2016年2月29日　平成２７年度発達障害・重症心身障害児者の地域生活支援モデル事業検討委員会　第２回重症心身障害児者支援体制整備モデル事業分科会

○大西障害児・発達障害者支援室長補佐　それでは、定刻となりましたので、ただいまより「平成27年度発達障害・重症心身障害児者の地域生活支援モデル事業検討委員会　第２回重症心身障害児者支援体制整備モデル事業分科会」を開催いたします。

　委員の皆様方におかれましては、御多忙のところ御出席いただきまして、まことにありがとうございます。

　本日は本事業の実施団体から、モデル事業報告書案に対するヒアリングを予定しております。よろしくお願いいたします。

　本日の委員会ですが、５名の委員の皆様に御出席いただいております。米山委員におかれましては、特に今日御欠席との御連絡はいただいておりませんので、間もなく来られると存じます。

　委員の皆様、どうぞよろしくお願いいたします。

　それでは会議に先立ちまして、厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部障害福祉課障害児・発達障害者支援室長の津曲より、御挨拶をさせていただきます。

○津曲障害児・発達障害者支援室長　障害保健福祉部障害児・発達障害者支援室長の津曲でございます。

　本日は、本当にお忙しい中お集まりいただきまして、まことにありがとうございます。

　開会に先立ちまして、一言御挨拶を申し上げたいと思います。

　御承知のとおり、昨年の12月に社会保障審議会の障害者部会におきまして、障害者総合支援法の３年後を目途とした見直しに関しまして、報告書がまとまっております。

　その報告書の中では、特に医療的ケアが必要な重症児に関する記述もございまして、その中では、この重症心身障害児者支援体制整備モデル事業などの取り組みも踏まえまして、医療、福祉、教育などの関係機関が連携に向けて方策を講じるべきであるという指摘をいただいております。

　厚生労働省におきましては、重症心身障害児者の地域生活の支援体制の構築に向けて、各都道府県、指定都市に対してモデル事業の先駆的な取り組みとして成果を伝達するとともに、厚労省のホームページでも周知をしているところでございます。

　平成28年度におきましては、今年度同様に都道府県等が実施する事業として予算を計上して実施していきたいと考えておりますので、委員の皆様におかれましては、引き続き御支援を賜りますようお願い申し上げたいと考えております。

　重症心身障害児が地域で安心して暮らすために、医療と福祉がしっかりと連携していくことが大事になっていくわけでございますけれども、来月の３月16日には在宅医療と障害福祉サービスを必要とする障害児の支援体制を構築するために、関係自治体に国に集まっていただいて、会議を開催したいと思っております。

　そちらでは、本日、発表していただきます大阪府の皆様に事例発表をお願いしておりますので、引き続きよろしくお願いしたいと思います。

　以上、簡単ではございますが、私からの挨拶とさせていただきたいと思います。

　本日は、どうぞよろしくお願いいたします。

○大西障害児・発達障害者支援室長補佐　それでは、ここから座長に進行をお願いしたいと思います。

　よろしくお願いいたします。

○大塚座長　座長の大塚です。本日は、よろしくお願いいたします。

　早速ですけれども、議事に入りたいと思います。

　議事を進める前に、本日の資料について、事務局より説明をお願いいたします。

○大西障害児・発達障害者支援室長補佐　本日、御用意させていただいた資料は２種類ございます。

　資料１　平成27年度発達障害・重症心身障害児者の地域生活支援モデル事業報告（案）

　資料２　平成27年度発達障害・重症心身障害児者の地域生活支援モデル事業報告（案）説明資料

以上の２点となります。

　資料の不足等がございましたら、事務局までよろしくお願いいたします。

○大塚座長　よろしいですか。

　それでは、議事次第の「２．平成27年度重症心身障害児者支援体制整備モデル事業報告書案　実施団体ヒアリング」に入りたいと思います。

　大阪府の方、今日は御苦労さまです。よろしくお願いいたします。

　お忙しいところ、第２回重症心身障害児者支援体制整備モデル事業分科会にお越しいただき、ありがとうございます。

　最初に20分間でモデル事業報告書案について、御説明をお願いします。その後、各委員から事業内容や報告書案に関しての質問等があります。それに対する御回答をお願いします。

　質問の後に、ヒアリング終了後につきましては、各委員からコメントをいただく時間を設けておりますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、大阪府から説明をお願いいたします。

○大阪府　大阪府福祉部障がい福祉室地域生活支援課の三和と申します。

　本日は、報告のお時間をいただきまして、ありがとうございます。

　先ほど御説明のありました資料に加えて、緑色の冊子がお手元に置かれておるかと思いますが、これは報告書の参考資料１となります。今回、行いましたアンケートの結果を集計した冊子になっておりますので、追加でよろしくお願いいたします。

　お手元の報告書と、スクリーンに映しているパワーポイント資料に基づいて御説明させていただきます。

　よろしくお願いいたします。

（PP）

　まず、パワーポイントの１ページ目の「１、重症心身障がい児者について」は、前回、９月にも御説明させていただきましたが、私ども大阪府では、重度の身体障害ということで、身体障害者手帳の１級または２級を持ち、かつ、重度の知的障害で、大阪府で言います療育手帳Ａに該当する方を重症心身障害児者と定義をさせていただいております。

　前回、平成24年７月１日の数字を御提示させていただいたかと思いますが、今回は平成27年７月１日時点で、約３年後の数値で一覧を書かせていただいております。前回はトータルで7,916名でしたので、若干ふえている状態になっております。

　見出しにありますように、このうち約半数が何らかの医療的ケアが必要と推計されるということと、年齢分布に関しましては、18歳未満が約３割、18歳以上40歳未満が約４割、40歳以上が約３割で、この割合につきましては、平成24年７月１日の状況と変わってはおりません。

