2016年9月23日　第三回地域医療構想に関するワーキンググループ

○原澤課長補佐　定刻より少々早いですが、皆様おそろいでございますので、ただいまより第３回「地域医療構想に関するワーキンググループ」を開会させていただきます。

　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、誠にありがとうございます。

　初めに、お手元の資料の確認をさせていただきます。お手元に、議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料１－１、１－２、２及び参考資料の１から３までをお配りしております。不足がございましたら、お知らせください。

　それでは、以降の進行は尾形座長にお願いいたします。

　もし、報道の方で冒頭カメラ撮り等をしておられましたら、ここまででお願いいたします。

○尾形座長　それでは、議事に入りたいと思います。

　皆様、足元の悪い中お集まりいただきまして、ありがとうございます。

　議事に入らせていただく前に、団体を代表して御参加いただいている構成員の方が欠席の際には、かわりに出席される方について、事前に事務局を通じて座長の了解を得ること及び当日の会合において承認を得ることにより、参考人として参加し、発言をいただくことを認めることとしております。

　本日の会議につきまして、伊藤伸一構成員の代理として、一般社団法人日本医療法人協会副会長の小森直之参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。

（「異議なし」と声あり）

○尾形座長　ありがとうございます。それでは、そのように取り扱わせていただきます。

　早速議事に入ります。

　まず、事務局資料に基づきまして議論を行いたいと思います。事務局から、資料の説明をよろしくお願いします。

○原澤課長補佐　事務局でございます。よろしくお願いいたします。

　それでは、議事次第をごらんください。

　初めに「ワーキンググループにおける意見の整理について」ということで、今までのワーキンググループで議論していただいていた内容を資料１－１及び１－２にまとめております。続きまして、第２回ワーキンググループにおいて御指摘をいただきました、既存病床数に算定される病床について整理したものを資料２として御用意しております。

　それでは、資料１－１の説明に入らせていただきます。

　「ワーキンググループにおける意見の整理（案）」と題しておりまして、前回、前々回のワーキンググループで議論していただいた内容を整理しております。

　まず、前半として「基準病床数と病床の必要量（必要病床数）の関係性の整理について」という内容を３ページ目まで記載してございます。

　「１．用いる人口の時点について（一般病床・療養病床　共通）」というところでございますが、前回まで議論していただきましたとおり、従来と同様に公式統計による夜間人口を用いることとしております。

　ただし、今後急激な医療需要の増加が見込まれる地域などにおける対応につきましては、「７．今後病床の整理が必要となる構想区域への対応について」というところで整理をしておりますので、後ほど御説明いたします。

　続きまして、「２．退院率、平均在院日数及び入院受療率について（一般病床）」でございますが、こちらも丸の１つ目に記載しておりますとおり、従来と同様に、退院率及び平均在院日数を用いることとしております。それぞれの値については、基本的には従来と同様の値を用いることとしております。

丸の４つ目で、「平均在院日数については」というところでございますが、ブロック別で比較した際には数日の乖離があること、また、経年変化も一律ではないことから、平均在院日数が全国平均を下回っているブロックについては、さらなる短縮を見込む場合には、これまで相当程度平均在院日数が短くなってきている点を勘案するなど、地域差を適切に反映することとしております。

　なお、丸の５つ目で、一般病床の基準病床数の算定に当たって、医療資源投入量の少ない患者の取り扱いについてでございますが、こちらも前回まで御議論いただきましたとおり、入院経過中における医療資源投入量の変化やその患者像等も踏まえて、今後平均在院日数の考え方とあわせて精査をした上で整理していこうと考えております。

　続きまして、２ページ目をごらんください。

　「３．患者の流出入について（一般病床）」でございますが、こちらも前回までお示ししていたとおり、特に必要とする場合には都道府県間での調整を行うこととしております。

　続いて、「４．病床の利用率について（一般病床・療養病床　共通）」でございますが、丸の１つ目で、従来と同様に、全国一律の病床の利用率を用いることとしております。

　その先に、地域医療構想では一定の値を用いていることから、同様に一定の値を定めることとしております。

　丸の３つ目で、病床の利用率は、下限として値を定め、各都道府県での実情を踏まえ、定められるように見直すとしております。こちらも前回第２回で議論していただいた内容と変わりございません。

　続いて、「５．入院受療率について（療養病床）」でございます。

　こちらは療養病床の話題ですけれども、療養病床は現行の入院・入所受療率ではなく、療養病床の入院受療率のみを用いて算定するよう見直すこととするとしております。

　それに関連して、「６．介護施設対応可能数等について（療養病床）」の丸の１つ目でございますが、介護施設対応可能数等については、「５．入院受療率について（療養病床）」の対応を踏まえ、介護施設対応可能数を減ずることも行わないこととしております。

　また、丸の２つ目で、在宅医療の整備状況等は、地域によって大きく異なりますので、都道府県において、必要に応じて減ずることができるように見直すとしております。

　続いて、３ページ目にお進みください。

　一番上に６．の続きが書いておりますけれども、療養病床の基準病床数の算定においては、今後療養病床のあり方等の検討状況を踏まえ、必要に応じて見直すこととしております。

　続きまして、「７．今後病床の整備が必要となる構想区域への対応について」というところでございますが、こちらは第２回のワーキンググループで各構想区域の病床数について例示させていただきながら御説明した点でございます。丸の１つ目に書いてありますとおり、各地域の病床の必要量は、おのおのの地域の人口推移の影響を大きく受けるというところを踏まえまして、丸の３つ目に書いてございますように、病床過剰地域で、病床の必要量が将来においても既存病床数を大きく上回ると見込まれる場合には、マル１「高齢化の進展等に伴う医療需要の増加を毎年評価するなど、基準病床数を確認すること」、マル２「医療法第30条の４第７項の基準病床数算定時の特例措置で対応すること」としております。

　丸の４つ目として、上記マル１、マル２のような病床の整備に際しては、以下に書きますような地域の実情を十分に考慮する必要があると追記しております。

　考慮するべき内容としては、各構想区域での病床の機能区分ごとの医療需要ですとか、高齢者人口がピークアウトした後を含む医療需要の推移ですとか、疾病別の医療供給の状況や交通機関の整備状況、都道府県内の各医療圏の医療機関の分布など、そういった各地域の実情をよく勘案して検討していただくようにと記載しております。

　以上で、前半の「基準病床数と病床の必要量（必要病床数）の関係性の整理について」というところをまとめております。

　続きまして、後半の４ページ目以降でございますが、こちらも前回まで議論していただきました「協議の場（地域医療構想調整会議）での議論の進め方について」という内容をまとめさせていただいております。

　こちらの内容につきましては、前回主に御議論いただきました点として「１．調整会議の役割を踏まえた議論する内容及び進め方の整理」というところの「（１）医療機能の役割分担について」というところですが、こちらに修正を加えております。

　（ア）のところをごらんいただきたいのですが、前回「公的医療機関等の役割の明確化」としておりましたが、こちらは「構想区域における中心的な医療機関の役割の明確化」と変えさせていただいております。

　将来の医療提供体制を構築していくための方向性を共有するため、一定規模の病床を有する病院にどのような役割を担っていただくかというところを明確化していく必要があると考えております。

　その際には、以下のような各医療機関が担う医療機能等を踏まえ、調整会議の場で検討を進めることとさせていただいております。

　資料が見にくいですが、修正したところから下におりていただいて、ポツが３つ並んでおりまして、そちらに内容を記載しております。１つ目で、「公的医療機関等及び国立病院機構の各医療機関が担う医療機能」、２つ目で、「地域医療支援病院及び特定機能病院が担う医療機能」、３つ目で、「上記以外の構想区域における中心的な医療機関が担う医療機能等」と、このような内容を勘案して検討を進めていただくとしております。

　また、その際には、必要に応じて、医療法第30条の16に規定される権限の行使も視野に入れ、各医療機関の役割について明確化するとしております。

　続きまして、５ページ目でございます。

　ここから先は前回と内容は大きく変わっておらず、修文等が多くなっておりますので、内容の説明をさせていただきますと、（イ）の「他の医療機関の役割の明確化」というところでは、先の（ア）において検討していただいた内容を踏まえ、構想区域における将来の医療提供体制の方向性を共有した上で、病床規模の比較的小さい医療機関には、先ほどのような医療機関との連携ですとか、それらの医療機関が担わない医療機能ですとか、そういった地域の多様な医療ニーズを踏まえてそれぞれの役割を明確化するとしております。

