2015年11月11日　中央社会保険医療協議会　総会　第312回議事録

○田辺会長

　それでは、ただいまより第312回「中央社会保険医療協議会　総会」を開催いたします。

　まず委員の出席状況について御報告いたします。本日は、松浦委員、岩田専門委員が御欠席でございます。

　それでは、議事に入らせていただきます。

　初めに「○医療機器の保険適用について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、説明をよろしくお願いいたします。企画官、お願いします。

○眞鍋医療課企画官

　企画官でございます。

　中医協総－１を用いまして、医療機器の保険適用につきまして、御報告をさせていただきます。

　定例ものの御報告でございますけれども、１ページに新たなA２区分、２ページ、３ページに新たなB区分の保険適用の医療機器の御報告がございます。

　４ページに、C１、C２、そして、歯科の材料の保険適用の機能リストがございますけれども、医療機器のC１、C２区分に関しましては、10月末の中医協で御承認いただいたものでございます。

　御報告は以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がありましたら、よろしくお願いいたします。よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、質問等もないようでございますので、本件に係る質疑は、このあたりとしたいと存じます。

　次に次期診療報酬改定に向けた議論といたしまして「○在宅医療（その４）について」を議題といたします。

　事務局より資料が提出されておりますので、事務局より御説明をお願いいたします。医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　お手元に中医協総－２を御準備いただければと思います。

　在宅医療（その４）といたしまして、２枚目にございますが、在宅医療、訪問看護、在宅薬剤管理、在宅歯科医療の４つについて、資料を準備させていただいております。

　おめくりいただきまして、在宅医療の中の１つ目、患者の状態に応じた評価についてでございます。

　４枚目に論点を書かせていただいておりますが、患者さんの疾患・状態に応じた評価のあり方についてどう考えるかということと、管理料につきまして、１カ月に２回の訪問が要件となっておりますけれども、診療頻度に応じた評価のあり方についてどう考えるかということでございます。

　６枚目、７枚目には、過去の在宅医療に係る診療報酬上の評価の変遷を書かせていただいております。

　８枚目、９枚目は、前回の改定の概要でございます。

10枚目からは、これまで御紹介しました、統計資料を並べさせていただいておりますので、御説明は省略させていただきます。

　こういう状況にある中で、16枚目を見ていただければと思いますけれども、患者さんの状態像に応じた評価についてということで、長期にわたって医学管理の必要性が高い疾患・処置等ということで、どういう整理ができるかということをお示しさせていただいております。

　別表７、別表８というところから、疾患あるいは状態を拾ってきておりますけれども、欄外、一番下のところにございますように、別表７につきましては、在宅患者訪問診療料において、週４回以上の訪問診療が可能となっている疾患、別表８につきましては、共同指導料において、特別な管理を要する状態等として評価されているところを拾ってきているということで、仮に整理できるのではないかということでございます。

17枚目、18枚目は、長期にわたって医学管理の必要性が高い疾患・処置等ということで、先ほどお話しました疾患と、それ以外の場合について、幾つかの項目を比較しておりますが、例えば過去１年間に入院した患者さんの割合は、長期にわたって医学管理の必要性が高い疾患・処置等のほうが多いとか、あるいは往診の必要性についても、必要性が高いということです。

18枚目のスライドを見ていただきますと、１カ月の訪問回数が多いこととか、訪問時の診療時間が比較的長くなっている状況でございます。

19枚目のスライドは、算定回数の関係でございますけれども、訪問診療の関係につきましては、２回が一番多くなっている状況でございます。

　参考までに、ポツで外来の頻度を示させていただいておりますが、外来診療の場合は１回が一番多くなっている状況でございます。

20枚目は、医学的にある程度安定しているのではないかと考えられる場合でも、２回以上訪問される場合と、１回訪問される場合があるという割合をグラフで示しております。

21枚目、22枚目は、月２回訪問している患者さんと、月１回訪問している患者さんを比較したものでございますけれども、実施している医療行為については、余り変わらないのではないか。

　右側で訪問時の診療時間について比較しておりますが、月２回訪問するケースのほうが、比較的時間が短い患者が多くなっている状況です。

22枚目にまいりますけれども、過去１年間に入院した患者さんの割合とか、過去１年間に往診した患者さんの割合は、ほとんど変わらないのではないか、ほぼ同じではないかという状況でございます。

　これらを踏まえまして、23枚目に論点としてまとめさせていただいておりますが、別表７、別表８等に含まれている疾病・処置等を参考に、長期にわたって医学管理の必要性が高い患者さんについて、疾患・状態等に応じた評価を行うこととしてはどうかというのが１つ目です。

　２つ目でございますけれども、算定回数の関係でございますが、１カ月に１回の訪問による医学管理料を評価することとしてはどうかと、整理させていただいております。

24枚目からは、患者さんの居住場所に応じた評価についてでございます。

25枚目、26枚目は、前回の改定の概要でございまして、同一建物における複数訪問時の点数を新設したとか、あるいは療養担当規則を改正したということを記載させていただいております。

27枚目に論点を書かせていただいております。３点ほど書かせていただいております。

　１つ目は、特定施設等についてどう考えるかということ。

　２つ目は、同一建物での評価を診療人数ごとに細分化することについて、どう考えるかということ。

　３つ目は、同一建物における減額の評価についてですけれども、同一日に診療を行った場合のみに適用されるルールになっておりますので、効率性の低い診療が実施されていることについて、どう考えるかということを掲げさせていただいております。

28枚目は、現行の在宅医療の評価体系のイメージを整理させていただいておりまして、これも以前お示しさせていただいておりますが、改めて御説明させていただきますと、横軸には患者さんが住まわれている場所、縦軸には、同一日の訪問で、同一建物以外と同一建物ということで整理させていただいております。

A－１、A－２、A－３、A－４、A－５とありますが、Aのところは、一番高い点数が算定できるところ、Bのところは、特定施設ということで、若干低い点数、Cのところは、同一建物という整理で、低い点数を算定するところで、Dのところは、さらに低くなるという整理になってございます。

29枚目、30枚目は、高齢者向けの住宅の種類とか、数の推移を記載させていただいております。

31枚目で、高齢者向け住宅と居宅を比較して、１施設当たりの訪問患者数とか、中身を比較しておりますけれども、１施設当たりの患者数を見ますと、高齢者向け集合住宅のほうが10.7人と多くなってございますが、そこから下の人工呼吸器・気管切開の割合とか、別表７の該当患者さんの割合とか、緊急往診、緊急入院につきましては、居宅のほうが高い数字になっているところでございます。

32枚目も一度御紹介しておりますが、居宅を中心に診療されている医療機関と、どちらかというと、同一建物の患者さんを中心に診療されている医療機関の割合は、それぞれ両側で高くなっているということで、二極化しているのではないかということです。

33枚目でございますが、居宅を中心に診療されている医療機関では、訪問する患者さんの割合は、１人とか、２～４人というところが高くなっている状況でございます。

34枚目は、居宅を中心とされている医療機関と、高齢者向け集合住宅を中心に診療されている医療機関を比較したものですけれども、平均患者数は、居宅を中心とした医療機関のほうが少なくなっておりますが、直近１年間に入院した患者さんとか、ターミナルケア加算を算定した回数は、高くなっているというデータでございます。

35枚目は、特定施設の要件、概要等を記載させていただいておりますが、看護師さんの配置が要件になっているところでございます。

36枚目は、特定施設とそれ以外の施設の入居者の方の状態像がわかるようなデータをお示しさせていただいております。

37枚目は、特定施設と特定施設以外のところでの訪問の状況でございますけれども、右側の上の表を見ていただきますと、特定施設の場合でも、看護師さんが同行されているケースが比較的高い、61.4％あるとか、あるいは特定施設のほうが、診療時間、移動時間が長いということなので、比較的重い方もいらっしゃるところですが、現在、評価が分かれているところについて、どう考えるかということでございます。

38枚目のスライドは、同一建物の患者さんの訪問診療の状況でございますけれども、１日に訪問する人数が、２～５人というところと、逆に41人以上という、大きいところもあるということでございます。

39枚目のスライドは、同一建物における診療人数ごとの診療と移動時間を見たものでございますが、１人の場合は、平均35分かかっているということですが、２～９人になりますと、平均18分、10人以上ですと、平均11分という数字になっているところでございます。

40枚目、41枚目は、前回の改定で同一建物の患者さんを訪問する際の例外措置というか、特別な措置を設けましたというところを整理した図でございます。

41枚目を見ていただければと思いますが、月の中で、別々にそれぞれの患者さんを訪問すれば、同一建物であっても、同一建物以外の高い管理料が算定できるという整理になっております。

　そういうことが影響しているのかどうかわかりませんが、42枚目のスライドですけれども、複数の患者さんがいらっしゃる建物についても、１人のみの診療を行っているケースが、22％あるということでございます。

43枚目のスライドも、一度、御紹介しておりますが、わかりにくいかもしれませんが、１人当たりの訪問回数を見ております。訪問回数を人数で割っておりますけれども、それが１を超えているということは、わざわざというか、個別に一人一人訪問しているということでございます。

　右側の図でいきますと、普通、何人か一緒に診ますと、バツ印のほうにいくと思うのですけれども、個別に回れば回るほど、四角のような分布になっているところでございます。

44枚目のスライドも、一度、御紹介しておりますが、同一日に複数の人を診ているか、あるいは１人の人を診ているかにかかわらず、別表７に該当する患者さんの数というのは、同じぐらい、10％ぐらいになっているわけですけれども、診療・移動時間を見ますと、真ん中の棒グラフになりますが、１人ずつ、個別に診ている場合には、移動時間が長くなっているということで、効率が悪くなっている可能性があるのではないかというところでございます。

45枚目は、高齢者向け住宅等での病院・診療所の併設の状況です。

46枚目は、何度も御紹介しているかと思いますが、特に併設の医療機関で、併設の高齢者向け住宅に100％訪問しているような例では、当然訪問診療が100％でございますので、要介護度とか、自立の状況に関係なく、全ての入所者が訪問診療を利用されている状況ですという資料でございます。

47枚目のスライドは、全入所者に訪問診療を利用している場合と、そうではない場合を比較しておりますけれども、全入所者が訪問診療を利用している場合には、医療行為を実施している入所者の割合は低くなっているということがございます。

