ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 中央社会保険医療協議会(中央社会保険医療協議会診療報酬調査専門組織(医療機関等における消費税負担に関する分科会)) > 第13回診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会議事録(2015年11月30日)




2015年11月30日 第13回診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会議事録

○日時

平成27年11月30日(月)13:00〜14:04


○場所

コンベンションホールAP浜松町DEF会議室


○出席者

田中滋分科会長 石井孝宜委員 野口晴子委員 吉村政穗委員 小林剛委員 白川修二委員
平川則男委員 酒向里枝委員 田中伸一委員 今村聡委員 西澤寛俊委員
伊藤伸一委員 瀬古口精良委員 森昌平委員 折本健次委員 森清一委員
<事務局>
唐澤保険局長 谷内審議官 吉田審議官 宮嵜医療課長
三浦保険医療企画調査室長 田口歯科医療管理官 中井薬剤管理官 他

○議題

1 社会保険診療に関する消費税の取扱い等について

2 消費税率8%への引上げに伴う補てん状況の把結果について

3 その他

○議事

○田中滋分科会長
 お待たせいたしました。ただいまより、第13回「診療報酬調査専門組織医療機関等における消費税負担に関する分科会」を開催いたします。御参集いただきましてありがとうございました。
 まず初めに、新しく委員になられた方を御紹介いたします。
 日本労働組合総連合会総合政策局長の平川則男委員です。
 そのほか、委員の出席状況について御報告いたします。
 本日は、榊原委員、松本委員が御欠席です。
 ここから、議事に入ります。
 まず「社会保険診療に関する消費税の取扱い等について」を議題といたします。
 まず、前回の分科会において特定保険医療材料費と特定保険医療材料以外の材料費の金額について御質問がありました。事務局より、説明をお願いします。
○保険医療企画調査室長
 ありがとうございます。保険医療企画調査室長でございます。どうぞよろしくお願いします。
 お手元の資料の中で右肩に「診調組 税−1」と書かれている1枚の資料がございますので、お手元に御用意いただければと思います。「特定保険医療材料費と特定保険医療材料以外の材料費について」と表題がついているものでございます。こちらにつきましては、前回の10月15日、第12回の分科会におきまして今村委員から、保険償還できる特定保険医療材料費と、償還できないようないわゆる診療に要する材料費の金額はどのくらいか、前回、割合のみで御報告をさせていただきましたところ、金額をお示しいただきたいというような御宿題をいただいておりましたので御用意いたしました。
 お手元の資料の表のところにございますのが、その結果であります。一施設当たりで御用意をしております。医科で申し上げますと、シェアで申し上げれば材料費は全体の8.6%、特定保険医療材料費が3.5%で特定保険医療材料以外の材料費が5.1%、シェアでいうと40.3対59.7となってございます。
 これを病院診療所別の金額で見たものがその下の欄でございまして、材料費で申し上げれば病院で4億136万7,000円、それから特定保険医療材料費で1億6,819万5,000円、特定保険医療材料以外の材料費で2億3,317万3,000円といったような金額となっております。
 また、その下の行が一般診療所でございまして、それぞれ材料費全体で見れば485万7,000円、こちらが特定保険医療材料費で申し上げれば150万弱、そして特定保険医療材料以外の材料費が336万円となってございます。
 歯科診療所が最後の行でありまして、358万円というのが材料費全体でございますが、特定保険医療材料費がその大宗、86.5%ということで309万9,000円、特定保険医療材料以外の材料費で48万3,000円といったような金額となってございます。
 報告は、以上であります。
○田中滋分科会長
 ありがとうございました。
 続いて、第11回の分科会において、医薬品の価格交渉の際、どれくらいの割合で表示カルテルに基づく説明がされているかに関して質問がありました。折本委員より、資料を御提出いただいています。説明をお願いいたします。
○折本委員
 日本医薬品卸売業連合会の折本でございます。どうぞよろしくお願いします。
 それでは、お手元のアンケート調査結果について御報告をいたします。調査の考え方につきまして、本会の御要請をいただきまして、卸連の会員である各都道府県の卸組合、または協会に対しまして、10月20日〜11月13日までの期間において各お取引先へのアンケート形式で行いました。
 各都道府県の協会、組合から軒数で回答を求める、全取引軒数と調査軒数はそれらを単純集計した延べ軒数で、全取引軒数の合計を100%とした場合の各比率で表し、調査結果の各項目は、それぞれの調査軒数に対する指数で表すのが妥当ではないかということで、それで換算をさせていただきました。
 調査期間が少し短かったということ、また若干都道府県でばらつきも少々ございましたが、調査結果は全取引軒数に対して調査軒数は53%でした。表の注釈に1〜4がございますが、考え方として卸側からの消費税の表示カルテルについてのご説明があったか、なかったかということ、それが注の2でございます。
 また注の3は、それに対して消費税表示カルテルについての理解ということで、いわゆる薬価に消費税相当額が加算されていることや、この消費税表示カルテルの内容を理解できると回答した軒数の指数でございます。
 4においては、いわゆる表示カルテルについて「協力する」とご回答いただいた軒数の指数となってございます。
 その中で、消費税表示カルテルに協力できないとご回答いただいたことについて取りまとめて、比較的御回答の中で多かったものをこの下段に書かせていただきました。制度上の問題、ユーザー様の問題というふうに仕分けをさせていただきまして、考え方といたしましては、まず制度上ではこの消費税表示カルテルが理解できないとお答えいただいた取引先が調査軒数に対して3分1強ございました。薬価に消費税相当額が含まれていることが理解というよりも納得できないというお声も多く、この医療機関につきましては卸から再度しっかりとした説明をしてまいりたいと考えておりますが、厚生労働省、日本医師会、日本薬剤師会、各界におかれましても、何とぞ周知徹底を再度お願い申し上げたい。また、この消費税表示カルテルについてもあわせて御支援をいただければと考えております。
