2016年8月31日　第二回地域医療構想に関するワーキンググループ

○原澤課長補佐　定刻より少々早いですが、構成員の先生方もおそろいになりましたので、ただいまから第２回「地域医療構想に関するワーキンググループ」を開会させていただきます。構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、まことにありがとうございます。

　初めに、お手元の資料の確認をさせていただきます。お手元に、議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料１－１、１－２、２から４及び参考資料の１から３までをお配りしております。不足がございましたら、お知らせください。

　それでは、以降の進行は尾形座長にお願いいたします。

　なお、報道の方で、冒頭カメラ撮り等をしておられる方は、ここまででお願いいたします。

（冒頭カメラ撮り終了）

○尾形座長　それでは、議事に移らせていただきます。

　本日は３件の議題でございますけれども、まず、事務局資料に基づいて議論を行いたいと思います。事務局から資料の説明をお願いいたします。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　お手元に資料１－１と１－２を御用意ください。資料１－１が前回御議論いただいた内容の整理になっておりますが、前回の検討の際に具体的な絵姿が見えないと少し議論が勧めにくいという御意見を承ったこともありまして、資料１－２でパターン分けの整理と、地域医療構想の策定を終えられている県の状況につきましてまとめたものを御用意させていただいております。説明の都合上、資料１－２を先に御用意いただいて、そちらの説明を先にさせていただければと思います。資料１－２で、基準病床数と病床の必要量（必要病床数）のパターン別の整理を行っております。

　１枚おめくりいただきまして、２ページになりますが、こちらに基準病床数、既存病床数、病床の必要量の３つのそれぞれの量につきまして、パターンを６つの類型に分類しております。一番左を見ていただきますと、こちらが病床の必要量が最も多いパターン、真ん中のＣとＤが基準病床数が多いパターン、一番右のＥとＦが既存病床数が多いパターンということで、６つに大きく分類しております。それぞれについてどういう特性があるかということを次ページ以降、御説明してまいります。

　３ページをお開きください。３ページが、病床の必要量が最も多いパターンとして類型のＡ、Ｂを定めております。こちらにつきましては、まずＡとＢを見比べていただきますと、Ａのほうは基準病床数が多いということで、既存病床数をさらに整備することができるという状況になりますが、一定程度整備が進みますと、Ｂの形に近づいていくだろうという可能性がございます。このパターンにおきましては、将来の医療の需要であります病床の必要量を考慮した、色刷りの場合は赤の部分を考慮した体制整備を行っていくことが必要になりますが、規制の対象であります基準病床数を超えた医療需要が生じるというような状況になっていることでございます。

　このようなケースがどういうときに起こるかといいますと、今後さらなる高齢化の進展が見込まれる都市部において、医療需要の増加に対しまして基準病床が必ずしも制度として手当てできるかどうかということもありまして、こういうことが生じるのではなかということを想定しております。

　１枚おめくりください。４ページに、大阪府が策定を終えて、地域医療構想の現状を整理したものをおつけしております。一番左に基準病床数、次に既存病床数を置いております。策定を終えられました地域医療構想におけます病床の必要量を次の列に置いております。この３つを比べますと、大阪の二次医療圏（構想区域）におきましては、全て類型のＢという形になります。

　次を見ていただきますと、５ページになりますが、この６つの類型で言うところの一番左下のＢに全て該当するという状況になります。

　６ページをお開きください。シミュレーションを行ってみたところの絵になっておりまして、今後どういうことが起こるかということをパターン分けしております。ちょっとここは時間をかけて御説明させていただければと思います。

　今申しましたように、大阪の場合はパターンＢになるわけですが、左を見ていただきますと、例えば構想区域のマル１のようなパターンで、現行の基準が8,000、既存が9,000、将来が１万というようなパターンの場合に、右を見ていただきますと、2025年、仮に今後高齢化が進むことによって基準病床の算定が進んでいきますと、基準病床がふえていくということがございます。この場合は、今の足元の2015年もしくは2013年あたりの値をもとにつくっておりますが、2025年になると基準病床数が一気にふえるように見えますが、この場合は徐々にふえていくということで、病床の必要量と比べた場合に毎年基準病床というものを見比べていくことによって、こういうこともあり得るだろうなと思っております。

　一方で、下の構想区域のマル２のようなパターンですが、基準病床数よりも今の既存病床数もしくは病床の必要量が大きい場合に、今後高齢化が進んで、基準病床もある程度増加するということが起こった場合であっても、いまだにパターンＢの状態、基準病床数のほうが少なくて、病床の必要量もしくは既存病床数が多いということで、この基準病床数が少ないことによって必要量までの整備ができないというような大きな２つのパターンが想定されるかと思っておりまして、特に下の場合にどういう課題が起こるのかということを今後解決していく必要があろうと思っております。

　なぜこういうことが起こるのか、少し要因分析したのが次の７ページになりますが、一番の要因といたしまして、医療需要の増加に影響が大きいところで、今お示ししていますところの右を見ていただきますと、75歳以上人口の推移をプロットしております。こちらは策定を終えられている12県をプロットしたところでございますが、医療需要が高まります高齢者であります75歳以上の人口が大阪の場合、上から２つ目になるのですけれども、現行を100とした場合に180を超えることが見込まれておりまして、この医療需要の増加があること。また、左の人口の推移を見ていただきますと、高齢者がふえるにもかかわらず、人口全体としましては上から３番目になりますが、５％程度しか人口は減らないということもありまして、全体として医療需要が大きくふえる。このような場合におきましては、先ほど類型を６つお示ししましたうちのパターンＡもしくはパターンＢというところにおさまることになっておりまして、この影響をどう地域の医療の中で支えていくかということが大きな課題になってくるかと思っております。

　続きまして、８ページにお示ししておりますのが、基準病床数が最も多いタイプと置いているところでございます。この場合も基準病床数に合わせるべく既存を整備していきますと、Ｄの整備が進んでいきますと、Ｃのほうに寄っていくということが想定されるところでございます。この場合におきましては、ある時点においては基準病床数が病床の必要量を上回る関係となりますが、将来の医療需要を十分考慮しながら体制整備をすることが必要であろうと考えております。

　このパターンＣとＤにつきましては、今回お示ししております今の大阪、後ほど青森、岡山もお示しいたしますが、このＣ、Ｄに該当する二次医療圏（構想区域）は現在ないところでございます。

　続きまして、９ページにおきましては、類型ＥとＦになります。この場合は既存病床が一番多いという類型になっておりまして、将来の必要量を既存のほうが上回っているという現状を踏まえながら、今後の体制整備が必要であろうと考えております。

10ページをお開きください。10ページは青森県をお示ししているところでございます。一番右列の類型を見ていただきますと、ＥもしくはＦとなっておりまして、この場合は、先ほど申しましたように既存病床数が一番大きくなっているという状況になります。八戸地域はＡとなっておりますが、八戸地域におきましては、既存病床数の中でカウントしないとなっています重症心身障害児施設等を含めた場合には既存病床数が最も大きくなるということを青森県から伺っておりますので、多くはＥとＦのパターンと御理解いただければいいかと思います。

11ページは、今それをパターン分けしたところで、青森県の場合は多くが右のＥもしくはＦに集まっているところでございます。

　さらにもう一件、12ページをお開きいただきますと、こちらは岡山県になりますが、岡山県の場合は一番右を見ていただきますと、類型としてＥとＦのみとなっている状況でございます。

13ページは、それをどのパターンかに当てはめただけの図になっておりますので、御参照いただければと思います。

　今申しましたのを整理したのが14ページになりまして、一番大きな問題となりますのが、先ほどのパターンをちらちら見ながら御確認いただければいいと思いますが、いわゆるＡとＢのパターンになりまして、将来の病床の必要量が多いけれども、現状、既存もしくは基準が低いなというような状況でどうするかということで、この場合に、先ほどの御説明と重複いたしますが、各地域の人口の推移の影響を受けてそのような状況が起きます。そのときに、特に今後、高齢化がさらに進む地域においては、医療需要の増加が大きく見込まれるのですけれども、それに応じた医療提供体制の整備が必要という状況になります。

　こういった状況につきまして、今の医療法の30条の４第７項にございますが、急激な人口の増加が見込まれる場合に、その基準病床数の算定に対して特例を設けているところでございます。条文につきましては、一番下をごらんいただければと思います。

　こういった状況に対応するため、四角囲みになりますが、病床過剰地域で今後、病床の必要量（必要病床数）が将来において既存病床数を大きく上回ると見込まれる場合には、対応として２つ考えております。まずマル１といたしまして、高齢化の進展に伴いまして医療需要が年々増加していくことを評価することによって、毎年基準病床数の評価を見直すことによって、年々の需要の増加に対応できるのではないかと考えております。

　また、マル２としまして、今申しました医療法の30条の４第７項におきましては、基準病床数の算定に当たっての特例というものを設けておりますので、その将来の需要が現行の基準もしくは既存に合致していないということが明らかに見込まれる場合におきましては、この特例で対応してはどうかと考えております。

　また、この特例の対応に当たりまして、大阪府から御意見をいただいておりまして、その際には、地域の実情を考えて総合的に判断することが必要ではないかという御意見をいただいております。細かく申しますと機能区分、４つの機能に応じた病床の検討が当然必要であろうといことで、この点は地域医療構想の整合性ということが十分必要かと思っております。

　また、2025年以降には将来の高齢者の人口がピークアウトする時期もありますので、その際にどのような病床の体系とするかということも視野に入れた検討が必要であろうということや、他府県との流出入、交通機関の整備といったことにも配慮した上で総合的に判断することが必要ではないかという御意見をいただいております。

　続きまして、資料１－１をお開きください。資料１－１は、前回の第１回のワーキングで御議論いただきました基準病床数の算定式と病床の必要量の関係について、前回の御意見を踏まえて整理を行ったものになります。

　１枚おめくりください。前回お示ししました各論点に沿いまして、前回の議論を踏まえて、このような対応としてはどうかという考え方の整理をさせていただいております。２ページなりますが、まずマル１のところです。用いる人口の時点につきましては、一般病床・療養病床共通の課題ではございますが、算定に当たって将来の推計人口が一定の幅を持って定められていること、また、推計人口と実際の人口等が地域によっては乖離することから、用いる人口の時点につきましては、従来と同様に、医療計画策定時におけます公式統計を用いてはどうかということを考えております。具体的に第７次計画の策定に当たりましては、2016年の住基台帳もしくは2015年の国勢調査を用いることが想定されます。

