2015年11月18日　中央社会保険医療協議会　総会　第313回議事録

○田辺会長

　皆さんおそろいのようでございますので、ただいまより第313回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　まず委員の出席状況について御報告いたします。本日は、榊原委員、岩田専門委員が御欠席でございます。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　初めに、

　○医薬品の薬価収載について

　○在宅自己注射について

　○DPCにおける高額な新規の医薬品等への対応について

を一括して議題といたします。

　まず「医薬品の薬価収載について」ですが、本日は薬価算定組織の清野委員長にお越しいただいております。清野委員長より、御説明よろしくお願いいたします。

　では、お願いいたします。

○清野委員長

　おはようございます。薬価算定組織の委員長の清野です。

　私から、今回検討いたしました新医薬品の算定結果について、御報告いたします。

　資料、中医協総－１－１をごらんください。

　今回の報告品目は、資料１ページの一覧表にありますとおり、19成分26品目であります。

　算定内容について御説明させていただきます。

　１「イフェクサーSRカプセル」です。

　資料の２ページ、３ページ「イフェクサーSRカプセル」であります。

　本剤は、鬱病・鬱状態を効能・効果とする内用薬であり、効能・効果が同一のサインバルタカプセルを最類似薬とした類似薬効比較方式（１）により算定しました。

　その結果、本剤の算定薬価は、37.5mg１カプセル160.80円、75mg１カプセル270.70円となりました。

　２「トラクリア小児用分散錠」です。

　資料の４ページ、５ページ「トラクリア小児用分散錠」であります。

　本剤は、肺動脈性肺高血圧症を効能・効果とする小児用の内用薬であり、同一組成のトラクリア錠を最類似薬とした類似薬効比較方式（１）により算定しました。

　本剤は、小児に係る用法及び用量が明示的に含まれていることを踏まえ、小児加算の５％加算の評価が適当と判断いたしました。

　その結果、本剤の算定薬価は、１錠4,577.00円となりました。

　３「ピートルチュアブル錠」です。

　資料の６ページ、７ページ「ピートルチュアブル錠」であります。

　本剤は、透析中の慢性腎臓病患者における高リン血症の改善を効能・効果とする内用薬であり、効能・効果が類似するホスレノールチュアブル錠を最類似薬とした類似薬効比較方式（１）により算定しました。

　その結果、本剤の算定薬価は、250mg１錠214.20円、500mg１錠314.30円となりました。

　４「ムルプレタ錠」です。

　資料の８ページ、９ページ「ムルプレタ錠」であります。

　本剤は、待機的な観血的手技を予定している慢性肝疾患患者における血小板減少症の改善を効能・効果とする内用薬であり、薬理作用が同一のレボレード錠を最類似薬とした類似薬効比較方式（１）により算定いたしました。

　その結果、本剤の算定薬価は、１錠１万6,107.60円となりました。

　５「マリゼブ錠」です。

　資料の10ページ、11ページ「マリゼブ錠」であります。

　本剤は、２型糖尿病を効能・効果とする内用薬であり、薬理作用類似薬が既に３つ以上あること等から、類似薬効比較方式（２）により算定いたしました。

　その結果、本剤の算定薬価は、12.5mg１錠559.20円、25mg１錠1,045.10円となりました。

　６「エクメット配合錠」です。

　資料の12ページ、13ページ「エクメット配合錠」であります。

　本剤は、２型糖尿病を効能・効果とするビルダグリプチンとメトホルミンの配合剤であることから、新医療用配合剤の特例による算定が妥当と判断いたしました。

　なお、算定値が単剤のエクア錠の価格を下回ったため、結果として、本剤の算定薬価はエクア錠と同額となり、LD１錠87.70円、HD１錠87.70円となりました。

　７「カプレルサ錠」です。

　資料の14ページ、15ページ「カプレルサ錠」であります。

　本剤は、根治切除不能な甲状腺髄様がんを効能・効果とする内用薬であり、効能・効果が類似し、薬理作用が同一のレンビマカプセルを最類似薬とした類似薬効比較方式（１）により算定しました。

　その結果、本剤の算定薬価は、１錠7,836.40円となりました。

　　８「ミティキュアダニ舌下錠」です。

　資料の16ページ、17ページ「ミティキュアダニ舌下錠」であります。

　本剤は、ダニ抗原によるアレルギー性鼻炎に対する減感作療法を効能・効果とする内用薬であり、効能・効果が同一のアシテアダニ舌下錠を最類似薬とした類似薬効比較方式（１）により算定しました。

　その結果、本剤の算定薬価は、3,300JAU１錠66.40円、１万JAU１錠201.20円となりました。

　９「ヴィキラックス配合錠」です。

　資料の18ページ、19ページ「ヴィキラックス配合錠」であります。

　本剤は、セログループ１のＣ型慢性肝炎またはＣ型代償性肝硬変におけるウイルス血症の改善を効能・効果とする内用薬であり、効能・効果が同一のダクルインザ錠及びスンベプラカプセルを最類似薬とした類似薬効比較方式（１）により算定しました。

　その結果、本剤の算定薬価は、１錠２万6,801.20円となりました。

10「イーケプラ点滴静注」です。

　資料の20ページ、21ページ「イーケプラ点滴静注」であります。

　本剤は、てんかん患者の部分発作の治療に対する経口製剤の代替療法に用いる注射薬であり、同一組成のイーケプラ錠を最類似薬とした類似薬効比較方式（１）により算定しました。

　その結果、本剤の算定薬価は、１瓶1,978円となりました。

11「ライゾデグ配合注」です。

　資料の22ページ、23ページ「ライゾデグ配合注」であります。

　本剤は、インスリン療法が適応となる糖尿病を効能・効果とするインスリンデグルデクとインスリンアスパルトとの配合剤であることから、新医療用配合剤の特例による算定が妥当と判断しました。

　その結果、本剤の算定薬価は、300単位１筒1,551円、300単位１キット2,322円となりました。

12「リュープリンPRO注射用キット」です。

　資料の24ページ、25ページ「リュープリンPRO注射用キット」であります。

　本剤は、前立腺がん、閉経前乳がんを効能・効果とする注射薬であり、同一組成のリュープリンSR注射用キット11.25mgを最類似薬とした規格間調整により算定しました。

　その結果、本剤の算定薬価は、１筒10万5,039円となりました。

13「コパキソン皮下注」です。

　資料の26ページ、27ページ「コパキソン皮下注」であります。

　本剤は、多発性硬化症の再発予防を効能・効果とする注射薬であり、効能・効果が同一のアボネックス筋注用を最類似薬とした類似薬効比較方式（１）により算定しました。

　その結果、本剤の算定薬価は、１筒5,617円となりました。

14「ヨンデリス点滴静注用」です。

　資料の28ページ、29ページ「ヨンデリス点滴静注用」であります。

　本剤は、悪性軟部腫瘍を効能・効果とする注射薬であり、適切な類似薬がないため、原価計算方式により算定しました。

　その結果、本剤の算定薬価は、0.25mg１瓶４万9,307円、１mg１瓶19万7,698円となりました。

15「オクトレオスキャン静注用」です。

　資料の30ページ、31ページ「オクトレオスキャン静注用」であります。

　本剤は、神経内分泌腫瘍の診断におけるソマトスタチン受容体シンチグラフィを効能・効果とする注射薬であり、適切な類似薬がないため、原価計算方式により算定しました。

　その結果、本剤の算定薬価は、１セット11万5,464円になりました。

16「アレルゲンスクラッチエキス陽性対照液『トリイ』」です。

　資料の32ページ、33ページ「アレルゲンスクラッチエキス陽性対照液『トリイ』」であります。

　本剤は、アレルゲンによる皮膚反応の陽性対照を効能・効果とする体内診断用薬であり、同様に診断に用いられるスクラッチダニアレルゲンエキス「トリイ」を最類似薬とした類似薬効比較方式（１）により算定いたしました。

　その結果、本剤の算定薬価は、１瓶7,966円となりました。

17「スピオルトレスピマット」です。

　資料の34ページ、35ページ「スピオルトレスピマット」であります。

　本剤は、慢性閉塞性肺疾患の気道閉塞性障害に基づく諸症状の緩解を効能・効果とする外用薬であり、効能・効果が同一のアノーロエリプタを最類似薬とした類似薬効比較方式（１）により算定しました。

　その結果、本剤の算定薬価は、１キット4,256.90円となりました。

18「ゼビアックスローション」です。

　資料の36ページ、37ページ「ゼビアックスローション」であります。

　本剤は、表在性皮膚感染症及びざ瘡を適応症とする外用抗菌薬であり、効能・効果が類似し薬理作用が同一のアクアチムローションを最類似薬とした類似薬効比較方式（１）により算定しました。

　その結果、本剤の算定薬価は、１ｇ82.20円となりました。

19「ロコアテープ」です。

　資料の38ページ、39ページ「ロコアテープ」であります。

　本剤は、変形性関節症における鎮痛・消炎を効能・効果とする外用の配合剤であり、フルルビプロフェンとdl-カンフルの組み合わせを最類似薬として選定しました。

　その結果、最類似薬のフルルビプロフェンは本剤のラセミ体であることから、光学分割した新薬の薬価算定により0.8掛けで算定した結果、本剤の算定薬価は、１枚45.90円となりました。

　以上であります。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　引き続き、事務局から補足と「在宅自己注射について」などに関する説明をお願いいたします。

　では、薬剤管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　中医協総－１－２をごらんください。

　今回の薬価収載されたうち、14日ルールの例外的な取り扱いをすることについてでありますけれども、今回、先ほど御説明をいただきました中のうちの一つ、エクメット配合錠LD、エクメット配合錠HDについて、14日ルールの例外的な取り扱いをすることについてということで、後ろ側に書いてございますが、この取り扱いについては１のところに書いてありますけれども「同様の効能・効果、用法・用量の既収載品の組合せと考えられる新医療用配合剤」ということになってございまして、これについては、処方日数制限を設けないということになってございますから、これに当てはまるということで、14日処方制限の例外的な取り扱いをするということについての御提案でございます。

○田辺会長

　では、在宅自己注射に関しまして、医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　お手元に総－２の資料を御準備いただければと思いますが、１ページ目は、ルールを記載させていただいているものでございます。

　２ページ目、今、清野委員長から御説明がありましたお薬のうち、多発性硬化症の治療薬ということで、コパキソン皮下注20mgシリンジの御説明がありましたが、この薬につきまして、外来に通院して投与し続けることは困難なケースも考えられるのではないかということで、保険医が投薬できる注射薬に加えるということと、在宅自己注射指導管理料の対象薬剤に追加してはどうかという御提案でございます。

　引き続きまして、お手元に総－３の資料を御準備いただければと思います。

DPC制度における高額の新規の医薬品の取り扱いについてでございます。

　御案内のとおり、新規に収載される医薬品につきまして、一定のルールに基づきまして、高額な場合は、次期改定までの間は別に出来高算定するというルールがございますが、それの対象となる薬剤ということで、左側に書かせていただいておりまして、対象となる疾患群を右側に書かせていただいております。

　３ページの一番下のところになりますが、この薬につきましては、既に類似薬に特化したDPCが設定されているということから、当該DPCにおいて算定することとしてはどうかという御提案をさせていただいております。

　以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　では、松本委員、お願いいたします。

○松本委員

　新医薬品のところで、少しコメントさせていただきます。

　総－１－１の資料の18ページのヴィキラックス配合錠でございますが、ハーボニーの際にも感じたところでございますが、薬価算定において、少し納得しがたい思いがございます。再算定を行う機会がございましたら、よろしく御配慮お願いしたいと思います。

　同じ資料で、24ページ、リュープリンPRO注射用キット22.5mgのところでございますが、24週に１回投与すればよいということでございますが、実際の臨床におきまして、６カ月後の再診でよいというのはちょっと考えにくいところがございます。

　また、薬価で見ますと、３カ月でよいこの11.25mgの倍額よりも安価なために、経済的観点から６カ月効く22.5mgを投与したほうが患者さんの利益にはなるわけで、その辺を突かれると、実際に臨床していて１カ月後、２カ月後に来てもらいたいと思ってもなかなか言いにくい部分もありまして、この辺のところで少し質問させていただきますけれども、療養担当規則に１カ月から３カ月に一度腫瘍マーカーの測定が必要であるということは記載できないものなのでしょうか。それを１点、御質問させていただきます。

○田辺会長

　では、この点、薬剤管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　リュープリンについては、確かに６カ月間というかなり長い期間でございまして、添付文書上にはホルモン受容体の発現の有無を確認してということになってございますが、御指摘のとおり、６カ月間ほったらかしなのかどうかについては、そうやることが適切かどうかは議論になるところだと思ってございます。

　ただ、療養担当規則に個別品目について１カ月１回見ろということはなかなか書きにくいことかと思いますが、ただ、これについては、薬食審において有効性、安全性を含めて、６カ月間の安全性を見て安全だと評価されたということになってございますので、現時点で療養担当規則にそれを書き込むというのは、なかなか困難かと感じてございます。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　確かにそうなのかもしれません。ただ、前立腺がんに例えますと、前立腺がんの腫瘍マーカーであるPSAに関しては、疑いで採血する場合、３カ月をあけないと２回目の採血ができない、生涯３回しかできないという個別の検査を、そういう規定をしている部分がございます。確かにこの薬剤を固定してというのはできないかもしれませんけれども、いわゆる悪性腫瘍の確定診断がついた場合に、それをどのぐらいのフォローをしていかなければいけないというのは何とか工夫はできないのかという思いで言わせていただきました。できないということであれば、結構でございます。

○田辺会長

　では、薬剤管理官、コメントがございましたら、お願いします。

○中井薬剤管理官

　松本先生の御指摘、ごもっともかと思いますが、それについては留意事項なりなんなりについて、少し検討させていただきたいと思ってございます。

○田辺会長

　清野委員長、お願いします。

○清野委員長

　今の御意見、私もある程度大事なポイントかと思いますので、ちょっと考えさせていただきます。

○田辺会長

　ほか、いかがでございましょう。

　花井委員、お願いします。

○花井委員

　今、松本委員も指摘したヴィキラックスなのですけれども、類似薬、以前ハーボニーのときに私がダクルインザとスンベプラカプセルを類似にしたらいいのではないかと言ったのですが、どうも機序が違うという御説明で、今回同じものにもかかわらず、あちらに比べればリーズナブルになっているなと。

