2016年5月13日　第5回社会保障審議会医療保険部会 柔道整復療養費検討専門委員会議事録

１４時００分　開会

○遠藤座長

　ほぼ定刻になりましたので、ただいまより「第５回社会保障審議会医療保険部会　柔道整復療養費検討専門委員会」を開催したいと思います。

　委員の皆様におかれましては、お忙しい中、御参集をいただきまして、どうもありがとうございます。

　まず初めに、委員の交代について御報告をいたします。

　池上秀樹委員にかわりまして、幸野庄司委員。

　また、山崎岳委員にかわりまして、後藤邦正委員がそれぞれ当専門委員会の委員として発令されております。

　続きまして、委員の出席状況について御報告をいたします。本日は新田委員、原田委員、佐久間委員が御欠席でございます。

　なお、高橋専門委員が若干遅れていらっしゃるということでございます。

　それでは、議事に移りたいと思います。

　本日は「前回の療養費検討専門委員会における論点と今後の進め方（案）」について議題としたいと思います。

　事務局から資料が出されておりますので、説明をお願いしたいと思います。

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。本日もどうぞよろしくお願い申し上げます。

　お手元の資料、右肩に「柔－２」と振られました資料を御用意いただければと思います。「前回の療養費検討専門委員会における論点と今後の進め方（案）」という形で表題を振っている資料でございます。御用意いただきますれば、これから御説明申し上げたいと思います。

　前回、９点ほど論点と申しましょうか現状の制度や、あるいは起きているようなことの問題点などを整理した資料で御説明をいたしました。それを踏まえまして、今回、少し論点を絞ると申しましょうか、整理をさせていただきまして、最初の紙の下の段にありますような５つのくくりに整理を試みまして、御議論をお願いできればと考えております。

　下のところにありますとおり

　１．支給対象の明確化に向けた個別事例の収集の方策

　２．不正の疑いのある請求に対する審査の重点化

　３．適正な保険請求を促すための施術管理者の要件強化

　４．療養費詐取事件への対応

　５．その他

　という５点でございます。順に御説明申し上げます。

　１ページおめくりいただければと思います。まず、支給対象の明確化に向けた個別事例の収集の方策という形で整理をしているものでございます。

　右下に３ページ目と振られているところをごらんください。前回、論点としてこのような形でお示しをし、このような意見がありましたということを整理したのがこの紙でございます。支給基準に関して事例を整理してはどうか、あるいは個別事例を整理し共有してはどうかといったような形でお示しをしましたところ、下にあるような意見、例えば47都道府県での共有をするべきではないか。あるいは支給範囲が曖昧になっているような書きぶりについて明確化をすることが必要ではないか。支給基準や審査の明確化が必要ではないかといった意見を何回か繰り返しいただいたということが３ページの下のところに書いてございます。

　４ページ目、５ページ目は前回お出しした資料の再掲でありまして、少し、今回の議論にも活用できるかなと思いましてお付けしているものでございます。現在、支給対象という形でこのような表現をしている。具体的には通則というところで「療養費の支給対象となる負傷は、急性または亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫であり、内科的原因による疾患は含まれないこと。なお、急性または亜急性の介達外力による筋、腱の断裂（いわゆる肉離れをいい、挫傷を伴う場合もある。）については、第５の３の（５）により算定して差し支えないこと」というような表現になっている。

　これを踏まえてその下に書いてあるように、参考として、照会という形で幾つかお尋ねをいただくケースが多いということを御紹介しているものであります。例えば近接部位に関すること、あるいは往療について、どのような取り扱いをすべきかというお尋ねをいただいている。すなわち現場において少し混乱を引き起こしているということがこちらでおわかりになると思います。

　５ページ目が、亜急性及び外傷性ということの用語に関して、前回も委員の方からも御指摘いただいた点かと思います。こちらも前回お示しした資料ですけれども、以前、質問主意書という形で国会で問われたときに、政府の見解としてお答えをした資料がございますので、これをお示ししている。

　この５ページの下のところでありますけれども、（答）というところをごらんいただきますれば、「『亜急性』とは、身体の組織の損傷の状態が急性のものに準ずることを示すものであり、『外傷性』とは、関節の可動域を超えたねじれや外力によって身体の組織が損傷を受けた状態を示すものである」という形で整理をしているものでございます。

　１ページお進みいただければと思います。事案の整理というお話をさせていただく中で、このように進めていってはどうかという形で、私どもで考えておりますのがこのような案でございます。厚生労働省におきまして、柔整審査会において判断に迷って合議が必要となった事例などを収集いたしまして、その事例について必要に応じて専門家の先生に御相談をして整理をする。その上で、取りまとめて保険者などへの周知をし、共通の取り扱いを図る。あわせて厚生労働省のホームページに掲載し、皆様がアクセス可能なように、あるいは施術者の皆様もアクセス可能な状態にしてはどうかと考えております。

　具体的にはということで３点ほど挙げております。今後の進め方といたしまして、柔整審査会において判断に迷うとされた事例を収集・整理し、周知してはどうか。整理した事例については、療養費検討専門委員会の場で報告を行うこととしてはどうか。また、その事例の収集・整理は、今後必要に応じて改訂していく、すなわちつくりっぱなしにならないような取り扱いとしてはどうかということで考えているというのが１つ目の固まりでございます。

　続きまして２点目の論点でありますけれども、不正の疑いのある請求に対する審査の重点化でございます。同様に、前回提示した論点と主な意見というものが８ページ目に書いてございます。支給基準について、審査の課題として整理をすべきだというような形で論点として示しておりまして、主な意見としてもやはり各地域によって判断が違う現状から統一した形にすべきではないか。あるいは、共通の理解ができるようなルールというものをつくるべきではないか。あわせて公的審査会に一定の権限、具体的には調査の権限、あるいは施術者、患者に対する調査の権限や、施術者を審査会に呼んで話を聞くといった権限の付与が必要ではないかという御指摘をいただいたところでございます。

　９ページ目が、不正の疑いのある請求として考えられる事例として、私どもが各方面からいろいろお話を聞いて、伺っているような話を整理させていただいているところでございます。これまで講じてきた適正化策ということで、長期・頻回・多部位というところを重点化して対応してきたところでありますけれども、同一患者において負傷と治癒を繰り返す、いわゆる「部位転がし」という請求方式が新たな不正請求の手口として指摘されているところでございます。これは前回も御説明申し上げたところであります。

　これを、具体的にはということで整理しているのがこのページでありまして、その特徴といたしましては負傷の部位が１つまたは２つ。３部位未満の、理由が求められないような請求になっている。あるいは短期間のうちに治癒と負傷を同一患者について繰り返すということ。３カ月を超えて２割の減算がかかることがないようにという形で対応しているということ。あるいはその結果において同一施術所における同一患者の受療期間が長期となっている。こういったことが、いわゆる「部位転がし」として表現できるものかなと思っております。

　これにどのように対応していくかというのが一番下の箱でありまして、やはりこれは施術所単位で見ていくしかないかなというところで考えておりまして、同一月の請求において次のような患者さんが多数存在するような施術所は不自然ではないかといった意見があると伺っております。

　具体的には４点ほど挙がっております。負傷原因や負傷部位など同一の患者が多数いるということ。あるいは理論上発生しづらい複数の部位を同時に負傷したとして請求が上がってくる場合。あるいは複数の負傷部位が全て同日に治癒するという者が多数いる。あるいは転帰が治癒となった翌月に新たな別の部位を負傷する患者が多数である。このような施術所については少し検証をしていく必要があるのではないかという御意見をいただいているところでございます。

　１ページ進んでいただきまして、現在の患者調査と、これからということを考えましたときに、このように考えてはどうかというものであります。左側、青いところが現在の調査であります。現在は、長期・頻回・多部位に着目して患者調査を実施する形としておりますが、それに加えまして、今申し上げたような手口があるような施術所を選びまして、そこについて患者調査を実施するというような形で対応するということを取り入れてはどうかということが書いてございます。

11ページに進んでいただきまして、柔整審査会で「統一的な審査基準」というように御指摘いただいたことを踏まえまして、このような内容でまとめていく方向で検討を進めてはどうかと考えております。大きくは３点ほどありまして、形式的なもの。あるいは内容にかかわるもの。あるいは施術所の傾向に関するもの。こうした区分に応じて整理を試みてはどうかと考えておりまして、形式的な部分というのは、いわゆるレセプトの記載に関するようなものでありまして、記載誤りのような事例がないような形になるように、お互い事務の効率化を図るために、よく間違えるような点についてはっきりさせていく。それから内容という点では、審査基準に関して近接部位の考え方などを明らかにしていく。それから３点目の傾向審査という点では、同じ施術所における、いわゆる不正の疑いの強いような請求傾向というものを整理し示していって重点的な審査の対象としてはどうか。このようなことを考えております。なお、特に傾向審査のようなものにつきましては、「選定逃れ」というようなことも考えられるので、その取り扱いについては今後考えていきたいと思っているところであります。

