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2015年11月25日 中央社会保険医療協議会 総会 第315回議事録

○日時

平成27年11月25日(水)10:28〜12:23


○場所

厚生労働省講堂(低層棟2階)


○出席者

田辺国昭会長 松原由美委員 野口晴子委員 印南一路委員 西村万里子委員 荒井耕委員
吉森俊和委員 幸野庄司委員 平川則男委員 花井十伍委員 石山惠司委員 松浦満晴委員
松本純一委員 中川俊男委員 松原謙二委員 万代恭嗣委員 猪口雄二委員 遠藤秀樹委員
安部好弘委員
宮島喜文専門委員 福井トシ子専門委員 丹沢秀樹専門委員
<参考人>
保険医療材料専門組織 渡辺委員長
<事務局>
唐澤保険局長 谷内審議官 吉田審議官 宮嵜医療課長 眞鍋医療課企画官
三浦保険医療企画調査室長 中井薬剤管理官 田口歯科医療管理官 他

○議題

○医療機器の保険適用について
○入院医療(その6)について

○議事

○田辺会長

 ただいまより、第315回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。

 まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、榊原委員、岩田専門委員が御欠席です。

 それでは、議事のほうに入らせていただきます。

 初めに「医療機器の保険適用について」を議題といたします。

 本日は、保険医療材料専門組織の渡辺委員長にお越しいただいております。渡辺委員長より、御説明のほうをよろしくお願いいたします。

 では、お願いいたします。

○渡辺委員長

 それでは、説明いたします。

 中医協総−1の資料をごらんください。1ページ目にありますのが、製品の一覧表です。

 今回、医療機器の保険適用は、C1が1区分1製品です。

 2ページ、品目は、トラベキュラーメタル リバースショルダーシステム Vivacit-E ポリエチレンライナーです。

 4ページ目の製品概要をごらんください。

 本品は、上腕骨ステムと組み合わせて人工肩関節上腕骨コンポーネントを構成するリバース型インサートです。酸化を防ぎ、機械的強度を保つ目的で、素材にビタミンEが添加されています。

 この技術は、他の人工関節に汎用されている技術ですが、人工肩関節用のライナーとしては初めての採用となります。

 2ページ目にお戻りください。

 価格につきましては、類似機能区分比較方式で補正加算なしとした場合、基準材料価格が外国平均価格の0.1倍となるため、企業からの希望に基づき原価計算方式で算定いたしました。

 この結果、5万3,600円といたしました。

 外国平均価格との比は、0.16です。

 今回説明します内容は、以上です。よろしく御審査お願いいたします。

○田辺会長

 どうもありがとうございました。

 事務局のほうから補足があれば、よろしくお願いいたします。

 では、企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

 企画官でございます。

 事務局からは、特にございません。

○田辺会長

 ありがとうございます。

 では、ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

 質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしゅうございますでしょうか。

(「異議なし」と声あり)

○田辺会長

 それでは、説明のあった件に関しましては、中医協として承認したいと思います。

 渡辺委員長におかれましては、どうもありがとうございました。

 次に、次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして「入院医療(その六)について」を議題といたします。

 事務局より資料が提出されておりますので、事務局のほうより、説明をお願いいたします。

 では、医療課長、お願いいします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 お手元に中医協総−2の資料を御準備いただければと思います。

 入院医療に関しまして、4つのテーマについて資料を準備させていただいております。

 まず、おめくりいただきまして、1点目でございますが、認知症の関係でございます。

 3枚目のスライドで、新オレンジプランの抜粋を掲げさせていただいておりますが、認知症の患者さんの行動・心理症状(BPSD)とか身体合併症等が見られた場合には、医療機関、介護施設等で適切な治療やリハビリテーションを実施されることが必要ということで、重要な点が、その中に記載されているというところでございます。

 4枚目のスライドでございますが、これまで認知症関連につきまして、何回かに渡って御議論させていただいたものも整理させていただいておりますが、外来の関係につきましては、早期発見・確定診断とか、あるいは主治医機能の評価ということで御議論いただいております。

 また、入院の関係につきましては、急性期病床への受け入れに対する評価ということとか、精神医療において身体合併症対応の評価というようなことを、これまでも議論をいただきました。

 今回は、4枚目のスライドの一番下でございますが、認知症に対するケアと質の向上に関する評価について、どういうふうに考えるかということで資料を準備させていただいております。

 5枚目のスライドでございますが、身体疾患で入院中の患者さんの認知症があるか、ないかというところで、左側のグラフを見ていただきますと、一般病棟の7対1とか10対1でも2割程度、療養病棟では6割ぐらいの方が入院しているということ。

 右側には、認知症の高齢者の方の日常生活自立度の分布について示させていただいております。

 7枚目のスライドでございますが、身体疾患で入院中の認知症の患者さんの状態ですけれども、特に脳梗塞とか、あるいは肺炎、骨折・外傷などが多くなっているというような状況でございます。

 認知症のあり、なしと、看護の提供頻度について見たのが、8枚目のスライドでございますけれども、特に点線で囲っております、7対1とか10対1の病棟では認知症ありの患者さんに対する看護の提供頻度が高くなっているという状況がございます。

 9枚目のスライドは、認知症患者さんに出現するBPSDの状況でございますけれども、特に頻繁に見られる症状として、興奮とか、繰り返し尋ねるということが多く、また、その他もございますが、その中ではライン類の自己抜去というのが多くなっているという状況でございます。

10枚目は、BPSDに対する看護職員の対応状況について調べたものでございますけれども、特に7対1病棟について調べたものでございますけれども、これらの患者さんに対して、特段の対策は講じていないというのが一番多くなっておりまして、そのほか、見守り、付き添い、最小限の身体拘束というところが多くなっている一方、カンファレンスなどを開き、今後の対応策について話し合ったとか、マニュアル等に基づいて予防策を講じていたというようなところは、比較的少ない割合になっているところでございます。

11枚目のスライドは、これまで何度か見ていただいているかと思いますけれども、認知症の合併を持つ救急患者さんの受け入れ状況ですが、なかなか二次救急医療機関とか、その他の医療機関では、お断りするようなケースも多いというような状況というところでございます。

12枚目のスライドは、認知症の患者さんの家族から見た医療機関での対応状況についてということでございますが、特に左側では、入院において治療は問題なく受けられたかという御質問に対しては、約半分ぐらいが問題があったという御回答がありまして、その内訳を見てみますと、付き添いを求められたとか、身体拘束をされたとか、身体機能が低下し、介護が大変になったというようなところの御回答が比較的多くなっております。

13枚目のスライドは、上が入院日数、下が在宅復帰率でございますけれども、認知症があるという患者さんのほうが入院日数が長く、また、復帰率が低い傾向にあるというようなところでございます。

14枚目のスライドは、急性期の医療機関における認知症の治療・ケアの課題とか、あるいはケアはどういうところが大切かというところを文献等から拾ったものでございますけれども、左側のほうが課題でございまして、認知症と気づかれていないとか、せん妄の合併とか、院内の連携の悪さ、スタッフのアセスメント能力の不足とか、あるいは認知症患者さんの身体アセスメントの問題とか、大変調整に時間を要するという課題があるということで、右側でございますが、認知症ケアの原則としては、患者さんの尊厳を守ることとか、アセスメントが大切とか、あるいは治療やケアに伴う苦痛を最小限にするということが大切ということで、コミュニケーションの方法とか、環境調整とか、せん妄の予防とか、発症時のケア、こういうところがポイントになるというようなところを資料として準備をさせていただいております。

15枚目、16枚目が、実際の取り組みの例でございますけれども、15枚目のスライドは、認知症専門家を含むチームが手術前から介入することで、術後のせん妄を最小限に防ぐことができたというようなケースでございまして、専門のチームのメンバーとしては、上の四角の真ん中ぐらいに書いてございますけれども、認知症の専門医とか、老人看護専門看護師とか、認知症看護認定看護師、臨床心理士、医療ソーシャルワーカーなどが加わって、さまざまな取り組みがなされた結果というところでございます。

16枚目のスライドは、老年専門チームによる介入によって、平均在院日数の減少に効果があったというような例とか、文献のシステマティック・レビューの結果を載せさせていただいております。

 以上を取りまとめまして、17枚目の論点でございますけれども、身体疾患の治療のために入院する認知症患者さんに対する病棟における対応力とケアの質の向上を図るために、病棟における認知症症状の悪化予防や身体拘束廃止の取り組み、早期からの退院支援などの取り組みや、多職種で構成されたチームが、回診や院内研修の実施等を通じてこうした病棟の取り組みを支援し向上させることについて評価を設けてはどうかというふうにまとめさせていただいております。

19ページからは、入院基本料等の地域加算の関係でございます。

 現行の仕組みが19ページ目に記載されておりますが、これは、人事院規則で定める国家公務員の一般職の地域手当に準ずるような形で区分を設けさせていただいて点数を設けているというところでございます。

20枚目のスライドでございますが、今般、平成27年度から、この地域区分が7区分から8区分に変更されるということと、最大18%から20%に引き上げられたというふうに変更されております。

 この見直しにつきましては、地方における官民給与の格差を国家公務員給与に反映させるためということで、全体の給与水準の引き下げ2%とあわせて行われたというところでありまして、都市部の給与の引き上げが行われたものではないということでございます。

21枚目のスライドは、今般の医療経済実態調査から抜粋したデータでございますけれども、地域区分別の医業収支の状況を見ておりますが、明確な差というか、傾向は認められないというところでございますけれども、特に大都市部一級地の医療機関で国公立を除いても収支が悪くなっているというような状況でございます。

 これらをまとめまして、22枚目の論点でございますけれども、国家公務員の地域手当、見直しに伴い、診療報酬上の地域加算における地域区分についても同様に見直すこととしてはどうかというのが1つ目でございます。