　ただし、第７次医療計画の終了年が2023年度、地域医療構想で想定しているのが2025年と、その差が２年になることで、先ほど資料１－２で御説明いたしましたが、今後、急激な医療需要の増加が見込まれる地域における対応につきましては、先ほどの資料１－２のような対応が必要ではないかと考えております。

　次に、３ページをお開きください。基準病床数の算定に当たりまして用いています退院率、平均在院日数です。まず１つ目ですけれども、実際に今用いております退院率、平均在院日数については、一般病床が長期療養以外の方が入院される病床ということの考え方を踏襲いたしまして、従来と同様に、入院受療率ではなくて、退院率及び平均在院日数を用いてはどうかと思っております。

　ポツの２つ目につきましても、いつ時点のものを用いるかということにつきましては、直近の患者調査並びに直近の病院報告の値を用いることとしたいと思っております。

　３つ目になりますが、どの圏域でそれらの値を用いるかということにつきましては、病床の地域的偏在を是正するという制度の目的を踏まえ、従来と同様にブロックごとの値としてはどうかと思っております。

　ポツの４つ目になりますが、平均在院日数につきましては、これまで何度かお示ししておりますようにブロック別で相当程度乖離があるということと、経年変化、年々短縮傾向にあるところではございますが、ブロックごとで見た場合、一律ではないということを踏まえる必要があろうかと思っておりまして、例えば全国平均を下回っているブロックについては、さらなる短縮を見込むということにつきましては、これまで相当程度短くなっている点を勘案する。一方で上回っている場合は、それと異なる動きをしているということもありますので、それらの地域差を適切に反映するという取り組みが必要ではないかと思っております。

　また、地域医療構想の中にございます一般病床の医療資源投入量の少ない患者の扱いにつきましては、実際にそういう患者さんがどういう患者像であるのかという点も十分踏まえつつ、平均在院日数の考え方とあわせて整理してはどうかと考えております。

　４ページに行きまして、３つ目でございますが、患者の流出入の取り扱いでございます。こちらにつきましては、現在、流出超過加算というものが設けられているところでございますが、実際のところ、全国で見た場合に９割以上の患者さんが居住する都道府県で診療を受けられていることを踏まえ、特に必要とする場合に都道府県間で調整を行った場合にこの流出入を見込むという取り扱いとしたいと思っております。こちらにつきましては、地域医療構想の考え方でも同じような取り扱いをしていることから、そのような整理をさせていただければと思っております。

　また、算定に当たりましては、従来と同様に、医療機関所在地に基づいた値を用いてはどうかと考えております。

　４つ目は病床の利用率になります。病床の利用率につきましては、基準病床数制度の目的であります地域偏在の是正という観点を踏まえまして、全国一律の病床の利用率を用いてはどうかと考えております。その際に、地域医療構想では一定の値を定めているということもありますので、今後、一般病床もしくは療養病床それぞれにおいては一定の値を用いることができないかと考えております。

　また、その際の病床利用率につきましては、下限値という値としたいと思っておりまして、都道府県でそれよりも高い値の実情がある場合につきましては、別途、都道府県で別の値を定められるという取り扱いをしてはどうかと思っております。

　５ページをお開きください。５つ目でございますが、入院受療率の扱いでございます。こちらは療養病床になります。療養病床の今の算定に当たりましては、基準病床数を算定する際に性別・年齢階級別の入院率に加えまして、特養・老健の入所率を加味した値を用いておりますが、今般の現状等を踏まえまして、いわゆる入所率に相当する特別養護老人ホームと介護老健施設の入所率を除き、療養病床の入院受療率のみを用いて基準病床を算定してはどうかと考えております。

　その際に用います入院受療率につきましては、地域偏在の是正ということを考えておりまして、従来と同様に全国一律の値としてはどうかと思っております。

　あわせまして、６番になりますが、現行の算定式におきましては、入院受療率に入所率を見込んでいることから、介護施設対応可能数というものを差し引いているところでございます。今、５で御説明いたしましたように、入所率を除くということで重複分がなくなりますので、この介護施設対応可能数を減ずるという取り扱いもやめてはどうかと考えております。

　一方で、在宅医療の整備状況等につきましては、地域によって大きく異なるということもありますので、在宅医療の整備が進む場合におきましては、いわゆる療養病床等の入院の率にも影響してくることが考えられますので、都道府県において必要に応じて減ずるという取り扱いを取り入れてはどうかと思っております。

　さらに、最後のポツになりますが、今後の将来的なお話が少しございまして、療養病床のあり方につきまして、今さまざまな検討会の中で議論が行われているところでございます。その将来的な療養病床のあり方ということをある程度見きわめができた場合におきましては、この基準病床数制度の中においてもその取り扱いを必要に応じて見直すこととしてはどうかと考えております。

　前回の議論の整理といたしましては、以上になります。

○尾形座長　ありがとうございました。

　それでは、議題１の「基準病床数と病床の必要量（必要病床数）の関係性の整理について」ということで、これから検討をしたいと思います。

　論点がたくさんございますが、議論を効率的に進めるために、資料１－１で幾つかに論点を分けて書かれておりますので、まずはそれに従って御議論いただければと思います。必要に応じて資料１－２に言及していただいてもちろん結構でございますが、とりあえずそれで進めたいと思います。

　それでは、資料１－１の２ページ、最初の関係性の整理について（案）のマル１ということで、用いる人口の時点について、一般病床・療養病床共通というところでございますが、この論点につきまして何か御質問、御意見があれば承りたいと思います。

　伊藤構成員、どうぞ。

○伊藤構成員　３ページの最後の一般病床の基準病床数の算定に当たってというところなのですけれども、この医療資源投入量の少ない患者の取り扱いということ、これは前回、今村構成員から御指摘がありましたように、急性期疾患で退院間近の患者さん、症例をどう扱うかということで、恐らく相当これから平均在院日数が短くなってくることも含めて、患者像にゆがんだ形で反映されないかと大変心配しているところでございます。

○尾形座長　済みません、今、２ページから入ったのですけれども、次のところですね。３ページのところでまたお願いいたします。

○伊藤構成員　では、また後ほど。

○尾形座長　申しわけございません。

　まず、２ページのマル１について御質問、御意見を。

　織田構成員、どうぞ。

○織田構成員　これは２ページに入る以前の問題で、基本的なことなのですけれども、既存病床の定義というか、認可病床と既存病床の違い、あと、この既存病床の中に老健施設の入所が0.5掛けて入っているということもありますけれども、そこら辺も含めて説明をお願いできますか。

○尾形座長　既存病床の算定ということで、事務局、お願いします。

○木下課長補佐　既存病床の算定におきましては、今、御指摘いただきました、従来いわゆる補正がございまして、その対応としまして、職域病院として、労災病院でありますとか宮内庁、防衛省、さらに重症心身障害児施設につきましては、既存病床には含めない、またハンセン療養所も含めないというものがございますし、類似するものとしまして、医療観察法におけます病床というものもございました。

　今お話がありました老健施設におきましては、経過措置という形で0.5を乗じるという取り扱いをしておりましたが、経過措置として、当分の間適応しないこととしております。療養病床から老健施設に転換した場合の補正もありますが、該当する病床は非常に少なくなっている状況にございます。それ以外にICUの病床等につきましては、患者一人で２床を利用しているということの取り扱いも別途ございまして、それらのものを全部合わせまして、いわゆる認可されている病床から、今申しました職域病棟・病院の病床を除いたものが既存病床という算定式になっております。

○尾形座長　織田構成員、どうぞ。

○織田構成員　ICUとかHCUは既存病床の中に入らないという形になりますか。

○木下課長補佐　入らないという取り扱いになっています。

○尾形座長　よろしいですか。

○中川構成員　今のをもう一回言ってください。

○木下課長補佐　入らないです。

○中川構成員　何がですか。

○木下課長補佐　ICUは含まれません。細かく言いますと、ICU、集中強化治療室、放射線治療室、いわゆるRIの病床と無菌病室、こういったものは入らないという取り扱いになっております。考え方といたしましては、そういった方は一般の病棟で入院されていて、手術とかをされてICUに入るということで、その方は戻る先の一般の病棟で病床が確保されているということで、ICUの病床は基準病床数の既存病床にはカウントしないという取り扱いになっております。

○中川構成員　普通のICUですよ。既存病床数に入るでしょう。

○相澤構成員　入ると思います。

○中川構成員　普通のICUが入らなかったら。ちょっと事務局で打ち合わせをしてください。

○尾形座長　それは検討の上お答えいただくとして、時間の関係もありますので先へ行きたいと思います。ほかにいかがでしょうか。

　相澤構成員。

○相澤構成員　基本的な考え方なのですが、先ほどの資料１－２でも示されているのですが、都道府県では基準病床数というのが一般療養を足したベッド数で示されているのです。二次医療圏もそのとおりなのですね。そうすると、例えば我々がベッドをくれと言っても、療養が少なくて許可するのか、一般が少なくて許可するのか、全く不明確のまま病床数だけでやられているのですね。そうすると、これから厚生労働省は一般病床というくくりの中でこの両方を一緒にした考え方をずっと推し進めていくのか、それとも一般病床と療養病床というのは区別して示しながらやっていくのか。どういうお考えを持って進めようとしているのかをお聞きしたいと思います。

○尾形座長　これはかなり基本的な問題ですけれども、事務局、いかがですか。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　後ろで打ち合わせしていて十分話がお聞きできなかったところでございますけれども、分けて整理するという考え方。要は従来から、途中からどちらかといいますと一般と療養というものが制度上入ってきて、その間、先にありました基準病床数制度という中でどうやっていくかという流れになってきいているかと思います。機能分化を進めるという観点からは、そういう観点も十分必要と思っておりますし、地域医療構想との整合性という観点を踏まえましても、そういった役割分担、機能分化ということを進めていく必要があろうと思っております。

○尾形座長　相澤構成員、どうぞ。

○相澤構成員　その考え方が医療計画にも全く示されていませんし、県の一般の方、それから我々医療機関への示し方も、この医療圏の基準病床数は何床ですよという示し方しか現状はしていないということがございます。

　それと、ICUに関してですが、私たちのところ、救命救急センターをやるのでICUは基準病床数以外だという通知があるから、そのように計算してくれと言ったのですが、それは基準病床数の中の計算式だから、ICUは基準病床数の中に入っているのだというのが県の見解でした。

