2016年7月29日　第一回地域医療構想に関するワーキンググループ

○原澤課長補佐　ただいまから、第１回「地域医療構想に関するワーキンググループ」を開会させていただきます。構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席くださいまして、誠にありがとうございます。

　議事に入ります前に、本来であれば構成員の皆様方の御紹介と事務局の紹介をさせていただくところですが、時間の関係上、座席表及び構成員名簿の配付をもって紹介にかえさせていただきます。

　また、本日は、相澤孝夫構成員、辺見公雄構成員から欠席の御連絡をいただいております。

　初めに、お手元の資料の確認をさせていただきます。お手元に、議事次第、座席表、構成員名簿のほか、資料及び参考資料をお配りしております。不足がございましたら、お知らせください。

　続きまして、本ワーキンググループの座長についてでございます。親会であります「医療計画の見直し等に関する検討会」の開催要綱にありますとおり、その他必要な事項は、座長が定めることとされております。検討会の遠藤座長より、本ワーキンググループの座長について、尾形裕也構成員にお願いしたいとのことです。よろしくお願いいたします。

　尾形構成員におかれましては、以後の議事運営をお願いいたします。

　なお、もし報道の方で、冒頭カメラ撮り等をしておられる方がおられましたら、ここまででお願いいたします。

（冒頭カメラ撮り終了）

○尾形座長　ただいま座長の御指名を受けました尾形でございます。どうぞよろしくお願いいたします。

　このワーキンググループ、かなり技術的な問題も含めて詰めていかなければならない課題が多いと思います。ぜひ皆さんの活発な御議論を経て、いいものをまとめていきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。

　それでは、早速議事に入りたいと思います。

　まず、事務局から資料が提出されておりますので、これに基づいて議論を行いたいと思います。事務局のほうから資料の説明をお願いいたします。

○木下課長補佐　事務局でございます。お手元にＡ４横のパワーポイントの資料のホチキスどめのものを御用意いただければと思います。本日御用意させていただいております資料ですが、「基準病床数と病床の必要量（必要病床数）の関係性の整理について」というタイトルで資料を御用意させていただいております。

　なお、この資料に関しましては、親会であります、医療計画検討会の第３回の資料を基本に作成しておりますが、本ワーキングに初めて御参加いただいている委員の方もいらっしゃいますので、少し丁寧に御説明させていただきたいと思っております。

　１枚、ページをお開きください。２ページになります。

　本ワーキンググループで整理する事項ということでお示ししております。

　前回の第３回の検討会におきまして、基準病床数と病床の必要量の関係性を整理するという課題を本ワーキンググループのほうに出させていただいたところでございます。

　具体的に申しますと、基準病床数は現時点において必要とされる病床数であるのに対し、地域医療構想においては、医療需要の変化に応じた将来（2025年）の病床の必要量を定めている。これらの関係についての整理が必要ではないか。

　２つ目といたしまして、今後、都市部において急速な医療需要の高まりが見込まれることを踏まえ、基準病床数制度との関係をどのように考えるのか。

　３つ目といたしまして、地域医療構想を通じた将来の医療提供体制の実現に向け、各医療機関の自主的な取組を前提とした上で、都道府県知事の権限行使の具体的な要件等について整理が必要ではないかという課題をいただいているところでございます。

　このワーキンググループの進め方でございますが、本日は第１回目といたしまして、親会であります検討会のほうに御報告するというスケジュールを考えまして、今後、今回を含めて３回程度で、これらの課題について整理をお願いしたいと思っておりまして、できますれば９月中に一定の考え方の整理をして親会のほうに報告するというスケジュール感で考えております。非常にタイトなスケジュールとなりますが、御理解、御協力いただければと思っております。

　続きまして、３ページをお開きください。

　まず、きょう、整理をお願いしたいと思っております基準病床数と病床の必要量の法的な位置づけを確認させていただきます。

　まず、医療法の抜粋を御用意しております。医療法30条の４に、都道府県は、基本方針に即して、かつ、地域の実情に応じて、当該都道府県における医療提供体制の確保を図る計画、医療計画でありますが、定めるものとされております。その医療計画の定める事項の中の14でありますが、療養病床及び一般病床に係る基準病床数を医療計画の中で定めることとなっております。これにつきまして、主な改正履歴としましては、平成12年の改正の中で、一般病床と療養病床を分けた基準病床を定めることとなっております。

　４ページをお開きください。

　基準病床数制度の目的でございますが、病床の整備について、病床過剰地域から非過剰地域へ誘導することを通じて、病床の地域的偏在を是正することを目的としております。

　そのため、仕組みに関しましては、基準病床数を、全国統一の算定式で求めているところでございます。詳細につきましては、後ほど御説明したいと思います。

　この場合に、既存病床数が基準病床数を超える地域（病床過剰地域）においては、公的医療機関等の開設・増床を許可しないことができることになっております。

　続きまして、５ページをお開きください。

　こちらは、地域医療構想におけます病床の必要量（必要病床数）についての条文の抜粋になっておりまして、同じ医療計画の中の事項として定めておりまして、その中の７にありますように、地域における病床の機能の分化及び連携を推進するための基準として定めているものでございます。

　こちらにおきましては、イにありますように、病床の機能区分ごとの将来の病床数の必要量を定めることとされております。こちらにつきましては、平成26年に法改正を行った際に導入されたものでございます。

　６ページをお開きください。

　病床の必要量の目的ですが、繰り返しになりますけれども、現在の医療需要と将来の推計人口から、将来の医療需要を推計し、地域における病床の機能の分化及び連携を推進することを目的としております。

　その際に、地域ごとの将来の病床の必要量の算定式自体は、全国統一の算定式を用いております。その際、将来の医療需要を、病床の機能区分ごと、いわゆる４機能ごとに区分いたしました推計値を求めることとしております。

　その際、地域医療構想を実現するための都道府県知事の権限といたしまして、病院の新規開設への対応、過剰な医療機能に転換しようとする場合、また協議が整わなかった場合、それぞれにおきまして、公的医療機関、またその他の医療機関に対しまして、この表にありますような権限が都道府県知事に付与されているところでございます。

　７ページをお開きください。

　現行の基準病床数の一般病床と療養病床の算定式をお示ししております。

　現行の算定式におきましては、医療法施行規則におきまして、第５次医療計画、平成18年の医療計画策定の際から適用させていただいております。後ほど、本日、論点をお示しする際に、この式を念頭に置きながら御説明していきますので、少し御説明いたしますと、一般病床につきましては、性・年齢階級別の人口に、一般病床から退院される方の割合、退院率を掛けて、それに平均在院日数を用いております。それで得られた値を病床の利用率で割り返すという策定式になっております。

　一方、療養病床につきましては、性・年齢階級別人口は同じものを用いておりますが、それに掛け合わせる値としまして、療養病床の入院率、プラス特養と老健を含めました入所需要率というものを掛け合わせて、介護施設の対応可能数を引いた上で、最後に病床利用率で割り戻すという算定式になっております。