　また、（ウ）で、将来に病床機能の転換を予定している医療機関に関しましては、それが地域医療構想の方向性と整合性のあるものとなっているのかという点について確認するとしております。

　そのほか、地域住民が望む内容ですとか、そういったことも確認しながら方向性を関係者間で共有していただくとしております。

　続きまして、イの「新規に参入してくる医療機関や、増床を行い規模の拡大を行う医療機関等への対応」というところでございますが、こちらに関しては、新規に参入してくる医療機関や病床機能の転換をしてくる医療機関については、それが地域医療構想と整合性のあるものとなっているのかどうかを調整会議において確認していただくこととしております。

　続きまして、６ページ目でございます。

　ウで、「方向性を共有した上での病床機能分化・連携の推進」というところでございますが、こちらも前段のア、イのところで共有していただいた方向性を踏まえて、各医療機関に病床機能の転換などを行っていただくこととしております。

　続きまして、「（２）病床機能分化・連携に向けた方策の検討」というところで、まずは、アの「将来の医療提供体制を実現するために必要な事項の検討」というところでございます。

　こちらは、共有していただいた方向性を踏まえて、おのおのがどのような機能転換をするかを明確化するとともに、以下のような事例について検討するというところで、明確化すべき事項の例としては、今後整備すべきストラクチャーですとか、マンパワー等の見込みですとか、そういったことや、連携にかかわってくるような地域連携パスなどの関係者間の役割を整理していくということをしていただきたいと考えております。

　続いて、イですが、「実現するための方策の検討」として、今のアのような内容をどのようにして実現していくかというところの方策を検討していくということを記載しております。

　なお、その実現に際して、丸の２つ目でございますが、既存の医療資源だけでは対応できない事項については、地域医療介護総合確保基金の反映について検討することとしております。

　７ページ目でございます。

　「（３）地域住民への啓発」というところでございますが、前回御指摘いただきましたとおり、地域住民への啓発というものは非常に重要でございますので、アの「共有した方向性を踏まえた、医療へのかかり方の周知」というところの丸の１つ目で、共有した方向性を踏まえ、どのような医療提供体制を構築していくのかということをできるだけわかりやすく周知し、地域住民の理解を深めることとしております。

　「２．その他調整会議の運営に当たり留意すべき事項」というところでございますが、「（１）調整会議の開催時期等」については、アの「方向性の共有に向けて」のところで、できるだけ速やかに調整会議を行っていただいて、イの「調整会議の定期的な開催による情報の共有等について」というところでは、定期的に医療提供体制の構築の進捗状況を確認していってくださいということを書いております。

　８ページ目のウの「調整会議の臨時開催について」というところでございますが、定期的な開催のみで対応できない部分に関しては、その都度、調整会議を開催していただいて、新規の参入ですとか、病床整備について議論をしていただくということとしております。

　「（２）他の調整会議との連携等」というところでございますが、アの「広域的な医療の提供の検討が必要な事項」ですとか、イの「県全体での検討が必要な事項」については、それぞれの構想区域ごとのみではなく、それを越えた検討を行ってくださいということを記載してございます。

　資料１－１については、以上です。

　続きまして、資料１－２をお出しください。こちらにつきましては、資料１－１の前半でお示ししました基準病床数の算定にかかわるところでございます。前回御指摘いただきました基準病床数の算定の時期、タイミングについてはどのようにしていくのかというところを受けまして、それを視覚化したものでございます。

　まず、図表の点線より上の部分についての説明でございますが、第７次医療計画より６年ごとに医療計画の策定を行っていくこととなっております。医療法上の中間年度に当たる３年ごとに基準病床数を含む事項について見直しを行うということになっておりますので、全ての構想区域において３年ごとに基準病床数を算定していくこととなっております。

　続いて、点線より下の部分でございますが、急激な人口の増加が見込まれる等の理由により、病床の整備が必要となる構想区域においては、図表の描き方ですと、毎年算定するということを想定しておりますが、必要に応じて人口構成の変動を反映した基準病床数の算定を行うことで、必要な病床の整備が可能となるようにしていくということをお示ししております。

　こちらの資料についての説明は、以上となります。

　続きまして、資料２についての御説明をさせていただきます。横置きのパワーポイントの資料となっておりまして、こちらは第２回のワーキンググループで御指摘いただきました、ICU等の病床の取り扱いに関する説明の資料となっております。

　まず、２ページ目でございますが、こちらは基準病床数制度に関する説明の資料となっております。

　続きまして、３ページ目ですけれども、基準病床数制度における病床に関連する用語の定義をお示ししております。

　マル１の「開設許可病床数」についてですが、こちらは文字どおり、開設の許可を受けた病床数でございまして、マル２の「使用許可病床数」は、マル１を受けて実際に建設され、その整備についての検査を受け、使用の許可を受けた病床数となっております。マル１とマル２の差は、建設中等の理由により、使用許可を受けていない病床数となってございます。

　マル４の「既存病床数」については、増床を含む開設許可を行う際に、マル３の「基準病床数」と比較することで、病床過剰地域か否かを判断する際の基準となっている病床数でございます。マル４の「既存病床数」は、マル１から一定の補正を行った値となってございます。

　その補正の内容について、４ページ目にまとめておりますので、お進みください。

　１号から５号まで規定がございます。１号については、宮内庁病院ですとか、自衛隊病院、労災病院など、対象者を限定している病床については、既存病床数に含まないというものです。対象となっている医療機関の中でも、一般に開放されている病床については既存病床数に含まれるということになっております。

　先に４と５の規定でございますが、それぞれ対象者の限定されているような病床となっておりますので、こちらの病床については、既存病床数に含まないとなっております。

　続きまして、２号の部分でございますが、こちらが前回のワーキンググループにおいて御指摘いただいた部分でございます。放射線治療室、無菌病室、集中強化治療室（ICU）、心疾患強化治療室（CCU）については、治療終了後の入院のために専ら用いる他の病床が同一病院内に確保されているものについては、既存病床数に算定しないとされております。こちらは後ほど改めて御説明させていただきます。

　３号については、介護老人保健施設に関する規定でして、介護老人保健施設の入所定員数に0.5を乗じたものを既存病床数に算定するとされておりますが、こちらは当分の間、適用しないこととされており、別途経過措置が設けられています。

　２号と３号について、引き続き説明をさせていただきます。５ページ目にお進みください。

　こちらには、２号と３号の考え方を記載しております。まず、先に２号についての説明をさせていただきます。５ページ目では上半分に記載しておりますが、１ポツ目に書いてありますとおり、放射線治療室の病床数については、入院のために用いる病床というものではなく治療のために用いる病床となってございますので、既存病床数として算定しないこととしております。

　２ポツ目に書いてありますのは、繰り返しとなりますが、無菌病室、集中強化治療室（ICU）及び心疾患強化治療室（CCU）については、当該病床での治療が終了した後に利用する他の病床が同一病院内に確保されている場合は、既存病床数として算定しないということになっております。

　先に２号についての説明をさせていただきますので、６ページ目にお進みください。

　こちらが２号についての見直し（案）となっております。１ポツ目は、さきに述べた放射線治療室のことでございまして、こちらは現行どおり、既存病床数に算定しない取り扱いとしてはどうかとしております。

　２ポツ目については、規定されている病室が限定的でして、例えば現状としては新生児の治療を行うNICUですとか、脳卒中の治療を行うSCUですとか、そういった多様な類型が存在してございます。そういった類型のどこまでを含めるのかということについても見直しが必要ではないかということをここに記載しております。

　３ポツ目以降につきましては、ICU等の治療室の利用の仕方の現状として、もともと想定されていた病棟の予定手術の後に入室するという場合のほかに、現在では、救急外来からの直接入院など、さまざまな場合がございます。そういった場合には、必ずしも治療終了後に用いる病床というものが同一病院内に確保されていないということはございますので、そういった現状を踏まえて、実際の運用状況に沿った取り扱いの明確化が必要ではないかと考えております。

