2016年6月16日　第43回先進医療技術審査部会

第43回先進医療技術審査部会

（１）　日時：平成28年６月16日（木）15:45～17:55

（２）　場所：中央合同庁舎第５号館共用第６会議室(３階)

（３）出席者：
猿田座長、山口座長代理、石川構成員、伊藤構成員、
上村構成員、柴田構成員、関原構成員、田島構成員、
直江構成員、藤原構成員、松山構成員、山中構成員、
山本構成員、渥美技術専門委員、磯部技術専門委員

　　(事務局)
医政局研究開発振興課　先進医療専門官
医政局研究開発振興課　先進医療係長
保険局医療課　専門官
医薬・生活衛生局審査管理課　課長補佐

議 題
１．継続審議の評価を受けた技術の再評価結果について
２．新規申請技術の評価結果について
３．試験実施計画の変更について
４．先進医療の継続の可否について
５．協力医療機関の追加について
６．その他

議事録
○猿田座長　ちょっと時間が過ぎてしまいましたけれども、定足数がちょうどになったということで、第43回「先進医療技術審査部会」を始めさせていただきます。
　委員の先生方、大変に御多忙のところをお集まりいただきまして、どうもありがとうございました。また、いろいろな案件の問題で開始時間を変更したりしたものですから、皆様に御迷惑をおかけいたしまして、申し分ございませんでした。
　それでは、本日の委員の出欠状況でございますけれども、一色構成員と佐藤構成員、大門構成員、田代構成員、手良向構成員からは御欠席の連絡を承っております。
　それから、藤原構成員、柴田構成員は、まだお見えになっておりませんけれども、後ほどいらっしゃると。それから、田島構成員も厚生労働省のほかの委員会に出ていらっしゃるということで、それが終わり次第こちらに来ていただけるということで、人数としては13名の構成員でございまして一応過半数を過ぎているということで、この会は成立していることを御報告させていただきます。
　それから、本日は技術専門委員として、１つは糖尿病関係で渥美先生においでいただきました。どうもありがとうございました。それから、後ほど心臓関係で磯部先生においでいただきます。磯部先生も５時近くになってしまうということでございますけれども、技術専門委員として御出席いただくことになっておりますので、よろしくお願いいたします。
　それでは、配付資料の確認を事務局からお願いできますでしょうか。
○医政局研究開発振興課専門官　事務局でございます。配付資料につきまして確認させていただきます。
　議事次第から始まりまして、座席表、開催要綱及び運営細則、構成員及び技術専門委員名簿と続きます。
　次に「先進医療技術審査部会にて継続審議の評価を受けた技術の再評価結果」として、資料１－１～１－５がございます。
　次に「新規申請技術の評価結果」として、資料２－１～２－９がございます。
　次に「先進医療Ｂの試験実施計画の変更について」として、資料３－１、３－２がございます。
　次に「先進医療Ｂの継続の可否に係る審議結果の報告について」として資料４がございます。
　次に「先進医療Ｂの協力医療機関の追加について」として、資料５－１、５－２がございます。
　最後に、参考資料となります。
　会議資料の最終ページは90となります。
　また、構成員の先生方のお手元に机上配付資料として、新規案件に係る事前照会事項に対する申請者回答のうち、評価表を御作成いただいて以降分の回答、及び新旧対照表につきお配りしております。
　本資料の回答部分につきましては、会議の終了後、厚生労働省ホームページにて本日の会議資料とあわせて閲覧可能となりますので、念のため申し添えます。
　本日の資料は以上でございます。乱丁・落丁等ございましたら、事務局までお知らせいただきますよう、お願い申し上げます。
　それから、利益相反についてです。申請医療機関との関係や対象となる医薬品・医療機器及び再生医療等製品の企業等について、資料１－１、15ページに記載しております申請医療機関、医薬品・医療機器・再生医療等製品情報をごらんください。
　申請医療機関との関係、対象となる企業または競合企業に関して事前に確認をさせていただいております。今回、手良向構成員、藤原構成員、山本構成員より整理番号60の技術。石川構成員、磯部技術専門委員より、整理番号64の技術。直江構成員、山中構成員より、整理番号60及び64の技術の両者につきまして、御報告がございました。
　評価対象技術に含まれます医薬品または医療機器の製造販売業者等からの受領額は、皆様全て50万円以下でございましたので、先進医療会議運営細則第４条の規定に基づき、当該技術の議事のとりまとめ及び事前評価に加わることができます。
　事前の届出以外に、もし何らかの利益相反がございましたら、この場で御報告をお願いいたします。
　該当なしということで承ります。
　また、今回もタブレットを使用していただきたいと思います。届出書類等についてはタブレットから閲覧していただきます。会議資料とタブレットの内容は異なっておりますので、発言される方は「会議資料の何がしページ」または「タブレットの何がしページ」とあらかじめ御発言いただけますと議事の進行上助かりますので、よろしくお願いいたします。
　以上です。
○猿田座長　どうもありがとうございました。
　よろしいでしょうか。何か委員の先生方から御質問ございませんでしょうか。もし、なければ、早速議事に入らせていただきます。
　まずは、継続審議の評価を受けた技術の再評価結果でございます。これも、まず事務局から御説明をよろしくお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官　事務局より御説明させていただきます。
　なお、撮影されている傍聴者の方がいらっしゃいましたら、ここまでとさせていただきますので、御協力をお願いいたします。
　では、資料１－１の15ページをごらんください。今回、先進医療Ｂとして、さきの「第41回先進医療技術審査部会」で継続審議の御評価をいただき、今回、再度御評価いただく技術が１件ございます。整理番号60、微小肺病変に対する切除支援気管支鏡下肺マーキング法です。
　適応症は、微小肺病変となっております。
　申請医療機関は、東京大学医学部附属病院です。
　審査担当構成員は、主担当が伊藤構成員。副担当は佐藤構成員、柴田構成員でございます。
　資料１－５、31ページをごらんください。審議に先立ち、先進医療を実施可能とする保険医療機関の要件について事務局より御説明いたします。
　まず、実施責任医師の要件ですが、診療科は呼吸器外科。
　資格は、外科専門医または呼吸器外科専門医が必要。
　当該診療科の経験年数は、10年以上が必要。
　当該技術の経験年数は、不要。
　当該技術の経験症例数として、実施者（術者）として１例以上またはハンズオンセミナーの受講が必要。
　その他の要件として、気管支鏡及び呼吸器外科手術の経験年数５年以上が必要とされております。
　また、医療機関の要件として、診療科は呼吸器外科。
　実施診療科の医師数は、経験年数10年以上の医師が１名以上必要。
　他の診療科の医師数は、不要。
　その他医療従事者の配置も、不要。
　病床数は、200床以上が必要。
　看護配置は、10対１看護以上が必要。
　当直体制は、内科系医師または外科系医師１名以上の当直体制が必要。
　緊急手術の実施体制は、必要。
　24時間実施体制の院内検査は、必要。
　他の医療機関との連携体制は、不要。
　医療機器の保守管理体制は、必要。
　倫理審査委員会による審査体制は、２カ月に１回以上の開催が必要。
　医療安全管理委員会の設置は、必要。
　医療機関としての当該技術の実施症例数は、不要。
　その他の取り決めはございません。
　以上となっております。
○猿田座長　どうもありがとうございました。
　今の施設基準のところで見ていただきたいのですけれども、これでよろしいかということと、実は診療科とすれば呼吸器外科、外科専門医ということになっているのですが、他の診療科の医師数、その他というところは、外科と呼吸器外科があればいいということでございましょうか。麻酔、その他、そういう点では問題ないでしょうか。そのあたりどうですか。外科があればいいですか。
○山口座長代理　はい。
○猿田座長　山口先生から外科があればいいだろうということで、よろしいでしょうか。
　ほかにどなたか御意見ございますか。もし、よろしければ、この施設基準に関しましてはお認めいただいたということにさせていただきます。
　それでは、早速ですけれども、まずは、全体的な状況と実施体制の評価ということで、伊藤先生、責任者ということでよろしくお願いいたします。
○伊藤構成員　こんなに早く再申請が上がってくるとは思っておりませんでした。前回、評価をさせていただきましたが、技術的にはすばらしい技術で早く世の中に広げたほうがいいと申し上げたインジゴカルミンを使って術野を同定し、手術に入るという技術です。
　前回の申請は、血管塞栓用のマイクロコイルによるマーキング法とインジゴカルミンを用いたマーキング法の２つの試験がコンバインのような状況での申請になっておりましたが、血管塞栓用のマイクロコイルを用いた試験については、医療用具の適応の問題を含めて、いくつかの問題があるということと、オプション的な役割としての提案でしたので、研究としてまとめるには無理があるのではないか。したがって、インジゴカルミンだけを用いた単独試験として組み直したらどうだろうかということを申請者とやりとりをしておりました。それが前回のところで、それから２カ月足らずできれいな形で上がってきたと思っております。
　ただ、事務局とのやりとりで気になりましたのは、こちらの委員会に出てくる前に東京大学の倫理審査委員会を通っているのかと聞いたのですけれども、それに関しては、こちらで承認を得た上で東京大学のほうでもう一回、承認を得た上で実施するということで、先進医療の手続きとしてはそれでよいということで事務局から伺いました。このことをわざわざ申し述べているのは、今後、多くの申請者がどちらを先にすればいいのかと悩まれるかもしれないと思ったので、特に申し述べたところです。
　プロトコルの詳細については、柴田先生とのやりとりが大変多くございましたが、その結果大変きれいな形になったと理解しております。その点に関しては、柴田先生から御説明をいただいた上でということにさせていただければと思います。
○猿田座長　実施体制に関しては、大体問題ないですか。
○伊藤構成員　先ほど技術の実施者が呼吸器外科でなければならないのではないかということが出ましたけれども、もちろんマーキングは呼吸器内科がやってもいいのだろうと思いますが、最終的に切除するのは外科医でないと困るということで、呼吸器外科医がいればよろしいのではないかということで納得いたしております。
　以上でございます。
○猿田座長　ありがとうございました。
　それでは続きまして、倫理的な観点から今日御欠席ですけれども、佐藤先生のコメントを事務局からお願いできますでしょうか。
○医政局研究開発振興課専門官　本日御欠席の佐藤構成員からは、特に追加の御照会事項はございませんでした。資料１－２、18ページにお戻りいただきますと、倫理的観点からの評価はいずれも「適」との御評価をいただいております。コメントとして「研究計画の変更は倫理面の評価には影響を与えるものではなく、前回同様、適との判断をした」との御記載をいただいております。
　以上になります。
○猿田座長　ありがとうございました。
　それでは続きまして、今お話がありました試験実施計画に関しまして、柴田先生からよろしくお願いいたします。
○柴田構成員　まず、評価表ですが、お手元の18ページをお開きください。前回審査をしましたときには幾つか評価上の問題点があったのですが、今回医療技術を絞り込んでいただくことに伴いまして、大きな問題はほとんど解決いたしました。コメントとしましては、いずれも「適」としておりますが、一次登録、二次登録をすることに伴い、各施設内での患者さんのID、例えばカルテ番号などだと思いますが、そういったものと本臨床試験でデータベースに登録される患者識別番号との対応表をきちんと管理しておかなければ、患者さんの取り違えが生じるですとか、将来モニタリングをするときに患者さんが同定できないということが起こりかねません。そこに関しては注意して、それぞれの医療機関によって事情が違うと思いますので、そこを確認した上で実施されるように御留意いただきたいというのがコメントでございます。
　資料１－３に、これまでの再評価に関する指摘事項と回答がございます。
