2016年2月4日　第13回地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会

○細川課長補佐　ただいまから、第13回「地域医療構想策定ガイドライン等に関する検討会」を開催させていただきます。構成員の皆様におかれましては、お忙しい中、御出席くださいまして、誠にありがとうございます。

　本日は、土居丈朗構成員、山口育子構成員、山科透構成員、渡辺顕一郎構成員から欠席との御連絡をいただいております。

　なお、清水構成から、少し遅れるとの御連絡をいただいております。

　また、平川構成員から、途中で退席とお聞きしております。

　初めに、お手元の資料の確認をさせていただきます。

　お手元に、議事次第、座席表のほか、資料１から３まで、参考資料１から８までをお配りしております。不足がございましたら、お知らせください。

　それでは、以降の進行は、遠藤座長にお願いいたします。

○遠藤座長　皆さん、こんにちは。

　まず、議題に入る前に代理出席について、お諮りしたいと思います。ルールでは、団体を代表して御参加いただいている構成員の方が欠席する際には、代わりに出席される方について、事前に事務局を通じて座長の了承を得ること、及び当日の会合において承認を得ることになっております。そうなりますと、参考人として御参加いただいて発言いただくことをお認めしたことになるわけでございますけれども、本日の会議につきましては、加納繁照構成員の代理として、一般社団法人日本医療法人協会会長代行の伊藤伸一参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますけれども、よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○遠藤座長　ありがとうございます。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　まず、事務局から資料が出されておりますので、その説明をお願いしたいと思います。

　お願いします。

○木下課長補佐　事務局です。資料１から資料３まで、まとめて御説明させていただきます。

　まず、資料１をお手元に御用意ください。前回、第12回の検討会におきまして、各構成員からいただきました主な意見をまとめております。

　まず、１つ目ですが、地域医療構想策定の進捗状況等に関して、住民の声の取り入れをもう少しするべきであること。

　また、病床機能報告の結果は、公表のあり方を改善してほしいといった御意見をいただいております。

　２つ目の病床機能報告は、たくさん御意見をいただいており、まず同じ機能を選択する病棟であっても、その医療の内容には幅があって当然である。

　また、病床と病棟、病院の機能について分けた議論が必要であること。

　３つ目には、手術や救急の受入は、病棟の機能というよりも病院全体の機能を示すものであること。また、そういったものがレセプトデータの分析から出てくる医療資源の投入量の集計と病棟の機能が必ずしも一致しない、という御意見をいただいております。

　また、病床機能の報告はあくまで報告で、医療の実態を示すものとは区別して分析が必要であろうということ。

　その次ですが、医療の機能を評価するに当たって、診療報酬と結びつくものについては、結びつけた評価があってもよいのではないかという御意見をいただいております。

　また、ICUや小児集中、ハイケアユニットは、病棟ごとの分析も可能ではないかという御意見をいただいております。

　また、今の病床機能報告は、精神科病院の中の一般病床や療養病床との連携体制が十分わからないということで、報告制度の中で把握するあり方について検討してほしいという御意見もいただいております。

　また、３つ目といたしまして、構想策定後の取組に関しましては、基金の使い方を十分把握して、PDCAが回るようにする必要があること。

　２つ目として、策定後の取組で地域がどう変わっていくのかを共有するに当たって、住民への情報提供も必要であること。

　また、住民に地域医療構想の理念が伝わっていないことから、情報提供には動画配信も利用してはどうかという御意見もいただいております。

　また、住民への広報に当たっては、保険者が中心になってしっかりやっていくという形もあり得るという御意見をいただいております。

　また、実現には、医療職の養成と偏在の問題も重要な課題であるという御意見をいただいております。

　続きまして、資料２を御用意ください。前回の御意見、御議論を踏まえまして「病床機能報告制度の改善に向けて」という課題につきまして、事務局で整理させていただいております。

　まず、１つ目です。病床機能報告の改善に向けた検討を、これまでお願いしていたところです。その背景として、社会保障審議会医療部会におきまして、平成25年12月に意見の取りまとめをいただいた際に、病床機能報告制度の創設時においては、病棟単位の医療の情報が不足している段階は定性的なものとするが、今後、定量的なものも検討が必要であろうという御意見をいただいて、現在、御検討をお願いしているところでございます。

　次に、２になりますが、前回の検討会での御意見につきましては、先ほど御紹介いたしましたので、割愛させていただきます。

　２ページをお願いいたします。

　御意見を踏まえた対応を御議論いただくに当たり、まず病床機能報告の基本的な考え方を整理しております。病床機能報告は、毎年10月に、１つ目として、様々な状態の患者さんが入院している個々の病棟につきまして、４つの機能の内容に照らして、いずれか１つを選択して報告いただいております。また、その際、あわせまして、提供している医療の内容が明らかとなるように、構造・設備・人員配置の他、手術件数等の医療の内容に関する項目の報告をお願いしております。

　これらの報告を踏まえ、各県では構想の策定・進捗評価に活用するとともに、住民・患者・他の医療機関のそれぞれに対し、どういった医療機能を有しているかを明らかとすることを目的としております。

　一方で、地域医療構想で推計する構想区域ごとの必要病床数は、2013年のNDBのレセプトデータ及びDPCのデータをもとに、４機能ごとの入院受療率を算定し、入院受療率を用いて、2025年の推計人口を乗ずることによって医療需要を推計し、推計した医療需要に対しまして４機能ごとの病床稼働率で除することによって算出推計したものです。

　こういった２つの数値、必要病床数と病床機能の報告の結果は、個々の医療機関内での病棟の構成や個々の病棟単位での患者の割合等を正確に反映したものではないものですので、必ずしも結果が一致する性質のものではないことに留意が必要であることを改めて整理しております。

　その上で、各県では、策定した地域医療構想を踏まえたあるべき医療提供体制の実現に向けて取組を推進するに当たり、その進捗評価が必要となります。その進捗を評価するための参照情報として、構想区域単位で各医療機関からの報告が不可欠で、得られた報告の内容の改善とともに、その改善を踏まえた更なる活用方法について検討が必要であるという基本的な考え方をまず整理させていただきました。

　その上で、３ページの対応案になりますが、１）として、病棟の機能に着目した検討。次のページ、２）としては、病院の機能に着目した活用ということで、２つ大きく分けて整理しております。

　まず、アですが、参考資料３を用意いただきながら御説明いたします。

　平成26年度の病床機能報告の結果を、病棟毎に算定している特定入院料別の集計を行いました。その結果が参考資料３の１ページになります。

　例えば一番左ですが、救命救急入院料を算定している病棟においては、そのほとんどが高度急性期を選択して報告いただいているという状況にございます。こういった報告された機能と、算定している特定入院料との間に一定の相関が見られるところです。例えば、回復期のリハビリテーション病棟入院料を算定している病棟では、回復期機能をほとんどが選択しているという結果が得られております。

　こういった平成26年度の病院機能報告の結果ですとか、特定入院料の施設基準等を踏まえますと、これらの病棟が有する機能は、病床機能の報告の結果と親和性が高いと考えられ、一般的な取扱として整理することができないかと考えております。

　参考資料の２ページ以降は、救命救急入院料の結果及び施設基準をお示ししております。

　救命救急入院料では、高度急性期を約96％が選択しています。

　続きまして、３ページ目は、地域包括ケア病棟入院料ですが、およそ７割が回復期を選択し、約３割が急性期を選択しているという結果を得ております。

　さらに、回復期リハビリテーション病棟入院料を算定している病棟の報告の結果は、99.6％が回復期という御報告をいただいております。

　さらに、５枚目になりますが、療養病棟入院基本料を算定している場合は、ほとんどが慢性期で御報告をいただいております。

　これらのものをまとめたものが６枚目になります。

　平成26年度の病床機能報告の結果や、今、御紹介しました診療報酬におけます施設基準等を踏まえ、特定入院料を算定する病棟の機能については、それぞれの病床機能と親和性が高いと考えられることから、一般的な取扱として整理をしたいと考えているところです。

　資料２にお戻りください。これ以外の分析の検討に向け、今ある情報を少し整理させていただいております。

　まず、病棟票の活用に向けた検討を今後進めていきたいと１つと考えております。お手元に参考資料４を御用意ください。参考資料４が、各医療機関から個々の病棟について御報告くいただく病棟票になります。平成26年度の報告の病棟票を参考までにつけております。