　２号の説明については、以上となります。

　お戻りいただいて、５ページ目の下半分のところをごらんください。続いて、先ほどお示ししました３号の部分の説明に移ります。

　１ポツ目に記載しておりますとおり、介護老人保健施設については、これもさきにも述べたとおりなのですが、入所定員数に0.5を乗じて得た数を既存病床数に算定することとされておりますが、この規定は当分の間適用しないこととされております。

　２ポツ目以降については、そういう状況ではございますが、療養病床から介護老人保健施設への転換を行った場合には、既存病床数が減少することにより、基準病床数と既存病床数の間に差が生じるということが起こりますので、そういった療養病床から転換した介護老人保健施設につきましては、次の基準病床数の算定までの間は入所定員数を既存病床数に算定することとなっております。

　７ページ目にお進みください。

　そういった状況でございますので、今、御説明したような論点を２つに分けて整理してございます。

　まず、前半部分の＜既存病床数における介護老人保健施設の取り扱いについて＞というところにつきましては、入所定員の半分を既存病床数に算定するという、現行として適用されていないものではございますが、２ポツ目に記載しておりますように、今後仮に算定するとした場合には、介護老人保健施設を整備するとともに既存病床数が増加していくという形になりますので、今後急速な医療需要の増加が見込まれるような地域におきましては、必要な病床の整備に支障を来す可能性があると考えられます。

　後半部分の＜療養病床の介護老人保健施設への転換について＞という部分ですけれども、こちらは療養病床が介護老人保健施設に転換することにより、既存病床数が減少するようになると、病床の非過剰地域においては、一般病床を開設することが可能となるということになりまして、今後、医療需要に応じた病床の整備というところに反するものとなってくる可能性があると考えられます。

　３号については、今後こういった現状を踏まえまして、一番下の枠内の部分でございますが、現行のとおり、介護老人保健施設は、既存病床数に算定しないこと。また、療養病床を介護老人保健施設に転換した場合については、次の基準病床数の算定までの間は既存病床数に算定することとしてはどうかと考えております。

　資料２についての説明は以上となります。

○尾形座長　ありがとうございました。

　議論に入ります前に、中川構成員から参考資料３ということで御提出いただいておりますので、こちらの説明をお願いいたします。

○中川構成員　ありがとうございます。

　参考資料３を御用意ください。

　まず、１ページですが、表紙、目次があります。

　２ページをお願いします。

　６行目です。地域医療構想は、第６次都道府県計画の一部として策定されます。次の第７次都道府県医療計画は2018年に始まるので、地域医療構想の策定期限は法律上では2017年度末、2018年３月末ですが、厚生労働省は2016年度半ばまでに策定することが望ましいとしています。

　本年８月23日の時点で地域医療構想の策定済みのところでは詳しい情報を公表しておりまして、本稿でも引用していますが、本稿は策定のスピードを評価するものでは一切ありません。

　情報は、各都道府県のホームページで公開されているものに基づきました。素案、骨子であっても、公開されているものは対象としています。

　次に、３ページをお願いします。

　「１．地域医療構想の策定状況」です。８月23日現在の公開情報によりますと、構想策定済みは19、案または素案策定済みは14、骨子案または途中経過公表中６で、残り８県は、８月23日現在、ホームページ上で情報が確認できていません。

　４ページをお願いします。

　「２．地域医療構想での記述」について、「2.1.地域医療構想の意味合い」についてです。４行目、地域医療構想では、医療需要を推計した上で、以前は必要病床数と言っていましたが、今は「病床の必要量」と言うようにしていますが、これを推計します。これを見て、「地域で不足している病床の機能がある場合には、それを充足することができるよう、当該機能を担う病床の増床や機能転換により、収れんを次第に促していく」とガイドラインにあります。また、「地域医療構想は2025年に向けての取組であり、個々の医療機関の医療提供体制の方針を踏まえつつ、丁寧に調整を行っていくものであり、直ちに何らかの措置を講じさせるものではない」。注にありますが、これは2015年６月18日付、地域医療計画課長の文書であります。

12行目にお戻りください。都道府県の地域医療構想に、病床削減のためではないという具体的な記述があったのは、８月23日時点で情報が公開されている都道府県の36.4％にとどまっており、残り63.6％では明確な記述がありませんでした。

　５ページをお願いします。

　削減ではない、病床を減らすものではないと明記されていた12の県は、この２行目、３行目であります。

　５行目、高知県の構想案では、「病床の削減目標ではありません」と記載されています。11行目、香川県の素案では、15行目、「病床を強制的に削減していくという趣旨のものではありません」と書かれています。19行目、「慢性期の患者が医療を受けられなくなるということではなく、それぞれの状態に応じて、居宅、特別養護老人ホーム、有料老人ホーム等の場所において医療が提供されることを想定しているもの」とあります。

　６ページをお願いします。

　秋田県の素案では、「不足している機能を今後どのように解消していくかを判断するための目安」とあります。９行目の大分県の構想では、12行目、「不足する医療機能をいかに充実させていくかという点が重要です」とあります。19行目、岐阜県の構想では、22行目、「必ずしも本県の実態に即したものではない」との指摘もあります。「このため、今回の構想でお示しする2025年（平成37年）の必要病床数は、国ガイドラインで示された計算方法による参考値であると捉え、むしろ、適正で効率的な医療提供体制を確立するための具体的な施策に重点を置いて取り組みます」とあります。

　７ページ、鳥取県の案では、推計値について、６行目、「個々の地域の実情に応じた推計にはなっていない」、12行目、「各県の裁量が認められない（「鳥取県元気づくり総合戦略」で進める人口減少策やCCRCの実現に向けた施策などによる成果が反映できない）こと。などから、前述のとおり、「国が示す参考値(必要病床数)」として扱います」と明記されています。

　８ページをお願いします。

　「2.2.病床機能報告と地域医療構想」についてです。３行目、地域医療構想策定ガイドラインには、病床の必要量と病床機能報告の病床数を単純には比較できないとわざわざ記載されています。この点線内です。13行目をお願いします。地域医療構想に病床の必要量と病床機能報告制度による病床数は単純に比較できないという記述があったのは、８月23日時点で情報が公開されている都道府県の６割強にとどまっており、残り４割近くでは触れていません。

　９ページをお願いします。

　特に詳しい記述があったのは９県です。この３行目から４行目にかけてです。

　まず、ここにある茨城県地域医療構想案のところですが、11行目、「病床機能の選択は医療機関の自主的な判断に基づく報告であること」、13行目、「病床機能報告制度は病棟単位での報告となっており、１つの病棟が複数の医療機能を担っている場合は主に担っている機能を１つ選択して報告していること」、18行目、「病床機能報告制度では、医療機関が自ら病床機能（高度急性期、急性期、回復期及び慢性期）を選択して報告した結果であるのに対し、地域医療構想において必要病床数を定めている病床機能（高度急性期、急性期、回復期及び慢性期）は、法令に基づいて診療報酬点数等をもとに区分されており、病床機能の捉え方が異なっていること」、「地域医療構想における必要病床数は、政策的な在宅医療等への移行を前提とした推計になっていること」ということが明記されています。

10ページ、宮城県では、病床機能報告は、11行目、「参考値にとどめておくこととします」と明記されています。

11ページをお願いします。

　地域医療構想にかかりつけ医についての記述があったのは、８月23日時点で、都府県の約６割でありました。

13行目、千葉県の構想でありますが、「「かかりつけ医」を中心とした在宅医療提供体制の整備を図ります」とあります。

12ページをお願いします。

　東京都の地域医療構想では、４行目から「「かかりつけ医・かかりつけ歯科医・かかりつけ薬剤師」を持つことの重要性について都民への啓発を推進」。９行目、群馬県では、「かかりつけ医の認知症対応力の向上や認知症サポート医等の養成を支援します」。14行目、長崎県ですが、「かかりつけ医等への助言等の支援を行い」、「「認知症サポート医」を養成し」とあります。