48枚目は、今、申し上げた以外、戸建てとか、マンション、アパート、団地等において訪問する場合の人数について、調べたものでございますけれども、そういうケースでも、４分の１ぐらいは、２人以上、複数を訪問しているケースがあるということについても、どう考えるかというところでございます。

　今、申し上げましたことを、49ページのイメージ図で改めて整理してみますと、上の１のところでございますけれども、特定施設も含めて、今、点数が分かれていますが、集合住宅かどうかで差を設けることとしてはどうかということが、１つ目でございます。

　左側、２にございますが、今は１人と２人以上ということで、点数設定がされていますが、診療人数によって細分化することとしてはどうかということを、２つ目として掲げさせていただいております。

　３点目は、１日に訪問する人数ではなくて、集合住宅内の診療患者数に応じた評価が考えられるかどうかということで、お示ししております。

　下のところにありますが、４点目としては、いろんな住宅形態がありますが、一般のアパート、団地等においては、一定の配慮をしたらどうかということを掲げさせていただいております。

　論点として、51枚目にまとめてございまして、今、申し上げたようなことを改めて書いてありますが、繰り返させていただきますと、１つ目の○では、居宅と高齢者向け集合住宅で評価を分けることとしてはどうか。

　２つ目としては、同一建物における診療報酬上の評価をもうちょっと細分化してはどうかということ。

　３点目としては、集合住宅内の診療患者数に応じた評価としてはどうか。その際に、一般のアパートや団地等において、複数の患者を診療した場合等については、一定の配慮を行うこととしてはどうかと、整理させていただいております。

　在宅医療の３点目は、小児在宅医療に対する評価についてでございます。

53枚目のスライドに、在支診の要件等がございますが、下のところに、機能強化型の在支診等の要件がございまして、特に３のところで、看取りの実績が年間４件以上という要件があるということになっております。

54枚目は、NICUにおける長期入院児がふえてきているということです。

55枚目は、病床利用率が高いということです。

56枚目は、長期にわたり療養を要する小児が増えているというデータを示させていただいております。

57枚目のスライドは、15歳未満の小児を診療している医療機関で、円グラフを見ていただきますと、全体の２％程度ということで、特に超あるいは準超重症児を診療している医療機関は１％ぐらいですが、その内訳が右側の帯グラフですけれども、強化型だけではなくて、通常の在支診・在支病で71％ぐらい診られているところでございます。

　これらの医療機関が強化型の届け出をしていない理由というのが、58枚目のスライドでございますけれども、届け出をしていない理由、できない理由としては、過去１年間の在宅の看取り実績が２件未満ということで、できないという状況でございます。

59枚目は、年齢別に自宅での死亡数を見たものですけれども、当然と言っていいのかどうかあれですが、小児で自宅で亡くなられる患者さんは少ないというデータでございます。

　これらを踏まえまして、60枚目でございますけれども、論点として、機能強化型の在宅療養支援診療所等の実績要件として、在宅看取り実績だけではなくて、超重症児等に対する医学管理の実績を加味して、評価することとしてはどうかと整理させていただいております。

61枚目からは、大きな２点目で、訪問看護についてでございます。

　訪問看護ステーション、あるいは訪問看護の実施状況に係る現状につきましては、62枚目から75枚目まで、データをお示しさせていただいておりますが、後で必要に応じて参照していただければということで、御説明は省略させていただきます。

76枚目からが個別の事項でございますが、機能強化型の評価の中で、看取りの要件についてどう考えるかということで、資料を準備しております。

77枚目が機能強化型の届け出をしていない訪問看護ステーションのうち、約３分の１、36.3％は届け出をしたいというか、届け出を目指している状況ですけれども、右側にございますが、届け出ができない理由としては、１つには、看護職員数が少ないからということがございますが、次ぐらいに、看取りの件数が少ないからという状況がございます。

　実際、78枚目を見ていただきますと、年間看取り件数が該当しないところが多くなってございます。

79枚目にお示ししているものは、ターミナルケアの実施状況を見ているわけですけれども、在宅がん医療総合診療料を算定している利用者につきましては、それらの関係は、一括して医療機関で算定することになっておりますので、現在は施設要件の実績としての看取り件数に、訪問看護ステーションのほうでは、カウントできない状況になっていることをどう考えるかということで、例えば訪問看護ステーションでの実績に含めることができるようにした場合ということで、一番下にしておりますが、８％ぐらい実績が増えるというデータを示させていただいております。

80枚目からは、医療ニーズの高い小児の受け入れということで、これは先ほどの在宅医療と同じような論点でございます。

81枚目は、９歳以下の訪問看護の利用者数が増加しているということと、右側の棒グラフを見ていただきますと、特に子供では回数が多いところも多いという状況でございます。

82枚目は、東京都の調査報告書ですけれども、訪問看護ステーションはどういう分野を得意としているかということを見てみますと、小児を得意としているところは、意外と少ない数字になっているところでございます。

83枚目の表を見ていただきますと、訪問看護ステーションの規模が大きくなるほど、18歳未満の超重症児を受けている数が多くなってきている状況と、１ステーション当たりの受け入れ人数というのは、１人あるいは２人のところが多くなっているということでございます。

84枚目は、18歳未満の小児の訪問看護ステーションの利用の有無でございますけれども、47.4％は利用ありという状況でございますが、１ステーション当たりの小児の利用数というのは、１～４人が72.6％で一番多くなっているということでございます。

18歳未満の利用者の状態について、85枚目のスライドで見ておりますが、超重症児が28.5％、準超重症児が23.8％という数字で、特に超重症児では、人工呼吸器を装着している人の割合が７割ちょっとあるという状況でございます。

86枚目で、訪問看護ステーションの状況を見てございますが、帯グラフで、過去６カ月間に小児の訪問看護を経験したか、しないかというところを見てみますと、経験がないというところが６割ちょっとあるということでございますが、今後、小児の訪問看護を行いたいかという問いについては、思うというのが31％ぐらいでございます。

　そのときに、どういう要件をクリアできれば、できるようになるのかをお伺いしておりますけれども、特に枠で囲ってあるようなところで、小児訪問看護の研修とか、実際に行っているステーションでの体験研修が必要だというお答えをいただいている状況でございます。

　これらも踏まえまして、90枚目に論点としてまとめさせていただいておりますが、１つ目は、機能強化型の算定要件の年間看取り件数につきまして、在宅がん医療総合診療料を算定していた利用者を含めてはどうかというのが、１つ目です。

　２つ目は、重症児を受け入れる訪問看護ステーションを増やしていくためにも、強化型の実績要件として、看取り件数だけではなく、超重症児等の小児を24時間体制で受け入れている実績を評価してはどうかと、整理させていただいております。

91枚目からは、退院直後の在宅療養支援をどういうふうに進めていくかということで、資料を準備させていただいております。

92枚目は、訪問看護の実施状況ですけれども、医療機関につきましては、全医療機関のうち、3.8％の医療機関が医療保険からの訪問看護を実施しているとか、実施状況について、データをお示しさせていただいております。

93ページ目は、その中で、病院が６割ぐらい、診療所が４割ぐらいですけれども、中身を見ますと、精神の関係が多くなっている状況でございます。

94枚目のスライドは、訪問看護ステーションを利用されている方で、利用前はどこにいたかということを見ますと、病院・診療所に入院していたり、かかっていた方が55％ということで、特に悪性新生物では、そういう方が多くなっているというデータでございます。

95枚目は、退院時の在宅療養支援の診療報酬上の評価について整理したものでございますけれども、退院前の訪問とか、退院前の共同指導の関係については、評価されておりますが、入院医療機関が退院支援の一環として行う、退院後の在宅療養支援を評価する項目というのは、ストレートに評価しているものはないという状況でございます。

96枚目、97枚目は、実際の在宅復帰支援、療養支援の取り組みで、96枚目が子供の例、97枚目が認知症の例を示しておりますが、同行訪問などの退院後の支援を行っているということを御紹介させていただいております。

99枚目は、訪問看護の訪問看護ステーションと病院・診療所の評価について比較したものですけれども、病院・診療所については、訪問看護ステーションと比較して、評価されていないところが一部あるのではないかということが、わかるような資料ということで、準備させていただいております。

100枚目は、医療保険における訪問看護の実施件数ですけれども、訪問看護ステーションがかなり多くなっているということで、医療機関の実施件数は、その３分の１ぐらいになっているという資料でございます。

　これらを踏まえまして、101枚目に論点としてまとめさせていただいておりますが、在宅療養を継続できるようにするために、退院直後の一定期間に退院支援や訪問看護ステーションとの連携のため、入院医療機関から行う訪問指導について、評価してはどうかということ。

　２点目としては、訪問看護の提供体制の確保のために、病院・診療所からの訪問看護をより評価してはどうかということでございます。

102枚目からは、在宅医療における保険医療材料等の取り扱いについて、もうちょっと明確化したほうがいいのではないかということで、資料を準備させていただいております。

103枚目は、こういう取り組みが進むようにということで、前回改定しましたという状況をお示ししております。

104枚目では、四角の中の２つ目の○に書かせていただいておりますが、衛生材料及び保険医療材料の提供については、在宅療養指導管理料の算定要件とさせていただいておりますけれども、当該管理料を算定しない患者さんについては、材料等の費用を含むことが明示された診療報酬項目はないということでございます。

　これがというわけではないですけれども、いろんなことが影響してというか、105枚目に整理させていただいておりますが、検証調査で、衛生材料等の必要量とか、使用量等の調査をさせていただいておりますが、一部改善は進んでいるのでしょうけれども、まだ余り変化がないとお答えになっている訪問看護ステーションも、一定程度見られるというデータでございます。

　これらを106枚目のスライドで整理させていただいておりますが、お医者さんが診療された日は、特に問題ないかと思いますけれども、それ以外の日にも、例えば検査に必要な材料とか、特定保険医療材料、衛生材料等が使用されることがあるかと思います。

　例えば表の中の一番右側を見ていただきますと、医療機関において、在宅療養指導管理料が算定されている場合は、問題ないのですけれども、そうでない場合に、評価する診療報酬項目がないことについてどう考えるのか。

　次のところでは、訪問看護の関係で、例えば検体検査の検体をとるとか、そういうものに関連しての特定保険医療材料について、取り扱いが明確に規定されていない。

　注射薬の一番下のところを見ていただきますと、特養のケースなどでも、取り扱いが明確化されていないところがあることについて、ある程度明確化したほうがいいのではないかということです。