　右側は前回、大阪府の位置関係がもう一つわからないというお話もありましたので、二次医療圏域ごとの区切りの地図を書かせていただいております。

　報告書の１ページにも地図を載せさせていただいているのですけれども、１とか２とか３とかの位置が若干ずれていますので、こちらのズレはパワーポイントの１と見ていただければと思っております。

（PP）

　２ページ目の「２、大阪府の取り組みについて」は、前回も御説明させていただきました。時系列的に申し上げますと、報告書の４ページになるのですけれども、大体平成22・23年ぐらいから大阪府は取り組みを始めまして、平成24年から知事重点事業ということで、重症心身障がい児者地域ケアシステム整備事業という名称で事業を進めてまいっております。

　平成24年、25年は地域の課題、また全体の課題ということで、大阪府内の重症心身障害児者が地域で安心して暮らしていただけるために取り組むべき課題につきまして、検討して提言をいただいたという内容になっております。

　それを受けて、平成26年、27年から今回のモデル事業に該当する事業を取り組ませていただいております。

（PP）

　大阪府の事業なのですが、平成26年、27年ということで「（１）ケアコーディネート事業」「（２）医療型短期入所整備促進事業」の２つを取り組ませていただきました。

　「（１）ケアコーディネート事業」が今回、モデル事業に該当して補助金をいただいております事業になります。

　「（２）医療型短期入所整備促進事業」につきましては、こちらにも書かせていただいておりますが、医療型の短期入所事業所が少ないという中で、人工呼吸器とか高度な医療的ケアが必要な障害児者を病院の短期入所の指定を受けて受け入れていただくときに、診療報酬と福祉の報酬の差額を府が補塡する形によって受け入れの促進をする事業となっております。

　こちらの事業は、平成26年度は三島圏域と南河内圏域の２圏域の３病院で先行実施しました。平成27年度はそれ以外も含めて、６圏域で６病院で実施しており、現在３病院が実施に向けて準備中という状態になっております。

（PP）

　４ページは私どもが考えております重症心身障害児者とその介護者を支える仕組みを模式化したものです。

　当事者の方を囲む、直接サービスを提供する方は、相談支援事業所も含めて、福祉サービスと医療のサービスが連携して当事者にサービスを提供する。そこをバックアップする市町村域のケアシステムがあって、医療など二次医療圏域で完結するものにつきましては、市町村域を超えた存在となりますので、これらが織りなすステージ３で市町村が動きやすいように、サービスのケアに入る当事者の方が動きやすいようなバックアップのシステムをつくることが我々の考えるシステムになっております。

（PP）

　具体的に今年度の取り組み内容について、御説明をさせていただきます。

　重症心身障がい児者ケアシステム整備事業ケアコーディネート事業といたしまして、まず、１つ目の柱は、二次医療圏域ごとにケア連絡会議という協議の場を設けることでございました。

　こちらなのですが、我々は重症心身障害児者にその介護者も含めて「当事者」として扱い、お話をいつもさせていただいているのですけれども、その方々の生活を支えるためには、医療・福祉・保健・教育などのさまざまな支援者がかかわる地域ケアシステムが構築され、実践される必要があると考えております。

　その実践に必要なさまざまな分野の機関が参画して、当事者の方々のニーズ把握の方法や傾向分析・有効な情報発信の方法等などにつきまして議論を行って、各機関がそれぞれ取り組むべき支援内容を決定して実践するケアシステムの運用の核となる会議体を、政令市を除く二次医療圏域ごとに府内５圏域に設置いたしました。昨年度は南河内圏域にて設置済みですので、合わせて６圏域になります。

　各圏域とも年間５回の会議を開催いたしました。二次医療圏域ケア連絡会議と申しますが、その参画機関がそれぞれの専門分野のスーパーバイザーとして、当事者の状況や支援の場面に応じて、本来の果たすべき役割を果たしていく。

また、各圏域ごとに府が任意に設置いたしております重症心身障がい児者地域生活支援センターの法人には、拠点として各関係機関をバックアップする役割を担っていただいてまいりました。６つの機関なのですけれども、報告書の２ページに各圏域で拠点となっていただいておりまして、委託をさせていただいています法人さんの一覧を書かせていただいております。豊能圏域は社会福祉法人愛和会さんのローズコミュニティ・緑地。主に障害者高齢者の通所等の事業をやっていただいている機関になります。

　三島圏域におきましては、社会医療法人愛仁会といいまして、高槻病院を運営されています法人さんなのですけれども、愛仁会リハビリテーション病院さんに委託をさせていただいております。こちらは医療面から、障害者病棟を持っている病院さんを核といたしまして、在宅医療のサービスも提供されている機関になります。

　３つ目の北河内圏域に関しましては、社会福祉法人枚方療育園さんで、枚方総合発達医療センターで、400床あります旧重症心身障害児者施設を核として、事業を行っていただいています。

　中河内圏域に関しましては、社会福祉法人東大阪市社会福祉事業団がやっておられます東大阪市療育センターで、こちらは障害児の通所を主に行われている法人さんになります。

　５つ目は南河内圏域で、こちらも社会福祉法人四天王寺福祉事業団さんがやっていらっしゃいます、四天王寺和らぎ苑という旧重症心身障害児施設。一昨年度から在宅サービスにも視野を広げて展開していただいております法人さんになります。

　泉州圏域に関しましては、社会福祉法人弥栄福祉会くまとり弥栄園で、旧身体障害者療護施設をメーンといたしました事業をやっていただいている法人さんです。それらの６つの法人さんに核となっていただき、委託をさせていただきまして、事務の一部を担っていただいております。