　これを念頭に置いて、後で御説明させていただければと思っております。

　マル１とマル２のほかに流出超過加算というものがございまして、都道府県における他県に流出している分の３分の１を上限に加算するという制度がございます。

　このマル１、マル２、マル３を合算した値を基準病床として算定しているという状況でございます。

　続きまして、８ページに基準病床を算定するに当たって用いています係数等を整理しているところでございます。

　ここでお示ししております順に御説明しますと、性・年齢階級別人口におきましては、計画作成時における、一番近い公式統計を用いることとしております。

　その他、一般病床の退院率におきましては、直近の患者調査を用いまして、ブロックごとに算定した値を用いております。

　続きまして、２つ飛ばしまして、平均在院日数につきましては、直近の病院報告における、ブロックごとの平均在院日数に0.9を乗じた値を用いております。

　病床利用率は、病院報告の年間の病床利用率の全国値を用いております。

　療養病床につきまして、異なるところを申しますと、療養の入院と入所需要率につきましては、先ほど申しましたような、療養病床だけではなくて、それ以外のところも含めた値を用いております。

　介護施設の対応可能数につきましては、特養と老健の入所者数を下限とした値を用いております。

　病院利用率につきましては、同じ値を用いているところでございます。

　これらの値を用いまして、現行の基準病床を算定しているという状況になります。

　９ページをお開きください。

　こちらは、基準病床数制度の論点として、第３回検討会に事務局より御提示した内容になっております。

　まず、１つ目につきましては、現行の医療計画の期間が見直されたことに伴いまして、基準病床を算定する期間をどのようにするのかという点でございます。

　２点目ですが、平均在院日数の値をどのように用いるのかという点を論点として挙げております。

　３つ目といたしまして、病床利用率は直近の利用率を用いることになっているが、今後、どのように考えるか。

　また、４つ目といたしまして、他県への流出の加算をすることについて、どのように考えるかという論点を整理させていただいております。

10ページをお開きください。

　以上のような論点を第３回検討会において事務局より御提示させていただいた際に、各構成員の方からいただいた主な意見をまとめております。

　まず、１つ目でございますが、地域医療構想における病床の必要量に収れんしていくことを妨げないような基準病床数であるべきではないかという御意見。

　２つ目といたしまして、地域ごとの病床規模や病床機能の特徴を踏まえた詳細な分析をするべきではないか。

　３つ目といたしまして、介護施設対応可能数の考え方の見直しが必要ではないかといった御意見をいただいているところでございます。

　このような御意見を踏まえまして、本日、次の11ページから、論点を各論の形で整理させていただいております。論点は１から９まで御用意させていただいております。中身が込み入っている部分もございますので、少しお時間をいただきながら、一つ一つ御説明していきたいと思っております。

　まず、論点の１つ目でございますが、一般病床と療養病床共通の論点になります。

　将来の基準病床を算定する際に、人口をいつの時点のものを用いるのかというのを１つ目の論点として挙げております。基準病床数におきまして、先ほど御説明いたしましたように、医療計画策定時における人口を用いることとしております。従来の同様の考え方でいった場合に、平成30年度から始まります第７次医療計画の際には、2016年の住基台帳、もしくは2015年の国勢調査で得られます性・年齢階級別の人口を用いることとなります。

　一方で、地域医療構想におきましては、病床の必要量の算定に当たりまして、将来の病床数を把握するために、2025年の性・年齢階級別の推計人口を用いております。

　このため、論点に移りますが、第７次医療計画のスタートは2018年ですけれども、終了は2023年。一方で、地域医療構想で想定していますのは2025年ということで、その差は約２年ということになります。そのために、用いる人口の時点が異なることによって、将来の医療提供体制の整備に支障があってはならないという考え方もございますので、その場合に、次の第７次の医療計画において、どの時点の人口を用いることが適当であるかということを１つ目の論点として挙げさせていただいております。

　ちなみに、推計人口につきましては５年おきになっておりますので、2020年、もしくは2025年の５年刻みの数値を用いることが想定されているところでございます。

　続きまして、12ページをお開きください。

　論点の２つ目でございます。こちらは、一般病床の算定に当たる論点になります。

　一般病床の算定に当たりまして、人口に掛け合わせる値といたしまして、退院率と平均在院日数、２つの値を掛け合わせております。これらにおきましては、使う時期といたしましては、直近の患者調査及び病院報告を用いて医療需要というものを推計しております。

　この患者調査を用いた退院率ですが、調査年の特定の一月分のデータに基づいて退院率を推計しております。そのため、退院月に退院されない方がもし多くいた場合には、この退院率が実際入院されている患者よりも低い値になるということがございまして、この場合、調査月の退院患者に基づいた値でつくっています退院率が、長期間入院されている方がその月に退院されない場合においては、算定上、含まれないというところが退院率の特性になっております。

　一方で、地域医療構想におけます病床の必要量の推計に当たりましては、４機能もしくは３機能別の推計を行うということから、DPCのデータ、もしくはナショナル・データベース、NDBのデータを用いまして、レセプトに基づきまして性・年齢階級別の入院受療率を推計しております。この場合は、現に入院されている患者さんの数を全て推計した形で用いております。

　基準病床数におきましては、一般病床の役割、本来的な意義というものを勘案いたしまして、今後、病床の整備を進めることが重要と考えております。こういった一般病床の機能を踏まえた場合に、どのような数値を用いることが適当と考えられるかということを論点として挙げさせていただいております。

　続きまして、13ページをお開きください。

　続きまして、今、申しました値を用いる際の、どの範囲で平均値なりを求めるかという論点に移らせていただきます。

　基準病床数におきましては、その算定に当たりまして、地域間、この場合は県を越えた地域を想定しておりますが、その偏在を是正するために、いわゆる東海でありますとか中国、四国、九州といったブロックごとの病床の退院率と平均在院日数という考え方で現在、進めております。

　一方、地域医療構想におきましては、その算定に当たりまして、地域、ここではいわゆる２次医療圏構想区域を念頭に考えておりますが、その中における病床機能の分化・連携を推進することを目的としておりまして、構想区域ごとのの入院受療率を用いているところでございます。

　論点の御説明に移りますが、今、申しましたように、広い範囲、ブロック別、もしくは全国同じ値を用いた場合には、県間の偏在の是正という性質が強まりますが、一方で、基準値から大きく離れている場合という地域の問題が生じるだろうと思っております。

　逆に、比較的狭い範囲、県で一つの値を用いるとか、２次医療圏の範囲の中で用いるという場合においては、県内の病床機能の分化・連携の推進という側面からは有用だろうと考えておりますが、その範囲を越えた偏在の是正という性質は弱まるかと考えております。

　今後、こういった一般病床の基準病床数制度の範囲をどうするかということにおきましては、今、持っています基準病床の考え方や目的を鑑みた場合に、どのような範囲が適当かということを論点として挙げさせていただいております。

　続きまして、14ページをお開きください。

　こちらは、流出超過加算の論点になっております。一般・療養共通としておりますが、加算値で計算することもありまして、共通の論点として挙げさせていただいております。

　基準病床数制度におきましては、他県に流出している患者について、当該医療機関所在地に基づいた算定で、他県に流出しているという場合の３分の１が、当該県において今後、病床の整備が進めば帰ってくるだろうということを念頭に、流出超過加算として算定することを現在、認めているところでございます。

　一方で、地域医療構想におきましては、医療機関所在地に基づいた値と患者住所地に基づいた値と比較した上で、他県に行っている患者数が一定程度見込まれた場合には、都道府県知事がその値を定めて、他の都道府県知事と協議して県間の移動を勘案することができるとしているところでございます。

