2016年2月12日　第2回アレルギー疾患対策推進協議会　議事録

○斉藤課長補佐　皆さん、おはようございます。それでは、定刻より少し早いですけれども、全員そろいましたので、第２回「アレルギー疾患対策推進協議会」を開催させていただきたいと思います。

　委員の皆様方におかれましては、お忙しい中、お集まりいただきまして、まことにありがとうございます。

　本日は、今井委員と新田委員におきましては事前に御欠席との御連絡をいただいております。

　前回、御都合により御欠席されました委員の御紹介をさせていただきます。まことに恐縮ですが、お名前を呼ばれた委員の方は御起立いただき、一言御挨拶をいただきますようお願いいたします。

　国際医療福祉大学小田原保健医療学部看護学科長の荒木田美香子委員でございます。

○荒木田委員　よろしくお願いいたします。看護協会から推薦を受けて出させていただいております。養護教諭養成大学協議会の会長等もしておりますので、この議題は非常に興味を持って参加させていただいております。よろしくお願いいたします。

○斉藤課長補佐　続いて、早稲田大学理工学術院創造理工学部建築学科教授の田辺新一委員でございます。

○田辺委員　田辺でございます。よろしくお願いいたします。私は、建築の室内の環境とかエネルギーとかそういったことを研究テーマとさせていただいております。これまで長らくシックハウスの対策についての研究も行ってまいりました。よろしくお願いいたします。

○斉藤課長補佐　続いて、事務局です。

　大臣官房審議官の樽見審議官が出席しております。

○樽見審議官　樽見でございます。どうぞよろしくお願いいたします。

○斉藤課長補佐　本日は、現時点で15名の委員に御出席いただいておりますので、定足数に達しておりますことを御報告いたします。

　続きまして、資料の確認をさせていただきます。

　お手元に議事次第と座席表、アレルギー疾患対策推進協議会委員名簿、資料１から資料４まで、参考資料１から参考資料３まで。資料に不足、落丁等がございましたら、事務局までお申し出ください。

　なお、お手元に委員から参考のパンフレット、「食物アレルギーの診療の手引き2014」と「アナフィラキシーガイドライン」も配付させていただいております。こちらもあわせて御確認ください。

　それでは、カメラ撮りはここまでとさせていただきますので、お願いいたします。

（報道関係者退室）

○斉藤課長補佐　これからの進行は斎藤会長によろしくお願いいたします。

○斎藤会長　それでは、議事に入らせていただきます。

　最初に、今回の参考人の御紹介をさせていただきます。

　国立病院機構福岡病院名誉院長の西間三馨先生でございます。

　西間先生は、前回の私の冒頭の御挨拶で申し上げたように、日本アレルギー学会の元理事長としてアレルギー疾患対策基本法の作成に尽力されまして、現在も日本アレルギー学会の顧問並びにアレルギー疾患対策推進室の室長として御指導を受けているところでございます。

　ということでございまして、長年にわたってアレルギー疾患対策の中心的な役割を果たしてこられた先生でありますので、本日は、事務局と相談の上「アレルギー疾患対策の取組の歴史と今後に期待すること」というテーマでお話しいただくことになっております。

　さて、前回２月３日に開催されました第１回協議会では、協議会の運営規程を決定した後、アレルギー疾患対策の現状、今後のスケジュール等について事務局より御説明いただきまして、その後、患者会の立場から栗山委員、園部委員、武川委員に御説明いただき、最後に、自治体の取り組み等につきまして坂元委員から御説明いただきました。

　本日の流れとしましては、時間の関係で前回積み残しとなってしまいました坂元委員の御説明に対する質問、御意見等についてお伺いいたしまして、続きまして、西間参考人から全体にかかわるお話、そして、海老澤委員からは食物アレルギー、加藤委員からはアトピー性皮膚炎、岸平委員からは学校における食物アレルギーの対応について、それぞれプレゼンテーションを行っていただく予定になっております。

　前回は発表が全て終わった後に質疑応答がございました。今回は発表ごとに質問、意見交換の時間をとって進めていきたいと考えておりますので、何とぞ進行に御協力をお願いしたいと思います。

　まず、坂元委員の前回の御説明に対する御質問、御意見等につきまして委員の皆様からお伺いしたいと思います。御発言のある委員の方は挙手にてお願いいたしたいと思います。

　どうぞ。

○佐々木課長　前回の坂元委員の資料ご用意できておりませんで申し訳ありません。次回以降は、過去の会議資料を各委員のお手元に用意して、ご議論していただく予定でございます。

○斎藤会長　どういたしましょうか。坂元委員、何か一言まとめをお願いできますか。

○坂元委員　前回のまとめといたしましては、いわゆる各自治体が種々のアレルギー対策事業をやっております。ところが、事業内容は旧公害指定地域を持っている自治体とそうでない自治体とに分けて考えられます。今、旧公害指定地域を持っている、つまり日本のほとんどの大都市がそうですが、そうでないところとでは、アレルギー対策事業の予算の出どころが全く異なっておりまして、旧公害指定地域を持っているところは多くが環境再生保全機構から出ております。旧公害指定地域を有するほとんどの自治体、つまりそこの８～９割ぐらいの事業を環境再生保全機構の補助金でやっているのではないかということでございます。これが１点。

　それから、各自治体においてアレルギーを担当する課が定まっている政令指定都市というのはおおむね10％程度で、残りのほとんどがアレルギー対策の所管課が明確に決まっていないということが１点。

　それから、これは、自治体としても中がいろいろ縦割りになっており、例えば環境、教育、保健・福祉部門と横断的な会議を設けている自治体が非常に少ないということが１点。

　それから、ほとんどの自治体が小児ぜんそくの医療費を出しており、つまり、アレルギー対策が費用の額的には小児ぜんそくの医療費助成に非常に偏っているということで、アレルギー疾患全体としての公平性が求められるのではないかという意見も出ているということです。

　以上でございます。

○斎藤会長　どうもありがとうございました。

　皆様方、いかがでしょうか。

　栗山委員、どうぞ。

○栗山委員　前回、坂元委員からお話があった中でとても記憶に残っておりますのが、医療の均てん化というお話でした。私が2005年に初めてこういう委員会に出てきたときに、医療の均てん化というのはなかなか口にしにくいというか、することが問題であるかのごとく言われた記憶があります。ガイドラインのおかげで医療の均てん化が進んでおりますし、ぜんそくは確かに大変な病気ではありますけれども、そのガイドラインに基づく治療によってほとんどの方は寛解に向いていくことができる病気になったので、今後も均てん化をぜひよろしくお願いしたいなと思ってお話を伺っておりました。どうもありがとうございます。

○斎藤会長　ほかに御意見、御質問。

　園部委員、どうぞ。

○園部委員　貴重な御発表、本当に感謝しております。学校や保育所に向けての研修は大分進んできたのですけれども、保健指導に当たる保健師さんまたは行政の栄養士さんたちなど、乳幼児健診などに当たる一番入り口にいる行政の職員の方々に学校や保育所の方のような研修がなかなか進んでいないのか、健診のとき患者さんと向き合ったときに、夜も眠れないような重篤な症状に陥っている患者さんたちのサポートをしてあげたいと心配していながら、今の医療について見識を深める場がないとなかなか本格的なサポートにならない。相談に乗っていただく最初の入り口にある保健師さんや行政の栄養士さんたちに対する研修を進めていく上でも、やはり精通した専門医との連携が公害指定地域と関係なく全国どこの自治体でも期待されることだろうと念願しております。

○斎藤会長　どうぞ。

○武川委員　意見ではないのですけれども、一言お話ししておきたいと思います。

　先ほど公害指定地域とぜんそくの公費助成ということでお話がございました。先生方やいろいろな方々のおかげでぜんそく患者も楽になってまいりましたけれども、相変わらず、ぜんそくで苦しんだ患者というのは、生涯、死ぬまでぜんそくから逃れられない、今よくてもいつ発作が出るかわからない中で標準治療で何とか凌いでいるということでございます。標準治療というのは治療費が結構負担になるのです。しかも、高齢になりまして合併症を発症してまいりますと、さらにまた医療費が加わるということでございますので、川崎市の助成問題に関しましては、なぜこれだけなのだということの意味合いではなくて、公害患者に関して末永く御支援のほどよろしくお願いしたいと考えております。

　以上でございます。

○斎藤会長　どうもありがとうございました。

　ほかに御意見、御質問ございますでしょうか。

　どうぞ。

○山口委員　今の武川委員の御発言とも関係して、１つ質問があります。

　自治体のサポートに関して、小児の医療費助成に偏ってしまうということをおっしゃっていただきました。それは、小児の医療費助成を実施してきた流れに基づくのか、それとも成人あるいは高齢者などに関して助成を困難にするような要因があるのでしょうか。

○斎藤会長　どうぞ。

○坂元委員　小児ぜんそくの医療費助成というのは、歴史的な経過を見ると、かつての大気汚染との関係で多くの自治体がそれを実施してきました。だから、特に公害の指定地域でなかったところでも小児ぜんそくの医療費助成というのはやっております。ただ、成人に関しますと、一部縮小したのですけれども、東京都と川崎市と愛知県の東海市の３市のみがやっていて、やはりここも根源をたどっていくとそういうところだと思います。東京都の場合、明確に東京都大気汚染訴訟の結果としてやるということでございますが、川崎市の場合はアレルギー対策という形で実施しているところです。

　なぜそのようになってきたかというのは私もよくわからないのですけれども、恐らくそこに原因があって、そういうものがいまだ続いていて、ほかのアレルギー対策との費用の間にアンバランスが生じているのではないかと思うところでございます。

　以上でございます。

○園部委員　小児医療費についてちょっと補足をさせていただきたいのです。

○斎藤会長　どうぞ。

○園部委員　今、全国的に、ぜんそくだけとかアレルギー疾患だけの小児医療費を助成していこうという流れではなく、いろいろなお子さんが慢性疾患を持っている時代になってきていますので、小児の場合は、小学校を卒業するまでとか、中学を卒業するまでとか、どんな疾患であっても小児医療費をフォローしていきましょうという流れがだんだんと大勢を占めてくる時代なのかなと認識しております。

○斎藤会長　どうぞ。

○栗山委員　つかぬことを伺いますという感じなのですけれども、昨年だか一昨年だか、四日市で小児アレルギー学会があったのです。四日市というのは四日市ぜんそくという公害の真っただ中だったと思うのですが、私などが見るに、そういうことを思い起こさせないぐらい環境がとてもよくなっているのです。昔の公害指定区域は、今、現状としてはそういうものを相変わらず持っているのでしょうか。それとも四日市ぜんそくのように環境がすごく変わってきているのでしょうか。もしわかったら。変な質問で済みません。

○佐々木課長　環境省の業務ですので、もし御議論いただくために資料が必要ということであれば、環境省と相談いたします。

○栗山委員　ありがとうございました。

○斎藤会長　それでは、次の西間参考人のお話も包括的なお話でございまして、この問題もお話に入ってございますので、次の議題に移らせていただきたいと思います。

　参考人の西間先生からは「アレルギー疾患対策の取組の歴史と今後に期待すること」について説明をお願いいたします。

○西間参考人　西間でございます。大変活発な議論がされているようで、私がしゃべる時間があるのかなと心配しながら。20分間いただいておりますので、今からお話しさせていただきます。

（PP）

　こういうテーマでいただきました。

（PP）

　お手元の１枚目に書いてありますが、何でアレルギー疾患対策基本法を作ろうということに至ったかであります。

　今から７年半前になりますが、幾つかの理由がありました。お手元に書いてありますように、臨床研究がなければ先に進みませんが、アレルギーというのは地味で、研究費が継続的になかなかとりにくいということがずっと続いておりました。私が、審査担当としていろいろ審査していても難しいなということがたくさんありました。

　それから、低年齢化、高齢化というのがアレルギー疾患全般的にありました。つまり、縦に長く広がった病気なわけです。よくなる、悪くなる、どこでも発症する、慢性疾患でありながら急性変化を来す。特に、きょう話が出ると思いますけれども、食物アレルギーは全世界的に増えていて、根本的な治療が全くと言っていいぐらい無いし、診断も非常に難しい。そして死亡例まで出てきたということがあります。

