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2016年3月16日 第10回社会保障審議会介護給付費分科会介護報酬改定検証・研究委員会議事録

老健局老人保健課

○日時

平成28年3月16日(水)14:00〜16:00


○場所

イイノホール&カンファレンスセンター 4階 roomB
東京都千代田区内幸町2−1−1


○出席者

粟田、井口、今村、川越、田中、福井、堀田、松田、森本(敬称略)

○議題

1.平成27年度介護報酬改定の効果検証及び調査研究に係る調査(平成27年度調査)の結果について(概要)
2.その他

○議事

○西嶋介護保険データ分析室長 定刻になりましたので、「第10回社会保障審議会介護給付費分科会介護報酬改定検証・研究委員会」を開催させていただきます。
 初めに、本日の委員の出席状況でございますけれども、椿原委員、藤井委員が御欠席ということでございます。また、堀田委員が遅れる、粟田委員が途中で御退席ということでございます。
 以降の進行につきましては、松田委員長、よろしくお願いいたします。

○松田委員長 それでは、議事に入りたいと思いますので、事務局から本日の資料について御説明をお願いいたします。

○西嶋介護保険データ分析室長 まず、資料の確認をさせていただきます。
 議事次第と委員名簿の下には、資料1といたしまして、本日の改定検証・研究に係る調査の結果について(案)ということで7本の表がございます。
 以降、それぞれの調査ごとに資料1−1〜1−7までございます。
 続きまして資料2が、各調査の評価シートということで、これも7調査分がございます。
 資料3といたしましては、改定検証・研究委員会についてということで全体像でございます。
 その後、参考資料1〜5まで、既にこの研究委員会でお示ししている資料ということでつけさせていただいております。
 資料の確認については以上でございます。
 引き続きまして、それぞれの資料につきまして御説明させていただければと思います。
 まず、資料1でございますけれども、今回の改訂検証の調査研究につきましては、この事業の(1)〜(7)計7つのテーマに沿って調査をしていただいたところでございます。それぞれの概要につきまして、ごく簡単でございますけれども御紹介させていただければと思います。
 まず、資料1−1「看護小規模多機能型居宅介護のサービス提供の在り方に関する調査研究」でございます。
 まず2ページ目でございますけれども、本調査につきましては、今年27年度の介護報酬の影響・効果を明らかにするということと、自己評価、第三者評価の実施状況等について明らかにすることが目的でございました。
 3ページでございますけれども、その看護小規模多機能型居宅介護(看多機)の経営主体につきましては、4割が営利法人、医療法人が24%となってございます。
 また、事業開始年ごとに分けたものでございますが、図表2のとおりになっているという状況でございます。
 4ページでございますけれども、指定訪問看護事業所の指定の有無というのが図表6にございます。これにつきましては、7割の看多機事業所において指定を受けているということでございます。
 右側の図表7でございますけれども、同一開設主体・関連法人の運営施設・事業所の状況でございますが、居宅介護支援事業所、訪問看護事業所、通所介護事業所が多いという傾向になってございます。
 5ページでございますが、今回登録定員を増員したということもございまして、その分布について平成26年と平成27年の比較をさせていただいてございます。平成26年には、マックスの25人に張りついていた事業所が101カ所でございましたけれども、平成27年は73カ所が29人に張りついている状況でございます。
 6ページでございますけれども、訪問介護体制強化加算・減算の取得状況でございます。図表12のとおり、加算の事業所の割合がふえている傾向にあるということでございます。
 また、右下に、加算の要件として3項目ございます。その3項目の状況について図表13〜15で調査してございます。
 図表13は、主治医の指示に基づく看護サービスを提供した利用者数の割合ということでございますが、加算の要件8割以上というのが青い色をつけているグラフ。赤いグラフの3割未満というのが減算の要件となっているところでございますが、こういった状況になってございます。
 以下同様に、緊急時の訪問看護加算を算定した利用者数の割合、特別管理加算を算定した利用者数の割合ということで、青と赤の色をつけて示してございますけれども、これはそれぞれ加算・減算とリンクした形で実態を把握したものでございます。
 7ページでございますけれども、看多機における利用終了者の状況について調査をしてございます。図表18でございますけれども、1年間の終了者数を見てみますと、入院という形で終わった平均人数が3.1人、在宅死亡ということで2.0人というところが多い状況になってございます。
 図表20では、利用終了者のうち在宅死亡者がいた事業所あるいは事業所内看取りを行った事業所の割合をお示ししてございますけれども、それぞれ65.6%、46.5%ということでございます。
 まだ、図表21では、ターミナルケア加算を1件以上算定した事業所は、28.6%という割合でございました。
 飛ばさせていただきまして、9ページ以降は利用者票ということでございます。登録者の年齢あるいは性別、世帯構成についてもごらんのとおりでございますけれども、図表29でお示ししていますが、要介護3以上の方が62.4%ということでございます。また、平均の要介護度が3.11という状況でございました。
 10ページでございますけれども、症状が不安定もしくは悪化している可能性が高い状態の利用者さんが全体の29.1%ということが図表31でございます。
 図表33は医学的ケアの実施の状況でございますが、服薬管理以外の実施ありというのが51.6%、服薬管理のみというのが32.9%となってございます。その内訳は、図表34の棒グラフでお示ししているところでございます。
 11ページでございますけれども、看多機の開始前どこにいらっしゃったかということで図表36でございますが、御自宅にいらっしゃった方が59%、病院・診療所に入院されていた方が28.0%ということでございますが、看多機の事業所の利用のきっかけについて図表39でお聞きしてございますけれども、居宅介護支援事業所からの紹介が最も多く32.2%、そのほか病院からの紹介等が続いているという状況でございます。
 12ページは、住まいと事業所が同一建物であるか、そうでないかをお示ししたものでございます。それらによって、それぞれどういったサービスを組み合わせてお使いになられているのかを棒グラフでお示ししてございます。同一建物であるという431人を見てみますと、通い+訪問パターンが85%を超えるということが、訪問ありという場合には赤い円グラフでおわかりいただけると思います。
 そのほか最後の13ページですけれども、利用開始前の居場所別の住まいと事業所との割合をお示ししてございますが、開始前に老健にいらっしゃった方の場合は同一建物の場合が相対的に多いという状況でございますし、ターミナル期である方は病院・診療所から入院されている方が多いという特徴がわかるかと思います。
 また、資料2をあわせてごらんいただければと思いますが、評価シートという形で、まず1ページでございますが、先ほど御紹介させていただきました看多機の調査研究についての評価をしていただいているところでございます。説明は割愛させていただきますけれども、後ほどごらんいただければ幸いでございます。
 次のテーマでございますが、資料1−2「中山間地域等におけるサービス提供の在り方に関する調査研究事業」でございます。
 2ページでございますけれども、本調査につきましては、中山間地における介護サービスの提供、支援、評価のあり方についての検討。もう一つは、比較検証が可能となるような中山間地以外での実態についても把握をしようというのが本調査の目的でございました。
 4ページでございますけれども、これは中山間地域をお持ちの市町村にお聞きしてございますが、必要な訪問系・通所系サービスの提供が困難な地区について、サービスが提供されているかどうかをお聞きしてございます。73.2%の市町村が、サービスが十分提供されているとお答えされていますが、一部の地区で提供が困難な状況であるという回答を11.3%の市町村から得ております。
 図表2でございますけれども、提供が困難な地区において介護サービスが提供されにくい理由をお聞きしてございますが、傾向として3つございました。1つは、サービス提供に必要な移動コストがかかる。2つ目は、担い手の確保や定着が困難であるということ。3つ目は、事業運営に必要な利用者の確保が難しいということでございました。
 6ページでございますけれども、先ほどの市町村の調査により課題が少し出てきましたので、3つの課題を立てさせていただき、それぞれの効果的な施策の取り組みということで、1.事業者の工夫、2.多様な主体による協働・連携、3.制度による対応と分けさせていただいて、それぞれ幾つかの事業所のヒアリングあるいは調査をさせていただいたところでございます。
 7ページには、1つ目の事業者の工夫として、ICTの活用の例として長岡福祉協会のヒアリングをさせていただいてございます。
 8ページには、2つ目としてサテライトということでございますけれども、図表8には市町村の調査として、市町村に対してサテライトの承認状況をお聞きしてございますが、認めているというのは75.4%でございますが、基本的にはサテライトを認めていないと回答していた市町村が18.6%ということでございます。
 実際の設置状況は右側に書いてございますが、中山間地域、それ以外について知っており設置している、あるいは知っているが設置していないという事業所の調査ですが、いずれも77%、72%という状況でございます。
 9ページ、事業者の工夫の3つ目でございますが、図表10に利用者の確保に関して課題に感じているということについて事業所に調査してございますが、最も多いのは施設に入所してしまう高齢者が多いということ。2つ目は新規の紹介者が少ない。3つ目は冬は利用者の数が減るなど、季節により利用者数の変動があるというところが特に課題だと感じているということでございました。