○中川構成員　入っていますよ。

○相澤構成員　絶対に入っています。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　今のICUのところ、正確に御回答させていただければと思います。医療法施行規則の条文を読み上げますと、同一病院内に確保されているものについては既存の病床の算定にしないとなっておりまして、相澤先生からお話のあった新たに整備する形で、救命病棟集中治療室とする場合は算定する場合もありますが、バックベッドが確保されているという状況です。先ほど言いましたように、病棟で手術をして、その後、ICUにしばらくいて、帰るところがもう決まっているというような場合には、それは算定しないというルールになっております。ただいまお話がありましたように、各県でそれぞれその運用について多少差があるという話は伺っているところでございますが、医療法施行規則に基づきました基本的な考え方は、以上になっております。

○中川構成員　今のは診療報酬上、ICUの点数を算定している病棟というふうに言っているのですか。

○木下課長補佐　診療報酬のICUと、医療法で言います集中強化治療室と呼んでおりますが、そのICUが必ずしも算定と合致しているかどうかというところまでは確認がとれていないです。

○中川構成員　例えばあなた方が言うICUが20床も30床もあった場合に、それも基準病床に算定しないのですか。

○木下課長補佐　今申しました使い方の部分もありまして、病院の中のバックベッドが確保されている場合には算定しないというルールにさせていただいております。

○中川構成員　普通、バックベッドはあるでしょう。ICUはずっといるところではないのですから。今の答えは間違いないですか。

○木下課長補佐　先生がおっしゃるように、実際の運用で必ずしもそうなっていないというか、いろいろなケースがあろうかと思いますが、原則の考え方としましては、今申しましたように、一般の病棟から手術をして、ICUに行って、帰ってくるようなケースにつきましては算定しないというルールになっています。

○佐々木地域医療計画課長　今ちょっとここで整理し切れていない面もあると思うので、一回きちんと整理をさせていただいて、もう一回提示をさせていただくということでよろしいでしょうか。今日の本来の議題、こればかりになると問題でございますので、一旦整理した上でお示ししたいということで、これは一旦預からせていただきたいと思います。

○尾形座長　では、次回説明いただくということで。

　どうぞ。

○中川構成員　違うことで、相澤先生がおっしゃった基準病床数は、一般病床と療養病床を合わせた総体的なものですね。各都道府県の医療計画において、それ以上詳しく内訳を示していないわけですね。地域医療構想は４区分において過不足、過はいいとして不足をどうするかというものですね。ですから、もともと文脈が全く違うものだということで、基準病床数の設定が地域医療構想を進めることを邪魔しない、阻害要因にならないことが大事だという意味ですね。

○相澤構成員　そうです。

○中川構成員　わかりました。

○尾形座長　ほかにいかがでしょうか。

　中川構成員。

○中川構成員　１－２に関係してくるのでお願いですが、きょうの最大の論点は、ＡとＢをどうするかということなのですね。資料１－２の７ページのこういう地域、人口自体は５％しか減らなくて、75歳以上の人口が180％にもなるという大阪のようなところを一体どうしたらいいのかということに尽きると思うのです。ですから、ＡとＢのパターンのところをどのようにするかということが論点だと思うのですが、こういう地域は構想区域単位で全国でどのぐらいあると見込まれますか。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　現在、各県で策定が進んでいる段階ですので、今の段階で推計を申し上げるのは難しいと思っておりますが、いわゆる大都市圏、今後、東京でありますとか神奈川、埼玉、愛知、福岡あたりで出てくるかと思っておりますし、そうでない県におきましても、いわゆる政令市があるような医療圏においてはこういうことが起こるかと思われます。

○尾形座長　どうぞ。

○中川構成員　資料１－２の14ページにある医療法第30条の４で「急激な人口増加が見込まれることその他の政令で定める事情があるときは、政令で定めるところにより、同号に規定する基準病床数に関し、前項の基準によらないことができる」ということを適用したいという御提案ですが、具体的に一体どのようにやるのか。24年度で第７次医療計画が終わって、25年度から第８次が始まりますね。地域医療構想は2025年を想定しているわけで、それに向けて構想区域、ニアリーイコール二次医療権ですが、それの基準病床数をどのタイミングで、どのように見直すのか。前の年に見直して、実はオーバーベッドがアンダーベッドになったよと言われても困るわけですね。だから、どういうタイミングで、14ページに書いてあるのは毎年見直すという提案がありますが、これは明確にしておかないと、やはり各構想区域でパニックが起こると思うのです。虎視たんたんとアンダーベッドということが公表されるのを狙っているグループだとか、こういうことがあるとすれば、その地域で大混乱を起こしますので、その辺のところは、やはりそういう混乱を起こさないような仕組みをつくるべきではないかと思います。

○尾形座長　事務局、いかがですか。

○木下課長補佐　計画の策定自体は都道府県の役割となっておりまして、今の計画期間は、検討会でもお示ししましたが、基本は６年が計画期間となっております。その際にどのタイミングで見直すかということにつきましては、前回の検討会では、少なくとも中間年には見直しをお願いしたいということを御提案させていただいているところでございます。

　また、この基準病床数に限りましては、今後の高齢化を支えるという観点におきまして、どういうタイミングでやっていくかということは、やはり地域差が大きいこともありますので、地域ごとに御判断いただく必要もあろうかと思っております。

○尾形座長　中川構成員、よろしいですか。

○中川構成員　2021年に第８次医療計画に向けた基準病床数を見直すということですか。そういう地域においては。

○木下課長補佐　少し言葉を足させていただきますと、第７次の６年間の真ん中で、第７次の中でどうするかということを一度御確認いただきたい。

○中川構成員　それはＡとＢのパターンのところですね。

○木下課長補佐　限定することはこちらでは考えておりませんで、地域ごとで御判断いただきたいと思っております。

○中川構成員　では、Ｅ、Ｆのところも2023年の中間年で見直すということですか。

○木下課長補佐　基本的に確認はいただきたいと思っております。

○尾形座長　よろしいですか。かなり重要な点だと思います。

　それでは、また戻っていただいても結構ですので、とりあえず先に進みたいと思います。

　次は、資料１－１の３ページ、一般病床、退院率、平均在院日数及び入院受療率についてと書かれているところでございます。

　済みません、先ほど中断してしまったので、伊藤構成員、よろしければどうぞ。

○伊藤構成員　先ほどお話ししましたけれども、前回、医療資源の投入量だけでこれを判定することがいかがなものかという御議論があったと思っています。今回は平均在院日数の考え方とあわせて整理するということなのですが、具体的な基準として何か、医療資源投入量だけではなくて、何を基準病床数の算定に加えていいかという点も、何か御意見があればお知らせいただきたいのです。点数だけで患者像を区分するということは、急性期疾患の医療機関からすると、さまざまな患者像、患者の状態が見え難くなるのではないかと心配しています。何かお考えがあれば教えていただきたいと思います。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　地域医療構想の際には一定の仮定を置くという必要があったことから、医療資源投入量のC3未満、175点未満の方の扱いは、将来の推計に当たって一定の仮定を置いて行っているところでございます。そこに今回書かせていただきました患者像を踏まえつつというところで、今、伊藤構成員からお話があったように、175点未満の方がどのような患者さんで、どのような経過をたどられているのかというところ、それは今、事務局でも十分にまだ精査ができていないところでありますが、その患者像がある程度整理できれば、それによってどの程度影響があるのかということを見込んではどうかと思っております。

　実際に175点未満の方がどういう状況かというのを今回の地域医療構想のデータ等で可能な限り精査をしているところでございまして、その患者像を踏まえた中で整理ができないかと思っております。

○尾形座長　伊藤構成員、よろしいでしょうか。

○伊藤構成員　そうすると、この構想の検討の中で方向性をお示しいただくということで、本ワーキンググループで予定されている３回ではなかなか難しいということですね。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　整理に当たりましては、一定のお時間をいただく必要があろうかと思っておりまして、方向性だけでも、もしこの方向でよければ進めさせていただければと考えております。

○尾形座長　中川構成員。

○中川構成員　確認しますが、今のお話、175点以下というところは、地域医療構想の４つ目の区分で慢性期病床と在宅と一体的に出すということになっているので、基準病床の算定もそれを考慮した考え方になるということですね。具体的に言っていただかないと、地域の実情ということですね。

　今、療養病床の見直しが進められていますから、介護療養病床も含めて、それがまだはっきりしていませんね。だから、その辺のところを柔軟にというような書きぶりにしたつもりなのですね。そのとおりでいいですか。

○木下課長補佐　あわせて整理が必要だという御指摘のとおりだと思います。

○尾形座長　織田構成員、どうぞ。

○織田構成員　今のお話のとおりだと思うのですけれども、実際に175点以下になった場合でも、在宅の受け皿がしっかりしていないと、結果的には動けない。だから、急性期病床も回復期病床の回転も、その受け皿がない限り、この連携はなかなか進みませんので、そこら辺は非常に重要なところだろうと思いますので、そこら辺の検討をよろしくお願いします。

○尾形座長　今村構成員、どうぞ。

○今村構成員　医療資源投入量の少ない患者さん、一般病床のパターンと療養病床のパターンで大きく違うと思うのです。一般病床の場合は、通常、退院される３日ぐらい前からは点滴を抜けばほとんど点数的には伸びないわけで、そういった方を外すという計算式で急性期病床の数を推定すること自身は問題があると思うのです。療養病床に関しては、医療資源が少ない方は大概、介護度が非常に高くて、なかなか受け入れ先がないという状況の方ですので、この２点をちゃんと整理して考えていただきたいと思います。

○尾形座長　御要望として承っておきます。

　ほかにいかがでしょうか。

　相澤構成員、どうぞ。

○相澤構成員　これはいつも中川先生がおっしゃるのですが、ベッドがあってもベッド稼働率が低ければ、あいているベッドが実際に多いわけで、それは現実的には日本の医療費の動向には余り関係ないと思うのです。ですから、ベッド数をどうするかという考え方の基準は、余分なベッドは余りつくらないというところでいかないと、私は何か非常に大変なことが起こってくるのではないかと思っています。現実的に、例えば退院患者数や平均在院日数を大きく左右するのは、先ほどおっしゃっていたような在宅をどう整備するかということもありますけれども、診療報酬に負うところが非常に大きいと私は思っています。

