2016年3月25日　厚生科学審議会　疾病対策部会　指定難病検討委員会（第１３回）　議事録

○前田難病対策課長補佐　それでは定刻になりましたので、ただいまから平成28年度第13回厚生科学審議会疾病対策部会指定難病検討委員会を開催いたします。委員の皆様にはお忙しい中、お集まりを頂きまして、誠にありがとうございます。まず、冒頭でございますが、健康局担当審議官の樽見より御挨拶を申し上げたいと思います。

○樽見審議官　厚生労働省の官房審議官健康局を担当しております樽見でございます。本日はお忙しいところを御参集いただきましてありがとうございます。本来は局長が御挨拶すべきところですが、国会用務で遅れておりますので、代わりまして私から御挨拶をさせていただきます。

　日頃から先生方には難病対策のみならず、健康行政・医療行政全般にわたりまして、様々御支援いただいており、この機会に厚く感謝申し上げる次第でございます。難病対策につきましては、昨年1月1日から難病の患者に対する医療等に関する法律が施行され、新しい医療費助成制度が開始されていったところです。

　この難病法の成立を受けて、昨年のこの委員会の検討において、約600の疾病について御検討いただき、新規に196疾病を追加するといった結果を頂きまして、それを踏まえて昨年7月から合わせて306疾病を指定難病として医療費助成の対象としているところでございます。本日からは新たに医療費の助成も対象として指定する疾病の検討を再開いただきたいと考えているところです。

　今回、議論の対象としていただく疾病は、平成26年度以降の難治性疾患克服研究事業の成果として、新たに診断基準等が作成された疾病、小児慢性特定疾病のうち、小児科学会で情報収集を行っていただいた疾病ということになるわけですが、委員の皆様方におかれましては、今後ともどうぞよろしく御議論いただきますよう、この会の開催に当たりまして、お願いいたしまして、私の挨拶とさせていただきます。どうぞよろしくお願いいたします。

○前田難病対策課長補佐　それでは、カメラの撮影はここまでにさせていただきます。傍聴される皆様におかれましては、傍聴時の注意事項の遵守を改めてよろしくお願いしたいと存じます。

　まず、委員長の選任の御報告と、審議委員の御紹介を申し上げたいと思います。本委員会の委員長は、厚生科学審議会疾病対策部会運営細則第3条の規定に基づき、疾病対策部会の部会長であります福永部会長より委員長を任命いただくという形になっております。前回の第12回までは千葉先生にお願いしておりましたが、千葉委員におかれましては、昨年8月から同じく厚生科学審議会疾病対策部会の難病対策委員会の委員長に御就任頂きました。改めて部会長から委員長の御指名を頂いておりまして、今回から水澤英洋委員を事前に御選任いただいておりますので、御報告申し上げたいと思います。委員長の御選任をいただきましたので、水澤委員長より簡単に御挨拶を賜りたいと思います。

○水澤委員長　ただいま御紹介いただきました水澤英洋でございます。千葉先生の後任ということで、やや任が重いかなと思っております。微力でありますが、一生懸命やりたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。

○前田難病対策課長補佐　今回より委員として新たに参画を頂く委員がございますので、御紹介いたします。京都大学医学部発達小児科学講座教授の平家委員に加わっていただきます。

○平家委員　京都大学小児科学教室の平家でございます。よろしくお願い申し上げます。

○前田難病対策課長補佐　続いて本日の出席状況について御報告いたします。大澤委員、直江委員より欠席の御連絡を頂いております。

　引き続き事務局に交代がありましたので、御紹介いたします。先ほど挨拶を申し上げましたが、厚生労働省審議官健康局担当の樽見です。健康局総務課長の大西です。難病対策課長の松原です。難病対策課課長補佐の上村です。また従前よりおりましたが、今回、事務局として座らせていただくのは初めてですので、御紹介します。難病対策課主査の川田です。健康局長も福島健康局長に新たに代わっておりますが、用務で若干遅刻をするということですので、到着次第、御紹介したいと思います。

　それでは、以降の議事につきましては、水澤委員長よりお願い申し上げます。

○水澤委員長　それでは、早速ですが、資料の確認を事務局からお願いします。

○前田難病対策課長補佐　それでは、資料の確認をいたします。次第、座席表、委員名簿があります。資料1-1は「指定難病の支給認定に係る認定の修正案のポイント」です。資料は大部ですが、資料1-2「指定難病の支給認定に係る基準(修正案)」、資料1-3は「臨床調査個人票様式例」という形で左肩に「臨床調査個人票」、真ん中に「002筋萎縮性側索硬化症」と記載しているものです。資料2-1は「今後の指定難病の選定に関する検討の進め方について」、資料2-2-1は「指定難病の要件について(修正案)」で、右肩に見え消しと書いています。資料2-2-2は「指定難病例の要件について(修正案)」で、右肩にとけこみと記載してあります。

　参考資料は2つ用意しており、参考資料1は「指定難病(第二次実施分)に係る検討結果について」、参考資料2は「難病対策について」を用意しております。資料の欠落等がありましたら事務局までお申し付けをお願いいたします。　　

○水澤委員長　資料は御確認いただけましたでしょうか。それでは、早速議事次第に従いまして、議事に入りたいと思います。今日は3つです。1つ目は「指定難病の支給認定に係る基準の見直しについて」です。事務局から説明をお願いします。

○前田難病対策課長補佐　それでは、資料を説明します。御用意いただく資料は、資料1-1の「指定難病の支給認定に係る基準の修正案のポイント」と資料1-2の「指定難病の支給認定に係る基準(修正案)」です。昨年、指定難病306を御選定いただき、7月から運用しておりますが、運用後、医学的に診断基準の直近のものが出てきたとか、専門家の先生方から、こういう所を直してはどうかという御意見を賜わった部分がありました。指定難病の指定に係る重要な部分ですから、今回、先生方に御披露させていただいて、御意見をいただき、認めていただきたいと考えております。

　まず資料1-1です。一番上が告示番号の筋萎縮性側索硬化症(ALS)ですが、資料の見方としては、主な訂正内容と改訂理由を書いていますので、まずこれを左肩などに置いていただいて、中身については大部の資料のほうを御覧いただきつつ、御説明したいと思っています。

2の筋萎縮性側索硬化症(ALS)について、修正点のポイントについて御説明いたします。資料1-2の1ページですが、赤で修正しています。傍聴の方は白黒ですので、下線が引いてある所が修正点です。今回、見直しをした所は大きく2種類あります。1つは、例えば1ページの2の原因の筋萎縮性側索硬化症のうち、約5％という所が、小さい字が大きい字になったりしている所がありますが、こういった資料上の体裁とか、「きたす」を漢字にしたほうがいいとか、そういった修正を施している部分があります。これを全部説明するとものすごく時間が掛かるぐらい大部ですので、事務局として申し訳ないのですが、特に支給認定に係る部分について、重点的に御案内させていただきたいと思います。

3ページ<診断基準>の例えば(2)の針筋電図所見でしたら、神経性脱神経所見の中に線維自発電位というものを記載しています。これは従前は「など」という形で含んでおりましたが、所見の中で重要なものということで、ここに記載を追加しています。

　また「鑑別診断」の所で➂の筋疾患ですが、筋ジストロフィー・多発性筋炎、その後に封入体筋炎などと書いております。封入体筋炎は指定難病の15番目にありますが、その疾患との鑑別が非常に重要ということがあり、ALSの研究をしていただいている中島先生ほか、御意見を頂いたということがありますので、今回、追加して、一応鑑別の範囲はここが変わってくるということで、今回、御披露させていただいても差し支えなければ認めていただきたいと考えています。ALSの主な修正点は以上です。

　続いて3の脊髄性筋萎縮症についてです。これは診断基準のほうに、遺伝学的検査を追

加したもので、具体的には6ページです。1の「概要」の一番下の部分に、SMN1遺伝子変異がなく早期に呼吸障害を来す疾患において、IGHMBP2の遺伝子変異を認めることがあるという形で、遺伝子変異がだんだん明らかになってきているということですので、8ページの遺伝学的検査の項目を新たに加えております。

　そういった遺伝子検査は実際にしているものということについて、次ページの診断の判定部分において、3行目から始まる確実例の中の4行目で「Dを満たし」と書いてあり、遺伝子検査で満たしているものについても、確実例として扱うということで、患者の範囲自体は変わっておりませんが、新しい診断基準の概念を加えたということで、御披露しています。

　続いて、12ページから始まる4の原発性側索硬化症です。14ページの臨床像の1番目にの一番右端に「通常は下肢発症だが、偽性球麻痺や上肢発症もある」という形で、通常例あるいは例外例という書き方で書いていましたが、診断としては、いずれかで症状を認めれば対象になるわけですので、そういった修正をしたほうが、より分かりやすいという御意見を頂きましたので、今回、修正案という形で示しております。

15ページの診断の臨床的にほぼ確実例の所も、大きく修正があるように見えるのですが、こういった組み直しに伴って、表現をより分かりやすく記載しておりますので、範囲については特に変更はありません。