　このように、２つの制度で考え方が異なっているところでございますが、まず基準病床数におけます流出超過加算につきましては、前回の第３回の検討会でも御提示しておりますように、現行、多くの２次医療圏において、基準病床数と同程度の整備が進んでいるということから、県単位での病床整備が一定の水準に達していることを鑑みまして、この県間の流出超過加算ということを制度として残すことがどうかということを考えております。

　一方で、現に実際の患者さんは他県に行っているということもあろうかと思いますので、その場合は、地域医療構想で御提案させていただいておりますように、県間で調整するという考え方も一定の合理性があるのではないかと考えているところでございます。

　続きまして、15ページをお開きください。

　論点の５つ目になります。こちらは病床の利用率になります。先ほどの算定式でお示しした際の最後に割り返す値が、この病床利用率になります。

　基準病床数におきましては、この割り返す値につきましては、病床利用率としての策定時点での全国の平均値、同じ値を用いているところでございます。

　一方で、地域医療構想におきましては、機能別、高度急性期、急性期、回復期、慢性期のそれぞれの機能ごとにこの病床の利用率を用いて、利用率自体は全国一律の値を設定しております。現行の値から、将来の病床稼働率も同じということで、将来の病床の必要量の推計を行っているのが地域医療構想になります。

　この場合の論点でございますが、全国の平均値を用いると、今の考え方につきましては、地域間の偏在を是正するという目的には合致していると考えられる一方で、全国の値よりもより高い利用率の県におきましては、低い値を用いることの課題が残っておりますので、そこについては整理することが必要ではないかと思っております。

　また、２つ目でございますが、現行の式におきましては直近の値を使うことになっておりますが、病床利用率につきましては経年変化ということもございますので、その部分をどう考慮するかということも課題の一つと考えております。

　続きまして、16ページをお開きください。

　論点の６つ目になります。一般病床に係る論点でございます。地域医療構想と比較した場合の論点として挙げさせていただいております。

　先に必要病床数のほうの御説明をいたしますと、病床の必要量の算定に当たりまして、医療資源投入量の少ない患者といたしまして、出来高換算で175点未満、いわゆるC3の基準未満となっている患者につきましては、慢性期と在宅医療等で一体的に推計することで計算しているところでございます。

　一方で、基準病床におきましては、医療資源投入量の少ない患者につきましては、現行の算定式上、特段考慮されていないところでございます。

　論点でございますが、医療資源投入量の少ない患者が、今後、在宅医療等で対応するということになった場合には、結果としては平均在院日数が短縮することが推測されるところでございます。

　この平均在院日数の短縮につきましては、現行の一般病床の基準病床数の算定に当たっては、計画期間で平均在院日数の一定の短縮を見込むこととなっているところでございます。

　今後、一般業者の基準病床数の算定に当たりまして、医療資源投入量の少ない患者の取扱いをどのように考えるかということを論点として挙げさせていただいております。

　ここまでが一般病床に係る論点でございます。

　続きまして、17ページをお開きください。

　論点の７番目になります。ここから療養病床ですが、まず入院受療率に関してです。

　基準病床数におきましては、療養病床を算定する際には、療養病床の入院受療率のみではなくて、入所需要率も合わせた全国の平均値を用いているというのが現状でございます。これにつきましては、今の算定式を導入した時点におきまして、療養病床といわゆる特養・老健のそれぞれの役割分担でありますとか、その時点における体制の整備というものにいろいろな課題があったということから、これをあわせた値で積算を行っているということが、当時の状況として鑑みられることでございます。

　一方で、将来の病床の必要量であります地域医療構想の算定に当たりましては、そういった機能分化というものをより進めるという観点から、施設ではなくて、純粋に療養病床、いわゆる慢性期の必要量ということで、ここにありますようにNDBを用いました入院受療率を設定しているところでございます。

　論点の案で掲げさせていただいておりますように、療養病床の今後の基準病床数の算定に当たってですが、特養・老健の入所需要率を省いた上で、入院受療率のみを用いることとしてはということを考えております。

　ただ、その際に、現行におきましては、この２つを合わせた値の平均値を用いているところでございますが、入院受療率だけをした場合にそのまま全国平均値を用いた場合の影響もあろうかと思いますので、その際に全国値にするのか、一般病床と同じようなブロック値という考え方があるのかということについては、一定の考え方の整理が必要ではないかと考えております。

18ページをお開きください。

　論点の８つ目につきましては、今の論点７と大きく関係しているところでございますが、論点７で、現行の基準病床の算定式は、療養病床プラス特養・老健で計算した上で、論点８で挙げております介護施設対応可能数を引き算するという算定式になっております。

　一方で、地域医療構想におけます慢性期の必要量の算定におきましては、在宅医療等での対応を見込む方といたしまして、医療区分１の70％の患者さん、地域差の解消分。また、その算定に当たりまして、回復期リハビリテーション病棟の患者さんでありますとか、障害者・難病の患者さんの数を足し引きするという算定を行っているところでございます。

　詳細な内容につきましては、25ページの参考の部分を見ていただければと思います。

　下のほうに、慢性期と在宅医療をどのように積算しているかというイメージ図をつけておりますので、このような感じで、現在、地域医療構想におけます慢性期と在宅医療の需要について行っているということが見てとれるかと思います。

　それでは、論点のところに挙げさせていただいておりますが、介護施設対応可能数につきましては、論点７で入所需要率の扱いとあわせて整理が必要ではないかと考えております。端的に申しますと、論点７のところで純粋に療養病床の需要率だけでニーズを計算するのであれば、マル８で介護施設の部分を減ずることがどうなのかという考え方になろうかと思います。

　また、回復期リハビリテーション病棟の患者さんでありますとか、障害者・難病の患者さんの算定の考え方につきましては、機能を回復期と慢性期でそれぞれカウントすることになるところではございますが、基準病床の制度におきましては、一般病床と療養病床の合算値で基準病床数を算定するということを考えた場合に、どのような取り扱いとすべきかということを２つ目に挙げさせていただいております。

　これらを含めまして、将来的に他の病床等で対応が見込まれるものも含めて、どう考えるかということの整理が必要ではないかと考えております。

19ページをお開きください。

　最後の論点になります。療養病床におけます病床の利用率をどのようにするかというところでございますが、こちらは一般病床とほぼ同じ論点という形で掲げさせていただいております。

　こちらにつきましては、基準病床及び地域医療構想におけます病床の必要量、いずれも全国の平均値を用いているという状況でございます。

　ただ、論点のところに掲げておりますように、より高い利用率の場合の取り扱いにつきましては、一般病床と同様、療養病床の場合もどのようにするのかということについては、整理が必要ではないかと思っております。

　また、丸の２つ目にありますように、療養病床の算定の際も、直近の値を用いるというのが基準病床ではございますが、地域医療構想の場合は一定の値で据え置いているということもございますので、こういった経年変化等をどのように考慮するかということも整理してはいかがかと考えております。

　資料の御説明は以上になります。

○尾形座長　ありがとうございました。

　ただいま御説明いただいた資料、１ページから10ページまでは、これまでの経緯等を整理していただいています。それから、11ページからが、一般病床について６点、療養病床について３点、合わせて９点の論点が整理されています。それから、20ページ以降が参考資料ということでございます。