 2点目が、国家公務員の地域手当については、級地ごとの差を広げる方向で見直しが行われたが、診療報酬についても、地域加算の評価を同様に拡大することについてどう考えるか。また、拡大する場合には、財政中立的に実施する観点から、入院基本料の水準を調整することについてどう考えるかというふうにまとめさせていただいております。

23枚目からは「看護職員の夜勤について」でございます。

24枚目は、看護職員の夜勤のあり方に係るこれまでの経緯を簡単にまとめさせていただいておりますが、特に平成4年のところで、看護師等人材確保法ができまして、それに基づく基本指針が示されております。

 その抜粋を25枚目のスライドにお示しさせていただいておりますが、その中で、特に下線を引かせていただいておりますが、複数を主として、月8日以内の夜勤体制の構築に向けて積極的に努力する必要があるというふうな記載がございます。

 これらを踏まえまして、26ページ目からが診療報酬上の対応の変遷、経緯でございますが、平成4年に先ほどの法律あるいは指針が示されたということもありまして、診療報酬上も夜間看護等加算というのが創設されまして、評価されてございます。

 その後、変遷がございますが、平成18年には、この加算という仕組みが廃止されまして、夜勤の勤務条件が入院基本料の通則に含まれるというような形となってございます。

27枚目は、平成18年以降の改定でございますけれども、短時間正職員制度に対応した改正とか、あるいは激変緩和措置について22年、26年に取り組まれているというようなところでございます。

28枚目からは、前回の改定の状況でございますが、28枚目は、夜間の看護補助者の配置についての評価の改定でございます。

29枚目は、看護職員について。

30枚目は、看護職員の確保が困難な医療機関に対する緩和措置ということで、これまで7対1、それから10対1に設けられていたものを、ほかの入院基本料にも広げたというような改定が行われております。

31枚目からは、看護職員の勤務体制とか、夜勤の状況についてのデータでございます。

31枚目の左側を見ていただきますと、勤務体制では、変則2交代制とか、3交代制が多くなっているというところでございまして、言葉の定義は、下の枠の中に書かせていただいております。

 右側のグラフを見ますと、2交代の場合には、月平均夜勤回数は、全体では4.4回というような形、下のほうでは、3交代の場合ですけれども、全体で月平均の夜勤回数は、準夜勤が4回、夜勤が4.1回ということで、合計8.1回というような形になってございます。

32枚目のグラフは、平均の夜勤体制等でございますけれども、左側のグラフを見ていただきますと、400床以上の病院では、3名以上の夜勤の体制となっているというところでございまして、右側のほうのグラフを見ていただきますと、月当たりの平均夜勤時間数は2610月の調査では全体で62.5時間というような時間数となっているというところでございます。

33枚目のスライドは、入院料別に月平均夜勤時間を見たものでございますけれども、左側が特定入院料以外、右側の棒グラフが特定入院料でございますけれども、特定入院料のほうの病棟勤務者のほうが、病床の規模にかかわらず、夜勤のほうが長時間になっている傾向があるというところでございます。

34枚目は、夜勤専従者についてでございますけれども、上のグラフあるいは左側のグラフを見ていただきますと、平均1から2人の配置というところが多くなっているということ。

 それから、右下のグラフを見ていただきますと、夜勤専従者の週の所定労働時間というのは32時間以上40時間未満というところが多くなっているというような状況でございます。

35枚目は、お子さんのいる看護職員の方の勤務状況でございますけれども、左側の折れ線グラフを見ていただきますと、2013年の時点で、お子さんで未就学児のいる看護師さんの夜勤というのが17.5%ぐらいということで、少しふえてきているということ。

 右側の表を見ていただきますと、3交代の場合も、2交代の場合もそうですけれども、お子さんがいない方のほうが若干夜勤の回数が多くなっているというような状況でございます。

36枚目のスライドは、医療従事者の勤務環境改善の促進をするための取り組みということで、昨年10月1日に施行されました改正医療法の中でも、そのような取り組みが盛り込まれておりまして、医療機関が計画的に医療従事者の勤務環境改善に取り組む仕組みを創設するとか、そのためのガイドラインを国で策定したと。あるいは医療勤務環境改善支援センターを各都道府県に整備するというような取り組みを進めているというところで、一番下のところにありますが、この11月現在では、41都道府県でセンターが設置済みというところでございます。

37枚目のスライドは、現在の月平均夜勤時間に係る要件とか報酬の現状について整理したものでございますが、一番左側が算定要件とか、施設要件を満たしているときの通常の点数ということで、7対1の場合は、1,591点というような状況、点数になってございますけれども、この要件につきまして、夜勤時間の超過時間が1割を超える場合とか、1割以内でも超過が3カ月を超える場合というのは、真ん中に行きまして、入院基本料の超過減算というのが行われるということで、実際には1,273点の点数になるということでございます。

 これにつきましても、3カ月改善されなかったということになりますと、さらに右側のほうに行きまして、584点ということで、看護師さんの配置が満たされていたとしても、夜勤の要件が満たさないということで、この584点になるというようなことがあるというところでございます。

38枚目のスライドは、月平均夜勤時間の算出方法について簡単にまとめたものでございますけれども、真ん中の式のところにもございますが、分子が当該病棟の看護職員の月延べ夜勤時間数、そして、分母に夜勤時間帯の実人員数というのを持ってきて計算するというところでございます。

 下のところに留意点がございますが、2つ目の○のところにありますように、これらの計算は、同一の入院基本料を算定する病棟全体で計算するということで、病棟ごとではないということ。

 それから、3つ目の○にございますが、月平均夜勤時間数の計算に含まれる実人員数及び延べ夜勤時間数には、月当たりの夜勤時間数が16時間以下のもの、それから、専ら夜勤時間帯に従事する者、夜勤専従者は含まれないという形になっているということ。

 あと、短時間正社員制度を導入している医療機関につきましては、短時間正社員については、月当たりの夜勤時間数が12時間以上のものを含むというような形となってございます。

39枚目、40枚目は、事務局のほうで厚生局から御報告をいただいたのを取りまとめたものでございますが、月平均夜勤時間超過減算を実際に届け出られていた医療機関の数とか状況をお示ししております。

 平成26年度には、13施設が、この減算を届けられていたということでございまして、左側の四角にございますが、どういう病棟種別が多かったかというと、一般の15対1が一番多かったということで6というような形になっております。

 病床規模別で見ますと、31から40が5とか、30が3というような形で、比較的規模の小さな医療機関が多かったという状況でございます。

 これらの医療機関がどういう状況になっているかというのが40枚目のスライドでございますが、右側を見ていただければと思いますが、10の医療機関は、2カ月以内にもとの入院基本料に戻っているということでございますけれども、2つの医療機関は、特別入院基本料に、それから、1つは休床しているというような状況でございます。

 これらの状況も踏まえまして、41枚目に論点として取りまとめさせていただいておりますけれども、夜勤に関する診療報酬上の基準や評価については、安全な医療の提供体制を確保するために、もちろん、重要でございますが、本来、医療機関の経営を揺るがすことが目的ではなく、超過の予防や改善を図ることが目的であり、こうした観点から夜勤従事者を確保する観点を含め、そのあり方をどう考えるかということを総論的に書かせていただいています。

 以下、2点、ポイントを書かせていただいておりますが、2つ目の○でございますけれども、月平均夜勤時間数を入院基本料の要件とする、現行の考え方については、維持することとしてはどうか。

 2つ目で、その上でということで、子育てや家族の介護を担う看護職員を含め、より多くの看護職員で夜勤体制を支えることができるよう、月平均夜勤時間数の計算対象に含まれる従事者を一定程度拡大するなど、計算方法を見直してどうか。

 それから、月平均夜勤時間超過減算の算定に至った場合、3カ月間で十分な職員を確保することが難しいことから、入院基本料に応じた看護職員の配置人数を満たすことを前提とし、職場の勤務環境の改善等の一定の取組を要件とした上で、減算期間を延長するとともに、当該期間の経過後については、医療機関の経営を維持しつつ早期の回復を促すよう、月平均夜勤時間超過減算よりも低い入院料を設定してはどうかというふうに取りまとめさせていただいております。

42枚目からは「医療資源の少ない地域に配慮した評価について」ということでございまして、43枚目、44枚目には、現在の評価について専従要件等の緩和をした評価についての項目について記載させていただいております。

45枚目のスライドが、医療提供が困難な地域の考え方についてというのを整理させていただいたものでございますが、3つの要件を満たしたものということで、1つ目の要件が、自己完結した医療を提供するということでございますが、具体的な要件は、患者の流出が20%未満ということで、これを満たす医療機関は114医療圏あるというような形で整理させていただいております。

 2つ目の要件、医療従事者の確保が困難な地域という要件でございますが、実際には、人口密度が300/km2未満というような要件となっている。

 3つ目が、医療機関が少ない地域というようなことで、それぞれの割合を示しております。

 具体的には、どういう地域が該当しているのかというのが46枚目のスライド、それから、図で見ていただきますと、47枚目のスライドの色が濃くなっているところになります。

 実際に、それらの地域の配慮した点数の算定状況というのが48枚目のスライドでございます。

49枚目のスライドは、今の現行の特定地域での病床規模別の職員数と、それから、他の特定地域以外の地域の病院の職員数を比べたものですけれども、大きな違いはないのではないかというような状況になっております。

 これらの状況につきまして、入院分科会のほうでも議論されまして、取りまとめられたものが、50枚目、51枚目のスライドに記載させていただいておりますが、ポイントを述べさせていただきますと、50枚目のスライドの、例えば、2ポツ目で記載されておりますが、それぞれの要件について変わりますけれども、患者の流出率が一定以上の場合には対象とならないとか、医療従事者数自体は要件とされていないということから、人口密度や人口当たり医療従事者数が極めて少ない二次医療圏の多くは対象となっていないかということ。