　右下にハーボニーを比較してほしいとメーカーが言ったけれども、それは違うということなので、全体としては整合しているのかと思いますが、依然としてルールについてはもやっとしたところがあるというのは一つあるのと、またしても患者数の予測がえらく控え目になっておって、これについては何か委員長からコメントはございますでしょうか。どうもこの数は前回も相当控え目ですけれども、さらに控え目なので、気になるところなのです。

○清野委員長

　Ｃ型肝炎の今までの治療薬の経過と、今年に入って先生たちがおっしゃるように、新しいＣ型肝炎の治療薬、画期的な薬が結構出ているので、その際の市場の患者数の予測が難しいと思うのですけれども、今まで助成対象であるとかといったデータなどを考えて、過小評価と思われるかもしれませんが、こういった数値で検討しています。あとは、実態を見ていく必要があるのではないかと思います。

○田辺会長

　補足を薬剤管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

　この市場規模については、それなりに根拠のある数字を出していただいてはいるのですけれども、確かにハーボニー、それから今回出た品目、ダクルインザ、スンベプラ、また、ほかにもこの関係のＣ型肝炎の薬というのは今後、出てくるということが予測されますので、それも含めての結果になるのだと思ってございます。

○田辺会長

　花井委員、お願いします。

○花井委員

　ありがとうございます。

　これは意見なのですけれども、抗ウイルス治療、こういったものはHIVで先見をつけていて、HIVの場合はウイルスの特性もあるのですが、アドヒアランスが95％を切ると治療成功率は半分に落ちるのです。データとしてそういうものが出ていて、それがゆえにかなり服薬支援、指導、もしくは医師の指導というものがかなり丁寧にやられている現状があります。

　この手の抗ウイルス剤は肝炎でも同様のもので、アドヒアランスの確保が非常に重要だと言われていて、いろいろなレジメンが出てくるということなので、かなり服薬支援ということをしていただかないと高価な薬剤が無駄になる可能性も出てくるということなので、薬剤師さん、処方するお医者さんにおかれましては、こういった高価でしかもアドヒアランス管理が大事な医薬品については、服薬支援、指導を強くお願いしたいと思います。

　私の周りにはすごくそういう患者ばかりが多いので、この薬のボトルがあちらこちらにあるのですけれども、相当説明についてはばらつきがあって、処方箋を切ってもらっただけで何の説明もなかったという患者さんも結構いて心配になったので、お願いとして申し上げました。

　以上です。

○田辺会長

　薬剤管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　御指摘、ごもっともかと思います。確かにHIVについてはアドヒアランスは、極めて重要ですし、特に抗生物質、例えば結核なども非常にアドヒアランスを上げて、しっかり最後まで飲んでもらうのが非常に重要なことでありますので、それについては前回も中医協においても薬剤使用の適正化という御議論がございましたけれども、引き続き、我々としても検討させていただきたいと思ってございます。

○田辺会長

　ほか、いかがでございましょう。

　よろしゅうございますでしょうか。

　では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということで、よろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　では、説明のあった件に関しましては、中医協として承認したいと存じます。

　次に「再生医療等製品の保険適用について」ですが、保険医療材料専門組織の渡辺委員長がまだ御到着でございませんので、議題の順番を入れかえまして、４の「診療報酬改定結果検証部会からの報告について」を先に議題としたいと存じます。

　では、診療報酬改定結果検証部会の松原部会長より「平成26年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成27年度調査）の速報案について」の御報告をお願いいたします。

　では、お願いいたします。

○松原由美委員

　検証部会長の松原です。

　本日御報告する資料は「平成26年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成27年度調査）の速報案について」です。

　まずは、本速報案の作成において、中医協委員の皆様には短い期間で内容を御確認いただきましたことを、この場をかりて厚く御礼申し上げます。

　本日御報告するのは、平成27年度調査７項目のうち、残り３項目の「胃瘻の造設等の実施状況調査」「廃用症候群に対するリハビリテーションの適正化、リハビリテーションの推進等による影響や維持期リハビリテーションの介護保険への移行の状況を含むリハビリテーションの実施状況調査」「明細書の無料発行の実施状況調査」です。

　なお、本速報案につきましては、事前に持ち回りで公益委員の皆様から御了承をいただいておりますことを申し添えます。

　これで、平成27年度調査の速報案につきましては全てになります。今後それぞれの報告書がまとまり次第、御報告したいと思います。

　それでは、事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。

○田辺会長

　では、お願いいたします。

○三浦保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　お手元に中医協の総－５－１、５－２、５－３という３つの資料がおありかと思いますので、順次御説明を申し上げたいと思います。

　まず、総－５－１「胃瘻の造設等の実施状況調査結果概要（速報）（案）」でございます。

　胃瘻につきましては、平成26年度改定におきまして、造設術の見直しを行いますとともに、50件以上の集約的に胃瘻の造設を行っておる施設につきまして、造設時に全例での嚥下機能評価を求めるなどの見直しを行っております。

　その結果についての影響を見ておるものが14ページ、平成25年度改定前年と平成26年度改定の年というものを比較しておるのが上の図表14でありまして全体の平均値をご覧ください。平成25年度でいけば平均値21.9件であったものが、平成26年度では20.1件と、微減をしております。

　また、その下の段、平成26年度の胃瘻造設数が50件以上の施設ということで申し上げますと、82.6件から78.3件と減少が見られているということでございました。

　続きまして、19ページ、胃瘻造設時嚥下機能評価加算の届け出状況でございます。

　こちらは全体で申し上げれば、約過半の49.7％が届け出を行っておるのに対しまして、平成26年度の胃瘻造設数が50件以上の施設につきましては、12.7％７施設というところでございました。

　こちらの届け出を行っていない87.3％48施設について調べましたのが、22ページでございます。

　届け出をしていない理由という形で問うたのが図表22でございます。理由といたしまして「術前に全例に嚥下機能検査を実施できない」「経口摂取回復率35％以上が達成困難」「経口摂取回復率の計算に必要なデータ収集が困難」といったあたりが大きな理由として挙がってきております。

　次のページ以下で、その３項目の詳細を見ております。

23ページ、図表23「術前に全例に嚥下機能検査を実施できない」とお答えいただいた内容でありますけれども、63.2％から「検査を行わなくても胃瘻の適応が明らかな患者がいる」52.6％で「検査を安全に実施できない状態の患者がいる」というお答えをいただいております。

　続きまして、24ページ、図表24、経口摂取回復率35％以上を１年以内に達成することを要件として課しておりますが、その点に関しまして「経口摂取回復率35％以上が達成困難」というお答えでありますが、「摂食嚥下機能の回復が困難な患者が多い」というお答えが90.9％、また「摂食嚥下機能が回復しても胃瘻の抜去・閉鎖に至らない患者が多い」といったお答えが51.5％でありました。

　続きまして、下のグラフで「経口摂取回復率の計算に必要なデータ収集が困難」というお答えでありますが、81.1％の施設から「胃瘻の患者の退院・転院が多く追跡調査が困難」というお答えを頂戴しております。

　続きまして、25ページ、下のグラフ、経口摂取の回復促進加算の届け出状況を問うております。

　こちら、嚥下機能の訓練に関しまして、加算の新設をしたということの効果でありますが、全体として届け出状況が７％、平成26年度の胃瘻造設数が50件以上の施設では０％という結果でありました。

26ページ、届け出をしていない理由を問うております。

　こちらをご覧いただきますと、「経口摂取回復率の計算に必要なデータ収集が困難」ですとか「経口摂取回復率35％以上が達成困難」というお答えを頂戴しております。

46ページ、平成26年の改定では、退院時の紹介を行う際に嚥下機能等の情報提供を実施することを、胃瘻造設術の留意事項として明記をしたところでありますが、その結果であります。

　全体として、情報提供を「行っている」というお答えが60.5％、平成26年度胃瘻造設数が50件以上の施設を取り上げてみますと83.6％のところで「行っている」というお答えを頂戴しております。

48ページでは、改定前後での変化について聞いております。

　特に胃瘻造設術の件数が減ったかということに関して問うたのが図表55でございます。全体で見ますと約２割、また集約的に実施をしておる平成26年度の胃瘻造設数が50件以上の施設で見ますと、３割の施設で胃瘻の造設が減ったことについて「大いにあてはまる」あるいは「あてはまる」というお答えを頂戴しております。

50ページの下の図表59、こちらは影響の中で、特に胃瘻造設前に嚥下機能検査を行う患者がふえましたかという問いに対するお答えであります。

　全体で見れば２割強、また平成26年度の胃瘻造設数が50件以上の施設では４割のところで「あてはまる」あるいは「大いにあてはまる」といったお答えを頂戴しております。

　次の51ページ、下のグラフでありますが、胃瘻の患者が退院する際に、退院先への嚥下機能に関する情報提供が詳細になりましたかということに関しましては、13％程度の施設で「あてはまる」あるいは「大いにあてはまる」といったお答えを頂戴しております。平成26年度の胃瘻造設数が50件以上の施設では少し多い数字となっております。

53ページ、胃瘻造設に関する診療報酬改定で困っていることを聞いております。

　こちらをご覧いただきますと、先ほどの要件と重なる部分がございますが「経口摂取回復率の計算のために必要な情報収集が困難である」あるいは上から２番目でありますが「100/100算定のために術前に全例での嚥下機能検査が必要だが、検査を実施するまでもない患者がいる」のような形でお答えをいただいております。

　以下、胃瘻の原疾患ですとか、造設の目的などについて調査をしておりますので、御確認いただければと思います。

　資料総－５－１は以上となります。

　続きまして、総－５－２「廃用症候群に対するリハビリテーションの適正化、リハビリテーションの推進等による影響や維持期リハビリテーションの介護保険への移行の状況を含むリハビリテーションの実施状況調査調査結果概要（速報）（案）」であります。

14ページ、こちらは平成26年の改定項目の一つでございまして、一般病棟に専従のリハビリテーションの専門職の常勤配置ですとか、リハビリテーションの専門医を医療機関に配置することについての評価をしたADL維持向上等体制加算の届け出状況を見ております。

　図表19でございますが、全体で5.5％の施設でこの加算の届け出をいただいておるという結果でございました。

　続いて、15ページ、この加算の届け出をしていない理由を聞いております。

　上の図表22でございますが、こちらは「施設基準の要件を満たせる見込みが立たないから」あるいは「体制整備にかかる費用に比して、見込める増収が少ないから」といったお答えをいただいております。

　また、その下でありますが、見込みが立たない場合とその具体的な要件として聞いております結果がこちらであります。

　「理学・作業療法士、言語聴覚士のいずれか常勤配置」が65.3％で一番多く、あるいは「リハビリテーション医療臨床経験３年以上で研修修了常勤医師の勤務が難しい」というお答えが32.7％でございました。

20ページ、リハビリテーション総合計画評価料、入院時訪問指導加算についてでございます。

　こちらは平成26年改定で入院の前後７日間以内に訪問するということを求めておることで、それを行った場合の加算でございますけれども、全体の約３割で算定をされておるというところでございました。

　その下、図表34でありますが、難しかった点といたしましては「患者の入院の前後７日以内に訪問日を調整すること」というお答えをいただいております。

　続きまして、21ページ、加算の影響でございますけれども、図表35「職員の個々のリハビリテーションに関する目的意識が向上した」といったお答えを頂戴しておるところであります。

　その下のところでありますが、加算を算定しなかった理由を聞いておりますが、こちらでも同じく70.6％の施設から「患者の入院日の前後７日以内に訪問日を調整することが難しいから」というお答えを頂戴しております。

30ページ、外来患者の維持期リハについて聞いております。維持期リハの要介護被保険者のうち、標準的な算定日数を超えた期間別の外来患者数を病院、診療所別に見ております。

30ページの下のグラフでは、脳血管疾患等リハビリテーション料を見ております。ご覧いただきますと、３年以上で半数を超えておるというのが病院の状況でございました。

31ページでは、診療所を同じく見ておりますが、３年以上で半数を超えておる状況は同じでありました。

　以上、脳血管疾患のリハビリテーション料であります。

　続いて、33ページでは運動器について見ております。

　運動器のリハビリテーションで見ましても、長期にわたるリハビリテーションは継続されておる方が一定割合おるということで、同じく３年以上で見ましても４分の１程度いらっしゃるというのが病院の状況であります。

34ページでは診療所を見ておりますが、こちらでも４分の１強が３年以上という結果でございました。

35ページ、介護保険のリハビリテーションへの移行が困難ということについての理由を聞いております。

　ご覧いただきますと「患者にとって、医療から介護へ移行することの心理的抵抗感が大きいから」ですとか「介護保険のリハビリでは医学的に必要なリハビリが提供できないと考えられるから」あるいは「通所リハではリハビリの質が不明であるから」「介護保険のリハビリでは患者の医学的リスクに対応できないから」この４つが大きな理由として挙がっております。

　以上が病院についての外来患者の状況でありまして、同じく37ページでは診療所について聞いておりますが、この４つの理由が大きく挙がっておるという状況は同様でございました。

53ページ、一般病棟についての調査を行っておる項目でありますが、摂食機能療法について見ております。

　こちら、胃瘻の調査と重なりますが、摂食機能療法の届け出ということで見れば、全体の約半数が届け出をしておるという状況でございましたが、経口摂取の回復促進加算につきましては2.6％ということで、比較的低調な届け出の状況であったというところでございます。

54ページ、届け出をしていない理由、過半が届け出をいない状況について聞きました。

　こちらでは一番大きな理由として「専従常勤の言語聴覚士を配置できないから」が46.8％、また「経口摂取回復率35％以上の達成は困難と思われるから」というお答えが38.2％でございました。

69ページでは、回復期リハビリテーション病棟でリハビリテーション総合計画書を作成して内容を患者に説明する際に、身体機能ですとか、ADLの予後の見通しを説明に含めるかということを聞いております。

　図表121でありますが、おおむね６割程度で見通しを含めた説明をされているということが調査結果として挙がっております。

　また、説明者につきまして見ておりますのは、その下図表122でありますが、ドクターが説明をしておるという割合が３割から４割見られるというところでございます。このほか、回復期リハ病棟での摂食機能療法ですとか、経口摂取回復促進加算の取得状況、課題なども調査をしておりますので、ご覧いただければと思います。

