2016年3月24日　第９４回社会保障審議会医療保険部会議事録

○遠藤部会長　それでは、定刻になりましたので、ただいまより第94回「医療保険部会」を開催したいと思います。

　委員の皆様におかれましては、御多忙の折、お集まりいただきましてありがとうございます。

　まず、本日の委員の出欠状況について申し上げます。

　本日は、岩村委員、岡崎委員、川尻委員、福田委員、和田委員より御欠席の御連絡をいただいております。

　続きまして、欠席委員のかわりに出席される方についてお諮りしたいと思います。

　福田委員の代理として、江崎参考人の出席につき、御承認いただければと思いますが、よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○遠藤部会長　ありがとうございます。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　本日は「国保改革の施行に向けた検討状況について」「医療費適正化基本指針の見直しについて」「短時間労働者の適用拡大について」「『療養病床の在り方等に関する検討会』の報告等について」を議題とさせていただきたいと思います。

　議題がかなりございますので、議事運営を効率的にしたいと思います。御協力のほどよろしくお願いいたします。

　初めに「国保改革の施行に向けた検討状況について」を議題といたします。

　国保改革の施行に向けた具体的な制度設計等については、国と地方の協議である国保基盤強化協議会ワーキンググループで検討が進められていると承知しておりますが、本日は、現在の検討状況について、事務局から御説明をしていただきたいと思います。

　それでは、事務局から報告をお願いしたいと思います。

○榎本課長　国民健康保険課長でございます。

　「国保改革の施行に向けた検討状況について」を御説明申し上げたいと思います。

　資料１でございます。

　おめくりいただきますと、これまでの経緯と改革の全体像です。

　社会保障制度改革国民会議で社会保障全般にわたる改革の議論をいただいている中で、医療保険の改革につきましても取り上げられているところです。

　具体的な案を策定するに当たりましては、４ページにありますように、国保基盤強化協議会の中で地方団体の皆様と具体的な案の骨格について議論させていただきまして、そこで得られた成案を踏まえて、５ページにあります持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律案という形で国会に提出をさせていただいたところです。

　国民健康保険の安定化というところが一番大きな課題ですので、この資料でも１番のところにその旨を記載させていただいているところです。

　具体的な骨格ですが、次の６ページ、７ページで、大きく２つの柱で整理をしております。

　一つは、６ページにございます公費による財政支援の拡充でして、大きく２段階でその充実を図ることにしております。

　まず、平成27年度から低所得者対策の強化を図るということで、自治体の財政支援に向けて1,700億円を導入することにしております。

　平成30年度からは、財政調整機能の強化や自治体の責めによらない要因による負担増への対応、あるいは保険者努力支援制度の創設、財政リスクの分散・軽減といったことで、1,700億円をさらに追加的に投入して、合計3,400億円規模の財政支援を行うことにしているところです。

　２つ目の柱ですが、７ページです。ページ数は右下の小さい数字で申し上げております。

　国保制度改革の概要（運営の在り方の見直し）です。

　今回、平成30年度から、都道府県が財政運営の責任主体となるということで、財政運営や効率的な事業の確保という観点で中心的な役割を担っていただくことにしております。

　一方、市町村も全く国保から手を放すということではなく、やはり地域住民の皆様と身近な関係の中にあることから、資格管理や保険給付、保険料率の決定や賦課・徴収、保健事業の展開といったことを引き続き行っていただく形で、都道府県と市町村の間で役割分担を行いながら国保の運営を進めていくことにしているところです。

　これまでの取り組み状況と今後の状況ですが、次の８ページをごらんいただきますと、これまで、私どもでは、この法律の成立を受けまして、先ほどの国保基盤強化協議会の事務レベルワーキングを開催いたしまして、ここで毎月かなり頻度も高く議論を実務的に進めさせていただいております。これまで、財政運営の仕組みということで、納付金や標準保険料率の算定のあり方あるいは国保の運営方針のあり方などについて御議論をいただいております。

　その結果、本日の参考資料１にございます標準保険料率の算定方法のガイドラインと、参考資料２の都道府県の国保運営方針の策定要領（案）、いずれも案ですけれども、案という形で１月18日付で各都道府県を通じて各自治体の皆様に情報提供を行ったところです。

　まだこれは現在は案ですので、各現場の皆様のいろいろな御意見を頂戴しながら、今月末を目途に、集約、整理をいたしまして、とりあえずの確定版を策定していきたいと思っております。また、事務レベルワーキングのほうで御議論いただいた上で確定していきたいと思っております。

　施行の状況ですが、システムの支援も重要ですので、現在、そういったあたりも議論を進めております。

　今後の進め方ですが、次の９ページをごらんいただきますと、平成30年４月から新制度の施行ということになってまいります。

　このためには、都道府県、市町村、それぞれで十分に県内での協議を進めていただくことが必要ですので、まず、各都道府県で協議の場をつくっていただくことを当面進めていただいております。

　今後、先ほど御紹介したシステムの中で納付金の算定システムというものの簡易版をこの秋にリリースをする予定にしておりますので、それを目途に、まずは各地域の実情を踏まえながら、納付金の算定のルール、国保の運営方針などを御議論いただいて決定をしていっていただくことが当面の流れになってくるかと思っております。その上でまた29年の秋に納付金のシステムとして確定版を配布いたしますので、それを踏まえて30年度の納付金の額や標準保険料率の検討・決定を進めていただくといった流れになってくるかと考えております。

　続きまして「新たな財政運営の仕組み」について御説明申し上げたいと思います。

　おめくりいただきまして、11ページです。

　改革後の国保財政の仕組みですが、現在は市町村ごとに特別会計をもってそれぞれの市町村単位で保険料等を集め、保険給付を行うという形で運営しております。

　今後は、都道府県が財政運営の主体ということになってまいりますので、都道府県を中心にその財政運営がなされることになってまいります。

　収入として納付金を各市町村から集めていただいて、それを必要な医療費に応じて交付金という形で市町村の特会を通じて保険給付を行っていくという流れになってまいります。

12ページをごらんいただきますと、保険料の賦課・徴収の流れを整理しております。

　まず、都道府県におきましては、全体の医療費の見込みを出していただいて、それをもとに各市町村に納付金という形で配分をすることになってまいります。この納付金の配分に当たっては、医療費の水準あるいは所得の水準、市町村ごとにその所得状況も変わってまいりますので、そういった状況を勘案しながら市町村に納付金という形で賦課をすることになってまいります。

　それとあわせて、標準保険料率は各都道府県の統一のルールで算定をする保険料率の算定ルールに基づいて各市町村ごとにお示しすることにしております。

　各市町村がこれをもとに保険料を決定し、住民の皆様からそれを賦課・徴収をして集めていただくことになります。そうやって集めた保険料を財源に、都道府県に対して納付金として納めるという流れになってくるということです。

　次の13ページのところでは、その納付金の基本的なイメージを書いております。

　一番左の下のところに「医療給付費等」とありますが、都道府県全体に係る医療給付費が推計をされるわけです。それに対して、一方、公費負担という形で入ってくる部分がありますので、それを除いた分が保険料として収納するべき必要額になってまいります。

　これを各市町村に配分することになってまいりまして、その際、各県内で一定のルール、標準的な算定方式をもとに標準保険料率をお示しして、それを参考としながら各市町村で保険料率を決めて、保険料を賦課・徴収していただく流れになってまいります。

　次の14ページをごらんください。
　「財政運営の仕組みの変化」を簡単にまとめております。

　こちらでは、まず、改革後のところをごらんいただきますと、今後は都道府県が財政運営の責任主体という形になってまいります。今まで市町村単位で非常に財政的に運営が不安定なところがありましたが、都道府県単位になることで一定の被保険者数を確保することになってまいります。

　それから、納付金の仕組みをつくるということで、市町村間で所得水準や年齢構成を加味した医療費水準によって調整を行うことにしております。

　市町村にとってみると、納付金を納めればその年度の納めるべきものはそれ以上求められないことになってまいります。今までは市町村として保険料で集めるべき額がその年度によって医療費の水準に影響されていたところが、今後は必要な額が都道府県から交付金という形で交付されることになりますので、そういった医療費増に影響されない形になって、市町村にとっては非常に安定的な会計運営ができることになってまいります。

　普通調整交付金ですが、今までは市町村間での所得水準を全国レベルで調整しておりましたけれども、今後は都道府県間でこの普通調整交付金によって都道府県間の所得水準を全国レベルで調整することになってまいります。

　前期高齢者の交付金につきましても、今までは市町村間で調整しておりましたものを、今後は都道府県間でその加入率の差異を調整する形になってまいります。

　また、今後は都道府県、市町村の財政を安定化させるということで、新たに財政安定化基金を設けることにしておりまして、ここで保険料の収納不足や医療費の増加などに対応して貸付・交付を行う仕組みを設けることにしております。

　続きまして、新たな財政運営の仕組みの中の納付金の算定方法について簡単に御説明申し上げたいと思います。

18ページ以降、先ほど御紹介した参考資料１にございます、標準保険料率、納付金の算定方法のガイドラインを、簡単にポンチ絵でお示しをしております。

19ページをごらんいただきますと、納付金の原則的考え方ですが、納付金は医療費分、後期高齢者支援金分、介護納付金分、それぞれ分けて算定することにしております。

　ある年度の納付金が確定した後は、市町村の財政安定化のために、その修正や精算は行わないことにしているところです。

　納付金の算定に当たりましては、先ほどちょっと図でごらんいただきましたけれども、まずは納付金で集めるべき総額を都道府県で算定をいたしまして、それから必要な得られる公費を差し引くことで納付金総額を算定いたします。