 また、お取引先様内の問題で、いわゆる取引先の中でのシステムの問題で本体薬価が登録されていないということ、または従来の対薬価値引き率での取引を求められるところがあるということで、業界全体としましてもこの本体薬価値引き率の使用が進行していけば、何とかこのシステムに対応していただけるのではないかと考えております。
 また、長年の商慣習のために従来の価格、いわゆる従来の値引き率との比較が大変難しいということで、見積り書に対本体薬価値引き率と従来の対薬価値引き率を併記してもらえれば協力しましょうという声も多数いただきました。
 したがいまして、前回も少しご報告いたしましたが、卸連合会で作成をしたモデル見積り書をもとに各取引卸が再度この双方の値引き率を併記しながら徹底、あるいは改善をしていきたいということを考えさせていただきましたアンケートでございました。
 以上、私のほうから雑駁ですがご報告を終わらせていただきます。ありがとうございました。
○田中滋分科会長
 ありがとうございます。ただいまの折本委員の御説明を含め、何か御質問があればお願いします。
 今村委員、どうぞ。
○今村委員
 大変な作業をしていただきましてありがとうございました。
 1点御質問させていただきたいのですが、調査軒数の53.3%というのは全ての取引をされている機関の5割という意味でまずよろしいのかどうか。つまり、十数万軒のお取引先があると思うんですけれども、それの5割に調査をしていただいたということでしょうか。
○折本委員
 お答えをさせていただきます。
 それぞれの投票用紙がいわゆる1軒の取引先で卸取引が4〜5軒あるということから、我々としましては1軒の取引先に対して4軒取りまとめるということはなかなかできないことから、それぞれの取引卸が集計して合算し延べ軒数として、その軒数を100に対して比率を出したという考え方です。
 したがって、軒数でいきますと医療機関様全体では27万2,000軒、あるいは薬局様では16万7,000軒、合計で43万9,000軒という、今回調査対象にしていただいた卸の全取引軒数という中で、調査ができたという形でいきますと合計では23万4,000軒という集計になりました。したがって、そこら辺で1軒当たりを精査できなかったというのは事実でございます。あくまでも延べということでございます。
○今村委員
 23万の医療機関、薬局に一応調査をした。それで、この右側の説明あり、理解できる、協力するというところの数字は、指数というのは軒数という意味でしょうか。
○折本委員
 違います。調査軒数に対しましてのいわゆる割合という形になります。
○今村委員
 そうすると、「説明あり」「理解できる」「協力する」というのはそれぞれ別の項目なので、本来100を超えるというのはおかしいんじゃないかと思うのですが。
○折本委員
 それぞれの、例えば医療機関様ですと御回答いただいたのが53.4としますと、それを100とした中での説明、あった、なかったという言い方での集計をさせていただきました。あくまでも、この調査できたものを100とみなして、説明があった、なかった、理解できる、できないという割合で統計をしたということなのでございますが。
○今村委員
 例えば、200床以上の病院で調査をした。それは、ある数あります。それを分母にして、「説明あり」と答えられたところが84%という意味ですか。
○折本委員
 84という形になりますね。それは調査ができた先に対して84ということです。
○今村委員
 そうすると、「説明あり」と「理解できる」は重なっていてもわかるのですけれども、「協力する」というのは今やっていないということですよね。だから、これは単純に横に合計すると、100を超えてしまうというのは。
○折本委員
 合計はこの考え方から意味はないと思うのですが。
○今村委員
 つまり、それ以外にも下に協力できないというところがあるわけですね。
○折本委員
 結局、ここには書いてございませんが、理解できるけれども協力できない、理解できないから協力できないというのも一応はアンケートの中にはありまして、それは本会では余り意味がないので、協力できないという理由を主に回答いただいたというのを主力に置きました。
 したがって、ちょっとこれと3つをそれぞれ合算するという考え方ではないというふうに我々は考えて進めたのですが。
○今村委員
 ありがとうございました。大変な作業だったというのは私もよく理解しているのですが、現場の感覚からいうと、先ほども御指摘いただいた医師会も医療機関に対して周知徹底をまたしていただきたいと、私も本当にそのとおりだと思っていて、機会あるごとにいろいろな会合でこのお話は必ずするのですが、仮に100人の会員がいるところでこの仕組みを知っている方、それから説明を聞かれたことがある方と聞くと、ほとんど2〜3人くらいしか手が挙がらない状況が現場にあります。
 ですから、とてもここに出てきているような数字というのは実感として一致をしないので、これからも徹底して我々もやっていきたいとは思っておりますけれども、ぜひとも卸連でも現場のほうでさらに徹底をしていただければということを改めてお願いでございます。
○折本委員
 了解しました。
○田中滋分科会長
 ほかに質問の方はおありでしょうか。
 ございませんようでしたら、本件にかかわる質疑はここまでといたします。
 続いて、「消費税率8%への引上げに伴う補てん状況の把握結果について」を議題とします。事務局より資料が提出されています。説明をお願いします。
○保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。お手元の資料、「診調組 税−2」と付されたパワーポイントの資料を御用意いただければと思います。表題として「消費税率8%への引上げに伴う補てん状況の把握結果について」という形で表記させていただいているものでございます。