7番の大脳皮質基底核変性症です。17ページから始まります。こちらについては、19ページの<診断基準>を御覧ください。8番のグラニュリン遺伝子変異ないし血漿プログラニュリン低下とTDP-43及びFUS遺伝子変異という項目がありますが、こちらについては、ほとんどやられていない検査であるということと、この検査自体が除外すべき疾患及び検査所見という形で入れておりますので、これを必ずやらないと診断ができないという印象を与えることもあり、今回は削除させていただきたいというものです。

　続いて、資料23ページから始まる9の神経有棘赤血球症です。25ページの<診断基準>の修正があります。確定診断例と臨床診断例を対象にするという形で、一見広がったように見える記載になっていますが、Eの「診断」の部分を御覧いただきますと、遺伝歴があったり、有棘赤血球であることが分かれば遺伝子検査がなくても、ほぼ臨床的に判断ができるということですので、その記載を増やして、その事例を臨床診断例として扱いたいという提案です。これは有棘赤血球舞踏病に関する記載ですが、次ページの記載がクレオドード症候群の診断基準になりますが、こちらについても同じようにEの診断部分に遺伝子検査を伴わない場合でも、家族歴から明らかなものについては、臨床診断例という形で追加したいという趣旨の修正です。

11番の重症筋無力症について、御説明したいと思います。資料31ページです。こちらは33ページの<診断基準>の修正です。これは項目の立て方を大きく変えたということが大きなところです。従前は消えている部分の自覚症状、理学所見、他覚的な所見という形でまとめていたものが、その中のIとJで、反復運動による症状悪化と症状の日内変動がありますが、新しい診断基準の中では、必須にしています。これは従前から必須という形になっていますが、その他の自覚所見、検査所見をまとめて「症状」としてまとめたものですので、大きく変化しているように見えていますが、中身としては変わりません。

　また、自己抗体が陽性であるというのが33ページの下段部分にありますが、特に自己抗体陽性というのがこの疾患のキーですので、それを書いています。あと、消している検査の幾つかについては、最近用いられていない、あるいは表現として古いというのがありましたので、今回、修正をしたものです。

　最後は34ページです。診断の判定で、4の鑑別診断の位置付けが分かりにくいということがありましたので、特に検査所見ではっきりしない事例もあるということで、その場合には鑑別診断をしっかりしてくださいと、鑑別診断の用い方について、改めて明らかにしたものです。

　続いて、14番の慢性炎症性脱髄性多発神経炎/多巣性運動ニューロパチーです。資料は36ページから始まります。この疾患は慢性炎症性脱髄性多神経炎と多巣性運動ニューロパチーの2つの疾患が含まれている概念のものです。

　具体的な修正点としては38ページですが、支持的診断所見で、その2疾患について、鑑別する部分について追記をしてあります。従前は鑑別部分の記載は特になかったのですが、疾患としてはそれぞれ症状に応じて区別ができるということですので、特に診断範囲を変えるわけではありませんが、下にその2つのいずれかに属するかという所を分けていただきたいということがありましたので、そちらの旨、追記したものです。

　続いて、17番の多系統萎縮症です。資料は41ページから始まります。43ページの<診断基準>部分は非常に修正点が多く見えると思いますが、小脳症状、パーキンソニズム、自律神経障害という三徴については、特に記載の変更はありませんが、小脳症状から順番に書くのがセオリーということですので、従前は自律神経障害、小脳症状、パーキソニズムの順番に書いていたのですが、その順番を変えて、小脳症状、パーキソニズム、自律神経と変えたのが1つ目です。また、認知機能の低下は、むしろ三症状よりも別項目に分けて記載したほうがよいということですので、新しく追加しました。

　そういった形で診断基準を明確にしたことと、44ページですが、もともとPossibleMSAから始まって、DefiniteMSAまで規定はあったのですが、それについてどの範囲まで対象にするかというのは明確にしていなかったわけですが、この疾患でいうPossibleという所が、ほかの疾患の臨床診断例ということで、ほぼ明らかなものから対象にしているということですので、Possible部分から対象にしたいということで、改めて整理をしたものです。

　続いて、脊髄小脳変性症の多系統萎縮症を除くもので、資料は47ページから始まります。これは痙性対麻痺の扱いがはっきりしていないというところがありましたので、運動失調と痙性対麻痺ということで、痙性対麻痺をはっきり分かりやすくしています。痙性対麻痺を伴うものについては、1の「概要」の最後の段落ですが、純粋型と複合型に分かれるということですので、そこの2つの分類について書いております。

50ページに具体的な<診断基準>があり、診断確度の分類が下部分にありますが、脊髄小脳変性症と痙性対麻痺の合致する症状ということで、痙性対麻痺の症状をどう扱ったらいいかということが分かりにくいということがありましたので、その取扱いについて追記したものです。

　続いて、資料53ページから始まる24の亜急性硬化性全脳炎です。55ページを見ますと、こちらについては、従前消している部分で恐縮ですが、(1)の性格変化、知的退行等々の症状の10数項目という形で記載していましたが、症状と検査所見に改めて分けた上で、まず症状として、臨床症状の中で、典型例と非典型例があると整理した上で、SSPEは必ずCSFの中の麻疹抗体値が高値である。これは今まで特別疾患治療研究事業でも対象にしていましたが、そういった患者の実態として高値であるということは確認しているということですので、任意の1項目という扱いでしたが、必須としているのと、あとは従前、項目の1つとしていたものを小項目という形で改めて整理したものと、血清中の麻疹抗体の上昇が特異的な所見ではないということですので、記載から抜いた形で最終的に整理しています。疾患の範囲については、大きく変わるものではありません。

　続いて、資料1の次ページの一番上ですが、HTLV-1関連脊髄症(HAM)、資料の58ページから始まりますが、60ページの<診断基準>を見ますと、HAMの診断ガイドラインが直近のものに変更されたものに合わせて修正ということで、膀胱直腸障害は必ずしもはっきりしないケースもあるということで、そちらを除いて診断基準としているものです。これは高い率で伴うそうですが、臨床的には見えない場合もあるということですので、範囲は大きく変わるものではありませんが、そういう形で修正を行ったものです。

　続いて、特発性基底核石灰化症、資料は64ページから始まります。概要の中の、本疾患はIBGCとFIBGCと大きく2つに分かれるということで、この区別が大分つくようになってきたという御意見を頂きました。それは66ページの<診断基準>に反映しています。従前はその2つを分けずに診断基準として固めましたが、新たに4番目に家族性・特発性基底核石灰化症とその他ということでFIBGCがはっきりするものについては明らかにするという形で区別ができるようになってきたということです。従前は家族歴は問わないという形で遺伝子検査の扱いだけ書いてあったものを、今回は新内基準として、FIBGCとIBGCを分けるためのカテゴライジングという形で改めたものです。

　続いて、47番のバージャー病で、資料の70ページから始まります。修正を行った所は72ページの<診断基準>の部分です。これについては、バージャー自身が鑑別として、もともと高血圧症、高脂血症、糖尿病を合併しない(5)の部分がありますが、診断時にはそういうものがなくてもパラレルにバージャー病に罹って、長い経過の中で、糖尿病や高脂血症、高血圧症になられる方もおられますので、本症発症時なのか、経過の途上なのかで御疑念が多いところですので、診断が確定したときに、どういう状況だったかということで、より分かりやすく示したものです。

　下側部分の(鑑別診断)に1から7、8、9とあって、鑑別診断の扱い自体もはっきりしない。女性並びに喫煙歴が明らかではない患者だけ使えばいいのか、全体に使うべきなのかははっきりしなかったということがありますので、全体に掛かっているものですから、素材についても改めて分かりやすい形で確定の中に記載を追記したものです。

　続いて、ベーチェット病、資料は74ページから始まります。こちらについては重症度分類の修正を入れており、78ページです。重症の中で、特に進行性の神経ベーチェット自体は、もともと重篤例として扱われますが、おおむね知能低下を来たすものが多いということです。そういうものを伴わない場合でも、慢性進行型の場合は非常に重篤で、かつ医学的にも濃厚な反応治療が必要ですので、今回、知能低下についての記載を除いたものです。

　ベーチェットの重症度基準自体は、医学的に用いられているものを、そのまま重症度に入れているわけですが、重症度を評価する際には、当然６番の死亡についてはないわけですので、そちらの項目については削除しました。

62番の発作性夜間ヘモグロビン尿症です。発作性ヘモグロビン夜間尿症診断の参照ガイドライン平成26年改訂版との整合性を取るという観点で修正したものです。具体的にはユニットが書いてある82ページの重症度分類は溶血所見に基づいた重症度分類という形で記載していましたが、そちらのユニット単位等を削除したものです。

　また注4のエクリズマブの適応自体は、基本的には重症で用いられるそうですが、医学的には軽症で用いる例もあるということで、症状が落ち着いた方に使われるということですから、ガイドラインの記載をそのまま反映しているもので、特に重症度については変わるものではありません。

