2016年11月9日　第六回医療計画の見直し等に関する検討会

○坂上救急・周産期医療等対策室長　事務局でございます。

　それでは、おそろいですので、始めさせていただきたいと思います。

　ただいまから、第６回「医療計画の見直し等に関する検討会」を開催させていただきます。

　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして、まことにありがとうございます。

　本日は、伊奈川構成員、尾形構成員、田中構成員、山口構成員から、御欠席との御連絡をいただいております。

　また、事務局につきましても、医政局の椎葉審議官、中村総務課長が、別の公務のためおくれてまいりますので、御了承ください。

　初めに、お手元の資料の確認をさせていただきます。

　お手元に、資料といたしまして、議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料１から６まで、及び参考資料１と２をお配りしております。

　不足等がございましたら、事務局までお知らせください。

　よろしいでしょうか。

　もし報道の方で冒頭カメラ撮り等をしておられる方は、ここまででお願いいたします。

（報道関係者退室）

○坂上救急・周産期医療等対策室長　それでは、以降の進行は、遠藤座長にお願いいたします。

　よろしくお願いします。

○遠藤座長　まず、議事に入る前に、代理出席についてお諮りしたいと思います。

　本日の会議につきまして、野原勝構成員の代理として、岩手県保健福祉部医療政策室医療政策担当課長の千田真広参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、議事に移りたいと思います。

　今回は、前回の本検討会で、報告をいただいて、議論の時間が確保できていなかった２つのワーキンググループの内容も含めて議題とさせていただきたいと思います。

　ワーキンググループの１つ目、地域医療構想に関するワーキンググループについては、基準病床数と病床の必要量について整理をいただきました。

　本日の検討に当たっては、まずはワーキングでの検討も踏まえまして、第７次医療計画における基準病床数をどのようにするかについて、事務局に整理をしてもらいました。

　まず、事務局から議題の１つ目の基準病床数について、資料の説明をお願いしたいと思います。

　よろしくお願いします。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　お手元に資料３を御用意ください。

　次期医療計画におけます基準病床数の算定の考え方を整理させていただいております。整理に当たりましては、資料１のワーキンググループにおける意見の整理をベースといたしまして整理を行っておりますので、必要に応じまして資料１を御参照いただきながら説明を進めてまいりたいと思っております。

　１ページをお開きください。

　まず、現行の基準病床数の算定式をお示ししております。本日御検討いただきたいポイントといたしまして、一般病床、療養病床それぞれの分母に当たります病床の利用率、また、一般病床の分子に当たります平均在院日数、療養病床の介護施設対応可能数、この３点について御議論いただきたいと考えております。

　２ページ目をお開きください。

　算定式の基本的な考え方を整理させていただいております。

　１つ目、病床利用率についてです。基準病床数の病床利用率は、これまで直近の病院報告の値を用いて算定することとしておりましたが、地域医療構想におきましては一定の値を用いていることから、同様に、一定の値を定めることとしてはどうかと考えております。また、その利用率につきましては、下限といたしまして、都道府県の実情を踏まえ、それより上の値を定められるよう見直してはどうかと考えております。

　２つ目、平均在院日数についてです。平均在院日数につきましては、これまで、各ブロックの値を用いていたところですが、その経年の推移を踏まえまして、一律の短縮率を見込むこととしてきておりました。現行の短縮率は、計画期間を鑑みますと、年２％に相当するところでございます。また、今回の第７次医療計画におきましても平均在院日数の変化を見込むとした場合に、これまでの平均在位日数の経年の変化の状況をどう反映するのか、各ブロックごとの違いをどう反映するのか、将来のあるべき医療提供体制の構築に向けた取り組みといった各要素を、どのように勘案して設定するのかということが重要と考えております。

　３つ目、介護施設対応可能数につきましては、今、特養や老健のみを反映している介護施設対応可能数としておりますが、在宅医療等対応可能数と見直してはどうかと考えております。また、具体的な対応可能数につきましては、現在、療養病床の在り方の検討状況を踏まえて、今後、見直すこととしてはどうかと考えております。

　次ページ以降、各ポイントにつきまして、御説明してまいります。

　３ページをお開きください。

　病床利用率につきましては、近年の推移を踏まえますと、平成22年から平成27年の６年間の平均をとりますと、一般病床で76％、療養病床90％という値が得られておりますので、これを病床利用率の値と定めてはどうかと考えております。

　また、都道府県が定めるに当たりましては、この値を下限値といたしまして、各都道府県における直近の値等を踏まえまして、下限値を上回る場合はその数値を上限とする範囲において各都道府県において定めるという扱いにしてはどうかと考えております。

　４ページをお開きください。

　平均在院日数の考え方を整理しております。

　平均在院日数につきましては、従前は推移率として経年の変化を踏まえた値を設定しておりましたが、第５次の医療計画策定の際に0.9という一定の値を定めているところでございます。次期医療計画におきましては、近年の平均在院日数の経年変化や、ブロックごとの平均在院日数に乖離が認められたことから、それらの状況を平均在院日数の変化に反映するよう見直してはどうかと考えております。具体的には、直近の病院報告、平成27年までの６年間の平均在院日数の変化率をベースとして考えたいと考えております。

　また、各ブロックごとの差に関する対応としましては、ブロックの平均在院日数と全国の平均値と比べまして、全国の平均より長いブロックにおいては、これまでの平均在院日数がもともと長かったことも受けまして、より全国平均に近づく傾向が認められるところではあります。さらにその地域差の是正を進める観点から、平均在院日数が全国平均を下回っている場合は当該ブロックの直近の短縮率を用いること、一方で、平均在院日数が全国平均を上回っている場合には、さらに地域差を進める観点から、全国値＋αの値と当該ブロックの直近の値を比較しまして、より高い値を用いることとしてはどうかと考えております。このαにつきましては、地域差の是正を目的として適当とする値を定めてはどうかと考えております。

　具体的なイメージを下にお示ししておりますが、仮に全国平均の平均在院日数が18日、直近６年の変化率が12％だった場合におきまして、○○ブロックにおきましては、平均在院日数が全国値よりも低くて直近の値の変化率が10％の場合は、当該ブロックの値である10％をそのまま用いること。一方で、■■ブロックにおきましては、平均在院日数が20日と全国平均よりも長い場合に、直近６年の変化率を13％という値で全国平均より高い値の場合におきましてはこの値を用いるという御提案をさせていただきたいと思っております。

　５ページをお開きください。

　地域医療構想におけます、いわゆるC3未満、一般病床における入院患者数で175点未満の患者数の扱いについて、どのようにするかという点を論点として挙げさせていただいております。こちらの扱いにつきましては、第２回のワーキンググループの資料でありますとか、そこでまとめていただいた御意見の中で、平均在院日数の考え方とあわせて今後整理するという考え方をお示しいただいているところでございます。

　６ページをお開きください。

　今回、その取り扱いを検討するに当たりまして、ナショナルデータベースを用いまして、C3未満に該当する患者さんの集計を一定程度試みたところでございます。その集計結果について、簡単に御説明いたしたいと思います。

　集計を行いましたのは、平成25年度の１年分のNDBの患者の集計を行っております。具体的には、入院患者のうち、回復期リハビリテーション病棟、障害・特殊疾患、療養病床を除いた、それ以外の入院患者につきまして、入院期間ごとに医療資源投入量が175点未満の患者がどのように出現しているかというものを見ていっております。この際、具体的な個々の医療行為について、今回の集計に当たりましては、十分な分析ができていないというところがございます。

　結果の概要といたしましては、後ほどグラフを用いて御説明いたしますが、このC3未満の患者さんにつきましては、入院期間にかかわらず、入院初日にも一定数いらっしゃいますし、退院日にかけましても、いずれの時点におきましても出現していること。○の２つ目でございますが、入院期間が長くなるにつれまして、このC3未満の患者が出現する頻度は、退院日に近づく傾向、入院の後半に出てくる傾向が見て取れるということがございました。また、入院日数の７の倍数のところで一定の集積が見られることがありまして、実際の入院期間に曜日が影響していることが示唆される結果が得られております。

　７ページをお開きください。

　まず、見方でございますが、順に、入院期間が７日間の方、14日間の方、21日間の方、42日間の方というものを集めてきまして、その方の入院何日目にC3未満に該当するかというところを計算してきております。それの積み上げたものがこの結果になっております。

　７日を見ていただきますと、５、６、７、入院してから退院に近づくにつれてふえてきていること。14日の方におきましても、１週目、１日から８日までよりも、後半の９日目から最後の14日のあたりに出てきていること。当然ながら、21日におきましても、後半のほうに集積が認められていることが見て取れるかと思います。集積は認められるのですけれども、全体的にそういう患者さんが出現している曜日があるという傾向が見て取れるかと思います。

　８ページ目をお開きください。

C3未満の患者さんを、入院期間別のどのぐらいの入院日に集積が見られるかというものを見ております。例えば、一番右のグラフでいきますと、入院期間が４日の方につきましては、４日目に集積が見られること。次に、入院期間が５日の方におきましては、４日、５日のあたりにピークが見て取れます。入院期間が長くなる、グラフでいきますと右のほうにシフトするたびに、各グラフの頂点も右に倒れていっていることが見て取れるかと思いまして、やはり入院の後半にこの方々が集積する傾向は見て取れるということがあろうかと思います。

　９ページ目をお開きください。

C3未満の患者さんが入院期間別に何人発生しているかというものを見たところでございます。ぎざぎざの山が、８日、15日、22日、29日という形で７日サイクルで出てくることが見て取れるかと思いますが、これはC3未満の方に特徴的というよりは、入院の全体が８日入院の方、15日入院の方、いわゆる月曜日に入院して月曜日に退院するようなパターンの方が多いことを反映して、影響が一番大きいのではないかと考えておりまして、こちらにつきましては、C3未満の方に特有の変化ではないのではないかと思っております。

　ここまでは、今回得られた集計結果を集計した傾向の分析になります。

10ページをお開きください。

　平均在院日数でこれらの反映をどうするかというところを、現時点での考え方を整理したものでございます。

　まず、上の式を見ていただきますと、平均在院日数の算定式におきましては、分母に新規入院患者さんと退院の患者さんを足し合わせまして２分の１で割る。その値を延べ在院患者数で割って、平均在院日数というものを算定しております。

　考え方に行きますが、このC3未満となる患者につきましては、今後、在宅医療で対応することになった場合、退院患者数が増加することにあらわれるかと思っております。基準病床数の算定に当たりましては、計画期間におきまして、先ほど述べました経年の変化を踏まえまして、平均在院日数の短縮を見込むこととなっております。これら平均在院日数の短縮が行われた場合には、当然ながらこのC3未満の患者も含んだ退院患者の増加が加味されたものという結果になろうかと思っております。ただし、今回行った集計もしくは分析の中で、このC3未満の患者さんがどのような患者像であるのか、早期退院ができる方なのかどうかという点でありますとか、どのような経過をたどっているのか、何日目に出てくるのか、また、最後のところでどういう状態で出ていくのかといった、実際の中身の詳細な分析までは至っていないこともありまして、この退院患者数の中にどの程度反映するのかということが得られていないところでございます。

　そのため、このC3未満の患者の平均在院日数の反映方法につきましては、今後さらに精査を進めた上で検討したいと考えております。

11ページ目をお開きください。

　今まで御説明しましたものを１つの式の形でまとめたものがこちらになっております。

　一般病床におきましては、分母に当たります病床利用率は76％を下限値とした上で、平均在院日数につきましては、ブロックごとの経年変化を踏まえた日数を設定すること、また、療養病床としましては、病床利用率は90％を下限値といたしまして、分子に当たります在宅医療等対応可能数につきましては、今後、引き続き検討を行うことを御提案したいと思っております。

　３つ目の流出超過加算と呼んでおりました部分につきましては、流出先または流入元の都道府県間の協議を行って定める値という形で変更してはどうかと考えております。

12ページをお開きください。

　基準病床の算定に当たりまして、有床診療所に関しましては特例が設けられていることはこれまで御説明したところでございますが、その特例の扱いにつきまして見直しを行ってはどうかという御提案をさせていただきたいと考えております。

13ページをお開きください。

　有床診療所につきましては、現行は19人以下の患者を入院させるための施設ということになっております。その施設数の変化につきましては、診療所の全体としては近年横ばいであるのですけれども、無床診療所が増加する一方で、有床診療所につきましては減少傾向にあるところを見て取れるかと思います。さきのデータでいきますと、8,355が有床診療所の値になっております。

14ページをお開きください。

　それらの有床診療所が地域でどのような役割を果たしていただいているかということにつきまして、平成27年度の病床機能報告のデータから集計を行ったものがこちらになっております。各医療機関がどのような役割を果たしていますかということを選択いただいた結果を、お示ししているところでございます。

　一番割合として多いのは専門医療を行っていると御回答いただいているものが51％、２番目の回答としまして緊急時の対応が高くなっておりますが、それ以外の在宅・介護施設への受け渡しでありますとか、在宅医療の拠点としての役割、終末期医療の役割といった形で、幅広く地域におけるさまざまな役割を果たしていただいていることが見て取れるかと思います。

15ページをお開きください。

　先に、データの修正をお願いいたします。まず、１ポツのところの全有床診の「12.6％」という括弧書きがあるかと思いますが、こちらは正しくは「9.8％」になります。また、４ポツのところの在宅医療の拠点としての機能の括弧書きですけれども、「26.6％」を「22.4％」に修正をお願いいたします。事務局の集計ミスで大変申しわけございません。修正をお願いいたします。

　これらの得られた集計結果を見ていきますと、１つ目ですけれども、在宅医療、介護施設への受け渡し機能というところで、退院調整部門を設置している有床診療所が600カ所です。

　２つ目といたしまして、専門医療を担っていただいているというところで、主に産婦人科の機能でございますが、１カ月間の分娩件数は約４万件ということで、単純に12倍しますと約50万件となりまして、全国の分娩数の約半分を有床診療所でカバーいただいているという結果も得られております。

　３つ目、緊急時の対応機能でありますとか、在宅医療の拠点といった機能につきましても、そちらでお示ししているとおり、相当程度の役割を地域で果たしていただいていることが、実績ベースからもわかるかと思います。