107枚目に論点としてまとめさせていただいておりますが、１つ目として、訪問看護を指示した医療機関が、在宅療養指導管理料等を算定していない場合については、必要かつ十分な量の衛生材料等を提供することについての評価を設けてはどうか。

　２つ目で、主治医の指示に基づき、訪問看護師等が処置を実施する際に用いる薬剤、特定保険医療材料については、使用量を医療機関の医師が患者に処方するものであることとか、あるいは訪問看護師等が検体を採取して実施する検査の検体検査料については、検査を指示・実施する医療機関において算定することを明確にしてはどうか。また、こうした処置・検査のために必要な衛生材料等は、保険医療機関が提供することを明確化してはどうかと整理させていただいております。

　訪問看護の最後の論点は、108枚目でございますが、複数の訪問看護ステーション及び病院・診療所が提供する訪問看護の整理について、資料を準備させていただいております。

109枚目のスライドでございますが、表を見ていただければと思いますが、訪問看護の実施主体が複数の組み合わせの場合につきましては、末期の悪性腫瘍とか、神経難病等の利用者であること等の一定の条件以外の場合には、同一月には算定できないということで、一部を除いて×というところが、そういうところでございます。

　一方、○で規定なしと書いてございますが、訪問看護ステーションと病院・診療所からの組み合わせについては、２のケースですけれども、複数の訪問看護の組み合わせに関する規定がないことについて、どう考えるかということでございます。

110ページは、複数の看護ステーションによる訪問看護というのは、機能強化型では６割前後、その他でも５割前後は実施しているという状況です。

111枚目ですけれども、利用者というのは、訪問看護の利用者の全体で見ると、3.2％ということで、線を引いてあるところでございますが、年齢別に見てみますと、小児では利用者の割合が高いことになってございます。

112ページに、同一日に２カ所目の訪問看護ステーションが訪問したときの整理を書かせていただいておりますけれども、１つ目の○のところで、１人の利用者に対して複数の訪問看護ステーションが訪問看護を実施している場合というのは、同一日には１カ所の訪問看護ステーションのみが、訪問看護基本療養費を算定することが原則となっております。

　２つ目で、緊急対応した訪問看護ステーションが２カ所目の場合、２カ所目の訪問看護ステーションは、訪問看護療養費を算定できない形になっております。

113枚目のスライドは、イメージというか、例を示させていただいておりますが、例えばALSの患者さんについて、複数の訪問看護ステーションが分担している場合、月、水、土曜日はAというところが、火、木はBがやる。緊急のときには、Aが行うという分担をして対応しているときに、木曜日、Bの訪問看護ステーションが担当している日に、夜間とか、緊急で対応するということで、Aが行ったときには、Aは訪問看護療養費を算定できないケースが生じてくるということでございます。

　これらをまとめまして、114枚目に論点を整理させていただいておりますが、１つ目の○は、病院・診療所と訪問看護ステーションの２カ所からの訪問看護の利用については、複数の訪問看護ステーションからの場合と同様に、末期の悪性腫瘍や神経難病等の利用者に限ることとしてはどうかということ。

　２つ目といたしましては、同一日に２カ所目の訪問看護ステーションから緊急訪問を実施した場合に、訪問看護療養費の算定ができない現行の取り扱いの見直しをしてはどうかと、整理させていただいております。

115枚目からは、大きな３点目で、在宅薬剤管理の関係でございます。

116枚目、117枚目は、前回の改定の概要を示させていただいております。

118枚目、119枚目を見ていただきますと、在宅の訪問薬剤管理がふえてきている。介護保険が優先ですので、特に介護がふえてきているというデータでございます。

120枚目は、医療保険の訪問指導の実施状況ですけれども、算定する薬局が5,605とふえてきているということと、内容を見ますと、10回以上のところが６割という数字になってきているということでございます。

121枚目、122枚目は、医薬・生活衛生局でまとめられた、患者のための薬局ビジョンの中で、かかりつけ薬剤師、薬局が持つべき機能というのは、こういうものではないかというまとめがあるという御紹介でございます。

123枚目は、在宅医療に関して薬剤師さんの関与とその意義について、関連する数字をまとめておりますが、薬剤師さんが有害事象を発見したケースがあるというのが、14.4％ぐらいで、その内訳を見ますと、投与の中止とか、投与量減量ということで、改善したというのが88.1％ぐらいになっております。

　下のほうは、服薬状況の改善を見ていますけれども、訪問開始時には、指示どおり飲めている人が60.3％でしたが、直近で見ますと、83.8％ぐらいまで改善しているという数字です。

124ページは、ほかの職種との連携の状況で、例えば介護支援専門員さんとの情報交換の状況とか、訪問看護師さんとの日常的な情報交換の状況は、こういう状況だという数字を示させていただいております。

125枚目は、医師との連携でございますけれども、医師と連携することによって、投薬数の変化とか、薬剤費の変化が有意に見られるという状況です。

126枚目は、現行の診療報酬で見たときに、処方内容の疑義照会を行ったりする評価というのが、外来のところでは、重複投薬・相互作用防止加算という評価項目がありますが、在宅について取り組んだときには、今の点数表では、特に評価されている項目がないところでございます。

127枚目は、検証調査から拾った在宅患者訪問薬剤管理指導に関する問題点について、記載させていただいておりまして、自由記載の一部でございますけれども、例えば薬剤師さん１人の１日当たりの訪問回数制限が、今は５人というものがあるわけですが、お医者さんとの関係を考えると、不便なこと、困ることがあるというのが、１つ目、２つ目の○です。

　３つ目は、同一建物で夫婦の場合、点数が構成に問題があるのではないかという御指摘です。

　４つ目の○では、マンション、アパート等の場合は、もうちょっと配慮してほしいというか、考えてほしいという御意見かと思います。

128ページに１日当たりの算定患者数をお示ししておりますが、介護保険は制限がございませんので、１日に５人を超える場合がちらほら見てとれますけれども、医療保険の場合は、基本的にはほとんどないという状況になっております。

129ページ目からは、また違ったデータを準備させていただいておりますが、訪問薬剤管理指導の実施時間帯というのは、特定の曜日・時間を決めて訪問指導を行っているところが一番多くなっておりまして、その半分ぐらいは、患者さんからの要望によるものです。

130枚目で見ますと、金曜日が多いという数字になっているところでございます。

131枚目は、在宅の業務に要する時間についてのデータを整理させていただいておりますが、往復移動時間やベッドサイド業務時間を見ていただきますと、同一建物の場合とそれ以外の場合でも、足して50分弱ということで、ほとんど差はないということでございます。

132枚目は、介護施設に行って、訪問薬剤管理指導をしたとき、特別養護老人ホームなどでは、算定できない形になっているところです。

133枚目のスライドを見ていただきますと、実際に介護施設からの要請によって、持参薬の整理等に協力をしたことがある薬局が27％ぐらいある状況でございます。

　これらを踏まえまして、134枚目に論点をまとめさせていただいておりますが、かかりつけ薬剤師が医師と連携して在宅業務を行うことを進めるために、かかりつけ薬剤師による訪問薬剤管理指導業務を以下のとおり評価してはどうかということで、在宅における薬剤師の減薬の取り組みについて評価してはどうか。

　２つ目のポツで、薬剤師１人に対して、１日５回と制限されていることについて、どう考えるかということで、例えば１週間単位での制限に見直してはどうか。

　３つ目のポツでは、患者さんが夫婦の場合の評価について、見直してはどうか。

　２つ目の○ですけれども、介護施設における薬剤の管理が課題となっていることから、薬剤師による持参薬整理や薬剤の管理等取り組みを評価してはどうかと、整理させていただいております。

135枚目からは、大きな論点の４つ目で、歯科の関係でございます。

　前回の改定の概要ということで、138枚目を見ていただければと思いますが、四角の左側が前回の改定前、右側が現状でございますけれども、１人と２人以上に分かれていたところを２人から９人にして、10人以上に歯科訪問診療３を設けたところと、20分未満のところについても、初・再診料を算定することになっていましたが、訪問歯科診療３という点数を設定しました。

　それから、新設として、一番下のところにございますが、100点の在宅かかりつけ歯科診療所加算を設けたという改定をしてございます。

139枚目は、訪問歯科診療料の算定状況でございますが、今、申し上げました中で、１のみを算定しているところが一番多くて、6,020施設になっておりますが、１を算定していない施設、右側の３つですが、２のみ、３のみ、あるいは２と３のみのところも１割程度あるということでございます。

　訪問歯科診療の実施状況と都道府県別に75歳以上の人口の分布を見てみましたが、同じような傾向を示しているというのが、140枚目のスライドです。

141枚目のスライドは、在宅療養支援歯科診療所につきまして、平成20年改定で設けておりますけれども、徐々にふえてきているということで、6,054施設のところまできていますが、全体で見ると９％程度でございます。

142枚目は、歯科訪問診療１から３の算定状況をお示ししておりますが、特に新しくつくった歯科訪問診療３につきましては、243の医療機関が算定している状況でございます。

243の医療機関について、中身を見てみますと、143枚目になりますけれども、20分未満のところが190、あるいは同一建物で10人以上のところが80ですが、両方に該当する20分未満でかつ同一建物で10人以上のところが54施設ある状況でございます。

144枚目は、訪問歯科診療を行っている診療所の外来患者数を見たものですけれども、一番上のところ、歯科訪問診療を中心に行っている医療機関では、外来患者さんがかなり少なくなっている状況がございます。

　一方、４つ目の段にございますが、複数の歯科医師がいて、外来歯科診療と訪問歯科診療を同時に行っているところは、逆に外来患者さんの数も多くなっている状況でございます。

145枚目は、同じような形で、診療所の訪問診療の患者さんの数を見たものでございまして、全体では80人ぐらいでございますけれども、歯科訪問診療を中心に行っているところは、かなり数が多くなって、286.7人です。

　それから、先ほど申し上げました４つ目のところ、複数の歯医者さんがいて、外来歯科診療と訪問歯科診療を同時に行っているところも、訪問診療の患者さんの数が多くて、276.1人という数になってございます。

146枚目は、横軸に訪問診療を実施している患者さんの数を並べまして、内訳として、どういう診療形態になっているかを見たものでございますけれども、０～４人ぐらいのところは、外来診療の時間を調整して、歯科訪問診療を行っている診療所が半数ぐらいというか、多くなっているのに対しまして、100人以上のところを見ていただきますと、歯科訪問診療を中心に、または複数の歯科医師で、外来と訪問の両方を実施している診療所の割合が高いという状況でございます。

