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2015年12月9日 中央社会保険医療協議会 総会 第318回議事録

○日時

平成27年12月9日(水)10:46〜12:40


○場所

厚生労働省講堂(低層棟2階)


○出席者

田辺国昭会長 松原由美委員 野口晴子委員 印南一路委員 西村万里子委員 荒井耕委員
吉森俊和委員 幸野庄司委員 平川則男委員 花井十伍委員 石山惠司委員 松浦満晴委員
松本純一委員 中川俊男委員 松原謙二委員 万代恭嗣委員 猪口雄二委員 遠藤秀樹委員
安部好弘委員
横地常広専門委員 菊池令子専門委員
<事務局>
唐澤保険局長 谷内審議官 吉田審議官 宮嵜医療課長 眞鍋医療課企画官
三浦保険医療企画調査室長 中井薬剤管理官 田口歯科医療管理官 他

○議題

○医療機器の保険適用について
○入院医療(その7)について
○「平成28年度診療報酬改定の基本方針」について

○議事

○田辺会長

 それでは、おそろいのようでございますので、ただいまより第318回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。

 まず委員の出席状況について御報告申し上げます。本日は、榊原委員、岩田専門委員、丹沢専門委員が御欠席でございます。

 それでは、議事に入らせていただきます。

 初めに「○医療機器の保険適用について」を議題といたします。

 事務局より資料が提出されておりますので、説明をよろしくお願いいたします。企画官、お願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

 企画官でございます。

 それでは、中医協総−1を用いまして、御説明をさせていただきたいと思います。中医協総−1をごらんください。

 1ページ目に、医科の新たな保険適用として、区分A2で、12月1日より保険適用されているものの一覧がございます。

 2ページ目、3ページ目に、区分Bで、個別評価で12月1日より保険適用されているものの一覧がございます。

 4ページは、最後のページは、歯科の材料でございますけれども、新たに区分Bで適用されたものが一覧でございます。

 以上でございます。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。

 それでは、ほかに質問もないようでございますので、本件に関する質疑は、このあたりとしたいと思います。

 次に次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして「○入院医療(その7)について」を議題といたします。

 事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 お手元に中医協総−2を御準備いただければと思います。

 大きく2点ほどの資料を準備させていただいております。1つ目が急性期の入院医療について、2つ目が入院基本料の病棟単位での届け出についてでございます。

 急性期入院医療の関係でございますが、4枚目のスライドでは、前回の改定の7対1入院基本料についての見直しの概要を掲げさせていただいております。

 それも踏まえまして、6枚目を見ていただければと思いますが、18年の改定で創設されました、7対1の基本料につきましては、これまでずっと増加傾向でまいりましたけれども、26年度に入ってからは、減少に転じたという状況でございますが、一番右側、2710月のところを見ていただきますと、直近では、少しふえている、5,800床程度ふえているということでございます。

 ただし、一番下のところに、小さい字で書いてありまして、恐縮でございますけれども、5,800ふえたと申しましたが、そのうちの1,800の分については、特定機能病院が特定機能病院ではなくなったことによって、ふえているところでございます。

 7枚目のスライドは、もう一度、半年ごとの数字を整理させていただいたものでございますけれども、トータルで見ていただきますと、26年3月に比べまして、この10月では、増加分が3万床、減少分が4.1万床ございます。

 繰り返しになりますが、増加分のほうには、先ほど申し上げました、特定機能病院の承認が取り消された2病院の1,800床が含まれているところでございます。

 8枚目のスライドでございますが、7対1基本料で、DPC病院だけの分析でございますが、平均患者数、横軸には月ごとにとっておりますが、上が25年度、下が26年度でございますので、26年度のほうが、算定されている患者数が減少している状況でございます。

 9枚目のスライドは、これまでにこの関係で御議論いただいたことを簡単にまとめてございますが、1つ目の○では、急な制度の変更は、現場に混乱をもたらすのではないかという御意見でございます。

 2つ目の○では、平均在院日数とか、重症度、医療・看護必要度、在宅復帰率については、見直しの方向で議論をすべきではないかという御意見もいただいております。

 4つ目の○では、これらの関係、特に重症度、医療・看護必要度については、該当患者にどういう水準が適当かということについては、別途、議論が必要ではないかという点をいただいております。

10枚目に整理させていただいておりますが、急性期入院医療の機能分化を図っていくために、1つ目、平均在院日数について、2つ目、患者像の評価について、3つ目、在宅復帰率について、どういうふうに考えるかと整理させていただいております。

11枚目からは、平均在院日数関係の資料でございます。

12枚目は、24年度改定の概要をお示しさせていただいております。平均在院日数のところを見ていただきますと、それぞれ要件が短くなっている状況でございます。

13枚目でございますが、これは前回の改定での見直しの状況ですが、7対1、10対1の病棟についての特定除外制度の見直しを行ったところでございます。

14枚目は、前回の改定で、21種類の手術・検査について、短期滞在手術等基本料3の対象としたということを、簡単にまとめさせていただいております。

 これを受けまして、15枚目のスライドですが、これは一度見ていただいているスライドかと思いますけれども、平均在院日数の状況がどうなっているのかをお示ししたグラフでございます。横軸に平均在院日数をとっておりまして、それぞれの日数のところに、4本ほど棒グラフがございますが、23年、24年、25年、26年のそれぞれの該当の医療機関数が出てございます。

19日のところを見てみますと、これは24年改定で、平均在院日数の要件が19日から18日に短くなっておりますので、23年に比べて、24年のところがかなり低くなっている状況が見てとれるかと思います。

 例えば17日とか、18日のところを見ていただきますと、特に25年と26年のところを比較していただきますと、26年のほうが、少し伸びておりますが、この辺はもしかしたら、特定除外制度とか、短期滞在手術等基本料の見直しが影響しているのではないかと考えられるところでございます。

16枚目のスライドは、7対1を届け出ていただいている医療機関の平均在院日数の分布を帯グラフで示したものでございますが、半分ちょっとは10日から15日、57%になってございますが、17日を超えるところは、8%程度あるという状況でございます。

17枚目からは、平均在院日数が比較的長い医療機関とそれ以外の医療機関について、幾つかの項目を比較してございます。

 具体的には、17枚目のスライドの一番下のところに、小さい字で書いてございますが、平均在院日数が長い医療機関上位10%と、それ以外の医療機関ということで、比較しております。

17枚目の左側は、過去1年間の手術件数、右側は全身麻酔手術の件数です。

18枚目にいきますと、放射線治療の件数とか、化学療法の件数を比較しておりますが、いずれもその他の医療機関のほうが、件数が多い状況になってございます。

19枚目のスライドは、同じように、左側では、重症度、医療・看護必要度のA項目の該当患者さんの割合を比較しておりますが、その他のほうが多くなっている。

 右側では、1日当たりのレセプトの点数を比較しておりますが、左側のその他のほうが、高い点数になっているところでございます。

20枚目からは、患者像の評価でございます。

21枚目は、24年改定までの経緯をお示しさせていただいております。

22枚目が前回の改定の概要でございますが、比較していただきますと、A項目として、血圧測定とか、時間尿測定などが削除されて、専門的な治療・処置が拡充されるというような、大まかに申し上げますと、そういう見直しが行われたところでございます。

23枚目のスライドが、現行の評価票でございますが、左側の上がA項目、左側の下がB項目でございまして、右側に要件が記載されておりますが、A得点が2点以上、かつB得点が3点以上の患者さんの割合が、7対1入院基本料では15%以上という基準になっているところでございます。

 これに対しまして、24枚目のスライドですが、現行の基準には含まれないけれども、急性期入院医療の必要性とか、看護の提供頻度が高い状態があるのではないかということで、入院分科会あるいはその後の基本問題小委でも御議論いただきましたが、それを24枚目のスライドにまとめさせていただいております。

A項目としては、手術直後の患者さんとか、救急搬送後の患者さんとか、あるいは無菌治療室での管理が必要な患者さん、あるいはA項目だけで評価して3点以上の患者さん、B項目では、認知症の患者さんとか、せん妄の患者さんとか、こういうところを考えていったほうがいいのではないかという御議論をいただいていたかと思います。

25枚目のスライドでございますが、この関係の議論の経緯を改めて整理させていただいておりますが、入院医療(その4)を御議論いただいたとき、1023日だったと思いますが、下のほう、委員からいただいた御意見ということで、重症度、医療・看護必要度におきまして、今の基準以外も加えることにつきましては、その影響に関するシミュレーションを示していただけないかという、1号側、2号側からの御意見があったと考えております。

 これまでの議論を整理して、26枚目ということで、新しい基準の考え方というか、案を事務局で整理させていただいてございます。

 左側、A項目でございますが、A項目の中の7番目の専門的な治療・処置のところの11として、新しく無菌治療室での治療がある場合には、2点という評価ではどうかということ。それから、8番目の項目として、救急搬送で、搬送日より1日あるいは2日間程度まではありということで、2点で評価してはどうかということでございます。

 右側はB項目でございますが、項目を整理させていただいた上で、2番目と3番目のところ、2番目で危険行動がある場合には2点、3番目で診療・療養上の指示が通じるというところが、いいえというケースでは1点という形で、評価することによって、認知症の患者さんとか、せん妄の状態の患者さんなどを拾えるのではないかという整理でございます。

