2015年10月21日　中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会　第176回議事録

○田辺小委員長

　ただいまより、第176回「中央社会保険医療協議会　診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。

　まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、野口委員、榊原委員が御欠席です。

　それでは、議事のほうに入らせていただきます。

　本日は「 診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会における検討結果（とりまとめ）について 」を議題といたします。

　入院医療等の調査・評価分科会の武藤分科会長にお越しいただいておりますので、武藤分科会長より御報告のほうをお願いいたします。

　では、よろしくお願いいたします。

○武藤分科会長

　分科会の武藤でございます。

　入院医療等の調査・評価分科会におきましては、平成26年度は一般病棟入院基本料の見直しなど６つの調査を、平成27年度に関しましては特定集中治療室管理料の見直しなど２つの調査を実施いたしました。この結果の分析とともに技術的な課題の検討を行いました。

　平成26年度の調査結果につきましては、９月９日のこの中医協において御報告させていただいたところであります。このたび、10月15日に入院医療等の調査・評価分科会におきまして、平成27年度の検討結果とあわせて、取りまとめとして平成26年度改定の影響等に関する検討結果をまとめましたので、御報告させていただきたいと思います。

　お手元の資料の診調組入－１「入院医療等の調査・評価分科会における検討結果（とりまとめ）」をごらんください。

　平成26年度調査におきましては既に御報告させていただいておりますので、平成27年度調査に関する事項と、前回の中医協において御指摘いただきました追加の検討を行いましたので、このことについて報告させていただきたいと思います。

　２ページをおめくりください。「１－２．特定除外制度の見直しに伴う影響について」を報告させていただきたいと思います。本件については、平成26年度に続いての追加調査となっております。

　２ページの上から２つ目の段落をごらんください。90日を超えて入院している患者の算定方法につきましては、平成26年度と大きな傾向の変化は見られませんでした。しかし、療養病棟と同等の報酬体系を届け出ました医療機関が少なかったことから、２室４床に限って出来高算定が可能となっている経過措置を届け出ている医療機関数や病床も少ないという結果でございました。

　同じく下から３つ目の段落をごらんください。制度の見直しに伴い「退院支援や相談窓口の充実」などの取り組みを進めた医療機関では90日超えの患者が減少した割合が高いという結果が得られました。また、現在も90日を超えて入院している患者の入院理由としては「医学的な理由のために入院医療が必要である」。そうした患者が約６割を占めた一方「医学的には外来、在宅でもよいが、他の要因のために退院予定がない」。そうした患者さんも２割程度見られました。

　そのほか、90日を超えて入院した患者の退院先の多くは自宅であったものの、在宅医療を受けた患者はわずかであったことなどから、退院に向けた支援の状況や退院後の状況を、患者の視点も含め、引き続き注視する必要がある。そうした意見も分科会ではございました。

　続きまして、５ページをおめくりください。５ページの一番下のほうの「３．特定集中治療室管理料について」を御報告させていただきたいと思います。

　５ページの一番下の段落になりますけれども、前回の改定では、急性期患者の特性を踏まえて「重症度、医療・看護必要度」の評価方法の変更が行われました。

　６ページをおめくりください。ICUに入院している患者の９割以上が「心電図モニター」と「輸液ポンプ」に該当しており、これらの項目には高い相関が見られました。また、Ａ項目の組み合わせで最も多く見られたのは、これら２つに「シリンジポンプ」を加えた３項目に該当する患者でありました。

　２番目の段落をごらんください。Ａ項目が３点の患者は、Ａ項目が２点以下の患者よりも、医師や看護師による頻回の関与が必要な患者の割合が少なく、包括範囲の出来高実績点数の低い患者も多く見られました。このことから、Ａ項目が２点であっても医療密度の高い患者が入院している一方、Ａ項目が３点の患者には相対的に医療密度が低い患者も多いことが考えられました。

　また、最も多く見られました「心電図モニター」「輸液ポンプ」「シリンジポンプ」の３項目のみ該当する患者の割合は平均よりも著しく高い医療機関が見られたことから、例えばこうした項目にのみ該当する患者の評価を適正化した上で、基準から外れる患者は一定の割合に限って対象とするなど、要件の設定について検討を要すると考えました。

　その他、ハイケアユニットについても、今後同様の観点から検討していく必要があるとの意見がございました。

　下から２つ目の段落をごらんください。こちらはICUにおける薬剤師の配置に関する内容であります。現在、病棟薬剤業務実施加算の算定対象にICUは含まれておりません。しかし、種々のガイドライン等では薬剤師の配置・関与が推奨されております。実際に、約半数のICUでは既に専任の薬剤師が配置されており「医師・看護師の業務負担が軽減した」「副作用の回避、軽減や病状の安定化に寄与した」などの効果が見られたという回答も得られました。