　１ページ進んでいただきまして、柔整審査会における審査の流れをこのように変えてはどうかというのが12ページの案でございます。柔整審査会の権限の強化を図りまして、不正請求の疑いの強い施術所に対して厳正に対処するということが基本的な考え方になっておりまして、傾向審査や縦覧点検の実施という形をとりまして、不正請求の疑いの強い施術所を抽出いたします。内容につきましては先ほどの繰り返しになります。その、抽出をされた施術所について調査をしていくということでありますけれども、具体的にはその調査権限を柔整審査会に付与いたしまして、例えば資料の提出や説明の求めに応じる義務などを規定いたしまして、柔整審査会自体が患者への調査あるいは施術管理者への調査をできるようにして、確認行為がとれる形がとれないかということを考えております。また、あわせましてその結果不正が判明したという場合につきましては地方厚生局に情報提供をし、彼らも動かすということで連動して動けないかということを考えているところでございます。

13ページは前回の資料とほぼ同様のものでありまして、長期・頻回・多部位という議論の中で、長期というのはどれくらいいるのか。あるいは頻回といった場合にどれくらいの数があるのか。例えばということで、13ページの一番下のところ、赤で囲っておりますけれども６カ月を超えて20回以上受けている方というのはこれくらいのボリューム感がある。６カ月目以降という施術のタイミングの方が全体の２％ですけれども、そのうちの20分の１程度が月に20回以上受療している実態があるということをどのように考えるかというものでございます。

　以上を踏まえまして、少し整理を試みたのが次のページ、14ページでございます。今後の進め方（案）として整理をしておりますが、これまでの長期・頻回・多部位等の施術内容に重点を置いた審査の手法に加え、「部位転がし」などの不正の疑いの強い請求を抽出いたしまして、これらの請求が行われている施術所に対して重点的な審査を実施するなど、不正請求への対応を強化してはどうか。

　具体的な取り扱いとして、以下を実施してはどうかということで、柔整審査会におきましては事例の収集・整理をし、統一的な判断基準をつくっていく。あるいは傾向審査や縦覧点検の実施の結果、不正請求の疑いが強い施術所への調査等を実施していく。また、受領委任の協定・契約の見直しによって権限を付与していくということでございます。また、厚生局において優先的な個別指導を実施していく。また、そのための実施手順の策定も試みたいと思っています。さらに、審査の重点化の対象となる著しい長期・頻回事例については、算定の基準に回数制限等の措置を設けることについて考えてはどうか。以上のように考えているところでございます。

　３つ目の固まり、適正な保険請求を促すための施術管理者の要件強化に移りたいと思います。16ページが前回の論点と主な意見でございます。前回は施術管理者につきまして、講習の受講や実務経験を求めること、あるいは３年といった数字も出ていたと記憶しております。このあたりを前回の意見として整理しております。施術管理者につきましては資格を取ってすぐに開業して保険を扱えるということについての疑問と申しましょうか否定的な意見。あるいは例えば３年ということでどうかというようなお話があったということを整理しております。

　研修というお話がありましたので、どのようなことを受けて学んでいただくかということについて少し整理を試みているのが17ページであります。例えば制度の概要、仕組み、あるいは保険の取り扱いの基礎、施術録の記載方法、請求時の留意点などについて研修を受けていただくようなことが考えられないかということで考えております。

　ただ、研修の実施に当たりましては、例えば新規の方に研修を受けていただくといっても何人ぐらいいるのか、どこが研修を実施していくのか。また、国が直接やるのでない場合であれば、どのように選定をしていくのか。あるいはどの程度の研修期間なのか。どの程度というのは、内容もありますけれども、時間的に何時間程度、あるいは何日程度の研修となるのかといったことについては、今後しっかりと議論しなければいけない、あるいは検討しなければいけないということで課題として挙げております。

18ページはそのうちの１点として挙げておりますが、施術管理者を都道府県別に見たのがこちらであります。契約と協定に分けてはおりますけれども、例えば大阪府では今、6,000を超える施術管理者さんがいらっしゃる。東京都にも6,000弱の施術管理者さんがいらっしゃる。このような形に対してどのような措置をとっていくのかということは、やはりボリューム感と実施体制を並行して、両にらみにしながら考えていかなければいけないのではないかと考えているところでございます。

19ページは更新制というお話がありましたので、診療報酬の世界において保険医療機関・保険薬局ではこういう更新制をとっているということを整理したものでございます。健康保険法における保険医療機関・保険薬局の指定というのは６年更新となっております。真ん中のところに書いてございますけれども、その２つ目の丸、従来は３年であったものを倍加させて６年に延長したという記録が残っております。また、更新の際には集団指導を受けていただいているというのが現状でございます。19ページは以上であります。

　これらを踏まえて20ページに進んでいただきまして、今後の進め方として整理しているものが大きく２点ございます。適正な保険請求を推進するため、施術管理者について研修の受講や実務経験を要件とする仕組みの導入に向けて検討を進めてはどうか。ただ具体的な内容といたしまして、この場合の実務経験期間３年というものを全員必須で求めていくということはどのように考えていくのかという点。あるいは今申し上げましたとおり、研修については具体的な内容やその主体、体制、規模感、あるいは認定方法、受講した柔道整復師の判別方法などの課題を整理していく必要があるということで検討を進めてはどうか。

　また、２つ目の丸ですが、具体的な仕組みづくりには時間を要するかなというのは、今御説明申し上げたとおりでありますけれども、施術管理者に要件を設定するということはまず決定した上で、将来的な実施に向けて具体的な内容を検討するという手順を踏んではどうかというように御提案をしたいと思います。以上が20ページであります。

21ページ、22ページをごらんください。22ページ、療養費詐取事件への対応ということで、詐取事件の特徴、あるいは論点というのは前回お示ししたとおりでありまして、今後につきましてはその対応をするということで、今申し上げましたような公的審査会の権限強化や審査の重点化といったことである程度は対応できる部分があることに加えまして、今後の進め方の一番上の丸でありますけれども、領収書の発行履歴の提示などの検討はできないか。要は受療実績が確認できるような手法をさらに追加的に講じてはどうかということを考えたいというのが22ページに書いてあるところでございます。

23ページ以降はその他として幾つか各論を掲げさせていただいております。

24ページは、初検時相談支援料について。前回も、初検すなわち最初にかかった際に93％の人が初検時相談支援料というものを併算定している。初検時相談支援料というのは25ページに示したとおりでありまして、初検時において患者に対し施術に伴う日常生活で留意すべき事項などをきめ細やかに説明し、その旨を施術録に記載した場合に算定可能という点数でございます。金額は50円。初検料は1,450円ですので、上の24ページのパイチャートとあわせ読みますと、1,500円取っているところが93％あって、1,450円の初検料のみというのは７％ということかと思います。具体的な説明としてこのようなことをしているということでありまして、例えば日常生活動作上での励行事項、禁止事項などについて説明をすることとなっている。また同月内において１回のみ算定可能。

　このような項目ではございますけれども、一方では初検とほぼ同一化しているのではないかという実態に着目して、必要性についての疑念というものを御指摘としていただいているということを踏まえて、今後の進め方、24ページの左側の四角でありますけれども、本来の加算の意義を考慮して、施術管理者の実務経験や研修受講などの一定の要件を満たす場合に限って加算として改めて整理し直してはどうかということを考えたいというように書いてございます。あわせまして、施術管理者の要件とも重なる部分がございますので、検討は並行して行うべきかなと思っているところでございます。

26ページ以降、さらに各論が続いてまいります。往療についての御指摘がありましたけれども、これはあん摩マッサージ、はり・きゅうとの均衡ということをどのように考えるかということを少し今後の進め方の中の論点として挙げさせていただいております。

27ページがその実際の対比であります。機関別にとっておりますけれども、現状、基本額と距離加算という２部構成になっておりまして、あん摩、はり・きゅうと柔道整復の間で、距離加算については今、一致しております。ただ、基本額があん摩マッサージと柔道整復で少しずれておりまして、柔道整復は1,860円、あん摩マッサージ、はり・きゅうが1,800円というような関係になっているところでございます。

28ページにお進みいただければと思います。受領委任につきまして、そのありようについての意見が幾つかございました。４点ほど挙げております。あくまでも柔整の療養費というのは療養の給付を補完する意味合いでの最終的には保険者が決定する療養費であるという、その原理原則は変わらないという大前提が崩れていかないように注意していきたい。

　また、療養の給付を行うことが困難であり、保険者がやむを得ないと認めるときは、療養の給付にかえて療養費を支給することができるという、療養費の制度の趣旨を考えて、最初から柔整の給付が当然のように行われる制度にはなっていない。また、現状の受領委任が昭和11年の発足のときから同じような状況なのかどうか考える必要があるのではないか。また、厚生労働省が緩和してきたルールが一方で悪用されるケースもある。そういった実態を踏まえて、正すべきところはもっと厳しい形で正す必要があるのではないか。また多部位、多数回というのは患者サイドにも問題がある。そうした問題のある患者については、保険者サイドで受領委任ではなく償還払いしか認めないようにするといった権限を与えてほしい。このような御意見を頂戴したところでございます。

　これは議論が必要かなと思う一方で、一応、私どものほうではこのような形で整理させていただいたというのが下のところであります。現状の受領委任制度については、長年にわたり国民に定着してきた制度であるということを踏まえて、患者保護が目的であるという原点に改めて回帰をいたしまして、医療保険制度の一環として国民から求められる施術の態様や適正な保険請求のあり方など、患者を含めた施術者全体に広く周知することによって、制度の健全化を図っていくということが先決ではないかと。一方で、故意に不正請求を繰り返すような施術所への対応というものは、やはり厳格に行う。この組み合わせを考えてはどうかということを考えております。