 その下、新しくMと書いてございますが、手術等の医学状況ということで、新たにこういう項目を評価してはどうかということで、1で、例えば開胸・開頭手術の場合は、手術当日より5日間から7日間程度につきましては、ありということで、1点、2、3、4もここに記載のとおりでございますが、ある場合には1点と評価してはどうかということでございます。

 これらを踏まえまして、重症者の定義ですが、現行ではA得点が2点以上、かつB得点が3点以上の患者のみでございますが、加えまして、またはということで、A得点が3点以上の患者またはM得点が1点以上の患者としてはどうかという、整理と御提案でございます。

27枚目の資料は、M項目の関係というか、手術の関係で、入院患者さんの退院の状況についてのグラフを示しておりますが、先ほど拾った期間というのは、おおむね90%とか、95%の方がまだ入院されている状況ということで、日数を拾っているところでございます。

28枚目からは、ある一定の仮定を置いて、シミュレーションをしたらどうなるかというものをお示ししているところでございまして、これはこうしたほうがいいという御提案ではないというところは、御了解いただければと思います。

28枚目でございますが、シミュレーションの条件としては、先ほど26枚目にお示ししたような項目を中心に拾ってございますが、実際、枠の中で、評価項目というところを見ていただきますと、A項目に次の項目を追加するということで、救急搬送後の患者さんについては、入院翌日までを拾って2点という形にしております。

 次の矢印のB項目のところは、危険行動があるが2点、診療・療養上の指示が通じるがいいえの人が1点ということでございます。

 新たなM項目につきましては、手術後の日数に幅がございましたが、このシミュレーションでは、開胸・開頭手術後の患者さんにつきましては、手術当日より7日間を1点、以下同じでございますが、そういう形で拾わせていただいております。

 該当要件につきましては、26ページと同じでございますが、A2点以上、かつB3点以上に加えまして、A得点3点以上の患者、またはM得点1点以上の患者ということで、整理させていただいております。

 なお、下の※1ですが、小さくて恐縮ですけれども、無菌治療室での治療につきましては、データがとれなかったので、今回のシミュレーションからは外しているところでございます。

 その結果、29枚目でございますけれども、26年度の入院医療の検証調査の中での患者票の4万3,000余りの患者さんにつきまして、どういうふうになっているかを見たものでございますが、現行の基準では8,514人が該当するところでございますが、今のシミュレーションの設定で計算してみますと、1万1,242人ということで、約132%該当する方がふえるという結果となっております。

30ページは、分布を見たものでございますけれども、下の棒グラフを見ていただきますと、それぞれの項目の左側が現行の基準、右側が見直した新たな項目ということで、見させていただいております。

 例えば15%から20%に該当する医療機関の数は、現行の基準ですと、59%あるということですけれども、新しい基準に見直しますと、9%ということで、かなり減るという数字でございます。

 一方、20%から25%のところは、34%にふえる、あるいは25%から30%のところは、33%にふえるという状況になってございます。

 先ほどは医療機関ベースで見ていますが、31枚目は病床数ベースで見ております。同じような傾向が出ておりまして、15%から20%のところを見ていただきますと、現行の基準では、67%の病床数が該当するということですけれども、それが8%、かなり減っている。

 一方、2025%のところ、2530%のところは、ふえているという状況になってございます。

 ちなみにということで、31ページの上のところにも書かせていただいておりますが、新しい基準にしたときに、20%を下回る医療機関は、グラフにありますように8%、25%のところで見ますと、8%と37%を足しまして45%ぐらい、30%以下を下回るというところで見ますと、8%と37%と34%を足した79%ぐらいの状況になるということでございます。

32枚目からは、さらに突っ込んだシミュレーションということで、ある一定の仮定を置かないと、計算できませんので、該当患者さんの割合の基準というか、水準を仮に25%に設定したということで、シミュレーションをさせていただいております。決して25%を提案しているものではないので、御留意いただければと思います。

 そうした場合、該当患者さんが25%に満たない医療機関、病床数ベースで見ますと、31枚目のグラフと32枚目のグラフも見比べながら、見ていただければと思いますが、31枚目のほうで、25%を下回るところは8%プラス37%の45%と申し上げましたが、32ページのほうで、ある一定の仮定を置いて、31枚目は現状に対してそのまま当てはめているわけですけれども、実際には病棟の構成とか、患者さんの状況とか、病院の中でも御対応されたり、状況が変化するだろうということを見込んで計算したものでございますけれども、32枚目のスライドでは、15%から20%のところは、8%のうち、いろんな状況を勘案しても、影響を受けることは3%ぐらいではないか、2025%のところにつきましては、7%ぐらいではないか、トータルで9.9%というか、10%ぐらいのところが影響を受けるのではないかというシミュレーションをさせていただいております。

 一方、33枚目のスライドは、先ほどもお示ししておりますが、ほかの病棟から7対1の病棟になるという経過も、26年改定の後ございまして、その他の入院医療から7対1病棟にということで、プラス約2.8万床と書かせていただいております。これは7ページで3万床と書かせていただいておりますが、特定機能病院の承認を取り消された2つの医療機関の1,800床を除いて、2.8万床とさせていただいておりまして、増要因としては、約6.5%増加している要因があるのではないかという整理をさせていただいております。

34枚目のスライドですけれども、今のような過程でずっと計算してきて、仮にですが、基準を25%とした場合には、新しい基準によって影響を受ける病床数が▲9.9%ぐらいではないか。

 逆に33枚目のスライドでもお話させていただきましたが、他病棟から7対1病棟に転棟が予想される病床数というのは、先ほど6.5と申し上げましたが、5%から7%ぐらいではないかと推計いたしまして、見直し後は、▲4.9%から▲2.9%ぐらいになるのではないかということを計算させていただいております。

 同じような形で、いろいろ計算させていただいたものが、35枚目のスライドでございまして、見直しの基準の水準を22%から28%まで設定して、計算させていただいております。

 ちょうど真ん中にある25%のところは、これまで申し上げてきたような数字でございますが、前後に動かしますと、こういう状況になっているということでございます。

 ちなみに、仮定を置いたシミュレーションで考えますと、基準23%の下を見ていただきますと、▲0.7%からプラス1.3%ということで、ほぼ同水準と考えられるのではないか。あくまでもシミュレーションの結果ですが、そういう状況でございます。

36枚目からは、在宅復帰率の関係についての資料を準備させていただいております。

37枚目は、何度もごらんいただいているスライドですが、在宅復帰率の設定状況とか、患者さんの流れ、在宅の復帰で想定される流れをお示ししたものでございます。

38枚目にそれぞれの病棟の在宅復帰率の定義、違いがわかるような形で、お示しさせていただいておりますけれども、それぞれ分子に含まれるものとか、分母に含まれるものとか、計算式に含まれないものが、それぞれ7対1病棟とか、地域包括ケア病棟、回リハ病棟、療養病棟で違っているという状況があるところでございます。

 また、7対1のところを見ていただきますと、自宅とか、居住系の介護施設に戻られるところと、それ以外のところが、同じ項目に入っているということで、同じような評価になっております。

39枚目のスライドですけれども、これも何度もお示ししておりますが、7対1病棟の在宅復帰率というか、自宅等退院患者割合の基準は75%ですけれども、平均は92%ということで、ほとんどの医療機関がかなり高い値になっているところでございます。

40ページは、それをもうちょっと詳細に見ているものでございますけれども、下から見ていただきますと、死亡退院とか、自院の他の病床への転棟というのは、在宅復帰率の計算の対象外、分子にも分母にも入らないということでございます。

 下から3つ目の他病院プラス有床診療所プラス介護保険施設(上記を除く)というところは、分母だけに算入される部分ですけれども、ここが5%です。

 その上の回リハ病棟等のところは、分母にも分子にも入るところでございますけれども、ここが4%です。

 それから、自宅プラス高齢者向け集合住宅等というところが、分子にも分母にも入るところですけれども、ここが78%ということで、在宅復帰率の計算は、こちらの図では94%になっていますが、そのうち78%が、自宅とか、高齢者向け集合住宅に退院されている患者となっているところでございます。

41ページ目は、それぞれの分母、分子に含まれる項目について、在宅復帰率の計算の中での評価の位置づけがどういうふうになっているかというか、考えたらいいかということを簡単に整理したものでございます。

 左側には最も評価されている退棟先ということで、分子に含まれる退棟先をお示ししております。当然ですが、ここの数字がふえれば、在宅復帰率が上がるということで、一番評価されている項目でございます。

 真ん中は、2番目に評価されている項目ということで、結果的に2番目に評価されていると受け取ってもいいかと思いますが、計算式に含まれない項目、要するにここはふえても変わらないという項目が入ってございます。

 右側が最も低く評価されている項目ということで、分母のみに含まれる項目でございますので、ここがふえると、復帰率が下がっていくということです。

 イメージというか、考え方として、こう整理させていただきました。

 それをもとに、42枚目のスライドを見ていただきますと、在宅復帰の評価のあり方をどう考えるかということで、例1は、計算方法を若干見直してはどうかという御提案の例でございます。最も評価されている項目に入っております、回リハ病棟とか、地域包括ケア病棟、ここの部分については、2番目に評価されている項目に移して、計算式を考えたらいいのではないかという考え方でございます。