 3つ目ですけれども、また、二次医療圏の中心部が離島でない場合は離島に所在する医療機関であっても対象となっていないのではないかというような御指摘がございます。

 ということで、51枚目のスライドで実際に、例えばということでシミュレーションをした結果がございます。これは、後ほど御説明させていただきます。

 それから、離島の関係で申し上げますと、52枚目のスライドに、例でお示しさせていただいておりますが、沖縄県の場合、どこもそうなのですけれども、例えば、一番下側ですが、南部の二次医療圏ですと、那覇市が含まれる医療圏でございますので、離島で、例えば、久米島とか、そういうところは、この医療資源の少ない地域という要件の関係に該当しない離島が出てくるというような状況があるということでございます。

53枚目のスライドで、例えばということで、1の自己完結した医療を提供、具体的には、患者の流出率が20%未満という要件につきましては、そもそも医療資源が少ないことから患者の流出の原因になっているのではないかということで、この要件については、例えば、問わないというようなこと。

 2では、医療従事者の確保が困難ということで、実際には、現行は人口密度で規定されていますが、例えば、医師数が少ないところ、かつ看護師数が少ないところというような要件に変えて、実際にシミュレーションをしてはどうか。

 3の要件は、そのままということでやってみますと、現行の30の医療圏につきまして、引き続き、満たす医療圏は12、新たに要件を満たす医療圏は29などとなっておりまして、全体で見ると、41医療圏になるのではないか。

 面積、人口、病院数の割合については、余り変化がないというところでございます。

 実際の医療圏の分布がどういうふうに変わっているのかというのを見たのが、545556枚目のスライドでございまして、344の医療圏について並べているところでございますが、人口密度の関係の要件で申し上げますと、上が現行で、計算をし直したとき、一定の仮定を置いてシミュレーションをしたものが、下の変更後というところですけれども、赤いバー、白黒ですと黒になるかと思いますけれども、そのバーが左に寄っておりまして、かなり変更後のほうが拾えているのではないかというようなこと。

 あるいは、55枚目、56枚目はお医者さん、それから、看護師さんの密度について見ていますけれども、同じような傾向が見てとれるというようなことがございます。

 それから、57枚目は、ヒアリングをした結果の概要をお示しさせていただいておりますが、特にヒアリングでいただいた意見の中では、右側の一番上のポツでございますけれども、この制度で特定機能病院、200床以上の病院、DPC対象病院及び一般病棟の7対1、10対1入院基本料を算定している病院を除くというふうにあるために、なかなか要件の活用ができないというような御意見もいただいております。

 実際に、58枚目に、これらの地域における医療機関の状況を示させていただいておりますが、図にお示ししたとおりでございますが、そのうち対象外の病院ということでは、10対1入院基本料のところが比較的多くなっているというような状況が実際にあるというところでございます。

 これらの状況も踏まえまして、59枚目に論点として整理させていただいておりますが、当該評価の利用は低調であるが、その要因の1つとして考えられる対象地域に関する現行の要件を見直した上で評価を継続してはどうかということ。

 2つ目の○対象地域に関する要件につきましては、まず、患者の流出率についての要件を緩和し、医療従事者が少ないこと自体を要件としてはどうか。

 次に、二次医療圏の一部が離島となっている場合についても対象地域に加えてはどうかということです。

 なお書きですが、見直しの対象となる地域にあっても、現在、当該評価の届出を行っている医療機関については、一定の配慮を行うこととしてはどうかということで、見直しの結果外れる地域の医療機関についても一定の配慮が必要ではないか。

 3点目として当該評価に係る医療機関の要件について、10対1入院基本料を算定している医療機関についても対象としてはどうかというふうに整理させていただいております。

 以上でございます。

○田辺会長

 どうもありがとうございました。

 ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたら、お願いいたします。

 では、松本委員、お願いします。

○松本委員

 それぞれの論点に若干コメントをさせていただきます。

 最初に17のスライドの論点でありますが、認知症に対する強化ということでございますけれども、これは賛成するものであります。

 そして、22のスライドに対する地域加算のことでございますけれども、上の○は、よろしいかと思いますが、下の○につきましては、後で質問をさせていただいて、その答えをいただいた上で、意見を述べさせていただきます。

 それと、41のスライド、看護職員の夜勤の問題でございますけれども、3つ目の○の上の矢印でありますけれども、これは、スライドの38を参考にさせていただいて、38の3つ目の○のところで、いわゆる見直しのことでございますけれども、1につきまして、少し意見を述べさせていただきます。2については問題ないかと思います。

 この1についてでございますけれども、反対というわけではないのですが、いわゆるこの仕事の多様性から看護師の働き方を考えるべきではないかと思います。

 というのは、例えば、夜勤が月に1回ぐらいしかできない。8時間ぐらいしかできないという看護師さんが、それを1回ならできますという形で、例えば、応募してきたときに、今の要件ですと、1回しかできないのであったら、うちは就職していただけませんとか、結構ですとかということで、どうも断られるというお話を聞きました。せっかく資源があるのに、そうやって就職の道を閉ざすのはどうかなと思いまして、この要件、16時間以上という緩和を、少し緩めるということを考えたらどうかと思いました。

 下の矢印でございますけれども、これに関しましては、どのぐらいの点数がどうかというのは、これから議論していかなければいけないと思いますけれども、考え方としては、賛成するものであります。

59のスライドに関しましては、それぞれの論点、上の○、真ん中の○、下の○ともに賛成をいたします。

 そして、戻りまして、22のスライドでございますが、まずは、先ほども言いましたように、上の○はよろしいですけれども、下の○につきまして、まず、先ほど、医療課長からの御説明がありました。まず、財政中立のために、少し水準をいじらなければいけないということをおっしゃったように思ったのですけれども、その辺について、もう少し御説明をよろしくお願いいたします。

○田辺会長

 では、お願いします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 まず、国家公務員のほうの手当てのほうにつきましては、最大18から20%に引き上げられたとはいえ、それは、地方の格差も鑑みて、全体水準については引き下げた上で、その格差が広がるような形で見直されたということですので、全体的に、全部を底上げしたというような形になっていないということを踏まえて考えたときに、診療報酬上の地域加算の区分についても、全体的に引き上げるというよりは、財政中立的に考えたほうがということで、論点を示させていただいているというところでございます。

 具体的には、上げるところがあれば、当然、下げるところも出てくるというような形で見直していくというような形になるのかなと考えております。

○田辺会長

 松本委員、どうぞ。

○松本委員

 大変失礼なことをお聞きすることになるかもしれませんけれども、国家公務員の地域加算も同様な考え方でやられているのでしょうか。

 ということは、いわゆる加算地域ではないところの国家公務員は、本法が何パーセントか下がっているのでしょうか。

○田辺会長

 では、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

20枚目のスライドの枠の中の2つ目のポツのところにも記載させていただいておりますけれども、今、松本委員が御指摘のようなことも含めてですけれども、全体の給与水準の引き下げ2%が行われたということで、その上で、級地の区分とか割合が見直させたというふうに認識しております。

○田辺会長

 松本委員、どうぞ。

○松本委員

 これは、いわゆる地域格差をつけるために、一旦下げた、同じように財政中立と同じ考え方と思ってよろしいのでしょうか。

○宮嵜医療課長

 詳細は別として、我々が認識しているところでは、地方の官民格差というのを是正するという観点から、全体的に引き下げられた上で、それでも高いところは評価するということで20%までの区分が設けられたというようなことで、上げる部分と下げる部分があったというふうに理解しております。

○田辺会長

 松本委員。

○松本委員

 大変しつこいようで申しわけないのですけれども、これは、いわゆる水準を下げてから格差をつけたというのではなくて、格差をつけるために下げたということなのでしょうか。

○田辺会長

 では、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 そこは、考え方の詳細はわからないのですけれども、格差をつけるために下げたというよりは、まず、地方の官民格差を是正するために全般的に官のほうは下げたということと、あと、一級地というか、大都市部から地方までの間の差というのを、もうちょっと明確に区分をつけるために、逆に格差を広げたと、そういう流れになるのではないかと認識しています。

○田辺会長

 松本委員、お願いします。

○松本委員

 ということは、いわゆる診療報酬の中で、財政中立で行ったというのとは違うということでよろしいわけですね。いわゆる官と民の格差を是正するために、国家公務員の給与全体を2%下げて、その上で、この地域加算をつけたという理解でよろしいわけですね。

○田辺会長

 では、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 基本的には、そういう考え方だというふうに認識しております。

○田辺会長

 松本委員、お願いします。

○松本委員

 ということは、いわゆる診療報酬というのは、適正な報酬をみんなで決めているというふうに理解をしております。それが全体に何パーセント下げる、例えば、2%下げる、3%下げるということで、それでも適正と言えるのでしょうか、その辺を医療課長にお聞きしたいと思います。

○田辺会長

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 適正かどうかは別にして、考え方としては、国家公務員の地域手当ての区分の今回の分け方と同じような考え方というところで、ふやすところというか、評価するところは評価するけれども、そうではないところは下げるというか、結果的に、財政中立的に考えたほうがいいのではないかという考え方を御提案させていただいているところです。

○田辺会長

 松本委員。

○松本委員

 ありがとうございます。

 いわゆる地域加算そのものを反対しているものではなくて、最初に言いましたように、それは賛成する。

 ただ、財政中立、財政中立と言いながら、適正に決めた診療報酬を、全体を下げて考えるというのは、どうなのかなということで、いわゆる財源は、どこからか持ってきて加算をつけるべきではないかということで申し上げました。