13ページをお願いします。

　在宅医療等の需要が大幅に増加するところが少なくないとありますが、在宅医療の方向性については次のような記述が見られました。８行目、青森県では、「自宅での在宅療養の提供に限らない、へき地等医療対策も含めた介護施設等での対応を検討します」と。12行目、群馬県、「容易に医療機関を利用することができない準無医地区等を有することから、それぞれの各地区の実情にも配慮」。18行目、香川県です。「県下一律ではなく、地域の実情に応じて」と記載されています。

14ページをお願いします。

　群市区医師会との協働について、２行目、福井県では、「群市区医師会を支援」とあります。７行目、愛知県地域医療構想、「群市区医師会に設置した在宅医療サポートセンターの支援等により」とあります。11行目、佐賀県です。「群市区医師会単位での医療機関のグループ化」。それから、関係職種との連携については、17行目の静岡県地域医療構想にあります。

15ページをお願いします。

　小児や難病等との在宅医療について、東京都地域医療構想では、このような記載があります。６行目の神奈川県でもこのようにあります。静岡県もそうです。

15行目に、社会づくりについては、神奈川県地域医療構想素案に、「未病の視点から食、運動、社会参加の取組みを中心に生活習慣改善に向けた取組みなどを推進します」とあります。

　最後に16ページをお願いします。

　地域医療構想では、将来の病床の必要量が注目されがちですが、重要なことは、将来の姿を見据えつつ、医療機関の自主的な選択により、地域の病床機能が収れんされていくというアプローチであります。正しい情報が必要です。しかし、地域医療構想に、その意味合いや、病床機能報告の病床数との関係を正しく書き込んでいないものも少なくありませんでした。病床削減の報道がひとり歩きし、住民、関係者をいたずらに不安にさせないよう、行政は、住民に地域医療構想の趣旨を正しく、わかりやすく説明していく必要があると思います。

　地域医療構想は、医療提供体制再構築のスタートラインであります。これから構想区域の調整会議で本格的な議論が始まっていきますが、病床の必要量は、全国一律の計算式で機械的に計算されたものにすぎません。「地域医療構想ガイドライン」に「必要に応じて、地域医療構想の追記や削除、修正を行い、より実効性のある地域医療構想への発展を目指すことが望ましい」とあります。

　在宅医療等については、将来需要が増大する推計になっているものの、在宅医療の具体的な対策については、構想区域によってかなり濃淡のある書きぶりで、多くのところは具体的な記述に踏み込めていませんでした。地域包括ケアシステムの構築プロセスとどう整合性をとったらよいのかわからないこと、介護サービスには民間事業者も参入しており使用来の整備状況（参入、需要の掘り起こし、撤退）についても見通しを立てにくいこと等が背景にあると思われます。在宅医療等については介護も含め地域包括ケアシステムと一緒に協議する場が必要であり、協議の指針づくりや必要なデータの分析も早急に行う必要があると思われました。

　以上であります。ありがとうございます。

○尾形座長　ありがとうございました。

　資料番号が打っていないのですが、この１枚紙で「都道府県の地域医療構想の策定の進捗状況」という資料が配られていますので、あわせて説明をお願いできますか。

○原澤課長補佐　事務局でございます。

　申しわけございません。資料番号が振っていないのですけれども、参考資料のところに入っております「都道府県の地域医療構想の策定の進捗状況」という横置きのパワーポイントをごらんください。

　今、中川構成員から御説明いただきましたように、地域医療構想の進捗状況につきまして、８月31日現在のものをお示ししております。

中川構成員に御提出していただいた資料と重複している部分もございますが、現状の策定状況としまして、平成27年度中に策定を終了しているところが12府県ございます。また、平成28年度８月31日までで７都県で策定を終了しておりまして、合わせて19都府県が策定を終了している状況になっております。28年度半ばまでに16道県が、28年度中に12府県が策定予定となっているという現状の進捗状況を御報告する資料でございます。

　以上でございます。

○尾形座長　ありがとうございました。

　それでは、議論に入りたいと思いますが、議題が２つに分かれておりますので、この順番でいきたいと思います。

　最初は「ワーキンググループにおける意見の整理について」ということで、資料１－１と資料１－２が中心になろうかと思いますが、この辺につきまして、御意見、御質問、どうぞよろしくお願いします。

　織田構成員、どうぞ。

○織田構成員　質問はどのところでもいいのですか。全部にわたっていますけれども、協議の場の部分でもよろしいのですか。

○尾形座長　どちらからでも結構です。

○織田構成員　IIの「協議の場（地域医療構想調整会議）での議論の進め方について」ということで、前回も質問させていただいて、大分訂正をしていただいているところですけれども、今回「公的医療機関等」というところが消えて、「地域医療構想区域における中心的な医療機関」という表現の仕方がしてあります。この「中心的」という意味を説明していただきたいと思います。

○尾形座長　４ページですね。

　事務局、お願いします。

○佐々木地域医療計画課長　お答えいたします。

　我々は用語は何でもいいのですけれども、ある一定程度の役割を果たしているということで、中心的なのか、中核的なのか、主要なのか、いろいろありますけれども、それは地域の状況でさまざまですので、特段意味はなく、何か言葉を置くとすればこのぐらいかなという程度でございます。もし適切な表現があれば、このワーキングで決めていただければと思います。

○尾形座長　織田構成員、どうぞ。

○織田構成員　地域医療構想に関しては、先ほど中川構成員がおっしゃったように、地域包括ケアシステムとどうやって地域で２本柱でやっていくかということなのだろうと思うのですけれども、この中心になるというのが、ある意味では今後つなぎ役的な役割をするところもあれば、いろいろなとり方があると思うのです。高度急性期をやるところが中心的役割という捉え方がされないように、そこら辺は表現をちょっと慎重にしたほうがいいのではないかと思います。だから、これは「構想区域における医療機関の役割の明確化」ぐらいで、あえてこれを入れる必要があるかどうかお聞きしたいのです。

○尾形座長　関連してですか。

　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　今の織田先生の御意見は、非常に御懸念はわかります。何もつけないと公的医療機関のほうが中心的だと言われかねないということで、あえて「中心的」と書いていただいたのだと思うのですけれども、特にこの直した後のポツの３つ目、「上記以外の構想区域における中心的な医療機関が担う」というのは、これは民間のことを言っているのですが、上は中心的と書いていなくて、ここに中心的と書いてあるということは、民間が決して公的医療機関の下ではないのだよ、むしろ逆もあるのだよという意味合いに理解すべきかと思います。

　しかしながら、その上の（ア）の列にある「中心的」は、ひょっとしたら要らないかもしれませんね。そういうように、先生の御意見で私もそのような感じがしました。

○織田構成員　実際、調整会議の中でどこが中心というわけではなくて、これはフラット型の基本的に全て連携をいかにうまくとっていくのかということが中心ですから、ここであえて中心と言わなくて、先ほど下のほうに「中心的」と書いてあるので、上の（ア）のところは削除してもいいのかなと思います。

○尾形座長　邉見構成員、どうぞ。

○邉見構成員　私もどちらでもいいと思うのですけれども、４つの機能ごとに、例えば在宅医療などというのは公的医療機関とかはできないというか、今のところ中心的ではないですね。そういうこともありますので、機能ごとに違うと思うので、同じぐらいのような感じもするし、わざわざ入れることもないし、入れてもいい。どちらでもいいだろうと思います。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○原澤課長補佐　事務局でございます。

　御指摘いただきました４ページ目の（ア）の「構想区域における中心的な医療機関」の「中心的な」というところは落とすような形にさせていただこうと思います。よろしいでしょうか。

○織田構成員　ありがとうございます。

○尾形座長　皆さん御異論がなければ、上のほうの「中心的な」は取るということで、下のほうは残すということですね。

　ほかにいかがでしょうか。

　相澤構成員、どうぞ。

○相澤構成員　２ページの「５．入院受療率について（療養病床）」で、その一番最初の丸で、「療養病床の基準病床数を算定する際に用いている性別・年齢階級別の入院率・入所率のうち、特別養護老人ホーム・介護老人保健施設分である入所率を除き、療養病床の入院受療率」と書いてあるのですが、その日に入院した患者さん掛ける平均在院日数が入院受療率だと思うのです。そうすると、県ごとに入院している日数がかなり違うのです。100日くらいのところもあれば200日というものもあって、そうすると、入院受療率は入院日数によってかなり変わってしまうのですが、上では「入院率」というものが、何でここは「入院受療率」に変わったのか教えていただけるとありがたいのですが。