 例2の考え方は、そういうところをいじるのではなくて、今の75%という基準を少し引き上げてはどうかという考え方でございます。

43枚目に今までのお話を論点としてまとめさせていただきましたが、平均在院日数につきましては、比較的平均在院日数の長い医療機関のほうが、手術件数とか、全身麻酔手術の件数とか、そういうものも含めて、診療密度が低い傾向があるのではないかと見られますが、こうした医療機関について、どういうふうに考えるかというのが1つ目です。

 2つ目は、患者像の評価ですけれども、7対1入院基本料の病棟における重症度、医療・看護必要度の該当割合の水準について、どういうふうに考えるか。

 3つ目は、7対1病棟等における在宅復帰率につきまして、在宅復帰を一層促すための評価の見直しについて、どう考えるかと整理させていただいおります。

 大きな論点の2つ目が44ページ目からで、入院基本料の病棟単位での届け出についてということで、資料を何点か用意させていただいております。

45枚目のスライドは、現行の算定・届け出の考え方の整理ということで、複数の一般病棟がある場合には、みんな同じ区分の一般病棟入院基本料を算定することが、現行のルールということで、絵で見ていただきますと、ABCDE病棟が一般病棟でございますので、これをまとめて、250床で1種類の入院基本料を届け出ていただくという形になっております。

 その中で、46枚目にありますが、グループの中で、傾斜配置ができるということで、同一の基本料を算定する病棟全体で要件を満たしていれば、病棟には異なる密度で看護配置が行えるというルールになってございます。

 下の絵でございますけれども、例えばA病棟は加配して、B病棟は少し少なくなっているということでも、全体のABCDEで7対1が満たせていれば、届け出・算定できるということでございます。

 病棟の中での勤務時間帯の傾斜配置も当然あるかと思いますので、それも記載させていただいております。

 そういう現行の中で、47枚目は、いろんなパターンがあるかと思いますけれども、仮にということで、イメージということで、お示しさせていただいておりますが、病棟単位と病棟群単位ということで、それぞれイメージ図を掲げさせていただいております。当然ですけれども、病棟単位ということであれば、病棟単位ごとに基準を満たす必要があるということで、病棟群単位ということであれば、病棟群単位ごとに基準を満たす必要があるということが、大前提でございます。

 上の病棟単位の場合ですけれども、これは病棟単位でABCDEというふうに、看護師さんの配置の数を書いてございますが、これをトータルで数えますと、全部で110人配置されておりますので、今のルールで届け出れば、AからEまで、全て7対1になるわけですけれども、病棟ごとに見ていきますので、Dとか、Eというところは、10対1になるということでございます。

 下の病棟群単位のイメージを見ていただきますと、看護師さんの配置数を足し上げると、合計96人ですので、全体では7対1の基準には満たないわけですけれども、例えばABCを群にしますと、そこでの看護師さんの配置は7対1を満たす、DEのところは10対1になるという形です。

 それから、7対1の中でも、A病棟には加配して、B病棟は少なくすることもできる。10対1のほうも、D病棟に加配して、E病棟が少なくなるということでも、群としては、10対1を満たすという考え方ができるのではないか。いろんなパターンがあるかと思いますけれども、こういうことが想定できるのではないかということでございます。

48枚目には、今、お話したようなことも含めて、一般的な考え方として、整理させていただいておりますが、左側が現行の場合、真ん中が病棟群別、右側が病棟別ということで書いてございます。

 例えば病棟の看護師さんの配置ということは、現行などのほうが、弾力的な運用が可能ではないかということで、右側にいけば、かなり厳しくなるのではないかということがございます。患者さんのサービスとか、報酬との関係で見ますと、現行の場合は、どこに入っても、報酬が同じであってわかりやすいとか、簡便ということがございますが、逆に病棟別のところを見ていただきますと、入院する病棟によって、診療報酬が変わってしまうということがございます。ただし、看護配置と報酬区分が一致するということは、あるかと思います。病棟群別の場合は、その中間の状況が考えられるのではないか。届け出の関係、手続の関係などで考えれば、今の形のほうが一番簡便なのでしょうけれども、病棟ごとに届け出ることになると、かなり煩雑になってくることがありまして、病棟群別だと、その間ぐらいではないかと考えられるということを整理してございます。

49枚目のスライドは、例えば7対1の入院基本料を届け出ている医療機関が、今、議論されている重症度、医療・看護必要度の関係で、基準を満たさなくなって、10対1になるケースを想定して、図を書かせていただいております。

 絵を見ていただきますと、7対1の病棟が5病棟あって、該当患者さんの割合が高い病棟もあるけれども、低い病棟もあって、結果的に全体として厳しいと考えたときに、矢印の右側ですが、例えば7対1入院基本料を2病棟、10対1入院基本料を3病棟という届け出方ができるのではないかという整理でございます。

 2つ目の○で、届け出を変更する際の実際の職員の動きも、イメージ的に書かせていただいておりますけれども、50人5病棟の7対1入院基本料のところは、全く満たさないということで、全部10対1になるということですと、看護職員の数で30%減らなければいけない。減らなければいけないというのは、数字上ですけれども、こういう影響を受けるところでございますけれども、例えば7対1が2病棟、10対1が3病棟という形になると、影響が緩和できるというか、こういう状況も考えられるのではないかということを整理させていただいております。

50枚目のスライドは、論点としてまとめさせていただいておりますけれども、急性期医療の機能分化に伴いまして、これまで7対1入院基本料を届け出ていた病棟が、他の入院基本料に届け出を変更する際に、一時的な仕組みとして、一部の病棟に限り、病棟群単位で7対1入院基本料の届け出をあわせて認めることについて、どういうふうに考えるかと整理させていただいております。

 資料の説明は以上でございます。

○田辺会長

 どうもありがとうございました。

 ただいまの説明に関しまして、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

 松本委員、お願いいたします。

○松本委員

 事務局に御質問いたします。前回改定で、地域医療連携の推進が重点課題とされましたけれども、今回の改定では、重点課題ではないのでしょうか。まず1点、それをお聞きしたいと思います。

○田辺会長

 医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

 議題としては、次の改定の基本方針の報告のところでと考えておりましたが、御指摘のように、地域での医療機能の分化と連携というところは、今度の改定でも重要な項目になってくると認識しております。

○田辺会長

 松本委員、お願いします。

○松本委員

 先走った質問をして、大変申しわけありません。

 それでは、スライドの41ページ、42ページを見ていただきたいと思うのですけれども、41ページが現行のいわゆる在宅復帰率の評価でございますが、もととも自院の他病床より転院を評価するということがあったかと思うのですけれども、例1を見ますと、自院の他病床と転院を同等に評価しているということで、これは、今、課長が言われた地域医療連携の推進に逆行すると私は思うのですけれども、いかがでしょう。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 御質問ありがとうございます。

 例1につきましては、基本的にはこれそのものということではなくて、それぞれの退院先、退棟先の評価の重みづけを考え直すというか、見直すという考え方があるのではないかということで、お示ししておりまして、先生が御指摘のように、回リハ病棟などを2番目に評価されるところに移したら、計算式とか、評価の重みが変わりますというのは、自宅との関係で見ると、こういう考え方ができるのではないかということです。結果として、回リハとか、そういうところにいくということと、自院の他病棟に行くというところが、同じ欄になってしまっていますので、そこのところは、先生の御指摘はそのとおりだと思いますし、そこも含めて、どういうふうに考えるかということは、ぜひ御議論いただければと思います。

○田辺会長

 松本委員、どうぞ。

○松本委員

41ページのように、今のままでもよいといいますか、それも1つの選択肢と考えてよろしいでしょうか。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 御質問ありがとうございます。

41枚目のスライドは、まさに先生が御指摘されているとおりなのですけれども、このままでいいというのも、もちろん1つの考え方でございますが、この絵で見ていただきますと、一番左側の自宅等と回リハ病棟等が同じところに並んでいるというのが、そもそもいいか、悪いかということで、回リハ病棟などを2番目のところにもってきてしまいますと、先生に御指摘いただいたように、自院の中で移動する場合と、他院の回リハ病棟に行くのが同じ評価になってしまうことがあるので、こういう例がいいかどうかわからないのですが、途中に階段をつくるかどうかも含めて、あるいは先生が御指摘のように、このままということもあるかもしれませんが、そういうことも含めて、御議論いただければと思います。

○田辺会長

 松本委員、お願いします。

○松本委員

 先ほどのDPCではないのですけれども、階段をつくったりすると、非常にややこしい計算になるように思うのですが、議論をしていければと思います。

○田辺会長

 猪口委員、お願いします。

○猪口委員

 ほかにもいろいろと議論すべきところがあるのですが、とりあえず、今、この議論でお話をさせていただきますと、前回の24年改定で、老健の療養病床に在宅復帰率が入りました。各医療機関、療養病床、老健は、在宅復帰率をとるために非常に努力をされています。どんどんふえておりますし、今回ここをいじることによって、また大きな変換をするというのは、たった2年ですから、それは各施設の方針にかかわることですので、余り大きな変化はしないほうがいいのではないか。今、在宅復帰に関しては、よい方向に進んでいると思いますので、ここはいじらないほうがいいと思います。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 ほかにいかがでしょうか。中川委員、お願いします。