 1ページ目は表題ですのでおめくりいただきまして、こちらは皆様御案内のとおり、8月の段階で補てん状況の把握をいたしますと申し上げておりましたものについて、そのデザインに則って御用意させていただいたものでございます。右下のページで、3と振られているところから御説明を始めたいと思います。
 「目的」といたしましては、平成26年度の消費税率引上げ、5%から8%でございますが、それに伴います医療機関などの負担増について、同年度の診療報酬改定において実施をいたしました消費税率引上げに対応するための診療報酬改定によって、どの程度補てんされている状況かということを把握するために行ったものでございます。
 3ページ目の右下のところに絵が描いてございます。イメージ図でございますが、左側が費用、右側が収入を図示しておりまして、費用のところをご覧いただきますと、緑のところでありますが、下から特定保険医療材料費、医薬品費、その他課税費用、その他非課税費用、給与費という形になってございます。特定保険用材料費と医薬品費につきましては、先ほど御議論もございましたとおり105分の108を掛けて消費増税分について単価でそのまま当て込んだということをしております。
 それに加えまして、その他課税費用という部分についても消費税3%引上げ分というものが増税になるであろう。その部分について広く薄く、この図で申し上げればAの部分でございますが、報酬上乗せ分という形で手当てをしたというものについて左のB、3%相当負担額と、それからAの報酬上乗せ分がどのような関係にあるかを調査したものでございます。
 「把握内容」でございますけれども、今、申し上げたとおり負担増と引上げ分というものを把握しております。
 下のページ、4ページをご覧ください。具体の方法について記載をさせていただいております。3%相当負担額につきましては、先ほどの絵で申し上げれば、その他の課税費用の中で課税費用と非課税費用という仕分けをしないといけないということにつきまして、第20回の医療経済実態調査データ、こちらは11月4日に取りまとめさせていただいたものでございますが、こちらのデータを用いまして平成27年3月までに終了する直近の1事業年度分を用いまして、平成26年度の診療報酬改定時の方法、診療報酬を上乗せしたときと同じような方法で実施をいたしております。
 したがいまして、例えば減価償却費で申し上げれば一律に8%という形で上乗せをしておりますし、前々回に議論がございましたリース料などにつきましても、売買、あるいは賃貸借、いずれの取引につきましても8%という形で一律に整理をさせていただいております。
 また、2つ目の「・」でございますけれども、事業年度の関係から消費税率が混在する場合がございます。個人の場合ですと1月〜12月という会計年度があって経理されているかと思いますが、このような場合につきましては、平成26年度の数字をつくるために4月から3月という形で期間を少しずらさなければならないため、その期間の長さに応じまして按分をして推計をいたしておるというのが負担の状況でございます。
 また、「報酬上乗せ分」でございますけれども、こちらはレセプト情報・特定健診等情報データベース、いわゆるNDBでございますが、こちらから平成26年度分、平成26年4月から27年3月までの対象施設におきます消費税上乗せ項目の算定回数のデータというものを取り寄せまして、上乗せ点数の年間合計額というものを算出いたしております。
 国民医療費についても一部使いますが、これは後ほど御説明したいと思います。
 それでは、駆け足で恐縮ですが、1ページおめくりいただきまして5ページ以降が具体の結果となってございます。
 5ページの表の構成を申し上げますと、左の表側のところに報酬の上乗せ分、3%相当負担額という欄がございます。こちらの左の絵でA、Bというふうに記載させていただいた負担増分、あるいはその報酬上乗せ分というものに対応したAとBでございます。
 こちらに対しまして補てんの差額と割合を計算したというものがこの表となっております。全体というところをご覧いただきますと、病院、一般診療所、歯科診療所、保険薬局、全てを合計した報酬の上乗せ分の金額が2,648億円と推計されました。それに対しまして、3%相当の負担額が2,594億円ということで、差し引きをいたしましてA−B、すなわち報酬の上乗せ分引くことの負担額ということで54億円のプラスという結果となっております。
 こちらをB分のAという形で、負担に対して報酬の上乗せがどれくらいの割合であったかということを計算したものが、薄い青で網掛けをした下の方となり、102.07%という数字となっております。こちらで申し上げれば、2,594分の2,648が102.07という数字になっております。
 御参考までに、その下に2つほど欄を作ってございます。全体に対してのシェアと申しましょうか、割合をつくっております。全体で申し上げれば、例えば国民医療費に対してこの差額がどれぐらいの重みがあったかということを参考数値で示させていただいておるものでございます。国民医療費が40兆7,754億円ということで、この54億円という重みが0.01%程度ということを表しております。こちらが、医療界全体で見たときの補てん状況です。
 以下、施設の類型ごとに御説明したいと思います。この同じ5ページの表の病院というところで申し上げれば、病院全てについての補てん状況を見ております。1年間1施設当たりどのような状況であったかというところで見ますと、報酬の上乗せ分が2,816万7,000円、それに対して3%の負担額、負担増が2,751万8,000円、補てん差額が64万9,000円ということで、補てん率が102.36%となっております。
 これを、病院の平均的な医業・介護収益、これは37億5,789万4,000円というものと、この64万9,000円の比較をいたしますと0.02%となっております。
 その隣が一般診療所でございまして、同様に補てん差額が年間で4万4,000円のプラス、補てん率で申し上げれば105.72%、歯科診療所は補てん差額が2,000円のプラス、100.68%の補てん率でございました。保険薬局は、補てん差額が4万1,000円のマイナス、補てん率で申し上げれば86.03%となっているところでございます。