　パワーポイントに戻っていただきまして、平成27年度におきます二次医療圏域ケア連絡会議の概要ということで、設置状況は先ほど申し上げました形です。

　会議の構成メンバーといたしましては、市町村の医師会の代表となっていただいている、まさに在宅医療にかかわっていただいているドクターの方々、地域病院の代表の方、訪問看護ステーションの代表の方、支援学校の代表の方、大阪府では子ども家庭センターと申しますが、児童相談所の代表の方、府と中核市の保健所も含めまして、保健所の代表の方。先ほど申し上げました重症心身障がい児者地域生活支援センターの代表。当然、市町村の福祉部局、子どもの担当部局も一緒に入っていただいております。基幹相談支援センターも随行として、設置されているところには入ってきていただいております。大阪府の組織といたしまして、私どもの地域生活支援課ともう一つ事業の担当をしております生活基盤推進課が一緒に入っております。

　設置目的はそちらに記載のとおりです。

　具体的な委員の方々のお名前、構成団体なのですけれども、報告書の参考資料といたしまして、７番目の後ろから３枚です。大体、各圏域において構成されている委員のメンバーを書かせていただいております。

　それぞれの圏域によって医療資源等が異なる部分がございますので、入っていただいている委員さんも異なっている状態になっております。

　年間５回の会議をやりまして、最初は一堂に会することが初めてであるような方々でございましたので、お互いの役割、どういうことを今、取り組んでいるかの自己紹介といいますか、お互いを知ることから始めていただきました。

　会議を進めていく中で、お互いの役割、相手に期待する役割などの議論などもしていただくような形で、５回続けてまいりました。

　その中で、アンケートの実態調査の中身についてや結果についての分析など、障がい福祉サービス等体験会の内容、医療的ケア実施相談会の内容、各圏域の社会資源の調査をさせていただくに当たりまして、どのような内容が要るかなどの議論をいただきました。

　５回を通じまして、次年度以降、どのように取り組むかというお話もさせていだきました。

（PP）

　パワーポイントの６ページ目は、重症心身障害児者とその介護者の実態把握ということで、アンケート調査をさせていただきました。アンケート調査の項目については、６つのブロックで構成いたしまして、本人や家族の状況、医療的ケアの内容や質、福祉サービスや医療サービスの利用状況、教育、情報収集のことで、項目を立てさせていただいております。

　アンケート調査につきましては、質問用紙を郵送で送らせていただいて、返信をしていただく形にしております。

　調査対象といたしましては、先ほど申し上げました大阪府内の政令市を除く重症心身障害児者の方々で、実施時期は平成27年12月から平成28年１月の間にさせていただきました。南河内圏域だけ先行実施ですので、１年前のデータになっております。

　回答率が41.6％で、通常のアンケート調査よりは高い形での回答になっているかなと思っております。

　主なアンケート調査項目等の結果といたしまして、年齢分布といたしましては、ここに書かせておいてあります、18歳以下が28.2％、19歳～39歳が35.7％、40歳以上が35.1％で、冒頭に申し上げましたおおむね全体の傾向とほぼ同じ形になっております。

　医療的ケアの状況につきましては、医療的ケアが必要と回答された方が61.7％で、推計の５割より多くなっているのですけれども、そのうち服薬管理のみという形を必要とされた方を除外した場合は、医療的ケアの必要な方が46.7％で、おおむね５割程度の形になるかなと思っております。

　介護者の状況といたしましては、主な介護者は母親が80.9％。その他の介護者としては父親が45.1％で、おおむね御両親が介護を担われているのがよくわかっております。

　利用する医療機関なのですけれども、大阪府立母子保健総合医療センターが一番多くて、その次に多いのが南大阪小児リハビリテーション病院、フェニックスさんのある病院になります。

　こちらにつきましては、報告書にも利用する医療機関という形で、13ページに載せさせていただいているのですけれども、日ごろかかっていらっしゃる病院としましては、府立母子医療総合センターから南大阪小児リハビリテーション病院、大阪大学とかNICUをお持ちの病院、もともと生まれられた病院に今もかかられていることが多いのかなと思っております。

　通学に関します課題ですと、家族のかわりに送迎できる者がいないとか、支援学校のバスに乗れないとかいう御意見が多くございました。

　アンケートでわかりました主な情報収集源は口コミが一番多くて、市町村の広報・ホームページなどとほぼ近いのですけれども、やはり親御さんたちは自分たちの信頼が置ける方から伝えられたことを信じて動かれるというのがわかりましたので、正確な情報をみんなが持つ必要があるのかなと感じました。

　アンケートの結果、これからの取り組みで書かせていただいておりますのは、医療的ケアの必要な重症心身障害児者の方々は、まさに大きな介護負担が親御さん、介護する方にあるのだなということで、こちらに関しましても、今後、どのように軽減していくかが必要になりますし、毎日入浴ができるかどうかという部分や、移動の部分で介護者の負担が大きくて、負担軽減策の検討が必要である。

　大阪府域全域を見ましたところ、圏域ごとの差異は特に大きくなくて、課題解決に向けて大阪府域での全体での検討が必要であることがわかってまいっております。

　アンケートに関しましては、今、まさに単純集計を出させていただいている状況ですので、今後、医療的ケア別や年齢別などの視点から異なる、さらなる分析が必要なのかなと考えております。

（PP）

　アンケートの次に、障がい福祉サービス等体験会、介護者交流会、医療的ケア実施相談会等につきましてです。１つ目は障がい福祉サービス等体験会なのですが、これまで障害福祉サービスを利用されていない、医療とだけつながっていらっしゃった方々に福祉サービスの体験をしていただいて、今後、福祉サービスの利用につながることによって、介護者の負担軽減、当事者の適切な療育の支援などができるような形につなげていけばいいのかなということで行いました。