 以上です。

○田辺会長

 では、ほかは、いかがでございましょうか。

 猪口委員、お願いいたします。

○猪口委員

 今、地域加算のことが議論になっているので、ちょっと御意見を申し上げたいのですが、21ページのものを見ましても、一等地では、民間も含めて、今、病院が大幅な赤字経営になっております。

 例えば、介護保険では、地域によっては9%もしくは15%という単価の格差があるわけです。現在、医療保険の地域加算は、大体0.5ぐらいにしか相当しません。

 そういった意味では、この一級地における経営の困難を考えますと、何らかの加算がきちんとあるべきだろうと思います。

 その財政中立という意味からは、なかなか申し上げづらいことですが、こういう実態のことをよくお考えいただいて、地域加算については、評価していただくということが重要なのではないかと思っております。

○田辺会長

 ほかは、いかがでございましょうか。

 では、幸野委員、お願いします。

○幸野委員

 各論点についてコメントします。

 まず、スライド17の認知症患者に対するチームでの対応を行った場合の加算については、看護師を中心に社会福祉士あるいは病棟スタッフが認知症の方に対応し、早期に退院させる取り組みを評価することは、反対するものではありませんが、単にストラクチャーに対して評価するのではなく、例えば、認知症患者の入院日数を短縮させたことや、在宅復帰率が上がった等のアウトカムを評価すべきだと思います。

 また、認知症に対する加算は、退院調整加算の対象にもなっており、この加算と今回のチーム対応による加算が重複しないのかが懸念されますので、重複しないような評価方法を検討いただきたいと思います。

 次にスライド41の看護職員の夜勤についてですが、もともと看護職員の夜勤の問題は、スライド25の平成4年の基本的な指針に、「看護婦等の業務の特殊性に鑑み、その安全と健康を確保するため」という文言が入っているように、1つは医療上の安全性の確保、もう1つは、負担軽減による看護師の勤務の安定性の確保という2点が重要な視点だと考えております。従って、この安全性・安定性の確保が阻害される要素が含まれるのであれば、反対と言わざるを得ません。この問題は、患者の安全性の担保を第一に考えるべきだと思います。

 スライド32の勤務実態を見ると、平均夜勤時間数が60時間程度であることや、スライド3940で示されたように、月平均夜勤時間超過減算の届出医療機関数はほんのわずかな医療機関であり、かつ、該当しても2カ月以内にほとんどの医療機関がもとの入院基本料に戻っているということを考えると、この基準はそれほど高いハードルではないのではないかと想定されます。

 安全性が担保できるのか、また現在の要件が本当に高いハードルなのかについては、しっかりと検証した上で、議論すべきだと思います。

 スライド22に戻りまして、地域加算については、国家公務員の格差に準じてという箇所ですが、予算内での配分ということで原資が増加しないという前提であれば問題ないと思いますが、スライド21を見ますと、一般病院全体と国公立を除く医療機関では傾向が全然違います。前回、公立とそれ以外の医療機関の収支状況の分析結果をご報告しましたが、経営構造が違う医療機関間でうまく調整できるのかは疑問であり、財政中立は難しいのではないかと考えておりますので、そこは技術的にうまく調整していただきたいと思います。

 それから、最後のスライド59の医療資源の少ない地域に配慮した評価に関しての論点は、入院分科会から提案された内容に準じて見直すこととされているようですが、結論から申し上げると、見直すのは時期尚早ではないかと思います。今般、地域医療構想の見直し、策定が行われております。各都道府県で調整会議等を開催し、二次医療圏を原則として構想区域が設定されるということですが、構想区域は、その地域の人口規模、患者の受療動向、流出率、基幹病院へのアクセス等を踏まえて設定していくということとなっておりますので、その構想により、ある程度この格差は是正されるのではないかと思いますし、この構想区域を踏まえて、基準を検討しても遅くないのではないかと思います。拙速に現行基準を変更することが妥当なのかどうかは検討の余地があると思います。

 医療従事者が、少ない地域等があるのであれば、昨年度から創設された、1,000億円近い財源の地域医療介護総合確保基金を活用し、医療従事者が少ないところには手当てをできる体制も整備されましたので、診療報酬上で対応するのか、地域医療構想で対応するのかについて、今後検討した上で、改めて基準を考えるのが妥当ではないかと思います。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 安全性、その他のところは、何かコメントはございますでしょうか。

 医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 御質問でないので、コメントをするのもあれかと思いますけれども、何点かちょっと補足の御説明をさせていただければと思いますが、41ページの関連というか、看護職員の夜勤の関連につきましては、その基本指針から引用されました安全のお話がありましたが、我々もそういう考え方は基本的に重要だというふうには、論点には整理させていただいているつもりでございまして、そういった安全とか看護師さんの勤務状況とかというのは、基本的なところは、当然、今までどおりというふうに考えながらも、子育てとか、家族の介護を担う看護職員を含めて、より多くの看護職員で夜勤体制を支えることができるようにというような考え方からどうかというふうに示させていただいております。

 その関連で、39ページ、40ページの御指摘もございましたけれども、少ないとはいえ、一定の傾向というか、小規模の医療機関のところで、看護配置が15対1とかあるいは10対1というところになりますと、御案内のとおり、この辺ですと、配置基準よりも夜勤要件のほうが、時によっては厳しくなるというようなところもどういうふうに考えてあわせていくのか。もちろん、安全とか看護師さんの問題を配慮した上で、どういうふうに考えていくのかということも、もう少し柔軟に考えられたほうがいいのではないかという意味でお示しさせていただいております。

 それから、医療資源の少ない地域に配慮した評価につきましては、御指摘のとおり、地域医療構想とか、そちらのほうの話が進んでおりまして、構想は、圏域の見直しという話もございますが、構想圏域を見直されれば、もちろん、それに該当した地域という選び方はあると思いますが、いずれにしても、医療法のほうは、ある程度二次医療圏とか、構想圏域というのは、一定の完結した地域という考え方がずっと続いております。

 我々は、その地域を引用していますけれども、実際には、入院分科会でも御指摘がありますように、医療資源がそもそも少ないから患者さんが流出してしまうのだということで、そういうようなケースとか、沖縄の那覇の医療圏のようなケースもお示ししましたけれども、そういう地域構想とか、医療法の圏域がもちろんあった上でなのですけれども、こういう現状をどういうふうに解決していくかとか、地域で頑張っておられる医療機関を支えていくかというような観点から御提案させていただいておりますので、さらに御議論いただければと思っております。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 ほかにいかがでございましょうか。

 では、平川委員、お願いします。

○平川委員

 今、医療課長からお話のあった50床もしくは100床未満の病院の関係ですけれども、病院の大小で安全か、安全ではないかというふうな言い方に聞こえましたが、私は、それは違うと思いまして、どんな病院、診療所であっても、しっかりとした夜勤体制があり、そして、しっかりとした医療安全体制が確立されているというのが極めて重要でして、私は、そこで差をつけるという考え方が、理解しがたいなと思っているところであります。

 また、広く子育て中の方も夜勤に参加できるようにという言い方もされておりましたけれども、別に今でも参加できますね。禁止されておりませんね。要するに、それは診療報酬上、要件の中に入れるかどうかという問題だと思います。

 私が懸念しているのは、幅広くということで言っていますけれども、それが逆に、子育て中の看護師さん、もしくは、最近、介護の担い手ということも大きな問題になっておりますけれども、そういう事情がある看護師さんが、場合によって、この要件の中に入れられてしまうことによって、家庭の事情を顧みずに、強制的に夜勤をさせられてしまうような懸念があるのではないかと考えているところであります。

 この間、離職防止の取り組みというのは、少しずつ成果を上げておりますし、資料の35ページに記載されておりますけれども、未就学の子どものいる人の割合というのが増えております。

 資料では、子育て中の看護職員が増えてということで、何か、これが課題だ、みたいな雰囲気が書いてあるのですけれども、私は、これは、ある意味、すばらしいことなのではないかと思います。

 看護職員の就業率、御存知のとおり、20代は80%を超えるという数字が出ていますけれども、20代から30代にかけまして急速に就業率が落ちます。これは、本当に大きな課題だと思いますけれども、子供のいる、もしくは未就学の子供がいる看護師さんが増えているというのは、今後、急速な看護師さんの離職率が小さくなっていくという方向に向かっているのではないかなと思います。

 そういった意味で言うと、中期的には、看護師確保のプラスに作用している状況が、今、続いていると考えてもいいのではないかと思っているところです。

 そういった意味で、今回の要件緩和、先ほど、幸野委員のほうから、減算の届出医療機関数が少ないということによって、なぜ、これを緩和していくのかということとあわせて、やはり、今後、人材確保という観点からして、なぜ、今回緩和をしていくのかということについて、疑問に思っているところでありますので、ぜひともこの要件緩和については、しないようにという意見を述べさせていただきたいと思います。

 以上です。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 ほかは、いかがでしょうか。

 では、中川委員、お願いします。

○中川委員

 幸野委員と平川委員の御意見を聞いて、余りにも現場の実態というか、事情をわかっていないなと驚きました。

 特に、幸野委員、この3940を見て、すぐ戻っているのではないかと、72時間要件というのは、余り高いハードルではないのではないかとおっしゃいましたね。そこは、全く違うのですよ。例えば、37番をごらんください。この2割減算になっただけでも、民間の医療機関は、即倒産の危機なのですよ、国公立と違って、そして、特別入院基本料などというのは直結です。

 その40番で、13のうちの10は、もうすぐ戻っているではないかと、これはもう必死の努力で、血のにじむような努力で戻しているのですよ。まず、この72時間が高いハードルではないという考えは、おやめいただきたいなというふうに思います。