　このほか、前回中医協において御指摘をいただいた点について改めて検討を行いましたので、御報告させていただきたいと思います。

　まずは、７ページの「５．有床診療所入院基本料について」を御報告させていただきたいと思います。

　７ページの下から３つ目の段落をごらんください。有床診療所の施設動態について検証したところ、変更のあった医療機関のうち最も多くは無床化であり、廃止・休止を上回っていたという結果を得ております。

　続きまして、ずっとおめくりいただいて、12ページです。12ページの８－３．の慢性期入院における医療区分の評価項目について御報告させていただきたいと思います。

12ページの下から２つ目の段落をごらんください。病棟における「褥瘡」の保有状況について検証したところ、入院時から褥瘡保有率が高いにもかかわらず入院中に発生した褥瘡保有率が低い医療機関が見られました。その一方、入院時からの褥瘡保有率が低いにもかかわらず入院中に発生した褥瘡保有率の高い医療機関も見られました。これにより、直接評価のあり方に関する検討内容が変わるものではありませんが、いずれにしても褥瘡の発生をできるだけ防ぐ取り組みを推進していく必要があると考えました。

　最後に、13ページの下の「９－１．退院支援に係る取組について」を報告させていただきたいと思います。

　ページをめくっていただいて、14ページの下から２つ目の段落をごらんください。前回の中医協でいただいた指摘を踏まえて、記載ぶりをより正確に修正しております。

　以上が、平成27年度入院医療等における実態調査に関する内容を追記した取りまとめの概要になります。

　時間の都合で御説明できませんでしたが、検討に当たって実施した分析の主な結果は、診調組入－２に別添資料編として添付されております。

　報告は以上でございます。

○田辺小委員長

　どうもありがとうございました。

　それでは、事務局のほうから補足があればよろしくお願いいたします。

　では、医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　内容的には特に補足することはございませんが、今般の基本問題小委で御議論いただきまして了承いただければ総会のほうに、御報告させていただいて、入院医療そのものの御議論については総会の入院医療の各段階での御議論で進めていただければと考えておりますので、よろしくお願い申し上げます。

○田辺小委員長

　どうもありがとうございました。

　それでは、ただいまの説明に関しまして、何か御意見、御質問等がございましたら、よろしくお願いいたします。

　では、鈴木委員、よろしくお願いいたします。

○鈴木委員

　この話は、中間取りまとめとして９月９日に一回議論しておりますので、それからさらに追加された部分を中心に話をさせていただきたいと思います。

　まず総論でございますけれども、現場がこれ以上混乱しないようにするために、従来の地域における急性期の大病院と中小病院や有床診療所との連携が損なわれないように、一定の総合性を持ちながら、重度の急性期の受け皿となって、地域の最後のとりでとなる急性期の大病院と、地域の軽症から中等度の急性期を診る中小病院とをしっかり確保する必要があると考えます。

　各論でございますが、２ページの１－２．の４つ目のポツでございますけれども、90日超の入院患者の退院先の多くは自宅でありながら、在宅医療を受けた患者はわずかであったということになっておりますが、これはその理由をどのように分析しているのかを事務局のお考えを伺いたいと思います。もちろん、分科会長でも結構でございますが、これは質問でございます。

　それから、６ページの３．の１つ目と３つ目のポツに相当するところですが、特定集中治療室、ICUの入院患者の90％以上が、Ａ項目が「心電図モニター」プラス「輸液ポンプ」となっており、両者には高い相関が見られたとあります。前回の改定では「輸液ポンプ」と「シリンジポンプ」の相関はないにもかかわらず７対１で「輸液ポンプ」が外されておりますので、整合性をとるためにはICUでも外すべきではないかと考えますが、いかがでしょうか。

　同じ理由から、ハイケアユニットでも「輸液ポンプ」を外すべきではないかと思いますが、いかがでしょうか。要するに、ICU・HCUは７対１よりもかなり高い点数を算定することができますので、７対１より要件を厳しくすべきだと思いますが、それにもかかわらず「輸液ポンプ」を残しておく理由は何なのかということを教えていただきたいと思います。