 10ページでございますけれども、多様な主体の協働・連携ということで、事業所の調査でございますが、事業所としてはサービスを提供している地域の民生委員との連携が多いということでございました。
 11ページ、12ページは制度による対応ということで、1つ目は基準該当サービスにつきまして、その認知度を市町村、事業所それぞれに聞いてございます。市町村の調査につきましては、内容・用途について具体的に把握している市町村が20.6%ということでございます。また、事業所にお聞きしますと、中山間地域の事業所では58.5%の事業所で認知されているということでございます。それ以外のところでは必ずしも認知されていないという状況でございます。
 12ページでございますけれども、同様に、離島等相当サービスについての認知度もお聞きしてございます。市町村に対しては9.4%が具体的に内容等について把握していると。事業所についても、中山間地の事業所では40.3%から知っているという回答を得てございます。
 13ページで、実態として事務所調査でございますが、事業所の送迎の時間をお聞きしてございます。図表18の全体を見ていただければと思いますが、中山間地域の場合は29.0分、それ以外の地域では平均で26.4分ということでございました。
 一方、図表19には距離をお示ししてございますが、中山間地の事業所では平均17.8km、それ以外では12.1kmということで、距離的には非常に遠いところまで行っているということかなと思います。
 最後の14ページでございますけれども、事業所から16km以上離れたところに居住している利用者さんの比率もお示ししてございますが、特に中山間地の場合には平均でいうと7.7%の方、それ以外の地域だと2.7%の方が16km以上離れたところの利用者さんだということでございまして、中山間地の事業所では遠い御利用者さんのところまで行っているという現状がわかるかと思います。
 資料2の2ページ目に評価シートもございますので、あわせてごらんいただければと思います。
 次の調査でございますが、資料1−3「リハビリテーションと機能訓練の機能分化とその在り方に関する調査研究」ということでございます。
 2ページでございますけれども、本調査につきましては、リハビリテーションと機能訓練の機能・役割を明確化しようということで、そのための実態調査ということでございます。
 3ページですが、どういう調査をどこにしたかということは図表1でお示ししているとおりでございますけれども、今回、通所リハにつきましては、病院が29.8%、診療所30.0%ということでございます。
 下の※に書いてございますが、介護給付費実態調査と比べると、病院または診療所の割合が多いということでございます。また同様に、通所介護事業所につきましては54.4%が営利法人でございましたが、これは実態調査と比べると少し少ないというのが本調査の状況になってございます。
 4ページですけれども、通所リハビリテーションと通所介護について、それぞれ基準あるいは介護保険法等でどのように整理されているかをお示ししたものでございますが、基本方針の最後のところでございますが、通所リハビリテーションにつきましては、心身の機能の維持回復を図るもの。通所介護につきましては、社会的孤立感の解消、心身の機能の維持、そして利用者家族の身体的・精神的な負担の軽減というのが基本方針で書かれてございまして、基本方針としては異なるものとなってございます。その前提で以降、かいつまんで御説明させていただきます。
 5ページでございますけれども、通所リハ事業所、通所介護事業所それぞれの規模別の状況をお示ししてございますが、図表4、5には、それぞれの1回の利用時間別の延べ利用回数をお示ししてございます。通所リハにつきましては6〜8時間未満が非常に多いということでございます。一方、通所介護のほうは小規模のところが3〜5時間の利用者が多いというのが特徴として出ております。先ほどの通所リハビリテーション、通所介護の基本方針とあわせて見ると、これがどういうことなのかは、これによって実態としては明らかになっていると思います。
 6ページ目でございますけれども、まず通所リハ事業所で、OT・PTの配置状況を図表7で聞いてございますが、両方配置しているのが58.9%。一方、PTのみが31.9%ということでございました。
 7ページ以降、今回の加算の届け出状況等を聞いてございます。リハビリテーションマネジメント加算の届け出状況IとII、それぞれこういう状況になってございまして、IIにつきましては37.7%の事業所が届け出をしているということでございます。
 届けの有無によってPT・OTの配置がどのように異なるかを図表11でお示ししてございますけれども、リハビリテーションマネジメント加算IIの届け出ありのほうが、PT・OT両方配置している事業所が多いということがおわかりいただけると思います。
 8ページでございますが、今度は通所介護事業所でございますけれども、機能訓練指導員の資格を図表12にお示ししてございます。青い棒グラフが看護職員でございますが、看護職員の割合が全体的に多いというものでございました。
 右側には、個別機能訓練加算の届け出状況を規模別にお示ししてございますが、ごらんのとおりでございます。
 9ページでございますけれども、それぞれ通所リハ、通所介護はどういう方がお使いになられているのかをお示ししてございます。図表18でございますけれども、利用者の傷病を見てございますが、通所リハの場合は脳卒中の方が多く利用されている。一方、通所介護のほうは高血圧の方も多いのですけれども、認知症の方が通所リハに比べると多く利用されているのが特徴でございます。
 10ページ、通所リハでございますけれども、リハビリテーションマネジメント加算の算定状況別のリハビリ計画の作成者をお聞きしてございます。いずれも加算がなし、加算I、II、それぞれIIのほうが作成者という意味でいうと、割合としてPTの方が多い状況になってございます。
 右側は、同じように個別機能訓練加算の算定状況の機能訓練の計画作成者ということでございます。こちらは、加算なしの場合は看護職員が作成されている場合が多いようでございますけれども、加算I、IIの場合には看護職員も多いのですが、PTの方が関与している場合が多いということでございます。
 11ページでございますけれども、ケアプランの目標をそれぞれ通所リハ、通所介護に聞いてございますが、通所リハの場合は、心身機能の維持向上が目標としては相対的には多い、あるいはADLの維持というあたりが多いわけですけれども、通所介護のほうは特徴的なものといたしまして、通所リハと比べると社会参加支援あるいは介護負担軽減といった機能が多いのかもしれませんが、こういった状況になっております。
 図表26では、最も優先順位が高い課題領域をそれぞれ聞いてございますが、通所リハの場合は下に具体的に書いてございますけれども、基本的な動作を重要な課題領域だと認識されていると。一方で、通所介護のほうは相対的には、特に加算なしの場合は機能訓練が優先順位の高い課題ということで認識されているということでございます。加算I、IIは通所リハと近いような形になってございます。
 13ページでございますけれども、通所リハ、通所介護事業所が医師とどのように連携されているかという実態でございますが、図表31、通所リハの場合は90.4%が連携している1割ぐらいが連携されていないという状況でございました。どういうところが連携されていないかを図表32でお示ししてございますけれども、老健が開設主体の場合の割合が多いという状況が実態としてわかってございます。
 実際にどういう連携をしているかというのが図表33、34でお示ししております。訓練中の留意事項等について具体的に指摘事項を受けていると。実際に右側は訓練の内容あるいは症状の報告等をやっているということでございますけれども、通所介護の場合は医師へ報告をしていないという割合も同様に多いという結果が出てございます。
 15ページでございますけれども、リハビリテーションマネジメント加算の算定状況別のリハビリテーション会議の実施状況でございますが、加算IIをとれている事業所は会議についても基本的にされているということでございますし、図表39では、多職種の参加を得てやられていることがわかると思います。
 右側には、通所介護でのサービス担当者会議等での機能訓練に関する検討の有無を示してございますが、こちらは全体としても8割を超えるところで、そういった検討が行われているということがわかります。
 16ページでございますが、サービス利用開始時と調査時とで日常生活自立度はどのように変化したかということで見たものでございます。通所リハ、通所介護それぞれ向上したと答えた利用者の割合が26.6%、12.4%ということでございます。
 一方で、低下したところがどちらとも12%程度あったということでございますが、その内訳を傷病別に見ますと、通所リハの脳卒中の方は3割くらいの方が向上したと答えられているところでございますし、右側のサービス利用期間別で見ていただくと、通所リハの場合は3〜6カ月の利用期間の方で多く向上が見られているということでございます。一方で、通所介護のほうは長く利用されているほど自立度の向上が見られているということでございます。
 17ページはサービスの移行のイメージということで、通所リハの調査票でお聞きしてございますが、目標達成後にどのようなサービス移行をイメージされているかお聞きすると、79.5%が引き続き通所リハを継続するという回答でございました。
 一方で、右側に転帰をお示ししてございますけれども、実態としては入院、入所、死亡ということでサービスの終了、転帰されるということが多いということでございます。
 一方で、通所介護に移行するという方が要介護の場合は6.4%、要支援の場合は9.4%という割合でございます。
 最後、18ページでございますけれども、今回通所リハの場合は加算IIを届け出したところで、実際にケアプラン、居宅サービス計画との連動あるいは一定の医師との情報共有、ほかの事業所との情報共有がそうでないところと比べると進んでいるという状況が図表47でわかるかと思います。
 図表48では、通所介護で平成15年4月以降の連携状況の変化を見てございますけれども、それぞれ連携ができるようになった、あるいは情報共有が進むようになったところが一定程度事業所としてはあるということでございます。