　それから、花粉症はこの次の回になるようでありますが、スギ花粉症は日本が解決しなければどの国も解決しない、日本に圧倒的に多い病気であります。アレルギーの中でも特に花粉症に合併する鼻炎・結膜炎は増加の一途でありまして、最も有症率が高いです。ですから、総合的に診る医師が必要なのですけれども、残念ながら少ないです。

　アレルギー学会の医者が診ればいいではないかと思われるかもしれませんが、現実的にアレルギーの患者さんを診ている多くは非専門医でありまして、その非専門医に対していかに診療レベルを上げるか、そして均てん化するかということが非常に重要なものになっているわけです。

　それから、学校は教育する側ではありますけれども、現実的にアレルギー疾患を持っている子供たちが大量に在学していますので、それに対しての対処をいかにすべきかということで、文科省が今、かなり積極的に動いております。しかし残念ながら、この医師側から的確な生活管理指導表が出にくいという大きな障害があります。

　それから、アレルギーというのはチーム医療なのです。チーム医療ですけれども、専門性の高い看護師、薬剤師、管理栄養士などは、大学のときに余り教育を受けておりませんし、その後もなかなか勉強する機会がない。また、レベルが高くなっても診療点数化がないのでインセンティブが働きにくい。こういうことが背景にあって、この基本法策定をしなければどうしようもないということで開始しまして、2014年６月に可決成立しました。そして現在、ついに基本指針を作るところまでやってきたわけであります。つまり、アレルギー施策を長期的・継続的な視点で確立させるという法律であります。

（PP）

　厚労省のほうでは、特にこのときの調査が非常に大きな調査ですけれども、平成15年に保健福祉動向調査をやりまして、ここで日本国民がアレルギーと言われる疾患にどの程度あるかがわかります。「アレルギー症状あり」というぐらいですから大まかなのですけれども、０歳から75歳以上までで、空色が男で、紫色が女性で、これが平均です。こうして見ると、まず呼吸器は低年齢が多いということがわかりますが、どの年齢層でもいる。低年齢者の場合は男が多くて、それ以上では女性のほうがやや多いことがみられます。

（PP）

　次は、目鼻ですから花粉症が相当入っております。低年齢のときにはほとんどが通年性アレルギー性鼻炎ですから花粉症にはなっていませんが、花粉症はこの辺ぐらいからふえる。特に中年ぐらいにふえて、女性が多いという流れがここで見てとれると思います。これは恐らく、次回の鼻炎・結膜炎・花粉症のところで岡本委員からお話がしっかりあると思います。

（PP）

　皮膚は、後ほどございますが、アトピー性皮膚炎とか接触性皮膚炎とかいろいろなものがありまして、やはり低年齢層が多い。化粧品の問題とかもあるのでしょうが、かなり上の年齢のほうも女性を中心としてかなり多いことがわかります。つまり、全年齢でアレルギー疾患はかなりの数がいる。例えば、皮膚アレルギーでも15％と、相当ある。つまり、日本国民の30％から50％の人はアレルギーがあるとも言えるわけであります。

（PP）

　そういうこともあって、厚生科学審議会は、この平成17年10月に「リウマチ・アレルギー対策委員会報告書」を出しました。さらに23年にもう一度出したわけです。この資料は前回配られたと思うのですけれども、非常によくできた報告書です。この中の提言が全て行われていれば、今、随分と変わったと思うのですけれども、残念ながら強制力はなかったわけです。よく分析をされて提案をされているのですけれども、現実化されなかった。だからこそ本法律が必要であるということです。

（PP）

　今から疾病を話してみたいと思います。

　まず、ぜんそくです。ぜんそくというのは、５歳未満とか35歳以上ではぜんそく以外で亡くなっていることも多いので、それをぜんそく死に入れると非常に混乱しますので、純粋にぜんそくで死んだのだろうという５歳から34歳で世界的に比較されているのです。それで1960年から2014年までを見ると、大きな波、ぜんそくで大量に亡くなったときがあるのです。私はちょうど1968年に医者になったのですけれども、ここで10歳から14歳だけで100人ぐらいが亡くなったという状況で、すさまじい死亡率の高さでした。この２回とも抗ぜんそく薬の使い方がかなりまずかったということで一応決着はついております。

（PP）

　このスライドは気管支の輪切りで縦切りですけれども、この当時はほとんどが、喀痰がびっしりと詰まって気管支がむくんでいるという典型的な窒息死という形で死亡しておりました。

（PP）

　こういうこともあって、世界から、「あなたのところ（日本）はおかしいのではないか」と言われていたとき、1995年に世界共通の疫学調査があったのです。それで、ぜんそくがどれぐらいいるかというパーセントが出ましたので比較検討ができるようになったのです。オーストラリア、カナダ、イギリス、フィンランド、フランスとずっとあり、日本はここですが、1995年の時点でぜんそくの死亡率が最も高い。オーストラリアは世界的に死亡率が高かったのですけれども、それと肩を並べるぐらいに高い。なおかつ、分母に重症ぜんそくをとると、つまり重症ぜんそくの中でどれぐらい亡くなるかをみると、日本は非常に高くて、「あなたのところはおかしい」ということで、1995年から2000年ぐらいまで我が国はさんざん叩かれまくったのです。しかし、当然、日本国民は強い。奮起いたしまして、2002年にはここまで死亡率が下がった。最近は世界の共同疫学調査がありませんから比較データないのですけれども、ぜんそく死の率はここまで落ちた。

（PP）

　では、これで万々歳なのかというと、確かにこのように減ってはきていますが、実は65歳以上の高齢者の喘息死はまだこんなにたくさんいます。全人口で1,000人以上がいるわけです。1,600人ぐらいの死亡の中の80％、90％が高齢者なのです。

　その理由は幾つもあります。これは多分、山口委員が次回にお話になると思いますが、非常に複雑なバックグラウンドを持っています。これは単にぜんそくだけではなくて、いろいろな疾病全てにかかわるものと思います。きちっと吸入できないとか、１人で住んでいるので介助者がいないとか、種々の合併症の問題があるとか、こういうことが背景にあるわけであります。

（PP）

　さらには、ぜんそくの今の基本的な治療は吸入薬ですけれども、こういう間違いのない確実に吸える吸入補助器具も出ています。それから、吸入薬といっても、粉があるし、液があるし、ガスがあるし、いろいろあるのです。

（PP）

　吸入薬をみただけでもずらっとあります。

（PP）

　これだけあるわけです。これを使いこなし切れるかというと非常に難しいです。１つを使いこなすのも難しい。となると、今、外来で、「はい、薬ですよ」と渡しても到底済むものではない。

（PP）

　そこで工夫されているのが、これは学会認定制度なのですけれども、今、アレルギーエデュケーターというものが試行されています。現在、認定300人ぐらいですけれども、吸入手技をきっちり教える、スキンケアをきっちり教える、ダニとか、そのほかの抗原除去を含めて生活指導をする。そういうものも含めてやるアレルギーエデュケーターの育成が始まっています。実際、私がアレルギー外来をやっていても、アレルギーエデュケーターが勤務しているときの私の満足度、診療した側の満足度は極めて高いです。当然、来院した家族・患者の満足度も非常に高い。エデュケーターが１人いるだけで２倍も３倍もの濃厚な味わいのある外来ができるというか、深みのある外来ができるということが証明されつつあります。

（PP）

　このスライドにあるダニとか猫とか大変なのです。ダニは最近減ってきた感じはありますが、御存じのように、室内ペットは猫も1,000万頭、犬も1,000万頭ぐらいに増えております。確かにかわいいのですけれども、抗原力は非常に高い。ですから、こういうペットとの共生、アレルゲンとしてわかり切っているのだけれども、離せないものとの共生をどうするかということも現実問題としてかなり大きな問題となってきています。

（PP）

　いろいろなことがありまして、これは小児の例を出しておりますが、2000年に１冊のガイドラインができて、定期的にずっと改定してきました。そして、そのときの最も新しい、確からしいものを提供することを心がけました。これさえ読めば、たとえ地の果てにいようと、このガイドラインのとおりに治療をやればかなりのところまで行けるとなっています。

（PP）

　それでもよくならない患者さんというのは確かにいます。そういう患者さんにも大きな福音が出てきました。それは生物学的製剤です。リウマチとかがんにも使われておりますが、アレルギーにも使われ始めた。ここを見ておわかりのように、使い始めると入院が見事にストンと減るのです。学校に行ける、職場に行けることになるわけです。

（PP）

　薬を外した医療費は本当に少なくなるのですが、この新薬代を入れると変わらない。つまり、このような高額医療をいかにカバーしていくか。例えば大学とか専修学校に行かなければならない思春期の患者さんがこういう状態だったら、行ける夢がかなえられるわけですけれども、従来の治療では夢がかなえられないということなのです。

　この表現は議事録からカットしてもらったほうがいいかもしれませんけれども、このままだったらこの重症難治の人たちは税金で生活する人たち。でも、ここになると税金を払って生活できる人。つまり、将来の経済的なメリットが物すごく高い薬ですから、当然こういうのはカバーしなければならないだろうということもあります。QOLはもちろん高くなります。

（PP）

　アトピー性皮膚炎の話をしますけれども、昔はこんな赤ちゃんはざらにおりました。全身真っ赤っか。頭の毛や眉毛も何もかもむしりまくって不機嫌な赤ちゃんがたくさんいました。今でもいます。

（PP）

　特に思春期以降で、酒さ様顔貌（赤鬼様顔貌）と言われる本当にすごいアトピー性皮膚炎がいて、この人たちは外にも出られない。QOLの低下が著しい。一日中かきむしっている。こういう人たちも今のきちっとしたガイドラインにのっとった治療をすれば随分いいのですけれども、まだまだ残っているのです。

（PP）

　今、皮膚科のほうは、スキンケア、いかに皮膚をきれいにするか。根本的な皮膚の異常、バリアの異常があるのではないかということで、ここに研究・診療のエネルギーを集中するようになって、かなり軽くはなってきたのです。

（PP）

　でも、世の中、次々と変わったものが出てきます。これはまだ皆様の記憶に新しいと思いますけれども、ある化粧石けんの中に加水分解小麦が入っていて、それを使っていたら小麦アレルギーになった。これは私たちの病院第１例目だったのですけれども、「では、負荷してみましょうか」ということで、うどんを食べさせて運動をさせたら、ひっくり返って死にそうになった。こういう人たちが私たちの病院だけでも200例ぐらい、全国でも2,000例以上が出ました。

　昔は食物アレルギーというのは赤ちゃんの病気かと思っていたら、そうではない。どの年齢でもあるし、かつ、経皮的に皮膚を通してでもこういう食物アレルギーが起きるという新しいことがわかってきました。

（PP）

　そういうことで、研究は、アレルギーマーチと表現しますが、最初はアトピー性皮膚炎とか食物アレルギーがあって、ぜんそくになって、鼻炎になって、結膜炎になって、ずっと年が上になっていくということを考えていた。ここのもとは何か。今、特に皮膚というのが非常に大きな問題だろうということで、初期に皮膚をどのようにケアするかが世界的研究のコンペになっています。

（PP）

　アレルギー性鼻炎です。

（PP）

　ぜんそくとアレルギー性鼻炎との関係は非常に深い。組織を見ると非常によく似ているところで、こちらを良くすればこちらも良くなるし、こちらを良くすればこちらも良くなる、そのような関係もありますが、全てがそうではありません。

（PP）

　日本で特に問題なのは、このスギなのです。スギは緑色で、ヒノキが薄色ですけれども、1987年から厚生省はこの花粉の全国マップをずっと作ってきておりました。そのころはまだ飛散が少なかったのです。1987年のころは、スギ・ヒノキはこれぐらいの色ですから少なかったのですけれども、今は圧倒的に春はスギ・ヒノキなのです。