 それから、大都会の、例えば、東京の大病院のような、看護師さんが潤沢にいる地域以外は、全国、特に病棟の看護師長さんは、毎月、毎月夜勤を組むのに、72時間要件をクリアーするのに、本当に悩まれています。これは、現場の看護師さんは、この要件がなく、少しでも自分の勤務している病院に協力したいという思いが強いのですよ。それを、この要件がきついために阻害しているのです。地域医療を守りたいのは、医師だけではないのですよ。当然ですが、看護師さんも薬剤師さんも、リハビリ職種もみんなで自分の勤務している医療機関なり地域医療を守りたいと、その阻害要因が、この72時間要件なのです。考え直していただけませんか。

○田辺会長

 では、幸野委員、お願いします。

○幸野委員

 今の中川委員のご発言に対して、質問ですが、スライド32の右下の表にあります、全体で62時間平均ということは、72時間の上限に対して62時間ということですが、一部の病院では、本当に厳しい要件かもしれませんが、この平均との乖離を見ますと、どれだけ難しい要件なのかということです。

 また、看護師の採用・養成等が、非常に難しい地域があるということであれば、今、申し上げました地域医療介護総合確保基金を活用するということも可能ではないかと私は考えております。

○田辺会長

 では、中川委員、お願いします。

○中川委員

32番の平均は、これは平均です。大変なところが大半だと思いますが、看護師さんが潤沢にいる地域もそれなりにあるという意味で、平均がこうだと、その数字です。

 それから、先ほどから幸野委員、地域医療構想のことを何度もおっしゃいますが、地域医療構想をもう一度勉強し直したらどうですか。全然違いますよ、地域医療構想は。地域医療構想というのは、2025年の医療提供体制をどうするか、2025年の医療需要という患者数を構想区域ごとに設定して、計算して、みんなで構想区域でどういうふうにやっていこうか、相談して、医療機関みずからが自主的に収れんしていく仕組みなのです。

 その中で、医療従事者の養成ということもやります。しかし、それが、打ち出の小づちではないのです。診療報酬でなくて基金で手当てしなさいとおっしゃいますが、基金の使い道をよく見てください。非常に限られた財源の中で、前年度と今年度は一定程度ありますが、これからは、そういう財源も制約されます。ですから、診療報酬ではなくて基金で手当てするべきだという議論は全く成り立たないと思っています。

 もう一度、考えて見て、資料をよく、地域医療構想についてお調べいただきたいと思います。

○田辺会長

 では、松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

 スライドの12を見ていただけますでしょうか。入院したときに、その前のスライドにもありますように、自分の家と違うところに入院すると、どこにいるのかわからなくなって、せん妄状態に陥るお年の方がかなりいらっしゃいます。そして、これからの高齢化社会において、それは、かなり多くなると思います。

 お年寄が、入院したときに、スライド12にありますように、結局、家族に、本人がかわいそうでしょうと言われて付き添わざるを得ないことになります。

 つまり、これからの社会は、こういったことがもっともっと起きると。そうすると、本来であれば、入院した夜間において十分な看護師さんがいらっしゃれば、そういうことも起きません。また、ほかの職員でも構わないと思いますが、これを十分に充実しなければならない。

 確かに、7対1病棟をとっている急性期の病院には、若い人が多く、お年寄りが少ないかもしれません。しかし、10対1、13対1、15対1の病院というのは、お年の人も、手術をしてから後、転院して診なければなりません。つまり、全ての病院を同じ条件で規制するということは、なかなか国民にとってつらい結果をもたらす可能性があるということであります。

 そのポイントに立って考えますと、夜勤をやっていらっしゃる看護師さんを、もっともっとふやさねばなりませんし、そういった人材が必要です。

 ところが、7対の1の看護体制が病院ごとに設定されるために、看護師さんの争奪戦が起こって、そして、夜勤の規制時間があるために、先ほど、中川委員も申しましたように、必死の思いで新たな看護師さんを探して当直してもらっている。

 そのときに、現実に何が起きているかと言いますと、各病院は、何千万も払って、仲介業者に看護師さんの派遣をお願いしています。例えば、何カ月かいて、すぐおやめになる方もあります。何千万円も、仲介業者さんにお金を使わねばならないということ自体が、少しおかしな状態です。もっと看護師さんを養成して、あるいは准看護師さんを養成して、そういったことに対応しなければ、この高齢者社会は乗り切れないです。何千万円といっても、大きな病院には、大したことがないかもしれません。けれども、小さな病院は、診療報酬のかなりの部分を支払わねばなりません。就職お祝い金というのを受け取って、次から次へと渡り歩いているような方もいらっしゃるというように、うわさで聞いています。これは、モラル・ハザードでしょう。

 そういったことをなきようにする必要があります。規制を余り強くすると、結局は、各病院が十分にできたことができなくなる。本来は、各病院の忙しさに合わせて、適切な形で配置すればいいところを、こういった上から規制を思いっきりかけるということは、いかなることか。

 そういった目で見ますと、38ページ、確かに午後10時から午前5時まで、深夜であります。夜中でありますが、それを含めた16時間というと、いかがなものかと思います。普通のサラリーマン、会社でも10時まで働いていることはありますし、また、早出をすることもあります。ただ、世の中、深夜というのは、確かに大変ですけれども、それも含めて連続した後で、全部の16時間を時間に含めるということは、大変計算上、難しいのではないでしょうか。

 また、赤字で書いてあります、月当たりの勤務時間が16時間以下のもの、これについては、例えば、病棟でお勤めになっている看護師さんが、もし、当直ができなくて、大変であれば、外来のほうに回っていただくとか、いろいろな方法がございます。そういったことを対応すべきであって、今、国民の数が減っておりますので、少子高齢化を乗り切るためにはということもありますが、こういった一方的な規制で、全てに網かけするようなことは、私はもはやすべきではないのではないかと思っています。ただ、最低限は守らねばなりませんので、例えば、37ページ、2割減算、これでも、今、中川委員が申しましたとおり、病院にとっても、非常に経営的に厳しゅうございます。さらに、特別入院基本料、3分の1になるということは、これはほとんど病院を廃止しなさいという話であります。

 労働組合の方々は、労働者の権利を守る、これが大事なことであります。しかし、規制緩和の考え方から言えば、石山委員に聞きたいのですけれども、規制緩和考えたら、こうやって全部にかけて、簡単に言えば、働いている人が何人かいなくなるだけで、一遍に品物が3分の1になるような、こんな社会がほかにありますか。幾らペナルティーと言っても、私は、これはやり過ぎで、本来は、こういうことをせずに、2割減算だけでも十分ではないかと思うのです。品物の金額が突然3分の1になる、普通の会社は倒産してしまいます。こういうことをやるべきかどうか、一回聞いてみたいと思います。よろしくお願いします。

○田辺会長

 石山委員。

○石山委員

 本題と余り関わりがありませんので、ここでコメントするわけにはいきませんけれども、深く議論することは大事だと思います。

 以上です。

○田辺会長

 猪口委員、お願いします。

○猪口委員

 医療の現場から、この問題について少し意見を言わせていただきたいと思います。

 先ほど、平川委員がおっしゃっておられました、未就学の子供がいる看護師の就労についてですけれども、これは、さまざまな方法を使って、現場の病院では、そこを進めるようにやっております。このふえることは、私としても大賛成をしたいと思います。

 それで、幾つか論点があるのですが、まず、医療の安全な提供ということですけれども、果たして、72時間2人夜勤というのが安全かという問題を言いますと、まず、先ほども問題が出ていました、認知症の患者さん、これが拘束をしないという方向でいきますと、今、認知症の方、本当にふえていて、夜勤時間で、その認知症で、さまざまな異常行動等で危険を伴うということが、本当に日常茶飯事になっています。

 そういう意味から、夜勤は、もう少し人手が必要だということ。それから、救急入院、これも夜間の救急入院に関しては、2人の夜勤で新たな新規入院を入れるということは、非常に手間がかかります。ですから、どうしても夜勤というのを手厚くしたいというようなことが医療の安全な提供から必要かというふうに思っています。

 そういう意味では、72時間の規制というのは、非常におもりになっております。幾つかの改善点をお願いしたいと思うのですが、72時間規定がなくなると一番いいのですけれども、それよりも、例えば、先ほどもちょっと出ました、月当たり平均16時間の人を夜勤としてカウントしないと、これは余り意味がない、実際に夜勤しているわけですから、これは夜勤としてはカウントすべきではないかと。これを外してしまうのはどうも意味がないのかなと思います。

 それから、先ほども就学時、未就学の子供さんがいる方、よく発熱とか、そういうことで急遽勤務交代、お休みになるということがありますので、そういう場合の交代をすることによって夜勤時間がふえてしまうというような場合には、十分な配慮が必要なのではないかなと思っております。

 我々も医療の現場で、少しでも安全で質の高い医療提供を行いたいということを考えておりますので、できるならば、こういう規制に関しましては、自身の置かれた状況、患者さんの状態、そういうことを見て、それぞれの医療機関が創意工夫できるような、そういう規則に改めるべきだろうと思っております。

 また、それによって、職員である看護師さんの勤務状況を悪くさせるというようなことを各病院がやったら、もうそこには看護師さんは勤めてくれませんので、そのようなことは危惧せずに、病院の経営人、それから、現場の看護師さんが一緒になって、どうすればよくなるかと、そういう創意工夫を出したときに、それを認めるような制度ということで、一方的に規則によって押しつけるものではないように改めていただきたいと思っております。

 以上です。

○田辺会長

 では、平川委員、お願いします。

○平川委員

 ありがとうございます。

 確かに現場において、看護職員の確保に関して大変苦労され、勤務表をつくるときも、師長さんが、本当にどうやったら、さまざまな労働条件を確保しつつ、勤務表を割り振っているかという苦労もいろいろ聞いております。