　続いて、63番特発性血小板減少性紫斑病です。こちらについては、病型分類を削除しましたが、具体的には85ページの<診断基準>の一番下に、病型鑑別の基準があって、急性型か慢性型かで分けるというところがありましたが、はっきりとした発症時期が分からないという推定発病時期がつまびらかではないケースもあるということで、特に診断上、あるいは医学上にここの部分はキーかというと、そうではないということがありますし、従前から分けた取扱いとなっていたわけではありませんので、そこの部分の追記をしたものです。

88ページの<重症度分類>ですが、医学的な重症度とパラレルを用いているものを重症度基準として用いております。表として2つあって、一方だけ満たす例があるのかというお尋ねがあるということで、基本的には上側の臨床症状と血小板数に基づいて診断方針が決まって、重症度区分で外来治療から入院、集中管理まで行うというものですので、ほぼパラレルですが、既に重症度基準、重症度区分で行われているものについては対象とするという取扱いをしたものです。

　続いて、血栓性血小板減少症紫斑病(TTP)です。これは国際的な分類について、大きく修正があったということで、そちらに基づく修正となったものです。具体的には91ページです。これについては、TTPを疑う五徴を満たしていればTTPとして取り扱っていいのではないかという形で記載をしていましたが、この中で、特にADAMTSの活性具合が非常にキーになるということで、従前は確定量として扱っていたものを広く測定という形にして、10％未満に著減をしている例をTTPという扱いにすると改めております。これはもともとこういう形で原因を認めない血栓性血小板減少の場合には続発性、二次性のものが多いということがあって、ADAMTSが非常に下がっているものは、TTPの特徴で、下がっていない事例については、二次性のものと、AHUSという形で取り扱われており、診断基準も後ほど出てまいりますので、そういった血小板減少の場合の取扱いを全体的に改められたということで、この修正を行いました。

　最後は65番の原発性免疫不全症候群、資料は94ページから始まります。原発性免疫不全症候群の扱いは複数の疾患について1つにまとめて原発性免疫不全症候群という形で診断基準を作ってあります。このうちの慢性肉芽腫症の部分について修正を行いたいというもので、具体的には113ページです。113ページの中に、慢性肉芽腫症がありますが、もともと遺伝子検査が必須でしたが、その中で、特に食細胞殺菌能低下が慢性肉芽腫症の診断上、非常に重要で、それを明示的に書いております。結果としては、遺伝子検査が非常に重要で、解析によるというところで確定診断を行うことは変わりませんので、特に患者の範囲について変更を行うものではありません。

　以上、資料1-1、資料1-2について、前半部分ということで、2のALSから65の原発性免疫不全症候群まで御案内いたしました。事務局からは以上です。

○水澤委員長　これは、パッと言われてもなかなか分かりにくいかもしれませんけれども、タイプミス的な修正が一つと、少し内容に関わるものがあるので、それを今、読み上げていただきました。それは診断基準であったり、症状であったり様々ですが、新たに分かった知見等に基づいて、それぞれの専門の研究班等から申出のあったものについて、検討してこのような修正をしたというものです。

　前半について、今、大体どのぐらいでしょうか。17件ぐらいあったかと思うのですが。御説明いただきましたけれども、いかがでしょうか。御自分で関係された所についてはどうでしょうか。前半では私の関係の神経疾患が多いのですが、大体見させていただいて、適切かなと思っております。例えば、2番目の最初の5個ぐらいでしょうか。神経変性疾患が続きますけれども、筋萎縮側索硬化症から神経有棘赤血球症辺りまでで、お気付きの点はありますでしょうか。修正のポイントの表を見ると、原発性の所でDになっていますが、DLSではなくPLSなので、こういうこともたまにはあるかもしれません。是非見ていただければと思います。よろしいでしょうか。

　その後も神経疾患は続くのですが、11番の重症筋無力症から亜急性硬化性全脳炎の辺りまでの5件ぐらいではいかがでしょうか。お気付きの点はありますか。変性疾患から今度は少し免疫学的な自己免疫性疾患が含まれたり、感染症が入ってきたという状況になっていますが、余り大きな問題はないと思います。

　それでは、1枚目の裏の、HTLV-1関連脊髄症(HAM)です。こちらは変更は少なかったのですが、診断基準の整合性ということでした。その後、特発性基底格石灰化症が家族性のものについての治験が加わったので、2つに分かれたということです。あとは、バージャー病とベーチェット病ですが、この辺りは御覧になってどうでしょうか。お気付きの点があればと思いますが、よろしいですか。前に比べると診断基準の記載の仕方はしっかり分かりやすくなっていて、前の所を引っくり返して見なくても分かるような形になった所が多かったと思います。

　それでは、62番の発作性夜間ヘモグロビン尿症の辺りから、最後の原発性免疫不全症候群の辺りまではどうでしょうか。ITPとTTPもここに入ってきます。これも分子的な背景はかなり分かってきたということで、少し変更が認められています。今、読み上げていただいたものをお聞きになった範囲では、大体よろしいということでよいでしょうか。また、後半がありますので、お気付きの点があったら、そのときに追加でお願いしたいと思います。事務局は、後半に対する備えは大丈夫ですか。では、後半をお願いします。

○前田難病対策課長補佐　それでは後半部分、99から先について御案内します。まず99番、慢性特発性偽性腸閉塞症です。

　それでは改めて、99番の慢性特発性偽性腸閉塞症から御案内します。資料1-2、118ページです。こちらは従前に、特に腸管全層生検の扱いは必須となっていたものを改めたものです。具体的には120ページの〈診断基準〉の5として、腸管全層生検のHE染色で神経叢に形態異常を認めないとあります。こちらは特に診断作用事例の約半数が新生児期ということがあり、この時期に腸管全層生検が難しいところがあるので、注2を新たに追記し、新MRIや消化管内圧検査で明瞭な運動異常が証明されていれば、同じ扱いという形にしてはどうかという、主に新生児期の診断時期を念頭に置いた修正です。その他の部分については大きな変更はありません。

　続いて、ルビンシュタイン・テイビ症候群です。資料1-1としては3ページの表の一番上になります。資料1-2としては123ページから始まる修正です。こちらについては、診断の部分の修正であり、125ページです。確定診断例及び臨床診断例を対象とするという扱いですが、これは従前、遺伝子検査について特に言及を行わず、主要症状の幅広い拇指あるいは幅広の母趾、コルメラの延長、眉毛、睫毛の特徴から見て、ほぼ専門医の先生が見て確定という形のものでしたが、原因遺伝子として、CREBBP遺伝子やEP300遺伝子等の変異との関連が明らかになってきていますので、そちらについてしっかり診断を行っているものを確定診断例という形で取扱い、従前、専門医が大体、症状を診て判断できるものについては臨床診断という形のカテゴライズに改めてさせていただいたものです。

105番のチャージ症候群についても同じであり、資料としては127ページから始まり、修正としては129ページから始まりますが、同じようにCHD7遺伝子というものが明らかになってきており、明らかなものについては確定診断例と扱い、従前の顔貌等々から臨床的に判断されるものについては、臨床診断という形の扱いとしてはどうかという御提案です。

　続いて109の非典型溶血性尿毒症症候群です。先ほどのTTPと合わせて血栓性の微小血管症の扱いをどうするか、国際的な見直しがありましたので、そちらに合わせて修正しました。具体的には、133ページの〈診断基準〉です。赤い色で書いてあり、分かりにくいものですが、もともと三徴候がそろっているヘモグロビンが低下し、あるいは血小板が下がったり、腎障害を認める三徴を、もともとaHUSとして重要としていたのですが、従前の考え方としては、三徴を認める所で、まずTMAという形で整理する。

　この臨床的診断によるDefiniteの所に詳細が記載しておりますが、まず、その三徴でTMAという形で整理する。二次性のTMAとSTEC-HUS、志賀毒素によるものを除くもの、更にTTPでないものについてaHUSという形で表現する。

　従前、二次性のTMAも含んでHUSと呼んでよいのではないかという形で整理されていったと聞いておりますが、もともと指定難病としての医療費助成の対象としては、二次性のものを除いていたという経緯があるので、今回は医学的な分類についてもHUSで、かつ二次性のものについては、「a」も付く付かないにかかわらず、HUSと呼ばないという形の整理をされたということです。もともとの範囲についても変わらないですし、正にその対象としているもののみを、aHUSという形で呼ぶと改めた修正がなされたものです。

　ですので、先ほどのTTPのときにも、古典5徴を満たすものというのは、おおむねこの三徴に加えて、発熱や精神症状が出る出ないというところですので、基本の臨床症状はほぼ同じということで、あとは鑑別部分という形です。その2つを併せると現在の国際分類に最も近しいというか、国際分類に準じた形の診断基準になるということで、説明が難しくて大分悩んだのですが、そういう形の整理です。

　特に、135ページからの鑑別診断が、今回非常に重要になりますので、従前は症病名だけ鑑別として記載したのですが、具体的な鑑別のプロセスみたいなものも、改めて丁寧に記載し、おおむねTTPあるいは二次性のTMAなどを全て除かれたものについて、aHUSと呼ぶという形で整理しております。