　総－５－２については、以上とさせていただければと思います。

　続きまして、最後総－５－３「明細書の無料発行の実施状況調査結果概要（速報）（案）」をお手元に御用意していただければと思います。

20ページ、明細書の発行状況を聞いております。

　明細書につきましては、少しおさらいをいたしますと、400床以上の病院ではレセプト電子請求が義務づけられた全ての病院について実施をすべしということで決まっております。また、400床未満につきましては、来年の３月までの間は一定の理由に該当すれば発行の義務は免除されております。また、求めがあれば交付する必要がある。また有償でも可能といった状況となっております。

　こちら、図表35でご覧いただきますと400床以上の病院で見ますと98.4％、電子請求が未実施である施設を除いて、全てのところで明細書が発行されておるという調査結果でございました。

　また、来年４月より義務化をされます400床未満の病院で見ますと、96.6％の施設で実施をされており、2.4％の施設でまだ実施されていない状況でございました。

　以下、一般診療所、歯科診療所、訪問看護ステーションはご覧のとおりの状況でございます。

　次いで、32ページは、現在努力義務となっております自己負担のない患者に対する明細書の発行状況でございます。

　左から「全員に発行している」あるいは「要望があれば発行している」「発行していない」といった順で記載がされておりまして「全員に発行している」はおおむね３割程度で「要望があれば発行している」が２割から４割といった状況となっております。

33ページ、その自己負担のない患者に明細書を発行していない理由を聞いておりますのが、図表59となります。

　一番大きいのは「明細書発行の義務がないため」あるいは「患者本人が明細書の発行を希望しないため」次いで「受付・会計窓口に寄らずに帰宅するため」といったお答えを頂戴しておるところであります。

40ページでは、平成26年４月以降、新規に明細書の発行を始めたというところについて、明細書の作成ですとか患者からの紹介のためにどのような準備を行いましたかという問いに対するお答えでございます。

　病院で見ますと「レセプトコンピュータを改修した」というお答えが71.4％と大きい値となっております。一方で一番下のあたり「特に行ったことはない」といったお答えも一定割合ございました。

　続いて、43ページ、明細書発行体制の整備における負担という形でお伺いをしております。

　負担といたしましては、大きな山として「明細書発行のための運用経費（インク・紙などの消耗品代）」あるいは「明細書発行に伴う業務負担の増加」といったところがお答えとして挙がっております。また「設備投資のための初期費用」も一定割合あったと。その一方で「特に負担に感じることはない」というお答えも一定割合あったことは付言したいと思います。

44ページ、明細書についての問い合わせの有無について聞いております。

400床以上の病院では過半について「問い合わせがあった」というお答えになっております。400床未満の病院、一般診療所となるに従って減少しておるというところが見てとれるかと思います。

45ページ、どのような問い合わせがあったか、明細書についての問い合わせ項目について聞いております。

　図表77「診療報酬点数の個別項目名」ですとか「診療報酬点数の個別点数や価格」についての問い合わせが多かったというお答えとなっております。

　次いで、48ページ、先ほどの2.4％の400床未満の病院で、全患者に明細書を発行していないというお答えを御紹介いたしましたが、その状況について聞いております。

　真ん中のグラフ、今後の整備の予定について聞いておるのが図表82でありまして、55.6％のところで「具体的な計画がある」、33.3％で「具体的な時期は未定だが、検討中である」、「予定はない」「その他」というのはございませんでして、「無回答」が11.1％という結果でございました。

　診療所あるいは訪問看護ステーションについては49、50、51ページで調べておりますので、ご覧いただければと思います。

　続きまして、受け取った患者さんについての調査をしておりますのが、63ページ以降であります。

63ページ、上の図表109でありますけれども、調査日における明細書の受け取り状況ということで病院の入院については92.5％、病院の外来については81.2％といった形で「受け取った」という割合が非常に多いというものが見てとれるかと思います。

　また、受け取ってどのような対応をしたかということでありますが、64ページ、図表112をご覧ください。明細書を受け取って確認をしましたかという問いに対するお答えであります。左から「きちんと確認した」あるいは「おおまかに確認した」という形になっておりまして、確認をしたというお答え、以下、医療機関で申し上げれば４分の３から８割程度、歯科診療所で３分の２、保険薬局で６割弱、訪問看護ステーションで85％というお答えでございました。

　次の65ページ、患者さんにとりまして、明細書を受け取ってよかったことは何ですかということを聞いております。

　「治療・検査・薬などの内容・具体名がわかりやすくなった」あるいは「医療費の内訳がわかりやすくなった」というお答えを頂戴しております。

66ページ、今後の希望を聞いておりますが、「会計の都度、明細書発行を希望する」が病院の入院では非常に多かった一方で、「治療内容に変更があった時など、時と場合により明細書発行を希望する」、斜線のところでありますが、こちらの割合が一定程度ございました。また、「希望しない」という割合も一定程度あったということが見てとれようかと思います。

67ページ、この明細書発行を希望しない人について、希望しない理由を聞いております。

　一番多かったのは、「領収証の内容で十分なため」で、現在の部単位での領収証というところで内容が十分わかるというお答えが一番多かったと。また「毎回ほぼ同じ内容であるため」といったお答えも一定数ございました。また、一番上「内容がよくわからないため」といった割合も一定程度あったことを申し上げたいと思います。

56ページ、今回の明細書の調査の一環で、患者さんに対しまして「かかりつけ」に対する考え方というものをあわせて調査しておりますので、御紹介したいと思います。

　下の図表97、かかりつけ医の有無について聞いております。

　病院の外来では73.3％、一般診療所で85％から「いる」というお答えを頂戴しております。

　次いで、57ページ図表99で当該医師をかかりつけ医とした理由ということで聞いておりますが、一番多かったのは「自宅や職場・学校に近いから」というお答えであります。また「人柄などが信用できる医師がいるから」ですとか「過去の病歴・家族歴を把握しているから」といったお答えも頂戴しております。「診療科に関わらず何でも相談に乗ってくれるから」というものが上から２番目にございますが、一般診療所で32.7％、病院の外来では21％というお答えでございました。

58ページ、かかりつけ医の受診の仕方でございます。

　一番左の病院の外来の39.6％というものが「１つの病気にかかっていて、１人の『かかりつけ医』から治療を受けている」という結果であります。その１つ右、斜線でありますが、こちらが「複数の病気にかかっていて、１人の『かかりつけ医』から全ての治療を受けている」という結果でございました。また、その一つ右、グレーのところで「複数の病気にかかっていて、病気ごとに別の『かかりつけ医』から治療を受けている」というお答えも一定割合あったというところでございます。

　また、その下、図表101で、かかりつけ医のいない理由について聞いております。

　「医療機関を受診する機会がほとんどなかったから」というお答えが一番多うございまして、次いで「病気にかかる度、その病気の専門医から治療を受けたいから」あるいは「受診できる時間・場所に応じ、受診医療機関を選んでいるから」といったお答えを頂戴しております。

　以上が医科でございます。

　次いで、59ページ、かかりつけ歯科医の有無を聞いております。

　かかりつけ歯科医が「いる」というお答えが94.6％でございました。

　また、その方をかかりつけ歯科医とした理由というところでは「自宅に近いから」が一番多くて57％、次いで「人柄などが信頼できる歯科医師がいるから」ですとか「過去の治療歴を把握しているから」といったお答えを頂戴しております。

60ページでは、かかりつけ歯科医のいない理由を聞いております。

　図表104で「歯科医療機関を受診する機会がほとんどなかったから」が一番多かったのですが、次いで「継続して受診したいと思える歯科医師に巡り会えていないから」あるいは「受診できる時間・場所に応じ、受診歯科医療機関を選んでいるから」というお答えを頂戴しております。

　次いで、かかりつけ薬局について聞いております。

　同じページ、下の図表105でございます。こちらはどこの医療機関にかかってもいつも同じところで薬をもらうかかりつけにしている薬局があるかという形で尋ねたところでございます。「ある」というお答えが65％でございました。

61ページ、その薬局をかかりつけ薬局とした理由を聞いております。

　「自宅や職場・学校に近いから」が64.3％、次いで「信頼できる薬剤師がいるから」というお答えが46.7％、「過去の服用歴を含め、まとめて管理してくれるから」というお答えが43.3％でございました。

　また、その下、かかりつけ薬局がない理由でありますが「薬をもらいたい場所や時間に応じ、薬局を選んでいるから」というお答えがこちらでは一番多く、53.1％でございました。

62ページ、調剤時に同じ薬局の同じ薬剤師から説明を希望いたしますかという問いに対するお答えであります。「同じ薬剤師から説明を受けたい」というお答えが32.5％であったのに対して、「同じ薬剤師でなくてよい」というお答えが59.8％という結果でございました。

　明細書に関する速報の御報告は以上となります。今後、またさらに詰めまして、最終的な御報告につなげたいと思っておりますので、どうぞよろしくお願い申し上げます。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　では、中川委員、お願いします。

○中川委員

　今のところの明細書の総－５－３ですが、56ページから57ページにかけて、かかりつけ医を信頼している、かかりつけ医を持ちたいのだということが浮かび上がってきますね。特に57ページの図表99「診療科に関わらず何でも相談に乗ってくれるから」「人柄などが信頼できる医師がいるから」といったことが特に診療所の医師に求められているというのが明確になっていると思います。

　一方で、ほかの日本医師会の調査、日医総研の調査では、診療所の医師、かかりつけ医がふえていないのです。診療報酬上の制約とか再診料の引き下げだとかといういろいろなことがあって、診療所の医師がふえていないという実態があることを申し上げたいと思います。

61ページの図表106「当該薬局をかかりつけ薬局とした理由」と、ここで「かかりつけ薬局」という言葉がこの調査の時点ではしようがないかもしれませんが、こういう表現にしているのは違和感があると思います。

　その理由は、この中にあるように「過去の服用歴を含め、まとめて管理してくれるから」と、これは薬剤師が管理してくれているという意味ですね。その下の一番多いのが「信頼できる薬剤師がいるから」これは我々が言うかかりつけ薬剤師のことで、ここの評価は薬局を評価しているのではなくて、その薬局にいる薬剤師を評価しているのだという認識だと思います。ぜひ、その辺のところをよろしくお願いいたします。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょう。

　では、幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　同じく明細書の状況について、質問ですが、総－５－３の33ページの自己負担額のない患者に明細書を発行していない理由について、例えば地方自治体が行っている未就学児に対する公費助成で自己負担がない方についても明細書の発行義務はないということでよろしいでしょうか。

○田辺会長

　お願いします。

○三浦保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長でございます。

　御指摘のとおり、自己負担がない方については努力義務という形で現在行っているところであります。

○田辺会長

　では、幸野委員、どうぞ。

○幸野委員

33ページの図表59に、明細書を発行していない一番の理由が「明細書発行の義務がないため」ということが挙げられておりますが、この点については非常に問題だと思っております。

　自己負担分こそありませんが、医療費の7～8割は保険者がしっかりと負担しております。明細書をもらわないで帰ることは、自分の診療にどれだけの医療費がかかっているのかを知らないで帰るということですので、非常に問題であり、保険者は明細書をしっかりともらうように指導をしております。明細書は、医療機関、保険者、患者とを結ぶ唯一の貴重な情報です。保険者によっては、明細書をチェックして、適切な請求が行われているかどうかについて厳格な審査を行っています。

　自己負担がないからという理由で明細書をもらわないで帰ることは非常に問題であり、医療に対する関心や知識を持つことを妨げることにもつながりかねないので、自己負担のない患者についても明細書発行を義務づけることをぜひ検討していただきたいと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょう。

　では、猪口委員、お願いします。

○猪口委員

　２番目のリハビリテーションのことなのですが、30ページあたりから維持期のリハビリテーション、要介護被保険者の介護保険、通所リハ等への移行について出ていますが、ここでは非常に多くの患者さんが期間を超えて、病院もしくは診療所でリハビリを継続しております。これにつきましては、その後の35ページあたりに理由もいろいろ出ております。

　現状で言いますと、これだけの多くの患者さんが期間を超えて見ている以上なかなか介護保険施設への移行というのは困難だと思われますので、現状の制度を維持する必要があろうかと思います。今後の議論となりますけれども、ここをぜひ維持という形でお願いしたいと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょう。

　では、松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　今のリハビリに関してでございますが、31ページの図表のところで、脳血管のリハビリテーションというものを５年以上も続けている、頑張っている方がかなりいらっしゃる。そういったことを十分に理解して物事をしないと、長く続けているからもうこれはいいのですということは、脳血管障害で倒れた方々が大変不安に思われます。そのあたりを十分に我々は注意していかなければならないと思います。

　同時に今、お話がありました35ページの維持期リハビリも「患者さんにとって、医療から介護へ移行することの心理的抵抗感が大きいから」これは現場の実際の感覚だと思います。そこも含めて、財政の問題だけではなくて患者さんの気持ち、患者さんの頑張っていきたいという意欲を保つためにも、これは十分に考慮しなければならないことだと思います。意見でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょう。

　では、平川委員、お願いします。

○平川委員

　胃瘻の造設等の実施状況調査ですけれども、14ページにありますとおり、実施件数が若干減っているところもありますが、減っていないというのが結果として出ているということであります。今後の議論になりますけれども、これがどうしてなのかということについて、さらに検討を進める必要があるのかと思います。確かに胃瘻を造設するということに関して、かなり現場で悩んでいるというお話も聞きますけれども、しっかりと原因を究明していく必要があるのではないかと思います。

　胃瘻の調査の63ページですけれども、経口摂取回復の可能性のところで「可能性あり」「可能性なし」というものが出ているところでありますが、これは「不明」が大変多いのです。これは「不明」がどうして多いのかというのは調査結果なのでそのとおりですと言われればそうなのでしょうけれども「不明」が多いというところの意味合いがもしわかれば教えていただきたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　この点、いかがでございましょう。

　よろしくお願いいたします。

○三浦保険医療企画調査室長

　保険医療企画調査室長です。

　こちらは、63ページ下の図表77のところでございましょうか。「不明」が全体で34.3％で多いというところの御指摘かと思います。こちらは77の図表のタイトルところにございますが、「胃瘻造設時点」ということでありますので、つくった時点でどの程度わかるかということに関してのお尋ねに対するお答えだったということで御理解をいただけないかと思います。よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