　先ほどの対応表の話ですが、この試験に限ったものではなく、いろいろな臨床試験で対応表の管理というのは重要ではあるのですが、今回の場合は１つ問題がありまして、かなり頻繁に患者さんが登録されるようなボリュームのある医療機関の場合には、一次登録されて二次登録までの間に、患者さんの順番が入れかわることがあり得ると思います。例えば１、２、３番と３人登録されたときに、２番目の方は適格かどうかの判断が曖昧であるために追加の情報を取り寄せて委員会で判断されるということなどが起こりますと、登録できるようになる順番としては１番、３番、２番になるということが起こりますので、患者さんの既に匿名化された情報のみから目の前の患者さんが一次登録のときにどの番号の方であったのかの取り違えが起こる可能性があります。
　もう一つ懸念されるのは、類似の研究が進んでいた場合に、あるいは日常診療として先進医療の外でこの医療技術がもし使われるようなことがあった場合には、研究に参加する同意をとっていない方を間違えて登録してしまうということがあり得るので、それについては他の研究と違うところなので慎重に対応していただく必要があろうかと思い、このようなコメントをした次第です。これについては、適切に対応されるとのことですので、この内容で進めていただければと思います。
　以上です。
○猿田座長　ありがとうございました。
　先生のほうから施設が東京大学ならいいけれども、いろいろな施設に行った場合に、そこのところだけは注意しなければいけないと、そこは大体先生の注意を守ってくれればいいということになりますか。
○柴田構成員　そうですね、プロトコルに書いていただきましたし、改めて実施される際にプロトコルの内容をリマインドしていただいて、丁寧に進めていただければと考えております。
○猿田座長　ありがとうございました。
　それでは、もう一回全体的なことで伊藤先生からまとめていただけますか。
○伊藤構成員　前回提案された試験のうちの、私たちが提案した通りインジゴカルミンを用いたマーキング法単独の試験として構成されております。そういう意味では、評価した私たちが期待したとおりのプロトコルになっていると思っておりますので、「適」と判断させていただきました。
○猿田座長　ありがとうございました。
　以上のような先生方の評価で、最終的には伊藤先生から「適」でよろしいのではないかという御意見でございますけれども、委員の先生方から御意見ございませんでしょうか。コイルを使わなくなって随分やりやすい形で、しかも診断法に対しても非常にいいだろうということでございますけれども、特に御意見がなければ、今、伊藤先生がまとめていただいたような形で「適」という形でお認めいただけますでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○猿田座長　ありがとうございます。それでは、この案件は「適」とさせていただきます。先生方、ありがとうございました。
　それでは続きまして、新規のほうへ移らせていただいていいですか。事務局から御説明をよろしくお願いいたします。本日は２件ありますね。
○医政局研究開発振興課専門官　では、資料２－１、33ページをごらんください。本日、先進医療Ｂとして新規に御評価をいただく案件は２件ございます。
　１件目、整理番号64、急性心筋梗塞に対するヒトIL-11製剤を用いた心筋保護療法です。
　適応症は、ST上昇型急性心筋梗塞。ただし、再灌流療法を施行する場合に限るとなっております。
　申請医療機関は、大阪市立大学医学部附属病院です。
　審査担当構成員は、主担当が山口座長代理、副担当は田代構成員、山中構成員、磯部技術専門委員でございます。
　資料２－５、53ページをごらんください。審議に先立ち、先進医療を実施可能とする保険医療機関の要件について、事務局より御説明をいたします。
　実施責任医師の要件でございますが、診療科は、循環器（内）科。循環器科または循環器内科ということと思われます。
　資格ですが、日本循環器学会認定循環器専門医が必要。
　当該診療科の経験年数は、10年以上が必要。
　当該技術の経験年数は、不要。
　当該技術の経験症例数も、不要。
　その他の取り決めとして、急性心筋梗塞の再灌流治療に精通し、術者もしくは助手として100例以上の急性期PCI治療経験を有することが必要とされております。
　医療機関の要件でございますが、診療科は、同じく循環器科あるいは循環器内科。
　実施診療科の医師数は、３名以上が必要。
　他の診療科の医師数は、不要。
　その他の医療従事者の配置として、臨床医用工学士、薬剤師、看護師、放射線技師が必要。
　病床数は、200床以上が必要。
　看護配置は、10対１看護以上が必要。
　当直体制は、投与後７日間、循環器内科医が毎日当直していることが必要。この理由として、試験計画書において観察期間を投与後７日間としているためとされております。
　緊急手術の実施体制は、必要。
　24時間実施体制の院内検査は、必要。
　他の医療機関との連携体制は、不要。
　医療機器の保守管理体制は、必要。
　倫理審査委員会による審査体制として、２カ月に１回以上に加え、要時開催されていることが必要。
　医療安全管理委員会の設置は、必要。
　医療機関としての当該技術の実施症例数は、不要。
　その他の取り決めとして、急性心筋梗塞の再灌流治療に精通し、過去に100例以上の急性期PCI治療経験を有すること。また、ICUもしくはCCUを有し、重症管理が可能であることが必要とされております。
　その他の要件の取り決めはございません。
　以上となります。
○猿田座長　どうもありがとうございました。磯部先生からも御指摘をいただきまして、どうもありがとうございました。
　今の施設基準に関しまして、委員の先生方、磯部先生から何かございますか。これで大体いいですか。一応、日本循環器学会の循環器専門医であればいいということでございますけれども、よろしいでしょうか。
○磯部技術専門委員　私は特に問題ないと思います。
○猿田座長　ありがとうございました。
　委員の先生方もよろしいでしょうか。それでは、この施設基準は、この形でお認めいただくことにさせていただきます。
　それでは、概要に関しまして、よろしくお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官　本件に関しましては、事前照会事項に対する申請者回答のうち、評価表を御作成いただいて以降分の申請者からの回答につき、構成員の先生方のお手元に机上配付資料としてお配りしておりますので、あわせて御参照いただきますよう、よろしくお願い申し上げます。
○猿田座長　ありがとうございます。よろしいでしょうか。それでは、主担当の山口先生から、よろしくお願いいたします。
○山口座長代理　全体として配付資料の51ページに全体の流れがありますので、この試験がどういうものかを簡単に御説明します。
　心筋梗塞が起きましたら冠動脈撮影をやって、PCIといって動脈を広げたりすることをやるわけです。そのときに動脈が再び流れて大変よかったということになるわけです。ところが、実際に再灌流すると、そのための障害が起きるという現象がございます。これを防衛するためにインターロイキンが有効であるということは、一応、動物実験などで示唆されているというのが大きな根拠です。ただし、拝見しますと、それほどまだ臨床で有効だというデータはないように見受けました。
　51ページの図で、何を指標にこれを評価するかということですけれども、７日目に心筋の救済率、それから、３カ月目に同様の心筋の救済率を見るということで、実際には誤植がありまして７日のほうは副次評価項目で、評価項目は３カ月の心筋救済率です。心筋救済率というのは実際に虚血になっても、どれくらいが実際に心筋梗塞になったかという割合を見ているわけです。つまり、時間とともに回復したりするものがあるので、虚血の範囲イコールダメージではないということで、それを一応指標としてやっています。
　問題は、救済率をどのように判定するかというところで、私は余り専門ではないのですけれども、磯部先生のほうでいろいろ問題点があるということで幾つかやりとりがあり、判定は一応インデペンデントな３人の先生が見ることになっています。
　その評価は専門家の先生が３人で見て、１件に対して２人で見て、２人の意見が一致したらそれでよしと。一致しない場合には、３番目の先生がごらんになって２対１で決めると、そのようなやり方です。そういうやり方でどのくらいの精度があるのか、一致率がどのくらいあるのかということはよくわかっていないように思いますので、磯部先生からそういうやり方で正しいという事例をもって示してくれという問いかけがありました。しかし、今回新しい資料も出ていますけれども、まだ私には判断できかねるところがあるので、一応、実施機関の体制は「不適」ということにいたしました。
　有用性に関しましては、先ほど申し上げましたように、臨床例でたくさん今まで行われて有望な結果が出ているわけではありませんが、一応、動物実験等で有望な可能性があるということと、この薬剤の安全性が既にほかの目的で使われていて大丈夫であるという点から、一応「適」といたしました。
　以上です。
○猿田座長　どうもありがとうございました。
　それでは、恐れ入りますけれども、磯部先生から専門委員として御意見をいただきたいと思いますが、全体の概要と実施体制をよろしくお願いいたします。
○磯部技術専門委員　全体の流れについては今、御説明いただいたとおりで、特につけ加えることはございません。目的は極めて重要でございまして、妥当であると思います。再灌流後の心筋の再灌流障害によるダメージというのは、我々も非常に深刻に臨床でとらえておりますので、それに対する救済法があれば求められるところでございますので、目的の面では問題ないと思います。
　それから、今おっしゃられたとおりでございまして、動物実験、少数の臨床例の経験を踏まえて、この先進医療をされたいということなのですけれども、いかにもデータが少ないと思います。IL-11が再灌流障害に有効であろうということは予測もつきますし、それなりの妥当性はあるのだと思いますけれども、もう少し動物実験レベルでいろいろ条件を変えて行ったデータが必要で、私は臨床試験に進むに際しては少し少ないのではないかと感じます。
　臨床試験ですので、薬剤の安全性が一番大事だと思いますが、既に市販されている薬剤であるということと、投与量がそれに照らして妥当であるということで考えますと、安全性については大きな心配はないと思います。
　一番の懸念は評価方法でありまして、実際に人間の冠動脈は非常に血管がたくさんございまして、同じ場所が詰まっても心筋梗塞を起こす場所は人によって千差万別でありますし、発症して血管が詰まってからどのくらいの時間で治療するかによっても経過がさまざまでございます。重症例は救急車が来る前に亡くなってしまいますし、軽症例は診たときに既に心筋梗塞に至らず終わっているという、非常にバリエーションの多い疾患です。
　そういう観点で、この申請者の方は、まず、冠動脈が支配している心臓の虚血領域を評価して、そのうちに占める心筋梗塞部位の割合がこの治療によって減ったということを、初日と、３カ月後に、もう一度再評価をして改善率を30例、30例で比べたいということです。その方法論が今日机上の資料にございますけれども、事例を出していただきましたが、MRIの造影剤を使った撮像を２回時間を分けて行って、虚血部位とそれに占める心筋梗塞の部位を比較して改善率を見るといったプロトコルを立てていらっしゃいます。これはコンセプトとしてはあり得ますし、そういう臨床のデータとしては実際に行われるところですけれども、薬効をみる目的で前後を比較して救済率を見るということは実際の臨床現場では至難のことでございまして、本日お配りいただきました回答書の３ページからの写真をごらんいただければわかると思いますけれども、この方たちも前後の比較というのは２例しかやっていらっしゃらないですね。その２例目はうまくいっていない、むしろ心筋梗塞が大きくなったということで評価ができていないということです。こういうものを論文にするときは大抵チャンピオンデータを出して、これだけよくなりましたよと非常にきれいな画像を出すもので、それは可能なのですけれども、これは臨床試験で患者さんにやる治療効果の判定ですので、できれば10例ぐらい前後で比較したものを出してくださいということを、大変だったかもしれませんけれども短期間で御用意いただいたつもりなのです。けれども、やはり２例しか出てこないと。かつ１例は評価しがたいということでした。残りは急性期にしかできませんと、慢性期にインフォームド・コンセントがとられていないと書いてございましたけれども、恐らくやっていない。
　そういうことで、このデータをもって先進医療をやっていいですよとは私は言いがたい準備状況ではないかと。せめて10例ぐらい前後きちんとMRIを撮っていただいた上で、それが評価に足るということであれば、よいのですが、全部でこれを90例やらなければいけないわけです。全員このデータがとれなければいけないわけですけれども、実現性がこのデータからは伺えませんという判断をいたしました。そういう意味で「不適」でございますし、もし今後これを承認するという方向で検討するのであれば、内容そのものは特に大きな問題はないと思いますので、きちんと前後で比較した、このプロトコルに沿って行った、あるいはそれに類するデータを複数出していただきたいという判断をさせていただいた次第です。