　参加チラシなども参考資料の２つ目に載せさせていただいております。

　５つの圏域で予定をしておったのですけれども、中河内圏域に関しまして、当日、参加される方の体調が悪くて突然中止という形になっております。

　こちらの体験会なのですけれども、総じて御家族で一緒に御参加されている状態、御兄弟も一緒に御参加されているような状況で、アットホームに展開させていただきました。

　アンケートの結果といたしましては、ほぼ満足ということで、今後、福祉サービスを利用したい方が約90％いらっしゃった。

　参加者の方のコメントとして「子供が楽しそうに見えた」「なれない感覚に子供は戸惑っていたが、それもよい経験と思う」「福祉サービスを利用したいが、医療的ケアがあるためサービスが利用できない」という御意見や「同じような立場の方と話せてよかった」「先輩の意見を聞けて将来の見通しが立った」という御意見等をいただいております。

　今年度やりました５圏域と、１年前にやっておりました南河内圏域の体験会の後の結果といたしまして、四天王寺和らぎ苑さんで行っておりますショートステイ事業をお知りになって、その後、利用される方がふえて、利用が２倍ぐらいになった月があったという話を聞いております。

（PP）

　８ページ目は、障がい福祉サービス体験会の音楽療法を皆さんで受けていただいているところの絵です。お子様と御家族の方が、肖像権の問題で、音符で顔を隠させていただいていますけれども、みんな楽しく過ごしていただいています。

（PP）

　９ページ目につきましては、交流会で親御様たちがみんなで車座になっていろいろなお話をしていただいている絵になっております。

（PP）

　「(２)医療的ケア実施相談会(事業所向け研修会)」なのですけれども、こちらは「在宅重症心身障害児者支援者育成研修テキスト」などを活用いたしまして、重症心身障害児者の基本理解や障害者に対する福祉制度についての説明の講義と、多職種が連携しておりますモデルケースを紹介した上で、支援者と介護者による支援実践事例報告とパネルディスカッションを実施しております。５圏域で展開いたしまして、今後の取り組みの参考となったという方が80％の意見としてありました。

　主なコメントとしては、「サービス提供の参考となった」とか、「多くの事業者で支える必要性があることがわかり、考えさせられた」とか、「一事業所として本人を中心として全体を見ることができた」とかいう御意見をいただいております。

（PP）

11ページ、12ページ、13ページに関しましては、医療的ケア実施相談会の講義の様子です。

（PP）

　福祉機器もヘルパーさんたちに見ていただいて、実際にお母さん方に介護のときにこういうものが必要ですということで、御提案をしていただけるように展示をしました。

（PP）

13ページがお母様とか、かかわっていらっしゃる方みんなが舞台の前に立っていただいて、日ごろこんな形で支援していますとお話をしていただいて、こちらのギャラリーでいらっしゃいます事業者さんに、ここをヒントにこのように取り組んでくださいという形の報告をしたところ、御質問や意見交換ができるようになっております。

　報告書の20ページに一つの北河内の事例で、Ｆさんの支援体制という形で書かせていただいています。こちらの方に関しましては、医療と福祉が合わせて13の事業所が支援にかかわられていて、１週間のスケジュールを立てて皆さんがかかわっていらっしゃるという形で実践の報告例をいただきました。

（PP）

　医療的ケア実施相談会、障がい福祉サービス等体験会等を踏まえて、当事者の状況を理解し、事業所への発信もしていく中で、情報発信が一番重要なことの一つであるということがわかりまして、私どもはこれから年度末に向けて取りまとめていく話になるのですけれども、まず、支援者側の方に必要な情報を届ける支援マニュアル。また、先ほど申し上げました口コミが当事者の方々の最大の情報源となっているという部分の補正をかける意味も含めまして、ガイドブックをつくってまいる予定になっております。

　医療や保健などの関係者への情報発信ということで、そこに書かせていただいていますように、大阪府の福祉や保健の部局がやっている取り組み以外に医療者の方が取り組まれている部分とか、当事者の方が取り組まれている部分の会合や研修等に私どもが出向いていって、いろいろな状況の発信や情報収集に努めてまいっております。

（PP）

　パワーポイントの最後になるのですけれども、私どもの今年度の中での支援に係る課題といたしまして、いろいろな課題があるのかなと思うのですけれども、１年間を通じまして、私どもは広域的支援の必要性を感じました。

　市町村さんだけでは当事者の支援は非常に難しいというのがありまして、なぜかと言いますと、市町村域の中でサービスが完結しないという部分が一番大きな課題でして、広域的な医療・福祉サービスの利用が前提となっている方々ですので、そういった意味で、市町村さんだけで支援を完結するのは難しいのではないかと思いました。

　市町村域では対象者が少なくて、支援ノウハウが蓄積されないという部分が一つの課題でもあると思っております。

医療的ケアに対応できる事業所がまだまだ足りないという部分がありますので、この部分をさらに充実する必要があると思っております。

　真ん中の移動・入浴なのですけれども、いわゆる市町村地域活動支援事業などのメニューでございますので、市町村ごとにサービスメニューの内容が異なっておりますので、こういった部分を広域でどういう形で支援していく、取り組んでいただくかという部分についてのサジェスチョン等も必要だなと思っております。

　来年度の取り組みといたしましては、今年度同様、医療的ケア連絡会議の継続をしていくということで、その中で入手いたしましたデータを分析していって、より必要なサービス内容や支援の内容を明確にして、構成員で共有したいと思っています。