16ページ目をお開きください。

　現行制度におきます有床診療所に関する基準病床数制度の扱いにつきまして、確認をさせていただければと思っております。

　現在、診療所に関しましては、特例が設けられています。どのような場合に特例となるかということにつきましては、中段の後半にございますが、都道府県の定める医療計画に、次の医療機能を提供する診療所として、記載または記載されることが見込まれる診療所に当たっては、届出のみで一般病床を設置することが可能となっております。その要件といたしまして３つ上げておりまして、１つ目が居宅における医療の提供、２つ目がへき地に設置される診療所、３つ目としまして、そのほか、地域において良質かつ適切な医療が提供されるために特に必要な場合ということが設けられております。

　課題に当たりますが、現行、こういった有床診療所におきましては、先ほどお示しいたしましたように、地域において一定の役割を果たしていただいているにもかかわらず、減少傾向が続いている状況にございます。今後、地域包括ケアをさらに推進していく上で、これらの有床診療所の役割がより一層期待されることから、現行法にありますこの病床の設置が届出により可能になる診療所の範囲を見直してはどうかということを考えております。

17ページをお開きください。

　具体的な見直しの案になります。３つポイントがございます。

　１つ目、有床診療所の地域における役割について、届出の際に確認できるなどほかの方法でもってその役割が明らかとなる場合につきましては、医療計画に記載することを不要としてはどうかと思っております。

　２つ目といたしまして、有床診療所の果たす役割、機能としまして、次に掲げますような機能を持っている場合についても、同様に届出可能としてはどうかと考えております。例えば、アになりますが、急変時の入院患者の受け入れ機能が年間６件以上を想定される場合でありますとか、エであります、他の急性期医療を担う病院の一般病棟からの受け入れを行う機能、入院患者の１割以上がこういった機能を有している場合でありますとか、こういった場合におきましては、届出で可能という要件を見直してはどうかと考えております。

　３つ目になりますが、現行のこれらの機能につきましては、現行の取り扱いでいきますと、一般病床に限った特例となっておりますが、これらの機能を見た場合に、療養病床の場合であっても届出による設置を可能としてはどうかという３点の見直しをしてはどうかと考えております。

　説明は、以上になります。18ページ以降は、参考資料になっておりますので、適宜御参照いただければと思います。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　本日の議論ですけれども、前回は、ワーキンググループ２つの御報告をいただきましたが、議論する時間がなかったということで、本日はそれを議論するということでありまして、まず、前半はこの地域医療構想に関するワーキンググループにおける意見の整理という資料１でございますが、この資料１の前半が基準病床数の話でありますので、それに関連してさらに事務局提案も含めた形で今の資料３が出ておりますので、まずは、この資料３、あるいは資料１のワーキンググループ意見の整理の前半部分、基準病床数と病床の必要量に関連したところで御意見をいただきたいと思います。特にこの算定式については、決め事でございますので、決めないと話が先に進みませんので、その辺も含めて御意見をいただきたいと思います。

　その後、もし御意見があればワーキンググループの意見の整理の後半部分、これは協議の場の進め方等々であります。何か御意見があればいただきたいと思います。

　それでは、前半はいかがでございましょうか。かなり細かい内容でございますので、御質問であっても結構でございます。

○市川構成員　先にこの資料３の議論ということですか。

○遠藤座長　そういうことです。資料３の議論というのは資料１の前半部分とオーバーラップしているわけですけれども、資料３の議論を中心にやっていただきたい。

○市川構成員　後でまたワーキンググループのほうに戻ると。

○遠藤座長　この構成の仕方が非常に微妙なのですが、ワーキンググループの資料１の前半部分、基準病床数と病床数の必要量の関係の整理というものに関連してこの資料３が出ておりますので、資料３とワーキンググループの前半部分の議論とはほぼ同じ内容でありますので、その両方をまずは御議論いただく。それがメーンになるかと思いますが、その後でもし御意見があれば、資料１、ワーキンググループの整理の中の後半部分、これは協議の場の進め方、議論の進め方でありますが、もし何か御意見があればそこでまたいただきたいということなので、前半は、そういう意味では、基準病床についての考え方についてコメントをいただきたい。こういうことでございます。

○市川構成員　それでは、先に基準病床の部分でよろしくお願いします。

　まず、有床診のところからお伺いさせていただきたいのですけれども、スライドの14ページのところに、有床診療所の病床機能が１から７まであるということでございます。この中でも、特に、現実、これだけの地域において役目を担っていながら、この前のスライドのところでグラフはだんだん減ってきている。これに関しまして、16ページ、特に次の病床の特例で、１から３に当たる部分は、届出により一般病床を設置することが可能ということで、届出のみでいいということだったと思うのですけれども、特に３番のところで、小児医療、周産期医療その他の地域において良質かつ適切な医療が提供されるために特に必要な診療所ということで、これに関しましては、運営をできるだけ硬直化しないようにしていただきまして、できましたら、都道府県の医療審議会で実効性のある審議ができるように厚労省も各都道府県に対して御指導をお願いしたい。やはり有床診は今後それなりの機能を持っていくと日本医師会は考えておりますので、そこのところをよろしくお願いしたいと思います。

○遠藤座長　御意見として承りました。

　これは事務局のコメントは必要ではないですか。

○市川構成員　もしあれば。

○遠藤座長　それでは、もし何かこれに対してコメントがあれば、お願いします。

○木下課長補佐　御意見を承って、適切に対応したいと思います。

○市川構成員　よろしくお願いします。

○遠藤座長　よろしくお願いします。

　ほか、いかがでございましょうか。これまでと若干違う計算式になっております。

　加納構成員、どうぞ。

○加納構成員　10ページのところなのですが、このC3未満の考え方なのですけれども、C3というのは、４つの機能に分けたときに、一応ここで慢性期と回復期の境という形で病態像として分けたと思います。しかし、実際には、退院前の急性期の病床にはC3以下の方がおるのが当たり前で、先ほどのグラフではないですけれども、順番に出ていくという形だと思うのです。このC3のことに関して、今、明示されているのは、これをどのようにして在宅と絡めようかということでの検討なのでしょうか。教えていただけたらと思います。

○遠藤座長　事務局、よろしくお願いします。

○木下課長補佐　10ページで整理させていただいております在宅との絡みというのは、○の１個目で、もし在宅等での対応が必要となった場合には、算定式において退院患者数の増加という形で出てくることを想定しており、受け皿というよりも病院から出る患者数が増えると見込んではどうかと考えております。

　ただ、それに当たりましても、先ほどの平均在院日数の経年変化という中で、平均在院日数が減っていくことによって、算定式を見ていただきますと退院患者数は増えていくことになり、その中に含まれることになります。その内数として、どの程度、C3未満の方の影響があるのかということについては、更なる精査が必要だろうということを考えているところでございます。

○遠藤座長　加納構成員、いかがでしょうか。

○加納構成員　急性期におけるC3以下の方といったら、本当に退院前がほぼ原則だと思いますので、今後、それと在宅が関連するということを認識する意味で出すのはわかるわけなのですけれども、C3だから早く退院しなさいという話では決してない、ということで理解していいわけですね。

　そうでないと、退院前にまたどこかの施設へ移ったり、在宅へのことを考えなければいけないという、また別の必要性が出てくるのかなということで、こういうところで議題にしますと誤解されやすいのではないでしょうか。えてしてそちらのほうも考えますので、今の説明で大体わかりましたけれども、在宅との関連が出てくるということでの認識ということでいいわけですね。

　ありがとうございました。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　今村構成員、どうぞ。

○今村構成員　今の関連で、C3の方をもし平均在院日数の短縮の対象として考えていくのだったら、今の加納構成員の意見と同じなのですけれども、退院直前の人たちがC3が多いという現実で、この方々を療養病床とかで見たらどういう人が多いかというと、介護度が物すごく高い人が多くて、どこかに受け入れ先がなければなかなか出られない人たちだという現状があると思います。

　また、今度は予算的な面で見ても、その方々を本当に在宅で見たら予算的に安くなるのかといったら、そんなことは全くなくて、在宅で見れば見るほど恐らく費用も高くなるという現状があって、費用対効果的にも一概にそこの部分が医療の外に出ていったらいいかという構成にはなっていないと思うのです。

　ですから、今、C3の方が在宅か療養病床かという話になっていますけれども、この方々の行き場がちゃんと確保されないと、施策としてはかえって矛盾したものになってしまう可能性があると思うので、その辺のところを、今後、計画をつくる際には御留意をいただきたいと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　今後、検討するという書きぶりでありますので、今はそのためのいろいろな御意見を承っているという理解とさせていただきます。

　ほかにございますか。

　市川構成員、どうぞ。

○市川構成員　４ページの平均在院日数の式なのですけれども、全国値＋αのαという数字は、実際には、この下の具体的なイメージの中のどの数字に当たるわけですか。

○遠藤座長　事務局、お答えください。

○木下課長補佐　αにつきましては、この中には出てきていないところでございまして、例えばの想定になりますけれども、■を例にとりますと、■のブロックにおきまして、６年間の変化率が全国平均とほぼ同じ水準だった場合は、その地域差が縮まらないということがありますので、それに対して一定程度のαを乗せることによって地域差を縮める必要があるだろうということを御提案させていただいているところでございます。

○市川構成員　ということは、全国平均であれば、αはゼロと。

○木下課長補佐　ゼロになってしまうので、αを乗せて、地域差を縮めることを想定しています。

○市川構成員　その地域が全国平均だったら、αというのはどのように考えるのですか。

○木下課長補佐　例えば、当該ブロックの平均在院日数が18日の場合という御質問でしょうか。

○市川構成員　平均の場合です。

○木下課長補佐　平均にぴったり合うというケースはちょっと想定しておりません。

○市川構成員　あったとした場合です。

○木下課長補佐　平均在院日数が、全国値と完全に一致するということを想定していないので、そのような場合の取扱いは、今後、検討させていただければと思います。

○市川構成員　例えば、平均在院日数を16日とした場合のαは、マイナスのαということですか。

○木下課長補佐　16日の場合は、全国の平均在院日数をそもそも下回っていますので、その場合は中段の○の１つ目にございますように、当該ブロックの短縮率をそのまま適用するということで、こちらにはαは関係ないこととなります。

○市川構成員　要するに、αは全部プラスということですね。

○木下課長補佐　全国との乖離を縮めるという観点ですので、プラスです。

○市川構成員　もう達成されているところは、αがない。

○木下課長補佐　当該ブロックの値を用いることとなります。

○市川構成員　マイナスのαはないということですね。

○木下課長補佐　そのとおりです。

○市川構成員　了解です。

○遠藤座長　ほかにいかがでしょうか。

　よろしゅうございますか。

　それでは、少なくとも計算式については、この検討会としては、事務局原案をお認めしたということでよろしゅうございますか。

　加納構成員、どうぞ。

○加納構成員　再確認なのですけれども、有床診を基準病床にカウントするかどうかということで、16ページ、17ページとあるわけなのですが、17ページマル２のアからキの条件さえ満たせれば、届出だけで有床診は幾らでもつくれるということでいいわけですか。この条件さえ満たせれば、届出をすればいいということで、これは基準病床数と全く関係なしにどんどん開設できるということでいいわけなのですか。

○遠藤座長　確認をお願いします。事務局、どうぞ。

○木下課長補佐　基準病床数との関係でいいますと、基準病床の枠の中ではありますけれども、届出によって開設ができるという特例でございます。

○加納構成員　枠の中というと、例えば、基準病床数がその地域でもう過剰になっているところでは、どっちにしろできないということでいいわけですか。

○木下課長補佐　過剰であってもできるという取り扱いになっております。

○加納構成員　過剰であってもできるということですね。

○遠藤座長　市川構成員、どうぞ。

○市川構成員　届出だけでいいということですね。

○木下課長補佐　届出でいいということです。

○市川構成員　了解です。

○遠藤座長　加納構成員、よろしいですか。

○加納構成員　ということは、条件さえ合えば幾らでも開設できるという判断でいいわけですね。

○木下課長補佐　そのとおりでございます。

○加納構成員　わかりました。

○遠藤座長　それでは、戻りまして、この計算式は事務局原案どおりで御承認いただけるということでよろしゅうございますか。

　ありがとうございます。

　それでは、基準病床数の計算式につきましては、以上のとおりお認めいただいたということにさせていただきまして、資料１の後半について、何か御意見はございますか。こちらは、基準病床数の話とは関係なく、協議の場での議論の進め方について、その他と書いてありますが、御意見はいかがでしょうか。

　市川構成員、どうぞ。

○市川構成員　これはある意味ワーキンググループによる結論の確認になるかもしれませんけれども、資料１の４ページ、（ア）の一番最初の○の下に３つのポツがありますが、これはあくまでも順番とか優先順位をつけたものではなくて、３つ並列という考え方ということですね。要するに、公的医療機関及び国立病院機構の各医療機関が担う医療機能、それから、地域支援病院、上記以外の構想区域における中心的な医療機関が担う医療機能は、皆対等な取り扱いと考えていいのですか。

○遠藤座長　普通こういう書き方であれば対等だと思いますけれども、一応確認をしたいと思います。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　ワーキンググループの中での議論でもその点については確認がございまして、ここは優先順位等はなく、併記ということは確認させていただいているところでございます。

○市川構成員　ありがとうございます。

　それに関しまして、５ページの※３で、新公立病院改革ガイドラインの一番最初の○は公立病院の役割を言ったものだと思うのですけれども、ここの２行目の後ろのほうから「へき地医療・不採算医療や高度・先進医療等を提供する重要な役割」ということで、これは公的病院にしっかり担っていただきたいと思うのですけれども、その前の「安定した経営の下で」というのは、基本的には、これらの機能を持つための経営をうまくやってほしいという。要するに、経営を優先して不採算医療をやめるということは許されないという考え方でよろしいのでしょうか。

○遠藤座長　事務局、コメントをお願いします。

○佐々木地域医療計画課長　この部分ですけれども、これは総務省の所管のガイドラインですので、なかなかお答えするのは難しいかなと思いますが、そういったことも含めて個々の病院が考えて、いろいろと検討しなさいということが書いてあるということだと思います。