　これを今度は市町村に配分するわけですけれども、配分に当たりましては、20ページにございますように、医療費水準による調整と所得水準による調整ということで、そういったところを勘案しながら市町村に配分することにしております。

　なお、この医療費水準による調整に当たりましては、単純に１人当たり医療費で比較をいたしますと、年齢構成の差がそのまま反映されてしまって、高齢者の方々が多い市町村に負担が多くなってしまうことになりますので、全国レベルの年齢調整を行った後の医療費水準によって調整を行う形にしております。

　なお、都道府県によりましては、こういった医療費水準がそれぞれの県内で市町村ごとのばらつきが余りないという場合であれば、医療費水準の調整を行わないという選択を行うことも可能ということにしているところです。

　こうやって算定されました納付金を、今度は市町村に標準保険料率とあわせてお示しをしていくことになります。

　それが21ページの（３）のところです。

　その際には、都道府県内統一の算定ルールによって保険料率をお示しするということと同時に、各市町村のルールに基づく保険料率もあわせてお示しするということで、２通りの保険料率が市町村にはお示しされる形になってまいります。

　その算定の手順は（４）に書いておりますとおりです。

　なお、今後、特別なルールということで、次の22ページでございますが、平成30年を迎えますと、実際にはこれまでの保険料率との間ではいろいろと差が生じてくる場面も生じてくるかと思います。

　もちろんその前提として、先ほど御紹介した公費の1,700億円分がさらに平成30年度から入ってくることになりますので、その分さらに今までよりも財政的には運営がしやすい形になってくるかと思いますが、そうはいってもなお激変する市町村も生ずることになりますので、そういった場合には、この激変緩和措置のマル１からマル３にあります納付金の算定方法の調整、それから、都道府県の繰入金による調整、あと、これは限時的なものでございますけれども、特例基金を活用したものによって調整をする。この３通りを用意しているところです。

　続きまして、保険者努力支援制度につきまして御説明申し上げたいと思います。

　先ほど、保険者にインセンティブを持たせるということで、医療費の適正化に向けた取り組みで、保険者機能の役割の発揮を期待するということで700～800億円ほどの財源を用意しているところです。

　具体的な評価指標につきましては、現在、事務レベルワーキングにおきまして御検討いただいているところですが、27ページのところにございますけれども、現在「保険者による健診・保健指導等に関する検討会」におきまして、共通指標ということで６つほどの指標をお示しいただいております。こういったものをベースにしながら、また、国保固有の指標もあわせて検討しながら、現在、具体的な議論を進めさせていただいているところです。

　続きまして、国保の運営方針につきまして御説明申し上げます。

　国保運営方針につきましては、今後、都道府県が新たに国保運営の主体として入ってくることから、やはり都道府県、市町村共通の認識を持って統一的な運営方針を定める必要があるだろうということで、今回、新たにこの国保運営方針を定めることにしております。

　これに基づきまして、今後、各都道府県内での事務の効率化や、標準化、広域化といったことも進めていただきたいと考えているものでございます。

　策定手順につきましては、31ページに書いたとおりです。

　具体的な中身につきましては、32ページから８つほど記載事項を列挙しております。

　（１）のところ、32ページですが、医療費の動向などを見ながら将来の見通しを立てていただく。それとあわせて、赤字がもし生じている場合には、その赤字の解消・削減に向けての取り組みも記載していただくことを想定しているところです。

　（２）の33ページですが、市町村における保険料の標準的な算定方法の事項ということで、先ほど御紹介した納付金の算定方法につきましては、実は各都道府県で具体的にいろいろとお決めいただくべき事項がございます。そういったものもこの国保運営方針を御議論いただく中で、県、市町村の間で決めていただくことを予定しているものです。

34ページには、保険料の徴収の適正な実施に関する事項、それから、保険給付の適正な実施に関する事項ということで、収納対策や給付の適正化といったところを御議論いただくことにしております。

　それから、医療費の適正化に関する事項、市町村の事務の広域的、効率的な運営に関する事項といったことなどを御記載いただきます。

36ページでは、保健医療サービス・福祉サービスに関する事項ということで、地域包括ケアといった考え方なども織り込みながら、こういったところを都道府県としてどのようなことができるかということを書いていただくことを想定しております。それから、施策の実施のために必要な市町村相互間の連絡調整といったことなどを書いていただくことを想定しております。

　こういった国保運営方針の御議論をいただくときには、都道府県と市町村の連携会議で御議論いただくことになるのですけれども、その上で、今後、実は38ページにございます国民健康保険運営協議会を都道府県に新たに設置をしていただいて、ここで納付金の徴収や国保運営方針の作成などについて御議論いただくことにしております。

　ここの構成メンバーとしては、被保険者代表、保険医、保険薬剤師代表、公益代表といった、市町村レベルでは今までもあったのですけれども、そのほかに新たに被用者保険の代表の方にもお入りいただくということで、多角的な立場からこのあたりを御議論いただくことを予定しているものです。

　こういった枠組みで、今後、議論をお願いしたいと思っております。

　最後に、地域包括ケアシステム構築です。

40ページのところに、国保において行う地域包括ケアシステム構築に向けた取り組みを書いてございますが、近年、介護保険、医療基盤、医療提供体制の整備という中で、地域包括ケアの考え方が大きく言われてきております。

　今後、国民健康保険におきましても、前期高齢者の方々の加入割合が３分の１ぐらい、また、費用の中では半分以上を占めている状況になっておりますので、国保としても地域包括ケアに積極的に取り組むことが必要であろうかと思いまして、こういった資料を御用意して、各現場の皆様に働きかけをお願いしている状況です。

　非常に駆け足でございますが、とりあえず一通りの説明とさせていただきます。

　ありがとうございます。

○遠藤部会長　どうもありがとうございました。

　それでは、ただいまの御報告に関連して、御質問、御意見等はございますでしょうか。

　藤井委員、お願いいたします。

○藤井委員　ありがとうございます。

　まず、資料１の５ページ目です。国保の財政支援について一言申し上げたいと思います。

　昨年７月の部会において、白川委員より、低所得者対策として給付された1,700億円を原資に保険料を引き下げた自治体があるという御発言がございました。

　我々被用者保険に加入する拠出者としては、前期高齢者納付金のみならず、後期高齢者支援金の全面総報酬割の導入など、結果として被用者保険の負担増分が財源となり、国保に対する交付金や助成が拡充されている中で、ある程度余裕のある国保までが国からの支援を受けながら法定外繰り入れを行い、不当に保険料を下げている事例があるとすれば、それは甚だ問題ではないかと考えております。

　昨年11月20日に、健保連、協会けんぽの連名で出された意見書にあるとおり、保険料軽減を目的に法定外繰り入れを行っている自治体に対しては、その内容を精査しつつ、財政支援の対象から除外することも検討すべきではないかと考えております。

　以上です。

○遠藤部会長　ありがとうございました。

　ほかにございますでしょうか。

　渡邊委員、お願いいたします。

○渡邊委員　私ども市町村国保にかかわることでございますので、今の説明を受けながら、若干御意見申し上げたいと思います。

　まず、全体的な評価ということでお話し申し上げますが、このたびの国保改革の施行に向けた検討状況については、全体的に私どもも町村会の主張が基本的に尊重されているということで理解しております。

　検討課題は納付金や標準保険料率の仕組み、国保運営方針のガイドライン、国保運営協議会の詳細など、多岐にわたっておりますけれども、これもおおむねこれまでの検討結果には異存のないところでございます。

　しかしながら、財政安定化基金及び保険者努力支援制度の２点についてだけ、この場をかりて若干意見を申し上げておきたいと思うのですが、まず、財政安定化基金の交付による欠損の補填について、今日の資料では57ページで、按分のあり方は引き続き検討するとされておりますけれども、本来的には交付を受けた市町村が償還すべきものであると理解しています。それを全市町村で按分して返済することは、公平性や納得性の面から問題があるのではなかろうかと、ワーキンググループでも私どもの職員から意見として申し上げているところでございます。

　それから、国保は後期高齢者医療制度や介護保険制度とは制度の成り立ちが異なります。財政的なリスクもさまざまな要因から比較できないほど大きいことから、同一視はできないのではないかと思っております。

　したがって、償還については、当該市町村で行われるよう引き続き検討していただきたいと思います。

　国のほうでもその辺を踏まえながら考慮する必要性があるという理解は示されているということでございますので、今後もよろしくお願いしたいと思います。

　次に、保険者努力支援制度についてでございますが、医療費適正化への取り組みや国保固有の構造問題への対応等を通じて保険者機能の役割を発揮してもらう観点から、適正かつ客観的な指標に基づき、保険者としての努力を評価する保険者努力支援制度について、先ほどから議論がされているわけであります。

　全国の都道府県、市町村が置かれている環境はさまざまであることから、指標となる項目の追加、各項目の具体的な基準を検討するに当たっては、全国の保険者が納得できるものとしていただきたいということを要望しておきたいと思います。

　最後でありますけれども、今、いろいろな形で国保改革の平成30年度からの都道府県化に向けて事務手続がされているわけでありますが、これもほかのところでも言った経過があるわけですけれども、取り組みの準備に当たっては、都道府県の協議会や市町村国保協議会などで、市町村との協議が行われます。都道府県によって格差があったり、取り組みのアンバランスがあったり、温度差があっては困りますので、制度施行に当たっては、異論のないように、また適当な形できちんと履行されていくように、制度的にきちんと対応できるような指導を、国のほうで徹底していただければ大変ありがたいなと思います。