　議論の進め方ですけれども、論点を整理していただいておりますので、相互に関連するものもあろうかと思いますけれども、まず、この順番で１つずつ検討していってはどうかと思います。さらに、これ以外の追加的な論点等がございましたら、それについては適宜御指摘いただければと思います。

　それでは、早速議論に入りたいと思います。

　まず、11ページの論点１、用いる人口の時点についてというところでございますけれども、論点１につきまして、御質問、御意見等、賜りたいと思います。

　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　その前に確認ですけれども、４ページの仕組みの２つ目の丸で「既存病床数が基準病床数を超える地域（病床過剰地域）では、公的医療機関等の開設・増床を許可しないことができる」とあるけれども、公的医療機関以外のことに関して、正確に言ってください。

○尾形座長　医療法を超える部分もあると思いますけれども、説明してください。

○木下課長補佐　ちょっとお時間いただいて、後で御説明させていただければと思っておりますが、今、御説明したほうがよろしいでしょうか。

○中川構成員　今です。

○木下課長補佐　はい。公的医療機関等におきましては、開設・増床自体はできるところでございますが、その際に医療審議会におきまして意見を聞くということになります。その際に、医療審議会から、その開設もしくは増床につきまして勧告が行われた場合には、健康保険法におけます保険医療機関の指定の際に、そういった医療機関に対して指定を行うことができるという現行の規定がございます。

　簡単ではございますが、以上のような規定になっているところでございます。

○中川構成員　過去の事例は。

○木下課長補佐　過去の事例については整理させていただきたいので、少しお時間をいただければと思います。

○中川構成員　訴訟になったものがいろいろあったでしょう。その辺をちゃんと整理しておかないと、次に行けない。

○木下課長補佐　そこにつきましては、基準病床数制度における課題と認識しておりますが、整理ということにつきましては、資料は次回以降御用意させていただければと思います。

○中川構成員　もう一回言ってください。

○木下課長補佐　過去の事例の資料は、今回は御用意できていませんので、次回以降、過去の経緯等も含めて資料を御用意させていただければと思います。

○中川構成員　正確に説明できるように準備してください。

○木下課長補佐　承知いたしました。

○尾形座長　よろしいですか。

　それでは、11ページの論点１につきまして。

　どうぞ、野原構成員。

○野原構成員　算定に用いる人口時点でございますけれども、仮に３つ目の丸、地域医療構想と同様に2025年推計値を用いる場合。現行の第６次医療計画策定の基準年は多くの県で今から５年以上前ですので、2010年ないし2011年でございます。15年程度離れるということで、例えば機械的に算定すると、この間、岩手県はかなり人口減少などありますし、高齢化なども進展しておりますことから、こういった各地域の人口構成の変化により、数値が大きく変動することも想定されると考えています。

　この論点に限らないのですけれども、基準病床というのは全国標準で考え方を整理するというのは、我々もよく承知しているところではあるのですけれども、例えば地域の実情に応じた現実的な措置でありますとか、地域性を踏まえた補正等を行う仕組みなどについても考慮する必要があるのではないかと考えております。

　以上でございます。

○尾形座長　御意見として承っておきます。

　ほかにいかがでしょうか。

　どうぞ、本多構成員。

○本多構成員　論点全体にも関係することですが、これから医療計画や地域医療構想を住民に周知していく中で、基準病床数と地域医療構想における必要病床数の違いがわかりにくいところがあります。先ほどご説明がありましたように、両方にそれぞれ目的があることはわかりますが、可能な限り両者を近づけていく必要があるのではないかと思っております。

　それから、日本の高齢化・医療需要のピークは2025年と言われていますが、大都市圏については、2040年がピークとなると見込まれるところもあります。そのため、2025年以降の人口動向や医療需要も見据えなければ、大都市圏では2025年以降に病床数が不足する可能性もあると思われます。このような点を考慮すると、必ずしも一律に両者を近づけるということが適当であるのかということについては十分に議論する必要があると思います。また、いずれは大都市圏でも、ピークから10年、15年、たってきますと、日本全体として必要となる病床数は減じてくることは間違いないと思います。

　したがって、基準病床数の算出にあたってどの数値を用いるかについては、現在、急速な少子高齢化が進んでいる段階でもあり、こういった要因を考慮した形で検討することが適当ではないかと思います。

○尾形座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　今の本多さんが言った基準病床数と病床の必要量をできるだけ近づけていくというのはどういう意味ですか。

○本多構成員　基準病床数と必要病床数の目的が異なることは医療法に明記されておりますが、両者の病床数が乖離しているというのは地域住民にとって非常にわかりにくいのではないかと思いますので、可能な限り近づけられるものは近づけたほうがいいという意味です。

○中川構成員　乖離しているというのがどうもわからない。例えば２ページを見てください。２ページの一番最初の丸に書いてあります。基準病床数は現時点において必要とされる病床数ですよ。地域医療構想というのは、医療需要に応じた2025年における病床の必要量です。これは違うものなのです。だから、違うものを近づけるというのがわかりません。

○本多構成員　当然基準については異なるものと思いますが、考え方といいますか、骨格的な部分はできるだけ近づけていくということです。

○中川構成員　再度申し上げると、例えば整合性が必要だとか、そういう表現が非常に現場の理解を混乱させると思って、私は神経質になるのです。基準病床数と病床の必要量は違うものですから。だから、安易に整合性を持つべきだとか、そういう議論をしたくないということを強調したいと思います。

○本多構成員　私が申し上げているのは、そ当時の医療法の中で決められた基準病床数という考え方と、新たに地域医療構想における2025年の病床の必要量という考え方が出てきておりますので、そういったことを念頭に置きながら、以前の基準病床数の考え方を少し見直していく必要はあるのではないかということです。

○尾形座長　これは、いろいろ御意見ということで承っておきます。

　ほかに、いかがでしょう。

　織田構成員、どうぞ。

○織田構成員　我々も地域医療構想での必要病床数と、基準病床数とは違うという認識です。拙速に10年先に近づけていこうとしても、なかなか難しいのと、現実的に現場の医療機関は多分混乱するのではないかと思います。そういうことを考えると、現時点の人口なりを踏まえながら進んでいくべきではないかと思います。

○尾形座長　ほかにいかがでしょうか。

　どうぞ、伊藤構成員。

○伊藤構成員　私も今、お話をいただいたように、基準病床数と本来あるべき積み上げの病床数は違うものだと理解しております。

　１つは、よく事例に挙げられる大阪府における必要病床数の問題が、地域医療計画であれば２万床過剰であったものが、地域医療構想でつくり上げたら１万床不足になったという事態、これは非常に重要なデータではないかと考えています。したがいまして、過去の事例を積み上げることによって出てきた基準病床数というのは、きょうは資料が出ておりませんけれども、もともとはブロックごとのデータが使用されておるようですけれども、このブロックごとのデータを使うことによって、現場、特に大都市圏におけるデータが現実と比べてそごが出てきているのではないかと考えております。