　以上でございます。
○猿田座長　どうもありがとうございました。
　非常に貴重な御意見で、特にそこが主要評価項目になっているものですから、非常に大切なことではないかと思いますけれども、今お手元に先生が今言われたような形での２例しか出ていないのですが、どなたか構成員の先生方から御意見をいただけませんでしょうか。今、磯部先生がおっしゃったとおりだと思いますけれども、もう少し例数が出てくればいいのですけれども、まだそれくらいしか出てきていないということと、これからの症例数はかなり多いですから、かなり慣れていただかないとなかなか判定が出せないかもしれないと思いますが、どうですか。
　上村先生御意見いかがですか。
○上村構成員　これは確認なのですけれども、試験薬を投与するタイミングというのはPCIをやる前にと書いてあって、３時間連続で投与するということですか。そうすると、PCIは３時間ホールドするという意味なのでしょうか。
○猿田座長　事務局よろしいですか。
○医政局研究開発振興課専門官　開始時間は、再灌流する以前に薬液が血中に入っている必要があり、投与開始がPCIの開始に先立っているということだけ決まっているのですが、そこは３時間の終了時間はPCIをやっている時間、PCIが終わった時間には拘束されません。ですから、PCIが１時間で終われば、その後２時間はずっとPCIは終わっているけれども血液の中にはずっと入り続けているという状況です。
○上村構成員　そうすると、薬剤を投与し始めたらすぐPCIが始まるということですよね。
○医政局研究開発振興課専門官　PCIも準備段階から実際の拡張手技、再疎通の確認、終了というプロセスが時間を通じて流れてまいるわけですが、再灌流の手技の前から入って３時間ということです。
○山本構成員　流し始めたら、もうやってしまうということですね。
○医政局研究開発振興課専門官　そうです。ただ、開いた後から薬液が入るということではないということです。
○上村構成員　そうすると、ランダム化するところというのは、どの段階で行われるのかということと、同意をとるのはどのタイミングになるのでしょうか。
○医政局研究開発振興課専門官　同意をとられるのはPCI手技をされる前です。されて同意をとられるとPCI手技が始まります。冠動脈検査により梗塞の病変が確定します。この後ランダマイズされ、薬液の投与が始まるという流れだと思います。
○猿田座長　磯部先生、そのあたりよろしいですか。
○磯部技術専門委員　私もそう理解しております。
○猿田座長　ありがとうございます。
　よろしいですか。ほかに、どなたか御意見ありませんでしょうか。関原先生どうぞ。
○関原構成員　私は同意書を拝見し、記載内容はこういうことなのだなと思っています。実は私はこれと同じケースを自分で体験しています。こんな詳しい同意書を患者が見て理解してサインするなどということがあり得るのかというのが一番の疑問なのです。患者は急性心筋梗塞で初発であり、心筋梗塞についてほとんど知識はないわけです。救急車で運ばれると、普通は、私の場合もそうですが、すぐに心エコーを撮って、心筋梗塞と判明すれば直ちに治療が始まりますからPCI治療室へ運ばれる途中の僅かの時間で同意書となるはずです。患者は一刻も早く治してもらいたいから運ばれて来ているわけで同意も何もないわけです。それが現実だと思います。ところが、今回は医師主導の臨床試験ですよね。これを全部説明して納得して、そんなことがそもそも現実的に可能な話なのかというのが率直な疑問であり、そういう状況で、これは田島先生の専門でしょうけれども、同意書があるからといって一種のリーガリーバインディングになるのかという疑問が、実はこの治療自体にあると私は思っているのですが。
○猿田座長　その点だけに関しては田代構成員は今日御欠席ですけれども、意見を事務局からお読みいただけますか。
○医政局研究開発振興課専門官　倫理的観点の御評価を田代構成員よりいただきましたので、こちらで御報告させていただきます。本日は御欠席です。
　先進医療審査の事前照会事項に対する回答１をごらんください。39～45ページになります。田代構成員からは、同意説明文書と実施計画書の整合性や研究目的や用量依存性に想定される効果の説明、それから、現在話がございました代諾者の許容条件、あるいは代替治療や健康被害補償の記載ぶりなど幾つか御指摘をいただきましたが、適切に対応されたと御判断いただいたために、資料２－２の36ページにお戻りいただけますと、倫理的観点からの評価はいずれも「適」との御評価をいただいております。
　コメントとして、「説明文書に含めるべき項目は網羅されており、全体的にわかりやすく記載されている。なお、当初の説明文書では、研究目的および試験デザイン、研究目的での採血量の増大、補償の方針(特に医療費の自己負担分の扱い)等に関する記載について、実施計画書との齟齬や不明確な点があったものの、事前の指摘事項への対応により適切に修正された。また、当初の実施計画書では代諾による研究参加の妥当性が不明であったが、代諾を認めない方針に変更したため、この点は解決した。患者相談体制についても、研究者以外の相談窓口が明記されているため、適とする」との御記載をいただいております。
　以上になります。
○猿田座長　どうですか。
○関原構成員　ですから、冷静に見れば何も間違っていない、そのとおりなのですが、こんなことが現実的にあり得るのか。患者に本当に説明をして、大丈夫ですねと言ってコンファームした上で治療に入るというのはあり得ないと私は思いますし、例えば、インターロイキンなどという言葉を使ったって何のことか全くわからないわけです。初発患者を対象だから余計に気になりましたが先進医療と病気の性格からは止む無しと思いますが、こういう同意書というのは一般的にどう考えるかです。
○猿田座長　山本先生、御意見いただけますか。
○山本構成員　私は自分の臨床の領域が脳卒中なので、こういう急性期の臨床試験は幾つかやっております。循環器専門病院なので、例えば急性期のカテーテルのステントの治験とか、同じような状況の治験もございます。関原構成員がおっしゃるように、大変です。長い同意説明文書を使わないといけないけれども時間制限があるということで、それをやっている間に治療がおくれるということが逆に急性期治療の、特に心筋梗塞のPCIなどは１分１秒を争うので、少しでも早く開始することが患者さんの益になるということですので、もちろんそこもせめぎ合いがありまして大変ですが、意識のある患者さんですので、臨床の現場としては、やはり患者さん御本人に何とか御理解いただきたいというのが一番の気持だろうと思います。代弁してしまっていますけれども。
　ただ、おっしゃるように患者さんがわかるかどうかという問題もありますので、どちらかというと代諾を許容しない、心筋梗塞の患者さんは大抵意識がしっかりされていますので、御本人同意は何とかとれるとは思うのですが、おっしゃるような時間的な問題がありますので、この場合に代諾者同意を許容しないのがいいかどうかというところ、御家族も忙しいというか、落ち着いて話を聞いている場合ではないのですけれどもまだ比較的、患者さんは検査に行ったりいろいろ処置があって、ベッドサイドで話をされている状況も大変だと思いますし、特に胸痛があったりするとそういうことを聞いている場合ではないというところがあるので、どちらかというと代諾者を許容してもこの場合はいいのかもしれないなという気はしております。
　それと、リーガルバインディングについては、米国ではどんなに長い同意説明文書であっても署名したらそれで理解した、これで納得したととられると聞きましたけれども、日本の場合にはそれほどでもないのではないかというところは田島構成員にお聞きしたいなと思います。
○田島構成員　日本では署名があればそれで有効ということにはなりませんので、署名があってもとても理解できる状況ではないところで署名だけ無理にとったということが立証されれば、そこは覆ると理解しております。
○山本構成員　ですから、そこを考えたら、よりしっかり説明をして、代諾ができる資格の方にも御理解いただいた上でやるべきということであれば、むしろ代諾者同意を許容するというやり方もあるかなとは思います。
○関原構成員　これは、ここの議論ではないのですけれども、私のケースだって１人で倒れて、救急車で運ばれて、すぐにPCIをやるという話だから代諾者はいないわけです。胸が苦しくて運ばれた状態では同意書は読めないです。山本先生のおっしゃっていることはよくわかりますが、これが本当に現実的なのか、もう少し何か工夫がないものかという、ただ率直な疑問なんです。
○山本構成員　そこは本当におっしゃるとおりでございまして、例えば脳卒中のほうは今、発症4.5時間以内にt-PAを使いますけれども、今はかなり市民権を得たので、１人でいらっしゃってその方の同意がとれない状況であっても、治療の一環として最近はやるようになってきましたが、それでもやはり治療側には物すごく抵抗があって、今でも診療で患者さんの同意がとれない場合、あるいは家族がいない場合はt-PAを使わないという選択をしている施設もあります。ですので、特に循環器の救急の場合は突然起こりますので、結局、同意がとれないところではできないという、それは現状として診療状況でも存在しているので、それをこの臨床試験の１つの問題にすると、ちょっと申請者の方々がかわいそうかなとは思います。
○猿田座長　ありがとうございます。
　山中先生から実験の計画、そのほかをお話いただいて、もう一回総合的に討論させていだければと思います。
○山中構成員　私のほうで実施計画書を審査させていただきました。エンドポイントの評価の方法が今議論になっていたわけですけれども、プロトコルの記載が「先行試験において、３カ月時、Day84の心筋救済率で有効性が示されたので、当該試験を根拠に本試験を計画する以上、Day84にする」という余り論理的ではない記載だったので、そこに関しては照会を求めましたところ、心筋障害を評価する上では心筋梗塞の３カ月後にちょうど繊維化とか完成しますので、心筋梗塞発症後から３カ月後、Day84が妥当であろうというもっともな回答をいただきましたので、Day84で評価するということは妥当かと思います。
　磯部先生のほうで御照会されておりまして、申請者からの回答を拝見して、それで評価できるのかなという印象は抱いていたのですけれども、今、磯部先生からいろいろコメントをいただきまして、確かに評価に関して少し曖昧なところがあると。指標評価項目に関しましては、きっちり再現性のある方法で評価できた上で、それで初めてデザインとか有効性の評価がどうこうという議論ができるわけですので、再現性のある評価できるということであれば、有効性の評価というのは「適」ということで考えていたのですけれども、今の議論を聞きますと難しいのかなと思います。デザイン自体はプラセボを対象にIL-11の低用量群、高用量群のドーズレスポンスの関係を見るというきれいなデザインで納得のいくものなのですけれども、90例集めるということなので、そのうちの５例とか10例ぐらいの評価というのは確かに出しておいてもらって、それでエンドポイントに関する評価の定量性等々が確認できた上で有効性の評価方法が「適」になるかなと判断いたしましたが、そのほかに関しましては、ほぼ私のほうでは納得のいくものでございます。
○猿田座長　ありがとうございました。
　やはり一番は主要評価項目のところで、ちょっと例数が少な過ぎるのではないかということと、全体的にどなたか御意見いただけますか。それから、もう一回山口先生に戻したいと思いますけれども、どなたかありますか。藤原構成員どうぞ。
○藤原構成員　タブレットの678ページに、薬事戦略相談の事前面談ですから議事録のない単なるメモ書きがあるのですが、平成26年１月８日と２月４日にやられていて、そこでいろいろな指摘を受けていることが結局どういうふうに反映されたのかというのが、この申請資料からはわかりません。例えば、製剤はアメリカのファイザーから輸入すると書いてありますけれども、事前面談を見てみると、QT延長があるのでそれの詳細情報はあるのかという質問をPMDAがしていますけれども、それに対してはファイザーに聞きますという回答はされているのですが、その後どうなったかとかの記載がみあたりません。実際にこの製品は私も昔、山之内の治験で若いころ使ったことがありますけれども、その山之内が開発を断念して、海外では血小板減少の治療薬として既に売られているわけですけれども、これから先これを日本に導入する際に、権利関係が今どうなっているのかわかりませんが、今回のプロトコルを見ると、輸入販売業者に頼んで輸入して試験をやるとは書いてありますが、その後ロードマップを見ても、これでドーズファインディングをやって、その後、医師主導治験でフェーズ３をやるとは書いてありますが、最終的に申請の段階になったときに国内管理人、もし山之内が権利を持っていたら、今はアステラスですけれども、アステラスさんがこれを本当にやる気があるのかとか、その辺も事前面談だけでその後のフォローが全然ないのでちょっと見えないなと。ですから、科学的にはある程度可能で、倫理的にも少し可能になったとしても、この先進医療Ｂをやった後の薬事の問題が今回のやりとりと申請資料だけでは全然見えないというのがあるので、もう一度そのあたりを整理して申請者の方に事前面談以降どうなったのか確認していただきたいなと思います。