○市川構成員　了解です。

○遠藤座長　よろしゅうございますか。

○市川構成員　それから、同じく新公立病院改革ガイドラインの○の３つ目はかなり重要なのですけれども、２行目に「仮に、新改革プラン策定後に、地域医療構想調整会議の合意事項と齟齬が生じた場合には、速やかに新改革プランを修正するべきである」と、あくまでも新改革プランは地域医療構想調整会議の合意に従うということですね。

○遠藤座長　これを国語的に解釈すればそう読めますけれども、総務省が書いたものなので、厚労省がどう答えるかわかりませんが、これを読めばそういうことだと思います。何かコメントはございますか。

　特段ないですね。

○市川構成員　しっかりとウオッチしていただきたい。

○遠藤座長　ほかにございますか。

　加納構成員、どうぞ。

○加納構成員　これも４ページ中段の機能の３つ目のポツのところなのですが、前からちょっと発言させていただいているのですが、「上記以外の構想区域における」ということで、上のところには公的医療機関、国立等が書いてありますので、これ以外といえば民間だと思うのです。でしたら、民間医療機関とか、そういった言葉がどこかに入れば、すんなりするのではないかと思うのですが、再度御検討は難しいでしょうか。

○遠藤座長　それは御意見ですか。それとも、事務局にコメントを求めていますか。

○加納構成員　事務局に。

○遠藤座長　それでは、事務局、何かコメントはございますか。

○佐々木地域医療計画課長　例えば、民間と入れるということですけれども、いろいろなワーキンググループの場でも民間病院の取り扱いについて心配の御意見をいただいていますし、それ以外のさまざまな場面でも御意見をいただいておるところでございます。

　これ自体は、最終的には指針や通知という形にしていきますけれども、この検討会で出た趣旨はきちんと都道府県に伝わるような形で明確化してお伝えするつもりではありますので、この表現になってもきちんとわかるように書くことは、少なくともお約束したいと思います。

○遠藤座長　よろしゅうございますか。

○加納構成員　はい。

○遠藤座長　ほかに何か御意見はございますか。御質問でも結構です。

　よろしゅうございますか。

　それでは、きょうの議題の１番につきましては、以上をもちまして、終了したいと思います。

　２番目の議題でございます。５疾病・５事業及び在宅医療等の見直しについてでございます。これについては、在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループについて、在宅医療における指標をどのようにするのか、また、医療と介護の連携を推進するための施策をどうするのかといった点について整理をしていただいております。

　５疾病及び５事業について議題といたしますが、在宅医療・介護との連携については、ワーキングでの意思の整理も踏まえつつ、本検討会としての議論を進めたいと思います。

　まず、事務局から５疾病・５事業及び在宅医療等の見直しについて、資料の説明をお願いします。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　５疾病・５事業の説明は資料６になるのですが、その前に、資料４と資料５で全体像の確認をさせていただければと思います。

　まず、資料４をお手元に御用意ください。まず、今回見直しを行っていく内容の位置づけを少し確認させていただければと思います。

　１ページをお開きください。

　本日御議論いただいております、先ほどの基準病床につきましては、中段にあります「医療計画作成指針」、いわゆる私どもの「局長通知」の中で反映をすることを想定しているところでございます。

　一方で、これから御議論いただきます５疾病・５事業、在宅医療等につきましては、下にございます「課長通知」の中に主に反映していくことを想定しているところでございます。こういったたてつけになっているというところの御確認でございます。その上で、次のページをお開きください。

　２ページになります。

　こちらが、医療計画の作成指針の目次をおつけしております。こちらがいわゆる局長通知の中についております指針でございまして、この中で、新旧という形で対比にしておりますが、次の医療計画の中で地域医療構想を含めるということで、例えば、第３の今までは「医療計画の内容」としていたところに対しまして、「医療計画（地域医療構想を含む）の内容」という修正を行う点でありますとか、その中の９番目で「地域医療構想の取組」をこの中で明示していくこと、また、在宅のワーキングでも御議論いただいておりましたが、今後、高齢化に伴い増加する疾患等の対策につきましては、「その他医療を提供する体制の確保に関し必要な事項」の中で、ロコモティブシンドローム、フレイルといったものを例示していくことを想定しているところでございます。

　３ページ目をお開きください。

　第４の「医療計画作成の手順等」というところにおきましては、医療圏の中で構想区域等、今後のエリアをどうしていくのかと。基本的な考え方といたしましては、二次医療圏と構想区域を一致させていくということを考えておりますので、この中で御議論いただくことを想定しておりますし、４のところで、基準病床の算定に続きまして、現在、地域医療構想の中で算定いただいています病床の必要量につきましても、この中で位置づけていくことを考えております。今後、各県で医療計画を策定する際に、こういった内容も含めた作成をお願いするという大きな内容になっております。

　資料５をお開きください。

　これから、５疾病・５事業それぞれの各論に入っていく前に、指標の見直しということを本検討会の第２回で御提案させていただいておりました。ここで、その指標全体に共通する見直しをこうやってはどうかという総論的な御説明をさせていただきたいと思います。実際に各疾病・各事業の中で指標をどうするのかということにつきましては、資料６を用いて御説明したいと思います。

　１ページ目をお開きください。

　現在の第６次医療計画の指針の中の手順をお示ししているところでございます。

　１の現状の把握から、こういった手順で考えていくというプロセスをお示ししておりまして、特に４番目の課題の抽出のあたりで指標の例を参考にして、課題の抽出でありますとか、５の数値目標の際に、それらの指標を踏まえた数値目標を設定することを明示しているところではございます。

　２ページ目をお開きください。

　例えば、その指標をどう活用するかというイメージにつきましては、２ページで脳卒中を例に挙げているところでございます。

　まず、現状の把握ということで、脳血管疾患の年齢調整死亡率の当該医療圏もしくは当該県の全国比との比較によって、全国よりも高いということであれば、何らかの問題があるのであろうというところを、まず、課題として抽出いたした上で、数値目標のところではまずは全国値まで近づけましょうという目標を立てて、それを達成するための施策として次に挙げておりますが、例えば、ストラクチャー指標の中では、t-PAの実施可能な病院数が幾つあるのか、また、脳外科の手術が対応可能なところが幾つあるのか、プロセスというところにつきましては、それらの治療件数がどのぐらいあるのかということを指標にしながら、施策がどのように進んでいくかということと目標の達成状況とあわせて、それらの取り組みのいわゆるPDCAサイクルを回していくことを想定して、各種指標を提示しているところではございます。

　３ページをお開きください。

　今お示ししました指標のように、ある程度施策と相関があるものも幾つかあるかと思いますが、一方で、現行の指標に関する論点として、第２回の検討会にお示ししたものはこちらになっております。その際に、今後、見直す際にどういう観点が必要かというところで、１つ目としまして、都道府県の策定に関して、収集・活用がしやすいかどうか。２つ目としまして、現状を評価できる指標が示されているかどうか、また、施策とつながっているかどうかということが２つ目の視点であろうかと思います。３つ目につきましては、医療計画としましては、医療機関単体ではなくて、地域全体に重点を置いた評価ということができるような指標が必要ではないかというところを提示させていただいたところでございます。

　４ページには、第２回の検討会のときにいただいた御意見をまとめているところでございます。

　５ページに、今回の指標をもし見直すとしたらこんな形にしてはどうかという総論的なものをお示ししております。総論的になっておりますのでイメージが湧きにくいかと思いますが、具体的なものにつきましては、後ほど資料６を用いて御説明したいと思います。

　今後、指標の見直しの方向性としまして、１つ目の現状の把握のところですが、次の計画をつくる際に、前向きに計画をつくるのはいいかと思うのですけれども、まずは現行の計画の評価を行った上で現状の把握を行っていただきたいと考えております。

　続きまして、４番目の課題の抽出とか数値目標、施策に行くに当たりましては、現在、各県で目指すべき方向の事項を踏まえて課題を抽出ということで、私ども国のほうの指針の中に、具体的な考え方とか、そのようなものが示されていないところでございますので、今後、課題を抽出するに当たりましても、各事業、各疾病ごとでこういう方向で検討してはどうかということを具体的に示していければいいかなと思っておりますし、次の数値目標に関しましても、課題と数値目標のつながりが明らかでないとか、定期的な評価が困難なものも幾つかあるということで、各自治体からも、使い勝手が悪いとか、施策につながらないという御意見もいただいていますので、指標の見直しも行っていきたいと思っておりますし、評価に関しましても、そういったものが十分反映できるような形にするとともに、PDCAサイクルが回るようなものということで、例えば、こういう使い方がありますよねといった例示も含めて、今後、各県に示していけないかということを考えております。

　また、最後の公表のプロセスに至りましても、今、各県それぞれ定期的な評価をやっていただいている自治体もございますが、その評価のあり方もばらばらになっているということで、隣の県でいい取り組みがあったとしても参考にならないということもあるので、評価に当たりましても、一定程度、他県との取り組みの状況が評価できるようにということで、公表の方法等も含めまして一定の考え方を示して、先駆的な県、先駆的な事例が、私どものほうでも収集しやすくし、また、各県のほうにもフィードバックできるといったことを視野に入れながら、公表のあり方も工夫していきたいということを考えております。

　こちらが、指標を含めました全体的な見直しの方向性になります。

　それでは、資料６で、各事業・各疾病ごとの見直しの方向性について、御説明させていただきたいと思います。

　資料６を御用意ください。

　まず、資料の構成から御説明したいと思います。

　２ページをお開きいただきますと、ここから「５疾病」ということで、各疾病ごとに１枚ずつまとめております。どのようにまとめているかといいますと、３ページをお開きいただきますと、これまでの検討会の中で御提示してきておりました現状と課題、また、その際に各構成員の方からいただいた意見を１枚にまとめております。４ページの中で、見直しの方向性と具体的な見直しの内容をまとめておりまして、５ページで、今、総論として申しました指標に関しまして、例えば、がんにおきましてはこういう指標の見直しではどうかという構成になっております。本日、御説明する際には、主にこの見直しの方向性、具体的な内容、指標を中心に御説明していきたいと思っております。

　４ページをお開きください。

　まず、がんの医療提供体制に係る見直しの方向性になります。

　見直しの方向性といたしまして、がんの医療提供体制の構築に当たりましては、がん診療連携拠点病院等の整備といった各種指針が厚労省から御提示させていただいているところでございますので、これらと整合性のある形で進めてはどうかと考えております。次の第７次医療計画に際しましては、従来どおり、治療を主とする医療と、さらにそれを少し進める形で、予防の観点でありますとか、社会復帰に向けた支援といったものとの連携も含めてはどうかと考えております。また、がんにかかわる指標におきましては、国立がん研究センターで「指標に見る我が国のがん対策」という昨年提示されているものもございますので、ここで提示されている指標を参考にしながら見直してはどうかと考えております。

　がんに係る具体的な内容につきましては、下にございますが、大きく２つ挙げております。均てん化を進める観点と集約化を進めるという２つの大きな方向性を考えております。

　まず、均てん化という観点におきましては、拠点病院のない二次医療圏、いわゆる空白の地域におきまして、地域がん診療病院の整備をさらに進めること。２つ目としまして、均てん化をさらに進めるということで、外来におけるがん診療に関しまして、拠点病院を中心としたその他の医療機関との連携というもので、外来医療におきましても均てん化を進めることを掲げてはどうかと考えております。

　また、集約化の取り組みに関しましては、がんの放射線治療でありますとかゲノム医療といった高度かつ希少な分野につきましては、拠点病院が担う機能の集約化を一定程度進めるという方向性を考えております。その集約化を進めるに当たりまして、こういった専門性の高い分野に関しまして、必要な人材の育成、養成もあわせて進める必要があろうと考えております。

　５ページをお開きください。

　これらの方向性を踏まえまして、指標の見直しに当たりましては、こういった見直しをしてはどうかということの例示を幾つか挙げております。新たに追加する指標といたしまして、先ほど申しましたがんの均てん化という観点から、現行拠点病院のない二次医療圏においてがん診療病院の整備を進めることから、これらを指標に入れてはどうかと考えております。

　また、見直す指標といたしましては、均てん化の観点もございますが、診療ガイドラインに基づいて作成されたクリパスを整備している医療機関を見直しまして、このクリパスが実際に参加している医療機関もしくはそれらを活用した適応患者数ということで、手を挙げているだけではなくて実際に活動しているところを見て、均てん化が進んでいくかどうかということを見てはどうかと考えております。次の放射線治療等の実施件数をさらに進める形で、標準的治療の実施割合をとることによって、均てん化がさらに進んでいるかというところを見ていってはどうかと考えております。

　６ページから、脳卒中の御説明に移らせていただきます。

　８ページをお開きください。

　脳卒中の見直しの方向性を２つ挙げております。脳血管疾患による死亡を防ぐこと、また、要介護状態に至る患者を減少させることから、発症後、また、病院前救護を含めまして、早期の治療体制をさらに進めるという観点が一つはございます。

　２つ目といたしまして、急性期から慢性期を通じて、リハビリテーション、また、再発・合併症予防ということも含めた一貫した医療を提供するという２つを、見直しの方向性と挙げております。

　これらの方向性を踏まえますと、１つ目ですが、標準的な治療をさらに普及させる必要があろうと考えております。具体的には、脳梗塞におけますrt-PAの治療方針の改訂がこの間に行われていることもございますので、それらの標準的な治療をより普及させる観点からの医療提供体制の構築が必要であろうと考えております。

　また、リハビリという観点におきましても、従来努めているリハビリをさらに進めて、回復期、維持期のリハビリテーションを間断なく移行できるような連携体制の構築を目指してはどうかと考えております。

　３つ目といたしまして、合併症の予防という観点におきましては、誤嚥性肺炎の原因の中心となっておりますので、それらに対しまして、嚥下機能の維持・改善のためのリハビリでありますとか、口腔ケアの実施、さらには医科歯科連携といったところで、合併症予防の取り組みを進めるための体制をつくってはどうかと考えております。

　９ページをお開きください。

　これらの方向性を踏まえまして、指標の見直し案を御提示しております。新たに追加するものとしまして、今までt-PA等をやれる医療機関数だったのですけれども、それに加えまして、実際の実施件数でありますとか、二次医療圏の中での治療完結率という観点から、その圏域の外に搬送された患者さんの割合、また、合併症の予防という観点から、嚥下機能の評価の実施件数を新たに追加してはどうかと考えております。

