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2016年1月13日 中央社会保険医療協議会 総会 第322回議事録

○日時

平成28年1月13日(水)8:59〜12:11


○場所

厚生労働省講堂(低層棟2階)


○出席者

田辺国昭会長 松原由美委員 野口晴子委員 印南一路委員 西村万里子委員 荒井耕委員
吉森俊和委員 幸野庄司委員 平川則男委員 花井十伍委員 石山惠司委員 松浦満晴委員
松本純一委員 中川俊男委員 松原謙二委員 万代恭嗣委員 猪口雄二委員 遠藤秀樹委員
安部好弘委員
横地常広専門委員 菊池令子専門委員
<事務局>
唐澤保険局長 谷内審議官 吉田審議官 宮嵜医療課長 眞鍋医療課企画官
三浦保険医療企画調査室長 中井薬剤管理官 田口歯科医療管理官 他

○議題

○医療機器の保険適用について
○DPCにおける高額な新規の医療品等への対応について
○平成28年度診療報酬改定について(諮問)
○これまでの議論の整理(現時点の骨子)
○その他

○議事

○田辺会長

 それでは、定刻でございますので、ただいまより第332回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。

 まず委員の出席状況について御報告いたします。本日は、榊原委員、岩田専門委員、丹沢専門委員が御欠席でございます。なお、西村委員はおくれて御到着とのことでございます。

 それでは、議事に入らせていただきます。

 初めに「○医療機器の保険適用について」を議題といたします。

 事務局より資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。企画官、よろしくお願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

 おはようございます。企画官でございます。

 それでは、医療機器の保険適用につきまして、中医協総−1を用いまして、御説明をさせていただきます。

 1ページ、医科からでございますけれども、新たに区分A2として、1月1日より評価されております、医療機器のリストを紹介しております。

 2ページには、区分Bとして、保険適用されたもののリストがございます。

 3ページでございますけれども、こちらは新たな保険適用区分C1及びC2といたしまして、保険適用を1月1日からされているものにつきまして、リストを掲げさせていただいております。

 これらは、いずれも、これまでの中医協で御承認いただいたものでございます。

 最後のページでございますが、こちらは歯科の材料でございます。こちらも先ほどと同じように、A2区分、区分B、区分C2、それぞれ1月1日から保険適用されているということを、御報告申し上げます。

 資料の説明は以上であります。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 ただいまの説明に関しまして、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。

 それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと存じます。

 次に「○DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について」を議題といたします。

 事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。企画官、お願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

 企画官でございます。

 それでは、中医協総−2を用いまして「DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について」御説明をさせていただきたいと思います。

 1ページ目でございますけれども、横長にして見ていただければと思いますが、新規に薬価収載されました医薬品等につきまして、DPC/DPDSにおける診療報酬点数表への反映の仕方につきまして、高額な薬剤につきましては、一定の期間、出来高にするという取り扱いをしているところでございますけれども、四角の表の中にございます、オプジーボ点滴静注を、今回、御提案申し上げたいと思っております。

 成分名は、ニボルマブでございまして、規格単位、薬価は、ここに記載のとおりでございます。

 効能・効果でございますが、後ほど御説明申し上げますけれども、今回、効能追加ということで、切除不能な進行・再発の非小細胞肺がんという効能が追加されているところでございます。

 1回当たりの標準的な費用ということで、こちらに(A)という欄がございますけれども、1回当たり118万円と、非常に高額な費用となっているところでございます。

 こういうことでございますので、現在の肺の悪性腫瘍のそれぞれの分類の中では、対応し切れないということで、こちらを2月1日から出来高算定させていただきたいというものでございます。

 裏でございますけれども、1つ目の○にございますが、ニボルマブ製剤に関しまして、昨年の1217日に、先ほど申し上げた肺がんが、効能効果として承認されたものでございます。これに関しまして、特例的に迅速な薬事審査が行われております。

 承認審査における対応を踏まえまして、本品目のDPC製剤における高額医薬剤としての適応に当たりまして、今回が診療報酬改定の前年度でございまして、高額薬剤判定の時期、通常であれば、28年4月になっておったところでございますけれども、これまで3カ月に1回、通常年4回収載しているものでは、時間がかかりますので、中医協による承認の告示日、これは2月1日を予定してございますが、お認めいただければ、2月1日からと思っておりますけれども、高額医薬剤として扱うこととしてはどうかという御提案を申し上げるものでございます。

 これに関しましては、背景及び承認の状況につきまして、別途資料を参考としてつけさせていただいておりますので、こちらにつきましては、医政局経済課から御説明いただこうと思っております。

○田辺会長

 引き続き、経済課長、御説明をお願いいたします。

○大西医政局経済課長

 経済課長でございます。

 中医協総−2参考1という資料をごらんください。「オプジーボ点滴静注の非小細胞肺癌への適応追加に係る取扱いについて」という題の資料でございます。

 「1.背景」でございますけれども、ただいま企画官からも説明がございましたが、国内で最も死亡数の多い肺がんにつきましては、「非扁平上皮がん・特定の遺伝子変異なし」が、非小細胞肺がんの約45%を占めており、「扁平上皮がん」が約25%を占めていますが、これらの病気について、患者の二次治療並びに三次治療以降の治療選択肢としては、これまでドセタキセルが標準治療として選択されていたということでございます。

 こうした中で、今般、オプジーボ点滴静注につきまして、26年7月4日に、「根治切除不能な悪性黒色腫」を効能・効果として承認されていたものでございますけれども、27年7月に、「切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん」について、変更承認申請をなされて、1217日に承認をされたという経過がございます。

 これまでドセタキセルを比較対照として、OSを延長させた医薬品というのは、これまでなかったわけですが、本剤は海外第III相試験におきましても、主要評価項目であるOSを有意に延長したということでございます。

NCCNガイドラインにおきましても、本剤が承認されましてからは、非小細胞肺がんの二次治療として、最も高く推奨されているところでございます。

 今般、DPC制度における対応をお願いしているわけでございますが、その理由といたしましては、1つは、日本肺癌学会から要望をいただいております。本剤の治療を安全に行うためには、適切な患者への投与と投与中の経過観察が重要ということで、初回治療は慎重な経過観察のもとで、入院での施行も考慮してほしい。また、DPC施設において、本剤による入院治療を行った場合、仮に1コース目の2週間の入院治療を行うとすると、治療費の半分以上を各施設で負担しなければならない。さらに、初回治療を入院で行っても、各施設での負担がなくなるように、DPCにおいて、出来高算定による保険請求・償還が可能になるようにしてほしいということでございます。

 オプジーボの承認の追加につきましては、審査の中でも、優先審査品目ということで、極めて短期間による審査を行っていただきまして、時期を早めて承認いただいたという経過もございます。

 今回、診療報酬改定前年度ということで、高額薬剤判定の時期は、4月を予定しているわけでございますが、本剤による新たな治療機会の提供をするためにも、早期に定めていただきたいということで、今般、このような御対応をお願いしているものでございます。

 説明は以上でございます。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 ただいまの説明に関しまして、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

 花井委員、どうぞ。

○花井委員

 ドセタキセルに、まだ入れかわるわけではないと伺っているのですけれども、そうすると、市場はオプジーボが拡大するのですか。それはどのくらい拡大するのでしょうか。

○田辺会長

 事務局、おわかりになりますでしょうか。経済課長、お願いします。

○大西医政局経済課長

 金額的に申しますと、仮に今回の件で、2日間入院をするという前提で、一定の計算をいたしますと、ドセタキセルのかわりにオプジーボを使用した場合には、ドセタキセルですと、2日間で薬価は4万9,477円、約5万円になりますけれども、オプジーボにおきましては118449円ということで、金額的にはかなり高くなるということがございます。

○花井委員

 患者数はどうですか。

○田辺会長

 経済課長、お願いします。

○大西医政局経済課長

 経済課長でございます。

 実際にどれぐらい患者数が増えてくるかは、一概には申し上げられませんが、本剤の治療対象になります、二次治療以降の肺がん患者数というのは、年間で約2.7万人いらっしゃると承知しております。

○田辺会長

 よろしゅうございますでしょうか。

○花井委員

 わかりました。いい薬だけれども、高いということです。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。

 ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として、承認するということで、よろしゅうございますでしょうか。

(「異議なし」と声あり)

○田辺会長

 それでは、説明のあった件につきましては、中医協として承認したいと思います。

 次に「○平成28年度診療報酬改定について(諮問)」を議題といたします。

 本日、厚生労働大臣より諮問がなされておりますので、事務局より資料の説明をお願いいたします。医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 中医協総−3を御準備いただければと思います。

 ここに書かれておりますように、本日付で、塩崎厚生労働大臣から、中医協の田辺会長宛てに、平成28年度診療報酬改定について諮問されております。

 具体的には、1ページ目に記載されておりますが、健康保険法、船員保険法、国民健康保険法等の規定に基づきまして、下から5行目のところでございますが、平成28年度診療報酬改定について、中医協の意見を求めますというものでございます。

 なお書き以下でございますが、この答申に当たりましては、別紙1、診療報酬改定について、これは改定率の関係で、1225日の中医協に御報告させていただいたものでございます。それから、別紙2、平成28年度診療報酬改定の基本方針、これは12月7日に社会保障審議会医療保険部会、社会保障審議会医療部会で取りまとめられたものでございますが、これらに基づいて、行っていただくように求めますということでございます。

 2ページ目以降に、別紙1と別紙2が添付されていますので、御参照いただければと思います。

 以上でございます。

○田辺会長

 どうもありがとうございました。

 ただいまの説明に関しまして、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

 中川委員、お願いします。

○中川委員

 別紙1で、改定率を示されているのですが、通常分の市場拡大再算定分、特例分も含めてなのですが、なぜ今回外枠、外数にしたのかということを丁寧に説明されるべきだと思います。改定のたびに、ルールを変えるという印象を拭えないのです。これは次の改定のこともありますし、この辺ははっきりとさせたほうがいいのではないか。通常分と特例分の違いは何かということも含めて、できれば説明をいただきたいと思います。

○田辺会長

 医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 なぜ外枠にというお話でございますが、外とか、内ということではなくて、今回、薬価制度改革のほうでも御議論いただきましたが、市場拡大再算定につきまして、通常のこれまでのルールに加えて、特例の再算定のルールも御議論いただきまして、そういう形になりましたので、市場拡大再算定の分について、わかりやすいように、別途記載させていただいたという形式をとっております。

 ですから、通常の市場拡大再算定が入らない場合は、薬価は▲1.22%、入る場合には▲0.19%を足したものという言い方というか、そういう説明をさせていただいているところでございます。

○田辺会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 塩崎大臣も、通常であれば、マイナス0.84ではなくて、1.03だとおっしゃっているわけです。それをあえて外枠にして、0.84という形は、非常に不透明だと思います。お答えは結構です。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。

 それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑はこのあたりとしたいと思います。

 こちらの諮問を受けまして、平成28年度診療報酬改定に向けて、さらに検討を進めてまいりたいと思います。

 次に「○これまでの議論の整理(現時点の骨子)について」を議題といたします。

 平成28年度診療報酬改定に向けて、前回の改定後から議論を進めてまいりましたけれども、これまでの議論を事務局に整理していただきましたので、これまでの議論の整理(案)について、議論したいと思います。

 それぞれの改定項目の内容につきましては、後日、議論する時間を設けますので、本日はこれまでの議論の整理といたしまして、このような書きぶりでよいのかどうかなどの議論をお願いしたいと思います。

 これまでの議論の整理について、本日の議論でまとまった場合には、本日からパブリックコメントにかけたいと思います。また、本日まとまらない場合は、本日の意見を踏まえまして、事務局に修正していただき、次回の総会で、修正点を確認していただいた上で、パブリックコメントにかけたいと考えております。

 それでは、事務局より資料の説明をお願いいたします。医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 中医協総−4を御準備いただければと思います。

 これまで中医協で多くの事項につきまして、精力的に御議論をいただいてきたところでございますが、これらの議論を、先ほど御紹介いたしました、平成28年度診療報酬改定の基本方針に沿って、整理させていただいたものでございます。

 なお、留意事項のところにも記載させていただいておりますが、一応の整理を行ったものであり、今後の中医協の議論より、当然必要な変更が加えられるものでございます。

 1ページ目、2ページ目につきましては、項目の整理、目次でございまして、基本方針の4つの視点に基づいて、整理したところでございます。

 3ページ目以降が、具体的なものでございまして、以下、順次ポイントについて、御説明させていただきます。

 「I 地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化、連携に関する視点」でございます。

 「I−1 医療機能に応じた入院医療の評価について」。

 (1)一般病棟用の重症度、医療・看護必要度について、手術直後の患者等の急性期に密度の高い医療を必要とする状態が適切に評価されるよう、項目、重症者の割合に関する基準等を見直す。

 (2)一般病棟入院基本料の届出について、7対1入院基本料から10対1基本料へ転換する際に、病棟群単位での届出による仕組みを設ける。

 (3)7対1入院基本料等の施設基準となっている自宅等に退院した患者の割合に関する基準を見直す。

 (4)特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度のA項目について、評価を見直すとともに、特定集中治療室用及びハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度のB項目について、評価の簡素化を図るため、一般病棟用の評価と統一する。

 (5)一定程度治療法の標準化した手術等を短期滞在手術等基本料3の対象とする。一部の手術等の評価の精緻化等を行う。

 (6)総合入院体制加算についてでございますが、1、加算1につきましては、化学療法の要件を見直すとともに、新たに急性期患者に対する医療の提供密度に関する要件等を追加する。

 加算2は、2でございますが、これにつきましては、一定程度の実績要件、認知症・精神疾患患者等の受け入れ態勢に関する要件等を追加した上で、評価を見直す。

 (7)地域包括ケア病棟入院料の包括範囲等を見直す。

 (8)療養病棟入院基本料2を算定する病棟において、医療区分の高い患者の受け入れに関する基準を設ける。

 (9)療養病棟入院基本料の医療区分の評価について、きめ細かな状況を考慮するよう見直す。

 4ページですが、(10)療養病棟の在宅復帰機能強化加算について、急性期等から受け入れた患者の在宅復帰がより適切に評価されるよう、在宅復帰率の計算式及び指標を見直す。

 (11)障害者施設等入院基本料、特殊疾患病棟入院料等について、意識障害を有する脳卒中患者等、療養病棟の患者と同一の状態にある者について、適切な評価となるよう、評価体系を見直す。

 (12)入院中の他医療機関受診時の減算について、特に診療科の少ない医療機関等に配慮した控除率に緩和する。

 (13)地域加算について、国家公務員の地域手当の見直しに伴い、対象地域等を見直す。

 (14)医療資源の少ない地域に配慮した評価についてですが、対象地域に関する要件等を見直す。

 (15)一類感染症患者入院医療管理料についてですけれども、これについても必要な見直しを行う。

 (16)結核病棟入院基本料についても、患者の早期退院を促すよう、評価を見直すということでございます。

 「I−2 チーム医療の推進、勤務環境の改善、業務効率化の取組等を通じた医療従事者の負担軽減・人材確保について」です。

 (1)医療事務作業補助体制加算の加算1の評価及び当該加算の算定対象を拡充する。

 (2)看護職員の夜勤体制について、夜勤従事者を確保する観点等から、月平均夜勤時間の計算方法を見直す。それから、月平均夜勤時間数の基準のみ、満たさなくなった場合については、早期の改善を促すことに引き続き留意しつつ、算定できる入院基本料の水準等を見直すということです。