○尾形座長　事務局、よろしいですか。

○原澤課長補佐　事務局でございます。

　御指摘いただきました点でございますが、表現として、「性別・年齢階級別の入院率・入所率」というのは、一部表現をはしょっているのですけれども、もともとの算定式では「入院・入所需要率」という言葉になっております。そちらから特別養護老人ホームと介護老人保健施設分の入所率というものを外したものが入院受療率というものでございますが、こちらに関しましては、各病床に入院している患者さんの数をある時点のところで切り取って、入院している患者さんとして見ている、患者さんの実数を見る形になっております。もともと以前に御説明させていただいていた、計算として相澤構成員に御指摘いただいた平均在院日数とその日に入院した患者数という掛け算で用いるものとは違う数字になっております。

○尾形座長　相澤構成員、どうぞ。

○相澤構成員　計算すれば簡単にわかると思いますが、入院あるいは退院した患者さんの数掛ける在院日数で、その日に入院している患者さんの数が出ます。１日当たりです。厚労省の統計では１カ月の退院した患者さんの数が出ていますが、それを30で割ると１日分が出ます。その１日分掛ける平均在院日数で、その日に入院している患者さんの数は出ます。

　ですから、私の言いたいことは、例えば老人が100人いたうちの50人が入院しているかということの、50人の人が10日間で退院しているのか、その患者さんが100日入院しているのかで、１日に入院している患者さんの数は全然違います。それは計算していただければすぐわかります。私はどちらを用いるのかということを聞いているので、ここでは入院の受療率を計算して用いるということで考えてよろしいということなのですね。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○原澤課長補佐　事務局でございます。

　入院受療率を用いております。

○相澤構成員　わかりました。

○尾形座長　よろしいですか。

　ほかにいかがでしょうか。

　相澤構成員、どうぞ。

○相澤構成員　多分、前にも言ったと思うのですが、１ページの２．の丸の５番目です。こだわって申しわけないのですが、「医療資源投入量の少ない患者の取扱いは」と書いてあるのですが、前にもどなたか先生が本当に医療資源投入量だけでいいのかどうかという質問をされたと思うのですが、どうもひっかかっていまして、本当にそれだけで判断していいものかどうか。ここには「入院経過中における医療資源投入量の変化」と書いてあるのですが、「患者の病態と医療の必要度」というような書き方のほうが私はいいのではないかと思うのですが、いかがでしょうか。

○尾形座長　表現の話ですね。

　事務局、何かありますか。

○佐々木地域医療計画課長　表現ぶりはいろいろと御議論あると思いますが、このワーキングでは結論を出していただくような資料は御用意できていませんので、親会である検討会で医療資源投入量の少ない患者さんがどういう医療を受けられているのかというものを分析した資料をお出しして、取り扱いを決めていただくということでございます。

　表現にいたしましては、今、申されたのですが、「患者の病態や医療の必要度」という表現でございましたでしょうか。もう一度確認をさせていただければと思います。

○尾形座長　相澤構成員、今の表現をもう一度お願いします。

○相澤構成員　医療資源の投入量だけで物を見られると私は余りよくないなと思って質問させていただきました。

○尾形座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　確かに相澤先生が言うように、これは基準病床数の算定に当たってですね。そのときに、「医療資源投入量」云々というのは筋が違うなと思う。これはもう一回説明してみてください。

○尾形座長　どうぞ。

○佐々木地域医療計画課長　医療資源投入量の少ない患者というのは、地域医療構想の議論の中であったわけでございます。その中でその患者さん自体をどう見込むか、その患者さんが地域医療構想の結果としてどういう形で病床の必要量などという議論の中で、基準病床数の算定をやっていて検討するのかというためには、その患者さんがどういう病態であるかとか、どういう病状であるとか、どういう治療を受けられているのかということについて、少し検討しないと我々もこのワーキングでも御説明できない状況でございます。そのための資料やデータを集めて準備しておりますので、ここの書きぶりとしましては、「今後整理する」という語尾にさせていただいております。継続的に少し議論させていただきたいということで、この書き方にさせていただきたいということでございます。ですので、特にどうするという結論が書いてあるというよりは、引き続き御議論していただく必要があるという現状を記載しているところでございます。

○尾形座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　前回の第２回のワーキンググループの資料が皆さんのテーブルの上にありますが、11ページの算定式があるではないですか。皆さん、頭の中に入っていると思いますけれども、この基準病床数を算定する算定式に医療資源投入量などは全く関係ないわけですね。それでどうして最後の丸にこういうものが出てくるのかというのは、腑に落ちない。

○佐々木地域医療計画課長　この件に関しましては、同じ８月31日の第２回の検討会の資料１の３ページ目にも全く同じ表現を入れさせていただいておりまして、そのときも同じ議論がございました。この件については、ここにこのようなことが書いてあるのは違和感があるという御指摘も多々あったわけでございますが、我々としてもディスカッションしていただくための資料というものが十分ない状態でございますので、「今後整理する」と書かせていただいたところでございます。

　きょうの時点できちんと議論をしていただける資料があればよろしいのでございますけれども、ここに関しては、この時点の文言はそのまま引いてきているという状況でございます。

○中川構成員　何度も済みません。

　この前回の資料の３ページ目の最後のポツが何で残ったのかというと、３ページ目のタイトルは「基準病床数と病床の必要量（必要病床数）の関係性の整理について（案）」というところにあるポツだから残ったのです。今回のところは違うでしょう。

○佐々木地域医療計画課長　一番上が。

○中川構成員　一番上がそうです。これはわかりにくいというか、最後の丸はやめませんか。ここはかえって混乱しますよ。混乱させるだけでこの議論に何のプラスもないですよ。

○尾形座長　どうぞ。

○佐々木地域医療計画課長　１回目の検討会の資料１の16ページのところに論点としてお出しさせていただいておりまして、上から３つ目の丸でございます。「医療資源投入量の少ない患者が、今後、在宅医療等で対応することとなった場合、結果として、平均在院日数が短縮するものと推測される」というものがあります。そういった文言もあったので、２回目の検討会の資料においては、事務局はそう論点を提案しながら中身や患者像が全くわからない状態で御議論いただくのは難しく、最初の在宅医療等に移るので短くなるだろうという見込みすら立てられないだろうということで、今後データを整理した上でその議論をしていただくということでこの形にしております。

　ですから、この平均在院日数のところに入れさせていただいておるところではございますけれども、ここの場所が余りにわかりにくいということであれば、例えばこの１．２．３．４．５．６．７．と入れておりますけれども、別に１つ立てて、その他こういうこともまだ検討課題として残っているということで記載させていただくことはできるかなと思っています。例えば「８．その他」などと書いて、これだけ少し別のところに置いておくというようなことです。申しわけないのですけれども、まだ議論をしていだたくためのデータがありませんので、そういう議論があるということはどこかに残しておきたいなと思っております。

○尾形座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　これは百歩譲って、「今後、一般病床の基準病床数の算定にあたって」ではなくて、「今後、療養病床の基準病床数の算定にあたって」だったらまだ少し近いですね。百歩譲る余地はあるけれども、「一般病床の」だったら全然文脈がなく変でしょう。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○佐々木地域医療計画課長　なぜ「一般病床」という書き方になっているのかと申しますと、地域医療構想の一般病床の４機能を考えていくときに、高度急性期、急性期、回復期、慢性期ということで計算しております。その中で、医療資源投入が少ない方も一定の割合は在宅医療等に行く、一般の中に行くということでやっておりますので、その方々をどうするのかというところなので、これは「一般病床」が正しい書き方だと思います。

○中川構成員　４機能の病床を全部一般病床と呼んでいるのですか。慢性期も。

○佐々木地域医療計画課長　それも病床としては当然入っております。

○中川構成員　基準病床数の議論をするときにはそうではないでしょう。４つ目の病床のことは一般病床とは余り言わないでしょう。

○久米課長補佐　基準病床の計算式の中では、一般病床の計算式の中に平均在院日数というものは入っていますので、その平均在院日数の考え方と地域医療構想における医療資源投入量の低い患者、このあたりの関係性について今後議論させていただきたいと思っております。