147枚目のスライドは、先ほど申し上げました、前回の改定で新設された加算でございますけれども、２つ目の枠のところに要件を書いてございますが、訪問歯科診療１を行っているところで、要件を満たしたところは100点を加算ということで、（２）を見ていただきますと、歯科訪問診療の延べ患者数が月５人以上ということと、そのうちの８割が１を算定しているという要件になっています。

　加算の算定状況を見てみますと、算定医療機関数は941施設ということで、訪問歯科診療料１を算定している施設が１万ちょっとありますので、算定している医療機関は１割に満たないという状況でございます。

　在宅かかりつけ歯科診療所加算の届け出をしていない理由を148枚目で聞いておりますけれども、実績が月平均５人以上という要件が満たせないからというのが一番多くなっておりまして、次が８割以上という要件が満たせないという理由になっております。

149枚目は、訪問診療の訪問先についてですけれども、戸建てが一番多くなっていまして、次に介護保険施設とか、居住系高齢者施設が多くなっているところでございます。

150枚目を見ていただきますと、横軸に訪問患者さんの人数を示しております。縦軸が医療機関の割合ですけれども、１人から４人のところを足し合わせると、23.0％という数字になっている一方、一番多いのは201人以上ということで、11.1％という状況になっておりまして、さらに内訳を見ますと、1,001人から2,000人のところが12とか、2,001人以上が３という医療機関も見られるところでございます。

151ページは、訪問歯科診療１の実施割合、取り組みの割合を見たところでございますけれども、100％訪問歯科診療１などに取り組んでいるところは、26.5ということで、80％以上で見ますと、29％ぐらいという数字になっているところでございます。

　これをさらに細かくというか、内訳も含めて見たのが、152枚目のスライドでございまして、実際に患者さんの人数がどのぐらいになっているのかを、棒グラフの中の内訳の数字でお示ししておりますけれども、100％のところを見ていただきますと、実際には５人以上という、加算の要件に該当するような人数を診ているところは85ということで、130は４人以下という数字になっていることが見てとれるかと思います。

　こういう状況も踏まえて、153ページに、例えばということでお示ししておりますけれども、表の縦軸に訪問歯科診療１の割合ごとに分布を示しておりますが、現行の基準、80％以上のところで引きますと、16.3％の医療機関が該当するという割合になっていますが、例えば７割以上にすると19.3％とか、６割以上に要件を緩和しますと、20.5％が該当するという数字をお示しさせていただいております。

　これらを踏まえて、154枚目でございますけれども、１つ目の○ということで、１カ月の歯科訪問診療の患者数が1,000人を超える医療機関があると御紹介しましたが、歯科訪問診療の質を確保する観点から、歯科訪問診療３の評価や取り扱い等について、どのように考えるのかというのが、１つ目です。

　２つ目としては、在宅かかりつけ歯科診所加算の施設基準について、見直しを考えてはどうかということで、整理させていただいております。

155枚目からが次の論点でございまして、個別には５つほど書かせていただいておりますが、１つは、今、診療時間が20分以上という算定ルールがございますけれども、短いケースもあるので、そういう場合はどう考えるかということ。

　２つ目は、在宅等で夫婦２人を診療した場合の評価をどう考えるのか。これは先ほどの薬剤のほうでもありましたが、こういう論点になります。

　３つ目は、特別の関係にある施設につきましては、歯科の場合、歯科訪問診療料が算定できないルールになっていますけれども、歯科訪問診療料を算定した患者さんに対して、算定可能な診療報酬の算定ができなくなってしまうことについて、どう考えるかということ。

　４点目の論点としましては、訪問歯科診療を行ったときに、特別な処置などを行いますと、100分の50という加算になっておりますけれども、評価する項目とか、処置にも大変な場合とか、そうでない場合があると思いますが、そういう評価をどう考えるか。

　５つ目としては、口腔機能管理の評価について、どのように考えるかということで、幾つかの資料を準備させていただいております。

156枚目は、訪問歯科診療における診療時間の分布でございますけれども、１とか、２の場合には、20分から30分が多くなっているという数字でございます。

157枚目のスライドは、要介護度別に診療時間を見たものでございますけれども、要介護３とか、４とか、５というのは、20分未満の割合が、要介護１とか、２に比べて、若干多くなっているという数字でございます。

158枚目のスライドは、同一建物で１人ずつ診ている場合と、複数の患者さんを診た場合の要介護度別の分布ですけれども、１人ずつ診ている場合は、３とか、４とか、５がそれなりにございますが、複数の患者さんを一度に診ているようなケースでは、３は高いのですけれども、５とか、重くなってくると、そういう患者さんは減ってきているという数字でございます。

159枚目のスライドは、診療時間の分布について見たものでございまして、左が訪問の場合ですが、ピークは20～30分未満ということで、20分以上のところで見ますと、93％ぐらいという数字でした。

　外来のほうで見ますと、ピークは、30分から40分未満のところにきているということでございます。

160ページは、実際の診療行為を横軸にとっておりますけれども、それらに対して、訪問歯科診療の１、２、３がどのぐらい算定されているのかを見たものでございまして、そもそも数字が多いものといたしまして、義歯の調整とか、歯周治療、口腔衛生指導が多くなっておりますが、義歯の調整などは、訪問診療１が多くなっているのに対して、歯周治療とか、口腔衛生指導のほうは、２とか、３の割合が多くなっている状況でございます。

161枚目のスライドは、横軸にさまざまな診療行為を並べておりますが、それらにかかる診療時間の平均をお示しさせていただいておりまして、診療行為によって、診療時間が異なることが見てとれるかと思います。

162枚目から164枚目までのスライドは、それぞれの診療行為について、診療時間の分布を見たものでございますので、御参考にしていただければと思います。

165ページは、訪問診療の際の指導の内容とか、処置の内容、実施状況を記載させていただいておりますが、摂食機能療法と歯周治療とか、口腔衛生指導を同時に行っているケースが一番多くなっているということで、実際の実施場所としては、戸建てとか、マンション、アパート、団地、あるいは特養などで、特に摂食機能療法の実施の割合が高くなっている状況でございます。

166枚目は、介護施設からのデータですけれども、協力歯科医療機関に行ってもらいたい業務があるか、ないかというところで、ありが43.2％で、そのうち一番多い業務内容は、摂食嚥下障害の治療だというデータでございます。

167枚目は、訪問歯科診療を行った際、同居家族がいるか、いなかというと、ありが80.5％ということで、その際、同居家族に対する歯科診療を行っているは、6.3％という数字があるということでございます。

168枚目のスライドは、冒頭の論点のところでも申し上げましたが、保険医療機関と特別な関係がある施設に訪問診療を行った場合には、歯科訪問診療料は算定できないというルールになってございます。

　下のほうの枠で、この点数が算定できないと、例えば訪問歯科衛生指導料が算定できないとか、歯科疾患在宅療養管理料も算定できない状況になっていることについて、どう考えるかということでございます。

169ページにまとめさせていただいておりますが、１つ目は、診療時間が20分以上という要件について、例えば同一建物で要介護度の高い１人の患者を診療する場合等は、一定の条件下で一部見直してはどうかということで、要介護度が高いケースでは、逆に診療時間が短くなっているケースがあるということを、データでお示しさせていただいております。

　２つ目の論点は、在宅に居住する夫婦２人等について、複数の患者の訪問診療を行う場合の評価をどう考えるかということ。

　３つ目は、歯科訪問診療で行う処置等につきまして、歯科訪問診療時に100分の50の加算ができることになっていますけれども、これについて、項目と点数の見直しを行ってはどうかということ。

　４つ目としては、口腔機能が低下した在宅等療養患者に対して、包括的な口腔機能管理に関する評価を取り入れてはどうかということでございます。

170枚目からは、歯科と地域の医療機関、あるいは介護施設との連携状況についての資料をまとめさせていただいております。

173枚目のスライドですけれども、歯科医療機関同士の連携になろうかと思いますが、一番多いのは、病院の歯科ということで、52.2％です。

　どういうケースが多いかというと、自院で対応が困難とか、特別な対応が必要な者を受け入れてもらっているものが多いということでございます。

174枚目は、医科の医療機関との連携状況ですけれども、在宅療養支援診療所と連携しているところが33％となっていますが、一方、連携している医科の医療機関はないというところも、比較的高い割合になっております。

175枚目は、医科の医療機関との連携の内容でございますけれども、患者の急変時の受け入れを依頼するとか、診療情報等の共有というところが多くなっていますが、あとは、一番左側の連携医療機関の在宅療養患者に対する歯科訪問診療の実施ということで、医療内容で連携しているところが多くなっているところでございます。

176枚目のスライドは、歯科と医科の医療機関が連携したときの点数、100点を、医科の点数表に前回の診療報酬改定で設けました。

　これに関連して、177枚目は、検証調査でお伺いしていることを整理して、まとめさせていただいておりますが、先ほど申し上げました、加算の点数を算定していない理由ですが、診療所にお伺いしたところの回答で一番多かったのは、必要とする患者がいなかったからということですが、次は連携を考えたことがなかったからということでございます。機能強化型在支診についてだけを見ると、加算を知らなかったところも、29.7％という数字になっております。

178枚目のスライドは、介護保険施設等との連携状況ですが、一番多いのは、居住系高齢者施設等ですが、連携している施設がないところも、比較的高い割合になっております。

　連携の内容につきましては、179枚目でございますけれども、一番多いのは、入居者に対する歯科訪問診療の実施でございまして、逆に施設等で行われている会議等への参加はすごく低くなっている状況でございます。

180枚目のスライドは、166枚目のスライドの再掲でございますけれども、介護保険施設から歯科医療機関に協力してもらいたい業務ということで、定期的なカンファレンスへの参加が２番目に多くなっているというデータでございます。

　これらも踏まえまして、181枚目にまとめさせていただいておりますが、地域包括ケアの中で、歯科医療機関と病院等との連携を推進するために、病院等で開催されるカンファレンス等へ参加し、それらの結果に基づいて、訪問歯科診療を実施し、口腔機能管理等を行った場合の評価について、どのように考えるかとさせていただいております。

　御説明は以上です。

○田辺会長

　大部な資料の御説明、どうもありがとうございました。

　ただいまの説明に関しまして、何か御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　松本委員、お願いします。