 以上が、病院、診療所、薬局という形で分類をしたものでございます。
 こちらを今度は機能別に見たものが6ページになってございまして、病院全体、一般病院、精神科病院、特定機能病院、こども病院という形で分類をし直したものでございます。補てん差額で申し上げれば、一般病院で申し上げると34万3,000円のプラス、補てん率は101.25%、精神科病院でいけば331万4,000円のプラス、補てん率は134.47%でございました。特定機能病院で申し上げれば454万円のマイナスで補てん率98.09%、こども病院はご覧の数字でございます。一番下に全体、医業・介護収益に対する比率なども記載しておりますので御参照いただければと思います。
 1ページおめくりいただければと思います。7ページ目では、開設主体別に見ております。医療法人、国立、公立、国公立を除く、こちらの中には国公立以外ということでさまざまな主体が入っているわけでございますが、こちらを全体として総計したものという形で分類をいたしております。
 医療法人で申し上げれば、補てん差額が81万8,000円のプラスで、補てん率が106.21%でございました。国立は43万円のマイナス、補てん率で申し上げれば99%、公立は323万8,000円のマイナスということで、補てん率92.49%でございました。国公立を除く主体で申し上げれば126万7,000円のプラス、105.55%でございました。こちらは、日赤や済生会などが入っているグループでございます。
 8ページに進んでいただければと思います。これまでが病院についての数字でございましたが、8ページが医科の診療所について見たものでございます。個人、法人、全体という形で見ておりますが、個人で申し上げれば16万1,000円、1年間1施設当たりということで補てんがプラスでございました。補てん率が129.98%、それに対して医療法人・その他という開設主体では5万1,000円のマイナスということで、補てん率は94.71%でございました。
 1ページ進んでいただきまして9ページをご覧いただければと思います。以上が医科でございましたが、続いて歯科でございます。歯科の診療所で見たものが9ページとなります。個人で申し上げれば、補てん差額が8,000円のプラス、補てん率が102.37%でございました。医療法人・その他で見ますと1万9,000円、年額でマイナス、96.44%の補てん率でございました。
 続きまして10ページ目、保険薬局でございます。こちらも、個人と法人に分けて見ております。個人では補てん差額が1万1,000円、年額のマイナスということで補てん率94.21%でございました。法人で見ますと4万4,000円のマイナス、85.43%でございました。
 以上が全体的な状況でございまして、11ページ以降に入院基本料別に見たものを付けさせていただいております。
 11ページは一般病棟入院基本料、それから療養病棟入院基本料、結核病棟、そして精神という形でそれぞれ分類させていただいてございます。1施設当たり1年間で、一般病棟で申し上げれば補てん差額が29万2,000円のマイナス、99.21%といったような補てん率でございました。療養病棟は317万円のプラスで、補てん率が130.94%、結核は1,463万4,000円のマイナス、82.58%の補てん率、精神では54万円のプラス、101.09%でございました。
 最後に12ページでございますけれども、特定機能病院の入院基本料算定病院についての補てん率、あるいは補てん差額を見たものでございます。特定機能病院の中でも一般病棟、結核、精神、それから併せまして同じく包括評価の障害者施設等入院基本料、特殊疾患病棟入院基本料の算定病院について見たものでございます。
 特定機能病院の一般病棟で申し上げれば295万4,000円のマイナスということで、補てん率が98.75%でございました。結核で申し上げれば1,300万程度のマイナス、94.23%の補てん率、精神病棟で申し上げれば536万円のマイナスで97.72%、障害者施設等で申し上げれば127万円のプラスで105.46%の補てん率、特殊疾患で申し上げれば175万円のプラスで112.25%の補てん率といったような状況でございました。
 以上、ご覧いただきましたとおり、概ね100%程度で、少しばたばたした数字はございましたが、全体で推移をしているというところが見てとれるかと思います。
 その結果ということで、13ページに簡単なまとめを御用意させていただいておりますのでご覧いただければと思います。医療機関等全体の補てん率で申し上げれば、102.07%という状況でございました。病院、一般診療所、歯科診療所におきましては補てん率がほぼ100%である一方、保険薬局においては補てん率が86.03%といったような状況であった。また、開設者別、病院機能別、入院基本料別に見ますと、病院、一般診療所、歯科診療所においても補てん率はおおむね100%前後でありましたが、100%を下回っているものもございました。
 そういうことで、矢印の点線の中ではありますが、平成26年度の消費税率8%の引上げによる医療機関等の控除対象外消費税3%分については、診療報酬改定による対応によりまして補てん状況にばらつきは見られたものの、マクロではおおむね補てんされているということが確認されたという形で結論付けさせていただいております。
 15ページにお進みいただければと思います。こちらは、8月の分科会におきましてこの把握をするに当たって宿題という形で2つほどお預かりをしておりますことについての資料を御用意させていただいております。
 まずは、平成26年の消費税率8%の引上げに伴う消費税対応ということで、もともと2,600億円という予算規模で御用意をしたということがございました。実際に2,600億円の消費税相当分がふえたのかどうかということを検証してほしい。
 また、併せまして、下のところでございますが、その他の課税費用そのものの増加額と消費税率の引上げによる増加額、税率の影響と税率の影響を抜いたものについて25年度、26年度の比較で明らかにすべきであるといったような御指摘をいただいております。
 これについての資料が15ページ以下となっております。
