2016年7月7日　第７回がん診療提供体制のあり方に関する検討会（議事録）

○事務局　ただいまより、第7回がん診療提供体制のあり方に関する検討会を開催いたします。構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中お集まりいただきまして、誠にありがとうございます。
　まず、6月21日付けで人事異動がありましたので、御報告させていただきます。大臣官房審議官に着任した橋本です。がん・疾病対策課長に着任した渡辺です。
　本日は全ての構成員の皆様に御出席いただいております。以降の進行を北島座長、よろしくお願いいたします。
○北島座長　第7回の検討会を開催させていただきだいと思いますが、どうぞよろしくお願いいたします。まず、事務局より資料の御確認をお願いいたします。
○事務局　資料1「第5回・第6回がん診療提供体制のあり方に関する検討会議論の概要」、資料2-1「特定機能病院における医療安全対策強化のための承認要件の見直しについて(主なもの)」、資料2-2「大学附属病院等の医療安全確保に関するタスクフォース等を踏まえた特定機能病院の承認要件の見直しについて」、資料2-3「高難度新規医療技術・未承認医薬品等を用いる医療の適正な実施について」、資料3「がん診療連携拠点病院等における医療安全について」、資料4「がん診療連携拠点病院等の指定に関する検討会において指摘された指定に係る課題」、資料5-1「がん診療連携拠点病院等の指定要件への提案」、資料5-2「がん診療連携拠点病院の課題と展望」、参考資料1「開催要綱」、参考資料2「がん診療連携拠点病院等の整備について」、参考資料3「がん診療連携拠点病院等の指定の考え方」。資料に不足、落丁等がございましたら、事務局までお申出ください。
　以上をもちまして撮影を終了し、カメラを収めていただきますよう、御協力をよろしくお願いいたします。
○北島座長　まず、議題1です。第5回、第6回の検討会で「がん診療提供体制のあり方について」の議論がありました。資料1に基づいて、これを説明していただいた後、前回までの議論について御意見を賜ります。事務局、よろしくお願いします。
○事務局　資料1「第5回、第6回がん診療提供体制のあり方に関する検討会議論の概要」について御説明いたします。前回までの議論を、「現状」「主な意見」「今後推進すべき取り組み」という形でまとめております。まず、第5回で挙げさせていただいたものについては、変更点のみ御説明いたします。
　「総論」の今後推進すべき取組の1ポツ目の書きぶりを変更し、「ゲノム医療等、高度な医療を実施するには教育、人的資源等が必要であり、人材育成を推進すると共に、今後のがん診療提供体制においては選択、集中、機能分担、医療機器の適正配置等を考慮すべきである」としております。
　次に、「がんのゲノム医療」の部分です。2ページ、一番最後の部分に、前回の御議論の中で御意見を頂いた、「ゲノム医療や個別化医療を推進する上で、特に希少がん、難治がん、小児がん対策に役立てられることを重点的に検討すべきである」といった御意見を盛り込んでおります。また、今後推進すべき取組の一番最後の部分にも、「希少がん、難治がん、小児がん等を含めたがんの個別化医療、研究、医療現場に還元できるような一元的なデータベースを構築する必要がある」と追加させていただいております。
　次に、「がん医療に関する情報提供」です。今後推進すべき取組の部分を追記しております。「院内がん登録等の既存データを利活用することで、より正確な情報を公開すべきである。また、情報提供する内容については、詳細な情報にも速やかにアクセスできるような工夫をする必要がある」
　また、前回(第6回)の課題として御議論いただいた「がんの放射線治療」についての御意見をまとめています。まず、現状として、がん病巣のみを正確に照射できる強度変調放射線治療(IMRT)や、治療効果の高い粒子線治療が増加傾向であるが、拠点病院とそれ以外の施設の高精度治療における診療の質の差や機器の整備状況について地域格差がある。緩和ケアに必要な技術の1つである緩和的放射線照射件数が増えていない。拠点病院では一定程度高精度放射線治療の体制が整備されているが、治療計画を担う人材が非常に不足している。粒子線治療に関しては、一部のがん種で保険収載され、現在全症例の登録が行われている。保険収載されているもの以外のがん種では既存治療と比較検証中である。核医学治療(RI内用療法等)の病床数については年々減少傾向にある。一方、高齢化に伴ってRI内用療法を必要とする甲状腺がん患者は増加している。全国でRI病床が不足しているため、甲状腺がん患者の待機期間は平均5.2か月と長く、待機中に病期が進行するリスクが高まっている。ドイツでは緊急被ばく医療も兼ねたRI治療病室が充実している。RI病床は都道府県拠点病院において49施設中22施設、全国のがんセンターにおいても15施設中5施設という整備状況であり、入院治療施設がない県も存在する等、地域ごとの格差が大きい。神経内分泌腫瘍に対するソマトスタチン受容体イメージング診断製剤は、欧米から遅れつつ平成27年に承認されたが、国内ではルテチウム標識治療製剤を用いたRI内用療法を実施できないために多くの患者は海外渡航して治療を受けている。前立腺がんに対する塩化ラジウムを用いたアルファ線RI内用療法が平成28年5月に保険承認される等、ほかにも新たな治療製剤の開発が進んでいる。
　次に主な御意見として、高精度放射線治療についてはIMRTを優先して普及させるべきである。放射線治療のデータベースを構築、分析し、エビデンス構築を行いつつ、手術、化学療法に関する学会と連携しながら、今後のがんに対する標準治療を決定すべきである。全国で甲状腺がんのRI内用療法へのアクセスの地域差や長期の待機時間をなくすために、都道府県拠点病院を中心に病床を整備する必要がある。
　次に、今後推進すべき取組として、放射線治療計画を担う人材の育成と配置や、へき地や離島においても放射線治療を提供できるような体制について、がん診療連携拠点病院等の整備に関する指針の内容も含め検討が必要である。緩和的放射線照射については、欧米の件数を参考にすると、より多くの患者に実施する余地があると考えられ、普及について必要な施策を検討すべきである。RI内用療法については、現在整備中の大型施設の状況を鑑みながら、拠点病院における整備のあり方について検討が必要である。
　以上、前回からの変更点、追記した点について御説明いたしました。
○北島座長　第5回、第6回の検討会では3つのトピックス、がんのゲノム医療、がん医療に関する情報提供、がんの放射線治療の3点について御議論を頂きました。その議論の内容を御説明いただきましたが、その内容を踏まえて、恐らく今回まで期間がありましたので、構成員の皆様にもまた別のお考えも出てきたのではないかと思っておりますので、是非、忌憚のない御意見を拝聴して、よりよいまとめを作っていきたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
○天野構成員　私から2点です。1点目はゲノム医療の部分についてです。前回も申し上げましたが、資料を拝見すると、ゲノム医療は適切に推進していただきたいということですが、一方で言わば車の両輪として、患者の権利擁護という視点が不可欠であると感じますので、こういった書きぶりをしていただくようにお願いできればと思います。
　2点目は医療情報の提供の部分です。これも前回も申し上げましたが、科学的根拠が必ずしも明らかでない免疫療法などに関する情報が、一部医療機関でそのまま公開され、また実施されているという場合もあると思います。例えば免疫チェックポイント阻害剤などについても、他の免疫療法との併用や、いわゆる科学的根拠に基づいた投与量よりも遥かに少ない投与量で、適応外の患者に自由診療を行っているような例もあると聞いております。治療の限られた状況にある患者にとっては、正に藁にもすがる気持ちで希望をもってこういう医療を受けられている方もいますが、一方で、それは患者にとっては偽りの希望であるということも言えると思います。本来であれば、臨床試験として有効性、安全性を検証しつつ、患者に実施されるべき医療であると思いますし、場合によっては国立がん研究センターであるとか、学会等から声明を出していただくべきものかもしれませんが、こういった科学的根拠が明らかでない医療に関する情報提供のあり方も、検討することが可能であれば加えていただきたいと思います。
○今村構成員　まず、全体としてです。これは一番大事なのは、今後推進すべき取組ということだと思うのです。書きぶりについては、現状があって、現状に対して皆さんが意見を言われて、そこからこれから何をしていくのだという取組になっていると思います。
　実はよく見てみると、取組自体が必ずしも現状や意見ではなく、一部のことだけが取組として書かれているような気がします。この辺はいろいろな御意見が出たものを全体として今後の取組としていくのか、あるいは現状で不足しているもの、現状として改めたほうがいいものはきちんと取組の中に書くべきなのではないかと個人的には思っております。取組の部分がごく一部だけ書いてあるように見えるので、この辺はこの委員会で御検討いただければと思っています。
　もう1つは個別のことです。ゲノム医療の所について、書きぶりなのでよろしいかとも思うのですが、2ページの一番下の「今後推進するべき取り組み」の1つ上の「ゲノム医療や個別化医療を推進する上で」という文章で、これは大変大事なことだと思います。これは「重点的に検討」という書き方になっていますが、3ページのほうの希少がん、難治がん、小児がんは「含めたがんの個別化医療」ということで、つまり全体の個別化医療をしていく上で、こういう視点は欠かせないから、これもきちんとやるべきだという書きぶりで、何となく文章の整合性がないと感じました。
　それから、4ページの情報提供の一番最後の「今後推進すべき取り組み」の所です。ここに書かれているのは、「院内がん登録等の既存のデータを利活用することで」という始まりになっていて、「詳細な情報にも速やかにアクセスできるよう」ということなのですが、前回の議論では、例えば病院の中に専門の医師がいるとかいないとか、認定看護師がいるとかいないとか、どちらかというと、その病院のプロセスの情報を患者にきちんと提供するということだったと思うのです。ここは院内がん登録のデータを詳細に速やかにアクセスできるようにとなっているので、それで本当にいいのかどうか。よければ別にいいのですが、ここが前回の議論とどうだったのかなということです。
　それから、5ページの治療の部分の一番最後のRIの内用療法については、冒頭にも申し上げたように、いろいろと現状に課題があって、意見もいろいろ出ているのですが、施設のことだけが書かれていて、もう少しここも幅広に今後の取組に入れていただければ有り難いと思いました。
○神野構成員　前回欠席しましたので議論の中身は分かりませんが、書きぶりだけからお話させていただきます。
　5ページの放射線治療です。「今後推進すべき取り組み」の中で、「治療計画を担う人材の育成と配置」とあり、これは地域で非常に大きな問題として捉えているわけですが、その中で、恐らく今から育成といっても、すぐには専門医は出てこないとするならば、今は遠隔治療計画など、いわゆるITを使ったやり方というのもあると思いますし、私の病院の治療計画は一部遠隔で作っていただいております。そういった意味で、人材育成は必要だけれども、それまでの間、何らかのIT絡みのことを入れていただいたほうがよろしいのではないかと思います。
○北島座長　今、いろいろ御意見を頂いたので、いわゆる議論の内容は皆様方の意見を集約して書いてあることは分かっているのですが、少し重複するような面もあると思います。それから、最初に免疫治療に関して、科学的根拠、いわゆるしっかりとしたエビデンスがないという御意見がございました。それによって患者が惑わされることもあるのではないかということです。
　これは、最初にがんの橋渡し研究を始めたときに、最終的に残ったのは免疫治療だったのです。免疫治療におけるエビデンスがある程度報告されてきておりますので、その辺のデータは十分にあると思います。それをどのように公表するか、患者を惑わせないように公表する手立てを工夫する必要があります。エビデンスをしっかりと見極めて報告する必要があると思います。
　今村先生のお話で、要するに希少がん、難治がん、小児がんと、この前の文章は、「ゲノム医療や個別化医療を進める上で、特に」ということなので、全てこの3つのがんが包括されます。ですから、これを実際にどうやっていくのかというのは現場に還元できるようデータを構築する必要があるというけれども、具体案についてはまだ議論がないのです。
　いろいろ調べますと、難治がんというのは男性と女性によって種類が大分違います。今、膵臓がんあるいは胆嚢がんが難治がんとして言われておりまして、特に、その後は男子と女子では、例えば2位が肺がん、女子が肝がん、それから多発性骨髄腫が次に入ってくる。これはデータがきちんとあります。ですから、そこを難治がんが男女の比によってどう違うかとか、そのデータをもう一度集約して、こういうことが頻度の多いところを、例えば肝胆膵、あるいは肺がん、肝がん、これはもう学会といろいろ情報共有して、どうやって今後は難治がんを治療していくのか。これは幾つも手立てがありますので、その辺をうまくまとめていただきたい。
　それから、先生のお話ですと、育成は大変だというのですが、全ての面で育成が日本は遅れている面もあります。特に教育というのは大事で、例えば橋渡し研究などの場合に、そのシーズを見極めることについて、これはスタンフォード大学にバイオデザインというコースがあります。結局、教育しないと何にもならないので、やはり教育と同時に先生がお話になったITを活用するということも十分に考えられます。今、ウェアラブルの機器を装着して、バイタルを病院へ転送して、血圧など、そこで診断するという方法もありますし、そのように教育も両方並行してやっていくことが非常に大事ではないかと思います。