○松本委員

　ありがとうございます。

　１の在宅医療のイ、ロの論点を整理しまして、若干の意見を述べさせていただきます。

　患者の状態像に応じた評価に関しましては、往診とか、訪問診療が必要かどうかの判断だと思料いたしますが、医師は患家の申し入れにより、本人あるいは家族と電話などで話しまして、必要と認めたら、患家に赴き、診療を行うわけでございますが、その是非に関しましては、医師の裁量権を最大限尊重するということを主張いたします。

　診療頻度に応じた評価と１カ月に１回の訪問による医学管理の評価に関しましては、施設入居者の医学管理も含めまして、その趣旨はおおむね理解できるものの、もう少し具体的な内容を煮詰めながら、丁寧に議論していきたいと考えます。

　同一建物での診療人数によって評価するということと、集合住宅内の診療、患者数に応じた評価でございますが、患者一人一人に対しての診療行為というものは、一定時間内に診察した人数によって評価されるものではありません。移動が短時間で、効率的に診られるということとは、関係がございません。といって、考え方を全く否定するものでもありませんが、スライドの27にあります、同一建物での評価を診療人数ごとに細分化するということには、違和感を覚えます。

　前回改定は、一部の不適切な医療機関をオミットする目的で行われた部分もあったと承知をしております。一定の効果はあったかもしれませんが、訪問診療を行っている医療機関の大部分の先生方のモチベーションを下げたといった面もございました。不適切な事例だけを除外するルールづくりができれば、よろしいと思いますが、そうでなければ、現状のまま様子を見ることも、選択肢の１つであると思います。いずれにせよ、丁寧に議論していかなければと考えます。

　スライド60のハの小児在宅医療に関しましては、異存はございません。

　２の訪問看護、４の在宅歯科診療に関しましては、私から特にコメントはいたしませんが、３の在宅薬剤管理のスライド134ページについて、質問をいたします。ここにかかりつけ薬剤師と医師との連携とございますが、連携について、具体的にどういうことか、教えていただきたいと思います。質問です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　１つ御質問がございましたので、薬剤管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　医師と薬剤師との連携ということですが、基本として、医師の指示があり、その指示に基づいて薬剤師がケアをするということでございますけれども、その後、ちゃんと結果を報告することが基本になると考えてございます。

○田辺会長

　松本委員、どうぞ。

○松本委員

　ありがとうございます。

　薬剤師の減薬の取り組みとございましたので、医師の指示があって、初めてできるということを確認させていただきました。

　ほかに１日訪問回数制限を１週間単位での制限にということでございますが、現在、訪問薬剤管理指導は、ほとんど介護保険下で行われていることと承知をしております。医療保険での１日単位である回数制限を、何ゆえ１週間単位にしなくてはいけないかということに、いろいろなスライドを示していただきましたが、明確な理由を感じ取れませんので、もう少し丁寧に議論していきたいと考えます。

　介護施設においての持参薬の整理についても同様で、今後の丁寧な議論に委ねたいと考えます。

　以上でございます。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

　ほかに御意見はございますでしょうか。遠藤委員、お願いします。

○遠藤委員

　在宅歯科医療に関して、幾つか御意見を申し上げたいと思います。

154ページの論点のところです。ここで、1,000人以上を超える医療機関と多数の患者さんを診ている場合、また、訪問診療の３を算定しているような場合の取り扱いに関しましては、診療内容等の実態をよく把握した上で、それらを勘案した上で、対応していただきたいと思っております。

　また、在宅かかりつけ歯科診療所加算の施設基準の見直しにつきましては、データ等を見ながら、実態に合わせて、これは推進できるような形でお願いしたいと思います。

170ページの論点の２０分規制に関しては、歯科の訪問診療１が主体となると思うのですが、１人のみを診ているような条件での規制緩和が必要と思われる。また同居家族と同様、夫婦の場合、実際にお二人を診たような場合には、お二人を診た途端に、点数が下がってしまうという現状もございますので、これらは合理的な範囲で見直していただきたいと思っております。

　訪問診療で行う診療内容は多岐にわたりますが、加算対象については難易度または重要性等を勘案しながら、項目の見直し、点数の見直しをお願いしたいと思います。

　４つ目の○の中で、口腔機能が低下した在宅の患者さん、寝たきりの方の口腔内の管理に関しまして、現在、口腔乾燥症などの口腔粘膜に対する処置の評価がないので、これらの評価も勘案しながら、また、包括化に関しましては、現在、特掲診療料で対応している関連等から、慎重に検討していただきたいと思っております。

181ページの地域包括ケアの中での連携ということも、少しずつ進んできてはいるのですけれども、こういった中で、特にカンファレンス等の参加というのは、訪問診療料が算定できないので、どちらかというとボランティア的な要素が大きくなります。しかしながらそういったところでカンファレンス等行うことは、施設等における意識等も向上しますので、そういった連携を伴う訪問診療に対する評価の見直しを進めていただいて、連携が推進できるような体制をとっていただきたいというのが、意見でございます。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。安部委員、お願いします。

○安部委員

　中医協総－２の134ページに、在宅薬剤管理の課題を出していただきました。さまざまな資料や現場の意見に基づいて、課題と論点が整理されていると思っておりますが、松本委員が御指摘のように、今回示された論点の各項目については、そのニーズでありますとか、それを実行した場合の効果について、丁寧な議論をしていただくということで、お願いしたいと思います。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。中川委員、お願いします。

○中川委員

　同一建物の診療人数ごとに細分化して評価するという、27番の論点ですけれども、私は前回の改定で、目に余るモラルハザードが発生したと思います。その上で、不適切事例への対策として、勇気を持っていろんな手を打ったと思います。療養担当規則まで変えて、これを何とかしよう、あるべき在宅医療の推進に資するように改定をしたことは、評価しなければならないと思います。

　その上で、同一建物の診療人数ごとに細分化して、評価をしてはどうかという論点が出されていますが、ちょっと語弊があるかもしれませんが、先ほどの歯科訪問診療３の2,000件以上診ているということは、我々から見ると、モラルハザードでないかと思います。細分化して評価することが、似たようなことのアリの一穴になってはいけないと思いますので、これは慎重な議論をしてもらいたいと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにございますか。猪口委員、お願いします。

○猪口委員

　何点か意見を言わせていただきたいと思います。

23枚目の論点のところですが、長期にわたるという、非常に手がかかるというか、重症度がある患者さんを評価することはわかるのですが、実際、在宅医療をやっていますと、手がかかったりするのは、発熱とか、疼痛とか、ターミナルとか、状態が悪くなってきた場合には、非常に手がかかる。また、時間もかかるということですので、長期のことも重要ですけれども、短期の評価が必要なのではないかと思います。

　２つ目の○で、１カ月に１回の訪問、この医学管理を評価するということですが、先ほど松本先生が言われたとおり、１回でも十分な場合はあると思いますので、１回でよいということは、私もそのとおりだと思います。場合によって、１回でよいということはあると思いますが、２回ではなく１回なので、仕事量が半分かというと、実はそんなことはなくて、１回だとしても、状態をよく判断し、投薬を整理し、今後の状態を考えるということになると、仮に１回だとしても、医師としての判断は時間を要しますので、２回が１回だから、単に半額だということではないと思っております。

　続きまして、51ページ目、今も問題になりました、居場所によって、どのように評価するかということですけれども、これは単に私の意見ですが、訪問診療というのは、今、申しましたとおり、患者さんの手のかかりぐあいによって、どれぐらい医師が時間を要するかということで、評価が分かれることが１点あると思います。

　もう一点は、移動時間にどれだけ時間を要するかということです。集合住宅でしたら、移動時間が少ない、もしくは人口過疎のところで、非常に長い時間を要して訪問診療に行くということの移動時間の軸と、患者さんの重要度の軸というところで整理していけば、居場所によって余り細かく分けなくても、報酬は整理できるのではないかと思いましたので、１つ意見として言わせていただきたいと思います。

　最後にもう一点、101ページ目の訪問看護ステーションの話ですが、○が２つあります。

　１つ目は、このとおりでよろしいかと思います。

　２つ目の訪問看護の提供体制確保のための病院・診療所からの訪問看護を評価してはどうかということですが、近年、訪問看護を志望する看護師さんが非常に少ない。もう一つは、訪問のリハビリテーションなのですけれども、医学療法士、作業療法士等々は、在宅のほうに多くの人が行って、逆に病院に人が少なくなってきているという現状がございます。今後の提供体制を考えた場合、病院とか、診療所から、訪問看護のみならず、訪問リハも出していくことに対して、きちっと評価をいただけるとよろしいかと思います。それによって、ともすると、病院に勤めているナース、リハビリのスタッフは、訪問、行くということがなかなかできないので、それをきちっと評価することによって、逆に入院から在宅に移行した場合にどのようになっていくかということを、身をもって体験し、自分の仕事として、それを行うことは意味があることですので、ぜひそこの評価をしていただきたいと思っております。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　松原謙二委員、お願いします。

○松原謙二委員

　今、23番について、御意見をいただいたところでございますが、私どもも、論点２のところ、１カ月に１回の訪問による医学管理を評価するというのは、ぜひこれを推進していただきたいと思います。実際に在宅をやっていますと、２回行かなければならないときもあれば、１回のときもございます。無理やり２回行く必要がないときには、ぜひ１回を評価していただきたい。ただ、今、お話がありましたように、管理というのは、半分でいいかというと、そういうものではありませんので、そのあたりは十分に議論しながら、１回訪問を評価していただきたいと思います。

　もう一点は、53番であります。機能強化型の在宅支援診療所を前回の改定のときにつくったわけでありますが、施設基準の１番目、在宅医療を担当する常勤の医師を３名以上配置とございます。１人とか、２人の診療所が多いわけでありますが、これを３人にいたしますと、法律上、薬剤師さんを常勤で雇用しなければならないということがございます。そのようなこともございますので、そういったことにならないように、頑張っているところは、小さな規模でも対応できるような評価をしていただきたいと思います。