　見直す指標といたしましては、急性期の医療提供体制の評価というところで、今、救命センターの数という指標があったのですが、これだけだと十分に把握できないということで、こちらにつきましては削除してはどうかと考えております。

　また、今後設定を目指す指標ということで、現行をまだ十分な検討ができていないのですけれども、今後こういった指標も考えられるのではないかということの御提案を２つほど挙げておりまして、要介護認定患者のうち、脳卒中を主な原因とする患者さんの割合を地域別等で出せるかどうか。２つ目でございますが、いわゆるクリティカルパスにつきまして、診療報酬の算定の要件等も見直されたこともございまして、そのクリパスの患者さんが十分にとれるかどうかということも検証しなければいけない部分もございまして、もしいわゆるナショナルデータベース等を活用することによってこれが活用できるということであれば、これも指標にしてはどうかということを御提案したいと思っております。

10ページから、心筋梗塞に移ります。

12ページをお開きください。

　従来、医療計画の中におきましては、対象疾病を急性心筋梗塞としていたところでございますが、急性心筋梗塞に限らず、心不全の合併症でありますとか、他の疾患、例えば、急性大動脈解離等を含めた医療提供体制の構築をさらに進めてはどうかと考えております。それに当たりまして、急性心筋梗塞による突然死を防ぐという従来の急性期医療の取り組みをさらに進める観点から、発症後から病院前救護を含めた、まずはその急性期の体制もしっかり構築していくことが重要と考えております。さらには、その急性期の治療に引き続いて、回復期、慢性期も含めた医療提供体制の構築をするということで、一歩進めてはどうかと考えております。

　その観点から、従来「急性心筋梗塞」ということを省令上で書いてきたところではございますが、疾患名を「心筋梗塞等の心血管疾患」と見直してはどうかということを今回は御提案させていただきたいと思っております。疾患名を見直すことにおきまして、急性期のみならず、回復期、慢性期を含めた、他の疾患も含めた提供体制の構築が目指せるのではないかと考えております。

　また、次の標準的な治療の普及で、特にこれは急性期を念頭に置いているところではございますが、近年のカテーテル治療をさらに進める観点から、中段にありますように、患者情報の早期共有等というところで、一部の地域で進んでおります救急車の中の心電図の画像、得られた情報を早期に医療機関に転送することによって、早期の治療につなげるといった病院前救護の取り組みも進んできておりますので、そういった取り組みをさらに進めることによって、救急医療機関との連携を進めまして、急性期の治療をさらに進めてはどうかと考えております。

　一方で、医療提供体制の構築に当たりましては、早期のリハビリも重要でございますし、心不全の患者さんの４割程度が１年間で再入院するデータもあることから、急性期のみならず回復期、さらには慢性期まで含めた体制づくりが必要だろうということで、その役割といたしましては、かかりつけ薬剤師・薬局の活用も含めまして、医療機関相互の連携をさらに進めていってはどうかと考えております。

13ページをお開きください。

　急性心筋梗塞の指標の見直し案でございますが、新たに追加する指標としまして、急性期の標準的治療の遵守率という観点から、来院後90分以内の冠動脈再開通達成率という指標を御提案しております。また、回復期以降を念頭に置きまして、心臓リハビリテーションの実施件数ということを御提案しております。

　見直す指標の削除の項目につきましては、先ほどと同様の理由で削除してはどうかと考えております。

　また、今後設定を見直す指標というところで、回復期もしくは慢性期の評価という観点から、例えば、慢性心不全患者の再入院率、これは具体的にどのようにこの数を把握するのかということも含めまして、今後検討していきたいということを指標として御提案させていただいております。

14ページをお開きください。糖尿病の御説明に移ります。

16ページまでお進みください。

　糖尿病の医療提供体制の見直しに関しましては、従来から取り組んでおります発症予防・重症化予防の取り組みをさらに進めてはどうかと考えておりまして、病診連携さらには診療科間の連携というもの、さらには地域間における連携体制の構築を進めてはどうかと考えております。また、重症化予防の観点におきましては、治療を中断する方もしくは健診等から早期の治療につなげる方というところで、医療機関と保険者の連携を進めてはどうかと考えております。

　具体的な内容に移りますが、初期・安定期及び専門治療に関して、地域において医療機関と薬局の連携、さらには健診データの活用でありますとか、その治療の継続の状況を把握するに当たりまして、保険者との連携を進めて、受診勧奨等を行う体制の構築を目指してはどうかと考えております。また、診療科間の連携という観点におきましては、重症化予防のための定期的な眼底検査等々も重要でありますし、腎機能の検査も重要と考えております。そういった診療科間の連携をさらに進めるためには、さまざまなデータの活用ができるのではないかと考えております。

　糖尿病に関しましては、予防、さらには重症化予防という２つの観点におきまして、医療機関のみではなくて日常生活に近い場で、他の職種の方による協力も重要と考えておりますので、地域での取り組みもさらに進めてはどうかと考えております。

17ページをお開きください。

　新たに追加する指標として、重症化予防に取り組むための多職種の連携による現状把握の観点から、糖尿病の透析予防指導管理料の算定件数を挙げております。こちらにつきましては、算定要件に当たりまして、保険者へのデータ提供、保険者との連携も診療報酬の要件の中に追加されていることもありまして、これを追加することによって、保険者との連携もある程度見えるのではないかと思っております。また外来における栄養食事指導料の算定件数も参考になろうかと考えております。

　また、今後設定を目指す指標のところにございますが、糖尿病に関しては、糖尿病の患者さんのそもそもの有病者数でありますとか標準的な治療の割合がなかなか十分に把握できていないという、そもそも論的な問題がございますので、ここは関係局と連携しながら、まずはこういった基礎的なデータの把握をまずはやっていきたいと考えておりますので、ここにつきましては、今後の課題と認識しております。

18ページから、精神疾患の御説明に移ります。

20ページまでお進みください。

　精神疾患につきましては、障害部で検討を進めていただいているところでございますが、そちらの今の検討状況も踏まえまして、見直しの方向性等をまとめさせていただいております。精神疾患につきましては、あるべき体制の構築に向けまして、精神障害者が地域の一員として安心して自分らしい暮らしができるように、障害福祉計画と整合的な医療計画の策定が必要と考えております。また、それに当たりましては、長期の入院精神障害者の地域移行の課題を踏まえた精神疾患の医療提供体制の構築が重要と考えておりまして、こちらにつきましては、障害部の検討会における議論を踏まえて、今後、必要な見直しを対応してはどうかと考えております。

　精神疾患の見直しに関しましては、大きく３つの視点がございます。

　まず、長期の入院患者さんの地域移行につきましては、今後、2020年もしくは2025年の精神病床における入院需要（患者数）と地域移行に伴う基盤整備量（利用者数）の目標を明確にして、計画的に進めることを想定しております。この精神病床に関しましては、入院需要は恐らく医療計画に記載することになると思っておりますし、地域に伴う利用者の目標に関しましては、障害福祉計画に記載した上で、相互にオーバーラップするような部分を記載しながら計画的に進めることになろうかと思っております。

　また、精神障害に対応した地域包括ケアのシステムの構築におきましては、圏域ごとの保険・医療・福祉関係者による協議の場を通じまして、医療機関だけではなくて、地域の援助事業者、市町村といった重層的な連携体制の構築が重要と考えております。

　多様な精神疾患への対応につきましては、前のページを見ていただきますと、現状と課題の３つ目の○に、マル１からマル７まで、それぞれ各種疾患が明記されておりますが、これらの７つの疾患を念頭に置きながら、今後、多様な精神疾患に対応できる医療提供体制の構築を進めていくことを考えております。それぞれの精神疾患に対応できる各医療機関がどこであるかということを明確にして、医療計画の中に記載することを想定しているところでございます。

21ページをお開きください。

　これらの方向性を踏まえまして、指標として見直すことを考えておりますものが幾つかございます。新たに追加する指標としましては、多様な精神疾患の方の医療機関での役割分担・連携を推進できるよう、圏域ごとの提供体制を見える化することを考えておりまして、都道府県及び二次医療圏を集計単位としました指標の追加を考えているところでございます。

　こちらの具体的な指標等につきましては、障害部の検討会でさらに検討が進められると承知しているところでございます。

22ページから、５事業の御説明に移ります。

　まず、救急医療になります。

24ページをお開きください。

　救急医療に係る見直しの方向性としましては、大きく３つございます。適切な搬送先の選定や円滑な救急搬送の受け入れ体制の構築をさらに進めるということで、MC協議会の活用を考えております。２つ目といたしまして、いわゆる出口問題に対応する観点から、医療機関のみならず地域における地域包括ケアの構築も含めました、より地域での連携をさらに進める。３つ目としまして、地域住民の方の理解を得るための取り組みを進めることを方向性として考えております。

　具体的な内容ですが、地域連携の取り組みを進めることにおきましては、従来の救急医療機関を中心とした協議だけではなくて、かかりつけの先生方や介護施設も含めました関係機関を少し広げた形で、連携・協議をする体制を地域ごとに構築することによって、いわゆる出口問題の解消につなげてはどうかと考えております。

　また、救急医療機関の機能の充実に関しましては、現行行っています充実段階評価を見直しまして、地域との連携の観点といったものを取り入れた評価としてはどうかと考えております。救急医療機関につきまして、受け入れ実績がないにもかかわらず、現下救急医療機関なっているところもありますので、それらにつきましては、各県に対しまして指定の見直しの検討を促していきたいと考えております。さらにその救急医療機関の整備の観点の中では、薬局でありますとか、精神科救急と一般救急の連携をさらに進めることも重要と考えておりますので、こういった取り組みを進めまして、救急医療機関の機能の充実を図っていきたいと考えております。

25ページ、それに当たりまして、指標の見直しでございますが、地域における円滑な受け入れの体制という観点から、地域ごとの受け入れ困難事例数もしくはその割合を指標に設定すること、また、救命救急センターにおけます転棟・転院の調整をする方を配置している救命救急センターの数を新たに指標に追加することによって、地域における連携を進めてはどうかと考えております。

　見直す指標といたしましては、MC協議会の開催件数を今は指標に掲げたところでございますが、それらは救命救急センター以外の救急医療機関やかかりつけ医、関係者が参加した回数ということで、地域の方々が実際にそういう場に参画していただいているという状況を見ていけるといいなと思っております。

26ページから、災害医療の御説明に移ります。

28ページをお開きください。

　災害医療体制の見直しの方向性になります。災害医療につきましては、先般の熊本での震災等も受けまして、それらで得られた知見等も含めて次のような見直しをしてはどうかと考えております。１つ目ですが、県の医療対策本部の機能の向上を目的としまして、いわゆるロジスティックチームをさらに強化すること、被災地域における医療ニーズの情報の把握でありますとか、医療チームとの連絡調整を行うコーディネーターの体制をさらに整備してはどうかと思っております。そういった災害が起こった際の事業継続計画につきましては、まだなかなか策定が進んでいないこともございますが、災害拠点病院のみならず、地域の一般病院においてもこれらは重要と考えておりますので、それらの策定を進めるとともに、策定に当たって各県のサポートも進めてはどうかと考えております。また、今後発生することが想定されております大規模災害に備えまして、その際の医療機能を政府の防災基本計画と整合性をとりながら、従来の１つの県だけではなくて、広域の医療搬送も想定した訓練も今後やっていく必要があろうと考えておりますので、そういった取り組みを強化してはどうかと考えております。

　具体的な内容の見直しですが、今回の震災等も踏まえた重点とすべき課題としましては、ロジスティックを担当する業務の調整員の養成をさらに進める必要があろうと思っておりますし、各地域に、今回の震災のときもそうでしたが、いろいろな医療チームの方々が参画いただいているところでございます。それらの方をコーディネートできる体制を県単位だけではなくて、二次医療圏単位でも構築する必要があると考えております。また、BCPの策定に関しましては、やれと言うだけではなくて、その策定をサポートするということもやっていきたいと思っておりますし、さらにはどのようにそれらの策定が進んでいるかということも把握する必要があろうと思っております。

　連携体制におきましては、災害時の医薬品の供給が受けられるような協定の締結をさらに進めることでありますとか、関係機関との連携体制の構築というところで、これらは特に今回の熊本の震災のことも踏まえまして、精神科の災害医療体制の整備も重要だろうということで、ここで整備を進めることを挙げさせていただいております。

29ページをお開きください。

　新たに追加する指標の例でございますが、大規模災害でいきますと、広域の医療搬送を視野に入れた体制整備が必要ということで、広域の搬送施設、いわゆるSCUの活動を指標に入れてはどうかということを考えているところでございます。それ以外に、２つ目でございますが、県の医療対策本部において、ロジスティックを担当する業務の養成数も新たに設定してはどうかと考えております。

　下段になりますが、それ以外に見直すものとしましては、BCPを策定している病院の割合も、指標の中で、今は任意の指標としておりますが、必須の指標に変更してはどうかということを考えております。

30ページをお開きください。へき地医療になります。

32ページをお開きください。

　へき地医療の見直しの方向性でございますが、へき地医療対策につきましては、現在、へき地保健医療計画を別途策定していたところでございますが、今後の医療従事者の確保を連動的に進める観点から、計画を一本化して医療計画の中で一体的に推進することとしてはどうかと思っております。へき地医療拠点病院の要件に関しましては、ある程度、実績、取り組みが見えるような形にしてはどうかということを考えております。
　その観点から、下の具体的な内容ですが、御説明が重複いたしますが、へき地における医療従事者の確保やチーム医療の充実という観点をさらに進めるために、一本化した計画として進めたいと考えております。その際に、へき地医療支援機構と地域医療支援センターという２つのものがございますが、それらが連携して、さらに医療従事者の確保や派遣、キャリア形成がより進むということを念頭において、これらの役割分担でありますとか、重複する機能をどう整理するかということも、今後、やっていきたいと考えております。

　また、へき地医療拠点病院の要件に関しましては、巡回診療等の実績に基づいた要件の見直しを行っていきたいと考えております。

33ページをお開きください。

　新たに追加する指標として、２つぐらいを考えておりまして、１つ目でございますが、へき地保健医療対策に関する協議会における医療従事者確保に関する検討の回数ということで、実際にその協議会が順調に活動しているかという点でございますとか、へき地における医師以外の医療従事者の確保状況を指標に設定してはどうかということを考えております。