○西村構成員　放射線治療の話が出たので、何点か述べさせていただきます。この中に「放射線治療計画を担う人材の育成」とありまして、この「人材」というのを具体的に言うと、放射線腫瘍医と医学物理士なのです。ですから、そこは括弧付けか何かで入れておいていただけると、これは誰のことなのかというのが一瞬分かりにくいので、入れていただきたいと思います。そして「非常に不足している」とありまして、この「非常に」は取っていただきたいと思います。そんなに非常にではなくて、日本中が困っているわけではありませんので、「非常に」と言われると違うと思います。
　遠隔放射線治療についてです。これはなかなか難しくて、患者を診察しないで画像だけで治療計画をするというのは、かなりのリスクも伴います。東北地方などはやっておられて、やっていることは聞いているのですが、例えば遠隔放射線治療のガイドラインはまだ未整備ですし、なかなか今ここで遠隔放射線治療を推奨するということは現状は言えないと思います。ITをいろいろ利用するというのは、もちろん当然のことだと思います。
○北島座長　西村先生にお伺いしたいのです。例えば日本放射線腫瘍学会で放射線治療計画ガイドラインを作られていますが、この整備はまだ不十分なのですか。
○西村構成員　いや、4年に1回更新して、今年も新しいバージョンが出ています。ガイドラインについては3次元治療計画に即したガイドラインができております。
○北島座長　そうすると、もうガイドラインができているので、それをベースにしていろいろな治療法を紹介するという部分が必要になってきます。
　それから、治療計画を担う人材というのは、例えば専門放射線技師、医学物理士、放射線治療品質管理士など、いろいろありますが、その辺はどうなのですか。
○西村構成員　これが非常に微妙で、診療放射線技師の方は、基本的には治療計画には携われないということです。要するに、実際にデリバーするのは彼らのお仕事なのだけれども、治療計画を立てることができるのは、医師と現状では医学物理士に限っております。品質管理士というのは、放射線治療のクオリティを担保することが業務の職種なので、そこの業務の中には治療計画は入っていないです。だから、実際に治療計画を立てているのは、医師か医学物理士のどちらかです。
○北島座長　その辺について専門でない人は区別が付かないし、新聞などに「医学物理士が足りない」と出れば、それを信じるしかないので、その辺は学会がきっちりと住み分けをして、こういう人はこうだとか、その辺をもう少し情報提供していただければ有り難いと思います。
○三好構成員　2点あります。まず3ページの、患者が説明を受ける際の看護師等の同席という所です。こちらに「現在の指針に以下の要件があり」ということで記述があるのですが、前にお話をしたとおり、ここに書いてあるからといって本当にできているのかという、後ほどお話が出てくるであろう拠点病院の指定要件のチェック機能というところに関わってくると思うのですが、ここをきちんと本当にできているかを、後ほどきちんと話をしてもらいたいことが1点です。
　2点目は、5ページの前回議論がなされた放射線の、へき地や離島についての記述の所です。ここには、整備に関する指針の内容のみが書かれているように思うのですが、先日話した論点の中には、天野委員や森先生もおっしゃってくださいましたように、患者の経済的支援も入っていたように思います。昨日開かれた、がん対策推進協議会の患者委員の連名の意見書にも、是非ということで、「地域特性、家庭環境に配慮したがん患者への経済的支援策の検討」という項目も入っていたように思うので、是非こちらも終わった話とせずに、引き続き検討をお願いしたいと思います。
○中釜構成員　私から2点です。最初に、2ページの下のゲノム医療の所です。先ほどの御指摘の点で、希少がん、難治がん、小児がんなどにも役立てることを重点的に書いているのですが、希少性の場合はどうやって情報を集めるかが非常に難しいところと思います。そこを含めて「重点的に」という言葉を使われていると思うのですが、後半のほうに書いてある「含めて」という所と、十分に整合性が取れた表現のほうがいいと思います。そういう情報も集まるような形で取り組むということだと思います。
　2点目は、4ページの、がん医療の情報提供の今後検討すべき点です。ここに書いてあるように、既存のデータを利活用して正確な情報を提供するというのは重要なことですが、利活用するための情報をどうやって作るかというところが非常に重要で、そこは各診療連携拠点の負担を考えると、かなり負担増になっているのかなと思います。その1つとして、現況報告書などもかなり分厚い解析が必要かと思います。例えば今後そういう負担が増えてくると思うのですが、1つの方向性として、各拠点病院等の負担を軽減するために、例えば利用できるレセプトデータ等を中央的に一括して解析し、データを作るというところで、各病院の負担減を図るということも検討されてはどうかなと思います。
○北島座長　いわゆる既存のデータをいかに活用するかというのは、いろいろな人の配置も大事ですし、外科学会がナショナルデータベースを構築し、活用しています。森先生と北川先生に御意見をお伺いしたいのですが、非常に膨大な臨床データをどうやって活用して、どのような方法で実際に行っているかについて、もし御意見がありましたらお伺いしたいと思います。
○森構成員　現在、外科系の領域は、全国ほとんどの施設で、手術が行われた場合、その手術症例を1例ずつ登録していく仕組みができております。それが、いわゆるNational Clinical Database(NCD)です。これは1つには、外科医が専門医を取るときに、申請者がどの程度手術をして、どの程度のクオリティの高いことができているか、あるいは副作用はどうかという点などを申請する際に、データベースを利用しているという側面があります。
　一方で、全国から年に100万件程度の集積があるものですから、それを使って、今度は日本全国でどういう所で、どういう疾患に対して、どういう手術が行われているかという全国的な分布を見るのにも使われています。更には、例えば胃がんであれば、胃がんの手術の後に感染症が起こったという場合に、その感染症がA病院では何パーセント、B病院では何パーセントということも出ますので、自分たちの病院がどの程度かという、全国的な中での立位置を知ることができます。
○北島座長　それは、一般の方もアクセスできるのですか。
○森構成員　今は全然できないようになっています。その狙いは、各病院の序列を決めるというのは狙いではなくて、例えば感染症が非常に多い病院があった場合に、それを学会レベルで、お宅の病院はちょっと高いということで、学会から人を派遣して、そこのどこに問題があるためにそれだけ高くなっているのか。例えば患者側にも非常に問題があるのか、あるいは病院の体制として問題があるのか。そういうのを見て、その病院の質を上げるというか、そういうことに利用しようということをやっています。
○北島座長　がんの教育施設のレベルを上げるという意味で、将来的にはその情報が、どこの病院でどういう手術が行われて、成績がどうなのかというのは、一般の方も知りたい情報だと思うので、できればそういう方向にビッグデータを使っていただければと思います。
○森構成員　それは、もともとの発想というのが全く各外科の先生方の手出しなのです。これだけのデータの構築をするためには、例えば外科学会がこれまでに約4億円を拠出しているのです。消化器外科学会も1億数千万を拠出して。そういう形で、それぞれの学会に所属した先生方が自分たちでお金を払って、自分たちで構築してということをやっていて。それはあくまでも自分たちのレベルの中で、突出して悪い施設などがよくなるようにということを最終的には目指して、それから自分たちの病院が全国のどの辺りにあるのか、それを踏まえてどのように改善していけばいいのかということに利用しようというのが一番の目的ですので。
○北川構成員　森構成員がご説明になったとおりですが、なぜ個別のNCDデータを公開していないのかについて追加説明させて頂きます。NCDは、外科系医師が専門医制度における診療実績として自主的にに登録する制度として開始されました。ですから、欧米のデータと比べて極めて高い悉皆性が達成され、90数パーセントの症例が登録されており、世界的にも高い評価を頂いています。また、日本の外科医や各施設はこのデータを活用して医療の質の自己評価、質の改善を行っています。一方で、各施設や個人のデータがしっかりした手続きや規定がない状態で公開されますと、全例登録が義務づけられていない状況では、登録に際してバイアスが入り、データの信憑性が失われる可能性がございます。現時点では、医師、患者様、施設などすべての個人情報を保護した状態で、医療の質の改善のために良心的な運用がなされているということを是非ご理解頂きたいと思います。。
○北島座長　将来的には、そのようなデータが一般の方の手元に届かないと、本当のビッグデータの活用にならないと思うのです。ですから、是非、学会はそういう将来の指針として、そのビッグデータで解析したものが患者に届くような方向性を、是非、示していただければと思っています。
○藤構成員　NCDの件です。今、登録しているというのは、外科学会の関係の手術だけで、ほかに泌尿器であったり、婦人科であったり、整形であったりというのは入っておりません。あとは、もちろん内科系のことも入っておりませんし、放射線は多分放射線腫瘍学会で同じような登録があるということですので、もちろん全部まとめることがすぐにできるかどうか分かりませんが、各学会だけの努力では難しいし、将来的には効率が悪くなる。一遍にできないのは分かった上で、お話をしておりますが、そういう観点も必要かと思っております。
○川本構成員　先ほどの話に戻りますが、人材育成のことです。医学物理士の数の話が出ておりましたが、文部科学省が、がんプロフェッショナルの育成でかなりそういう方の育成に力を入れています。確か、育成数も蓄積されていたように思います。そのようなデータも今後に役立つのではないかと思いますので、こちらに資料として出せるようでしたら、よろしくお願いしたいと思います。
○北島座長　がんプロについて、西村委員どうでしょうか、その辺の資料はもうあるのでしょうか。
○西村構成員　がんプロで何人育てられたかというのは、今、正に次のがんプロの継続のためにデータを集積しているところで、正確には分かりませんが、トータルの医学物理士の数というのは、認定機構が認定していますので、これは800人代だったと思います。放射線腫瘍医に関しましては、1,100人ぐらいです。あと、一番少ないのは放射線療法看護認定看護師で、この数がとても少なくて、私たちとしてはこれをもっと増やしたいと考えておりますので、是非お願いいたします。
○北島座長　ほかに御意見はありますか。
○山口構成員　この検討会の意見を最終的にまとめていく過程で、放射線治療の所ですが、どうしても参考人の意見の専門性のところが強く出るのですが、RI病室のことを前回非常に強く言われていたのですが、この点について西村構成員はどうお考えなのかという点と、もう1点は、「高精度放射線治療に関してはIMRTを優先して」文言が5ページの「主な意見」の一番最初に出てくるのですが、これはこのままでいいのでしょうか。
○西村構成員　まず私からお答えします。上の「IMRTを優先して普及させるべきである」というのは、粒子線治療に比べてという意味が入っているのではないかと私は思っていて、それならIMRTを優先するというのでいいと思うのですが、事務局の意図としてはどういうことなのでしょうか。
○事務局　前回頂いた御意見の中で、高精度放射線治療のIMRT、また粒子線につきまして、拠点病院等においてはIMRTなどを先に普及させるべきではないかという御意見を踏まえて、こういった記載にしております。
○西村構成員　粒子線治療よりも優先するということであれば、私もこれには同意できると思います。それが多くの患者に適応できますので、それでよろしいかと思います。
　あと、内用療法のことに関しては、確かに日本で病室が少ないがために、とても長いこと患者が待っているという現状があるので、これは是非増やす方向性を、取組としては挙げていただきたいと思いますが、これは拠点病院の必須の要件にしてしまうと、病院にとってかなり大きな負担になる可能性があるので、それでこの最後の「大型施設の状況を鑑みながら」と。これは福島医大を念頭に置いておられるのだと思うのですが、拠点病院の要件としては弱い条件にしておいていただいたほうが、現実的ではないかと思います。これを県拠点では必ず持てということになると、とても大変なことが起こると思います。
○北島座長　確かに、全てのがんの拠点病院にこれを整備しろというのは無理なことだと思います。ただ、いわゆるがんの拠点病院の中で、RIの治療室を設けるという拠点、拠点病院の中の拠点の情報をはっきりさせておく、どこの病院がRI治療室の拠点になっているかとか、そういう情報が必要だと思うのです。どこにそういうものがあるかという情報提供をしっかりしていくということが問題で、全て整備しろとは言わないと思います。
　あと、先ほど西村先生からお話がありましたが、IMRTを粒子線治療よりも優先するということは分かりましたが、粒子線治療が一部のがんで保険収載されたのです。例えば小児がんの陽子線と、骨がんの重粒子線です。そういう情報がまだ一般には届いていないので、これは収載されたものはここにきちんと記載するということは、よろしくお願いします。