　そのことを申し上げて終わりたいと思います。

　以上であります。

○遠藤部会長　どうもありがとうございました。

　市町村のお立場からの御意見でありました。

　それでは、横尾委員、お願いいたします。

○横尾委員　ありがとうございます。

　これまでの経過現状、そして、今後の課題について整理をして、包括的な説明をありがとうございました。

　２点だけ御意見を申し上げたいと思います。

　一つは、都道府県が運営の責任者となって、今後、平成30年度を目途にスタートするという形での準備を我々も行っているところでございますけれども、ぜひそこで御勘案いただきたいのは、保健行政も都道府県は担っていただいておりますし、例えば、医療費を見ましても、透析患者の方が急増しますと、あっという間に年間医療費500万、600万単位の費用がかかるようになります。最近の佐賀県内の例でいいますと、今度は別でございますが、肝炎ウイルスをなくすための新薬が昨年の春と秋と出ましたが、これを使う方が増えてまいりました。これは将来的にはいいことだと思いますが、一次的にこの11月ぐらいから増えてきているのが１粒８万円しますので、500万円、600万円にすぐになってしまいます。

　急増して各自治体の国民健康保険財政が悪化したりしているわけですけれども、こういったことを考えますと、肝炎の場合はやむを得ない事情があるのですけれども、特に生活習慣病を伴う疾患の場合はやはり予防が極めて重要になりますので、ぜひ都道府県におかれまして大きく期待させていただきたいのは、健康指導について、これまで以上にお力を入れていただいて、この資料の26ページにありますように、日本健康会議が設けられた８つの目標等を含めた健康を抑止していくということをぜひリードしていただきたいし、私は後期高齢者医療の立場で今日は来ていますが、自治体の首長でもありますので、都道府県、市町村、一緒になって皆様の健康をよくしていくということをぜひやっていくべきだと思いますので、よろしくお願いしたいと思っています。

　もう一点は、厚生労働省にぜひお願いしたいことでございますが、およそこれで平成30年から新たな運営についての方向性が実施になっていくわけでございますが、一方では、いろいろな委員の方がおっしゃっていますように、国民健康保険と被用者保険との、今も御意見があったように、やや支援策についてもギャップがあるのではないかという御指摘等がございます。

　そうしますと、やはり将来的には国民一人一人に目を向けた場合に、その方が国民健康保険であろうとそうでなかろうと、被用者保険であろうとそうでなかろうと、いろいろな立場がありますけれども、どういう本当の医療保険制度がいいのかということを、新たにまた考える必要も出てくると思いますし、そういうタイミングだろうと思います。

　一方では、介護保険もございますので、本会のテーマではないとしても、国民の皆様から見れば生活していく上で医療と介護は欠かせないものでありますので、それが本来はどうあるべきなのか、今後、どうあるべきなのかということはタブー視せずに、厚生労働省のほうで内部検討とか識者の方の意見を聞いての検討とかをぜひ積極的にしていただく必要もあると思いますので、一言意見を申し上げさせていただきました。

　以上です。

○遠藤部会長　どうもありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員　検討が順調に進んでいる中でも、苦労されているなという印象を受けました。

　１つ質問をさせていただきたいのですけれども、先ほど藤井委員のほうからも指摘がございましたが、私どもは協会けんぽさんと連名で昨年11月に要望書を出させていただきました。

　そのうち、国保運営協議会の構成員の中に被用者保険の代表者を複数名入れていただきたいという要望につきましては実現をしていただいたようで、この場をかりて感謝を申し上げたいと思います。

　一方、財政面に関する要望も幾つかさせていただいておりまして、具体的にいいますと、法定外の一般会計繰り入れの問題が、できればこの際解消してほしいとか、あるいは、保険料の収納率の目標、今は大体90％ぐらいだと思いますけれども、これを高めるような方策もできればこの際やるべきではないかとか、これは難しいというのは承知しておりますけれども、私どもが納める納付金が一般の64歳以下の方にも使われていることを是正していただきたい。できれば会計を分けたらどうですかということも含めて、５、６点要望させていただいたのですけれども、現在の案で私どもの意見を若干配慮いただいた点もあるかと思いますが、私どもの要望に関しては、どういう状況になっているのかというのを少し国保課長に解説いただけますでしょうか。

　質問は、以上でございます。

○遠藤部会長　ありがとうございます。

　それでは、国保課長、お願いいたします。

○榎本課長　今の白川委員のお尋ねに対して、御説明申し上げたいと思います。

　まず、法定外の一般会計繰り入れを使った保険料の引き下げでございますけれども、この点につきましては、これまでも私ども厚生労働省といたしましても、段階的、計画的な縮減、廃止をしていただくように、各市町村の皆さんにもお願いをしてきているところです。

　また、今回のこの改革において財政基盤を強化する中で、財政安定化基金を創設するといった取り組みを先ほど御説明申し上げましたけれども、そういった取り組みをする中で、さらに法定外の一般会計繰り入れを行う必要性は低下していくと考えております。

　また、今後、都道府県が市町村ごとに標準保険料率をお示しするという形で、いわば見える化を図ることになってまいりますので、そういった中で、標準的な住民負担がこうあるべきだというものが世の中に非常にわかりやすくなってくることになりますので、適正な保険料水準の設定にもつながっていくのではないかと考えているところです。

　また、収納率の関係についても御要望いただいているところです。

　保険料の収納率の関係につきましては、今回、標準保険料率という形で、これもまた都道府県の中でよく話し合っていただいた上でなのですけれども、収納率がこうあるべきという一つの計算の水準をお示しすることにしております。

　その際に、実際の収納率がもし高ければ、保険料を安く設定することが市町村にとっては可能になることになってまいりますし、また逆に収納率が低い場合には保険料を高く設定しなければならなくなるということで、市町村にとってみても一つのインセンティブという形になるのではないかと考えております。

　また、先ほど新しく保険者努力支援制度をつくるということを申し上げましたけれども、そういった中におきましても、収納率の評価をするといったことで、保険者の皆様の努力を引き出すような取り組みを進めていきたいと思っております。

　それから、先般いただいた御要望の中では、財政安定化基金の厳格な運用というお話もいただいております。

　この点につきましては、まさに国保の財政基盤を強化するために今回は創設したわけですけれども、一方で、モラルハザードが生じないようにするべきだということも御意見として承っております。

　具体的なその取り扱いにつきましては、現在、事務レベルワーキングにおきまして検討を進めている状況でございますけれども、先ほど渡邊委員からもそういったお話をいただいたところですが、特に収納率が低下したときの交付につきましては、特別な事情が生じた場合に限定をするといったことで、要件をより厳しくする方向で、現在、検討を進めているところです。

　なお、附則におきまして特別の交付の仕組みを設けているところでございますが、これはその納付金の仕組みの導入に伴って激変緩和を行う必要があるということで、それに充てるために柔軟な運用を認めることにしているものでございます。また、その取り扱いにつきましても御意見を踏まえながらさらに検討していきたいと思っております。

　そのほか、特に保険者努力支援制度についても実効の得られる仕組みをということで御意見を頂戴しております。

　この点につきまして、今まさに事務レベルワーキングで具体的な指標のあり方について議論をさせていただいているところでございますので、いろいろな御意見を踏まえながらここは検討をさらにしていきたいと思っております。

　医療費の適正化などにつきましても、御意見をいただいていたかと思います。

　この点につきましては、今回、先ほどごらんいただいた国保運営方針の中におきまして、医療費の適正化に関する事項を定めていただくことを予定しております。都道府県で共通した取り組みを進めていただくということで、その適正化の効果が上がるように取り組みを進めていただきたいと思っておるところです。

　概略は、以上でございます。

○遠藤部会長　ありがとうございます。

　白川委員、どうぞ。

○白川委員　一部取り入れていただいたということが全体的な今の御回答だと思います。

　そういったことも踏まえて、３点、意見を申し上げたいと思います。

　１点目は、回答がなかったのですけれども、国保の65歳以上とそれ以下の方の会計を区分することは、会計的にはなかなか難しいとは私も思っております。

　ただ、これも前回も申し上げたかと思いますけれども、拠出する側としては、納得性というものがどうしても必要でございまして、私どもも事業主あるいは加入者に説明をする責任があるわけでございます。

　したがいまして、会計区分を分けるのが難しいとしても、どういうことに使われているのかというのを、前回、２年ほど前も数字を出していただいたのですけれども、定期的に数字を出していただきたいという要望が１点目でございます。

　２点目は、財政安定化基金の話でございますけれども、今回の財政支援が3,400億円規模で、今の国保課長の説明によると、標準保険料率を設定して、100％納付されれば安定化基金は要らないのではないかという気すらするのですけれども、多分そうはいかないだろうというのは理解をいたします。

　申し上げたいのは、この3,400億円のさらなる増額が必要だということに陥らないような仕組みをぜひともつくっていただきたい。

　結局、そのお金、財源をめぐって、総報酬割でもないですけれども、被用者保険からまた財源を捻出しようということのないような工夫を、我々としてはぜひとも要望したいというのが２点目でございます。

