいのではないかと思います。
○遠藤部会長 岡崎委員、よろしいですか。
○岡崎委員 あと1年少ししかない中で、かなりいろいろな課題があると思いますので、多分、整理をしていかなければいけないと思います。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 井上由起子委員、どうぞ。
○井上由起子委員 6ページの提供類型について、話をさせていただきたいと思います。
 まず、案1−1、案1−2、案2それぞれについて委員の皆様から様々な御意見が出ていますので、次回以降、それぞれの類型についてどのような意見があったかについてまとめていただきたく、この点、事務局にお願いしたいと思います。
 これと関連して3点ほどお話をさせていただきます。人員配置、施設基準、参入です。
 まず1番目の人員配置についてです。案1−1についてですが、何名かの委員もお話していますとおり、機能強化型A相当と私は理解しています。続いて案1−2と案2ですけれども、こちらについては現状の特養や老人保健施設の職員配置から見て、看護と介護合わせて3対1の配置基準というものが、現行の介護療養病床と同じように求められるのではないかと考えております。
 続いて2番目の施設基準についてです。この施設基準については既存のまま、多床室のまま移行できるのかが大きな論点になると考えています。案1−1、案1−2については、4ページのところで、「医療機関を内包した施設類型」、あくまで施設という言葉を用いており、住まいという言葉は使われていませんので、現行の多床室のまま期間を延長して使うことができるのではないかと考えます。一方で案2については、「医療を外から提供する住まい」という言葉を用いており、この「住まい」は事実要件として求められていると考えますので、こちらについては個室が必要ではないかと考えています。
 3番目の参入についてです。案1−1、案1−2などについては武久委員からもお話がありましたが、障害者病棟、特殊疾患病棟などからの移行をどのように考えるのかということが、1つ議題として挙がるのではないかと考えています。一方、案2については、サービス付き高齢者向け住宅と診療所の組み合わせなどからの移行があるかと思いますけれども、こういった場合に管理者の要件をどうするのか、具体的には医療職を要件とするのかなどの議論が必要ではないかと考えております。
 今後、議論していただければと思います。ありがとうございます。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 瀬戸委員、どうぞ。
○瀬戸委員 先ほど井上由美子委員がおっしゃられたこととすごく似ているのですけれども、我々も在宅介護支援センターですとか、あるいは地域包括支援センターでさまざまな相談を受けるときに、例えば10ページのような施設類型を示しながら、こういうものがありますと説明します。例えば今度これを使いながら説明するとなると、介護療養病床がなくなり、今度新しい類型がこれから議論になりますけれども、財源が医療保険から診療報酬を出して、介護報酬では生活部分を見てとなると、もしかすると医療と介護にまたがるような新たな類型ができて、ますます複雑化してきます。当然、説明するほうはしっかりとするでしょうけれども、受け取る側、いわゆる住民の方々が全く理解できずに、一体どうすればいいんだみたいな話になるのがすごく怖くて、その辺が混乱がないようなできればシンプルな形でやるべきかなと思います。
 今の議論の中で確かに案1−1、案1−2とかいろいろ出ていますし、当然、幾つかの類型に内部的に分かれていくのは仕方がないでしょうけれども、ある程度しっかりした形で、当然、介護療養病床という言い方はないのでしょうが、違うしっかりと1つの類型として出したほうがいいような気がします。
 以上です。ありがとうございました。
○遠藤部会長 ありがとうございました。
 武久委員、どうぞ。
○武久委員 非常にたくさんの委員がおられて、それぞれの立場をおっしゃるのはいいのですけれども、10月は1回だし、11月も2回。12月には何らかの形にしないと進まない。私は医療の中で長くいますし、慢性期に長くいるのでいろいろなことはあるけれども、殊ここに至っては具体的な提案をしたいと思います。