　それでは、時間の都合で、拠点病院における医療安全についてに移ります。事務局から資料2、資料3について御説明を頂きたいと思います。よろしくお願いいたします。
○医政局総務課(堀調整官)　まず、資料2について説明いたします。現在、大学病院の本院を中心に全国で84の特定機能病院が承認されております。この度、医療安全の観点から特定機能病院の承認要件の見直しを行っておりますので、その概要を10分程度で説明いたします。見直し自体は6月10日付けで医療法の施行規則の改正が行われており、これに伴い告示や通知が発出されております。全て印刷すると200ページ以上になってしまいますので、本日は2月に「社会保障審議会医療部会」で、見直しの内容について御了承いただいた際の概要資料に基づいて説明いたします。
　資料2-2です。上のほうに見直しに至った経緯を書いております。1点目ですが、東京女子医大、群大という大学附属病院において、医療安全に関する重大な事案が相次いで発生しました。昨年4月に大臣をトップとする「大学附属病院等の医療安全確保に関するタスクフォース」を設置して、昨年6～9月にかけて、全特定機能病院に集中検査ということで立入りを行っております。この結果を踏まえ、昨年11月に安全確保のための改善策を中心に取りまとめが行われ、それに基づいて今回、承認要件の見直しが行われました。
　1つ資料を戻っていただき資料2-1です。今回の見直しの概要を示したものです。左側が見直し前の状況、右側が見直し後の状況です。まず、見直し前ですが、医療安全管理の責任者について規定がありませんでしたが、今回、医療安全管理責任者ということで、副医院長クラスのドクターになっていただくと新たに規定しております。また、左の医療安全の管理部門ですが、見直し前は医師、歯科医師、薬剤師又は看護師から少なくとも1名の方を専任で配置するということになっております。右の医療安全管理部門の強化ですが、医師、薬剤師、看護師それぞれの職種について専任ではなく専従の方を配置していただくということが原則義務化になっております。また、右側は内部通報窓口の機能を新たに義務化しております。
　事故の報告等ですが、報告の基準が明確でなく、必ずしも報告が徹底されていなかったという点を踏まえて、今回、全ての入院死亡例については原則報告は義務化になっております。また、一定以上の事例についても報告は義務化になっております。
　高難度新規医療技術の導入プロセスということで、導入して良いのか悪いのか、その条件等について標準的なルールがなかった。また、ルールがあってもルールが徹底されておらず診療科ごとに遵守状況が異なっていたということで、今回、高難度新規医療技術の導入プロセス、未承認の医薬品等を使った医療の提供についても、同じように導入のプロセスについて明確化が行われております。
　一番下ですが、外部監査について、医療安全の観点から新たに監査委員会を設置していただくということが義務化されているほか、特定機能病院相互に医療安全の観点から立入りするピアレビューについても、新たに義務になっております。
　以上の内容ですが、その見直しの詳細について1点ずつ説明しているものが資料2-2の下側からです。まず、病院の内部統制です。先ほど申し上げたとおり、医療安全管理責任者を病院長が配置します。この方が副医院長クラスの医師又は歯科医師ということで、医療安全管理責任者が医療安全管理部門、医療安全管理委員会、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者の業務を統括していただくということになっております。
　1枚めくっていただき、医療安全部門の体制強化です。先ほど申し上げたとおり専従の医師、薬剤師、看護師を配置することが義務になっております。次の下ですが、医療事故を防ぐための体制です。平常時からの医療安全に資する診療内容のモニタリング等を行っていただくことが義務になっております。次のページです。インシデント・アクシデント等の報告です。入院患者が死亡した場合、一定以上水準の事象が発生した場合について報告が義務になっております。医療安全管理委員会で報告を受けて、報告が適切に実施されているか等の確認をしていただくことになります。
　下側ですが、内部通報窓口の設置です。医療安全管理の適正な実施に疑義が生じた場合の報告提供を受け付けるための病院や、その他の適切な機関に設置することが義務になっております。
　1枚めくっていただき、医薬品の安全管理です。病院の管理者が医薬品の使用に係る安全管理のための責任者を配置するということで、手順書の作成や研修の実施等をやっていただくということ。また、今回、未承認の医薬品や禁忌等の医薬品の使用が問題になりましたので、そういう点について情報の収集、その他の医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策の実施等をやっていただくことになります。
　7ページの下の病院長の要件です。開設者は管理者を任命したときは、医療安全業務経験を有することを証明する本書類を、厚生労働大臣に提出しなければならないということで、特定機能病院の病院長については、医療安全管理の業務経験が必要になると見直しをしております。その下ですが、管理者向け研修です。病院長、医療安全管理責任者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者にマネージメント向けの研修を受けていただくことが新たに規定されております。
　次のページですが、外部監査です。3名以上の委員会からなる監査委員会を設置していただき、医療安全の観点から確認していただくことになっております。下側ですが、特定機能病院間相互のピアレビューです。年に1回どこかの特定機能病院に立ち入る、またはどこかの特定機能病院から入っていただいて、相互に医療安全の観点から技術的助言を行うことが規定されております。
　次のページの下ですが、インフォームド・コンセント及び診療録です。インフォームド・コンセントについては、共通のルールを設けていない病院があったこと、また、診療録や看護記録等について監査を定期的に行っていない病院があったことを踏まえ、11ページはインフォームド・コンセントを適切に取得させるために、担当責任者を病院長が指命する。また、インフォームド・コンセントに関して病院内の規定を作成するということが決められております。次のページの一番上です。診療録についても、病院長がその管理に関する責任者を定め、記録の内容を確認させるということが規定されております。
　次点ですが、高難度新規医療技術への導入プロセスです。これについては、次の未承認医薬品等を使用する場合と同じような規定が行われております。まず、そういう医療技術を行う場合に、実施の適否を確認する部門を病院内に設置することが決められております。こういう医療を行う際に職員が遵守すべき事項を定めた規程を作成すること、また、その遵守事項を病院長が確認することになっており、高難度の新規医療技術、未承認の医薬等について同じようなことが規定されております。
　資料2-3です。今申し上げたところが、上の左側に「体制整備」ということで部門の設置、規程の作成、遵守状況の確認となっております。実際に行う場合にどのようにするのかというものについて、高難度新規医療技術、未承認の医薬品等についてそれぞれ告示が出ております。内容としては、行う場合にその診療科が担当部門にこういうことをやりたいと申請することになります。担当部門はその申請内容を確認して、事前に審査委員会を設置して、その委員から意見を聴取した上で実施の可否を判断して診療科に返すという導入プロセスです。
　以上が特定機能病院について、今回、高難度の新規医療技術、また未承認の医薬品等を用いる場合の義務になっておりますが、特定機能病院以外の病院については、この特定機能病院の規程を参考に、同様の取組に努めるということで努力義務になっております。
　資料2-2に戻ります。最後、研修の所の新たな規程ということで、研修の項目等について一部新たな規程が設けられております。
　一番最後のカラーのページです。新たに今説明申し上げたような規定が設けられており、既に承認されている特定機能病院については一定の経過措置が置かれております。項目ごとにブルーの期間までの経過措置がありますので、その中で今申し上げた内容について対応いただき、黄色の部分になると、そこは特定機能病院として満たしていただく必要があるという状況です。駆け足ですが、特定機能病院のこの度の見直しの内容については以上です。
○北島座長　ありがとうございました。特定機能病院で医療安全対策強化のための承認要件を見直したということを、がんの診療にどのように導入していくかということが大きな議論になると思います。今、御説明いただきましたが、御質問、御意見がございましたらお受けしたいと思います。
○川上構成員　私は、この「特定機能病院のあり方に関する検討会」の構成員も務めており、また、職場も大学病院なので、正にちょうど今、医療法施行規則の改正への対応を病院でも進めているところです。もしかすると、見直しの経緯の中で一部の特定機能病院や大学病院で問題があったので、承認要件を強化したと思われているかもしれません。そもそも特定機能病院は高度な医療を提供するという社会的な義務がありますので、そのために必要なガバナンス、体制の強化がなされたという背景ですので、高度な医療を提供するという点に関しては、がんの診療拠点病院などにおいても質の高いがん医療を提供するという点では同じかと思います。
　また、私は日本薬剤師会からの委員として参っておりますので、薬剤関連のことで申し上げますと、高難度新規医療技術等の中には未承認医薬品への取扱いが入っており、未承認医薬品に関しての取扱いは、特定機能病院では義務ですが、特定機能病院以外の病院においても努力規定の形でかかっております。そういう意味では、一般の病院ですら努力規定なので、やはり、がんの診療拠点病院においては、それにふさわしい体制があってもしかるべきかと思います。
　さらに、医療安全管理室への専従薬剤師の配置が加わり、今まで通知で規定されていた医薬品安全管理責任者に関する業務等についても、今回、省令に格上げされて、より高いレベルでの規定に変わっております。こういう医薬品や薬剤師に係るところは、特定機能病院に近い、あるいは、それと同様な要件等があってもいいのではないかと考えております。以上です。
○北川構成員　ただいまの御説明内容で、高難度新規医療技術という、これに関する部門を私どもの病院でももちろん設置しておりますが、高難度新規医療技術をどういうものに該当させるかという点の定義は、何か具体的なものを厚生労働省としてお示しいただいておりますか。
○医政局総務課(堀調整官)　その点については、今年度、各学会と今現在相談しているところです。年度中に一定のガイドラインのようなものを示せるように、今準備を進めているところです。
○北川構成員　ありがとうございます。もう1つ定義の問題で、いわゆる病院の管理者が医療安全業務の経験を有すとありますが、この医療安全業務の定義が、医療安全管理責任者であったということなのか、あるいはその他の業務を含めているのかという点はいかがでしょうか。
○医政局総務課(堀調整官)　病院長の医療安全の経験については通知で定めております。御指摘のように医療安全管理責任者、医薬品安全管理責任者、医療機器安全管理責任者としての業務をやられた経験がある、若しくは医療安全管理委員会の構成員としてお仕事をされた経験がある、若しくは医療安全管理部門において業務をされたことがあるということに準じるものと規定しております。
○北川構成員　分かりました。ありがとうございます。
○北島座長　例えば、医療安全管理委員会の経験があるとか、その経験のクオリティーには特に規定がないのですか。ただそこに、やったことがありますよという証明だけでいいのですか。
○医政局総務課(堀調整官)　そこについては、通知で定めた以上のものはありません。
○北島座長　これは、やはりある程度決めておかないと、私は医療安全管理委員会の委員で1か月やりましたという方から、実際に病院で医療安全管理のチーフとしてやってきましたと、随分違いますよね。その辺の規定はしっかりしておかないと、私はまずいのではないかと思います。
　それから、高難度新規医療技術、あるいは未承認の薬を使うときは、大体、施設によって違いますが倫理委員会とか、そういうものを必ず通していますよね。ですから、委員会が新たにそういうものを作ってプロセスとして認めるのかどうかとか、その辺が少し不透明なところがあるのではないかと思います。
○医政局総務課(堀調整官)　高難度の委員会、未承認薬の委員会については、それぞれ設置することを求めております。既存の院内で様々なやり方をされている経緯があると思いますので、それらを活用してやっていただくことについては、基準を満たせば差し支えないという取扱いにしております。
○北島座長　どなたか質問はございますか。
○鶴田構成員　医療の安全について機能強化するという点については異論はありませんが、資料3に「がん診療連携拠点病院における特定機能病院の割合」があります。特定機能病院の中でも医師数とか看護師の数が様々で、関東信越厚生局管内の医師数を見ても100床当たり30人から70人くらいと違います。従って、地域がん診療連携拠点病院にいる医師、看護師数に応じてそれぞれの規制が適応できるのか、できないのかということも少し検討しないといけないのではないでしょうか。例えば、特定機能病院であれば病床が600床以上ですが、地域がん診療連携拠点病院はどのレベルの病院を対象にされるか分かりませんが、300床以上とか様々なので、どこにどういう規制をかけるのか、義務化するのか、努力規定とするのか、そういうことも検討すべきで、特定機能病院と全く同じ規制を行うことが現実的かどうかは、少し検討されたほうがいいと思います。