29ページ、医師の同意についてであります。これも論点の中身でありますけれども、骨折・脱臼については医師の同意が必要という制度上のたてつけになっている。これを撤廃してほしいという御意見がありますが、これは法制上難しいということで、ここは結論を出したいと思っております。

29ページの下のところに書いておりますけれども、柔道整復師法の第17条という規定がありまして、「柔道整復師は、医師の同意を得た場合のほか、脱臼または骨折の患部に施術をしてはならない。ただし、応急手当をする場合は、この限りでない」となっておりまして、「この『医師の同意』は、個々の患者が医師から得てもよく、また、施術者が直接医師から得てもよいが、いずれの場合でも、医師の同意は患者を診察した上で与えられることを要する」と書かれております。衛生規制上そのようになっている以上は、療養費の世界でこれを緩和するということはあり得ないのかなと思っております。

　１ページお進みいただきまして、前回、電子申請の導入についての御議論のお願いをいたしました。いずれにしても今後これを行うような方向性で、少し制度の見直しを行ってはどうか。モデル事業的であれ、まずは手をつけるということでどうかということで整理をしております。

　最後に31ページでありますけれども、柔道整復療養費とあはき療養費の併給の問題があるという御指摘もいただいておりました。これに関しましては、いずれにしてもまず実態が私どもも把握し切れていないということは前回も御説明申し上げましたとおりでありまして、まず保険者さんと協力をして検討を進めるということで着手はしたいと思っております。

　資料の御説明は以上となります。

○遠藤座長

　ありがとうございました。

　ただいま報告がありましたように、非常に多岐にわたっておりますので、これから御意見を承りたいと思いますけれども、少し分けて議論したほうがいいかなと思います。

　資料の１ページ目をごらんいただきますと、１から５までにカテゴリーが分かれております。まずは１と２と４。１の、個別事例の収集。２の、審査の重点化。４の、療養費の詐欺事件への対応。これに関連する内容で、まずは御意見等を承りたいと思います。いかがでしょうか。

○相原委員

　この４ページと５ページの資料について。前回、発言をさせていただきましたように、これは通知・通達の問題だろうと思うのですけれども、本来、通知・通達とは、その内容が法の正しい解釈に合致するものでなければいけないと思います。資料の４ページにお示しされているように、この通知は柔整療養費の支給対象を定めたものです。柔道整復師法には業務範囲は示されていませんが、この法律の設立趣旨は新鮮外傷ですので、通知においてもこの点が尊重されねばならないと思います。ところが資料の５ページにあります亜急性の文言については、私が前回委員会で述べましたように、医学有識者として疑義がございます。確かに質問趣意書の答弁ですので、政府が閣議決定されたという重みはありますが、間違いがあれば是正されるべきと思います。その議論のためには、厚労省はこれを詳細に補足説明していただかなければ、この亜急性の概念が医学的に正しいということは立証されないと思います。何度も申し上げますけれども、外傷の急性期、亜急性期、慢性期という表現はありますが、医学的には亜急性の外傷という概念はありません。なぜならば、外傷は全て急性だからです。このような通知に至った、亜急性の外傷に関する科学的・医学的エビデンス、あるいは学術的文献が厚労省にはございますか。これが一点。もしあれば、次回の委員会に、ぜひとも厚労省から提示していただきたいと思います。

　また、よろしければ、日本医師会が外傷関連の３つの学会、日本整形外科学会、日本外科学会、日本救急医学会に、この亜急性外傷についての学術的意見を求め、それを取りまとめた資料がありますので、次回委員会に資料提出したいと思いますが、座長の遠藤先生、いかがでしょうか。

○遠藤座長

　最初の質問は事務局に対するものですね。

　それから、次は資料提供のお申し出でございますね。基本的に委員の資料提供に関しては、事前に事務局を通じて、座長が事務局と相談してその可否を得るというやり方でやっておりますので、そのようなルールで対応させていただきたいと思います。

○相原委員

　よろしくお願いいたします。

○遠藤座長

　では事務局、質問への御回答をどうぞ。

○保険医療企画調査室長

　今、相原委員より御指摘いただいた亜急性という単語の使用に至った経緯でありますけれども、これは平成７年に医療保険審議会に柔道整復師等療養費専門部会というものが設置をされて、その報告書の中に出てまいります文言であります。そこに至るエビデンス、あるいは科学的な論文という御指摘をいただきましたけれども、そのもの自体は手元にはなく、そういうものがあるかどうかというお答えにはならないのですが、一応この検討会自体には、当時の日本医師会の副会長さんや、ある病院の院長さんなど、ドクターも入った検討の場でこういった文章がつくられたという事実はございます。以上です。

○遠藤座長

　相原委員、よろしゅうございますか。

○相原委員

　この点については、これは非常に根幹をなすものでありますから、皆さんがわかるように、特に保険者、患者がはっきりわかるようなエビデンスを出してもらわないと、今の時代、通用しないと思います。かつてそうだったから今もいいというわけにはいかないと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかに御意見はございますか。

　それでは萩原委員、どうぞ。

○萩原委員

　非常に重要で、我々にとって死活問題にもかかわるかなと思っておりますが、これにつきましては、この委員会の中で論議するべきものなのか。より次元の高いところでもっと細かくいろいろな御意見を頂戴した中でやらないと、これは一応、国会での質問事項、また答弁等々があって、我々はそれに沿った形で業務をしているわけでありますので、それも踏まえてもう少し検討する場を、また別のところで設けたほうがいいのではないかと思っておりますが、いかがでしょうか。

○遠藤座長

　それは御意見として承るということでよろしいですね。

○萩原委員

　そうです。

○遠藤座長

　はい。別な場で、もっと高次の場で議論するべきだという御意見でございました。

　これに関連してでも結構ですし、ほかのところでも結構です。いかがでしょうか。

　それでは飯山委員、お願いいたします。

○飯山委員

　ただいまの御議論につきまして、医学的専門知識がない者といたしましては、書かれている文章そのものとしては意味はわかるのですけれども、内容そのものについて、もう少し我々のレベルの者にもわかりやすい御説明をいただけるように、これはお願いですけれども、何か出していただければと思います。よろしくお願いします。

○遠藤座長

　関連して、事務局から何かありますか。

○保険医療企画調査室長

　まさにそのような御指摘があるということを踏まえて、例えば具体的にどういうことについて支給判断に迷うのかといったような事案を収集し共有していくという御提案をしているところでありまして、一種、演繹的に、ここまでがここの範囲なのだ、あるいはこれが急性、ないし、この言葉をそのまま使えば亜急性なのだという形での整理というのは、なかなか難しいのではないかと思っておりまして、それよりは少し具体的なの事案を積み重ねて、それを少し共有できるものは共有してと。共有しながら共通理解を深めていくという形での御提案をしたいと思っているところです。

○遠藤座長

　飯山委員、よろしいですか。

○飯山委員

　はい。

○遠藤座長

　ほかにございますか。

　三橋委員、どうぞ。

○三橋委員

　急性、亜急性についてですが、恐らく保険者サイドからすると、我々から上がっていく支給申請書をごらんになった中で、いわゆる支給対象とするものがどういうものなのか。いわゆる原因が書いてあるか書いていないか。原因が書いてあれば、その内容で急性なのか亜急性なのか恐らく判断ができるだろうと。恐らく今、言葉の解釈どうこうではなくて、その原因を見ていただいて、それが明らかに支給対象なのかどうなのか。これは医学的というよりも、いわゆる原因ですね。負傷原因が明らかに我々の支給対象なのかどうなのかというのはもう、明らかに、恐らく原因を見ていただけばわかるような気がするのですけれども、いかがなものでしょうか。

○遠藤座長

　それは御意見ということでよろしいですね。それは関連ですね、いかがでしょうかというお話でしたからね。

　では飯山委員、どうぞ。

○飯山委員

　今の原因を見てもらえばというお話がありまして、それに関連してですけれども、先ほど「部位転がし」のところでしたでしょうか、３部位目のところは申請書に原因が書かれる。１部位、２部位だと書かれないというようなニュアンスで受け取ったのですけれども、これは今、１部位であろうときちんと請求書には原因を書いていただいたほうがいいのではないかと思うのです。もちろん診療録には当然、原因は書いていらっしゃるでしょうから、それの転記だけということになると思うのですが、審査側にとってみましても、その原因が請求書を見たときにわかるということは非常にありがたいお話なので、その原因のところをよろしくお願いしたいと思います。

○遠藤座長

　ということですが、施術側から何か今の意見にコメントはございますか。

　では三橋委員、どうぞ。

○三橋委員

　負傷原因についてもそうですけれども、先ほどから出ています公的審査会の権限の強化。例えば１枚の医療費支給申請書を見るわけではなくて、今、公的審査会の中では、柔整審査会の中では傾向審査という形でやっておりますので、傾向的に例えば施術所単位で、例えば１部位であっても、その内容を見るのではなくて傾向的に見て、全体を見れば大体審査委員としてはわかる。私も審査委員として十数年の経験がありますけれども、傾向的に見て怪しいものであれば権限の強化という中で、例えば問い合わせをするとか調査をするとか、あるいは、もし余りにもひどい、不正に近いような内容であれば呼んで聞くという形の中で行えば、何も全てに負傷原因を書く必要はないのかなと思っております。