　続いて138番の神経細胞移動異常症です。こちらについては、原発性免疫不全症候群と同様、複数の疾患についてまとめている疾患概念です。この中の厚脳回の取扱いの修正です。具体的には143ページですが、これは厚脳回の議論をする際に、皮質肥厚を伴う皮質異形成との鑑別が重要であるという書き方になっていたわけですが、この片方は皮質異形成のほうは信号異常を伴うものであり、厚脳回のほうはほぼ伴わないということで、この鑑別が問題になるケースはほぼないという形ですので、鑑別診断の中から記載を除いております。また、遺伝子検査の中でGPR56という形の記載をしておりましたが、これは日本においてはほぼないということです。そちらについても検索の必要性という形では非常に低いということで、その検索の範囲から除いたというものです。

　その他の144ページですが、画像所見の所に改めてどういったキーかという記載を加え、何が典型例か、改めて分かりやすく修正したものです。

　続いて167番、マルファン症候群です。これについては、資料としては148ページから始まり、重症度分類の所を修正しております。修正点としては、151ページの重症度分類ですが、これは成人例の重症度の扱いのときに、先天性心疾患があって、NIHAの２度以上という形で記載していました。もともとのマルファン症候群として、先天性に血管壁が弱いとあり、その後、その先天性を原因として大動脈乖離等の心疾患が出てきた場合に、それを先天性と呼ぶのか、そうではないのかという形で、これは先天性として、この基準を作ったときには、考えていたものですが、それらを先天症と呼んでいいのかという疑問があるので、今回、先天性という記載を除かせていただいたというものです。

　続いての168番のエーラス・ダンロス症候群についても同じであり、修正点としては159ページになりますが、マルファンに準じた形で先天性という記載がありましたが、そちらについて除かせていただいたものです。

　続いて171番のウィルソン病です。こちらについては、163ページ、診断基準の部分について修正を行っているものです。具体的には検査所見の中で、肝の含有量を量る量らないという所で、ポイントを付けていって、最終的にポイントの値でDefinite、Possibleという形の点数を付けている診断基準ですが、含有量を必ずしも量っていなくても、肝生検組織で銅染色を行って、それが陽性であるという時点で、肝の含有量がほぼ50μ/ｇ以上であると臨床上取扱っているということで、同じく1点という形で、もちろん重篤例については250μ/ｇ以上で、こちらは2点という形ですので、染色なり最低の重量があるということで1点にしたという修正です。

　続いて229番、肺胞蛋白症です。資料としては167ページから始まりますが、こちらについては重症度を見直したもので、具体的には173ページです。こちらについては、もともと、PAP重症度という形で用いているもので、更に管理区分重症度というものを追加して、それを満たす場合には、PAP重障度を1個上げるという重症度の取扱いでしたが、ほかの呼吸器疾患で、6分間歩行でSPO₂ が90％を切るものについては、もともとこの重症度を用いているものでは、1ランク上げる形で行っていたところがありますので、今回、この疾患についても同じ規定を追記したものです。

　続いて、230番の肺胞低換気症候群です。資料1-1として、最終ページの一番上側です。資料としては174ページから始まるものですが、修正を行った部分は176ページです。PhenotypeA、Bの位置が目立ちますが、こちらはポリソムノグラフィーで記載すべき所を、動脈血液ガスの所で記載しておりましたので、そちらを移したものです。特に目を通していただきたいと思っている所は、鑑別診断の所です。これは肺胞低換気症候群の場合に、単独でCOPDの場合は、鑑別肢にあるわけですが、AHSにCOPDであったり、サスを伴う例もあるということですので、これらの単独疾患のものについては鑑別してほしいのですが、合併例については、この対象にしてほしいという整理が必要だということで、鑑別として記載しております。また、177ページですが、薬剤によるものや胸郭拘束性によるものについては、AHSと呼ばないわけですので、そちらについては改めて明示しております。

　続いて238番、ビタミンD抗性くる病/骨軟化症ですが、こちらについては、カルシウムの値の見直しというものです。具体的には182ページですが、小項目、くる病の大項目、小項目とありますが、この中の小項目について、カルシウム血症という所を除いております。カルシウム血症を除くいて4分割すると、2つが新たに加わったような形に見えますが、実際にはビタミンD抵抗性のくる病/骨軟化症は184ページにあるとおり、まず、くる病/骨軟化症と診断した上で、血清リンの値やFGFの値をとる形で、最終的には鑑別して、抵抗性のものを選んでいくというものです。くる病や骨軟化症で検索するときには、低カルシウム血症は一つの分類になるのですが、ビタミンD抵抗性の場合には、それが特に大きなキーにならないということで、こちらの絞り込みで十分可能ですし、ビタミンD抵抗性の場合は、カルシウムの値が必ず低下するかというと、そうではないところがありますので、今回は診断基準から除かせていただきました。ですので、185ページの重症度分類についても、基本的には低カルシウム血症を来たさないわけですので、こういった筋肉攣縮や全身痙攣、低カルシウムに伴うものについては基本的に見られないということで、ビタミンD抵抗性の診断基準重症度分類としては、除かせていただいてはどうかという御提案です。

　続いて254番、ポルフィリン症ですが、これは重症度分類の見直しです。具体的には197ページの重症度分類です。ポルフィリン症自体は急性間欠性ポルフィリン症、遺伝性ポルフィリン症、異型ポルフィリン症と、皮膚型のポルフィリン症の大きく4つのカテゴライズがありますが、そのうちの皮膚型ポルフィリン症を除く3つについては、症状が出ている脱力意識障害、球麻痺症状、低ナトリウム血症を認める場合は、脳溝内異常をこうじるということですので、これは重症度分類の中で、特に検査データあるいは直近の入院加療の実績で、評価をするほか、まだ1回目から重篤例もあるということで、そういった方々についても重症として取り扱うという見直しです。

　続いて255の複合カルボキシラーゼ欠損症です。こちらについては、198ページから資料として始まりますが、この中の2の原因という所で、この複合カルボキシラーゼ欠損症自体は、HCSホロカルボキシラーゼ合成酵素欠損症とビオチニダーゼ欠損症の2つに分けられるので、この2つを明確化できるようになってきておりますので、それを診断基準の中に入れたものです。具体的には200ページですが、この遺伝子検査という話の中で、HCSの遺伝子変異が高頻度変異群があるというものと、ビオチニダーゼ欠損症の中の遺伝子変異は明らかになってきたということで、そちらについて記載しております。

　続いて、256番の筋型糖原病です。これについては、重症度分類を若干見直したものですが、筋型糖原病も含め、こういった先天性の代謝異常症については、統一的な重症度分類を作成いただき、まとめたものです。207ページからですけれども、それの一部を改変し、具体的に臓器障害というものの中で、これは先天性代謝異常の中でも筋型糖原病は特に筋肉に症状が出てきます。そちらについての臓器障害への評価が、今まで透析のものを用いてきたので、特になかったということですので、その追記もしております。

　続いて271番、強直性脊椎炎ですが、こちらについては、診断基準の見直し、鑑別の見直しです。211ページです。こちらの鑑別診断の中で、繊維筋痛症と慢性疼痛が鑑別に上がっていましたが、鑑別という形で上げてしまうと、症状に基づく、患者さんの自覚的所見に委ねられた診断が非常に多く、鑑別として入れると、範囲が相当広くなり、逆に強直性脊椎炎自体が狭くなるので、今回は鑑別診断の記載の中から落としたものです。

　長い説明もこれが最後です。301番の黄斑ジストロフィーです。こちらについては、診断基準の中の見直しであり、217ページです。こちらの中の症状の中で、両眼の視力低下というものをほぼ必須として書いてあったものですが、病初期の場合は、視力低下が明らかにならないケースがあるので、特に診断のカテゴリーのDefiniteの部分で、視力が良好であっても黄斑部萎縮の進行によって視力低下が予測されるもので、かつ検査所見を満たしているものについては、これを黄斑ジストロフィーとして扱うので、診断基準として追記しております。なお、最終ページ、223ページに重症度分類の記載がありますが、重症度として扱うものについては、基本的には視力低下を伴う方が日常生活、社会生活に支障があるものについては変わりありませんので、診断基準自体は若干広がるものですが、医療費助成の対象になると、日常生活、社会生活に支障ということで、これまでの基準について用いております。修正点については以上ですが、それに伴う診断基準に基づき、お医者さんには診断書、臨床調査個人票として記載していただくので、その修正についても御案内したいと思います。

　資料1-3です。左肩に臨床調査個人票とあり、真ん中に「002筋萎縮性側索硬化症」という体裁があります。これは110の御議論をいただいた時点の様式を、よく御記憶であり、あるいは水澤先生は書かれたことがあるかもしれないのですが、従前の臨床調査個人票は、字が小さいとか書きにくいと大分不評を賜っており、111番から306番まで見直しを行ったときに、その反省を踏まえて、字を大きくしたり、書きやすくするなどやっていたのですが、従前の1番から110番について、併せて修正をしたかというとしていなかったということがありましたので、今回は111番以降の様式に合わせたものと、ほぼ同様な形に改めた所が大きな修正です。先ほど御案内申し上げたような点について、例えば、封入体筋炎でしたら、次のページの鑑別診断に封入体筋炎、先ほど御案内申し上げましたが、鑑別として需要が出てまいりますから、それについての鑑別を行っているかどうかをチェックしていただき、最終的には臨床調査個人票として御提出いただく形で修正を行いました。これ自身は診断基準の修正に伴い、ほぼ機械的に実証できるものですので、こういった形で修正させていただいたという報告です。事務局からは以上です。