○清水構成員　地方の都道府県拠点病院の立場から質問です。資料2-1の真ん中の所で、医師、薬剤師、看護師原則義務化、その下に※で「キャリアパスにつながり、優秀なスタッフの配置が進むように取組を推進」という文言があります。それと、資料2-2の一番最後の別紙2です。同じ項目に関して特定機能病院に関しては、平成30年4月という1つの期間のめどが記載されておりますが、医師を配置するということは当然必要なのかと思いますが、実際問題80％の専従ということは、もう医療安全の専門になるわけですよね。今、医療安全の専門の育成の場がどうなのかという少し分からないところがあります。その2点のところから、キャリアパスはどのようなイメージを持って提示しているのか。
　つまり、感染や医療安全は病院の機能においてはかなり上位に置かなければいけないということで、そうすると病院長の直下に配置するとか、そういう意味合いもあるのかもしれませんが、地域に関しては診療科等はスタッフが限られておりますので、そこに診療を置いてトップになってもらうのはいいのですが、診療がやや成り立たなくなるという、そういう事象も起きると思いますので、キャリアパスの関係と期限、あとは育成の具体的な考えを教えてください。
○医政局総務課(堀調整官)　御指摘いただきました専従の医師、薬剤師、看護師の配置については、今回の見直しの議論の中でも相当議論があった項目です。そういう意味で、資料2-1の※に書かれておりますのは、議論の中で、やはり医療安全管理に係る仕事をしたということが、その後のそれぞれの職種のキャリアパスの中できちんと評価されるようにということがありましたので、そこを入念的に書いております。
　専従に係る経過措置については2段階で置いております。まず、平成30年4月までについては、5割以上従事する方を1名以上配置していただいたときに要件を満たすとしております。また、平成32年4月までについては、5割以上従事する方を複数名配置していただいた場合に要件を満たすということで、2段階の経過措置を置いております。最終的に専従の医師、薬剤師、看護師をそれぞれ配置しなければならないというものがかかるのが、平成32年4月からという取扱いになっております。
　先ほど御指摘いただいた、各医療機関において医療安全に従事するそれぞれの職種の確保にいろいろな御意見を頂いておりますので、実施状況を見ながらまた検討してまいりたいと考えております。
○がん対策推進官　先ほど特定機能病院の新たな医療安全に係る要件について、医政局総務課から説明しましたが、引き続いて、こういう要件を含めてがん診療連携拠点病院においてどのように考えるかという点について、事務局より資料3の説明の後、更に御議論を深めていただければと思います。
○北島座長　資料3を説明してください。
○事務局　資料3は「がん診療連携拠点病院等における医療安全について」です。1ページの下段です。第5回の本検討会でお示ししたスライドです。現在、拠点病院において重大な事案が相次いで発生し、平成27年4月に3つの拠点病院について指定更新を行わなかった。これを踏まえて、拠点病院等において備えるべき医療安全に関する要件の見直しを行うこととしております。
　次のページです。上のスライドでは、ただ今御説明いただきました「特定機能病院の承認要件における医療安全に関する項目」を下のように箇条書でお示ししております。
　次に「がん診療連携拠点病院における特定機能病院の割合」です。左側は都道府県がん診療連携拠点病院で、49の都道府県拠点病院のうち現在31の施設が特定機能病院にも指定されております。また、右側の地域がん診療連携拠点病院においては、347あるうちの47施設が特定機能病院に指定されており、割合としては都道府県拠点病院の63％、地域拠点病院の13％が現在、特定機能病院です。
　次に、現在がん診療連携拠点病院には、どのような機能が求められているのかということについて説明いたします。指針に基づいて概要をまとめました。「診療体制」については、主な要件として、集学的治療等の提供及び標準的治療の提供、院内クリティカルパスの整備、キャンサーボードの設置、手術療法や放射線治療、化学療法等の専門スタッフの配置や設備の要件について、緩和ケアについては緩和ケアチームの整備や緩和ケア外来の整備等、セカンドオピニオンの提示体制についても整備を求めているところです。「診療実績」については、具体的な診療件数と相対的な評価についてお示ししております。
　次に下のスライドで、「研修の実地体制」についてです。緩和ケアに関する研修の実施や、それ以外の研修でも診療連携を行っている医療機関との合同カンファレンスや、看護師を対象とした研修の定期的な実施を要件として定めております。また、「情報の収集提供体制」としては、がん相談支援センターの設置、院内がん登録の実施を必須の要件として定めております。「臨床研究及び調査研究」については、施策的公衆衛生的に必要性の高い調査研究への協力体制の整備等について要件があります。また、「PDCAサイクルの確保」ということで、組織的な改善策、都道府県拠点病院を中心として、それぞれの病院で情報共有や相互の評価、地域への広報が要件となっております。
　次のページです。都道府県拠点病院においては、今説明した地域拠点病院の要件に加えて以下の要件が定められております。まず、「都道府県における診療機能に向けた要件、相談支援機能強化に向けた要件」ということで、当該都道府県における研修や相談支援の義務についても、地域拠点に加えて要件があります。また、「都道府県拠点病院の診療機能強化に向けた要件」ということで、放射線治療部門、化学療法部門の設置をして、組織上、明確に位置付けた上で専門的な医師を配置して診療を行っていただくこととなっております。また、緩和ケアセンターを設置し、緩和ケアチーム・緩和ケア外来・緩和ケア病棟等の統合や緊急緩和ケア病床の確保、地域の病院や在宅療養支援診療所とのカンファレンスやジェネラルマネージャーの配置等が定められております。また、PDCAサイクルにおいては、当該都道府県において中心的な役割を果たしていただくよう指針が定められております。
　このような機能を担っていただく中で、がん診療連携拠点病院等の整備に関する指針に、現在医療安全に関する具体的な要件はございません。そこで、特定機能病院の承認要件と同様に、がん診療連携拠点病院においても医療安全に関する項目を定めてはどうかとしております。そして、がん診療連携拠点病院が担う機能を踏まえ、拠点病院に必要な医療安全の項目について、特定機能病院の承認要件を参考にしつつ御議論いただきたいと考えております。
　論点としては、がん診療連携拠点病院に必要な医療安全の項目とはどのようなものか。特定機能病院の要件と同等の医療安全の要件を求めるべきか。特定機能病院の承認要件に示されているもの以外に必要な医療安全の項目はあるのか。都道府県がん診療連携拠点病院、地域がん診療連携拠点病院の要件は同様で良いのか、若しくは分けるべきかという点について御意見を頂ければと考えております。以上です。
○北島座長　ただいまの資料3の説明を踏まえた上で、御議論をお願いしたいと思います。「がん診療拠点病院における特定機能病院の割合」も非常に参考になるのではないかと思います。特に、地域がん診療拠点病院では特定機能病院が13％ということです。ただ、医療安全というコンセプトでは、特定機能病院もがんの拠点病院も全くなくて共通なところだと思います。したがって、特定機能病院の幾つかの項目、8項目が何か出ていると思うのですが、これを大体見ておりますと2ページの医療安全に関する項目、これは全てがんの拠点病院に当てはめてもいいような問題ではないかと思います。ただ、がんという特殊な疾患を扱った上で、特定機能病院とどういうところが違うのかという議論が一番大事になってくると思います。
　特にキャンサーボードも特殊性がありますし、特に特定機能病院もやられている所もあると思うのですが、緩和ケアの提供体制。あるいは、一番大事なことは地域も都道府県も「PDCAサイクルの確保」と書いてあるのですが、これは本当にPDCAサイクルを回してやっているのかという検証が必要だと思うのです。書くのは自由に書けます。だけど、我々はいつもPDCAサイクルを回して、その結果がどうなのかということが明らかではないと、本当にこれが生きてこないのではないか。その辺の御意見をお伺いしたいと思います。
○鶴田構成員　先ほども話しましたが、医療安全の項目が、がん診療連携拠点病院に加わるということはあり得る話だと思います。ただ、資料3の4の先ほどの都道府県がん診療連携拠点病院と地域がん診療拠点病院では、左側の赤の所は多くが都道府県病院で、右側は多くが自治体病院ではないかと思うのです。
　そうした場合に、特定機能病院とその他の病院の一番大きな違いは人の配置だと思います。その人の配置に応じて、できるのかできないのかを考えないと、規定はきても実際できないということが起こり得るので、まずは、これらの病院の医者の数とか看護師の数を調査して、比較した上で、このレベルはオーケーであるか否かを検討すべきではないかという気がします。
○北島座長　貴重な意見ありがとうございました。特に違うのは人員の配置の問題ですね。ほかに何かございますか。
                                 (森構成員退室)
○大江構成員　資料2-2の「未承認の医薬品等への対応について」という所です。1番の所で、「当該医療機関で事前に行ったことのない」というただし書が付いていて、これだけ読むと最初のときだけ審査すればいいように取れます。実際にがん診療拠点病院などでは、やはり抗がん剤がこの中で一番多くなると思います。最初のときだけ審査して、後は審査しないということは少しどうかなという気がします。それで、ある程度患者さんの同じような例が蓄積してきた場合に、簡易審査みたいなことに移行するのがいいと思います。やはり未承認薬を使うときには、最初はある程度しっかり審査されたほうがいいと思います。
○天野構成員　申し上げるまでもないですが、私たち患者にとって最も重要なことは、医療安全という目的が実際に達成されることです。特定機能病院における医療安全の要件と同等の医療安全の要件を、そのまま拠点病院に当てはめるのかどうかという点については、医療安全を達成するという目的に寄与するのかという点から議論するべきだと考えます。
　私自身も幾つかの医療機関で、いわゆる院内コンプライアンス等に関わる委員会の外部委員を拝命しております。時々経験するのは、会議や書類の報告は大幅に増えているのですが、一方で医療現場へ過重な負担を課すだけになってしまって、本当に医療安全に寄与している施策が実施されていなかったり、場合によっては医療機関の士気が低下して、本当に私たち患者の医療安全につながっているのだろうかと感じる場合があります。
　具体的な施策はこれから議論されると思いますが、例えば、医師だけでなく多職者が関わって院内の医療安全体制の構築を検討することや、外来診療や病理検査のシステム化を図ることなど、本当に医療安全に寄与する必要なシステムの構築や、医療の透明化に資する施策の実施を検討していただきたいと考えます。以上です。
○北島座長　ありがとうございました。
○中釜構請員　今の天野構成員に関連した意見です。この指定要件等を含めて、様々な項目に関してPDCAが決められたと思います。単にPDCAを回すためのアクションプランを決めてそれを回すための仕組みではなくて、その結果として質の高い医療が提供できているのかという視点を考慮するように、フィードバックする必要があると思います。そのために、余り会議やインディケータが増えるだけでは仕方がないと思うのです。そういうところを俯瞰的に見て、提案できるものがあれば考えていくべきかと感じました。
○神野構成員　先ほど鶴田構成員がおっしゃったように、地域がん診療連携拠点病院と都道府県がん診療連携拠点病院と病院の規模感が違うと思います。先ほどの特定機能病院と同じということになると、医療安全管理部門の専従要件をどうするのかということになると思います。恐らく特定機能病院ではない、しかも地域のがん診療連携拠点病院においては、特定機能病院と同じ専従要件、具体的に言うと医師、薬剤師、看護師を全部義務化するのかどうかということは考慮する必要があるのかと。もちろん医療安全管理者は専従である必要があると思いますが、この全職種についての専従要件については、少しいかがなものかと思います。
○北島座長　先ほども鶴田委員からお話がありましたが、都道府県がん診療拠点病院と地域がん拠点病院、あるいは特定機能病院だと、人員配置等の面で非常に作業の難しい面もあるということでした。特定機能病院の承認案件の中の医療安全に関する項目で、特定機能病院相互間のピアレビューで、お互いにどういうことを実際にみんなが注意しながらやっているのかという情報の共有ができます。うちの病院はこういうところが足りなかったとか、そういうことをやることによって、人員配置が必要ということがありましたが、情報共有が大事ではないかと思います。
　ですから、特にがんの拠点病院、都道府県と地域がんでも、ピアレビューを今後もっと積極的にやるということは、まず、できることからやる必要があると思います。例えば、医学教育でOSCEは他大学から来られて試験を学生にやったときにやはり緊張感があるわけです。ピアレビューを互いにやるということ、ですから何項目かありますが、これはできるところから始めていくことが今一番大事だと思います。
　それから、先ほども言いましたように、PDCAサイクルを実際にその施設がやっているのかどうかをどのように検証していくのか、そこが一番問題になってくると思います。ここにも記載がありますので、是非、その辺をよろしくお願いしたいと思います。