○中川構成員　だから、地域医療構想の病床の必要量は患者数です。基準病床数は実績に基づいた病床数なのですよ。だから、整合性などはとってはいけない。この文章は無理やり整合性をとるように見えてしまうのですよ。前回指摘すればよかったのですが、ですから、これは削除しましょう。無理やり議論をつくろうとしてしまう可能性がある。

○佐々木地域医療計画課長　十分趣旨を御説明できておらず、大変申しわけございません。

　この医療資源投入の少ない患者さんの取り扱いというのは、どういう視点で資料を用意しているのかというのをまた準備をして御説明をしたいと思いますけれども、例えば一般病床ということが非常にそういう意味では混乱するということであれば、「基準病床数の算定にあたって」という表現であればいけるかと思います。当然、一般病床も療養病床もありますし、「基準病床数の算定にあたって、医療資源投入量の少ない患者の取扱いは」ということであればいかがでしょうか。

○尾形座長　よろしいですか。

　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　療養病床を含む基準病床の算定に当たってはという意味ですか。

○佐々木地域医療計画課長　はい。基準病床は両方入っておりますので。

○中川構成員　前回の変な棒グラフ、Ａ．Ｂ．Ｃ．Ｄ．Ｅ．Ｆ．とか、あの辺を何とかしようという意味ということですね。

○佐々木地域医療計画課長　はい。それを含んで「基準病床数」と。

○中川構成員　百歩譲ります。

○佐々木地域医療計画課長　ありがとうございます。

○尾形座長　織田構成員、どうぞ。

○織田構成員　これは本当に非常に難しいことだと思うのです。もともと基準病床と病床の必要量は全然違う部分があるので、最終的には175点になった段階で、例えば急性期でも最初は高くてずっと下がっていきます。下がってきて、最終的には帰る直前というのは175点ぐらいになるのかもわからないのですけれども、これはあくまでも地域の地域包括ケアシステムができ上がったり、ちゃんとしている段階が想定されます。実際、御高齢の方などなかなか帰れないで、期間的に何日かかかるときがあるわけです。そういうことも含めてここに慌てて入れる必要性、よく問題だということはわかるのですけれども、ここにあえて文言を入れる必要があるのかどうかだと思うのです。

○尾形座長　邉見構成員、どうぞ。

○邉見構成員　私も医療資源投入量というのは非常に難しいと思うのです。医療必要度と本当にパラレルかどうかというはわかりにくいところがあるのです。今、織田構成員がおっしゃったように、死ぬ前はゼロになりますし、本当は必要なのだけれども、できない。それから、退院前もない。検査が続いて疲れ果てた、ちょっと休もうと、次大きなことをやるのだけれども、手術前だからこれから手術するというときは二、三日休ませてくれと患者は言うわけです。これは医療必要度は物すごく高いのですけれども、医療資源は全く入れない。そういう日もあるわけです。だから、現場と遊離しているような感じが私はします。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○佐々木地域医療計画課長　いろいろと御懸念をいただいておりますが、今、していただいた議論に答えられるような資料を準備中でございます。できれば「今後整理する」と書いておりますので、検討会のほうにあとはお任せ願えればと思います。先生方の御意見はしっかり事務局としても受けとめながら資料を準備したいと思います。

○尾形座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　済みません。検討会に任せるというのは、何の検討会ですか。

○佐々木地域医療計画課長　このワーキングの親検討会です。

○中川構成員　それはできません。

○佐々木地域医療計画課長　任せるというか、最終的には医療計画全体の話でございますので医療審議会とか、そういうものに参りますけれども、このワーキングでは議論するだけのデータがなく、今後整理すべき課題だということでございますので、議論の場としては、このワーキングということではなく親会でどうかと思っておるわけでございます。

○中川構成員　親会ですから、親会の機能を低く見るつもりも全くありませんが、ただ、ワーキングのほうが私は機能していると思っている。ここで議論がまとまらなかったものが親会でまとまるということをなかなか想像しにくい。何のためにワーキングをつくったのかということだと思います。

○佐々木地域医療計画課長　そうすると、この場できょう決定するということですか。

○中川構成員　きょうはできないけれども、このワーキングはきょうでやめるのですか。

○佐々木地域医療計画課長　スケジュールを１回目の会議で御案内したと思うのですけれども、大体３回ぐらいで関係性について御議論いただいて、それを親会で再度御議論いただくというスケジュールを提案させていただいておりました。きょうの時点ではまだ議論ができていないので整理するという形でまとめているという状況でございます。

○尾形座長　相澤構成員、どうぞ。

○相澤構成員　わざわざ、この「２．退院率、平均在院日数及び入院受療率について（一般病床）」のところに、「なお」以下のこの文章が入っているのは何か私は違和感があるのです。あの図によりますと、一般病床に入っているリハビリを外した医療資源投与量が175点以下の人を一般病床から在宅へ移していく図になっていて、これはそれについての話だと思うのです。そうだとすると、わざわざここに入れずに、先ほどいろいろお話がありましたように、地域の医療事情はさまざまですので、それをどうしていくかという議論は恐らくここで言ったら例えば３ページの７．の「機能区分（高度急性期、急性期、回復期、慢性期）ごとの医療需要」をどう考えていくのかというところで議論すべきであって、基準病床数や平均在院日数のところに入れるのは何か違和感が私はあるのですが、いかがでしょうか。

○佐々木地域医療計画課長　その点に関しましては、この場所でとは思っておりますけれども、８．と新たにつくりまして、その他検討が残っている課題ということで、７．の後ろに残していただくということでも構わないのかなと思っております。

○尾形座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　そもそもこれは議論のたてつけが悪かったですね。前回の８月31日の第２回目の議論の資料の資料１－２を皆さん、お開きください。「基準病床数と病床の必要量（必要病床数）の整理について」という論点に関しては、資料１－２が全てです。このことを整理することが全てなのです。それを、この範囲を逸脱しているのです。だから、わけがわからない議論になってしまっていると思いませんか。

　どうしても第３回目で終了する、本日で終了するということになるのだったら、この件に関しては持ち回りですか。心配なのですよ。

○尾形座長　どうぞ。

○佐々木地域医療計画課長　ワーキングの先生方に大変関心を持っていただいている事項でありますし、局長とも相談しましたが、先生の言われたように持ち回り的な形にして、座長と事務局でまず相談させていただき、先生方の御意見も聞いてという整理をし、検討会で議論をしていただくということはどうかと思ってございます。

○尾形座長　いろいろ御意見が出ましたけれども、まず議論をする材料が今、不足しているというか、この場で実質的な議論が余りできていないと思いますので、そういう意味ではこの場でこれ以上やるというのはいかがなものかと思います。

　ただ、きょう頂戴しました御意見、例えばこの部分の位置づけをどうするのかとか、あるいは表現ぶりです。それについては直せるところがあると思いますので、とりあえず私と事務局で案をつくらせていただいて、それをワーキングの先生方にお諮りをするという形ではいかがでしょうか。

　恐らく本格的な議論をワーキングでできるだけの材料を今、持っていないのだろうと思いますので、これ以上やっても余り実りがないのかと思います。よろしいでしょうか。

　それでは、ここは少し考えさせていだたいて、個別にまた御相談をさせていただくことにしたいと思います。

　それでは、ほかの論点はございますか。

　また戻っていただいても結構ですが、よろしければ議題２、資料２でございますが、これにつきまして御質問、御意見をお願いいたします。

　織田構成員、どうぞ。

○織田構成員　この件に関しましては、私は前回質問させていただいたわけですけれども、質問の内容は、許可病床と既存病床が10万床ぐらい違うということがありましたものですから説明を求めたわけですが、きょう大分いろいろな資料を出していただいて、既存病床数の補正等も出していただいたので、それに関しては理解できました。

○尾形座長　ありがとうございます。

　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　今の資料２の６ページ、最後の語尾がどうも煮え切らないのですけれども、これはそれぞれどうしたいのですか。「してはどうか」とか「様々な場合がある」とか「あり得る」で終わったら、意味がわからない。資料としてはこういう表現かもしれないけれども、どういうように直すという意味でしょうか。はっきりさせていただいたほうがいいのではないかと思います。