　これから診療報酬が変わると、この値もどんどん変わっていってしまうわけで、そうするとベッドをどうするかということを考える以前に、やはりその地域でどういう医療を提供していくかということを考えるほうが先だと思うのです。そうすると、基準病床数は何かという基本的な概念のところに戻ってくると思うのです。日本で平均的なベッドが必要なもの以上にはつくらないように、ある程度の線を引くのだと。そして、先ほどお話があったように、医療圏で相当人口変化があるところは特別に考えるのだ。やはりこの姿勢を明確にすると、医療資源投入量の少ない患者さんの取り扱いはという、この記述は非常に違和感があるのですが、いかがでしょうか。

○尾形座長　この表現の問題でございますか。

○相澤構成員　はい。

○尾形座長　例えばどういう表現であれば。

○相澤構成員　こういう記述が必要なのかどうかということすら私は疑問に感じているので、はっきり言って、削ってくださいということを申し上げております。

○尾形座長　どうぞ。

○中川構成員　相澤先生が言うように、基準見直しに関係する議論としては、この２行はなくてもいいですよね。課長、どうですか。

○佐々木地域医療計画課長　先生が言われたのは、恐らく療養病床全体を含めてのお話かと思っています。このページ自体は一般病床のところでございますので、先ほど申し上げたように、我々は少しデータを精査していろいろと、どういう患者さんかというのも確認させていただいた上で整理しようと思っています。そういう意味で、必ずしもこの取り扱いについてこだわっているということではありませんけれども、今少し我々のほうでデータを見ながら整理をさせていただいて、表現としては残させていただけないかと思っているところでございます。

○尾形座長　織田構成員。

○織田構成員　今、お話しされたように、一般病床だからこそ違和感を覚えるということなのです。次にちゃんと連携がとれる状況ではまだない部分がありますから、今ここで一般病床において資源投入量が少ない患者の取り扱いが出てくると、現場としては問題が起こるのではないか。なかなか転院できなかったり、治療は終わったけれどもすぐ連携がとれなかったりする場合、在宅に帰れなかったりする場合はよくありますね。そういう意味では、あえてここに文言を入れる必要があるかなというような気もいたします。

○尾形座長　いかがでしょうか。

　課長、どうぞ。

○佐々木地域医療計画課長　同じような御説明になってしまいますが、我々のほうで今、データを精査しておりますので、それを踏まえて最終的にどうするかというところがあると思います。現時点ではまだそういうところの検討、整理するという前段階ですので、今日いただいた御指摘は我々としても非常に重く受けとめたいと思っておりますが、こういう検討をさせていただいているということで御理解を賜れればと思っております。

○尾形座長　まだデータが十分でないという話もあるようですので、とりあえず仮置きではないですけれども、残すだけは残しておいて、また改めて議論をしていただくということにしたいと思います。

　３ページはほかにいかがでしょう。よろしいですか。

　それでは、とりあえず先に進みます。４ページ、患者の流出入についてと病床の利用率についてというところですが、何か御質問、御意見をどうぞ。

　相澤構成員、どうぞ。

○相澤構成員　計算式でいきますと、病床利用率が低くなればなるほど、それで割るわけですからベッド数はふえますね。病床利用率が低くなるということは、空床ができることですね。空床ができればできるほどベッドをふやせというのは論理的な違和感を非常に覚えるのですが、そうだとすると、これくらいの空床があればある程度やっていけるのではないかという一定の率でやっていただいたほうがいいと私は思うのです。頑張って少し患者さんを早く帰して平均在院日数を短くすれば、当然利用率は減っていきますから、ベッドがあいていきます。そうすると、その数値で割ったらまた空床をたくさんつくっていくというのは、原理的に考えて違和感があるので、私はある程度一定の数値でいいのではないかという感じがするのですが、いかがでしょうか。

○尾形座長　織田構成員、どうぞ。

○織田構成員　それこそ平均在院日数の問題を含めて、やはり病床利用率は変化すると思うのです。そういう中で、下がってくれば病床がふえるという関係は、この計算式自体ちょっと違和感を覚える部分がありますし、実際にある程度下限というか、一定の水準を決めておく必要はあるのではないかという気がします。

○尾形座長　今村構成員。

○今村構成員　この利用率だけの議論をするのは、私は危険だと思うのです。平均在院日数が分子に入ったときに、その対として利用率が出てきた経緯があるので、もともとは受療率という言葉を使っていたと思うのです。受療率のかわりに分母と分子に平均在院日数と利用率を入れて、同じようなものだから、それに変えようという話になったと思うのです。だから、受療率に戻すか、この２つを分母と分子に入れるかということが議論であって、ここで病床利用率だけ動かすと、大きくここを動かすことで幾らでも現実離れした数字になる危険性があると思いますので、ぜひその辺は加味して御検討いただければと思います。

○尾形座長　一般病床ですと、分子に平均在院日数が入っているということですね。

　ほかにいかがでしょうか。

　本多構成員、どうぞ。

○本多構成員　４ページの病床利用率の記述の一番最初に、地域的偏在の是正という観点を踏まえて全国一律の病床の利用率を用いると書いてありますが、３つ目のところには、下限として値を定め、各都道府県で実情等を踏まえと書いてあります。各都道府県で例外的に扱う場合、一定の基準がないと結局本来の地域的偏在の是正につながらず、各県の裁量によって変えられてしまうことになりますので、一定の縛りを設ける必要があるのではないかという気がしました。

○尾形座長　事務局、これはどうですか。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　この下限として定めることによって、先ほども議論がございました、より利用率の高い場合におきましては県の裁量でもって、要は過剰な病床の整備が行われないというか、基準病床が上振れしないというような対応ができると考えております。

　一方で、都道府県の裁量で幾らでも高く設定できるということもまた都道府県格差を広めることはあり得るかと思いますので、一定の考え方は整理する必要があろうかと思います。

○尾形座長　中川構成員。

○中川構成員　今の委員の先生方の御意見を聞いていて、やはり１－２の２ページの絵を見ながらもう一度認識してほしいのです。基準病床数というのは、一番右の病床の必要量に自主的に医療機関が収れんしていくことを妨げないということに尽きると思うのです。ですから、１－１の４ページの事務局の提案を私は支持します。

　何度も言いますけれども、ＡとＢとＥとＦ、ここに論点を絞って、特にＡとＢに絞って議論を尽くすべきかなと。ＥとＦは、医療機関が調整会議を通じて自主的に収れんするのだということになるだろうと思いますので、ＡとＢは深刻な問題ですから、特に大都市、大阪が有名ですけれども、東京も2025年、このままでいったら大変悲惨なことになりますよ。大阪は高齢者、75歳以上が180％になって、人口は５％しか減らない。かつ新しい医療機関、慢性期も含めて、そういう医療機関を新築することが全く出来ないという想像を絶するような世界になるので、この辺のところは議論を尽くしたほうがいいだろう、時間をかけたほうがいいだろうと思います。

○尾形座長　ありがとうございました。

　それでは、とりあえず先へ行きます。５ページ、最後のところでございますが、療養病床の関係です。入院受療率、介護施設対応可能数等について、御意見をどうぞ。よろしいですか。

　それでは、全体を通じて、それから、先ほどお話がもう既に出ておりますが、今度は資料１－２に移っていただいて、パターン別の分析が行われておりますので、こちらについて御質問、御意見を賜りたいと思います。資料１－２です。

　本多構成員、どうぞ。

○本多構成員　資料の最後のページにあります対応（案）についてでございます。地域における将来の医療需要を踏まえて、医療が過不足なく確保されるということは地域住民にとって重要であると思っておりますが、ここに書いてありますように、高齢化の進展等に伴う医療需要の増加を毎年評価するということも非常に重要であると思っております。ただ、ここにあるマル２の特例の活用です。ＡやＢの類型は増床ということもあるかと思いますが、その際には新たな設備投資ということも十分に予想されるところです。

　前回も私が申し上げたとおり、2025年を過ぎていくと、いずれは都市部も人口が減少してくるということを考えますと、やはりそういった中長期的な視点を持って、増床については慎重に進めていくべきではないかと思います。

　また、医療機関へのアクセス状況というのは同じ県でも地域によって異なると思います。今回示されましたＢ類型の大阪などは比較的、他県とのアクセスが非常にいいということがありますが、例えば千葉県においては、東京に近い部分と房総半島の先のほうでは他県へのアクセス状況は大きく異なり、そういった実態も踏まえて、まずは構想区域間または都道府県間の連携により不足する医療機能をカバーすることができるかについて十分な検討が行われるべきではないかと思います。

　それから、先ほど中川構成員からもご意見がございましたが、これから地域医療構想の策定が完了した都道府県から報告が上がってくることと思いますが、おそらくＡ、Ｂ類型、あるいはＥ、Ｆ類型に偏るのではないかと想定しております。Ｅ、Ｆ類型は、既存病床数が多いということで、いずれは住民にとっても、医療機関にとっても将来大変になってきますので、まさに調整会議での合意形成が非常に重要になってくるかと思います。

　民間病院も含めた構想会議での調整というのは難航が予想されるところはありますので、都道府県知事の権限も必要に応じて行使されることが、病床機能の分化・連携の促進につながり、結果将来的には住民、医療機関にとってもいいことなのかなと思います。

○尾形座長　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。

　今村構成員、どうぞ。

○今村構成員　私は、都市部では医療が不足するので、少なくともふやせるような環境をつくってもらいたいと思います。確かに長い目で見れば、人口が減っていって過剰にはなるのですけれども、今、大阪はアクセスがいいという話が出ましたけれども、私は奈良で、ちょうど隣にいる県なのです。奈良県は、高齢者で言えば５万人ふえる人たちをどうするかということを検討していて、何とかやっていける。でも、隣の大阪では80万人とか100万人という単位でふえてきて、どうするかと。それがもしうまくいかなかったら、１割でも奈良のほうにおいでになったら、多分奈良の医療は崩壊するのです。それは近隣の全ての小さな都道府県に影響をする話なので、都市部がしっかりしてくれないと、周りの都道府県も物すごく大変なことが起こるので、都市部だけの問題ではないと思うのです。ですから、少なくともここで、病床規制のために純粋に削減するというのは私は非常に危険だと思います。