　それから、このファンディングは平成27年のAMEDの研究費になっていますので、平成28年度ですからこれが落ちたら研究費の継続はどうなるのかなと、ファンディングがなくなるとさらに大変なのかなとも思いますけれども、平成27年、平成28年、平成29年、多分来年度で終わるときに試験も開始できていないと、申請者の方々は苦慮されることになると思うのですが、そこのファンディングの今後の方向性についても確認してもらいたいなと思いました。
○猿田座長　どうもありがとうございました。
　非常に貴重な御意見をいただきましたけれども、ほかにどなたか御意見ございますか。特にPMDAとのやりとりは非常に重要でございますので、そこのところと、先ほどから何度も出ている、今症例が２例しかはっきりしたものがないということ、もう少し症例をふやさなければいけないだろうということと、倫理的な問題。あとございますか。
○上村構成員　また同意のところに戻って申しわけないのですけれども、重要なことだと思いますので。予測される利益のところが、まだ動物での話ですから、ヒトでは有効性が確立していないということは明記されておいたほうが、これを実際に読めるかどうかは別として、その説明はあったほうがいいのかなと思いました。
　もう一つは、ちょっと気になっているのですけれども、概要書の大部分は恐らくアメリカの添付文書の翻訳ではないかと思うのですが、その中の副作用の情報等をよく見ると、体液貯留が起こるということが記載されていて、健常人でのデータですが、被験者の20％を超える平均血漿量の増加、10％以上の血漿量の増加がみられると。希釈された結果だと思いますけれども、ヘモグロビンの濃度が低下するということです。それから、体液貯留ということで、特に浮腫であるとか、動作性の呼吸困難、肺水腫等、不整脈等についても記載があって、この薬を投与しているときには体液のバランスを監視する必要があるということです。
　それから、長期の利尿療法をしている患者さんについては、低カリウム血症等が発現し、患者が突然死したというような記載もありますので、その辺について説明文書の中でほとんど記載されていないのと、プロトコルでもセーフティーに関するモニタリングの計画を少し補足されておいたほうがいいのかなと感じました。
○猿田座長　ありがとうございました。これは特に血小板減少に対して使うからということで出ていて、心臓の場合とはまた別なものですから、おっしゃるとおりだと思います。
　ほかに御意見なければ、山口先生にまとめていただいて、どういうふうにしていったらいいか。
○山口座長代理　私もそう思うのですけれども、磯部先生が指摘された評価のところがきちんとしていないと、どんなにデザインがよくても可能性があっても、先進医療としてはなかなか難しいのではないかと思いますので、それについてはきっちり答えていただかなくてはいけない。それがまだ十分ではないと思います。
　山中先生の御意見については、今、山中先生からこれでよろしいということでしたので、実施要件のところに山中先生のそれに応えることと書いてありますけれども、これは削除したいと思います。MRIによる評価について体制も含めて、これは再検討していただきたいということです。
　それから、今日新たに藤原先生、山中先生からPMDAの質疑に対する回答もいただきたいこと、また、説明同意文書は今回幾つかの問題も出ましたので、それも含めて継続審議にするのが妥当ではないかという具合に結論を出しました。
○猿田座長　ありがとうございました。
　磯部先生、今報告が２例ですよね。大体どのくらいまで持っていけばある程度言えますか。
○磯部技術専門委員　90全例データをとるというわけです、２回とって。私は10例ぐらい出していただかないと、とても患者さんに責任を持った治験ができるとは思えませんので、主要評価項目ですので、本当に確実に、しかも単にチャンピオンデータが10例ではなくて連続10例をやっていただくのが私は妥当かなと思います。
○猿田座長　ありがとうございます。
　そこまでやれば上村先生、副作用のことも少しわかってきますか。
○上村構成員　そうですね。体液貯留というのは非常に重要な問題だと思います。
○磯部技術専門委員　私が10例と申し上げたのは、この薬を必ずしも投与することを前提とせずに、単に急性期と慢性期のMRIの撮像でリスク減少ができるかどうかということがフィージブルであるということを示してもらって、薬剤のことはまた別の話になると思います。
○猿田座長　ありがとうございます。
　藤原先生に御指摘いただいたPMDAと関係ですね。それから、倫理的な問題と、そういうものを合わせると、やはり今、山口先生がおっしゃったように継続審議という形で、なかなか大変かと思うのですけれども、そうしたほうがいいのではないかと。
　それから、御提出いただいている施設の状況にもよりますけれども、一応その形で継続審議にするのがいいのではないかと思いますが、どうですか。
○山口座長代理　もう一つよろしいですか。今日のディスカッションの中で非常に重要だったのは関原さんの御指摘で、私もこれは代諾者を認めたほうがいいのではないかと思うんです。というのは、本当にきっちり説明しようと思ったら確かに患者さんに言うのはとっても大変で、現場にそぐわなくていいのですけれども、きっちり説明した後何が起きるかといったら、説明を受けた人が本人に無断でそんなことを自分が引き受けていいのかという、根本的なところにまた立ち戻ってしまうのです。もしガチガチにやってしまうと症例が入らないという実態も出てくるので、どちらかといえば代諾者を許容したほうがいいと思います。そのあたり皆さんの御意見も聞かせていただいたほうがいいのではないかと思います。
○猿田座長　関原構成員、どうですか。
○関原構成員　代諾者は人間がやるわけですから、より理解力もあり責任感も求められ、読んでその場で患者に代わって判断するというのは現実的には大変難しいことです。先程来のいろいろな副作用や未知の問題が出れば出るほど、この臨床試験に参加しなくても普通の治療で大丈夫な中で、あえて臨床試験に参加する判断ですから、もちろん代諾者があるほうがいいと思いますけれども、それで有効かと聞かれると有効ですとも言えない問題を含んでおり、先程来の御指摘のように、まだ２つしか例がなく、リスクも余りわからない中で進めざるを得ないというところが、本当に難しいというのが実感です。
○猿田座長　その点も含めて検討していただくということで、少し症例数がふえますから、そういったことも非常に大切なところだと思いますので、もし継続審議として戻すときに。
　磯部先生どうぞ。
○磯部技術専門委員　私は現場を預かっておりまして、毎日、急性心筋梗塞の患者を診療しております。現実問題は、代諾者はいらっしゃいません。代諾者が来るまで待つことはございませんで、大半とは言いません、半分以上のケースはお一人で来られますので、代諾者というのは机上の空論で難しいと思います。それから、御本人にこの短時間で今、御指摘のように、インフォームド・コンセントがきちんととれるのか。私どももちろん臨床試験もいたしますけれども、それ以前に通常の臨床の冠動脈の再灌流治療をするときに、直前の慌ただしい状況で、心電図を撮りながら、エコーを撮りながら、これからカテーテルをやって風船を使ってステントを入れてというリスクまで実際に説明しているんです。大変慌ただしいですし、それで十分なことができるかといいますと、きちんと全部読んでいただいて、胸が痛い状況できっちりとしたいわゆる倫理的に万全のインフォームド・コンセントかと言われればそうではないかもしれません。けれども、現実問題として私どもはやっております。それで、こういう臨床スタディーができないということになると新薬の開発できないということになってしまいますし、現実に即して言えば、申請者の肩を持つわけではございませんが、山口先生の御意見と一緒で、この状況で最善を努めていただくと、可能であるという形の判定をせざるを得ないのではないかと思います。
○猿田座長　ありがとうございました。非常に貴重な御意見をいただきました。
○関原構成員　私も現実はそういうことだと思います。これは医者を信頼してこういうことをやりますと言われれば、普通はノーとは言わないですよね。だから、これに同意するかどうかなんていう話になってしまうと、文章がどうだという話をこの場でやると大丈夫か不安になります。

○関原構成員　私は冠動脈のバイパス手術やステントを５回ぐらいやっていまして、患者としてはよくわかるつもりですが、同意文書で議論するとしたら、こういうことでしかしようがないと思うけれども、何かもう少しないかなというのが率直な疑問です。
○猿田座長　ほかにどなたか御意見ございますか。大体皆さんがおっしゃってくださったことで施設のほうに戻して、施設のほうでも特に今言った症例をふやしながら、今の同意の点も含めてやっていただくということではないかと思いますが。
○医政局研究開発振興課専門官　そうしますと、ただいま継続審議の御判断をいただいたものと認識いたしておりますが、私どもから申請者のほうに返す継続審議の指摘事項として、現在４点まとめてさせていただいております。その確認をお願いいたします。
　１点目がMRIの撮像について、実証された例数が少ないために、今、磯部先生から連続症例10例という明示的な御指摘もございましたが、その10例の実測データを提出することによりそれを判定するということ。
　２点目が、藤原先生からの御指摘で、薬事上の開発戦略等々においてPMDA事前面談以降の状況、あるいは３点目になりますが、ファンディングの今後の方向性についての確認。
　それから、上村先生から御指摘いただきました４点目では、体液貯留等々の心筋にとってネガティブな情報が概要書に書いてあることから、こちらの同意説明による情報開示及び心臓機能等々におけるこの治験の制約を受けることはないかということの確認と承りましたが、これでよろしいでしょうか。
○猿田座長　どうでしょう、大体よろしいですか。
○山口座長代理　それでよろしいと思います。
○磯部技術専門委員　私が先ほど申し上げました連続10例というのは、必ずしも薬剤の投与を意味するものではないということを明記していただいたほうがいいと思います。
○医政局研究開発振興課専門官　わかりました。
○猿田座長　それでは、今、事務局でまとめていただいたとおりの形で提出機関に戻させていただくということで、ここでは継続審議という判定にさせていただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○猿田座長　ありがとうございました。
　それでは続きまして、整理番号65でございますけれども、事務局からよろしくお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官　資料２－１、33ページを再びごらんください。２件目、整理番号65、２型糖尿病患者に対する自己管理支援ICTシステムを用いた療養指導です。
　適応症は、２型糖尿病となっております。
　申請医療機関は、東京大学医学部附属病院です。
　審査担当構成員は、主担当が山本構成員、副担当は佐藤構成員、手良向構成員、渥美技術専門委員でございます。
　資料２－９、69ページをごらんください。審議に先立ち、先進医療を実施可能とする保険医療機関の要件について、事務局より御説明いたします。
　まず、実施責任医師の要件でございますが、診療科は、総合内科もしくは糖尿病内科、またはそれに相当する科であることが必要。
　資格は、日本糖尿病学会認定専門医が必要。
　当該診療科の経験年数は、５年以上が必要。
　当該技術の経験年数は、不要。
　当該技術の経験症例数も、不要。
　その他の取り決めはございません。
　医療機関の要件でございますが、診療科は、総合内科もしくは糖尿病内科、またはそれに相当する科であることが必要。
　実施診療科の医師数は、不要。
　他診療科の医師数も、不要。
　その他医療従事者の配置も、不要。
　病床数、看護配置の取り決めはございません。
　当直体制も、不要となっております。
　緊急手術の実施体制、24時間実施体制の院内検査、他の医療機関との連携体制は、ともに不要。
　医療機器の保守管理体制も、不要。
　倫理審査委員会による審査体制は、必要時の随時開催が必要で、外部施設への依頼による審査でも構わないとただし書きがございます。