 まず論点といたしましては、広さは6.4m2のままでないと、これを8m2にすると病院の建物の中にある老健の8m2と整合性がとりにくくなるので、こういう老健、特養まで入れて次の同時改定をやるとなると非常にややこしいので、ここは6.4m2の4人部屋という形で、したがって10.65の特養よりもハードの部分としては安くなる。だけれども、ドクターがすぐ隣にいる。看護師もいる。コメディカルもいる。そういう利便性も含めた点数設定にされてはいかがかなと思いますし、人員配置としては当然のことながら病院の中には医師がいますので、専従でなくても併任という形でもいいのではないかと思っております。
 実は22年に老健局と保険局で同時の調査をしたのです。13対1、15対1から特養、老健までの横断調査をやりましたところ、実は転換老健はその当時転換したところでしたので非常に重症者が多かった。流動食というか経管栄養が40%とか、喀痰吸引が7%とかあったのですが、実は我々日本慢性期医療協会が去年、同じ調査をしたら、我々の協会の老健も非常にたくさんありますけれども、何と普通の老健より軽くなっていたという結果が出ました。ということは、この介護療養型は今は非常に重症ですけれども、それが施設になったら全部出ていくのではなしに、病院の中の介護療養型だったところが別の施設に変わるだけであって、そこががらがらにあくわけでもないわけです。そういう意味からすると自然に重症の人は他の病棟に移るだろうし、要介護度は重いけれども、医療的な治療が少ない人は院内施設へ集まってくるので、自然に調整されてくると私は思います。
 そして低所得者に対してですけれども、今ユニットとか特養が余りに高過ぎて、十何万円というのはとんでもない。そのために療養病床が一番安いので療養病床にたくさんいるというのも事実でございます。ここは6.4m2で人的な条件も施設並みにして、そして他の病院内にいるスタッフ、資源を使うというふうに具体的にしたらどうかと思います。
 現在、介護療養で頑張っている皆さんもたくさん知っておりますし、これは経過措置として2年から最大6年かけていただければ、どうにかなるのではないかと思います。というのは他の産業は物すごい勢いで目まぐるしく集合、離散を繰り返しておりまして、医療産業だけスローペースで行けるという雰囲気でないなというのは肌では感じています。急性期のほうも保険局長が医療課長だったときに特定除外が廃止に、先鞭をつけていくということで何年も前から、そのように絞っていこう。急性期という病院に何年もいる慢性期の患者がいるということ自体を改善していただいていたわけですから、そういうことから言うとやはり大きな転換点になっているのであったら、現場から具体的な提案をして、まとめていただけたらと思っております。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 まさにこの新類型はまだ不十分なところがありますので、ぜひこの新類型について御意見があれば承りたいと思いますけれども、いかがでしょうか。長田参考人、どうぞ。
○長田参考人 高齢者住まい事業者団体連合会の長田と申します。参考人としての出席をお認めいただき、感謝申し上げます。
 新類型について、私どもが関係しますのは、右側の居住スペースと医療機関の併設という類型かと思います。私たちは「施設」ではなく「住まい」と呼べるためには、先ほどありました個室などのハードの基準に加えて、「居住権」といいますか、住み続けられる権利も大事ではないかと考えております。
 類型の基本的な性格として、お元気になったり、医療・介護が必要でなくなっても退去を求められず、住み続けたければ住み続けられるということ。最期を迎えるその日まで、希望すれば在宅医療を受けながら住み続けられること。3つ目としまして、住んでいる間は、起きる、寝る時間とかライフスタイルについて御自身で選択して生活していただける、そんな住まいであること。こうした性格が「住まい」として望ましいと思っております。
 もう一つ、先ほど井上由美子委員や瀬戸委員もおっしゃいましたとおり、類型について非常に複雑化しております。住まいの類型も複雑化しておりますので、案2の類型については、現行の特定施設入居者生活介護(介護付きホーム)など、既存の類型を活用していただけるように希望いたします。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 ほかに何かございますか。齋藤委員、どうぞ。