 ただ、診療報酬制度は全国統一の制度です。この統一の制度をここで緩めるということは、全ての病院で要件が緩められ、そして、はっきり言って、看護師の労働条件の悪化につながっていく可能性が高いと思います。

 先ほどから言っていますけれども、人材確保という観点から言うと、また、少子高齢化の中で、これから子供の数がどんどん減ってきます。

 今ここで、医療界全体が、看護師さん、また医師もそうですけれども、看護師さんを代表されるような、労働環境を守っていくのだと、働きやすい環境をつくり続けていくのだという意思表示をしなければ、近い将来、また、医療従事者不足がもっと深刻になるのではないかと懸念しています。

 かつて、90年代前半だったと思いますけれども、看護職場は4K職場と言われていましたね。覚えているかと思います。

 その後、さまざまな取り組みの中で、徐々に看護職員の労働条件改善の取り組みが進められてきたという状況になってきたのかなと思いますけれども、ここまで来るのに十何年もかかったと思います。ここで少しでも緩めると、あっという間に元に戻ってしまうという懸念がありますので、ぜひとも、ここは安易な要件の緩和ということに関しては、そういう方向に行かないようにお願いしたいと思います。

 もう一つ言えば、介護のほうでは、大変苦労しています。介護に対しての労働条件の悪化、そして、イメージダウンによって養成校の定員割れであるとか、事業所では職員の確保ができず、事業ができないという深刻な状況になっておりますので、ある意味、その轍は踏まないということには何が必要かというのをしっかりと考えていく必要があるのではないかと思っているところです。

 以上です。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 では、中川委員、お願いします。

○中川委員

 平川委員、規制を緩める、安易に緩めるというふうにおっしゃいますが、ちょっと見方を変える必要があるのではないかと思っているのですよ。ワーク・ライフ・バランスの向上というのは、これは、みんな国民的な合意ですね。その中で、病院に勤める、医療機関に勤める看護師さんが、柔軟な働き方ができるという視点から見ると、例えば、月1回しか夜勤ができない人は数に入れないとか、そういう規制が阻害要因になっているのですよ。あの人は、月に何回しか、1回しかしないから、数に入らないのだということ自体が、働きづらくしているのですよ、どうして柔軟な働き方をできるような、そういう仕組みに、医療においても見直すべきだという考えにならないのでしょうか。

 これから、女性高齢者が再就職とか、子供を産んでからまた働きたい、地域医療に貢献したいというときに、少しずつでも参加、戻りたいというときに、この72時間要件というのは、非常なハードルになっているのです。

 特に地方では、その医療機関自体は最大の地域の就職場所というか、働き場所とか、そういうこともあるのですよ。大都会だけ見ていたらわからないと思いますが、ぜひ、その辺のところの御理解をいただきたいと思います。

○田辺会長

 では、平川委員、お願いします。

○平川委員

 私は、柔軟な働き方がいい、悪いと言っているのではなくて、診療報酬上の要件として、これが入っていることによって、逆に、先ほど言ったように、家庭の事情があって、夜勤ができないにもかかわらず、夜勤をせざるを得ないというふうな方が出てくるのではないかという懸念がありますし、また、ある意味、夜勤の回数が増える可能性も、夜勤ができる人は、さらに夜勤が増えていくという可能性も大変高いのではないかと懸念しておりますので、やはり、しっかりとそういうことがないような形のものが必要です。今回の見直しは、そういうことにつながっていくのではないかと懸念しているということです。

 以上です。

○田辺会長

 では、松本委員、お願いします。

○松本委員

 今の平川委員の御懸念でけれども、例えば、38のスライドの、例えば要件1の夜勤時間16時間以下のものをカウントしないということのほうが、そういうふうになっていくのではないですか。

 例えば、16時間のカウントができれば、それこそ、もう一日夜勤してよということもなくなるわけでしょう。だから、これを認めていく、あるいはもっと言えば、先ほども言いましたけれども、月に1回しか夜勤できないという人もカウントできるようにする。カウントできないから、やめるなり、就職できないなり、あるいはもっとしてくれというふうなことになるのであって、この要件を緩和することで、どれだけ、いわゆる安全性に問題があるとか、条件が悪くなると言えるか、ちょっと理解に苦しみます。

○田辺会長

 では、花井委員、お願いします。

○花井委員

 ちょっと労使交渉みたいな話題で、私はわからないところがあるのですけれども、先ほどので気になる点は、もちろん、労働における安全というのは大事なのですが、ここは中医協なので、結局、患者の安全というか、医療の質の話ですね。

 そのときに、長時間労働がどのようなリスクなのかという問題があるから、ここでやっていると承知しています。したがって、それが72時間なのか、80時間なのかというのは、いろんな論文とか、エビデンスがあると思うのですが、患者からすると、例えば、かなり長時間、さっき中川先生がおっしゃった現場感覚というのは、よくわかる話で、例えば、どうもならぬと、シフトがいかないと、師長さんみずから、私がもう一個入るわと、それはすばらしいのですが、しかし、頑張り過ぎていただいて、必ずしも患者の利益にならないというところから、このようないろんな規定があると承知していて、事務局の提案も、診療科の先生の主張もちょっとわかりにくいのは、16時間以下のものをカウントしない、例えば、これを8時間とか下げるではないですか、そうすると、その分、より長時間を働いている看護師さんは、だから、72時間どころか90時間ぐらい働いているとか、八十何時間働いている看護婦さんに、患者が遭遇する率は上がる可能性があるのではないかと、つまり、平均で見るので、その分、少ない人と高い人がいて平均だから、高い人は、上が、つまり、問題なのは、高い峰が危ないわけだから、ここだけ、例えば規制するという考え方も、平均で見るのではなくて、要は患者からすると、インシデントリスクが上がるような形の従事者が病棟にいてもらわないようにしてほしいということだと思うのです。そういうときに、この16時間というものがどうなのかというところが、いまいちわからない。だから、これをしたことによって、より患者さんが元気な看護師さんに遭遇するのか、場合によっては、これを変えることによって、より長時間労働してミスをしやすい看護師さんが現場に登場するのか、ちょっと制度設計としてわからないのですよ。

 だから、事務局の設計図が、もうちょっと説明してくれないと、つまり、患者にとっては、どっちのほうがリスクが下がるのかということがわからないと、ちょっとわかりにくいと思うのですけれども。

○田辺会長

 では、まず、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 御説明が足りなかったところがあるかもしませんが、基本的な御提案は、原則は変えないでということで、平川委員とか、猪口委員からも御指摘がありましたけれども、16時間以下のところも、別に働き方としてだめだと言っているわけではなくて、実際、今でもあるかもしれませんが、計算の中では、取り入れられていないというところをどういうふうに柔軟に考えるかという御提案をさせていただいております。

 そのときに、花井委員から御指摘がありましたけれども、そういう人、16時間とか8時間の人、今働いている人をカウントするだけとか、あるいは、そういう多様な働き方を認めるということで、もっと8時間とか16時間の人を入れていくという自体は、もちろん、そんなに問題にならないのではないかと思いますけれども、そういうことによって、全体の病棟の看護職員の方が減らされてしまったり、一部の人に夜勤の回数の負担が多くなるというようなケースが生じれば、それはデメリットというようなケースも起こるのではないかということで、そういう御懸念は払拭しながらも計算方法として変に配慮されていないところは、ちゃんと考えたほうがいいのではないかと、そういうような御提案でございます。

○田辺会長

 では、花井委員、お願いします。

○花井委員

 ということは、今の説明だとすると、一応、頂を、つまり頂が高くなる可能性があるわけですね。富士山がエベレストになるリスクはあるという、そうならないようにとおっしゃったので、その頂を何かルールとして、合わせ技としてやるとか、そういうことは可能性としてはあるのですか。

○田辺会長

 では、猪口委員、お願いします。

○猪口委員

 多分、16時間以下の人の夜勤をカウントするということは、すごく夜勤が少ないのだけれども、せめて月1回でも2回でも協力してくれないかということを、多分、お願いすることになると思います。それでもって、それが夜勤のカウントになりますと、非常に高い数夜勤をやっている方は逆に減ってくる可能性のほうが高いので、標準化されていくというふうになります。

○田辺会長

 中川委員、お願いします。

○中川委員

 猪口委員が、今、わかりやすく言いましたけれども、むしろ負担が減ると思います。長時間夜勤した看護師さんのほうが減っていくと思います。

 これを緩和したからといって、実態が変わるわけではなくて、看護の勤務実態は同じで計算方法を変えるだけですから、もっと言えば、ですから、看護師の勤務状況はよくなると思いますよ。

○田辺会長

 平川委員、お願いします。

○平川委員

 全く単純な計算方法ですけれども、これだけ認識の差があるというのは、議論をする上で、かなり深刻だと思いますので、私の想定では、今まで夜勤を普通にしていた看護師さんの夜勤の時間が増えると懸念をしております。それは、どうなのですか、もう一回事務局のほうで調整をしていただかないと、同じ土俵の議論に乗っていないような気がしますので、整理をしておいていただければなと思います。

 あと、看護協会から資料が出ていますけれども。

○田辺会長

 今の点に関して、医療課長、レスポンスをお願いします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 実際に、皆様、それぞれの方がイメージされている状況が若干違うところが、合わないところがあるのかなと思いまして、現状が全く変わらないで、計算として取り入れるということであれば、誰も夜勤の回数がふえるわけではないということですし、新たに少しでも働ける人も、さらに参加していただくということになって、相対としてふえれば、若干やり繰りで、でこぼこは出るかもしれませんけれども、それぞれの人にとってふえるということはないですけれども、さらにそういう短時間の人を何人か入れることによって看護師さんの病棟の人数を減らすとか、何とかというほかの要素が入ってくると、また、1人当たりふえて、いろんなケース・バイ・ケースで、状況は変わってくると思います。