　２番目の緊急往診は、このようにきちっと最期までみとる仕事をしていれば、10件以上は簡単にできることでございます。

　３番目のみとりの数であります。これは最期の最期に家族の方の意見が変わったり、あるいは遠くに離れている家族の方が来られますと、意見が変わってしまうこともあって、最期に入院していただくような形もあります。また、大きな吐血もしたり、いろいろなトラブルが起きます。そのようなことも考えますと、最期のところは、適切に最期までゆっくりと診られる方と、やはり入院していただいたほうがいい方がございますので、みとりを現場でするということではなくて、最終的に診療報酬の請求をしていた方が、どのような形で終わるか。例えば１年以内に亡くなられているとか、あるいは１カ月以内に病院で亡くなられたとか、そういったことにおいて評価していただき、現場自体でみとる数をここに入れていただくと、このために、頑張っている診療所がこれに参加できないということになりますので、そのあたりを厚生労働省さんに１回考えていただきたいと思っております。

　また、同一建物は、今、中川委員が申し上げましたように、これはモラルハザードを止めるための方法であります。それをしっかりと押さえた上で、さらにいい方法があれば、進化した形で変えていくことには賛成でございますが、もともとの考え方のところは、私たちはきっちりやらねばならないと思っておりますので、よろしくお願い申し上げます。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。福井専門委員、お願いします。

○福井専門委員

　お願いいたします。

51ページですが、細分化をする案が出されていますけれども、今後の議論で最終形を出されるのだと思いますが、診察を受ける患者さんや御家族にもわかりやすいシステムをぜひお願いしたいと思います。

101ページをお願いいたします。退院直後の在宅療養支援の強化に関する課題と論点ですけれども、１つ目の○で、医療機関から行う訪問指導によって、退院指導を図る仕組みは、機能を強化する意味でも非常に有効だと思いますが、医療機関のナースとともに、訪問看護ステーションのナースが共同して退院支援することを、評価していただきたいと思います。

　２つ目の○ですが、現行でも退院調整会議の実施や、退院直後の２週間の特別訪問看護指示書について、評価がされておりますので、医療機関から退院直後の訪問看護に対しても、地域移行に備えてステーションと共同することも、評価していただきたいと思います。

　先ほど猪口委員から、在宅で療養することはどういうことかというイメージを持つためにも、医療機関からの看護師の訪問が有用というお話がありましたが、訪問看護ステーションの看護師と一緒に同行することの意味も非常に大きいと思いますので、そういったことへの評価をお願いしたいと思います。

107ページをお願いしたいと思います。衛生材料のことについてですが、ここでの明確化は進めていっていただきたいと思いますけれども、衛生材料や保険医療材料を支給しなかった場合には、在宅療養指導管理料を算定できないことも、明確にしていただくことが必要ではないかと思いますので、御検討をお願いしたいと思います。

134ページをお願いいたします。在宅薬剤管理の課題ですけれども、今後の在宅療養は、医療ニーズの高い患者さんが増加してくることが予想されておりますので、スライドの121番で、患者のための薬局ビジョンが示されておりますので、このことも踏まえまして、また、訪問看護ステーションの立場からも、24時間対応してくださっている薬局を評価していただくことが必要ではないかと思います。意見を述べさせていただきました。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。吉森委員、お願いします。

○吉森委員

　意見と質問を１つずつお願いしたいと思います。

　スライドの５番にあります在宅医療では、課題として、現状の在宅医療における医学的な管理に対する評価は、患者の疾患・状態などにかかわらず、おおむね一律的なものになっており、幅広い患者実態に応対し切れていないと、課題を指摘されております。在宅医療をより大きいものに促進していくためには、医療現場の実態並びに患者の状態に応じた要件の設定をすべきであると考えており、これは在宅医療のみならず、きょう御指摘の１番から４番に対してもそうだと思います。

　事務局の提案にあるような、きめ細かく対応していくという方向性は理解できますし、先ほど診療側の先生から、きめ細かい方向性はわかるけれども、慎重に対応すべきだという意見がございました。要件の設定次第ではございますが、現状の要件にプラスアルファ的な加算で、もし対応するということであれば、全体的にコストアップにつながりかねないと懸念をするところであります。したがって、同時並行的に、現状設定の要件が、本来の設定時の趣旨に反するような実態が出ているケースは、当然厳格的な見直しが必要であると考えております。事務局の案は、その辺を踏まえていらっしゃると思いますが、あえて申し上げたいと思います。

　質問でございますが、在宅薬剤管理の134ページの○の１つ目に、かかりつけ薬剤師が医師と連携してと書いてあります。その後、かかりつけ薬剤師による訪問薬剤管理指導業務を評価してはどうかということでありますが、かかりつけ薬剤師というのは、薬局の122ページにありますが、薬局ビジョンでも示されております。かかりつけ薬剤師という思想は、理解をしておるわけですが、かかりつけ薬剤師という要件定義はまだなされていないのではないかと思っておりまして、この評価でありますと、現在、在宅業務を実施している薬局の薬剤師さんは、この評価には入らないのでしょうかというのが、質問の意図であります。

　以上です。

○田辺会長

　薬剤管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　御指摘は、在宅をやっているところは、かかりつけ薬剤師にならないという趣旨でしょうか。そういう趣旨での記載では無いかと思います。

○吉森委員

　書き振りでは、かかりつけ薬剤師のみを評価するということなのでしょうかというのが、質問です。

○中井薬剤管理官

　かかりつけ薬剤師をどういうふうに定義するのかというのは、今後の議論だと思いますけれども、そういったことを評価するというのは、１つでありますが、ただ、在宅について、かかりつけ薬剤師では無いという趣旨ではありません。むしろ、在宅の場合は、１つの薬局において一元的に管理されているものがほとんどだと思いますので、ある意味では、かかりつけ薬剤師に近くなっているのだと思うのですが、それも評価するということは、あわせて検討したいと思っています。

○吉森委員

　わかりました。

○田辺会長

　ほかにいかがでございましょうか。丹沢専門委員、お願いします。

○丹沢専門委員

　補足というか、説明をさせていただければと思います。

177枚目なのですけれども、歯科医療機関の連携加算を算定していない理由ということで、歯科医療機関との連携を考えたこともなかったとか、歯科訪問診療を必要とする患者がいなかったとなっているのですが、医学部と歯学部の両方を有している大学の半数以上の施設で、歯学部がありながら、医学部で歯科医が講義をしていないのです。ちょっと意外かもしれません。私どものように、医学部にある口腔外科、歯科がある医学部は80校からある医学部の中、62校ほどあるのですけれども、講義さえさせてもらっていないところが10校ぐらいあるのです。ですから、30校ぐらいは、医学生が歯科の勉強をしていないのです。

　また、この資料では、歯科訪問診療を必要とする患者がいなかったという理由が50％もありますが、私でも虫歯を抱えて治療を時々しないといけないので、そういう必要がない人がこんなに多くの割合でいるはずはないのです。

　一番の問題になるのは、95枚目です。退院前における病院と訪問ステーションの連携のところで、例えば純粋に歯科診療を必要かどうかということも大切ですが、全身の管理に関係するような口腔の状況があるかどうか、例えば咬合がうまくいっていないとか、そのためにいろんな生活上や全身的なトラブルが起きる可能性があるとか、それを改善するために、歯科診療が加わったらどのような効果があるかという考慮を、包括的地域の医療計画の中に入れてもらえたらと思うのです。全ての患者の歯科治療をしなさいと言っているわけではないのです。それは在宅歯科診療という面で考える必要はあるかもしれませんけれども、そうではなくて、病院から在宅へ移すときの患者さんに関して、管理上の観点として歯科的な物が必要なのではないかと思っています。

　私は、医学部で、医師と歯科の両方の免許を持っているので、公平に見て、そういう観点を教えなければいけないと、いつも思っているものですから、補足させていただきました。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。万代委員、お願いします。

○万代委員

　在宅歯科について、少し意見を申し上げたいと思います。

150ページのところで、歯科訪問診療の患者数というところに、1,000人以上を診ておられる医療機関が12あるということで、これが不適切かどうかは、議論になることは承知いたしますが、ここだけを取り上げて、在宅における歯科の診療の推進が妨げられるという制度設計にはしないということが、必要だろうと思っております。

　医科でも、在宅専門の診療所を認める方向でございますので、歯科においても、同様の状況だと思いますので、そこは一部の不適切事例だけを取り上げるような、そんな形ではない議論が必要だと思っております。

　もう一つは、169ページの下に論点が４つございますが、一番下の○でございます。口腔衛生とか、歯周治療を含む、包括的な口腔機能管理に関する評価を取り入れてはどうかということで、その論拠となりますのが、165ページの上の棒グラフで、例えば赤丸印がついている横棒グラフの歯周治療、または口腔衛生指導を同時に行っていることを受けて、こういった評価をしようということだろうと思います。私自身は、従来から申し上げておりますように、高齢者の口腔ケアに関する歯科の先生、あるいは歯科衛生士の方の関与というのは、今後の高齢化社会に対して、非常に重要と思っております。

　したがいまして、この論点から類推しますと、165ページの同時に行っている診療報酬の評価、１足す１を1.8にするとか、そういった制度設計ではなくて、むしろ専門性を十分に生かしていただいていることを評価して、十分な評価をするという方向で、169ページの４つ目の○の評価にすべきだと思いますので、その点はよろしくお願いしたいと思います。

　以上でございます。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　話が戻りますけれども、先ほど吉森委員が、かかりつけ薬剤師の定義がはっきりしていないとおっしゃいましたが、121番をごらんいただければと思います。私が説明することでもないような気がしますけれども、患者のための薬局ビジョンの中に、かかりつけ薬剤師・薬局が持つ３つの機能とあります。最初の茶色いところの下線部が、まさにそこを表現しているわけですけれども、３つの機能というのは、緑の枠内の３つです。服薬情報の一元的・継続的把握、24時間対応・在宅対応、医療機関等との連携、この３つの機能を持っていることが、かかりつけ薬剤師の定義・要件だと、薬局ビジョンとして明確につくって、公表していますので、これは尊重したいと思っております。

　当初、かかりつけ薬局を評価という表現がありましたが、我々の一貫した主張で、かかりつけ薬剤師のいる薬局を評価するに変わっていったと思いますので、よろしくお願いいたします。

○田辺会長

　吉森委員、何かございますか。

○吉森委員

　先生がおっしゃることは、理解しているつもりですが、私が質問したのは、134ページの論点のかかりつけ薬剤師です。これは、今、先生がおっしゃったように、こういう方々をそういう薬剤師と称するというのは理解しているのですが、この評価に対するかかりつけ薬剤師の要件定義といいますか、こういう人を薬剤師として評価するのだと、どこかで決めたものがあるのでしょうかというのが、質問の趣旨だったのです。