　何かありますか。よろしいですか。時間を大分押しております。貴重な御意見をありがとうございました。今後、特定機能病院の医療安全に関する項目を、がん拠点病院にどのようにフィードバックしていくのかが非常に重要な問題ですので、まず、できるところからやっていく。特定機能病院の医療安全を拠点病院に運用していく必要はないという意見は全くないので、医療という面では全く同じ土俵でやっているわけですから、がんの特殊性も考えてやっていただければと思っております。
　次にがん診療拠点病院の指定に関する検討会における論点についてに移ります。事務局より資料4の説明をお願いします。
○事務局　資料4「がん診療連携拠点病院等の指定に関する検討会において指摘された指定に係る課題」について、御説明させていただきます。現在、がん診療連携拠点病院の指定については、指針に基づいて「がん診療連携拠点病院等の指定に係る検討会」において具体的に指定されています。その中で、具体的な診療実績を要件として求めておりますが、例えば悪性腫瘍の手術件数年間400件以上など、これをおおむね満たすこととされており、指定の可否について検討する際に判断が難しいということがあり、これを明確化する必要があるのではないかという点が1点、課題としてございます。
　次に、地域がん診療連携拠点病院については、二次医療圏内に原則1か所とされていますが、複数の医療機関が同一の二次医療圏から新規推薦される場合は、「当該都道府県におけるがん診療の質の向上及びがん診療の連携協力体制の整備がより一層図られることが明確である場合には、この限りではないものとする」とされています。同一の二次医療圏内に複数の医療機関を指定する際の基準を、より明確化する必要があるという課題があります。
　次に、がん診療連携拠点病院に指定されている医療機関の設備や医療提供体制が変更した場合の対応について、現在の指針には基準がなく、一定の基準が必要であることも課題の1つとされております。例としては、病院の移転に伴い、本院と付属外来センター等に分かれて、外来化学療法室が付属外来センターに移行することとなり、本院のみでは指定要件を全て充足することができないといった事例も現在出てきております。
　次のページです。こちらは現在の指針ですが、診療実績に関する現行の要件は以下のとおりです。指針の中で、（マル）１又は（マル）２をおおむね満たすこととされています。この（マル）１というのが、院内がん登録数、悪性腫瘍の手術件数、がんに係る化学療法延べ患者数、放射線治療延べ患者数について具体的な件数を定めて、それを全て満たすこととしています。また、（マル）２を相対的な評価としており、当該二次医療圏に居住するがん患者のうち、2割程度について診療実績があることとしております。この「概ね」というのは、どこまでをもってして「概ね」なのかということが、指定の検討会では1つ課題となりました。
　次のスライドです。第9回から第11回の「がん診療連携拠点病院等の指定に関する検討会」、すなわち現在の指針に基づく検討会では、運用上、以下のような対応をしてきました。まず、診療実績（マル）１又は（マル）２をおおむね満たすこと。この「概ね」については「9割以上」として判断してまいりました。
　次に、既指定の医療機関が存在する二次医療圏から、医療機関が新規推薦された場合については、「当該都道府県におけるがん診療の質の向上及びがん診療の連携協力体制の整備がより一層図られることが明確である場合、指定可」という部分について、上のスライドの（マル）１ですが、具体的な診療実績の充足プラス当該医療機関を指定することによって、都道府県のがん医療にもたらされる相乗効果について、その推薦された都道府県から説明を要求し、検討会で議論の上、指定について判断するといった運用にしておりました。また、3番目については、現行の指針上判定が困難となっております。
　次のスライドです。「がん診療連携拠点病院等の整備に関する指針」については、次期がん対策推進基本計画策定後に根本的に見直してはどうか、そして今回は、今後の指針の改正を行うまでの間、「がん診療連携拠点病院等の指定に関する検討会」において、運用上課題となっている点について整理を行ってはどうかとさせていただいております。
　1つ目の課題は、現在、運用上「（マル）１または（マル）２を概ね満たすこと」の「概ね」を「9割」としておりますので、注意書きとして以下の内容を追記してはどうかということで、この場合の「概ねは9割とする」と。これを何らかの形で、都道府県にしっかりと明示していってはどうかとさせていただいております。
　2点目の、「既指定の医療機関が存在する二次医療圏から、医療機関が新規推薦された場合」については、診療実績（マル）１を含めた指定要件を全て充足していること、また、新規推薦の医療機関における診療実績が、同一二次医療圏内において既に指定を受けているがん診療連携拠点病院を上回る場合は、当該医療機関を先に推薦しなかった理由等についても十分に説明するといったことについて、都道府県に周知を図ってはどうかということにしております。
　また、がん診療連携拠点病院に指定されている医療機関が、移転に伴い本院と付属外来センターに分かれることとなった場合。また、その際に化学療法室が付属外来センターに移行することとなり、本院のみでは指定要件を全て充足することができなくなったといった場合には、今後、様々なケースが出てくることが考えられます。そこで、指定の有効期間において、当該医療機関のがん診療提供体制が変更する場合については、文書にて迅速にその旨について厚生労働大臣に届けること。また、当該医療機関の指定については、第三者によって構成される検討会、こちらが指定に関する検討会ですが、この検討会の意見を踏まえ、指定継続の可否について判断するものとする、といった要件を示してはどうかということで事務局から御提案させていただいております。以上です。
○北島座長　「がん診療連携拠点病院等の指定に関する検討会」から、主として3つの大きな指摘を頂いているわけですが、これに関して御意見をお伺いした上で、山口構成員から詳細な御説明を頂こうと思っております。
○今村構成員　検討会は大変御苦労されているということはよく分かりました。少し理屈っぽい話で恐縮なのですが、3ページのスライドで、「概ね」というところが500件以上なら、例えば500件以上は分からないから「9割」という判断をされていると、裁量でやっておられるのだと思いますが。例えば、9割と明確に切ってしまうと、逆に言うと450を切っていれば駄目という判断になるということですか。まず、それが1点です。
　それから、（マル）１の項目のうち4つを満たしていることが条件になっていますが、例えば上の3つは全部10割なのだけれども最後の1つが85％だったら、それは駄目だという判断になるのか。つまり、余り明確に数字を切ってしまわないで、検討会で9割というおおよその目安で考えましょう、というような裁量があったほうがいいのではないかという気がしていて。明確に9割と言ってしまったら、逆に数字でピチッと切られてしまって、それを満たさないと駄目ということを機械的にやるということになるのではないかと思うのですが、その辺りはいかがなのでしょうか。
○事務局　第9回から第11回の検討会においては、この「概ね」の幅を9割としておりますので、本来（マル）１又は（マル）２を満たすこととしたら、500件、400件、1,000人、200人それぞれを必ず全て満たすというような判断になってしまいますが、この「概ね」の幅をどこまで持たせるかという点について、事務局と指定の検討会の間で策定した幅の割合が「9割以上」となっておりますので、9割以下については厳しい視点で運用してきております。
○北島座長　山口構成員、検討会委員長としてはどうですか。
○山口構成員　今のお答えで大体正しいと思います。ただ、絶対的に厳格にやっている以外のケースは少しあります。その地域にとって必要なのではないかというような場合には、先生がおっしゃったような条件の場合、認めてきたものもあったと思います。
○北島座長　ですから、この4項目に関してきっちり決めるということではなくて、やはり総合評価になってくると思うのです。地域におけるがん医療の提供体制がどうなっているのか、その病院の必要性はどうなのか、それはもう、検討委員会が判断をした結果、指定にするなどということになっているようなのです。ですから、ある程度基準があると、検討委員会も、また、検討しやすくなるのではないかと思います。
○今村構成員　趣旨は十分よく分かっているのですが、逆に幅は9割だと切ってしまうと、それなら最初から450件以上というふうにすればいいでしょうという理屈になりかねないと思います。委員会の中では500で「概ね9割」ということを何らかに明記する必要があるのかどうかということで、やはり「9割」とあったほうがいいというのだったら、それは別に反対は全くしませんが、その辺りの裁量が残っているということが大事なのではないかと思ったものですから、改めて申し上げました。
○北島座長　山口構成員、おおむね9割というのは残っているのですよね。
○山口構成員　検討会の判断は、9割で機械的に切っているわけではありません。
○北島座長　どうぞ今村構成員、御安心ください。
○今村構成員　はい。
○中釜構成員　検討委員会のほうで十分に問題点を認識して議論された結果だと思うのですが、加えて、指定要件の数自体の意味がどういうふうに決められたかも十分に把握できない上での質問です。要件を少し変えて運用するということ自体には私も特段問題ないかと思うのですが、ではこの9割ということで切ることによって何が変わるのかというところです。そういうところを検討すべきと思います。
　それから、関連することで、地域がん診療病院というものを新たに設けているのですが、それとの役割分担というところで、例えば運用上、この拠点と地域がん診療病院の住み分けをうまくすることによって、特にその指定を変えずにうまくいくのか、あるいは変えることによって何が変わるのか、その辺りがもう少し分かると、この議論が「9割」の根拠を含めて分かるのではないかと少し思ったのですが、もし簡単にまとめられるものであれば教えていただければと思います。
○北島座長　山口構成員からは。
○山口構成員　説明で。
○北島座長　では、後で説明のときに。
○山口構成員　はい。
○北島座長　では、全ての質問をお聞きください。それを踏まえて、山口構成員の説明にそこを包括させていただくことにします。ほかに質問はありますか。よろしいですか。
　「がん診療連携拠点病院等の指定に関する検討会」において指摘されたことが3項目あります。それに関して、今、構成員の方からいろいろ質問もありましたので、それを踏まえて、あり方についていろいろ議論をしていただきました。山口構成員より資料5-1と資料5-2を御説明いただいて、それぞれの今までの質問を踏まえて御議論いただきたいと思います。それでは、山口構成員、発表をよろしくお願いします。
○山口構成員　私の立場は、この検討会、あるいは更に協議会で規定された指定要件に基づいて、全国の都道府県から上がってくる病院の新規の指定、あるいは更新について判断をする検討会を、前協議会長の垣添先生から引き継いで、現在、座長をやらせていただいております。そこで問題になってくる点は、今、事務局のほうから御説明のあったとおりだと思いますが、もう少し詳しく、今出た質問等も踏まえながらお話をさせていただこうと思います。
　同時に出してある資料5-2というのが、これは実は現在動いている指定要件が定められる直前にまとめた文章ですので、少し内容が甘くなっている部分がありますが、がん診療連携拠点病院の歴史を知っていただくには、分かりやすく書けているのではないかと思いますので、御参考までにお付けいたしました。
　資料5-1に沿って説明させていただきます。まず、「拠点病院事業の理念と経緯」です。2001年の一番最初のあり方委員会のときに大きな議論がありました。都道府県に1か所という議論と、二次医療圏に1か所、これがかなり激しくぶつかって、最終的には「均てん」というキーワードのもとに後者が選択された経緯があります。これが様々な素晴らしい点を生み、同時に、今お話があったような課題を生んでいることも事実です。
　次に、均てんの実現に向けた活動とその課題です。最初の段階から、今に至るまで、本事業の主たる目的とされたのは、１）五大がんの診療を中心に診療実績を明確にしていくこと。２）相談支援センターを動かすこと。３）緩和ケアを普及させること。そして、４）院内がん登録を実施すること、の四点でした。これが2001年の段階からずっと続いています。成果のほどは、ばら付きは少しあるかもしれませんが、かなり評価できると思います。先般、厚労省で全ての拠点病院の代表を集めた議論で、「何も変わっていない」という意見がありましたが、あれは大いなる誤りで、この事業の成果は、がん医療の分野においては画期的なことであったのではないかと思います。指定委員会の座長としてそう答えようと思ったら、推進官がちゃんと答えておられました。
　まず、数値で言えば、約7割のがんの患者さんは、既にがん診療連携拠点病院で診療を受けているという重い事実があります。これに、一部の都道府県で指定されている推進病院等を加えると、静岡の場合、9割は指定病院で診られているという状況になっていますので、標準治療の実施という観点では非常に重要な体制が構築されたと思います。言葉に「連携」という言葉が入っている点を是非重視しなければいけないのですが、これは、地域がん診療・研修ネットワークの拠点ということで、「連携」という言葉を外してしまうと、単なる大きな病院の指定ということになってしまう。事業の性格が全く変わってしまうということになります。