○尾形座長　事務局、お願いします。

○原澤課長補佐　事務局でございます。

　表現が曖昧ということで、申しわけございません。書いている趣旨としては、ポツの２つ目にございますように、かなり限定的な表現になっている部分がございますので、「無菌病室、集中許可治療室（ICU）及び心疾患強化治療室（CCU）」という３つしか入ってございませんので、そういったところを実態に合った形に直すということがまず必要ではないかということが１つ目です。

○中川構成員　それはどういう意味ですか。

○原澤課長補佐　例えば今後、今あるNICUですとか、SCUですとか、そういったところまで含めていくかという。

○中川構成員　名称をふやすということ。

○原澤課長補佐　そういうことです。

○中川構成員　そう言ってください。

○原澤課長補佐　申しわけございません。

　もう一点が、３ポツ目と４ポツ目のところで書いている趣旨としましては、実際にバックベッドを確保していないような特定の治療室に関しましては、既存病床数に加えるということとしてはどうかということでございます。

○中川構成員　そこが物すごく難しい。その日によって違いますよ。救急搬送されて、真っすぐ入って何日かいて亡くなってしまうとか、判断は月変わりです。それで既存病床数に入れる、入れないと判断するというのは、一定数でなくなってしまいますね。これは現実的ではないかもしれないと思いますけれども、いかがですか。

○佐々木地域医療計画課長　これは通知でどれほど子細に書くかということだと思うのですけれども、イメージとしては病院がどう運用するかということだと思います。例えばICUのほうに患者さんが行っている間に、病棟でその患者さんのベッドもずっとあけて運用している場合はICUのところはカウントしないけれども、あいていたらどんどん埋めますという運用をされている場合は、それは既存病床に入れるということですので、それは病院が県と相談される場合に、どういう運用をされるのか。実際は診療報酬請求を見ればどうなっているのかということもわかるわけでございますから、そこは病院のほうがどういう運営をするのでということで申し出ていたただいて、そのとおりきちんと使っていただくということではないかと思います。

○尾形座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　オーバーベッドかアンダーベッドかのぎりぎりの区域において、２次医療圏もしくは構想区域において、この考え方をちゃんと整理しないと大変なことになると思います。今、後方ベッドが確保されていて、既存病床数にカウントしないことで助かっている区域は現実的にあるのですか。

○久米課長補佐　済みません。そのあたりも十分把握できていない状況ですので、それを見ながらちゃんと整理したいという趣旨でございます。

○中川構成員　カウントしていても、それを削減するなどという機能は法的にもどこにもないわけですから、ですから、後方ベッドが確保されているから数えないなどという必要はないのではないですか。全てカウントしたらどうですか。そうしないと大混乱を起こしますよ。

○久米課長補佐　そのあたりの議論を今後させていただきたいという提案でございます。

○中川構成員　それも親会で議論をするのですか。

○久米課長補佐　恐らくそうなると思います。

○尾形座長　邉見構成員、どうぞ。

○邉見構成員　これは地域医療にとっては大変大きな問題だと思うのです。今、救急医療が非常に困っているときに、ICUの病床がバックベッドがあるかないか等によって削減されますと、本当に中川構成員がおっしゃった以上のこと、もし何かあったときに、きちきちのベッドになってしまうのです。やはり遊びがあるというか、私は阪神淡路大震災などを経験しましたので、SARSが起こってもテポドンが飛んできても受けられるようにしておかないと、救急医療、災害医療はだめだろうと思いますので、ここら辺はどう数えるか、運用が物すごく難しいと思います。だから、データを見てです。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○佐々木地域医療計画課長　そういう意味では、都道府県によって、これも我々は確認をとっているわけではありませんが、取り扱いが違うという意見も少し聞いております。まず実態をきちんと把握しまして、中川構成員や邉見構成員に御心配いただいている、今あるベッドを無理やりなくすということを考えているのではなく、ルールがばらばらで運用されているので統一したい。影響を受けるのは、新たにこのNICUやICUを整備しようと思っている病院については既存病床の関係が出てまいりますけれども、今持っておられるところについては、そういう意味で全国的にまずはどう取り扱っているのかということを確認するだけでございますので、特段今持っている病床を削るとか、そういうことを狙っているものではなく、新たにやる場合に統一した方針でやってはどうかという趣旨でございます。

○尾形座長　今村構成員、どうぞ。

○今村構成員　今のお答えに関係して、都道府県で随分対応が違うと思います。実際に、私は多くの都道府県でICUを申請する際に、基準病床数に含められますという第一声のところが多いです。その中でよくよく調べてもらうと、含めなくて済むということに担当者の方が気がついて、外だったのですねというケースがたくさんあります。それが引き継がれている県だと外で出し続けるのですけれども、引き継がれないと、また基準病床の中に含まれてICUがつくられる。そうすると、ほとんどのICUを基準病床の中につくった県と外につくった県とで随分差が出てきていると思うのです。だから、その対応を踏まえてもらって、これから一律に認めないとなったら、今度は今まで基準病床でつくってきたところがすごくICUをつくりにくくなってしまうと思うので、そこら辺もちゃんと調べてもらってやったほうがいいと考えています。

○尾形座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　この戻るベッドがあればカウントしないというのは、いつ決まったのでしたか。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○佐々木地域医療計画課長　いつからということになりますと少し確認が必要ですが、従来から我々はこういう考え方でやっていたのですが、現状として各都道府県で取り扱いが違っていたようであると。ですから、例えば厳密に運用されているところですと、都道府県知事が認める特例病床としてICUをつくりますなどというような申請も我々は実際に協議が来ているものもありますので、そういうところはきちんと相当厳密に運用されているということだと思いますし、ほとんど相談が上がってこない県がありますので、そういうところはもしかすると、別の我々の考えとは違う運用をしている可能性があります。

○中川構成員　そういうことではなくて、例えば30年前に許可を受けて病院をつくったところ、そのときはそのような考えはないですから、30年前に200床の病院の開設許可を受けてつくりますね。30床のICUを持っているとします。ある瞬間、今の時点で30床はカウントしないのとなったら、許可病床は200ですから、その病院は30床増床できるのですか。そういうことになるではないですか。後方ベッドがあるときにはカウントしないなどというのは、30年前などはなかったですね。

○佐々木地域医療計画課長　確認はいたしますけれども、通知の形で出させていただいております。この件に関しましては、あくまでもきょうはまず議論していただきたいということで出しておりますので、今のような御指摘も含めてきちんと実態把握や確認をしながらやらせていただいて、もしお許しをいただければ親会のほうで議論をしたいと思っております。

○中川構成員　我々はワーキングに何のために集まってやっているのですか。何でも親会で親会でと言ったら、我々は要らないではないですか。

○佐々木地域医療計画課長　そんなことはないです。これは当然持ち回りの中で可能な範囲で明らかにして、同じく座長と御相談して整理させていただきます。

○中川構成員　事務局はそんなにたくさんいて、このバックベッドがあるときにカウントしないといつ決まったのか答えられないのですか。

○坂上救急・周産期医療等対策室長　事務局です。

　従来から取り扱いはしていたとは認識しているのですけれども、いつ時点からというのは、今、確認がとれませんので、これも後日整理して御報告させていただければと思います。

○中川構成員　この前何か資料が出ていましたよ。

○佐々木地域医療計画課長　ちょっと事務局で確認しておりますので、もし別の御質問があれば、少しそちらのほうお願いいたします。

○尾形座長　ここも十分情報がない中での議論ということです。

　では、後で戻りますが、ほかの論点をお願いいたします。

　小森参考人、どうぞ。

○小森参考人　それでは、別の質問をさせていただきます。

　本日の資料２の７ページの一番下ですけれども、「既存病床数の補正方法の見直し（案）」というマル２のところの一番下のくくりですが、「介護老人保健施設は既存病床数に算定しない」の次ですけれども、「療養病床を介護老人保健施設に転換した場合は、次の基準病床数を算定するまでの間、既存病床数に算定する」と。この文章なのです。この１枚ペラの中には、急激に人口がふえる場合は１年置きに基準病床数の算定がありますけれども、逆に言ったら、減っている地域は３年間見直さないということになるわけですね。そうとる文章ですか。まず１つ目の質問です。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○久米課長補佐　制度上は毎年見直していただいても大丈夫です。ただ、急激に人口が増えるところは、毎年見直していただかないと高齢化、人口の状況を見込めないということです。基準病床がアッパーになっていきますので、そのあたりはしっかり毎年やっていただいたほうがということを提案しています。