　むしろ、地域医療構想による積み上げできちんと体制をつくっていくべきではないかと考えております。

○尾形座長　ありがとうございます。

　ほかに。

　今村構成員、どうぞ。

○今村構成員　今、伊藤構成員がおっしゃった意見とよく似ているのですけれども、東京都もそうだと思うのですけれども、基準病床では減らせということで、構想のほうではふやせということになっているのです。一般的に考えて、基準病床のほうが規定が厳しいので、本来ふやさなければいけないところがふやすことができない状況になってきている。この問題が、現時点の病床数を使うか、先々の患者数を使うかで解決できる問題だと思います。そういう意味では、現在の厳しいほうの基準がふやすなと言っているところで、ふやせるようにするための方策としては、将来人口を使うほうが整合性がとれると私は思いました。

　もう一つ、国勢調査の2010年を使うか、2015年を使うかということは物すごく大きな違いがあって、全国的に見たら大都市に引っ張られるから少なくなるのですけれども、各都道府県別に見たら恐ろしく差が広がります。ですから、もし2025年の数字を使うにしても、どちらの国勢調査を使うかということは、データとしてちゃんと精査しないと非常に危険なことが起こると思います。

　以上です。

○尾形座長　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。

　どうぞ、野原構成員。

○野原構成員　基準病床数と必要病床の考え方についての議論がされておりますが、これまで、都道府県では地域医療構想の策定を進める中で、2025年に向けた必要病床数について、それぞれの都道府県の地域事情等も踏まえながら、関係者等により議論を重ねております。

　私ども、必要病床数と基準病床数の制度上の違い、目的の違いというのは当然理解しているところですが、一方で、次期医療計画は2018年から2023年の計画期間であり、地域医療構想の2025年と２年しか違わないということがございます。この必要病床と新計画の基準病床の関係について、私ども都道府県としても、住民や地域の医療関係者等への詳細かつ丁寧な説明が求められていると考えておりまして、両者の関係についても、政策的な矛盾がないような整理が必要ではないかと考えております。

　したがいまして、新たな基準病床については、これまで都道府県が地域医療構想策定の過程で行ってきた各地域での議論や検討結果については、十分踏まえて設定をお願いしたいと考えております。

○尾形座長　中川構成員。

○中川構成員　細かいことで恐縮ですが、必要病床数というのは、地域医療構想におけるガイドラインでもそうですが、医療需要を患者数から稼働率で割り戻したもので、限りなく患者数に近いので、病床の必要量と呼ぶようにしましょうと検討会を通じて確認したはずです。きょうの構成員の皆さん、みんな「必要病床数」と言っているけれども、誤解するので、できれば議論のときには「病床の必要量」と言っていただけませんか。お願いします。

○尾形座長　確かに法律上は将来の病床数の必要量と書いてあります。では、その辺は表現に少し気をつけていただくことにしたいと思います。

　よろしいでしょうか。

　それでは、また戻っていただいても結構ですけれども、先に行きたいと思います。論点２をお願いします。どうぞ、どなたからでも。質問でも結構ですが。

　どうぞ、伊藤構成員。

○伊藤構成員　これはちょっと教えていただきたいのですが、平均在院日数に関するデータですけれども、これはもともとの病床数を算定するのに使われておりますが、ブロックごとで使っている0.9という数字がありますが、この0.9の示す意味というものを教えていただければと思います。減ることが前提で、こういう数字が算式に組み込まれているのか、あるいは実態として、過去の実績をもって、この0.9という数字が出ているのかということを教えていただきたいと思います。

○尾形座長　では、事務局、お願いします。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　資料の22ページをお開きください。

　伊藤構成員から御質問のありました0.9の考え方でございますが、右下の四角の囲みの丸の１つ目にございますように、一般病床の基準病床数の算定に用いる平均在院日数については、医療計画作成時の直近の統計調査、現行の第６次におきましては、平成22年病院報告をもとに、平均在院日数の期間、これは過去のトレンドになりますが、このトレンドを置いた場合に１割短縮していたということを踏まえまして、今後、同じトレンドで延ばした場合に１割短縮するであろうということを前提に見込んで0.9を掛けているのが現状でございます。

　ただ、前回、第３回の検討会でお示ししましたように、実際どうなっているのかという動きを見てみますと、上の表にありますように、１割の減を見込んだのですけれども、それほど実際には短縮していないというところが見てとれるところでございます。

　以上のような考え方に基づいてやっているところでございます。

○尾形座長　伊藤構成員、よろしいですか。

○伊藤構成員　そうしますと、このグラフを見ますと全国一律の0.9を使うこと自体、余り整合性がないといいますか。これこそブロックによって、その数字を変えるべきというお考えがあるかないか、教えていただければと思います。

○尾形座長　どうぞ。

○木下課長補佐　その点につきましては、前回、論点として挙げさせていただいているところでございますので、同じ一律の値を用いるのか、ブロックごとに考え方を整理した上で、どの値を用いるのかということは御検討いただきたいと考えております。

○尾形座長　これも検討事項だということで、御意見を賜りたいと思います。

　いかがでしょうか。

　どうぞ、伊藤構成員。

○伊藤構成員　これを検討しろということなので、ぜひ御議論いただいた上で決めていただきたいですが、地域によって大きな格差があるという事実がデータとして出ているわけでありますから、これをもとに、日本一律の考え方ではないという方向で私は検討すべきではないかと思っております。

　それで、現状としてはそれぞれの地域における平均在院日数というのは大きな差があり、当然、医療資源によって違っているわけですから、そこをきちんと勘案した上で、ブロックごとの平均在院日数を出しておく。それに基づいて病床数を決めていくということがあってもいいのではないかと思います。

○尾形座長　本多構成員、どうぞ。

○本多構成員　ブロック別という考え方も確かにあり得ると思いますが、ブロックと言っても、地域によってかなり極端なケースがあります。基準病床数制度の目的は、地域的偏在を是正するということにあるわけですが、比較的広い範囲をひとつのブロックとして用いると、地域によっては数値が大きく異なってきます。例えば、療養病床の入院受療率が高知県は極端に高くなっており、地域医療構想の中でもこのような地域の療養病床の入院受療率における地域差を解消するために、一定の平均値に近づけるような工夫がされています。したがって、このような点を考慮した上で、慎重に判断されたほうがよろしいのではないかと思っております。

○尾形座長　どうぞ、今村構成員。

○今村構成員　数字の考え方の整理をお願いしたいのですけれども、一般病床退院率と平均在院日数を使った数字と入院受療率を使った数字は、理論的には同じ数字になるのですけれども、全く違う数字になります。それは、長期入院の方々がどれだけ入るかということで、平均在院日数の算定式の推計式、あれは近似式なのですけれども、根本的な問題で、１年以上入院している方々はほとんど反映されない。特に精神科の病床などは10年以上という数字になってくると、ほとんどこの数字では把握できない。ですので、長期入院の患者さんをどんなふうに考えていくかということが、この２つの数字の使い方に直接関係がある。そこを抜きにして、どっちがいい数字かという話になるのは危険だなと思います。

　その上で、平均在院日数と病床の利用率は実は相互関係にあって、在院日数が短くなってくると利用率が下がるという関係がある。これが分母と分子にあることで整合性がとれているというのがあって、このセットで考えていかないと、片方だけ入れかえるとすると非常に危険なことが起こるのではないかと思います。

　以上です。

○尾形座長　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。

　織田構成員。

○織田構成員　ちょっとお聞きしたいのですけれども、長期入院とあるのですけれども、調査月の退院患者ということですね。ですから、長期になっていなくても、結果的には入らない人も出てくるのではないかと思いますけれども、その辺はどういうふうに。