　また、見直す指標におきましては、へき地医療拠点病院からへき地への医師派遣実施回数でありますとか日数を推奨指標としておりますが、それを必須指標に変更するといった見直しを行ってはどうかと考えております。

34ページから、周産期医療の見直しでございます。

　周産期医療に関しましては、現在、周産期医療体制のあり方に関する検討会において、具体的な議論を行っていただいているところでございます。

36ページに、それを抜粋する形で見直しの方向性を示しております。

　現行、周産期に関しましても、周産期医療体制整備計画を別途各県には策定いただいているところでございますが、いわゆるハイリスクの妊婦さんとか新生児に係る整備を県全体の医療提供体制の整備と連動したものとする観点から、医療計画に一本化したいと考えております。その際、周産期医療の体制に関しましては、それぞれ二次医療圏を原則にしつつも、周産期医療の実態に即した医療圏の設定が重要と考えております。○の３つ目でございますが、今回の熊本の震災の際にも総合周産期母子医療センターが被災したこともありまして、災害時において特にサポートが必要となる妊婦さんや新生児について対応できる体制づくりも重要と考えております。○の４つ目でございますが、精神疾患を合併した妊婦さんへの対応というところで、周産期医療と精神科医療の連携体制も構築していきたいと考えております。

　具体的な見直しの内容でございますが、１つ目は、先ほど御説明しておりますように、計画の一本化を進めたいと思っております。

　２つ目といたしまして、災害に備えた対応の充実という観点から、妊産婦・新生児へ対応できる体制の構築を進めるために、小児周産期災害リエゾンの養成を進めていきたいと考えております。

　また、精神疾患を合併する妊婦さんへの対応ということで、総合周産期母子医療センターに、精神疾患を合併した妊婦さんへの対応ができるという体制整備を進めたいと考えております。

38ページから、小児医療の御説明に移ります。

40ページをお開きください。

　小児医療の提供体制につきましては、これまで日本小児科学会の提言も踏まえまして、拠点となる医療機関の整備と拠点の病院との連携を進めてきたところでございますが、この拠点となる病院がない地域もありますので、それをどのように対応していくかということが課題と思っております。その際に、拠点となる医療機関と地域のかかりつけ医等の連携も推進する必要があろうと思っておりますし、小児医療に関しましては、人材の育成に加えまして、地域の住民の方の理解を深める取り組みも重要と考えております。

　具体的な内容に移りますが、地域の実情に応じた体制整備というところで、今申しました拠点が必ずしも整備できない、どちらも存在しない圏域がございますので、そこには小児地域支援病院を設定しまして、そこの病院では完結しないのですけれども、拠点となる医療機関等の連携をすることによって、地域における必要な診療を確保する体制を整備していきたいと考えております。

　また、地域の住民の方々への情報発信や理解を深めるための取り組みとしまして、従来取り組んでおります♯8000番等の取り組みをさらに進めていきたいと考えております。

41ページをお開きください。

　小児医療に係る指標の見直しというところになります。

　新たに追加する指標といたしまして、今、申しました小児地域支援病院の箇所数を入れておりますし、また、医療的ケア児に対する地域での対応の確保という観点から、小児対応が可能な訪問看護ステーションを新たに指標に設定してはどうかと考えております。

　見直す指標につきましても、今後、そちらに提示しているものを見直してはどうかということを考えております。

　また、在宅に関しましては、資料２でワーキングからの報告がございます。その中の内容を少しかいつまんで御説明したいと思いますので、資料２をお開きください。

　在宅医療に関しましては、資料２の１ページ目にございますように、目標の設定、また、指標の設定をワーキングで御議論いただいているところでございます。その際に、例えば、指標に関しまして申しますと、今後、在宅医療に必要な医療機能を確実に確保していくために、各医療機能との関係が不明確なストラクチャー指標を見直して、医療サービスの実績に着目した指標を充実するという方向性が御議論いただいているところでございます。また、○の３つ目でございますが、在宅でのみとりまで実施した症例のみに評価が偏重することのないように、在宅死亡者のみがアウトカム指標に設定されている点については、今後、見直しを行う必要があろうということを考えております。

　２ページ目をお開きいただきますと、例として、そちらに幾つか新たな指標としてこういうものを掲げてはどうかということを例示させていただいております。

　施策の推進に関しましても、在宅医療の提供者側に対する施策のみに偏重しないよう留意する必要があるということで、そちらにありますような観点からの議論が進められておりまして、医療と介護の連携をさらに推進する観点からどうしたらいいかという検討がされているところでございます。

　在宅医療に関しましては、こちらのワーキングの報告書を御参照いただきながら、御意見をいただければと思っております。

　資料６の42ページにお戻りください。前後する形で申しわけございません。

　これまで、本検討会の中で、医療機器の配置及び安全管理の状況について御検討いただいたところでございます。それらに対する対応といたしまして、このような対応をしてはどうかということを整理させていただいております。

44ページをお開きください。

　医療機器の配置及び安全管理の状況の見直しの方向性としまして、○の１つ目でございますが、高度な医療機器につきましては、現在、配置状況を把握できているところでございますが、保守点検の取り組みをさらに進める観点から、稼働の状況も確認して評価を行うこととしてはどうかと考えております。○の２つ目でございますが、検討会の中で例示もさせていただいておりましたが、CT・MRIといった医療機器に関しましては、少なからず診療所に配置されている状況がございます。都道府県の取り組みの中では、医療監視等で病院に対しまして保守点検の状況が把握できているところでございますが、なかなか診療所の取り組み状況が十分把握できていない部分もございますので、診療所における保守点検の状況といったものに対しまして、定期的な報告を今後は求めることとしてはどうかと考えております。○の３つ目になりますが、特に高額な医療機器、ここでは放射線治療装置といったものを念頭に置いておりますが、これらの取り扱いにつきましては、医療資源の有効活用の観点から、それらの機器の共同利用の状況でありますとか、新たに導入に向けた方針につきましては、将来の医療提供体制と大きくかかわることでもございますので、地域医療構想調整会議において協議する課題の一つとして挙げてはどうかと考えております。

　下に、ワーキンググループでの意見の整理の中でも将来どういうことを検討するのかという中で、ストラクチャーの一つとして挙げさせていただいているところでございます。

　御説明は、以上になります。

○遠藤座長　御苦労さまでした。

　それでは、後半の議論ですけれども、これも内容的にはかなり幅広いのですが、資料のナンバーでいえば、資料２と４、５、６です。そこに書かれている内容について、御意見、御質問等をいただければと思います。

　いかがでございましょうか。

　それでは、安部構成員、市川構成員の順でお願いします。

○安部構成員　御説明をありがとうございました。

　１つ懸念があるのですが、この資料を私がいただいたのが、きのうの午後７時ごろ、Ｅメールで未定稿という形で資料をいただきました。

　医療計画はとても大切だと思っておりますので、事前に十分に検討して、さまざまな意見を集約してここで意見を申し上げるべきと思っておりますが、資料提供が未定稿の段階できのうの夜７時ということでありますと、私の個人的な意見を一晩で取りまとめることは可能かもしれませんが、薬剤師の代表として、薬剤師関連のさまざまな意見を取りまとめてここで発言することは時間的に不可能になってまいります。この対応については、当人としてうがった見方をすると、余計なことを話すなよというようにも見えます。そのことについて、一言どういう状況なのかということについてお話しいただければと思います。

○遠藤座長　そういう状況であるとするならば、私も問題もあるかと思いますので、事務局、何かコメントをお願いします。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　資料の作成に当たりまして、各構成員への事前の情報提供等が不十分だった点は、まことに申しわけないと十分にお詫びしたいと思っております。

　また、検討にあたりましても、今後、年内の取りまとめをお願いしているところではございますが、十分な時間の確保も重要と考えております。今回に限ってこの議論を終えるということではなくて、年内に十分な御議論をいただきたいと思っておりますので、引き続き御意見をいただきたいと思っております。

○遠藤座長　幅広い内容なので、作成するのもなかなか大変だと思いますけれども、できるだけ、せっかく出てきているわけなので、十分な検討ができる時間的な余裕を持たせてやっていただければと思いますので、よろしくお願いします。

　安部構成員、どうぞ。

○安部構成員　関連でありますが、資料内容について、医薬・生活衛生局等の他部局とはどの程度確認をされているのでしょうか。

　今、議論している医療計画は、単に医療計画だけではなくて、地域包括ケアの中で、入院と外来、多職種の連携の中で、有機的なつながりの中でどうやって医療をよりよいものにしていくかという議論だと思います。

　したがいまして、大変お忙しいのは理解していますけれども、医政局の中だけで議論するのではなく、医薬・生活衛生局を含めた関連部署と、外来や在宅の中で医薬品の適正使用でありますとかさまざまな問題をこれから解決する必要がありますので、そういった連携はぜひお願いしたい。

　厚労省の中でそういう連携ができないまま、指針ができ、課長通知が出ることになりますと、連携のない状況での厚労省の方針が各県に行きます。そうすると、各県の中でも同じように、部局の連携がないような医療計画となると私は危惧しておりますので、ぜひ部局の連携をきちんとしていただきたい。

　これについても、一言いただければと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、事務局、どうぞ。

○佐々木地域医療計画課長　地域医療計画課長でございます。

　今、２つ御指摘をいただいたところでございますけれども、事務局といたしましては、大変申しわけないと思っております。事前に構成員の先生方に十分見ていただけるように、バージョンがどんどん変わるかもしれませんけれども、そういう前提つきでも、できるだけ早く情報共有させていただいて、会議当日の円滑な意見交換に資するように事務局も努力したいと思います。

　このたびは、大変申しわけございません。

○遠藤座長　省庁内の調整もよろしくということで、ひとつよろしくお願いします。

　市川構成員、どうぞ。

○市川構成員　36ページの周産期医療提供体制に係る見直しの方向性の１番目の○、周産期医療体制整備計画を医療計画に一本化した上でという意味合いは、要するに、周産期医療計画をやめて、医療計画のほうに持ってくるという意味合いですか。

○遠藤座長　事務局、お願いいたします。

○坂上救急・周産期医療等対策室長　事務局でございます。

　今、医療計画の５事業に位置づけられている周産期とは別に、周産期の整備計画というものがございます。今は、別々に都道府県が策定している状況でございます。

　ただ、周産期の検討会の中でも、やはり周産期は、ここにも書いていますとおり、災害医療ですとか精神科医療、さまざまな事業との連携が大事ということで、一本化した上で計画を推進してはどうかという意見が出ておりますので、そういった考えで一本化してはどうかという内容でございます。

○市川構成員　わかりました。

　それでは、もしこの周産期医療体制整備計画を医療計画に持ってくるとなると、具体的にどんな形になるのですか。

○坂上救急・周産期医療等対策室長　事務局でございます。

　今、周産期の部分は医療計画の中の指針にもあるのですけれども、その中に整備計画の別立てになっている部分の内容を入れ込んでいくことになろうかと考えております。周産期の具体的な協議会ですとか、そういうものの機能を医療計画の中でもしっかりと位置づけるような形を想定しております。

○市川構成員　持ってきてしまって、今までの部局とか、そういうところとの連携は大丈夫ですか。

○遠藤座長　対策室、どうぞ。

○坂上救急・周産期医療等対策室長　これも周産期の検討会で産婦人科学会ですとか医会の先生方とも十分御議論させていただいておりますし、周産期の検討会の中でも関係部局に出てきていただいておりますので、その中で連携しながら、周産期の取り組みが衰退しないように位置づけていきたいと考えております。

○市川構成員　わかりました。

　もう一点、44ページの医療機器の配置及び安全管理とありますけれども、そこの１番目の○のところで、稼働状況も確認し、保守点検を含めた評価を行うこととしたいとありますけれども、あくまでもこれは保守点検がメーンということですね。そのために、どのぐらい稼働しているかということを調べているということですね。わかりました。

○遠藤座長　いいですか。

○市川構成員　はい。

○遠藤座長　それでは、相澤構成員、佐藤構成員の順に行きましょう。

○相澤構成員　まず、基本的な質問をしたいのですが、例えば、この資料５の２ページなのですが、例えば、そこのところで「指標による現状把握」があって、そこの地域でやったら死亡率が全国よりも高いことがわかったとすれば、次はどうするのでしょうか。なぜ高いのかをその地域ごとに分析しないと、その地域の課題は出てこないのではないでしょうか。

　そうでないと、次につながっていかないような気が私はするのです。指標はあくまでも、そこに問題がある、それでは、その問題は何が原因かということをはっきりとさせるための一番最初の入り口ではないかと思っていて、要するに、そこで全く分析がないにもかかわらず、突然施策に活用する指標、例が出てくるのですが、どうも一般の私たちがPDCAサイクルを回していることから考えると、極めて違和感を持ちます。

　例えば、資料６をごらんいただきたいのですが、４ページ、具体的な内容で、均てん化の取り組み、「拠点のない二次医療圏に地域がん診療病院の整備を進める」と書いてあるのですが、これまでずっと二次医療圏をつくろうとしてやってきたということは、その医療圏にはできない何らかの理由が、あるいは、つくらなくてもいい何らかの理由があるのではないかと思うのですが、そうすると、そこにあえてこういうものをつくるということが、均てん化の推進、ひいて言えば、そこに住んでいる住民の健康の質を本当に向上するものなのでしょうか。

　何を言いたいかというと、拠点がない二次医療圏があったとすると、その拠点のない二次医療圏はなぜそこにはないのか。ないことによって、住民にどんな不都合が生じているのか。生じているとすれば改善しなければいけないし、余り生じていない、要するに、お隣の二次医療圏とうまく関係を持ってやっているのだったら、あえてつくる必要性がないのではないかと思うのです。なぜそうなっているのかというきちんとした事実を捉えて分析をすることがなくて、すぐに計画に行っているということに、大きな問題点があるので、その辺を厚労省はどう考えてどうやっていきたいと思っているのか。ぜひお伺いしたいと思います。

○遠藤座長　ただいまの相澤構成員のお考えに対して、厚労省としてはこれをどのように考えているかということですので、よろしくお願いいたします。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　資料５の２ページでお示ししているのは、あくまでイメージとして、こういう形でサイクルを回してはどうかということを御提示しているところです。