　３点目は、ちょっと視点が変わるのですけれども、実は、前期高齢者納付金、後期高齢者支援金、あるいは退職者拠出金等、これは被用者保険だけではなくて国保からもいろいろな高齢者医療費に対する拠出金が出ているわけですけれども、実は仕組みとしては概算で今年はこれぐらいかかるだろうということを見積もって、賦課されて、確定をしますと２年後に精算をするというやり方をしているわけです。これ自体は別に否定するわけではないのですけれども、この概算と精算の差額がやたらと大きくなっておりまして、26年度は2,000億円ぐらいの差があったのですけれども、28年度は5,000億を超えるような額に拡大をしております。

　厚労省で計算するということと市町村側からの退職者給付に必要な額というので、それを合算して概算というものを決めているようでございますけれども、余りに額が大きいというのはいかがなものかと思っておりますので、精緻化し、その差を縮めるようなことをぜひ工夫していただきたいというのが３点目の要望でございます。

　以上でございます。

○遠藤部会長　要望を承りました。

　それでは、お待たせしました。新谷委員、お願いいたします。

○新谷委員　ありがとうございます。

　ただいま国保改革の進捗をお伺いしたわけでありますけれども、私の方から１点、要望を申し上げたいと思っております。

　今回の改正については、スライド７のところに運営のあり方の見直しということで、保険者機能について、都道府県が市町村とともに国民健康保険の運用を担うということで、共同で保険者となることが書かれているわけでありまして、これはこれでよろしいのですけれども、懸念いたしますのは、こうした保険者に、従来の市町村に加えて都道府県が加わることに伴って、これまで担っておりました市町村や国保連が果たしてきた保険者機能が後退することがないのかということです。

　特に保険者機能の中で、先ほど横尾委員がおっしゃっていたような健康増進といった保健事業について、これはしっかりと運用していただけるように体制を確立していただきたいということとともに、この資料の中には余り書かれていないのですけれども、被保険者なり加入者の利便性というところがどのように向上するのか。今回の改正による規模のメリットがどのように享受されるのかというところにも視点を置いて、準備を進めていただきたいことを申し上げたいと思います。

　以上であります。

○遠藤部会長　ありがとうございます。

　重要な御指摘をいただきました。

　まだ御意見があるかと思いますけれども、少しアジェンダの数が多いので、国保改革については、このぐらいでよろしゅうございますか。

　それでは、続きまして「医療費適正化基本指針の見直しについて」を議題としたいと思います。

　資料が出ておりますので、事務局から御報告をお願いしたいと思います。

○安藤室長　医療費適正化対策推進室長でございます。

　お手元の資料２「医療費適正化基本方針案の概要について」をごらんいただければと思います。

　ページをおめくりいただきまして、まず、医療費適正化計画についての概要を書いてございます。

　法律に基づきまして、国あるいは都道府県のほうで作成する計画となってございまして、５年を１期といたしまして、現在、25年度からの第２期に差しかかっている状況でございます。

　この計画の中に位置づける主な記載内容としては、２つございまして、１つが計画期間内の医療費の見込みを立てていただく。それから、実際にそういった見込みを達成するための医療費適正化の取り組みで、可能なものは数値目標を入れて、取り組みの内容を記載していただくことになってございまして、現在は、特定健診・保健指導の実施率あるいは平均在院日数の短縮目標を設定いただいている状況でございます。

　こちらの医療費適正化計画につきまして、昨年の医療保険制度改正において３つの大きな見直しが行われてございます。

　まず１点目は、都道府県に設定いただきます医療費の見込みにつきまして、新たに病床機能の分化及び連携の推進の成果を踏まえた医療費目標とする形になったことが１点。

　２点目といたしまして、都道府県の医療費適正化の取り組み内容の見直しということで、具体的には後発医薬品の使用促進等を追加することが見直しとして行われたというのが２点目でございます。

　３点目として、この計画を実際に反映させるのは、第３期から、30年度から35年度。計画期間は、医療計画と整合をとって、６年計画、第３期から反映することになってございますが、こちらの計画は、早期に計画を策定して、都道府県は平成29年度から前倒し実施ができることとされているという、大きく法律改正の段階で３つの見直しが行われたところでございます。

　その法改正も踏まえまして、国のほうでは、都道府県が平成29年度から計画を前倒し実施することが可能となるように、基本方針、大臣告示を策定することになってございまして、基本方針の主な内容としては２つございまして、１つは、都道府県が医療費目標を推計するための算定式、こちらは外来医療費あるいは入院医療費の算定式になります。それから、都道府県が推進する医療費適正化の取り組みについて、この基本方針の中にガイドラインといたしまして一定の記載をする形になっているものでございます。

　２ページをごらんください。

　全体のスケジュール感について示したものでございますけれども、この医療費適正化計画と密接に関連いたします医療計画のスケジュールを上段のほうに入れてございます。

　今、この医療提供のあり方につきましては、地域医療構想を各都道府県のほうで策定作業が進められているところでございまして、現時点ですと、27年度中に15府県で策定がされると聞いているところでございます。28年度、来年度中には残りの32の全ての都道府県で策定がされるといった形で、地域医療構想の策定が動いている状況になっているところでございます。

　こういったことを踏まえまして、先ほど申し上げましたように、この医療費適正化計画の、特に入院医療費の算定になると思うのですけれども、医療のいわゆる病床機能の分化及び連携の推進の成果を踏まえることになってございますので、まさにそれを推進する地域医療構想の内容を踏まえることが必要になってくると考えまして、このため、国においては、今年度末までに、医療適正化基本方針、大臣告示を策定いたしますが、入院医療費の算定式については、今後、策定される地域医療構想の内容も踏まえまして、本年の夏ごろをめどに、一旦策定いたしました基本方針の一部改正を行い、反映をしていきたいと考えているところでございます。

　また、あわせまして、外来医療費についてもデータ分析を進めてございまして、引き続き４月以降もさらなるデータ分析を行って、こちらについても、夏ごろの基本方針の一部改正時に適正化の取り組み内容を充実していきたいと考えているところでございます。

　３ページでございます。

　今年度末に策定する医療費適正化基本方針案の、まずは、ポイントについて記載したものでございます。

　左側の枠囲みの部分になりますけれども、大きく「医療費の適正化の取組」と「地域差の『見える化』」と書いてございますが、まず、上段のほうの「医療費の適正化の取組」でございます。

　こちらは、外来医療費、入院医療費の推計あるいはその取り組みの内容について記載をしてございますけれども、まず、外来医療費の部分でございますが、都道府県の医療費目標、医療費の見込みは計画終期の35年度の時点での医療費目標を立てていただくことになってございますけれども、こちらにつきましては、まずは過去のトレンドなどを踏まえた平成35年度の医療費から医療費適正化の取り組みの効果を反映した医療費目標としていただくことを考えているところでございます。

　その際、効果の反映は２段階で行いたいと考えてございまして、まず第１段階といたしましては、都道府県に、平成35年に向けて、特定健診・保健指導の実施率あるいは後発医薬品の使用割合といった、全国目標が定まっているものの取り組みを推進していただく。これらの全国目標が達成された場合の医療費の効果額を反映していただくことを考えているところでございます。

　その上で第２段階でございますけれども、なお残る１人当たりの医療費の地域差について、都道府県において保険者等とも連携していただきながら、枠囲みの中にございますけれども、例えば、以下のような取り組みを推進して地域差の縮減を目指していただきたいと考えているところでございまして、予防・健康づくりの取り組み等々が掲げられているところでございますけれども、こちらにつきましても、今後のデータ分析の結果も踏まえて、内容の充実をしていきたいと考えているところでございます。

　次に、入院医療費の部分でございますが、入院医療費は、先ほど申し上げましたように、今後、策定されてまいります地域医療構想の内容を見まして、具体的な算定式については、本年の夏ごろにお示ししていきたいと考えてございますけれども、今年度末に策定する適正化基本方針の中では、病床機能の分化及び連携の推進の成果を踏まえるといった考え方について記載をしていきたいと考えているところでございます。

　以上の内容を告示いたしまして、具体的な医療費目標の算定式については、夏ごろに告示を一部改正という形で反映していきたい。

　こういった告示にあわせまして「地域差の『見える化』」ということで下に書いてございますけれども、こちらにつきましては、国において、ナショナルデータベースを用いた分析作業も、現時点においても行っているところでございます。

　それの成果物を都道府県のほうにデータセットという形でおまとめてして提供していきたいと考えているところでございまして、現時点で各都道府県の疾病別医療費、これは最大54疾病に分けてございますけれども、それの地域差ですとか、あるいは、後発医薬品の使用促進の地域差、重複・多剤投薬の地域差といった地域差を見える化したものをおまとめして、都道府県の医療費分析の作業の参考としてデータセットとしてお配りをすることを予定しているところでございます。

　なお、こちらのデータセットの部分については、本日、参考資料４としてお配りさせていただいておりますが、ちょっと膨大な資料になっておりますけれども「外来医療費の分析等について」という資料を配付させていただいているところでございまして、これまでの分析作業の結果として、グラフ化したものをまとめて配付させていただいているところでございますので、後ほどごらんいただければと思います。

　こういったものを都道府県のほうに配布していきたいと考えているところでございます。

　４ページは「第三期医療費適正化基本方針（案）の主な改正内容」で、先ほどポイントについては申し上げましたけれども、そちらの内容について、もう少し詳しい形で具体的に現方針から新旧の形で改正内容のポイントをまとめたものでございます。