　参考資料４の１ページの３ですけれども、今、御紹介いたしました算定している入院基本料の情報は、こちらにある情報を集計したものになります。

　１枚おめくりください。これ以外の項目といたしまして、病棟部門の職員数であるとか主とする診療科、入院患者数。

　３ページに行きますと、入棟前、入院する前、どこからか。また、退院先の情報として病棟ごとに集計が可能な状況になっております。

　また、下に、一般病棟で重症度や医療・看護必要度を算定している病棟では、こういった情報の御報告もいただいております。

　さらに、４ページになります。回復期のリハビリテーション病棟入院料を算定している病棟のみになりますが、提供いただいているリハビリの状況の情報を得ています。これら限られた情報ですが、病棟ごとの評価につきましては、活用できるのではないかと考えております。

　続きまして、病棟コードの御説明いたします。28年度の診療報酬改定に併せまして、病床機能報告に病棟コードを付記することを現在、準備を進めております。その内容について御説明いたします。

　参考資料５を御用意ください。これまでの検討会等におきまして、病棟コードの追加につきましては、医療機関にとって極力追加的な負担が生じないということに留意しながら追加するという方向性については、定められています。その具体的な対応方法につきまして、今回、御報告させていただきます。

　まず、報告は、電子レセプトを活用して、電子レセプトに病棟の情報（病棟コード）を記録いただくことになります。今回の平成28年度の診療報酬改定に伴うシステム改修に併せて運用開始いたします。対象は、電子レセプトにより診療報酬請求を行っている病院のみです。

　１枚おめくりください。具体的には、電子レセプトの欄に９桁のコードを入力いただきます。その９桁のコードを簡単に御紹介いたしますと、上５桁を機能ごとに決めており、例えば高度急性期であれば「19061」、急性期なら「62」、回復期は「63」、慢性期なら「64」と決めております。各医療機関では、下４桁を各病院で決めることになります。

　次に対応表のイメージをご覧ください。各病院で病棟名を決めていますので、まず左の欄に御記入いただき、それぞれの病棟が何の機能を持っているかということで次の欄に行きまして、例えば回復期を持っている病棟が２つあれば、それぞれに「01」、「02」というコードを決めまして、９桁の病棟コードが決まります。これらのコードを６月診療分のレセプトに病棟コードとして入れたものを報告いただくことになりますので、準備をいただくことになります。

　次のページになります。実際に活用する際には、各病院で入力いただいたイメージを真ん中につけております。各入院基本料の下、もしくは同じレセプトであれば、ほかの場所でも、点数はゼロ点ですけれども、入院日数と併せた病棟コードが、レセプトに入っていきます。病床機能報告で先ほどの対応表を御報告いただき、あわせて分析することによって、各病棟にどういった診療がなされているかが、今後、集計可能となります。これらの分析を行うのは、集計が得られた、その先ということになります。この４月から始まるという御報告になります。

　資料２にお戻りください。４ページをお開きください。

　これまでに御説明いたしましたのは、各病棟の機能をどう分析するかというところに着目した御説明になります。前回の御意見を踏まえまして、病院全体の機能というものも当然必要であろうと考えております。例えばということで、病院が有する機能、いわゆるストラクチャーに着目した分析としまして、ICUやHCUというものを持っている。また、前回の御指摘を受けまして、手術件数や救急車の受け入れにつきましては、病院の機能ということで整理してはどうかと考えております。

　それ以外に、厚生労働科学研究を活用した分析を検討しておりまして、次の５ページで別紙としてつけております。

　１つ目ですが、奈良県立医大の今村先生の研究としまして、2014年度の病床機能報告の結果を活用し、診療実績のうち、急性期に関連性の高い項目について、各地域の医療機関でそれぞれ点数化・数値化いたしまして、それを合計する形で各病院の有する急性期機能を数値化する手法の検討をいただいております。

　構成員である松田先生には、医療提供体制の中で効率改善のインセンティブを評価しております機能評価係数を活用した評価手法の、研究をお願いしているところです。

　こういった研究成果も踏まえながら、病院の機能と、先ほど御説明した病棟の機能を併せた分析を、今後やっていければと考えております。

　また、イになりますが、これまで御説明した内容とも重複する部分がございますが、病棟だけの評価をしていくと、病院全体の機能が見えなくなるということもあり得るかなと考えており、例えば10病棟あった場合の、そのうち一つの病棟だけが高度急性期を有している場合と、10病棟のうちの５つが高度急性期の場合には、その医療機関が持っている機能も異なるのではないかということも考えております。また、例えば一つの病棟を見た場合であっても、５床の場合と40床の場合でも機能が異なるであろうと考えられます。こういった病院に占める割合についての、分析も今後行っていきたいと考えております。

　続きまして、資料３を御用意ください。資料３は、「地域医療構想の実現に向けた取組についての留意事項（案）」というタイトルにさせていただいております。簡単に申しますと、この検討会で策定いただきましたガイドラインの中で、策定後の取組をもう少し充実させてほしいという御意見をいただきまして、事務局で、今後、地域医療構想の調整会議の場での議論の参考になればと考え、資料の整理をさせていただいております。順に内容について御説明してまいります。

　まず、基本的な考え方でございますが、地域医療構想の策定において、各県は、一般病床及び療養病床に係る各機能の将来における必要病床数の推計だけでなく、地域における各医療機関の機能や人員体制等を踏まえた課題の抽出とともに、あるべき医療提供体制の実現に向けた施策について、住民を含めた幅広い関係者で検討し、合意形成を行うことが重要である。

　また、策定後は、地域医療全体を俯瞰した形で実現に向けた取組を進めていくことが基本となる。さらに、より実効性を高めるためには、取組の進捗を定期的に評価し、必要に応じて取組の見直しを図るなど、PDCAサイクルを効果的に機能させることが必要となるということを基本的な考え方としております。

　次に、２になります。策定後の取組として、現在、平成27年４月から、各県において構想の策定を進めていただいています。全体の３分の１程度の県におきまして、27年度中に策定する予定と伺っております。また、それ以外の都道府県においても、28年度中に策定を終える見込みとなっております。詳細は、参考資料６をご覧ください。

　また、策定後は、各県において、地域医療構想調整会議の運営を通じた取組、各医療機関の自主的な取組、住民への啓発といったものが重要と考えております。その点につきましては、昨年３月のガイドラインにおきまして、策定後の取組の手順としておまとめいただいております。各県の担当者に対する研修の場におきまして、より具体的な方法や詳しい考え方を示してほしいという意見を受けまして、今回、その議論の進め方について、以下、例示をさせていただきたいと考えております。

　参考資料７に現在の議論の進め方の４つのステップが記載されておりますものを、抜粋しております。参考資料７にあります１から４までのステップを、少し解きほぐすような形で、今回お示ししています。順に御説明してまいります。

　資料３の２ページをお開きください。

　まず、「地域の医療構想体制の現状と将来目指すべき姿の認識共有」という項目になります。

　この項目は、マル１、将来の推計人口は、策定の段階でも十分御検討いただいているかと思います。

　以下、マル２、医療圏の現在の病床数・診療所の数及びその位置。

　また、マル３、医療従事者数の配置状況。読み上げますと、診療科ごとの医師または医療従事者の配置状況の把握。医師につきましては、非常勤による職務分担といったことも可能な限り把握いただいて分析が必要。

　これらは、国から提供している情報だけでは難しいこともありますので、難しい場合にはこの限りではないと考えております。

　また、マル４、地域において不足する医療機能の把握ということを、例えばNDBを用いた分析を通じて行っていただきたいと考えております。

　実際、どういうふうにやるかということにつきましては、参考資料８を御用意ください。参考資料８でどういった分析が実際できるのかということを幾つか御紹介させていただいております。

　まず、１ページ目で活用できるデータを列挙させていただいています。

　マル１が、ナショナルデータベースのデータ。マル２が、レセプトを用いまして、レセプトの出現比率、SCRと呼んでおりますが、そういったものの活用。３つ目としまして、DPCデータを活用して、どういうことができるのか。マル４としまして、アクセスマップと人口カバー率につきまして御紹介していきたいと思います。

　１枚おめくりください。ナショナルデータベースのデータを利用した患者の流出入の例になります。

　ナショナルデータベースを用いまして、患者の住所地と医療機関所在地の２つを比較することによって、二次医療圏ごとに見た患者さんの流出入状況の把握が可能となります。これを評価することによって、それぞれの医療圏で自己完結度というものの検討ができます。