　この中で、現状把握の中で出てきている現状と課題には、その背景としてどういうことが要因になっているかということは、十分地域ごとに御議論いただく必要があります。また、課題は、地域ごとに違うことがありますので、様々な分析をする必要がありますが、具体的にまだ説明できていないですし、これらの分析手法等も十分でなかったという反省に立っております。

　その際に、地域ごとにそこではこうやったらいいよ、という答えまでは提示できないのですけれども、こういう観点で分析してはどうかという、要は、分析の視点のようなものは、今後示していきたいと思っております。そういったものを地域ごとで自分の地域を振り返る際の参考にしていただきながら、地域それぞれの課題を抽出いただく必要があろうかと思っております。

　それらにつきましては、５疾病・５事業それぞれに共通するところもあろうかと思いますので、できる限り私どもで、参考になる事例、参考になる指標もしくは考え方を研究班の御協力も得ながら提示できるような流れにしていきたいと思っております。今回は、そういう意味で、資料５の２ページはあくまでイメージをお示ししているところですので、御指摘のあった課題の抽出が一番重要だと思いますが、ここの中で十分御説明できていないというところはあろうかと思います。

○遠藤座長　相澤構成員、いかがでしょうか。

○相澤構成員　私が心配するのは、例えば、この資料６の５ページなのですが、ここにがんの医療提供体制構築に係る指標の見直しについてということで、新たに追加する指標、拠点病院のない二次医療圏における地域がん診療病院の整備状況、こういうぐあいに県に指示を出しますと、県はこれに沿って無理やり整備しようとするのです。だから、ここの指示の仕方は、先ほど御説明があったように、しっかりと分析をして、その中でどういう対策をとるのかを指示していただきたいと思いますので、ぜひその辺は重々注意して県に指示をしていただきたいと思いますので、よろしくお願いします。

○遠藤座長　御意見として承りました。ありがとうございます。

　それでは、佐藤構成員、どうぞ。

○佐藤構成員　ありがとうございます。

　資料４について、１点要望と１点質問いたします。

　まず、１ページ目におきまして、指針等の全体像を示していただきました。本検討会は、都道府県において新たな地域医療計画を策定する上で非常に重要である、という共通認識を持っていると思います。今回は特に地域医療構想を含むという新たな項目も入っておりますので、局長通知、課長通知、非常に重要になってくると思っています。今後、計画等について局長通知、課長通知が並行して起案されるものと思いますが、できるだけ通知内容等を共有させていただきたいと思っておりますので、通知内容等についてもお示しいただくよう要望します。

　２点目、資料４の２ページ目ですが、10に「その他医療を提供する体制の確保に関し必要な事項」として「「今後高齢化に伴い増加する疾患等対策」を追加（ロコモティブシンドローム、フレイル等）」と記載があります。この記載につきましては、資料２の３ページ、これはワーキングでも示されました意見を受けてという整合性があるのかと思います。一方で、参考資料１の「５．総論、その他」では誤嚥性肺炎や、大腿骨頸部骨折といった、今後、さらに増加する疾患への対策について、何らかの形で入れていく必要性があるのではないかという検討会での意見があります。今後、この２つの書き出し、ワーキングの意見、それから、前回の第５回の検討会における主な意見は、どのようにして整合性をとっていくのか、お考えがあればお示しいただきたいと思います。

　よろしくお願いします。

○遠藤座長　事務局、何かコメントをお願いいたします。

○木下課長補佐　資料４の記載につきましては、今、御指摘がありましたように、ワーキングでの意見を踏まえて、反映をさせていただいているところでございます。

　それ以外にも、今の大腿骨頸部骨折でありますとか誤嚥性肺炎のお話も関連性が深いということでありますれば、この中でまとめてあわせて記載ということも検討できるかと思いますので、御意見をいただければと思います。

○遠藤座長　佐藤構成員、よろしいですか。

○佐藤構成員　はい。わかりました。

○遠藤座長　それでは、お待たせしました。西澤構成員、どうぞ。

○西澤構成員　２点、あります。

　まず１点ですが、今回びっくりしたのは、特に脳卒中と急性心筋梗塞ですが、今までこの２つは救急体制と急性期の体制だけだったと思います。今回は、その両方とも、さらに回復期、慢性期、あるいは介護を含んで出てきました。

　実は、医療圏において、救急、急性期だけでも十分にとれていない医療圏はたくさんあると思います。その中でここまで一気に出てきてしまうと、かなり医療圏が混乱するのではないかと思います。

　こういうことを問題意識として、これから高齢化に向かって、ということでは、こういう議論は必要だと思っていましたが、十分な議論なしで今回のこの提案をされたということには驚いております。私たちも、もう一回持ってかえって検討しなければならない。これはかなり時間をかけてやっていただきたいと思います。

　まずは、このことについてどのように考えているのかをお聞きしたいと思います。

○遠藤座長　それでは、事務局、お願いします。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　これまで検討会の中で資料を御提示していたこともあるのですけれども、心筋梗塞及び脳卒中は、いずれもフェーズとしまして、急性期のみならず回復期、慢性期に関しましても、その機能、目標、指標を含めた形で各県の中では御検討いただいているところでございます。西澤構成員の御指摘にございました急に出てきたというよりも、地域の中でそういった従来やってきたものをさらに明確化するという趣旨でございます。

　一方で、地域における取り組み体制の構築において、救急医療・急性期医療の部分がまだ十分でないという御指摘もあろうかと思いますので、その取り組みがおろそかになることのないよう、しっかり各県には伝えていきたいと思っております。

○遠藤座長　西澤構成員、どうぞ。

○西澤構成員　わかりました。

　この会議でも、もう少し慎重な議論をしたいと思います。各団体が持ち帰って、いろいろな地域の実情、学会から、学問的な意見をいただいて決めていただければと思います。

　考え方としては、反対ということではなくて、一気に何でもやるとかえって混乱してまずいのではないかということを申し上げます。

　もう一つは、指標ですが、指標とは何かということがありますが、特に今回、指標の見直しで、研究班においていろいろな意見があったと思いますが、その中で、アウトカム指標を追加という意見が都道府県からあったと書いています。今回の新たな指標の中に、このアウトカム指標と思われるようなものが余り入っていないような気がするのですが、それについていかがなものか。

　もう一つ、この資料６の33ページ、へき地医療体制構築の指標のところで上のポツですが、へき地保健医療対策に関する協議会におけるところですが、検討回数が指標と、これはあり得ないのではないですか。会議をする回数が指標というのはおかしいのではないかと思います。

　この２点について、お答え願えればと思います。

○遠藤座長　事務局、お願いします。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　今回、アウトカム指標が少ないという御指摘ですけれども、今回は指標に関しましても例示という形で挙げさせていただいております。まだ十分検討ができていないものもございますので、できる限りアウトカムにつながる指標をちゃんと例示できるようにしていきたいと思っております。

○坂上救急・周産期医療等対策室長　事務局でございます。

　２点目のへき地の指標についてでございますが、西澤先生から御指摘のありました回数ですけれども、現在、開催回数だけが指標になっておりまして、その中で、しっかりと医療従事者の確保等に対する取り組みについても議論していただく必要があるのではないかということで、この指標を案として掲示させていただいておりますが、確かに、回数だけでは不十分だということであれば、本日の御意見も踏まえまして再検討させていただきたいと考えております。

　以上です。

○遠藤座長　西澤構成員、どうぞ。

○西澤構成員　お願いします。

　まさにこの協議会は、何をやっているか全く我々にも見えません。そういうことでは、この協議会に関して、実情、実態というものを出していただいたほうがよろしいと思います。

　それから、このアウトカム指標ですが、資料５の一番最後のページ、参考で「結果（アウトプット・アウトカム）」と書いております。このアウトカムとアウトプットが、結構同じように使われている。ここに明確に分けてあります。アウトプットは「生産されたサービスの量」と書いています。アウトカムは「本当の成果であり、質を伴う健康変化」と書いてあります。こういうことでアウトプットとアウトカムは違うので、「アウトカム指標」と言ったときには、アウトプットなのか、ここでいう本当のアウトカムなのかというあたりも、ぜひ分けて出していただけますか。

　ただ、アウトカムが「本当の成果」という言い方はどうかと思います。質を伴うものというのはいいのですけれども、「本当の」という言い方が、アウトプットが本当ではない成果に見えてしまいますので、この言葉遣いももうちょっと考えていただければと思います。

　以上です。

○遠藤座長　事務局、どうぞ。

○木下課長補佐　資料５の参考の要望のところは、これまでの研究の抜粋をさせていただいて、その表現が適切かどうかというところは十分検討できていないところでございます。これらの研究等も踏まえて、各県に今後指標を検討していただく際には、アウトプット、アウトカム、それぞれがどういうものでどういう性格のものか、具体的にどういうものを設定するのがいいのかということにつきましても、御意見も踏まえて整理してお伝えするようにしていきたいと思っております。

○遠藤座長　よろしくお願いします。

　ほかにございますか。櫻木構成員、どうぞ。それから、加納構成員。

○櫻木構成員　多岐にわたるのですけれども、まとめてお話ししてよろしいでしょうか。

○遠藤座長　結構です。

○櫻木構成員　まず、５疾病の精神疾患に関してです。

　今回、具体的な内容として３つの項目が挙げてあります。長期入院精神障害者の地域移行、地域包括ケアシステムの構築、それから、多様な精神疾患等への対応ということで、１番目の長期入院精神障害者の地域移行ということで、今回、入院需要、地域移行の基盤整備量を明確にするということで、これも従来我々がお話ししていた、要するに、地域の受け皿がなければ地域移行は果たせないのだということを酌んでいただいたと理解ができるのですけれども、これが入院需要は医療計画で取り扱って、基盤整備量は障害福祉計画で取り扱うと。これも先ほどから議論になっている、うまく連携がいくのかという心配が一つありますのと、基盤整備量ですけれども、いわゆる長期入院の精神障害者の方が地域移行を果たす場合の基盤は、例えば、一つは居住の場の確保もありますし、地域移行をした後の地域生活を支えるサービスの中には、医療としての訪問看護でありますとか、あるいは、デイケアでありますとか、アウトリーチサービスも含まれます。当然のことながら、地域移行を果たした人に対して、それを支えていく基盤の中には、いわゆる精神科救急も入ります。一般の医療機関との連携は、身体合併症をどのように管理していくか。そういうことになると、基盤の中にはそういった医療に関するものも多く含まれるということで、基盤整備量を一括して障害福祉計画とされてしまうと、なかなかそういったところが全部反映できないのではないかという心配をしております。ですから、その点はもう少し考えていただきたいと思います。

　地域包括ケアシステムは、圏域ごとにということですけれども、精神の場合には、例えば、入院需要などは県域一本でやっています。この間、お示しがあったように、精神医療圏を今回御提示いただいていて、二次医療圏を基本として、例えば、それぞれほかの障害福祉圏域であるとか、あるいは老人保健圏域だとかと整合するように柔軟にやっていくということですけれども、それはまだなかなか十分に固まっていない印象があります。ですから、そこのところをきちんとした上でないと、この地域包括ケアシステムはなかなか構築できないのではないかと考えますし、今、精神科の現場で問題になっているのは、障害福祉サービスの事業者と、これは福祉の部分ですけれども、精神科医療はうまく連携ができていないのではないかと。例えば、障害福祉サービスの就労支援のサービスのほうで病状が悪くなったという患者さんの部分が、精神医療にフィードバックされていないということはよく指摘をされています。ですから、そこの地域包括ケアシステムを考える上では、やはりそういったきちんとした協議の場ということがここに示されていますけれども、そこをきちんと構築していないと、ただ単に退院をして地域に移行したのだけれども、すぐにぐあいが悪くなってまた入院してしまうという、いわゆる一時指摘をされた回転ドア現象が再び起こるのではないかという心配があります。

　多様な精神疾患等への対応ということで、19ページのところに７つばかり疾患が提示されています。これはいずれも一般医療と精神科医療の連携が必要な部分がここに列挙されていると考えますので、この多様な精神疾患への対応に関して言えば、一般医療と精神科医療の連携をきちんと盛り込まないと、うまく働いていかないのではないかと考えます。ですから、その辺のところを考慮していただきたいと思います。

それから、５事業の救急ですけれども、これは精神科医療と一般医療の連携をさらに進めていくという内容になっています。ここで問題になってくるのは、１つは先ほど地域移行のときにお話しした、いわゆる地域移行をした患者さんあるいは入院治療中でもそうですけれども、いわゆる精神科医療の中で精神疾患を治療している人にいわゆる身体合併症が発生したという方向性と、もう一つは、一般医療の中で診ている患者さん、特に最近は高齢者などの場合に、認知症の問題であるとかBPSDの問題が出てくる。あるいは、自殺で救命救急に搬送された。例えば、その方のベースに鬱病であるとか、あるいは依存症であるとかという精神疾患が合併しているケースの両方があるのです。一般に考えられるのは、例えば、自殺の問題で、鬱病とか、あるいは依存症という方向性はよく耳にするのですけれども、その逆、精神疾患で何らかの形で治療を受けている患者さんに合併症が出てきた場合の救急の体制、ですから、ここは多分一般の救急でいうと、二次救急がメーンになるかと思うのですけれども、そこの部分をもう少し書き込んでいただければと思います。

　３つ目は、５事業のうちの災害医療ですけれども、ここでは精神科の災害医療体制の整備等を進めるというところが具体的な内容ということになっていますけれども、前々回も私はお願いしたのですけれども、いわゆるDPATの問題と精神科の災害拠点病院の問題を何らかの形で記載をしていただきたいと考えています。DPATに関して言えば、もう既に防災基本計画の中に記載されています。その中で、国及び都道府県はDPAT等の整備に努めるという記載があります。現在、例えば、DMATは1,508チーム、日赤の救護班は496チームあります。DPATに関して言えば229チーム、しかも、先遣隊が組織できるような、いわゆる超急性期に活動できるDPATのチームは36チームになっています。ですから、既に防災基本計画の中に記載されているのだけれども、なかなか整備が進んでいないということが実情です。ですから、そこの部分はDPATに関しても医療計画の中にきちんと記載をしていただくのがいいのではないかと考えます。