　ページをおめくりいただきまして、重なるところは省略しますが、計画における都道府県の目標を記載してございます。

　法律上、大きく２つの類型で目標を位置づけることになっておりまして、一つが住民の健康の保持の推進に関する目標ということで、こちらにつきましては、現在、特定健診・保健指導の実施率等々を定めておりますが、今回の新しい基本方針の中で、こういったことに加えまして、生活習慣病の重症化予防ですとか、その他、予防・健康づくりの推進についても目標として追加をしていきたいと考えているところでございます。

　もう一つが、医療の効率的な提供の推進に関する目標ということで、現在は平均在院日数の短縮という形で目標にさせていただいているところでございますが、こちらについて、まず、今回の告示の中では、後発医薬品の数量シェア80％以上ですとか、医薬品の適正使用の推進に関する目標を位置づけていただくことを考えているところでございます。

　なお、この平均在院日数の短縮の部分でございますけれども、この医療費の見込みを、先ほど申し上げましたように、今後は病床機能の分化・連携の推進あるいは地域包括ケアシステムの構築が推進されることによる医療提供体制を踏まえた医療費の水準ということで推計していくことを考えているところでございまして、その具体的な方法につきましては、この夏にお示しいたしますけれども、その具体的な方法も踏まえながら、こちらの目標を位置づけていこうということを考えておりまして、現時点では、この平均在院日数の短縮を取り組み目標とすることは考えていないところでございます。

　６ページからでございますが、今、申し上げました目標達成のために都道府県において取り組むべき施策について、それぞれ住民の健康の保持の推進、医療の効率的な提供の推進ごとに、考えられる都道府県において取り組むべき施策について、こちらは記載をさせていただいているところでございます。

　８ページでは、医療に要する費用の見込みということで、こちらは具体的に都道府県が、今回ですと35年度の時点の医療費の見込みをどう立てるかという推計式について記載をしていくところでございますが、繰り返しになりますけれども、今回の方針の中では、具体的な推計式については位置づけずに、大枠の考え方について記載をさせていただいているところでございます。

　右の欄でございますけれども、まず、医療費の見込みについては、国が定める一定の計算式に基づいて推計をしていただくことにしております。

　その際の具体的な算定方法といたしましては、まず、適正化の取り組みを行う前の医療費を、これは現行と同じでございますけれども、第２期適正化基本方針と同様の算定方法、トレンド等で入院・入院外のそれぞれについて設定をしていただく。

　その上で、まず、入院医療費については、病床機能の分化及び連携の推進の成果を踏まえた形で医療費目標を立てていただくことを考えているのと、あわせまして、この病床機能の分化及び連携の推進に伴って、在宅医療のほうにも影響が出てまいります。これは医療費的には入院外の医療費という形であらわれてくると思いますので、そちらについては、入院外の医療費のほうに見込んでいきたいと考えております。具体的な算定方法は、夏に提示をしていきたいと思っております。

　入院外の医療費は、先ほど申し上げたものと、繰り返しになりますけれども、適正化の取り組みを行う前の１人当たり医療費について、後発医薬品の使用割合など、国が定める目標を達成した場合の効果を見込んだ上で、なお残る地域差の部分については、具体的にその地域差の内容について、今後、行う分析を踏まえる必要があると思っていますけれども、一定の方法で縮減したものとすることを考えているところでございます。

　１ページ飛んで、10ページをごらんいただければと思います。

　こちらは、都道府県医療費適正化計画の達成状況の評価方法等、いわゆる計画のPDCAに係る記載事項でございます。

　左側の現行の評価方法でございますけれども、今の方法としては、大きく２つの評価を行っていくことになっておりまして、まずは計画期間の中間年に中間評価を実施していただく。

　計画期間が終わってから、その翌年度に実績評価を実施するというスキームでこれまで動かしてきているところでございます。

　ただ、こういった評価の仕方だと、次期計画にその評価計画が反映できないのではないかという御指摘をいただいておりまして、これもさきの法律改正の中で評価方法の見直しを行っているところでございます。

　それが右の欄でございますけれども、具体的には３つのことを行うことにしてございまして、一つは、計画に掲げた目標の達成に向けた進捗状況を、毎年度、都道府県のほうで把握をしていただいて、その結果を公表していただくということを新しいものとして入れてございます。

　それから、これまで中間評価として行ったものでございますけれども、計画期間の最終年度に、次期計画作成にも資するために、進捗状況に関する調査及び分析、いわば暫定評価のようなものを行っていただきまして、その結果を公表していただく。この暫定評価を使って、次の計画の中身についての御検討をいただくことを考えているところでございます。

　最後に、これまでと同様でございますけれども、最終年度の翌年度に実績評価を行うという３つの評価のあり方に切りかえたところでございまして、方針の中でも、法律改正を踏まえた形でその記載を書いているところでございます。

　次のページをごらんください。

　これは、今回の第三期医療費適正化基本方針から新たに書き込みを入れているものでございますけれども、国、都道府県、保険者等の医療費適正化に係る役割について、一定程度、基本方針の中で位置づけを行ってございます。

　まず、言わずもがなでございますが、医療費適正化の取り組みについては、国、都道府県、保険者等がそれぞれの役割のもとで推進していく必要があるため、それぞれの役割について記載する形にしてございます。

　その上で、それぞれの主体ごと、主たるプレーヤーごとに役割というものを書いてございますが、まず、国といたしましては、制度全般を所管する立場でございますので、その役割と責任を果たすことがまずは大前提である。

　その上で、都道府県及び保険者等により、医療費適正化の取り組みが円滑かつ効率的に実施されるような必要な支援を行う等々、具体的に考えられる取り組みを記載しているところでございます。

12ページ、都道府県は、先ほど医療費適正化の施策という形でも具体的に書いているところでございますけれども、地域医療構想の策定を進めまして、医療提供体制の整備を推進していただくことですとか、保険者等の取り組みの進捗状況を踏まえて保険者協議会を通じて必要な協力を求めるといったことなど、目標達成に向けて主体的な取り組みを行っていただくといったことを書いてございます。

　それから、保険者は、医療保険制度の事業を運営する主体としての役割に加えまして、今後は、先ほども御意見が出ていましたけれども、保健事業等を通じた加入者の健康管理ですとか、あるいは、医療の質や効率性向上のための医療提供側への働きかけ等々、保険者機能の強化というものが期待されることを、告示の中では位置づけをさせていただいております。

　最後のページになりますが、医療の担い手、医療提供側の役割ということで、特定健診等の実施ですとか、あるいは、医療の提供に際して質の高い効率的な医療の提供を行う役割の位置づけを行っているところでございます。

　さらに、国民の取り組みということで、国民はみずからの加齢に伴って生じる心身の変化を自覚して、常に健康の保持増進に努めていただくことですとか、あるいは、医療機関等の機能に応じて医療を適切に受けるよう努めていただくといった、定性的でございますけれども、国民の一定の役割も今回は記載をさせていただいているところでございます。

　最後、この方針の見直しでございますけれども、繰り返しになりますが、夏に基本方針の一部改正というものを行っていきたいと思っておりますので、そのための必要な規定を告示の中で設けているところでございます。

　簡単でございますが、以上でございます。

○遠藤部会長　どうもありがとうございました。

　それでは、ただいまの説明に対する御質問、御意見があれば、伺いたいと思います。いかがでしょうか。

　それでは、江崎参考人、松原委員の順でお願いいたします。

○江崎参考人　本日は、福田知事が所用により出席できないため、かわりに発言をさせていただきます。

　医療費適正化基本計画の見直しに当たりまして、全国知事会としての意見を取りまとめ、今月３日に厚生労働省宛てに提出をさせていただきました。その後、厚生労働省内で、その意見を踏まえて改正案を策定いただいているところでございます。

　その要望の中にもございますけれども、この基本方針に基づき、国においては、国としての責任を果たすとともに、基本方針は地域医療構想の策定状況等を踏まえて、夏に再度見直しを行うということでありますので、都道府県と引き続き協議を続けていただきたいという要望が１点。

　それと、細かいところなのですけれども、１点、御質問がございます。

　１ページの一番下に、基本方針の主な内容ということで、都道府県が医療費目標を推計するための算定式等をこの基本方針にはお書きいただけるということなのですが、それと都道府県が推進する医療費適正化の取り組みと書いてありますが、どうも都道府県だけが取り組む取り組みのように受け取れるのですけれども、医療費適正化はそんな県だけが責任をとらされるものではないと思いますので、この辺は正確な記述をいただきたいと思います。

　前にも厚生労働省にはじかにお話ししましたけれども、国は基本方針をつくるだけですけれども、県はこの計画そのものをつくって、その進捗状況を県が公表する。一般の方から見れば、県が目標を達成できない、数値が低いではないか、県は何をやっているのかと見られる。計画をつくるのが県であり、進捗状況を公表するのも県でございますので、見られて当然だと思います。

　しかし、県の努力だけで医療費適正化が全て図れるか。ここに書いてありますような数値目標を達成できるか。それはあり得ない。国、県、市町村、各保険者、医療機関、それぞれがこの医療費適正化に向けて責任を持って取り組みを進めていかなければ、その実現などは不可能でございます。その点を重々国も御認識いただきたい。

　以上です。

○遠藤部会長　どうもありがとうございました。

　それでは、ただいまの説明に対する御質問、御意見があれば、伺いたいと思います。いかがでしょうか。

　それでは、江崎参考人、松原委員の順でお願いいたします。

○江崎参考人　本日は、福田知事が所用により出席できないため、かわりに発言をさせていただきます。

　医療費適正化基本計画の見直しに当たりまして、全国知事会としての意見を取りまとめ、今月３日に厚生労働省宛てに提出をさせていただきました。その後、厚生労働省内で、その意見を踏まえて改正案を策定いただいているところでございます。