 恐縮ですが、先に下の16ページをご覧いただければと思います。平成26年度の国民医療費自体はまだ手元にございません。概算医療費という形でのみあるという状況でございます。
 一方、平成25年度につきましては概算医療費、国民医療費、それぞれ出ているということで、16ページの右上の表でございますけれども、平成25年度の概算医療費及び国民医療費の数字を使いまして、平成26年度の概算医療費の数字を基に平成26年度の国民医療費を推計いたしております。こちらが、先ほど冒頭に御紹介いたしました40兆7,754億円という数字となっております。こちらを使いながら、そのいただきました宿題について計算をしたのが15ページの表となっております。
 15ページに戻っていただきまして、平成25年度国民医療費がそれぞれご覧いただいたような数字となりました。これに対しまして、その他の課税費用の構成比率が22.2%ですとか、22.9%となっております。こちらについては17ページ、18ページ、隣の表の中で赤枠で囲っている「その他課税費用」の率というものでございます。こちらを使いまして、その他の課税費用、それぞれX×Yと書いてございますが、平成25年度で8兆8,935億円、平成26年度で9兆3,376億円と算出されます。
 これにつきまして、さらにそれぞれ105分の100、あるいは108分の100を乗ずることによりまして税抜きの価格、先ほどのX×Yですと税込みの価格になりますので、税抜きの価格を出しているというのがこの15ページの表の右から2番目の欄になります。それぞれ25年度で8兆4,700億円、平成26年度で8兆6,459億円となる。したがいまして3%相当の負担額、平成26年度で申し上げれば2,594億円と算出されますし、その増加額、税抜きの増加額で見れば1,759億円の増だったということが計算されたということでございます。こちらは、資料として御用意させていただきました。
 私からの説明は、以上となります。
○田中滋分科会長
 詳細な説明、ありがとうございました。ただいまの説明について、何か御質問がありましたらお願いいたします。
 では、森委員どうぞ。
○森昌平委員
 ありがとうございます。5ページ目の全体の把握結果のところですけれども、保険薬局のところを見ますと補てん率が86.03%ということで、補てんが不足していたというレベルの話ではないと思います。
 この原因ですが、そもそもの課税費用の把握に何か問題があったのか、それとも財源の配分のところの問題なのか、個別項目への上乗せなのか、いろいろ考えられると思います。この数字がなかなか100%にはならないというのは理解していますが、余りにも大き過ぎる、補てんが不足し過ぎています。全体ですと約24億円の不足になるのでしょうか。保険薬局に関して、どのようなことでこうなったのかがわかれば教えていただきたいと思います。
○田中滋分科会長
 室長、お答えください。
○保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。どうもありがとうございました。5ページ目ですが、確かに保険薬局は数字として86.03%と、1施設当たり金額で申し上げれば4万1,000円とはいえ、少し大きな補てん不足の率が計算されたというところでございます。
 私どもなりに、少し幾つか数字を調べさせていただきました。1つには調剤基本料の算定回数を社会医療診療行為別調査という調査データで拝見いたしますと、調剤基本料の算定に関するものは余り伸びていない。ほぼ24年から26年で101%程度の伸びがあったということに対しまして、調剤報酬全体が少し伸びて7%程度のプラスであったというあたりで、その差分が効いているのかなという部分があります。
 また、合わせましてその他課税の経費率自体も6.35%から6.52%と3%程度伸びているということで、やはり補てんをするに当たっての分母の部分ですか、費用の部分が見込みよりは少し多くなっていたという部分が影響していると考えているところでございます。
○森昌平委員
 今、一薬局当たり4万1,000円とは言えとのことですが、医療経済実態調査を見ていただければ保険薬局は非常に厳しい経営状況で、特に一店舗のところは赤字という結果も出ております。
 その中で、今のお話ですと、基本料部分に関しては伸びが101%ということで非常に少なくて経費のほうが伸びていたということです。
 そうしますと、もう一点は13ページのまとめのところなのですけれども、この中で「○」の2つ目に保険薬局においては補てん率86.03%ということが書いてあるのですが、最後の枠囲みの中ですけれども、やはり今回の調査でこういうやり方は限界があったということが初めてきちんと検証してみた結果明らかになったと思います。それから、限界はあるにしても非常に大きいばらつきが出たという結果になったので、ぜひここはきちんと書き直していただきたいということが1つです。
 あとは、次回の消費税引上げのときに、今回かなり大きいマイナスでしたので、そのことはきちんと考えていただきたいというのが意見でございます。とりあえず以上です。
○田中滋分科会長
 白川委員、どうぞ。
○白川委員
 詳細な御報告をいただきまして大体のイメージはつかめたのですけれども、問題点といいますか、以前から申し上げていることの繰り返しになるかもしれませんが、1つは5ページを見ますと補てん差額プラス54億円、これが多いか、少ないか、いろいろ御意見は分かれるかもしれませんが、全体で2,600億という規模ですので、2%くらいですか。
 これ自体は、私の感じではまあまあよくて、54億という数字はやむを得ないくらいの範囲かと思うのですけれども、一方で以前から申し上げているのは、その他課税の中で本来課税対象とならないものまで入っているのではないか。具体的にいいますと、検査機器等を入れて、それは保険診療にも使うけれども人間ドックでも使うといったものとか、その他の中に診療所の車両などというものが随分大きな比率を占めていたんですけれども、そういったものまで含まれているということを考えますと、実際は厳密な意味での課税対象ということで考えると54億どころではなくて、正確に額は申し上げられませんが、ちょっと補てんが過ぎたのではないかということを私としては感じております。それが1点です。