 ただ、最初の根っこの議論でいけば、現状について考えれば、計算方法が変わるだけで、誰も勤務体系は変わらないということになろうかと思います。

○田辺会長

 では、福井専門委員、お願いいたします。

○福井専門委員

 提出資料がございますので、それをまず、お聞きいただきたいと思います。

 1ページ目は、既に課長から説明がございましたので、ページをめくっていただきまして、スライドの2ページ目ですけれども、これは、72時間要件の算出方法ですが、事務局から説明のありました38ページの算出方法について、どうもまだ、正確な理解をした上での議論になっていないように、受けとめております。

 スライド2では、月平均夜勤時間数の計算式がありますが、夜勤従事者の月延べ夜勤時間数を、夜勤従事者数で割って算出します。これはもう、どなたも同じように認識されていると思いますが、同一の入院基本料を算定する全病棟の看護職員の平均時間となっています。

スライド3のところ、運用上の留意事項でありますが、72時間要件は、入院基本料を算定する病棟が対象ですので、特定入院料は入っていません。これも共通認識されていると思いますけれども、1割以内の超過である、79.2時間以下であれば、3ヶ月以内に戻せば、減算はされません。

 次に、16時間の考え方ですが、月の夜勤時間が16時間を超えた者と、それから、短時間正職員は12時間以上であれば、カウントされるようになっています。この16時間を超えた者という計算の仕方は、事務局の資料の38ページの夜勤時間帯とは、各保険医療機関が定める、午後10時から翌日の午後5時までの時間を含めた連続する16時間となっており、これは病院が任意に決めていいわけです。

 ですから、ここの赤字で書かれている16時間以下の者が入らないということではなく、例えば、4時間ずつ、任意で決めた16時間の中の4時間ずつを4回やって16時間ですから、この方は含めることができるのです。

 ですので、ここの要件の運用の仕方が、もう少し正しく現状に合わせて運用されていけば、今の要件のままでクリアーできることが、さまざまあるのではないかと思っています。

 実際に、師長が遅出に勤務に入っていたときに、4回を足して平均の計算に入れるということもやっていますし、私自身もそういう計算の仕方をしてまいりました。むしろ、この運用を正しくやっていくことが大切ではないかなと思っています。

 それで、先ほど花井委員からお話のあった懸念される事項ですけれども、スライドの4番を見ていただきたいのですが、これは、日本看護協会が今年の7月に実施しました調査データですが、一般病棟で勤務する看護職員の月平均夜勤時間は67.6時間で、検証調査のデータと、ほぼ一致しているかなと思います。

 しかし、夜勤時間の分布を見てみますと、64時間以下が37.2%、70時間を超える者が42.9%で、80時間を超えているものも26.2%います。64時間以下の人と長時間夜勤者で二極化している現状がありますので、長時間夜勤者が一定程度いて、要件が夜勤者の平均であるので、72時間を下回るということです。ですので、16時間を8時間にして平均時間を出すことを要件にすると、もっとたくさん夜勤をする人数が増えてくるということは、やはり懸念事項ではないかと思います。

 先ほど医療課長が説明してくださったことが、その話になるかと思っています。

 スライド5は、7対1入院基本料での月夜勤時間数の分布で、月平均夜勤時間67.9時間、それから、スライド6が10対1の病棟の場合で、月平均夜勤時間66.8時間となっており、7対1も10対1も夜勤時間の分布は同様の傾向を示しています。

 スライド7になりますけれども、以上のことから、この72時間要件は看護職員の夜勤労働に関する唯一の歯どめになっており、サービスの質の低下や医療安全のリスクに直結するため負担が過大にならないようにしていくことが必要だと思います。

例えば、認知症の患者さんの見守りなど、看護師の資格がある人でないと、見守りができないのかということは、、また別に議論していただきたいと思いますし、急性期看護補助体制加算の夜間配置も設けられていますので、そういった看護補助者の方たちを入れていくという方法もあります。看護職の72時間要件を緩和せずに、16時間を含む運用の仕方を正しく理解した上で、この今あるこの緩い要件をきちんと運用していくことが、まず、先ではないかなと思います。

 最後ですけれども、看護職員の継続的な確保、医療安全の面から、夜勤時間の制限は不可欠でありますので、この要件を緩和しなくてもやっていけるものと思います。

 今一度、先生方にも御理解をいただけましたらと思います。

 以上です。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 福井専門委員のお話ですが、現場の声は、どうなのですか。いつも私、疑問に思うのですよ。都道府県の看護協会の方に時々お会いしてお話を聞くと、あなたの言うことと違うことを言いますよ、ほとんどの方が。日本看護協会というのは、全国の看護師の皆さんの声を正確に吸収しているのでしょうか。非常に働きにくい、この72時間を何とかしてほしいという声が圧倒的ですが、いかがでしょうか。

○田辺会長

 では、福井専門委員。

○福井専門委員

 都道府県看護協会の会長たちとも、このことについての議論は行っております。ことしの3月に、二十の団体の代表する看護部長たちに集まっていただき病院看護管理者懇談会を行い、また、9月1日にも病院看護管理者懇談会を行いまして、この72時間要件については、堅持の必要性があるということの一致を見ております。

 ですので、一人一人の勤務表をつくる師長たちの苦労を考えれば、それは否定できないと思いますけれども、この72時間があることで、現場の看護が守られているということについては一致していると考えております。

 以上です。

 

○田辺会長

 では、松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

 資料を見させていただくと、80時間以上頑張っている看護師さんがいるというのはよくわかりました。

 ただ、病院というのは、いろいろな病院があって、例えば、CCUやらICUやら、手術をした後に入るような病棟、心臓外科の病棟などは、それは、朝、昼、晩、ないわけであります。つまり、そこで働いている看護師さんたちは、日勤、夜勤など関係なく、とにかくその場が戦場ですから、大変な思いをしている。頭が下がるところであります。

 若い医者が病棟に張りついて何十時間も働いているのとタイアップして一生懸命急性期の人たちを救うためにやっている仕事というのは、私は大事なことだと思います。

 そういった面から考えれば、この80時間以上する人たちも大事にしなければならない。とにかく頑張っている方々を大事にしなければいけない。

 ただ、もう一つ別の面から物を考えますと、やはり、機能別に考えないと、例えば、7対1、10対1、13対1と、やはり病院によってそれぞれの特徴がありますから、例えば、先ほど申しましたように、夜間のせん妄が多く入院されるようなところは、それなりの夜間の態勢を整えなければいけないのです。看護師さんの数が、7対1のところは、人数がかなりいらっしゃいますけれども、10対1、13対1になると、それだけ少なくなります。

 そうすると、病院自体で、病棟群単位で考えたとしても、どうしても夜勤に回していただきたい人材もあるわけであります。

 そういったことを考えると、今、7対1が非常に多いと、急性期が多いということになり、そのために財政が大変だというような話もあります。私は、必要に応じて7対1というのは非常に大事だと思いますが、しかし、そこのところで病棟群単位になって、少し緩和して、患者さんが元気になったら、つまり人手が要らなくなったら、10対1や13対1の病棟をつくって移動する事も必要です。そこのところで、こういった一律の規制は、やはり、なかなか難しい問題が出てきます。

 先ほど申しましたように、規制をかけるということ自体が、私は適切ではないのではないかと思います。ちょうどいいところにカウントできるところにしていただきたく思います。

 以上でございます。

○田辺会長

 ありがとうございます。

 では、中川委員、お願いします。

○中川委員

 質問なのですが、福井専門委員、あなたの資料の2番、第1病棟、第2病棟、看護師さん4人ずつありますが、例えば、Bの看護師さん、夜勤回数1回、Cの看護師さん2回となったときに、仲間に入れないのですか、どうして入ったらだめなのですか、そういう視点から考えてみてください。どうですか。数に入れないと言っているのですよ、今の仕組みは。これは、どうしてだめなのですか。

○福井専門委員

 質問の意図が諮りかねるのですけれども、先生が言われた、今のやり方をすると、夜勤をたくさん行っている看護師が、もうちょっとたくさんやれて、それで、夜勤時間の少ない人で分母を増やしていけば、夜勤時間の回数が多くなる人が出ますよということになると思います。

 先生は、それはしない、それはないとおっしゃっているのですけれども、でも、実際にそういうことは、夜勤専従の144時間が削除されたときにも起きてきていますし、このデータからも、それは起きていることなので、避けていただきたいのです。

 それで、花井委員が言われたような、富士山やエベレストの話になっていくわけですけれども、もし、そうするのであれば、一方、きちんと頂上を決めることが必要ですねという議論になっていくのかなと思います。

○田辺会長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 そもそも1病棟に看護師さんが4人しかいないのが問題なのですけれども、この例としては、だから、そもそも問題が違うので、議論にならないのですけれども。

○福井専門委員

 日本看護協会の事務局も、この資料をつくるときに、そう言われる先生がおられるのではないかと、そうなったらどうしようということを言っていました。

○中川委員

 だから、想定ができないではないですか。

○福井専門委員

 ですが、そうすると、40人などというのを示しましたら資料も3枚ぐらい必要になります。この資料は例として、このような形で出させていただきました。そもそもの平均の出し方ですので、御理解をいただければと思います。

○中川委員

 御理解しにくいですね。

○田辺会長

 では、平川委員、お願いします。

○平川委員

 何回も言いますけれども、これは、要件の話と実際にどういう形で働いているか、例えば、夜勤を8時間しかしませんという方も、実際、夜勤に入っている可能性もありますし、ただ、あくまでも要件としてあるということを1つ再確認していただきたいと思います。