　その要望の中にもございますけれども、この基本方針に基づき、国においては、国としての責任を果たすとともに、基本方針は地域医療構想の策定状況等を踏まえて、夏に再度見直しを行うということでありますので、都道府県と引き続き協議を続けていただきたいという要望が１点。

　それと、細かいところなのですけれども、１点、御質問がございます。

　１ページの一番下に、基本方針の主な内容ということで、都道府県が医療費目標を推計するための算定式等をこの基本方針にはお書きいただけるということなのですが、それと都道府県が推進する医療費適正化の取り組みと書いてありますが、どうも都道府県だけが取り組む取り組みのように受け取れるのですけれども、医療費適正化はそんな県だけが責任をとらされるものではないと思いますので、この辺は正確な記述をいただきたいと思います。

　前にも厚生労働省にはじかにお話ししましたけれども、国は基本方針をつくるだけですけれども、県はこの計画そのものをつくって、その進捗状況を県が公表する。一般の方から見れば、県が目標を達成できない、数値が低いではないか、県は何をやっているのかと見られる。計画をつくるのが県であり、進捗状況を公表するのも県でございますので、見られて当然だと思います。

　しかし、県の努力だけで医療費適正化が全て図れるか。ここに書いてありますような数値目標を達成できるか。それはあり得ない。国、県、市町村、各保険者、医療機関、それぞれがこの医療費適正化に向けて責任を持って取り組みを進めていかなければ、その実現などは不可能でございます。その点を重々国も御認識いただきたい。

　以上です。

○遠藤部会長　ありがとうございます。

　これは、御意見、御主張と承ってよろしゅうございますね。

○江崎参考人　はい。

○遠藤部会長　ありがとうございます。

　松原委員、どうぞ。

○松原委員　私のほうは、意見でございます。

　先ほどのお話をお聞きしまして、すごく違和感を覚えたのは、確かに全体の費用が大変多くかかるのは事実であります。

　ただ、この費用の出し方については、一定の保険のルールで行っているわけであります。その結果として、各都道府県で差がある。

　逆に、なぜ差があってはいけないのか。日本の国は大変南北に長い国であります。寒いところもあれば暖かい地方もある。人口の偏りもある。収入の差もある。さらに交通網の整備の状態も違っております。その中で各都道府県において医療の状態が異なるのは当たり前ですし、異なれば、各都道府県における医療の費用が変わるのは当たり前の話であります。

　そこを適正化というのがどうも違和感がございます。やはりおのおのの都道府県の特徴に合わせて、国民の幸福に合わせて考えていくのが筋であって、これを一定のところに一本化するという目標を立てるのは、私は違和感を覚えます。

　もう一点は、入院の日数を減らしていく。恐らく世界的なレベルで見て、これを行うことは、最初は正しかったのかもしれません。しかし、急性期の医療において余りこれを推進し過ぎると、実際のところ、ある緻密な分析をされている学者さんのデータを見ますと、多変量解析を見ても、もはや急性期においての入院数の減少というものは、適正化に資さないという結論が出ている資料がございます。

　そういったことを考えれば、入院がとにかく短くなればいいのだという考え方は、もはや脱皮しなければならないのではないかと思っているところであります。

　最後に、これから人口が高齢化いたします。若い人たちが十二分な医療を受けられるような仕組みを国としてつくらねばなりません。それは絶対に守っていかねばならないことと同時に、お年の方においては、ある意味では、終末期における、その方々の希望に沿わないような無駄な医療は徹底して避けるような方法を選ぶべきだと私は思います。

　最終的な目的は国民の幸福でございます。そこに資するように私たちはこの会で考えていかねばならないと思います。

　よろしくお願いいたします。

○遠藤部会長　どうもありがとうございます。

　医療費適正化に関して、３つの点からの御意見を承りました。

　小林委員、どうぞ。

○小林委員　先ほども御意見がありましたように、資料２の11ページにありますとおり、医療費適正化の取り組みについては、それぞれの関係者が、それぞれの役割の下、連携して推進していく必要があると考えております。

　そうした観点から、２点、意見を申し上げます。

　１点目は、保険者による事業主健診データの取得についてです。

　私ども協会けんぽでは、事業主と保険者の間に距離があることが課題の一つであり、その結果として、事業主の方が労働安全衛生法に基づく事業主健診を実施しているにもかかわらず、その健診データが医療保険者である私どもの方に入手できないケースが多くあります。

　従いまして、健診の受診率引き上げに向けて、例えば、厚生労働省の労働部局を通じた事業主への周知などを行っていただき、事業主健診データを医療保険者が入手しやすいようにしていただきたい。そう思っております。

　２点目は、重複頻回受診者、多剤投与と思われる方への対応についてです。

　本年１月６日に、平成30年度からの高齢者支援金の加減算制度に係る共通指標がまとめられましたが、その中では、重複頻回受診者や多剤投与と思われる方への訪問指導の実施が指標の具体例として盛り込まれております。

　今回の基本方針案にはこれらの取り組みについての記載がありませんが、これらの取り組みについても、医療費の適正化につながり、かつ、それぞれの関係者による連携が必要な取り組みであり、今回の基本方針案に盛り込んでもよいのではないかと考えております。

　以上、２点、意見を申し上げます。

○遠藤部会長　ありがとうございます。

　ほかにございますでしょうか。

　新谷委員、どうぞ。

○新谷委員　ありがとうございます。

　資料のスライド３のところに、医療費適正化基本方針のポイントが書かれておりまして、その中で地域差の縮減について取り組んでいくのだということが書かれております。

　これは非常に重要な取り組みだと思いますし、本日いただいております参考資料４を拝見しましても、疾病ごとにかなり地域差が見られるというのは、私も関心を持ったところであります。

　先ほどの１つ前の議題でもそうですけれども、今後、都道府県が国保の保険者機能を果たしていくということもありますし、また、次期医療費適正化計画の検討を都道府県が開始していくということを考えると、都道府県ではかなり限られたリソース、人材の中でこの業務をこなしていくことが求められていると思います。

　国の方も、この３ページの左下にありますように、ナショナルデータベースを用いたデータセットを都道府県にお渡しする。都道府県はそれをもとに分析作業をするのだと書かれてあるわけでありますけれども、ナショナルデータベースは、多分、毎年のレセプトの件数が15億とか16億ぐらい新規に積み上がっていくことになるかと思うのですけれども、都道府県においていただいたデータを分析するに当たっては、データ処理をするためのプログラムなり、あるいは、処理をするための分析をする人材が必要になってくると思います。

　そういった意味での都道府県に対する国の支援というところを、十分に目配りをしていただいて取り組みを進めていく必要があるのではないかと思いますので、意見として申し上げておきたいと思います。

　以上です。

○遠藤部会長　ありがとうございます。

　しばしば議論される内容だと思います。承りました。

　森委員、どうぞ。

○森委員　ありがとうございます。

　先ほど小林委員からありましたけれども、適正化を進める上では、それぞれの関係者が連携することが必要だと思います。

　重複投薬という話が出ていましたけれども、まず、重複投薬をそもそも防止するためには、かかりつけ薬剤師・薬局を進めて、その薬剤師が医師と連携して一元管理をする。そのためには、国の役割のところにありますけれども、国のほうでも、地域住民へかかりつけ薬剤師、薬局の必要性の周知を十分にしていただくことが必要で、その上で一元管理に努めていても、どうしても患者さんから併用薬の申し出がない場合もあります。そのような場合、薬局だけでは併用薬の把握はできず、保険者と連携をして重複投与対策をすることが重要になってくるかと思います。

　それから、先ほど適正化の中で糖尿病という話がありました。近年、糖尿病の薬物治療が、非常に多様化、複雑化、そして、高度化しています。服用時点を見ても、食後だけではなくて、食前、食直前、食直後、食後、１日１回、２回、３回ということで、途中で服薬が嫌になるということもありますし、また、治療が高度化した中で、例えば、低血糖はもちろんなのですけれども、脱水だったり、心不全だったり、重篤な副作用が出てくる症例もあります。

　糖尿病の重症化予防は、食事運動療法が基本ですけれども、薬物治療も非常に重要になってきますので、その部分にもきちんとかかわり、かかりつけ医と連携しながら重症化予防をしていきたいと思っております。

　以上です。

○遠藤部会長　どうもありがとうございました。

　ほか、よろしゅうございますか。

　ありがとうございます。

　それでは、次の議題に移りたいと思います。

　次は「短時間労働者の適用拡大について」を議題といたします。

　平成28年10月から実施予定の適用拡大について、さらなる適用拡大の促進案を含む年金制度改革法案が３月11日に閣議決定されたと聞いております。

　本日は、その内容について事務局から御報告をいただきたいと思います。

　それでは、資料のほうをお願いいたします。

○間課長　年金局年金課長でございます。

　お手元の資料３に基づきまして、今、部会長からお話のございました議題となります「短時間労働者の適用拡大について」を御説明申し上げます。

　１ページをごらんいただければと思います。

　ただいまお話がございましたように、去る３月11日に、短時間労働者への被用者保険の、これは厚生年金保険、健康保険ともにでございますが、適用拡大の促進などを内容といたします公的年金制度の持続可能性の向上を図るための国民年金法等の一部を改正する法律案を国会に提出したところでございます。