　ほか、いかがでございましょう。

　では、花井委員、お願いします。

○花井委員

　診療報酬明細書の発行については、400床未満は来年義務化されるということで、大分進捗してきていて、診療所においてもかなり発行していただいているということで、そこは非常にいいと思うのですが、いまだに100％に近づけていくというか、歯科診療所も含めて今後さらに発行を上げていくということは必要かと思いました。

　自己負担のない患者については、繰り返し私も述べていると思うのですが、公費負担の患者さんは基本的にコスト意識がないということがあります。患者会等々で幾つか取り組みをいろいろやって、自分の医療がどれだけ支えられているかなどをやって、そうすると医療の適切化にもつながって非常によいと思います。ただ、患者会の組織率というのは、どの疾病もそうですが、年々ネットの時代は下がってきていて、そういう意味でいえば、診療報酬明細書というものは非常に重要なので、私も同様にこちらも行く行くは義務化していただくということが望ましい形だと思っています。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほか、いかがでございましょう。

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　今、花井委員がおっしゃった件ですが、先ほど幸野委員がおっしゃったことと花井委員がおっしゃったことは、ちょっと違いますね。

　幸野委員は自己負担がなくても保険者が負担しているとおっしゃいました。保険者が負担しているという言い方が私は非常に気になるのです。保険料で負担しているのではないですか。保険者というのは運営主体でしょう。どうも１号の方の一部の皆さんは必ず保険者が負担していると言うのですけれども、これは根本的に考えれば患者さんというか、国民が負担しているのではないですか。その言い方を今後の議論のためにちょっと注意していただけないかというお願いでございます。

○田辺会長

　ほか、いかがでございましょう。

　幸野委員、何かレスポンスはございますか。

○幸野委員

　ご指摘のとおり、保険者の給付の原資は保険料であり、国民の負担で支払っております。○田辺会長

　ほかにいかがでございましょう。

　では、平川委員、お願いします。

○平川委員

　今の話ですけれども、基本的には被保険者からの保険料によって、保険者が保険者機能を発揮して、給付をしているという位置づけになっていますので、その辺を正確にしっかりと皆さんで共有をして、その立場で意見交換をできればと思っています。

　以上です。

○田辺会長

　ほか、よろしゅうございますか。

　では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては、中医協として承認するということでよろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　では、説明のあった件に関しましては、中医協として承認したいと存じます。

　では、議題を戻しまして、次に「再生医療等製品の保険適用について」を議題といたします。

　本日は、保健医療材料専門組織の渡辺委員長にもお越しいただいております。

　まずは清野委員長、それから渡辺委員長より御説明をよろしくお願いいたします。

　では、清野委員長、よろしくお願いいたします。

○清野委員長

　資料総－４－１「テムセルHS注」であります。

　３ページ目の「製品概要」をごらんください。

　本品は、健康成人の骨髄液から分離した細胞を培養したヒト間葉系幹細胞からなり、医薬品と同様に薬理的作用による治療効果を期待して投与される再生医療等製品であります。

　本品の効能・効果である移植片対宿主病（GVHD）については、４ページ目にまとめていますが、急性GVHDの既存治療に関して、標準的な二次治療は選択肢が限られているのが現状であります。

　１ページ目、本品の償還価格の算定においては、本品が急性GVHDに対する初の再生医療等製品であること等を踏まえ、原価計算方式により算定することが妥当と判断いたしました。

　本品の総合評価について、承認審査においては既存の二次治療とは異なる作用機序を有する本品について、治療選択肢の一つとして臨床的意義があるとの評価にとどまっており、既存治療と比較した有用性は明確にはなっていないことを踏まえ、営業利益については、平均的な係数を適用することが適切と判断いたしました。

　その結果、本剤の算定薬価は、１袋86万8,680円となりました。

　以上であります。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　では、渡辺委員長、お願いいたします。

○渡辺委員長

　それでは、説明いたします。中医協総－４－２の資料をごらんください。

　今回の品目は「ハートシート　Ａキット」及び「ハートシート　Ｂキット」です。

　本品は５年間の条件期限つき承認となっている製品です。

　４ページ目「製品概要」をごらんください。

　ハートシートは、薬物療法や侵襲的治療を含む標準治療で効果不十分な虚血性心疾患による重症心不全の治療に用いられる再生医療等製品です。

　本品は、オーダーメード品であるという特性上、委託を受けて培養を開始した後、患者に移植を実施するまでの間に患者に急変が起こる等の理由で移植が不可能になってしまう可能性が考えられることから、工程の全般部分にかかわるキットと工程の後半部分にかかわるキットの２つのキットに分けて保険償還することといたしました。

　この際、患者からの骨格筋採取から、工場で継代培養を終了するまでのプロセスにかかわる材料等をカバーするキットをＡキット、培養終了後の細胞の回収から医療機関での骨格筋芽細胞培養までの材料をカバーするキットをＢキットとして、それぞれ価格を設定いたしました。Ｂキットは１症例につき５枚使用されます。

　１ページ、価格につきましては、本品と同様の機能を持つ製品がなかったことから原価計算方式とし、価格を算定いたしました。

　この結果ハートシートＡキットが636万円、ハートシートＢキットが168万円といたしました。

　原価計算方式の内訳は２ページ目に記載してございます。外国製品価格の比はございません。

　今回説明いたす内容は以上です。よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　事務局より補足があれば、よろしくお願いいたします。

　では、薬剤管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　先ほどのテムセルについてでございますけれども、これは標準的な製品に使用する場合ということでありますと「主な用法・用量又は使用方法」に書いてございますが、１週間に２回４週間投与ということで、大体16個使うということで、合計で1,390万円程度の額になるということを補足として説明させていただきます。

○田辺会長

　企画官、お願いいたします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　私からもハートキットに関しまして、補足をさせていただきます。

　まず資料総－４－２参考「ヒト（自己）骨格筋由来細胞シートの使用要件等の基準について」という紙をつけてございます。ここにあるような施設でこのハートシートというキットを使うということと、先ほどハートシートでＡキットとＢキットがあるという御説明を委員長からさせていただいたところでございますけれども、これはＡキットとＢキットは５枚使いますので、合計で一連の治療になりますと、1,476万円という価格になるところでございます。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　では、松本委員、お願いします。

○松本委員

　まず、総－４－１でございますが、清野委員長より既存治療に比べて有効性が明確でないというお話がございました。そのことを踏まえて意見を申し述べますと、維持治療トータル約1,390万円は、果たして適正な価格なのかということを強く感じるところでございます。

　もう一つ、総－４－２のハートシートＡキット、Ｂキットでございますが、これは５年の条件６年の期限つきということでございます。その条件下で一治療に今、お話のございました約1,700万円というのも、余りにも高額ではないかと。比較するもののない中で、どのように判断していいのか非常に悩むところではあるかと思いますけれども、そのような意見を述べさせていただきます。

○田辺会長

　では、清野委員長、お願いいたします。

○清野委員長

　今の御指摘、テムセルについてでありますが、本剤は今回、原価計算方式によって算定させていただいておりまして、再生医療等の製品かどうかにかかわらず、コストからこういった評価を行っています。

○田辺会長

　では、中川委員、お願いします。

○中川委員

　これは単純な質問です。

　総－４－１の２ページに、営業利益率が15.9％とありますね。１ページにもありますが、流通経費を除く価格の15.9％とあります。同じ再生医療製品でも、総－４－２のところは、２ページにありますが、流通経費を除く価格の5.8％と、10ポイントも違うのです。これはどういう理由なのですか。わかりやすくお願いします。

○田辺会長

　薬剤管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　これは、今回テムセルは医薬品として算定をしたと。ハートシートは医療材料として算定をしたということでございます。医薬品としてのルールとして、これは毎年中医協で報告してございますけれども、医薬品産業における日本政策投資銀行の「産業別財務データハンドブック」の中に平均的な営業利益率というものが出ていまして、医薬品として算定するときにはそれを用いたということでございます。

○田辺会長

　では、企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　私どもも医療機器のほうで算定いたしますのは、資料総－４－２の２ページのところにございますように、医政局経済課調べの「医療機器産業実態調査報告書」の利益率を使うということで、これも中医協に御報告させていただいているところでございます。

○田辺会長

　では、中川委員、お願いします。

○中川委員

　説明になっていないですよ。どうしてこんなに10ポイントも違うのかと聞いているのに、ここから決められています、これで決められていますというのは、説明になっていないでしょう。10ポイント違っていいのですか。

○中井薬剤管理官

　それについては、今のところ再生医療等製品にまだ明確な算定ルールがないということもございまして、中医協において医薬品、医療機器、それぞれの形に添ってやっていった上で、また今後再生医療についての算定ルールを検討するということになってございまして、今回については、医薬品としてやったらこういう結果になった、医療材料としてやったらこういう結果になったということを説明しているわけでございます。

○田辺会長

　中川委員、どうぞ。

○中川委員

　これ以上追及してもお答えできないでしょうから論点を変えますが、このＢキット、５枚使うと説明がありましたけれども、幾つつくって５枚使うのですか。たくさんつくって、その中の出来映えのいい５枚を使うのですか。

○渡辺委員長

　まず、５枚つくることの意義、我々の委員会ではなぜ５枚なのだろうということも話題になりましたけれども、培養は確実にできるということで、５枚つくって５枚使うということです。果たして５枚でいいのかどうかということに関しては検証がなされていないという議論が我々の保険医療材料の中であったことをお伝えしたいと思います。

○中川委員

　事務局、どうですか。

　私が疑問なのは、原価計算方式は、やっている方以外はわからないではないですか。中医協にテルモの社長さんが来たときに、当時2,000万とおっしゃっていましたね。今回、これは1,600万ですか。１桁か２桁違うのではないかと私は申し上げましたが、実態がわからない。言われたら、そんなにかかるのだと我々は思うしかないので、これだけ原価がかかるのだという説明をもう少し丁寧にしてくれないと、こう言われたからこうだというだけでは、これは中医協の役目としては果たせていないのではないかと思います。ぜひ、御検討ください。

○田辺会長

　では、渡辺委員長、お願いします。

○渡辺委員長

　保険医療材料専門組織でも全く同じ議論がなされまして、一体原材料費というものが本当に幾らで実際にかかるコストがどのぐらいかということを当然お聞きするわけですけれども、細かい資料を出されまして、いろいろな試薬を一つ一つ積み重ねて、労務費まで入れるとこのくらいかかるということをお話しになりました。実際、私も再生をやっておりますけれども、そのぐらいかかるのではないかと思います。

○田辺会長

　では、企画官、補足をお願いします。

○眞鍋医療課企画官

　私の補足が聞こえづらかったのだとしたら申しわけないと思っております。合計の価格がＡキットとＢキット５枚で1,476万ということでございます。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

○中川委員

1,600万と1,400万は余り変わらないというのが、一般的な感覚だと思います。聞き違えて済みません。

○田辺会長

　清野委員長、お願いします。

○清野委員長

　テムセルについても、この薬価算定組織の中で主に原料費とか製造経費、投与患者数とか、御指摘のあった営業利益率、流通経路、PMS費など、一つ一つ審議をして、それなりに査定を加えて評価しているつもりなのですが、この原価計算方式自体、あとは企業がどういった姿勢で取り組んでいくかとか、あるいは我が国が今、抱えているであろうコストをいかに削減して、しかも便益を高めるようなことがなし得るかどうか。そういったことが問われているのではないかと思います。

○田辺会長

　お願いします。

○三宅医政局医療機器政策室長

　医療機器政策室長の三宅でございます。

　先ほどメーカーから2,000万という話で、結局この値段が1,476万ということで、中身がかえって不透明ではないか、どのように査定しているのかというお話がございました。

　経過を申し上げれば、企業からも原価計算方式で申請がありました。その希望価格は先ほど言った2,000万に近いものであったということでございます。それを専門組織における価格算定の結果、希望価格を相当程度下回るというところとなったところでございまして、主には一般管理、販売経費等、いろいろなところを査定等させていただきまして、結果としては1,476万になったというところでございます。企業の立場からは非常に厳しいとの感触だったことを申し添えます。

○田辺会長

　ほか、よろしゅうございますか。

　では、花井委員、お願いします。

○花井委員

　再生医療等製品ということで、基本的に、これは安全性については薬機法でいわゆる仮免許という形の製品と承知しているのですが、テムセルのほうは他家ということなのですね。これは確認なのですけれども、これはいわゆるドナーは一人で、それでセルバンクをつくって、同一ドナーのものが二百何十人の患者に使われるのか、そのたびごとにドナーセレクションが行われて培養するのかと。

　何を確認しているのかというと、特定生物由来製品のようにロットごとの記録とドナーというものがつながる記録保管という形があるのであれば、そういうことが必要なのかという、その辺の安全上の確認なのですけれども、いかがでしょうか。

○田辺会長

　では、事務局、お願いいたします。

○磯部医薬・生活衛生局医療機器・再生医療等製品審査管理担当参事官

　医薬局の医療機器・再生医療担当の参事官でございます。

　今のお話でございますが、このテムセルに関しましては一人のドナーから大体1,000から3,000くらい製造できるということでございますので、製品から見ると、当該製品は一人のドナーからできているということでございます。培養工程をかけますので、そういう形が使えるということでございます。

○田辺会長

　花井委員、どうぞ。

○花井委員

　わかりました。では、すごく健康な人を選んでそれをしているということで、了解いたしました。

○田辺会長

　では、松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　ハートシートの件なのですが、５年で123人が適用だという予定だからこのような金額なのかもしれませんけれども、今、中川委員が申しましたように非常に高いように思います。これが重症の心不全患者さんで、非常に安全性が高くて有効であるとなれば、心臓移植しかない人以外でも日常生活ではさらに元気になるわけですから、必要になる日が来るかもしれません。

　もしそのような形で安全性、有効性が確認されたときに、この高い金額のままということは大変保険者さんに迷惑をかけることになります。見直しをする制度はきちんと確立されていますか。その説明をよろしくお願いします。

○田辺会長

　では、企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　これは保険収載されますれば、当然毎年の材料価格の算定のルールに乗ってまいります。また、流通で数がふえるということになれば、その分、また価格がということで、材料価格調査の対象になり、一般のルールに従って価格算定されると考えております。