○尾形座長　ほかはいかがですか。

　中川構成員。

○中川構成員　１－２の14ページの枠内の毎年評価するなどというのと、先ほどの中間年に見直すというのと、どういう関係になりますか。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　こちらでお示ししている話を整理させていただきますと、医療計画全体の見直しを中間年に求めているというのがまず法律上の構成になっております。ここは今、基準病床のお話のパターンとしまして毎年評価するなどということを御提示させていただいているところでございまして、医療計画全体がどのように遂行しているか、進捗がどうなっているかということにつきましては、６年の中間年であります３年目で一定程度の評価をいただきたいという関係になっております。

○中川構成員　医療計画全体ではなくて、基準病床数だけに関しては毎年出すのですか。

○尾形座長　どうぞ。

○木下課長補佐　全てのところというわけではなくて、今ここでお示ししております高齢化の進展で、特に医療需要が増加するようなところにおいては、基準病床のほうを毎年評価いただければという御提案をさせていただいております。

○中川構成員　先ほどの課長のお答えは、Ａ、Ｂのところだけではなくて全部というお答えだったのですよ。そうですね、課長。

○佐々木地域医療計画課長　この点検というのは、毎年、各県でも医療審議会等をやっていただいていますので、そこで現在の状況の議論をしていただければと思いますが、特に今回、資料１－２で出させていただいたまさにＡ、Ｂのところについては必ず毎年見ていただいたほうがいいと思っておりますので、全体を見ていただくということでありますが、少なくともＡ、Ｂに相当するところは毎年やっていただいたほうがいいのかなという意味で書いております。

○中川構成員　課長を責めているわけではないのですが、毎年やるのは非常にいいのですけれども、毎年やると、毎年公表しなければならないでしょう。来年はアンダーだったけれどもプラスに転じたよとか、次の年はプラス200床出た、その次はプラス300床出たと毎年やるのですか。その辺、これは非常に大事なことなのです。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○木下課長補佐　基本的に評価をいただいた場合は公表になりますし、それを毎年やっていただく。実際にそういう取り組みをされている県もございます。

○中川構成員　それはＡ、Ｂのところではなくて、Ｅ、Ｆのところもやるのですか。

○木下課長補佐　計画の趣旨・目的から考えた場合には、今後さらに整備が必要な場合ということであれば、やはりＡ、Ｂを中心になろうかと思います。

○中川構成員　ここでまたちゃんとしておかないと、Ｅ、Ｆのところもやると、この区域は300床のオーバーベッドだったのに、その次の年は500床のオーバーベッドになりましたよ、700床のオーバーベッドになりましたよ、1,000床のオーバーベッドなりましたよと県庁が言い出すのです。そして、過剰病床地域だから削減しましょうという変な圧力を都道府県庁は言い出しかねないのです。そう思いませんか。もう目に見えるではないですか。

　だから、Ｅ、Ｆのようなところはさわらない。Ａ、Ｂパターンのところだけ毎年やりなさいというふうに決めないと、おかしなことになるのです。地域医療構想だって、あれだけ病床削減は違うと言って、佐々木課長の前任者の前任者が苦労して紙まで出してもらって、病床削減ではないと言っても、まだ病床削減と言っている県庁があるのです。これは本当にリスクマネジメントとしてやらないと、また地域医療におかしな混乱を引き起こしますから、「間違ったらだめですよ都道府県庁の皆さん」と言い続けて議論を進めなければだめだと思います。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　今、中川構成員から御指摘が出た趣旨・目的は十分踏まえた上で、今後、各県のほうに伝えていきたいと思っております。

○尾形座長　ほかはいかがですか。

　では、私、一構成員として質問なのですけれども、パターンＢというのは確かに大きな問題の一つだろうと思うのですけれども、お示しいただいた資料では概念図だけですが、６ページでさらにＢを2025年の推計という形でマル１とマル２に分けていますね。問題になってくるのはマル２のほうだろうと思うのですけれども、ここでは概念図だけなのですが、こういう計算は地域医療構想が出そろった時点ではそれぞれの区域ごとに、例えばＢの１なのか、Ｂの２なのかというパターン分けはできるのでしょうか。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　今、座長から御指摘いただいたのは、次の第７次をつくる際にこういうことができるかというイメージでよろしいですか。

○尾形座長　はい。

○木下課長補佐　一定の仮定を置けば、恐らくできると思いますが、その場合、ぐるっと戻るのですけれども、いつ時点のどの人口をはめるのかというところで一番大きく影響しますので、恐らく幅を持たせてある程度各県で推計するというようなことはできるのではないかと思います。

○尾形座長　ほかはよろしいですか。

　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　座長がおっしゃった問題は、６ページの下の構想区域マル２ですね。2025年の基準病床数を見直しても病床の必要量を下回る、2025年の推計人口でやってもということですね。これをどうするかという具体的な方策ということですね。

○尾形座長　というか、これをちゃんと構想区域ごとに分けられるかということです。

○中川構成員　これは分けられるのですよね。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　繰り返しになりますけれども、用いる人口を、どの人口を用いるかというところで推計人口になりますけれども、当てはめれば一定の仮定を置いて推計するということはできるかと思います。

○尾形座長　どうぞ。

○中川構成員　この６ページも右の病床の必要量は、４つ目の区分の慢性期病床と在宅を一体的に出すという両方含まれているわけですね。それでこの量になっているわけですね、１万、２万と。４つ目は、慢性期病床と在宅を一体的に必要量として出すわけですから。

○尾形座長　病床の必要量には入っているのですか。

○木下課長補佐　ここは病床の必要量ですので。

○中川構成員　４つ目はどのようにしていますか。

○木下課長補佐　慢性期のところということでよろしいですか。

○中川構成員　そう。

○木下課長補佐　慢性期なら慢性期に相当する病床の必要量を積み上げております。

○中川構成員　在宅は、あの評判の悪い式のままですか。

○木下課長補佐　在宅は別です。

○中川構成員　だから、在宅によって、療養病床の整備でＡ、Ｂ、Ｃとあったではないですか。Ｃのところが結構多いですね。少し延ばすとか、実情によってとか、いろいろなエクスキューズがいっぱいあるＣパターンを採用するところが多いですね。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　今の12の策定を終えている県を見ますと、Ｃではなくて、パターンＢが多い状況でございます。

○中川構成員　６ページの想定しているモデルの2025年の上下のところはどういうパターンですか。

○木下課長補佐　これは特にＢかＣかということは念頭に置いていなくて、数としてこういう形ということをお示ししているだけでございます。

○尾形座長　ほかはよろしいでしょうか。全体を通じてでも結構ですし、個別でも、前に戻っていただいても結構です。

　それでは、議題１はこの辺にしまして、議題２「地域医療構想調整会議等における検討の進め方について」に移りたいと思います。事務局から資料の説明をお願いします。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　資料２をまず御説明させていただきまして、資料３、４も続けて御説明したいと思っております。資料２をお手元に御用意ください。

　先ほど議題１の中で御議論いただきました、特にＥ、Ｆ、もしくはＡ、Ｂも含めてですけれども、今後、地域医療構想を達成するために調整会議の場でどのように議論を進めていくかということにつきまして、今回、進め方を一定程度整理させていただいております。

　２ページからこれまでの関係を整理しているところでございまして、まず、協議の場であります地域医療構想調整会議というものが、医療法の30条の14の中で協議の場ということで設けられることとされておりまして、その構成メンバーに関しましては、診療に関する学識経験者の団体、その他の医療関係者、医療保険者という方々で構成いただくこととなっておりまして、将来の病床の必要量を達成するための方策でありますとか、必要な事項について協議を行う場としてこの調整会議を設けていただくこととしております。

　この調整会議の場で大きく３つの役割を担っていただきたいと思っておりまして、そこに３つ掲げております。まず１つ目としまして、医療機能の役割分担をさらに進めるにはどうすればいいのか。２つ目としまして、病床機能の分化・連携に向けた方策の検討をどう進めるのか。３つ目としまして、地域住民への啓発をどうするのかということが、この調整会議の大きな役割ではないかと思っております。

　３ページをお開きください。こちらはガイドラインの中から抜粋しているところでございますが、まず３ページには、ガイドラインで想定をしております調整会議の議事でございます。議事としましては、地域において優先して取り組むべき事項に関して協議をすること。その際には、地域包括ケアシステムの構築でありますとか、医療従事者の確保、診療科ごとの連携といったことが想定されておりまして、下にあるようにマル１からマル４を考えておりまして、病床機能に関する協議でありますとか、病床機能報告制度における情報の共有、都道府県の計画に盛り込む事業に関する協議、こういったものが想定されております。

　次のページをお開きください。４ページになりますが、議論の進め方としまして、ガイドラインの中で一定程度、例としてお示しさせていただいております。まず１つ目としまして、将来の姿を共有するということを掲げております。その際、２つ目としまして、課題の抽出と、現状を踏まえた上でどういう課題があるかということの議論が必要であろうと。３つ目としまして、具体的な機能の分化・連携をどう進めていくのかということで、各医療機関の役割分担をどうするのか。４つ目としまして、具体的に基金の活用を視野に入れてどう進めるのかということが議事として議論の進め方の中で御提示させていただいております。

　５ページをお開きください。これまでガイドライン等で示していた中身を実際どのように進めていくのかというところの考え方を一定程度整理させていただいております。まず、調整会議に期待される１つ目の役割であります医療機能の役割分担ということにつきましては、やはり将来像のどういう方向に向かっていくのかということを共有することが必要だろうと思っております。その最初のステップといたしまして、公的医療機関等の役割の明確化から進めてはどうかと思っております。ここで想定しております公的医療機関等ということにつきましては、一定程度病床規模が大きいところ、念頭に置いているのは200床以上の病院であって、地域におけます救急医療でありますとか災害医療を担っていただいている医療機関が今後、地域においてどういう役割を担うのかということを明確化することが必要だろうと思っておりまして、その場合、優先的に検討する内容としましては、１つ目であります新公立病院改革ガイドラインに基づく公立病院の改革でありますとか、２つ目としまして、公的医療機関の役割、３つ目としまして、国立病院機構が策定する計画でありますとか、４つ目としまして、地域医療支援病院とか特定機能病院といったところがどういう機能を担っていくのかということをまずは議論してはどうかと考えております。