 (3)夜間の看護業務の負担軽減を促進するためにということで、1、7対1または10対1一般病棟入院基本料等を算定する病棟において、看護職員の手厚い夜間配置の評価を充実する。

 2では、同じく、看護補助者の夜間配置の評価を充実するということです。

 3として、13対1一般病棟入院基本料等の病棟におきましては、看護補助者の夜間配置の評価を新設するということです。

 (4)は、看護補助業務について、看護補助者が事務的業務を実施できることを明確化するということ。

 (5)常勤の取扱いについて、産前・産後休業、育児・介護休業、短時間勤務等に関する取り扱いを明確化する。

 (6)脳卒中ケアユニット入院医療管理料につきましては、医療機関の外にいる医師が、夜間等に迅速に診療上の判断ができる体制が整備されている場合に、配置医師に関する要件の緩和を行う。

 (7)画像診断管理加算についてですが、常勤医師が夜間休日に当該医療機関以外の場所で読影した場合も、院内の読影に準じて取り扱う。

 (8)手術・処置の時間外等の加算1についてですが、病院全体で届け出をする場合に限り、予定手術の前日における当直等の日数の上限を、規模に応じて緩和するということです。

 (9)周術期口腔機能管理を推進していくということで、1、周術期口腔機能管理後手術加算については、医科と歯科の連携を推進するように、評価を拡充する。

 2は、歯科を標榜している病院に係る歯科訪問診療料の要件を見直す。

 3として、周術期口腔機能管理料3について、対象患者及び対象期間を見直すとともに、当該患者に対する周術期専門的口腔衛生処置を評価するということです。

 (10)院内及び院外の歯科医師が、栄養サポートチームの一員として診療を実施した場合を評価する。

 「I−3 地域包括ケアシステムの推進のための取組の強化について」。

 「I−3−1 かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師・薬局の機能の評価について」です。

 (1)地域包括診療料または地域包括診療加算の対象となる患者の範囲を、脂質異常症、高血圧症、糖尿病以外の疾患を有する認知症患者に広げる等の拡充を行うということです。

 おめくりいただきまして、(2)小児科のかかりつけ医機能についても、さらに評価する。

 (3)はかかりつけ歯科医の関係ですが、定期的・継続的な口腔管理により、口腔疾患の重症化を予防し、歯の喪失リスクの低減を図り、かかりつけ歯科医の機能を評価するということで、1から3までのような項目を掲げて、整理させていただいております。

 (4)かかりつけ薬剤師、薬局の関係ですが、患者本位の医薬分業の実現に向けて、患者の服薬状況を一元的・継続的に把握して業務を実施する、かかりつけ薬剤師・薬局を評価するということです。

 1、かかりつけ薬剤師が、処方医と連携して、患者の服薬状況を一元的・継続的に把握した上で、患者に対して、服薬指導等を行う業務を薬学管理料として評価する。

 2として、1の評価に加え、地域包括診療料または地域包括診療加算が算定される患者に対して、かかりつけ薬剤師が業務を行う場合は、包括的な点数で評価することも可能とする。

 3ですが、基準調剤加算については、在宅訪問の実施、開局時間、相談時のプライバシーへの配慮等の要件を見直す。

 4として、患者に対する丁寧な情報提供を推進するということです。

I−3−2は、多職種連携の取り組みの強化等についてです。

 (1)特定集中治療室等において、薬剤師を配置し、多職種の連携を推進している場合を評価する。

 (2)管理栄養士が行う栄養食事指導の対象を拡大するとともに、外来入院における充実した指導を評価する。また、在宅での指導方法に係る要件を緩和するということです。

 おめくりいただきまして、(3)(4)につきましては、再掲でございますので、省略いたします。

 「I−3−3 患者が安心・納得して退院し、早期に住み慣れた地域で療養や生活を継続できるための取組の推進について」です。

 (1)退院支援に積極的に取り組んでいる医療機関や医療機関間の連携に対する評価を推進するということで、1、2のような項目を整理しております。

 3では、算定回数が少ない一部の項目については、廃止をするという整理としております。

 (2)退院直後の一定期間、退院支援及び訪問看護ステーションとの連携のために、入院医療機関から行う訪問指導について評価する。

 「I−4 質の高い在宅医療・訪問看護の確保について」です。

 (1)患者の状態及び居宅場所に応じたきめ細かな評価を実施するということで、1で、特定施設入居時等医学総合管理料の対象施設を見直すとともに、名称の変更を行う。

 おめくりいただきまして、2でございますが、在宅時医学総合管理料・特定施設入居時等医学総合管理料につきましては、ア、月1回の訪問診療による管理料を新設する。

 イ、重症度が高い患者の評価を拡充する。

 ウ、同一建物居住者の場合の定義の見直し及び同一建物での診療人数による評価の細分化を行うとしております。

 3では、在宅患者訪問診療料に係る同一建物居住者の場合の評価を見直すこととしております。

 (2)小児在宅医療に積極的に取り組んでいる医療機関を評価する観点から、機能強化型在宅療養支援診療所等の実績として、重症児に対する医学管理の実績を評価する。

 (3)在宅医療の提供体制を補完するため、外来応需体制を有しない、在宅医療を専門に実施する診療所を評価する。

 (4)休日の往診及び十分な看取りの実績を有する医療機関に関する評価の充実を図るということです。

 (5)在宅自己注射の関係ですが、1、疾患の医学管理に関する評価に配慮しつつ、現行の注射指導回数に応じた評価の差を縮小する。

 2として、2つ以上の医療機関で異なる疾患に対して、同一の患者に指導管理を行った場合、それぞれの医療機関において、当該指導管理料を算定できることとするということです。

 (6)在宅呼吸療法の円滑な継続を図るとともに、適正な評価を行うためにということで、1、在宅酸素療法、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料について、医師の判断に基づき、患者が受診しない月においても、材料等に相当する費用の算定を可能とするということ。

 2で、ASV療法について、その有効性を踏まえ、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料における評価を見直すとともに、材料加算を新設するということ。

 (7)訪問看護の関係でございますが、1で、機能の高い訪問看護ステーションの実績要件を実情に即して評価するとともに、重症児の訪問看護に積極的に取り組む訪問看護ステーションを評価する。

 2として、病院・診療所からの訪問看護の評価の充実を行う。

 3として、訪問看護を指示した医療機関が、在宅療養において、必要かつ十分な量の衛生材料または保険医療材料を提供したことについて評価する。

 4で、在宅医療において、検体採取、使用した特定保険医療及び薬剤に関する診療報酬上の取り扱いを明確化するということ。

 5では、病院・診療所と訪問看護ステーションの2カ所または3カ所からの訪問看護を組み合わせた利用に関して見直すということ。

 6としては、同一日に2カ所目の訪問看護ステーションが緊急訪問を実施した場合を評価するということでございます。

 (8)歯科の在宅医療の関係でございます。

 1で、在宅かかりつけ歯科診療所加算の施設基準及び名称の見直しを行う。

 2で、口腔機能が低下し、摂食機能障害を有する患者に対する口腔機能の管理について、包括的な評価を行う。

 3は、歯科訪問診療料についてですが、アで、患者の全身状態等により、診療時間が20分未満となる場合の評価を見直す。

 イでは、同一の患家において、2人以上、歯科訪問診療を行った場合の評価を見直す。

 ウで、歯科医療機関と特別の関係にある施設等に訪問して、歯科診療を行った場合の評価を見直すということです。

 4で、同一建物において、同一日の複数患者に対して、歯科訪問診療を行った場合等について、歯科訪問診療料の適正化を行う。

 5で、歯科訪問診療で行う処置等についての評価を見直す。

 6で、歯科の標榜がない病院に入院中、または介護保険施設に入所中の患者に対して、歯科訪問診療を行う歯科医師が栄養サポートチーム等に加わり、その評価に基づいて、歯科訪問診療を行った場合を評価するということです。

 おめくりいただきまして、(9)在宅薬剤管理指導業務の関連でございますが、1で、医師との連携による薬剤師の在宅業務を推進するためということで、医師の処方内容に対する疑義照会に伴い、処方変更が行われた場合を評価する。

 2で、薬剤師1人が行う算定制限と、同一世帯に居住している複数の患者に対して、指導業務を行った場合の評価を見直す。

 3、介護老人福祉施設に入所している患者に対して、施設での適切な服薬管理を支援するために、施設を訪問して、保険薬剤師が行う薬学的管理を評価するということです。

 (10)医療機関の薬剤師が行う場合の在宅患者訪問薬剤管理料についても、前述のI−4の(9)の2にあわせて、見直すということでございます。

 「I−5 医療保険制度改革法も踏まえた外来医療の機能分化について」ということで、大病院を紹介状なしで受診したときの定額負担についての御議論をいただきましたが、その関係を1〜4まで、まとめさせていただいております。おおむねそれぞれの側の意見をいただいておりますけれども、2の金額のところで、具体的な金額を決めるところが、今後の課題でございます。

11ページ目ですけれども「II 患者にとって安心・安全で納得できる効果的・効率的で質の高い医療を実現する視点」です。

II−1につきましては、I−3−1の(1)〜(4)の再掲でございますので、省略させていただきます。

12ページ「II−2 情報通信技術(ICT)を活用した医療連携や医療に関するデータの収集・利活用の推進について」です。

 (1)診療情報提供書等について、電子的に署名を行い、安全性を確保した上で、電子的に送受することを可能とする。また、診療情報提供書とあわせて、検査結果・画像情報等を電子的に送受・共有する場合、電子的に共有された検査結果・画像情報を活用した場合について、評価するということ。

 (2)10対1入院基本料についても、データの提出に関する基準を新設する。

 (3)遠隔モニタリングによる心臓ペースメーカー指導管理の評価について、医師の判断により、患者の状態等に応じて、最大12カ月までで受診間隔を選択し、その間の月数に応じて、次回来院時に遠隔モニタリングによる指導管理に対する評価を上乗せすることを可能とする。

 (4)お薬手帳について、電子版の手帳であっても、紙媒体と同等の機能を有する場合には、算定上、紙媒体の手帳と同等の取り扱いを可能とするということです。

 「II−3 質の高いリハビリテーションの評価等、患者の早期の機能回復の推進について」ということです。

 (1)回復期リハビリテーション病棟において、アウトカム評価を行い、一定の水準に達しない医療機関については、疾患別リハビリテーション料の評価を見直す。

 (2)回復期リハビリテーション病棟入院料の体制強化加算を届け出る医療機関においては、病棟の専従の常勤医師が、入院以外の診療にも一定程度従事できるよう、施設基準を見直す。

 (3)現行のADL維持向上等体制加算の評価及び施設基準を一部見直すとともに、質や密度の高い介入を行っていると認められる病棟の評価を充実させる。

 (4)疾患別リハビリテーション料の初期加算及び早期リハビリテーション加算の関係でございますが、1、慢性疾患については、原則として、対象としないこととする。

 2では、算定起算日を見直す。

 3で、疾患別リハビリテーション料について、標準的算定日数等に係る起算日を見直すということです。

 (5)廃用症候群に対するリハビリテーションに対する評価を新たな疾患別リハビリテーション料として設ける。

 (6)維持期リハの関係ですが、医療と介護の役割分担の観点から、要介護被保険者に対する維持期リハビリテーションの介護保険への移行を図る。移行を円滑に行う観点等から、要介護被保険者等に対するリハビリテーションについて、その目標設定支援等に係る評価を新設し、医療保険と介護保険のリハビリテーションに係る併給を拡大する。

 (7)心大血管疾患リハビリテーション料の施設基準を緩和する。

 (8)社会復帰等を指向したリハビリテーションを促進するためということで、医療機関外におけるリハビリテーションを疾患別リハビリテーションの対象に含める。

 (9)施設基準に応じて、疾患別リハビリテーション料の評価を見直す。

 (10)リハビリテーション専門職が効率的に勤務できるよう、難病患者リハビリテーション料等における専従規定を緩和する。

 (11)リンパ浮腫に対する複合的治療に係る項目の新設等を行う。

 (12)摂食機能療法についてですが、対象となる患者の範囲の拡大、経口摂取回復促進加算について、要件を緩和した新たな区分を設ける。

 「II−4 明細書無料発行の推進について」ですが、公費負担医療の対象である患者等、一部負担金の支払いがない患者に対する明細書の無料発行について、さらなる促進策を講じる。

 おめくりいただきまして「III 重点的な対応が求められる医療分野を充実する視点」でございますが、まずがんの関係でございます。

 「III−1 緩和ケアを含む質の高いがん医療の評価について」です。

 (1)地域がん診療拠点病院や小児がん拠点病院についても、その体制を評価する。

 (2)終末期に近いがん患者について、外来から在宅への連携を評価する。

 (3)緩和ケア病棟について、在宅緩和ケアを受ける患者の増悪時の受け入れと地域連携の取り組み等について評価する。

 (4)がん性疼痛緩和指導管理料について、がん診療にかかわる全ての医師が、緩和ケアに係る研修を受けることを要件とする。

 (5)外来科学療法加算の評価を見直すということです。

 次は認知症の関係ですが、「III−2 認知症施策推進総合戦略を踏まえた認知症患者への適切な医療の評価について」ということで、(1)身体疾患により、入院した認知症患者に対する病棟の対応力及びケアの質の向上を図るため、病棟での取り組み及び多職種チームによる介入を評価する。

 (2)診療所型認知症疾患医療センターと、かかりつけ医が連携した取り組みについて、評価を行う。

 精神医療の関係で、「III−3 地域移行・地域生活支援の充実を含めた質の高い精神医療の評価について」ということで、(1)退院支援職種を重点的に配置した上で、退院後の地域生活に直結した訓練、退院後に利用可能な障害福祉サービス等の検討、準備等の支援を行い、長期入院患者の地域移行及び精神病床数の適正化に取り組む精神病棟への評価を新設する等、地域移行に関する評価を充実する。

 (2)精神科重症患者早期集中支援管理料について、障害福祉サービスを同時に利用する患者の取り扱い、夜間の往診及び訪問看護の体制の確保等について、実態を踏まえた要件に見直す。

 (3)長期に渡り、頻回にデイ・ケアを実施している場合について、必要な適正化を行う。

 (4)身体合併症を有する精神疾患患者さんに対してですけれども、1、精神科病院からの求めに応じ、転院を受け入れた場合の評価をする。

 2、患者が救急搬送された際に、精神科医が診断治療等を行った場合の評価。

 3、いわゆる総合病院において、身体合併症への対応を強化する観点から、精神病棟に、精神科の医師を手厚く配置した場合の評価としております。

 (5)精神科リエゾンチーム加算について、チームを構成する看護師、精神医療の経験を有する精神保健福祉士等をより柔軟に確保できるよう、評価を充実させるとともに、施設基準を見直す。

 (6)自殺企図により、入院した重症の精神疾患の患者さんに対して、指導を行った場合の評価を新設する。

 (7)抗精神病薬等の適切な処方を促す観点から、多剤・大量処方が行われている患者に対する評価を見直す。

 (8)児童・思春期の関係ですが、専門的な外来診療を提供している医療機関につきまして、1、16歳未満の患者の精神療法について、入院医療体制を有する病院と同様、一定期間継続して評価を受けられる仕組みを設ける。

 2、20歳未満の患者の初診時等に、より専門的な評価や診療方針の検討を行った場合の評価を新設する。

 (9)薬物依存症に対して、集団認知行動療法プログラムを実施した際の評価を新設する。

 (10)認知療法・認知行動療法について、医師の指示のもと、一定の知識と経験を有する看護師が、各面接の一部分を実施する形式の療法について、評価を行う。

 (11)精神病床における結核等の二類感染症患者の受け入れ及び療養環境の確保について、評価を行う。

 おめくりいただきまして、難病の関係でございます。「III−4 難病法の施行を踏まえた難病患者への適切な医療の評価について」ということで、(1)新たに指定された指定難病について、これまでの難病と同様に、評価を行う。あわせて小児慢性特定疾病の患者の医学管理に関する評価を行う。