（PP）

　これはいかんともしがたいところがあります。日本の森林面積は65％ぐらい。そのうち人工林が半分近くあって、そのうちの３分の２はスギ・ヒノキだから、つまり日本国土の15％以上ぐらいがスギ・ヒノキ。これに全然対応せずして花粉症をそのまま薬だけでということはなかなか難しいということです。

（PP）

　つい最近、期待を背負って出てきたスギ花粉の舌下免疫療法があります。舌の下にスギの抗原液を入れてやる。ただ、毎日しなければならないとかで、錠剤にかわりつつありますが、非常に面倒くさい。効果はあるけれども、なかなか大変だと。だから、この免疫療法というのは積極的に早急に進めていかなければならないし、特にスギ・ヒノキ花粉症に対しては日本がやらなければどこもやらないということです。

（PP）

　アレルギーというのは遺伝的要因と環境的要因があるということはよく知られておりますが、特に低年齢のところにしっかりとやっておかないと、あとの環境要因を変えてもなかなか難しいということも言われております。

（PP）

　環境というのは、先ほどの議論もありましたが、つい私たちは大気環境のことだけを考えますけれども、温暖化、酸性雨、オゾン層、森林の問題、食材の問題というふうにいろいろあります。

（PP）

　よく知られている大気環境は、私が小倉生まれなので北九州のデータを出していますが、福岡市と北九州市の大気汚染物質を見ると、すべからく、昭和55年でデータは切っておりますが、大気汚染ということに関しては、窒素酸化物、硫黄酸化物、浮遊粒子状物質はほぼ解決されたというか、ぜんそくに大きな影響を及ぼす濃度ではなくなったということであります。したがって、もうちょっと小さい粒子の例えばPM_2.5 、この辺はどうかということで、今、環境省でやっている最中です。

（PP）

　御存じのように、よく見ますけれども、北京の１月16日と１月23日ではこんなに違う。汚染というのが越境汚染という時代に入っておりますので、環境整備は、単に我々のそばだけではなくてインターナショナルにしなければならない時代に入っています。

（PP）

　この調査は環境省主管で国策としてやっているのですけれども、いわゆるエコチルという、子供の健康と環境に関して13年間追い駆ける調査が今スタートしています。

（PP）

　もう既にはじめにエントリーした方は３歳か４歳になっておりますが、10万組の子供と母親をずっと追い駆けて、化学物質とかいろいろなものを調査して、一体どういう環境が影響を及ぼすのかということの調査がスタートしています。

（PP）

　この調査も世界のコンペなのです。あちこちの国でスタートしておりますから、これは絶対に失敗は許されないというか、絶対にしなければならない。つい最近出てきたデータを見ると、母親でたばこを吸う人のところはぜんそくが多いのではないかとか、そういうのがぽつりぽつりといろいろ出てきております。あと10年後に一応のまとめがあるわけですが、これも環境がアレルギーにどういう影響を及ぼすかという大きなデータになるのではないかと考えられます。

（PP）

　これは環境保健部がやっている調査です。一酸化窒素、浮遊粒子状物質、硫黄酸化物の薄い濃度から濃い濃度、そこの地区に住んでいる３歳と６歳の子供たちのぜんそくと喘鳴の有症率をずっと見ているのです。それで、もしも高濃度のところでこの有症率がぽんと高くなると、そこでアラームを鳴らす。そこの地域の徹底した調査に入るということで、平成８年からこのサーベイランス調査がスタートしております。幸い、今まで警報を鳴らすことはありませんでした。本当は、新田委員がこの辺のところを話していただけるかと思ったのですけれども、ちょうど今日は欠席でした。

（PP）

　食物アレルギーは、海老澤先生が話しますので、ほとんどすっ飛ばします。

（PP）

　昔は、アトピー性皮膚炎イコール食物アレルギーのような感覚で、皮膚が悪い、では食べ物は全部やめましょう、徹底してやめましょうと言って、カリカリになって、９カ月なのにまだ首も座らないという子供が外来にやってくるのがよくありました。今だったら、虐待としてすぐ隔離・保護するのですけれども、昔はそういうこともなかなかできずに、何やかんや言いながらごまかして母親から切り離して、そしてちゃんと育てるようにしたという時代もありました。

（PP）

　今は、食物アレルギーは医師から正しい診断を受けて、除去して、食べられるようになったかを確認する、そして楽しい食生活をする。極めて簡単と思うのです。

（PP）

　ところが、診断方法が複雑だし、患者一人一人が異なるし、医師の経験が必要ということもある。専門の医師が少ない。それから、血液で調べられるかといったら、役には立ちますけれども決定打ではないということがあります。

（PP）

　文科省が2004年に調査したときに、食物アレルギーが2.6％、アナフィラキシーが0.1％の１万人と、予想外に高い数が出ました。

（PP）

　これは大変だということでガイドラインを作って、全国に回した。その後、厚労省も追い駆けて、保育所におけるガイドラインも作った。

（PP）

　これで進んでいる最中に、御存じのように、残念ながら、調布の女の子がアナフィラキシーショックで亡くなってしまった。「うそだろう、何かの間違いでは」と思っていろいろ分析したのですけれども、間違いなく食物アレルギーのアナフィラキシーショックでの死亡と考えられました。ここでこうしたら、こうだったのではないかという山ほどの課題を置いて旅立ったのです。

（PP）

　そういうことがありまして、学校では、最終局面で、とにかく何とか助けようということで、アドレナリンの自己注射薬を誰でも使える、医師でなくても使えるということで整理をしまして、今、講習をやっている最中です。

（PP）

　これについては、きょう、後からお話があると思います。なかなか現場の抵抗が強かったのです。「注射だから怖い、嫌だ、嫌だ」と。でも、「周りのほうがきっちりと取り組んで、正しい理解をしてやれば心配ないです、もしもそういう子供がいたときに打たなかったら大変ですよ、打つリスクよりも打たないリスクのほうが高いのですよ」と言って学校の先生たちの背中を押しています。

（PP）

　最近というか、直近のテーマをそこに書き出しておりますので、暇があったら後でごらんいただきたい。それぞれの先生がお話になったときに、こういうのが今すぐに解決したほうがいいという問題ですよというのを少し書き出してみました。

（PP）

　最後、スライド何枚かで整理をしたいと思います。

　アレルギーというのは全身疾患として診るべきであります。１カ所、一疾患だけ診たのではだめです。トータルとして診なければならない。

（PP）

　ところが、アレルギー専門医というのは非常に少ない。全国で3,500人ぐらいしかおりませんし、全国にばらばらで、専門医がほとんどいないという土地もある。ここでアレルギー診療を均てん化するというのは極めて難しいわけです。

（PP）

　知識の提供はある程度できるのです。このように「アレルギー総合ガイドライン」というのができている。今のところ、2013年版が一番新しいのですけれども、いろいろなアレルギー全てを網羅して、これ１冊を見れば大概のところがわかるというふうにはしているのです。しかし、これは読んでもらわなければ話にならない。守ってもらわなければ話にならない。つまり、ガイドラインにのっとった標準治療をしてもらわなければ話にならないわけであります。

（PP）

　アレルギー疾患対策基本法は、いろいろなアレルギーに関連する組織、人々の責務を明らかにして、そしてアレルギー疾患対策を総合的かつ計画的に推進するということでできたわけであります。

（PP）

　これは、前回、栗山委員が作って使われたスライドで、これはいいなと思ってすぐパクリました。こういうところでこの法律がこの全ての人たちを巻き込んでいいものをつくっていけるようにやっていただきたいということでございます。

（PP）

　最後のエールとしては、アレルギー疾患対策推進協議会の皆様の御活躍を期待しております。

　静かに聞いていただきまして、ありがとうございました。

　以上です。

○斎藤会長　西間先生、どうもありがとうございました。大変重要なポイントが詰まった御講演だったと思います。

　ここで質疑応答を受けたいと思います。

　西間先生ですが、この後、また会議があるのですね。

○西間参考人　いや。

○斎藤会長　大丈夫ですか。

○西間参考人　ちょっとサボります。

○斎藤会長　わかりました。こちらのほうが重要だということで。

　いかがでしょう。

　どうぞ。

○園部委員　ありがとうございました。

　先ほどアレルギーエデュケーターというアレルギー教育をする看護師さんのお話が出たのですけれども、2009年からスタートしたということでまだ歴史は新しいのですが、例えばアトピー性皮膚炎で、お薬は処方されたけれども、実際の使い方を教えていただけなかったのが、エデュケーターさんのいる医療機関だと教えていただけて、お薬をどう使うか、皮膚をどう洗うかを具体的に教えていただいたことで、症状がとてもよくなりましたという患者さんたちの声を聞いたりするのです。

　ところが、次に行ったときには、その教えてくださった看護師さんが違う科に移ってしまって、もっと教えていただきたいことがたくさんあったのにみたいなお話があったのですが、アレルギーの教育の力をつけた看護師さんが小児科ですとか皮膚科ですとか、そこでずっと活躍し続ける体制のような展望はあるのでしょうか。

○西間参考人　ありません。残念ながらそれはないのです。そこの看護部の考え方、病院の考え方で、スタッフは動かされてしまうのです。ですから、認定をした看護師にするということと、そして、その看護師がいることによって保険上メリットがあるということをしない限りは、そこの病院の考え方でポイポイと動かされていく。これはほかのところもそうなのです。現在のところ、そういう状況ですから、質の担保をするためには何らかのことをやらないと、まさにこの法律の中でそれをうまく誘導しないといけないと思います。

○園部委員　ありがとうございました。

○斎藤会長　では、坂元委員、お願いします。

○坂元委員　西間先生に１点だけお伺いしたいのです。

　西間先生のスライドの中でぜんそく死に関して国別のデータが出されておりましたが、国内で地域別の差とか、そのようなデータとか研究はあるのでしょうか。

○西間参考人　あります。どちらかというとお見せしたくないのですけれども、南が悪いですね。ぜんそく死に関しては九州が特に悪いです。どうしてかなと思うのだけれども、詳細な分析はなかなかできないところがあります。というのは、ぜんそく死自体が、どこまでがぜんそく死かとか、何歳でどうかとか、そういう細かいはっきりしたものがないと難しいのです。山口委員、それを宿題として次回やってください。

○山口委員　わかりました。問題点を洗い出します。

○西間参考人　データはあります。

○斎藤会長　荒木田委員、どうぞ。

○荒木田委員　先ほど園部委員の御質問にあったことと西間委員の御回答に関してです。看護師が異動してしまうということです。

　今、診療報酬もついて、ある部署に固定的に看護師を置いておこうと思うと、認定看護師や専門看護師という制度をとっていただくと、それが配置しやすいし、診療報酬に対するインセンティブも根拠としてつけやすくなっていると思います。ただ、日本看護協会では、今、アレルギーに関する認定看護師の制度は持っておりません。今までの資料や当事者の皆様からの御意見を聞かせていただくと、やはりこのアレルギーに関する認定看護師の制度、それからエデュケーターを持った看護師が育成されることがすごく必要だなと思いました。そういったことは、日本看護協会とも連携をとりまして検討していかなければいけないなと強く感じました。

　感想になります。

○西間先生　荒木田委員に対する私の熱いまなざしを感じていたでしょう。まさにそうです。よろしくお願いします。

○斎藤会長　ありがとうございました。

　ほかはいかがでしょうか。

　どうぞ。

○武川委員　先生、御発表どうもありがとうございました。今までのことが非常にわかりやすく整理されて、本当にありがとうございました。

　それで、質問というのではなくて、２つお考えをお聞きしたいのです。

　１つは、先生御指摘のように、ぜんそく患者の吸入器具に関して、小児もですけれども、成人またはシニアに至っては、よくなるために薬を変えるたびにまたデバイスも変わってくることになりまして、非常に難解というか。しかも、そこに後発品というものが出てきますと、先生からは先発品の話を聞く。薬局からは後発品の話を聞く。それで常に薬が変わっていくということになりますとなかなか理解しにくい部分がありまして、この辺を何とか一工夫できないだろうかということ。