　若干背景を申し上げますと、被保険者501人以上の企業につきましては、社会保障・税一体改革の中で、週20時間以上の短時間労働者にも被用者保険を適用していくことは既に法定化されておりまして、本年10月から施行予定でございます。

　この法律の附則検討規定、それから社会保障改革プログラム法におきましても、短時間労働者に対する厚生年金保険及び健康保険の適用範囲の拡大が宿題となっておりまして、これらの規定も踏まえて検討し、今回、国会に提出したものでございます。

　具体的な中身につきましては、次の２ページをごらんいただきたいと思います。こちらのほうで御説明を申し上げます。

　この２ページの絵の下半分にポンチ絵が書いてございます。

　「被用者保険の適用拡大のイメージ」という絵をごらんいただきたいのですけれども、縦軸が週の所定労働時間、横軸が企業規模でございます。

　この適用拡大以前の状況は、このいわゆる適用の４分の３要件がございますので、週30時間以上が基本だと思いますが、以上の労働者の方については、被用者保険が適用になる。このグレーの部分でございます。

　これに加えて、社会保障・税一体改革の中で、右下のほうになりますが、企業規模501人以上の企業につきましては、週20時間以上、年収106万以上などの条件を満たした場合には、被用者保険を適用することになっております。この対象者が約25万人と見込んでおります。

　ただ、この状態ですと、その隣にございます左下のほうでございますが、週20時間以上30時間で企業規模が500人以下の企業の短時間労働者については、被用者保険に入りたくても入れない。また、事業主の方にとっても、適用したいと思っても適用できないという制度上の制約がございました。

　そこで、今回の法律案におきまして、この部分について、被用者保険の適用の道を開く、選択肢を設ける改正をしたいと考えております。

　この同じページの上のところの四角囲みをごらんいただければと思います。

　ただいま申し上げましたように、今回、労働参加の促進と年金水準の確保等のために、501人以上の企業における28年10月の被用者保険の適用拡大の施行の日、ことしの10月でございますが、そこから、500人以下の企業につきましても、労使の合意に基づき、企業単位で短時間労働者への適用拡大を可能とする。

　これは選択的適用拡大と呼んでおりますが、一遍に強制適用するのではなくて、やはり労働者を確保したいという中小企業の企業努力あるいは短時間労働者の処遇改善といったことも考えまして、労使の合意に基づいて適用していくということを実施したいと考えております。

　なお、国、地方公共団体につきましては、規模にかかわらず適用とし、まず、率先垂範するという形にしたいと考えてございます。

　なお、被用者保険の適用拡大ということになりますと、事業主負担、あるいは本人負担も、例えば、サラリーマンの専業主婦の方の場合、いわゆる国民年金で申し上げますと、３号被保険者、健康保険の被扶養者の方の場合ですと保険料負担が発生するということで、ちゅうちょされる方も中にはいらっしゃるだろうということで、今回につきましては、この同じ２ページの一番下の枠囲みでございますが、支援措置を設けたいと考えております。

　これは雇用保険二事業でキャリアアップ助成金というものがございますが、こちらのほうを拡充いたしまして、例えば、短時間労働者の賃金の引き上げをする、あるいは、労働時間の延長を行って、社会保険に適用するという積極的な事業主の方に対して、助成金を支給するという形で、社会保険の適用、被用者保険の適用を後押しをすることも考えているところでございます。

　最後のページでございますが、短時間労働者の適用拡大に伴う医療保険等における激変緩和措置につきましては、資料をおつけしてございますが、これは既に医療保険部会でも保険局から説明があったかと思いますので、説明は省略させていただきます。

　大変簡単でございますが、私からは以上でございます。

○遠藤部会長　どうもありがとうございました。

　それでは、ただいまの説明について、御質問、御意見があれば承りたいと思います。

　藤井委員、どうぞ。

○藤井委員　ありがとうございます。

　短時間労働者の適用拡大は、特定の業界と保険者に急激な負担増が生じるわけでございまして、今回の適用拡大では激変緩和措置が講じられたわけですけれども、今後、さらなる適用拡大の検討におきましては、被用者保険の財政負担には十分配慮し、慎重な検討が必要ではないかと考えます。

　以上です。

○遠藤部会長　ありがとうございます。

　ほかにございますでしょうか。

　武久委員、どうぞ。

○武久委員　医療保険の拡大ということは、国民にとっていいことなのですけれども、例えば、病院ですと、32時間から30時間とか、だんだん短くなっています。日本には、いろいろな企業があります。特にこれは短時間労働者についてですから、サービス業等は非常に影響を受けると思うのですけれども、最近、病院とか福祉施設でも結構家庭婦人がパートで勤務されている現状がたくさんあります。

　そのときに、病院の横に老健とか医療法人の施設があると500人を超えるわけですけれども、単独で老健が１つあるとか、単独の医療法人になるとこれは500人を下回るわけです。

　そうすると、同じ理事長が仮に経営していたとして、片方だけは保険適用をして片方は保険適用をしないというのは、現実にはできないわけでして、こういうことも含めてまた消費税も上がってくると、いろいろな問題で医療機関は少しずつ体力を奪われていく。

　これは他の産業もよく似たところはあると思いますけれども、他の産業は自由主義国家ですから、いろいろな値段を上げたり下げたりする自由さがありますけれども、診療報酬については定額であり、２年に一度公的に変更していくので、そういったこともある程度は配慮してくれているのか。今後はどうなるか。

　現実に、医療を取り巻く他の要因での出費がかさみ結構締めつけてこられている現状が、医療の現場で経営している私たちにはひしひしと感じるところがありますけれども、これは医療保険部会ですので、どなたか答えられる方がおられましたら答えていただけたらありがたいと思いますけれども、答えられなかったら結構です。

○遠藤部会長　切実な御意見だと思いますけれども、この議論は業種によってどうなるかということが随分ございまして、むしろそちらの議論のほうが中心で、その中の一つに医療というのもそういう特殊構造を持っているのだという御主張だと思うのですけれども、御意見としては承りましたけれども、何か事務局でコメントはございますか。一応、質問の形になっているのです。

　医療課長、どうぞ。

○宮嵜課長　直接のお答えになるかどうかは別ですけれども、制度改革でこういうことがあったから、それに見合ってどうするかという形というよりは、医療機関の場合は、社会主義というお話もありましたけれども、診療報酬でやっているということは結局改定率のお話になりますので、医療経済実態調査等での収支の状況とか賃金の動向とか、相対を見て、その中で改定率を決めて診療報酬で手当てをしていく形になろうかと思います。

○遠藤部会長　どうもありがとうございます。

　よろしゅうございますか。

○武久委員　はい。

○遠藤部会長　ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　新谷委員、どうぞ。

○新谷委員　ありがとうございます。

　意見と要望を申し上げたいと思っております。

　最近、政府の方も同一労働同一賃金ということで、労働者の均等待遇について政策的に打ち出しをされているようでありますけれども、やはり私どもとしても、全ての働く労働者の均等待遇の実現という意味あるいは格差是正という意味からは、全ての雇用労働者に社会保険を原則適用するべきであるという原則的な考え方を持っております。

　そういった意味では、この法改正論議の際にも意見を申し上げたと思いますけれども、今回提出されている法案自体は500人以下の企業にも適用拡大するということで、これは一歩前進だと思いますけれども、やはり社会保険の強制加入という性格からすれば、今回のような任意包括適用といった選択的な適用ではなくて、本来は全ての労働者を適用させるべきであると私どもは考えております。

　そういった意味では、今日御説明いただいたこの法改正の内容については、私どもとしては不十分であると考えておりますので、さらなる適用拡大推進に向けての検討をぜひ進めていただきたいということを、要望として申し上げておきたいと思います。

　以上です。

○遠藤部会長　ありがとうございます。

　御要望として承りました。

　ほかに何かございますか。

　よろしゅうございますか。

　ありがとうございました。

　それでは、この議題につきましては、これぐらいにさせていただきたいと思います。

　次に「『療養病床の在り方等に関する検討会』の報告等について」を議題としたいと思います。

　私自身も構成員として参画しております「療養病床の在り方等に関する検討会」において、本年１月に検討会としての整理案が取りまとめられました。本日は、その整理案について事務局から御報告をいただきたいと思います。

　それでは、お願いいたします。

○城課長　医療介護連携政策課長でございます。

　資料といたしましては、資料４、参考資料として配付をさせていただいております参考資料５と６が関連のものになります。

　主に、資料４で御説明をさせていただきます。

　まず、資料４の１ページでございます。

　これは「療養病床の在り方等に関する検討会」の概要でございます。

　構成員等々、ご覧のようなメンバーで御検討をいただきました。

　目的のところの３番目の○に記載がございますが、介護療養病床について、平成29年度末で廃止が予定されていると書いてございます。厳密に言いますと、介護療養病床について、介護保険法上、経過措置として今は類型として存在しているわけですが、それが29年度末で期限が切れてしまうことになります。

　その後、介護療養病床というよりも、その類型がなくなりますので、その後、今後、どうすべきかということを御検討いただく必要があるわけですが、まず、そのための関係者による案を整理する。そういう趣旨で開催された検討会でございます。

　１月28日にこの整理案を取りまとめておりまして、今後、これを踏まえて社会保障審議会で御議論いただくという手続になるということでありますが、それについては、後ほど御説明をいたします。