○齋藤委員 まず論点の特に人員等について、この新類型、案1−1、案1−2には恐らくこれまで療養型に入っていた方がまずはここに入られることと、これまでの資料1のデータを見ますと当然、特別養護老人ホームの入居の方々よりは非常に重度であると想定されておりますので、安易に人員基準を緩和することだけは避けていただきたいです。それから、この検討会に先立ちまして、私どもは病床をもつ機関で療養で働いているナースたちにも聞き取りをさせていただきました。今の人員でも非常に業務が多重化し、そして、負担が重くのしかかっている状況を聞きまして、十分配慮が要るということが重々わかった状況でございます。
 それから、転換策については基金をうまく使っていただきたいと思うのですが、1つだけどうしてもわからないことがございまして、この類型の案1、案2は財源はどちらから出るかということはあろうかと思うのですけれども、医療法上に位置づくと考えるのか、老人保健施設と同じように、医療法上に医療機関として位置づいて財源は介護保険なのか、それともどういうふうに考えればいいのかがまだ私の中ではわからないので、そこのところを教えていただけないでしょうか。
○遠藤部会長 事務局、よろしくお願いします。
○黒田課長 まさにそこは、これから御議論いただく際の重要な論点となります。
 介護保険法に位置づけるということに仮になるならば、介護保険施設として位置づけるかどうかというトピックに多分なると思いますし、そこがファイナンスの仕組みとリンクをすることになりますので、そこが1つの議論をいただく上での大事なポイントになるのかなというイメージではおります。医療法上の位置づけも、この施設にどういう機能を持ってもらうのかということとリンクいたしますので、そういったものとの兼ね合いで御議論をいただきたいということでございます。
○遠藤部会長 齋藤委員、どうぞ。
○齋藤委員 わかりました。これが論点だったということなのだと思いますけれども、どう位置づけるにしても、私はまずは現在ある療養病床をよりいいもののほうへ方向づけるような形で位置づけるべきなのだろうなと思っております。その状況を見てから新規をどうするのかということは、当然検討だろうなと思います。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 東委員、西澤委員の順番でお願いします。
○東委員 私も今の齋藤委員の疑義と同じようなことなのですが、資料1の10ページ「医療・介護サービス提供における全体像(イメージ)」に医療保険、介護保険の類型が示されております。私ども介護老人保健施設は介護保険施設でありながら、あるときは医療提供施設というように、悪く言えば都合のいいときは医療提供施設であると言われ、別の都合のときには介護保険施設であると言われて、この30年近くを歩んできたわけであります。同様に、今後この新類型をつくるに当たっても、そのことをはっきりと整理をした上でないと、新類型に移った方々が、自分たちがどういう機関に属するのかがわからない状況では困ると思います。
 それから、財源のことも論点に挙がっておりますので申し上げますが、今回は介護療養病床だけではなくて、医療療養病床の25対1についても議論になっており、医療療養病床は当然のことながら現在は医療保険で賄われているわけでございます。冒頭、他の委員から、今回の新類型は全部介護保険制度の中でみたいなお話もありましたが、これは財源も介護保険で全部賄うということなのか。そうであるなら医療療養病床の25対1も全部今から介護保険財源に移行するということなのか。また、そうではなく医療は医療保険で、介護は介護保険でという原則にのっとっていくのか。その点をしっかりと議論するべきだと思います。しかし、先ほど岡崎委員、武久委員の発言にもありましたが、今のような重要な問題を議論するのにあと2回、3回の会議の開催で、本当に議論する時間が足りるのでしょうか。質問でございます。
○遠藤部会長 では、事務局、議論のスケジュールと課題の大きさとの関係ですね。いかがでしょうか。