　こちらにお示ししておりますグラフにつきましては、Ａ県におけます虚血性心疾患に対するカテーテルの実施件数を医療圏ごとに色分けして集計しております。例えばＥの医療圏におきましては、色が自分の医療圏だけで染まっているということで、Ｆの医療圏に少し流れておりますが、そのほとんどが自分の医療圏で完結していることが見てとれます。

　一方で、Ｆの医療圏に関しましては、自分の医療圏の色が全体のおよそ２割から３割ということで、それ以外の医療圏に患者さんが流れ出ていることが見てとれます。個々の医療行為に着目した形で、自分の医療圏でその治療が完結しているか、もしくは患者さんがどうなっているのかということが、NDBのデータ等から確認できるという御紹介になります。

　また、次の３ページに行きますと、レセプトのデータを利用しまして、医療圏ごとでどの程度診療行為が行われているかを、全国値と比較した評価になります。例えば、胃癌に対する内視鏡手術の件数をお示ししているところですが、全国の平均値との比較のために、まず年齢・人口構成で補正してレセプトの件数を示しております。赤に近づくほど、全国の平均値よりもレセプトの件数が多くて、青に近づけば近づくほど件数が少ないということで、各医療圏で全国の平均と比べて、その実施件数が多いのか少ないのかということが見てとれるかと思います。

　続きまして、４枚目になりますが、こちらはDPCのデータを利用した地域における医療提供体制の評価になります。DPCデータを用いることにより、MDC、臓器別の分類ごとの患者数や手術件数の集計が可能になります。これら臓器別の診療の多くは診療科に対応していると考えられ、これを比較分析することによって、各医療機関の機能、地域全体で見た機能が確認できると思います。

　４ページの資料を見ていただくと、熊本医療圏のものと、下に球磨医療圏のものをつけております。注意が必要なのは、あくまでDPCの参加病院だけで、地域全ての病院でないということには留意した上で見ていく必要があります。

　この場合に、お手元がカラーの資料の方におかれましては、例えばピンクを見ていただきますと、女性の生殖器の患者数になりますが、ピンクが多いところ、ないところ、もしくはピンクだけで染まっているところというように、各臓器別の分類で、各医療機関はどのような役割を持っているかということが見てとれますし、例えばオレンジでありますと循環器の疾患になりますが、それを多く頑張っているところと、対応を余りやっていないところということも見てとれるかと思います。こういった形で、各機能の特色とか地域でその各医療機関がどういう役割を担っているかということが、診療実績から確認できるという御紹介になります。

　続きまして、５枚目をごらんください。

　各医療機関へのアクセスの状況も分析・評価が可能となっております。こちらは千葉県の絵をお示ししておりますが、千葉県でのくも膜下出血及び破裂動脈瘤の搬送までの時間と、その範囲に住んでいる方のカバー率をお示ししております。緑が15分以内、以降、30分、60分、90分、90分超となっており、千葉県全体を見た場合は、右下になりますが、30分以内のカバー率が約80.4％ということもこれらのデータからわかり、地域別に見た場合にどの地域がカバーできていないかということが可視化できている状況になります。

　最後、６枚目を見ていただきますと、医療機関へのアクセス状況ということを検討するに当たりまして、これまで医療圏を中心に御検討をお願いしたところでございますが、県の境目におきましては、必ずしも自分の県の分析だけではなくて、当然ながら県境の他県とのアクセス状況というものを見ていただきたいと考えております。

　こちらは、大阪府と奈良県、和歌山県の県境をお示ししておりますが、和歌山県にあります医療機関に奈良県から、奈良県の住民の方のアクセスも相当あるということで、県境につきましては、こういったところも丁寧に見ていただきたいと考えております。

　資料３にお戻りください。

　今、御説明いたしましたのが２ページのマル４、マル５、マル６になります。

　３ページ以降の御説明をさせていただきます。

　３ページのマル７ですが、在宅医療と介護サービスとの提供体制につきましては、私ども各県に御提供させていただいています「医療計画作成支援データブック」のほかに、地域包括ケアの「見える化」システム。また、日本医師会でおまとめいただいています「地域医療情報システム」、これらの情報からも在宅医療の提供医療機関数や介護サービスの設置状況が把握できますので、こういったものを活用した分析を今後お願いしたいと考えております。

　こういったデータを踏まえまして、次の２「地域医療構想を実現する上での課題の抽出」に関しまして、こういった課題が抽出でき、それに対して、こういう検討をしていただきたいという例示を幾つか挙げさせていただいております。

　例えば、マル１になりますが、今お示ししたようなデータを分析した結果、診療科とか主要な疾患に対する医療提供体制の確保ということがわかった場合の分析としまして、単純に今後充実させるという抽象的なことだけではなくて、地域ごとの偏在がどうなっているのか。また、生じている問題は何かということ。また、県境も含めまして、広域な圏域内での連携強化というところの御検討をお願いしたいと思っております。

　また、マル２になりますが、先ほどお示ししましたDPCのデータ等を見ながら、似たような機能を近隣の医療機関同士で担っている場合におきましては、相互の医療機関のみならず、住民の方の理解を得ながら、よりよい形を進めていっていただきたいと考えております。その際、当然ながら、病院の機能、病床機能の転換ということには経営的な影響も大きいということで、そういった面にも配慮が十分必要と考えております。

　次、マル３のアクセスに関しましては、医療だけではなくて、交通事情の変化といったものも十分影響すると考えられますので、そういった他の政策ということに関しましても十分検討が必要と考えております。

　４ページをお開きください。

　若干、中長期的な課題となってまいりますが、医療従事者の確保ということも課題と考えておりまして、例えば現在、取り組んでいただいております地域医療支援センターにおける事業のみならず、関係者のさまざまな取組を併せまして、医療従事者の不足の対応が必要と考えております。その際には、医療従事者のみならず、ボランティアの方にどういった御協力がいただけるかということも含めまして、医療機関における業務の効率化ということを幅広に御検討いただきたいと考えております。

　さらに、５つ目としまして、これらの分析に当たっては、当然ながら専門的な知識というものが不可欠になってきます。また、今後、地域におけます計画づくりをさらに進めていくためには、体制づくりというものも必要であろうと考えております。こういう取組というのは、一朝一夕にはできないものと考えていますが、こういったものを今後、充実させていくことも課題の一つであろうと考えております。

　今、お示ししたのは、今後の議論の際に必要となってくる課題の例示になりますが、こういった議論をいただくに当たりましても、当然ながら、人口密度、地勢といった地域の実情というものを十分踏まえた上での議論が必要と思っておりますし、特定の病棟や病床の機能を無理に特定の類型に当てはめようとするのではなくて、地域の実情に合わせ、数字だけの議論にとどまらず、課題を十分に議論いただいて、適した計画を策定いただくことが重要と考えております。

　続きまして、３に参ります。「具体的な病床機能の分化及び連携の在り方について議論」になりますが、ここはまさに地域医療調整会議で御議論いただきたいと考えております。記載ぶりはやや抽象的な形になっておりますが、今、お示ししたような手順を踏まえて、丁寧に将来のあり方について御議論いただくことが必要であると考えております。

　５ページの上にありますが、調整会議で議論いただく際には、まずマル１としまして、各医療機関の地域での位置づけを把握すること。また、マル２としまして、調整会議の場で、各医療機関相互でどういう役割を担っていくのかということを明確化することによりまして、地域で切れ目のない医療提供体制の実現につながるのではないかと考えております。その場合は、医療機関だけでなく、保険者や関係者の方にも御協力いただきながら、地域全体のあるべき姿を目指していただきたいと考えております。

　また、在宅医療や介護サービスに関しては、医療のみならず、その周辺サービス等の充実度合いを含めながら検討が必要と考えております。

　次の４．「地域医療介護総合確保基金を活用した具体的な事業の議論」をする際に参考となればということで、現在の地域医療介護総合確保基金を活用されている事業を挙げておりますので、御参照いただければと思います。

　６ページをお開きください。これまで、地域医療構想の策定後の取組について御紹介させていただきましたが、地域医療構想につきましては、医療計画の一部と位置づけられております。今後のスケジュールといたしましては、第７次医療計画が平成30年からスタートいたします。その際に、医療計画との整合性、医療計画の一部ということも意識しながら今後の議論を進めていく必要があろうと考えておりまして、今後は第７次医療計画に向けた検討というものが必要と考えております。