○水澤委員長　長い説明の部分のあとに、臨床調査個人票の様式の改善についても御説明がありました。変更点についてたくさんご説明いただいたのですが、いかがでしょうか。非常にポイントをついてお話いただいたので、それぞれよくお分かりいただけたのではないかと思います。

○宮坂委員　書きぶりの問題ですが、例えば118ページの99番、慢性特発性偽性腸閉塞症ですが、この中にヒルシュプルグ病というのが出てきますが、普通は片仮名で統一していると思うのです。例えば後から出てくるチャージ症候群なども、文中は横文字になっているので、これはちゃんと誰かが見てきちんと統一されたほうがいいのではないでしょうか。

　もう1点気が付いた点は、これは本文のほうはいいのですが、例えば資料1-1の告示番号271が、「強直性脊髄炎」と書いてありますが、これは「脊椎炎」の間違いなので、これも直しておかれたほうがいいと思います。

○前田難病対課長補佐　大変失礼いたしました。先ほどのヒルシュプルグと併せて修正をさせていただきます。すみません。

○水澤委員長　私もそう思いました。先ほどのは人名の英文名がかなり残っているのですが、前半のところではかなりそれを片仮名に直していたと思いますので、統一を是非よろしくお願いします。ほかにはどうでしょうか。

○錦織委員　やはり、書きぶりの問題とも言えるのですが、今回、遺伝子診断が加わったことで、診断基準や診断のカテゴリーとか、用語が例えば確定診断と臨床診断という対応になっていたりとか、以前はDefiniteという中で、それなりの症状があって遺伝子診断があればDefiniteであり、Probableは遺伝子診断はされていないが、臨床診断でかなり確実であるからProbableであるというような、割と統一されていたと思うのですが、今回いろいろな先生方の意見を入れて、それがそのまま上がってきているということもあって、用語の統一が少し分かりにくいのです。

　それから、例えば129ページのチャージ症候群は確定診断となって、1番が確定診断、2番が臨床診断。そうすると、臨床診断はDefiniteではないのかということがこれだけでは分からないので、その辺りも少し統一して整理していただければと思いました。以上です。

○水澤委員長　事務局としては、何かありますか。

○前田難病対策課長補佐　チェックをさせていただきます。

○水澤委員長　確かにおっしゃるとおりです。A、Bとあったり、多様性が増した部分もあるかなと思いました。言葉もそうですが、どれをもって認定するかということがあります。一応、「確定診断例と臨床診断例を対象とする」といった書き方にはなってはいるのですが、ただ、かなり混在しております。

○錦織委員　それがDefiniteかProbableかというところは明らかではなく、Definiteのみを対象としている疾患とDefiniteとProbableを対象としている疾患とがありますので、そこも統一していただいたほうがいいかと思いました。

○水澤委員長　努力してみましょう。簡単ではなさそうな気がします。

○千葉委員　コメントを2つだけ申し上げさせていただきます。私は去年までの立場上、皆さんからいろいろ御意見を頂くことがあったものですから、1つは65番の原発性免疫不全症候群ですが、それは昨年も議論があったと思いますが、非常にたくさんの疾患が含まれて、要するに指定難病の中に含まれている病名としてなかなか認識しにくいという御意見を結構いただいています。ですから、申請がもれている方が結構出てくるのではないかという御意見を頂きました。

　例えば補体欠損症についても、定義に免疫系の何らかの不全とあるわけですが、その一方で感染症を繰り返すということが書かれているので、患者さんを拾い上げてくるときに漏れている可能性があるという御指摘をいただいているので、これは今後の課題として、ここから外して、別建てにしていく方向性の疾患も念頭に入れていただいたほうがいいかと感じました。

　もう1つは、私は京都府でも指定難病患者さんの選定の委員会に関わらせていただいているのですが、やはり、都道府県から多分共通の問題点が上がってくると思うのです。特に選考のときに京都府では補正率を出してあります。その補正率というのは、申請書が30件上がってきたときに、仮に15件書類の不備とか、記載の仕方が分からなかったということで、申請される所に返した、あるいはコメントを聞き直したというのが、例えば30件中15件あれば補正率は50％という形でしていますが、ある疾患に結構それが偏っている傾向があります。ですから、そういうのは多分全国どの府県でもよく見ているのではないかと思います。これは現場になるわけですが、現場のほうからそういう形で拾い上げる工夫をしていただけたらよりブラッシュアップできるのではないかと思いました。

○水澤委員長　大変貴重な御意見だと思います。例えば何疾患とか現時点でありますか。

○千葉委員　今日出されている中には結構ありました。そういう意味ではそれなりに拾っている。全部の整合性を見たわけではないですが、幾つか私が認識しているのも入っていました。

○水澤委員長　少し改善されるべき面もあるかもしれません。

○前田難病対策課長補佐　正に御指摘のとおりです。診断基準と臨床調査個人票という2本立てでやらせていただいて、診断基準自身は、相当個別1個1個専門家の先生にいただきながら作りましたので、多分、一般的な診断基準と合致していると思います。臨床調査個人票をどこまで書けばいいのかというところについて、やはり、主治医の先生がしっかり認識しておらず、病名だけ書いて、大体の部分だけ書けばいいのではないかという形で、はっきり診断基準を満たしているかどうか分からないという形で差し戻しのケースもあるように聞いております。より、どこがキーかというところを御理解いただけるように、もう少し周知の方法、ホームページの記載等々しっかりその辺は修正をさせていただきたいと思います。

○宮坂委員　臨床調査個人票は、ドクターが実は書き方を知らなくて、そのために患者さんが、本来だったら認められるはずが認められないという例がかなり出ているのです。どういうことかと言いますと、例えば疾患活動性が変化する病気では、申請時点ではある程度治療をしていて、症状がかなり治まっている。しかし、最初のときには非常に疾患活動性の高い症状がある。そうすると、申請書、個人票を書くドクターは、一番悪いところではなく、今の状態の本当に良いところを書いてしまう。そうすると、県の担当者は、今度は機械的に審査をしますから、診断基準にはまらないので却下するのです。

　私が今診療している長野県でも、結構それはあります。これをどうするか。本来はドクターに書き方のQ&Aみたいなものを、ここを見たらいいというものを本当はやったほうがいいのだろうと思います。そうしないと、本来認められるべき患者さんが漏れてしまうことがあるという気がします。

○水澤委員長　都道府県の審査会などでもそういうことは議論にあって、そのレベルで注意を喚起するとか、やっている所もあろうかとは思いますが、情報が上がってきたら注意を分かりやすく書いてもらえるようにするのはとても大事だと思います。

○前田難病対策課長補佐　特にこれは昨年も1月、7月に増やさせていただいて、相当まだ書き慣れていないという要素もあります。また、我々のほうも診断基準の周知みたいな形で、診断基準重症度分類、あるいは臨床調査個人票の様式だけお示ししている状況になっております。これは少し時間が経過しているところもありますので、書き方マニュアルなども充実させていただいて、それをお医者さんに還元する形で、より起算率を高くして誤解のないような形の体制にしていきたいと。特に経過の長い御病気でしたら、書くところが診断時のときの値なのか、一般的に診断書というのは記載から6か月以内のことを書くケースが多いので、必ずそれを書かなければいけないのかとか、そこの整理ができていない部分もありますので、そういった声もいただいておりますので、そこは反映させていただく形で修正を行いたいと思います。

○宮坂委員　指定難病登録医というのはみんな指定番号を割り当てられますよね。最初のスタートのときは、みんなやらないと、どうしてもこれは書けないからと言うので、どんどん登録だけして番号だけ得た。しかし、それに付随する義務とか、やらなければいけない内容を誰もちゃんと認識していないわけです。今、前田課長補佐が言われたような点は、これはマニュアルを作るのか、あるいはどうするのかですが、もう少し現場に周知徹底しないと、これで疾患が増えていくと、結果的に困るのは患者さんなのです。真面目な県は、これはここが足りないですよとか言って差し戻してくれる場合はいいのですが、多くの場合は駄目と言って切られてしまうのです。そうすると、患者さんが泣いて、我々の所にもう1回来る。見てみると、あれ、こんなもの出ていたのと。

　特に患者さんが入院したときには、最初の入院をした当初は悪いのですが、退院するときは良くなっているわけです。良くなっていたときのものを主治医に書かれてしまうと、結局、診断基準を満たさないという話になってしまう。ですから、その辺りを少し今後周知徹底したほうがいいという気がします。

○飯野委員　まだ半年少しで、これだけの修正点が出てきたということは、他の疾患でもまた出てくる可能性がかなり高いと思うのですが、これからの方向性としてどのぐらいの期間を見ながら、これはどんどん変えていくというふうに考えてよろしいのですか。