　一方で「課題」ですが、最初は1階建てでした。病院間の区別もなく拠点を定める。それが、次のあり方委員会で2階建てになりました。都道府県拠点と地域拠点を分ける。それから、前回の改訂であらたに診療病院等が入って3階建てになったところです。これに都道府県独自の指定を加えると、4階建てというのが現在の全国的な状況ではないかと思います。こうして、ある意味非常にうまく動いているのではないかという気がします。
　一方で、重要機能の格差というのは常々言われていて、例えば相談支援センターの格差が余りにも大きいということは、患者会の皆さんから常に指摘を受けているところですし、緩和ケアの実施状況も、いろいろ議論があるのですが、完ぺきにはいっていないだろうということは重々承知しております。
　それから、皆さんは余り気になさっておられないかもしれませんが、がん専門病院と総合病院の区別が大事なのです。静岡がんセンターはがん専門病院ですから、例えば「がん相談支援センター」と書くことには何の抵抗もないのですが、一般の総合病院で「がん相談支援センター」と書くと、がん以外の病気の方から「なぜ、がんだけ特別扱いをするのか？」という批判を受けるということも承っております。ですから、この辺りは指定要件を書くときに注意せねばならないところではないかと思います。
　それから、ここには書いてありませんが、追加で、都道府県別の補助金額の調査を、是非一度、定める前にやっていただきたいと思います。数年前に情報を集めたときに、1病院に入る補助金額が10倍ぐらい違っていました。なぜそういうことが起きるかというと、県の補助金と同額を国が補助するという制度になっていますので、満額を出す県の場合は2,000万円で、100万円しか出さない県の場合は200万円になってしまいます。ところが、機能などの議論では、ほとんど2,000万円補助されているという気持ちで、「相談支援センターや院内がん登録には補助金が行っているでしょう」という議論が、時々なされていますが、これは多分誤りで、都道府県によって、拠点病院に入ってくるお金は随分違うということはこの検討会においても押さえておかなければいけない点ではないかと思います。
　次に、個別案件について記載してあります。(ア)二次医療圏に原則1か所、これが先ほどもありましたように、なかなか苦労をしている点です。空白の医療圏はもちろんありますし、1つの二次医療圏に、今は確か最大8病院指定している医療圏が大都市圏にあります。ここも、かなりいろいろな工夫をしてやってきたところではありますが、前回導入されたあり方委員会の結果で、カバー率というコンセプトが入り、かつ、地域がん診療病院の普及というコンセプトが入った。ここが若干難しい要素を呼んでおりますので、是非ここは今回のマイナーチェンジであっても、工夫をしていただかなければならないのではないかと思います。
　具体的に申しますと、空白の医療圏で新規指定を求められた場合、カバー率が充足していると、規定上は拠点病院に指定するという形になって、都道府県はそういう形で推薦してきます。しかし、診療病院ができた以上、診療実績が不十分な所は、まず診療病院になってくださいという整理をしてきました。ただ、ここは規定ではなくて、検討会の判断でやっているところです。
　2番目は、単一指定医療圏で更新が来たときに、カバー率は充足している、しかし診療実績は極めて不十分だという場合は、実は更新をしてきております。だから、ある意味ダブルスタンダードになっている側面があります。ところが、この更新を否定し、診療病院に変わることをお薦めしようとも思ったのですが、数が多すぎて、逆に、一気に全国的に均てんが悪化するという状況も想定されたので、この2、3回ではそういう形を取っております。
　もう1つ悩ましいのは、複数指定医療圏の更新の場合で、カバー率は充足している、カバー率の充足は大都市でなければそれほど難しくはありません。ところが診療実績が不十分な場合があります。先ほどの今村構成員の御質問にあったようなケースが時々あるのですが、この場合、カバー率さえ充足していれば更新にしてきました。この理由は、そこで否定しますと救済ができなくなるのです。なぜかというと、地域がん診療病院というのは空白の医療圏に指定するという規定になっていますので、複数の指定圏で拠点病院が駄目となった場合には全くの標榜がなくなってしまう。ゼロになってしまいますので、それもなかなか厳しいのではないかということで、取りあえずカバー率を充足していれば更新という形にしてきましたが、ここも全体から見ると、少しバランスが悪いと思っております。
　最初に申し忘れましたが、拠点病院は国民の皆様にとってみれば、最初の2001年の段階では、全国の二次医療圏に国立がんセンター病院ができる話だと期待された面もあり、そういう誤解も現実にありました。それが、この約十数年の間に、そうでもないのだということは理解されてきました。一方で、国民の皆様からは、拠点病院間の差が大きすぎるという批判が出てきているというのは、皆様御承知のとおりだとです。
　戻って、(イ)緩和ケアの充実については、「加速化プラン」で支持療法を明確に差別化しましたので、今、緩和ケアの部会が動いている中で、支持療法の明確化のことをしっかり議論していただかなければいけないと思っていますが、今までの記録では余り出てきていないので、これは事務局のほうに検討をお願いしたいと思います。緩和ケアのほうの問題は、実施件数が現時点で要件化されていませんので、この辺りを緩和ケア外来の新規患者数(自院、他院)、それから対応の新規患者数、これは院内の問題ですが、この辺りを要件化することで、かなり活性化されるのではないかと思います。
　(ウ)相談支援センターも同様です。これも、やっていればいいという現在の要件なので、そろそろ、ある程度の数値を求めてもいいのではないかと思います。就労支援の相談件数も同様です。
　それから、(エ)病病連携・病診連携です。治癒を目指す連携と看取りのための連携を少し区別すべきではないかと、私は個人的には思っています。治癒を目指す連携は拠点病院等が中心になるのですが、看取りのための連携の場合は、拠点病院が少し後ろに下がって、地域の診療所に任せないとなかなかうまくいかないという測面がありますので、そういうことを考える必要があろうかと思います。
　地域連携クリティカルパスの見直しは、実はこの拠点病院の指定要件の中で、「何だこれは」と医療現場が非常に困った課題の1つです。経緯は、私が漏れ聞いたところでは、患者さんか、あるいは構成員の方から、「病院にはクリティカルパスというものが存在するそうだけれども、あれを地域に広げれば、患者が困ることがなくなるのではないか」という御意見があって、当時の委員会の中でクリティカルパスというものは余り周知されていなくて、では書き込んでおこうということになり、それが閣議決定されて、その後、具体的な対応を決めてきた経緯があったと聞いています。これは医療現場から見ると、非常に難しい制度で、1診療所に1人、2人、年間行くような患者さんの全てのケースのパスを作ることは不可能です。ところが、長い時間経過の中で、一部の都道府県は割と上手にこの制度を使っている所もあるのです。ですので、実態調査をしっかりしていただいて、今となってこれをなくすというわけには多分いかないと思いますので、何らかの書きぶりの工夫が必要かなと思います。
　(オ)PDCAサイクル、これもなかなか難しい課題で、一体何をするのかと。問題は、「都道府県拠点の役割」と書かれている部分があるのですが、都道府県拠点には、それに入っても権限がありません。したがって私どもは、一体どういうふうになるのかということを踏まえながら、県庁と一緒に拠点病院を回って、たまたま厚労省から出向していただいていた医系技官の方にも参加していただき、静岡県内全病院を、このPDCAサイクルという形でやっていただきました。その意見を聞いていただければ、このPDCAサイクルをどうやれば一番いいのか、あるいは非常に難しいのかということを知っていただけると思います。そもそもPDCAというのは1つの組織内の改善技術なのです。それを外部に持ち出すのはちょっと難しいと思うのですが、病院内でのPDCAサイクルはしっかりやるべきだと思いますので、もう少し明確に内部と外部を分けた形で書き込む必要があろうかと思います。
　(カ)特定領域のがん診療連携拠点病院の指定要件の見直し、これはほとんど申請が上がってこないので、やはり問題があるのだろうなと思います。
　それから、(キ)都道府県が独自に指定しているがんセンターについても、何らかの形で表記等を書き込んでおかないと、住民の方々が誤解をしている傾向があります。
　(ク)ですが、先ほどのおおむね90％を見直すということを、検討会としてやっていいのかどうかという議論になりました。ある程度のことはそういう判断をさせていただく場合には、指針にその旨、書き込んでいただいておいたほうがいいと思います。
　ここに書いていないことで3点ほど追加すると、1番はキャンサーボードです。これは多くの方が意識している米国風のキャンサーボードという定義にはなっておらず、それを意識して議論されると少し誤解が生じるかもしれません。カンファレンスという立場になっています。実際に、非常に強い権限を持ったキャンサーボードを、多数のがん患者さんを対象に実施しようとすると、とても月1回とかでは間に合いません。実際には、各診療科別で、関連する診療科や多職種が参加し、ある程度権限を持ったキャンサーボードあるいはカンファレンスが動いているということが適切だろうなと私は思います。
　それから、人的要件の所を少し修正する必要があると思います。例えば認定看護師の所で、余り乳がんや放射線治療の認定看護師がいなかった時期に書かれていて、本来、もっと多くの認定看護師が関わられるところに、「何々認定看護師」と少数のみが規定されてしまっている部分がありますので、この辺りはしっかり見直す必要があろうかと思います。ほかの職種についても同じです。
　それから、昨日のがん対策推進協議会では小児がん拠点の話がいろいろあったのですが、この提供体制の中で、小児がん拠点の話がほとんど出てきません。この辺りは事務局としてしっかり統括していただく必要があろうかと思います。バッティングをする、あるいは、兼ねているところがありますので。以上が内容についてのコメントです。
　私たちの経験を含めて、新規に記載しなければいけない所が、支持療法、ゲノム医療、医療安全が重要な項目ではないかと思います。「加速化プラン」にも書いていますので、これは次時期の改訂よりは、やはりこの段階である程度書いておく必要があろうかと思います。
　少し経験的なことだけ申し上げますと、支持療法に関しては、定義は厚労省の定義でよろしいかと思います。がん治療に伴う副作用、合併症、後遺症のケア。そして、担当診療科が実施する。ここが大きな違いになります。診療従事者の配置も、そこに書いてあるようなもので、これは診療報酬上ほとんど規定されてしまっていますので、それを再掲するという形でよろしいのではないかと思います。
　「副作用、合併症、後遺症について経験豊富な医師の配置」、専従、専任とまで言わなくてもいいとは私は思いますが、内容的に幾つか分かれます。抗がん剤等の副作用の場合、血液障害等です。それから、がんの進行、脳転移、骨転移、電解質異常。3番目に手術の影響、リンパ浮腫、組織欠損。こういったもののケアということを、支持療法として指針に書き込んでおく。これは緩和ケアの分野にありませんので、書いておくことが必要ではないかと思います。
　3ページの、(イ)がんゲノム医療です。静岡がんセンターで、今、手術患者を中心に全症例、エキソン解析をやっています。全て臨床データと突合できますので、多分この手の研究は国際的に見ても非常に珍しい研究なので、この席で少し前回もいろいろお話がありましたので、経験だけお話をさせていただきます。
　第一に、年間3,000名の腫瘍摘出手術患者全てのうち分析可能な1,000名、3分の1について、先ほど申したような検討を2年半、実践してきました。費用は16万円かかります。全臨床データと照合できるような形で動かしております。
　第二に、体細胞系列変異の解析では、1,058例中69％でがん化のパスウェイを同定できます。このうち、既承認分子標的薬の適応変異が8.6％、適応外だけれども薬が既に患者さんに使われているものが15％、現在、臨床治験が進んでいる薬剤が4.6％、したがって、合わせて28％では、その病気を治療する分子標的薬を選ぶことができるというのが現在の実態です。
　一方、一番問題になっているジャームライン、生殖細胞系列のほうですが、これは米国の臨床遺伝学会の開示推奨疾患というのが1つのくくりになると思って、これを使っております。それにプラス、がんを少し加えております。がんに関しては31疾患、53遺伝子、非がん性遺伝性疾患に関しては8疾患、33遺伝子、ほとんどは心臓疾患です。1,058例中2例で、調べる前に家族性腫瘍症候群と診断されており、その後、生殖細胞系列を調べることでジャームラインの変異は18例に増え、8例はその後の精査で遺伝性腫瘍症候群、特に個発例と診断された、これぐらいの規模になってきます。
　そうすると、非がん疾患についても若干出てまいります。6番の所、年間1,058例のがん患者を対象にした場合、最小で2例、疑い例を含めて10例程度、これが遺伝カウンセラー対応の患者さんとなります。
　私どもは、遺伝カウンセラーには全ての初診の家族歴を見ていただいているので非常に忙しいのですが、これまで議論のあった地域拠点病院に1人の遺伝カウンセラーを配置というのは、この数字を見ると無理だと思いますし、都道府県拠点に置く程度がリーズナブルなところではないかと思います。
　そういうことを踏まえて、その下に「具体的な活動」として、体細胞系列の変異は、別に遺伝専門医ではなくても、今、診療医がほとんどしっかりやれますので、そこの区別、生殖細胞系列についてしっかり理解できて説明できる方が拠点病院に1人いればいいと考えました。具体的には、都道府県拠点には遺伝外来、地域拠点には、臨床遺伝専門医が全国で1,600人いますので、それを置いていただく程度の制度でいかがかと思っております。