　それから、３．の２つ目のポツでございます。Ａ項目３点の患者がＡ項目２点以下の患者より医師や看護師の関与が低く点数も低い理由を「心電図モニター」プラス「輸液ポンプ」プラス「シリンジポンプ」の３点セットが多い、それが60％ということですが、そのためであると考えているのでしょうか。もしそうであれば、なおさら「輸液ポンプ」を外すべきではないでしょうか。「輸液ポンプ」を残せば点数が大幅に高いにもかかわらず実質的には７対１と、要件が同じということになってしまうのではないかと思います。

　７対１を減らすためにその要件を厳格化していくならば、ICU・HCUの要件はさらに厳格化していかなければならなくなります。次回の改定では、７対１、ICU・HCUの要件の整合性を図るべきですが、このままでは７対１がICU・HCU化してしまい、医療従事者の負担はますます重くなってしまいます。もし７対１の厳格化によってICUやHCUに入院すべき患者が入院できなくなることを避けるためにICUやHCUの要件を緩いままにするというのであれば、それはまさに本末転倒であり、７対１の要件厳格化によって７対１病床を削減する方針そのものを見直す必要があるのではないかと考えます。これについてのお考えもお聞かせいただきたいと思います。

　それから、８ページの６．の３つ目のポツでございます。７対１・10対１、ICUのある医療機関では、自院の急性期病床から地域包括ケア病棟への転棟患者が特に多いということになっておりますが、急性期の大病院の一部には空床対策として地域包括ケア病棟を開設する動きがあります。それ自体が好ましいことではなく、何らかの制限が必要と考えますが、そうしたいわゆるポストアキュート専門の地域包括ケア病棟は他のいわゆるサブアキュートを受け入れる地域包括ケア病棟と区別すべきではないかと考えますが、事務局のお考え、武藤分科会長でも結構ですが、お聞かせいただきたいと思います。

　それから、14ページの９－１．の上から３つ目のポツでございます。在宅復帰率の要件として、自宅への退院、他の病棟への転院・転棟が分子として同等に評価されているので在宅復帰率が自宅への退院より高いとありますが、地域医療連携を推進するためには両者に単純に差をつけるのではなく、急性期の大病院から中小病院、有床診療所への転院と、急性期の大病院内での転棟に差をつけるべきではないかと考えますが、事務局のお考えを伺いたいと思います。

　以上、質問が多いと思いますけれども、御回答をよろしくお願いします。分科会長でも事務局でも構いません。

○田辺小委員長

　どうもありがとうございます。

　では、分科会長、お願いいたします。

○武藤分科会長

　最初の点ですけれども、自宅へ帰った在宅医療の割合が低いのではないか。90日超えの患者さんが在宅へ帰った後の在宅医療にかかった割合が低いのではないかという御質問でしたが、これも分科会の中でもこうした議論がございまして、在宅における受け皿が不足しているがゆえに在宅医療が低いのではないか。そうした懸念があるということから、今後調査が必要であるという御意見がございました。

ICUの「心電図モニター」「輸液ポンプ」「シリンジポンプ」の３点セットですけれども、これに関しても、鈴木委員がおっしゃられたように「輸液ポンプ」を外してはどうかということですが、分科会ではこの３点セットを１つの項目に集約してはどうか。あるいは他の項目と重みの差をつけてはどうか。そうした議論がされたところであります。

　それから、先ほど鈴木委員がおっしゃったように、ICU・HCUと７対１の「重症度、医療・看護必要度」に関しても御指摘のとおりだと思います。やはりそれぞれの病棟の特性を踏まえた「重症度、医療・看護必要度」のあり方ということを考えていくことが必要だと思います。

　地域包括ケア病棟のお話も出ましたけれども、これも確かに大病院あるいは一般病床、７対１を持っているところがそうだと思いますが、７対１の病棟からの地域包括ケア病棟への転棟が確かに多いという意見はございましたが、こうした７対１と併設しているような大病院と、例えば200床以下の中小病院、特に療養病床のみでできているような病院との間では、これは個人的な見解ですけれども、何らかの差はつけていくべきではないか。これに関して、分科会の中で特に議論になった点は、具体的な議論にはなっていませんでした。

　あと、在宅復帰率に関しましては、在宅と他の病棟。まさにこの御議論は、前回のこの基本問題小委でも御指摘しましたけれども、中医協総会の中で御議論していただきたいと思っております。