 リハビリについては以上でございます。
 次は資料1−4でございます。「介護保険施設等における利用者等の医療ニーズへの対応の在り方に関する調査研究事業」ということでございます。
 2ページの「2.調査方法」のところに表がございますが、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、医療療養病床を有する医療機関の4つのサービスに関して調査をさせていただいて、医療的なニーズがどの程度あるのか、あるいは看取り、ターミナルケアの状況はどうなっているのかを調査させていただいてございます。
 3ページは、開設主体等をお示ししてございます。
 4ページは施設票で、退所者の状況をお聞きしてございます。図表5でございますけれども、退所者数に占める死亡退所者数の割合をお聞きしてございます。その割合が例えば80%は緑の施設でございますし、全員がそうだというところが水色でお示ししてございますけれども、特養の場合はそういった施設が半分を占めていると。一方で、老健の場合はそういった方がほとんどいらっしゃらないというところが8割を占めているという特徴がございました。
 一方で、図表6でございますけれども、死亡退所者数と施設内死亡者数の差分を見てございます。水色の0人が全員施設でお亡くなりになっていると見ていただければと思いますが、例えば、特養の場合は死亡退所者数が多いのですけれども、施設で亡くなられている方がそのうちの3割程度でございました。全員がそうだという施設が3割程度と見ていただければと思います。
 5ページでございますけれども、看取りの実施状況を施設ごとに聞いてございますが、特養が76.1%、老健が64.0%ということで、こういった方針について看取りを行っているということを回答している施設が、下に昨年度の調査をお示ししてございますけれども、それがふえている傾向にあるということでございます。
 右側には、看取りを実施している場合に、計画の策定をしているのかをお聞きしてございますが、全員に対して個別に看取り計画を立てている、あるいは一部の入所者に個別に計画を立てているというところが大部分ということで、これは特養、老健ともに同じ傾向を示してございます。
 吹き出しでお示ししておりますけれども、療養機能強化型A、Bでの看取り計画を立てていないのは5.9%、一方で、それ以外の施設では55.6%が看取りの計画を立てていないということでございますので、強化型のほうはそうでないところよりも立てている割合が多いということでございました。
 6ページでございますが、入所者票で看取りの状況を見てございます。図表12に主たる死因でございますが、どの施設とも老衰あるいは肺炎が多いというのが特徴でございます。
 7ページでございますけれども、看取りに関する計画の作成ということで、作成をしているところが特養、老健で60%台ということでございます。介護療養型は半分ということでございました。
 8ページでございますけれども、どういう方が入院・入所されているのかということでございます。図表17では、医療区分を見てございますが、特養、老健、介護療養、いずれも医療区分1の方が半分程度を占めているということでございます。
 図表18では要介護度別で見てございます。特養、老健とも、特に特養は要介護3以上の方が大部分でございますし、介護療養でいうと要介護4、5という方が大部分だという分布でございました。
 10ページでございますが、それぞれの施設あるいは医療機関で現在服用している薬剤ということで、その種類を入所者票で聞いておりますけれども、いずれの施設も傾向としては同じで、血圧・心臓、消化器系のお薬あるいは精神系、認知症治療薬、このあたりが使われている薬の種類としては多いという状況でございます。
 11ページは看護職員の判断で調査をしたものでございますが、今、施設を利用されている方が医療的なニーズあるいは介護的なニーズからどこにいるべきなのかを看護職員にお聞きしているものでございます。
 図表22を見ていただきますと、医療の側面でいうと例えば特養で見ていただくと、34.5%の利用者さんは入院または入所の医療が必要だと看護職員が判断したもの。一方で、外来医療で対応可能だというのが31.5%の利用者さんがいらっしゃったということでございます。
 老健についても傾向としては同様ですけれども、特養よりも在宅でも対応可能だという方が多いという傾向が見てとれるかと思います。
 一方で、介護療養、医療療養につきましては、入院または入所の医療が必要だという状況でございました。
 一方で図表23、介護の観点からどうですかとお聞きしますと、どの場合も基本的に施設への入所が一定程度必要だという利用者さんが一番多いという状況でございますが、老健の場合は居宅サービスの利用で対応が可能だという方が、ほかの施設よりも多いのではないかということが想定されます。
 それを総合して図表24で、利用者さんがどこにいるべきなのかをお聞きしてございますが、介護老人福祉施設の場合は老健にいるべきだというのが82.5%の利用者さんの特徴でございましたが、介護老人保健施設の場合は、自宅、特養、老健にいる生活療養の場が適切だと考える利用者さんが、それぞれ同程度いらっしゃったというのが特徴かと考えてございます。
 13ページでございますが、医師の勤務状況について職員票で聞いてございます。まず、医師の年齢でございますけれども、例えば常勤でいらっしゃいます老健の場合は、60歳以上の医師が6割を占めているということでございます。一方で、介護療養・医療療養につきましては、30代、40代の医師が相対的には多いというところでございました。
 そのほか勤務の形態につきましてはこのようになっておりまして、特養の場合はほとんどが非常勤ということでございますし、勤務時間、給与につきましても、特養の場合は非常勤医師だということで少し状況は違いますけれども、この表でお示ししたとおりということになってございます。
 14ページでございますが、経口維持加算の算定の有無ということをお聞きしてございます。経口維持加算(I)(II)の状況はこのとおりでございまして、老健ではいずれも加算を取得している割合が多いということが、これによってわかるかと思います。
 15ページですが、特養と医療との連携の状況を聞いてございます。これを見ていただきますと、9割以上の特養で日中・夜間とも緊急時の連絡体制は構築されているということでございます。いずれの調査も医療機関併設型とそれ以外で調査してございますけれども、いずれの項目につきましても違いは必ずしも見られていないということでございました。
 16ページでございます。今度は老健の状況、施設票でございますが、医療機関(急性期)へ退所した人のうち、どういう方が多いのかを聞いてございますけれども、肺炎を強く疑う状況だったということで医療機関に退所された方が最も多い傾向にあるのがわかるかと思います。
 17ページも老健ですけれども、リハビリマネジメントの状況を聞いてございます。老健につきましては今回、従来型のほか加算型、在宅強化型がございますが、それ別に実施の状況を聞いてございますけれども、この表の項目で下の2つ、入所前後の訪問指導の実施、入退所前後以外に自宅等へ訪問を実施している割合が、在宅強化型の老健では相対的に高いということがわかるかと思います。
 最後の18ページでございますけれども、同様にそれぞれの在宅強化型、加算型、従来型別に見ていただきますと、退院・退所の調整につきまして、いずれの項目も在宅強化型、つまり在宅復帰率が50%以上の老健において、こういった調整がよりなされているということがこの調査でわかるかと思います。
 以上でございます。
 続きまして、資料1−5でございますが「居宅介護支援事業所及び介護支援専門員の業務等の実態に関する調査研究事業」ということでございます。
 2ページでございますが、これについては居宅介護事業所及び居宅介護専門員の業務の実態を把握することが目的ということで、「2.調査方法」に書いてございますように、大きく全国調査とタイムスタディーをさせていただいております。
 4ページですが、まず特定事業所加算を取得している事業所の割合を図表2でお示ししておりますけれども、平成25年の調査と比べると、全体としてはその割合は変わっていないことがわかるかと思います。
 5ページの図表5ですが、ケアマネジャーの勤務の形態を経年的に見てございますが、常勤・専従のケアマネの方が最近微減ということかと思います。一方で、前回の調査との比較では、常勤・兼務の方が若干増加しているという状況になってございます。
 また、介護支援専門員の保有資格について右側にお示ししてございますが、看護の方がかなり割合としては減ってきておりまして、かわりに介護福祉士あるいは社会福祉士の方がふえている傾向にあるということでございます。
 続きまして、7ページに飛んでいただければと思いますが、特定事業所加算の取得の事業所とそうでないところで常勤のケアマネジャーの割合を見てございますが、特定の加算をとっているところのほうが、その割合が非常に高いことが図表10でわかるかと思います。
 また、図表11では経験年数をお聞きしておりますけれども、特定事業所加算あるいは1人ケアマネ、それ以外の事業所いずれも5年以上の経験を有する方が半分を占めているという状況でございました。
 8ページでございますが、資質向上のための取り組みについて、それぞれどのような取り組みをされているかということでございます。全体的に特定事業所加算取得事業所が優位にこういった取り組みを行っているわけでございますけれども、特に、主任ケアマネがスーパーバイズを行っている、あるいは研修の実施状況や効果を評価しているというところが特に多いということかと思います。
 9ページでは、特定事業所加算の有無でケアマネジャー1人当たりの平均業務時間をお示ししてございます。加算ありのほうが179時間ということで業務時間が長いわけでございますけれども、その内訳を見ていただきますと、個別利用者への直接業務が長くなっています。特に、アセスメント票・ケアプラン作成、記入、入力の時間がふえているということでございました。