○尾形座長　どうぞ、事務局。

○木下課長補佐　厳密な意味では、今、織田構成員の御指摘のとおりでございますけれども、頻度として見た場合に、一月の中に出ているかどうかということになりますので、たまたまその月に長期の方が退院されるということは当然起こり得ることでございますけれども、調査自体の単月ということの特性がありますので、その出てくる頻度の問題があるということになります。短期でやっても出ない場合も当然出てきますし、長期だから全部出てこないということにもならないということでございます。

○尾形座長　どうぞ。

○織田構成員　割合的にはどれぐらいになりますか。

○尾形座長　データはわかりますか。

○木下課長補佐　受療率と退院率を比較した場合の差という意味におきましては、約４％という数字はございますけれども、今、織田構成員から御質問のあった、長期の人がこれに占める影響の割合とか寄与度といったものは、今、データを持ち合わせてございません。

○尾形座長　織田構成員、よろしいですか。

　ほかにいかがでしょう。

　それでは、論点の３、算定する圏域等についてに行きたいと思います。

　どうぞ、本多構成員。

○本多構成員　先ほどの論点２の議論とも関連しますけれども、13ページ論点（案）の２つ目にあります地域的偏在の是正という性質が弱まるという方法は、基準病床数制度の目的からすれば避けるべきではないかと思います。

○尾形座長　といいますと。

○本多構成員　13ページ論点（案）の１つ目に近いといいましょうか、比較的広い範囲を用いたほうがいいのではないかと思います。

○尾形座長　伊藤構成員、どうぞ。

○伊藤構成員　日本の平均という形で出てきた結果が、先ほど申し上げたように、特に大都市部における過剰病床という形で出てきていて、これは実態と合わないと思われます。地域医療構想から見れば実態が重要であって、そこのところをある程度勘案できるような仕組みが必要じゃないかと思っております。

○尾形座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　今の先生の発言、もう一回言ってください。ちょっと理解できないです。

○伊藤構成員　日本全国平均で基準病床が示された中で、大都市部分では過剰という形で数字が出ているわけですね。それを実態として地域医療構想の中で病床の必要量というものを出したときに、現実には足りないというデータが出てきて、そごがあるというお話でしたね。

○中川構成員　一部に。

○伊藤構成員　その一部のそごのある部分をしんしゃくするようなデータが必要ではないかと私はお話ししたのですが。

○中川構成員　事務局、今のことは理解できますか。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　先ほど伊藤構成員からの大阪の事例において、そういったことが起こっているという御指摘だと思いますけれども、他県におきましては、地域医療構想策定段階ですので、どういうふうに起こっているのか。全国的に起こる話なのか、一部の地域において起こる話なのかということまで整理した上で、そういう課題が必要な病床必要量と基準病床との関係で起こっている問題なのか、地域における特性を踏まえて起こっている問題なのかということの整理が必要かと思っておりますが、現段階において、どこにでも起こっている話なのか、一部の話かということは、まだ整理がついていないところでございます。

○尾形座長　中川構成員。

○中川構成員　現時点の基準病床数と2025年の病床の必要量を比較して、基準病床数のままでは病床の必要量を満たせないというのならわかりますよ。だから、そういうふうにきちんと整理して言わないと、これはすごく混乱することになるなと思っているわけです。

　もう一度確認しますけれども、４ページの基準病床数制度のところの目的。病床の整備について、病床過剰地域から非過剰地域へ誘導することを通じて、病床の地域的偏在を是正し、全国的に一定水準以上の医療を確保するという目的。これは、当初から変わっていませんか。基準病床数制度の趣旨・目的、こんなふうになっていますか。

○尾形座長　事務局、お願いします。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　こちらで確認できます昭和60年に基準病床制度が始まったときの記載等を見ますと、こういった趣旨・目的となっております。

○中川構成員　そうすると、病床過剰地域から非過剰地域へ誘導というのは、県を越えてというか、ブロック内でこういうことをするという意味ですか、県境を越えてやるという意味ですか。その辺をはっきりしないと。

○木下課長補佐　まず、順に御説明いたしますと、全国一律の算定式を用いるという考え方におきましては、県を越えてという考え方を持ち合わせておりますし、先ほどの過剰な流出入というものの算定式上、認めているということにつきましては、県内の２次医療圏の中で融通できるという考え方に基づいております。

○中川構成員　県の中で病床過剰と非過剰をやるということでしょう。この表現では、どうも県境を越えていますね。ブロック単位の数字を使うとか。ちょっと混乱していませんか。

○尾形座長　どうぞ。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　県を越える部分につきましては、都道府県知事の裁量が十分及ばないところにつきましては、全国統一の算定式で県を越えてやる。一方で、２次医療圏の中には、現に患者さんが流出もしくは流入しているということを踏まえて、都道府県知事の裁量でもって２次医療圏の中の整備を進めて偏在を解消していくというふうに、都道府県知事の役割と算定式を定めるという国全体の役割が分かれているということで、表現が誤解を生むということであれば、少し検討させていただければと思います。

○中川構成員　済みません、何度も。

　皆さん10ページをごらんいただきたいのです。10ページの第３回検討会での主な意見は次のとおり。これは事務局がいろいろな意見を総合してつくった３点ですが、一番大事なところは、最初の１点目の地域医療構想における病床の必要量に、正確に言うと、医療機関が自主的に収れんしていくことを妨げないような基準病床数であるべきだということが大事なことだと思います。単純に基準病床数自体に比べて多い少ないという議論は、危険だという気がしています。

　なぜかというと、基準病床数という仕組みには病床過剰地域、大幅な過剰地域において強制的に基準病床数まで削減しなさいという機能は、全くないのです。ですから、非常に緩いものなのです。緩いものを余り神経質に議論すると、緩いものがきつくなりますよ。だから、さっきの0.9を掛けるのはどうなのかという議論を余り突き詰めてやると、せっかく緩い基準がきつい基準になるのです。この辺をぜひ構成員の皆さんには注意していただきたいなと思います。

○尾形座長　御意見として承っておきます。

　ほかにいかがでしょうか。

　先ほどから、構想区域で随分違いがあるようなので、その辺がわかるようにできるのだったらして、次回でも示していただけると、議論がさらに進むかなと思います。

　それでは、先に進みます。論点４、患者の流出入に関して、お願いします。

　本多構成員。

○本多構成員　14ページ論点（案）の１つ目に、都道府県単位での病床整備は既に一定水準に達していると考えられるということですが、現在は、NDBやDPCレセプトなどでも、入院については比較的患者の流出入みたいなものを捕捉できる状況にはなっておりますので、流出超過加算というのは見直すべきではないかと思います。病床の必要量の算定と同様に、都道府県知事と協議して、都道府県間の移動を勘案するということで、十分に事足りるのではないかということです。