　人材育成の実施で、私どもがやっている中で福祉のネットワークと医療のネットワークをつなぐという部分がどうしても必要になるかなと思っておりまして、医療のネットワークの中で一番当事者の方に近い訪問看護師さんに福祉のサービスと重症心身障害児者の特性理解などに向けての研修等を行うことによって、医療ネットワークの中から福祉へつなぐ役割の方を担っていただくという部分と、もともと私どもの別の部署でやっております相談支援専門員の養成をあわせて続けることによって、双方のつなぎができて、医療と福祉のネットワークが回っていけばと思っております。

　医療型短期入所整備促進事業につきましては、来年度から政令市も補助対象として追加させていただく形になりますので、オール大阪で医療型短期入所事業所の整備を目指していきたいと思っております。

　それ以外はその他ということで、私どもは重症心身障害児者の在宅生活の推進のさらなる応援を目的といたしまして、平成28年度より重度障害者の在宅生活応援制度で、平たく言うと月１万円ずつ手当的なものを支給させていただくのですが、そういった給付金を支給することにしております。

　これまで大阪府、堺市、大阪市でばらばらでやっていたものを全部大阪府が取りまとめて支援するという形で取り組むことになっております。

　ちょっと長くなって申しわけございませんが、私どもの１年間の取り組み内容を御説明させていただきました。

　ありがとうございました。

○大塚座長　どうもありがとうございました。

　それでは、委員の皆様に、ただいまの大阪府の御説明について、御質問等がありましたら、どうぞ。

　田村委員、どうぞ。

○田村委員　非常にスケールの大きな取り組みをどうもありがとうございました。

　来年の課題で人材育成を挙げられておられましたけれども、我々埼玉などでは重症児で特に高度な医療的ケアを必要とする子供を在宅で診てくれるような人材が福祉も医療も両方足りなくて、人材育成を今、一生懸命やっている段階なのですが、大阪ではそういう人材育成に関しては、どの程度既に進んでおられるのでしょうか。

○大阪府　医療面の人材育成という部分になるかと思うのですけれども、先ほど申し上げました他の団体の取り組みということで、パワーポイントで言いますと15ページにあるのですが、基本は大阪府看護協会さんとか大阪府訪問看護ステーション協会さんで、いわゆる実技的な面の部分の研修は国の基金を使われて、うちの医療部局から補助なり委託なりをして研修をされています。

　大阪府医師会でも小児の在宅医療研修会と書いているのですけれども、こちらは小児のかかりつけ医育成を目的としております研修会でして、ついおとといもあったのですが、人工呼吸器をつけていらっしゃる方について、どういったケアが必要なのかをナーシングベビーという人形を用いて研修を取り組んでおります。こちらも国の基金を使わせていただいてという形で聞いております。

○田村委員　それにも関係して、よろしいですか。

　確かに小児の在宅実技講習会は、小児科学会が今、積極的に取り組もうと各地でされて、それに対しては国からもいろいろ支援をいただいています。報告書の８ページで、新たに医師会も二次医療圏域ケア連絡会議に参加してくれるようになったということですが、このあたりに参加しておられる医師会は、医師会の中でも小児科とかそういう分野も積極的に参加しておられるのでしょうか、もしくはそういう医師会を引っ張り込む方策というかきっかけというか、そういったものは何かあったのでしょうか。

○大阪府　私どもがまず、人選を医師会さんにお願いするに当たりまして、いわゆる会長さんとか理事さんとか、役員の方というよりも、私どもは実際に当事者の方を見ていらっしゃるお医者さんに入っていただきたいということで、保健所の小児の担当とも、母子の担当とも連携いたしまして、この先生にお願いしたいのだという形で全ての医師会長さんにお願いをしてまいりました。

　そういう中で、小児科医さんはお忙しいので、どうしても小児科医さんが入れないところは、高齢者の方でも在宅に入っている先生に入っていただいている形になっています。

○田村委員　私はいろいろなところで言っているのですけれども、今、特に開業の小児科の先生方はいわゆるワクチンバブルで本当に大変で、なかなか在宅の支援まで手が回らないという状況の中で、小児の在宅医療を推進しようと思ったら、子供であっても大人の在宅をやっている在宅診のドクターたちに積極的に訪問してもらうのが大事なことだと思いますので、参考にしていただければと思います。

○大塚座長　ありがとうございます。

　どうぞ。

○福岡委員　福岡です。御苦労さまです。

　事業名は変わりながらも６年にわたる長い取り組みで敬意を表するわけですけれども、パワーポイントの報告の中の４ページですが、恐らくこの体制整備といいますか、支援体制の最終ゴールは何かと言えば、ステージ１にかかわる方たちの支援がサービス等利用計画とか障害児支援利用計画に基づきながら、丁寧にモニタリングを繰り返し、チーム力を上げていくところがゴールだと思うのです。

　ステージ１、ステージ２、ステージ３というミクロ、メゾ、マクロとなるのか。今回の取り組みはマクロ的な報告が中心ですけれども、大阪府さんから見られて、各圏域に温度差があると思いますが、どうなのでしょうか。

　ステージ２の太りぐあいとか、具体的にステージ１に届いているような実態が見えているという意味で、大阪府を見たときに、どこが課題かといったら何ですが、どこまで届いているのかという見立てをお願いしたいのです。

○大阪府　見立ては難しゅうございますが、私どもは医療的ケア実施相談会をやるとき、モデルケースを抽出するときに、医療の関係と福祉の関係の方、それぞれみんな事前にお話をさせていただくのですけれども、その中で、今回で初めて相談支援事業者さんという存在がわかったという形で、医療者の方からの御意見が結構あったのです。

　医療者の方にはすごく介護保険のケアマネさんが浸透していっているのですけれども、障害福祉サービスの中の相談支援事業所とか相談支援専門員について、今回、初めて知ったということが多々あって、そういう意味では、相談支援事業者さんたちが医療へアプローチをする情報とか仕掛けとかがまだまだ足りていないのかなと私どもは思っております。