○中川委員

 今の件ですが、2年前に変えたばかりで、かつ平均92%というのは、むしろ評価すべきだと思います。機能分化の連携がうまくいっていると、大事にしたいと思います。朝令暮改的な見直しは避けるべきだろうと思います。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。幸野委員、お願いします。

○幸野委員

 各論点についてコメントさせていただきます。

 先ほど松本委員からも御指摘がありましたとおり、平成28年度診療報酬改定の基本方針の中で、26年度改定に続き、医療機能に応じた入院医療の評価が重点課題として挙げられておりますが、26年度改定以降における71入院基本料の病床数について、まずはこれをどのように評価するのかを委員の中で共有しておくべきだと思います。

 重点課題として置かれた結果、病床数が2年間で1.1万床程しか減少しなかったことについては、重く受けとめ、今の基準が本当に妥当なのかどうかを検証していく必要があると思います。

 私としては、この結果は非常に少ない数と考えており、71入院基本料の基準自体を見直していく必要があると考えます。 これまで入院分科会などで、重症度、医療・看護必要度の項目の見直しについて議論が行われ、その項目でシミュレーションをしても、まだ二十数パーセントしか基準に該当する患者がおらず、残る七十数パーセントの患者は、急性期の対価に見合った医療の提供を受けていないことが非常に問題であると考えておりますのでこのような点は、まだまだ見直していく必要があると思います。

 それから、見直すべき事項としては、平均在院日数、重症度、医療・看護必要度、在宅復帰率の3点とも見直すべきであり、これから議論していく必要があると思います。

 スライド35のシミュレーションによると、仮に重症度、医療・看護必要度が25%としても、71の病床は実質的に4.9%から2.9%の減少幅であり、病床数に置きかえれば、1.8万床から1万床程の数ですので、これが最低の基準だと考えております。

 スライド42の在宅復帰率につきましては、計算方式の見直しと基準の見直しの例が挙げられておりますが、在宅復帰率ということですので、基本的には自宅に帰ることを中心に評価し、自宅と回復期リハ病棟・地域包括ケア病棟を一緒の評価とするのはいかがなものかと考えますので、例1にありますように、計算式の分子を見直すことは必要だと思います。

 また、分子を見直したとしても、シミュレーションで示されたとおり、94.3%から94.0%へと0.3%しか変わりませんので、分子と分母の関係を見直すと同時に、例2の現行基準の75%についても、引き上げるべきだと思います。在宅復帰の評価は、両方の見直しを行っていくべきだと考えます。

 次に、スライド50の論点で示された病棟群単位での入院基本料の届出を認める一時的な仕組みですが、これは順序として、71入院基本料と同時並行で議論するのではなく、まずは重症度、医療・看護必要度、平均在院日数、在宅復帰率の見直しの方向性を議論した上で、それを実行していくための手段として、どのような仕組みが必要かということを検討する際に議論すべきであり、病床の機能分化を進めるための論点と並行して進めるべきではないと思います。

71入院基本料の議論が整理されないまま、これと並行して病棟群単位の仕組みを議論することについては、反対です。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 中川委員、お願いします。

○中川委員

 7対1病床、入院基本料の病床を減らすことが、まるで改革というか、前にも言いましたけれども、それは違います。

 実際、客観的な指標として、8番をごらんください。DPC病院7対1における平均患者数は、25年度と26年度でこれだけ患者数が減っているのです。減っている割合を病床稼働率の減少に換算すると、事務局どのぐらいになりますか。私は3%から4%ぐらいになのではないかと思います。かつ、これはDPC病院だけですから、出来高病院の7対1はもっと患者数が減っていると思います。

 7番にあるように、こういう何万床というのは、届け出病床数ですので、実質的に稼働している病床数を考えると、7対1病床はかなり減っていると思います。届け出病床数を減らすという議論は、意味がないと思います。それは御理解いただけますね。届け出病床数が変わらなくても、稼働していなければ、医療費は発生しないわけですから、どこにも財源的な負担はかからないわけです。公費も保険料も患者負担もです。

 そして、拙速に、7対1が減らないから進まない、そこからちゃんと議論しないと、次に進めないというのは、ちょっと考え直していただきたいと思いますが、幸野委員、どうですか。

○田辺会長

 幸野委員、お願いします。

○幸野委員

 冒頭の私の発言が、7対1病床を減らすのが目的であるかのように聞こえたかもしれませんが、発言の趣旨は、病床機能に見合った患者がどれだけ存在しているのかという観点から適正化していこうということです。例えば、スライド30で、重症度、医療・看護必要度の現行基準の平均が21%、見直し案でも26.5%という数字が示されておりますが、急性期の7対1病床の中で、該当者がこれぐらいの数ということは、逆を言えば、該当していない患者が7割、8割いるということです。ここを見直していくことが目的なので、病床数を減らすというよりも、その病棟に合った患者像に適正化していく観点から申し上げておりますので、7対1病床をむやみに減らすという趣旨ではないということを御理解いただきたいと思います。

○田辺会長

 中川委員、お願いします。

○中川委員

 幸野委員は、いいことを御指摘になったと思います。そこが理解の重大な違いなのです。例えば地域医療構想で病棟単位で急性期機能を報告します。ですけれども、今も将来も急性期病棟に100%急性期の患者さんだけがいるということは、医療ではあり得ないのです。

 それで、重症度、医療・看護必要度で、前回は15%が基準でした。今、シミュレーションをしたら、このようになりました。たかだか20%台ではないか、七十数パーセントは違うという、それが現場感覚をおわかりになっていないということなのです。

 例えば大学病院本院の外科病棟とします。そこに入院している患者さんで、手術をして、日に日によくなっていく、急性期病棟なら、まさに高度急性期から急性期、回復期になってきた、慢性期だという患者さんが混在しているわけです。例えば20%、25%のこの基準で、重症度、医療・看護必要度でやったら、現場感覚としては、かなりの急性期病棟です。そういう意味で、こういうシミュレーションなのです。七十何パーセントが該当していないから、おかしいというのは、御理解を再考していただけませんか。

○田辺会長

 幸野委員、御発言ございますか。

○幸野委員

71入院基本料の該当患者が7割、8割いるのであれば、中川先生のご意見も理解できますが、該当患者が、2割、2割5分ということは、7割5分位の患者が該当していないということです。これが退院までの間に一時的に入院されている患者とは、どうしてもこの数字からは読み取れません。

○田辺会長

 中川委員、お願いします。

○中川委員

 幸野委員、どこか現場を見てきて、7割、8割該当している病棟を探してきてください。どんな病院でも、先ほどの臨床研究中核病院の病棟でも、該当しない7割の中に、数日前まで該当している患者さんもいるのです。日々刻々回復していきますから、変わっていくのです。その御理解です。よろしいですか。20%、25%というのは、かなりの重症度、急性期です。そこなのです。

○田辺会長

 猪口委員、お願いします。

○猪口委員

 今の議論なのですけれども、重症度、医療・看護必要度が、本当に急性期の患者さんの像を的確に拾えているかという問題が1つあります。我々としては、より多くの項目、患者さんの状態像、疾病、処置等から、急性期の像をもう少し的確にあらわす必要があるのではないかということは、かつてから主張させていただきました。今回、術後、救急搬送入院等が入ったのは、一歩前進だと評価できるかと思います。

 ただ、今回のこのシミュレーション等々を見ますと、32ページは、25%というところを切って、なぜか9.9%という数字が出ていますが、31ページでもわかるとおり、25%を切っている病床数は45%あります。ここのところをいじっただけでも、約半数の7対1病床が該当から外れるということなのです。たまたまそこで多くの病床の機能を変えたり、看護基準を変えたりということが起きた場合に、これが合わせて9.9%です。

 もう一度言いますと、見ている病棟の状態、患者さんもしくは看護師の配置等々を変えるという病床が、35%あるというシミュレーションなのです。日本中の病院が、そんなに簡単に、自分たちの行っている医療の内容を変えるわけにはいきませんので、それがもしも入って、瞬間的には45%が該当から外れるということを示しているわけです。これは非常に大きいことでありまして、幾ら何でもこれはやり過ぎだと思います。

 こういう計算でいくならば、せいぜい20%だったら8%ぐらいなので、これぐらいのところからやらないと、私が言っていますのは、行く行くは、もっとより多くの像から、急性期像をしっかりと導き出して、その場合に上がっていくのはいいですけれども、この2項目で、上がった分をこういう形で処理していくのは、ちょっと乱暴ではないかと思っております。

 以上です。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 平川委員、お願いします。

○平川委員

 ありがとうございます。

 幸野委員もおっしゃいましたけれども、患者像に見合った入院基本料の要件をどうしていくのかという観点で言うと、提案された方向性というのは、このとおりでいいと思っているところであります。

 先生方から、患者像をどう捉えていくのかということがありましたが、本当に正確な患者像を捉えていくのであれば、さらに項目を増やして、細かく見ていかなければなりませんが、これは要件でありますので、一定程度の判断基準が必要だと思っているところであります。

 今回、26ページに救急搬送という形で、A項目に2点入ることになりますけれども、もっと突き詰めて言うと、救急搬送された方が全て2点でいいのかということも、一方では言えてしまうということもあります。ただ、それは置いておいて、一定の基準として、この判断基準を見直しをした上で、さらに現場実態を踏まえ、医療・看護必要度のパーセントを見直していくことになっていると思います。そういった意味で、このデータを見てみる限り、現行の15%の基準をさらに引き上げていくという方向については、大きな問題は余り生じないのではないかというデータが、この中に出ているのではないかと思っているところであります。