○松原謙二委員

　期間はどれぐらいになるでしょうか。有効性が確立されていたら、１年、２年のところでその見直しをかけるような仕組みがございますか。

○眞鍋医療課企画官

　特にそれはございませんで、改定のたびにということでございます。

○田辺会長

　渡辺委員長、お願いします。

○渡辺委員長

　一方、総－４－２参考につけてありますけれども、適応を余り拡大して不適切な使用は困るということで、学会を通して適応、適応する施設、適応する医師、適応する基準をかなり厳密にして適応するということでした。従って、少なくともここ５年間で適応が拡大されるということはないと思います。それからふえてきた場合に、価格算定がなされることであるということと理解しております。

○田辺会長

　松原謙二委員、どうぞ。

○松原謙二委員

　これは非常に有効だというお話がございます。例えば中東のほうからこれをしたいという意向も強くあるということも聞いております。もしも有効性が確立されていれば、国民にとって重症の心不全の方にとっては非常に有効な方法となります。条件として、多くの人たちが使えるような状態になったときには速やかに再算定するということを、この場で私は申し上げたいと思います。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

○渡辺委員長

　医療材料費を決めるときには割り返しという考え方がありますので、当然価格算定されるものだと思っております。ただ、少なくともこの５年間ではされないということです。

○田辺会長

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

123人しかつくらないから、非常にコストが高い。投資した分に見合うだけのものが戻ってこないということでこのような金額なのでしょう。私が申し上げているのは、有効で皆さんに使えるようになったときには速やかに再算定して、安く国民に給付できるようなことを条件とすべきだということを申し上げております。

○渡辺委員長

　もちろん、それは承知しておりますけれども、今のシステム上ではここまでしか言えないということでございます。

○松原謙二委員

　では、中医協としてそういう意見があったということを記載していただき、そのようなときには速やかに国民が皆さん使えるように、お願いします。もし、害があり有効性がないのであれば、恐らくこのまま消滅すると思います。そのあたりのことを十分に速やかにやっていただきたいということを申し上げたいと思います。

○田辺会長

　では、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　御意見ありがとうございます。速やかにという御意見でございますけれども、今回の算定もそもそも再生医療製品としてはルールがないので、基本的には薬のほうだったら薬価見合い、材料だったら材料見合いとさせていただいている。再算定につきましても、基本的に薬とか材料はこれまでのルールがありますので、それに乗せるのか、そもそも再生医療製品として新しいルールをつくるのかというのもこれから中医協で御議論いただくことになると思いますので、急に広がったから再算定してくださいとすぐ言われても事務局としては困るので、そういうケースも想定しながら、ルールづくりもあわせて検討していくということが今後の課題だろうと考えております。

○松原謙二委員

　それを確かにやってくださるということの言質がとれれば私は十分でございます。速やかによろしくお願いいたします。

○田辺会長

　ほか、いかがでございましょう。

　では、石山委員、お願いします。

○石山委員

　中川先生が質問されたものと同じなのですけれども、タイトルを見ますと「再生医療等」とありますが、材料と製薬というのは利益率が全く異なります。それにもかかわらず、ひとつの体系の中で、材料、製薬の利益率を計算のうえ、保険償還価格を算定することに違和感があります。

　今後の議論で結構ですので、再生医療等製品の保険償還価格の算定について、新しい考え方をつくっていくべきかと思います。これは意見ですので、よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　では、薬剤管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

　周回おくれの補足でございます。

　冒頭、松本先生からテムセルについても高いという御指摘をいただきました。中川先生からもハートシートを例にとって、算定方法はどうかという御意見をいただきました。清野先生からそれについて御回答をいただきまして、その補足でございます。

　テムセルについてもハートシートと同様に企業からはかなり高額な申請がございまして、それをいろいろな議論をして算定組織の議論の中において査定という表現が適当かどうかわかりませんけれども、削るとか、査定をしていった上で調整をして、最終的に企業が満足かどうかは別にしてこれだったら発売できるということで合意したという経緯でございます。

　高いという御指摘については十分踏まえさせていただきたいと思いますが、現時点においてはそういうことをかなり我々としてはやってきたということを説明させていただきたいと思います。

○田辺会長

　ほか、いかがでございましょう。

　では、中川委員、お願いします。

○中川委員

　高い高いという背景の一つは、何度も申し上げてきましたが、７例中５例に維持できたというのが今の効果ではないですか。維持ですから、よくなったのではないのです。そういう状況の中で価格がこれだけ高いというのはいかがなものかということも含めて申し上げました。

○田辺会長

　ほか、いかがでございましょう。

　よろしゅうございますでしょうか。

　では、ほかに御質問等もないようでございますので、本件に関しましては、中医協として承認するということでよろしゅうございますか。

（「異議なし」と声あり）

○田辺会長

　では、説明のあった件に関しましては、中医協として承認したいと存じます。

　清野委員長、渡辺委員長におかれましては、御説明どうもありがとうございました。

　ここで一旦休憩にいたします。

○宮嵜医療課長

40分をめどに再開ということで、よろしくお願いいたします。

 

（休　　憩）

 

○田辺会長

　それでは、再開したいと存じます。

　次に、次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして「外来医療（その３）について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明のほうをお願いいたします。

　医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　お手元のほうに総－６の資料を御準備いただければと思います。

　本日は、３点ほど「１．外来医療の評価の現状」について、「２．主治医機能の評価について」、「３．紹介状なしの大病院受診時に係る選定療養について」について、資料を準備させていただいております。

　まず、最初に「１．外来医療の評価の現状」についてでございますが、４ページ目には初診料関係の現在の点数を整理させていただいている。初・再診料、外来診療料全体の構造について準備させていただいております。

　５枚目でございますが、初診料関係について、初診料と時間外等加算、夜間早朝等加算、乳幼児加算等がございますというところでございます。

　６枚目は「再診料等について」でございます。

　７枚目は「初診料の評価の変遷」についてをまとめさせていただいております。

　８枚目が、「再診料等評価の変遷」についてまとめさせていただいております。

　９枚目は「外来受療率の年次推移」について示させていただいておりますが、高齢者、乳幼児では高くなっているという傾向があるというところでございます。

10枚目は「入院外受診頻度」につきましてですけれども、受診頻度は年齢が上がるとともに増加しているということでございますが、何年か見ますと全体的に全ての年齢層で低下しているという状況でございます。

11枚目は「時間外対応加算の算定状況」ということで資料を準備させていただいておりますが、平成22年改定でできました地域医療貢献加算、平成24年改定では時間外対応加算となっておりますけれども、それぞれの算定状況の年次推移を示させていただいておりますが、再診料のおよそ４分の１程度の割合になっているというところでございます。

　ここまでが現状でございまして、特に論点等はお示ししておりませんが、御意見があればいただければと思っております。

　「２．主治医機能の評価について」ということで、12ページ目からでございますが、13枚目は「外来医療の機能分化・連携の推進について」のこれまでの考え方、あるいは平成26年改定での考え方を整理させていただいております。

　それを踏まえて、前回の改定で「主治医機能の評価」ということで14枚目、15枚目にあるような新しい点数設定がされているというところでございまして、それぞれ要件がございますが、16枚目にそれが比較できるような形で、改めて取りまとめさせていただいております。

　これらの新しい診療報酬項目につきましての届け出施設の状況でございますが、17枚目が地域包括診療料の届け出施設数ということで、平成27年７月時点の調査でございますが、93施設が届け出ているということでございまして、これまで平成26年７月時点の改定３カ月時点の状況をデータで示させていただいておりましたが、それよりは少し減っているような状況でございます。

18枚目は、加算の届け出施設数でございまして、4,713施設ということでございますけれども、これも平成26年７月の時点と比較しますと若干減っているという状況でございます。

19枚目は、それぞれの点数の算定状況につきまして、平成27年５月分についてNDBデータベースで見たものでございますが、地域包括診療料につきましては3,262回、加算につきましては103万8,242回という算定回数になっておりまして、それぞれ算定の回数の割合というか、頻度についての内訳は円グラフのとおりでございます。

　地域包括診療料、加算につきましては算定の対象となる患者さんの４疾患を定めてございますけれども、20枚目にありますように、どの疾患がどのぐらいの割合かというのを見たものでございますが、一番多いのが高血圧症、２番目が脂質異常症、３番目に糖尿病、４番目が認知症であったということでございます。

　２つ以上の疾患を持っている患者さんという要件になってございますので、どういう組み合わせになっているのかというのが21枚目のスライドでございますが、一番多い組み合わせは「高血圧症＋脂質異常症のみ」というケースが一番多くなっているということでございます。

22枚目は、これらの点数の算定状況ということで資料をつけさせていただいておりますが、NDBデータベースから先ほど申し上げました４疾患を持っていらっしゃって、そのうち２つ以上を持っていらっしゃる患者さんが、どのくらいいるのかというのを調べさせていただきまして、そのうちそれぞれの点数を算定している患者さんというのが地域包括診療料では９％程度、加算のほうでは62％程度という状況になっているというところでございます。

23ページ目からは、少し違ったデータを幾つか用意させていただいておりますが、認知症関係でございます。23枚目は認知症の外来患者さんがふえているというデータがあるということ。

24枚目は、認知症とさまざまな危険因子等の関係とか状況を示させていただいている図でございます。

25枚目は、認知症の患者さんがほかに高血圧、糖尿病、脂質異常症以外でどんな合併をしているというか、ほかの疾患を持っているかというのを検証調査で調べさせていただいたデータでございまして、一番多いのは便秘症、以下、消化性潰瘍・逆流性食道炎、骨粗鬆症、虚血性心疾患、心不全という状況になっているというところでございます。

26枚目のスライドは認知症患者さんについて、先ほど申し上げました地域包括診療料とか加算を算定しているかしないかも含めてですけれども、見たのが左側の表側でございますが、それらの患者さんについて、１カ月に複数の医療機関を受診している患者さんの割合というのをそれぞれ調べております。一番上は認知症と高血圧症、糖尿病、脂質異常症のうちのどれか１つを持っていらっしゃる患者さんで、複数の医療機関を受けられている方というのは、今申し上げたグループの全体の中で約1.4％というところでございます。

　その中で４段目、下から２つ目ですけれども、包括診療料とか加算、いずれも算定していない患者さんについて見ますと、同じグループの中で複数の医療機関を受けていらっしゃる患者さんというのは、若干多くなっておりまして２％弱という状況です。一番下でございますが、認知症と先ほど申し上げました３疾患以外の病気を持っていらっしゃる患者さんにつきましては、そのグループ全体の中で見ますと、複数の医療機関を受けられている方は２％弱という状況になっているところでございます。

27枚目のスライドは、認知症患者さんが内服薬をどのぐらい飲まれているかというのを調べたものでございまして、地域包括診療料とか加算を算定していない認知症患者さんについて調べてございますが、５剤とか６剤、あるいは10剤以上というところが多くなっているという状況でございます。

28枚目、29枚目には、これまでもお示しさせていただいておりますが「多剤処方の問題点」ということで有害事象の発生とか、不適切な服用というものに係る問題点を簡単に紹介させていただいております。

30枚目は、地域包括診療料等を算定された患者さんの薬剤数がふえているか、減っているかというのを検証調査で調べさせていただいておりますが、その結果をお示しさせていただいております。大まかに申し上げますと薬剤数を減少させている例というのは、そんなに多くないのではないかという結果でございます。

31,32、33枚目は、認知症患者さんの治療に当たっての医療の役割とか、あるいは特に主治医機能が大事だというところを新オレンジプランの中から引用させていただいております。また、33枚目では、実際にどのような主治医機能が求められるのかということを、かかりつけ医認知症対応力向上研修テキスト等から抜粋させていただいております。

34枚目に、論点としてまとめさせていただいておりますが「高血圧症、糖尿病、高脂血症以外の疾患を有する認知症患者さんに対して、介護に関連する療養上の指導を含め、継続的かつ全人的な医療を実施するとともに、多剤投与などの薬剤の投与を適正化しつつ適切な服薬管理を行う場合については、主治医機能としての評価をおこなうこととしてはどうか」ということでございます。

　主治医機能の評価の２点目につきましては、35枚目からでございますが、小児の主治医機能の評価についてでございます。36枚目に簡単に論点をまとめさせていただいておりますが、前回の改定で高齢者を中心とした主治医機能に対する評価が新設されたところですけれども、小児医療における主治医機能についてどう考えるかということが１点目、その場合、どのような機能が求められるのかということで例示も２点目に掲げさせていただいております。

37枚目は「年齢階級別の外来受療率」を見ておりますが、高齢者は高いのですが、その次には乳幼児の受療率が高くなっているということです。

38枚目は、同一傷病名で複数の医療機関を受診されている頻度というのを協会けんぽさんのデータで年齢階級別に見ておりますが、乳幼児のところは比較的高くなっているという状況でございます。

　実際、39枚目には、どのような疾患が上位に来ているかということを示させていただいております。

40枚目のスライドは、時間外診療の状況でございます。診療科別に見てございますが、小児科では比較的高くなっているというところでございます。

41枚目には「乳幼児期の健康管理について（イメージ）」として、まとめさせていただいておりますが、乳幼児期には発達段階に応じた継続的な健康管理とか、予防接種の問題とか、急性疾患・慢性疾患の管理等が重要になってくるということで、42枚目には乳幼児健診等の状況について書かせていただいておりますが、御案内のとおり、乳児健診、１歳６カ月健診、３歳児検診等ございまして、その結果も含めて健康管理されている。特に医療機関委託健診とかがありますので、かかりつけ医の先生の役割というのは大きくなっているのかと考えております。

43枚目は「予防接種法の概要」でございまして、近年、新たに追加されている疾病もあるということをお示しさせていただいております。

44枚目は、小児科の先生の役割ということで、データを紹介させていただいておりますが、小児科の先生の役割として、社会活動への参加についてということは「必須である」と「やや必須である」という方を含めると９割以上ということで、かなり高い割合になっておりまして、実際にどのような社会活動への参加が必須だと考えるかということにつきましては、学校医の関係の活動とか、集団検診の関係とか予防接種の関係、あるいは救急診療への参加というところが、比較的高い割合になっているというところでございます。

45枚目は、子育て中の親御さんに対して、かかりつけ医に望むことの調査結果を示させていただいておりますが、急病時の治療とか待たされない診療、予防接種、健康に関する相談というところに期待が大きいというところでございます。