○福岡委員　私はこのステージ２をきちんとつくるためには、基幹センターなしにはあり得ないと思っているのです。今回、市町村のメンバーに基幹相談センターの方たちも随行者として来たと書いてありますが、どのぐらいのパーセンテージで基幹センターは参画していますでしょうか。

○大阪府　基幹相談支援センターが府内で全市町村の設置にはまだなっていないので、設置していただいているところは基本全部来ていただいている形になっております。

○福岡委員　何カ所ですか。３割ぐらいはできているのだとか、参画しているのだとか、おおよそでいいです。

○大阪府　基幹相談支援センターは平成27年４月１日現在で28市町村34カ所という設置になっていますので、大阪府内が43市町村ですので、43分の28です。

○福岡委員　ほとんど出席しているということですか。

○大阪府　私どもの会議に設置しておるところには来ていただいています。場合によったら３カ所で基幹相談支援センターをやっているところは３カ所とも来ていただいたりしています。

○福岡委員　細かいことを聞いて済みませんでした。

○大塚座長　ほかにはいかがですか。

　米山委員、どうぞ。

○米山委員　細かいことになるのですけれども、先ほどのアンケート調査の中で「医療的ケアを必要な」というところで、アンケートの実際の内容は資料の３ページにあったのですが、アンケート資料があって、その中での医療的ケアの項目の中で、先ほど服薬管理を除いて60％が47～48％になったということですけれども、いわゆる定期的なお薬は、臨時は別にしても医療的ケアに入らないし、多分そういう定義かと思うのですがスキンケアも微妙なところで、スキンケアも超重症の項目でいうと、例えば体位交換、姿勢交換が６回とか何かというときに、それをイメージすればそうかなと思うのですが、このあたりを外すともうちょっとパーセンテージが下がるものですか。

　先ほどの最初の総論のときも、重症心身障害児者の約半数は医療的ケアが必要だということだったのですけれども、クロスというか、その辺を外したときにどんな感じかはわかりますか。

　というのは、重心のほうは先ほどの身体等療育手帳ということでしたけれども、実際のニーズがどのくらいかという概数を計算するときにポイントになるかなと思うのです。

○大阪府　私どもは今、細かい分析をしていない状態なので、多分に感覚的なものになるのですけれども、スキンケア単体の方はそれほどいなかったのではないかという感じで思っています。全体の数値として、スキンケア単体を抜いたときに大きくぶれることはそれほどないのではないかと思っています。

　この項目に関しましても、会議の中でどの項目を入れるか否かという話で、ドクターの方々も医療的な方々も皆さん御意見の中で入ってまいりましたので、今後より分析をさせていただきたいと思います。

○米山委員　報告書の13ページにざっと出ていたので、そんなに変わらないかなとは思うのですけれども、もう一点よろしいでしょうか。

　もう一点は、医療のことで医療的ケアの相談機関が資料の13ページに母子総合が一番で、南大阪のフェニックスさんが２番とあったのですけれども、先ほど３分の１、４割、３分の１とありますが、年齢別のその利用の割合がわかりますか。

　というのは、今Transitionがすごく課題になっていて、その辺が今の上の２つで受けてくださるから、もっと細かく言うと大阪医療センターの中で、小児科のほうが診ているのか内科のほうが診ているかがわかると、全国的にお話しするときにイメージがしやすいから、先ほどの在宅で内科医も連携しなければいけないのですけれども、そのあたりがわかるとありがたいと思いました。

○大阪府　全体的な医療機関につきましては、緑の報告書の25ページにもあるのですけれども、確かに年齢的なクロス集計ができておりませんので、でき次第報告させていただきたいと思います。

　病院さんによりますと、府立母子保健総合医療センターでも一定年齢以上の方も来られているという話は聞いておりますので、内科年齢の方もまだ小児科のほうに通われているというのは、親御さんの希望もあるのではないかと思います。

○米山委員　小児科のほうが多いのですか。

○大阪府　多いかなと思います。

○大塚座長　よろしいですか。

　奈良間委員。

○奈良間委員　御発表お疲れさまでした。

　非常に多彩な取り組みで、こういう状況にあるお子さんと御家族にとっては、非常に意義のあるモデル事業であったのではないかと思って聞かせていただきました。

　今回、幾つかの事業が並行して進んでいる印象だったのですが、コーディネート事業、調査体験会等々ですが、これが最終的にお互いに事業間の関係性もあると思うのですけれども、どのような構造になっていくことを描いていらっしゃるのでしょうか。今のところ、そういう構想はないのでしょうか。

○大阪府　ケアコーディネート事業の中に会議と障がい福祉サービス等体験会と医療的ケア実施相談会があって、うちの事業の区割りで申しわけないのですけれども、会議体のもとに全て調査とかがぶら下がって行われている形になっていて、どのようにやるかを事前に検討して、やった結果をまたフィードバックして、それをもとにどんな情報を届けたらいいのかどうかとか、今後どのように支援をやっていけばいいのかを全て会議体で考えていって、アウトプットを、例えばガイドブックや支援マニュアル、次年度の取り組みに生かしていくという形で、継続するものは継続していくという形になっていると思います。

○奈良間委員　わかりました。

　そういう形で評価システムも並行して保っているかと思うのですが、調査もせっかく取り組まれていらっしゃるので、それによる評価、調査の中身を見せていただきますと、御家族がどういうことにお困りで、どういったところに相談されているかという質問項目もあったと思いますので、そういう内容なども踏まえて、先ほどの委員の質問にもあったと思うのですけれども、人材育成にどのような能力が問われているのか、求められているのかに活用できることが恐らくあるのではないかと思うので、全体的に有機的につながっていくような構想ができるといいのではないかと思いました。