　そういう要件に合致しないというのは、あるのか、ないのかよくわかりませんが、現在、薬局で在宅薬剤師として、在宅業務を行っている方々は、もしその要件に合致しないのであれば、合致しないことはないのでしょうが、評価されないのでしょうかという字面の質問だったのです。

○田辺会長

　安部委員、お願いします。

○安部委員

　本来、私が一番先に手を挙げなければいけないのでしょうけれども、かかりつけ薬剤師、かかりつけ薬局につきましては、中川委員が御説明のように、患者のための薬局ビジョンというところで、しっかり定義されていて、今後、地域包括ケアの中で、かかりつけ薬剤師、薬局というのは、しっかり機能と姿と役割を示していくことが、非常に大きな課題だと思っていますし、ミッションだと思っております。

　一方で、業務をする薬剤師の中で、このジャンルに入っていない場合という御趣旨だと思いますが、そもそもずっとかかりつけというか、元気なころからかかっていた薬局が、もし在宅医療の状態になられたときに、引き続き、薬剤師が行ければ、これは理想的な状況であろうかと思います。

　一方、在宅医療の場合には、在宅療養になる状態のときに、必ずしも御自宅で、もともと住んでいたところで、療養できる方ばかりではありません。その場合には、療養先のところで、新たな薬剤師が担当させていただくこともあろうかと思います。その際、在宅医療の場合には、おおむね担当薬剤師がいて、１つの薬局で、在宅医療、その他、たまたまほかの科にかかった場合でも、一元管理をする、そして、24時間にも対応する。夜中に電話がかかってきても対応する、必要な場合は調剤するという体制を整えておりますので、結果として、在宅医療で医師の先生方と連携をして、在宅医療を担当しているということは、おのずとかかりつけ機能を持つことになろうかと思っております。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　論点について、コメントさせていただきます。

　１つ目は、スライド23ですが、私が一番問題だと思っているのは、スライド46に示されているように、隣接・併設する医療機関がある場合などにおける訪問診療において、全ての入居者が訪問診療を利用しているケースもある状態です。利用者には、自立できている方、要支援の方のように、通院できる状態の方も含まれております。このようなケースは、問題と考えられることから、今回の見直しの論点が示されていると思います。

　見直しのマトリックスはスライド50にあります。現行から示されたイメージのように要件を見直すことについて、考え方は賛成です。しかし、重症度の高い方を区分するのはわかりますが、逆に自立している方や、要支援の方、十分通院可能な方について、どう評価するのかということについては、慎重な検討が必要だと思います。極端な例を言えば、自立の方あるいは要支援の方は、通院可能なことからも、訪問診療の対象から外すこと等も、検討の余地はあると思います。

　次に、スライド101の退院直後の在宅療養支援の強化に関する論点で、退院直後の一定期間、医療機関と訪問看護ステーションが連携することを評価することについて、方向性は間違いではないと思いますが、これはあくまで退院直後の一時的な連携の機能だと思いますので、この評価については、限定的な期間にとどめるべきだと思います。

　次にスライド134の在宅薬剤管理の論点について、１つ目の○の１つ目のポツで、在宅における薬剤師の減薬の取り組みを評価するということですが、減薬の定義は残薬を減らすことと、薬の種類を減らすことの両方があると思いますが、かかりつけ薬剤師が持つべき機能の中で、残薬管理は、明確に定義づけられておりますので、改めて評価する必要はないと思います。

　もしこれが薬の種類を調整して、減薬したことを評価するのであれば、前回の個別事項（その４）で示されたように、患者の投薬状況を把握し、医療機関に処方を変更してもらう調整を行ったのであれば、その成果に対しての評価については検討の余地があると思いますので、この件について事務局の見解があれば、お聞かせいただければと思います。

　スライド154の歯科訪問診療について、同一建物ではどのような状況になっているのかということですが、在宅訪問の医科については、スライド46のような状態であることは理解しましたが、歯科は、1,000人以上を診ている医療機関もあり、どのような診療が行われているかというデータをお示しいただければ、もっと検討に資するのではないかと思いますので、これをお示しいただいた上で議論していきたいと思います。　最後のスライド181の歯科医療機関と病院等との連携について、目指すべき方向は地域包括ケアということで、正しい方向の論点だと思いますが、実態を見ると、スライド177に示しているとおり、医療機関では、歯科医療機関連携加算として100点が設定されているにもかかわらず、歯科医療機関との連携を考えたことがなかったことや、歯科訪問診療を必要とする患者がいなかった、また加算があることを知らなかった等、全くインセンティブとして機能していないことが、明らかだと思います。

　今回の見直しで、歯科を評価することにより、この状態が変わるのかということについては、疑問が残ります。病院側はこの見直しにより何も変わらないと思われるので、この評価を歯科につけることが本当に必要なのかどうかについては、慎重に検討すべきだと思います。

　それ以外の論点については、今後の具体的な案により、検討していきたいと思います。

○田辺会長

　１点御質問があったと思うので、薬剤管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

　減薬についてでありますけれども、現在の在宅患者訪問薬剤管理指導料においては、もちろん残薬の状況の確認を行って、残薬を減らす取り組みというのは、入っているわけでありますが、例えば外来であれば、残薬があれば、医師に疑義照会を行った場合、減らして、効率化したものを評価するというシステムがあります。それらについて、在宅でもやってはどうかということの提案でありまして、もちろんそれ以外に、重複とか、相互作用があった場合とか、そういった場合も含めて、減らすことについて、取り組みを評価してはどうかということの提案でございます。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

　あと、歯科のほうは、対応できるようでしたら、資料をよろしくお願いいたします。

○田口歯科医療管理官

　歯科医療管理官でございます。

　在宅歯科の場合、訪問診療を行う対象者は、基本的には通院が困難な患者を想定しております。

　今回、158ページに資料を出させていただいてございますけれども、例えば同一建物で１人の患者を診られる場合には、要介護度が割と高いような患者が多く、同一建物で、複数診られるような場合など、委員が御指摘のような、訪問診療２や、３を算定するようなケースが多い場合については、比較的要介護度が軽い患者であり、先ほどの46ページとの比較ということで言えば、こういったデータが、参考になろうかとお示しをさせていただいたところでございます。

○田辺会長

　ほかにございますか。遠藤委員、お願いします。

○遠藤委員

　先ほどの181ページの論点に関してなのですけれども、なかなか連携が進んでいない部分はあるかと思うのですが、実際、こういった施設その他に対するカンファレンス等に参加した場合の効果というのは、かなり大きくて、私自身も介護保険導入時には、施設で口腔内の評価ということで、１年以上、定期的にボランティアで通ったことがあるのですけれども、そういったことがあると、施設または病院等でも、意識の変化が大変ございまして、そういったことによって、入所者または寝たきりの方の生活の質の改善にかなり寄与することがございます。

　委員が御指摘のように、現在あまり進んでいないとの点に関しては、評価の必要がないと言うことではなく、ここはやったところを評価するということで、やっていないところまで評価するという意味はございません。患者さんのために役に立つような、生活の質が向上するようなことを実施しているところは、評価してはどうかという意味だと私は理解しておりますので、そのようにお願いしたいと思います。

○田辺会長

　安部委員、お願いします。

○安部委員

　先ほどの134ページの減薬のところで、現場の立場から少し御説明させていただきますと、134ページには、減薬ということで、薬を減らすことを評価と書いてありますが、我々薬剤師は、薬を減らすことを主の目的として減らすということは、基本的にはございません。資料の123ページとか、125ページで書いているような、医師との連携による薬剤師の業務に取り組むことによって、結果として、質が担保されて、かつ例えば重複投与でありますとか、相互作用、そういったものをなくしていくことになります。結果として、減薬につながることはありますけれども、薬を減らすことを目的としての業務ということではありませんので、そういうイメージで考えていただければと思っております。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　話が戻りますが、同一建物の診療人数に細分化して評価することに関して、再度、確認させてもらいますけれども、在宅専門の医療機関を一定程度認めるというのは、かかりつけ医の在宅医療が十分できない、不十分になる地域が間違えなくあるということで、補完するという意味で、大きな流れとして認めたということは、再度、確認したという思います。

　要件はこれから詳しく決めていくのだと思いますが、その上で、50番の資料をごらんください。ここに現行とイメージの図があります。先ほど御指摘がありましたが、上の右側です。在総管・特医総管のところの診療人数によって、細分化するとあります。例えば１人だったら何点、２～９人だったら何点、10人以上だったら何点と決めるとします。そうなれば、10人以上だったら、何人診てもいいわけです。そういうことになると、１日に20人、30人、40人診ようかとか、そういうネットワークを持った在宅専門の医療機関があらわれないとも限らない。せっかく前回モラルハザードを是正した改定を行ったにもかかわらず、そういうことをまた誘発するのではないかという心配があると思います。そういう意味で、診療人数に応じた細分化した評価というのは、慎重にすべきだと申し上げたのです。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。平川委員、お願いします。

○平川委員

　ありがとうございます。

　患者の状態に応じた評価のあり方のところですが、方向性はこの方向でいいと思いますが、16ページにあります、長期にわたって医学管理の必要性が高い疾病・処置ということで、ここは点線で囲まれておりますが、この点線の意味はどういう意味なのかということを、まず最初にお聞きしたいと思います。

○田辺会長

　医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

16枚目のスライドの点線の話ですが、点線で区切っているというのは、ここ自体はこれからの御議論だと思いますけれども、17枚目、18枚目の比較するスライドをつくるに当たって、長期にわたって医学管理の必要性が高い疾患・処置等とその他に分けるときに、ここのカテゴリーに入るものが、ここの点線の中という意味でとっているということで、これが決まったものではなくて、ここ自体は御議論の対象になると思います。

○平川委員

　わかりました。長期にわたって医学管理の必要性が高い疾病・処置というのは、やはり制度でありますので、一定程度明確化していかないと、だめではないかと考えているところであります。

　また、49ページの居住場所による在宅医療の評価体系、論点のイメージでございます。その中で、下の４、アパート・団地のところで、一般のアパートや団地等において、複数の患者に訪問診療した場合については、一定の配慮をしてはどうかと記載がされております。一定の配慮の中身はよくわからないところではありますが、ただ、一般のアパートであっても、例えば簡易宿泊所みたいなところもあるでしょうし、要件を緩めてしまうと、そこでまたモラルハザードが起きる可能性もあるのではないかと懸念しておりますので、その辺についても、しっかり検討していただければと思っているところであります。