 また、在宅復帰率ですけれども、幸野委員がおっしゃいましたが、基本的には、自宅・高齢者向け集合住宅と回復期リハ病棟等の在宅復帰率の計算方法を同じにするのは、少し違うのではないかと思います。やはりこれには差をつけていく。在宅復帰というのは、生活の場に戻していくのが基本でありますので、そこに差をつけていき、また、在宅復帰率の基準の見直しも若干引き上げていくことが、今後の7対1のあり方、方向性としては、いいのではないかと思っています。

 最後の課題で、入院基本料の病棟単位での届け出とありますけれども、幸野委員からも同時並行で議論するのはおかしいということがありましたが、私もそういうふうに思っています。

 そもそも入院基本料の病棟単位での届け出に関する課題のところでありますけれども、7対1の入院基本料の体制を議論したときのことを思い起こすと、基本的に、日勤、準夜、夜勤において、実際に勤務している看護師さんを配置していくことが大原則だったと思います。この原則の考え方を崩すという意味からしても、入院基本料の病棟単位での届け出の論点というのは、問題があると考えているところであります。

 以上です。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。中川委員、お願いします。

○中川委員

 平川委員の今の御意見に対しては、後でまた申し上げます。

 その前に、平均在院日数についてという項目が11番にありますが、平均在院日数についてという項目でなくて、医療密度と平均在院日数の関係ということではないのですか。事務局からお答えをお願いします。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 これまでも急性期の関係では、平均在院日数についても要件になって、御議論いただいておりますので、平均在院日数についてと書かせていただいております。

 御指摘は多分17ページ以降の話だと思いますけれども、これはそういう医療機関の状況がどうなっているのかというデータを示させていただいただけで、これをもって何かをするという考えではないので、平均在院日数の資料の中の1つということで、整理させていただいております。

○田辺会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 ありがとうございます。

 平均在院日数の短縮は、もう限界を超えているというのは、我々はずっと申し上げてきましたが、平均在院日数の短縮という方針自体が、日本の医療をゆがめています。それをしっかりと再確認させていただきたいと思います。

 それから、先ほど平川委員が、在宅復帰率に関して、自宅に帰るのが一番いいという趣旨のことをおっしゃったと思いますが、今の時代、高齢者がふえてきて、自宅に帰ればいいという発想は、根本的に違うと思います。いろんな場所を選択して、急性期医療が終わったときに、どこに帰るのかは、地域性とか、地域の実情、家族の事情、いろんなことも含めて、多くの選択肢があるべきだと思います。そういう意味では、前回の在宅復帰率の分子に関しては、非常にいい方向性を示したと思って、大事にしたいと申し上げているのです。

 それから、病棟群単位の提案に対して、看護師の配置の大原則を崩すとおっしゃったのですが、その意味がわからなかったので、もう一度、おっしゃっていただけますか。

○田辺会長

 平川委員、お願いします。

○平川委員

 最初の在宅復帰率のところですけれども、確かに中川先生がおっしゃるとおり、さまざまな家庭の事情があり、すんなりと自宅に帰れない実態があるというのは、私も存じています。ただ、ここに書いてあるとおり、自宅ではなくて、高齢者向け集合住宅も含めて、要するに住まいの場をどう考えるかという観点も重要ではないかと思いますので、そういうふうに捉えていただければと思っているところであります。

 今日は、まだ提案されておりませんけれども、診療報酬改定の基本方針においても、医療部会と医療保険部会で議論された内容でありますが、これも早期に住み慣れた地域で療養や生活を継続できるための取り組みということで、早期に住み慣れた地域ということをどういうふうに考えていくのかということが、課題なのではないかと思います。

 もう一つ、先ほど言いました、7対1の要件の関係でありますけれども、これが導入をされたときの議事録を読ませていただきましたけれども、かつては2対1という考え方でした。看護師さんをどれだけ雇用しているかという考え方での看護配置だったと思います。ところが、当時の厚労省の説明では、実際、看護師さんはいっぱいいるはずなのに、私の病室には来ないとか、看護師さんがなかなか来てくれない、いないのではないかということから、7対1の看護配置が決められてきたということがあると思います。

 そういった意味で、下のイメージを見ますと、ある意味、実際の看護配置と入院基本料に差が出てしまうということで、これは原則から外れるのではないかという観点で、意見として言わせていただいたということです。

○田辺会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 病棟群単位の提案について、我々の提案をもう一度言いますが、7対1を維持して、一般病棟全体で7対1をとっている医療機関があります。その医療機関が一部の病棟を10対1、もしくはほかの入院基本料に変えたいというときでも、本当は7対1を維持したいのです。今回の実調でも、民間の7対1が最も赤字幅が大きいのです。それでも、7対1の算定はしたいのです。

 ところが、これがどうしてもできない場合、例えば7対1の一部の病棟を10対1にしましょうというときに、そういう道が開けると、私はよしとはしませんが、7対1病床は減ってくると思います。先ほどの病床稼働率に加えて、この仕組みを導入することによって、さらに減ると思います。それは支払い側も反対する理由はないと思います。

 そして、病棟群単位のいいところは、非常に限られた医療資源の代表的なものは、医師だけではなくて、看護師さんの不足が最も大きいと思っているのです。そこで、医療機関内の事情、手厚い看護配置をすべき病棟と、少し緩くても、何とかできるかという、そのやりくりが、限られた看護師数の中でできるのです。地域医療を支える病院にとって、何とかそれができる。そういう包容力のあるシステムを提案しているわけです。がちがちの病棟単位ではなくて、病棟群単位です。ぜひこれを御理解いただきたいと思います。

○田辺会長

 サポートの意見ですか。松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

 今、幾つかの議論をされているところでありますけれども、第1点目の入院日数を減らすというのは、私も現場感覚として、限界が来ていると思います。患者さんは、入院した途端に、どこへ退院するのかと、師長さんに責め立てられます。しかし、病気で入院して、ようやく入院できて、よくなると思っているところに、どこへ退院するのか、いつ退院するのかという話をもってこられて、患者さん自体が非常に苦しんでいます。また、患者さんの家族が苦しんでいます。だから、単純に財政の問題だけで、それを締めるというのは、私は限界に来ているのではないかと思います。

 もう一点、地域包括ケアを行うためには、自分の地域に戻してあげるのが大事なことです。そうすると、どこに戻るのか。すぐ自宅に戻れれば良いですけれども、もうワンクッションあって、例えば田舎であれば、大都市で手術をして、家近くの有床診に戻って、そして、自宅へという方法もあります。そういったフレキシビリティーのあるやり方をしないと、結局は患者さんと患者さんの家族が困りますので、そこのところを御理解いただきたいと思います。

○田辺会長

 幸野委員、お願いします。

○幸野委員

 先ほどの意見についてコメントしますが、まず病棟群単位の御提案を最初から拒否するつもりはありません。この提案自体が悪いと言っているのではなく、議論の順序について言っているのです。病棟群単位の提案は激変緩和措置だと思いますので、まずは71入院基本料の算定要件をどうするのかという方向性を出し、その見直しを阻害する要因があれば、その1つの解決策として、病棟群単位について議論していくことは、拒否するものではありません。しかし、71の算定要件も整理されないまま、病棟群単位の議論をするのは、議論の順序が違うのではないかと申し上げているのです。

 それと、平均在院日数に関連して、退院支援については、早期からの退院調整を行うことで、非常に効果があるというデータも出ておりますので、退院調整の強化についても同時に議論していくべきだと思います。

○田辺会長

 万代委員、お願いします。

○万代委員

 病棟群について、第2番目の議論とすべきということにつきましては、一定程度理解いたしますが、ただ、現場の感覚から申し上げて、同時に議論すべきだということを申し上げたいと思います。

 自院の例を引っ張って申しわけございませんけれども、私どもの病院でも、どこの病院でもそうですけれども、病棟によって、看護必要度に該当する患者さんの割合が大きく違います。それは当然でございまして、全ての種類の患者さんを1つの病棟で診るということは、非常に非効率的なことはおわかりいただけると思います。例えば外科系の患者さんはここの病棟、整形外科はここ、循環器の方はここと、ある程度機能を分けて、病棟を使っております。そのほうが、看護師さんも専門的に看護ができて、ひいては患者さんのためになるということでございます。

 そこで考えていただきたいのは、眼科病棟です。それがいい、悪いではございませんが、比較的重症度にかかる患者さんが少ないところがございます。そういったものを全て複合して、病院を運営しているわけであります。その結果として、いろんな患者さんが混じって、最終的に15%なり、今回新たに提案されている22%から28%という患者該当割合になるわけでございますから、最終的な数字だけを見て、それが高い、低いというのは、議論が混同してしまうだろうと思います。

 病棟群のことでございますけれども、そうであれば、患者さんの重症度の割合に応じて、これまで行ってきた病院の機能の発揮をそのまま右から左にできる、そういう機能の発揮の仕方を、病棟群という考え方で、私どもは訴えているわけであります。そうであればこそ、重症度と病棟群は同一の基準で議論しないと、片手落ちになるというのが、私の意見でございます。