○大阪府　ありがとうございます。

○大塚座長　よろしいでしょうか。

　質問ですか。

　どうぞ。

○田村委員　先ほどの質問にも関連するのですけれども、今回の患者さんの実態調査で、ローカルのレスパイトといいますか、短期入所が本当は重度の方には非常に大事なサービスではないかと思うのです。そこにも関係するのですが、短期入所を活用しておられるという方が比較的少なくて、短期入所を利用しない理由の中に「必要がない」とか「医療的ケアに対応できない」とか、「事業者が近くない」とか、このあたりはもし本当に必要があれば、もっとそういうところを真剣に探すだろうと思われるのです。例えば、うちなどもカルガモの家という小さな医療型の障害児入所施設があるのですが、本当に短期入所の希望者で予約がいっぱいという状況です。

12ページの介護者の実態調査で、介護者の睡眠状態も、実はこれは我々、埼玉県でも在宅医療の方に対する実態調査をしているのですけれども、特に人工呼吸器、気管切開以上の呼吸管理をしながらおうちに帰っているお子さんの場合はお母さんは４時間も眠れない。しかもそれが途切れ途切れの睡眠をつなぎ合わせての合計時間です。

　だけれども、これを見ると結構な方がそれなりに眠れているということで、対象を広げるのはもちろんいいことなのですけれども、この中で本当に行政の積極的なサポートをより強く必要とする方とそれほどでもない方を少し分けて対策を立てられたほうが、同じこういうモデル事業にしても、公的な資金を使われるにしてもいいのではないかと思うのです。

　実際に人工呼吸器以上、気管切開以上の呼吸管理をしている方はどのくらいのパーセントでおられるのですか。医療的ケアでは、先ほど50％弱ということでした。

○大阪府　緑の冊子の13ページに一覧を書かせていただいているのですけれども、人工呼吸器管理と気管切開部の管理を足しますと、約20.7％。

○田村委員　わかりました。決して少なくない。

○大阪府　足していいかは微妙です。重複もあるかと思います。

○田村委員　少なくない数である。

　できればこういう方と、先ほどのお薬だけとかスキンケアだけとかいう方を分けていろいろ統計を取られるといいのではないかと思いました。

○大阪府　今後のクロス集計の中で入れさせていただきたいと思っております。

　ありがとうございます。

○大塚座長　よろしいですか。

　それでは、説明、質疑は終わりといたしまして、委員の皆様からはコメントをいただきたいということで、15分間ぐらいですけれども、どうぞ。

　さまざまな角度からいかがでしょうか。質問も含めてあるかもしれません。

　福岡委員、どうぞ。

○福岡委員　先ほどの話とつながりますけれども、ポイントは二次医療圏ですか。それでもかなりの行政がかかわっていますけれども、ここの集まりがどれだけ濃密になるかが府として後ろから背中を押してあげなければいけない。いわゆる後方支援だと思うのですけれども、私も先ほど確認をしようとしていますが、問題は課長とか長と名のつく方だけが集まっても、実行部隊が動かなければうまくいかないと思うのですが、大阪府さんの取り組みを見ると、平成22年から圏域の会議はずっと名前を変えながら続けられているので、どのぐらい実行部隊としての二次医療圏のキーパーソンの集まりが頻繁かが私の興味なのです。

　その中で、ここは質問の場ではないので、今後へぜひお願いなのですけれども、このステージ２の方たちが、次はどのようなメンバーでチームを強化していけばいいのかという方向性を府で一定示しながら、中身がどんどん核に入って行けるようなというのが一つ。

　もう一つは、相談支援の生活を組み立てる相談員がまだまだ後からついて行っている風景だなというのが立場としては残念なのですけれども、先ほども訪看からむしろ相談を巻き込んでいってもらうという、医療チームからの生活支援を組み立てる相談チームのアプローチみたいな攻め方に見えるのですが、同時並行で相談支援専門員がきちんとプランをつくって、お一人お一人を診るという風景になっていくには、そちらの取り組みもさらに後方支援していただきたいと強く思うのですが、お願いします。

○大塚座長　ありがとうございます。

　ほかにはよろしいでしょうか。

　米山委員、どうぞ。

○米山委員　すごく広い地域と人数をカバーされて本当に御苦労さまでした。

　先ほどちょっと言いましたけれども、今回、年齢別で分けられているので、そういったときに、一つは医療について言うと、先ほどの医療機関の利用の話とか、そういう理由で今後、より身近なという中では、在宅も含めて、そこを今後、支援員も養成し、そこのコーディネートが必要になると思います。年齢別に分けたときに、そのサービスが例えば、緑の報告書の63ページなどを見ますと、医療支援、先ほどの時点とすると、短期ショートステイが10％、医療支援が５％となっていますが、学齢のお子さんについて言うと、例えば放課等デイだとか、そういったところで見ていただける、あるいは療育いただけるということで、パーセンテージを見ると、例えば６歳から14歳で言うと14.8％。医療支援が10％、その次が放課後等デイサービスの利用主体がまだできていないとか、年齢によってニーズが、あるいはこちらから提供できるサービスが違うのだと思うのです。

　就学前のお子さん、学齢のお子さん、18歳以降、その辺を少し分けた形でのニーズのまとめといいますか、そんなことができるとさらに地域でサービスを提供する。

　医療だけではなくて、何を生活の中で支援できるかということ。いわゆる参加活動ということで言うと、より充実したものが提案できるのではないか。府として、その辺の数の見積もりといいますか、そのほうがいい資料になるのではないかと思いました。