○黒田課長 事務局といたしましては、回数に制約がある中で大事な御議論をいただけるように、わかりやすい資料等々、きょうさまざまな御意見を既に頂戴していますので、そういったお話を踏まえた議論の素材を御用意したいと思います。
○遠藤部会長 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員 東委員とほとんど同じような意見を言おうと思っていたのですが、10ページ、医療保険の施設、介護保険の施設、介護の中の施設、居宅、そして青い字で囲んでいるが、一部にかかっている。こういうあたりがここで全部御理解できる方が何人いるのでしょうか。
 正直言いまして、全ての医療保険と介護保険の施設なりサービスについて熟知しているか。それぞれの関係がどうなっているか。私も自信がありません。そういう中でこういう重要なことをさっと決めていいのかなと思っております。しかもここの分け方は医療保険、介護保険ですが、先ほど審議官からもありましたが、施設としては介護療養は医療施設です。そのような議論も全くされていない。今、初めてそのことが出てきたのです。そういうことをここできちんと議論した上でやらないと、大体これでいいのではないかとなって、あとは申しわけないですが
、勝手に厚労省がどの法律上、施設を位置づけるかをやる。それではだめだと思います。ですから10ページの図をきちんと理解して、介護療養病床でなくなった、新しい類型ができたとしたらどういう位置づけになるのか、ほかの施設あるいは居宅とどう関係するのか、頭に置きながら議論をしないと国民の方に迷惑をかけると思っております。
 そういうことで本当にあと3回でしなければならないのか、そのあたりをきちんと議論しないと、結果としてこんなはずではなかったということが起きると思います。
 また、10ページの施設ですが、それぞれの機能の施設が都道府県で数も差がある、サービスの内容も差がある。当たり前です。それぞれのバランスが各県とか地域によって違います。ですからある施設がないとかサービスがないところは、ほかのサービス等でカバーしているのです。それはその地方毎でありまです。それが全国のデータで出ると、どうしてこの施設がこのようなサービスをやっているのかという話になります。そういうことも理解した上でやらないと、これが全国レベルでいいのではないかとなっても、各都道府県とか地域に行ったときに、そこでのいろいろなサービス、特に地域包括ケアとか地域医療構想と言っていますが、連携とかする上でも逆にすごくやりづらくなる場合も考えられると思います。そういう大きな議論をぜひここでしていただいて、そして今回の類型を決めていただければと思っております。
 以上です。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 土居委員、どうぞ。
○土居委員 今の関連で事務局に質問なのですけれども、資料2の論点2のところ、(1)〜(4)ありますが、これらは、法律事項はどこまでなのか。ないしは政省令で書けるもの、ないしはもう少し担当部局で決めて大臣告示などで済むものがどこまで入っているのか。あと資料1の48ページからありますけれども、経過措置。これもどこまでが法律で書かなければならないことなのかというところをお聞かせいただきたいと思います。
○遠藤部会長 事務局どうぞ。
○黒田課長 お答え申し上げます。
 まず法律事項についてのお尋ねですが、2番の論点表の中で申しますと、基本的な位置づけをまず書かなければなりませんので、その施設を置く場合に定義を書く必要がございます。したがいまして、2(1)の部分は法律に書く必要があります。そこの書く場所に応じて財源の話とセットになる。
 それから、低所得者の配慮。これは先ほど介護保険施設かどうかという話と関連をしますと申し上げましたが、仮に低所得者対策をやるということになれば、介護保険施設にするのであれば、補足給付の対象になるのかどうかという話とリンクをいたします。したがいまして、2(1)と(4)は法律事項になる可能性がある事項となります。
 経過措置の中身については多岐にわたりますので、また次回にでも整理をいたしますが、基本は法律事項の例外を書くという場合には、経過措置であっても法律にという位置づけになりますので、そういった中身に即して整理をしていくことになります。