 11ページにいっていただければと思いますが、特定事業所加算の取得事業所、図表21でございますけれども、入退院に占める情報提供、連携の実施状況ですが、加算をとっていらっしゃるところのほうが情報提供をきちんとされている、あるいは退院時に面談をされているというところが利用者別に見ると割合としては多いということでございました。
 図表23、訪問看護師との連携でございますけれども、これは全般的にケアマネジャーの経験年数による差で見られるのではないかということで、そういう傾向が示されてございます。
 12ページをめくっていただきますと、地域包括支援センターへの調査でございます。地域包括支援センターで居宅介護事業所とどういうかかわりを重視しているのですかということを図表24で聞いてございます。支援困難例に対する支援が最も多くなってございます。
 具体的にどういうことを実施していますかというのが右側ですけれども、介護支援専門員からの相談で、必要に応じて同行訪問を行っているところが9割回答しているところでございます。
 13ページでございますけれども、主任介護支援専門員の担う役割をお示ししております。事業所内でほかの介護支援専門員に対する指導・助言が一番多いわけでございますが、それ以外にも地域の中でネットワークを構築するあるいは勉強会をするといったところが特定の加算をとっている事業所では割合としては多いという状況かと思います。
 14ページは看取りの状況を聞いてございます。図表28では、事業所として在宅における看取りについて取り決めを行っているかということでお聞きしてございまして、いずれも2割5分ぐらいの事業所で取り決めを行っているということでございましたが、図表30に実態として在宅で看取りをどの程度行っていますかということを聞いてございます。1人ケアマネの事業所で58.9%が過去1年間行っていない。一方で、特定事業所加算取得事業所では全く行っていないところが23%で、5%未満ではありますけれども、52%が行っていると回答しているという状況でございます。
 15ページでございますけれども、看取りにつきましてそれぞれ医療系サービスを併設しているのか、医療系ケアマネが配置されているのか、あるいはあらかじめ看取りの取り決めがあるのか、それぞれ聞いてございますけれども、医療サービスを併設している医療系がいらっしゃる、取り決めがあるところが、そうでないところよりも在宅の看取りを行っている傾向が示されたところでございます。
 16ページですけれども、勤務上の悩みを聞いてございます。特に、赤いところが全体として高い傾向でございますけれども、1人ケアマネの事業所では相談できる相手がいないが突出して高いということがわかりました。
 最後の17ページですけれども、図表38を見ていただければと思いますが、担当利用者数別のケアマネジャー1人当たりの業務時間を見てございます。どれくらい担当されているかということで、利用者さんを担当されている割合が多いほど、利用者数が多いほどケアマネジャーの勤務時間が長いという傾向になります。全体として間接業務は変わらず、個別利用者への直接業務の時間数が長くなっているのが傾向としてわかるということでございました。
 続きまして、資料1−6「介護保険サービスにおける認知症高齢者へのサービス提供に関する実態調査研究事業」でございます。
 2ページでございますが、この調査は大きく2つやってございます。1つは、介護保険データベースを用いた概況の調査、これはA分析としてございます。2つ目は、実際にそれぞれのサービスの調査をしたということで実態調査、B分析をやってございます。
 4ページを見ていただくと、この調査の中では居宅系、居住系、施設系と大きくグルーピングして分析をしてございます。
 左上は自立度を見てございますけれども、居宅系に比べて居住系・施設系のサービスを利用されている方が自立度が高いことがわかります。
 また、5ページですが、居宅系サービスで自立度が上がれば上がるほど、重篤化すればするほど1人当たりの単位数がふえる傾向になってございます。
 その内訳を図表4にお示ししてございますが、小規模多機能型居宅介護(小多機)、認知症対応型通所介護、短期入所生活介護というサービスがより使われているということでございました。
 7ページでございますが、それぞれのサービス利用者さんの特徴をお示ししてございます。これを見ていただきますと、施設居住系のサービスを利用されている方のほうが、認知機能障害、IADL障害、ADL障害いずれも居宅系に比べると重度であるという傾向が示されてございます。
 一方で、行動心理症状につきましては必ずしもそうではないということですが、一部利用者さんの程度が高いサービスが、ここにお示ししているとおりでございますが、8ページ以降にそれをレーダーチャートでお示ししてございます。
 このレーダーチャートが大きくなればなるほど、その領域を障害されていることが見てとれると思いますので、8ページ以降それぞれのサービスについてページをめくりながら見ていただければと思います。8ページは訪問介護、9ページは訪問リハビリテーション、10ページは訪問看護、11ページは通所介護、12ページが通所リハビリテーション、13ページが認知症対応型通所介護と続きます。
 先ほど一覧表でもお示ししましたけれども、後ろにいけばいくほど施設系になっておりますので、いずれの項目も基本的にはレーダーとしては大きくなっているということかと思います。
 22ページまで飛ばさせていただければと思いますが、それぞれのサービス、個別援助計画について、どなたが作成しているかを聞いてございます。
 黄緑の訪問系のサービスにつきましては、ケアマネジャーが作成したケアプランを活用していると答えているところが多い。一方で、下半分の施設系につきましては、多職種が連携して情報共有して個別援助計画を作成していると答えている事業所が圧倒的に多いというのが特徴としてございます。これは図表35でございます。
 そういった計画を策定するのに、どういうところに配慮しているかを図表36でお示ししてございます。黄緑の棒が、家族が取り組みやすい方法を取り入れることに配慮しているというものでございますけれども、それにつきましては、上半分の施設系のサービスの計画をつくる際にはそういう配慮がなされている傾向が高いということがわかるかと思います。一方で、下の施設系につきましては、紫の斜め線ですけれども多職種が共有できる表記にするというところで、多職種連携を意識したような計画がなされていることがわかります。
 24ページですが図表39、家族の支援状況でございます。家族の健康状態あるいは介護負担についてアセスメントをするというお答えがあったところが、訪問系では相対的に多いという状況でございました。
 最後の25ページ、医学的診断がなされているのか、あるいは原因疾患の診断がなされているのかをお聞きしてございますけれども、医学的診断につきましては、押しなべて6割ぐらいのところが診断がなされていて、逆に言うと、診断をされていない利用者さんがこの程度いらっしゃるということでございました。
 また、原因疾患につきましても、3割ぐらいのところが利用者さんが診断をされていないということで実態としてわかったところでございます。
 最後、資料1−7でございます。「介護保険制度におけるサービスの質の評価に関する調査研究事業」でございます。
 2ページを見ていただければと思いますけれども、これまでの調査を受けて今年度は大きく3つなされてございます。1つ目は、データ項目のバージョン2を作成したということ。2つ目は、自治体等の先駆的な取り組みを検証したということ。3つ目は、アセスメントのあり方について検討したということでございます。それぞれについて簡単に御説明いたします。
 4ページを見ていただければと思いますが、データ項目バージョン1の収集施設・事業所の一覧ということで、老健と居宅介護支援事業所をつけてございます。
 その結果は6ページでございますが、これまでの調査で7つのハザードを設定してございますので、その7つのハザードを上の欄に並べさせていただきまして、それぞれのデータ項目がアセスメント情報とどういう関係があるのかということで、発生率、相対危険度を算出したものでございます。各ハザードの相対危険度の高いものに赤い四角をつけてございますけれども、例えば、転倒のハザードに関しては、転倒の有無との相対危険度が5.24ということで高いと見ていただければと思います。それぞれ転倒、発熱、誤嚥性肺炎、脱水、褥創については、その既往があるかどうかということで、その相対危険度が最も高いことがわかったということかと思います。
 7ページには取り組みのヒアリング、品川区、川崎市、岡山市にヒアリングをさせていただいてございます。評価項目としては、要介護度を評価項目としつつ、それぞれの単独の事業ということでされているというものでございました。
 8ページ以降でございますけれども、3つ目のアセスメントについては、サービス提供の現場で収集しているようなアセスメント様式を1〜10まで並べてございますけれども、これとデータ項目バージョン1がどんな関係にあるのかを見たものでございます。これにつきましては、現行のアセスメント様式はそれぞれの様式を見ていただければ、設問内容あるいは定義が異なっているということで、完全に一致する項目というのは非常に限定的であるということが見てとれると。完全一致は◎でございますけれども、極めて限定的だということが見てとれるかと思います。
 11ページでございますけれども、バージョン1のハザードの発生を予測する際のデータの妥当性の検証あるいは軽度者の状態像の把握のための新項目の検討等を行っていただき、今回バージョン2をまとめていただいてございます。下線が表現も含めて変更した部分でございます。具体的にはADLの状況、薬の種類、認知機能ということでコミュニケーションといったあたりが項目としては追加されているということでございます。
 13ページでございますけれども、先ほどのデータ項目バージョン2を用いて事業所のサービスの質を可視化する場合、対象とした7つのハザードに関してリスク調整を行った上で可視化するということも考えられるだろうということで、例示をチャートとしてお示ししているものでございます。
 15ページに、まとめということでお示ししてございます。先ほど御説明したことについては、ここから抜粋して御説明させていただいたところでございます。
 7つのテーマについては以上でございます。