　こういったアレルギー疾患対策というのはチーム医療であると先生はおっしゃいましたし、また、御承知のように、全ての先生が専門医になることも難しいし、全ての先生がかかりつけ医になるわけにもいかないし、病院そのものもいろいろですね。そうしますと、今までの中でこれをさらに進めていくためには、１つの県を超えた、アレルギーのセンター構想の中において、拠点病院、サテライト病院、いわゆるかかりつけ医とか。しかも、医療連携の中でそれを組み合わせてやっていかないとなかなか進まないのかなと。要するに、目に見えて助かるとか、よくなるとか、QOLが高まるとか、患者にとって恩恵があるような形に改善するためには、その辺を行政施策と一緒にあわせた中でやっていただくのがいいような気もするのですが、先生、いかがでしょうか。

○西間参考人　吸入に関しては、これも多分、山口委員から話がいくと思うのですけれども、本当に複雑です。医師が外来で十分な指導教育をやれる状況はもう超えているのです。ですから、アレルギーの認定看護師とか、アレルギーに詳しい薬剤師を育てるとかということをしない限りは、患者さんは苦労するばかりだと思います。今、現場はそのとおりです。

　２番目のほうですけれども、これも法律の中で拠点病院、専門病院、クリニック、そして横のつながり。かつ、患者さんがそこにアクセスすると情報が入るというアレルギーの情報センターというものをうまく組み合わせたネットワークづくりを提示することが必要だと思います。

○武川委員　ありがとうございました。

○斎藤会長　最後にまとめて討議する時間も設けてございますし、西間先生も、少々時間が延長してもこちらのほうが大事ということで最後まで出席してくださるということですので、次の海老澤委員からの発表に移りたいと思います。

　海老澤委員から食物アレルギーについて説明をお願いいたします。

○海老澤委員　相模原病院の海老澤です。20分お時間をいただいているので、ちょっと早口になってしまうかもしれませんけれども、よろしくお願いします。

（PP）

　日本小児アレルギー学会という学会はもう五十数年の歴史があるのですけれども、食物アレルギーは昔はほとんど興味を持たれていなかったのです。この辺からだんだん上がってきていますが、こちら側がぜんそくの演題でこちら側が食物アレルギーの演題なのです。ですから、最近、食物アレルギーが我々の学会の中心課題になってきているという状況がございます。

（PP）

　前回、栗山委員からアレルギー科の診療の問題についてお話がありました。これは、斎藤会長が厚労省の研究班でやった均てん化の報告書を少しわかりやすくまとめてみました。

　まず、アレルギー科の標榜医の実態についてです。前回お話があったように、アレルギー専門医の資格を持っている方が約30％になります。これは、全国の6,725のアレルギー科の標榜についてアンケート調査をしていて、回収率は15.6％の1,052例です。一応データとしてこういうものがあります。

　あと、日本アレルギー学会には半数ぐらい入っていただいていています。

　あと、中心的な科の内科あるいは小児科、耳鼻咽喉科、皮膚科というものの後ろに「アレルギー科」とついて診療を行っている。アレルギー科主体でやっていらっしゃるという先生もおられるのですけれども、セカンダリーな標榜の科としてアレルギー科が上がってきているという状況だと思います。

（PP）

　これは、各アレルギー疾患別の定期受診について調べたものです。成人・小児と分けてありますけれども、この黄色の部分が、定期的に受診されていて、1,030名の方にインターネットで調査をしたデータのまとめです。

　アトピー性皮膚炎とか気管支ぜんそくというのは薬がしっかりありますから、定期受診されている方が小児も成人も比較的多いのです。アレルギー鼻炎になると、花粉症とかの季節性とかもあるのではないかと思うのです。あと、最後の、きょう私が話す食物アレルギーについては、成人と小児を見ていただくと、小児は比較的定期受診しているのですけれども、成人においては自分で食物アレルギーだと思っていて、かつ、受診している方というのはほとんど少数派なのです。ですから、ここら辺に医療体制の問題も。成人の食物アレルギーの医療体制は存在していないということが裏づけられるのかなと思います。

（PP）

　あと、アレルギー疾患診療のかかりつけ医療機関です。成人・小児に分けて、ピンクは専門性が比較的高い大学病院、国立病院、あるいは同規模の病院です。一般病院が黄色で示してあって、薄緑がクリニックの先生方のデータです。ですから、前回私は会議で、アレルギー疾患の診療というのはクリニックの先生とこの専門性を持った先生方との連携が非常に重要だということを申し上げましたけれども、まさにそのとおりで、大学病院とか大きな病院でというところが多分コアになって、先ほど西間先生から拠点病院という話があったと思いますけれども、全国各地のそういうところと開業の先生方がうまく連携しながら、お互いに情報提供をしつつレベルアップしていくことが医療体制としては理想なのかなと。ですから、がんみたいに専門拠点病院だけで何とかなるとか、そういうものでは全くないということになります。

（PP）

　以上、アレルギー診療全般的なお話をさせていただきましたが、これからは食物アレルギーについて話させていただきます。

　まず、概論です。これは文部科学省が昨年の３月に全国の小・中に配った、アレルギーをわかりやすくするための資料からとってまいりました。これは食物アレルギーのアレルゲンがどこから入るかとか、そういうことが書いてあります。口の粘膜とか小腸から入ってくるのですけれども、全身性の反応を起こすようなものというのは小腸から吸収されて、そちら側が非常に問題になってくるわけです。

（PP）

　学校関係者にもこういう皮膚の症状の写真を出しながら。

（PP）

　あるいは粘膜症状。

（PP）

　さらに消化器の症状、呼吸器の症状。

（PP）

　そして最後は、アナフィラキシーの原因としては、小児では食物が圧倒的に多いのです。ですから、アナフィラキシーとか。さらに進んで、先ほどの調布の事例みたいにショックまで至って、対応を誤ると死亡事故にもつながってしまうという大変重大な要素を含んでいるわけであります。

（PP）

　これは、きょう皆さんにお配りしてあります「食物アレルギーの診療の手引き」に載っています。昔は、厚生労働省の食品安全部のほうでサポートしていただいて全国調査を始めたのですけれども、これは食品表示に生かすためのデータです。現在は消費者庁から予算をいただきまして、３年に１回、全国の定点調査を行っています。

　ここで皆さんに御説明しておきたいのは、食物アレルギーの症状は圧倒的に皮膚に出るということです。次いで呼吸器。そして、呼吸器に出た方の３人に１人はショックまでいっているというデータです。

　それと、小児と成人では食物アレルギーの原因物質は相当違うということがこの表からわかっていただけると思います。小児で圧倒的に多いは卵、牛乳、小麦の３つ。健康被害調査で全国の病院にかかった方を見ますと、７割以上はこの卵、牛乳、小麦で説明がついてしまうのです。ところが、成人期あるいは小学校以上で発症してくるような場合は、甲殻類とか果物、さらに小麦。その場合は特に運動誘発が関係してきますけれども、そういうものが原因として挙がってまいります。

　年齢によっても違います。小児の卵、牛乳、小麦というのは途中で治っていくわけです。さらに途中で、ピーナッツとか、ナッツとか、あと、そばとか、魚とか、甲殻類とか、そういう新規発症のものが加わって食物アレルギーの全体像が形成されることになります。

（PP）

　きょうは、ここだけの資料として、後で厚生労働省の方にお願いしたいのですけれども、これは研究の未発表データなのです。相模原で今、厚労科研、AMEDのほうでやっているデータを載せてしまったのは失敗したなと思ったのですけれども、これは非常に重要なデータだと思うので御紹介します。

　０歳の４カ月健診から定期的にフォローアップしていて、2002年にやった調査と2014年にやった調査で実際に食物アレルギーがどのように変わってきているかということを検討しています。

（PP）

　　青が2002年、赤が2014年です。何が違っているかというと、１歳の時点で食物アレルギーの食物除去をしている方が約５％ふえているという実態があります。卵、牛乳、小麦で見ていくと、卵、牛乳いずれもふえていますし、小麦などは約２倍にふえているのです。このように12年の間をあけて調査をさせていただいて、今、まとめているところなのですけれども、このような変化も明らかになってきた。食物アレルギーが明らかに増えている背景になっているのだと思います。

（PP）

　以上のことをまとめていくと、乳児期というのは卵アレルギーを最大のものと捉えると、10％ぐらいの赤ちゃんが卵アレルギーを持っているだろうと想定されます。さらに、保育園年齢、５歳ぐらいまでのお子さんというのは、厚労省でやった全国保育園保健協議会のデータをベースにしていますけれども、保育園においては、食物アレルギーの子供が約５％、つまり20人に１人ぐらい在籍している。学童では、2004年の調査では2.6％でしたけれども、それがまたふえている状況があります。あと、大切なことは、この成人の疫学が全くないのです。

　あと、我々、厚労省の班でインターネット調査をやったのですけれども、本人の自己申告は過剰申告のデータが上がってまいりました。成人の調査に関しては職場でまとめて調査して、専門家が入って詳しくやっていくとか、そのような調査をしないと無理なのかなと思っています。

　アナフィラキシーについては、学童期の1,200万人の子供たち対象の2004年のデータが0.14％、約700名に１人。つまり、学校に１人ぐらいは在籍しているという状況です。

（PP）

　調布の事故を受けまして2013年にもう一回調査をしたのです。そうしますと、食物アレルギーが2.6から4.5にふえて、アナフィラキシーは学校に入るまでに起こした方を聞いているのですけれども、0.14から0.48まで上がっています。つまり、アナフィラキシーが３倍にふえているというのは間違いのない数字です。ですから、こういうことに対して、前は700人に１人と言っていたのですけれども、今は200人規模に１人という状況になっています。

　ぜんそく、アトピー性皮膚炎というのは横ばいかやや減少ですけれども、アレルギー性鼻炎、結膜炎、食物アレルギー、アナフィラキシー、この辺が大変ふえているという状況が生徒・学童の間であるわけです。

（PP）

　きょう皆さんにお配りしたこれが「食物アレルギーの診療の手引き」です。この間の厚労省のガイドラインの中に入っていなかったので、きょうは持ってきましたけれども、厚労省の研究班で2005年に最初に出してから９年間にわたって、これをベースにして食物アレルギーの対策を行ってきたものです。今、日本小児アレルギー学会から出しているガイドラインと融合して、学会のガイドラインのベースにもなっております。

（PP）

　　臨床型の分類としては、新生児、乳児の消化管のアレルギーというのが最初に出てくるのです。

（PP）

　あとは、先ほど西間先生がお示しになったようなアトピー性皮膚炎をベースにして出てきて、検査データが先に陽性になってしまう、そのような患者さんです。

　その子たちに実際に食べさせると、今度、即時型と言って、皮膚が真っ赤になったり、そういう症状が出てくることにつながります。

（PP）

　この即時型というのがいわゆる食物アレルギーの中心になるわけですけれども、これは学童、成人においても発症してきて、先ほど抗原が違うという話をしました。それと、小児期には治りやすいのですけれども、成人期発症あるいは学童期発症では治りにくいということがございます。

　あと、特殊型として、食物依存性運動誘発アナフィラキシー、そして花粉と関連してくるのですけれども、口腔アレルギー症候群、あるいは花粉・食物アレルギー症候群とも言われますが、そういうものがございます。

　ここでは、食物アレルギーにアトピー性皮膚炎が合併してくる赤ちゃんの診断のフローチャートを示していますけれども、大切なことは、この黄色のところに書いてあることです。要は、病診連携をどういうタイミングで進めていくかをガイドラインに明示して、こういうものをきちんと提示していくことが病診連携の推進において重要なのだと思うのです。

　これは即時型の病診連携の一例ですけれども、原因食物がわからないでアナフィラキシーを繰り返すとか、そのような場合にきちんと紹介していただく。均てん化を進めていくためにはそういう紹介のタイミングを明示していくことも大変重要だと思います。