 (2)指定難病の診断に必須とされる遺伝学的検査について、新たに関係学会が作成する指針に基づき、実施される場合に限り、評価を行う。

 「III−5 小児医療、周産期医療の充実、高齢者の増加を踏まえた救急医療の充実について」です。

 (1)重症小児の在宅移行を推進するため、小児入院医療管理料について、在宅医療の導入に係る項目を退院月にも算定可能とする。また、小児入院医療管理料3、4または5を算定している医療機関であって、重症新生児等の受け入れ態勢が、整っている医療機関に関する評価の充実を図る。

 (2)医療型短期入所サービス中の医療処置等について、診療報酬上の取り扱いを明確化する。

 (3)小児慢性特定疾患治療研究事業の対象者等について、小児入院医療管理料の算定対象年齢の延長を行う。

 (4)算定日数を超えて、集中的な治療を行う必要性が高い児について、新生児特定集中治療室・小児特定集中治療室の算定日数上限を引き上げる。

 (5)精神疾患合併の妊娠・分娩の管理を評価する。

 (6)救急患者の受け入れ態勢を充実するためということで、1、夜間休日における再診後の緊急入院を評価する。

 2、二次救急医療機関における夜間休日の救急患者の受け入れの評価を充実する。

 (7)脳梗塞等で、t-PA等の実施が必要な状態及び狭心症等で、緊急に冠動脈の検査・治療が必要な状態を、救急医療管理加算1の対象に加えるなど、加算1の評価及び充実するよう、見直す。

 (8)小児等における生体検査、画像診断、処置及び放射線治療の実施並びに救急搬送にかかる評価を見直すということでございます。

 「III−6 口腔疾患の重症化予防・口腔機能低下への対応、生活の質に配慮した歯科医療の推進について」です。

 (1)歯科外来環境体制加算について、初診時及び再診時の評価を見直す。

 (2)全身的な疾患を有する患者に対してということで、1、必要に応じて、バイタルサインのモニタリングを行った場合を評価する。

 2では、糖尿病を有する患者の歯周病治療において、先攻して局所抗菌剤の投与が可能となるよう、算定要件を見直す。

 (3)口腔疾患の重症化予防、歯の喪失リスクを低減する観点からということで、1では、フッ化物塗布の適応の見直しを行う。

 2では、歯周病安定期治療の算定要件を見直すということです。

 (4)各ライフステージの口腔機能の変化に着目してということで、1、有床義歯、または舌摂食補助床を装着した患者に対して、咀嚼機能検査等を実施した場合は評価する。

 2、口唇口蓋裂患者に対する、ホッツ床等の口腔内装置に係る調整及び指導等を、実施した場合を評価する。

 (5)歯科固有の技術の評価ということで、1は、根幹治療。

 2は、歯科疾患管理料を含む医学管理等において、文章提供等の要件の見直し。

 3では、難抜歯の評価の見直し。

 4では、補綴時診断料、平行測定検査等についての見直し。

 おめくりいただきまして、5は、有床義歯内面適合法について。

 6では、特定保険医療材料について、必要な見直しを行うということです。

 その後、その他として、歯科医療の推進に資する技術については、医療技術評価分科会等の検討を踏まえつつ、適切な評価を行うとなっております。

 「III−7 かかりつけ薬剤師・薬局による薬学管理や在宅医療等への貢献度による評価・適正化について」ですが、(1)I−3−1―(4)の再掲ですので、省略いたします。

 (2)薬剤師・薬局による対人業務の評価を充実する観点からということで、1ですが、薬剤服用歴管理指導料は、服薬状況の一元的な把握のために、患者が、同一の保険薬局に、繰り返し来局することを進めるため、2回目以降の来局時の点数を低くする。ただし、調剤基本料の特例の対象となる保険薬局は除く。

 2で、医師と連携して、服用薬の減薬等に取り組んだことを評価するため、重複投薬・相互作用防止加算については、算定可能な範囲を見直す。あわせて、疑義照会により、処方内容に、変更がなかった場合の評価は廃止する。

 3ですが、調剤後における継続的な薬学的管理を、推進するためということで、ア、患者宅にある服用薬を保険薬局に持参させた上で、管理・指導を行うことで、残薬削減等に取り組むことを評価する。

 イで、現行の対象に加え、やむを得ない事情がある場合等に、分割調剤を活用することを可能とする。これに伴い、分割調剤を行う場合の調剤基本料等の評価を見直す。

 4は、服薬情報等提供料、長期投薬情報提供料については、統合する。

 5は、内服薬の調剤料や一包化加算の評価を見直すということ。

 6は、電子版お薬手帳の再掲でございます。

 7は、お薬手帳について、薬剤服用歴管理指導料による点数の差を設けている、現行の取り扱いを見直し、患者が手帳を持参して、来局することで、1の低い点数が、算定できるようにするということでございます。

 (3)在宅の関係ですが、I−4−(9)の再掲ですので、省略いたします。

 下にいきまして「III−8 医薬品、医療機器、検査等におけるイノベーションや医療技術の適切な評価について」で、(1)平成28年度薬価制度改革の骨子、保険医療材料制度改革の骨子を参照のこととする。

 (2)費用対効果の関係ですが、費用対効果については、平成28年度診療報酬改定において、試行的導入を実施する。

 (3)臨床検査の関係でございますが、1、新規の臨床検査について、検査実施料を新設する。

 2、体外診断用医薬品については、保険医療材料専門組織及び保険医療材料部会において、議論を行う。

 3は、保険適用希望書が提出された体外診断用医薬品については、医療機器と同様に、保険適用されるまでの間は、保険外併用療養費の支給の対象とする。

 4で、国際標準化機構に定められた、国際規格に基づく技術能力の認定を受けている施設において、行われる検体検査の評価を行う。

 (4)画像診断の関係ですが、1、64列以上のマルチスライス型CT及び3テスラ以上のMRIについて、評価を充実するとともに、新たに多施設で、共同して利用することを評価する。

 2、ポジトロン断層撮影の施設共同利用率の要件について、さらなる共同利用の推進を図る観点から、要件を見直す。

 (5)放射線治療の部に、特定保険医療材料の節を新設する。

 (6)病理診断の関係ですが、これについても、必要な評価を行うということです。

 (7)胃瘻造設術及び胃瘻造設時嚥下機能評価加算についてですが、1では、経口摂取回復率35%以上の要件について、当該要件とは、別途の要件を新たに設定する。

 2では、術前の嚥下機能検査について、全例検査の除外対象とされている項目を見直す。

 (8)手術等の医療技術についてですけれども、1、区分C2(新機能・新技術)について、技術料の新設等を行う。

 2、外科手術につきまして、外保連試案の評価を参考に、評価をより精緻化する。

 3、医療技術評価分科会における検討結果等を踏まえて、新規技術の保険導入及び既存技術の診療報酬上の評価を見直す。

 4は、先進医療会議における検討結果を踏まえて、優先的に保険導入すべきとされた医療技術の保険導入を行う。

 (9)医師主導治験において、使用する同種同効薬の投薬及び注射に係る費用について、保険外併用療養費の支給の対象とするということです。

 「III−9 DPCに基づく急性期医療の適切な評価について」ということで、(1)調整係数については、段階的に、基礎係数と機能評価係数IIに、置きかえることとされておりますが、平成28年度改定においても、調整部分の75%を置きかえる等、必要な処置を講じる。

 (2)機能評価係数の関係ですが、Iは、機能評価係数1については、出来高評価体系における当該医療機関の入院患者全員に対して、算定される加算、入院基本料の補正値等を評価するということ。

 2は、機能評価係数IIの関係ですが、現行の機能評価係数IIの7項目に加え、診断群分類点数表で、表現しきれない重症患者への対応を評価する重症度指数を導入する。また、現行の7項目についても、必要な見直しを行うということです。

 (3)その他として、1、請求の仕組みとか、あるいは2、DPC導入の影響評価に係る調査等について、必要な見直しを行うということです。

 おめくりいただきまして、次が4つ目の視点ですが「IV 効率化・適正化を通じて制度の持続可能性を高める視点」でございます。

 「IV−1 後発医薬品の使用促進・価格適正化、長期収載品の評価の仕組みの検討について」です。

 (1)後発医薬品のさらなる使用促進を図る観点から、1、薬局における後発医薬品調剤体制加算について、新たな数量シェア目標値を踏まえた要件を見直す。また、特定の保険医療機関に係る処方箋による調剤割合が高く、後発医薬品の調剤数量の割合が低い保険薬局については、基準調剤加算を算定できないこととするということです。

 2としては、医療機関における後発医薬品の使用促進のためにということで、ア、後発医薬品使用体制加算の評価について、新指標に改める。

 イ、院内処方における使用促進の取り組みを評価する。

 ウ、DPC対象病院における後発医薬品係数の評価上限を見直す。

 3として、一般名での処方を促進するための評価の見直しを行う。

 4、処方時に、後発医薬品の銘柄を記載した上で、変更不可とする場合には、処方箋にその理由を記載するということです。

 (2)新規後発品の薬価の値決めの話ですが、先発品の100分の50を乗じた額(内用薬については、銘柄数が10を超える場合は、100分の40を乗じた額)とする。

 (3)長期収載品の薬価における一定期間を経ても、後発医薬品への適切な置きかえが、図られていない場合の、特例的な引き下げの対象となる、後発医薬品の置きかえ率について、新たな数量シェア目標を踏まえ、引き上げる。

 「IV−2 退院支援等の取り組みによる在宅復帰の推進について」ですが、これはI−3−3の再掲でございますので、省略させていただきます。

23ページの「IV−3 残薬や重複投薬、不適切な多剤投薬・長期投薬を減らすための取組など医薬品の適正使用の推進について」です。

 (1)多種類な内服薬を服用している患者について、処方薬剤を減少させる取り組みを行い、処方薬剤数が減少した場合について、評価する。

 (2)医師と薬剤師が連携して、患者の処方薬剤を適正化する取り組みを評価するということで、1、2,3がございますが、これは再掲でございますので、説明は省略させていただきます。

 4で、保険医療機関と保険薬局が連携して、円滑に残薬確認と残薬に伴う日数調整を実施できるよう、処方箋等の仕組みを見直す。

24ページですが、(3)保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則を改正し、正当な理由なく、療養に関する指導に従わない患者等を把握した場合について、保険者への通知義務を規定するということです。

 「IV−4 患者本位の医薬分業を実現するための調剤報酬の見直しについて」ということで、(1)現行の処方箋の受付回数及び特定の保険医療機関に係る処方箋による、調剤割合に基づく、調剤基本料の特例対象範囲について、拡大する。

 (2)大型門前薬局の評価の適正化のため、医療経済実態調査に基づき、薬局の収益状況、医薬品の備蓄等の効率性等も踏まえ、規模の大きい薬局グループであって、特定の保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合が、極めて高い等のいわゆる大型門前薬局については、調剤基本料の評価を見直す。

 (3)(1)、または(2)で、特例の対象となった保険薬局であっても、かかりつけ薬剤師としての業務を一定以上行っている場合には、特例の対象から、除外する。これに伴い、現在の特例対象を除外するための24時間開局の要件は、廃止するということです。

 (4)妥結率が低い場合に、調剤基本料の特例対象とする取り扱いについては、薬局における妥結状況の推移等を踏まえ、一部見直す。

 (5)調剤基本料として、算定する点数が、随時把握できるように、算定する基本料の点数を施設基準の内容に含め、地方厚生局へ届け出ることとする。

 (6)前述のかかりつけ薬剤師・薬局の評価等の調剤報酬の算定回数を踏まえ、かかりつけ機能に係る業務を、一定期間、行っていないと判断される薬局については、評価を見直すということです。

 「IV−5 重症化予防の取組の推進について」ということで、3点ございますが、(1)糖尿病性腎症の患者さんに対する運動指導を評価する。

 (2)ニコチン依存症管理料について、標準的な回数の治療を促す観点から、評価を見直すとともに、若年層のニコチン依存症患者にも、ニコチン依存症治療を実施できるよう、対象患者の喫煙本数に関する要件を緩和する。

 (3)慢性維持透析患者さんの下肢の血流障害を適切に評価し、他の医療機関と連携して、早期に治療を行うことを評価する。

 「IV−6 医薬品、医療機器、検査等の適正な評価について」ということで、まず(1)医薬品、医療機器、検査等については、実勢価格等を踏まえた適正な評価を行う。

 (2)検査が包括されている管理料等については、検査項目の追加等に対応して、記載整備を行う。

 (3)コンタクトレンズを院内で交付する医療機関について、コンタクトレンズ検査料を見直す。

(4)人工腎臓についてですけれども、1、エリスロポエチン等の実勢価格を踏まえ、評価を適正化する。

 2、著しく人工腎臓が困難な障害者等に対する加算の対象として、指定難病についても、評価の対象を拡大する。

 3、在宅維持透析指導管理料について、要件の明確化を行う。

 (5)湿布薬の関係でございますが、1、一定枚数を超えて、湿布薬を処方する場合には、原則として、処方せん料、処方料、調剤料、調剤技術基本料及び薬剤量を算定しない。ただし、やむを得ず投薬する場合には、その理由を処方せん及び診療報酬明細書に記載することとする。

 2で、湿布薬の処方時は、処方せんや診療報酬明細書に、具体的な用量等を記載することとする。

 (6)経腸栄養用製品の関係ですが、食品である経腸栄養用製品について、1で、それのみを使用して、栄養管理を行っている場合の入院時食事療養費等の額について、一定の見直しを行う。

 2で、特別食加算を算定できる取り扱いについて、見直しを行うということでございます。

 以上でございます。

○田辺会長

 どうもありがとうございました。

 ただいま御説明いただきました内容については、項目も非常に多くなっておりますので、各大項目ごとに、議論してまいりたいと思います。

 それでは、最初は「1 地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化、連携に関する視点」について、資料の10ページまでで、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

 万代委員、お願いします。

○万代委員

 3ページでございます。1−1(2)のところで、病棟群のことが出てございます。12月9日の総会におきまして、病棟群に対する私どもの病院の立場としての考え方を申し上げて、1号側の委員の方には、御理解いただいたと確信しております。

 ただし、1225日の各号意見におきましては、それがかなり後退したという印象は、拭い切れないところでございます。ただ、余り議論を突き合わせていても、いたし方ないと思いますので、例えばここにありますような、急激な変動というものを緩和するという文言にて、理解したいと思っております。

 ただし、その際にも申し上げましたように、病棟群というのは、あくまでも機能分化の理念と認識しております。したがいまして、ここの文言を少し修文いただきたいと思いますし、それを1号の委員の方にもお認めいただきたいと思っております。具体的には、病棟群ということを私どもは主張しておりますので、それが最後にくるようにしていただきたいということでございます。

 実際の文章を申し上げますと、2行目の途中を後ろへずらしますので「基本料へ転換する際に、雇用等の急激な変動を緩和するなどから、複数の入院基本料からなる病棟群単位での届け出の仕組みを設ける」としていただきたいと思います。そうであれば、私どもの主張を一定程度、御理解いただいたということが、盛り込まれるということでございますし、1号の皆様が主張されるような、急激な変動ということについても、盛り込まれていると理解いたしますので、そういうふうにしていただきたいということでございます。