　２ページでは、これから議論が始まりますので「新たな選択肢の整理案」としております。これについてであります。

　まず、この報告書の中でまとめておりますものですが、真ん中のところあたりの箱が幾つかありますが、真ん中の箱の左側であります。「新たな類型の整理案について」と書いてございますが、現行の介護療養病床、医療療養病床のうち、看護人員配置基準が25対１で見ているものの中の利用者についてみたものであります。やはり要介護度が高い、それから、年齢が高い方が多いこと、そして、平均在院日数が長く、死亡退院が多いということであります。つまり、生活の場としても使っていただいている。ケアもできるし医療もできるしということであります。そして、一定程度の医療が必要であることがわかっております。

　そういうことだけを考えますと、右側でございますが、新たな選択肢を考えるに当たっての基本的な考え方として、利用者の生活様式に配慮し、長期に療養生活を送るのにふさわしい、プライバシーの尊重、家族や地域住民との交流が可能となる環境整備が必要。つまり、住まいの機能を満たすことが必要であろうということ。

　それから、経管栄養や喀痰吸引等を中心とした日常的・継続的な医学管理であったり、充実した看取り・ターミナルケアを実施できる体制が必要であろうということが、まず、ございます。

　それを踏まえてということで、施設類型としては、４ページに絵として記載をしております。４ページをちょっとご覧いただいたほうがいいと思います。

　住まいの機能を持っている、もちろん介護と医療の機能を持っている、医療機能を内包した施設系のサービス、それから、医療機能を外から提供する、そういった施設のサービスのものと医療機関とを併設するイメージのもの、こういう形でその下にあります案１－１、案１－２、案２という３つの施設類型を整理いただいたところであります。

　詳細はまたということになりますが、ざっくり申し上げますと、ケアが提供できる施設であって、きちんと24時間の看取り・ターミナルケアが提供できるような体制、主に当直がいるような体制というもの、それから、当直ではないけれども、オンコール体制による看取り・ターミナルケアが提供できるようなもの、案２は、居住スペースと医療機能を集約化した形で残したもので併設を認めるというもの、これは経過措置等を必要とすると思います。さらに、それを組み合わせたような形の案１－１とか案１－２の下のほうにある施設と医療機関をさらに組み合わせたようなものがあり得るだろうということの整理がされております。

　２ページにお戻りいただきまして、ご覧いただいたような施設類型、医療機能を内包した施設類型、それから、医療を外から提供する「住まい」と医療機関の併設類型といったものの整理をいただいたところでありまして、それについてこれから御議論いただくようなことになるだろうということでございます。

　一番下の箱でございます。療養病床の在り方等に関する検討会は、本格的な検討に向けたサービス提供体制の新たな選択肢の整理をするという会でございましたので、具体的な制度設計については社会保障審議会の部会で議論されるものということが、今回の整理案にも書いてございます。

　あわせて、参考資料５の29ページ以降に記載しておりますが、構成員からの今回の整理案に入っていないものとしての意見もいただいておりますので、それもあわせて付けております。

　主には、この下に挙げておりますが、医師や看護職員、介護職員の配置については、併設のところもしくは診療所での医師、職員からの対応といったものが柔軟にできるような配置要件が必要ではないかといったこと。

　長期に療養してそこで亡くなるということを踏まえると、面積は狭くても個室などのプライバシーが保てるような場にすることが必要ではないかといったこと。

　介護療養病床の廃止期限の再延長とか、療養病床の看護人員配置の経過措置の延長も選択肢として残すべきではないかといったこと。

　新たな類型については、低所得者の受け皿となることが考えられるということで、低所得者対策を求めることが必要でないかといったこともいただいております。

　あわせて、こういったものを整理したところでございます。

　参考資料６をご覧いただければと思います。

　こういった取りまとめをいただいたことを踏まえまして「療養病床の在り方等に関する特別部会」を設置するという方向で、今、私どものほうで準備を進めさせていただいているところでございます。

　関連の部会が、社会保障審議会の中でも、もちろん医療保険部会もございますし、介護保険部会、医療部会等々、幾つかにまたがるという部分でございますので、そういう趣旨で、この「療養病床の在り方について検討する特別部会」を設置して、そちらで御意見をいただき、取りまとめをいただければということで、今、準備を進めているということであります。

　以上、御報告でございます。

　資料については、以上でございます。

○遠藤部会長　どうもありがとうございます。

　いかがでしょうか。このようなことが、今、進んでいるということの御報告でありましたけれども、御質問、御意見があれば承りたいと思います。

　樋口委員、どうぞ。

○樋口委員　ありがとうございます。

　ここの部会はこの問題をどうあるべきかを検討する会ではないと思いますけれども、せっかく御報告いただきましたので、私は基本的にこの委員会の中で幾つか出ております意見の中の、介護療養病床の廃止期限の再延長あるいは再検討ということをぜひお願いしたいなと思っております。

　御承知のように、これから10年間、20年間の介護需要は本当に目に見えておりますし、介護人材の確保というものは保証されておりません。

　しかし、一方で、家族に要介護者を抱えた人たち自身の人生、言ってみれば、働く人は働き、学校へ行く人は学校へ行くという普通の生活を保つ条件は、ぜひ介護、医療など社会保障によって支えていただきたいと思っております。

　きのう、私どもは、各種の民間の団体が集まりまして、「介護離職のない社会を目指す会」を、介護家族、労働組合、地域の中の介護者支援団体、約20団体を集めて発足させました。

　それは今の内閣における３本の矢の中に介護離職ゼロ作戦が位置づけられたことを受けてのことでございますけれども、それだけで済むことではございません。

　例えば、介護離職ゼロを本当に目指そうとしたら、少なくとも施設・在宅サービスを問わず何らかの外部からの介護資源の増加が必要になることは目に見えております。

　そういう状況におきまして、29年廃止という方針が決定したとはいうものの、ぜひ今までにある介護ないし医療資源はできるだけ温存して、そのときそのときの役に立てていただくような方法が望ましいのではないかと思っておりますので、一言述べさせていただきました。

　ありがとうございました。

○遠藤部会長　どうもありがとうございました。

　ほかに、御質問、御意見等はいかがでございましょうか。

　武久委員、お願いいたします。

○武久委員　樋口先生のおっしゃるとおりなのですけれども、ここに書いてあるのは、介護療養型では、ターミナルでの死亡退院が４割というのが現状です。医療の療養では、３割が現実に、療養病床6.4平米の４人部屋で亡くなっているという現状であります。

　この療養病床等、医療区分１の70％が施設及び住居に移そうというプランでございますが、実はその施設といいますと、特養が10.65平米、老健が８平米、サ高住が25平米と決まっておりまして、実は10.65のユニットケアに入るのにも10何万が要りまして、現実には、私は４人部屋とユニットと両方をやっておりますけれども、かなりの負担金の差がございます。

　そこで低所得者はなかなかユニットケアの特養には入れないという現実がありまして、実は療養病床がどうしてこれだけ地域の人に支援されているかというと、１カ月の負担金が一番安いのです。それは低所得者にとっては非常に大きなことでありまして、居住スペースを広くして、居住環境QOLをよくする。非常にいいことなのですけれども、なかなかない袖は振れない部分がございまして、ここに書いてございますように、長期に療養してそこで亡くなるということを踏まえると、たとえ面積が狭くても個室などのプライバシーが保てるようになっているということは、現在の介護療養の25対１よりもさらに環境をよくすることになります。

　そうすると、現在よりも１人当たりの負担金はふえていくということでありますし、療養病床の中でも20対１は重症者が入る。それ以外は軽症者が多いから、軽症者の人は施設なり住居にしてくれという、これはある意味患者の状態によって病床と施設と住居を分ける方策でありまして、これからどんどん高齢者がふえてくると、慢性期の病床にどんどん押し寄せてくるということであって、そこはどうにかしなければいけないというのは理屈はわかりますけれども、むしろこのままで6.4平米の４人部屋という部分が従来の一般病床の4.3平米の８人部屋よりはるかにいい居住性でありますので、これをこのまま施設なり住居に移すとか、また逆に今のままで置くとかはともかくとして、低所得者の対策としても非常に重要かと思っておりますので、ここは今度また４月からいろいろなお話し合いをすると思うのですけれども、残念ながら世の中には低所得者の高齢者が非常に多くなっている現状を鑑みると、やはりそういう人たちのための施設として、院内施設、しかもお医者さんは院内にいるからすぐに駆けつけてくれる。そういう意味からすると、従来のサ高住や老健よりも当直医が建物内にいることもあって利便性もいいから、病院経営者にとっては、患者さんに支障がないというか、迷惑をかけない範囲内でいろいろな選択肢ができるということは特に悪くはないと思いますけれども、その点も考慮していただけたらと思っております。

○遠藤部会長　ありがとうございます。

　いずれにしましても、特別部会で総合的な議論をしていく形になるかと思いますけれども、御意見として承りました。

　ほかにございますでしょうか。

　よろしゅうございますか。

　これは、そういう意味で、別途特別部会ができますので、そちらで議論をするということでございます。

　一応、用意をいたしましたアジェンダについては、一通り御意見を承りましたけれども、若干時間はございますが、少し早目に議事運営をしたものですから、言い残したというところが何かあれば承ってもよろしいですけれども、ございますか。

　よろしゅうございますか。

　それでは、皆様の御協力がございまして大変効率的な議事運営ができました。どうもありがとうございます。

　それでは、予定の時間まで若干時間がございますけれども、本日はこれまでとさせていただきたいと思います。

　次回の開催日につきましては、追って事務局より連絡があるかと思います。

　本日は、御多忙の折、お集まりいただきましてどうもありがとうございました。