 私の言葉ではないので、大変恐縮でございますけれども、前任の辺見公雄先生のおっしゃる言葉は、子供のおもちゃ箱と同じだということです。患者さんをおもちゃに例えて大変申しわけないのですけれども、これは例でございますので、1号の方には大変わかりやすいと思いますので、引用させていただきますが、おもちゃ箱で、例えば鉄のおもちゃ箱、木のおもちゃ箱というふうに、いろいろおもちゃ箱をつくる。それはいろんな病院をつくるということでございます。それよりは、おもちゃ箱という1つの箱、病院をつくって、その中でいろんな方を診るという機能をつけたほうが、オールジャパンで見れば、いいのではないか。地域性はありますけれども、オールジャパンで見れば、そのほうが効率的でしょうと言っておられて、私もなるほどと思っております。それがベースになって、私ども病院団体の主張ということにもつながっているわけでございます。

 ですので、まとめますと、今、申し上げたように、病院というのは、いろんな機能があるということでございますので、それをうまく使っていくという意味で、同一に議論すべきだと思っております。

 病棟群については、以上でございます。

○田辺会長

 平川委員、お願いします。

○平川委員

 ありがとうございます。

 万代先生が言うこともよくわかるのですが、実際、そうだろと思います。ただ、ここでは要件の話をさせていただいておりまして、具体的な患者さんをどういうふうに病棟の中で配置していくかというのは、ほかにもある程度工夫できる要件があると思います。要件が厳しくて、大変なのは一面ではよくわかりますけれども、一方では、どういう入院基本料の要件にしていくかという、原則を一定程度大切にしていかないと、緩い要件の制度になって、悪影響が出るのではないかと思っているところであります。先ほどから原則のことを言わせていただいているのは、そういうものを大切にして議論していただきたいという意味も含めているところであります。

 退院の関係で、松原先生が言われたことは、私もそうだと思います。だからこそ、退院支援をどう評価していくのかということは、大変重要なポイントだと思っていますし、今日の議題にはなっておりませんけれども、診療報酬改定の基本方針の中でも、退院支援というのが、明確に書かれていると考えているところです。

 以上です。

○田辺会長

 松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

 まさに退院をどうするかというのは、一番大事な話だと思います話を戻しまして、幸野委員がおっしゃったことは、75%は大した病気ではないのではないかという感じを受けていると。しかし、ICUCCUでしたら、100%近く重症の方が入っていて当たり前ですが、今、万代委員が申しましたように、病院というのは、いろいろな患者さんがいらっしゃいますし、手術した直後と、時間がたってからでは、病態は変わってきます。だから、そこのところで、2575の状態像が余りにも楽過ぎるのではないかというのは、少し現場感覚とずれるように思います。

 また、最初の話の比率と病棟群の話ですが、まず比率を決めてから、病棟群の話と言われるのはわかるのですが、私どもは、両方を同時に検討しないといけないと思います。十数年前に7対1を導入したときに、私は病棟群ごとに対応すべきだったと思っています。あの後、何が起きたかというと、7対1になるために、よその病院から看護師さんを引き抜く、あるいは引き抜くような業者さんが大変多く出ました。前回もお話しましたように、毎年、何千万円も引き抜きのための費用を多くの病院が業者に払っています。

 そういった形がなぜ起きているのか。つまり7対1という基準から少しでもずれたら、病棟としては成り立たなくなるような制度になっているからです。もしもずれた場合には、10対1に落として対応するというような、病棟群単位の考え方を入れないと、実際には回っていきません。結局、隣の病院、あるいは近くの病院から看護師さんを引き抜いてくる形になります。そういったことが実際に起きているのです。そういったことを改善すると同時に、適切な状態の人に7対1のところに入院していただくことを推進したいと思います。

 以上でございます。

○田辺会長

 続けて、万代委員、お願いします。

○万代委員

 平川委員は、要件のことで議論しているとおっしゃいましたけれども、私の真意は、基本的には理念をどうするかということです。もともと機能分化なのではないでしょうか。そのためにどういうふうに対応しているかという、理念のことを申し上げているのであって、その次に要件があると思います。理念なき改革は、現場に混乱を来すだけでございますので、そもそもどういう理念でやるのかということで、その観点から、おもちゃ箱の例えが、いい、悪いは別としまして、わかりやすいので、申し上げましたので、そんなふうに思っていただければと、思っております。

○田辺会長

 幸野委員、お願いします。

○幸野委員

 まず中医協としては、26年度改定の基本方針においても、病床機能の適正化が重点課題として挙げられ、2年経過し、またこれを議論しようとする際に、結果として1.1万床しか削減できなかったことをどう総括しているのかということに立ち戻るべきです。結果として、これが現場の実態だという総括はとてもできませんので、これをより適正化するための議論をしていくことが、我々の責務だと思っています。まずは1.1万床しか削減できなかった要因を把握し、何を見直していくべきなのかを検証していかないと、今後の議論が進まないと思います。

○田辺会長

 中川委員、お願いします。

○中川委員

 幸野委員、私の言ったことをお聞きになっていただけていないのですか。患者数は1年間であれだけ減っているのです。稼働率もあれだけ減っているのです。実質的に7対1病床は減っていると申し上げているのです。それを御理解いただけないのか、すごく残念です。そして、あれはDPCデータだけで、出来高の7対1はもっと減っているのです。もっと減らしたいのですかと、思ってしまいます。

 それと、平川委員、先ほど住み慣れた地域に戻るというフレーズをおっしゃいました。あなたも医療部会のメンバーですので、中医協総−3をごらんください。1ページです。「1.改定に当たっての基本認識」の2つ目の○の3行目です。「医療や介護が必要な状態になっても、できる限り住み慣れた地域で安心して生活を継続し、尊厳をもって人生の最期を迎えることができるようにしていくことが重要である」と書いてあります。自宅に帰るのがいいとは、どこにも書いていないでしょう。地域包括ケアシステムをきちんと構築して、そういう住み慣れた場所に帰るということなのです。その辺のところも、御理解いただきたいと思います。

○田辺会長

 花井委員、お願いします。

○花井委員

 素人が口を出すところではないと思うのですが、確認なのです。私の認識が間違っていたら、また言っていただきたいのですが、万代委員の理念というところで気になったのは、事務局の資料だと、機能分化の中で、7対1というのは、ある種、急性期だという位置づけなのだけれども、診療報酬の関係で、7対1にたくさん誘導されてしまって、頭でっかちになっていて、その中には、必ずしも急性期ではなく、病院も7対1になってしまっているから、この分を減らそうという前提がまずあると思います。

 その中で、減らし方というか、7対1という言葉があるから、7対1を減らすのではなくて、本来、急性期ではないのだけれども、7対1を標榜しているところは、普通の10対1に移行したほうがいいですと誘導して、10対1でも採算が合うような、全体の点数設計にしましょうという話だと承知しています。間違っていたら、また言ってください。

 質問は、万代委員の理念の話だと、病院単位から病棟群にすることをおっしゃっていて、事務局資料だと、自分のところは7対1を標榜しているのだけれども、そんなに急性期ではないから、10対1に移行しようかと思ったけれども、看護師さんの配置とか、いろいろ難しいところがあるので、緩和として、こういうところを通ってから、10対1にいけたら、いきやすいという案だと示されたように思ったのですが、万代先生は、むしろ日本の医療像として、1つの病院の中で、そういう病棟が併存している形もいいのではないかという御提案で、事務局の資料の趣旨と違うように思ったのですが、どうなのでしょうか。

○田辺会長

 万代委員、お願いします。

○万代委員

 1つには、既にそういう形で、病院を運営しているということを申し上げました。ですから、そうするということではなくて、既にそうなっているということでございます。なので、いい、悪いは別として、例えば眼科はどうでしょうかということで、皆様におわかりいただけると思って、眼科の病棟の話を申し上げました。

49ページの事務局のものでございますけれども、7対1、10対1がどういう機能かという定義は、花井委員が言われるように、なかなか難しいところではございますが、今のままの7対1、10対1のイメージを受け入れるとすれば、上の例の矢印の右側に2つ色がございまして、濃い青色のところは、より機能が高度な患者さんを収容して、そこでそういう医療を行う病棟、ブルーの薄いところは、急性期の患者さんの割合なり、程度なりが少ない病棟という形で、機能を分けるという、まさにそういう理念がここに盛り込まれていると、私は理解しております。

○花井委員

 一定程度そういう現状はリーズナブルなものであるから、それを反映したものだからということですね。そうなると、論点のように、一時的ということではなくて、そういう形もありだという御主張という理解でよろしいですか。

○万代委員

 まさにそのとおりでございます。

○田辺会長

 石山委員、お願いします。

○石山委員

 万代先生の話を聞いて、よく理解できたのですけれども、今回の問題のプレゼンテーションの文章を見る限り「他の入院基本料に届出を変更する際に」と書いてあり、こういう措置が導入されるのであれば、あくまで一時的なものであると理解しています。しかし、一時的な仕組みではなく長期となると、全く新しいテーマであり、今回の中医協の議論では結論が出ないと思います。その辺はいかがでしょうか。