　次に、その医療計画の検討の際に必要と考えられる事項を幾つか紹介しておりまして、今後はこういった議論を深めていく必要があろうということを考えております。

　７ページには、参考資料として、各県、各医療機関の関係者、地域医療構想調整会議において参考としていただきたい情報、また、今日御紹介しました参考資料の出典に当たる情報を整理しております。

　策定後の取組として御紹介させていただいていますが、現在、策定を進められている自治体、もしくは次年度、28年度中に策定を目指している自治体もあると思います。その策定の過程においても、これに準じた議論を行っていただきたいと考えております。

　事務局の説明は、以上になります。

○遠藤座長　ありがとうございました。

　それでは、早速、審議に移りたいと思います。

　まず、最初でございますけれども、「病床機能報告の改善に向けて」について御議論いただきたいと思います。資料２がそれに該当いたしますけれども、御質問、御意見等があればいただきたいと思います。

　中川構成員。

○中川構成員　資料２の１ページの１ポツの段落２つ目、「平成26年度の報告では、同じ機能を選択している病棟でも、そこで行われている医療の内容等は必ずしも同等ではない例があり、また、同程度の医療内容と思われる医療機関でも、異なる医療機能を選択して報告している例もあったものと考えられる」。これは、どういう意味で書いているのですか、木下補佐。

○遠藤座長　質問ということで。

○中川構成員　質問です。

○遠藤座長　では、事務局、お願いします。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　前回までの資料等で御説明していた部分でございますが、前回、御説明した際には、病棟として選択しているところとして、循環器病棟を選択している場合に、いずれも高度急性期で御報告いただいているけれども、病院全体としてPCIをやっている、やっていないというケースがあったということで、そういう同じ機能で報告している場合であってもやっている内容が違う例として御報告させていただいています。

○中川構成員　では、逆は。「同程度の医療内容と思われる医療機関でも、異なる医療機能を選択して報告している例もあった」。これは、いいと言っているのか、ただ書いているのか、どっちですか。

○木下課長補佐　ばらつきがあったということで、例示として挙げさせていただいた。

○中川構成員　ばらつきを直さなきゃならないという意味で書いているのですかということを聞いているのです。

○木下課長補佐　ある程度のばらつきがあるものについて整理が必要ということで、問題意識として書かせていただいています。

○遠藤座長　中川構成員。

○中川構成員　病床機能報告制度は、病棟ごとに各医療機関がこれだということを自主的に選択して報告する仕組みというふうにつくったのですから、これは余計なお世話なのですよ。意味を持って書いているのですから、これをきちんと直さなければならないという意味で書いているなら違いますよ。

○遠藤座長　御意見として承りました。

　ただいまに関連してでも結構ですし、その他のところでも結構ですけれども、いかがでしょうか。

　では、中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　今の資料２の２ページ、（２）のマル１の２つ目の丸ですが、かなり丁寧に書いてくれていますが、丸のタイトルのところで、「一方で、地域医療構想で推計する構想区域ごとの必要病床数（病床の必要量）は」となっていますけれども、多くの都道府県庁で、病床の整備目標や削減目標だと相変わらず考えているところが多いのです。そういう理解ではありませんね。毎回聞くつもりですけれども、医政局から毎回、都道府県庁に正しい理解を発信してください。いかがですか。

○遠藤座長　では、それについてコメントをお願いします。

○迫井地域医療計画課長　地域医療計画課長でございます。

　中川構成員、御指摘の認識と私どもの認識は一致していると考えております。ですから、今回、２ページのマル１の基本的考え方のところで、言わずもがなの話でありますけれども、１つ目のマル、２つ目のマルで整理させていただいているのは、性質として違う数字。しかし、この文章で、それらを将来のあるべき医療の姿を考えていただくための素材ですということで、その性質を御説明しているということでございますので、逆に言いますと、削減目標といった性質のものではないということは明らかにさせていただいているつもりでございます。

○中川構成員　ありがとうございます。

○遠藤座長　よろしいですか。

　ほかに。

　武久構成員、お願いします。

○武久構成員　今やっている病床機能報告制度で、構想区域ということは2025年を目途としてやっていくのだろうと私は理解しているわけですけれども、今、中川先生がおっしゃったような各構想区域、各病院、それぞれがそれぞれの思うとおりの機能を当面は出していくし、やっていることも出していくのですけれどもね。

　多分、これをやる目的としては、少なくとも同一地域においては、同じようなコンセンサスのもとに、こういうものを高度急性期と言う、こういうものを急性期と言うというものが話し合いのもとにだんだん収れんしていくような形が一番望ましいという意味ではないかと思うのです。だから、これを厚労省のほうから、えいやとやるつもりないと、今もお聞きしましたので、これは私としても大変安心しているところでございます。

　構想医療区域が、全国ではほとんど二次医療機関にそのまま踏襲されておりますので、５万人の区域もあれば、50万人の区域もあれば、当然、流出が大きい区域にどんどん吸収されていきますので、それは今のままの二次医療圏がそのまま2025年まで続くとはとても思っていないのですけれども、今、ここでこういうことをどんどんやっているということは、あと９年の間に私は収れんしていくものかなと思っていますし、我々、現場の医療も地域によって全然変わっておりますし、そういうことでは、大きな方針だけをお決めいただいて、現場の医師会なり医療団体、病院団体の現実のものを我々も求めるような方向に動いていかなければいけないかなと思っておりますけれども、そのような認識でよろしゅうございますでしょうか。

○遠藤座長　よろしゅうございますでしょうかと聞かれておりますので、どなたか、事務局、お答えいただけますか。

○迫井地域医療計画課長　そのように認識いたしております。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　ただいまの議論の関連で何かコメント、ございますか。

　本多構成員、どうぞ。

○本多構成員　病床機能報告制度は今回始まったばかりということで、先ほど中川構成員がおっしゃったとおり、任意で報告いただくという形でスタートしておりますが、武久構成員が言われたように、患者の側からしても、この４つの病床機能の定義が、わからない部分があります。今回の報告の中でも見てとれるところは、医療側もそこに混乱があって、今回のような報告が行われた実態があるかと思います。

　ただ、参考資料３を見ると、各病床機能の種別でいくと、中にはかなり合致しているようなものがあり、６ページを見ると、矢印の方向性は１ページの数字からしてもかなり妥当性があるように思われます。患者や地域住民にわかりやすいという点、また、資料２の医療部会での指摘をもとにも言われたように、定量的な形で整理していくことが今後望ましいという観点からすれば、一定の整理を徐々にやっていく必要性はあるのではないかと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。一定の整理を徐々にやっていく必要性がある。

　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　資料２に戻るというか。

○遠藤座長　それを今やっています。

○中川構成員　必要病床数という言葉が非常に悪い、諸悪の根源だと思います。これは、都道府県庁が病床の削減目標・整備目標だと思うのは、このネーミングが悪いのも原因ですよ。それで、括弧内に「病床の必要量」と書いていただきましたけれども、皆さん、今後、必要病床数という言い方、やめませんか。「病床の必要量」と言いませんか。これは私の強い希望です。

　それから、本多構成員が参考資料３のことをおっしゃったので、ちょっと言っていいでしょうか。

○遠藤座長　これは、次の３ページで出てくる話ですので、そのときにもう一度コメントいただきたいと思います。今、本多構成員がおっしゃったのは、一つの例として言っただけの話だと理解します。いずれにしても、その後、コメントをお願いしたいと思います。

　とりあえず、今の話はよろしゅうございますか。全体の流れ、位置づけ。はい。

　それでは、ほかのところで結構でございます。資料２について、特に対応案というのが幾つか出てきておりますので、これに対して、どういうスタンスをとるかということですね。

　では、中川構成員、お待たせしました。

○中川構成員　参考資料３でいいのですね。

○遠藤座長　結構です。

○中川構成員　参考資料３の見方ですけれども、失礼な言い方ですけれども、特定入院料から見て、報告がどうだったかというときに、これだけ合致しているものがあったという意味なのです。

　今、本多構成員がおっしゃった６ページ、最後のページをご覧ください。ここで解説が問題で、枠内です。「次の特定入院料を算定する病棟の機能については、それぞれの病床機能と親和性が高いと考えられることから、一般的に次のような取扱とすることが適当と考えられる」。これは、ちょっと違いますよ。特定入院料を算定しているという方向から見ると、こうだったということで、こういうふうに書いてしまうと、例えば高度急性期機能と報告するためには、この特定入院料を算定しなければ報告できないと思ってしまいますよ。それは全然違いますよ。