○遠藤座長

　そういう御意見ですが、よろしいですか。

　では飯山委員、続けてどうぞ。

○飯山委員

　今、ベテランの審査委員の先生からもそういうお話がありましたが、我々としましては、どうしても一人一人の患者さんの請求でありますので、書いていただけるものなら、やはりそれは１枚１枚きちんと書いていただいたほうがベターだろうと思っております。

○遠藤座長

　御意見として承りました。

　それに関連してでも結構ですし、違う内容でも結構ですけれども、いかがでしょうか。

　それでは村岡委員、どうぞ。

○村岡委員

　関連して９ページのところですが、保険者側からすると、発生原因としてこういう理由ではなかなか発生しないのではないかという理由の負傷のケースというのがございますので、そのあたりで、一方では医師の診断の重要性というのもあるのではないかと考えています。医師の診断が必要な場合でも、医師については、特に外科や整形外科に限定されていないというところもございますので、ケース的には眼科の専門医の方が診断書を提出してくるといったケースもございます。先ほど相原先生からもありましたように、亜急性という判断について、医療の世界の中でも考え方の違いがあるということであれば、当然、専門の領域によっても違いがあるのではないかというところもありますので、基本的にはやはり統一的な考え方なり、もう少し整理をした内容を示していく必要性があるのではないかと考えております。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。１、２、４に関連すれば、ほかの内容でも結構です。

　それでは幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　本日から池上の後任として参加させていただきます、健保連理事の幸野でございます。今後ともよろしくお願い申し上げます。

　１、２、４についての今後の進め方についてですが、資料によると、柔整審査会を強化し、様々な事例を収集することによりデータベースを作成し、審査の適正化につなげるという流れになっておりますが、そこに対して私は不安があります。健保組合は各都道府県に設けられている健保連支部において、柔整審査会の審査委任をとりまとめて行っておりますが、現状としては柔整審査会に審査を委任していない都道府県も少なくなく、大都市圏である大阪や東京など利用しておりません。

　以前聞いたところによると、柔整審査会の審査体制は、膨大な申請書を十数名の審査委員が月１回集まり審査を行い、疑義があるものには附箋に、コメントをつけて保険者に返戻しているということですした。現時点では縦覧点検や、医科レセプトとの突合等も行われていない。保険者に返戻した後、その申請書に対し、どのような処理がなされたのか把握されておりません。

　そのような現状で、果たして正確なデータベースが作成できるのか非常に疑問に思います。

　前回にも意見がありましたが、本委員会のもとに作業部会を立ち上げ、そこに我々健保組合も参画できるようご検討いただきたいと思います。

　またデータベースの構築に関しては、単なる事例収集にとどめず、各事例における具体的な処理対応や、厚生労働省の疑義解釈等も含めたものにすべきだと思います。

　あと１点、12ページの今後の審査の流れについてですが、柔整審査会には調査権を付与して調査を行い、不正の疑いがあるものについては地方厚生局に情報提供をするということですが、地方厚生局は医療機関の調査もなかなかできていないという現状の中で、果たして柔整に対応できるのか非常に危惧しております。

　現状では、地方厚生局に医療機関の情報提供をしても、結果のフィードバックもされておりません。

　したがって、地方厚生局の体制等を大きく変えない限り、スピーディーな対応はできないと思います。例えば柔整で本当に疑わしいところは月に１件、必ず優先的に調査し、その結果不正を行っている所であれば受領委任を即刻中止するというような対応を行っていただかないと、厳しいのではないかと思います。

　そのような対応が早急には出来ないということであれば、受領委任は協定や契約で制度が確立されておりますので、仮に健保組合や柔整審査会が不正を見つけた際には受領委任を中止出来る条項が入っているため、それに則り即刻中止するということを厳密にやっていただくほうが、より効果が期待出来るのではないかと思われるため、ぜひ御検討いただきたいと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　この審査のあり方について不安があるということで２つおっしゃいました。この件につきましては施術側と、それから原案を作成した事務局に、それぞれコメントをいただきたいと思います。

　では伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員

　日本柔道整復師会の伊藤でございます。

　先ほどの健保連の委員のお話ですが、実は現場の審査会では、医科との突合がされていないというお話も出ましたが、実際、我々がやっている中では、特に最近では、医科との突合もやっておりますし、そういう中で、現場でいろいろな、いわゆる「部位転がし」などそういう問題も見つけることが可能なわけです。ただ、見つけたとしても、どうするかというと、これは今の状況では医科と違って査定等もできませんし、患者を呼ぶこともできない。そういう中で返戻するしかないのです。そういう繰り返しをしていても、前回出た曖昧なところをしっかりとするということには届かないのであって、やはりここはしっかり権限を付与していただいて、不適正なものは不適正なものとして、しっかり見ていく。そして、今言われたように、医科との突合も、これも各審査会で統一的に突合もやるような方向で考えていけば、一定の効果が出るのではないかと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　では事務局、コメントをお願いします。

○保険医療企画調査室長

　ありがとうございました。

　大きく２点あったかと思います。

　事例を収集するにしても、単なる事例集ではいけないのではないかと。それはごもっともな御指摘でありまして、もう少し私ども自身としては、あるいは皆様方の御協力が得られますれば、支給すべき事案はこういうもの、支給すべきでない事案としてこういうものがあったというように、右左がわかるようなものにはしたいなと。ただ、何分人間の体のことでございますし、やはり周辺情報も含めてきちんと丁寧なもので情報提供をしていかないといけない。それが単純な物差しとして誤解をされていもいけないので、そのあたりは丁寧なものが必要かなとは思っているところでございます。

　２点目は、厚生局のお話をいただきました。なかなか機能していないという部分があると。ただ、弁明をするわけではございませんけれども、情報提供いただいたものの処理状況自体は、一種、捜査のようなものでありますので、丁寧な御連絡をさせていただくということはなかなか難しいかなということはございます。一方で、今、幸野委員がまさにおっしゃっていただいたように、月に１件は必ずやるのだというような、きちんとした信頼関係と申しましょうか、通報しても無力感があるという話は以前、委員のどなたかから伺ったことがありますので、そうならないような形で私どもも、現有戦力で限りがあるのは事実でありますけれども、工夫ができないかなとは思っているところでございます。

　また公的審査会をと申し上げましたのは、医師がいないところも一定数あったというデータがございましたけれども、やはり施術側と保険者側が同じテーブルについて、ある意味で両者が合意して、これは支給すべき、あるいは支給すべきではないといった判断までされているという意味では、一種公平な判断があって、それはある意味で共有する価値があるのではないかと考えましたので、それを一つ軸に据えたいということで御提案をしたものであります。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　健保組合も独自に患者や施術者等に様々な調査を実施しており、不正の実態を補足する事が多々あります。したがって、このような現実と鑑みても、先ほど申しあげたように、健保組合から厚生局に委任して国と結んでいる協定と契約において受領委任の取り扱いを中止出来る条項を速やかに履行できる仕組みを作っていただくことが必要だと思います。

○遠藤座長

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　どうもありがとうございます。

　保険医療企画調査室長でございます。

　今御指摘いただいた点、契約あるいは協定という形で、都道府県知事と、あるいは地方厚生局と、それから施術団体あるいは個人の方が契約を結んでいるという状況を考えますれば、そのような証拠に基づいて、どういうケースでどういう取り扱いをすべきか。一定の頭の整理が要るかなと思いますので、少し考えさせていただきまして。

　一つには、当事者である以上は私どもも一定の証拠を、裏をとった上で中止という判断をしていくということが必要かなと。ありていに申し上げれば、そこで中止を打つということは不利益処分になりますので、それに対する訴訟リスクなどを抱えることになるという部分もあります。そういう意味では、どのようなお話として、どのように検証されたものが証拠としてあって、それに基づいてどのような処理をすべきかといったようなことは少し丁寧な検討が要るかなと思いますので、少し難しい点が多々あるのではないかと直感的には思いますけれども、考えてみたいと思います。

○遠藤座長

　よろしくお願いします。

　それでは三橋委員、お願いいたします。

○三橋委員

　今、保険組合さんのお話がございましたけれども、実際に今、協定、契約という中で、例えば審査会を通して、多分、意見書がついたものについて、例えば国民健康保険あるいは協会けんぽの保険につきまして、我々審査委員が意見書を出すわけですが、それを保険者に通達するわけです。通知をします。その段階で、例えば協定であれば公益社団法人なり何なりに戻ってくるわけです。それを全部、我々としては会員のほうに返戻する。それでまた、それを上げさせる。

　しかしながら個人の場合、どういうわけか請求団体のほうに全部返してしまって、ましてや請求団体については今は立てかえ払いをしているような状況がありますので、支給申請をしている会員のほうには全く返していないという状況があって、なかなかその成果が上がらないというのが一番大きい原因で、今、幸野委員からもいろいろお話がありましたとおり、実はこれは前回の委員会でもさんざんお話をされている中で、池上委員から決定権は保険者が持つことは間違いないですよねという話があり、それはもちろんですという中で、とりあえずこの公的審査会の権限の強化。我々審査委員としてやっていも、やはり一番歯がゆいのは調査権がない。