○松田委員長 ありがとうございました。
 それでは、ただいまの説明に対する御意見・御質問等がありましたら、お願いいたします。後ほど一つ一つにつきまして順番に議論いたしますけれども、最初のところで全体に関する御意見等がございましたらと思いますが、ございませんか。よろしいでしょうか。
 では、順番に1つずつ議論いただきますけれども、粟田先生が途中で退席されるということですので、順番を変えて議論をさせていただきます。最初に、資料1−6の調査について御質問等があればお願いいたします。
 では、私から全体にかかわることなのですけれども、今、認知症を日常生活自立度で評価しているわけですけれども、これは医療のDPCの評価でも少し問題になっているのですけれども、この辺の定量的な評価方法について、現行のまま自立度でやっていくのかどうか、この辺先生の御意見はいかがでしょうか。

○粟田委員 認知症高齢者日常生活自立度は、一応2A以上を基準にして今回、認知症ということで定義させてもらったのですが、たしか、大阪大学の調査にもあったと思いますが2A以上は特異度はまあまあなのですけれども、感度は非常に悪いということで、要するに日常生活自立度は1の方でも認知症の方がかなりいると。
 もう一つ、日本社会事業大学の今井先生が前にやられた研究で、認知症高齢者の日常生活自立度はほとんどADLで決めていると。要介護度とほとんど変わらないということで、余り認知症を反映できていないという問題があるということです.しかし,2A以上であれば、まずまず認知症であろうということで、2A以上の方を認知症することは、まずまず許されるだろうということになるかと思います.、しかし,軽い人たちが除かれてしまっている可能性があるので、一応、私のほうで地域在住高齢者を対象にして信頼性・妥当性を検証したDASC-21というのを使って、それでも調べました。ただ、これは地域在住高齢者を使って妥当性を調べているので、要介護認定を受けた方で果たして妥当かどうかは少し問題もあるのですけれども、そうすると、かなり数がふえるということで、例えば、どこかのチャートを見るといいのかもしれないのですが、最初の訪問介護でやりますと、日常生活自立度2A以上だと47.2%なのですけれども、DASCを使うと31点以上が一応カットオフなのですが、70%にはね上がるということで、47%が70%にはね上がるのは上がり過ぎのような気もするのですけれども、ただ、我が国は認知症高齢者の有病者数も疫学調査で出ているのですが、これがちょうど日常生活自立度2A以上の人の1.5倍の数になっているので、このぐらいなのかなという気もしております。

○松田委員長 ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。
 あと、主治医意見書のほうでは、中核症状と周辺症状と分けて評価するようにしていますが、今回はどちらかというと総合的な評価ということでやっていますけれども、それを分けていろいろな関連を見るという方向性は将来ございますか。いわゆる周辺症状の点数化みたいなものになってくるわけですが。

○粟田委員 周辺症状を点数化する方法はいろいろ出ているのですが、これも今井先生が周辺症状の評価尺度をつくっておりまして、非常に簡単な評価尺度でありましたが、方法論的にはあるかと思います。

○松田委員長 ほかに御意見がなければ、次に移りたいと思いますけれども、よろしいでしょうか。
 では、続きまして、資料1−1の調査について御質問等があればお願いいたします。まず、福井委員、何かコメントはございますか。

○福井委員 資料1−1の看多機の御説明を室長からいただいたとおり、看護小規模多機能はサービスが始まってから約3年半たつ中で、最近特に3年目、4年目にかけて右肩上がりの事業所数の伸びをようやく示してきたというような状況でございますし、今回の平成27年度の報酬改定では、2ページの目的の1つ目の○にも書いてありますが、介護報酬改定で訪問看護体制強化加算ということで、中重度の医療ニーズを持つ方を評価するという改定をした結果、数もふえていますし、あと、中重度の医療ニーズを持つ方を支える事業所もふえているということが数値的にきちんと把握できましたので、期待どおり順調に全国的に発展してきていると見られる結果かと考えております。
 以上です。

○松田委員長 いかがでしょうか。御質問ございますか。よろしくお願いします。

○田中委員 小規模多機能も同じですが、看多機で通い、訪問、泊まりの月別の回数というのはどのくらい把握できているのでしょうか。それはこの調査の対象外でしょうか。

○福井委員 それは平均ですか、それとも利用者の状態像別にでしょうか。

○田中委員 事業所別でもいいですし、もしあれば利用者別でもいいし、パターン別は載っていますが、それぞれの回数、訪問ありなしというのがありますけれども、訪問は1回だけなのか、実は15回なのかによってまたサービスのあり方が違うと感じましたので、回数ベースだったら何か統計がおありかどうかをお尋ねします。

○福井委員 報告書には回数も丁寧に載せておりますが、今回のこの資料の中には提示させていただいてはおりませんけれども、変な回数にはなっていないというか、ちゃんと納得のできる常識的な範囲でおさまっていると解釈しております。

○田中委員 本報告には載っているわけですね。では、後で参考にさせていただきます。ありがとうございます。

○松田委員長 ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。
 これは傷病に関するデータもあるんですね。ベースとなっている病気に関する。

○福井委員 はい、とっております。

○松田委員長 医療行為は載っているのですけれども、傷病が載っていませんね。

○福井委員 データとしてはとっておりますので。

○松田委員長 質問の趣旨は、どのくらいがんのターミナルの患者さんがここで見られているのかということと、いろいろな看取りの関係とか、そういうものをちょっと知りたいなということがありました。それと、がんの患者さんの大体の要介護度がどのくらいになっているのかとか、そういうことも参考になりますので、教えていただけたらなと思いました。
 ほかはいかがでしょうか。どうぞ。

○森本委員 この調査では行われていませんが、普通の小規模多機能との比較というのは、どこかでやる予定はあるのですか。

○福井委員 昨年度までは、小規模多機能との利用者の状態像の比較等もこの資料に掲示させていただいていたのですが、今回はそこというよりは目的が介護報酬改定の効果ということで、実際に中重度の方に焦点を当てて提示させていただいておりますので、特に小規模との違いというのは今回は具体的には深めていない状況です。