　医療安全管理委員会の設置は、必要。
　医療機関としての当該技術の実施症例数は、不要。
　その他の取り決めはございません。
　以上となっております。
○猿田座長　どうもありがとうございました。
　今、御説明いただいた施設基準に関しまして、どなたか御意見ございますか。渥美先生何かございますか。
○渥美技術専門委員　基準的には問題ないと思います。
○猿田座長　ありがとうございました。
　委員の先生方、御意見がなければ、施設基準はこのままでお認めいただくことにさせていただきます。
　それでは、主担当が山本先生でございますけれども、まず山本先生から概略をお願いいたします。
○山本構成員　主担当の山本でございます。資料２－６、55ページを見ていただきますと、先進医療の名称が２型糖尿病患者に対する自己管理支援ICTシステムを用いた療養指導。
　申請医療機関は、東京大学医学部附属病院でございます。
　医療技術の概要は、文章で書いているのを見るよりは、資料を見ていただいたほうがわかると思いますが、資料２－８、67ページでございますけれども、DialBetics(3D)という、いわゆるスマートフォンアプリを用いるということです。そのアプリにはデータ通信モジュール・データ判定モジュール、運動量の判定モジュール、食事摂取量の判定モジュールという大きく３つのモジュールがありまして、それを全てこのアプリでデータを取得して管理者に送るということになっています。特にデータ通信モジュールのバイタルサインと血糖値については、異常値が出た場合はそれが医療従事者にアラートとしてコールされるという設定になっておりまして、ある程度の安全性を担保したプログラムになっているようでございます。このアプリを被験者さんが主体的にお使いになって、その結果、生活習慣の改善と糖尿病の自己管理の改善を目指すというアプリでございます。
　こういうスマートフォンアプリ、申請書にもございましたけれども、医療機器に当たるかどうかなかなか難しいところがありまして、これも診療の一環で使われるということになると、単体アプリということで医療機器として取り扱われる場合があるということで、申請者さんの申請書からは今のところまだ医療機器になるかどうかもちょっとわからないところがあるけれども、医療機器になる可能性を目指してやっていくというようなことが書かれておりました。割と医療機器の先進医療としてもチャレンジングなものだと思います。
　副担当、佐藤先生、手良向先生、技術専門委員に渥美先生に入っていただきまして、評価をいたしました。
　まず、実施体制の評価は、私と技術専門委員の渥美先生にしていただきました。私の評価としましては、特段の問題はないとしております。
○猿田座長　ありがとうございました。
　それでは、恐れ入りますけれども、渥美先生から技術の面と実施体制をお願いします。
○渥美技術専門委員　このシステム自体は私も前から承知しておりまして、東大の脇先生のグループ、空間情報学というところがNTTと一緒にやっているのですが、糖尿病の治療というのは日々の生活習慣が影響するということで、特に食事と運動です。ですから、このモジュールでは食事は御自分で入力する、写真を撮っただけで自動判定はできないので、それは入れなければいけない。それは随時ですので、かなり手間がかかるだろうということは想定されております。それ以外の血圧その他は１日２回ということで、これもなかなか大変だろうなと思うのですけれども、これまでそういう試験を論文で発表されて、数は多くないですが実施されてこられて、その評価として効果があったということがあります。ですから、先ほど山本先生もおっしゃったように、この試験自体は特に大きな問題はなかろうと。
　ただ、65ページで私も指摘した点なのですが、かなり負担が大きいという、無作為に分けた場合の当たったほうの被験者は測定入力などにかなりの負担が生じて、その評価が余り書かれていなかったんですね。最後にインタビューというのであるのですけれども、そういう意味で負担感と得られるものとが、HbA1Cを指標評価項目にしておられますので、それはよくなるかもしれないけれども、実効性とか持続性があるものなのかというのは難しい。それこそ毎日電話で聞いてこういうことをやっても同じ話になるので、別にITである必要性がないかもしれないです。濃厚にやれば濃厚にやっただけの価値が出てくるというのは糖尿病ではありますので、そういう意味で申し上げて、65ページの真ん中より後半に、以前のインタビューでも時間が一日平均25～26分かかったと書いてあるので、かなり大変だなと。それでも送らなければいけなくて、その回答を得て、それをどう生かすかと。
　ですから、この試験自体はそれを乗り越えられるチャンピオンケースではありませんけれども、こういうものに同意される患者さんは恐らくできると思いますが、そこまでは私もぜひやっていただくというか、それはいいと思うのですが、私も先進医療会議から保険までの道筋がよくわからないので、それは専門の先生方、事務方、厚労省で決めると思いますけれども、そのときにこれをどう評価するかというのと、アプリというのはバージョンアップすることがあってどんどん変わってくるので、それを保険のどういう枠組みでやるのかというのと、そのバックアップ体制。先ほど施設での医師などは必要ないとありましたが、それをフィードバックする医師は当然必要になるので、これは原則外来でフィードバック３カ月となっていますが、それが診療報酬としての適合性があるのかというのがかなり幅が広い話になるので、いわゆる日常で外来に来たときに話すとか、開業医で２週間に一遍とかかなり頻繁に会えば、それとほぼ同等のものが得られるのではないかということで、このシステム全体のバックアップを持たなければいけないのですが、そういうものの評価から保険への流れが理解がよくできない課題ではないかと受け止めました。
　以上です。
○猿田座長　どうもありがとうございました。
　ちょっと伺いたいのは、これはかなり時間をとられますよね。これはいつまでやっているのですか。
○渥美技術専門委員　これは効果が得られたら休んで、また悪くなったらやるということが想定されて、アプリですからダウンロードしてもらえばいいということで余りコストはかからない。Bluetoothで通信ができる機械を渡すとか持ってもらう、あるいは購入してもらうとか、その辺も保険で適合するのかどうかというところは問題だと思います。
○猿田座長　ありがとうございました。
　後ほどまた議論させていただくということで、倫理面を佐藤先生に見ていただいて、今日は御欠席でございますので、事務局からよろしくお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官　佐藤先生からの御評価につきましては、先進医療審査の事前照会事項に対する回答３、64ページをごらんください。
　佐藤構成員からは、研究機関に係る表記の記載修正の御指摘をいただきましたが、適切に対応されたと御判断いただいたため、資料２－６、56ページにお戻りいただきますと、倫理的観点からの評価はいずれも「適」との御評価をいただいております。コメントとして「説明同意文書については軽微な修正を求め、対応された。(医賠責には入っているが)無過失の場合の補償はなく、このための保険加入もないが、研究の性質上許容されるものと思われる。利益相反については、被験者への説明という点では、企業から研究費を受領していること、講座が社会連携講座であることが説明されている。患者相談の対応も整備されている」との御記載をいただいております。
　以上になります。
○猿田座長　どうもありがとうございました。
　続きまして、試験実施計画書等の評価につきまして、これも今日手良向先生はお休みなので、事務局からコメントをよろしくお願いいたします。
○医政局研究開発振興課専門官　手良向先生からの御評価ですが、先進医療審査の事前照会事項に対する回答１、59ページをごらんください。
　手良向構成員からは、記載整備や用語の確認、試験設定の不備等を中心に幾つかの御指摘をいただきましたが、適切に対応されたと御判断いただいたため、資料２－６、56ページにお戻りいただきますと、試験実施計画書等の評価はいずれも「適」との御評価をいただいております。コメントとして「試験実施計画書に関する事前の照会・指摘事項に対して適切な回答および訂正がなされたと判断し、すべて「適」としました」との御記載をいただいております。
　以上です。
○猿田座長　どうもありがとうございました。
　これまでのところで委員の先生方から御意見ございますか。後でまた山本先生にまとめていただきたいと思いますが、どなたか御意見ございますか。石川先生どうぞ。
○石川構成員　これは先進医療会議でも言ったことなのですけれども、こういうプログラムはもう既にいっぱいあるんです。Google Playという無料でやるようなところを見ても、60以上のこれに類似したプログラムがあります。それはBluetoothだとかNFCを利用できるようなものも含めてあるんです。このDialBeticsが固有のものとして認められるかどうかが１つ。
　もう一つ、３カ月というのは、我々は実は経産省のこういう成人病に対しての行動変容の実証事業といったものにかかわっているのですけれども、いかにも糖尿病という病気が身近過ぎて、行動変容できたかできないかの評価もできないのではないかと思うんです。それから、HbA1Cにしても、あれはもちろんもっと前からの話ですし、それが３カ月のスパンできちんと評価できるとは思えないと思います。
　もう一つは、先ほど先生がおっしゃいました保険の問題ということで、国民病と言われるような糖尿病で、もし、こういうものを使って有効だということで保険収載、何らかの収載をされるとしたら、保険の負担が大変生じてくるのではないかという懸念があります。
　この３つがありまして、私はこれが何で先進医療に出てきたのかなということも含めて、疑義が生じているのですけれども、いかがでしょうか。
○渥美技術専門委員　この会議から保険へのロードマップは私も教えていただきたいぐらいで、先ほどもおっしゃったような、向こうではベストモバイルとかベストアプリとか糖尿病に関してだけでも相当案内があるくらい出ていまして、それは変わっていったりするので、これを研究としてなさるのはもちろんいいのですけれども、そこから診療に全部入れる、期間についてもどこまで持続するかとか、本当に指導に生かせるか、AIみたいなことを若干考えていらっしゃるのですけれども、それが本当に変更できるかというのはちょっと弱いとは確かに思います。
○猿田座長　山本先生、お願いします。
○山本構成員　おっしゃることはそのとおりだと思います。ただ一方で、国際的にアプリを医療機器にしていくという、今まで医療技術として全く見てこなかったこういうものをどんどん医療技術にしようという流れがあることも事実でして、ちまたに普通のヘルス関連アプリとしてはいっぱいあると思いますけれども、今回はその医療上の有用性を何とか、しかも質の高い試験で出そうとされているというチャレンジだと私は理解いたしました。もちろん保険収載に至る道は多分相当イバラの道だと思います。３カ月というのは恐らく、いわゆる糖尿病の血糖降下薬の治験などで12週を１つの目安として主な治験で期間として使うことが多うございますので、それに合わせて３カ月にされているのではないかと私は考えました。
　ただ、最後の講評にも書いておりますけれども、これはアプリとして直感的にわかりやすいアプリなのですけれども、有用性を証明して、しかも、保険に収載するぐらいの効果があるということを最終的に示すということは、物すごく難しいだろうと思います。なぜ難しいかというと、今回は３カ月ですけれども、一つは、渥美先生がおっしゃったように、こういう時間のかかるものを長期ずっと使えるのか、それから、長期使ったところで最初の３カ月、４カ月は新規性があって使う人もおもしろいから使うけれども、実際その効果が長続きするのか、あるいは逆にある程度そういうことが自分でできる人は、これで数カ月やってあげれば、それで行動変容が起こって、その後は使わなくてもよくなるのか、そういうことが全くわからない。結局、保険収載までいくと考えると恐らくそういういろいろな疑問が出てきますので、今この試験をやったからといって保険収載につながるようなものではないと思います。
　ただ一方で、どういうアプリを医療機器として認めていくのかということは、データをとっていかないとわからない世界なので、アプリを使って試験していいですよ、いいですよという論文を書くことは簡単ですけれども、実際にきちんとした枠組みの中で有効性を示していただくことも重要かなと思って、今回は費用の計算も割とおもしろくて、サーバーを維持してサーバーのIT要員の人件費とかそういうものも含めて計算しておられますので、今までの先進医療では見たことないような経費計算にもなっていますし、そういう意味も一つのこういうアプリを医療技術として考えるときに、どういう計算をするのかというのも含めて、いろいろチャレンジなさっているのかなと私は前向きにとらえました。