（PP）

　あと、先ほど、血液検査は参考になるけれども当てにならないという話がありました。もともと1966年に石坂先生がIgEを発見した後、1980年ぐらいからコマーシャルベースで測れるようになりました。ただ、最初の認可というのは、診断精度をベースにして認可されていないのです。最近、PMDAのほうで厳しい審査を受けているので、診断精度がよくないと認められないのです。例えば卵とか牛乳はまだいいのですけれども、小麦とかになってくると、あるいは大豆とか魚とか、抽出したいろいろな抗原を使って測るのですけれども、この検査は偽の陽性がとても多いのです。それをこういう確率論で示していくことが最近できるようになってきたわけです。

　ところが、こういう最新の情報というのが現場のドクターに届いていないのです。

（PP）

　それをどうやって届けるかということを考えまして、検査会社のほうに検査を出したら、こういうリーフレットをそういう先生方に直接届けてしまおうという試みを昨年行いました。全国の先生方に、「最近はアレルギーの診断も随分進んできているのですよ、単に血液検査の陽性・陰性だけで判断がつくものではないですよ」ということを５回にわたって情報提供させていただきました。

（PP）

　その次に、食物アレルギーの診断を的確にできたとして、その後、何が大切かというと、栄養・食事指導というのがどうしても日常の食生活につながることなので大変重要になります。ですから、そこにかかわるのは、医師はこの辺の領域は不得意なので、管理栄養士が大変重要になってくるのです。ですから、先ほどのエデュケーターの話でもございましたけれども、管理栄養士の活躍の場というのが非常に求められるところでございます。

　どういう場面で指導をするかというと、０歳児の場合に「食物アレルギーがありますよ」と言われたら、離乳食をどうやって進めていいかわからないです。それをサポートしてあげたり、何を除去していったらいいか、何が食べられるのか、そういうこともちゃんと指導しなければいけないということになります。あとは、食品表示の見方とか、そういうことの指導も必要になってまいります。

（PP）

　口で言うのは易しいのですけれども、先ほどの医療環境等から判断すると、正しい診断に基づいた必要最小限の原因食物の除去を実現するのが非常に難しいという状況にございます。

（PP）

　実際に我々専門施設では、負荷試験というのは、このように患者さんにドクターと看護師あるいは栄養士が２～３時間つきっきりで、保護者が見ている前で少しずつ食べさせていって、症状が出ないかどうかを見ていくわけです。

（PP）

　今の食物経口負荷試験の診療報酬の実態をここにお示ししますが、９歳未満については外来でもできますし、あと、入院でも可能です。ただ、外来は年２回までという制限がついていまして、実際のところは年２回などではとてもおさまらないのが実態です。そうすると、入院させてやるわけですけれども、DPC病院でとれる場合と出来高支払い方式というのがあります。

　出来高支払い方式の病院というのは、年３回以降は経費がとれなくなります。それと、９歳以上のお子さんも経口負荷試験の対象になるのですけれども、実際には外来ではできませんし、出来高支払い病院ではできません。

DPCにおいては皮膚科領域のところにDPC８というのがあるのですけれども、そこに食物アレルギーという項目を設置して、負荷試験ができるようには一応してあります。こういう状況なので、先ほどの専門医が成人領域あるいは学童期領域の食物アレルギーをなかなか診られないという背景にプラスして、こういう医療体制、診療体制が構築できない実態があるわけです。

（PP）

　今、小児科を中心にして全国の日本小児科学会の研修施設というのは500以上あるのですけれども、そこの300ぐらいの施設で負荷試験を行ってくれています。入院あるいは外来でやっているわけです。

（PP）

　現在、「食物アレルギー研究会」という組織を運営していまして、この「食物アレルギーの診療の手引き」の裏側にホームページが書いてありますけれども、ホームページにたどり着いていただくと、この厚労省の研究費により作成した診療の手引きとか栄養指導の手引きもダウンロードできるようになっています。

（PP）

もう一つ注目していただきたいのは、ここに日本地図が出ていますが、そこをクリックするとブロック別の全国地図が出てまいります。食物負荷試験実施施設一覧といって、これをドクターあるいは患者さんに対して情報提供しています。先ほどの三百数施設のデータがここに地区別に載ってきます。

（PP）

　例えば、これは関東地区です。茨城県、栃木県、群馬県、埼玉県、千葉県、東京都、神奈川県ときます。このように、１県で２つぐらいしかないところから、東京、神奈川みたいに沢山あるところがあります。もちろん人口によって違います。

　先ほど西間先生が九州地区とおっしゃっていたのですけれども、関東はこのように比較的恵まれているのです。人口が多いですし。紫の◆は病院のHPとリンクが張ってありまして、ホームページにたどり着けるようなシステムにしてあります。

（PP）

　ちなみに九州・沖縄に行きますとこうなります。宮崎県などはこういう基幹施設がないのです。福岡は、福岡病院とか、比較的頑張ってくれているところがありますけれども、宮崎、鹿児島はなかなか心もとないところがございます。

（PP）

　これは、日本アレルギー学会の指導医・専門医教育施設の小児科をベースにした1,031名のデータでございます。前回、厚労省からのデータですと、たしか鳥取とかのアレルギー科の標榜が高かったと思いますけれども、アレルギー指導医・専門医数は0.3未満しかいないという実態があります。あとは、東北地方に行けば、北海道に行けば、青か薄緑です。だから、人口10万当たりの指導医・専門医数が非常に少ないという状況があります。もちろん大都市に集中しているのですけれども、そういうところでこの問題をどうやって解決していくかが大変重要になってくるのではないかと思います。

（PP）

　今、我々が先進医療として取り組んで行って、AMEDの研究班でもやっているのですけれども、経口免疫療法と言って、症状がなかなかとれなくて、小学校以上とか中学校まで残ってしまうようなお子さんを対象にして、少しずつとらせていって何とか治らないかなという試みをしています。

（PP）

　ことしの全国調査で、これも未発表データなので、後の厚労省のPPTの公開はちょっと気をつけていただきたいのですけれども、今、全国で8,000近く経口免疫療法が行われています。卵、牛乳、小麦、ピーナッツ、大豆等、この辺が行われています。

（PP）

　これは実際に何が問題かというと、やはり症状が結構出てしまうのです。症状が出てしまうので、一般診療のほうになかなか結びついていけない。でも、こういうものは全国で行われている。今、研究は、無償でやっているか、あるいは研究費のサポートを受けてやっているのですけれども、今後こういうことをどうやって患者さんたちに提供していくかが問題になっていきます。先進医療として取り組むべきなのか、そこら辺を今後検討していく必要があるかなと。

（PP）

　最後に、社会的な対応についてです。園・学校への情報提供。この食物アレルギーの生活管理指導表というのが厚労省あるいは文部科学省からガイドラインの中に含めて出されています。

（PP）

　これは学校生活管理指導表の学校における運用状況です。

　まず、ガイドラインが2008年に出る前の状態です。これはほとんどが保護者からの口頭の申請とかに基づいて食物アレルギーに対応されていたのです。平成16年ですから、今から10年前。10年前は98.3％が保護者の申請に基づいていました。ところが、現在は8.1％まで下がってきています。平成25年には58.5％。先ほどの調布の事故の後を受けた調査です。このように26年の調査まで進んでまいりました。

　この管理指導表は、平成25年から26年にかけて28.9から53.7％まで上がってきたのです。ですから、全国の対策というのは、調布の事故を受けて非常に進んできたわけです

　ところが、文部科学省は残念なことに、本当は26年、27年、28年の３年間の調査をすると前任の方はおっしゃっていたのですけれども、人事がかわった途端にこれをやらなくなったのです。平成27年、28年については全くやらないという状況になっています。こういう行政の非継続性というものが大変大きな問題だと私は思っております。

（PP）

　実際に、先ほどの専門医の分布にかなり近くなりますけれども、ガイドラインとかマニュアルをちゃんと使っているかどうか。北海道、東北、九州、中国の日本海側、そこのところはどうしても低くなります。

（PP）

　最後に、これも前回の資料の中に入っていなかったので入れさせていただきましたけれども、「アナフィラキシーガイドライン」。これは日本アレルギー学会から出させていただいているものです。これは、調布の事故を受けて、日本にアナフィラキシーのガイドラインがないということですぐに整備に取りかかったわけです。これは一般医向けに出していますけれども、これも学会のホームページから無料でダウンロードできるようにしてあります。

（PP）

　一番大切なことは、この初期対応というのを学校関係者、保育園関係者、一般の方を含めて皆さんが知っているということです。医師はもちろんのこと、メディカルの方も含めて。あと、できたら一般の方にも、「アナフィラキシーのときには寝かせなければいけないですよとか、アドレナリンの自己注射があったらそれを打って救急車を呼びましょうね」とか、そういう当たり前のことが世の中の常識になっていってもらいたいなと思うわけです。

（PP）

　学校におけるアレルギー対策のホームページが文科省にあるのですけれども、ここでは実際に学校関係者向けに、エピペンの使い方とか、間違った使い方とか、動画なども使ってやっています。だから、こういうサイトというのは非常に役に立つと思うのです。

　ただ、ここにたどり着くことがなかなかできないです。こういう情報をきちんと出していくことが重要なのです。これは文科省のホームページの奥深くに埋まっていまして、一般の方はなかなか簡単にたどり着けません。

（PP）

　エピペンは、今、実際に学校でどれぐらい使われているか。20年から25年までで354名が学校で使われています。ここで問題になるのは、学校職員注射、本人自己注射、保護者注射、救急救命士注射、４人の方が打っているわけです。大変問題だなと思うのは保護者注射です。保護者注射が28.1％。つまり、学校関係者が保護者を呼び出して、「お母さん、打ちなさい」と言っているわけです。こういうことではなくて、学校の職員が率先して打てるような状況をつくり出していこうということが求められていて、今、それがどんどん進んでいるわけです。なのに、フォローアップ調査をしなくなってしまったことがいかに残念なことかがわかっていただけるかと思います。

（PP）

　エピペン注射は立場に関係なく、全教職員の誰もが直ちに注射をすることになっている割合というのは、ガイドラインに準拠している、あるいは地域にアレルギー専門医がいるということと密接につながっているわけです。ですから、こういうことも大変重要です。

（PP）

　これは食物アレルギー・アナフィラキシーの社会的対応。厚生労働省とか学会とか文科省、そして研究班で取り組んできたことがたくさんございます。このようなことが過去15年近くの間に進んできたのは、実際に患者さんからの声があるということと、あとは学会が動くということです。それと行政に動いていただけるということ。その裏で、そこに加速というか力を与えてくれるのは政治なのです。そこの４つが一緒になって初めて機能して、過去15年の間にこれだけのことが。実は、この前は食物アレルギー・アナフィラキシーに関しては全くと言っていいほど何もなかったのです。それが実現できたということはすばらしかった。これが途切れてはいけないというのが、多分、アレルギー疾患対策基本法の趣旨なのだと私は思います。

（PP）

　このように、負荷試験、各論を書けばいろいろございますけれども、患者さんと医療関係者と行政、行政においては国と地方の連携です。そこもやはり途切れます。あと、国の中で２～３年で人事がかわると、そこでもまた途切れます。そういうことをきちんとつなげていくということ。

　あと、食物アレルギーの場合というのは、食品とか外食産業についても大きな問題が発生してきます。これは多分、後々、今井委員から発表があると思います。きょうはそこに余り触れませんでしたけれども、非常に大きな広がりがあります。

（PP）

　ですから、政策として、各都道府県・政令指定都市に拠点病院を整備して、財政的に支援するとともに、さまざまな機能をそこに持たせていくことが重要なのではないかと思うのです。

　あと、臨床研究の推進ということも非常に重要です。AMEDですと、治験の薬の開発にフォーカスを絞っているので、こういうアレルギー対策を進めていく予算を獲得するのがほとんど難しくなっています。

　あと、最も大切なことは、やはり人です。人をいかに育てていくか。これは、管理栄養士の教育課程、看護師の教育課程、医師の教育課程、全てそこにかかわってくるところにおいて、省庁を横断してそういう対策が必要になってくるのだと思います。