　また、その際に医療法の30条の16に規定される権限の行使ということも視野に入れまして、都道府県においては議論を進めていただきたいと思っております。

　都道府県の役割等につきましては、後ろになりますが、13ページに各条文とその内容をまとめておりますので、そちらを参照いただければと思っております。

　次に、６ページをお開きください。今申しました一定の規模、一定の役割を担っている病院の役割を明確化した次のステップといたしまして、比較的病床規模の小さい医療機関につきましては、それらの医療機関との連携でありますとか、これらの公的な医療機関が担わない医療機能、例示として今挙げておりますが、重症心身障害児に対する医療といった一定の特殊性のある医療というものをどう担っていくのか。また、さらには地域にあります多様なニーズを踏まえて、それぞれ一定の規模の小さい医療機関の役割を明確化するというようなステップに進んではどうかと思っております。

　次に掲げておりますように、将来の病床機能の転換を予定している医療機関というものが、毎年の病床機能報告を確認することによってわかります。病床機能報告の中には、６年後の各機能ということも御報告をいただいておりますので、そういった転換の見込みを考えている医療機関については、その方向性が地域全体で見た場合の方向性とどうなっているかということを御確認いただく必要があろうかと思います。

　４つ目になりますが、地域の住民の方、まさに地域の医療ニーズ、多様なニーズというものに関しては、ヒアリングなどを行いながら、地域のニーズも踏まえて調整会議で御議論いただきたいと思っております。

　こういった進め方の中で、将来の医療提供体制の構築を目指していただければと思っております。

　７ページをお開きください。今、既存の各医療機関の役割分担に加えまして、ここで掲げておりますのは新規に地域医療に参入してくる医療機関でありますとか、増床を行って規模の拡大を考えている医療機関への対応ということを掲げております。ただ、一部の地域におきましては、先ほどお話がありましたように、今後の急速な高齢化を踏まえまして、医療需要が大きく見込まれる地域もあろうかと思っておりますが、その場合でありましても、やはり地域全体でどういう方向を目指していくのかというところに関しまして、医療法の７条の５で、新たな医療機関に対しましては、その増床でありますとか新規開設の際に医療機能の条件を付すことができるという条文もございますので、そういったものも含めまして、検討が必要であろうと思っております。

　また、（２）になりますが、新たな医療機関が参入する場合には、その際、病院の開設の許可を待たずに調整会議に来ていただいて、今後どういう方向でこの地域は考えていくのかということの理解を深めていただくというような取り組みもあっていいのではないかと思っております。

　そういったものを含めまして、将来の方向性を常に確認しながら取り組んでいただく必要があろうと思っております。

　さらには３、方向性を確認した上での病床機能分化・連携の推進というところにつきましては、各医療機関が今持っている医療機能をどうしていくのかという形の中では、病証機能の転換をどうしていくのか、４機能の中でどれを担っていくのかということでありますとか、既に今有している機能をどう充実していくのかということを順番に確認していただきながら、進捗の状況に関しましては、毎年10月の病床機能報告の結果を踏まえて、構想区域の中の調整会議の中でお話しいただくことが必要と考えております。

　次のページをお開きください。マル２といたしまして、病床機能分化・連携に向けた方策の検討というところで、まず１つ目でございますが、実現するために必要な事項の検討というところで、まずは各医療機関がどの病床機能に今後、機能転換するのかということを明確化した上で、さらに加えまして、追加で御検討いただきたい項目として幾つか例示をしております。地域で見た場合に不足またはさらに充足すべき医療機能の検討でありますとか、将来の医療需要の動向を見据えた場合の整備すべきストラクチャー、ここはいわゆる医療機器等になりますが、そういったハードの部分の体制をどうしていくのか、さらには地域で見た場合の各職種、医療従事者を見た場合のマンパワーがどうなるのかということの見込みを地域医療構想の中で御議論いただければと思っておりますし、さらには、より各医療機関の分化・連携を進めていく際には、地域関連パスというものを活用いただくなどしながら、関係者間がどのように役割を担っていくのかということも、この議論の中で明確化していただきたいと思っております。

　さらに、２になりますが、実現するための方策としましては、今申しましたストラクチャー、医療機器の共同の利用でありますとか、連携することによって専門職、医療従事者のマンパワーをどのように補っていくのかということも検討が必要かと思っております。今後、その機能としましては、やはり回復期機能を担う医療機関というものが一定程度必要と思っておりまして、その際には、PT・OT等の職種をどう確保していくのか、また、医療機能を転換した場合の看護職員等の計画的な雇用といったものも検討の材料になろうかと思いますし、それらを実現するためには、（２）にありますように、財政的支援の必要性等を検討した上で基金の活用も十分視野に入れた検討が必要だろうと思っております。

　次のページをお開きください。調整会議の役割の大きな柱の３つ目としまして、地域住民への啓発というものも重要と考えております。各構想区域におけます共有した方向性を、どのように住民の方、医療へのかかわり方という観点から共有していくかということも重要と思っております。その際には、調整会議の議論というものが公開で行われている場合もありましょうし、その結果につきまして、広く住民の方にお伝えすることによって、その構想区域ごとのどういう課題があって、どういう方向に今後向かっていくのかということをまずお伝えすることも重要と思っております。既に一部の県ではやっていただいているところもあろうかと思いますが、調整会議での議事の内容でありますとか資料といったものをホームページを通じて住民の方に提供いただくということも必要ではないかと思っております。

　そのほか今後の医療のあり方ということに関しましては、次に掲げるような事項につきまして積極的に地域住民の方に情報の発信をしていただくことも重要だと思っております。ここはあくまで例として挙げておりますが、かかりつけ医を持つなどを通じた外来診療のあり方でありますとか、専門的な医療が必要な場合には、構想区域、医療圏を超えて提供される医療もあるのですよというような形で、必ず地域全体を見据えた場合にどういう医療があるのかということ。

　（２）に行きますが、患者さんから見た場合には、自分が病気になった場合、どこで治療して、どこでリハビリを受けて、どう復帰していくのかという一連の流れも十分理解いただく必要があると思っておりまして、こういったことを十分、住民の方に伝えていただきたいと思っております。

10ページをお開きください。そういった調整会議の開催時期等につきまして、簡単に整理をさせていただいております。調整会議、各県におきましては構想区域の策定を進められて、一部もう策定を終えられている状況かと思いますが、策定後は今、今後の方向性の共有に向けてできるだけ速やかに調整会議の開催をお願いしたいと思っております。

　また、調整会議の定期的な開催に関しましては、やはり基本となりますのは毎年10月の病床機能報告が各県に対して行われておりますので、それで毎年の進捗状況が共有できると思いますので、病床機能報告の内容を参考にしながら、どうなっているのだろうなということを定期的に各地域において御確認いただきたいと思っております。

　３つ目としまして、各地域において構想区域の方向性と異なる病床の整備が行われるような計画ということが明らかとなった場合でありますとか、新たに地域に参入する医療機関の希望ということが明らかとなった場合には、その都度調整会議で御確認いただきたいと思っております。

11ページになりますが、構想区域の中で議論をしていただくことは基本と考えておりますが、例えばその広域的な医療の提供が考えられるがんでありますとか、専門性の非常に高い医療に関しましては、構想区域を超えた検討ということもあろうかと思いますので、その場合には合同で調整会議を行うということも一つのやり方と思っておりますし、場合によっては県全体で今後どういうふうにやっていくのかという議論も必要だろうと思います。

　また、県全体におきましては、今申しました専門性の高い医療のみならず、県全体で構想区域を超えた進捗管理ということも必要かと思っておりますので、県全体の状況につきましても定期的に把握、評価していただきたいと思っております。

12ページ、13ページは、先ほど申しました今回の地域医療構想の実現に向けた都道府県知事の権限を整理させていただいておりますので、説明は割愛させていただきたいと思います。

14ページに、今申しました知事の権限のフローを書いておりますが、１点だけ修正というか補足させていただきたいと思っておりまして、これ全体は都道府県知事の権限の流れとなっておりますが、一番下にあります特定機能病院の承認の取り消しに関しましては、都道府県知事の権限ではなくて厚生労働大臣の権限となっておりますので、ここだけ補足をさせていただいて、資料のほうは、ホームページ等にアップする際は修正をしたいと思っております。

　資料３と４を少しかいつまんで御説明させていただきたいと思います。

　資料３を御用意ください。資料３は、新公立病院改革ガイドラインの内容になります。こちらは公立病院に関しまして、改革が進められているところでございまして、１ページをお開きいただきますと、平成27年３月に新しいガイドラインが策定されたところでございます。この策定期間につきましては、左下の囲みになりますが、地域医療構想の策定状況を踏まえつつ、27年度または28年度中に策定の上、32年度を標準として、この新公立改革ガイドラインに沿った取り組みを進めていただくということになっております。

　その中の４つの視点の１つ目としまして、地域料構想を踏まえた役割の明確化ということが基本になっております。

　次の２ページを見ていただきますと、その基本的な考え方の○の２つ目でございますが、医療法に基づく地域医療構想の検討及びこれに基づく取り組みと整合的に行われる必要があるということが明記されております。

　３ページに行きまして、策定ですが、繰り返しになりますが、27年度または28年度中に策定することとされておりまして、各公立病院におきましては、この取り組みを進められているという状況かと思います。

　次のページに飛びまして、ポイント３というところにございますが、地域医療構想を踏まえた役割の明確化ということが明記されております。その○の１つ目でございますが、地域医療構想の実現に向けた取り組みと並行して行われるものであることから、必然的に、公立病院の役割を従来にも増して精査するということが明記されております。

　また、その取り組みを進めるに当たりまして、一番下のマル５になりますが、住民の理解を十分得ながら取り組みを実施するということが明記されております。

　あとは適宜御参照いただければと思っております。

　続きまして、資料４を御用意ください。地域における議論の少し先駆的な取り組みというか、必要もありまして、こういった取り組みが行われているという御紹介の一つになりますが、熊本市民病院の再建が最近、議論が行われていたということもありまして、その資料を御紹介させていただければと思っております。

　１枚おめくりいただきますと、熊本市民病院につきましては、先般の熊本地震によりまして被災されて、病院の機能が今停止している状況で、今後再建が必要という状況にございます。それに向けまして、役割や安定的で持続可能な経営について審議するために、この懇談会を設けていただいております。

　２つ目にあります委員構成としましては、学識経験者に加えまして、行政のほかに各医療提供側のキーパーソンの方々で構成されているという状況にございます。最近、震災後４回にわたって集中的に御議論いただいた状況になります。