　ただ、ロードマップにも書かれていますけれども、学会擁護をするのか、先進医療をもうちょっとやらないといけないのか、治験をやらないといけないのか、いろいろな可能性をロードマップにも書かれているので、こういうものもやりながら行政ともずっと話をしながら、まだまだ長い道のりなのだろうと思います。
○猿田座長　ありがとうございました。
　今、わかりやすく説明していただきましたけれども、直江先生どうぞ。
○直江構成員　皆さんの懸念といいますか、私も同じように思っているのですが、１つはアプリだけを評価するシステムではなくて、渥美先生の御指摘にあるように、血糖の自己測定というステップが入っているわけですね。このことがありますと、実際問題アプリを使ったからなのか、それとも自己測定でフィードバックをして、そのためにA1Cを３カ月後に下げることになったのかということはわからないのではないかというのが１つです。
　２つ目は、これはNTTが出してくれるんですね。そうしますと、患者さんへの負担はないとすると、何で先進医療として出してくる必要があるのかと。臨床研究でもできるのかなと思うのですが、その２つが気になりました。
○猿田座長　恐らくこれは医療機器として認めてもらうというところが一番ですか。
○山本構成員　そうだと思います。もちろんアプリだけの問題ではなくて、アプリの裏側でこのデータを処理して、例えば血糖値が異様に高い場合にはアラームを鳴らしてというバックアップ体制にかかるコストを計上されておられますので、そこはもちろん研究費で賄われると思いますけれども、実際に医療技術として運用するときには、それはどうするのだという話が絶対に出てきますので、そういうこともあってアプリとして載っているものがアプリだけでただで動いているわけではなくて、その裏側でコストがかかっているということを多分おっしゃりたいのではないかと思いました。
　それと多分、血糖値は既に自己血糖の測定をされている方ですよね。ですので、これをするときに新たに自己血糖測定を導入するのではなくて、インスリンは使っていないけれども複数の血糖降下剤を飲まれていて、自己血糖測定もされている方を対象とされていますので、はかるものはアプリを使っても使わなくても自己血糖測定器で常にフィードバックがかかっている状態ですので、そこにこのアプリを入れるという形にはなっております。
○渥美技術専門委員　自己測定は私の理解では、普通は保険がきかないんですね。インスリンをしていないときかないので、普通は行えないので行っていない人にやると思います。ですから、先ほどの御指摘のところはあると思います。
　ただ、恐らく門脇先生のグループもバッケージをどこまで、教育も含めたり、行動変容も含めて、期間は少し短いのと、ただ、HbA1Cだけで評価するのはちょっときついところがあるかなと。ただ、今の時代だと何かメルクマールがなければいけないので、A1Cを入れてこられているというのが一つございます。それと先進でというのは私もよく理解できないですが、研究としては非常にすぐれたプロトコルだと思っています。
○猿田座長　評価項目をHbA1Cだけにしていますからね。
　石川先生、どうですか。
○石川構成員　３カ月というのは、どう考えても納得できないところなのですけれども、あと山本先生がおっしゃられた、こういうソフトが医療機器かどうかということは、資料の1,185ページに厚労省の見解が出ているんですよ。この見解を見ても、実はちょっと曖昧なところがありまして、例えば1,187ページ、医薬品医療機器等法において医療機器に該当するプログラムの中のマル５のところに、簡易血糖測定器等の医療機器から得られたデータを加工処理して、糖尿病の重症度等の新たに指標の提示を行うプログラム、これはまさにこのことですよね。しかし、逆に、そうでないプログラムというのが1,189ページにありまして、これに該当するようなことも書かれているんです。ですから、この辺は実は平成28年度診療報酬改定で、Joinという画像プログラムがあって遠隔診療で出てきたときも問題になるような話だと思いますけれども、この辺もこの機会にきちんと厚労省のほうでもう一回整理していただいたほうがいいかなと考えます。特に、1,189ページの医薬品医療機器等に該当しないプログラムの中に、これに該当する文言があるんです。ですから、それを整理する必要も出てくるかなと思います。今回こういうものが出たからということだと思いますが。
○猿田座長　事務局からどうぞ。
○医政局研究開発振興課専門官　ただいま、こちらの技術が先進医療に該当する理由あるいは、こちらの機器がプログラム医療機器として扱われている理由に関する議論がございました。本日、保険局、医薬局の担当者も来ておりますが、私のほうからまず代表させていただきまして事務局としての回答を申し上げます。
　まず、こちらが医療用プログラム医療機器に該当するか否かというところに関しましては、今、石川先生から御指摘をいただきました、1,185ページから始まりますガイドラインに記載がございます。こちらはプログラム医療機器が薬機法に制定された折のガイドラインでございますが、1,191ページにございます「７．健康管理用プログラム」の10番をご覧下さい。こちらは、医薬品医療機器法において医療機器に該当しないプログラムという整理の中の１つに、健康診断の問診結果、受診者の生活習慣関連情報、生活習慣改善の指導状況、改善状況に関する情報を入力、保管、管理し、生活習慣の改善のために学会等によりあらかじめ設定された保険指導の助言候補から該当候補を提示するプログラム、との記載があり、これは該当しないとなっております。ですから、このDialBeticsの機能それ自身は、この文言に該当するわけですが、今回はそこからさらに一歩踏み込んで、この機械を用いることにより行動変容を促されますが、その向こうにあるHbA1Cの改善効果までを適応と謳うということを前提にした試験でございますので、これは医療的な改善効果ということで、薬機法上の承認事項に該当いたします。ですから、これを謳う場合は、この機器は適応外あるいは未承認のプログラム医療機器というカテゴリーになり、本技術は未承認・適応外の医療機器を用いた医療技術ということで先進医療Ｂに振り分けられたということでございます。
　それと、観察期間に付き３カ月の議論がございましたが、申請者と私もいろいろとやりとりをいたしまして、こちらは山本先生の御議論のとおりでございまして、今のところはプロトタイプと考えられる医療機器で、やはり頻繁にアップデートされていくとものと考えられるため、まずは、この試験をもって３カ月ではございますが、HbA1Cが確実に下がるということを見た上で、この後の展開として幾つかの試験を経て薬事承認なり上市化なりのプロセスを考える、第一ステップとしての試験と位置づけられていると御認識いただければとよろしいかと思います。
　以上です。
○猿田座長　ありがとうございました。
　一応、今のような形で、そうすると先進医療で認めてやってみるのはいいということになりますね。
　ほかにどなたか御意見ございますか。
○山口座長代理　質問よろしいですか。このデータは電子カルテに反映されるわけですか。
○山本構成員　電子カルテには反映されないです。
○山口座長代理　では、一体だれのためにやっているのか、ちょっとよくわからないのですが。
○山本構成員　それは糖尿病のコントロールをよくするためですから、治療のためということだと思います。
○山口座長代理　ここに書いてあるデータ、例えば、私も胃がんの患者さんをよく診ますけれども、血圧も聞きますし、体重も聞きますし、万歩計を持ってきて見せてくれる人もいます。運動についていえば、例えばゴルフだったら月２回ぐらいやっていますかとか、そういうことを聞いて、最終的には食事はどういうものを食べていますかとか、ラーメンを食べられるようになりましたかとか、そういう話をしてやりますよね。それを患者さんに入れさせることになると、患者さんはとっても大変だと思うんです。ということは、患者さんが大変で、ひょっとしたら担当医が非常に楽になるかもしれませんよね。そうしたら、診察料を安くしてもいいのではないかという話になるので、そのあたり私は先進医療にふさわしくないような感じがするのですが。
○猿田座長　事務局どうぞ。
○保険局医療課専門官　保険局医療課でございます。保険収載の際にどういう形になるかということを御議論いただいているのですけれども、一応、今回の審査部会で「適」となった場合には、先進医療会議の本会議のほうで有効性・安全性等が確認されることになります。確認された上で保険に収載されるべきだろという結論に至った場合には、最終的には中医協での御議論になるかなと考えております。どのような形で評価するのか、あるいはまたどれくらの値つけになるのかということに関しては中医協で御議論いただくことになるので、予断を持って発言するのは好ましくないかもしれませんけれども、材料等の形で直接評価する形態、あるいはこのプログラムを用いると可能になる頻繁な介入についてパッケージとして評価する形なども技術的に可能ではないかと考えております。
　いずれにせよ、このプログラムがどのくらいの効果を示すのか、同じ効果を示すのにほかの方法ではどのくらい困難なのかということなどを見ながらの御議論になるかなとは考えております。
○猿田座長　山本先生どうぞ。
○山本構成員　保険収載に至るときには医療機器という整理になってしまうと思いますので、そうすると医療機器の審査として、まずPMDAで審査されることになると思います。恐らくこういうタイプのものは余りPMDAでも扱っていないので、マッチポンプではないですけれども、保険収載のされ方はどうなるのだろうというのをPMDAもにらみながら、何を評価したらいいのかという、多分PMDAで評価するときにはその前の段階として、これは何を評価したらいいのかという、最終的に何が有効だからこれは医療機器なんですと言えるのかというところに落ちていくと思います。ですから、今回はおっしゃるとおりプロトタイプとして通常の糖尿病の医薬品で普通見る、これはゴールドスタンダードとして扱っているのでHbA1Cの変化量を見るとされていますけれども、これは現実問題として、糖尿病の患者さんをよくするという医療技術は、それでしか今はかられていないからこれで見ているわけで、多分これはそれだけでは本当ははかれないものだろうと思いますので、大分大変だろうなとは思います。
○猿田座長　ここの会議で一番大切なのは、この技術を先進の技術と認めるかどうか。その次の保険にいくのはまた先進医療会議のほうでさらに議論していくことになると思いますが、これはどうですか。一応この技術会議としては認めるべきなのか、認めないのか。
　柴田先生どうぞ。
○柴田構成員　１つだけ確認させていただきたいのですけれども、この研究を先進医療以外の形で実施することは可能なのか、不可能なのかというのは研究開発振興課の御担当の方の御意見を伺いたいのですが、自己血糖の評価をするから先進医療でないとできないというわけでもなさそうな気がするのですが、そこのところはどうなのでしょうか。
○医政局研究開発振興課専門官　先進医療が臨床研究であるという一般的な解釈から申し上げますと、柴田先生のおっしゃるとおりでして、先進医療は臨床研究を保険外併用療養を用いてできるか否かという問題でございますので、これを臨床研究として立てつけていただきましたならば、それを保険のお金の払い方の問題は別として、臨床研究として行っていただくことは可能だと認識しております。
○柴田構成員　すみません、私の質問の仕方が悪かったのですが、これを仮に普通の臨床研究としてやった場合に、診療報酬上の問題は生じるのかという質問です。
○医政局研究開発振興課専門官　今回のこの試験に特異的な問題から申しますと、先ほど渥美先生がおっしゃいましたように、このDialBeticsの測定には本来、血糖測定が保険収載されていない患者さんを含むことによる適応外使用がございます。それと、このプログラム医療機器も一応、未承認・適応外医療機器として整理されていますので、この試験特有のものとしては立派な臨床研究であり、これを保険診療の中で行うことは難しいという解釈でございますが、一般論としてそれが演繹できるかということについては、少し議論を要するものと思います。
○猿田座長　どうしましょうか。
　藤原先生どうぞ。