　以上でプレゼンテーションを終わります。どうもありがとうございました。

○斎藤会長　どうもありがとうございました。食物アレルギー対策に関する重要なポイントが全て網羅されている御発言、御講演だったと思います。

　少々時間が押してきましたので、最初の予定を少し変更させていただいて、質疑応答、御発言は３人の先生方が終わってから一括して行いたいと思います。

　続きまして、加藤委員から「アトピー性皮膚炎について」御説明をよろしくお願いいたします。

○加藤委員

（PP）

　京都府立医大の加藤と申します。

（PP）

　アトピー性皮膚炎は、かゆみのある湿疹が悪化と軽快を繰り返します。見た目が湿疹で、皮膚の内側で起こっていることは皮膚の炎症、皮膚炎ですので、湿疹と皮膚炎というのは同じものと御理解ください。皮膚のバリアが悪くなるバリア機能低下と、食べ物ですとか環境中のダニ、ほこり、ペット、花粉などのアレルゲンに対するアレルギーが病態の形成に重要です。そこに空気の乾燥、汗、ストレスなどさまざまな悪化因子が関与して、ここに記しているような病態が形成されます。

（PP）

　有症率ですけれども、大体若年者、大学生、二十、30代ぐらいまでの約１割に見られます。年齢とともに次第に減少していきますが、50代、60代でもやはりアトピー性皮膚炎というのは見られています。

（PP）

　その重症度別の割合ですが、重症・最重症例が各年齢の５％前後に見られます。

（PP）

　アトピー性皮膚炎によって、患者さんあるいは御家族では多くのことが損なわれています。もちろん、皮膚の症状によるボディイメージの障害。それから、非常にかゆいために集中力が低下する。勉強に従事できない。睡眠が障害される。それから、このまま大きくなったらどうなっていくのだろうという将来への不安など、患者や家族の方々の生活の質は大きく低下いたします。

　さらに、重症あるいは最重症例では、休学・休職を余儀なくされることも少なからずあります。

　それから、アトピー性皮膚炎など、かゆみを伴うアレルギー性皮膚疾患による労働者の全般労働障害率は39％、学生の全般勉学障害率は47％、日常活動性障害率は42％という数字が出ています。

　ドイツの調査になりますが、アトピー性皮膚炎の治療、患者さんの労働生産性の障害による経済損失は、年間15～35億ユーロ、約2,000～4,600億円と報告されています。

（PP）

　アトピー性皮膚炎はどうして起こるのかということです。まず、健康な皮膚では、皮膚の一番表面の角質層に、水分の蒸発を防ぎ、外からの刺激を防ぐバリアというものが存在していますが、もともと小児では、皮膚の表面を覆う油をつくる力が弱いためにバリアが未熟です。さらに、アトピー性皮膚炎の患者さんの３割ぐらいでこのバリアに関係するたんぱくをつくる力が遺伝的に弱いということも知られています。

　もっと重要なことは、一度皮膚に炎症が起こると、この炎症によって皮膚のバリアがどんどん悪くなっていってしまうということです。バリアが悪くなると、体の内側の水分がどんどん蒸発して皮膚が乾燥しますし、反対に、体の外側の汗、よだれ、衣服との摩擦、ひっかいた刺激、さまざまなものが皮膚の内側へ入っていって、皮膚の炎症、すなわち湿疹を起こしてくる。いわゆる敏感肌ということになろうかと思います。

（PP）

（PP）

　さらに、バリアが悪いと、刺激による皮膚炎だけではなくて、食べ物とかダニ、花粉、ペットなど、さまざまなアレルゲンがバリアの悪い皮膚を通過して、経皮感作という現象が起こってきます。このアレルギーの炎症で皮膚の炎症が悪化して、アトピー性皮膚炎がより悪化しますが、それだけではなくて、食べ物に対するアレルギー、ぜんそく、アレルギー性鼻炎など、ほかの臓器のアレルギー疾患まで皮膚を通じて起こってきてしまいます。

（PP）

　さらに炎症が悪化した状態が続きますと、かゆくてひっかくことによってますます炎症が悪化します。ひっかくことによってバリアがますます悪化します。炎症が起こるとバリアがますます悪化します。さまざまなことで悪循環が起こって、悪化因子が増加してきます。普通に着ている衣服との摩擦で皮膚炎が悪化するとか、お風呂のお湯がしみて入れないとか、さまざま悪化因子がふえてまいりますので、この悪循環を断ち切って、もとのいわゆる乾燥による敏感肌に戻すことが重要になります。

（PP）

　アトピー性皮膚炎というのは一般には慢性に続きますが、適切な治療をしっかり行って、症状がコントロールされた状態を長く維持していくと、お薬を使わなくてもいい状態これは治った状態と考えていいと思いますが、そういう状態に到達することが十分に期待される疾患ですので、病気の仕組み、治療というものをしっかり理解して実践していくことが重要だろうと思います。

（PP）

　その治療ですが、まずは診断が重要です。アトピー性皮膚炎が治りませんと我々の施設に紹介されてくる人も、実は診断が違っていたということもありますので、この診断は重要であります。それから、重症度をしっかり評価して、その重症度に応じた薬物療法を展開していく。あるいはスキンケア、悪化因子の検索と対策。この三本柱を適切に行っていくことになります。

（PP）

　まず、薬物療法について御説明いたしますと、最も重要な治療の薬剤はこのステロイド外用剤です。すぐれた抗炎症作用を持っています。非常によく効きますし、アトピー性皮膚炎の治療の第一選択薬ですが、長期に用いますと皮膚が薄くなるという副作用が懸念されることも事実です。その効果の強さと副作用の強さから、日本では５段階に分類されています。重要なことは、適切な強さのものを適切な部位に適切な期間塗ることによって、起こっている皮膚の炎症を十分に軽快させる。十分に軽快したところで、例えばステロイドをやめて保湿外用剤に切りかえる。あるいは、ステロイドを使う回数を減らしていくという形で、安全を担保しながらいい状態を維持していくことを目指した治療法が一般に行われています。

　ところが、現実は、副作用への過度の不安から、この適切な治療を実践できていない例がいまだに多いです。ということで、正しい情報を最初に伝えることはもちろん重要ですけれども、治療の過程で正しい情報をずっと伝え続けていく。ここには二人三脚で歩んでいく医療関係者であるとか、さまざまな方のサポートも必要になろうかと思います。

（PP）

　それから、ステロイドと、もう一つ、炎症を和らげる薬としてよく使用されるものにタクロリムス軟こうというものがあります。これは中等度のステロイド外用薬に匹敵する抗炎症作用を持つ免疫抑制薬です。ステロイドを長く使うと、時に皮膚が薄くなるなどの副作用が見られるのですが、このタクロリムス軟こうにはそのような副作用がありませんので、特に顔とか首のように皮膚が薄くて、ステロイド外用薬の副作用が出やすい部位に有用です。現在、２歳以上のアトピー性皮膚炎患者には承認されていますが、今のところ、２歳未満では承認されておりませんので、乳幼児でも安全性が担保されるならば、ぜひこういうお薬が使えるようになればいいなというのが現場の意見であろうかと思います。

　塗り始めた時期に熱くなるとか刺激感が見られることも多いのですので、患者さんの指導にはコツとか経験が必要になろうかと思います。

（PP）

　さらに重症・最重症のアトピー性皮膚炎の患者さんには強力なステロイド外用薬を使う。しかも、重層療法と言って、湿布のようなものを上から貼るような特殊な外用療法を使うこともあります。それから、免疫抑制薬であるシクロスポリン、これは小児では使うことができませんが、成人では承認されています。それから、紫外線療法。さらには、炎症に関係するサイトカインをブロックするような抗体製剤の治験が進行していますので、早くこういうものが使えるようになればいいなというのが現場の意見であろうと思います。さらに、ストレスによって皮膚をひっかいてしまう。それから、湿疹が悪いことによるストレスでさらにまた悪化していくということもありますので、心身医学的なアプローチも特に重症なアトピー性皮膚炎の患者さんでは重要になります。

　このように、重症・最重症の患者さんを診るには、相当の専門的な知識やスキル、経験を有する医師がいる医療機関による管理が必要かと思います。

（PP）

　次に、悪化因子です。悪化因子は、食べ物あるいはダニ、ほこり、ペットに対するアレルギーもありますし、アレルギー以外のものとして、汗、ひっかき、よだれや石けん・洗剤のすすぎ残し、衣服のこすれなどがあります。

（PP）

　先ほど来お話がありますが、そのアレルゲンが本当に一人一人の目の前の患者さんの皮膚の症状の悪化に関係しているのか否かというのは、例えば血液検査で陽性だとか陰性ということだけで判断するのではなくて、例えば、実際にダニの多いところに行くとすごく悪くなったとか、その逆であるとか、そのような情報も総合して慎重に判断する必要がありますので、判断には専門的な知識と経験が必要であろうと思います。

　そして、悪化とそのアレルゲンが関連ありと一旦判断された場合には、次には除去することが必要になりますが、これは自宅だけではなくて、学校、職場などで食物あるいは環境について配慮していくことが重要になろうかと思います。もちろん、養護教諭の先生方や産業医との連携、周囲・社会の理解と協力も必要になります。アレルゲンを除去するということを具体的に説明しても忘れてしまうとか、こんな場合はどうしたらいいのですかとか、いろいろなケースがありますので、そういうときにいつでも相談に乗ってくれるドクターであるとかエデュケーターなどの医療スタッフがやはり必要であろうと思います。

（PP）

　次に、悪くなっているバリアに対するスキンケアあるいは環境整備についてお話しいたしますと、皮膚の乾燥を防ぐことが重要です。そのため保湿外用剤による乾燥に対するスキンケアを行うことによって皮膚のバリア機能を補完して、刺激やアレルゲンの進入を防ぎます。それによってアトピー性皮膚炎の発症や悪化を予防します。さらに、シャワーや入浴などを行う清潔のスキンケアによって、皮膚の汚れや汗、ブドウ球菌などの細菌による悪化を減らすこともできます。また、家庭あるいは学校、職場などの室内環境を適切な温度、適切な湿度に保つことによって、汗による悪化、過度の乾燥による皮膚炎の悪化を減らすことも可能かと思います。

（PP）

　例えばこれは成育医療センター、斎藤先生・大矢先生たちのグループの御研究ですが、アトピー性皮膚炎の発症リスクの高い新生児に、入浴後、毎日保湿剤を全身に塗りしっかりスキンケアをしたグループと、乾燥したところだけにワセリンを塗るグループで様子を見ていきますと、スキンケアを頑張ったグループではアトピー性皮膚炎の発症が減少したという国際的にもインパクトの非常に高い研究があります。赤ちゃんのときからスキンケアを頑張る、そして赤ちゃんのときだけ頑張るのではなくて、それをずっと継続していくという情報提供が必要になると思います。

（PP）

　これは大阪大の室田先生から拝借したスライドですが、アトピー性皮膚炎の小学生に運動会シーズンの４週間、昼休みに学校の施設でシャワーをしてもらう。今はまだどこの学校にもシャワーがあるわけではないのですが、シャワーがある学校でそれをしてもらうと、シャワーをする前に比べて、シャワー２週間後、４週間後と、皮膚の皮疹スコアが減少しています。逆に、シャワーを中止して２週間すると若干悪化が見られます。それから、皮膚炎の悪化に関係する黄色ブドウ球菌もシャワーをすることによって随分減少していますので、各学校でこういうシャワーが浴びられるようになれば、アトピーの子供たちにもいいのではないかと思います。

（PP）

　以上、述べてきましたように、専門性のある医師がアトピー性皮膚炎を正確に診断し、しっかりと説明をし、治療方針を決定し、事細かく指導し、悪化因子についても慎重に判断して、もし悪化因子と判断されれば指導していく。重症例には重症例に応じたさまざまな治療を展開する。そういう治療における副作用をチェックするということが専門性のある医師に求められています。