○森本委員 かなり傾向が違ってきているという感じを受けるのですけれども、それをはっきり出せると、それぞれにとってどういう形がいいのかということがもうちょっとわかるかなと。

○福井委員 ありがとうございます。去年で終わりにしないで、また今後もそういう形でサービスの違いを明記するようにいたします。

○西嶋介護保険データ分析室長 小多機との関係は去年まで調べていて、傾向としては変わっていなかったので今回は調査の項目から外していますけれども、先生御指摘のとおり、傾向がもし違うということであれば、調査の必要性を検討しなければならないと思います。
 先ほど松田委員長から御指摘のあった傷病についてですけれども、看多機をお使いになられている方は認知症の方が一番多く57%です。それ以外、高血圧、脳卒中と続いていく状況でございますので、項目としてはそういう形でとってございますから、今後報告書をまとめる際にはそういった分析もできるかと思います。

○松田委員長 ありがとうございます。私たちが福岡で調べていて一番気になっているのが、認知症を持ったがんのターミナルの患者さんの行き場所がだんだんなくなってきているということで、看多機がその受け皿としては非常に重要だと思っているので、個々の傷病というのもあるのですけれども、認知症がベースにあってほかの傷病を持っている方がどのくらい看多機で受けられているか、そういう集計もぜひお願いしたいと思います。
 ほかにはいかがでしょうか。よろしいでしょうか。
 では、続きまして資料1−2です。中山間地域は藤井委員が御欠席なので、どうしましょうか。

○西嶋介護保険データ分析室長 事務局で回答できる部分はしたいと思います。

○松田委員長 では、資料1−2につきまして、何か御質問ございますか。

○森本委員 例えば、必要な訪問系・通所系サービスの提供が困難な地区が、わからない、把握していないという市町村が8%ぐらいあったり、基準該当を知らないというのも結構な率であるのですけれども、なぜそういうことが起きているのかということとか、あるいは実際に訪問した市町村の中でそういうところがあって、その理由をもしお尋ねしているなら教えてください。

○西嶋介護保険データ分析室長 理由については実は余りお聞きしていませんけれども、市町村調査ですので調査を受けて回答された方が非常に多岐にわたるというか、着任されたばかりの方も含めていらっしゃるということもございますし、あと、小さい市町村であれば1人の方の業務範囲が広いということも、大きな市町村と比べるとあるのではないかと思いますけれども、この調査の中では必ずしもその理由についてはお聞きしてございません。

○森本委員 でも、そういう市町村こそ本当は知っていなければいけないような、あるいは関心がなければいけないようなところだと思うのですが、例えば、都道府県からそういう手だてを取る必要があるのかもしれないと。

○西嶋介護保険データ分析室長 おっしゃるとおりです。これを見て認知度が高くないことがわかりますので、我々としても当該市町村に対しては、都道府県を通じるなどしてきちんと周知していきたいと思ってございます。

○松田委員長 今村委員どうぞ。

○今村委員 今の関連の質問なのですけれども、12ページの図表15や図表16は今のお話の表だと思うのですが、例えば図表15ですと知っている率が9%、図表16でいうと4割という状況で、なかなかすごい数字だと思うのですが、本当にこれが実態なのか、何か事情があってこういう数字になっているのかというのは、もうちょっと踏み込んでわかれば教えてもらえればと思います。

○西嶋介護保険データ分析室長 この離島等相当サービスや前の基準該当サービスの認知度については、我々として初めて調査してございますけれども、認知度が高くないという状況ですので、特段の理由があってというよりも、我々としてはこういう状況だと受け止める必要があるかと考えています。取り組み自体はきちんとわかった上でこういったサービスをうまく使っているようなところもありますので、そういった実態も含めて今後やっていきたいと考えています。

○松田委員長 あと、簡単でいいので、中山間地域と中山間地域外で提供しているサービスの割合、要するにちゃんと両方でバランスがとれているか、とれていないか、そういう視点のような整理もあったほうがいいのかなと思います。普通に考えれば、中山間地域というのは定期巡回とか少ないだろうと思うのですけれども、中山間地域なのか、中山間地域でないのかによって提供できているサービスのバランスに何か違いがあるのか、そういうことも整理していただけるといいのかなと思いますので、よろしくお願いします。
 ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。福井委員お願いします。

○福井委員 今回3つの視点から整理していただいたというのが6ページに事業者の工夫、多様な主体による協働・連携、制度による対応というところで、まず事業者はそれぞれ工夫されているということで、制度も今、認知度の低さは御指摘がありましたけれども、13ページで見ると移動距離は遠いけれども、そのあたりは加算がついているというような解釈になるのかなと思いまして、10ページの多様な主体による協働・連携というところで、民生委員との連携、地域の住民の方たちとの連携というところで中山間地域のモデルというか、ありようがあるのかなと読み取ったので、制度や事業所そのものの工夫プラス地域全体で支えていくという方向が、この結果として見えてきたのかなと思ったのですが、質問というよりは感想です。

○松田委員長 ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。
 よろしければ、次に資料1−3につきまして、御質問をいただけたらと思います。まず、川越委員、何かコメントはございますか。

○川越委員 今回、本調査の中で、4つの視点での分析を行いました。1点目は、デイケアとデイサービスという事業所の区分の中で、患者特性や医師との連携状況にどのような違いがあるのかという点、2点目は、事業所の規模別で職員の配置状況などにどのような違いがあるのかという点、3点目は、機能訓練指導員の配置状況と、各職種がどのような内容のマネジメントや訓練を行っているかという点、4点目は、今回改定で、マネジメントの見直し、連携を強化するためのリハ会議の導入などが行われたが、改定後、これらの実態はどうなっているのかという点です。2点目に関して、分析で見えてきたのは、規模の大小で専門職の配置に差が見られたということ、4点目に関して、リハ会議を導入することによって、他の職種との連携が深まったのではないかということと、ケアマネジャーのつくるケアプランとの連動性が上がってきたのではないかということで、これらは改定の効果として評価できるのではないかと考えております。以上です。

○松田委員長 ありがとうございました。何か御質問ございますか。
 よく現場からは、いわゆる通所介護のところで、加算をとっているところは通所リハ並みのサービスができているのではないか、評価しろという意見が出てくるのですけれども、その辺はどうでしょうか。ちょっと難しい話になってしまうのですが。

○川越委員 今回の調査で、加算をとれていない事業所では、リハ職の配置がほとんどなく、看護職の方と生活相談員の方などが中心に個別援助計画を策定している一方で、加算がとれている事業所では、リハ職がある程度配置した形で機能訓練が行われているといった違いがわかってきました。
 そうなってくると、両サービスの違いをわかった上で、選択しているかといった問題も出てきます。本来、心身機能の維持・回復を目指した通所リハ事業所と、機能の維持および社会参加を目指すデイサービスの、両事業所に期待される役割や機能を、どこまで利用される方に認知されているかという問題が出てくると思います。デイサービスの中にも、機能訓練指導員といってもリハ職がいたりするので、ケアマネジャーから見たときにどちらの事業所を選ぶのかというところが、そこまではっきり区別がついていないのではないかという感じは受けております。

○松田委員長 できれば16ページや15ページ、14ページの連携や改善度のところで、加算の有無別に少し分けて見ていただいて、相互の比較などがあるといいのかなと思いました。そういうことに関していろいろ要望されている先生は、多分そういうデータを見たいと思っていると思いますので、よろしくお願いします。

○川越委員 ご指摘の結果は報告書には入れる予定ですが、今回の資料の中には、そこまでの結果は入れていないという形になっています。

○松田委員長 ありがとうございました。
 ほかにいかがでしょうか。よろしいでしょうか。また、全体を通して何か質問があればと思います。
 続きまして、資料1−4、介護保険施設等における利用者等の医療ニーズへの対応の在り方に関する調査研究ということで、御質問があればお願いいたします。
 最初に、今村委員から何かコメントはございますか。