○藤原構成員　タブレットの690ページで、海外の承認に関する情報を見てみると、FDAさんはこういうスマートフォンやタブレットを使って糖尿病の治療をやるのはMobile prescription therapyと医療機器として位置づけていて、WellDoc社のBlueStarというのはFDAの承認を与えていると書いてあるんですね。そうすると、さっき山本先生もおっしゃっていましたけれども、将来ビジネスを日本にしっかり普及させるために、これを医療機器として今の段階から早目に開発しておくということが、国の産業競争力強化につながるというところを遠くに見ながらこれをスタートしたいのかなと私は理解しました。そうしないと結局、アメリカで承認されていますから、それが日本に輸入されてしまって、アメリカに全部お金を召し上げられてしまうことにつながることを懸念しているとも読めないかなと思ったのですが、そこはどうですか。
○猿田座長　事務局どうですか。
○医政局研究開発振興課専門官　これは本来、私が答えるべきことではないかもしれません、と前置きさせていただきました上で、海外での承認状況、薬事開発状況と、今回の試験を御計画されたことにより、これが先進医療で走るということについては、日米で同じような方向を向いているということは少なくとも間違いないのではないかと思いますが、そこを薬事行政的に将来的にどういう絵を描いているかというのは、私が一存で申し上げられることではございませんので、ここは医薬局の担当者も来ておりますが、何かコメントはございませんでしょうか。
○猿田座長　コメントいただけますか。
○医薬・生活衛生局審査管理課長補佐　審査管理課から御説明させていただきます。このような機器を長い目で見たときにどの様に扱っていくか、例えばアメリカと比較して日本で早く導入するというようなことに関しては、現時点では私たち審査管理課としては認識しておりません。本機器が医療機器かどうかといったことに関しましては、法及び今回の資料内にもございます当該通知に従いまして、血糖コントロールの改善といった標榜をし、その効果に対して妥当な臨床成績が得られれば、プログラム医療機器となり得ると考えております。社会的なお話に関しては、今のところ認識しておりません。
○猿田座長　渥美先生と山本先生で決定してくだされば。
○渥美技術専門委員　今もありましたけれども、前向きに、前のめりに進めるほうが、基本的に私はこれに似たようなことと、インスリン非使用者へ許可してほしいということをずっとやってまいりましたので、進めていただきたいと思っています。
　先ほど山口先生のおっしゃったようなことは、日々の生活習慣を把握するということで外来のときだけとは違うものがあるのではないかと。それは納得したということで、保険診療の話は別としてとありましたけれども、いわゆる指導管理料とかになってくるのですが、指導管理料をつけてしまうと非常に問題点が多いので、何もしなくても指導管理料は請求できるようなシステムが今日本では多いので、そういう点が問題になると思いますけれども、このシステムはそういう議論を起こすという意味で、問題点あるいは課題を洗い出すという意味で進めていただいて、それと同時に、そういう議論を進めていただくことをお願いしたいということでございます。
○猿田座長　ありがとうございました。
　山本先生、何かございますか。
○山本構成員　私も最終的に、これが本当に保険に収載されるかどうかというのは遠い遠い先の話だと思います。ただ、いろいろ御指摘もあったように、その一方で、特にアメリカではFDAが逆にこういうITアプリを積極的に医療技術として認めていくようなそぶりを見せておりますので、もちろん保険のシステムが全然違うので対応も違うとは思いますけれども、日本でもより早くにこういうITアプリを使った場合にどういう成果というか、有用性が得られるのか、あるいはそれをどう評価していったらいいのかということは、実際問題としてこういうものが走ってくれないとだれも検討できないので、結局想像ではできない、ですから、先ほどのこういうプログラムで何を医療機器と見て何を医療機器と見ないというのは、ああいうふうにカテゴライズされていますけれども、結局はインディケーションで決まってしまいますので、インディケーションをどう決めるかで決まっているところは大きいですから、医療技術として見るときにはこういう評価をしていこうということを今から評価技術も含めて議論をしていかなければならない局面に来ていると思うんです。そういうときに出していただいていますので、それと臨床試験としてはいろいろ手良向先生からも御指摘をいただいて、単体の臨床試験としてはリーズナブルな形にはなっていると思いますので、私は技術部会としてはそこをもって認めてもいいのではないか。もちろん親会議で、やはりこれは保険になじまない、先進医療になじまないという議論になる可能性はあるとは思います。ですので、技術部会での評価と親会議での評価は視点は変わると思いますので、技術的には認められるのではないかと思います。
○猿田座長　では、一応主担当がそういう御意見ですから。
○山口座長代理　これは、どこが先進的なのか私はよく理解できないんです。これはただの健康管理のひとつであって、一体どこが先進的なのかよく理解できないのですが。
○医政局研究開発振興課専門官　このような類似の機器が市販され、上市されているものがたくさんあるということは、私も属人的には認識しておりますが、今の山本先生の御議論にございましたように、そこを真正面から医療効果の適応を取りにいくという新しいアクションなのかと認識いたしました。
○猿田座長　山本先生どうぞ。
○山本構成員　これは生活習慣病をずっとコントロールし続けている外来の先生方はすごく認識されていると思いますけれども、結局、日々の自己コントロールがとれない患者さんというのが大部分であると。だから薬が要る。ですので、今までは病院に行って指導を受けてやらざるを得ない、それしかそういうツールがなかったのですけれども、こういうアプリというのはゲーム感覚で使えることで、自己コントロールの行動変容を起こす可能性が出てきたと。そういう意味では、全く新しい技術と呼んでいいのではないかと思います。
○猿田座長　ありがとうございました。
　そういう意見ですが、一応この技術会議としては認める方向でどうでしょうか。
○山口座長代理　こういうもので患者さんは医者に行かなくても、データを送れば自動的に回答が来てということであれば先進的かもしれないけれども、それとはまた違いますよね、結局は行くわけですよね。
○渥美技術専門委員　それは本当に診療行為のいつもいろいろな分野であると思うのですけれども、自動的にあるいは今後AIで診断するとか指導するという話だと思います。ですから、そういう面ではないと思いますけれども、ちょっと視点を変えて、例えば車の運転で、どういう運転をしているかというデータを全部集めると保険料が安くなるというのが今検討されていると思います。要するに、こういうデータを毎日送る人は、いわゆる民間保険的に言えば安くなるとか非常に真面目な人と。確かに今、山本先生がおっしゃったように生活習慣が余り守れない人は、こういうものには乗らないというか、これは相当まめな人でないとできないということだと思うので、そういう意味での位置づけは違うかもしれないけれども、何かインセンティブをつけるような仕組みまで考えに入れれば、逆にこういうものをまめにやる人は民間保険的には保険料を安くしてあげるよというような、そういう仕組みづくりにも働けばいいなと思います。
○石川構成員　私は、もう一回先進医療で答弁できるチャンスがあるので、そのときにもっと強烈なことを言おうと思って準備するのですけれども、まず、３カ月というのはどう見ても不自然なんですよ。ちょっとうがった見方で言えば、早くデータを出したい、早く保険のほうに持っていきたい。それから、これだけアプリがある中で、自分が一番乗りしたいというようなことがちょっと見えているような感じがあって、すごく嫌です。
　それから、EUはこういうものは医療機器として認めていないですよ。FDAは認めているかもれしないけれども。アメリカと日本が、要するに健康管理は自分でしろという方向なのかどうなのか、一緒の方向を向いているのかもしれないですけれども、少なくともEUは違うので、私たちはこのことについてもう少し慎重に検討しないと、これから有象無象のアプリケーションが先進医療で出てくるんですよ。それを私は警戒するんです。同じようなものが絶対に出てきます。生活習慣病はほかにもあります、肥満だとかもありますので、この件はすごく大事で、簡単に通してしまうと、私たち医者の仕事もどうなのかということも含めまして大変な話になると思うんです。ですから、ここを通っても先進医療でリベンジがあるかもしれないと。
○猿田座長　結論はどうしたらいいですか。
○山本構成員　特に期間どころは、皆さんから余り御意見がなかったのでいいかと思いましたけれども、私自身も３カ月はこのタイプのものにしては短いなと思っております。ですので、石川先生の御意見があって、渥美先生もそこのところは、３カ月というのは12週間で１つはそういうプロトタイプがありますので一旦は了承しておりましたけれども、やはりもっと長期に見たほうがいいということであれば、例えば、６カ月必ず見て、６カ月間で結果が出るかどうかを見ていただくというところのプロトコル変更をお願いしてみるということは、私は十分あり得ると思います。
○猿田座長　松山先生どうぞ。
○松山構成員　もともとこういうものをきっちりやる人というのは、行動変容を起こしやすい人で、やっていなくてもよくなるのではないかというところがあって、この試験だと恐らく血糖を測定した人だけと、いろいろ食事まで細部をやった人とグレードを分けていただかないと、多分本来的に出ないのではないかということがあります。
　それから、ここの場は技術を評価する場なので、親会議のほうでは医療とはどうあるべきか、やはりフェース・トゥ・フェースでドクターと患者さんがお話をして一緒によくしていくというほうが正しいと私は考えているので、医療としてのあり方ということはぜひとも親会議のほうで御議論していただければと思います。
○医政局研究開発振興課専門官　事務局でございます。３カ月に関する議論がございました。私もこれは申請者と準備をする段階でいろいろと話をさせていただきました。恐らくこれは収載あるいは上市に至るまでのプロセスとして、今、先生方の御議論もいただきましたように、この試験だけでは必ずフィニッシュはせず、複数の試験がこの後に控えていて、それをカスタマイズしながらどんどん進めていくという段階にあって、その初期的なゴールとして何を求めるかという問題だと認識しています。
　今回は言葉は悪いかもしれませんが、右も左もわからない中で、行動変容の向こう側にあるHbA1Cの低下というターゲットをまず確保しにいくと。そうしますと、それが長持ちするのかとか、行動変容と連関した効果を出しているのかという新たなクリニカルクエスチョンがどんどん出てくるわけです。それは後続の試験で解決されていくべきものなのか、あるいはここの試験でそこまで応えておくべきものなのかということは議論すべきものかと存じます。
○猿田座長　私は、主要評価項目はHbA1Cですから、そこだけまず焦点に当てて、それをこういう機器でやってどうかというところだと思うんです。その次のことは先進医療会議のほうでもう一回議論していただく。ただ、技術として狙っているところは、このアプリでHbA1Cがちゃんと下がるということの証明ではないでしょうか。
○医政局研究開発振興課専門官　それであれば、そこを目指して先ほど山本先生の御議論にありましたように、薬剤と同様の時期を用いた３カ月ということが妥当なのか、あるいはある程度の行動変容をもたらされたということが期待されて、それが持続する効果を期待している６カ月が妥当なのかというところは、また試験の解釈が少し変わってくるところだと思いますので、そのどちらをここに求めるかということを御議論いただければよろしいかと思います。
○猿田座長　ありがとうございました。これは私としては一応、主担当の皆様方が問題はあるけれども、この技術会議としてはこういったものを先進医療として認めて通してみてはということですが、どうでしょうか。よろしいでしょうか。
　石川先生には今度、本会議で頑張って議論をいただければということで、それでは、一応問題はあるかもしれませんけれども、主担当の先生方、渥美先生もどうもありがとうございました。皆さん方の意見で、ここでは一応認めるという形にさせていただきたいと思います。時間をとってしまって申しわけございませんでした。
　それでは、実験計画の変更をお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官　先進医療Ｂの試験実施計画の変更について、本日は２件の申請がございました。では、資料３－１、71ページをごらんください。
　１件目、近畿大学医学部附属病院からの申請で、告示番号32、術前のTS-1内服投与、パクリタキセル静脈内投与及び腹腔内投与並びに術後のパクリタキセル静脈及び腹腔内投与の併用療法についてです。
　適応症は、根治切除が可能な漿膜浸潤を伴う胃がん。ただし、洗浄細胞診により、がん細胞の存在が認められないものに限るとなっております。