　もう1つは、身障者の診断書のときに疑義解釈もあるので、そういうふうな本みたいな、疑義解釈のホームページ上で公開したらもっと分かりやすいのではないかと思います。

○前田難病対策課長補佐　ありがとうございます。修正自体は、今回の中で冒頭申し上げているとおり大きく二通りありまして、医学的なところと誤字脱字のところがあります。誤字脱字のほうは、今回で最後になるぐらいのクオリティーで改めてお出ししたいと思っております。医学的なところについては、特に新しい検査が加わったり、疾患のキーのところの修正の御意見を賜ったら、これは診断上非常に重要なところですので、これは1個1個でそのたびに先生方に御参集いただくことは技術的に難しいところもありますので、ある程度溜まったところでまたこういう会を開催させていただいて、適宜医学的に矛盾のない形の診断基準にさせていただきたいと考えております。

○宮坂委員　これは学会にフィードバックしているのですか。要するに、これを作った所に、みんなこれでいいですかという確認はしているのでしょうか。

○前田難病対策課長補佐　はい、しております。今回の修正としては、これは改めて先生方に御意見をいただいた部分を特に重点的に変えさせていただいて、これは学会なりの御意見も重要なところでもありますので、そういうところの御意見をいただきながら修正をお願いして、それで出てきたものについて修正をさせていただいております。

　若干、この修正に伴って、疾患概念を新しく追加するとか、あるいはもともと病名を変えて疾患概念を大きくしてという御意見をいただいたりとか、逆に非常に小さくしてという御意見をいただいたりしております。そこは改めて追加したり、あるいは削除する疾患があれば、それはそれで個別疾患の診断基準という形で御議論を賜りたいと思います。全てを反映したわけではないのですが、おおむねいただいた御意見は反映して修正したものです。

○宮坂委員　もしそうだとすれば、今現場で1つ困っている問題は、患者さんに対する説明です。もう少し具体的に言うと、個々の疾患の一般向けの解説を、それぞれ学会の担当者にお願いして難病情報センターに医療者向けのものはこちらでいいと思うのですが、一般向けのものも分かりやすく書いていただくようにお願いをしているのです。それは厚労省の名前では出せないと言うので、難病情報センターのほうからお願いをしているのですが、今、306ある中で、まだ20ぐらいはどうしても出てこない。

　そうすると、厚労省の方々も疾患を知りたいときは難病情報センターを御覧になっているはずなのです。それなのに、そこに欠落があるのは患者さんに対する説明責任としてはまずいと思うので、やはり、学会にこのものを作っていただくときに、一般向けのものも同時にちゃんと作っていただいて、それを難病情報センターに載せないと、臨床個人調査標のほうは難病情報センターの疾患別に例えば50音別に作ってあって、そこからリンクすると個々の臨床調査個人票にいけるようになっているのですが、その疾患の説明が抜けているのです。それは難病情報センターのホームページだからしょうがないと言えばあれですが、やはり、これは厚労省がここを利用されるのであれば欠落があればとてもまずい。医療従事者向けだけの説明ではまずくて、一般の人が分かるような説明を載せる。それは学会の人に書いていただかないとできないのです。ですから、医療従事者向けと一般向けのものをペアで頼んで、それをちゃんと難病情報センターからやる。難病情報センターに載れば、あそこは月200万件から250万件のアクセスのある所ですから、それだけ人に見られているわけです。

　今まで56のときにはそれぞれの疾患について情報企画委員がいましたから、その人が医療従事者向けと一般向けの両方を作って載せてくれていたのです。ずっと56については載っていたのですが、306に増えてからはそれが必ずしも全てで、できていないという問題があります。

　難病情報センターからお願いをしてもなかなか先生方は書いてくださらない。ですから、やはり厚労省からこれを学会に依頼するときにペアで頼んでいただいて、それを載せないと患者さんに対する説明が十分に果たせないということになります。よろしくお願いします。

○水澤委員長　大体議題1についてはいいでしょうか。何かありますか。

○和田委員　2つほどあります。先ほどもありましたように、記載のところが現場では少し混乱があるかもしれません。特にどこまで記載していいのかというのと、いつまで振り返っていいのかというところも含めて、少し分かりやすくしていただくと、患者さんの救いにつながるのではないかと思いました。

　もう1つは、先ほど飯野先生のコメントにもありましたが、どこまでこれをまた検証するのかということだと思います。診断基準などは確かに新しくなれば、これは検証の対象になる。実際に患者さんの数や、難病の基準がありますので、それに実際に合致しているのかなどの検証についての見通しなども教えていただけたらと思います。

○前田難病対策課長補佐　まず全体的な状況で申し上げますと、昨年の1月、7月に新規に追加をさせていただいたという形で制度が動き始めて、今、1年ないしは半年余という状況ですが、大体、施行後の状況が見えてくるのが、年度で閉めて3月末時点でどうであったかという形を踏まえて、現状が出てくるという状況です。

　ですから、客観的なといいますか、役所で統計的なものを出すという形になりますと、それを集計してからということになるのですが、個別の疾患の御意見というのは、今回こういう場もありましたし、その手前で相当幾つかいただいてきたというところはありますので、やはり、ある程度溜まった段階で修正のところもあります。また、過去、特定疾患治療研究事業の旧の予算事業のときでも、例えばパーキンソン病はパーキンソン病関連疾患という形で病名のカテゴライズを3つに改めたりとか、そういった歴史的な経緯もありますので、またそういう形の医学的な蓄積が溜まってきたところで、これは速やかにやらせていただきたいと思っております。

○平家委員　今までの皆さんの御意見と大分重なるところもあると思うのですが、疾患によって申請が非常にたくさん出されているのですが、結局、基準と合致しない不適性が非常に多いとか、この疾患に関しては出されているものがほとんど通っているかとかがあります。そういった形でこの記載が医者側というか、申請書を作成した医療側の目線で書かれているものになっていると思うのです。

　現場の先生とか患者さん側から、申請書の記載の方法がこれでいいのかどうなのかという検証がどこかでできて、それは非常にフォールスポジティブというか、どう言ったらいいのか分からないのですが、そういったものが多いものに関しては、やはり、記載そのものをもう少し考えていただくとか、そういった方策も1つ必要ではないかと感じています。

○水澤委員長　それでは一通り皆さんに御意見をいただいたかと思いますので、議題1については、これで一応お認めいただいたということで、次の「今後の指定難病の選定に関する検討の進め方について」に移りたいと思いますが、よろしいでしょうか。それではお願いします。

○前田難病対策課長補佐　それでは続いて、今後の進め方について資料の御説明をします。その前に、簡単に資料1-1、議題1で御議論いただきました修正については、先ほどお示しいただいたカテゴライジングや、あとほかの疾患の「てにをは」等の修正有る無しという所も含めまして、改めてチェックをして、それを反映したものを速やかに通知という形でお示しをいたします。これから事務的な手続に入りますので、その事務手続が終了次第速やかに改めたという形で発信をしたいと思います。その御報告だけしたいと思います。

　続いて、資料2の部分です。資料2-1及び資料2-2-1を用いて御説明いたします。まず、資料2-1を御覧ください。めくって、「指定難病の検討の進め方(原則)」があります。これは平成27年1月23日に第6回の指定難病検討委員会でお示しをした資料と同一です。基本的には、厚生労働科学研究費補助金における研究班及び学会の御意見を頂きながら、難病の要件の検討に必要なデータをまず集める作業を行った上で、その集まったデータに基づいて、指定難病検討委員会で医学的見地に基づいて指定難病の要件を満たすかどうかという形で御議論いただきます。指定難病検討委員会という所は部会の下に属するということですので、委員会の取りまとめを部会に報告をした上で指定難病についての審議を行い、最終的に指定難病をこれにしようという形で部会の決定を頂くものです。部会の決定をもって厚生科学審議会の決定という形になりますので、それに基づいて厚生労働大臣が告示を行うのがこれまでのプロセスです。特に本日の議題1は、この指定後も研究継続をしていますから、そういった診断基準等々の御意見を頂けばまたこういう形で見直しを行う。もちろん今回は診断基準の見直しだけ御議論いただきましたが、疾患によっては要件を満たさないと新しく満たすべきという話も出てくるところもあると思いますので、その辺は、例えば、根治的な治療が出てきているのではないかとかそういう話があれば、またそれは議論をしていただいて見直しを行うというプロセスが原則です。

2ページ、今回、本日第13回から御議論を頂く所の選定に関する総論的な検討の進め方の(案)です。これまでの検討の進め方については、第一次実施分については、旧来の予算事業の特定疾患治療研究事業の医療費助成対象疾病である56の病気を中心に検討を頂いて、その鑑別に上がってくるような疾病等々について追加したところです。また、平成27年7月実施分については、平成25年度までの難治性疾患克服研究事業において研究されてきた疾病、及び小児慢性特定疾病のうち、トランジションが結構進んでいて成人期に主に診療を担当する内科系の学会とかそういった所から御意見を頂いて、データがそろったものについて御議論を頂いたものです。それが10年前のものです。