○尾形座長　ほかにいかがでしょう。

　よろしいですか。

　それでは、また前に戻っていただいて結構ですので、とりあえず先へ進みたいと思います。論点５、病床の利用率についてということですが、いかがでしょうか。

　今村構成員、どうぞ。

○今村構成員　病床の利用率について、本会議でもコメントいたしましたけれども、病床の利用率というのは非常に動きやすい数字だということをぜひ理解してもらいたいと思います。先ほどの平均在院日数と連動して動くということのほかに、例えば医師不足があったり、看護師が不足したときには当然これが下がってくるわけで、その時々の状況に応じて、この数字は動くのです。ですから、将来の病床利用率を推計するというのはなかなか難しいことで、私は現時点での病床率を使うのが精いっぱいかなと思いますし、もし将来の病床利用率を考えるのであれば、かなり複雑な因子を考えていかないといけないと思います。

　以上です。

○尾形座長　ほかにいかがでしょうか。

　どうぞ、中川構成員。

○中川構成員　この論点も大事な論点なのですけれども、何となくイメージがわきませんね。現在の基準病床数のままでは、例えば大阪が言われていますが、大阪市２次医療圏、大阪市構想区域のように、今、１万床近く基準病床数がオーバーベッドですけれども、それなのに2025年においては足りなくなるという数字を出して、それはどういうことなのかという議論をしないと、イメージがわかないで議論していても全然実になりません。この次から、ちゃんと数字を出してくださいね。

○尾形座長　先ほど申し上げたように、次回は少しイメージがわくような、構想区域のパターン分けみたいなものを出していただければと思います。きょうは、とりあえずこれしかないので、これに沿って、まずお気づきの点を自由に述べていただければと思います。

　どうぞ、中川構成員。

○中川構成員　現時点において、全国の２次医療圏は、病床過剰区域とアンダーベッドの地域、比率はどのぐらいで、地域的にブロック的にどういう傾向がありますか、教えてください。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　今、私どもが把握できていますのは、第６次計画の策定時点において、２次医療圏でどうだったかというところは確認できておりまして、その時点におきましては、約340ある２次医療圏のうち、基準のほうが上、既存が下、さらなる病床の整備ができるという医療圏が50程度あったということまでは把握しております。地域ごとの分布でありますとか、そういうものはすぐにお答えできるところではないので、次回、そういったものが必要であれば御用意させていただきたいと思います。

○尾形座長　はい。

○中川構成員　50の２次医療圏はアンダーベッドということですね。そのアンダーベッドの病床数の範囲は、私が思っているのは非常に少ない。何百床もアンダーというところはほとんどないのではないかと思っているのですけれども、その認識で正しいですか。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○木下課長補佐　正確にお答えできないので、そこは整理した上で、次回、御回答させていただきたいと思います。

○中川構成員　それと同時に、大阪はそうなったとして、ほかの地域は今の基準病床数に対してほとんどオーバーベッドで、2025年の地域医療構想の病床の必要量と比べてどうなのかという全国的な傾向の資料を出してください。

○尾形座長　それは、次回、工夫していただきたいと思います。

○木下課長補佐　１点だけ。こちらで限界があるところ。地域医療構想策定が終わっているところにおきましては、現行の基準病床と比較することができるかと思いますが、策定を終えていない自治体につきまして、基準病床数との比較は現時点では難しいので、策定を終えている自治体に限りまして比較できればと思っておりますので、それにつきましては次回、資料を用意させていただきたいと思います。

○尾形座長　よろしくお願いします。

　よろしいでしょうか。

　それでは、論点６に進みます。医療資源投入量の少ない患者についてということでございますが、御意見、御質問、どうぞ。

　どうぞ、織田構成員。

○織田構成員　これは、出来高換算で175点ということですけれども、１カ月間の中で大分変化しますね。これは、平均的なところですか。それとも、どういう時点を言っているのでしょうか。高度急性期も急性期もそうですけれども、どの時点での点数になりますか。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○木下課長補佐　地域医療構想の推計の際に行っている作業といたしましては、平均ではなくて、１日当たりの点数で175点というものを用いております。この175点というのは出来高部分ということで、入院基本料に相当する部分でありますとか、そういったものを除いた部分で175点というのを設けております。

○尾形座長　どうぞ。

○織田構成員　ということは、一月から換算して１日分で見ているわけですね。

○尾形座長　どうぞ。

○木下課長補佐　換算してということではなくて、DPCのデータですと１日当たりの点数がとれますので、１日ごとにしている点数です。月の平均という考え方とは違う考え方になっております。

○尾形座長　どうぞ。

○織田構成員　この175点というのは、DPCのデータからですか。

○木下課長補佐　細かく言いますと、E/Fファイルと言われるファイルの中で、個々の医療行為がどの程度行われたかということが見てとれますので、そこで行われています個々の医療行為を積み上げて、この点数をつくっているというところになっております。

○尾形座長　よろしいですか。

　ほかにはいかがでしょうか。

　では、本多構成員、どうぞ。

○本多構成員　医療資源投入量の少ない患者ですが、在宅医療等がこれから医療と介護の連携を促進していくような状況ですので、このような点についても勘案していくべきではないかと思います。

○尾形座長　ほかにいかがでしょう。

　どうぞ、今村構成員。

○今村構成員　私、この175点というポイントは、なかなか議論のあるポイントだと思います。我々研究班の中でも慢性期の定義をつくろうとしていますけれども、175点で切ることの意味というのは、定義づけがなかなか難しいところです。例えば急性期病院で考えれば、退院されるときには、普通、点滴も抜いて何もなくなってから、安心して退院してもらうので、退院する２日前ぐらいから切るのは当然のことだと思います。そこから先は慢性だと、なかなか整理できるものではないので、175点で切ると、急性期でさえ、最後の確認の日さえもとってはいけないという意味合いになってしまうというのが、この切り方の問題点だと思います。

　病床の必要量を推計するための一つのポイントとして設定するというのは、当時の議論からは理解できるのですけれども、今回の基準病床に単純に導入するというのは、私は危険なことだと思います。

　以上です。

○尾形座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　今の御意見に対して、ちゃんと答えないと。地域医療構想の医療需要の基準を、出来高点数175点というのは、それ以外の基準がないから、そうして医療需要を計算しているわけだから。今回の基準病床数に関する議論に反映するという意味ではないでしょう。そういうふうにちゃんと答えてくださいよ。

○尾形座長　事務局、どうですか。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　今、今村構成員、中川構成員から御指摘あったように、そのまま反映するということではなく、論点に書いてありますように、その患者さんが対応した場合に、どういうことが起こるかということを想像しながら、どういう対応が考えられるかということを御検討いただきたいと思っているところでございます。御指摘にあったように、そのままこれを減ずるという考え方で御提案させていただいているわけではございません。

○尾形座長　中川構成員、よろしいですか。

○中川構成員　はい。

○尾形座長　よろしいですか。

　それでは、先へ行きます。17ページ、論点７。これは、療養病床ですが、入院受療率についてです。

　今村構成員。

○今村構成員　入院受療率と、この後の論点８ともかかわりがあると思うのですけれども、療養病床の中でどれだけ患者さんを診るかということと、介護のほうでどれだけ受け取ることができるかというのは、常に連動していることだと思います。私、介護のほうの委員会でもいろいろ受療調査をさせてもらっていまして、介護のほうの療養病床状況を見ていると、とてもじゃないけれども、在宅に返すというのは非現実的な方がたくさんいるわけで、今、この中で医療のほうから出て行ってもらうという整理をしようとしているのですけれども、本当に出て行く先があるのかということが非常に大きなポイントだろうと思います。