　ここで調査ができれば、少しでも抑制になるのではないかという中で、実はこういう項目を挙げさせていただいて、とりあえずは、まず公的審査会、全国統一をして、同じような基準で審査をして、返戻をして、調査をしてということで、まず成果がどのくらい上がるかやってみようではないかという中で挙げられた項目でありますので、ぜひ、その辺は御理解いただければと思います。

○遠藤座長

　では幸野委員、飯山委員の順でお願いします。

○幸野委員

　柔整審査会への調査権の付与を否定するつもりではないのですが、現行の柔整審査会の体制では、膨大な業務を少人数で従事されていると思いますので、仮に権限を拡大しても、現行の柔整審査会の規模を拡大し、体制を整備しなければ対応できないのではないかと考えております。

○遠藤座長

　三橋委員、どうぞ。

○三橋委員

　前回もお話しさせていただきましたが、何百件、何千件というものを例えば黒だと決めつけるわけではなくて、例えば１カ月の各都道府県でやっている審査会の中で、恐らく10件ぐらいが黒という形になると思うのです。それに対して調査なり何なりを行えば、恐らく黒が灰色になり、そのうち白に変わっていくのではないか。いわゆる抑止力といいますか、それを発揮していけば、恐らくこれは減っていくのではないかと思っております。

○遠藤座長

　まだ施術側のほうで意見がありますか。では田中委員、どうぞ。

○田中委員

　連合会の田中です。

　審査をしていて、審査会のテーブルに上がってくるものを全部見ることは到底無理です。その中で保険者のほうから、傾向的な請求者に関してそういうものを挙げてもらえば、そういったものに関して重点的な審査ができるわけです。そこで審査会として、ここは返戻ですねと保険者のほうに言ったときに、保険者のほうがそれをちゃんとやってくれればいいのですけれども、それをそのまま出してしまう場合も多々あると思うのです。その辺で、やはりこの審査会のほうにそういった調査の権限というものがあれば、もう少し改善されるだろうと思います。

○遠藤座長

　飯山委員、何かございますか。

○飯山委員

　審査に関してですが、審査の効率化を図るという面からですと、最後のところに出ていますが、やはり請求書の電子化を進めていただいて、そうすることによって縦覧点検も突合も今よりスムースにできることになると思います。とにかく権限の前に効率化がまず絶対に必要だと思いますので、そこのところを御検討いただければと思っております。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　大体両側の御意見を承りました。時間も限られておりますから、少し話を先に進めたいと思いますけれども、今のテーマ以外のところで何かございますか。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

14ページの４つ目の丸に「審査の重点化の対象となる著しい長期・頻回事例については、算定の基準に回数制限等の措置を設けてはどうか」という御提案がありますが、本件につきましてぜひ可及的速やかに実施していただきたい。特に同一負傷原因による打撲や捻挫にかかわる施術につきましては、以前のように期間や回数の上限設定を設けていただきたいと思います。

　昭和33年には標準回数10～15回と基準が設けられていましたが、現在はこれが緩和されております。本来治癒を目的として施術を行っているにもかかわらず、それに反して長期漫然と施術されている場合にはある程度のところで期間や回数を制限するということが必要であると考えます。また治癒しないのであれば医療機関に受診勧奨必要があって、漫然と同じことを長期に続けていくというのはもう、これからは妥当ではないと思います。

　今回、診療報酬改定の回復期のリハビリテーションでも、治癒しないというかADLの向上が認められない場合はもう包括料金にするというような考え方も取り入れられました。療養費についてもこういった考え方を取り入れていただき、本件は短期的な課題として早急に実現していただきたいと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　いかがでしょうか。では、まずは施術側、それから相原委員ということでお願いします。

○伊藤委員

　長期・頻回につきましては、今、一くくりに議論がされておりますけれども、過去におきましては長期になるもの、頻回になるものも、中には含まれていると思いますので、一くくりに長期・頻回がだめというのではなくて、やはり、いろいろ個別にデータを求めて出していただく必要があるのではないかと。そして今問題になっております「部位転がし」等々につきましては、３カ月ごとに新しい負傷が出てきて、長期延長理由が１つもない、こういうものが非常に問題です。こういったものにつきましては審査会で見ている中で十分に判断することができますので、そういったことをどんどん重点的にやる必要があるのではないかと思います。

○遠藤座長

　それでは相原委員、お待たせしました。

○相原委員

10ページの項目のところで、この傾向として多部位・長期・頻回を何とかしようということを保険者側も施術側も真摯に考えている。では、なぜ長期がいけないのか、なぜ頻回がいけないのか、なぜ多部位がいけないのかという根本的な議論がないように思うのです。

　まず、長期がどうしていけないのか。私が考えるのには、重篤な外傷、いわゆる骨折とかそういうものでなければ長期の施術は必要ないのではないか。果たして打撲や捻挫に要るだろうかと。現実に医科ではそんなに長期になりません。そこで考えられるのは、多分、運動器の慢性疾患がまじっているのではないかと思っております。

　では、なぜ頻回がいけないのかということになりますと、外傷の初期は局所の安静が絶対に必要ですので、そんなに頻回なことはないわけです。その後の適切な処置があれば、さほど頻回な施術は要らないというのは、これは外傷で我々が経験しているところであります。そうすると、医療機関における通院日数と比べ、明らかに多いというエビデンスも多少出てきていますので、ここが頻回がいけない理由ではなかろうかと。

　では、なぜ多部位がいけないのか。これはかつての委員会で出しましたけれども、我々の調べたエビデンスでは、１回の受傷で大体1.22部位。ですから、３部位以上というのはちょっと、エビデンスとしても論理的に考えにくいということがあって、そういうことがいけないのではないかという根底だということをやはり理解しなければならないのではないかと思います。ということは、多部位は多分、慢性疾患が入っているのではないかというように理解しております。

　だから、こういうことがあるからいけないのだということを根底に話し合いをしなければいけない。ただただ頻回はいけない、ただただ多部位はいけないということではなく、中にはあって当然なのです。そういうことがこの委員会の趣旨だと思います。以上です。

○遠藤座長

　どうもありがとうございます。

　それでは田中委員、お願いいたします。

○田中委員

　頻回になる理由ですが、若い人にはそういうことは余りないと思うのですけれども、やはり高齢の方になりますと、もともと変形性の膝関節症とかそういった素因のある患者さんがいるわけです。そういう患者さんが、立った、座った、振り向いた、歩いた。で、小さな炎症を起こすわけです。そうすることによって、腫れが出たり歩行痛が出たり、いろいろするのですけれども、それを接骨院に来て治療することによって、腫れも引けば、痛みも軽減すれば、可動域も出てくる。そして、よくなってくると、またしばらく来なくなる。そうすると、また同じような症状になる。また接骨院に来て治療するとまたよくなってくる。そういった年齢的なものもあると思います。若い人たちが頻回とかというのは、ちょっと考えづらいのですけれども、ある程度のお年を召した方は、そういったことは往々にしてあると思うのです。ですから若い人と高齢の人とを十把一からげでいろいろ考えることも、これは無理があるのではないかと思います。

○遠藤座長

　では萩原委員、お願いします。

○萩原委員

　今の関連の問題でございますが、やはり年齢的な問題というのはあると思っています。それと患者さんの症状によって長期になる場合もたくさんあると思っておりますので、そういう意味では、皆さん、承知かと思っているところでございます。

　それと実は柔整と整形等との違いは、いわゆる部位別請求ということ、それと投薬等々ができないということがございますので、我々につきましては初期のほうは回数が多いと認識しているところでございます。毎日毎日、湿布をかえて症状を見るという作業が柔整の場合にはあるわけですので、整形等々におきましては１週間なり10日なりの投薬を出して、その間は経過観察をしているという中でまた10日後に行く、１週間後に行くという形で、回数も当然ながら減っているというところでの違いはあるかと思っております。その辺での区別というか、ちょっと違うかなと思っているところでもございます。

　また柔整の場合、先ほどから申し上げている部位別請求ということがございますので、その辺も含めてやはり患者さんの訴えの症状、それといわゆる原因等も一致した中で保険請求をしているわけでありますので、その辺を御理解していただければありがたいと思っております。意見でございます。

○遠藤座長

　三橋委員、どうぞ。

○三橋委員

　今、頻回という言葉が出ているので、事務局のほうにちょっとお尋ねをしたいのですが、13ページに初検月からの経過月数の分布という資料がございます。これを見ますと、６カ月以降20回以上というのが5.6％という非常に大きい数字になっているところですが、実はこれに基づきまして公益社団法人東京都柔道整復師会のほうで３月の約10万件、これは国民健康保険、後期高齢、あるいは健康保険協会以外もあって、例えば共済組合、あるいは健康保険組合等も含めまして10万件のデータを調べたところ、291件で0.26％というような数字になっておりまして、余りにもこの5.6％というのは、どのような集め方をしているのかなと、ちょっと疑問がありました。

　それから上のこの大きいグラフを見ますと、上限が60％という形になっておりまして、下のグラフを見ますと100％というような形になっております。余りにも数字を大きくしているようなこともあるのかなという思いがありまして、ちょっとお尋ねさせていただけたらと思います。