 あと、2つぐらいございますが、会長、続けていいですか。

○田辺会長

 引き続き、どうぞ。

○万代委員

 次が5ページでございます。下の「1−3 地域包括ケアシステムの推進のための取組の強化について」でございます。

 (1)主治医機能についてでございますが、これにつきましても、前回改定の主治医機能の充実、あるいは将来の少子高齢化に向けての機能分化・強化については、非常にすばらしい設計であるということは、申し上げたつもりでございます。

 したがいまして、ここの項目は、割と細かいわけでございますが、主治医機能をより一層推進することから、そこのところの文言を少し盛り込んでいただきたいと思っております。

 具体的には、5ページの一番下の(1)のところの前後を入れかえまして、主治医機能の評価を推進というのは、言葉として、やや難があるかと思いますので「主治医機能をより一層推進し、評価するため」という形で、変えていただくということです。

 2行目の地域包括診療加算の対象のところです。「診療加算の対象」の「の」を「診療加算の要件を見直し、対象となる患者の範囲」としていただきたいと思います。それは私の従来の主張を理念的に盛り込んでいると考えています。

 8ページでございます。これは修文ではございません。中ほどの(5)在宅自己注射の適正な評価ということでございます。従来、花井十伍委員の主張については、十分理解いたしますが、その後、主張を現場に持ち帰りまして、意見を聞きますと、もちろんそういう1回目の管理と、それ以降の管理と、あるいは指導と、余り差のない患者さんもおられるが、むしろそうではなくて、高齢化社会に伴って、毎回、濃密な指導が必要な患者さんもふえているのです。

 具体的には、高齢に伴いまして、視力の低下、あるいは認知症が加わるなど、さらに医学管理の面で、微妙にインスリンの量を変えると、そういったことがございますので、患者さんにより、大変な現状があるということを、この部分では御理解していただいた上で、具体的な1のところの今後の議論に役立てていただきたいと考えております。

 私からは、以上でございます。

○田辺会長

 どうもありがとうございました。

 松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

 今、万代先生がおっしゃったように、病棟群の考え方については、現場を指揮されている、あるいは現場を管理されている先生方の意見を重く受け止めていただきたいと思います。看護師さんの配置あるいは夜間の対応、いろんなことを考えた上でのお話だと思いますので、実際にやっておられ、実際に計画を立てていらっしゃる先生方の意見を何とぞよろしくお願いしたいと思います。

 2番目は、地域の包括ケアでありますが、主治医機能を十分に重く実行していく。私どもも頑張ってまいりますので、何とぞ御支援をお願いしたい。1号側の委員の皆様にお願いしたいと思います。

 そういった中で、私からは、1−4、7ページの一番下であります。実際に在宅支援診療所という仕組み自体は、10年前、私が中医協へ出ているときに、責任者として導入したものであります。それを実際にやってみますと、幾つかの問題がわかってまいりました。

 1つは、月2回行かなくてもいい患者さんがいるのではないか。そういった患者さんに対して、十分に対応してまいりたい。そこのところを御理解いただきまして、その方たちは、少しずつ悪くなってまいります。悪くなっているときと、悪くなっていないときとの差がありますので、そこのところを御理解賜りたい。月1回行けばいい患者さんは月1回、2回なら2回、そういった対応をしてまいりたいと思っております。

 そういった面から見まして、実際にやってみますと、1人の医師が全てを診ることは難しいです。例えば地方の農村部で、医療的な資源のないところは、1人の医師がいろいろなことをしなければ、国民にとって十分なことはできませんが、都市部においては、それぞれの専門領域において対応できるというのが、現状であります。

 例えば内科医が、眼科医や耳鼻科まで診るということは、都市部においては、皆さん方も住んでおられたらおわかりになるように、それ自体が、今の国民が求めているものではございません。その専門領域において専門的な医療をする。供給体制があれば、そういうふうにしていただきたい。

 もし在宅医療になったから、耳鼻科や眼科に行かなくていいです、あるいは泌尿器科で導尿をするときに、専門の先生でなくて良いですという話にはならないと思います。褥瘡ができたときに、皮膚科の先生方のほうが、むしろきちっと治してくださいます。そういったことを踏まえれば、1人の医者が全てをやるのではなくて、都市部においては、複数の医師が連携して在宅をやっていくということを、ぜひ御配慮いただきたい。そうすることによって、より国民の皆さんにとって、安心で、よい医療が受けられると思いますので、そういった仕組みを導入することについて、今回もこの中に含めて、御検討をいただけたらと思います。

 8ページの(3)でございますが、外来を持たないような診療所が在宅をやる。大きな都市においては、1人が全部をやるのは難しいです。むしろ在宅を専門としている診療所と連携をとりながら、それまでの主治医がいろいろと組み合わせて、対応する仕組みをつくっていただければ、よりよい医療ができると思います。

 ただ、突然独立して、全く何も関係もないところに頼むのは難しいですから、せめて数カ所の医療機関と連携をとれるような、逆に言えば、数カ所あれば、外来において必要であれば、その外来に連絡をとって、外来がなくても、そこに行っていただくことによって対応できますので、そういった連携を十分にとれる仕組みを御配慮いただけたらと思います。

 最後に10ページの1−5でございます。今回、金額はまだ決まっておりませんが、初診のときに、ある一定の金額以上、お支払いいただく仕組みをつくり、また、再診のときにもつくるということであります。ただ、これが絵に描いたもちにならないように、逆に言えば、幾らか払えば、有名大病院の初診にかかっていいという話ではありません。社会保障審議会でも議論いたしましたけれども、これは国民の皆様に負担をいただくのではなくて、目的であるところの外来医療の機能分化を果たすために、導入するものであります。常に大きな病院に皆さんが押し寄せますと、勤務医の先生も疲弊します。また、新しい機械で、いろんな検査をする必要のある人もあれば、ない人もございます。そういった機能を分化して、適切な診療をできるようにするためのものでありますので、ぜひ絵に描いたもちにならないように、実効性があるように、初診で行って、なるべく余計な検査をしないで済むようにお願いします。そして、しばらく診て病状が安定すれば、再診のほうは、地区に戻していただいて、必要な状況で、よりよく説明をするということが、患者さんにとって大事なことであります。大変忙しい状態で、大きな病院で、流れ作業のように診るのではなくて、個々にあわせて十分な説明をする、それが納得できる医療に結びつくと思いますので、御配慮いただきたいと思います。

 以上でございます。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 幸野委員、お願いいたします。

○幸野委員

 まず事務局への質問です。

12月7日に議論しました平均在院日数について、記載がない理由を教えていただけますか。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 これまで入院医療の関係で、平均在院日数の資料も御提示させていただいて、議論はしていただいたのは事実でございますけれども、相対的に考えて、入院医療機能の分化・連携を考えていく上では、1つには、重症度、医療・看護必要度、在宅復帰率の関係が重要だということで、平均在院日数については、医療の現場に過重な負担を与えているのではないかという御意見もありましたので、こういう整理をさせていただいたところでございます。

○田辺会長

 幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

 前回の議論で、平均在院日数が長い医療機関ほど、医療の提供密度が低いという資料が示され、このような医療機関をどうすべきかということで、議論をしていたと思いますが、今回は見直さないということですか。

○田辺会長

 医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

 今、御指摘がありました、医療密度が低いかどうかというのは別にして、入院している患者さんの像を適切に評価していくのが大事だろうということで、まさにこういう提案をさせていただいて、その結果、こういう表現がいいかどうかわからないですけれども、軽い患者さんだったらば、早く退院されるようになれば、結果として、平均在院日数は下がっていくのではないかということで、要件の見直しというよりは、重症度、医療・看護必要度の議論をしていくことが重要だろうという考え方ということで、御提示のような整理をさせていただいたところでございます。

○田辺会長

 幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

 それを踏まえての意見ですが、今回改定において、入院医療については最大の重点課題であり、前回改定でかなり見直しはされましたが、結果として、一万床程度の減少となりましたので、今回の改定は、非常に重要です。私としては、重症度、医療・看護必要度のほか、在宅復帰率、平均在院日数をセットで見直すべきと考えており、平均在院日数の見直しを今回改定から除外することについては、大反対ですので、この骨子の中に平均在院日数の見直しを入れていただきたいと思います。

 重症度、医療・看護必要度については、項目の見直しと基準の見直しを行うということで、これから具体的な議論に入っていきますので、それは見直されると理解します。

 (3)在宅復帰率につきましても、基準を見直すとありますが、これも前回議論したように、在宅復帰率の計算式自体が、非常に高くなるような仕組みであることから、これについては計算式とともに、基準の見直しをあわせて行うと理解します。

 従って提案としては、平均在院日数の見直しを(1)〜(3)のどこかに明記していただきたいということが要望です。これがなくては、今回の重点課題に対応したことにはならないと思います。

 また、先ほどから出ております、病棟群の論点ですが、これにつきましては、前回までに申し上げているとおり、71入院基本料の施設基準の見直しと並行して議論すべきものではなく、(2)として明記してあること自体がいかがなものかと思います。

 7対1入院基本料の基準である重症度、医療・看護必要度、在宅復帰率、平均在院日数が、かなり高い目標として見直されることが決まった際の激変緩和措置として議論すべき内容であると考えておりますので、これを並行して議論していくことについては、反対です。

 ほかにもありますが、言わせていただきます。

○田辺会長

 一旦、ここで切りましょうか。

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 関連です。平均在院日数の短縮という記載がないとおっしゃいました。これはこれまでの中医協の議論でも、一貫して、我々は、平均在院日数の短縮は限界を超えていると申し上げてきました。

 その理由は、平均在院日数の短縮が医療の姿をゆがめてきたからです。具体的には、DPCにおいて、予期せぬ再入院がふえていることを検証するという、非常に難しい作業をしてもらいました。さらに病床稼働率が年々激減しているのです。幸野委員は7対1が思ったより減らないと言いましたけれども、実質的に7対1病床は減り続けています。そして、そういう議論を経て、社保審でつくった基本方針に、平均在院日数の短縮という言葉はないはずです。それで、この骨子案に、ないからけしからぬというのは、いかがなのかと思います。

 それと、病棟群というものに対して、このように記載をして、3ページに記載されていること自体に問題ある。これもいかがなものなのかと思います。7対1病棟に関しては、医療経済実態調査においても、最も赤字幅が大きいという結果が出ているのです。7対1入院基本料を算定していてもです。そういう地域医療を担う医療機関が、何とか患者さんのニーズに応えて、いい医療を提供しようというときに、病棟群というのは一時的な経過措置で、これは重症度、医療・看護必要度の見直しが、かっちり決まってからの別の議論だというのは、我々とは見解が全く違います。

 いかがでしょうか。

○田辺会長

 幸野委員、お願いします。

○幸野委員

 事務局に質問しますが、病棟群単位は、激変緩和措置ということでよろしいでしょうか。

○田辺会長

 医療課長、お願いします

○宮嵜医療課長

 この点につきましては、前回、前々回も御議論があったかと思いますけれども、医療機能の機能分化というお話もあるということをお伺いした上で、事務局としては、あくまでも今回の見直しの中における経過措置というか、激変緩和措置として、提案させていただいていると申し上げまして、そのとおりでございます。

○田辺会長

 中川委員、お願いします。

○中川委員

 経過措置か、激変緩和措置にとどまるかは、この仕組みをつくって、その状況を見てからの話です。今からこれが経過措置だとか、激変緩和措置だというのは、我々はそれには当たらないと思います。

 幸野さん、お聞きしますが、平均在院日数をなぜこれ以上短縮するのですか。お答えください。

○田辺会長

 幸野委員、お願いします。

○幸野委員

 平均在院日数だけを短縮するということではなく、今回の重点課題は、病床機能を分化していくことが重点課題です。結果論から言うと、前回の改定で病床数がそれほど減少しなかったことは、前回の改定内容が、少し甘かったのではないかと、私は感じています。従って今回改定では、7対1入院基本料の施設基準を厳格に見直す必要があり、重症度、医療・看護必要度、在宅復帰率、平均在院日数を3点セットで見直すべきだと考えております。

 病棟群につきましては、事務局からも激変緩和措置ということが明言されました。激変緩和措置というのは、非常に高い目標が設定され、すぐに対応することが困難なため、要件を緩和しようとする際に導入されるべきものであり、施設基準が高い目標でないのであれば、激変緩和措置は必要ありません。まずは、7対1入院基本料の施設基準を決めて、その基準が高い目標となった場合は激変緩和措置の導入を我々も検討するということです。

○田辺会長

 中川委員、お願いします

○中川委員

 まず事務局に確認しますが、激変緩和措置と決めたのですか。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 決めていただくのは、ここで各号側に御議論していただいて、決めていただければということですけれども、事務局として、どういう考え方で提案されたという御質問がありましたので、まさに先ほどお答えしたとおりでございます。

○田辺会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 幸野委員、私の質問に答えていません。平均在院日数の短縮がなぜ必要なのかということを聞いているのです。いいですか。直近1年間で、7対1の病床数、病床稼働率が、明らかに病床稼働率で言えば、3%分に当たるぐらい、DPCでは減っているという事実も資料で出ていました。思ったより7対1病床が減らないというのは、届け出病床の単位で減らないと言っているのです。病床稼働率から見たら、十分に減っています。なのに、平均在院日数の短縮を求めるのですか。セットの1つだからということですか。平均在院日数の短縮は、もう時代おくれです。

○田辺会長

 幸野委員、お願いします。

○幸野委員

 私は事務局から出された資料だけで判断しており、前回の入院医療(その7)では、平均在院日数の長い医療機関ほど、医療密度が低いというデータが示されておりますので、これは適正化すべきと考えております。

 それから、病床数のことで質問ですが、事務局の肌感覚として、中川委員のご発言について、どのようにお考えでしょうか。

○田辺会長

 答えにくいかもしれませんけれども、医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 肌感覚をお答えするというのは、事務局としていかがなものかと思いますけれども、例えば病床利用率が下がっているというのは、データとしても、そういう事実があると受けとめております。

○田辺会長

 万代委員、お願いします。

○万代委員

 今の議論の続きでございます。

 幸野委員、平均在院日数の長い病院で、医療密度が低いというデータが出ていたということでございますが、中川委員もるる申し上げていますように、病床稼働率というもので見ますと、明らかに下がっている。平均在院日数についても、徐々にですけれども、少なくなっているということは、それもデータとして出ておりますので、それはしっかり見ていただきたいと思います。

 現場的に申しますと、どの病院も稼働率が下がっていることは間違いございません。医療課のデータの提示が、いい、悪いは別としまして、医療課としましても、届け出病床数で判断する、算定するのが、比較的精緻なデータが出る。稼働率をかけますと、個々の病院ごとに月変動もございますので、そのものを考慮しなければいけないということなので、データの正確性というのが、必ずしもよくないというところから、そういうデータの提示だと思いますが、そうは言っても、現状というものを医療課は認識していただいていて、グリーンのグラフだったと思いますけれども、平均在院日数と病床稼働率が徐々に低下しているという、そういうデータも提示していただいているわけでございます。

 したがいまして、届け出病床数で、それが減らないからけしからぬということであれば、こちらの議論といたしましては、届け出病床でするのであれば、届け出病床ごとの機能分化を考えていただくことが、筋だと思っております。

○田辺会長

 松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

 今、万代委員がおっしゃいましたように、例えばホテルには客室がいっぱいあります。客室はあるけれども、利用客がいなければ、収入にならないわけであります。どこに7対1病床の減少が出ているかと言いますと、今、中川委員が申しましたように、DPCのデータで明らかに減っています。また、7対1をとっているところの収益が非常に悪化している。それを見ただけでも、稼働率が下がっているということは、明瞭であります。