　そういう医師がどこにでもいればいいのですけれども、アクセスが難しい地域というのもあろうかと思います。特にアトピー性皮膚炎の患者さんというのは、学校とか会社に行っているということも多いので、そういう小児・学生・社会人の診療アクセスがよくて、小まめな受診が可能なかかりつけ医との連携が必要になるケースも少なからずあろうかと思います。そういうところでは、生活に密着して、少し暑くなったからシャワーを小まめにしてくださいとか、冬になって乾燥してきたからスキンケアを少し頑張りましょうという指導をする。それから、すごく悪くなったとか、何かの合併症が出たときには、すぐに専門医療機関にコンサルトするかどうかという判断をする。それから、学校・職場との連携などの役割分担をしていく。

　そのときに、共通するのは、診療ガイドライン、それから連携に必要な資材とかアクションプランやモバイルテレメディシンというものも活用できるかもしれません。

　こういう専門性のある医師を育成する、専門性のある医師がたくさんいて、高度な医療を要する患者さんを診療する、医師を研修して育成する、薬剤師、保健師、エデュケーターナースなどを養成する、そういう人たちの勉強会をする、患者さんあるいは医療関係者への情報発信をしたり、適切な医療機関の紹介とか相談支援をしたり、患者さんや家族の勉強会をしたり、などといった機能を持つ拠点病院であるとか、センターとか、そういうものがこの専門性のある医師とかかりつけ医の連携を下支えするのであろうかと思います。

（PP）

　アトピー性皮膚炎を克服するためにさまざまな研究が必要だと思いますが、まずは患者さんを登録して、その診療情報、データを集めていく、大規模データを解析して、横断的だけではなく、長期の縦断的な疫学調査をしていく、あるいは病態や治療、医療経済の研究に資するようなデータを大規模な登録データから得ていくことが大切だと考えます。

　もちろん、病態をさらに解明していく、さらに新しく画期的な治療法を開発していく。それから、毎回血液を採るというのではなくて、例えば皮膚にセロハンテープのようなものをぺたっと張って、その検体から重症度が判定できるというような低侵襲のバイオマーカーが開発されればいいなと思います。

　現在ある治療法の安全性・有効性に対する再評価や適応拡大のための臨床研究や治験の推進もぜひ必要かと思います。

　疾患や治療に関する情報というのは、一度伝えればいいのではなくて、継続的に何度も何度も提供していく、そういうシステムも必要ですし、塗り薬というのはとかく塗るのが面倒なので、アドヒアランスが悪いですから、その治療アドヒアランスを向上させる研究も必要かと思います。

　それから、患者さんや家族の苦痛の軽減、生活の質の向上のためのライフステージに応じたサポートのための問題点と解決法の研究も重要かと思います。

　以上であります。

○斎藤会長　どうもありがとうございました。

　続きまして、岸平委員より「学校における食物アレルギー対応の現状と課題」について御説明をよろしくお願いいたします。

○岸平委員　千葉市教育委員会の岸平と申します。

（PP）

　私からは「学校における食物アレルギー対応の現状と課題」、千葉市の状況についてお話をさせていただきます。

（PP）

　まず、食物アレルギーのある児童・生徒の状況についてです。今年度、平成27年度は小学校で4.4％、中学校で4.8％という状況でございます。千葉市の学校数、在籍数を資料に載せてございますので、参考にごらんいただければと思います。

（PP）

　続きまして、エピペンを処方されている児童・生徒の状況です。平成21年度には小・中合わせて29人でございましたが、今年度は275人となっております。調査を始めた平成19年は小・中合わせて７人でした。急増しております。

（PP）

　千葉市では平成23年度に食物アレルギー対応検討会、翌24年度に食物アレルギー対応協議会を開きまして「学校における食物アレルギー対応の手引き」を作成いたしました。この手引きの作成に当たりましては、栗山委員にも会に参加をしていただきまして貴重な御意見をたくさんいただきました。毎年新しいデータなどを入れまして少しずつ改正をして、来月には第５版を発行する予定でございます。

（PP）

　学校給食についてです。小学校は全て自校式となっておりまして、学校で調理をしております。食物アレルギーのあるお子さんには給食室で除去食をつくって提供することができます。例えば、卵のアレルギーがあって加熱卵も食べられないお子さんには、この給食には錦糸卵がのっているのですが、これを除去したものを提供することができます。ただ、献立によっては除去をするのが難しいものもありますので、そういった場合には家庭から代替食を持ってきていただくこともあります。

　中学校は給食センター方式で、除去食の提供が難しい状況ですので、成分表や食材表などをお配りしまして、それを見て、中学生、生徒が自分で除去したり、代替食を持ってくるといった対応になっております。

（PP）

　消防機関との連携についてです。平成21年10月から、エピペンを持っている児童・生徒が在籍している学校と千葉市消防局の救急科が連携いたしまして、情報を消防局に登録しております。これは、万が一、救急搬送が必要になったときに適切な対応が図られるようにということで連携をさせていただいております。また、主治医への搬送ができない場合には、千葉大学医学部附属病院を初めとする４つの病院が受け入れてくださることになっております。

（PP）

　こちらは、学校からの食物アレルギーによる救急搬送事例３年間分を載せてあります。平成25年度には、既往のなかったお子さんの初発の事例が３件ございました。それから、エピペンを接種している事例も複数件起こっていることや、調布市での事故の教訓も生かしまして、ただ単に座学で食物アレルギーについて研修をするのではなく、ただエピペンを打つ練習をするのではなく、緊急時を想定したシミュレーションの研修をしていかなければいけないのではないかということになってまいりました。

　そこで、昨年度、平成26年度に緊急対応用の研修を各学校にやってもらうためのDVDを教育委員会として作成いたしました。このDVDは、この後、最後にごらんいただきたいと思います。

（PP）

　今年度の校内研修の実施状況でございます。残念ながら100％の学校で実施されていないところではあるのですが、エピペンを持っている児童・生徒が在籍している学校は、小学校79校、中学校34校。この学校では全ての学校で講習を実施していただいています。

（PP）

　先ほど海老澤先生のお話にもありましたように、文部科学省から昨年３月に各学校に資料が配られました。こちらの資料は全ての学校に漏れなく４点セットで配られておりますので、こちらを積極的に使って研修をしてもらうようにお願いもしているところです。

（PP）

　千葉市の状況等についてお話をさせていただきましたが、課題もたくさんございます。まず、手引きに基づいた対応の徹底ということ。千葉市には手引きがありますので、このとおりの対応を各学校で行ってくださいとお願いしているところですが、このとおりの対応がされずに、保護者から教育委員会にクレームが入ってくることもございます。

　例えば、手引きには「食物アレルギーのあるお子さんには除去食を提供する。お弁当を持ってきた場合には給食費を返金する」ということが明記されております。ただ、一部の学校でこれがされていなかったということがございました。この情報が入りまして、その学校に出向いて直接指導をさせていただいたこともありました。

　それから、職員研修の質の確保の問題です。一言で研修といっても、時間をかけて緊急対応の研修までする学校、職員会議等で簡単に確認をする程度の学校、内容にはいろいろな差がございます。文部科学省から配付された資料なども活用して、全ての学校で研修の内容が充実するようにしていくことが必要です。

　また、千葉市には非常に熱心なアレルギーの専門医がいらっしゃいまして、その先生が各学校をボランティアで回って研修をしてくださっています。この先生の善意に頼り過ぎているというのも現実です。

　それから、管理職や教職員の意識や理解の差の問題もございます。例えば、食物依存性、運動誘発アナフィラキシーの既往のあるお子さんが在籍していた中学校で、その子は運動部に入れない、運動させなければいいだろうという極端な対応になろうとしたケースがございました。この学校では養護教諭が１人で奮闘してもなかなか教職員が理解をしてくれずに、結局は、この生徒の主治医である先ほどの熱心なアレルギー専門医が学校に出向いてくださって、ようやく教職員が理解をして無事に運動部に入れたということもございました。全ての学校で、教職員、管理職がしっかり理解をした上で対応が図られていくことが理想ではありますが、現状ではまだまだ底上げが必要というところがございます。

　それから、学校生活管理指導表の問題もあります。提出をお願いしてもなかなか提出をしてくださらない保護者も中にはあります。ただ、給食では除去食を出してほしいといった要望もありまして、そのようなときには、学校としては除去食を提供せざるを得ません。そういった対応にも非常に苦慮しているところもございます。

　最後に、千葉市では安全性を最優先するということで、この４月から学校給食で完全除去対応を採用することにいたしました。これまでは、少量なら食べられるといった方にはその状況に応じて除去食を提供していましたが、４月からは原因食物を完全に除去した給食を提供するといった方向に変えていくことにいたしました。これについては、対応の後退にならないように栄養士が献立を工夫したり、メニューを考えていったりしなければならず、不安の声も上がっています。ただ、４月からスタートする予定でございます。これを軌道に乗せていくということも、今、大きな課題となっております。

　では、最後に、千葉市でつくりましたDVDをごらんいただきたいと思います。

　こちらは東京都が発行しました「食物アレルギー緊急時対応マニュアル」を研修するためにつくった資料になります。この後、見ていただくとわかると思うのですが、多少間延びをしたようなところもございます。それは、職員の役割分担を確認するとか、緊急性を見きわめるときにどういうことが大切だとか、そういったことを研修してもらうためにつくったものですので、多少対応が遅いのではないかというところが見受けられますが、ごらんいただきたいと思います。

 

（DVD上映）

 

○岸平委員　これは、緊急対応研修をやってくださいとお願いしても、どのように研修していいかわからないといった御意見がありましたので、参考にしていただくために作成をいたしました。エピペンをもっと早く打たなければいけないとか、いろいろあると思いますが、また、もっといいものをつくっていきたいなとは思っております。ぜひお力添えをいただければと思います。

　ありがとうございました。

○斎藤会長　岸平委員、どうもありがとうございました。

　それでは、ただいまの食物アレルギーとアトピー性皮膚炎は互いに関連したところもございますので、３名の先生方の発表、西間先生の発表も交えて総合的に討論、御発言をお願いしたいと思います。どなたからでも結構ですので、御発言のある方は挙手をお願いいたします。

　どうぞ。

○園部委員　まず、海老澤先生から、食物負荷試験は９歳以上の方に診療点数がついていないというお話があったのですけれども、学年が上になればなるほど、解除に向けての指導が非常に難しいと思います。大きくなって食べられる可能性をなくさないためにも、ここは意見ですけれども、ぜひ診療点数をつけていただいて、どんな年齢のお子さんでも負荷テストをしっかりやっていただけるようになってほしいと願っております。特にプライマリーの現場では、スタートするときの除去の指導はあっても解除の指導をしていただけないことが多いので、念願しております。

○海老澤委員　年齢制限を廃止して成人のほうまでというのが可能だったらいきたいとは思うのですけれども、今、医療費削減の方向でいっていて、病棟でやるような負荷試験もDPC病院などだと結構削減対象になっていまして、そこら辺、厚生労働省の方が厳しいのです。ですから、９歳以上の方が、もうちょっと気軽にというといけませんけれども、きちんと負荷試験を受けるような方向というのは必要なのではないかと思っています。

○園部委員　ありがとうございます。

　もう少しいいでしょうか。

○斎藤会長　どうぞ。

○園部委員　先ほど、２年続けて調査をしたところ、生活管理指導表が活用されることが劇的にふえたというお話があったのですけれども、たしか調布の事故のときに、調布市の教育委員会の中でも、亡くなることを防ぐことができたのは、ヒヤリハット事例の報告が大切だと先生が言ってくださって分析をしたことがあったと思うのです。その辺のお話を少し。ヒヤリハット事例から学ぶことの大切さをちょっとお願いします。

○海老澤委員　きょうはちょっと時間がなかったので十分話せなかったのですけれども、教育委員会で所管の学校で事故が起きたデータを集積しているところというのはまだそれほどないと思うのです。ですから、教育委員会のほうが設置者として各学校から事故を集積して、モニターして、またそれを現場にフィードバックしていく。こういうのは医療現場ではしょっちゅう行われていることなのですけれども、文部科学省の関係では、その辺が余り十分できていないのかなというのがあります。