46枚目、47枚目は現在の点数の関係でございますが、小児科につきましては、小児科外来診療料という点数がございまして、46枚目のところにございますが、この届け出を行った保険医療機関におきましては、３歳未満の全ての患者さんを対象に小児科外来診療料を算定するという状況になっているところでございます。

　これらを踏まえまして論点といたしまして、48枚目の一番下のところに掲げさせていただいておりますが「小児医療について、継続的に受診する患者の同意の下、当該医療機関において慢性疾患の継続的な管理や急性疾患の診療、時間外の対応を行うとともに、必要に応じて専門医療機関への紹介等を行う他、予防接種の状況や健診の結果等を踏まえた健康管理を総合的に実施し、継続的かつ全人的な診療を行う主治医機能について評価することとしてはどうか。その際、現行の小児科外来診療料の評価方法を基調としつつ、３歳以降も、一定の年齢まで引き続いて評価してはどうか」とまとめさせていただいております。

　大きな３点目は「紹介状なしの大病院受診時に係る選定療養について」ということでございまして、これは一度、９月30日の中医協で御議論をいただきました。そのときにいただいた主な意見につきましては、50枚目、51枚目にまとめさせていただいております。

　そのときにお示しさせていただいた論点も含めて、それに加えてということで52枚目以降に準備させていただいておりますが、１点目といたしまして「定額負担を求める大病院の範囲についてどう考えるか」ということがございました。１つ目の点は９月30日にも示させていただいて、おおむね御賛同されている意見が多かったのかと考えておりますが、「特定機能病院に加え、地域医療支援病院の中でも大規模（500床以上）な病院を定額負担を求める大病院とすることとしてはどうか」ということでございます。

　さらに、加えて２点目でございますけれども、500床以上ということで御議論いただきましたが、その500床以上を考えるときに精神病床、感染症病床、結核病床、療養病床ということで、一般病床以外の病床についてどういうふうに考えるのかと示させていただいております。また、一般病床ということであっても、例えば重心の施設など、児童福祉法に基づく施設、病床もございますけれども、そういう病床については内数で考えるのか、外すのかということも論点ではないかということで示させていただいております。

54枚目からは「現行制度における初・再診時の特別の料金の徴収状況」ということで、これらのデータも９月30日にお示しさせていただいておりますが、数字を精査させていただいて若干ではございますが、数字が変わっておりますので新しいデータを載せさせていただいております。

　特に傾向として、大きく変わるところはそんなにないのですけれども、55ページのところだけ補足させていただきますと、前回９月30日のときに特定機能病院のところは変わっておりません。500床以上の地域医療支援病院につきましては、前回は187あるうち初診料については160、再診料については23徴収しているという数字を示させていただいておりますが、精査した結果は164の病院がありまして、初診料については全ての病院が徴収しているということでございますので、そこは特に傾向も変わっておりますので補足させていただきます。

56枚目は、論点の２つ目でございますけれども「定額負担を求めない患者・ケースについてどう考えるか」ということでございます。これも56枚目、57枚目、58枚目に現行の制度等ということで、前回御紹介させていただいた資料をつけさせていただいております。

　また、59枚目も「現行制度において特別の料金を徴収していない事例１」ということで、当時の段階で幾つかの病院に調査させていただいたデータも、前回もつけさせていただいております。

　その後の新しいデータということで、60枚目でございますけれども、平成27年度の検証調査で現行の制度においても、特別の料金を徴収していない事例というのを調べさせていただいておりますので、改めて資料としてお示しさせていただいております。下のほうにありますように「特別の料金を徴収しないケース」ということで多い順に書かせていただいておりますが「自施設の他の診療科を受診中の患者」とか「医科と歯科の間で院内紹介した患者」とか、７点ほど書かせていただいております。

　それ以外に（その他回答）ということでいただいているものも幾つか書かせていただいておりまして、例えば「周辺に診療できる医療機関がない疾患の患者」、「小児科又は歯科を受診する患者」、「総合診療科を受診する患者」、「治験協力者である患者」、「災害により被害を受けた患者」、「自施設の職員である患者」、「説明しても同意が得られない患者」などなどの回答がございました。

　これらの調査結果も踏まえて、61のところで改めて定額負担を求めない患者・ケースについて、例えば以下のように考えられるのではないかということでまとめさせていただいております。「自施設の他の診療科を受診中の患者」などとまとめさせていただいておりますが、６番目には「地域に他に当該診療科を標榜する診療所等がなく、大病院が外来診療を実質的に担っているような診療科を受診する患者」という記載も設けさせていただいておりまして、さらに一番最後のところに「その他、医療機関の判断により受診する必要を認めた患者」という項目を設けてはどうかということで、例示を提示させていただいております。

62枚目からは、定額負担の金額をどういうふうに考えるかということでございまして、１点目は前回御議論いただいた論点でございますが、２点目といたしまして「医科・歯科併設の医療機関において、医科・歯科で異なる金額設定とすることについて、その金額を含めどう考えるか」というところを加えさせていただいております。

63枚目から69枚目につきましては、以前もお示しさせていただいたデータでございまして、若干数字を精査して一部変わっているところがありますけれども、傾向としては大きく変わってございませんので御説明は省略させていただきます。

　新しい数字として70枚目でございますけれども「歯学部のある国公立大学の附属病院の状況」について12カ所あるのですが、その状況についての資料をお示しさせていただいております。特に表の一番下のところにございますが「初診時の特別の料金」ということで、この12施設では、医科は平均で3,583円ということでございますが、歯科については2,375円ということで、歯科のほうの特別の料金は医科の約66％の水準にあるという状況だというところでございます。

71枚目は「歯学部・歯科大学における初診時の選定療養の現状」ということで、医科と歯科が同一の病院となっている10の施設についての資料でございます。10施設のうち、医科と歯科で別料金となっているところは３施設ということでございまして、下のほうに小さい※の１個目のところにございますが、この３施設につきましては、医科が5,000円、歯科が3,000円というのが１つ、それから医科が5,000円、歯科が2,500円というのが１施設、医科が3,000円で、歯科は０円というのが１施設という状況でございます。

　これらも踏まえまして、それから前回の御議論も踏まえまして、論点ということで73～74に改めて整理させていただいております。73枚目でございますが、ＡからＥにつきましては前回と同じでございますが、前回の御意見も踏まえまして「Ｆ」というところを新しくつけさせていただいておりまして、再診時の特別料金については、初診時の２分の１という水準も考えられるのではないかということで加えさせていただいております。

74枚目は歯科の関係でございますが、ＧとＨということで新しく加えさせていただいておりまして、Ｇは医科の６割程度という現行の比率を勘案しながら考えてはどうか。それから、Ｈは医科と同じような考え方で最低金額を決めてはどうかというところでございます。

75枚目でございますが、これは論点の４つ目ですけれども、紹介状なしで大病院を受診したときの定額負担を選定療養で義務化するという制度を導入したときに現在の初診料とか外来診療料について、どのように考えるかということでございまして、項目としては１つにまとめてございますが、中身は２つ入ってございまして、１つは紹介状なしの大病院受診時の定額負担の導入に伴って、定額負担を徴収する場合の現在の初診料及び外来診療料の評価をどうするのかということです。

　もう一つは、現行でも紹介率、逆紹介率が低い医療機関における減点の取り扱いというのがありまして、その内容が76枚目にお示しさせていただいておりますが、今、申し上げました２つの点についてどういうふうに考えるのかということですが、論点としては「現状を維持しつつ、今後、定額負担の導入による外来の機能分化の状況等を踏まえ検討することとしてはどうか」という論点の整理とさせていただいております。

　これまでの全てをまとめましたのが、77枚目のスライドでございまして「紹介状なしの大病院受診時に係る選定療養についての論点」ということで整理させていただいております。

78枚目以下は、参考資料をつけさせていただいております。

　御説明は以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等ございましたら、よろしくお願いいたします。

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　まず、スライドの７と８の初診料、再診料等の評価の変遷を見ておりました。非常に違和感を持ちましたので、少し意見を述べさせていただきます。

　病院及び診療所については、もともとそれぞれ入院機能、外来機能の評価を重点的に行って、初診料、再診料について病院、診療所で別々に評価を設けておりました。それを平成18年改定で統一したということで、どうもそれぞれの機能で評価を行うならば、今後、もとに戻すといいますか、別々にもう一度評価をし直すというのも一つの選択肢ではないかと感じております。

　「主治医機能の評価」でございますが、スライドの14、15にございます地域包括診療料、地域包括診療加算の算定要件でございますが、それの５に「７剤投与の減算規定の対象外」とございます。これは、多剤投与減算が不合理であるということを証明したものであると思っております。そうすればスライドの34でございますが、ここにあります論点はこれに逆行するものではないでしょうか。平成26年改定を検証することなく、これに全く反することをもう一度掲げるということはいかがなものかと思います。これに関しましては納得できる御説明を頂戴したいと思います。

　「小児における主治医機能の評価について」、スライドの48でございます。この論点については、反対する合理的な理由を私は持ち合わせておりません。

　「３．紹介状なしの大病院受診時に係る選定療養について」でございますが、特定機能病院や地域医療支援病院の紹介率、逆紹介率を高めるということを前提に話を進めますと、ちょっと違った遠いところからいきますが、残薬の原因の一つで我々は長期処方を問題視しております。長期処方が病院勤務医の疲弊解消の一方法であったことも事実ではございますが、長期処方が可能であることは患者の病状が安定しているということにほかなりません。ならば、逆紹介してかかりつけ医に任せるべきではないかということを最初に申し上げておきます。

　それでは、それぞれの論点についてコメントをいたします。

　まず、スライドの52の論点１でございますが、特に反対する大きな理由はありませんが、後のまとめのところでもう一度述べたいと思います。

　スライドの56の論点２と61の論点２の続きに関しましても、その趣旨は了解できるものと考えます。

　スライドの62の論点３、スライド73の続きでございますが、初診、再診等を大病院で受診しないようにすることを最大の目的としているわけではないと思いますが、病院等の機能分化の中で病院の立ち位置を考え、よりよいあるべき姿ということであるならば、おのずから答えは出てくるものではないでしょうか。したがって、例えば、幾ら幾ら余分に払えば、どこへでもかかれるのだということがよいことか、許せることかを考えていかねばならないと考えます。そのようなことを踏まえて、負担する金額を決めていけばよいのではと考えます。

　ここで１つ質問をさせていただきますが、患者調査の中で、あなたはもしこういう大病院にかかるときに紹介状がない場合は余分にお金がかかりますよといった場合、幾らならば払っても初診に行くあるいは再診に行くということの調査があるのでしょうか。あれば、一度それを示していただきたいと思います。

　以上のことを踏まえまして、スライド77、最後の論点でございますが、まず、１つ目の白丸の上の黒ちょんでございますが、おおむね了解をいたしますが、地域支援病院の規模をどうするか、この辺は皆さんで議論していければと思います。下の黒ポツでございますが、一般病床が全体の何パーセント以上ということを議論していければよいのではないかと考えます。

　２つ目の白丸の真ん中の黒ポツでございますが、これはおおむね了解でございます。下の黒ポツは臨機応変にケース・バイ・ケースで考えていければよいのではと思います。

　３つ目の白丸でございますが、これは先ほども申し上げましたが、ポツの両方とも簡単に支払える金額ではなく、若干高額に設定すべきではないかと考えます。

　最後の白丸のところでございますが、もちろん１回決めたから変更不可ではなくて、いろいろな状況を考えて検討していけばよいのではと考えます。

　以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　幾つか御質問があったと思いますけれども、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　幾つか御意見と御質問をいただきましたが、まず、１点目が14、15ページの７剤制限を外しているところとか、34枚目の論点との関係での御意見というか御説明をということでいただきました。基本的に包括診療料とか加算の対象でない方は７剤投与の場合には、今、減算規定が設けられているということは御案内のところでございますが、包括診療料とか加算の場合には、複数の疾患を持たれている患者さんを全人的に管理していただくということを一歩進めて評価しているということで、７剤投与の減算規定の対象外になっているというところだと理解しております。

　そんな中で、きょうもお示しさせていただいておりますが、認知症の患者さんにつきましては、投与薬剤数が多いのではないかというデータもございますので、34のところには改めて多剤投与などの薬剤の投与を適正化しつつ、適切な服薬管理を行う場合には評価してはどうかという書きぶりをさせていただいているところでございます。

　それから、紹介状なしの大病院受診時に係る選定療養の関係について、そもそも逆紹介というものも進めるべきではないかという御意見もございましたが、まさに御指摘のとおりでございまして、そういうことで例えば57ページに、現行の選定療養での再診の場合の取り扱いについて書かせていただいておりますが、文書によって紹介とか逆紹介を行う旨の申し出を行ったにもかかわらず、当該病院を受診した場合というのが選定療養の対象になるのではないかということをベースにしながら、考えていくというのは一つの考え方ではないかと思っております。

　それから、金額の関係で、どの程度の金額だったら受けるのか、受けないのかというのはなかなか難しいのでございますが、そういう調査があるのかという御指摘でございますが、参考のところで説明は省略させていただきましたが、82枚目のスライドで厚生科学研究の資料をつけさせていただいておりますが、これもそんなに大きな調査ではございませんが、真ん中ぐらいの「２．調査結果」のところの３つ目の丸のところにございますが「5,000円以上の定額負担を設定することで、軽症の場合に当該病院の受診を控える可能性」というのが示唆されるような結果が出ている、とある研究結果があるというところでございます。

　以上でございます。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　認知症の場合、多剤投与に問題があるという御回答といいますか御説明でございましたが、地域包括診療料あるいは加算に関しましても、当然認知症というものも含まれている場合もあるわけでして、それでは認知症で、高血圧、糖尿病、高脂血症以外で２つ～３つの疾患を有している患者であっても、やはり多剤はだめだということでございますでしょうか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　御質問にうまく答えられているかどうかわかりませんけれども、今の点数設定の中では多剤での減算規定というのは、この点数の中では外させていただいているというのは承知した上で、一方で認知症と、さらにほかの疾患が合併しているようなケースでまだ多剤のケースもあるというデータもあるので、新しく評価対象を広げるところにつきましては、しっかり薬剤の管理をしていただくのが大切なのではないかということを論点として掲げさせていただいておりますので、直ちにどちらがいいということではなくて、まさにそれを論点として御議論いただければと考えております。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　平成26年改定で繰り返し言いますけれども、地域包括診療料あるいは加算などで７剤規定が外れましたが、それを進めるというわけではないのですね。現行は確かに７剤以上の減算がございます。でも、余りにもそれは不合理で、なるべくなら我々も臨床をしておりまして、患者さんに投与する薬剤は少なくしたいというのがありますが、やむを得ない場合もある。やむを得ない場合に減算があるというのは不合理でありますので、その辺を問題視しているわけで、そういう話をさせていただきました。