　以上です。何か補足があれば。

○田辺小委員長

　どうもありがとうございました。

　補足はございませんか。よろしゅうございますか。

○宮嵜医療課長

　はい。

○鈴木委員

　事務局の御意見も伺いたいと思いますので、よろしくお願いします。

○田辺小委員長

　では、医療課長、お願いいたします。

○宮嵜医療課長

　武藤分科会長のほうからお答えいただきましたので、余り重ねてというのもあれですけれども、１点目の在宅医療を受けた方がわずかという話は、分科会長からもありましたが、受入体制の問題もありますし、あるいは普通に外来で診られる場合もあるかもしれませんし、介護もあるかもしれませんが、いずれにしても分科会の議論ではその後のフォローの調査が今年度は余りできていなかったので、今後そういう調査をやっていくことが大事であるという御意見をいただいていますので、それも踏まえて今後考えていくことになるのだろうと思っております。

ICUの「輸液ポンプ」の関係とか、ICUの基準をそもそももっと厳格化すべきではないかという御意見をいただきましたけれども、これも分科会長からお答えいただいたとおりですが、実際にそういうふうにしていくかどうかというのは中医協のほうで御議論いただければと思っております。

　それから、地域包括ケアの関係も御意見をいただきましたけれども、分科会長からもありましたが、病院の病床規模とか、あるいは地域の医療提供体制とか、いろいろ場所によって状況、地域包括ケア病棟のあり方は変わってくると思いますので、そのあり方につきましては、今後、入院医療の関係で総会で御議論いただけるように資料も準備していきたいと思っていますので、その中で御議論いただければと思っております。

　在宅復帰率の関係ですが、これも一度御議論いただいていますが、先生の御提案のケースも含めてですけれども、いろいろなケースで考え方を変えるべきか、重みづけを変えるべきか、あるいはそもそも率をどうするかという御議論は、前回も入り口の御議論をいただいているかと思いますが、今後も入院医療の関係で御議論いただければと思っております。

○田辺小委員長

　よろしゅうございますか。

　では、鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　大体のお考えは伺いましたが、上に政策があれば下に対策ありという言葉もありますので、要件を厳しくしていけば現場の対策もさらに強化されます。要件を厳しくするだけでは、まさに７対１がICU化・HCU化してしまうことも起きかねませんが、それでいいのでしょうか。抜本的に見直す考えはないのか、課長のお考えを伺いたいと思います。

○田辺小委員長

　では、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　７対１の要件を厳格化するかどうかというのは、まだ中医協でそんなに御議論をいただいていないかというふうに認識しておりますが、今後、総会のほうでどういう御議論になるかというところだと思います。

　ただ７対１の、多分言われているのは「重症度、医療・看護必要度」の関係とかだと思いますし、このICUの関係も今回、分科会のほうの取りまとめで記載されておりますが、厳しくするとか緩くするという観点ではなくて、より医療の現場の実態に合った形でどういうふうに評価できるか。今の評価で実態がうまく反映されているのかという観点でいろいろなデータを分科会のほうで取りまとめていただいておりますので、それを踏まえてどういうふうに考えるかというのは中医協の総会のほうで御議論いただければと思います。

○田辺小委員長

　鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

　基本的な方針として７対１を厳格化すれば、ICUやHCUは当然、さらに厳しくしなければならないと思いますけれども、その方向性についてはそのとおりだとお考えですね。確認させてください。

○田辺小委員長

　では、医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　そういう考え方もあるでしょうし、いろいろな考え方があるかと思いますので、今後御議論いただければと思います。

○鈴木委員

　　どういう考え方ですか。こんなに点数が違うのに７対１よりICU・HCUが緩いということは想像がつきません。

　ぜひ、そこは整合性をもって議論を深めていってほしいと思います。

○田辺小委員長

　恐らく総会のほうで議論いただくかと思います。

　では、中川委員、お願いします。

○中川委員

　確認しますが、医療課長、きょうは武藤分科会長が淡々と調査結果の報告をしていただいた。全ては中医協で改めて議論するというまとめでいいですね。

○田辺小委員長

　では、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　御指摘のとおりだと思います。入院医療の関係について、いろいろ検証も含めて調査をさせていただいて、そのデータをまとめていただいて、整理していただいた。そういう資料・データを準備していただいたものを今後、総会のほうで御議論いただく。そういう位置づけになろうかと思います。

○田辺小委員長

　よろしゅうございますか。

○中川委員

　はい。

○田辺小委員長

　では、万代委員、お願いします。

○万代委員

　今回取りまとめいただきまして、ありがとうございました。

　それで、今回は前回の中間取りまとめの追加ということでございますが、全体を含めまして２つだけ御意見させていただきたいと思います。と申しますのも、分科会では基本的に淡々とデータを取りまとめるということが基本方針でございまして、だからといって意見を述べてはいけないとは申しませんけれども、その中で幾つか見解が述べられているかなと思います。