　今回の進め方です。今回は平成25年度までを前回までに御議論いただきましたので、平成26年度及び平成27年度に正に研究を頂いているような疾病、及び小児慢性特定疾病の704疾病の中で、やはり日本小児科学会のほうから見ると、まだまだトランジションの観点から追加をしたほうがいいと思われるような病気があるということで御意見を賜っていますので、そちらについて研究班や関係学会に情報提供を求めていまして、指定難病検討委員会は昨年の5月に終了しましたが、その後、事務的に情報収集をしていて、本日時点で、要件に関する情報が得られているものについて中心的に御議論を頂きたいと思っています。

　なお、現時点で日本において対象となる患者さんがいない、あるいは小児慢性特定疾病に既に指定されているもので、現時点において対象となる成人患者さんがいらっしゃらないという疾病については、今回の検討の対象外としまして、主に医療費助成という制度の連続性、トランジションというところから御議論を頂きたいという話で考えています。また、委員会の議論について広く意見を聴く場合には、これはパブリックコメントをかけると同時に、また改めて、前回も専門資格を持っている学会に御意見聴取をさせていただきましたが、同じような形で議論をしたいと思います。また、前回とほぼ同様ですが、組織的、体系的に研究が行われていなかったために検討の俎上に上らなかった疾病については、引き続き研究という形で支援をさせていただき、指定難病としての要件を議論していただくために必要な情報が集まった段階で、改めて委員会で御議論をお願いする段取りで考えています。

3ページ、今回の指定難病の選定に関する検討対象です。先ほど申し上げた、2年度に研究がなされていた疾病が約160疾病あります。また、小児慢性特定疾病のうち、小児科学会から難病への追加という形で御要望があったものが88あります。正確に言いますと、小児科学会からは104の御疾病について御意見がありました。そのうち、16の病気については現在小児慢性特定疾病にも指定をしていないことがありますので、まず、16の病気については、小児慢性特定疾病の要件を満たすかどうかという形で議論をした上で、一番の念頭の部分かと思いますので、それを行った上で、更にトランジションの観点から難病でも追加が必要かどうかという形で改めて議論をしたいと思っています。まず、これは既にトランジションという観点から、小児慢性特定疾病に既に指定されている88の病気、繰り返しになりますが、難病として研究をしている160、重複が30数ありますので、大体200強ぐらいの疾病について御議論いただきたいと思います。全体、具体的な個別の疾病については改めて御案内をしたいと考えています。

4ページ、今後のスケジュールです。本日、3月25日にまず総論として、指定難病の要件について、改めて進め方についてという2点について御意見を賜っているわけです。次回以降、個別の疾患について具体的に提示をして、個別の疾病について要件を満たしているかどうかという形で御意見を賜りたいと思います。恐らく、前回も数回開催して取りまとめという形のプロセスを取りましたが、今回も同様に、一定程度疾病の御議論を頂いた後に取りまとめという形をして、その後パブリックコメントにかけて、併せて関係する学会にも改めて意見を頂いて、最終的に取りまとめという形にします。委員会としては、取りまとめというところで終わりですが、その後、当然部会に上げて部会の了承を得た後、告示という形で指定難病の追加をするというプロセスを予定しています。

　全体的なスケジュールは以上ですが、続いて、資料2-2-1です。指定難病の要件についての(修正案)という形で示しているものです。こちらについても、先ほどの議題1と同様に文言として直したほうがいいのではないかという所が若干ありますので、それをまず修正している部分があります。具体的には2ページ目です。例えば、発病の機構が明らかでないところについて、「また」というのを平仮名にしていましたが漢字にしたほうがいいとか、その辺の修正を行っています。

　今回、修正で特に御報告する部分です。前回、第二次、第一次実施分のときに大きく4つの要件プラス2つの要件について大まかなルールという形で示して、一次の議論を反映して第二次実施分の議論の際に補足という形で記載の追求をしました。3ページ目の補足1の「他の施策体系が樹立していないこと」とか、4ページ目の「がんについて」という補足をしたものです。この「がんについて」という所ですが、これの2つ目の○です。これは議論を頂いている際には、まだがん登録等の推進に関する法律の政令で定めるがん登録法に基づく悪性新生物の範囲という所は決まっていなかったわけですが、今回明示をされているものです。そういった疾病については、基本的に他の施策体系が樹立しているという形の取扱いにするというのが、前回「原則として」という形になっていましたが、範囲が確定しましたので、その疾病については、「他の施策体系が樹立しているもの」という扱いをしたいという形で、時系列的に案であったものが確定したというのがあるのでそれに伴う修正をしたものです。前回306御議論した際に、特に更なる補足の項を設ける必要があるかというと、おおむね、特にここの規定が総論として決まっていないので議論できないという部分はなかったと理解をしていますので、その他、特に補足を新たに追加したりとかそういうことは行っていません。これは、取りまとめのときにも特に御意見がなかったものですが、その後、取りまとめを5月にしてから複数か月たっていますので、もしこの辺を本日の総論の所でより何か明らかにしたほうがいいとか、そういう御指摘がありましたらこの場で御議論いただいて、例えば悩むものについてどう扱うか等々について御意見を賜ればと思っています。

　私の説明は以上ですが、この資料2-2-1で、見え消しにするとなかなか「又は」は漢字になっていたりとかで見にくいものですので、具体的な流れとして、全体像として見ていただくのであれば、資料2-2-2のとけこんだ形のほうがルールブックとしては見やすいと思いますので、とけこみという形のものについても御参考としていただければ有り難いと思っています。事務局としては以上です。

○水澤委員長　ありがとうございました。スケジュール、大体の予測される数、それから指定難病の要件ということについて説明いただきましたが、いかがでしょうか。まずは、予定の所はよろしいでしょうか。どうでしょうか。大体対象疾患についても説明がありました。研究事業等からの疾患と、小児慢性特定疾病のほうからの疾患ということで合わせて200余りということなのですが、結構な数ですね。よろしいでしょうか。

○千葉委員　これもちょっとコメントですが、今後検討いただいたらいいと思います。対象疾患が、小児慢性特定疾病と、それから研究されてきた疾病となっていますが、そうしますと、やはりこの研究されてきた疾病のところに上がってこないかというところが1つポイントになるわけです。ですから、ここをどう決めているのかですね、今。これは要するに班会議ですから手上げ方式で決まっているわけですが、それが個々の施策に整合性が合っているかどうかというのはやはり若干まだ問題点もあるかと思うのです。そうすると、手上げ方式で班として申請してこられたところについて、やはりここは確かにそうだとか、そういうことも含めて選定されるかどうかというところは、今、これは厚労省が必ずしも100パーセント関与しているわけではないので、ちょっと検討していただきたいと思います。

　私が聞いているのは、例えばそういう班の中で、今までの疾病概念と非常に、ある程度オーバーラップしていて、それでこれをどうするかというのは、ほかの班からもいろいろ問題点として指摘されているような疾病とか、それから、何て言いますか、ちょっと無理して診断基準を作ろうとしているような班があると聞いていますので、そういうことも含めてやはり御検討いただくべきだと思います。

○水澤委員長　事務局からありますか、どうぞ。

○前田難病対策課長補佐　これ先ほど、正に先生の御指摘のとおりでして、これは研究事業と密接にリンクをさせていただいているわけですが、従前、特に56疾病医療費助成の対象で、予算事業の際には急にたくさん追加をされるところ、具体的に施策にいかされるところを理念上は申し上げていたのですが、実際施策にいきなり反映されるところがカチッと御理解いただいていないところもあって、いざ指定難病の議論を始めるときになると驚かれた先生方も多かったと聞いています。今回、一旦議論を昨年の5月に終了しまして、その後改めて情報収集という形でしていますが、おおむね前のものですねという形で御理解を頂けるようになってきましたので、前回よりも情報を頂ける先生方も、何を我々が求めているのかというところは御理解を頂けているような感じがしています。

　その中の話ですが、御懸念のように、やはり特定の先生の御意見という形でいただくと、これ施策として幅広く実際実施するものですから、やはりその学会等の御理解がどれぐらい頂けているか、あるいは国際的な診断基準と照らし合わせて矛盾のないものであるかというところは、1つお尋ねする重要なポイントだと思っています。そういったコンセンサスがない状況で情報を頂きましたら、またこれは学会に是非御意見を確認してくださいという形で戻したりとか、そういうプロセスを取らした上でこういう場に披露したいと思っています。また、この場でもやはり学会のコンセンサスが得られてなさそうなものがありましたら御指摘を賜わって、それをきちんと直した実態を次の次とかに御報告をして、またそういうコンセンサスのあるようなものでまとめたいと思っています。

　一応ルールとしては「診断基準、認定基準の考え方」というところでまとめています。資料2-2-1でいきますと、10ページ(5)の「診断に関して客観的な指標による一定の基準が定まっているところ」という部分にありますとおり、一定の基準という所が国際学会等による承認を受けた基準であるとか、既に国際的に使用されている基準を要件としていますので、また情報収集等の在り方としてもそうしていますし、この場の御議論の際にもそういう御懸念のあるものが出てきましたら、是非御指摘を賜って我々がまた確認する機会を頂きたいと考えています。すみません、以上です。