 ただ、1号側委員から見れば、届け出の病床が減らないと、だめだと思っておられるかもしれませんけれども、実際上は、財政上、2年前の改定から作動しておりますので、そこのところは御理解賜りたい。

 また、何日入院したかというのは、大変難しい問題であります。考え方にすれば、それが短ければ、費用が下がるからいいということもありますが、しかし、国民から見たら、前にも申しましたけれども、入院した途端に早く出ろ、どこか探せ、まだ自分の父親や母親は、病状が安定してもいないのに、突然退院の話をされるというのは、大変つらいと思います。問題は、長いところで、効率の悪いところもありますが、短く、一生懸命していて、非常に効率よく、また、患者さんにとっても頑張っている病院が巻き込まれて、さらに短くするということは、国民にとってつらいことでございます。そこのところは、悪いところがあるから、そこを何とかしなければではなくて、よいところまで、巻き込まれるということを御理解賜りたいと思います。

 また、病棟群を後で考えるという意見は、ごもっともだと思いますが、逆に言えば、これがあるからこそ、7対1の改床を行えるのであって、これが全く議論されないまま、7対1の改床の議論をすれば、病院自体はなるべく緩くと言われます。そこのところはセットで考えていただいて、私たちはこれがあるからこそ、もう少し整理ができるのではないかと考えていることを御理解賜りたい。言っておられることは、私はよくわかります。両方あった上で、こちらができなければ、これはできないというのはわかりますが、これができるからこそ、協力して、7対1をもう少し適正化していこうという意見も出ますので、何とぞ御理解賜りたいと思います。

○田辺会長

 石山委員、どうぞ。

○石山委員

 今の松原先生の御意見は、今までの議論で、頭の中で整理いたしますと、(1)が一番大事なテーマになっております。我々の理解ですと、この数字が一体どうなるのかというのは、まだ具体的に提案されておりません。そのときには、病院経営というか、非常に酷な面も出る可能性があるという中で、例えば病棟単位の議論が出たという認識をしております。したがって、万代先生がこれを1回議論したときに、私から見たら、もともとの理念論というか、理想論で、万代先生のほうが持っている、病棟群単位のやり方というのは、1つの大きなテーマだというのは、私もそのとおりだと理解をしております。

 ただ、今回の議論の中で、あくまで方針としては、試行というか、暫定的にやるということで、これがセットになっているということは、理解しておるのです。したがって(1)の大テーマであるところが具体的に出ないと、2の議論には入れないのです。今回の改定に向けての経緯です。理念論としての病棟群の単位というのは、別の理解をしておりますので、ですから、暫定あるいは試行ということが、事務局から出たのだと思います。したがって、これは大事なテーマだということは、よく理解しておるのですけれども、これは横に置いておいて、まず(1)を議論しないといけないし、その数値を見ないと、1号委員サイドとしては、判断できないというのが、平均日数は横に置きまして、その議論だと思っております。

 (2)で、万代先生が文章上の直しをされましたけれども、前々回のときに(2)の「雇用等の激変緩和」は、先ほどからのいろいろの医療経営、中川先生は、あのときには、DPCでマイナスになって落ちている。その中で、一般病院というか、一般病棟で見ますと、30%落ちたと発言されたと思いますけれども、逆に言いますと、私の理解ですと、これは雇用等というよりも、看護師の確保ではないのですか。盛んに2号委員の先生方がおっしゃっていて、松原先生もおっしゃっていましたが、いろいろ募集をかけても、何千万使ってもなかなか集まってこられない。これは非常に大変な事態ですから、後ほどの議論になると思いますけれども、17Hの問題も起こってくるわけです。

 ですから、そういう点で見ますと、もともと文章はどうかということは、私は指摘するつもりはありませんけれども、あくまで大前提1の結果があって、2をどうしようかという筋道だと、私は理解しておるのですが、そういう理解で間違えておりますか。

○田辺会長

 中川委員、お願いします。

○中川委員

 石山委員はいいことをおっしゃってくれたと思います。雇用等の急激な変動を緩和するというのはおかしいです。これは医療提供体制、患者のニーズに対して、7対1の病棟があるということが、大前提ですから、雇用だけのことをメーンに、病棟群単位を我々は提案しているわけではないのです。

 確認しますが、現在全体が7対1病床で、一部が例えば10対1の病棟群になると、残りの7対1も病棟群でなるという提案ですから、全体が10対1病床が、一部7対1になるというのは、提案していないのです。1号側の方は、その理解は大丈夫ですか。間違っていませんね。

 それと、先ほどの平均在院日数の長い病院は、医療密度が低いとおっしゃいましたが、それは何か問題があるのですか。医療密度が低いということは、医療資源投入量、ベッド単価が低いということです。高いほうがいいのですか。それが腑に落ちないのです。揚げ足を取るわけではないですけれどもね。

 松原委員が先ほど別の言い方をしましたが、7対1の届け出病床が減らないと、何度も繰り返しおっしゃいますが、病床稼働率が経年的に減っている、利用率も減っている、届け出病床があったとしても、空床からは何も発生はしないのです。医療費も発生しない、公費負担もふえない、保険料負担もふえない、患者一部負担もふえない。それは何か問題があるのですか。今度の重症度、医療・看護必要度の見直しは、前回の改定でやった基準が、実態に合わないということで、新たなABMという項目で、みんなで見直そうとしているのです。7対1が減らないから、見直そうとしているわけではないのです。

 何度も言いますが、7対1病床を減らすことが改革ではないのです。あるべき医療提供のあり方、急性期のメーンの7対1のあり方を議論する、そういう議論をしているのです。ぜひ御理解ください。

○田辺会長

 万代委員、お願いします。

○万代委員

 今の中川委員に追加してと、石山委員から、半分、私に質問と思いましたので、それについて、同時にお答えしたいと思います。

 まず3ページの(1)の重症度を見直すということが、今回の改定の大前提とおっしゃいましたが、それは否定するものではございません。

 しかし、石山委員は、今回の事務局が提示された改定案について、これが完璧だと思っておられるかどうかと考えます。私は、完璧ではない、相当苦労してつくっていただいたことは、評価するというのは、この場でも、以前申し上げたとおりでございますが、それでもまだ完璧ではない。

 特に、今回、M項目が提示されまして、現場の内科の先生からは、私どもが重症患者を診ている項目が、また十分に採用されていない。これはいろいろな基準がございますので、一朝一夕には解決できるものではないと思っておりますので、それをもって、医療課を責めるつもりは全くございませんが、そういったような側面もあります。

 これにつきましては、今、中川委員が申されたように、急性期の患者さんの病状はどうあるべきかということをまず規定して、その上で、急性期の病院というのは、どうあるべきかということを考えていくというのが、本筋論だと思いますので、私が申し上げたいことは、1がもし完璧でないとすれば、それを補完する対として、当然2が出るということで、考えているというのが、私どもの立場でございますので、まず1ありきで、それに附随して2が出てくるという、そういう考え方は、全くあり得ないと思っております。

○田辺会長

 幸野委員、お願いします。

○幸野委員

 7対1病床を減らすのが目的ではないとおっしゃいましたが、私は7対1病床の適正化は、今回の最大の目的だと思っておりますので、これを減らすのは適切ではないという発言は、違うと思います。

○田辺会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 減らすのが目的ではないと言ったのではなくて、7対1を減らすことが改革ではないと申し上げたのです。何度も繰り返し申しますが、実質的には、7対1病床は減っているということは、ぜひ認めてください。データで示されているのです。

 以上です。

○田辺会長

 松本委員、お願いします。

○松本委員

 入院医療から離れてよろしいですか。

 先ほどから、10ページの中で議論をしていると思いますので、まだ入院医療は続けますか。

○田辺会長

 一応パブコメ入りを目指していて、文章を重ねないと、国民に対する責任がとれないので、幸野委員、お願いします。

○幸野委員

 これまで平均在院日数も議論されており、突然骨子から削除するのはいかがなものかと思いますので、明記していただきたいと思います。

○田辺会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 平均在院日数の短縮を入れることは、明確に反対します。

○田辺会長

 松原委員、お願いします。

○松原謙二委員

 立場が互いに違いますので、幸野委員のおっしゃることも、我々は踏まえた上で、とりあえず文章はこれでいいのではないでしょうか。

 それは石山委員がおっしゃるように、石山先生のほうから見たら、当然1があって、2はおまけです。ただ、我々としては、2があって、1も議論できるので、これは立っている位置が違いますので、このままで行かせていただければと思います。

 在院日数につきましては、もう十分に幸野委員から御意見を賜って、議事録に残りますので、それも含めて、幸野委員は考えていらっしゃるということは、明瞭となっておりますから、このままで行かせていただけないでしょうか。

○田辺会長

 幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

 今は議論の途中であり、ここで結論を出すことはないと思いますので、明記していただきたいと思います。

○田辺会長

 万代委員、お願いします。

○万代委員

 会長が言われるように、これを基準として、パブコメを募集するということでございますので、ただ、文言を入れるというものとは違って、全国的に皆さんの考え方がどうかということを、中医協の委員として、その中医協のこれまでのいろいろな議論に基づいて、判断した上で、国民の皆様に求めるということでございますので、その判断基準については、非常に思いがございまして、ただ、文言を入れろということでの軽軽な取扱いはできまいと思います。

○田辺会長

 石山委員、お願いします。

○石山委員

 松原先生と中川先生がおっしゃるとおり、これは非常に2号委員としては、大事な項目だというのは、個人としては、理解するとしても、お互いに組織同士で、議論している話ですから、1と2の関係というのはあります。そうなれば、文言上、削除できなければ、2を1ダッシュぐらいにしたらどうですか。そうすると、これがリンクしているというのが、理解できるし、大事な項目だと思っております、だけれども、平行線でやっていても、どうしようもない話ですので、何らかそういうことがわかるような書きぶりなり、あるいは番号なりを考えられたらどうなのですか。

○田辺会長

 中川委員、お願いします。

○中川委員

 メディアの方もいる中で、盛り上がりを見せているわけではなくて、大事なことを冷静に議論しているのです。少々、声は大きいですが。

 幸野委員、平均在院日数の短縮は、基本方針にも、今までの資料の中にはないではないですか。それはそれなりの議論を尽くしてきたからです。幸野委員が、平均在院日数の短縮という文言がないというのが、けしからんというのは、十分に議事録に残って、メディアもみんな見ていて、明日の報道にされると思いますので、それでどうですか。御納得いただけないでしょうか。

○田辺会長

 猪口委員、お願いします。

○猪口委員

 平均在院日数は、過去ずっと縮められてきて、実際、今、平均在院日数はまた縮まっているのです。ところが、規則としての平均在院日数は、縮めないほうがいいのか。私もこれ以上縮めないほうがいいと思っているのは、病院もしくは科によって、DPCの規定でもそうですけれども、平均在院日数は全然違うのです。したがって、短い者を診ている病棟はすごく縮まるし、もしくはそういう病院は縮まるけれども、科によっては、どうしても入院が長くなる患者さんを診ているところは、同じように医療密度が高くても、平均在院日数は上がってしまうのです。そこを縮めてしまうと、そこの病棟が維持できないということになるわけです。

 したがって、そういう特性がそれぞれありますので、一概に平均在院日数は何日という決め方ではなくて、それぞれの病院がどういう疾患をきちっと診るかという基準のほうが大切なわけです。したがって、平均在院日数で云々ということは、今はもう必要ない事柄ではないか。それよりも、DPC等で平均在院日数はどんどん縮まる傾向がありますので、それで十分ではないかと思います。

○田辺会長

 いかがでございましょうか。幸野委員、お願いします。

○幸野委員

 これ以上、時間をかけることもできませんが、議論の途中ですので、この段階で削除することは考えられません。この時点で結論を出すことはないと思いますので、ぜひ入れていただきたいと思います。

○田辺会長

 若干こそくな手段でありますけれども、(1)の中の文章は変えません。ただ「基準等を見直す」の「等」の中には、いろんなものが含まれているという理解で、今後、議論を続けて、要件等を定めていきたいという理解ではいかがでございましょうか。

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 中医協の議事録というものは、我々は、重要視しなければならないと思います。この時点で文言を修正するのは無理だし、「基準等」の「等」の中に、平均在院日数を含めるということも、この場でそういうことを合意するのは、我々は無理だと思います。突然です。

○田辺会長

 合意ではなくて、議論です。

○中川委員

 議論は、今後、短冊が出てきたとか、そういうときに、当然そういう御意見を幸野委員はおっしゃるのでしょうから、そういう想定で、我々も準備しますので、それでいいのではないでしょうか。

○田辺会長

 私が言っていることは、そういう議論は妨げないということでございます。

 幸野委員、いかがでございましょうか。

○幸野委員

 これをもとに公聴会を行うわけです。議論の途中であるにもかかわらず、平均在院日数という言葉が一言も出てこないのは筋が通らないと思います。

○田辺会長

 万代委員、お願いします。

○万代委員

 先ほど申し上げましたように、私どもの判断、中医協の総会の委員の判断として、これまでの議論を踏まえた上で、どうかということを申し上げたのであって、パブコメでございますので、パブコメで、もし国民の皆様が、平均在院日数をより重要視して、国民の皆様は患者さんでもあるわけですから、そういう立場から、平均在院日数はぜひ縮めるべきだと、患者さんになり得る国民の方が思えば、パブコメは自由に発言していただけるので、もしそこでそういう意見をいただければ、これは私どもとしても十二分に勘案して、審議の俎上にのせるべきだと思います。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

 事務局でございます。

 今までの御議論を聞いて、なかなか難しいかもしれませんけれども、それも含めて御議論いただければと思って、提案させていただきますが、例えば(3)の在宅復帰を一層促す観点から、基準を見なすというところがありますが、その後に「あわせて、平均在院日数の要件については、引き続き議論する」とか、そういう文言を入れてはどうでしょうか。結論から言うと、両側の意見が違いますので、それについては、引き続き議論する。見直すとか、そういう形ではなくて、入れることについて、どう考えるかということについて、御意見をいただければと思います。

○田辺会長

 幸野委員、お願いします。

○幸野委員

 了解します。

○田辺会長

 中川委員、お願いします。

○中川委員

 子供のけんかみたいになって嫌ですけれども、了解しません。

 7ページの1−3−1、患者が安心・納得して退院しと、わざわざ「納得」と入れました。これは平均在院日数の短縮という政策が、患者の追い出しにつながったという現実が山ほどあるわけです。そういうことを踏まえて、患者が安心・納得して退院しと、わざわざここに入れてもらったのです。平均在院日数の短縮はこれと逆行します。ちゃんと議論の流れのもとに、これができているのです。

 医療課長のせっかくの提案ですが、これは了解しません。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 基本方針を策定するときの議論なども、私は承知しておりまして、中川委員が御指摘のとおりですけれども、これをもってパブコメとか、公聴会を行うということであれば、平均在院日数の要件については、両側でいろいろ議論があったので、引き続き議論するという事実は、これまでの議論の整理ですので、書かせていただいて、具体的な議論は、個票、短冊のときになるかと思いますが、引き続き議論するということについて、公聴会とか、パブコメの意見をいただくという形もだめでしょうか。お願いします。

○田辺会長

 中川委員、お願いします。

○中川委員

 先ほど言ったように、議事録に書かれるのです。医療課長、この時点で、あなたがそういうことを言うのは、あなたらしくないです。しっかりしましょう。ちゃんと短冊のときに議論すると、こちらも言っているのですから、幸野さん、それでだめですか。