 もう一つは減価償却にかかる分でございますけれども、一応設備投資をやった場合は減価償却にかかる期間を合算して、補てん額がこれで見ますとほぼ100%になっているということなので、会計的には理屈は合っているんですが、実際には病院等で設備投資を行ったときは、行った年に消費税が発生しますので、現実はかなり痛税感があるのかなと。
 ですから、これはこういう場で仕組みのわかっていらっしゃる委員、あるいはそういう先生方、ドクターであれば御理解いただけるかと思いますけれども、実際の末端の医療関係の方ではなかなか納得感が得られない仕組み、これは別に今回の基本診療料に入れたとか、入れないとかという話ではなくて、やはりこの診療報酬で手当てをするという仕組み自体の宿命でもありますけれども、これをずっと同じようにやっていけば、今まで医療機関の間で随分たまっていた不満は解消されないままこれからも続くということで、ぼちぼち国といいますか、税調においても何らか解決策を見出す時期かなという感じでございます。
 以上、感想めいた意見でございますが、意見として申し上げます。
○田中滋分科会長
 御意見をありがとうございました。
 今村委員、お願いします。
○今村委員
 白川委員、まことにありがとうございました。私が申し上げたいことをまさしく言っていただいて、設備投資を減価償却で代用しているということで、病院の機器を購入したときの痛税感というものが本当に大きいということはまさしくそのとおりであると思います。やはり診療報酬でやることの限界というものを私どもも前から申し上げているとおり、保険者の立場でもそういうことを言っていただいたのは大変ありがたいと思っております。
 全体の感想ですけれども、この中医協の分科会という会が設けられて、消費税の対応を検証できる場ができたというのは大変意義があったというのは今回も改めて感じたところです。補てんがどの程度金額が多かったら多過ぎる、あるいは少なかったら少な過ぎるということよりも、ミシン目を入れてきちんと議論をした上でこのくらいの金額、パーセンテージでというふうにやったことは、私は今回この会議でずっと申し上げていた5%までの補てん不足は結局水かけ論のような話になっておりますが、5から新たな3%分でマクロ的な補てん不足が医療機関にまた発生することだけは、勘弁していただきたいということを申し上げておりましたので、そういった意味では今回金額的にマクロの対応がうまくいっているのだろうという認識を改めて持ちました。
 保険薬局のほうで補てん不足があるという御指摘はそのとおりなのだろうと思いますけれども、全体のマクロとしてはほぼ、いい感じで補てんされている。
 ただし、この結果を見ましても、やはりそれぞれの病院、診療所、歯科診療所、保険薬局の間のばらつき、それから恐らく病院ならば病院の中でのばらつきというものがどうしても発生してくる。想定よりは少しばらつきは少ないのかなという感じは持っておりますが、ばらつきがあることは間違いないので、どうしてもこの問題についてはやはり限界があるのかなということを感じました。
 また、今回はあくまでも5から8への引上げに伴う補てん状況の把握ですので、今までの5%まで我々が申し上げているような、これはそんなことはないと言われるのですが、実感として非常に補てん不足があったのではないかという思いがあるということだけ改めて申し上げておきたいと思います。以上です。
○田中滋分科会長
 西澤委員、どうぞ。
○西澤委員
 今、白川委員と今村委員の言われたことの繰り返しになると思いますが、今回はきちんとこのような分科会ができて対応して、マクロでは一見、補てんされているように見えますが、改めてこの分科会をやったからこそ、さらに診療報酬で見ることの矛盾といいましょうか、これでは無理だということが明らかになったと思っています。そういうことでは、本当に抜本的改革というものをぜひお願いしたいと思います。
 また、ここではマクロとなっていますが、これで補てんがされているという結果ではないということは我々も思っています。白川委員も今、言われたようにそう思っていらっしゃるということなので、今回このデータをもってきちんと補てんされたという報道はされるべきでないと思います。
 今回は個別のデータは出ていませんが、ばらつきがあることは目に見えていると思います。そういうことで、やはりきちんと個別の対応というものをこれから本当に真剣に考えていっていただきたい。そうでなければ、我々医療提供者は消費税が原因で経営が不安定になることが続くのではないかと思っております。
○田中滋分科会長
 まとめに当たる言葉をお三方から言っていただきましたけれども、ほかにいかがでしょうか。
 平川委員、どうぞ。
○平川委員
 考え方は今、皆さんがおっしゃられたとおりだと私も思っているところであります。それで、ちょっとデータ上の質問ですけれども、参考資料の17ページで1つは結核病棟入院基本料と、あとは特定機能病院のうちの入院基本料の結核病棟なんですが、これはかなり7対1が多い印象を受けるんです。私は素人なのでよくわからないんですけれども、結核病棟は一般的に7対1で多いのかどうかということになると、そうでもなかったような気がしますので、その点についてお聞きします。それから、本体の資料の11ページに結核病棟入院基本料の補てん率がかなり低いという結果もこれが関係するのかどうかについてもお聞きしたいと思います。
 それからもう一つ、参考資料の17ページに戻りまして一般病棟入院基本料は7対1から15対1までありますが、それなりのN数がありますので、この7対1、10対1、13対1ごとに分析できるのかどうか、もし可能であれば少し詳しい内容で、それぞれどれくらい補てん率があるのかということも後ほど教えていただくような形ができるかどうかということもお聞きをしたいと思います。以上です。
○田中滋分科会長
 室長、お願いします。
○保険医療企画調査室長
 どうもありがとうございます。保険医療企画調査室長でございます。
 今お尋ねのございました結核病棟入院基本料というのは7対1が多いのかという御質問でございます。済みませんが、手元には数字を持っていないので、結核の中での看護配置別の病床数は持っていないのですが、感覚的には手厚い看護がされている病床数の割合が高いというふうになっていないような気が私はします。比較的低い基本料のほうが多いかなとは思っております。