　この後の医療区分１の方が本当に出られるのかということについても、介護のほうの実態調査から見れば、７割も出て行くのは非常に難しいと思いますし、療養病床から切り離して医療以外といったときに、介護の施設が受けとめることできなかったら在宅しかなくなるのですけれども、在宅で実際に見られるか。見られないと思います。

　数字を見ていると、在宅患者数は物すごく多いので、ここから溢れる人が30万人いたとして、500万人が530万人になるだけで見えにくくなるのですけれども、この30万人というのは家では見られないような方々なので、簡単に出て行くということは難しいと思います。常に介護側のキャパシティーと、医療のほうでない部分と連動させて考えていってもらいたいと思いますし、８との抱き合わせに多分なると思いますけれども、そういうことをぜひ考慮して考えてもらいたいと思います。

○尾形座長　今お話があったように、８とも関連しますので、論点７と論点８、あわせて御意見いただければと思います。

　どうぞ、本多構成員。

○本多構成員　今、今村構成員がおっしゃった考えは我々も全く同感です。介護施設等の受け皿や、在宅医療での対応もそんなに多くは見込めないかもしれませんが、医療と介護の連携等を勘案して示していくほうがよろしいのではないかということです。

○尾形座長　ほかにいかがでしょうか。

　今村構成員。

○今村構成員　８のほうも論点に入るということで、８の病床の必要量のマル１にあります、医療区分１の70％の患者さんをここから外していくということについて、介護のほうの調査をやっていると、医療区分１の人の大半は介護度が非常に高くて、４、５の方々が大半である。では、その施設の方々に在宅に行けるのですかということをお聞きしても、７割も行けるというのは、とてもじゃないけれども、対象にならない。すると、今、介護のほうでこの方々を全部受けとめる施設がない状況で、この方々が宙に浮いていると私には見えます。

　ですから、この医療区分１の７割という考え方は、私は今の医療の現実からすると物すごく乖離していると思うので、この点については、基準病床数を考える際には余り考慮してもらいたくないと思います。

　以上です。

○尾形座長　ほか、いかがでしょうか。

　それでは、また戻っていただいても結構です。最後の19ページ、論点９、病床の利用率についてですが、いかがでしょうか。

　どうぞ、中川構成員。

○中川構成員　19ページの論点の２つ目、一番最後、直近の病床利用率を用いているが、経年変化等を考慮することも必要ではないか。経年変化等というのは、病床利用率がずっと右肩下がりになっているので、将来は利用率が下がるだろうということを予想して、より低い病床利用率を用いてはどうかという意味ですか。

○尾形座長　事務局、どうぞ。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　中川構成員から、23ページの資料をごらんになって御指摘いただいているところかと思っております。先ほど今村構成員から、その変化というものがいろいろな要因によって起こるということで、将来予測は難しいという御指摘もあったところでございますか、こういった部分を将来予測するのか、現状の値をそのまま用いるのか。場合によっては、近年の傾向を踏まえた上で一定の値を定めるのか。地域医療構想におきましては、一定の直近の値を将来においてもそのまま使うという考え方もありますので、いずれの考え方が一番妥当かということについて御意見いただきたいと思っておりまして、ただ単に延ばして下げていくということだけを考えているわけではございません。

○尾形座長　どうぞ。

○中川構成員　わかりました。ありがとうございます。

　先ほど、病床利用率については、医師不足とか看護師不足に影響されるのではないかという御意見がありましたけれども、実態は患者数ですよ。最大の要因は、既存病床数に関して患者数はどんどん全国的に減っているのです。そういうことを考えると、この利用率ということに関しては慎重に考えなきゃいけない。いたずらに将来の病床利用率が減っていくのだから、低目のものを使うべきだというのは、基準病床数が過剰に多くなるという危険性を秘めているなと思うのです。

　地域医療構想のガイドラインのときに議論を何度もしましたが、空床からは何も生まれない。医療費が発生しないわけです。何も迷惑をかけないのです。公費も保険料負担も寒冷地負担も発生しない。公立病院も公立病院改革で数年かけて、許可病床に出していた補助金が稼働病床にしか出なくなりますから、財政的に空床からは何も迷惑、負担をかけないのです。そのことをぜひ冷静に考えていただきたいなと思います。

○尾形座長　御意見として承ります。

　ほかにどうでしょうか。

　本多構成員。

○本多構成員　先ほど今村構成員から、変化というものはいろいろなことが要因となって起こるため将来予測は難しいというご指摘がありましたが、最初に論点を見せられたときは、経年変化については考慮したほうがいいのではないかと思っておりました。というのは、医療計画は６年間を１期としておりますので、今後人口動態が活発に推移していくこと等ももし可能であれば反映した方がよろしいのではないかと思います。

○尾形座長　ほかはよろしいでしょうか。

　それでは、一とおり、１から９まで御意見を承りましたが、また戻っていただいても結構ですし、あるいはこれ以外の論点があるということであれば、そういう御指摘も結構ですので、自由に御意見いただければと思います。

　はい、野原構成員。

○野原構成員　事務局から、次回、具体的な数字等もお示しいただけるということで御説明がございました。今回、示された各論点について具体的な議論を行うためにも、それぞれの論点や選択肢を踏まえて都道府県別の試算や算定式などをぜひお示しいただければと考えております。

　あと、１点、要望になりますけれども、現在、多くの都道府県におきましては地域医療構想策定の最終段階にございます。また、本日、同構想の病床の必要量と現時点の基準病床数を上回っているという例も指摘されているところでございますし、地域においても、それぞれ状況が異なっております。こういった論点につきましては、厚生労働省のほうで各都道府県から意見を聞く機会をぜひ設けていただければと考えておりますし、また新たな基準病床の算定方法や、その根拠等についても十分な説明をいただければと考えております。

○尾形座長　後段は御要望として承っておきます。

　ほか、いかがでしょうか。

　きょうは、中川構成員からも御指摘があったように、これだけで議論しろと言われてもなかなか難しいところがあるのは事実だろうと思います。次回は、きょう、いろいろな御要望もございましたように、もう少し具体的な姿がイメージできるようなデータ、限界もあろうかと思いますが、できる限りそろえていただいて、さらに議論を深めていきたいと思います。

　ほかは、何か特にございますか。よろしいでしょうか。

　それでは、少し早いですけれども、本日の議論はここまでとさせていただきたいと思います。

　最後に、事務局のほうから何かございますか。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　本日いただきました各御指摘を踏まえまして、各論点につきまして整理を進めさせていただきたいと思います。

　また、個別の例ということで、地域医療構想策定を終えている県と今の利用病床の比較のようなデータにつきましては、次回に向けて整理させていただきたいと思います。

　また、新しい算定式でやった場合にどういう絵姿になるのか、やってみなきゃわからないこともございますが、きょうの意見を踏まえまして、対応できる部分につきましては整理させていただきたいと思います。

　その他、幾つか宿題をいただきましたものにつきましては、次回に向けて作業させていただきたいと思っております。

　また、次回の開催につきましては、詳細な日程等、決まり次第、御連絡させていただきたいと思っております。

　以上でございます。

○尾形座長　それでは、以上をもちまして、第１回のワーキンググループ、閉会といたしたいと思います。

　熱心な御議論、どうもありがとうございました。