○幸野委員

 私は医療課長の意見に了解いたします。

○田辺会長

 松本委員、お願いします。

○松本委員

 ここまで議論してきまして、紛糾して、収拾がつかないからといって、この期に及んで、賛成、反対がある中で、医療課長の提案というのは、とてものめる話ではないです。撤回してください。

○田辺会長

 撤回というか、我々が修文するかどうかの話であります。今までの議論の中の了解を得て、かつ、具体的な基準等に関しては、この中では何も書いてはいません。方向性についてのある種の文章になっていると思います。

○松本委員

 そんなことでは、ほかの議論はできません。こういう形で収拾をつけるならね。

○田辺会長

 松原委員、お願いします。

○松原謙二委員

 これは恐らく難しいと思います。先ほど会長、公益の御意見で「等」の中に入ると理解しているというお話がございましたので、文章はこのままで、会長の御意見に従いたいと思いますが、いかがでございましょうか。

○田辺会長

 1号側はいかがでございましょうか。

○幸野委員

 医療課長のおっしゃるとおりで、公聴会では、これまでの中医協における議論の内容を伝えるべきでございますので、医療課長の提案は、事実をそのまま伝えており、公聴会の文案として適していると思いますので、賛成です。これだけ両側で意見が異なっているにもかかわらず、「等」の中で読むということで、平均在院日数の議論が公聴会で示されないということは、間違いだと思います。医療課長のおっしゃるとおり、事実をそのまま伝えることが、公聴会の意義だと思いますので、医療課長の案で了承します。

○田辺会長

 中川委員、お願いします。

○中川委員

 公聴会では、幸野委員から、平均在院日数の短縮は非常に重要だということをおっしゃったらどうですか。それでいいのではないですか。

○田辺会長

 万代委員、お願いします。

○万代委員

 医療課長が苦渋の選択で御提案されたことについては、労を多といたしますが、冒頭の1ページの留意事項にもありますように、一応の整理を行ったということでございますので、整理の中に、そういう議論があったということで、認めろとおっしゃって、こちらも認めるとします。幸野委員、それでは、3ページのどこのところで、こういう議論があった、5ページのところで、こういう議論があったということを盛り込んでもよろしいということでしょうか。

○田辺会長

 どうぞ。

○幸野委員

 平均在院日数は、7対1入院基本料の要件として非常に大きな要素だと考えております。何度も繰り返しとなりますが、一連の議論でこれだけ意見が違う中で、公聴会の中で一言も文言が出てこないのはおかしいと思います。しっかりと文章化して、現在議論中であることを示す必要があるため、医療課長の案が正しいと思います。

○田辺会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 幸野委員、なぜ平均在院日数の短縮が必要なのか、強く求めるのかということに対して、まだお答えになっていないのです。

○田辺会長

 幸野委員、お願いします。

○幸野委員

 先ほど答えたつもりですが、前回のデータで、平均在院日数が長い医療機関ほど、医療密度が低いということを、今回、適正化すべきということです。

○田辺会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 ベッド単価が低い病院は、よくないのですか。理解できません。平均在院日数を短縮してくださいと、国民、患者さんがどこかで求めているのですか。私が聞いたことがありません。むしろ追い出さないでください、追い出されて、早く病院を探しなさいと家族が言われて困っている、そんな話しか聞きません。なぜ平均在院日数の短縮が求められているのですか。

○幸野委員

 前回のデータでも、7対1入院基本料の病棟でも、平均在院日数が長いところはたくさんあるというデータが出ていました。

○田辺会長

 なかなかかみ合っていないところもありますし、あと、収束の方向も見えないので、とりあえず10分間休憩をしたいと思います。これでいいますと、8分ぐらいから再開したいと思います。

 

(休  憩)

 

○田辺会長

 それでは、議事を再開したいと存じます。

 「1 地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化、連携に関する視点」のところでございます。

 中川委員、お願いいたします。

○中川委員

 幸野委員から平均在院日数の短縮という記載がぜひ必要だとして、議論が白熱しましたが、平均在院日数の短縮という論点が、中医協から消滅したわけではないということは、我々も認識しています。ただ、記載がないということは、今回、合意していないというあらわれだと思っています。

 前回の改定でも、平均在院日数の短縮ということが、なぜ入らなかったのかということも含めて、今後、別の場で一度議論するということは、我々はやぶさかではございませんので、そういうことで、この文言はこのままで、公聴会でも、幸野委員からその問題点を指摘していただくということを了解の上で、このままでいっていただきたいと思いますが、いかがでしょうか。

○田辺会長

 幸野委員、よろしくお願いします。

○幸野委員

 平均在院日数の施設基準が大きな論点として残っており、まだ議論が継続中ということを、公聴会において私から発言するということで、了解いたします。

○田辺会長

 今のような了解で、よろしゅうございますでしょうか。その了解をもとに、進めてまいりたいと存じます。

 あと、1のところは、ほかにも論点がありますけれども、いかがでしょうか。

 花井委員、お願いします。

○花井委員

 万代委員から御指摘があった在宅自己注射の適正評価の点ですが、先生がおっしゃるとおり、医学管理的には、手厚く、いつまでもしなければいけない患者がいるということは承知していて、ここでの議論は、本来、包括的な医学管理としてちゃんと算定すべきであって、ほとんど何もしていない部分に広く浅くするのは、時代おくれだという議論を踏まえての結果だと承知しています。なので、今回、こういう書きぶりは、特に異論はないのですが、もしよければ、そうした私の主張の文脈を理解いただけるのであれば、医学管理に関する評価に配慮しつつ、回数に応じて縮小ということではなくて、医学管理に関する評価を踏まえつつ、汗をかいている先生方にはちゃんと配分し、そうでない先生はもういいということは、今後の課題だと承知していますので、そういう書きぶりにすれば、よりそれが明確になると思うのですが、いかがでしょうか。

○田辺会長

 確認いたしますと、8ページの(5)の1のところですね。

○花井委員

 そうです。「医学管理に関する評価に配慮しつつ」とありますが、これでは、回数に応じて、今回、見直すところに対しての条件みたいになっているのですけれども、「評価を踏まえつつ」になると、今後、医学管理の評価が重要になるということを、より強調したいという趣旨です。

○田辺会長

 松原委員、いかがでございましょうか。

○松原謙二委員

 私は基本的に賛成でございます。というのは、インスリンの場合には、変動を見ながら判断をしなければならない状況がございますので、単純に回数だけの問題ではないこともありますから、「医学管理を踏まえつつ」というのは、いい言葉だと思います。

 また、私は実際にやっていますので、知っておりますが、御存じないと思いますけれども、例えば血糖の検査をして、それをデータとして見て管理するわけです。そういったことも踏まえつつということで、御理解を賜れれば、よろしいかと思いますので、何とぞよろしくお願いします。

○田辺会長

 松本委員、お願いします。

○松本委員

 入院医療からやっと離れられます。6ページのかかりつけ薬剤師のところなのですけれども、今後、患者がかかりつけ薬剤師を選ぶ中で、それぞれの基準というのは、今後、話し合いで、ここで議論していくと理解はしておりますけれども、ただ、1点、余り経験の少ない薬剤師だと、患者が困るということがございますが、いわゆる薬剤師としての経験年数だけではなくて、その保険薬局に何年いるか、あるいは管理薬剤師としては、ほかに勤務している薬剤師のお手本になるわけですから、それ以上の勤続年数が必要であると思いますので、その辺を押さえていただきたいと思います。

 8ページでございます。8ページの1−4の2のウとか、3でございますが、前にもお願いをしたところでございますが、効率よく訪問診療することと、個々の患者さんを診察することは全く別の評価でありますので、そのことを考慮してもらいたいと思います。といいますのは、前回改定で、同一建物で複数の患者さんを診るときに、103点という点数が設定されました。これは外来診療の中で、再診料プラス外来管理加算を含めた点数よりも、随分低い点数設定になっておりますので、そのようなことは、決して起こってはいけないと思いますので、その辺の考慮・配慮をよろしくお願いしたいと思います。

15ページのいわゆる地域移行の支援でございます。精神医療に関してでございます。

○田辺会長

 とりあえず、10ページまでのところで、切らせていただきたいと思います。

○松本委員

 8ページまででございます。済みません。

○田辺会長

 安部委員、お願いします。

○安部委員

 6ページに薬剤師関連の項目がございます。(4)でございます。調剤報酬に関しましては、患者本位の医薬分業に向けて、かかりつけ薬剤師・薬局を推進する観点からの評価のあり方が整理されていると理解しておりまして、おおむね了解しております。

 今後、本日の中医協総−4に示された各項目に応じまして、具体的な項目を検討するに当たりましては、松本先生の御指摘にもありましたように、地域包括ケアシステムの中で、地域に根づいて、かかりつけ機能をしっかり発揮できる、そして、取り組む薬局・薬剤師を適切に評価していただきたいと考えております。

 以上です。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 ほかにいかがでございましょうか。平川委員、お願いします。

○平川委員

 ありがとうございます。

 何点かございます。

 1つ目は、4ページの看護職員の夜勤体制のところであります。これは、私から何回か指摘させていただいておりますけれども、安易に月平均夜勤時間の計算方法を見直すことについては、患者の安全の問題や看護職員の離職防止という観点から、反対だということを申し上げておきたいと考えています。

 続きまして、歯科の関係でありますけれども、6ページであります。地域包括ケアシステムの中での地域完結型医療を推進するという記載のところで、口腔疾患の重症化を予防し、かかりつけ歯科医の機能を評価すると記載があります。これも十分な議論がされないまま、かかりつけ歯科医と記載されております。

 ここで質問でありますけれども、かかりつけ歯科医という機能は、どういうものかということを、1つ、事務局より考え方をお伺いしたいと考えているところであります。

 6ページの下のかかりつけ薬剤師のところの3のところです。プライバシーへの配慮のところでありますけれども、以前、花井委員から、十分な配慮というところは、より具体的なものを示してほしいということがありましたが、これが十分にできるのか、プライバシーへの配慮が十分にされるのかということについて、しっかりと対応をお願いしておきたいと考えているところであります。

10ページの1−5の(1)の1、大規模病院においては、選定療養に加えて、定額の徴収を責務とするということについては、基本的に賛成であります。ただし、地域によっては、診療科が限られていたり、特定の診療科が大病院にしかないという地域も多々ありますので、それについては、一定の配慮が必要ではないかと考えているところであります。

 以上でございます。

○田辺会長

 どうもありがとうございました。

 事務局、よろしくお願いします。

○田口歯科医療管理官

 歯科医療管理官でございます。

 歯科に関連して御質問をいただきました。かかりつけ歯科医機能でございましたけれども、1120日の総会の中で、今後の歯科医療サービスの提供体制のあり方といたしまして、地域包括ケアシステムの中では、地域完結型の歯科医療が必要であるということをお話させていただきました。

 その中で、今後のかかりつけ歯科医機能のあり方として、考えられることとしては、例えば患者個人のニーズに対応した健康教育でありますとか、相談機能、あるいは要介護高齢者、障害者の方々に対する適切な訪問歯科サービスの提供でありますとか、介護職種、多職種との連携、定期的なプロフェッショナルの管理を基本とした管理機能、そういったところを御提示させていただいたわけでございますけれども、今回、その中でも、御提示をさせていただきまして、かかりつけ歯科医機能として、きちっとしたデータとして示されているものが、例えば口腔のマネジメントを積極的に行った場合には、齲蝕の減少でありますとか、歯周疾患の減少により、歯の喪失が減少できるというデータを示したものでございますので、今回、地域包括ケアシステムの中で、かかりつけ歯科医機能として評価できるものとしては、ここに掲げているものが適切ではないかということで、事務局から御提案をさせていただいたところでございます。

○田辺会長

 平川委員、どうぞ。

○平川委員

 ありがとうございます。

 今、考え方が示されましたけれども、残念ながら、考え方も含めて、実践例から今回の報酬改定の項目に位置づけるというのは、時期尚早ではないのかと、意見として述べさせていただきたいと思います。もう少し具体的な実践、地域包括ケアシステムの中におけるかかりつけ歯科医といいますか、歯科医の機能がどういうものかということは、整理していかなければならないということは、意見として申し上げさせていただきたいと思っています。

 それから、先ほど簡単に言いましたけれども、4ページの看護職員の関係であります。ここに月平均夜勤時間の計算方法を見直すと、明確に書かれておりますけれども、私からは、見直すということは先ほど言った問題が大きいということについて、指摘を何回かさせていただいたにもかかわらず、こういう表現になっていることについては、問題であるということで、意見を言わせていただくとともに、これにつきましても、公聴会を含めて、さまざまな議論の中で、継続議論だということを明確にさせていただければと思っています。

 以上です。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 ほかにいかがでしょうか。遠藤委員、お願いします。

○遠藤委員

 歯科の遠藤でございます。

 先ほどかかりつけ歯科医機能についての御質問等もありましたが、管理官からもお答えがあったようですけれども、我々としては、全般の取りまとめの中において、歯科においては、口腔機能の維持・向上によって、健康寿命の延伸やQOLの改善を目指すという観点で取り組んでおりまして、その観点から、今回の取りまとめの内容については、大筋賛成しているところです。

 先ほどのかかりつけ歯科医機能といった点に関しましても、生涯を通した継続的な管理、また、高齢化の中での医療連携等、さらに充実させる必要がございます。現在は、頻度として目立たない部分もあるかもしれませんけれども、着実に増加している項目でございまして、これらのことを発揮しながら、かかりつけ歯科医機能を実現するような形で、今後の個別事項の議論についても、進められることを要望しておきます。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 ほかにいかがでございましょうか。松原委員、お願いします。

○松原謙二委員

 今、御意見がありましたので、10ページの1−5について、もう一度、申し上げたいと思います。医療資源の少ないところについては、十二分に注意しないと、国民に迷惑がかかります。また、それと同時に、本当に救急の患者さん、そういった方々が、救急に来るのをためらうようなことがあってはならないと思いますので、これを設計する上では、そこのところに十分な配慮が必要だという、同じ意見であります。

 もう一点は、先ほど申しましたけれども、この制度は、単純にお金を払って終わりではなくて、絵に描いた餅ではなく、実際に機能分化するためには、逆紹介率を調整するなど、何らかの最新のところを調整しないといけません。病院の経営者の先生方にとりましては、なるべく患者さんが多いほうがいいわけでありますが、外来をやっている勤務医の先生方は、大変負担になっているわけでありますので、実効性のある制度にしていただきたく思います。

 最後に7対1を10対1にしますと、看護師さんの数がもともと足りませんので、夜勤の人たちをなるべく手厚く、患者の皆さんが夜安心して過ごせるようにするためには、そういった補助者をふやすか、あるいは適切に夜勤のできる方に病棟勤務になっていただくか、何かをしなければならないということも踏まえての意見で、いろんな見直しでありますので、御意見は十分に理解しておりますが、何とぞ御協力をお願いしたいと思います。

 以上で終わります。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 ほかにいかがでございましょうか。幸野委員、お願いします。

○幸野委員

 その他の項目について、コメントさせていただきます。

 (7)の地域包括ケア病棟で手術・麻酔を包括範囲から除外する論点ですが、もし手術を包括から外すのであれば、地域包括ケア病棟入院料自体の点数の見直しも同時に行う必要があると思いますので、文言の修正をお願いします。