○遠藤座長

　では企画調査室長、お願いします。

○保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　説明が舌足らずで恐縮でございます。この棒グラフと下の表は連動しておりまして、初検月からの経過月数を静態で見た場合が上の棒グラフであります。１月目が過半であり、２月目が５分の１程度、それから３月目、４月目、５月目という形で減少していて、６月目は50分の１ぐらいでしたというのが上の棒グラフの読み方になります。それから、各棒グラフの中でのシェアが回数別で見たらどうなのかということを表現しているのが下の表であります。

　ですから、今の三橋委員がおっしゃった数字の趣旨が、もしも、６月目以上の20回以上というのは非常に小さいのではないかということであれば、この２％×5.6％という掛け算ですから、50分の１×20分の１という数字ですので、そう大きくはずれていないかなと思います。私のほうの説明ではしょってしまいましたので、理解が共通化できなかったことはおわび申し上げたいと思います。

○遠藤座長

　そういうものだったということですね。

　それでは田中委員、どうぞ。

○田中委員

　先ほどの頻回の件ですけれども、医科と柔整との大きな違いというのは、医科のほうは薬も使いますし外科手術もしますし、経過期間とかそういうのは当たり前だと思うのですけれども、この柔道整復師というのは薬を使うわけではない、外科手術をするわけでもない。自然治癒力を活性化させるための治療が主です。そうなってきたときに、関節に水がたまる、これは圧迫包帯というやり方で水を散らします。お医者さんに行って１回の注射で抜いてしまえばその場で楽になるのでしょうけれども、柔整というのはそうはいかない。やはり毎日毎日を見ながら治療することが一番大事なものですから、当然、回数は多くなってくると思います。以上です。

○遠藤座長

　大体御意見を承りました。

　関連で高橋委員、どうぞ。

○高橋委員

　先ほど幸野委員もちょっとおっしゃっていた話と関連するのですが、12ページです。柔整審査会における審査の流れで、これを強化していくというのは、それは方向として別に異存はないのですけれども、12ページの最後の※印がやはりちょっとひっかかるわけです。いろいろ調べていって地方厚生局に情報提供したらどうなるのですかと。そうすると地方厚生局でまた個別指導、監査をやって、不正請求が明らかになった場合はと、こう来るわけです。私どもが実態を見ていて、ちょっときつい言い方ですけれども、この世界で厚生局はほとんど機能していません。医科のほうではきちんと指導監査をおやりになっているのはよく見ますが、柔整の方では私ども近畿あたりは多いですけれども、厚生局に情報提供してもほとんど動いていただいたためしはありません。これは支部からもそういう声が物すごく本部に寄せられています。そこのところを今度、もう一回また厚生局にと言われても、これは絵に描いた餅で、はっきり申し上げれば実効性はない。やるのは結構ですけれども、実際にはほとんど動かないと思います。

　それともう一つは、このシステムは支払う保険者から、ある意味では、これはおかしいと思ったときに調べて支払いを拒否するような権限も全部奪ってしまっていますよね。このシステムにおいて、保険者が自分で調べて支払いを拒否する、そういう権限はほとんどないと思います。そうだったら、これを本当にやるのだったら、厚生局でもっときちんとしないといけない。しかし、現実にはスタッフの数など限界があるのですから、それなら保険者にもう一回権限を返すとか、そのようにしていただかないと、これは機能しないですよ。そこはもう一回、検討をお願いしたいと思います。

○遠藤座長

　先ほどの御意見と類似の御意見でもありましたけれども、承りました。

　まだ少し議論しなければいけないアジェンダがございますので、大体御意見は承ったということでよろしいでしょうか。ほかに１、２、４についてどうしてもというのがあれば。

○幸野委員

　４番について、よろしいでしょうか。

○遠藤座長

　結構です。

　では幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　詐取事件への対応について、22ページにもありますように、昨年11月に起きた事件で国民に非常に大きなインパクトを与えました。昨今柔整に対し不信感が高まっている中で、このような事件が起こるのは、誠実に従事されている柔整師の方々にとって、非常に遺憾であると思います。したがって社団では十分行われてると思いますが、団体みずから自浄機能が働くようにしていただきたいと思います。

　本件に関連して先日、大阪府柔道整復師会のパンフレットを見させていただいたのですが、この詐取事件に非常に危機感を募らせており、みずから適正化理念を掲げられました。具体的には内部に特別対策班を設置し、内部監査を行い不正請求に厳粛に対処する。不正な広告表示などもみずから警告するというような自浄作用が形成されております。業界としての信頼を回復させるためにも、団体の方々が内部での自浄作用が働くように、ぜひ、このような取り組みをしていただきたいと思います。

　それからもう一点、受領委任が不正の温床になっているということの一つに、申請書の白紙署名の問題があると思います。これには毎回の施術に対して患者から署名をもらうなど申請書の仕組みとする等の見直しをすることも検討していく必要があると思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ただいま４について御意見がありましたが、施術側から何かありますか。

　三橋委員、どうぞ。

○三橋委員

　今のお話のとおりですけれども、確かに我々公益社団のほうは団体協定ということで、会員に対して周知徹底、これはもう毎回、毎月のようにやっていることですが、反面、いわゆる個人契約、きょうは連合の方々がお見えですけれども、連合に関して言えば、やはりその辺の強化は可能だと思います。しかしながら一般の個人契約の会員の方々は、いわゆる請求団体、簡単に言うと請求サービスの会社に所属されており、今は立てかえ払い等も行われている中で、なかなかその辺のところまで周知徹底ができない。いわゆる倫理観を持たせるようなことが、なかなか困難な中にあるのではないかという思いがあって、公益社団の役員として我々はしっかりやっているのに、ほかのところでという思いが実はあります。今回起こった事件も、起こるべくして起こったと我々は思っております。そのために、例えば先ほどの審査会の権限の強化もそうですし、あの内容からすると、いわゆる少額請求の中での部位転がしとなると、なかなか審査会にも上がってこない。ゆえにフィルターをかけられないという中で起こってしまった。

　今、開設者はどんな方でもなれる。これも一つの問題点があるだろうと。また、後ほど出てきますけれども、施術管理者についても、まだ何ら保険の内容も知らない中で開業してしまうというところにも何らかの足かせをつけるべきだろうと。卒業してから３年ぐらいはやはり必要ではないのかということを、今、この中で話し合っている中で、今、幸野委員がおっしゃるとおりの内容でございまして、やはり我々としても、施術者側としても同じような意見は持っているところでございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　御意見が一致したということもありますが、大体よろしゅうございますか。

　手短にお願いします。同じ内容はもう結構でございます。２度言ったから強いインパクトが与えられるだろうとか、そういうのはなしです。

○伊藤委員

　先ほども申し上げましたように、社団につきましては一定の指導ができますけれども、この18ページに書かれていますように赤のところの、社団に入っていない、いわゆる個人契約といいますか、こういう個人の契約については、はっきり言って指導等々が入会１年たったときに集団指導をやるというだけにとどまっております。この集団指導についても私は出たことがありますが、本当に機能していないといいますか、そういう意味で、個人のこの赤い部分のところを国のほうで何とか指導ができるような形づくりをしていただければと思います。要望です。

○遠藤座長

　御意見として承りました。

　それでは、３番の管理者の要件強化の議論も少し触れられましたので、そちらに移りたいと思います。施術管理者の要件強化ということでございますけれども、これについて御意見を承りたいと思います。

　では萩原委員、どうぞ。

○萩原委員

　資料の16ページにも載っているとおり、前回もお話ししたとおりのことしかお話しできませんが、いわゆる資格を取ってから、免許取得後すぐに、我々の場合には国家資格がございまして３月に試験をして合格発表が３月の末です。しかし、４月からもう開業しているような、申しわけないですけれどもそういう同業者がいるということも現実でありまして、そういう方々に対して学校教育の中で、いわゆる受領委任払い制度、保険制度を全く学校の中でしていないわけでありまして、そういう方々が開業すること自体、非常に危険であるということと、わざわざ選んで来ていただく整骨院に患者さんの見立てができるかどうか。そういう方々には、まずできるわけがないと私は思っております。

　そういう面からも、この施術管理者につきましては、最小限度、長い間いろいろなドクターの方々からも御意見等々を頂戴して、我々は一応、今回は３年ぐらいが妥当だろうということで出しておりますけれども、５年とか７年とかというドクターがいらっしゃることも事実でございます。その面からも国民に、いわゆる安全・安心に整骨院にかかっていただくためには、ある程度の年数を要するし、その中で受領委任払い制度とはどういうものであるかということ、それと患者さんに対する見立て。自分がその患者さんに対して施術をしていいのかどうかということも含めて、そのくらいの経験年数は必要であろうと思っておりますので、その辺、どうぞよろしくお願いいたします。

○遠藤座長

　どうもありがとうございます。

　では三橋委員、どうぞ。

○三橋委員

　この件につきましては前回の委員会でさんざんお話をさせていただきましたが、20ページに今後の進め方という、事務局側の案が出ておりますけれども、このとおりでありまして、毎年のように約5,000名の新しい柔道整復師が出てくる中で、これはもう早急に進めていただく。あるいは作業部会等も開いていただいて、どのように進めていくか。これを早急に、早い段階でこの対応にぜひ当たっていただきたいと思っているところでございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　これについて、支払い側から何かございますか。