　それから、災害拠点病院の精神科の話です。熊本の震災の場合も、７つの病院から595名の患者さんがほかの病院に搬送されました。これに関して言えば、DMATと協力をしてDPATの先遣隊が搬送に当たっています。一時的に別の病院を引き受けて、そこで症状の安定化を図ったり、あるいは、次の搬送先を決めている。これはいわゆる災害拠点病院という仕組みがあれば、そこで一旦引き受けて、症状をある程度落ちつけていただく。それから次の搬送先をトリアージをしながら決めていくことができるのですけれども、今、災害拠点病院に指定されている病院の中で、精神病床数は１万535床しかありません。これは全体の精神科病床の３％となっています。今、一番心配なのは、私は徳島なのですけれども、南海トラフ地震の防災対策推進地域の市町村があります。そこの部分で精神病床は14万9,846床あります。ただ、先ほども言いましたように、全国で災害拠点病院が精神病床を持っているのは、１万965床しかありません。なおかつ、私が住んでいる四国は、全市町村がこの防災対策推進地域に指定をされています。四国地方でいうと、全部の精神病床は１万6,275床があります。うち、災害拠点病院で持っている精神病床数は545床しかありません。ですから、たちまち大きな大震災が来た場合に、被災した病院から患者さんを搬送することになった場合に、たちまちそこは行き詰まってしまいます。ですから、そういった意味で、そういった機能を持っている精神科の災害拠点病院をぜひとも考えていただきたいと思いますので、医療計画の中に記載をしていただければと考えております。

　以上です。

○遠藤座長　御要望として、承りました。

　加納構成員、どうぞ。

○加納構成員　幾つか、質問も含めて発言させていただきたいと思います。

　まず、資料５の２ページを見ていただきますと、先ほどから出ています脳卒中のところ、前回の６次でのPDCAサイクルの関係性という形で出ているわけなのですが、前にもこの会議でお話しさせていただいたとおり、今やt-PAという一つの治療法が確立されて、さらに、脳血栓に関しましては、血栓除去術という血管内治療がメーンになってきています。そういう面では、今度の７次でもし記載するとすれば、逆にそちらをイメージしていかなければいけないのだろうと思っております。

　そういう意味では、今度は資料６に移らせていただきたいと思うのですが、脳卒中に関しましては、８ページにそれに関する内容等が既に記載されており、t-PAの改訂、また、脳血管内治療の科学的根拠という形で、その次の９ページのところに、脳梗塞に対する脳血管内治療という形で具体的に出てきているかと思うのですけれども、先ほどの説明でもt-PAの治療と混合するような説明になっていたかと思いますから、ここらは今の治療法としての血栓除去術等の脳血管内治療ということがはっきりとするように明記していただければと思います。

　見直す指標として救急救命センターについては次の急性心筋梗塞の部分も含めて、今回は除去するという、これは非常に評価すべきかと思います。脳血栓または今回の心筋梗塞等も二次救急医療機関がしっかりと担っているわけで、あくまでもこの救急救命センターは最後のとりでとして活躍するところであるので、ここに記載する必要が私はないのではないかと思いました。そういう意味では、削除というのは非常に評価すべきところかなと思っております。

　次に、急性心筋梗塞のところですが、12ページの見直しの方向性としまして、○の１つ目の「心筋梗塞に限らず、心不全等」と明記されたことも非常にいいことだと思っております。そういうことで、これは確認なのですが、その下の具体的な内容に今回の「心筋梗塞等の心血管疾患」と見直すということで、「心血管疾患」と書いたところには心不全が含まれるという理解でよろしいのでしょうか。これは後で質問としてお答え願いたいと思います。

　次に、救急医療等の事業のところでありますが、これに関しましては、23ページのところに、いわゆる救急医療の出口問題等に対応するため、救急医療機関に連携を進めるべきだということが記載された上で、救急救命センター等に関しても見直しをしていくということが書かれております。その上で25ページですが、今後の新たに追加する指標として、転棟・転院を調整するものを配置する救命救急センター数を指標に設定するとあります。これは救急救命センターの充実段階評価の面でそういうことを設定するということなのですけれども、実は本来救急救命センターは最後のとりでとして活躍するところで、ふだんはあけておくべきところであるぐらいで、救急救命センターに入りますと１日十数万円の費用が要るわけですから、高齢者が殺到している今の実情がおかしく、そこの出口、入り口の問題ではなくて、今の救命センターへの流れがおかしいということで、こういう問題ではないのではないかということで、これは余り必要がないのではないかと思います。またこれもお答えいただけたらと思います。

　最後に、災害医療のところなのですが、先ほど櫻木構成員がおっしゃったように、DPATの活躍もありますが、今回、AMAT等も活躍しました。先ほど安部構成員からお話があったのですけれども、私も事前説明のときにはDMATやJMATという具体的な名前がなかったような気がするのですが、いつの間にやらJMATが入っているということで、もし書くなら先ほどのDPATも評価すべきであろうし、AMAT等の救急災害班が活躍したわけですし、今後もする必要があるわけなので、この点からもJMATを明記するなら何か考えていただきたいかなと思います。

　最後に、もう一つ、これは質問なのですが、44ページのところです。○の３つ目でありますが、「特に高額な医療機器（放射線治療装置等）」については、今後、もしかしたら地域医療構想調整会議等で協議するという形になっているかと思うのです。これは多分重粒子線とかそういう機器だと思うのですが、できたら「放射線治療装置等の高額な医療機器」という表現に変えていただけないでしょうか。うっかりするとまた先祖返りみたいにCT・MRIが高額な医療機器として出てしまいかねませんので、こういうものが高額医療機器ということを明記する意味で、「放射線治療装置等の高額な医療機器」という表現に変更はできないでしょうかという質問です。

○遠藤座長　最後は、質問というよりも御要望ということでよろしゅうございますか。

○加納構成員　はい。

○遠藤座長　ここで決めることでありますのでね。

　そういう意味では、２つ質問がございますので、お願いします。

○木下課長補佐　事務局でございます。12ページの心筋梗塞に関して御質問があった点について、お答えいたします。

　今回、対象を広げるときに念頭に置いていますものが、まさに心不全の合併症といったものを念頭に置いておりますので、この疾患名を「急性心筋梗塞」から「心筋梗塞等の心血管疾患」と見直した場合には、心不全が含まれるという整理をさせていただきたいと考えております。

○坂上救急・周産期医療等対策室長　事務局でございます。

　救急に関する御質問についてお答えいたします。

25ページの指標の件でございますけれども、まず、この指標を入れた考え方でございますが、先生のおっしゃるとおり、出口問題に対応するためにこの救命救急センターにも転棟・転院を調整する職員が必要ではないかと、現時点で配置されていないところもございましたので、そういうところを求めるために案として提示させていただきました。

　ただ、先生がおっしゃるとおり、入り口問題の対応も必要だろうということを考えまして、下の項目になるのですけれども、現在、いわゆる搬送などの入り口問題を議論する場であるメディカルコントロール協議会というものが、地域の先生方、先生がおっしゃるように、二次救急の先生方も入っていただくことが大事かと思いますので、そういった先生方にも入っていただくような形で開催していただけるような指標を提示しているところでございます。

　ただ、いずれにしましても、先生からいただいた御意見をもとにしまして再検討したいと考えております。

　以上です。

○遠藤座長　加納構成員、どうぞ。

○加納構成員　今のところなのですが、25ページ見直す指標（例）のメディカルコントロールのところは、左側にはちゃんと「二次救急医療機関を含めた」という形で明記されているのですが、右側のところには「救命救急センター以外の」という表現になっていますので、ここは「二次救急医療機関等やかかりつけ医」といった形の表現に変えていただくことはできますでしょうか。

○遠藤座長　それも御要望ということでございますね。

○加納構成員　はい。

○遠藤座長　了解いたしました。

　それでは、今村構成員、齋藤構成員、安部構成員の順でお願いします。

○今村構成員　３つほどございまして、最初は、佐藤構成員からも御指摘いただいた内容と同じなのですけれども、疾病としての誤嚥性肺炎とか、疾病としての転倒による大腿骨頸部骨折は物すごく問題が多いと思うのです。５疾病・５事業として入れるようなことは必要ではないとは思うのですけれども、急激にふえてきていることと、今後の対策として疾病としては最も重要だと思うので、それはぜひ注目してやってほしいと思っています。

　２つ目ですけれども、先ほどからの指標の議論の中で、アウトカム、アウトプットの話がありまして、指標をつくる人間の一人として、なかなか難しいということは御理解いただきたいと。アウトカムという数字をつくるためには、例えば、死亡率でも、年齢を調整して死亡率を出せばいいということではなくて、重症度を調整して死亡率を出さないと、高度医療をやっているところに死亡者が集まってしまうという問題があるので、アウトプットとしてはある程度出せるのですけれども、アウトカムに関してはアウトカムっぽいものしかつくれないという現状があって、かえって混乱を招くような数字を出してしまうこともまだ出さないほうがいい。そうするとどんどんなくなっていくので、どこまで出すかということを考えなければいけないので、アウトカムが少ないのは十分に理解しているのですけれども、なかなか難しい問題があることは御理解いただければと。

　もう一つ、指標について、前回のPDCAの検討会や我々の研究班の中でも、数が多過ぎるという問題があって、これは200近くあったと思うのです。都道府県が実際に計画をつくる際に、前回の計画の際に、余りにもたくさんあり過ぎて、１つずつの数字を検討する時間がなかったという問題があります。前回のPDCAの検討会の中で、各都道府県がその指標のどこを何個使いましたかという調査をしていたと思うのです。その中には、あの中で一つも使ってもらえなかった指標もあって、３件、２件、１件というところもかなりありました。だから、前回出した指標の中で各都道府県に使ってもらっていないような指標については、なくしてしまうのも問題があると思うので、こんなものもありますよというのとこういうものを使ってはどうですかという２段階に分けるなどをして、これをできるだけ使ったほうがいいですよというところからはちょっと落として、こんな指標も選択肢としてはありますよという形で示していったほうがいいのではないか。いずれにしても、今のまま200近くのものに新しいものをもう100乗せてしまったら、多分都道府県が計画をつくられるときに大変苦労するのではないかと思いますので、その辺のところは御留意をいただければと思います。

　以上です。

○遠藤座長　どうもありがとうございました。

　齋藤構成員、お願いします。

○齋藤構成員　５疾病についてこのペーパーのつくり方を見ると、入院医療に着目した書き方になっており、がんのところだけは外来での診療の云々という記載があるのですが、糖尿病や循環器の心不全が多くなってくるという状況だと、外来でどれだけコントロールをするかが非常に重要だと思います。今回は重症化予防の中でもプロセスの指標が少し入っていくことはこれまでの協議の中で議論されたと思いますので、入院だけにかかわらず、外来の機能が非常に重視されるような指標を少し盛り込んでいくことも御検討いただけないかというのが１点でございます。

　在宅医療につきましては、資料２でワーキングの報告がそのまま掲載されておりますけれども、ワーキングの中で申し上げたのですが、子供にしても精神にしても心不全にしても糖尿にしても、在宅は全ての病気を診ていくことにつながってまいります。医療計画で在宅医療の充実がどこまで図れるのかというのはかなり重要なポイントになると思います。そのためには、治療の場と生活の場でのケアの連携であるとか、あるいは、人的資源をどうするのかという課題が挙がってまいります。治療の場と生活の場の連携は、地域においては、医者だけ、ナースだけという単一の職能だけがかかわっているということではございませんので、多職種連携の割合とか度合いといったものを評価していくべきだろうと思っています。今回、28年度の診療報酬で新設をされました退院後の訪問指導料、１カ月に５回までは病院のスタッフが御自宅にうかがって療養状況を見てきなさいという指導料が新設をされていますので、評価指標として使えるのではないかと思います。

　人材につきましては、やはり大規模病院にいろいろな資源が人材も含めてありますので、ワーキングの中でも前回の協議の中でも言及いたしましたけれども、例えば、糖尿病のいわゆるカウンセリングスキルを持ったナースたちの活用であるとか、あるいは学会が認定する資格をもった方がいるので、そういった人たちを地域で活用していく。あるいは、助産師や訪問看護師は、今、出向システムといって、病院に在籍しながら地域に出かけてケアを提供する仕組みを動かそうとしている都道府県がございます。そういったものを促進するような視点をぜひ医療計画の策定のガイドライン、課長通知にしっかり書き込んでいただけないかと思っています。

　もう一つ、周産期のところについて、これは１点質問もございますが、基幹病院へのアクセスあるいは医療資源の実績を考慮して圏域を設定するという方向性は大賛成なのですけれども、ここにノーマルなお産、通常の正常分娩を取り扱う医療機関については全く記述が見えないのですけれども、ここの周産期医療体制といったときには、いわゆる正常分娩はここの中に入るのか、入らないのかという、そこをお聞かせいただきたいです。今、立地的な問題で、例えば、ローリスクの人あるいは正常分娩の人が総合周産期に行ってみたり、あるいはハイリスクの方が対応体制のない病院に行くという現状がありまして、非常に地域における分娩の場が少ないために、周産期の医療の機能分化がしにくいことになっています。正常分娩の医療提供体制は周産期にあると思いますが、そこは指標の中に入れていくのかどうか。そこを確かめたいと思います。

○遠藤座長　それでは、質問ですね。

　救急・周産期医療等対策室長、お願いします。

○坂上救急・周産期医療等対策室長　事務局でございます。

　先生の御指摘の通常分娩についてでございます。資料として挙げさせていただいておりますのは、周産期のあり方検討会で議論させていただいている部分の主なものになります。ただ、記載していない部分で、周産期の検討会の中で通常分娩のあり方についても議論がされているところでして、例えば、一時施設であります診療所の活用ですとか、院内助産所の活用等についても議論させていただいているところでございます。

　医療計画につきましても、ハイリスク分娩だけではなくて、通常分娩の医療の確保についても、概念としては入っておりますので、そこはハイリスクとあわせてしっかりと確保できる体制を整備していきたいと考えております。

　指標については、まだ追いついていないのですけれども、あわせて検討させていただきたいと思います。

○遠藤座長　齋藤構成員、どうぞ。

○齋藤構成員　それでは、それはぜひお願いしたいと思います。

　もう一点、これは小児医療なのか、周産期なのか、どちらにするのかわからないのですけれども、最近、NICUが増床されて、いわゆる障害を持ったベビーたちが地域に戻って暮らしていくことになるのですけれども、地域にお渡しする際には、いろいろな資源を調整するコーディネーターがいるはずです。そこを周産期で入れるのか小児で入れるのかわからないのですけれども、そこの指標もぜひ入れていくべきなのではないかと思います。