 その上で、この看護協会の資料もつくられているのではないかと思いますので、実際がどうだったか、こういう人もいるではないかということよりも、もうちょっと全体的な議論ということが必要なのではないかと思います。

○田辺会長

 ほかにいかがでございましょうか。

 では、松浦委員、お願いします。

○松浦委員

 今、お話が少しありましたけれども、要件がどうなのかという問題が、まず、一番大切な問題だと思うのです。16時間以下で8時間しか夜勤をされない方も中に入れるということは、平均で考えるだけですから、分母と分子の問題があって、先ほど、看護協会のほうから資料が出ていますけれども、逆に言うと、72時間以上働かれて、夜勤をされている方が、どこのところでも40%以上がいらっしゃって、それは、今の平均だからこそ、先ほどちょっと中川委員のほうもお話がありましたけれども、平均だからこそ、62時間、72時間をクリアーして、ここがたくさんあるという話がありましたけれども、逆に言うと、平均だからこそ、ここになっているのであって、この夜勤を8時間しかされていない方を入れると、全体を薄めるだけであって、72時間以上働かれている看護師の方々の時間が、今度は8時間と72時間の差である部分は、今度は逆にされている方のほうがふえていく可能性が十分あるのではないかなと思います。

 それで、働いている立場からすると、平均だからというのはありますけれども、少ない方と多い方がいて平均になるだけであって、少ない方をふやせば、当然のことながら、多い方もふえていかないと、平均は同じ数字になりませんから、今度は、1つ事務局のほうに確認をしたいのですが、先ほど、看護協会のほうから出ている資料が、こういう形で出ているので、これは質問なのですけれども、62時間という平均が出たのですけれども、先ほどの看護協会から出ている72時間以上の方がどれだけいたのか、それで、計算をされない、その8時間という方の割合が、果たしてどれだけあって、この平均の62時間というのが計算されたのかという資料も、ちょっと大変かもわかりませんけれども、出していただかないと、72時間以上働いている方、それから、今、16時間を外そうとするときに、この8時間しかされていない方という部分がどういう形で入ってくるのか、それで、平均がどういう形で出てくるかというのは、ちょっと難しいのかなという気がしますので、その辺の資料もできれば、論議をする中では、必要ではないかと考えます。

 以上です。

○田辺会長

 では、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

32枚目のスライドに関連しての御質問というか、御要望だったかと思います。

 これは、検証調査の中で、病棟ごとに師長さんに聞いているので、看護師さん個人個人には、ちょっとデータをとっていないので、看護師さん個人の度数分布という形のデータというのは、ちょっと難しいかと思います。

 病棟ごとであれば、ちょっとお時間をいただければ、準備できるかと思いますので、そのようにさせていただければと思います。

○田辺会長

 では、猪口委員、お願いします。

○猪口委員

 今の平均という考え方なのですけれども、実は平均ではなくて、その病棟に必要なトータルの夜勤時間なのです。ですから、少ない人が、やってくれる人がふえれば、トータルの夜勤時間は同じなので、多くやる人は減って、平均の夜勤時間は減るというのが現状です。

 ですから、平均が同じだったらふえるという考え方ではないということが1点です。

 それから、夜勤に関しましては、今、実は夜勤専従という考え方、38ページの下のほうにありますけれども、これも多くの夜勤専従の方に助けられているというのが現状でありまして、ぜひ、夜勤専従でお願いしたいのは、夜勤専従で夜勤だけ入っていると、日勤帯でどのようなことが起きているのかということが、少し見えづらくなるので、日勤を何回かやっても、夜勤を主体にやっている場合には夜勤専従と。今ですと、夜勤専従の夜勤の時間帯だけというような規定がありますので、そこのところは、少し緩めないと、夜勤専従の方に少し申しわけないかなという気がしております。

 以上です。

○田辺会長

 では、万代委員、お願いします。

○万代委員

 二号側の皆様のおっしゃるとおりでございますが、一言だけ追加させていただいて、松浦委員は、今ある正規職員だけで平均の計算をしておられるので、弾力的な考えに至らないと思っております。

 先ほど来、松本委員もるる述べておりますように、いろんな特殊な状況で看護師を務められないという方にも参加いただく。あるいは、先ほど平川委員が言われていますように、就業率が30代になるにしたがってどんどん下がっていると、そういった方も、何とか少しでも働いていただくというような方向にするには、現在、我々が主張しているような方向が、すごく解決策になるということも考慮に入れていただいた上で、いろんな計算をしていただきたいと、そんなふうに思っております。

○田辺会長

 では、松浦委員、お願いします。

○松浦委員

 私が言ったのは、柔軟な対応をしてはいけないという話をしているわけではなくて、柔軟な対応がベストだと思います。ただ、柔軟な対応をすることが必要なのですけれども、それをする前提で、歯どめを外すというのは、ちょっと本末転倒ではないかなと考えておりますので、正規の方々だけの計算で、こういう数字が出てきたというのは、わかりました。

 ただ、正規の方々で数字が出てきたにしても、今度は、それを前提条件で、これしかないよという形、これをクリアーするためにも前提条件があるわけですから、その前提条件が外れるか、外れないかというのは、なかなか難しいような気がしますので、柔軟に対応することがいいことだと思いますけれども、柔軟に対応することで、歯止めになっている部分を外すことで柔軟になり過ぎるのは、ちょっとどうかなというふうには思います。

 以上です。

 

○田辺会長

 では、平川委員、お願いします。

○平川委員

 今の松浦委員と同じなのですけれども、例外的な要素、短時間、月8時間だけ夜勤できますとか、そういう例外的な要素がふえ過ぎることによって、医療安全に大きな影響を与えるということも1つ考慮しなければならないと思います。

 懸念されるのは、派遣会社から短時間の夜勤の看護職員を派遣されるということも、もし、この辺の要件が緩和されれば懸念されることもありますので、それも考慮すべきであると考えています。基本的なことは、そういうことであります。

 あと、看護のことばっかりだったので、ほかのこともよろしいでしょうか。

○田辺会長

 お願いします。

○平川委員

 1つ、先ほど、事務局から説明がありました、地域加算の見直しのところですけれども、私もよく承知していないのですけれども、国家公務員の人事院勧告の関係、事務局の説明が微妙に違ったような感じがしました。もう一回詳細を見ていただければと思います。今回の人事院勧告は、全体を下げてという状況だったかどうか、私も詳しいことを承知しておりませんので、もう一回調べていただければと思います。

 あと、20ページの地域区分のところですけれども、これは、余りにも簡素化して、イメージがわかないので、例えば、支給区分、一級地、二級地はものすごく膨大な自治体がありますので、もう少し詳細なものを出したほうがわかりやすいのではないかと思いましたので、よろしくお願いいたします。

 最後に医療提供が困難な地域の考え方であります。幸野委員のほうから指摘されましたけれども、やはり、これから地域医療構想を含めて、いろんな見直しが進められてくるという状況の中では、そういうことの整合性を踏まえて考えていくべきだと考えています。

 それを踏まえて、今回の要件の見直しの方向につきましては、こういう方向で考えていくのがいいのかなと思います。46ページの医療提供をしているけれども医療資源の少ない地域を見て驚いたのですけれども、例えば、北海道、釧路などは、医療資源の少ない地域とは言えず、500床の病院が、たしか3つあるのですね。どうしてこういう地域が、医療資源の少ない地域ということで指定されているのか、全く理解できない要件になっております。しっかりと現状を踏まえるということと、やはり、医療従事者の確保等が困難な地域、例えば、まだ北海道の話題で申しわけないのですけれども、札幌周辺は人口10万人に対しての医師の数が大体280人ぐらいおりますけれども、根室は900人を切っているという、3倍ぐらいの格差があるということもあります。そういうことを踏まえて、しっかりと検討していくと。

 そして、先ほど言ったように、地域医療構想とも整合性をとっていくということが必要ではないかなと考えておりますので、よろしくお願いいたします。

 以上です。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 ほかは、いかがでございましょうか。

 では、宮島専門委員、お願いします。

○宮島専門委員

 今、地域の医療資源の少ない地域に配慮した評価の問題ですがも、私はちょっと違うような気がしておるところでございます。

 例えば、56ページをちょっと見ていただきたいのですが、この3番の木曽というところ、私は、ここに籍があるわけでございますが、ここの右側の57の医療機関の主な意見などというのがございますが、これは、現実問題調査した中で上がってきたものだと思っていますが、この200床以上の病院というのは、その地域に、やはり1つしかない病院というのは、こういうのが該当する事実がございます。

 例えば、DPC、これもいわゆる医療の標準化、透明化に向けて病院が一生懸命努力しているわけですね、管理者、職員が一緒になって、そういう中でございますし、10対1だって、こういう地域だと看護師さんが少ないという中で頑張っている。こういうものがございますから、やはり、緩和条件というのをきちんと決めてしまうということは、その地域、地域で非常に困ることがあるだろうと、私は思いますし、やはり、そこでは国民が皆保険制度、誰でも、どこでも、いつでもということで受けられるということが条件でございますから、そういうものを整備していくことが必要だろうと。いわゆる緩和していく方向に向かなければいけないのではないかと、私は思います。

 以上、意見です。

○田辺会長

 ありがとうございました。

 ほかにいかがでございましょうか。

 よろしゅうございますでしょうか。では、ほかに質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑は、このあたりとしたいと思います。

 本日の議論を踏まえまして、引き続き次回以降、さらに議論を進めてまいりたいと思います。

 本日の議題は、以上でございます。

 なお、次回の日程につきましては、追って事務局のほうより連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

 それでは、本日の総会は、これにて閉会といたします。

 どうも御参集ありがとうございました。


(了)
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代表: 03−5253−1111(内線)3288

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