　診療報酬の配慮がある程度必要で、遺伝外来の診療報酬か遺伝カウンセラーの給与などです。それから、保険対象ですが、乳がんの話が非常に前面に出てくるのですが、遺伝性がんはすべて合わせると30疾患以上になりますので、乳がんとともに保険診療化が必要な部分です。
　(ウ)の医療安全の所で、先ほどいろいろ議論がありましたが、私は都道府県拠点と地域拠点と特定機能病院で医療安全に差があってはならないと思いますので、そこは区別すべきではない。一方で、事故が起きたのは、実は大きな病院である点は意識する必要があります。地域拠点では、基本的には余り起きていませんので、多くは医療機関のガバナンスの問題だと思います。その辺りを、ここの拠点病院の議論の中では考慮する必要があろうかと思います。北島座長がおっしゃったような辺りが、多分、ポイントではないかと思います。
　途中、時間の関係で端折りましたが、あと、お読みいただければ申し上げたいことは分かっていただけると思いますので、以上にさせていただきます。ありがとうございました。
○北島座長　がん診療拠点病院等の指定要件に対する提案ということで拝聴いたしましたが、特に「拠点病院指定要件見直しへの提案」という項目、二次医療圏に原則1か所、緩和ケアの充実等々ありますが、この辺に御意見はありますか。
○北川構成員　まず、カバー率のことなのですが、先生に先ほど既に二次医療圏に8つあるという具体例もお示しいただいて、そうなると、2割というカバー率はなかなか難しくなります。その辺の優先度といいますか、これは。
○山口構成員　簡単な回答でorなのです。だから、診療実績が満たされていなくても、カバー率が20％を超えていれば認めますと、こういう視点です。
○北川構成員　なるほど。逆に言うと、カバー率でカバーしているということですね。
○山口構成員　そうです。
○北川構成員　要件を満たしていれば、カバー率は特に要求されないと。
○山口構成員　はい。
○北川構成員　もう1点、今回かなり実施件数、要件の明確化が出されていますが、これの周知期間ですよね。今かなりの部分がある程度実施していればよいと。1でも、100でも、1,000でもみたいなところが幾つか要件があると思うのですが、これが幾つと明示されてからの周知期間はどのぐらいになるのでしょうか。
○山口構成員　大多数の拠点病院ではあと2、3年。前回、ほぼ全国の拠点病院について4年間を更新としましたので、多分2、3年の期間があると思います。
○北川構成員　薬が出てきてから、それを目標に努力するという期間が設けられるという解釈でよろしいでしょうか。
○事務局　前回の指針については、平成26年1月に今の指針をお示しして、その運用を開始したのが平成27年4月からということにしていたのと、人的要件については、人の配置には更なる配慮が必要ということで、一部の人的要件について、平成27年度末まで、みなし期間を置いたものもあります。
○北川構成員　最後に1点だけ、最近、高齢者も増えていて、がん以外の併存疾患も増えていますよね。そういう観点から、がん以外の診療に関する要件に関しては、どのようにお考えになっているか、あるいは何か御予定があるか、その点だけお願いします。
○山口構成員　検討会では、そこの議論は進んでいないと思います。ただ、先生がおっしゃるとおり、非常に大きな問題だと思います。総合病院のほうは多分問題ないのですが、がんを専門に取り扱っている病院で起きてくる問題ではないかと思います。
○北島座長　今の問題は非常に重要なことで、がん拠点病院で例えば併存疾患、心臓とかいろいろあったときに、それにどうやって対応するのか。拠点病院を決めた後、そこが大きな問題になったところだと思うのです。今後、高齢化時代に入ってくると、それは必須の課題だと思いますので、今後、引き続きがん拠点病院における併存疾患に対する対応は是非、議論の中に入れていただければと思っています。ほかにいかがですか。
○中釜構成員　非常に詳細に説明いただき、ありがとうございました。ただ、まだ少し私が十分理解できていないのは、先ほどの要件見直しのところで、現状で診療実績が不十分なものに対して、地域がん診療病院の指定を含めて、どのように対応するかという問題かというように認識したのですが、そのときに実質上はある程度運用しながら、充実を図る方向だと思うのです。その際に、「概ね」という曖昧な表現自体がよろしいと思わないのですが、90％という数字をあえて提示する必要があるのかと、ちょっと分かりづらかったのですが、そこは「概ね」という曖昧な要素を除くという意味なのか、90にそれほどの意味があるのか、その辺りがまだ十分つかみかねているのですけれども。
○山口構成員　これは指定要件に「概ね」と書いてあって、「概ね」というのは90なのか、80なのか、70なのか分からないと。だから、とりあえず90でやりましょうということで、この1、2年動いてきたという経緯です。ただ、先ほどの今村構成員からの御意見も、非常にもっともなところがありますので、この辺は要するに90にするのか、80にするのかという議論が今出ているのですが、「概ね」のままとどめておく。おおよそ90。ただ、都道府県には90という数字を既に言っていますので、そこを簡単に変えることは難しいかなと思います。
○中釜構成員　それと新規で加わる場合に、そこには厳しいルールを適用する。そこのダブルスタンダードに関しては、現時点では特段問題がないと考えるのか、将来的にはそこも修正していくことが必要だと考えるのか。
○事務局　90％を明示する意図なのですが、これは都道府県が申請を行ってくる際に、要件を満たしていない状態で申請してこないでくださいと連絡を行ったうえで推進を募っているという事情がありまして、実際、運用上、400件以上という所が399件の病院は申請もしてはいけないのかというところが、まずこちらに質問としてくる。これまでは認められてきた経緯として、例えば第11回のときですと、第9回と第10回では、90％以上という運用で認められてきましたよねということは、都道府県はみんな周知されているのですが、どこかに明記はされていないということで、都道府県が拠点病院を推薦してくる際、また更新を推薦してくる際の配慮として、こういった明示をしてはどうかというのが一番大きな意図です。
○北島座長　指定検討委員会も、ある程度基準がないと、「概ね」だけではなかなか評価しにくいと思うのです。ただ、指定検討委員会が数値だけでの指定ではなくて、地域の医療体制とか人口とか、そういうことを背景に総合評価されているので、これは徹底していただければと思います。
○鶴田構成員　資料4と5について、根本的見直しについて意見を述べたいと思います。現在、課題となっている運用上の問題は、その委員会に任せればいいのではないかというのがまず1点です。次に資料5-1については、空白の医療圏に今、新たに指定をしようとしても、医療圏格差が広がるばかりの医療圏だと思います。例えば200床クラスの病院しかないような医療圏があって、そこを指定しても他の医療圏との格差が拡大するだけなので、そこの医療圏は別の医療圏との合区的な指定もあり得るのではないかと思います。
　山口先生が書かれた課題と展望の中の2001年から2002年ぐらいに、5施設が132施設に増えているのは、最初の頃は拠点病院だと200万円ぐらいの1回だけの補助金がありました。それが診療報酬とかいろいろな支援策を設け、拠点病院になれば補助があるということで多くの病院が申請しました。もう1つは、当時、大学病院はどうするかという議論がありました。その後、大学病院も対象にして急速に増えたということがあるのです。現状これだけ多くの拠点病院があると、今後はある程度、重点化する必要があるのではないかと私は思います。例えば、都道府県がん診療連携拠点病院がほかの地域がん診療連携拠点病院の医療安全の支援をするとか、そういう役割を付加するとか、ゲノム医療のデータを見ると、全ての医療機関がゲノム医療をすることが果たして適切かどうかとか、オプチーボの使い方とか話題になっていますが、医療経済的な問題も含めて、ある程度の役割分担をすべきではないかと思います。例えば放射線医療機器は重粒子線はブロック単位で配置するとか、医療機器のレベルによっては都道府県レベルで配置するとか、地域で配置するとか、そういう議論もあっていいのかなという気がします。
○北島座長　確かに医療機器配備、それからゲノムの診断検査とか、全てでやることはまず不可能なので、やはりがん拠点病院の中で拠点化していくことが今後、大事だと思います。ですから、拠点病院の将来指針としてそれを入れていただかないと、ちょっと成り立っていかないのではないかと思います。
○天野構成員　現状で現況報告を各拠点病院が提出しているわけですが、その記載内容と実際の状況が異なる場合がしばしばあります。例えば指定要件では、当たり前ですがセカンドオピニオンを求めることにより、不利益を被ることはない旨を明確に説明するとされていますが、実際には地方によっては患者さんがセカンドオピニオンを求めたら怒鳴られたとか、「もうあなたを診療しません」と言われるとか、そういう現実があるわけです。また、同じく指定要件において緩和ケアの提供体制の項目では、医師から病状を説明する際には、看護師や医療心理に携わる者等の同席を基本とするとされていますが、そういう病院のほうがむしろ少ないのではないかと思います。
　先ほど北島座長からありましたPDCAサイクルの部分に関しては、都道府県がん診療連携拠点病院については、必要に応じ情報提供を求め実地調査を行うこと等により、当該都道府県内のがん診療の状況に関する情報を分析・評価し改善を図るということが、既に現状で指定要件に入っているわけですので、先ほど山口構成員からご紹介があった取り組みのように、例えば県庁の方に同席していただいてがん診療連携拠点病院の現況を実際にチェックしていただくことが必要と思います。この部分は既に指定要件に入っている部分ですので、例えば都道府県がん診療連携拠点病院が、拠点病院機能強化事業費を院内の各診療科で均等に分配するだけで終わるとか、そういうことがないように、しっかりPDCAサイクルを回していただきたいと考えています。
　もう1点ですが、拠点病院の指定要件について、先ほど山口構成員から緩和ケアは格差が大きいという御指摘がありましたが、例えば患者さんはいまだに痛みをしっかり取ってもらえないという現実が実際にあるわけです。スクリーニングという言葉1つを取っても、拠点病院ごとにやり方がバラバラということがあると思いますので、次期の指定要件を検討する際に、重要な施策や言葉については、その方法等をある程度明確にしていただいたほうが均てん化につながると考えます。以上です。
○北島座長　山口構成員にお伺いしたいのですが、緩和ケアを実施しているかどうか、件数とか要件下に入っていますが、緩和ケアと言ってもいろいろな質がありますよね。どの程度やられているのか。そのクオリティに関しては何の議論もないのでよろしいのですか。
○山口構成員　まず、現況報告に緩和ケアチームがどのぐらい動いたか、診療報酬がどうなったか、それは出てきます。そうすると、そこの診療報酬のところで、ある程度定められているところがありますから、当然のことながら、そこの最低限のチェックはされていると思うのです。今、都道府県拠点では緩和ケアセンターが動き出していますので、そこでも質の担保は取り始めていると思います。ただ、全ての400の拠点病院の緩和ケアのクオリティと言われれば、今データがありますよというわけにはまいりません。先生のおっしゃるとおりだと思います。
○北島座長　その辺は今後、個別化医療というか、そういうところに入ってきたときに、拠点病院で緩和期にどの程度の緩和ができるのかということも、患者さんにとっては非常に重要な情報になりますので、引き続き議論されて教えていただければと思っています。ほかにありますか。
○藤構成員　緩和の一方で、相談支援も大きな柱ということですが、私もそれにちょっと関わっているのでお話させていただきます。まず、相談件数をカウントするというのは、相談支援センターの大きな評価項目にはなると思っています。厚生労働省も御存じかもしれませんが、実際に厚生労働省で出された相談の定義が、実際の拠点病院の中では全然統一されておりません。第1期からずっと10年間かかって統一されないままでしたので、昨年度、国がんのほうでワーキングを作りまして、私はワーキンググループ長で相談の定義を決めました。ただ、やはりそれは決められないことがあるので、もうこれでいくのだと約束、これを定義にしようと言ってやってみたけれども、それでもうまくいかないということがあります。したがって、もしこれを評価対象とするのであれば、実際にこれは評価対象として非常に大きなインディケーターだと思いますので、要件というか、件数の定義をもう一回しっかり現場に合わせて見直していただいて、トップダウンでもしっかり周知していただく努力をしないと、この件数化はもう無理です。
　あとはクリティカルパスも、私は最初の厚労科研の班員になったのですが、確かにがん対策推進協議会の中で、患者さんのほうから地域連携パスという言葉が出たというのは知っておりますが、それはがん難民をなくすためにというイメージで作られたということがあります。ただ、実際にはそれを作るためのパスなどというのは簡単に作れないので、現実はステージ1の術後の共同でフォローアップをしていくというパスになっている。それは私自身の理解では、クリティカルパスということ自体が、かかりつけの先生たちにもまだなじみがない状態、それから、がんの地域連携というのがそもそもが全然ゼロの状態から、連携が始まったという周知のために、これをまずやっていこうというイメージで、ステージ1のフォローアップパスができたと。本当はステージ1のフォローアップパスなどしなくても再発はほとんどしないわけですから、余り意味がないと言えばそのとおりですが、それが全国に進んでいるという状況です。