　例えば、特定集中治療室管理料とありますね。これは、物すごく要件が厳しいのです。事務局には釈迦に説法ですけれども、同じようなICUの機能で治療をやっていても、濃厚な治療をやっていても、例えば医師の専従ということでとれなくて、非常に濃厚な治療をやっているところは、高度急性期と報告できないととられてしまうのです。そのために、昨年つくった病床機能報告の報告マニュアルで、この特定入院はここに書いてある入院料などを算定してと、「など」をつけたのですから、この参考資料３のつくり方は非常に危険です。かつての悪名高き内閣官房の専門調査会の全国集計に似ています。ぜひ、気をつけて修正いただきたいと思います。

○遠藤座長　６ページの表の矢印の読み方、今のような中川構成員の意見を踏まえまして、事務局としてのお考えをお願いしたいと思います。

○迫井地域医療計画課長　地域医療計画課長でございます。

　御指摘の点につきましては、私どもの理解はそのとおりでございまして、文章は御指摘を踏まえて少し書きかえさせていただきたいと思います。６ページ

　の表の右側に書いてございます特定入院料、データを見ていただきましたけれども、これらの病棟の機能につきましては、今の原文ですと「それぞれの病床機能と親和性が高い」と書いてありますが、中川構成員の御指摘、そのとおりだと思いますので、例えばですけれども、「特定入院料の算定要件から見て」とか、そういった記載で誤解を生じないように修正させていただきたいと思っております。

○遠藤座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　もう一つ、６ページの絵で、これは考え方があらわれているのですけれども、地域包括ケア病棟入院料が急性期と回復期までにしか延びていませんね。仮に土俵に上がったとしても。これは慢性期にも矢印がないとおかしいですよ。療養病床から地域包括ケア病棟に上がるのももともとはあるわけですから、そういう幅広い報告の仕方につくったはずですから、ぜひこの辺も考えてください。

○遠藤座長　いかがでしょう。特に後段の部分ですね。地域包括ケア病棟の機能について、どう考えるかということであります。中川構成員から御意見が出ましたけれども、関連して何かお考えございますか。

　それでは、武久構成員、どうぞ。

○武久構成員　この制度で、中川先生も私も同じ危惧を持っているところが多分あるのではないかと思いますけれども、レセプトがオンラインで瞬時に提供されて、その治療内容によって網かけをして、この患者は急性期、この患者は高度急性期、この患者は地域包括ケアと機械的にされて、50床のうちの何十％がこっちに入ったからこうだと、こちら側が自主的に考えることとは別にファイリングされてしまうということがあっては、ちょっと困るかなという気が私はしているのですけれども、その前にこういう外枠である程度決めるほうが事務当局としては楽なんですね。

　これをとっているところが急性期というのは楽ですけれども、現実にこれをとっていても、入ってくる患者さんが全然そぐわないところもあれば、基準は満たしていないけれども、それより重症の人を診ていることも確かにあるので、この段階である程度確定するような表現内容は、今のうちは少し変えていただきたいという感じがするのですけれども、来年、再来年になって、だんだん近づいたら、私はだんだんに収れんしていくかなと思います。

　地域包括ケア病棟は確かに慢性期から。急性期と慢性期の違いは、私は前にも言いましたけれども、地域包括ケアは２カ月まで入院できると、私は１カ月以上だったら一応慢性期かなと。期間、ピリオドで考えると、急性期か慢性期かというと、急性期は多分病気になってから短い間だと、日本語の感覚とすると。そういう意味では、地域包括ケアというのは慢性期であり、そこでやっている医療が、手術も別になるようでございますので、それは高度な医療をやっている場合もあれば、リハビリが主体の場合もあれば。この病棟が３つぐらいに分かれて機能があるだろうと思うのですね。

　だから、例示していただいて、例示としては、私はわかりやすくていいと思うのですけれども、表現の仕方をマイルドにしていただければ、私は結構だと思っております。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　この件について、何かございますか。

　特段ないようであれば、違うところで結構でございますけれども、いかがでございましょう。今、資料２と参考資料３に関連する。あるいは、参考資料４、５にも関連する話ですが、事務局として対応案、原案が出ておりますので、これに対して何かコメントがあれば、いただきたいと思います。

　齋藤構成員。

○齋藤構成員　資料２の３ページの１）のイ、病棟票の活用のところですけれども、病棟票で報告されている主な項目と４機能の関係についての分析に関して、本日、参考資料４で出された、それぞれの項目と、どういう傾向にあるのかということを分析されるのかなと思っているのですが、分娩件数が入っていないのは何か理由があるのか事務局への質問です。私は、分娩研修を入れたほうが、ある程度の機能の傾向というのも少しは見えるのではないかと思うのですけれども、どういう意図で分娩件数をここから外したのかを教えていただけませんでしょうか。

○遠藤座長　それでは、事務局に対する御質問ということですので、事務局、お願いします。

○木下課長補佐　事務局でございます。

　主な項目として挙げさせていただいたところに分娩が漏れているというのは、御指摘のとおりです。事務局で今後検討する際に、分娩件数を用いたほうが何かしら見えるのではないかという御示唆だと思いますので、再度、検討させていただければと思います。

○遠藤座長　よろしくお願いします。

　ほかにございますか。西澤構成員、どうぞ。

○西澤構成員　３ページのウのところでもいいですね。

○遠藤座長　結構です。

○西澤構成員　病棟コードの活用ということで、診療報酬改定がある今年の４月から、病棟コードが使えるようになると思います。前回、議論したときに、これによって医療機関にまた負担がかかってはならないということで、厚労省のほうで、当時、ベンダー等々に説明して、診療報酬改定時のソフトを入れかえのときに、これに関してプラスの料金が発生しないようにしていただくということと。

　それから、医療機関が新たな人的負担をしなくても、できるようなことをきちんと考えていただきたいということを申し上げているので、そういうことを業者とやっていると思いますが、そのあたりはもう一回念を押しまして、よろしくお願いしたいと思います。

○遠藤座長　これは御意見として承りました。ありがとうございます。

　ほか、いかがでしょうか。

　では、松田構成員、どうぞ。

○松田構成員　お願いといいますか、先ほど齋藤構成員が言われたみたいに、分娩のことですけれども、これはぜひ入れていただきたいと思います。というのは、病床数の推計のときにも、実は分別数のデータというのが細かいデータがなかったので、病棟票を使ってとるしか、正確な情報が多分とれないと思いますので、ぜひ分娩は入れていただきたいと思います。

○遠藤座長　よろしくお願いいたします。

　ほかにございますか。４ページも含めてでございますけれども、特段よろしゅうございますか。

　中川構成員、お願いします。

○中川構成員　昨年度の報告マニュアルで、特定機能病院に対しては、一律に高度急性期を報告しないようにと明記されましたけれども、昨年の報告の結果はどうでしたでしょうか。

○遠藤座長　では、事務局、お願いします。

○木下課長補佐　現在、集計の途中ではございますけれども、余り大きく傾向は変わっていないという結果になっております。

○遠藤座長　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　何が言いたいかというと、報告制度の精度を上げるとか、できるだけ正しくとか、そういうことが大事なのではなくて、構想区域ごとの病床の必要量、医療需要を見ながら、各医療機関の報告が年々、医療需要に収れんしていく経過を見ることができる。それが大事なのです。偉そうに言って恐縮ですが、それを全国の都道府県にわからせてほしいのです。報告を強制的に、そこ、違うよ、あなたの病院、こっちでしょうという話ではなくて、毎年、報告がだんだん収れんしてきた。それが地域医療構想に基づいて医療提供体制を構築する進捗状況なのです。そのことを明確に全国に伝えてほしいなと思います。

○遠藤座長　了解いたしました。事務局、よろしゅうございますか。はい。

　ただいまのことについて、ほかの委員、何かコメントございますか。よろしゅうございますか。はい。

　ほかに資料２について、ございますか。よろしゅうございますか。はい。

　それでは、資料２の内容については、基本的には御同意いただけたと理解させていただきます。幾つか検討のところが出ておりますけれども、それはよろしく御対応いただきたいと思います。

　その次でございますが、議題の２つ目、「地域医療構想の実現に向けた取組についての留意事項について」、これにつきまして御意見いただきたいと思います。資料３になりますけれども、御質問、御意見あればいただきたいと思います。いかがでしょう。