　最初に申し上げましたけれども、私ども板橋なども今、医師会と一緒にやったり訪看さんもやって、ちょうどここにもあるような実践講習会みたいなことを始めているのですが、その辺がある程度の地域ごとの顔が見えるようになるといいなと思っていますので、ぜひお願いします。

　最後にもう一つだけ、今回、特別支援学校の先生方が全部、会議にいらっしゃっていますけれども、そこで指導員の先生方が、恐らくフェニックスさんとかいろいろなところから来ておられるとは思いますが、指導員の先生方がだんだん開業の先生、地域の先生方になっていくと、実際のケアができる医師の数もより厚くなるのかなと思うので、このあたりを把握されて、それも資源として考えられればいいなと思います。

　以上です。

○大塚座長　田村委員、どうぞ。

○田村委員　私からは、先ほど申し上げましたように、小児在宅医療を推進しようと思うと、小児科医だけでは全く不足しておりますし、大阪府はたまたま周産期医療ネットワークなどが昔から発達しているものですから、そのあたりをいろいろ協力してくれる施設もあるので、医療的な面についてはそれほど困らずにやっておられるのかもしれませんけれども、少なくともおうちに帰って地域で支えるところになると、小児科以外の在宅医、特に在宅医の中でもどちらかと言うと救急医療や外科系の医師で人工呼吸や気管切開になれておられる方が、私たちにとっては一番頼りになると思いますので、そういう方々に積極的に医師会の中で協力してもらうのが効果的ではないかと思います。

　先ほどのショートステイ、短期入所はお母さんの負担をとるために非常に大事なことなのですけれども、正直言って今のシステムですと、重症の、しかも小さなお子さんを預かれば預かるほど、ショートステイを受け入れる側は赤字になるという構造になっているので、どのような支援をすれば妥当な経営ができるのかも、補助金をいつも使うだけでは全国には通用しませんので、その辺についても、経済的な問題も明らかにしていただければと思います。

　先ほど福岡さんがおっしゃった相談支援専門員の方の活用。これは基本的にケアマネジャーに相当するような業務については、現在の時点では、相談支援専門員の方は高度の医療ケアを必要とするお子さんに関しては、よく医療ケアの内容をわかっておられないので、保健師さんとか訪問看護ステーションの看護師さんとかとペアですることにならざるを得ないのだろうと思います。もう一つ大事なことは、相談支援専門員の方がケアマネジャーのような役割を果たしていったときに、それできちんと生活ができる保証がされないと全国モデルにはならないので、そのためにはどういう仕組みが必要かも検討していただければと思います。

　以上です。

○大塚座長　ありがとうございます。

　奈良間委員、どうぞ。

○奈良間委員　今回、幾つか事業に取り組まれた中で、特に体験会でしょうか。実際に福祉サービスを活用されていない方に実際に活用していただくという取り組みが、まさにニーズの掘り起こしといいますか、恐らく大阪府さんの本気で一番困っていらっしゃる方たちを何とか支援していきたいという意気込みが伝わってくるような事業だと伺いました。

　実際にアンケートの結果、約９割の方が福祉サービスを活用したいという希望を持っていらっしゃるということで、潜在的にこういうニーズを持ってサービスを活用できない人がどのぐらい果たしていらっしゃるのかを考えた場合に、この事業が全体のシステムにどう生かしていただけるのかが非常に重要だと感じています。

　実際に参加された方の感想を見ていただきますと、本当に意義が大きいと思いますので、ぜひ御検討いただければと思います。

○大塚座長　よろしいですか。大丈夫ですか。

　私からは、行政的なシステムづくりとして、大阪府さんは非常に人口も多いし、住んでいる方のエリアもさまざまにまたがっていると考えたときに、一つのシステム構築では非常に努力をなさって、これだけのことをなさったのには敬意を表したいと思います。多分、重症心身障害を切り口につくっていくためには、一つのモデル的なことだと思います。

　どこまで今後は、市町村レベルかあるいはミクロのレベルかにかかわるというのは、今後の方向性かなと思っています。

　特にさまざまな形で、システムが見えてきましたけれども、システムをつくっている人の姿がなかなか見えてこなかったのがまだ、発展途上かなと思っています。システムを動かす人、その動きとその人がどんな活動をするか。それがだんだん定着しないと人材育成という観点から次に続かないと思うので、マクロ的にはすごく努力をなさっているのですけれども、今度は一番ミクロからどのような体制を構築していくかが課題となっていると思っています。

　そのとき、相談支援専門員等を含めた相談との関係なのでしょうね。基幹という言葉は見えていたのですが、今後は各地域の相談支援専門委員の方と行うような、人との観点から一番ミクロでコーディネートしていただく人をどのように養成していくかが大きな課題かと思っていますので、ぜひ頑張っていただきたいと思っています。

　最後にほかには何かありますか。よろしいですか。

　それでは、時間となりましたので、以上で大阪府さんのモデル事業の報告案のヒアリングを終わりにしたいと思います。

　どうもありがとうございます。

　大阪府さんについては、長時間にわたりまことにありがとうございました。今回の各委員からのコメントを踏まえて、最終的には報告書にまとめていただきたいと思いますので、どうぞよろしくお願いいたします。

　事務局からはいいのですか。私がまとめてしまっていいですか。

○大西障害児・発達障害者支援室長補佐　はい。

○大塚座長　大丈夫ですか。最後に御意見はいいですか。

　それでは、以上をもちまして「平成27年度発達障害・重症心身障害児者の地域生活支援モデル事業検討委員会　第２回重症心身障害児者支援体制整備モデル事業分科会」は閉会とさせていただきます。

　本日は、お忙しい中、御出席いただきまして、本当にありがとうございます。

　終わりにしたいと思います。

　どうも御苦労さまでした。