○田辺会長

 中川委員、お願いします。

○中川委員

 一時的に入院基本料の届け出を変更するという意味は、地域医療に重要な役割を果たしている医療機関みずからが、何とか維持しようということの1つの選択肢をつくってほしいという意味なのです。一番の理由は、看護師不足です。その次に医師不足もありますけれども、一番深刻なのは、看護師不足なのです。その他、いろんな問題がありますが、そこで何とか機能を維持したいということで、病棟群というやり方もありではないかという意味の提案、我々の要望なのです。ですから、一時的な仕組みというのは、余りこだわらないでください。我々としては、一時的ではなくて、恒久的な仕組みでお願いしたいと思っているのです。

○石山委員

 任期も短いので、恒久的な話ができないので、無責任なことは言えませんので、考え方はわかりました。

 中川先生、49ページのスライドのケースの2番目、届出を変更する際の看護職員数の変動が緩和されるというお話ですと、今までおっしゃっていたことと矛盾していないのですか。

○中川委員

49番をつくったのは、我々ではないです。

○石山委員

 今までの議論の中で、そういうことが全く出ていないものですから、不思議なスライドで、中川先生に質問したわけです。

○中川委員

 私に聞かれてもわかりません。事務局に聞いてください。

○石山委員

 事務局に質問いたしますけれども、大勢感としてこういう表が出る以上、こういう事態もありうるという認識でよろしいのですか。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 病棟群については、そもそもいろんな御意見があろうかと思います。そもそも論でいくと、万代委員が言われたように、病院が病棟ごとに機能を持っているということで、御議論はあろうかと思いますけれども、それは病院ごとではなくて、地域ごとも含めて、今後どうしようかという話が、これから進むところなので、そこを今の時期に診療報酬で議論するのかどうかというのは、大きな課題だと思いますし、事務局としては、そこまで今の段階では考えていないので、そういう御提案の仕方はしておりません。

 そんな中で、今回、前段の7対1の関係で、平均在院日数とか、重症度、医療・看護必要度とか、在宅復帰率を御提案させていただくに当たって、それに関連して、これまでいただいた意見の中で、病院全体がいきなり10対1になるということは、実際、中に入っている患者さんの問題とか、働いている看護師さんの問題とか、いろんな問題を考えると、厳しい状況が起きるのではないかということで、例えば医療・看護必要度の関係で、49ページの上のような考え方もあるのではないかとか、看護師さんの関係で、いきなり30%も人が減るとか、看護師さんが減るということは、実際に厳しい話になると思いますので、こういう考え方があるのではないかという、幾つかの考え方の例として示させていただいた上で、7対1から一部の病棟が10対1に変わる場合についてということで、まさに事務局としては、一時的な仕組みとして、一部の病棟に限り、こういうことが考えられるのではないかという論点を示させていただいたところでございます。

○田辺会長

 石山委員、お願いします。

○石山委員

 よくわかりました。こういうケースが出てくると、看護師の需給的に見ても、ありがたいことであると思いますが、導入される場合は、あくまで一時的な仕組みとして一部の病棟に限るべきと思っております。

 基本に戻りますけれども、先ほどから15のポイントの議論、これを25、または30パーセントに引き上げるのかということは、これからの議論の結果だと思いますけれども、15を除く残り85パーセントの患者像が私達にはいまひとつ分かりません。

 今回の見直しの中でも、例えば要件のMの項目、スライドの26です。このように、要件自体の見直しを図っていくというのは、姿がよく見えてきて、よろしいことだと思うし、猪口先生も、これからはM項目に含まれる要素を把握していく必要があるのではないかとおっしゃっていました。その議論を深めながら、実態の7対1に見合う姿を描いていくというのは、非常に大事だと思います。

 その中で、人間は性悪説と性善説の両方がありますので、実際には7対1にふさわしくない、例えばスライドの18、ないしは19に示されているような患者も存在します。これはこちらから見たら、見えないのです。どうしてそうなるのか。ですから、その部分についても、要件化をどうするか。例えばレセプト数というのは、数字的に追いかけられる世界です。これにあわせて、7対1にふさわしくない患者像をより鮮明にあぶり出すよう、要件をこれからも考えていただきたいと思います。

 したがって、現実の80パーセントの患者のうち、どの程度7対1にふさわしくない患者が存在するのか数値化できると、より議論を進めやすくなるのではないかと考えております。

○田辺会長

 中川委員、お願いします。

○中川委員

26ページで提案されている、重症度、医療・看護必要度の見直しですけれども、これですら、実態をあらわすかどうかは、なかなか難しいのです。例えば20にしても、25にしても、70%以上は該当しないのではないか。これに該当しないから、軽症だとか、急性期でないということではないのです。

 石山さん、イメージを湧かせてください。自分が悪性腫瘍の重い病気だとします。治療中でも、ほとんどこれに引っかからないです。そういうことなのです。ですから、これが万能ではないのです。ただ、前回よりも、改善して、見直して、少しでもそれに近づけるような第一歩だということで、議論をしていると思っていただきたいのです。そういう意味です。

○石山委員

15がいいのか、25がいいのか、30がいいのか、これは別です。7対1の姿が見えることが、我々にとっても大事です。したがって、現実で見ると、85のうち、先生がおっしゃるとおり、これはわからないものも確かにあります。例えば7対1に入って、前のデータですと、1週間に1回見ればいいのではないかというケースもありました。入院した後のものです。

○中川委員

 指示の見直しですか。

○石山委員

 はい。そういうケースだったら、例えば病床を変えるとか、いろんなケースが出てくると思います。だから、85の全部が7対1ではないように、私は理解しているので、その辺をきちっとすべきだというお話をしたわけです。

○田辺会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 指示の見直しがないということは、これでいいという判断なのです。毎日判断しているという意味なのです。変更がないから、見直しがないのではないのです。このままでいいというのも、重要な判断なのです。そのことが、あれではあらわれていなかったということがあります。

 それから、ちょっと感じたのですが、1号側の皆さんは、ワイングラスのイメージを持っていませんか。7対1が多過ぎる、いびつである。保険局もワイングラスの資料を出さないでしょう。なぜかと言うと、これはまたしつこくなりますけれども、非常に不備な絵だからです。入院基本料だけとって、ステムを細くしているのです。回復期リハビリテーション入院料だとか、今はないですが、亜急性期だとか、全部はがして、ステムを細くしているのです。そして、7対1には、特定機能病院の入院基本料もその上にあるのです。非常に不備な絵だったのです。その指摘に基づいて、保険局はあれを使わないのです。あのイメージを払拭していただきたいと思います。

 それと、退院支援の話ですが、退院できる状態なのに、退院できないことを、医療機関側が支援するのは、我々も大賛成です。ところが、いろんな要件に基づいて、平均在院日数を管理しなればならないから、患者さんをできるだけ早く出そうという退院支援は、我々はノーなのです。そういう御理解をいただきたいと思います。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。万代委員、お願いします。

○万代委員

 前段の重症度のことでございます。皆様の発言にいちいち反論したいところもございますが、時間の関係もあるので、参考までに考え方について、意見を申し上げたいと思います。

26年改定で見直されたところでございますが、それではまだ不十分だ。現場の急性期の患者さんの病態をあらわしていない。例えば内科の患者さん、整形外科の患者さんについてはということで、発言しておりまして、それに対して、事務局に真摯に応えていただきまして、現在のこういった項目が提案されております。これについては、事務局の作業量は膨大だと思っておりまして、これだけのデータを出していただいたことについては、感謝している次第でございます。

 そう言いながら、けちをつけるようで大変申しわけないのですけれども、これまでの議論でも、こういった項目が盛り込まれそうということで、提示いただいておりましたので、事務局の今回のシミュレーション、28ページの形と全く同じシミュレーションをしたわけではございませんが、粗々これまでの事務局の提案で、こういった形の数字が想像できましたので、ニアリーイコールで、私どもの病院でもシミュレーションをしてみました。

 その結果、事務局のシミュレーションは、例えば22%に患者さんが上がるとか、該当率の医療機関ごとの患者さんがかなり上がるというデータでございますが、私どもがシミュレーションした限りでは、そこまで上がらないということでございます。例えば患者該当割合で、現在の新しい重症度の項目に変えた場合には、せいぜい5〜6%程度だと考えております。その理由は、1つには、26年改定までの重症度につきましても、かなりよく考えられてきているということだろうと思います。したがいまして、重症度に該当する患者さんをかなり拾い上げている。

 さらに今回の26ページ、事務局が網かけをしたところです。先ほど申し上げたように、大変な労苦のもとに、案出していただいたわけですが、一言で申し上げますと、従来のA項目と、例えばM項目とが重複する。既にA項目で算定している患者さんに、さらにMの項目を追加しても、該当割合は上がりませんので、そういったことが、私どものシミュレーションでは出ております。申し上げたいのは、事務局のシミュレーションも、なかなか苦労されていると思いますけれども、額面どおりの数字に捉われてしまうと、間違える。先ほど来、幸野委員からも、25%が基準という御発言がございますが、私どもの感覚では、もっと低いと考えております。それが1つでございます。

 在宅復帰率に関しましては、猪口委員がおっしゃったとおりでございますので、あえて追加しませんが、同意見だということを申し上げたいと思います。

 以上です。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 ほかにございますでしょうか。吉森委員、お願いします。

○吉森委員

 今、皆さんのお話を聞いていて、そもそも一般病棟、7対1入院料の見直しというか、議論の中では、医療機能分化の強化・連携は基本的に進めていきたいという趣旨にのっとって始めているわけでありますし、その中で、患者実態、患者像に応じて、重症度、医療・看護必要度等々を、その実態に合わせていく。つまり7対1が必要な患者さんには、きちっと7対1をやっていただくし、それが回復していけば、10対1にいけば、10対1をきちっとやっていくということは、皆さんがおっしゃったとおりだと思います。