　逆に、個人情報の管理とか、そこら辺とも関係してくるのですけれども、大変重要な情報で、再発防止のためにはとても重要なことなのです。文部科学省としても、先ほど国から地方にという話を言ったのですけれども、なかなか強制力がないというのも大きな問題なのです。ですから、文科省が言っても地方まで力が及ばないので、やはり大切なことは、各自治体、あと、学校の設置者のレベルでそういうのをきちんと進めていくことが重要ではないかと思っています。そのためにも、やはり拠点病院と連携し、行政に対して共同作業をしていくことが重要ではないかと思います。

○斎藤会長　よろしいですか。

○園部委員　各講師に１つずついいでしょうか。

○斎藤会長　どうぞ。

○園部委員　加藤先生、貴重なお話をありがとうございました。先生の病院にかかっている患者さんたちは幸せだなと思いながらお話を伺わせていただいたのですが、実際には、平場では、長く漫然と使うと危険であるという情報提供があって、２本か４本ぐらいのステロイド軟こうの処方があって、スキンケアを丁寧にとか具体的なことを言われるのですけれども、コントロールのついた状態というのは、よくなったり悪くなったりを繰り返すとガイドラインにあるので、この程度の症状は我慢しなければいけないと思っている患者さんが多い。それから、あの報道から30年たちますが、ステロイド軟こうに対する恐怖感が世間的に全くとれていないので、今後、その辺に対して何をどうすればいいのかということを教えていただけるような戦略が具体的に必要だと思っているのです。

○加藤委員　貴重な御指摘ありがとうございます。例えば、皮膚の浸潤が云々とかという専門的な用語で定義をしてみても、一般の方々、それからドクターでも専門医でなければわからないと思いますので、１つは、この状態になるぐらいまでという写真と、つるつるとか、かさかさとか、ざらざらとか、そういうわかりやすいキーワードで皮膚の症状を表現できるような、それのスタンダードがあればいいなと。

　あと、かゆみという自覚症状があって、私たちの検討では、10のかゆみが３ぐらいになると、そこでステロイドを塗るのをやめてしまう方が多いのですが、かゆみが０になるまで塗ってもらいたいのです。かゆみは10点満点の何点ですかという問いかけは非常に簡単で、５歳ぐらいになると結構答えてくれますので、そういう自覚症状を指標にして、いい状態というのを定義して、そのいい状態を続ける。皮膚の症状、かゆみというわかりやすい指標を今後つくっていって、それの妥当性というのもちゃんと検証しないといけない。

　私の頭の中で、これはいけそうというだけではだめなので、妥当性を専門医、非専門医、患者さん、保護者の方、いろいろな方の御意見を聞きながらつくっていくことが必要だろうと思います。

○園部委員　ありがとうございます。

　あと、岸平先生にお願いします。救急隊に登録体制をとっておられるということだったのですが、適切な医療を受けていきますと、エピペンを持ったお子さんでもどんどん治っていくということがあります。

　これは毎年更新しておられるのでしょうか。

○岸平委員　はい。毎年４月に同意書をとって更新しています。

○園部委員　わかりました。

　そして、実際に症状が起きてしまった、または起きそうだったというヒヤリハット事例は、学校の給食指針には「ヒヤリハット」という言葉が20以上出てくるのですが、その報告体制は千葉ではとっておられるのでしょうか。

○岸平委員　今、学校のほうに報告をお願いしているのは救急搬送事例だけなのですが、来年度から給食の対応も完全除去対応に変えていくに当たって、ヒヤリハット事例も全て報告するように報告書を作成しているところです。

○園部委員　ありがとうございました。

○斎藤会長　時間を過ぎてしまったのですが、お昼になると電気が消えるのですね。余り気になさらないでください。今、少々時間を延長することの許可を事務局から得ましたので、御質問があればよろしくお願いします。

　次、本田委員、そして武川委員。

○本田委員　済みません。それぞれの先生方の発表で大変勉強になったのですけれども、１つ教えていただきたいのは、海老澤先生の御発表の中に、成人の患者数とかは本当のところはわからないとありましたけれども、全体として、アレルギー疾患、それぞれの疾患で違うのかもしれないのですが、基本的に、幼児期、小児期のお子さんのことについての発表が多い。もちろんそういう患者さんが多いのと、治療とかいろいろなことの判断が難しいということもあるのだと思うのですけれども、こういう疾患で、大人になってからの発症数というのはそれなりにあるものなのでしょうか。

　例えば西間先生の御発表を見ていると、呼吸器のアレルギー、それぞれのアレルギーについて各年代の数字は出ているのですけれども、これはよくなってきて減っているということなのですか。それとも、新たにどんどん発症する方もいらっしゃるということなのでしょうか。

○斎藤会長　西間先生、お願いします。

○西間参考人　例えば呼吸器領域から言えば、よくなる数はかなり多いのです。自然によくなっていくのが多いのですけれども、途中、どの年代でも新たに発症しています。20歳でも30歳でも発症しています。

　成人のぜんそくに関しては、女性の発症がより多いし、治りにくいというのがあります。

　それから、皮膚炎も、加藤先生の表にありましたように、子供のときの有症率は高いけれども、一旦はちょっと下がって、また増えて、それから徐々に減ってはいくのですけれども、大阪大学皮膚科のデータなどを見ていると、大学生の間でも結構発症していますから、これはもう大人でも発症する。それから、最近は高齢者。私は高齢者にはアトピー性皮膚炎はないと思っていて、あれは老人性掻痒症ではないかと信頼する専門医に言ったら、いや、ちゃんと立派にアトピー性皮膚炎がいるのですよということで、どうもその辺の様相が変わっているのです。

　それから、スギ・ヒノキ花粉症は、昔は若年者というか、若い女性が多いと言っていたのだけれども、もう２、３歳でもちゃんとスギ花粉症になっている小児はいます。それから、アレルギー反応は出なくなるのではないかという60歳以上。それでも立派にそれから花粉症になる人もいるのです。だから、あらゆる年齢で発症し得るということなのです。

　ただ、小児のときにたくさん発症して、そして治る率は結構高いというのが一般的だと思います。

○本田委員　実は私自身も40半ばにして食物アレルギーでアナフィラキシーを発症してしまったもので、大人になってはそんなことは関係ないと思っていて、診療先を探すのも大人では難しい。子供でも難しいのですけれども、大人ではますます難しい。情報提供のあり方という意味でも、大人になってもなるのだということを知った上で考えたほうがいいなと思って質問させていただきました。

○斎藤会長　それでは、武川委員、お願いします。

○武川委員　ただいま本田委員からもお話がございましたけれども、まず、海老澤先生にお聞きしたいのは、最近、食物アレルギーで、成人の方で、もともとアトピー性皮膚炎を持っておられる方が、さらにその状態がひどくなっているという例が散見されるのです。この辺の見解はいかがなものかなということ。

　もう一つは、アレルギー性疾患に対する将来への希望というのですか、希望の光。海老澤先生はたしか日本経済新聞にも投稿されていましたけれども、腸内細菌叢（腸内細菌フローラ）の問題で、アレルギー疾患に対する光（根治療法）が見えるようなことがあるのかないのか。その辺のところをちょっと。要するに、そういったものを研究していただければありがたいなということでございます。

　まずは、海老澤先生のほうからお願いします。

○海老澤委員　成人の方のアトピー性皮膚炎が食物アレルギーで悪くなるという御質問ですか。

○武川委員　食物アレルギーが今まで潜んでいたのですけれども、先ほどの方のお話ではないのですが、40代、50代になって、例えばキウイなどでもある量ですと出ないのですけれども、ある量を超えると食物アレルギーになる。口の中からちょっと荒れてくるという形。要するに、量的な依存性が食物アレルギーにもあるような感じなのです。

○海老澤委員　多分、成人の方でキウイの場合だと花粉症との関連というのもあります。ですから、ハンノキ花粉とかシラカバ花粉、ブナとかに感作が成立している方においては、あるところから急にそういうものを感じる方も出てくるのではないかと思います。

　あと、腸内細菌についてのことは、今、次世代シークエンサーというものを使った研究がすごく進んでいる。私どもの体というのは、腸内細菌とか、いろいろなところにある細菌叢と共生しながら生きているのだという考え方で、それは免疫の領域にすごく影響を与えているのです。制御性Ｔ細胞というアレルギーを抑えていく働きとも密接につながっているのではないかという考え方がありまして、これからどういう展開を見せるかなというところなので、それはやはり重要な研究領域なのではないかとは認識しています。

○武川委員　ありがとうございます。

　あと、加藤先生にちょっとお聞きしたいのですけれども、先ほど来いろいろとわかりやすい説明をありがとうございました。私ども患者サイドから見ますと、どうしても文章的な診断というのは非常にわかりにくいのです。最近、がんでも、呼気検査からだとか血液検査による腫瘍マーカーから、あなたはがんだとかと言います。聞くところによりますと、例えばアトピー性皮膚炎ですと、TARCというのですか、

炎症程度がそれを見ることによって、それとIgEと両方を見ることによって、専門医でなくても アトピー性皮膚炎の診断と重症度がわかる。また、患者が継続してステロイド外用剤を使うためにも、今、自分がどういう状態かということが客観的にわかる指標を使いながら治療を進めていただくほうがよりわかりやすい気がするのですけれども、いかがでしょうか。

○加藤委員　おっしゃるとおりだと思います。TARCというのは病気の勢いを数字であらわしてくれますので、いつまで治療するかという指標になります。そういう指標があると患者さんも本当に治療がやりやすくなると思いますが、現状、検査をしてから結果が出るまでに何日もかかります。それから、毎回血液検査をするかというと、特に子供さんの場合、嫌がるお子さんもいますので、なかなかそうもいかない。私の頭の中では、先ほど言いましたけれども、テープで皮膚を剥がして、そこの皮膚炎にある何かの物質を。インフルエンザだと30分ほどでわかるのでしたか、ああいう感じで、20～30分たらすと、あなたはまだ炎症が強いとか、そういうのがわかるようなものが開発されれば、実際に臨床応用できるのかなと。そういう研究をぜひ推進していくべきではないかと思います。

　ありがとうございます。

○斎藤会長　では、もうお一方だけお願いします。

　栗山委員、お願いします。

○栗山委員　お願いみたいな話になるのですが、海老澤先生のお話を受けて、看護師さんの認定制度などを御考慮いただけるということで、本当にありがとうございます。よろしくお願いします。

　それと同時に、私たちにとりまして、今、この中にいらっしゃらないような気がするのですが、栄養士さんというのが子供の給食などではすごく大きな役割を担われると思うのです。ここにいらっしゃらないので、何かの機会をつくっていただければと思います。栄養士さんもその資格をエデュケーターさんのほうでも考えていらっしゃるようですが、栄養士協会さんというのですか、栄養士さんの集まりの中で御検討いただけるような連携をとっていただければなと思いました。１つお願いですが、よろしくお願いいたします。

○斎藤会長　その件に関して事務局から何かございますか。

○佐々木課長　本日ありました資料等に関するご意見については、会長と御相談しながら、次回以降の会議で順次、御提示できればと思います。

○斎藤会長　どうもありがとうございました。時間が超過しておりますので、これで本日の協議会を終了したいと思います。

　最後に、事務局から連絡事項等ございますでしょうか。

○斉藤課長補佐　次回の協議会は３月24日に14時から行う予定にしております。場所等の詳細はまた追って御連絡をさせていただきます。

　次回は、本日の食物アレルギー、アトピー性皮膚炎に続きまして、気管支ぜんそく、花粉症、結膜炎、アレルギー性鼻炎に関するヒアリングと、前回御指摘ありました主な関連省庁からの施策に関する説明のほうも調整をしてまいりたいと思いますので、お忙しい中恐縮ですが、よろしくお願いいたします。

○斎藤会長　ありがとうございました。

　委員の皆様方、長時間にわたりどうもお疲れさまでした。

　これをもちまして、本日の協議会は終了させていただきます。