○今村委員 この調査は何回かやっている調査で、介護施設での医療がどれだけ必要かを調査しておりまして、最初の段階では本当に医療が提供されているのですかということを確認する調査をしていまして、かなり高濃度な医療が提供されていると。介護施設の老健と特養については介護施設としての使命が大きくて、介護療養、医療療養については病院的な入り方をしていると。その中でわかってきたことが、介護療養ですとほとんどの方が介護度4、5だということがわかっていまして、医療が必要な上で介護が必要な状態の人が介護療養に入っていて、医療療養のほうはより病院に近い施設だということがわかってきております。
 その中で、今回の調査では、看取りと特に医療区分1の人たちの病態についてかなり詳しく調べております。看取りについては、特養から出られる方がほとんど死亡単位だということで、それを追いかけていきますと、特養の方は少し入院したりする間であれば退所しないと。そのまままた戻ってこられて、亡くなったときに初めて退所ということになるので、その率が高くなると。それに対してほかの施設は、基本的に退所というのはその施設から1カ月とか出ていけば退所になるので、その中での死亡の率が低くなるということがわかってきました。
 それと、医療区分1の方の内容について追いかけていくと、かなりの方々が介護度が非常に高い。認知症異常の方も9割を占めているという状況の中で、大半の方はこの施設を出たとしても、どこかほかの施設に行かないといけないような状況にあると。中に入っている看護師さんから見ても、医療区分1の人で本当に在宅に帰れそうな人というのは、2割程度ではないかというのが調査全体の結果としてわかってきていて、結構介護の面から見たら重たい人が入っていますねということがわかってまいりました。
 簡単ですが、以上です。

○松田委員長 ありがとうございました。何か御質問ございますか。よろしくお願いします。

○田中委員 今の点を表すよいグラフは11ページです。これは中にいらっしゃる看護職員に、利用者がどこがいいかをお尋ねになっているわけですね。

○今村委員 はい。

○田中委員 本当に知りたいのは、自分のところが一番いいと思うのは働いていらっしゃる方として当然の答えだから、自分のところが一番多くなっていますが、ここ以外だったらどこに行きたいかという質問があるといいなと思いました。例えば、今おっしゃった介護療養施設というのは医療度が低くて要介護度が高い。自宅には帰れないかもしれないけれども、病院である必要はないかもしれないですよね。その場合どういうところならば可能かとかそういう質問があると、将来いいなと感じました。
 それから、在宅強化型老健は、ほかと違う機能をちゃんと満たし始めていることがわかる大変よい調査であると感じました。
 繰り返しますが、今いるところがいいと答えるのは、多分従業員としてはある程度当然になってしまうので、今度はその次ぐらいも聞いていただくといいかなと思いました。

○今村委員 わかりました。12ページの図表25に、医療区分1の入所者における必要と考えられる医療ということで、どこが適切かということのほかに医療としてはどんなことが必要ですかということを聞いていまして、それは今の田中先生の御指摘に近い回答になっていまして、どれだけ必要ですか、それを先ほどの適切な場所とのかけ合わせをやっていくと、ここでいうと20%くらいの方が医療区分1で自宅となっていますので、この辺の人は環境さえ整えば帰れるのではないかということは見えてくるのではないかと思っております。ただ、先生御指摘のように、確かに、もともと自分のところがいいというバイアスがかかりますから、それは今後調査していくときにはぜひ考えたいと思います。

○松田委員長 福井委員どうぞ。

○福井委員 4ページの図表5で室長から御説明があったように、老健の2番目のところは看取りの割合が20%未満が8割を占めるということだったのですけれども、それ以外の4ページ、5ページですと、死亡退所者の割合にしてしまうと老健がすごく低いように見えるけれども、図表4や図表7、図表8あたりですと、ちゃんと看取りの計画を立てて、図表4では老健年間平均3.9人も看取っていて、特養とそこまで大きな差がないということで、総合的に見ると、老健はたくさんの役割の中で看取りもしっかり支えているというデータなのではないかと思うのですが、その解釈で図表5だけを見るとそうではないようにも見えてしまうのですが、合っていますでしょうか。

○今村委員 基本的には先生のお考えでよいと思っています。老健は先ほどの田中委員の御指摘の表で見てもおわかりのように、本来老健でなくてもいいという方がたくさん入っておられて混合形態になっています。それが根本的な問題としてあると思います。その中で看取りだけを見たときには、どんどん老健の中で看取りを進めていこうという流れがあって、それが特養とほぼ遜色がないという状況になってきていると思います。そこから先は私の先ほどの御指摘で、老健の方は外に出たら退院なんです。それに対して特養の方は外に出ても1カ月、2カ月で帰ってきたら退所ではないので、退所に占める割合で見たらグンと減ってしまうという現象が起きるので、これは聞き方の問題でもあるのですけれども、制度そのものが担っている役割に起因した数字の差がちょっと大きいと思います。

○松田委員長 今の問題は恐らく、入院・入所期間の問題も出てくると思いますが、やはり医療療養型というのは割と長くいると。私たちの調べたものでも20カ月以上が平均ですので、老人保健施設は割と短く入所と在宅をうまく使い分けているので、そういうものも影響してくるだろうとは思います。
 ほかはいかがでしょうか。これは、地域医療構想の関係から言うと、医療区分1の70%は条件が整えば外に出せるという仮定でやっていますが、では、条件としてどういうものがあればいいのかという調査を福岡でやったのですが、今回それはこちらには入っていますか。

○今村委員 全く同じ調査はしていないのですけれども、医療区分1の人がどこが適切と思うかとか、医療区分1の病態というのはかなり詳しく見ていて、その数字を抱き合わせると、そこの医療機関から出ていくとしても、どこかほかの施設に入らないといけない人が大半を占めていて、本当に自宅に帰れる人というのが2割ぐらいしかいないなというのが実感です。医療の世界から出ていくことはできたとしても、どこか介護の施設に入るか、医療的なケアが受けられるか、相当ヘビーな在宅の医療が受けられないと出ていけないというのが、検討会の中でもきれいに出てきたのではないかというのが結論でした。

○松田委員長 それと、図表31なのですけれども、介護療養型医療施設、医療療養病床もそうなのですが、平日一日当たりの平均実労働時間が5.5時間と5.8時間ということでかなり短いのですけれども、これはどのように説明できるのですか。複数の医師が勤務していて1人当たりがこうということですか。

○今村委員 これは常勤に絞っていると思うのですけれども、常勤の方が今どれだけいるかということに絞って計算しないと、なかなか平準化して比較できないというので、かなり強行にやっています。これを非常勤の方がカバーしている可能性はあります。

○西嶋介護保険データ分析室長 これは平日を全部なべているので、例えば平日に1日休暇を取得されている方も5で割っていますから、必ずしも一日当たりの実際の勤務時間にはなっていないかもしれません。

○松田委員長 当直は入っていないのですね。

○西嶋介護保険データ分析室長 当直は入っていないです。

○松田委員長 わかりました。ほかにいかがでしょうか。よろしいですか。非常におもしろい結果が出ていると思いますので、ぜひ、うまく活用していただけたらと思います。
 続きまして、資料1−5の調査につきまして、御質問等があればお願いいたします。今村委員どうぞ。

○今村委員 15ページの看取りの状況調査の区別ですけれども、医療系ケアマネとそうでない方のケアマネの差の図が出ていまして、私はかねてから医療系ケアマネの方が入ったときと入らないときの訪問看護の率は随分違うのだろうなと思っていまして、これが出せるのならば、これとかけ合わせて訪問看護がどれほど医療系のケアマネさんが入る、入らないで差が出てくるのかというのがわかるとおもしろいかなと思ったのですが、その辺の集計なりはされているのでしょうか。

○辺見振興課長 利用者票とリンクさせて分析することによって、個別サービスとの状況とクロスさせることは可能でございます。結果は手元にございませんので、また改めて。

○松田委員長 もし、可能であれば、居宅療養管理指導もあわせて見ていただけたらと思います。医療系と医療系以外のところで。
 ほかにいかがでしょうか。お願いします。

○川越委員 図表35ですけれども、ケアマネジャーの方が悩んでおられる点というのは、賃金を除くと、相談できる相手がいない、自分の能力や資質に不安があるという項目が過去からずっと出てきている印象を持っています。そうなると、主任ケアマネジャーや地域包括支援センターの方が、どのような助言を行ったり、導いたりしていくのかという点がすごく重要だと思います。現在は、困難事例への対応といった形での支援が中心のような感じが見受けられて、マネジメントの思考プロセスや業務の質の向上というところまで、なかなか支援し切れていないのではないかというのが、このデータから推察されました。これは感想です。