　３ページを見ていただきますと、どのように方針を進めるかというところで、１つ目のポツの３つ目にありますが、生涯にわたって熊本に住み続ける地域包括ケアシステム確立への貢献でありますとか、２つ目のポツの１つ目でありますように、地域医療構想を踏まえた医療体制の構築、また、先ほど御紹介しました新公立病院改革ガイドラインに沿った医療の提供といったものが、この基本方針の中に位置づけられております。

　４ページに行きまして、この病院の中でどのように進めていったかというところで、まず整理の考え方としまして、真に必要な診療科をどうするのかというところの整理が進められて、それに基づいて、どういう提供体制を構築するかという順番に議論が進められたところでございます。

　ページをめくっていただきまして、特に熊本市民病院の場合は、県の中の総合周産期医療センターということもありまして、周産期医療を主とする診療科は常設する。それを中心に関連する診療科を整理していくということをまず一つ行われておりますし、６ページをお開きいただきますと、二次救急医療機関であったことから、救急医療の提供に必要不可欠な診療科に特化してはどうかということを大きな方針として取り組まれまして、７ページにありますように、現行の34ある診療科を７つ減らして、27の診療科のほうに整理を行ったという取り組みをされております。

　８ページは、がんの御紹介で、９ページを見ていただきますと、その場合に適正な病床数というのがどうなのかというところで、収支の観点からだけ見ると380床程度ということが、いろいろなシミュレーションを行った試算の結果として９ページにお示しされているところでございます。

　さらに、最終ページになりますが、将来の医療需要を見据えた場合、どうなるのかというところで、ここの整理としましては、まず左を見ていただきますと、熊本市民病院があります熊本医療圏の中でどうするのかというところで、増減率というところを見ていただきますと、４機能で見た場合に高度急性期は40％程度減、急性期も20％程度減、全体として15.2％減というのが熊本医療圏全体の病床数だけを見た場合の傾向になっております。

　これを踏まえつつ、右のほうを見ていただきますと、高度急性期につきましては全体と同じ程度、急性期につきましては県全体を上回る程度の減少にしておりますが、今後必要となるであろう回復期につきましては純増しているということで、全体として15％程度の病床を今後削減するという形で、370床から380床程度ということを今後の熊本市民病院としてはやっていきたいという計画をつくっていただいております。その御紹介になります。

　御説明は以上です。

○尾形座長　ありがとうございました。

　ただいま資料２から資料４まで御説明いただきましたが、相互に関連することもありますので、資料２を中心として、一括して皆様から御質問、御意見を承りたいと思います。どなたからでもどうぞ。

　本多構成員、どうぞ。

○本多構成員　資料２の９ページの地域住民への啓発というところですが、現状でも病床機能報告制度等はホームページに掲載されておりますが、やはり住民の目線からすると非常に専門的でわかりにくいところがあります。例えば先ほどの資料１－２にありましたように、構想区域ごとの特徴をパターン別に示したグラフや図を各県に提供していただいたほうが、より議論がしやすいのではないかと思いますので、そういう工夫をお願いしたいと思います。

○尾形座長　ありがとうございます。

　ほかはいかがでしょうか。

　伊藤構成員、どうぞ。

○伊藤構成員　５ページの医療機能の役割分担について少しお尋ねをしますが、（１）の上に「公的医療機関等の役割の明確化」ということで章立てされておりますが、まず、病床規模が比較的大きいという病床の規模での区分がなされているということ。もう一点が、調整会議の場で優先的に検討を進めるという、この表現なのですけれども、これはどのように解釈していいのか。まず１点目の病床規模が大きいということだけで区分けされると、単なる４機能だけではなくて、診療科の特性等も含めた病床機能を勘案すべきではないかと思うことが１点。それから、調整会議の場での優先的という、この優先的という意味がなかなか理解できないので、ここを少し教えていただければと思います。

○尾形座長　事務局、お願いします。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　ここは各地域においてこういう進め方をしてはどうかという御提案という形で、ある程度その数字なりがあったほうが地域においても議論が進めやすいだろうということで置いております。200床にこだわりがあるわけではないですけれども、200床というところを一つのメルクマールとして置かせていただいているところでございます。199だからいいのかとか、201だからとかそういう議論ではなくて、一定の規模感ということでお示しさせていただいているところでございます。

　また、優先的にということにつきましては、次のページにあります病床規模で見た場合の役割分担というところで、やはりまずはこういった公的な役割を担っているところとか、一定の規模が大きいところで大きな方向性を議論いただいて、次のステップとして、規模が小さい部分でありますとか、特定の役割を担っている医療機関のところの整理をするというのが議論の進め方としていいのではないかということで御提案させていただいているところでございます。

○尾形座長　伊藤構成員。

○伊藤構成員　そうしますと、規模の大きなところの公的が、まずそこの医療圏における役割を優先的に検討されるということになるわけですけれども、地域医療構想の会議の中で一部の都あるいは県の中で、むしろ医療機関の役割に関しては、数量も含めて在宅をきちんと決めて、在宅の量を確定した上でそこに必要な医療機関の数を逆に積み上げていくことが必要ではないかということが議論されているところがあると聞いています。これだとその方向とは全く逆の方向で、公的機能の医療機関の数をまずどう配備するかということから流れていくような気がするのですが、そんなことはないのでしょうか。

○尾形座長　事務局、いかがですか。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　在宅から御議論いただくのを別に否定するわけではなく、一つのやり方として御提案させていただいているというのが今の整理でございます。在宅から御議論いただいている調整会議の状況とか、こちらでも勉強させていただければと思います。

○尾形座長　伊藤構成員、よろしいですか。

○伊藤構成員　要するに表現の問題で、200床以上の大規模な公的医療機関等の役割を優先的に検討するというところが見えてしまうのは、いかがなものかと提案を申し上げたところです。

○尾形座長　邉見構成員、どうぞ。

○邉見構成員　私も、在宅とか、回復期とか、ないところをふやすというか充実させるのを先にやるべきではないかとずっと思っています。特に在宅というのはほとんどデータもありませんし、マンパワーも実質的には往診のレセプトぐらいしかわからないわけですから、ここをちゃんとやらないと、この地域医療構想はうまくいかないのではないかと思っています。

　もう一点は、熊本市民病院、八代市立病院、我々の自治体の仲間をいろいろ助けていただきまして、ありがとうございます。皆さんのおかげでどうにか再建できるようになりました。今、職員はあちこちに研修に行って、外来だけ少しやっておりますけれども、おかげで再建できるようになって、職員の士気も上がっておりますので、この場をかりてお礼申し上げます。

○尾形座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　今の質問と少しかぶりますが、５ページの医療機能の役割分担の「公的医療機関等の役割の明確化」で、「その際に次の内容を踏まえ、調整会議の場で優先的に検討を進めることとしてはどうか」の優先的にということの意味をもう一度説明してください。最初に公的医療機関が矢面に立つというか、犠牲になるという意味の優先的ですか。

○尾形座長　いかがですか。

○木下課長補佐　先ほど資料３でも御説明いたしましたけれども、新公立病院改革ガイドラインに基づいて、各公立病院におきましては、27年度もしくは28年度中に今後どうしていくのかということを定めることとなっておりますので、病院の取り組み自体が優先的に議論が進んでいるということもありまして、そういったものを踏まえて調整会議の場で御議論いただくのがよろしいのではないかと思っております。

○中川構成員　調整会議の場で議論するのはいいのですが、公的病院が優先的に議論するというのは、ちょっと腑に落ちないのです。例えば13ページに医療法第30条の16が示されていますが、不足している医療機能に係る提供が調整会議の場で不調に終わった場合に、公的医療機関がそこに充てるといいますか、そういう意味で優先的に検討を進めるというのならわかります。だけれども、そうではなくて、地域医療構想の構想区域における中心的医療機関としては、まず公的医療機関というのは腑に落ちないです。公的医療機関ではなくて、民間医療機関が主役の構想区域がいっぱいありますから、むしろそちらのほうが全国には多いと思いますから、そういう意味だったら、この５ページの書きぶりは納得いきません。

○尾形座長　優先的にという言葉の使い方だと思いますけれども、いかがですか。

○木下課長補佐　ちょっと表現ぶりを整理させていただきたいと思います。別にここだけに限るとか、そういう趣旨ではなくて、やはり地域で中心的な役割を担っている医療機関にまずは方向性について御議論いただきたいという趣旨でございますので、そこは表現ぶりを整理させていただければと思います。

○尾形座長　では、ここは表現をもう一回整理してもらって。

○中川構成員　タイトルの括弧書きの「公的医療機関等の役割の明確化」という、この分け方がどうかなと。公的医療機関が上にあって、民間医療機関が下にあるというふうに、どうもそう見えて仕方がないのです。

○尾形座長　邉見構成員、どうぞ。

○邉見構成員　私は全く逆の意味でひがんでいますね。これは矢面のトップバッターかというふうに思っていますので、どちらにしてもこういうのはやめてほしいですね。

○尾形座長　どうぞ。

○佐々木地域医療計画課長　こちらは我々としても構想会議、各都道府県で構想区域ごとに運用される際に、どのように進めていったらいいのかなというのを具体的に示してほしいという御要望もいただいております。その中で、例えばこの200床がいいかどうかということもまた御議論があると思いますけれども、先ほどの繰り返しになりますが、公立病院に関してはガイドラインに基づいて計画を立てていくというようなこともありますので、そこはまさに地域医療構想が各県でまとまった後に、まず優先的にそれこそ議論をしていただく必要があるのかなと思っているところです。

　また、ほかにも公的病院や国立病院機構、それから、地域医療支援病院や特定機能病院というのは、４番の中の医療法上の位置づけもありますけれども、やはりこういうのはいわゆる特別な機能を担っているというふうになっていることについて、その期待された役割を十分果たしているかどうかということについて、地域医療構想を踏まえてしっかり議論をしていただくこと、まずはこういうところから議論が始められるのではないかと思いまして、我々はリストアップしたということです。ですので、地域の中で、例えば民間病院同士の合併とか、そのような話が非常に進んでいて、そういうことについても議論されたいということであれば、全くそれは、我々がそんなことはいかぬと、必ず公的を優先しろという趣旨ではございません。そういう意味では、民間も含めてどのようにしていこうかとお悩みである場合には、このような形での進め方というのがあるのではないかということですので、少しそこは表現というか、最終的に都道府県に示す場合には丁寧な表現ぶりが必要ということかと思っています。

○尾形座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　５ページの１の方向性の共有の下の括弧内のタイトルを「公的医療機関等の役割の明確化」ではなくて、公的医療機関等と公的医療機関以外の役割の明確化にしたらどうですか。そうすると少しおさまりがいいかなと。