○小森参考人　そうですか。では、今、既に逆に多い地域もたくさんあるわけで、そういうところはその分をすぐに見直して減らしたほうが慢性期の病床は余裕が出てくるわけで、転換していただいた後の数字を速やかに計算したほうがいいという地域もあると思います。一律にこうしてしまうと都道県によるのかもしれませんけれども、３年後しか見直さない、その間にどんどん減っていても、数値的には出てこないということがあり得るのではないかと思ってお聞きしています。

○久米課長補佐　御指摘を踏まえまして、誤解がないようにはしていきたいと思います。ありがとうございます。

○尾形座長　ほか、いかがでしょうか。

○織田構成員　先生、何でもよろしいですか。

○尾形座長　とりあえずは資料２の範囲です。

　それでは、先ほどの点はいかがでしょうか。

○佐々木地域医療計画課長　今、実は改廃履歴を、要するにどういう経緯で改正してきたかという履歴を調べておりまして、少し時間がかかりそうなので、もしあれであれば、例えばこの点はこうでございましたということを座長と御相談した上で構成員の先生方にお返しするという形で、きょうのこの後30分ぐらい出てくるのかどうか、出てくればあれですけれども、状況としてはそういう状況です。

○尾形座長　今の点ですか。

　今村構成員、どうぞ。

○今村構成員　私の記憶の範囲で、多分20年以上前からこれだったと思います。少なくともそれぐらい前から運用としてプラスアルファで認可しているところと中で認可しているところには分かれていると思います。

○中川構成員　それ以上前にできた病院はどうするのですか。

○今村構成員　多分、それより前からその基準だったので。

○尾形座長　すぐ出ないようですので、これも先ほどと同じで、議論する材料は必ずしも十分ではない面もあると思いますので、もう一度運用の点については整理をしていただいて、御報告をいただく。そして、この議論自体は親会で本格的にやりたい。そのときには、しっかりと資料を用意していただく。こういう運びにさせていただきたいと思います。先ほどと同じようなことでございます。よろしいでしょうか。

　それでは、前に戻っていただいても結構ですし、全体を通じて何かお気づきの点があれば。

　織田構成員、よろしければ、どうぞ。

○織田構成員　これは直接このワーキングとかかわらないのかもわかりませんけれども、先ほど中川構成員にこの医師会の資料を説明していただきました。また、この資料を厚労省から出していただきましたけれども、地域医療構想の策定された県がありますね。ガイドライン上は必要に応じて追記、削除、修正を行うことができるということですけれども、これは今後もその都度見直したり、策定されたからそのままというわけではなくて、柔軟に対応できるということになりますね。

○尾形座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　私が答えることではないと思いますが、地域医療構想は現在の第６次地域医療計画に追記されます。その追記された第６次計画を踏まえて第７次計画を都道府県でつくるわけです。そのときに修正とか削除とか、そういうことができるという仕組みだと思います。それでよろしいですか。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○佐々木地域医療計画課長　そのとおりでございます。

○中川構成員　ということです。

○織田構成員　ありがとうございました。

○尾形座長　邉見構成員、どうぞ。

○邉見構成員　単純な質問で申しわけないのですけれども、既存病床の４ページの１号の「特定の事業者等の従業員及びその家族の診療のみを行う医療機関」という、多分郵政省の病院とか大蔵省の病院とか、昔の鉄道病院とか専売とかだと思うのですが、そういうところは最近ほとんどの事業者がかわっていますね。それはその時点の４月にぱっと100％違うようになってしまうのですか。そこの人は、まだ警察病院だったら警察官とか家族がいっぱいいっていますね。しかし、経営者が民間になるとか別の人になった場合には、その時点ですぐ次の年の４月にかわっているのでしょうか。あるいは、医療計画が出るまではそのままいくのでしょうか。私は近所にこういうものがあって、えらい目に遭ったことがあるので聞いております。病院を建てようと思ったら、余っていると言って途中で、IHIですけれども、そういうことがあったのでお聞きしているのです。

○尾形座長　事務局、わかりますか。

○邉見構成員　これは大きな問題ではないですから、後でも結構です。

○久米課長補佐　恐らくかわったらそれはかわると思うのですが、後日、ちゃんと調べて御報告します。

○尾形座長　ほかにいかがでしょうか。全体を通じてでも結構です。

　わかりましたか。

○久米課長補佐　先ほどのいつからバックベッドの話があったのか、これは医療計画が導入されました昭和60年、正確には施行された61年からです。医療法施行規則にそのように規定しているということでございます。

○中川構成員　文章は長いのですか。長くなければ読んでください。

○久米課長補佐　読み上げます。

　医療法施行規則30条の33条の第１項の第２号でございます。「放射線治療病室の病床、無菌病室の病床又は集中強化治療室若しくは心疾患強化治療室の病床であつて、当該病室の入院患者が当該病室における治療終了後の入院のために専ら用いる他の病床が同一病院内に確保されているものについては、既存の病床の数及び当該申請に係る病床数に算定しないこと」という形で書いてあります。

○中川構成員　例えばICU、それは診療報酬上のICUの点数を算定しているというのが定義ですか。

○久米課長補佐　省令上はそこまでは明確にはなっていません。

○中川構成員　その辺なのですよ。今の基準病床数からオーバーベッド何床、アンダーベッド何床という計算のところに、許可病床のときには、例えばあなたの病院は一般病床を300床許可しますけれども、そのうちのICUは何床持ちますかなどということはやりませんよ。そうしたら、実質的にそれを厳密にやると今の既存病床数は大幅に変わってきますよ。極めて重大な問題が発生するのですよ。その認識はございますか。

○久米課長補佐　承知しております。ですから、よく実態を見て判断させていただきたいと思っております。

○中川構成員　だから、非常に曖昧にやってきたのです。かつ、都道府県で判断が違う。変なふたをあけたかもしれないですけれども、困りましたね。

　局長、いかがですか。

○神田医政局長　法令上の扱いとしては、施行段階からそうだったということですが、先ほどからお話が出ているように、都道府県によって扱いが違ったりすると、これは扱いが不公平であったり、問題が生じますので、実態をよく把握した上でどうするのかをまた整理をして、御確認をいただくようにしたいと思います。

○尾形座長　今村構成員、どうぞ。

○今村構成員　昔からこれに携わっていた感覚として、今から20年ぐらい前は結構厳格に運用されていて、プラスアルファでICUは許可してきていたと思うのです。でも、ここ10年ぐらいの許認可を見ていると、かなり既存病床の中に含まれますからという表現で返ってくることが多くて、大分常識のほうが法律に対して変わっていったような印象を受けます。ですから、実態を見ていただくと割と傾向が見えるのではないかと思います。

○尾形座長　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。

　それでは、まだ解決していないところもございますが、一応今回でワーキンググループの議論は終了とさせていただきたいと思います。大変限られた時間の中で、かなりテクニカルな問題も含めて精力的に御議論いただいたかなと思います。幾つか現時点では最終決定になっていない議論もございますけれども、一応全体を取りまとめて親会であります医療計画の見直し等に関する検討会に報告をしていきたいと思います。

　きょう、ペンディングになった問題につきましては、事務局とも相談して、表現の修正等も含めて皆様にお諮りをする。こういうワーキンググループをもう一回開くということではなく、個別に御相談をさせていただくという形で取りまとめていきたいと思いますが、そういう運びでよろしいでしょうか。

　ありがとうございます。

　それでは、以上をもちまして、本日の議論を終了したいと思います。

　事務局から何かございますか。

○原澤課長補佐　座長から今、お話がございましたとおり、資料の修正の後、構成員の皆様にお諮りした上で、親会である医療計画の見直し等に関する検討会に報告をさせていただこうと思います。

　活発な御議論をどうもありがとうございました。

○尾形座長　それでは、以上をもちまして、第３回「地域医療構想に関するワーキンググループ」を終了させていただきます。

　本日は熱心な御議論、どうもありがとうございました。