　特段ないということは、基本的には賛成をするということだと理解して、少なくとも反対はしないというお立場だと思います。

　ほかによろしいでしょうか。

　それでは村岡委員、どうぞ。

○村岡委員

　先ほどの議論とも少し関連しますけれども、どんどん養成されて、どなたでも自由に開業できるという形で、これまでの、最初からの議論の中でも、やはり医師のように養成に対する規制がないというところがこの問題の発生の要因ということもございますので、そういった意味では、不正があった場合や、先ほどの不正請求のときに受領委任の取り扱いの中止ということもございましたけれども、自浄作用を強化していくということからすれば、やはり適正なペナルティー、より強いペナルティーというのも必要ではないかと考えております。そういった意味で更新制等の中で、研修のあり方や全体の規制をどう考えていくのかということは非常に重要な課題ではないかと思いますので、今後具体的な検討を進めていただきたいと思います。

○遠藤座長

　非常に重要な制度改革になりますので、慎重な検討が必要になるかと思います。

　事務局、どうぞ。

○保険医療企画調査室長

　ありがとうございます。

　少し補足をさせていただければと思います。20ページに、「この場合の実務経験として、３年間とすることをどう考えるか」という文言を入れさせていただきました。これは前回の会議を振り返りますれば、施術者の先生方、あるいは保険者の先生方、いずれも３年ぐらいというのが一つの相場かなといったような、一種の合意的なところの雰囲気づくりがあったかなということを踏まえつつも、結局、施術管理者になるためには丸３年、すなわち４年目以降しかなれないという仕組みを考えてはどうかというように置きかえた場合には、実際上、保険の取り扱い、もちろん開業自体は衛生規制法上、制限はされていない。その一方で、受領委任払いをするためには３年間は独立できませんよという、そのような取り扱いになるのかなと、私自身としては理解をしました。

　そういたしますと、確かに営業はできるではないかという部分はあるものの、実質的に患者さんがいらっしゃるかどうかという点。３年間は実際には10割分をまずは窓口で受領した上で、あとは保険者さんに請求してくださいという取り扱いになってしまう。そういうことを絵姿として想定されているのかなというように理解いたしました。その場合に３年ぐらいが一人前です、あるいは３年ぐらいかかりますよねという議論があったのは事実だと思うのですけれども、やはり一定の負担を施術者に対して求めるのであれば、先ほど相原委員からも一定のエビデンスというようなお話もございました。あるいはどの程度の負担感なのかというようなことも含めて、ある程度の精緻な議論をしていかないと、新たに加重的に規制を設けるということの合理的な説明は難しいのではないかということを少し私の頭の中では思っているということを補足させていただければと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　そういう意味も含めて慎重な議論が必要であると。私が先ほどちょっとコメントさせていただいたのはそういうことでありまして、エビデンスをベースに置きながら慎重に議論していきたいと考えます。

　萩原委員、どうぞ。

○萩原委員

　全く同感で、そういうことも踏まえて、年数をある程度ここの場で決めていただければありがたいと思っているところでございます。その中には、例えば講習会なり研修会なり、言葉はそれぞれ違いますので、そういうものも含めて、ある程度の年数の中でどのようにしていくかということも当然ながら議論の中に出てくるものと思っております。それもできればまた違った部会や作業部会等々を設けていただいて、そこで十分な検討をしていただくことが大事かなと思っております。できることならばこの業界といたしまして、３年という一つの年数を決めていただいた中で次の作業に入っていただければありがたいと思っております。

○遠藤座長

　御意見として承りました。

　大体御意見は出尽くした感がございます。ほかによろしいでしょうか。

　相原委員、どうぞ。

○相原委員

　先ほど聞いてわからなかったのですが、伊藤委員のおっしゃった、医科との突合をしているというのは、それは医科レセプトが出てくるのですか。

○遠藤座長

　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員

　審査会の中で、骨折等々の同意の有無など、そういったものに関してです。

○相原委員

　わかりました。骨折のことだけですね。

○伊藤委員

　はい。

○相原委員

　ですから、例えば外傷で打撲、捻挫、挫傷などで来た方が、現実に医療機関で、先ほどおっしゃったような膝関節の疾患でかかられているというような突合はできていないですよね。

○伊藤委員

　私が申し上げましたのは、突合というのは骨折とか、その同意の問題について審査会ではやっておりますと。

○相原委員

　同意書の上での骨折、脱臼だけですね。

○伊藤委員

　はい。

○相原委員

　わかりました。

　それと、今日聞いて、一つ、これはいいなと思ったのは、飯山委員のおっしゃった、１部位からでも受傷機転を書くというのは非常によろしいかなと思いました。というのは、受傷機転がわからないと審査のしようがない。それを経験でわかるというのは、ちょっと難しいかなと思います。これは医科であっても、医科の審査を支払基金や国保連合会でどのように行っているかというと、病名と薬剤と治療、その他を見て、合っているかどうかということが審査の眼目であるわけです。それが合っていなければおかしいということになりますので、やはり１部位からでも書いてもらうのは非常にいい御提案だなと思いました。

　それと、違法広告の話を幸野委員がされました。実際、東京へ来てみて歩いてみますと、ほとんど違法広告です。厚労省の言う適法広告は１件も見たことがありません。ということは違法広告は氾濫していると思います。実際に厚労省も、医政局の全国厚生労働関係部長会議でもおっしゃっていますけれども、何のチェックもされていないというのが実態だろうと思うのです。ですから、これは現状を捉えないとどうだかわからないから、全国調査をやはりすべきだと思います。保健所を通じてでも何でもいいのですけれども、全国の調査をして、広告、看板がどの程度違法かどうかを調べてみないと、これは話にならないなという感じがしました。以上です。

○遠藤座長

　御意見として承りました。

　それでは、続いて５番目でございます。その他ということで、それぞれ違う内容が１から６までございます。非常にいろいろございますから、御意見も多々あるかと思いますけれども、こちらについて御意見があれば承りたいと思います。

　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員

24ページの初検時相談支援料について、今後の進め方としてはこのように書いてあるのですが、いわゆる初検時相談支援料というのは算定にかかわるものであって、医科で言う医学管理、あるいは我々で言う、労災で言う、指導管理的なものがございますので、これは施術要件とは別個に考えていただいて、当然これは我々も受領委任であるとか、どのように管理したらいいかという説明をしておりますので、これは従来どおり算定させていただきたいと思っております。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかに。ただいまのことでも結構でございます。

　萩原委員、どうぞ。

○萩原委員

　この項目につきまして、当初、新項目という形の中で議論等々をして認めていただいた経緯がございますけれども、実は最初、労災と同じように指導管理料、もしくは指導料、管理料という名称でお願いしたいということがございまして、我々の場合には経過を見ながら随時、初検のときの評価、また中間の評価等々をやるわけでありますので、そういうことも含めて管理という評価の仕方もたくさんあるわけでありますので、その辺でどうでしょうかということを言ったのですが、それぞれ、やはり医科との関連で非常に問題があると。そういう言葉を使うこと自体、非常に問題があるということで、初検時相談支援料という言葉で進めてきた経緯がございますので、この名前だけで追いかけて、この名前はおかしいだろう、初検に値するだろう、一緒だろうということの考えでは全くないということも、ぜひここでお知らせしておかなければならないだろうと思っております。

　また、25ページの下の具体的な説明の例という中にも書いてあるとおり、インフォームド・コンセントも含まれる。また、初検時に全部言うのではないかということもあるのですが、今申し上げたとおり、経過の中ではこういう内容でいくのですよというような話も含めて話をする。また、我々には特別に受領委任払い制度というものがございますので、その辺につきましては特に署名をいただくとか、そういうことの経緯の説明をするのは当たり前の話でありますので、そういう時間も割かなくてはならない。いちいち、100人来たら100人全員にお話しするということも含めて認めていただいた、この項目でございますので、そこのところはぜひ御理解願えればと思います。以上です。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　先ほどお手を挙げられた幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　関連して、初検料については、25ページの具体的な説明の例を見ますと、特に専門的なことではなく、初見時に当然説明すべき内容でありますので、初検時相談支援料については、初検料に含まれると解釈すべきものであって、廃止することを要望いたします。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかに御意見はございますか。

　では田中委員、どうぞ。

○田中委員

　先ほどの、１部位からの理由のことに戻ってもいいでしょうか。

○遠藤座長

　先ほどの話に戻るということですね。できれば戻りたくないのですけれども、どうしてもおっしゃりたければ、時間があと少ししかないということを御配慮いただきながら御発言いただければと思います。

○田中委員

　一言言っておきたいのですけれども、柔整に求めることが多いのです。１部位の理由を書け、長期・頻回・多部位の理由を書け。求めることは多いのに与えるものがないのです。それだけのものを書くためには、やはりそれなりの診断をしながら、患者さんを見ながら書くわけです。そういったものに対する文書料なり再検料なり、そういったものをつけていただければ、そういったものを書くことも可能ではないのかなと思います。

○遠藤座長

　失礼しました。先ほどの相原委員の発言にお答えしたということですね。

　ほかにございますか。その他のところで、いろいろなテーマがあると思います。30分までにはということでしたが、私の腹づもりでは若干延長させていただこうかとは思っているのですけれども、それも含めて、もし何かあれば御意見をいただければと思います。