 それと、今、御指摘いただきました参考資料の17ページのところに書いていますが、基本的には26年の1月のこちらの場での資料でございますが、こちらはその前のところから論点を少し提示しながら御議論いただいたことを振り返るための資料でございます。こちらでご覧いただきますと、論点の3あたりから少しその点数を配分するに当たっての考え方が書いてございます。入院基本料ごとの課税経費率の適用ということで書いてございますが、入院基本料の区分によってはN数が非常に小さいという中で、一定程度割り切ってと申しましょうか、同じ課税経費率で計算をしなければいけないでしょうというくくりをつくった上でやらなければなりませんねという議論が展開されたというふうに記憶をしております。こちらの結果として、17ページのグループごとに経費率を計算して費用を配分していったということかと思います。
 ですので、今のもう一つの御質問は7対1ですとか10対1、13対1というふうに分類して計算をすること自体はできると思いますが、かなりN数が少なくなってまいりますので、その数字をもって全体性を持った議論が展開できるかというところは少し私も自信がないところがございます。また、個別に先生ともお話ししながらどのような考え方ができるのか、整理してみたいと思います。
○田中滋分科会長
 伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
 今のお話で、今後整理していただく課題として、各カテゴリーの平均病床数を出していただければと思います。それはスライドの5番で見たように、1,000の病院が8,500の病院の代表となるわけでありまして、今回分析をされました病院も比較的大きな病床数のようなイメージではないかと受けとめているところもありますので、どういう規模の病院がこの中に入っているのかということがわかるような資料としてお出しいただければ今後の検討の参考になるということでお願い申し上げます。
○保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。どうもありがとうございます。何らかの工夫ができないか、やってみたいと思います。
○田中滋分科会長
 瀬古口委員、どうぞ。
○瀬古口委員
 歯科のほうからの感想ですけれども、今回は消費税を払う人と払わない人と差がつくのはよくないということで、このように初再診療に乗せてわかりやすくなり、我々の思っていたとおりになったかとは思っております。
 それで、先ほど白川委員が言われました9ページの歯科の医療法人のところにおきましても、ことしの医療経済実態調査で医療機器の減価償却費は実は14%アップしておりまして、設備投資においても課税費用の割合が大きく伸びている。これは、消費税を払い過ぎて補てんが足りなくなっているというのが今回の仕組みの中で行われていることなので仕方のないことではありますが、そういう感想を持ったということを一言報告させていただきます。
○田中滋分科会長
 ほかに質問はおありですか。
 今村委員、どうぞ。
○今村委員
 ちょっと厚労省の御見解を伺いたいんですけれども、資料の7ページです。公立病院が結構補てんが効いていないという感じのデータになっているんですけれども、この辺は例えば体質的にコストはかかっているが、患者数が思ったほど多くない、患者数がコストの割に低いというようなことがあってこういうふうな形になっているというようなことはないかどうか。正確なデータもないのにこんなことを言うのは申しわけないのですが、そういうイメージというか、感覚を持っていますが、その点はいかがでしょうか。
○保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。公立病院という分類で見たときに、社会医療診療行為別調査などで公立病院というくくりはないものですから、その点数の傾向自体が収入のほうの分析がなかなかしづらい点がございまして、薬局全体のような全体として点数傾向はこうなのでといったようなお答えは今は持ち合わせていないような状況でございます。済みません。
○田中滋分科会長
 何人かの方から言っていただいたように、この分科会ができたおかげでこういう調査もできて、どこまでかがわかり、どこが限界かが見えるようになったことは大きな効果ですね。したがって、あとは我々が医療について知っている常識からこのデータを今、今村委員が言われたように類推することしかないかと思います。もう少し分析可能な点は何人かの委員から御指摘のあったことでお願いするところもあります。それ以外はむしろ現場を知っていらっしゃるほうがこのような読み方ができると言っていただかないとだめかと思います。
 では、ほかにどうぞ。
○今村委員
 お願いですけれども、今回これは非常によく見えている。しっかりとどこにどういうふうに乗せたかということが見えているので、こういう検証がしっかりできる。それで、過去の経緯は結局そこを曖昧にしたまま改定を繰り返してきたために、あとはわからなくなりましたというような状況になってしまっている。今回、診療報酬の改定がまたございますので、これが見えなくなるようなことがないようにぜひ御留意をいただければと思っておりますので、よろしくお願いいたします。
○田中滋分科会長
 最初の3%が本当にわからなくなっているところが実態でしょうから、おっしゃるとおりわかるようにしておくことが大切かと思います。ほかによろしゅうございますか。
 では、石井委員どうぞお願いします。
○石井委員
 議論とはちょっと外れまして、極めて枝葉末節のことをお聞きしたいのですけれども、1つは5ページ以降で記載がありますが、医業・介護収益というふうに記載があって、なおかつ右側には国民医療費と書いてあるということなので、正確には介護収益は入っていないということでいいのかなと思ったりもしているのですが、あくまでもこれは医業収益であるということでよろしいのかどうかということが1点です。
○保険医療企画調査室長
 どうもありがとうございます。
 済みません。実は5ページの表だけ異質な部分がございまして、全体のカラムと病院以降の右のカラムでは表側との関係の平仄がうまくとれていないというのは御指摘のとおりだと思います。