　本試験は、根治切除可能な漿膜浸潤胃がんを対象に、術前は21日を１コースとした補助化学療法（TS-1を14日間内服し、７日間の休薬＋パクリタキセルを１日目、８日目に経静脈・腹腔内投与）を３コース施行し、施行後42日以内に胃切除術を施行。術後は21日を１コースとした補助化学療法（パクリタキセルを１日目、８日目に経静脈・腹腔内投与）を３コース施行し、有効性と安全性を検討するものです。
　主要評価項目は治療完遂率。副次評価項目は安全性、ただし有害事象並びに術後合併症の発現頻度。全生存期間、奏効率。
　予定登録期間は、平成26年８月１日から平成28年７月31日まで。
　追跡期間は、最終登録より５年間。
　予定症例数は50例で、今回の申請時点で41例が登録されております。
　主な変更点は、１、登録期間の延長。２、治療期間の明文化。３、総試験期間の明文化。４、解析時期の明文化、以上４点です。
　変更申請の理由ですが、１は2016年５月２日の時点で41症例の二次登録が得られていますが、本年７月31日までに予定登録数である50例の二次登録を得られない可能性が否めないため、登録期間の６カ月延長を行ったものです。
　２～４までの変更において、試験期間等の記載が登録期間は2014年８月１日より2016年７月31日までから、2017年１月31日までの６カ月間の延長。解析期間を全症例のプロトコル治療終了時。すなわち、登録完了の約６カ月後に定めたものから、治療期間を2014年８月１日より2017年７月、すなわち登録完了の約６カ月後に予定し、治療期間の終了時に主解析を実施することへの変更。追跡期間を追跡観察期間と定めることへの変更。新たに総試験期間を2014年８月１日より2022年１月、すなわち登録完了後５年の予定とすることへの変更。
　以上となります。御審議をお願いいたします。
○猿田座長　ありがとうございました。
　これは柴田先生、どうですか。
○柴田構成員　追跡期間が長くなってしまうことは仕方がない部分があると思います。どのタイミングでどういう解析をして、どういう結果を報告するのか、そういう段取りが明確になっているのであれば、長期であること自体をもってまずいということはないと思います。プロセスが明確になっているのであれば、漫然と長くやっているというわけではありませんし、長くフォローすることの意義というのはそれなりにあると思いますの。
○猿田座長　ありがとうございます。
　せっかく41例であと９例なのですけれども、どなたか御意見ございますか。
　なければ、お認めいただくということにさせていただきます。どうもありがとうございました。
　それでは、続きまして、２件目をお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官　資料３－２、73ページをごらんください。２件目、藤田保健衛生大学病院からの申請で、告示番号35、内視鏡下手術用ロボットを用いた腹腔鏡下胃切除術についてです。
　適応症は、根治切除が可能な胃がん。ただし、ステージＩまたはIIであって、内視鏡による検査の所見で内視鏡的胃粘膜切除術の対象とならないと判断されたものに限るとなっております。
　本試験は、内視鏡手術支援ロボットの有用性を検討するために、内視鏡的切除の適応外とされた治癒切除可能胃がん、すなわち臨床病期ＩまたはIIを対象に、内視鏡手術支援ロボット（da Vinci Surgical System）による胃手術を実施する多施設共同非盲検単群試験です。
　主要評価項目は、Clavien-Dindo分類のグレード３以上の全合併症の有無。主な副次評価項目は、Clavien-Dindo分類のグレード２以上の全合併症の有無。EQ-5Dによる術後QOL、医療費、無再発生存期間、ロボット支援下胃切除術完遂の有無、開腹以降の有無、術中有害事象発生の有無。
　予定試験期間は、平成26年10月１日から平成31年９月30日まで。
　予定症例数は330例で、現在までに160例が登録されております。
　主な変更内容は、データマネジメント、統計解析及びメディカルライティング業務の委託。症例登録期間終了日の６カ月間の延長。現在の進行胃がんの後治療として胃切除後６週間以内にS-1による術後化学療法を開始し、術後１年間継続することが推奨されており、用量・用法はACTS-GCのS-1投与に準拠することが推奨されていますが、S-1以外の薬剤ついての使用を許容する旨への実施計画書の変更。その他の記載整備となっています。
　変更申請の理由ですが、マル２はデータマネジメント、統計解析及びメディカルライティング業務を委託することによる記載整備を行ったもの。
　マル３は、現在の進行胃がんの後治療としてガイドラインにのっとったものですが、現在さまざまなスタディーが行われており、部分的にほかの治療の有効性も示されていて、今後近い将来ガイドラインまたはそれに近いものが変わる可能性を考え、対応できるようS-1以外の薬剤ついての使用を許容する旨、変更を行うこととしたもの。
　マル４は、平成28年３月29日現在で登録数が160例と予測より遅延しており、症例登録期間終了日である平成28年９月30日までに症例登録完了が見込めないため、６カ月間の症例登録期間の延長を行うこととしたものです。
　御審議をお願いいたします。
○猿田座長　どうもありがとうございました。
　幾つか問題のところがあると思いますが、山口先生にお願いできますか。
○山口座長代理　補助化学療法としての抗がん剤でS-1以外を使いたいという御希望だと思うのですけれども、最近ガイドラインの中でカペシタビンとオキサリプラチンの併用で、ほぼ10％生存がよくなるということでTS-1の単独と一緒なんです。ただ問題は、オキサリプラチンを使いますので、患者さんに対する負担は大きくなりますし、例えば、格段に新しいレジュメがいいということであれば問題かと思いますけれども、あえてここでそれを加える意味がないですし、もう半分まで来ていますので、このままの形で完遂した方が私はベターかと思います。
○猿田座長　６カ月ぐらいの延長ですね。
　ほかにどなたか御意見ありませんか。山口先生のほうとすれば、せっかくここまで来ているし、S-1だけでいったらどうだろうかということでございますけれども。
　山中先生どうぞ。
○山中構成員　今の術後の補助化学療法のくだりなのですけれども、今の書き方を見ると、S-1とかカペシタビン、オキサリプラチンとかそれ以外にも全部許容できるように読めるのですけれども、そこに関して説明を補足していただけますか。
○医政局研究開発振興課専門官　そのとおりの御認識だと私も認識しております。
○山中構成員　では、例えば治験をやったとして、新しい治験などに入ってしまうということも可能なのですね。
○医政局研究開発振興課専門官　治験に入るかどうかというのは、この試験にエンロールされているということで。
○山中構成員　いえ、アジュバントに関する治験に関してできてしまったりもするわけですよね。
○医政局研究開発振興課専門官　この試験にエンロールされている間は多分、重複で加入するということはできないと思いますが、この試験の後療法としての規定ですから、そこは恐らくないのではないかと認識しています。
○猿田座長　一番妥当なのは、山口先生がおっしゃったように、このままでいっていただくのが一番いいということなのですけれども、よろしいでしょうか。
　それでは、山口先生のおっしゃったとおりの形でいかせていただきたいと思います。
○医政局研究開発振興課専門官　確認させていただきますが、今の後療法の種類の拡充を除くところはお認めいただいたということでよろしいでしょうか。承りました。
○猿田座長　そうしますと、もう一つありますね。
○医政局研究開発振興課専門官　次は、先進医療Ｂの継続の可否に係る審議結果の報告について御説明いたします。資料４、75ページをごらんください。
　先進医療Ｂの継続の可否に係る審議結果の報告について御評価をいただくのは、告示番号52、mFOLFOX6及びパクリタキセル腹腔内投与の併用療法です。
　申請医療機関は、東京大学医学部附属病院です。
　本技術は、本申請医療機関が参考資料89ページにてお示ししております臨床使用実績の効率化要件に該当するため、使用実績のない状態で申請され、承認・告示された技術です。
　適応症は、胃がん。ただし、腺がん及び腹膜播種であると確認されたものであって、抗悪性腫瘍剤の経口投与では治療が困難なものに限るとなっております。
　本試験は、経口摂取困難な腹膜播種陽性胃がん症例を対象とし、28日間を１コースとして、第１日と第15日にレボホリナート及びオキサリプラチンを点滴静注した後、mFOLFOX6療法と併用して、第１、８、15日にパクリタキセルを腹腔内投与する併用療法を施行し、有効性と安全性を評価するものです。
　主要評価項目は、１年全生存割合。副次評価項目は、無増悪生存期間、治療成功期間、奏効割合、腹水細胞診陰性化割合、有害事象発現状況。
　試験予定期間は、平成28年１月１日から平成31年１月１日まで。
　登録予定症例数は34例です。
　76ページの下段をごらんいただきますと、初期的に継続可否の評価に必要な症例数として設定された３例の用量制限毒性、すなわちDLTの発現状況の検討が終了し、独立した委員会による評価の結果、継続問題ない旨の報告がなされております。
　以上となります。
○猿田座長　どうもありがとうございました。
　１例目がちょっと問題があったけれども、残りの３例は大丈夫だったということで継続可能かどうかということですが、これも山口先生どうですか。
○山口座長代理　継続可能だと思います。
○猿田座長　ありがとうございます。
　どなたかほかに御意見ございますか。山口先生からは継続可能だろうということでございますが、もしなければ、お認めいただいたということにさせていただきます。
　それでは、最後になりますけれども、協力医療機関の追加の件をお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官　それでは次に、協力医療機関の追加について事務局から御説明申し上げます。資料５－１、79ページをごらんください。
　これまでに大臣告示されている８つの技術につきまして、協力医療機関の追加申請がございました。資料５－１におのおの先進医療名、適応症、申請医療機関、追加協力医療機関について記載してございます。
　資料５－２、81～88ページをごらんいただきますと、事務局において協力医療機関として提出のあった先進医療実施届出書等を確認した結果、いずれも先進医療実施可能とする保険医療機関の要件、様式第９号を満たしていることから、協力医療機関の追加として御了承いただきたいと存じます。特に御意見がなければ手続を進めたいと思います。
　以上でございます。
○猿田座長　どうもありがとうございました。
　見ていただきますと、かなり先進医療の実施機関がふえているんですね。非常にいいことで、各協力機関に関しましては、今、事務局からお話がありましたように、みんな調べていただきまして問題はないということでございますけれども、どうでしょうか。どなたか御意見ございますか。
　もし、なければ、これもお認めいただくということでよろしいでしょうか。
（「異議なし」と声あり）
○猿田座長　ありがとうございました。それでは、お認めいただいたということにさせていただきます。
　そういたしますと、今日議論していただくことは全部でございますけれども、一応先の予定だけお願いします。
○医政局研究開発振興課専門官　次回の日程でございますが、７月14日木曜日、16時から18時とさせていただきます。場所につきましては、別途御連絡をさせていただきます。
　また、本日の議事録については、作成し次第、先生方に御確認をお願いした上、公開とさせていただきますので、あわせてよろしくお願いいたします。
　以上です。
○猿田座長　ありがとうございました。
　最後になりましたけれども、ずっと面倒を見ていただいた真田専門官が６月で大阪に戻られるということでございまして、最後でございますので、一言お願いします。
○医政局研究開発振興課専門官　私のためにこのような過分なご挨拶の機会をいただきまして、大変恐縮でございます。皆様、２年間大変お世話になりました。ありがとうございました。
　私は、こちらに参ったときは一介の循環器医でございましたが、先生方の御指導をいただいて私も大変勉強になりましたし、行政というものを少しは理解できたのではないか、微力ながら何とか貢献できたのではないかと勝手ながら満足いたしております。
　また、大阪へ戻りました際も先生方には大変お世話になるかと思いますが、今後ともどうぞよろしくお願い申し上げます。どうもお世話になりました。
○猿田座長　どうも長い間ありがとうございました。いろいろ教えていただきました。
（拍手）
○猿田座長　それでは、これをもちまして、43回の技術審査部会を終わりたいと思います。今日はいろいろと議論いただきまして、ありがとうございました。