 6ページの○1、○2に示されている、かかりつけ薬剤師機能を診療報酬上評価する方向性については賛同します。しかし、出来高での評価と包括的な評価を作ることについて、これらを区分する必要があるのかという点が疑問です。また、包括で評価する場合、地域包括診療料または地域包括診療加算を算定している患者に限定する必要はないと思いますので、この2点について御検討いただきたいと思います。

 ○3の基準調剤加算ですが、今、加算1と2があり、これらを抜本的に見直すべきという議論がされたと思いますが、今回、かかりつけ薬剤師の機能が診療報酬上定義されることから、患者のための薬局ビジョンの考え方に沿って、基準調剤加算を一本化して新しい要件を検討してはどうかと思います。

○田辺会長

 1点だけ、3ページの(7)のところですけれども、具体的にどういう御提案でしょうか。

○幸野委員

 包括されている手術・麻酔を、もし出来高にするのであれば、入院料の点数も見直すべきだということです。

○田辺会長

 この修文は、この中でそれを読み込んで、今後、議論していこうということでございましょうか。

○幸野委員

 あえて言うのであれば、包括範囲を見直すとともに、評価の見直しも行うという文言を入れていただければと思います。

○田辺会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 今の点ですが、見直すということは、いろんなものが含まれるわけです。包括範囲等を見直すというのは、もちろん点数が下がるだけではなくて、上がるかもしれません。それも含めての骨子案ですから、幸野さん、そういう理解のほうがいいと思います。

 それと、先ほどの(3)の自宅等に退院した患者の割合を示す基準を見直すというものも、計算方法と基準、両方を見直すという共通認識を持ってくれというのは、言い過ぎだと思います。見直すに全部含まれますし、ここで、両方見直すと決めてくださいと言っているようなものですから、それも欲張り過ぎだと思います。

○田辺会長

 万代委員、お願いします。

○万代委員

 個々の議論はしないという最初の医療課長の御説明だったと思いますので、例えば私は3ページの(2)の修文していただきたいということを申し上げましたが、それは認めない。一方、(7)は修文しろということでは、時間が幾らあっても足りませんので、会長が先ほどおっしゃったように、(7)につきましても、包括範囲等と書いてございますので、そこで読むということで、この場は医療課の提案をひとまず受け入れるほうがいいと思います。主張は主張として、少しずつしていただいて、私も申し上げましたけれども、あと、修文は余りしないという原則でいかがでしょうか。

○田辺会長

 幸野委員、お願いします。

○幸野委員

 わかりました。(3)、(7)は、私の発言内容も含めて、今後議論していくことをここで共有していただけるのであれば、修文の必要はないと思います。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 1のところは、いかがでございましょうか。

 1点だけ、8ページの(5)の1でございますけれども、1号、2号ともに、修文に関しては了解したということで「疾患の医学管理に関する評価に配慮しつつ」のところは「評価を踏まえつつ」という形の修文をさせていただきたいと思います。よろしゅうございますでしょうか。

○中川委員

 今のところは、もう一度、お願いします。

○田辺会長

 8ページの(5)の在宅自己注射の適正な評価のところでございます。1は「疾患の医学管理に関する評価を踏まえつつ」にします。「配慮しつつ」を「踏まえつつ」という文言に修文したいということでございます。よろしゅうございますか。

 それでは、これで1の部分は確定したいと思います。

 次に「2 患者にとって安心・安全で納得ができる効果的・効率的で質が高い医療を実現する視点」について、資料の11ページから13ページまでで、御質問、御意見等がございましたら、よろしくお願いいたします。

 松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

 社会保障審議会の方針には、患者さんにとって安心・安全で納得できるというのは、外から見てわかるようにするという形とするとあります。第三者による評価やアウトカム評価などという文章が、方針の中にございます。

 そこのところに戻りますと、12ページの2−3の(1)リハビリテーションの質に応じたというところは、アウトカムの評価ということで、非常に前進でございますけれども、やはり外から見たときに、わかりやすい、第三者の評価もこの中にある程度含んでいるということで、よろしゅうございますか。アウトカムは、一体誰が評価するのかという問題もございます。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 アウトカム評価というのは、ここで記載させていただいて、中医協でこれまで御議論いただいたのは、客観的な評価指標を基準として設定して、それを見ていただくというか、それを届出とか、承認のときに見させていただくという整理だったかと思います。それとは別に、第三者機能評価がこういうところとか、いろいろなところで重要だという御指摘は、前にも松原委員からあったかと思いますので、ここに限らずですけれども、どういう考え方で、どこに取り入れていくかということは、今後の中医協での御議論、具体的な施設基準の要件とか、そういうところを議論するときのテーマになるのではないかと思っております。

○松原謙二委員

 外から見えるということは、今後、医療をきちっとしていく上で、大切な点だと思いますので、何とぞ御理解を賜りたいと思います。

○田辺会長

 平川委員、お願いします。

○平川委員

 ありがとうございます。

 私も今の点は、基本的に賛成でありまして、患者にとって、どういう病院が、どういう機能で、どういう評価を受けているかというのは、極めて重要な情報だと思いますので、今回の中医協では十分に議論されておりませんけれども、引き続き議論をお願いできればと思います。

 以上です。

○田辺会長

 ほかにいかがでしょうか。猪口委員、お願いいたします。

○猪口委員

 ありがとうございます。

 今のリハビリテーションのアウトカム評価についてですが、こういう形で入るのは、今回初めてで、しかも、それは一定の水準を出すことになっております。これにつきましては、具体的にどのような形になるとどうなのかということを、わかりやすく資料をお願いしたいと思います。そうでないと、これぐらいの水準だと言われて、ああ、そうですかだと、どこがどうなるかということがわからないので、それは具体的な現行に合わせた水準をお示しいただきたいと思います。

○田辺会長

 中川委員、お願いします。

○中川委員

 先ほどの松原委員の発言に関連ですが、リハビリテーションの評価、各医療機関の個別の評価を第三者評価に求めるということは、私は慎重であるべきだと思います。例えば医療機能評価機構の評価でも、何年かに1回評価されてというシステムですから、なかなか難しいところもあるし、現場の混乱を起こすおそれがありますので、慎重に議論していただきたいと思います。

○田辺会長

 石山委員、お願いします。

○石山委員

 今の関係の話ですけれども、アウトカムの評価というのは、非常に大事だと思うし、客観的に見ていただきたいというのは、事実だと思います。その中で、リハビリテーションの充実加算の関係では、どうリンクしていくのですか。ここでは、疾患別リハビリテーション料を評価する中に含まれるという理解でよろしいのですか。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 今、石山委員から御指摘があった点につきましては、これまでの議論の整理ですと、(1)の一番最後のところの一定の水準に達しない医療機関については、疾患別リハビリテーション料の評価を見直すというところに、論点として入っているという考えでいいかと思います。

○石山委員

 一応「等」と入れておいたほうがいいのではないですか。入れなくてもよろしいのですか。拘泥はしませんけれどもね。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 済みません。どこにどういう形で「等」を入れて読むのか、理解ができなかったので、もう一度、教えていただければと思います。

○石山委員

 アウトカム評価というのは、非常に大事だというお話で、これはよく理解しています。リハビリテーションの充実加算というものがあります。その点についても、含まれているという今の発言ですと、それで結構だと思うのですけれども、その辺もぜひ念頭に入れていただきたいというのが指摘です。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 御指摘どうもありがとうございます。

 中医協で、前回、御議論いただいたときには、この部分について、こういう評価のときには、6単位以上の部分は含まれるとか、そういう御議論をさせていただいたかと思いまして、委員御指摘のことも含めて、ここの文章で読めるのではないかと考えておりますし、引き続き具体的な要件とか、内容というのは、今後お示ししていくことになると思いますので、また御意見をいただければと思います。

○石山委員

 了解いたしました。

 もう一点、13ページ(6)移行を円滑に行う観点からの2、その目標設定支援等に係る評価を新設と書いてございます。これは新しいものをつくるのか、あるいは今、実際に移行の点数がついています。具体的に申し上げますと、介護保険リハビリテーション移行支援料だとか、項目があります。そういうところの関係はどう整理したらよろしいのですか。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 現行の点数、御指摘の点数は、維持期リハを受けられている人から、介護保険への移行を支援する支援料だと思いますけれども、これまで中医協に御提案させていただいて、御議論いただいた支援の点数は、維持期リハをやっている人ではなくて、そもそも医療のリハをやっている人から、介護保険のほうに移行するのに、支援目標などを設定して支援している場合に、新たに点数を設定してはということで、提案させていただいておりますので、この点についても、具体的に、もうちょっと詳細が見えるような形でお示しさせていただいて、引き続き御議論いただければと思います。異なる位置づけ、整理であって、重なっているという考え方で、御提案しているわけでございません。

○石山委員

 まさに新設という理解で、今後の議論をしていくということでよろしいわけですね。

○宮嵜医療課長

 はい。

○石山委員

 わかりました。

○田辺会長

 中川委員、お願いします。

○中川委員

12ページの先ほどのアウトカム評価に戻りますが、この背景といいますか、流れは、6単位以上のところで、モラルハザードがある。そのモラルハザードの対策としてのアウトカム評価だと理解しているのですが、それでよろしいですか。それも含んだものだと理解していますが、よろしいですか。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 今、中川委員からモラルハザードという言葉がありましたが、モラルハザードのみも含まれますけれども、回リハの病棟におけるアウトカムの評価をしっかりして、それについて、どういうふうに考えるかという点数設定評価を考えていこうという御議論だったと思いますので、こういう整理にさせていただきました。

○中川委員

 完璧なお答えで恐縮です。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。平川委員、お願いします。

○平川委員

13ページ、リンパ浮腫の患者に対する治療を充実する観点から、項目の新設などを行うということでありますけれども、これ自体はよいのですが、前回も指摘させていただきましたが、資格がはっきりしていない者が医療行為を行うことにならないよう、また、実施する場所もしっかりと当該医療機関内であるとか、リンパ浮腫の患者の対象も、子宮がんなどの患者ということで、限定をしていくことについて、厳格な運用ということで、お願いをしたいと思います。

 これに対して、考え方がありましたら、お答えを願いたいと思います。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 今後、個別事項のところで、御議論いただければと思います。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。石山委員、お願いします。

○石山委員

 あと1点、追加ですけれども、13ページの(8)です。このリハをする必要はあると思いますけれども、入院患者に対し、実際の状況における訓練を行うことが必要な場合に限りという場合、医師の方の関与はあるのですか。私はないといけないのではないか、ノーズロになりますので、その辺は言葉で入れるのか、要件で入れるのか、きちっとしていただきたいと思います。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 リハビリテーションは、当然医療行為で、医師が行う、あるいは医師の指示のもとで行うということで考えておりましたので、あえて明記しておりませんけれども、御指摘のとおりというか、そういう考え方でございます。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。幸野委員、お願いします。

○幸野委員

13ページの(6)の維持期のリハビリテーションについてですが、我々が主張しているとおり、介護保険への移行を図るということで、修文ではありませんが、今まで3回延長されてきた経過措置は3月で終了することを前提に進めていくということを確認しておきたいと思います。

○田辺会長

 松原委員、お願いします。

○松原謙二委員

 これがなぜ3回にもわたって延長されたかといいますと、10年前に介護リハに全ていくようにということで、一旦、医療費の給付を打ち切った経過があります。そのときに、患者さん方、特に国民の皆さんでこういった病気になった方が、大変つらい状態になりました。そういうことを踏まえて、延長をしています。つまりこれは患者さんのためのものでありますので、そこのところは、単純にすぱっと切るようなことではなく、軟着陸して、介護保険でも十分なリハビリができるような体制が必要だと思います。現在はそうではありません。そこのところにいくために、今回、いろいろな制度をつくりながら、軟着陸するわけでありますので、なしになるという感じではなく、ゆっくりと、患者さん、国民の皆さんに迷惑がかからないようにしていただきたいと思います。

 以上でございます。

○田辺会長

 幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

 まさにこれまでの3回の延長が経過措置であって、これ以上は必要ないのではないかという趣旨です。また、医療提供が必要な方は除外規定がありますので、原則として、今後の延長は行わないという整理でよろしいのではないかと思います。

○田辺会長

 松原委員、お願いします。

○松原謙二委員

 原則としてしないとは書いてございません。そのようにお考えいただいているというのは、よく理解できますけれども、あくまでも体制がまだ十分に整っていないので、それで併給ができたり、あるいは介護保険のほうで試してみたり、そういったことを含め、また、介護保険の改定に伴って、ここのところをもう少し充実しないと、その状態になった人たち、患者さんたちがつらい思いをします。

 この前のときの議論にありましたように、実際に維持期リハビリを受けている患者さんの約4分の1の人たちは、介護保険にいくことが、非常に不安だとおっしゃっています。その不安を無視して動くのは、私は少し尚早ではないかと思います。ここのところは、丁寧にやっていくべきではないかと思いますので、よろしくお願いします。

○田辺会長

 幸野委員、お願いします。

○幸野委員

 まさにそのために6年間経過措置が設けられてきたわけであり、これ以上、議論はしませんが、これ以上延長しないことを前提に議論していきたいと思います。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。

 ありがとうございました。

 次に「3 重点的な対応が求められる医療分野を充実する視点」について、資料の14ページから21ページまでで、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

 松本委員、お願いします。

○松本委員

15ページなのですけれども、一番上の(3)でございます。これに関しましては、頻回にデイ・ケアを実施する必要がある者もおりますので、それらを考慮した対応をお願いしたいといいますか、そういう議論をしていきたいと思います。

 その下の(7)でございますが、いわゆる抗精神病薬、抗鬱薬の通院、精神療法の減算については、適切な要件とか、用量の考慮をお願いしたい。何でもかんでも切るということではないということを確認をしたいと思います。

19ページになりますが、分割調剤であります。分割調剤は、かかりつけ薬剤師が、やむ得ない事情で処方医に相談して、処方医が認めた場合に限るべきだと主張させていただきます。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。平川委員、お願いします。

○平川委員

19ページの分割調剤のところですけれども「やむを得ない事情がある場合等」と記載されておりますけれども、この間、何回か発言させていただいておりますが、分割調剤を活用することを可能にするということであれば、やむを得ない事情というのは、よく意味がわかりません。この点についてはあまり議論していなかったような記憶がありますけれども、この辺はどういう意図があるのか。「やむを得ない事情がある場合等」と書いてありますけれども、この意図などについて、質問させていただきたいと思います。

○田辺会長

 薬剤管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

 薬剤管理官でございます。

 やむを得ない場合というのは、まず医師の指示が大前提に立つということだと思いますけれども、医師がそういうことを必須だと判断したということが、大前提だと思いますので、そういったことを指していると、私は認識しております。

○田辺会長

 平川委員、どうぞ。

○平川委員

 やむを得ない事情というところは、かなり限定的なイメージがあると思いますので、「やむを得ない事情がある場合等」というのは、必要がないのではないかと、意見として言わせていただければと思います。

 特に薬剤師につきましては、薬剤師法で、例えば疑義照会に関しては、医師に問い合わせて、疑わしい点を確かめた上でないと、調剤してはだめとされています。薬剤師の権限は重いものがありますが、このように限定してしまうというのは、薬剤師の制度上の役割も限定されてしまう懸念がありますので、引き続きこれについて議論をしていくべきだと考えています。

 以上です。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。花井委員、お願いします。

○花井委員

16ページの3−4の難病ですが、これはこの場でも議論させていただきましたが、今回、文言はこれでいいと思うのですけれども、多様な難病の対応については、中医協で細やかな対応ができないという現状があることを踏まえつつ、今回、法施行とともに、このように扱われたことは、評価しつつ、今後、健康局とも連携して、その課題を何とか解決してほしいと要望します。