○水澤委員長　ありがとうございました。多分、私の理解でも、私の領域は神経ですが、研究班だけではなくて学会のほうにも直接に御依頼が行っているように思います。ですから、どれぐらいの学会に行っているかによると思うのですが、かなりの学会に行っているのではないかと予測しています。これまで何か数とかその範囲とか決まったやり方があるのでしょうか。

○前田難病対策課長補佐　これは基本的に、特に新規のお願いをする際には研究班の先生方にお願いをして、研究班経由学会の先生方というプロセスが多いです。学会から御要望のありましたものについては学会を代表してということで、今回の場合でしたら小児科学会から特に御要望を頂いていますので、小児科学会経由各先生方という形のプロセスを取っていると思います。そのような形で学会のコンセンサスはありますか、ないですかということで確認をしていただいて出しています。また、最終的に決める段階では、専門医を出していただいているような学会には全てまた改めて御照会を差し上げて、学会として変な診断基準になっていないかどうかは確認したいとは考えています。

○水澤委員長　ありがとうございました。他には。

○千葉委員　よろしいですか。追加です。ですから、班会議というのは大体3年周期になっていて、私も1つの班を担当させていただいていますが、恐らく来年度が3年目に当たっているのが多かったと思います。そうすると、この我々のやっているものと、今後、ですから3年終わった後に、研究班として継続するのであればどういう研究班を今後採択していくのかというところで1つのポイントがあると思うのです。ですからそこを、この委員会なり、あるいは厚労省と密接にやはりリンクしてやるということが非常に重要だという。言いたかったのはそこなのです。先生が言われたように、ここ数年かかって、いわゆる学会と研究班のちょっと捻れみたいなのが今まである所も無きにしも非ずだったのですが、それがもう本当に大幅に改善されてきて、厚労省の御努力もあって、とにかく学会と班が一緒にやってくださいという。今まで診断基準も別々の所がありましたから、班の診断基準と学会の診断基準と。そういうことに関してはとても御努力されてほぼ解消されつつあって、そこのところはいいわけですが、結局、班から拾い上げることになるとどの班を拾い上げるのかというか、どの班を採択するのかというところが、やはり1つ入口としてポイントになると思うので、ということです。

○水澤委員長　事務局、どうぞ。

○前田難病対策課長補佐　すみません。先ほど1回目の千葉委員からの御質問の一番大事な所でお答えが漏れていまして、申し訳ございません。政策研究自体は、今まで特にこういう形で指定難病になっているもの、なっていないもので、なっているものについてより深めていただくための研究。個別306班組むのではなくて、できれば近しい病気で組んでいただくような、領域という形で組んでいただく班、これは306そのものを深めていただくこともありますし、関連疾患についても御研究を頂くという観点で、そういう集団複数疾病管理型の研究班をお願いしているのが1つあります。もう1つについては、既存の疾患に近しくない病気でも新規の要素があるものについては、全く違う概念ですから、個々の疾患について御研究いただくものは公募という形で取っているところがあります。今の公募の要件でいきますと、特に何々病について御研究をしてくださいという形で御指定をして公募はしていないわけですが、考えてみれば、前回の第2段のときにも御提案を申し上げればよかった話かもしれません。そういう形でこれから指定難病を御議論いただいて、要件を満たす満たさないという話が出てきまして、特に、満たさない、情報が不十分という話のものがありましたら、またそれは御指摘を頂いて、特にもう少し研究すればこの病気ははっきりするのではないかみたいなものがありましたら、また御意見を賜って、それに基づいて、それに特化したこの領域についてきちんと重点的に採択するみたいな形で工夫をしまして、またこの委員会に還元できるような形で研究計画の公募を掛けたいと思っています。

○水澤委員長　ありがとうございました。よろしいでしょうか。では宮坂先生。

○宮坂委員　別件ですがよろしいでしょうか。2点あります。1つは臨床個人調査票の今後の取扱いなのです。御存じのように、一番最初は、オンラインで登録をして日本の難病の疫学のデータベースを作るのだというのが1つの大きな謳い文句だったと思うのですが、年金の個人情報漏えい問題も含めて、あるいは現場でそれがなかなかやりにくいとかということで、今は結局オンラインでもつながっていなくて、各都道府県の所に集まったものがそのままになっているのです。ということは、平成26年まではWISHを使って曲がりなりにもデータは全てではないにしろ取り込まれていたものが、平成27年度に関しては、難病に関するデータは、患者の届出数、承認した数は分かりますが、それ以上のものは全く分からないということになっていて、平成27年度も含めて、今後このデータを日本としてやはりデータベースとして使わないといけないと思うので、それをどうするのかを是非この委員会で考えていただきたいと思います。今すぐお答えを頂かなくても結構ですが、是非それをお願いしたいというのが1点です。

2点目は、私は難病情報センターの運営委員長をしていて、患者さんからいろいろくるのは、1つは、医療従事者からは難病データベースはどこにあるのと聞かれるのですが、もう1点あるのは、患者さんからくるのは、自分はどこの病院に行けばいいのだと。これも御存じのように、当初は難病拠点病院構想があって、一次、二次、三次というのをやると言っていて、特定機能病院をそれにするとかしないとかという議論もあったかと思うのですが、今、その話はどうなっているのか。我々としても、患者さんに対して聞かれたときにある程度のお答えをしなければいけないので、今後の見通しがもしも分かれば是非教えていただきたいと思います。

○水澤委員長　では事務局からお願いします。

○前田難病対策課長補佐　2つ御指摘がありました。1つはデータベースということですが、これは施行後速やかにすぐできていればよかったのですが、現在システムを作成中でして、次年度も、その作成完成に向けてそのシステムの構築をしていくところの予算要求をしている状況です。予算要求上は、次年度ほぼ完成という形までもっていきまして、運用については、完成の出来不出来が若干あると思いますが、それを試して、それがうまく回るのを確認して稼動することを念頭に置いて動かしていますので、お待たせをして申し訳ございませんという状況です。

　また拠点病院という構想については、これは平成25年12月に難病対策委員会という、これは疾病対策部会の委員会は2つあって、千葉先生に委員長をお引受けを頂いています委員会の取りまとめがありまして、そこで取りまとめて、それを具体化していくのが宿題になっています。実際、難病法の基本方針の中にも具体化というのを記載していますので、これはまた、難病対策委員会等で改めてどういう形が良いかの御議論を賜った上で、最終的には都道府県の御指定という形になりますので、それを御議論いただいた上で、最終的に実運用を都道府県さんにお願いをして指定という流れで進めていきたいと考えています。また、具体的にデータが稼動し出すのは、平成28年、平成29年、そういうところかと思いますが、過去、今年、昨年、特に平成26年の終わりぐらいからのデータをどうするかという宿題もあります。これ自体は研究に使うところは申請時点で御同意を頂いているものですから、若干、紙で入手をしていますので、これを電子化するところに一定の工夫が、予算上なり研究費なりの工夫が要ると思っていますが、そういう中で、活用できるという形でデータ化は課題としてお預かりしている状況ですので、同意というところでは使える状況で今、集めているところです。

○水澤委員長　ありがとうございます。何となく全体的議論に移行してきたような感じがするのですが、よろしいかと思いますので、どうでしょうか、ほかの委員の先生方については。

○前田難病対策課長補佐　すみません、先ほど私が申し上げたときに、ちょっと誤解があって申し訳ないと思ったのが2の1の4ページ目の「今後のスケジュール」です。先ほど私は、小慢に入っていない16の病気については、まず優先順位が低いような形で申し上げましたが、これはできれば指定難病の委員会の取りまとめまでに小慢としてどう扱うかを先に御議論して、ほかの疾患の議論と合わせて取りまとめの段階で極力御議論いただけるように進めていきたいと思っています。すみません、何か今回の議論に乗らないようなニュアンスで伝わってしまったら申し訳ございませんので、そこは追い着くような形で進めていきたいと思っています。すみません、補足をいたしました。

○水澤委員長　多分、大丈夫だと思います。我々の議論の途中でキャッチアップして入ってくる予定であるということで御理解いただければと思います。ほかはいかがでしょうか。よろしいでしょうか。はい。それでは、大体御議論を頂きました。誠にありがとうございました。これで事務局から何かありますか。もうないですか。よろしいですか。

○前田難病対策課長補佐　はい。

○水澤委員長　次回以降は、今の予定に基づきまして200強の疾患を議論していただくことになります。今日御議論いただきましたスケジュール、それから要件ですね、それに基づいて第一次、第二次とやってきたように、1つ1つの疾患について御検討を頂くことになると思いますので、これからも是非よろしくお願いいたします。では、本日の議事はこれまでとしたいと思います。どうもありがとうございました。

○前田難病対策課長補佐　ありがとうございました。1点だけ事務的に御報告ですが、次回の指定難病委員会については現在日程調整をさせていただいていますので、また御協力をお願いします。事務局からは以上です。

○水澤委員長　どうもありがとうございました。