○松田委員長 非常に重要な指摘だと思います。やはりそういう不満は聞きます。福岡県でケアマネさんに対する調査をやったことがあるのですけれども、困難事例とかそういうことではなくて、日常業務で皆さん結構困られているんですね。そこは非常に大事なポイントだと思いますし、皆さんが一様に言われるのが、図表36に出ていますけれども、記録する書式が多く、手間がかかるというのがやはり非常に大変みたいで、この辺のところなどはうまくサポートできればいいなというのはあるのですけれども、これにつきましては藤井委員がいないのでわからないですね。
 ほかにいかがでしょうか。森本委員お願いします。

○森本委員 今の話にも関連するのかもしれないですが、13ページの他機関・地域との連携状況の中で、町会・自治会の役員、見守りサポーター等の連携が難しいとか民生委員との連携が難しいとか、ボランティアや助け合いサークル等との関係構築が難しいと、これも先ほどの図表36のケアマネジャーの悩みの中に、地域との連携が難しいといった選択肢がないのでわからないのですけれども、どういうふうに連携したらいいのかということをだれが教えるのかとか、あるいはケアマネジャーがどこまでそれをしなければいけないのかという守備範囲のようなものは、包括なり、自治体が決めないとなかなか動けないとか、どうやっていいかわからないというところがあるのかなと思いました。

○松田委員長 田中委員お願いします。

○田中委員 今、森本委員の言われたことに同感です。ケアマネが困っていることで介護・医療系以外の方々、住民代表の方との接点を持てるか持てないかは、地域ケア会議がどのくらい機能しているかによるのだと思います。まだ今年度はいいかもしれませんが、地域ケア会議が全国にずっと広まってくるとしたら、地域ケア会議がちゃんと機能していれば、こういう問題は個別のケアマネの悩む話ではなくなるはずなんです。そういう政策的インプリケーションが逆に地域ケア会議が機能していないということが読めるかなと感じました。

○松田委員長 福井委員どうぞ。

○福井委員 私、この研究班の委員をさせていただいているのですが、今の先生方の御指摘で、いい取り組みをしているのが特定事業所加算取得事業所ということで、例えば8ページの図表14では、赤の点線で囲われている主任ケアマネジャー等がスーパーバイズを行っているというのが特定事業所加算をとっている事業所では多かったり、その2つ下の研修の実施状況や効果を評価しているというところが加算の取得事業所が多いというようなことで、事業所内でのサポートも加算がとれている事業所は秀でているという結果も出ましたし、あとは加算がとれている事業所は、実践の経験年数の多いケアマネさんも複数いらっしゃるということも示されました。
 あと9ページのタイムスタディーですと、加算ありなしで上のちょうど真ん中ぐらいの49と40の9という差が大きかったのですが、これはアセスメント票・ケアプラン作成、記入、入力等ということで、丁寧に個別の利用者さんに加算がとれている事業所は、アセスメントをしてプランを立てて実際に支援をしているという差が直接業務の中で出たということで、恐らく質も高いだろうということが委員会の中では話されましたので、今後、今、御指摘いただいたようなケアマネさんの資質の向上というあたりも、特定事業所加算をとっている事業所であると、少しサポートが手厚くやっていけるだろうという方向で委員会では話し合われております。

○松田委員長 ありがとうございました。ほかにいかがでしょうか。
 私も同じような調査をやったことがあるのですけれども、福岡でやったときにはケアマネジャーさんが一番情報が欲しいのが主治医であると、一番連携がとりにくいのが主治医であるという、これも8割ぐらいの人が言っていると。今も余り状況は変わっていないと思うのですけれども、その項目も今後、継続的にやられるのであれば、ぜひお願いしたいなと。それと、今のいろいろな質問を組み合わせると、より踏み込んだ分析ができると思いますので。
 ほかにいかがでしょうか。
 では、資料1−5はこのくらいにしまして、資料1−7、介護保険制度におけるサービスの質の評価に関する調査研究事業につきまして、何か御質問ございますか。
 これは質の評価ということで、今回は老健を中心に要介護度が悪化するイベントとしてはメディカルな転倒、発熱、誤嚥性肺炎、脱水、褥創みたいなものが多いということで、そういうものが起こるハザードみたいなものをきちんと評価するということでアセスメント手法を少しつくってきたわけですが、老健の場合は医療職がいることもあると思いますが、こういう情報は比較的きちんととれるのですが、いわゆるケアマネジャーさんの評価の場合には、かなり結果がばらついてしまうというのがあって、もう少し定義を明確にしないと難しいなということがございました。
 それに関連して、また別の研究をやっているのですけれども、メディカルなイベントに注目してやっていくと、軽度の要介護高齢者の方たちの質の評価の軸が出てこないので、メディカルなイベント以外のIADLとかADLに関連して少し指標をつくっていかないと、軽度の要介護高齢者の評価というのは難しいのかなという研究を今、自分でやっていて思います。今、軽度の人たちでずっと時系列で追いかけていって、何が起こったら要介護度が上がるのか見ているのですけれども、余り肺炎が出てこなかったりするんです。多分、軽度の人たちは肺炎でも誤嚥性肺炎ではなくて市中肺炎みたいなものが多くて、割と問題なく治ってしまうのかもしれません。また、認知症が悪化の要因として出てきています。これらの結果を考えると軽度、中等度、重度のところで質の評価の視点を変えていかないといけないのかなということを、このまとめが終わった後いろいろ分析して思っているところです。
 何か御意見ございますか。今後、これをデイサービスとかに広げていかなければいけないのですが、今村委員お願いします。

○今村委員 コメントなのですけれども、5ページにあるデータ項目のことですけれども、今回の診療報酬改定で重症度の基準のB項目が大分入れかわったと思います。これをつくっているときもB項目を意識してつくっていたと思うのですが、今回入ってきた新しい認知症絡みの項目などは、なかなか核心を突いているなと思うところがあって、そういう意味ではああいう項目をここに取り入れていくということも考えたほうがいいかなと思います。

○松田委員長 ありがとうございます。非常に貴重なコメントだと思います。制度間で評価の指標を合わせていったほうがいいと思いますので、B項目の変更に合わせてこちらの見直しも少し検討させていただきたいと思います。
 ほかはいかがでしょうか。アセスメントのあり方等はベースに少しR4を使っているので、R4が当たるのは当たり前なのですけれども、R4以外で先ほど申し上げたみたいに軽度のところをどう見るかということは、少しほかの様式も考えて見ていかないといけないと思いますので、この後も検討を続けさせていただけたらと思っております。よろしいでしょうか。
 必要化項目の事業というのは、恐らく今バラバラに使われているアセスメント票でコアになる評価をそろえるという意味もあると思いますので、非常に重要な事業だと思いますので、また継続してやっていただけたらと思っております。
 それでは、一応これで資料1−7まで終わりましたけれども、全体につきまして何かございますか。よろしいでしょうか。
 貴重な御意見ありがとうございました。きょう出ました質問・御意見をとりまとめまして、それぞれの報告に反映していただけたらと思っております。質問された内容につきましては、報告書でも大体把握できているということですので、質問の対応につきまして、それが明確にしていただけたらと思っております。
 それでは、御議論いただきました平成27年度調査の結果概要につきましては、基本的には各委員長が専門的な視点でまとめていただいたものとなっておりますので、結果概要の内容については、本日この場で御承認いただけたらと思っております。よろしいでしょうか。
(「異議なし」と声あり)
○松田委員長 なお、きょういろいろ御指摘いただいた事項につきましては、それぞれの調査の委員長の先生方と御相談の上、当委員会に調査結果の最終的な報告を行う際にあわせて事務局から報告していただきたいと思います。
 特段御意見がないようであれば、これまでとさせていただきたいと思います。細かい修正等につきましては、再度事務局と調整させていただきますので、委員長である私に御一任いただけたらと思います。
 また、今後のスケジュールですけれども、各調査の最終報告は平成28年度の4月以降と考えておりますので、よろしくお願いします。
 あと、本日、皆さんに御議論いただいた御意見とともに結果概要につきましては、3月30日に開催される「介護給付費分科会」で報告させていただきたいと思います。よろしいでしょうか。
 では、少し早いですけれども、ほかに御質問がなければ、これで終わりたいと思います。どうもありがとうございました。


(了)

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