 それで、全体のところでは医業・介護収益の欄に入れている数字は御指摘のとおり国民医療費でございまして、全体で見たときのウエートが見たかったということで、補てん差額に対する比率、0.01を出すためにこの40兆余りという金額を入れているというものでございます。
 それに対しまして病院から以降、この表全体と申しましょうか、6ページ以降も同様の趣旨でありますけれども、こちらの病院経営全体を考えたときにどのようなインパクトがあるかという見方をしてございます。そういう意味では、上の3%分の報酬上乗せ分は医業のみでNDBで計算をしておりますけれども、このCという医業・介護収益のところは病院の収入という意味で医業・介護収益の合計額を入れさせていただいております。すなわち、それくらいの収入に対してこの病院で申し上げれば64万9,000円というのは0.02%という重みでございましたというところを表現したかったという表でございます。
○石井委員
 幾つか細かいことでありまして、5ページの全体のほうの報酬上乗せ分の2,648億円という数字に対して診療報酬改定時の1.36%改定という話がありまして、その中でその総額は5,000億円ちょっとだということになっていて、その中のここでいうところの報酬上乗せ部分の金額というのがたしか出ていたような気がするんですけれども、それは幾らだったというのはわかりますでしょうか。
○保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。まさに石井先生御指摘のとおりでございまして、お手元の参考資料のところで申し上げると8ページをご覧いただけばと思います。こちらが、ちょうど2年ほど前になりましょうか。26年1月8日に、この場におきまして御説明をさせていただきました数字であります。年末に改定率が決まりまして、それぞれの配分についてこのような金額ですというふうに御報告をした資料となります。
 8ページの上、全体改定率が1.36%、先生の御指摘の5,600億円という数字に対しまして改定率本体がプラス0.63%、2,600億円ということで、各科それぞれこのような配分をいたしましたということが消費税対応分となってございます。
○石井委員
 ありがとうございます。
 最後に、これはこの場ではなくてのお願いなのですが、4ページの真ん中の2つ目の「○」の「報酬上乗せ分」に関する説明で、ナショナルデータベースから対象施設における消費税上乗せ項目の算定回数を抽出して年間合計を算出したという説明と、それから5ページの注のところに「病院、一般診療所、歯科診療所、保険薬局の値は、施設の類型別に算出した値を、施設数に応じて加重平均した」という記載と、その上の全体の値は国民医療費のベース云々ということの3つの記載の関係性みたいなものですね。細かい話ですので、ここで別にお手間をとらせるつもりはありませんので、後日ちょっと御説明をいただければと思っています。よろしくお願いします。
○保険医療企画調査室長
 ありがとうございます。保険医療企画調整室長です。また先生のお時間をいただきまして御説明に上がりたいと思いますので、どうぞよろしくお願い申し上げます。
○田中滋分科会長
 専門の観点から、厳しく検証をお願いいたします。
 ほかによろしゅうございますか。両方の側から、診療報酬によって消費税を補てんすることの限界がともに指摘されました。とりわけ、設備投資額と減価償却にかかわる消費税との乖離が指摘された点は大変印象に残りました。
 特にこれ以上ございませんようでしたら審議はここまでとし、把握結果について中医協総会に報告する手順となります。それでよろしゅうございましょうか。
(委員 異議なし)
○田中滋分科会長
 では、お願いします。
○保険医療企画調査室長
 どうもありがとうございます。先ほど冒頭、森先生のほうから御指摘いただいたところで、13ページの書きぶり、先ほど会長より中医協の総会への報告というお話がございました。私ども、よろしければ明後日、中医協総会が予定をされておりますので、こちらの場で御報告はしたいと思っております。
 その一方で、きょうは森先生から先ほど冒頭に御指摘がございました。また、平川先生、あるいは今村先生、西澤先生、伊藤先生より、少しばらつきについての御懸念というものを御指摘いただいたというところを踏まえますと、この13ページの書きぶりは森先生からも変更をということがございましたので、マクロではおおむね補てんされていることは確認されたと結んではございますけれども、よろしければマクロではおおむね補てんされていることは確認されたものの、補てん状況にばらつきが見られたといったような書きぶりで御報告をお許しいただければと思うのですが、よろしゅうございますでしょうか。
○森昌平委員
 ありがとうございます。今回のこの結果がきちんとわかるような形で、今のままですとマクロでOKだということになりますけれども、保険薬局の補てん率が86%だったという結果が出ていまして問題点も明らかになったと思っておりますので、そのことはきちんとわかるような形でお願いしたいと思います。
○田中滋分科会長
 個別に一個一個名前を挙げるというよりは、今、室長の言われたような形で、トータルではこうだったけれども、ばらつきは見られた。
○森昌平委員
 確かにトータルとすればそうなんですけれども、医科、歯科、調剤、きちんと別に計算した上で補てんを行いましたが、明かに調剤ではマクロ的に補てん不足であったという結果でしたので、そこはきちんとわかるようにしていただきたいと思います。
○保険医療企画調査室長
 ありがとうございます。今、頂戴しました御指摘を踏まえまして、13ページの資料を総会への報告の仕方で工夫をさせていただければと思います。数字を入れた上で、下の枠囲いのところは末尾の文章を、節を入れかえる工夫で対応させていただければと思います。どうぞよろしくお願いします。
○田中滋分科会長
 本日、予定されている議題は以上でございます。よろしゅうございますか。
 では、次回の日程等については追って事務局から連絡いたしますのでよろしくお願いいたします。
 本日の分科会は、これにて閉会します。どうもありがとうございました。 


(了)
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