　もう一つの患者調査でありますが、確かに82ページの参考資料にございます。これは5,000円に設定すれば受診を控えるということでございます。これは初診料と考えるのですか、再診料なのでしょうか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　現時点では、１個目の丸のところにいろいろなケースと、いろいろな額の掛け算について検証させているのですけれども、ここの調査結果の記載ぶりが初診について書いてあるのか、再診について書いてあるのか、両方について書いてあるのかというのは確認してみないとわからないので、改めて確認させていただければと思います。

○松本委員

　お願いしたいと思います。だから、初診、再診ももちろん大事なのですけれども、受診を控えるというのがどれぐらいのパーセントなのか、逆に言えば、これだけ払っても受診するのだという方が、どれぐらい見えるのかという資料も逆読みをすればいいのかもしれませんですけれども、そういうものを出していただきたいと思います。

○田辺会長

　よろしくお願いします。ほか、いかがでございましょう。

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　先ほどの検証調査のところでも申し上げましたが、当該医師をかかりつけ医とした理由のところで診療科にかかわらず、何でも相談に乗ってくれるということでかかりつけ医に決めたというのが、病院が21.0％、診療所が32.7％いる。それから、人柄などが信頼できる医師がいるかというのが34.7％の病院に対して、診療所が39.8％、４割もいるということを我々は評価しなければならないし、身を引き締めなければいけないと思っているのです。そこで、今の議論の14番、15番の地域包括診療料と地域包括診療加算の算定が17番、18番にありますように伸びていない。むしろ少なくなっているということに関して、真剣に考えていただきたいと思います。

　全国から、特に医師会員の皆様から御意見を聞くと、非常にかかりつけ医の機能を評価したという画期的な改定だったと前回の改定を評価されています。その上で、しかし、余りにも要件が厳し過ぎるということで14番、15番の算定要件、それぞれに書いてありますが、小さく産んで大きく育てるという趣旨だと私は会員の皆様に説明しているのですが、そういう意味では、算定要件の一つ一つを緩和できて、あるべきかかりつけ医をもっとふやしていく道筋をつけていただけないかと思います。

　それから、別の機会に報告しますが、医師の増加は着実にあるのですが、病院勤務医師のほうがすごくふえているのですけれども、診療所の医師がほとんどふえていないのです。そういうことも背景にありますので、ぜひこの辺のところの見直しをお願いしたいと思います。

○田辺会長

　ありがとうございます。ほか、いかがでございましょうか。

松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　多剤の問題というのは、非常に重大な問題であるのはよく理解しております。ただ、前も申し上げましたように、必要な薬を必要なだけ出すというのは大事なことであります。多剤について地域包括診療加算のところでかかりつけ医がチェックして、どこでどんな薬が出ているのか、例えば整形外科で胃薬が重なっていないかどうか、整形外科の先生方も痛みどめを出すときに胃薬を重ねて出すことありますが、それぞれ作用が違いますので、どの程度の薬が適切なのかということは、そのかかりつけ医が一番よくわかっているところであります。そういったことを評価していただくのに加算をつけ、もしその結果として数がふえた場合には、多剤投薬でも減算しないでいくという約束だったと思います。ぜひそういった形で、どのような薬が必要なのかを見てまいりたいと思います。

　実際に30ページを見ますと、薬剤数はそれほど減っていないように見えますが、逆に言えば、そうやってきちっと見た結果、それほど変化していないということであります。ただ、特に認知症の方々におきましては、不要な薬についてきっちりと、かかりつけ医が判断してまいりたいと思います。そこのところを先ほど中川委員も申しましたように、条件については十分に御配慮いただいて、ぜひそういった薬の管理をかかりつけ医がして、余計な薬を飲まなくていいようにすること。また、認知症の方につきましては記憶能力が落ちますので、そこのところにかかりつけ医が手を差し伸べて、チェックしていくということは、私は賛成であります。

　あと、10ページを見ていただけますでしょうか。お年の方々の変移が出ております。外来受診も平成10年は非常に75歳以上の方が多かったところが、平成25年においては大体お年を召して、病気がふえた程度の受診回数になっていると思います。そういったことも配慮しながら全体をかかりつけ医に任していただければ、適切な形になると思っております。

　そこで、一つ質問なのですが、今回の大病院の選定療養につきまして逆紹介率というのがございます。これは81ページに書いてありますけれども、逆紹介率について時間的な縛りというのがあるのでしょうか。例えばいつまでに逆紹介をしなければいけない、あるいは１年内に逆紹介をしなければならない、これを計算するときに何か縛りがありますでしょうか。一つお聞きしたいのです。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　現在の点数の中での話ではなくて、紹介状なしで大病院を受診されたときのケースということですよね。

○松原謙二委員

　逆紹介率の計算の仕方でございます。

○宮嵜医療課長

　今、確認させていただきましたのは、76枚目の前回の改定で設けさせていただいた点数設定の関係の御質問なのか。

○松原謙二委員

　それではなくて。

○宮嵜医療課長

　今、80枚目と言われました。

○松原謙二委員

　要するに、特定機能病院と地域医療支援病院の逆紹介率の算定基準が直後なのか、３カ月後なのか、１年後なのか、何か期間の設定があるかどうかをお聞きしているのです。

○宮嵜医療課長

　改めてですけれども、81ページの医療法のほうの基準の関係の御質問でございますが、ちょっと確認させていただかないと正式には何とも言えないのですが、多分、ある一定期間をとってデータはとっていると思いますが、診療から何日というルールはなかったのではないかと記憶しております。

　それから、先ほど申し上げました、今まさに御議論の３として、提示させていただいている紹介状なしで大病院受診されたときの選定療養の再診料のときなんかの逆紹介のようなケースも、時期とか時間を区切っているわけではなくて、医学的な判断で必要と思って戻そうと思ったのに、そうではないときには再診料でも選定療養でとれるという考え方を示させていただいております。

○松原謙二委員

　わかりました。そこで戻って、55ページを見ていただけますでしょうか。

　今回、特定機能病院と500床以上の地域支援病院は実際のところ、全体の数を見ると初診時には料金を現時点においても徴収しているわけであります。金額の問題はございますが、しかし、その横の再診料をとれているところがほとんどないといったものを今回改良することによって、頻回に病院の勤務の先生方が外来で大変な思いをしているということを少しでも改善しようということで、今回の政策が出たのだと思いますが、そうしますと実際に一番実効性があるのは再診のところをきっちりととれるような状態、また、適切にとるような状態にする事だと思います。57ページ、再診のときの条件というのが、病院が他の医療機関に対して文書による紹介を行う旨の申し出を行う。そして、それでも来られた方がこの対象になるということであります。そこのところを今申し上げたような時期的なもの、例えば３カ月とか６カ月といったもので一回区切って、それ以上診なければならないのであれば、それについて、説明の文書なりをつけていただくような形にすれば速やかに再診の仕組みが働き、そして、勤務医の先生方の負担が軽減するのではないかと思うと同時に、特定機能病院並びに地域支援病院の逆紹介率を高める努力を何かしなければ、今のまま病診連携が十分にいかないということが改善しないと思います。今回の勤務医の先生方の疲弊を改善するということで、これを議論したわけでありますから、十分に再診のところが効果を出すようにぜひ議論を進められ、また、提案していただきたく思います。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございます。

　ほか、いかがでございましょうか。安部委員、お願いします。

○安部委員

　薬剤の関連の話が幾つかありましたので、薬剤師としても意見を申し上げたいと思っております。

　主治医の先生方が実施する処方や服薬管理がより確実かつ効率的なものとなるよう、地域の薬剤師がかかりつけ機能を発揮して、より積極的にかかりつけ医と連携をし、協力させていただく体制をつくりたいと考えておりますので、よろしくお願いしたいと思います。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　先ほど、松本委員か言ったことを再度強調したいと思いますが、34番の「地域包括診療料、地域包括診療加算に係る課題と論点」のところで「多剤投与などの薬剤の投与を適正化しつつ」と「多剤投与」のみをここに入れるのは非常に無理筋です。どうしても多剤投与を問題にしたいのですか。むしろ長期処方です。

　その上で、申し上げますが、29番をごらんください。左の New England Journal of Medicine のデータを出して言っているところです。服薬回数が多いほど服薬アドヒアランスが低下するということを言いたいというふうに思いますが、この論文をあえて読ませてもらいました。そうすると、アドヒアランスの低下する要因の一つに服薬回数、薬剤が多いということが挙げられていますが、そのほかに診療所へのアクセスが悪いとか、受診を忘れたとか、剤形が変更になったとか、高額な薬剤費が原因だという言及があるのです。これは服薬回数とか薬剤が多いということのみを強調するようなつくり方だと思います。それと、29の右側の下の○２の論文も多剤投与のみに注目して分析した論文なのです。ですから、こういう資料を出すのは恣意的、公平でないと思いますので、再検討をお願いしたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　御指摘、ありがとうございます。

34枚目につきましては、あくまで多剤投与などは例示でございますが、薬の問題というのは御指摘の長期処方も含めてだと思いますけれども、あるので「薬剤の投与を適正化しつつ」ということを書かせていただいているということで、さらに御議論を深めていただければと思います。あと、29枚目の引用論文の関係、資料の構成につきましては、これからも丁寧に進めていきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　ほか、いかがでしょうか。

　万代委員、お願いします。

○万代委員

　幾つか御意見を申し上げたいと思います。

　まず、13枚目に機能分化の図式として、前回改定より引き続き掲示されております全体的な理念でございます。今回、主治医機能の評価ということで初めの議題になってございますけれども、ここの中に「全人的かつ継続的な診療」と書いてございます。具体的に何が全人的で、何が継続的かということも今後の議論とは思いますが、全体的な理念としてこういった方向で、なおかつ、そこを担当する医療機関がビルの絵の下にありますように、患者がアクセスしやすい中小病院と診療所ということについては、ぜひこの方向で進めるべきと考えております。ただ、病院と診療所では多少機能が違う。すなわち下の四角に４つの白丸がございますが、これを全てそれぞれ中小病院、診療所が持つというのではなくて、それぞれが連携しながら、お互いに補完しながらこういった機能を発揮していくということが重要かというふうには思っております。

　そういった観点から、特に病院側の立場から申し上げて14枚目のスライドでございますけれども、前回に主治医機能として、この診療料が算定されましたが、下の点線の枠にありますように病院の場合の要件がかなり厳しくなってございます。その結果、皆様の御議論にあるように17ページでの算定が少ないという現状と考えますので、ここら辺のあたりの要件、あるいはほかにも制限があるかと思いますけれども、そういったことは十分に考えながら、主治医機能が発揮できるような体制というものに制度を考えていくということが必要かと思っております。

　具体的に、特にで申し上げますと、ここの病院の場合は救急指定であるとか、救急告示であるということが要件になってございます。もちろん13枚目のところで必要なときにいつでも連絡をとれる。あるいは対応できる体制という意味では、急患に対する対応はぜひ必要だと思いますけれども、あえて救急指定とか救急告示であるという要件までつけ加える必要があるかということは甚だ疑問と思いますし、この部分については外すべきと考えております。

　それから、22ページのところで「地域包括診療料等の算定状況」ということでございまして、ここでも９％、62％ということで加算と比べて診療料のほうが、算定が低いということを現状として認識した上での制度設計とすべきかと考えております。

30ページの「地域包括診療料等算定患者における薬剤数の増減」ということで、なかなか目立った効果がないという事務局の提示でございますが、先ほど来申し上げていますように、診療料を算定する医療機関が少ない中での増減と判断すべきであって、まだまだ効果が十分ではないという判断をするのではなく、算定する医療機関が少ないごく少数のサンプルについての現状だと考えるべきであって、むしろもう少し広げて診療料もとれる。あるいは診療加算をとれるという医療機関がふえた段階で、どういうデータを出すかという形で読むべきかというふうには思っております。そういった意味で、34ページの論点についてあるところにつきましては、今、申し上げたような方向性で議論していくということであれば、おおむねこれについては賛成ということでございます。

　次に、紹介状なしの大病院受診時の定額負担の導入についてでございます。これまで議論が大分ございましたので重複しないように申し上げますけれども、１つは61ページのところでございます。新たに「その他、定額負担を求めなくてもよい患者・ケースについて」ということで「例えば」で例示されておりまして、おおむねどれも妥当かと考えております。その中で真ん中のところの一番長い文章でございます「地域に他に当該診療科を標榜する診療所等がなく」というここについては、ぜひ盛り込むべきかと考えております。

73ページ、どの程度の負担をすべきかということで、具体的な数字もある程度は表示されてございますけれども、初診料と再診料については少し差をつけて考えるべきかというふうには思っております。勤務医負担の軽減ということでいろいろ議論が出てございますので、それについては賛成でございますけれども、初診料あるいは再診料につきましては、これまでのスライドで全国的な、平均的な選定療養費の設定というものが出されておりますので、それに従って、余り極端に初診料と再診料に差がつくというのは、現状から少し外れまして混乱を招くと考えますので、ある程度妥当な線をこれまでの例示から導けばいいかなというふうには思っております。

　最後に、75ページの「現在の初診料、外来診療料の評価等についてどのように考えるか」ということで、２つあるという課長の御説明でございまして、これについては、そのとおりかというふうには思っております。

　以上でございます。

○田辺会長

ありがとうございました。ほか、いかがでございましょうか。

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　各論点についてコメントさせていただきますが、その前に松本委員から初診料、再診料について以前のように病院と診療所で評価を分けてはどうかというご意見がありましたが、これについては、大反対です。これまでの議論で適正な判断の上で決められたものについて、この場において議論の俎上に上げるべきではないということをあらかじめ申し上げます。