　平川構成員、どうぞ。

○平川構成員　途中で退席するので、早目に発言させていただきたいと思います。

　最初に、資料３の４ページでございますけれども、医療従事者の確保のところです。この課題の検討案の方向はいいのですが、少し気になるところがございます。検討案の３行目から４行目にかけまして、「各医療機関の取組として非医療従事者やボランティアの活用による業務効率化」と書いてあります。非医療従事者の活用による業務の効率化というのは、表現としていかがなものかなと思いました。できれば、「多職種連携による」という形のほうがより適切ではないかなと思います。うがった見方をしますと、医療行為にかかわるようなことも出てきかねないような懸念もありますので、多職種連携のほうがいいのではないかと思います。

　もう一つ、ボランティアの活用です。病院の活性化とか地域における地域住民の皆さんの病院に対する深い理解とか、ボランティアさんが活躍していただいて、病院にとっても大変いい役割を果たしていると思いますが、これを業務の効率化の一環として入れるのは、問題があるかと思います。ボランティアさんはあくまでボランティアさんでありまして、自発的な行為によって行われておりますし、指揮命令系統下に置くことはできないという位置づけでもありますので、「ボランティアの活用による業務効率化」というところについては、修正していただきたいなと思います。

　どうしてもボランティアの活用を入れたいということであれば、例えば「ボランティアの活用による病院全体の活性化」とか、そういう内容にすべきではないかなと思っております。

　それから、５ページの「地域医療介護総合確保基金を活用した具体的な事業の議論」であります。特に、この確保基金は、医療従事者の確保とか病棟・病床の機能分化・連携に関する事業に使われるということでありますので、「地域連携の強化等のための施設整備事業」というのは、この表現でいいと思いますけれども、そのために使われる基金であるというのを強調していただきたいなと思っています。

　ほとんどの県では、基本的な目的に沿った形で基金が使われていると思いますけれども、私もこの基金の使い方について、各県の資料を見ているのですが、中にはMRIの機器が古くなったから、この基金を使うのだという説明のみにとどまっている県もあります。多分、いろいろな事情があって、MRIを購入するときに基金を使うこととなっていると思うのですけれども、その辺の説明が住民の皆さんにしっかりわかりやすい内容にすべきだと思っています。改めて基金の目的というのを明確にすべきだと思っているところであります。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　２つの御意見、ございましたけれども、その内容に関連いたしまして何かございますか。事務局、何かコメントありますか。なければ、御意見として承るだけにしておきます。では、御検討いただきたいということです。よろしくお願いします。

　ほかの点で結構でございますが、いかがでございますか。

　では、尾形構成員、お願いします。

○尾形構成員　２点、意見を申し上げます。

　１点目は、４ページのマル５、地方自治体の取組体制や人材育成の必要性というところですが、地域医療構想を実現するに当たって、私はこれは最大の課題の一つだと思います。その４行目に「取組体制の充実強化が必要不可欠であると考えられる」と書いてありますが、ここで言っている取組体制というのは、医療・介護のみならず、住宅政策あるいは広くまちづくりまで含めた問題だろうと思いますので、ぜひ全庁的な取り組みが必要だというところを強調していただきたいというのが１点目です。

　それから、２点目としては、６ページで、次期医療計画との関係というところに書いているように、地域医療構想というのは医療計画に今後、溶け込んでいくものと考えられます。この辺は次期医療計画の策定に当たっての議論の中で検討されることだと思いますが、医療計画は、当然、５疾病５事業ということですので、地域医療構想に欠けている部分が１つです。それは精神医療ですが、その辺については、ぜひ別途検討する必要があるということが１つと。

　それから、次期の医療計画から６年を１期とすることになって、介護保険の事業計画との関係を整理したということですが、確かに対応タイムフレームとしては整合性がとれてきたわけですが、問題は内容だと思います。中間年での見直し等も含めて、具体的にどういうふうに整合性を図っていくのかということが重要だろうと思います。

　以上、意見です。

○遠藤座長　ありがとうございます。重要な御指摘をいただいたと思いますので、事務局としては、今のことを御検討いただければと思います。よろしくお願いいたします。

　ほかにございますか。失礼しました。武久構成員、どうぞ。

○武久構成員　私は、地域医療構想で非常に危惧を持っている点について、お話ししたいと思いますけれども、田舎のほうに行きますと県庁所在地というものがございまして、そのほかの都市は割合人口が少ない。田舎のほうの人口に対するベッド数が決まっているのですけれども、そこで住んでいるお父さん、お母さんが病気になったときに、息子や娘が住んでいる県庁所在地周辺の病院にほとんど移ってくる。そうすると、田舎のほうに必要なベッド数よりも、田舎のほうにはベッドの需要が少なくなるということが大抵の地方の県では起こり得るわけです。それで、上へ上へといいますか、県庁のほうへ向いて患者さん、人間の移動は起こりますけれども、逆のほうにはなかなか動かないということ。

　ただ、中川構成員もおっしゃっていたように、県のほうは、ベッド数が多いと言われたから、ただ減らすことに終始しているということもある。これは、厚労省というお上が言っているから、お上の言うとおりにするのだということ以上に、私は国保保険者が都道府県になるというのが非常に大きいのではないかと思うのです。県の方も国保の保険者になれば、例えば何々県が全国で国保保険の１番だと言われると、余り名誉なことだと思っていないかもわかりませんが。そのためには、ベッド数が減ることが医療費を減らすこととイコールになってしまって、実際の現場にいる患者さんにとっては矛盾ができてくる場合があり得ると思うのですね。

　したがって、県庁周辺の必要ベッド数というのはもうフルになっているのだけれども、現実には入院は皆、入っているといったときに、流出・流入という単純な資料だけでは理解できないような動きというのがありまして、それは各都道府県がだんだん賢くなって、ちゃんと四、五年後には合目的なものになるのではないかと思います。

　そういうように、保険の胴元になるから、とにかくこの地域は、例えば１つ病院がなくなったので、ベッドの必要性はむしろプラスに働かないといけないというときでも、一切認めないということになっていっても、これはまた本末転倒でございますので、そういうことがないと思いますけれども、しかるべき適切な指導を行っていただいて、自主的に都道府県が県内の状況に勘案して、適切な地域医療構想ができるようにぜひ御指導していただけたらと思っています。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。御意見として承りました。ありがとうございました。

　いかがでしょうか。

　齋藤構成員、どうぞ。

○齋藤構成員　資料３は、構想調整会議をどのように運営していったらいいのか、都道府県の担当者さんが、これからしっかりと調整会議を運営していく際に参考になるようなものが整理されていると思います。２ページ目の参加者と共通の認識を持つところは、こんなデータがありますよという例示になっているのですけれども、そもそもこの調整会議で私が期待したいのは、この構想区域の中で人口構造から何が起こってくるのかということを、参加者がしっかり認識して、ビジョンを共有するあるいは、住民が困らない医療提供体制をきちんと視野に入れて構築していくのだという、そこのビジョンの共有が重要です。

　データを見て、実際に暮らしの中や構想区域の中で何が起こってくるのかということを具体的にイメージして、調整会議に臨まないと、先ほど中川構成員や武久構成員から出ていたように、単なる数合わせになってしまうような会議にならないよう書き方の工夫をお願いしたいなと思っております。

　それから、５ページ目の基金がどういう事業になっているのかについて、資料は例示していると思うのですけれども、特に人材育成等につきましては、どこの都道府県でも、医師、ナースを初め、非常に不足しているというのはわかるので、基金を考えるときに、その地元にある養成機関等々と少し連携しながら、この地域に定着する人材をどう育成するかということを、基金の事業の中にはそういうことを含めて書いている県もありますので、そういったわかりやすい事例をぜひここにも記載していただきたいなと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　前半のお話は、先ほど来お話が出ておりますように、数合わせではないのだというお話と共通するお話だろうということで、御意見として承りました。

　あと、人材についても重要な課題なので、そこら辺をある程度強調してほしいというお話だったと思いますので、承りました。

　ほかにございますか。

　中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　今、齋藤構成員もおっしゃいましたけれども、この資料３は、調整会議で一体何をしていいかわからないという現場の声に基づいてつくったということでしょうが、これを出すと、書いてあるものを全部やらなければいけないと思ってしまうのです。ですから、あくまでも「参考」とどこかに書いてくれませんか。やるのが義務ではなくて、このまま出してしまうと、これを全部やらなきゃならない。大変だ、うちはこれをほとんどやっていないぞというパニックが起こりますので、木下補佐、ぜひよろしく。