　福岡県では既に患者さん2,000人には実際に運用しておりますし、今回アンケートを取って、400人ぐらいから回答を得たのですが、使っている方には好評。小さな文句はいっぱいありますし、不備はいっぱいありますが、好評であるということですので、これは今すぐやめるのはちょっともったいないような気もしますが、実際は緩和ケア、終末期のパスまで作るというのが我々医療者の使命なのかと思っております。以上です。
○北島座長　がんの相談支援は、最初の要件見直しのときに、かなり重要視して議論されてきたと思うのですが、やはり将来的にここを充実させることによって、患者さんのいろいろな相談項目がありますが、患者さんの目線でどういう相談が可能なのか、そこに配置される人が国立がん研究センターで研修を受けてきた人とか、前回の委員会で議論がありました癌治療学会がやっているキャンサーナビゲーターによる相談など。その辺を将来的には統合して、相談支援をどうやっていくか。ここはこれから議論していく必要があると思います。
○三好構成員　2点あります。1点目なのですが、そもそも都道府県拠点病院の役割というところに立ち戻りたいのです。都道府県の拠点病院の役割というのは、いろいろな診療連携拠点病院だったり、地域の病院との連携だったりというところだと思うのですが、例えば先日、がん診療連携拠点病院の連絡協議会のほうで、各相談支援部会だったり、いろいろな部会の実施がどのぐらい行われているかというデータ、アンケート調査の結果が出ているのですが、私も拝見したところ、都道府県の拠点によって、かなり格差があるというデータが出ています。部会においては0回から6回と、年間の回数もかなり幅がありますので、私たち患者としては県の拠点病院に一生懸命やっていただいて、地域連携のためにも、がん患者のためにも、部会等の充実を図っていただくのも大事な指定要件の1つなのかと思いました。
　2点目は、今日、一番最初にお話したのですが、指定要件のチェック機能を皆さんと一緒にお話ができたらいいなと思うところなのです。今どうしてもペーパーだけの提出であったりとか、項目によって○×で答えるような項目が大変多いかと思うのですが、現場はそれだけではなかなか測れないという現状があると思います。例えば医療安全の行政が実施している医療監視というラウンドを、実際に行って見ていただくことも行われていると思うのですが、実際には指針に国立がん研究センターの役割として、「必要に応じて実地調査を行うなど、情報提供を求め」という文章も入っているように思います。できればこういった現場のラウンド等も行うような時期に来ているのではないかと思いますので、その辺の視点も入れていただけると有り難いです。
○北島座長　最初の拠点病院の要件として、我々は書類審査だけではなくて、都道府県がオンサイト・ビジットするということを強く強調してきたと思うのです。ですから、本当にオンサイト・ビジットをやって、PDCAサイクルをうまく回してやっているのかどうか、この評価が大事だと思います。ほかによろしいですか。
○山口構成員　先ほど申し上げたように、静岡県のオンサイト・ビジットを県庁と私どもと医系技官の代表でやって、その成果を是非、良いのか、悪いのかを三者で見ていただくといいと思うのです。この話はもともとずっとあって、途中、医療機能評価機構にお願いしようかとかいう話で、いろいろ動いたと思うのです。ただ、現実的に400の病院、お金の問題があって立ち消えになったような経緯がありますし、ここでやる必要があるのかというところから含めて検討すべきかと思います。
　三好構成員の最初の御質問に答えていないように思うのですが、みんなが同席して患者さんに対応すると、あれはあくまでも緩和ケアの所に書かれている文言なので、全ての患者さんについてそういうことが行われているということはあり得ないし、非常に難しいと思います。
○北島座長　サイト・ビジットの必要性うんぬんということは、これは私は絶対必要だと思うのです。というのは、399幾つかの拠点病院を1年で一気に回れということではなくて、ある程度、地域を決めてやっていきますと、他の拠点が非常に緊張感を持つということです。拠点にサイト・ビジットが入ると、病院の中のチーム医療的なコンセプトが生まれてくるのです。ですから、是非そういうことはやってほしいなと思っております。
○中釜構成員　私からも2点ほど。1点目は先ほどの緩和ケアに関してなのですが、これは非常に重要なところだと思うのです。実際に研修会等を含めて、病院の先生方は非常に忙しい中で研修会を開催しているということもあって、なかなか厳しい状況にあることは部会から聞こえてくるのですが、そういうところでeラーニングのシステムをどうするのか、研修会を指定要件にどのように反映するか、これはもう少し部会のほうで検討していただくべきかなと思います。
　さらに、緩和に関しては診療の早い段階から、具体的な物差しを用いてモニターをしていくわけですが、それも言葉で言うのは簡単なのですが、誰がそれを取り、それをどうやって診療に反映させて、医師側と連携するのかということに関しては、また具体的なプロトコール、パイプラインが見えていないところもあると思います。そういうところもより具体性を持って部会のほうで検討しないと、負担感だけが増えていって、実効性を伴わないということが出てくるのかということを、部会に参加して思いました。
　2点目は、先ほどのゲノムに関して、静岡がんセンターの山口先生の御指摘の点で、ジャームラインの変異を見ると、やはり都道府県レベルが診療提供のあり方についても検討すべきかと思うのですが、一方でその具体的な活動として、標準治療に必要な情報収集体制を確立の上というように山口先生は明記されているのですが、実際これが都道府県診療連携拠点と言えども実現できるのかということに関しては、やはり慎重に、かつ、より具体的に議論すべきかなと思いましたので、コメントです。
○北島座長　拠点病院において、研修会などとか、会に出なければいけないとかいうことはあるのですが、いわゆる診療実績だけではなくて、そういう病院に対する貢献度を、先ほども出ていましたが、医療安全に関わったとか、そういう実続をリーダーが若手医師のキャリアパスに持っていくことになると、もっといろいろな面で病院が活性化してくると思いますね。ですから、その辺はリーダーのコンセプトでよろしくお願いしたいと思います。
○中釜構成員　あと、恐らく財政的な基盤として、厚生労働省のほうも財政基盤の再配分という意味で、少しその辺りのところを重点化ということがないと、手弁当でやるというのもなかなか難しいところもあるかと思いますので、そこも是非、検討いただければと思います。
○西村構成員　放射線治療について、一言だけ言わせていただきたいと思います。地域連携拠点病院というカテゴリーの中でも行われている放射線治療はかなり格差があって、私が言うとあれですが、本当に拠点病院と言っていいのかという病院もないことはないように思うので、そんなことはないことを祈りますけれども。例えば今回、放射線治療の常勤医がいない病院はランク落としになるのですか。
○山口構成員　いや、違います。
○西村構成員　あれはまだ不在でもよろしいのですか。
○山口構成員　不在では困ります。
○西村構成員　非常勤でもいい。
○山口構成員　都道府県拠点が治療部門の長に常勤医。地域拠点が専従、原則常勤医。診療病院が常勤・非常勤の規定なしで専従医配置です。
○西村構成員　今日の前半の話の中であったように、IMRTができるような病院が、本来的には拠点病院と言うに値するのだろうと私は思うのです。患者さんに何かその辺の差が分かるような、名前を変えるのはもう難しいとは思うのですが、IMRTができるみたいなことをプラスに評価していただくとか、何かそういうことをすれば拠点病院で頑張ってIMRTをやっていこうという病院が増えてくるのではないかと思うので、是非、御検討いただきたいと思います。
○木澤構成員　緩和ケアについて、ずっと議論いただいたので、緩和医療学会を代表して少しお話させていただきたいのですが、幾つかあります。1つ、緩和ケアの質の問題なのですが、何を室の目標として見ていくか、国際的に定まっていません。山口先生がおっしゃったように、コンサルテーションの件数で見るというのは1つの方法だと思いますので、例えば100床当たり15以上あること、とか、そういう数で見ていくのは1つの方法だと思います。そもそも緩和ケアの専門医自体の数が少なくて、がん診療連携拠点病院は400指定されていますが、専門医は108人ですから、正直言って緩和ケアチームの医師の質が低い病院は存在するわけです。そのような理由から、緩和ケアを担当する医師の質を保証することを考えたほうがいいだろうと思います。
　ただ、やはり専門医の不足があるので、すぐにその問題を解消できないが、一方で緩和ケアチームの質の維持は早急に考えないといけないというジレンマが存在するので、ここは考えどころなのですが、うまい仕組みを作っていきたいと思っています。
　これらの問題は以前からあって、その解決策の一つとして緩和ケアの基本研修を充実させてきたという経緯があります。私は緩和ケアの質を早急に上げるためには、専門医が十分でないのだったら、がん診療医の緩和ケアのレベルを上げたほうが早いのではないかというストラテジーを行政が取ったのだろうと理解しているので、そのようにやってきた10年間だったと思っています。
　もう1つお話させていただきます。スクリーニングの件なのですが、緩和ケア全体の質を専門的緩和ケアの質だけで見るというのはおかしいので、全体の症状緩和の質を見ていくようなオーディットをやっていくのが1つの方法だろうと思っています。例えばオーストラリアなどは、入院したときに症状を見て、1週間後の症状の変化を1つのインデックスとして、改善されているかどうかを経時的に調査しているのですが、緩和ケアの質を評価するためにそのような努力をする必要があるのかもしれないと感じています。以上です。
○北島座長　緩和医療学会は、より良い緩和ケアをするためのガイドラインとか、そういうのは何かあるのですか。
○木澤構成員　症状緩和に関するガイドラインはたくさん出ていますし、今後は、資格についても今の専門医を、簡単に言うと認定医、専門医と2段階にして、ある程度クオリファイをしていこうという動きは学会として対応しているので、恐らくそのクオリファイされた人はかなり増える、数年中に増えるだろうと思います。
○北島座長　育成事業ですね。是非よろしくお願いしたいと思います。
○川本構成員　時間が延長している中ですみません。お時間を頂きます。先ほど出ておりましたが、私は看護の立場から少しお話させていただきたいのですが。緩和ケア部会の委員としても参加させていただいておりまして、ワーキンググループが実際、実地審査に行かれたということで御報告がありましたが、病院の格差が非常にあるということ、拠点病院になってもそれを満たしていないような状況があるという実態の御報告がありました。その中で、孤軍奮闘して、そこで頑張っているのが看護職ということで、全部いろいろな役割が回ってきているような状況ですので、是非、体制とか支援づくりのほうを考えていただければと思っております。
○北島座長　体制というのは、要するにチーム医療ですね。1つの専門職種だけが忙しいということではなくて、チーム医療で患者さんに安心・安全な医療をいかに提供できるか、その組織をどう作るか、そういうことだと思います。短くお願いします。
○山口構成員　緩和ケアは「診断当初からの緩和ケア」という誤解を招く言葉の問題があって、全医療機関が対応に苦しんだのですが、内容も大体は定まってきています。私どもは秋口から全ての患者さんのスクリーニングを初診時からやるという体制をとる予定で、それが診療報酬にもプラスになってくると考えており、拠点病院に広まっていくと思います。
　最後に、今日の議論をまとめるのは北島先生ですが、発表者として、これだけの仕組みを十数年で築き上げたのは、日本の大きな成果だと思うのです。7割、8割は、全てこの拠点病院で診ているという基盤整備ができました。従って、細部についていろいろ問題はあるものの、これをどう次のステージに持ち上げていくかということを是非、皆さんでお考えいただきたいと思います。
○北島座長　貴重な御意見、おまとめいただきましてありがとうございました。ほぼ御意見も出尽くしたと思いますので、これでこの検討委員会を終了させていただきたいと思います。最後に、事務局からありましたらどうぞ。
○事務局　1点だけ、資料4の課題の3点について、9割のところについては御議論いただいたのですが、例えば二次医療圏に複数指定の部分とか、現行の指針では判断が困難な課題について、事務局からお示ししている案については、一応このような方向性で、指針への追記又は都道府県の何らかの通知を行うといった対応をとるということで、お認めいただいてもよろしいですか。
○北島座長　実は、整備に関する指針についてというところで幾つかあったと思うのですが、運用上の課題については、今後、山口構成員の検討委員会でも審議をお願いします。最後にこの3つの問題点について出していただくということはどうなのですか。これで承認、事務局にお任せするということで、山口先生、よろしいですか。
○山口構成員　結構です。
○北島座長　そういうことでお願いします。
○事務局　ありがとうございました。次回の検討会に関しては、事務局より追って御連絡いたしますので、お忙しい中恐縮ですが、日程の調整をよろしくお願いいたします。
○北島座長　長時間にわたり、構成員の皆様どうも御苦労さまでした。これで本日の検討会を終了させていただきたいと思います。ありがとうございました。