　次に、スライド34の地域包括診療料とスライド48の小児における主治医機能の評価の論点は、既存の仕組みの評価の範囲を見直す御提案だと思いますが、私としては診療の包括化や主治医機能の強化という方向性は正しいと思います。しかし、平成26年度に地域包括診療料が新設された趣旨も、ある程度診療を包括化していくという趣旨だと思いますし、小児科外来診療料についても、同様であると思いますので、加算をさらにつけていくこととなれば、診療の包括化に逆行することにも繋がりますので、これを妨げるような制度設計はするべきではないと思います。

　次に、紹介状なしの大病院受診時に係る選定療養の論点ですが、ある程度議論も一巡したと思いますので、具体的なコメントをさせていただきます。

　一番目の論点について、定額負担を求める大病院の範囲については、おおむね事務局案に賛成です。定額負担を求めないものや、一般病棟を対象とするということについても賛成です。定額負担を求めないケースをどうするかということについては、医療機関の判断を尊重するということでよろしいかと思います。

　３つ目の定額負担の金額の論点について、例えばスライド63に示されておりますが、診療所で診療情報提供料が算定される初診の単価について、自己負担は約4,350円であり、また、特定機能病院が徴収する特別料金の平均値が約4,200円であることを踏まえると、定額負担の金額については、5,000円ぐらいが妥当なのではないかと思います。

　再診の定額負担については、初診時の４分の１、２分の１という案もございますが、ここについては少し高目の設定が妥当ではないかと思います。医療機関の判断により、本当に再診が必要な患者については、定額負担を徴収しないという判断もできますので、地域の病院への移行を促した患者が再診に来られた場合は、高目の定額負担を設定して、大病院への受診を抑制することも必要であると思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。ほか、いかがですか。

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　今の幸野委員の発言についてですが、誤解があると思います。地域包括診療料と地域包括診療加算は診療を包括化するためにつくったものではないです。かかりつけ医の機能を評価するために新設したのです。名前は「包括」という名前がついていますが「包括化」をするということのためにやったわけではないのです。それをぜひ御理解いただきたいと思います。

　それから、初・再診料が病院と診療所が一緒だというのは、合理的な理由、納得できる議論があって合理的な理由で統一したものではないから、再度松本委員が議論するべきだと申し上げたのです。この辺のところは見解が全く違います。それを御理解ください。

○田辺会長

　ありがとうございました。ほか、いかがでございましょう。

　平川委員、お願いします。

○平川委員

　ありがとうございます。質問と意見を述べさせていただきます。

　最初にデータのところで、受療率のところがあったと思います。９枚目のスライドですけれども「外来受療率の年次推移」の方は減少傾向なのですが、特に最近は乳幼児は増加傾向になっているのかなと見てとれますけれども、この原因などについて、わかる範囲でお答え願えればと考えているところであります。

　続きまして、先ほどから議論になっております多剤投与の関係でありますけれども、27ページ、28ページ、29ページを見ましても「多剤処方の問題点」というところで幾つか出されております。確かに合併症でさまざまな疾病を持つ中で、薬が多くならざるを得ないという実態も聞いてはおりますけれども、それとともに一方で「有害事象の発生」というのが出されておりますので、これをどうしていくか。少しでも改善していく方向性という検討は必要ではないのかと思っています。

　そういった意味で、今度の論点の中において「 多剤投与などの薬剤の投与を適正化しつつ」という記載のところについては、この方向でやっていくのが適切ではないのかと考えているところであります。それとともに、私は素人なのでよくわからないところがあるのですけれども、21ページの慢性疾患の状況で圧倒的に「高血圧症＋脂質異常症のみ」の方。「高血圧症＋糖尿病のみ」の方が多いのですけれども、これらの疾患の組み合わせと多剤投薬の相関関係がわかるようなデータがありましたら、後で教えていただければと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。今、御回答できますか。

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　まずは外来受療率の関係で、９枚目の関係でございますが、乳幼児で最近少し増加傾向にあるのではないかということで、その理由はということですが、患者調査からデータを拾っているだけですので、原因まで事務局のほうで詳細に把握しているわけではないですけれども、患者調査のほうでどういう分析、コメントをされているか、されていないかというのは確認させていただければと思っております。

　もう一点は、21ページの関係で御指摘というか宿題をいただきましたが、そこまで分析できるかどうかも含めて検討させていただければと思います。

○田辺会長

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　認知症の多剤投与を随分問題にされております。確かに資料として、スライドの28、29がございます。特に28ですけれども、この調査の仕方というのが余り承知していないので何とも言えないですが、私の経験から言えば多剤といいますか、投薬して問題なのは認知症の方の数もあるのですけれども、数が出ても服用時間別に一包化すれば、それほど問題は起きないように思われます。これは一包化しても、中からいわゆる向精神薬だけを取り出してたくさん飲むという事例があったのでしょうか。それとも、いわゆるヒートシートだけを何種類も処方して問題が起きたのか、それを明らかにすることを要望します。私の経験では一包化すれば、そういう恐れといいますか、なくなることが多いのですけれども、いかがなのでしょう。

○田辺会長

　個別の調査の中身に入りますけれども、いかがでございましょう。

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　御質問、ありがとうございます。

28も詳細なところは持ち合わせておりませんが、これは剤数によって剤数が多いというデータと、実際にどういう有害事象が出たかということで意識障害とか低血糖というところですので、剤薬が多かったという話ではないので、一包化しているかどうかというところも含めてですけれども、確認してみなければわからないですが、そういうデータではないのではないかと感じております。

○田辺会長

　松原委員、お願いします。

○松原謙二委員

　点数の包括化について、中川委員が説明申し上げましたけれども、そういう話ではなくて、これが導入されたときには全人的な医療を行う。地域包括ケアが導入されるに当たって医療と介護、そして医療機関の連携についてこういった点数を設定しようという話だったと思います。その意味で言えば、16ページを見ていただいたらおわかりになるように、介護保険制度との連携、また、在宅医療についての24時間の対応といった地域包括ケアをうまくやっていくために、かかけつけ医機能を評価しようということで点数化されたものだと理解しております。

　また、今回の役割分担を大病院と地域の中小病院、診療所で行うということで、今回、こういった制度を新たにつくるわけでありますが、実際のところ、選定療養という制度があって今までできていたはずです。それができなかった理由は特に公立病院においては、これをとることにおいて市議会の了承が要ります。そのときに、市の病院において、なるべく選定療養費を低くしたほうが政治的には有利です。市長選、市議会選において、これがとれないような状況、あるいは低くする状況がございます。しかし、今回はとにかく病診連携をきちっとするための仕組みでありますので、本来の点数、本来の金額をもらうことではなくて、なるべくもらわないように連携をとって余計な検査をせずに、そして、不定愁訴が多い方、鬱病の初めの方も大病院に行くのではなくて、きちっとかかりつけ医の先生のところで診ていただいて、本当に必要な検査だけを受けていただければ医療資源も守れます。そういったことが目標であるということから考えていただきたく思います。したがって、紹介状を持ってきて頂いて費用を別にとらないほうが国民のためによろしいと思います。逆にもしも、地域において、かかりつけ医がないところは、先ほどの意見もありましたように十分に保障しなければなりません。つまり、適用外としなければなりませんし、救急も費用のために救急受診されなくならないようにしなければなりません。本当に必要な人に、必要なものを医療機関として給付するための制度でございますので、そこのところを御理解賜りたいと思います。

　以上でございます。

○田辺会長

ありがとうございました。ほか、いかがでございましょう。

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　私の発言が誤解されているかもしれませんが、私が「包括化」と表現したのは、今後高齢化が進み、慢性期の病気が増加してくる中で、地域包括診療料は、それぞれの病気に応じて複数の医療機関に行くのではなく、１つの医療機関で総合的に診てもらうという、主治医機能を評価する観点から設定されたと理解しております。、その中で包括されていない要件について、別途加算するという提案は、包括化の方向とは逆行するものであり、逆に包括されていないものがあれば、加算ではなく、包括評価とすることを考えるべきではないかという趣旨を申し上げたところです。

○松原謙二委員

　ということは、診療点数の包括ではなくて、診療行為の包括を求めているということでよろしゅうございますか。

○田辺会長

　幸野委員。

○幸野委員

　点数にも関連してきますので、点数も包括ということでいいのではないかと思います。

○松原謙二委員

　私どもの判断とは違うように思います。なるべく国民のために医療がきちっとできるような方向で議論してまいりたいと思います。

○田辺会長

　ほか、いかがでございましょう。

　花井委員、お願いします。

○花井委員

48ページの小児における主治医機能を強化するという方向性はわかるのですが、この【課題】と【論点】の関係がどうも理解しにくくて、何度か読んではたと気がついたのですが、要するに、今まで小児の主治医機能の評価はいわゆる小児科外来診療料がある。これは３歳で終わってしまうというところを書いてあって、提案としては３歳を延ばそうという提案になるはずなのです。前提となる課題は、結局それの予防接種とか、急病の対応とか、もしくは校医さんとか園医さんの仕事とか、いろいろ小児科特有のものがありますということはそもそも３歳までそれを評価したのだから、今さらこれが出てきてもおかしいのであって、もしここに出るのであれば、直感的には予防接種も３歳までが多いかなとか、急変時は３歳を過ぎたら減るのではないかとか、そういうので３歳で切られているのだから、３歳を過ぎた後もこれらの論点の小児で包括すべきいろいろなことが大事なのですという資料でなければおかしいわけで、だから、何か資料がおかしいではないですか。これだと３歳までの、今までの中身でいいと現に評価しているわけですよね。年齢を延ばすという話であれば、３歳以降も同様に小児の包括的ないわゆる主治医機能というのは、３歳までと同様に重要なのですという資料でなければおかしいので、ここで単にメニューを並べていたら、これは【課題】と【論点】が一致していないと思いますけれどもどうなのでしょうか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　資料が足りなかったところは、いろいろこちらでも勉強させていただければと思いますか、趣旨としましては、子供さんの慢性疾患なんかも別に３歳で切れるわけではないですし、基本的にお子さんを全人的、継続的に管理していただくというのは重要なのではないかということを申し上げたくて、まさに３歳以上についてもどう考えるかということをお示しさせていただいております。資料が足りないというところは反省させていただければと思います。

○田辺会長

　花井委員、お願いします。

○花井委員

　全くそれに賛成で、つまり、３歳以上も重要だということがまさに今回の課題だったと思うので、よろしくお願いします。

　もう一点なのですが、いわゆる選定療養の61枚目のスライドなのですけれども、今回は、選定療養で一定金額以上とることを義務として求めるというスキームなので、これらの場合は義務ではなくなるということですよね。これは、義務ではなくなる理由を必ず全部記録して、初めて選定療養費をとらないで済むという形の制度設計なのですか。その辺は具体的にどうなのですか。もちろん病院の判断に任せるということになると思うのですけれども、患者さんはここの幾つかに該当しますということを確認する行為が必要になるのでしょうか。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　実態的に、どういうふうにそういう記録とか状況を把握するかというのは、もうちょっと技術的に検討させていただければと思いますけれども、基本的な考え方としては、今、御指摘のように何も記録がないと何でなのかという話はあると思いますので、そういうのが確認できるような仕組みというのは、考えていただかなければいけないのではないかとは考えております。

○花井委員

　了解いたしました。

○田辺会長

　ほか、いかがでございましょう。

　石山委員、お願いします。

○石山委員

　今、花井委員の質問した小児における主治医機能なのですが、確かにこの文章は非常にわかりにくいのです。そもそも前回改定で主治医機能を導入しましたが、小児には余り関心が払われてこなかったのではないかと思います。ただ、現実は少子高齢化の時代ですから、この小児における主治医機能を考えていく場合には予防接種の実績、夜間対応の実績など、様々な要件設定が考えられます。そうした要件を事務局には是非提案していただきたいと思います。これは意見です。

　あと、先ほどから議論になっている大病院の紹介なしの場合の初・再診料については、まずどちらも徴収するべきだとは思います。初診料については、5,000～6,000円が適当かと思います。再診料については、病院の機能分化や、勤務医の負担軽減を実現するためにある程度の額が必要かと思います。いずれにせよ、初・再診料ともきちっとある程度の抑止力になる金額をとるべきだと私は思っております。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。ほか、いかがでございましょう。

　遠藤委員、お願いします。

○遠藤委員

　紹介状なしの大病院受診時の患者負担について、既に歯科の病院の扱いについては論点で述べられていますが、医科と歯科の病院における医療単価の差や、臨床研修等の円滑な運営に配慮した形での設定をぜひお願いしたいという点を、改めて申し述べたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。ほか、いかがでございましょうか、よろしゅうございますでしょうか。

　ほかに質問等もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。本日の議論を踏まえまして、引き続き次回以降、さらに議論を進めてまいりたいと存じます。

　本日の議題は以上でございますけれども、事務局から「その他」として資料が提出されております。事務局のほうより御説明のほうをお願いいたします。

○仲津留調査課数理企画官

　調査課数理企画官でございます。資料総－７をごらんください。

11月４日に中医協で報告しました医療経済実態調査のうち、保険者調査の一部に誤りがございましたので御説明させていただきます。

　１枚おめくりください。正誤表をお示ししております。１ページ目「１．決算状況」。平成25年度の国保の数値に誤りがございました。訂正箇所は市町村国保の経常収入の退職交付金が7,329億円とありますが、これが7,251億円と訂正されます。また、国保組合の経常支出の退職拠出金が48億円から52億円、また（注７）でございますが、共同事業交付金が１兆5,443億円から１兆5,453億円に訂正となります。それに伴い、合計収支差等も変わってまいります。

　２ページ目でございます。平成26年度の速報においても同様の誤りがございました。訂正箇所は市町村国保の経常収入の退職拠出金が6,202億円から6,077億円に、また、国保組合の経常支出の退職拠出金が41億円から43億円に訂正となります。それに伴い、合計収支差等も変わってまいります。これらを訂正した資料を４ページ目以降につけさせていただいております。

　おわびして、訂正させていただきます。なお、事務局においては、二度とこのような誤りが起こらないように再発防止に努めてまいります。

　説明は以上です。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御意見、御質問等ございましたら、よろしゅうございますか。計数は大切でございますので、よろしくお願いいたします。ほかに質問もないようでございますので、本件にかかわる質疑はこのあたりとしたいと存じます。

　本日の議題は以上でございます。なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますのでよろしくお願いいたします。

　それでは、本日の総会はこれにて閉会といたします。どうも御参集ありがとうございました。