○遠藤座長　事務局、何かコメントございますか。どうぞ。

○木下課長補佐　１ページに進め方の例示ということは書かせていただいているところではございますが、今の御意見を踏まえまして、例であることを強調させていただきたいと思います。

○遠藤座長　よろしくお願いします。

　ほかにございますか。

　では、松田構成員、どうぞ。

○松田構成員　ただいまの中川構成員の御意見に対して、僕なりの考え方をちょっと述べたいのです。

　これは、多分全部やったほうがいいと思います。実は、福岡県ではそういう問題意識に基づいて、ほかの都道府県よりかなり丁寧にこれを見ています。結局、これをやっていかないと、それぞれの地域で何が起こるかということがわからないのです。特に、人口の分析をちゃんとやっておかないと、人口の分析が一番大きな将来を考える上で多分重要なことだと思うのですけれども、基金の使い方にもかかわってくることなのです。

　例えば、福岡県も中山間地域をかなり抱えています。そういうところでは後期高齢者がすごく増えてくるのですけれども、若者がすごく減ってくる。そうすると、10年後、20年後、介護職、看護職、リハ職をどういうふうに確保するかということが一番大きな課題で、それを今から準備しないと、病床の話をしてもほとんど意味がないと思います。

　それから、疾病構造をきちんと見ていっていただくと、これは後で申し上げようと思ったのですけれども、５疾病５事業プラス在宅では、実は地域が抱えている問題に必ずしも対応していないと思います。丁寧に見ていただくと、実は肺炎と骨折が非常に大きな問題になっていて、例えばDPCのデータだけ見てみても、肺炎で入院している患者さんの４割とか半分が実は誤嚥性肺炎になってきています。骨折も、大腿骨頭の近位骨折と前腕骨折で、ほとんどが転倒に基づくものです。

　これを救急の中でやるという考え方もあるのですけれども、肺炎にしても骨折にしてもある程度予防が可能なところであって、それはこの人たちのかなりの部分が既に要支援・要介護状態の人たちから発生してきますので、そうすると介護との連結のところで予防をどうするかという議論にもつながってくる。

　多分、そういう具体的な議論をやっていかないと、医療職は何となくわかるかもしれないですけれども、委員に入られている非医療職の方たちは、それぞれの地域でこれから何が問題になるかという具体的なイメージを持てないと思うのです。具体的なイメージを持っていただくために、すごく大変だと思うのですけれども、僕らはデータブックをつくってきた手前もありまして、フルに活用していただけるとありがたいなと思います。わかりにくいようであれば、わかるようなマニュアルを研究班としてぜひつくりたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　では、中川構成員、どうぞ。

○中川構成員　ちょっと私、舌足らずでした。県の医療審議会マターと調整会議マターとごっちゃになっているのです。医師会で言えば、郡市区医師会単位の調整会議では無理なことも結構多いので、そういう意味で、調整会議で全部やらなきゃならないのだと思われたら困るなということも含めて申し上げました。

○遠藤座長　関連ですね。松田構成員、どうぞ。

○松田構成員　そのとおりだと思います。ですから、福岡もやるときには、先生が言われたみたいに、その地域で重要だと思われるデータをある程度まとめて調整会議に出すという形でやっています。ただ、そういうまとめるという作業を都道府県がやっていかないと、会議自体がうまくいかないと思いますので、ぜひそういう取組をお願いしたいなと思います。

○遠藤座長　お待たせしました。西澤構成員、どうぞ。

○西澤構成員　これは、ガイドラインに書かれていることの例示ということですけれども、実は将来の推計とか現在の病床数とか医療従事者が書いてありますが、今までの医療計画は非常に大ざっぱで、人口比当たりのベッドが何床とか、それぞれの医療従事者が何人とかいうことをやっていたのですが、もっと細かい、例えば主要疾患ごとの患者数がどれだけ発生して、それぞれの科のベッドがどれだけ必要かということは、今までされてきていないのではないかと思います。

　これを機会に、今回のこの取組をする前に、そういう基礎的なデータ作りをまずやるということもどこかに明記していただきたい。これは、地域構想ということより、これからの医療計画の話かもしれませんが、そういう基盤がないと、将来、こうなるからどうするかというときに、今、どうなのだということと、もう一つ、現在、どうあるのが理想的なのだという２つを頭の中に置かないと話が進まないのではないかと思います。そういう議論と共に、今回も例示で箇条書きで書いてあるのですが、順序とか、いろいろあると思いますので、そのあたりをもっと整理していただいて、これから議論していただければと思います。

○遠藤座長　ありがとうございます。それは事務局に対する御意見ということでよろしゅうございますね。よろしくお願いいたします。

　ただいまに関連してでも結構ですし、また違う視点でも結構でございますけれども、いかがでしょう。

　本多構成員、お願いします。

○本多構成員　この資料とは直接関係ないのですが、参考資料８の５ページ６ページにNDBデータ等を活用したマップが出ております。先ほど尾形構成員からも自治体の職員の研修が大事だということでしたが、こういった資料を各構想区域に的確に出していただくことで、委員の共通認識ができると思いますので、こうした資料を大いに活用して進めていただければと思います。

　私、個人の考えですが、マップを見ていただければわかると思いますが、単なるベッド数をどうこうするというだけの問題ではなくて、こういうマップを例えば知事等が見て、うちの県はこういう状況なのだということを、文章よりも、このマップを見ることでかなり衝撃を受けることもあるかと思います。そういった意味では、雇用の問題とか、県とか町のベッド数だけの問題ではない部分もにじみ出てくることになるかと思います。また、住民にもわかりやすいと思いますので、そのような資料を出していただくような工夫をしていただければと思います。

○遠藤座長　どうもありがとうございました。

　ほかに御意見、御質問、ございますか。

　では、相澤構成員、お願いいたします。

○相澤構成員　恐らく地域医療構想をきちんと実現していくためには、住民を含めた行政も医療機関も相互にきちんとした認識を持つことが非常に大事だと私は思っています。私の医療圏ですが、地域医療構想を医療機関同士で集まって話をしようよという持ちかけをしたのです。医師会の先生も頑張ってくださっているのですが、知らない医療機関が80％ぐらい、関心がないのです。それで、強制的に強引に集めてやっても、ぬかに釘みたいな状況です。これでどうやって地域医療構想をつくっていくのか、僕は唖然として、今、非常に焦っているのです。そういうことを考えてみても、まず、皆さんにしっかりと認識を持っていただくことが必要です。

　もう一つは、私たち、夜間市民講座を開いていて、それでこの地域医療構想の話をしたのです。住民の方は誰も知りません。一からすごく丁寧に説明してあげて、何だかわかったような、わからないような状況です。この中で、この構想を強引に進めていくことは、僕は極めて危険だと思っておりまして、合意形成とか関係者間での共通の認識を持つとここにも書いてあるのですが、そこをまずどう進めていくのかということが私は非常に大事ではないかなと思っています。

　病院の先生方に集まっていただいて話したところでも、物すごいギャップがあったのは、病院の先生、院長たちが思っている自分のやっている医療の姿と、それから第三者から見た医療の姿が全く乖離現象を起こしています。この乖離現象をどうやって合わせるのかというのが、これは非常に難しい問題で、ただ、それは強引に合わせるものではなくて、この趣旨であるように、各医療機関が自主的に考えて前に進んでいくようにするためには、恐らく行政、医療機関だけではなくて、住民の方々の考えも変えていくということが重要だと思います。

　そういうことについて何も書かれていないのですよ。そういうことまでも医療機関でやらなければいけないのか、そんなものは行政の仕事なのか。私たちはボランティアでやっているわけです。この中には、知らせるとかいろいろ書いてあるのですが、具体的にどうやってやるのか、誰がやるのか。多分、それをやらないと、僕は日本の住民にとって非常に悲惨なことが起こるのではないかと心より心配しております。

　以上です。

○遠藤座長　ただいまのは御意見ということでよろしゅうございますか。事務局の御意見は特段必要ないということでよろしいですね。ありがとうございます。

　それでは、お待たせしました。櫻木構成員、どうぞ。

○櫻木構成員　２点ほどあります。

　１点は、この資料３の１ページに地域医療構想調整会議での議論の進め方の例示をしていただいていますけれども、これはあくまでも地域医療構想策定後の取組の中で取り上げられているのですね。今、現に地域医療構想、それぞれの調整会議で検討しているところですけれども、例えば、今まで中川先生なども取り上げられたのですけれども、２月２日の地元誌の報道がここにあるのですけれどもね。