　具体的には、まずこちらの取りまとめ資料の１ページの一番下のポツのところの下から３行目でございます。「７対１入院基本料からの転換を行わなかった理由としては『施設基準を満たしており、転換する必要性がないため』」ということでございます。これは中川委員も御指摘されているところなので重複にはなると思いますけれども、資料編でいきますと12ページになろうかと思います。

　この理由につきまして、一番多いのは確かに、ここに記載されているとおりでございますが、２番目の理由としまして「７対１相当の看護配置が必要な入院患者が多い」。これはほぼ同じような率かなと思うのですが、ここが記載されていないということについての見解をお伺いしたいと思います。

　もう一点は、先ほど来出ています特定集中治療室管理料の件でございます。取りまとめ資料の６ページの上から２つ目のポツで、下から４行目のところです。「平均よりも著しく高い医療機関がみられる」ということで、これを何らかの形で適正化した上でという御意見をいただいております。これにつきましての資料については、資料編の104ページにございまして、ｎ数が69でございます。それで、50％超のところに赤い枠がついてございますが、具体的な数字は記入してございませんが、目の子で７％程度かなと思いますので、そうしますと、施設の数でいきますと５～６施設がここに該当するという御提示でございます。

　それで、またここで見解をお伺いしたいわけでございますが、著しく高い機関が見られるという、ここの、特殊かどうかは別としまして、例えばこういう病院が循環器の疾患を非常に多く取り扱っている可能性もありますので、ここがいい悪いということはもちろん言っておられませんし、こちらも言うつもりはございませんが、例えばこういったところの外れ値に注目した上で適正化というものは、やはり日本の医療全体をゆがめてしまう。あるいは現場の対応も非常に苦慮することになると思いますので、その点も、ここに「適正化したうえで」と書かれた理由について見解を伺いたい。

　以上２点でございます。

○田辺小委員長

　では、医療課長、お願いします。

○宮嵜医療課長

　医療課長でございます。

　１ページ目のところは、御指摘のように、これは複数回答ですけれども、こういう形があったのですが、記載としては最も多かったところを事実として淡々と書かせていただいたということになろうかと思います。

　２点目の６ページの関係ですが、御指摘のとおり、外れ値といいますか、出ているところを見て、いろいろ仕組みを変えたときに、そもそものところに影響が出るというのはもちろん問題があると思いますので、そういうところには配慮しながら、そうは言いつつ数％の医療機関は、104ページにあるように50％超という状況もございますので、そこをどう考えるかということで記載させていただいているというふうに理解しております。

○田辺小委員長

　万代委員、よろしゅうございますでしょうか。

○万代委員

　本当は分科会長の御意見をいただきたかったのです。

○田辺小委員長

　武藤分科会長、補足はございますでしょうか。

○武藤分科会長

　今、医療課長がおっしゃったとおりですけれども、この104ページの50％超は確かに分科会でも同様の御議論がございましたが、このＡ項目の３点セットの50％というものはかなり重いのではないか。そうした印象を私も持ちましたので、これを取り上げたということであります。

○田辺小委員長

　よろしゅうございますでしょうか。

○万代委員

　はい。

○田辺小委員長

　ほかに御意見等はございますでしょうか。

　花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員

12ページの褥瘡についてです。今回、前回よりも詳細な分析資料を出していただきまして、ありがとうございます。

　この記載で追記されたところとも関係するのですが、入院期間中に新たに褥瘡が生じた患者に対する評価について云々とあります。それの関連で、218ページのデータを見ますと、このオレンジの部分が入院時の褥瘡の保有率がさらに上がったというふうに見てとるのかなと思うのですが、いずれにしても、この報告の内容はこれでいいのかなと思うのですけれども、引き続き詳細なデータをとっていただくことを要望したいと思います。

　といいますのは、例えば０～２％が６％以上になっているというのが74の医療機関があって、これらがどういう機関なのかということがなかなかこれだけではわかりません。引き続きの詳細なデータをお願いしておきたいと思います。

　以上です。

○田辺小委員長

　では、資料等に関してはよろしくお願いいたします。

　ほかに何か御意見等はございますでしょうか。よろしゅうございますか。

　それでは、ほかに御質問等もないようでございますので、本件につきましては、今後、次期改定に向けて中医協総会で御議論いただくため、総会のほうに報告することとしたいと思います。

　本日の議題は以上でございます。

　なお、次回の日程につきましては、追って事務局のほうより連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、本日の基本問題小委員会は、これにて閉会といたします。分科会長には御出席、御報告、どうもありがとうございました。

　では、散会でございます。