 以上です。
○遠藤部会長 土居委員、お願いします。
○土居委員 法律事項になると平成30年度から始めるということになると、平成30年1月の通常国会に出していて本当に間に合うのかという心配があるので、そこは早く固めていただかなければいけないということですが、必ずしも法律事項でないものもあるならば、その部分はまだ若干の時間の余地があるし、診療報酬、介護報酬はまさに来年、議論するという話ですから、そこまでこの特別部会で完全に固め切らなければ、新類型というのはあり得ないということではないのかなと思います。
○遠藤部会長 ありがとうございます。
 横尾委員、どうぞ。
○横尾委員 関連ですが、厚生労働省から見れば、これから申すことは、程度の低い質問だなと聞かれるかもしれませんけれども、少し述べたいのです。6ページにあります類型といいますか、1−1、1−2、2、左右には現状などがあるのですけれども、例えば現状をベースとしつつ、医療機能を内包した施設系サービスを行うものを案1−1、1−2とするとか、医療を外から提供する居住スペースと医療機関の併設型とするというものを案2とすると、それはこういった方向性に進んでいけるような気もしないでもないのですが、やはり今のをやめて1−1、1−2、2というふうにくっきりと分けたほうがいいという御認識であるかどうかをぜひ知りたいと思います。
○遠藤部会長 質問ですね。では事務局、コメントをお願いします。
○黒田課長 6ページにお示しされています、これは検討会の成果となりますが、幾つか考えられるパターンを複数お示しして、その中でということでつくられた案だと承知をしております。
 横尾委員のお尋ねは、こういった類型の中でもといいますか、こういった類型を一応、念頭に置いた上で組み合わせ等々も含めてというお話だとしますと、この類型の先にあるお話となります。先ほど委員の先生方からも、使いやすい柔軟なという話も課題としてきょう頂戴しているように思いますので、次回、御議論をいただく際にどのような形が考え得るのかという話も含めて、当方で検討させていただきたいと思います。
○遠藤部会長 どうぞ。
○横尾委員 改めて御質問させていただいた理由は、先ほど吉岡委員やほかの委員の方々も、何名かの方が現状、決して弊害が多過ぎるわけでもなくて、法律上、書かれてしまったので期限を切らなければいけないのではないかというので、いかがなものかという問題提起もあり、現状は非常に十分な活用をされているという資料も吉岡委員から出されましたので、先ほど私もこの会議中に読ませていただいたのですけれども、そういった工夫をしていくとしたら、現状にプラスアルファの、こういった医療機能を内包するのか、外から提供するのかというのが出てくると思います。
 一人一人、自分が仮に患者になり、あるいはこの施設にお世話になる者として考えると、その施設の中かすぐそばに医療の緊急対応のサービスといいますか、提供ができるほうが絶対に安心だと思うのです。そこを内包するか、外からということなので、そこを明確にしつつ、今の制度のよさなども少し加味していったらどうか。吉岡委員はじめ、複数の方もおっしゃっているのですけれども、そういった余地は全くないということですかね。
○遠藤部会長 事務局、どうぞ。
○黒田課長 先ほど申し上げたことと少し重なってしまうかもしれませんが、この6ページ等々に示されているものはあくまでもイメージでございまして、それを肉づけしていくのは、まさにきょう先生方からいただいた御議論なりになろうかと思います。ですので、これはあくまでもプロトタイプだという前提できょうの御議論も踏まえて、より具体的な御議論をいただけるような素材をごらんいただきながら、先生方のお気持ちに沿うようなものをどのようにつくっていく余地があるのか議論いただくための素材を私どもでは御用意したいと思います。
○横尾委員 そうすると、現状の施設があるものを、4人部屋とかありますけれども、これを有効に生かしていきたいという財政的な面、制度的な面から考えていくと、それをある意味容認しつつ、新たな方向性を数年間にわたって改善していくべきだとか、改築の際には必ず次の新基準に合わせてくれとかいうほうが、ある意味で現実的なのかなという感じもします。