　それから、134ページの在宅薬剤管理の課題のところで、介護施設における薬剤の管理のところが課題となっているという記載があります。その中身として、薬剤師による持参薬整理や薬剤の管理の取り組みを評価してはどうかと記載されております。薬剤の管理が課題となっているというところについてのデータは、多分125ページの在宅業務で医師と薬剤師の連携による評価の部分で、施設全体の薬剤費が変化して、薬剤費が減少したという効果があったということを意味しているのではないかと思いますが、このデータがよくわからないのですけれども、何カ所の施設を見て、こういうデータが出たのか。それとも、どこか特徴的な研究によって、こういうデータが出たのかということについて教えてください。逆に特定の施設でこういう結果が出たから、普遍的な制度として進めていこうとなっているのであれば、もう少し慎重な考え方にしていかないとだめではないかと思います。

　また、薬剤師による持参薬整理、残薬の整理、そして、薬剤の管理などの取り組みの評価ということになっていますけれども、先ほど薬剤量が減少することだけが目的ではないと言っていましたが、持参薬整理ということだけで、介護施設の中における薬剤師の役割を評価することに関しては、なかなか厳しいのではないかと感じているところであります。これは意見であります。

　それから、在宅の歯科の訪問診療の関係でありますけれども、同居家族に対する歯科訪問診療の評価のところでありますが、これについては、評価する方向で見直すことになれば、率直に言って、評価の仕方によっては、不適切な診療にもつながりかねないという危惧を持っておりますので、どういう条件でやっていくのかということについても、慎重に対応していく必要があるのではないかと考えているところであります。

　最後に歯科医療機関と病院との連携に関する課題でありますけれども、口腔ケアに関する重要性は、一定程度認識をしているところであります。介護保険施設における協力につきましては、介護施設側からは、一定程度必要だという回答がある状況であります。口腔ケアそのものは、介護施設も相当積極的にやってきているところでありますけれども、医療機関との連携で言うと、先ほど言ったように、加算をつけたからといって、それが進むかどうかというのは、現時点では見えていないのではないかと思っております。連携の重要性というのは、歯科医療機関、医療機関双方がまず理解し合うことが重要なのであって、それを診療報酬だけで評価することについては、それで効果が上がるかどうかというのは、なかなか見えないと考えているところであります。

　以上です。

○田辺会長

　どうもありがとうございました。

125ページの件でしょうか。

○中井薬剤管理官

　はい。

○田辺会長

　薬剤管理官、お願いします。

○中井薬剤管理官

　薬剤管理官でございます。

125ページの件につきましては、134ページの論点とは別というか、御指摘のところとは違いまして、薬剤師が訪問しているものについての資料でございます。これについては、医師の訪問診療の際に薬剤師が同行し、次回の医師の訪問の前に、指示を受けて、薬剤師が単独で訪問して、その結果について、お医者さんにちゃんとフィードバックをしてやった結果が、こういう結果になったということであります。

　それから、介護施設においてというのは、現状の評価体系では、薬剤師が訪問で入れない場合のところについて、論点で挙げてございまして、持参薬整理、薬剤の管理という趣旨については、服薬アドヒアランスの向上、知識を向上して、しっかり飲んでいただくということ、それから、服薬指導もそうなのですけれども、一包化とか、粉砕とか、そういったこともやって、しっかり飲んでいただくことで、残薬を減らすということを想定して、考えているということでございます。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。

　ほかにいかがでございましょうか。安部委員、お願いします。

○安部委員

　今の134ページの介護施設の件で、薬剤管理官の説明はそのとおりでありますけれども、特養に居住されている方は、今後、原則、要介護３以上ということで、疾患もある、ほとんどの方が多くの薬を飲んでいるという状況にあります。薬剤師の配置がない中で、そういう方の薬の管理をどうするかということに関しては、平川委員も参加されていて、私も出ていますが、介護給付費分科会などでは、施設代表の方から、薬の管理に非常に困っている状況であるという御発言も多々見受けられます。施設には薬剤師がおりませんので、施設の近隣の薬剤師、薬局等が、困っている状況を何とかして助ける手段はないのか、その仕組みをつくる必要があるのではないかと思っております。今回の御提案は、そういった現状も踏まえて、御検討いただければと思います。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。花井委員、お願いします。

○花井委員

　先ほどから議論になっている、134枚目のスライドの１のいわゆる減薬の話で、先ほど安部委員から発言がございまして、もちろん薬剤師さんが減薬を目指すというのは、そもそもおかしい。それから、事務局からの説明では、いわゆる残薬の話と、適正なレジメンの提案みたいな話が、両方入っていると言っているのですが、安部委員の意見もあるので、121枚目に示された薬剤師像は、患者からすると、余りにも輝かしく、こうあるべきと思うのですが、これを掲げているのに、こちらで適正化のために減薬の取り組みの評価というのは、薬剤師さんの職能に対しても、いかがなものかと思います。

　つまり適正化という話は、もっと専門的かつレジメンの提案という、薬剤師の中枢の業務につながる話ですが、残薬管理というのは、もちろん薬剤師の包括的な業務ではあるけれども、それを同じところで書いて、結果的に減ったら評価しますという、設計の書き方がおかしいと思います。

121ページのスライドは、いいことがたくさん書いてあって、これを踏まえて、点数設計においても、薬剤師さんの職能をちゃんと見た上で、書きぶりを考えたほうがよいのではないかと思いました。意見です。

　以上です。

○田辺会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでございましょうか。幸野委員、お願いします。

○幸野委員

　済みません。議題以外の質問ですが、よろしいでしょうか。

○田辺会長

　どうぞ。

○幸野委員

　先般、厚労省から公表されたMEDIASについて、これは診療報酬を検討していく上で、非常に重要な情報となりますので、質問させていただきますが、４月、５月の医療費の伸び率が示されており、休日補正後も、４月が3.5ポイント、５月が3.2ポイントの伸び率となっております。内訳で、調剤は４月が7.4ポイント、５月が7.7ポイントとなっており、26年度は１～２ポイントで推移していたものが、27年度の４月、５月と３％台となり、しかも、調剤は７％台後半で推移していることについて、もしその伸び率についての分析があれば、委員間で共有しておく必要があると思います。もし無ければ、次回でも結構ですので、お教えいただければと思います。

○田辺会長

　お願いします。

○秋田調査課長

　調査課長でございます。

　御指摘の点、MEDIASというお話でございましたけれども、これは医療費の動向ということで、毎月分を保険局でホームページに公表しているものでございます。

　平成26年度分につきましては、総会でも、先日、御報告を差し上げたところでございます。

　毎月分ということでございますけれども、現在、４月分と５月分について公表している状況でございます。

　毎月分ということになりますと、どうしても、感染症の流行の状況とか、あるいは先ほど御指摘がありました、稼働日数の状況、そういったものがございますので、それに留意する必要があるということでございます。特に４月、５月分につきましては、５月は連休があるということで、その状況をどういうふうに見るかということがあります。

　そういう性格のものだということで、御理解をいただいた上で、４月、５月分を見ることになるかと思いますけれども、先ほど御指摘がありましたように、平成27年の４月、５月分でございますけれども、４月は3.1％、５月はマイナス0.1％ということで、４月、５月を平均しまして、1.5％の伸びでございました。これは土日の関係がございまして、補正をいたしますと、４月が3.5、５月が3.2で、平均が3.3ということで、ここ数年の２％程度の医療費の伸びから見ますと、１％程度高かったということでございます。

　これを細かく見ていきますと、先ほど月別の話をさせていただいたのですが、例えば26年度の４月、５月を見ますと、４月の医療費の伸びが0.6、５月が0.2、これは日数補正後でも0.6と1.2でございまして、大変低かったということがございまして、この反動といった要因があったのではないかと、１つ考えているところでございます。

　それから、調剤医療費の伸びが高かったのではないかという御指摘があったわけですけれども、調剤技術料についてでございますが、処方せん一枚当たりで見ると、昨年度は改定直後ということで、４月、５月はそれぞれマイナスの伸び率だったということで、技術料の伸び率で申しますと、マイナス1.3、マイナス0.7ということで、低い伸びだったのです。その後、後発医薬品の割合が高くなってきたことに伴いまして、後発医薬品調剤体制加算が算定されたのだと思いますけれども、そういうことで、一定程度高くなってきたということで、４月、５月で見ますと、技術料の伸びが非常に高いような状況になってございます。これを例えば改定前の25年度の水準から見ますと、２年間で1.7％程度の伸びでしたので、ここ数年の処方せん一枚当たりの調剤技術料の伸びがおよそ１％から２％、毎年、推移している状態でございましたので、この点だけで見れば、それほど高くなかったと考えているところでございます。

　それから、調剤医療費につきましては、薬剤料の関係がございますけれども、こちらは中身を見ますと、抗ウイルス剤、その他の腫瘍用薬の伸びが少し高目だったということが、４月、５月の状況でございます。

　以上でございます。

○田辺会長

　よろしゅうございますか。もう少し詳しい資料が必要でございましょうか。

○幸野委員

　特別な要素があったわけではなく、前年が低かったと理解してよろしいのでしょうか。

○秋田調査課長

　４月、５月の状況でございますので、この後、どういうふうに動いていくかというのは、今後の状況を見なければいけないと思ってございますけれども、特に４月、５月は、前年がかなり低かったという影響が、大きいのではないかと考えているところでございます。

○幸野委員

　ありがとうございました。

○田辺会長

　中川委員、お願いします。

○中川委員

　幸野委員の今の御質問ですが、これから各側で実調の評価とか、大きな流れの評価をするのですから、細かい期間の評価について、事務局に見解を求めるというのは、適切でないという気がします。批判しているわけではありませんが、その辺のことは、きょうは結論を出さないでいただきたいと思います。

○田辺会長

　いろいろな御意見があろうかと思います。

　それでは、この件、つまり在宅医療（その４）については、このあたりにしたいと思います。

　本日の議論を踏まえまして、引き続き、次回以降、さらに議論を進めてまいりたいと存じます。

　本日の議題は以上でございます。

　なお、次回の日程に関しましては、追って事務局より御連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の「総会」は、これにて閉会といたします。どうもありがとうございました。