　そして、その下にある「また、必要に応じて、医療法第30条の16に規定される権限の行使も視野に入れ、各医療機関の役割の明確化を議論することとしてはどうか」の各医療機関の各は、民間のことを言っているのか、公的のことを言っているのか、どちらですか。

○木下課長補佐　ここで言いますと、全体ですので、公的を念頭に置いて書いているところでございます。

○中川構成員　これも直さなければいけないね。やはり公的だけ別途項立てて書くとまずいですよ。納得できないですか。

○木下課長補佐　御意見を踏まえまして、ここは整理させていただきたいと思います。

○中川構成員　考えましょう。

○尾形座長　13ページの都道府県知事の権限一覧を見ても、公的医療機関等とそれ以外がかなり書き分けられているのは事実なので、その辺も踏まえて、優先的というのがいいかどうかは別にして、少し表現等を整理してもらいたいと思います。

　ほかにいかがでしょうか。

　織田構成員、どうぞ。

○織田構成員　この文言は非常に重要で、多分この文言が県に伝わっていくときは、やはり公的病院中心になってしまうのですね。我々、例えば一つの県の調整会議、親会議に出てみてもほとんど官公立病院ばかりが並んで、民間病院で救急をやったりしているところは出てきていないのですね。そういうことも踏まえて、こういう文言自体も気をつけて出さなくてはいけないのではないかと思います。

○尾形座長　野原構成員、どうぞ。

○野原構成員　この論点に関してですが、地域医療構想については、病床機能に着目した内容となっておりまして、開設者別というよりはむしろ機能に主眼を置いた内容だと理解をしてございます。政策的医療を担う医療機関としては、例えばがん診療連携拠点病院でありますとか、周産期母子医療センターであるとか、感染症指定医療機関とか、災害拠点病院など、様々ございますので、こうした役割をお示しして議論していくことも必要なのではないかと考えてございます。

　また、地域住民への啓発の必要性については、全くお示ししていただいたとおりだと思っております。今後、調整会議で議論されている内容でありますとか、住んでいる地域の医療機関の役割がどうなっているのかということをわかりやすくお示ししていくということは我々も必要だと考えてございます。

　また、こうした地域性に応じた啓発の他にも、例えば資料にもございますとおり、かかりつけ医を持つことでありますとか、役割分担に応じた医療機関へのかかり方や救急車の適正利用など、国民向けに行う部分もございますので、国としても引き続き取り組みを行っていただければと考えてございます。

　また、都道府県知事の権限という形で13ページに資料をお示しいただいてございます。地域医療構想の実現に向けまして、目指すべき方向に向けた各医療機関の自主的な取り組みを支援、調整するために、私ども都道府県としては努力を重ねていきたいと考えてございますが、この権限の行使については、許可条件の附帯や管理者変更要請などにもつながりますことから、都道府県としては、法令に基づいて医療審議会の意見も伺いながら、慎重に行う必要がございます。例えば医療法第30条の15第６項のやむを得ないものと認められないでありますとか、30条の16第１項に基づき既存の病床数が将来の病床数の必要量に達していないと判断する定量的な基準など、今後、整理も必要ではないかと考えているところでございます。

　以上でございます。

○尾形座長　ありがとうございました。

　今村構成員、どうぞ。

○今村構成員　私も今まで議論にありましたように、公的病院が矢面にぜひ立たないようにしてもらいたいと思います。それは、私はいろいろな病院の支援もさせてもらいましたし、再建もさせてもらって、ここ10年ぐらいは医療崩壊ということで、産婦人科、小児科を中心として、どこかが担わなければいけないというので、ほとんど公的病院がそこに集約化して、赤字であってもそれをやっていくというようなことで、どちらかというと急性期医療をどんどん公的病院に特化していくような形で、多くの病院は建てかえたと思うのです。

　その結果、集約化もある程度進んだところもあるし、急性期にかなり公的病院がシフトしたと思うのです。ここに至って、急性期の今後過剰になってくるといった途端に、今建てかえたばかりのところを慢性期に変えてくださいという話がぽんと出てきたりするのを非常に恐れています。

　全体の話し合いの中で、それが一番の選択肢だなということであれば、それは公的病院としても従っていけると思うのですけれども、最初に公的病院ができるかどうか決めてくださいという形になったら、それは公的病院にとっては今までしていた努力を否定されるような形になると思うので、なかなかつらい選択肢になると思うのです。ですから、それが矢面に立たないようにしてほしいということと、このまま公的病院だけを先行して議論すると、地域医療構想は公的病院で解決するべき問題だと誤解されてしまうのも、私は危険だと思うのです。ですから、病院全体の問題として認識してもらえるように、ぜひ議論の進め方も考えてほしいと思います。

　以上です。

○尾形座長　相澤構成員、どうぞ。

○相澤構成員　今の今村構成員と全く反対の意見を言いたいと思います。

　優先的というのはいろいろな考え方があると思います。ここに書いてあるように、救急とかそういうのを公的医療機関が担うべきだという概念で、そこが先にそういう機能だけとってしまいますと、私たちの医療法人病院の経営を圧迫するということも現実にございます。資本力が全く違うので、公的医療機関はどんどん資金をつぎ込んで、いい病院をつくっております。私の病院の近くでも国立病院機構がかなりいい病院をつくっているのですが、地域の構想からは全くマッチしないにもかかわらず、一方的にされる。そして、それが優先されるというのは、私たちは医療法人も公的医療機関も含めて地域の医療をみんなで分担して担っているのです。競合的競争ではなくて、やはり協調的に競争をしていくということがすごく大事なのにもかかわらず、優先的にというのは非常にいろいろな考え方が出てしまいますので、優先的というのは書き込んでほしくないというのがまず第一です。

　やはりイコールフッティングというのは私はすごく大事だと思っていて、今は公的医療機関だとか、公立医療機関だとか、医療法人ではなくて、その医療機関が地域でどんな医療機能を担うかというのが大事なのにもかかわらず、こういう設立した母体を中心にした考え方はもう時代おくれではないかと私は思っております。それが第一点。

　それから、地域の調整会議のまとめ役をしろと言われて、私はやっているのですが、医療機関の先生方は病床機能について全く御理解がございません。急性期機能とは何なのか、回復期機能とは何なのか、そして、それに対してどういう考え方をしたらいいのかという厚生労働省の定義も非常に曖昧です。そうすると、もうその調整会議で議論にならないのですね。みんなの考える基準がばらばらなのですから、全く話にもなりません。

　そういうことで、やはりそこのところをどう考えていったらいいのかということをまず先にもう少ししっかりとお示ししていただいたほうがいいのだろうということです。保険者の方とか市民の方も調整会議に入っているのですが、その場でその方々が言ったのは、病床機能なんかどうこう言われても私たちにはよくわからんと、私たちが知りたいのは、その病院がどういう医療をやってくれるのかをきちんと示してくれることだと言われて、今後、病床機能をどうするかという議論は本当に大事なのかなと、すごく私は困っているということもあるのです。一般の方から見たときに、本当にこの病床機能の議論というのは、一般の人の視点を外れた議論だと私は思っていますので、その辺も含めてこの調整会議をどうしていくのかということを、もう少し見直す必要性があるのではないかと思っております。

○尾形座長　織田構成員、どうぞ。

○織田構成員　まさにそのとおりだと思います。調整会議でまず一番最初に優先されるのは、やはり地域の二次救急なのですね。二次救急は公的も民間もみんな入って頑張ってやっていますから、特に民間病院も二次救急を背負っている部分があります。これが壊れると、多分どんなことをしてもうまくいかないだろうと思うのです。そういう意味では、この調整会議も含めて、やはりそのことを実績も含めて検討して、調整会議に入れるような形もありかなと思います。公的病院の名前をあえて出されると、我々としてもやはり優先という形になってしまいますから、地域医療をこれから守っていくのは救急病院なのです。救急病院がなくなると地域は崩壊しますから、それをいかに守っていくかという意味では、この調整会議にぜひそこら辺のことも中心に考えていただきたいと思います。

○尾形座長　中川構成員。

○中川構成員　地域医療構想策定ガイドラインを検討する過程で公的病院、公的医療機関という名前が出てくるのは、不足している機能の調整が調整会議で不調に終わったときだけなのです。それ以外は、公的医療機関も公的医療機関以外も全く対等なのです。相澤先生が強調されたように、地域によっては民間医療機関が主役の地域、それから、結果として公的医療機関がほとんど役割を担っている地域とか、いろいろなところがあるので、あえて公的医療機関がどうのと項立ててやることの危険性をよく考えていただいて、資料をつくり直していただきたいと思います。

　邉見先生もこれと同感なようなお顔をしておりますので、ぜひ先生、一言。

○邉見構成員　立場は全く、昔の中国で言えば呉越同舟みたいなものでございますけれども、文章を直すのには賛成です。

○尾形座長　なかなか事務局としては難しい注文かもしれませんが、特に優先的とか、あるいは公的医療機関等の扱いとか、いろいろ議論が出ましたので、もう一回それも踏まえて、その辺については再検討させていただきたいと思います。

　ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。

　それでは、以上をもちまして議題２は終了したいと思います。

　議題３で「その他」とございますけれども、これについては何かございますか。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　前回、第１回のワーキンググループの際に、基準病床制度の過去の経緯とかをちゃんと整理するようにという宿題をいただいておりまして、それにつきましては、きょう配付しております参考資料３にまとめておりますので、適宜御参照いただければと思います。

　以上でございます。

○尾形座長　ありがとうございました。

　それでは、そろそろ予定の時間が近づいてまいりましたけれども、最後に皆様のほうから全体を通じてでも結構ですが、何かございますか。よろしいですか。

　それでは、きょうはいろいろな御意見を賜りました。きょうの御意見、御質問等を踏まえまして、事務局としてはさらに整理をした資料を次回出していただくということで進めていきたいと思います。本日の議論は以上としたいと思いますが、何か事務局から最後にございますか。

○木下課長補佐　第３回のワーキンググループの開催につきましては、詳細等が決まり次第、また改めて御連絡させていただければと思います。

　以上でございます。

○尾形座長　ありがとうございました。

　それでは、長時間にわたる御審議、本当にどうもありがとうございました。以上をもちまして、第２回のワーキンググループを終了としたいと思います。本日は大変お忙しいところをどうもありがとうございました。