 それから、今の分割調剤の件ですが、これは長期処方との関係があると思います。19ページです。医学管理が必要なのに、長く出してしまって、ちゃんと1カ月ごとに診なければいけない場合は、医師が常に主ですから、処方箋を30日処方して、30日後に来なさいという、長期処方ではなくて、ちゃんと医学管理をしなさいという方法と、それから、医学管理は3カ月間大丈夫だけれども、この患者さんはアドヒアランスが心配だ、これはまさに薬剤師さんの仕事なので、分割調剤で分割して、ちゃんと飲めていることを確認しながら調剤をするというすみ分けだと思うのですけれども、制度設計上、処方箋を書く段階で分割調剤を容認する処方箋を新たに考えるイメージなのか、長期処方箋が出たときに、薬局が疑義照会みたいな形で、主治医に言って、今回は残薬があるようなので、服薬指導をしたので、今回は1カ月分だけ調剤するというイメージなのか、どちらですか。私は理解ができていませんでした。

○田辺会長

 薬剤管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

 薬剤管理官でございます。

 両方だと思ってございます。1つ目は、医師の判断として、必要だと認めるときには、1つとして分割を指示するというのが、大前提だと思います。それから、先ほど松本先生もおっしゃられましたけれども、かかりつけ薬剤師というか、薬剤師が判断をして、これはさすがに長期なので、そういうふうにしたほうがいいのではないかという場合は、疑義照会をして、再度、医師からの指示を受けて、薬剤師が分割をして、調剤をするということだと思っています。つまり花井先生が言われたことでいうと、2点とも、そういう場合はあり得るということだと思います。

○花井委員

 今、診療側の先生から、若干慎重なニュアンスが、やむを得ない事情に含まれているという説明がありましたが、さすがにやむを得ない事情という表現はいかがなものですか。「必要に応じて」でいいと思います。処方権は医師が確保しているのであれば「必要に応じて」とか、もうちょっと普通の表現でいかがですか。分割調剤というのは、普通に医師と薬剤師の仕事のすみ分けとして、こういう機能を新たにつくったという趣旨を了承しているのであれば、やむを得ないは、重い表現だと思いましたけれども、いかがですか。

○田辺会長

 中川委員、お願いします。

○中川委員

 今、花井委員がおっしゃったように、よほど特別な事情だと理解して結構です。次の項目にありますけれども、長期投薬の是正ということがセットになると思います。そういう意味では、これだけで、長期投薬が前提になるから、分割調剤はどうかという議論に発展するわけで、我々はそうではないと思っていますので、この時点の表現としては、やむを得ない事情ということで、御理解いただきたいと思います。

○花井委員

 若干理解が違います。先ほどの話からいくと、長期投薬を是正というのは、そのとおりですが、医学管理上、例えば検査は3カ月に1回でいいと思うので、あとは、3カ月後に検査すればいいと思うけれども、薬剤師さんによる服薬管理が要る場合、分割調剤を利用するという、積極的な考え方は余りないということなのですか。

○田辺会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 花井委員、薬剤師は服薬指導です。服薬管理はかかりつけ医の仕事です。その辺のところを明確にしましょう。

○花井委員

 この表現が重要ということであったら、ここでけんかをするつもりはないのですが、やむを得ない事情というのが、すごく引っかかったので、意見を言いました。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。石山委員、お願いします。

○石山委員

 確認なのですけれども、15ページの(10)の認知療法で、医師の負担を軽減するというのは、非常に大事な項目だと思いますし、それにかわるものが、看護師の役割で、それを評価するというのが、この項目だと思います。ここで「一定の知識と経験を有する看護師」と書いてありますので、これは今後出てくるのだと思いますが、この辺の要件化も、具体的にある時点で出るわけですね。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 以前、この御議論をいただいたときにも、資料として提供させていただいているかと思いますけれども、精神・神経医療センターで一定の研修を受けられた方が、何人か出てきているということもお示しさせていただいておりますので、そういうものを参考にしながら、要件を提示させていただいて、また御議論いただければと思います。

○石山委員

 わかりました。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。猪口委員、お願いします。

○猪口委員

 そのときの議論でもお願いしたのですが、数年後に公認心理師が世の中に出てくるときに、ここの要件の中の1つの職種として、認めていくような方向を出していただければと思います。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。

 それでは、3の部分は、この形で、取りまとめさせていただきたいと存じます。

 最後に「IV 効率化・適正化を通じて制度の持続可能性を高める視点」について、資料の22ページから最後まででございますけれども、この点、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

 松本委員、お願いします。

○松本委員

 先ほどの分割調剤にも絡んでくることなのですけれども、残薬を調整するという意味での分割調剤という考え方もあろうかと思うのですが、残薬の大きな問題は、我々は長期処方だと考えています。長期処方の見直しというのは、薬剤費の削減にもつながってまいりますし、処方側、調剤側ともに、課題は長期処方だという認識を持っております。だから、分割調剤よりも、長期処方の見直しを進めるべきと主張します。長期処方の見直しというのは、1号側の委員の方々も取り上げられておりますので、この辺は議論していきたいと思います。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。安部委員、お願いします。

○安部委員

 4−1には後発医薬品の使用促進、4−3には医薬品の適正使用の推進ということで、整理をされております。これまで以上に、薬剤師の立場から一層の取り組みをする必要があると感じておりますが、あわせて、実効性を高めるための環境整備についても、実施する必要があると思いますので、その点は、御議論の際にも、御配慮いただきたいと思っております。

 以上です。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。中川委員、お願いします。

○中川委員

24ページの4−4の(2)(3)と続きますが、大手調剤チェーンの問題は、明確に議論をしました。これは1号側からも一定程度の御了解・賛成を得たと認識しているのですが、あのときにも申し上げましだか、例えば2014年度、大手調剤4社で純利益が139億あって、そのうち26億が配当されて、残り126億が内部留保の増加額となっているのです。公的医療保険下で、ほとんど非営利の医療機関が、その中でプレイヤーとして頑張っているときに、営利企業は、こうやって公的医療保険下に入ってきて、内部留保が120億というのは、いかがなものかということは、皆さん思っていると思います。

 そういう面から見ると、24ページの(2)のところですが、医療経済実態調査で店舗数との関係が明確になりました。例えば1店舗のみの薬局は、損益差額がマイナスなのです。そして、2店舗から5店舗がようやくプラスになりましたけれども、5店舗以上で急激に損益率が改善しているのです。20店舗以上は、さらに改善しているというデータが示されたと思います。店舗数という言葉がどこにもないのですが、「規模の大きいグループ」という表現に関して、店舗数も十分に含まれるという理解でよろしいですか。

○田辺会長

 薬剤管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

 薬剤管理官でございます。

 「規模の大きい薬局グループ」という表現でございますので、結果的に店舗数が多いところも入っていらっしゃるでしょうし、一般的にはそういう概念は入り得ると思ってございます。

○中川委員

 一貫した方針で、1号、2号で議論して、おおむねコンセンサスを得ていると思いますので、事務局も腰を引かないで、頑張っていただきたいと思います。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。

 どうもありがとうございました。

○幸野委員

 これで終わりですか。

○田辺会長

 意見があれば、もちろん結構です。幸野委員、お願いします。

○幸野委員

 議論されて、記載されていない論点が1件あります。我々の主張として申し上げたのですが、ビタミン剤の処方について明記されていません。合成ビタミンD製剤以外のビタミン製剤については、処方が必要な疾患を限定すべきという文言をつけ加えていただきたいと思います。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 ビタミン剤の件につきましては、何回か前の中医協で御議論いただいたかと思いますけれども、病名との関係とか、いろいろ御指摘があったかと思いますが、基本的に薬は薬事法の承認事項の用法・用量等に基づいて行われていれば、問題ないので、変に病名を限定して、レセプト病名を書かれても困りますので、普通の算定とか、算定ルールというよりは、請求の流れの中での審査とか、あるいは保険者からの再審査の流れとか、そういう中で適正化されるように、引き続き取り組んでいただければいいということで、特に論点としては書かせていただいておりません。ただ、請求事務の関係とか、レセプト請求の関係の通知等もございますので、そのときに、どういうふうに知恵が出せるのかということは、別途御相談させていただければと思います。

○田辺会長

 石山委員、お願いします。

○石山委員

24ページの(2)ニコチン依存症なのですけれども、これは大分いろいろ議論をしてきて、問題点もいろいろわかっているのですが、既存の制度は制度として、回数で効果等が違いました。本来ですと(2)というのは、カットしてほしいのですけれども、そうもいかない、事務局の立場もあるようなので、回数の治療の実施を促す観点からの評価、既存のものをきちっと評価していただきたいと思いますし、若年層という理解、これは何歳ぐらいから若年層と規定しているのですか。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 特段言葉として定義しているものはございませんし、定義をどうするかというところは、悩ましいところもありますけれども、イメージとしては、20代というのが、今のブリンクマン・インデックス(Brinkman Index)で、200が該当してこないので、そういうところをイメージしております。

○石山委員

20代、25歳以下にするか、いろいろ議論はあると思いますけれども、これも当然要件として出てくると思うのですけれども、BI値を見ますと、対象患者の若年層と読めばいいわけですね。対象患者の喫煙本数に関する要件を緩和するというのは、今、BI値はたしか200です。これを緩和するという意味です。今の200がいいかどうかは別にしまして、例えば15歳から悪い奴が3年間吸った。これはほとんど引っかからないです。だから、BI値というのは、数値上大事な項目だと理解しておりますので、その辺の数字自体もこのときに出てくるという理解でよろしいのですね。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 まずBI値、ブリンクマン・インデックス(Brinkman Index)につきましては、依存症の診断基準とか、重症度というよりも、たばこを吸っている量というか、その状況によって、肺がんとかのリスクがどのくらいあるのかということを見るようなものが、主な指標ですので、ここに要件緩和と書いてありますけれども、極端な例は、ブリンクマン・インデックス(Brinkman Index)の指標を外すということがあろうかと思います。

 それから、今の御指摘で、15歳の例もありましたが、イメージは20代と申し上げました。そういう考え方でいきますと、30代もそうですし、未成年も入ってくるかもしれませんが、いずれにしても、ブリンクマン・インデックス(Brinkman Index)という切り口で切らないということは、どうかということも含めて、御提案させていただいて、これまで御議論いただいていたかと思います。

○田辺会長

 石山委員、どうぞ。

○石山委員

 御議論は当然していましたけれども、この案件というのは、1号、2号で完全に並行線になってしまうのです。ただ、若年層というのは、もともと中川先生もおっしゃったとおり、今後の医療費等を考えれば、やはり対応させるのが、国民経済的にも大事ではないかと理解しております。ただ、はっきり申し上げて、判断基準で、数値的なものはなかなかないのです。あなたはたばこをやられますか、いや、やめられません、これでペケがついたりするというのは、あくまで客観的なあれなのです。BI値が客観的な指標とは、絶対的には申し上げませんけれども、1つの基準としては、ぜひ残しておいていただきたいということが要望だし、今後これは議論になると思いますので、その辺を加えまして、若年層の定義とBI値の考え方は、ぜひまとめておいていただきたいと思います。ここに書いてございますように、勘案するというのは、ゼロは入っていないと思っていますので、その辺はよく検討しておいていただきたいと思います。

 以上です。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。中川委員、どうぞ。

○中川委員

 石山委員、これはあくまでも骨子案ですので、各論の詰めたところまで、余りおっしゃらないでいただきたいと思っています。今の石山委員の御発言で、決まったわけではないですから、よろしいですね。

○石山委員

 よくわかりました。中川先生のそういう御意見ですと(2)はぜひカットしていただきたい、こちらの要望です。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。

 それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑は、このあたりとしたいと存じます。

 本日の意見を踏まえて、文言を修正した上で、本日からパブリックコメントにかけたいと存じます。

 先ほど申し上げましたように、8ページの(5)の1のところ、1カ所だけでございますけれども、修文させていただきたいということでございます。この点、よろしゅうございますでしょうか。

(「異議なし」と声あり)

○田辺会長

 どうもありがとうございました。それでは、そのようにさせていただきます。

 本日の議題は以上でございますけれども、事務局から「○その他」として、資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。

 まずDPC対象病院の合併に係る報告について、お願いいたします。企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

 企画官でございます。

 それでは、中医協総−5を用いまして「DPC対象病院の合併に係る報告について」御説明させていただきます。

 1ページ目の2つ目の○に概要がございますけれども、今般、DPC対象病院であります、加賀市民病院及び山中温泉医療センターから、ことしの4月1日に病院合併の予定がありまして、合併後の病院におきましても、DPC制度への継続参加を希望している旨の連絡がありまして、その申請書が提出されましたことから、DPC退出等審査会におきまして、審査を行ったところでございます。

 その下の1は、参加要件をまとめたものでございます。

 1ページおめくりいただきまして、2でございますが、こちらに合併前後の病院の状況について、表にしているところでございます。

 合併前病院1、合併前病院2、それを合併いたしまして、合併後病院は、加賀市医療センターという名前の病院になるということでございます。

 いずれもDPC対象病院でございます。

DPC算定病床数は、記載のとおりです。

 いずれも7対1を算定する病床ということで、申請がございました。

 これを審査していただいた結果、3でございますが、加賀市医療センターは、DPC対象病院としての継続を認めると、審査結果が出ておりますので、御報告を申し上げます。

 御説明は以上でございます。

○田辺会長

 どうもありがとうございました。

 ただいまの説明に関しまして、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。

 それでは、本件に係る質疑は、このあたりとしたいと存じます。

 次にパブリックコメントの形式について、事務局より説明をお願いいたします。医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 中医協総−6を御準備いただければと思います。

 先ほども田辺会長から御発言がありましたが、本日のこれまでの議論の整理(現時点の骨子)をもとに、パブリックコメントを行います。

 先ほど一部文言の修正がございましたが、これにつきましても、会長と御相談の上、確定次第、パブリックコメントということでございます。

 資料をめくっていただいて、2枚目に「1週間程度」と期間を書いてございますが、本日、平成28年1月13日から1週間程度ということで、期日を切って求めたいと思っております。

 様式等につきましては、3ページ目以降に添付してございますので、御参照いただければと思います。

 以上でございます。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 ただいまの説明に関しましては、報告事項でございますので、特段の御質問、御意見がなければ、以上にしたいと思います。

 平川委員、どうぞ。

○平川委員

 意見をお聞かせくださいというところ、意見の募集についての表現ですけれども、先ほど中医協の議論の中で、意見の大きな相違点もありましたので、議論の整理とは何かということがわかるように、書き加えていただけないかという要望でございます。そうしないと、議論の整理は、ほぼこの方向で、中医協で合意したという誤解も与えかねないので、その辺を御検討いただければと思います。

 以上です。

○田辺会長

 医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 御意見ありがとうございます。

 そもそもこの議論の整理の冒頭にも、一応の整理を行ったものであり、今後の議論によって変わり得るということも書いてございますので、そういうものも踏まえて、この中で、もし必要であれば、例えばきょうも含めて、議事録なども参考に、御意見をいただければという、そういう工夫はしてみたいと思います。

○田辺会長

 よろしゅうございますでしょうか。

 それでは、この件に関しては、以上としたいと存じます。

 本日の議題は、以上でございます。

 なお、次回の日程につきましては、追って事務局より御連絡申し上げますので、よろしくお願いいたします。

 それでは、本日の「総会」はこれにて閉会といたします。御参集、御議論、どうもありがとうございました。


(了)
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