 そういう意味で、今回、重症度を見直して、26ページについては今、万代委員からありましたようにまだ精緻なものではなく、実態に沿っていないことがあるのかもわかりませんが、現状、見直したところでは、前回よりは進んでいる。そういう実態をきちんと踏まえて、こういう提案が出てきた。これは非常にいいことだと思います。

 その結果、事務局がやったシミュレーション、29ページ、30ページの実態でいきますと、限界で、30%、こういう患者さんがいらっしゃり、その中で平均的に見直した実態の患者割合が26.5%いらっしゃる。このシミュレーション結果を前提とすると、該当割合25%という基準は、一定理解できる数字ではないかと思います。

 もっと違う実態像があってどうなのかというのは、見せていただかないといけないし、先ほど石山委員も言っていましたように、75%の患者実態像が我々にはわかりにくい。先ほどから御説明いただきましたので、ある程度理解はできましたけれども、そういうものを踏まえて、よりよいものをつくって、実態像に合った、いわゆる診療報酬ですから、どこかで一定の決めをつくらないといけないので、決めていくという意味では、1つ、この提案は、いいのではないかと思います。

 病棟単位で考えていたものを、病棟群単位でというところも、今の流れの中では、そういう方向性で考えるというのは、よく理解できるところでありますし、一時的に、特に現場実態を考えてやるというのは、そのとおりだと思いますけれども、あくまでこれが一時的であるということならば、次回30年に見直すときに、果たしてその結果がどうだったのか、実態に合っていなかったのかどうかをきちっと検証していくというのが、我々の役目ではないかと理解をしております。

 以上、意見です。

○田辺会長

 松原謙二委員、どうぞ。

○松原謙二委員

 現場に合わせてきちっとやっていくという御意見は、まさにそのとおりだと思います。ただ、実際になぜ7対1が減っていかないのか。ぎりぎりまでみんな頑張っています。しかし、それが一挙に10対1に、病院ごとなるのは大きな問題がおきます。つまり病院単位と病棟群単位というのは、かなり大きな差があって、病院自体が7対1に下がるとなれば、当然人員も辞めてもらわなければいけなくなりますし、大変です。

 また、病院にとって、今ある病床数、箱物があるにもかかわらず、それを廃止していくというのは、大変難しい問題です。ですから、フレキシビリティーを与えるために、病棟群単位ですれば、より適切な形になるのではないかということを、事務局は提案していると思います。そのところを十分に御理解いただきながら、最終的には、一番患者さんの像に合った適切な形になることが目的で、これを行うわけです。

 もう一点申し上げると、25%とおっしゃいますけれども、15%から一挙に25%にするのはいかがなものかと思います。一遍に動かしますと、しわ寄せが来ます。どこにしわ寄せが来るかといいますと、結局は強制的に退院させられたりして、患者さんのところに来ます。そういうことがないように、じっくり先を見ながら、最終的なところが何かを考えながら、一時的であろうと、永久であろうと、とにかく2年に1回、これを検討する機会があるわけですから、それに合わせて、患者さんに迷惑をかけないように、移動変化していくのが、正しいのではないかと思います。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 ほかにいかがでございましょうか。よろしゅうございますでしょうか。

 それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑は、このあたりとしたいと存じます。

 本日の議論を踏まえまして、引き続きさらに議論を進めてまいりたいと存じます。

 次に「○『平成28年度診療報酬改定の基本方針』について」を議題といたします。

 事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。医療介護連携政策課長、お願いいたします。

○城医療介護連携政策課長

 医療介護連携政策課長でございます。

 中医協総−3をごらんください。平成28年度診療報酬改定の基本方針について、御報告をいたします。

 この基本方針につきましては、12月7日、社会保障審議会医療保険部会、医療部会において、取りまとめられたものでございます。

 既に御議論で引用されておりましたが、改めて概略を御説明申し上げます。

 構造として「1.改定に当たっての基本認識」を記載しております。主に超高齢社会における医療政策の基本方向として、2025年に向けて、制度の持続可能性を確保しつつ、国民皆保険を堅持しながら、国民一人一人が安全・安心で、質が高く効率的な医療を受けられるようにすることが重要であるといったことから、以下、課題を示しております。これはごらんいただければということでございます。

 2つ目に大きなくくりとして、地域包括ケアシステムと効果的・効率的で質の高い医療提供体制の構築という項目を挙げております。ここでは、医療介護総合確保推進法等のもとで進められている、医療機能の分化・強化、連携、医療・介護の一体的な基盤整備、診療報酬、介護報酬の30年の同時改定等々を見据えて、中長期の政策の流れの一環としての位置づけを踏まえた改定ということ、地域包括ケアシステム等々に必要な人材な確保ということで、2ページになりますが、医療従事者の負担軽減等々の措置について書かれてございます。

 経済成長や財政健全化との調和という項目で、成長戦略、骨太方針等々との調和といったことについての留意を記載しております。

 具体的な中身として「2.改定の基本的視点と具体的な方向性」という形で、整理をいたしおります。大きく4項目ございます。

 1つ目が、地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化、連携に関する視点ということで、これを重点課題と位置づけております。

 基本的視点としては、既に御議論いただきましたが、医療機能の分化・強化、連携という観点、地域包括ケアシステムを構築していくことが必要ということです。

 それを踏まえまして、具体的方向性の例として、医療機能に応じた入院医療の評価、チーム医療の推進、勤務環境の改善、業務効率化の取り組み等を通じた医療従事者の負担軽減・人材確保、ウとして、地域包括ケアシステム推進のための取り組みの強化ということで、かかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師・薬局の機能の評価、多職種連携の取り組み等の強化、退院の支援の取り組みを推進するといったことを記載しております。質の高い在宅医療・訪問看護の確保、外来医療の機能分化についてということで、記載をしております。

 2つ目のくくりとして、患者にとって安心・安全で納得できる効果的・効率的で質が高い医療を実現する視点として、患者の視点で記載をしております。

 基本的視点としては、第三者による評価やアウトカム評価などの客観的な評価を進めながらということでありますが、適切な情報に基づき、患者自身が納得して主体的に医療を選択できるようにすること、病気を治すだけでなく、生活の質を高める、治し、支える医療を実現することが重要であると記載をしております。

 具体的方向性の例としては、先ほどございました、かかりつけ機能の評価といった視点の再掲、4ページでありますが、ICTの活用について、リハビリテーション等の患者の早期の機能回復の推進といった整理をしております。

 3つ目、重点的な対応が求められる医療分野を充実する視点としまして、特に具体的方向性の例のところに記載しておりますが、緩和ケアを含む質の高いがん医療の評価、認知症対策、精神医療の評価、難病法の施行を踏まえた難病患者への適切な医療の評価、小児、周産期、高齢者の増加を踏まえた救急医療の充実、口腔疾患の重症化予防・口腔機能低下への対応、生活の質に配慮した歯科医療の推進、かかりつけ薬剤師・薬局による薬学管理や在宅医療等への貢献度による評価・適正化、医薬品、医療機器、検査等におけるイノベーション、医療技術の適切な評価といったことを記載いたしております。

 4つ目、効率化・適正化を通じて制度の持続可能性を高める視点として、整理をしております。

 具体的方向性としては、後発医薬品の使用促進・価格適正化、長期収載品の評価の仕組みを検討するといったこと、退院支援の記載も再掲をしております。残薬や重複投薬、不適切な多剤投薬・長期投薬を減らすための取り組みなど、医薬品の適正使用の推進、患者本位の医薬分業を実現するための調剤報酬の見直しとして、かかりつけ機能を発揮できていない門前薬局の評価の適正化等でございます。重症化予防の取り組みの推進、医薬品、医療機器、検査等の適正な評価、この中では、費用対効果の試行的な導入についても、記載をしております。

 最後でございますが、大きなくくり「3.将来を見据えた課題」も整理をしております。

 特に第7次医療計画が開始される平成30年度に向けた、基金等の役割分担を踏まえた対応、また、同時改定を見据えた対応といったこと、患者にとって、安心・納得できる医療を提供していくためということで、わかりやすい診療報酬体系ということで、そういった取り組みの継続、国民全体の医療制度に対する理解を促していくといったことで、普及啓発等、国民に対する丁寧な説明が必要ということも記載しております。また、国民が主体的にサービスを選択し、活動することが可能となるような環境整備といったことで、予防・健康づくり、セルフケア・セルフメディケーションの推進、また、保険外併用療養の活用等についても、広く議論が求められるという記載をいたしております。

 これについては、以上でございます。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 報告事項ではございますけれども、ただいまの説明に関しまして、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますか。

 それでは、御質問等もないようでございますので、本件に係る質疑は、このあたりにしたいと存じます。

 今後、平成28年度診療報酬改定に向けまして、改定の基本方針に基づきながら、議論を進めてまいりたいと思います。

 本日の議題は以上でございます。

 なお、次回の日程に関しましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

 それでは、本日の「総会」はこれにて閉会といたします。どうもありがとうございました。


(了)
<照会先>

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代表: 03−5253−1111(内線)3288

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