　伊藤委員、どうぞ。

○伊藤委員

　その他の30ページの支給申請書の件ですが、これは審査会の現場では、いろいろな書類が出てきております。これも前回お話ししましたけれども、これはもう早期に、しっかりと、不適切な書類は何かペナルティーをというお話もありますけれども、そういう部分でしっかりやっていただかないと、電子化にもつながりませんし、現状は、審査会でこういう適合しない申請書があっても返すだけ。それでまた再び上がってくるという繰り返しですので、22年でしたか、決められたとおりやっていただくということを、しっかりと国のほうで示していただきたいと思います。

○遠藤座長

　御意見、御要望として承りました。

　三橋委員、お願いします。

○三橋委員

　その他のところでお話をさせていただきます。先ほど医師の同意についてということで、４番目のところでしょうか、お話がありました。前回、施術者側から意見を出させていただいたのは、いわゆる顎の脱臼について、今、例えば大学病院の口腔外科から回ってくる際に、名前が書いてあるのは歯科医師の同意という形で回ってくるのですが、その際に近隣の整形のドクターにお願いをして、再度、同意をとらなければいけないという中で、いわゆる限定解除的なものを、その脱臼の同意の撤廃がもし難しいのであれば、限定解除なり何なりをお願いしたい。もしこの委員会でできないのであれば、きょうは医事課の方、医政局の方々もお見えでしょうから、その中で検討もいただければと思っているところでございます。

　それからもう一点。電子申請の話ですが、これにつきましては保険者側からも要望が出ておりますので、これのモデル事業を早期に実施して、実現に向けて行っていただきたいと思っております。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　御意見として承りました。

　ほかにございますか。

　では田中委員、どうぞ。

○田中委員

　これもその他のところに入るかどうかわからないのですけれども、今、柔道整復師の１カ月の収入は全国を平均すると79万円。これは総額です。今、適正化に向けて長期・頻回・多部位だの何だのということで、いろいろと患者さん調査、接骨院に行きづらくなるような現状になっているのですけれども、これ以上、柔整のほうで余り適正化ということでいろいろなことが起きても、これはもう一人一人、廃業に追い込まれてしまうような状況なのです。現にもうやめている人もかなり多いですし、そういった意味では全体的にそういったところも、今後のこの料金問題等も絡んでくるのですけれども、少しは考えていただきたいなと。これで最後です。

○遠藤座長

　御要望として承りました。

　ほかにいかがでしょうか。

　それでは後藤委員、お願いいたします。

○後藤委員

　この４月に東京広域のほうに参りました、後藤と申します。

　御案内のとおり後期高齢者の医療につきましては、半分がいわゆる税金でございます。４割が健康保険組合さんから貴重なお金をいただいてございます。そういったことを考えますと、私どもが仕事を進めていく上で必要なのは、一般の、普通に善良な市民生活を送っている方が、この制度、この仕組み、このあり方について説明を受けたときに納得ができるかどうかという観点だと思います。

　そういったことで、この資料を勉強させていただきますと、例えば急性・亜急性のことについても、資格の問題についても、部位転がしについても、果たしてどのくらいの一般の方から理解を得られるかというと、なかなか難しいものがあろうかと思います。そういった点も、専門的なところはそれぞれ専門の先生方に考えていただけるだろうと思いますが、一般の方の視点、負担をいただいている方の視点を忘れずに参加をしていきたいと考えてございますので、そのあたりも踏まえてよろしくお願いしたいと存じます。

○遠藤座長

　重要な御指摘だと思います。

　それでは三橋委員、どうぞ。

○三橋委員

　先ほど相原委員のほうから広告の問題が出ました。この委員会でそれを、医療課のほうでやるマターではないのかもしれませんけれども、例えば今、確かに違法広告があふれてどうしようもない状況があって、今、広告の中でも特に、これはなかなか規制は難しいのかもしれませんけれども、やはりネットの広告等が、かなり我々の業界の中でも問題になっています。ここはなかなかいじれないという中で、いわゆる医療機関についてはホームページのガイドラインがございますけれども、これに何とか当てはめて、我々に対しても、例えば「医科と同様」「医療機関と同様」というようなものでも構いませんし、「準ずる」でも構いませんし、何らかの形で出していただかないと。今、ネットの広告がとんでもない状態で、例えば交通事故専門など、いわゆる不正請求につながるようなものも非常に多くなっています。これも医政局マターなのかもしれませんけれども、何らかの形でこれを規制するような形がとれないだろうか。要望になるかもしれませんが、医療課でなければ医政局という形になると思いますが、何らかの対応をお願いできればと思います。

○遠藤座長

　広告規制の御要望ということであります。

○村岡委員

　関連して。

○遠藤座長

　では村岡委員、どうぞ。

○村岡委員

　地方の立場で言いますと、広告の規制に関しましては、地方側で今、一定の規制を、努力をしてやっておっても、他の県外資本の業者さんが入ってきたときに、そこの都道府県では了解が得られているのに、なぜ高知ではいけないのだということで、これまでにもトラブルになったケースがございます。やはり全国的な統一の基準というものを、どうしても示していく必要があるかと思いますので、その点についてはぜひよろしくお願いしたいと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

　関連して。広告規制には行政側の対応というのも必要だと思うのですが、これは社団など団体の中で自主規制できる範囲で、どこがどういう広告を出しているかというのはホームページなどもチェックできると思います。行政に頼るということも必要ですが、その前に内部で自浄機能を働かせてやっていただくということも必要ではないかと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　三橋委員、どうぞ。

○三橋委員

　今の幸野委員の意見ですが、実は自主規制もやっております。しかしながら、やはりチェーン展開しているような接骨院がとんでもない広告を出している。いわゆる広告の規制については、どこが対応するかというと保健所なのです。こちらのほうから情報提供をさんざんするのですが、やはり保健所は人員の面などいろいろな問題があって、なかなか動いていただけない。ましてや指導しかできないという中で、規制がかけられない。そういう中で、にっちもさっちも動いてもらえない。どこの県でも同じなのです。

　社団に関して言えば、近隣の広告、当会の会員であっても、例えば見つければそれを保健所のほうに上げる、あるいは会の中で指導するというのも徹底してやっているのですが、これだけあふれている内容を、例えば行政のほうにお願いをするのに全く動いていただけない。実は健康保険ではないですけれども、交通事故に関して言えば、いわゆる交通事故専門、むち打ち専門はだめだよというのは、これは違法広告ですよというのは、数年前に医政局のほうから文書を出していただいた経緯がありますが、なかなか保健所は動かない。ましてや厚生局も動かないという中で、どうしようもないという現状があります。

　さらには今、名称について、例えば治療院という名称を保健所が認めてしまうケースがあるのです。保健所が認めてしまうと厚生局も認めざるを得ないという中で、そのような看板を上げられてしまうということが、今、数例起こっております。これも当会、社団のほうに入る際には、この看板を変えなさいという徹底指導はしますけれども、ほかではなかなか指導ができないという内容があります。やはりこれは保健所の問題になるのかなと思いますけれども、ある程度の文書的なものを厚生労働省なり何なりでまとめていただければ、行政としても保健所等も動きやすいのかなと思いますので、何らかの対応ができればと、これは要望でございます。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　高橋委員、どうぞ。

○高橋委員

　資料の28ページ、前回、私のほうから申し上げましたのが「前回の主な意見」の４番目ですけれども、先ほど施術サイドでのいろいろな問題があって、審査の厳正化などいろいろな話が出ました。ただ、問題のある請求というのは、当然、その請求の元になっている患者さんがそこにいるわけです。施術者だけでなく元の患者さんがいるわけで、私どももいろいろな施術の請求を見ていますと、本当に何か、多部位で１カ月に何回も、しかも御家族で御一緒にというようなケースもあります。そういうものを見ていると、やはり加入者もおかしいのです。施術サイドの前に、そもそも加入者がおかしなことをやっている。これは保険の加入者ですから、保険者がその患者さんに対してきちんと何か措置をとるという、その当然のことが今はできないような形になっている。そこは本当に、今後の進め方のほうには何も書いていないので、もう一回考えていただきたいと思います。

　法律上は、これは償還払いが原則で、今の受領委任というのはそれに対して一つの便宜供与のようなものを与えているわけですから、そもそもそんなひどい請求をやってくるような患者さんについては、便宜供与を与えない、法律の原則どおりに償還払いにしましょうと。そんな単純なことがどうしてできないのか、全然理解できないので、そこは今後しっかりと役所側でも検討していただきたいと思います。

○遠藤座長

　ありがとうございます。

　ここに書かれている内容を実施するべきだという趣旨ですね。

　大体よろしいですか。

　それでは、本日はこのぐらいにさせていただきたいと思います。大変多様な内容でございましたけれども、非常に積極的な御意見をいただきまして、どうもありがとうございました。

　本日いただきました議論を踏まえまして、引き続きまたこの議論を続けていきたいと思います。事務局のほうとしては、その対応を、ひとつよろしくお願いいたします。

　それでは、次回の日程でございますけれども、事務局のほうから何かございますか。

○保険医療企画調査室長

　現在、調整中でございまして、また決まりましたら御連絡をさせていただければと思います。

○遠藤座長

　はい。

　司会の不手際で若干予定をオーバーしてしまいまして申しわけございませんでした。

　それでは、これをもちまして「第５回柔道整復療養費検討専門委員会」を終了したいと思います。

　どうも本日はお忙しい中、ありがとうございました。