　県は2025年の病床数の推計に基づいて、入院患者を在宅医療に移行した場合、在宅医療を受ける１日の患者数が今よりもっとふえる。そういう段落の後に、国は医療費の適正化を図るために、都道府県に病床数の削減を求めている。県は、国の方針に基づき、2025年時点で必要な県内の病床数を2014年より3,162床少ない8,999床、26％減と設定している。この推計というのは、在宅医療の確保が前提になっている。

　ですから、議論が逆立ちをしているのですね。地域医療構想というのは、それぞれオーダーメイドで、それぞれの体格に合った服をつくってもらえるものだと、今までの議論で私は理解していたのですけれども、どうもでき上がった服に無理やり体を合わせていくような議論がずっと行われていて、このまま放っておくと、それで地域医療構想というのができ上がってしまうのではないか。

　残念なことに、武久先生と僕とは調整会議に入るのは御遠慮いただきますと言われて入っていませんので、県の調整会議ではなかなかお話ができない。医療審議会でようやくこの間、発言させていただいたのですけれども、そういったことで進んできているので、進め方というのが、地域医療構想策定後の取組というより、まさに今、必要なのではないかと。中川先生もおっしゃっていたみたいに、きちんと発信していただかないと、このまま間違ったまま進んでいくという危惧を持っています。これについては、どういうふうにお考えかというお答えをいただきたいのと。

　もう一つ、尾形先生のほうから精神医療についての言及がありましたので、ちょっとお話をさせていただきますけれども、今回の地域医療構想というのは病床機能の報告制度から出発している。精神病床については、報告制度の対象にはなっていない。これは、２次医療圏ごとにいろいろ考える場合に、今の医療計画では精神病床というのは全県１区での考え方になっていますので、そういった意味では非常に地域的に偏在もあります。

　それから、機能自身も、入院基本料の病棟が半分、それから特定入院料でも、既に病棟ごとにある程度機能分化している病棟が半分ということですので、これをまた地域医療構想と医療計画の整合性をとっていくために精神病床を考えると、そこの逆の部分がありますので、それについてはきちんと整理していただいてから医療計画のことを考えていただかないと、いろいろなそごが出てくるように思います。それはお願いですけれども、よろしくお願いします。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。前段の御意見につきましては、事務局のコメントをいただきたいということですので、それではよろしくお願いします。

○迫井地域医療計画課長　地域医療計画課長でございます。

　先ほど補佐のほうから御説明させていただく際にも触れさせていただいていると思いますから、繰り返しになるかもしれません。資料３を見ていただきまして、１ページ目でございます。実際の記述ぶりの説明で少し省略したので、伝わりにくかったかもしれません。

　下のほう、（２）、これは先ほどの中川構成員のお話にもつながるのですが、これは例示です、あくまで御参考ですということです。３行目から４行目ですが、「地域医療構想策定の過程においても、これらに準じた議論を進めることが重要となる」ということでございます。これは、あわせて都道府県に当然このことを情報提供する際にも、今、櫻木構成員がおっしゃった問題意識を我々自身も持って、今の地域医療構想策定のプロセスにおいても、そういった議論の深まりがなかなかない、あるいは県の担当者からの悩みとしては、どう進めていいのかわかりにくいといったこともあって、今回、いろいろなヒアリングをさせていただいたり、作業をして取りまとめたということでございます。

　まさにそういう問題意識を持っておりますので、文字として書いてありますが、実際に都道府県にお伝えするときにも、今の問題意識をしっかりとお伝えしていきたいと思います。

○遠藤座長　では、局長、お願いいたします。

○神田医政局長　先月開かれた都道府県の主管部局長会議の席でも申し上げましたが、現在策定している地域医療構想の中でも、療養病床の削減の割合をＡ、Ｂ、Ｃにするかということに焦点が集まりがちでありますが、あくまでも地域でどういう医療提供体制をつくっていくのかということが大事であって、策定過程の中でも、ここにあるような例示を具体的に挙げて、地域において課題を必ず抽出して記載するようにしてもらいたい。

　拙速に策定するのではなく、課題の抽出こそが策定後の議論の深まりにつながり今後の話し合いの出発点であるので、そこはぜひお願いしたいということを、私からも各都道府県の部局長にお願いしております。これは決して策定後だけではなくて、現在の取組としてもぜひお願いしたいということは、こちらからも繰り返しお願いしているところでございます。

○遠藤座長　ありがとうございます。

　ほかにございますでしょうか。

　それでは、村岡構成員、お願いいたします。

○村岡構成員　今後の方向性の中で、３ページと４ページにございますが、特に在宅医療と介護サービスの充実の関係というのが、地域医療構想の中で検討していくに当たっても非常に重要になってくるのではないかと、市町村としても考えております。どちらかといいますと、介護保険の制度が市町村の制度ということになっていますので、地域包括ケアシステムの構築については市町村の役割というイメージが非常に強いところもございますが、一方で、医療の提供体制については都道府県の役割ということになって、医療圏ごとで違いというのもまた出てきます。

　武久構成員の発言にもありましたように、本県のような都市構造でいきますと、高知市に一極集中型の都市になっておりますので、他の地方で病気になった高齢者の皆さんは高知市に入院して、いざ退院しても帰るところがないという実態もございますので、地域医療構想を考えていく上で、地域包括ケアシステムを都道府県内の各地域においてどう実現を図っていくのかという視点というのも非常に重要になってきますので、都道府県における地域包括ケアの体制構築の役割というところをもう少し強調していただければありがたいなと考えております。

　各都道府県によって取組の状況というのは違うと思いますが、広域的な仕組みとして構築していくということが非常に重要になってまいりますので、そのあたりを省庁内での連携も含めて、よろしくお願いしたいと思います。

○遠藤座長　ありがとうございました。御意見として承りました。重要な御指摘だと思います。

　ほかにございますか。

　それでは、清水構成員、お願いいたします。

○清水構成員　今のお話に関連することなのですけれども、４ページのマル４、マル５ですが、具体的に地域医療支援センターにおいて、へき地医療のドクターについては確保がかなり進んでいるのではないかと認識しておりますが、そのほかの医療従事者、特に看護師とか保健師については、特に町村部においては不十分であると考えております。それで、前回もちょっとお聞きしたのですけれども、総合確保基金での事業も今、積極的に進んでいると聞いておりますが、さらに医療従事者の確保について事業を進めていただきたい。

　特に、４ページのマル５で、今、村岡構成員からもお話がありましたが、介護保険事業計画の中で、これから認知症地域支援推進員ということで、専門職の確保が必置となるという状況でありますので、全国の市町村でそういう専門職が取り合いになるという状況で、そういう中では町村部が非常に不利な状況がありますので、それを踏まえて専門職の確保に御配慮いただきたいと思っております。

　以上です。

○遠藤座長　ありがとうございます。御意見として承りました。

　安部構成員、お願いいたします。

○安部構成員　ただいまの地方というか、高知と徳島の地域格差のお話がありました。私は東京在住でありますが、東京においても、市区町村というか、23区と市部、23区の間にも相当な格差があると感じております。医療構想と介護保険事業計画をリンクさせる場合には、都道府県が市区町村とのリンクを医療計画とあわせて手当てしないと、独自性はあるものの、ばらばらな仕組みになってしまう。こういうことでは問題があろうかと思いますので、４ページの５マルのところは特にきちんと整理されるようにお願いしたいと思います。

○遠藤座長　どうもありがとうございます。要望でよろしゅうございますか。はい。

　ほかにございますか。御意見は大体出尽くしたということでよろしゅうございますか。はい。ありがとうございます。

　それでは、本日、さまざまな貴重な御意見をいただきましたので、事務局におかれましては、本日の御意見を踏まえまして、次回の検討会の資料に十分反映していただきたいと思いますので、その辺のところをよろしくお願いいたします。

　それでは、まだ少し時間がございますけれども、大体議論は出尽くしたということで、終わりにしたいと思います。

　最後に、事務局から何かございますか。

○伯野医師確保等地域医療対策室長　次回の検討会の開催の日程等につきましては、詳細が決まり次第、御連絡させていただきます。どうぞよろしくお願いいたします。

○遠藤座長　それでは、本日はこれにて終了したいと思います。お忙しい中、ありがとうございました。