 もう一方で思うのは、北欧等でやっている高福祉型の居室とかいろいろなケアがあると思うのですけれども、そういったものを参考にしつつ、ここにある居住スペースということも、事例はパターン化したものが全国一律あるというよりは、その地域地域といいますか、個人個人の患者ニーズに合わせた、例えば家具、調度品から含めて持ち込み可能であるとか、ある程度可能とかいうことも必要かと思います。
 また、最近訪問した施設の例ですけれども、個室のベッドサイドにスタンドアロン型の個別のトイレがありました。そこで「これは何で置かれますか」と施設のオープン前に聞いたところ、「過去の介護とか施設の経験から、トイレの行き来でけがをしたり、いろいろな不便があったりしているので、それを若干でも減らすようにスタンドアロン型のトイレの新しい機種ですけれども、それを個室に置いてケアを高めているのです」ということもされています。だから、いきなり全てがその基準は難しいとしても、将来はこういう方向に行こうではないか。日本国の患者の方、医療、高齢者、こういう介護の中で必要とする方は、こうなれるではないかという方向性は改善可能ということで示していただくといいかなということは、改めて感じました。
○岡崎委員 関連しますが、よろしいですか。財源がどうなのかが見えない部分があり、今、いろいろ聞いていてもありますので、次回あたりに、医療保険で見る財源区分と、新しい新型の例えばタイプの1、2で、医療保険で見る部分、これは保険者がたくさんいますから、これと後期高齢者の保険もありますので、医療保険で見る部分と,介護保険で見る部分について、今、非常に細かいものを出せと言っても多分無理だと思いますので、大体の考え方を次回あたりに出していただいたほうがいいかなと思います。それぞれ保険者がおりますので、そう思います。
○遠藤部会長 事務局、検討してください。
 ほかにございますか。よろしゅうございますか。鈴木委員、どうぞ。
○鈴木(邦)委員 特別部会からお出になった先生方が多いし、しかも3カ月半ぐらい間があきましたので、何となくもう一回最初からというような議論もあるようですが、私は検討会から出ておりますので、そうすると去年の7月からずっと議論しているという感じがして、決して短いという気はしないのです。別に期限があるから急げということではないのですけれども、検討会でどこまで議論をしたのか。そして特別部会ではどこまで議論をするのか。さらに、介護療養病床であれば介護給付費分科会での議論もあるわけですから、そういう役割分担をはっきりさせて議論を整理して進めることをしないと、そもそも論から始まると、さすがにそういう余裕はないと思いますので、そこを事務局が整理していただけると議論が促進されるのではないかと思います。
 以上です。
○遠藤部会長 私も検討会の座長をずっとやっておりましたので、昔やった議論をまた繰り返しているなという感じはしているわけですが、それだけ重要な課題を扱っているということの証左でもあります。
 大体御意見よろしゅうございますか。それでは、事務局におかれましては、まずはきょういろいろな御意見が出ましたので、意見の整理をお願いしたいと思います。そうは言いましても非常に大きな課題でありますので、効率的で、かつ、有効な議論を今後進めていけるように、必要な資料は追加していただきたいと思いますし、もう一つはいわゆるたたき台を事務局として出していただくと、より議論がしやすいかなと思いますので、どこまで固めたたたき台なのかはわかりませんけれども、たたき台を事務局から提出していただくという形で議論を進めたいと思いますが、皆様それでよろしゅうございますか。きょうは御意見を伺うということだけなので、多様な御意見が出たということで、少したたき台を出していただくという形で御検討いただきたいと思います。
 それでは、次回の日程につきまして事務局から何かございますか。
○黒田課長 次回の会議につきましては、10月26日水曜日9時半から本会場、全国都市会館大ホールにて開催をさせていただく予定としております。詳細につきましては追って御連絡をさせていただきます。
○遠藤部会長 それでは、本日は以上をもちまして終了したいと思います。どうも長時間ありがとうございました。


(了)

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