　以上です。

○遠藤座長　御意見、御要望として、幾つか承りました。ありがとうございます。

　安部構成員、どうぞ。

○安部構成員　ありがとうございます。

　先ほどの資料６の５ページ、がん医療体制構築に係る指標の見直しの右の一番下でありますけれども、悪性腫瘍手術・放射線治療・外来化学療法・緩和ケアの実施件数を見直し、標準的治療実施割合とするというイメージだと思うのですが、この中で、先の３つは病院の中でほぼ完結しているものだと思うのですが、緩和ケアについては、最近、麻薬製剤のバリエーションの進歩でありますとか緩和ケアの技術の向上により、在宅や外来での緩和ケアは相当に実施事例がふえていると認識しております。地域もしくはある医療圏の中で緩和ケアが可能な医療体制をどうするかと考える場合には、拠点病院などと連携をして緩和ケアを実施できている、在宅や外来の医療体制なども非常に重要なファクターになると思います。そういう観点も踏まえて、緩和ケアの地域医療体制について考える必要があると考えています。

　同じく資料６の20ページであります。先ほど櫻木構成員から、入院している患者さんがいて、地域への移行が可能な方の場合、基盤整備をきちんとしていることによってそれが可能になるという御指摘がございました。そういった意味では、もちろん生活、リハビリなどの支援があると思うのですが、薬剤師の立場から言わせていただきますと、外来で治療するということは患者さんが御自分で薬の管理をされるということでありますので、その管理の状況等を主治医とかかりつけ機能を持った薬剤師が一元管理をしてきちんと連携をして、状況を把握し、最善の薬物管理をすることも非常に重要かと思いますので、この基盤整備に関しては、そういった観点もきちんと取り入れていただく必要があると考えております。

27ページでは、前回私が発言させていただいて、災害時の医薬品供給体制の構築も重要だということをここに記載していただき、ありがとうございます。

　その上で、29ページの右側の上、都道府県医療対策本部においてロジスティックを担当する業務調整員の養成数を指標に設定すると書いています。念のため確認させていただきたいのですが、この業務調整員という方がどういうメンバーなのかということが明確ではないので、私が前に申し上げた、行政の薬務担当の方でありますとか、薬事コーディネーターが入っているというイメージでよろしいのかどうか、確認をお願いしたいと思います。

31ページでありますけれども、へき地こそ多職種連携が必要であると。これはへき地医療の検討会のまとめの中に入っているものでありますけれども、今後、へき地保健医療計画を医療計画に一本化するということでございますので、それがしっかり取り入れられるようにしていただく必要があろうかと思います。

　先ほども御指摘があった、33ページの右上の四角でありますけれども、協議会の検討回数を指標に設定というところはおかしいのではないかという御意見がありました。私も、回数ではなく、このへき地医療の協議会の中でチーム医療の中でへき地医療を提供する、その体制のためには、そのメンバーはどのような構成であるべきかということも、きちんと明確化することが重要ではないかと考えます。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　質問が１つありました。業務調整員について、事務局、お願いします。

○坂上救急・周産期医療等対策室長　事務局でございます。

　先生が御指摘の都道府県医療対策本部においてロジスティックを担当する業務調整員ということですけれども、基本的には事務的なことをやっていただく職員を想定しております。ですので、それは都道府県によっていろいろと位置づけは違ってくるかと思うのですけれども、先生の御指摘のとおり、薬事担当の方をどこまで入れていくのかというのは、都道府県の意見も聞きながら、今後、いただいた御意見を参考に検討させていただきたいと考えております。

　もう一点、へき地の御質問だったと思うのですけれども、先生のおっしゃるとおり、へき地においてもやはりチーム医療が大事ということを認識しておりまして、33ページの指標になりますが、上の四角の下のポツですけれども、現在、へき地における医師の確保しか指標がございませんので、医師以外の医療従事者についても確保状況をしっかり指標に入れていきたいと考えております。

　以上です。

○遠藤座長　安部構成員、どうぞ。

○安部構成員　ありがとうございます。

　先ほどの災害のところに関しましては、各県の御意見を聞く。これは当たり前のことだと思うのですが、今までの震災の中で、必要な医薬品が必要な情報や説明とともに迅速に必要な方のところに届くために、薬務担当や薬事コーディネータが災害医療本部に参画する仕組みが必要だと私は考えておりますし、これまでの大きな震災対応の中で現場から大変問題があったという報告を受けているので、そういう提案、発言をさせていただいていますので、ぜひそこは十分御検討いただきたいと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　よろしくお願いします。

　西澤構成員、どうぞ。

○西澤構成員　先ほど今村構成員が言ったことは、全くそのとおりだと思います。なかなか本当の意味でのアウトカムはつくりづらい。我々もいろいろやっていますけれども、そう思っています。

　私たちも何となくアウトプット自体が本当のアウトカムみたいな言い方もすることがあります。ただ、こういう計画においてもほとんどが数値目標であって、例えば、ある程度数がそろったから、これで達成しましたと終わっているものが結構あります。そういうことで、アウトカムを実際にあらわすことは無理かもしれないけれども、アウトプットの先に本当のアウトカムがあるのだということは、先生からぜひ周知していただければと思います。

○今村構成員　はい。

○西澤構成員　済みません。私もこれは使わせてもらっています。なかなかいい表現がなくて、アウトプットがアウトカムではないのだと、本当の成果というのは別という言い方をしていますが、いつまでも「本当の成果」ではなくて、何かもっといい言葉があればいいと思いますので、ぜひ先生のほうでこのあたりも考えていただければありがたいと思います。

　よろしくお願いいたします。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　それでは、本多構成員、どうぞ。

○本多構成員　資料６の44ページの医療機器の配置、安全管理の状況等というところです。CT・MRI等の医療機器を有する診療所については、保守点検を含めた医療安全の取り組み状況について定期的に報告を求めることとしてはどうかと書かれておりますが、以前出された資料を見ますと、この保守点検を行っていない医療機関も多くあるわけです。特に放射線治療機器は、被曝の危険性や患者への安全性の問題などもありますので、こちらについては報告だけではなくてできるだけ適切に対処していただくよう検討していただければと思います。

　質問となりますが、44ページの見直しの方向性の２番目に「CT・MRI等」と書いてあって、３番目の高額な医療機器が「放射線治療装置等」ということで曖昧なので、どういう形になっているのか教えていただければと思います。

　最後に、これは意見ですが、資料４の次期医療計画の策定に係る指針等のイメージについて、先ほど佐藤構成員からも御指摘がありました、10番目の「その他医療を提供する体制の確保に関し必要な事項」ということで、骨折や肺炎等の高齢化に伴い増加する疾病対策は必要だと思いますが、括弧書きの「ロコモティブシンドローム、フレイル等」については、消したほうがいいのではないかと思っております。資料２の「在宅医療及び医療・介護連携に関するワーキンググループにおける意見の整理」の３ページを見ますと、ロコモティブシンドローム、フレイル等について、現在の医療計画に記載すべき疾病に加えることとはしないものの、総合的な対策を講じることが重要であるということですので、あえて目次に入れなくてもよろしいかと思います。

○遠藤座長　御意見と御質問がございました。

　事務局、お願いします。

○木下課長補佐　資料６の44ページの御質問かと思います。

　○の２つ目と３つ目がどういう関係にあるのかというところでございまして、○の２つ目に関しましては、診療所において一定の数があって、診断を主として利用していますCT・MRIの装置については、被曝の観点もありますので、保守点検を含めた安全の取り組み状況をまずは把握するというところです。これまでお示ししました保守点検の状況が十分でないというのは、病院での状況について、関係団体のデータをいただきまして、一部の病床数の少ない病院でそのような状況であることは把握できているところです。一方、ここにあります診療所につきましては、その情報を把握できておりませんので、まずは把握するところから始めていきたいということを考えております。

　○の３つ目につきましては、それとは違って診断機器ではなくて、より高額な治療機器を念頭に置いておりますし、これらにつきましては、どちらかというと診療所ではなくて病院を中心に配備されておりますので、そういう趣旨で書き分けをさせていただいているところです。

○遠藤座長　本多構成員、どうぞ。

○本多構成員　そうしますと、「CT・MRI等」については、当面は検討しないというお考えなのでしょうか。我々は、前回も意見を申し上げましたが、できるだけ共同利用という観点で早急に進めていくべきではないかと考えております。諸外国に比べても日本の台数が非常に多いということですし、今後、特に大都市部を除いた地方については、急速に人口が減ってきて、恐らくCT・MRI等を用いて撮影をするケースも減ってくると思います。今後の日本の医療保険財政を考えていく中でも、高額医療機器の効率化について早急な検討をよろしくお願いします。

○遠藤座長　御意見として、承りました。

　ほかにございますか。

　相澤構成員、どうぞ。

○相澤構成員　また考え方のところに戻ってしまって申しわけないのですが、例えば、資料６の９ページを見てほしいのですが、脳卒中の医療体制構築に係る指標の見直しで、新たに追加する指標、見直す指標があって、そこに「考え方」とございますね。その考え方と右側に書いてあるいろいろな数値は関連したものでないとおかしいと私は思うのですが、例えば、「急性期医療提供体制の質の評価」が書いてあって、その下に「圏域内での急性期医療の完結率の評価」とあるのですが、これはどういう関係にあるのかがわからないのです。急性期医療体制の質の評価は、圏域内で急性期医療が完結しているのかどうかということが質の評価なのでしょうか。よくわからなくて、その右側に行くと、脳血管疾患により救急搬送された患者の圏域外への搬送率とあるのですが、これが本当に質等を示すものかどうか、非常に指標として怪しいのではないか。例えば、もう一つ挙げるとすると、17ページを見てほしいのですが、糖尿病の医療提供体制、今後設定を見直す指標というところの「考え方」で重症化予防のためにやっていくとすれば、重症化予防に糖尿病有病者数を調べて、重症化がどうなっているかどうかがわかるのでしょうか。

　どうもここの考え方と指標がちっともつながっていないのです。標準的治療の実施の割合が重症化の予防につながるかどうか甚だ怪しいのですが、治療中断率だとか合併症の発症率を見ると重症化がどうなっているかというのはわかるのですが、この左側に書いてあることと右側に書いてあることが一致していないものが幾つかあるので、見直しをしっかりとしていただきたいなという気がするのですが、いかがでしょうか。

　意見と両方です。

○遠藤座長　事務局、コメントをお願いいたします。

○木下課長補佐　　脳卒中のところでも御指摘いただいた点につきましては、わかりにくいというところで、今回は指標の考え方と対応する指標ということで、説明を簡素化させてしまっているところで、その関係性がわかりにくいという御指摘もありましたので、次回以降、わかるよう工夫していきたいと思います。簡単に御説明しますと、急性期医療体制の質の評価というところで、脳血管疾患につきましては、先ほど申し上げた脳血管治療が標準的な治療として入ってきたので、そういった標準的な急性期の治療を今後広めていくということで、実施件数ではかってはどうかと考えています。要は、資料の右の欄と左の欄がつながっているという整理をさせていただいております。２つ目の圏域内での急性期医療完結率の評価ということは、対象となる患者のうち、圏外に出ていく方は、その地域で治療が完結していないということと考えられますので、その関係性があるだろうという整理をさせていただいております。

　また、糖尿病で御指摘いただいた、今後設定を目指す指標の考え方で重症化予防をはかるのに有病者数ではかれるのかという御指摘につきましては、そもそも糖尿病に関しましては有病者数を把握するというところが十分にできていないという現状があるので、まず、そのベースである有病者数を把握した上で、その分子にあたる合併症の発症はどのぐらいか、治療の中断率はどのぐらいかということは見ていく必要がありますので、そのベースの数字として、まずは有病者数もあわせて把握する必要があろうと。そのため、今後設定を目指す指標として挙げているところでした。

○遠藤座長　よろしゅうございますか。

○相澤構成員　あんまりしつこいと嫌われるのですが、例えば、今の説明の９ページですけれども、二次医療圏外に行っていたら悪いのでしょうか。二次医療圏外に、すぐ近くにしっかりとした脳血管の治療をする病院があって、そこへ搬送したら悪いのでしょうか。それは質が悪いのですか。患者さんが助かったらいいのではないのですか。考え方がよくわからないのですよ。それを教えていただきたい。

○遠藤座長　事務局、どうぞ。

○木下課長補佐　今、御質問いただきました点に関して限ったお答えとなりますと、その場合は、二次医療圏を基本としつつも脳卒中という疾患に対してどういう医療提供体制を構築するかという中で御議論いただく必要があろうかと思っています。その場合に、隣にちゃんとした脳卒中の対応ができる医療機関があるということであれば、その医療機関とその患者さんが出ていっているもとの医療圏との関係性も含めて、地域でどういう体制を構築するのかという御検討をいただく際に、この指標とかも見ていきながらやっていくという活用法はあろうかと思います。

○相澤構成員　ぴんとこないけれども、いいや。しつこいからやめます。

○遠藤座長　ほかにございますか。

　よろしゅうございますか。

　それでは、大体議論は出尽くしたかなと思いますけれども、まだきょう初めて出てきたものでございまして、さまざまな御意見、御要望もありました。事務局もまだ不十分だと御自覚されているところもありますので、次回以降、同じことを議論していくことになるかと思いますけれども、今回の御意見、御要望等を踏まえまして、事務局も整理をした資料をまた改めて出していただきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。

　皆様方から、何かございますか。

　よろしゅうございますか。

　それでは、用意した案件は以上のとおりですが、事務局、何かございますか。

○坂上救急・周産期医療等対策室長　事務局でございます。

　次回、第７回の検討会につきましては、詳細が決まり次第、御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　また、本日御発言がなかった意見に関しましても、何かございましたら、事務局にお寄せいただければ検討させていただきますので、御連絡ください。

　以上です。

○遠藤座長　ぜひよく読んでみて、また何か考えがあれば、できるだけ早く事務局に御意見を言っていただきたいと思います。

　それでは、長時間、どうも御苦労さまでございました。

　本日は、これまでとさせていただきたいと思います。

　どうもありがとうございます。