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2015年11月19日 第42回医療部会

医政局総務課

○日時

平成27年11月19日(木)10時00分〜12時00分


○場所

厚生労働省 専用22会議室(18階)


○議事

○医療政策企画官 それでは、ただいまより第42回「社会保障審議会医療部会」を開会させていただきます。

 委員の皆様方におかれましては、お忙しい中を御出席いただきまして、まことにありがとうございます。

 初めに、当部会の総委員数が24名ですので、定足数は3分の1名となっております。

 本日は、大西委員、山崎委員が御欠席とのことですので、現時点で22名の委員の皆様に御出席いただいております。したがって、この会議は定足数に達していることをまず御報告申し上げます。

 次に、新しく委員に就任された方を御紹介申し上げます。

 日本労働組合総連合会総合政策局長の平川則男委員です。

○平川委員 平川でございます。よろしくお願いいたします。

○医療政策企画官 それでは、議事に入ります前に、お手元の資料の確認をさせていただきます。

 お手元に議事次第、座席表、委員名簿のほか、資料1、参考資料1、2、3をお配りしております。不足がございましたら、お知らせください。よろしいでしょうか。

 それでは、事務局からは以上でございます。

○永井部会長 それでは、初めに、委員欠席の際にかわりに出席されます方の扱いについて、これまで事前に事務局を通じて部会長の了解を得た上で当日の部会にて承認を得ることにより、参考人として参加し、発言をいただくことが認められております。

 本日の会議につきましては、山崎委員の代理としまして、日本精神科病院協会副会長の長瀬参考人の御出席をお認めいただきたいと思いますが、よろしいでしょうか。

(「異議なし」と声あり)

○永井部会長 ありがとうございます。

 では、議題に移りたいと思います。

 前回、当部会では、その前日に開催されました医療保険部会との共通資料としまして事務局より提出されました、次期診療報酬改定に向けた基本認識、視点、方向性等について御議論いただきました。前回の両部会での議論を踏まえまして、今回、事務局には「平成28年度診療報酬改定の基本方針(骨子案)」として資料を作成いただきました。本日はこちらを中心に議論を行いたいと思います。

 なお、本資料につきましては、あす20日に開催されます医療保険部会とも共通の資料となります。また、参考資料として、前回までの医療部会での資料一式をとじたファイルをお手元に用意しておりますので、御参照ください。

 では、事務局から説明をお願いしたいと思います。

○保険局医療介護連携政策課長 事務局でございます。医療介護連携政策課長でございます。

 資料1をごらんください。「平成28年度診療報酬改定の基本方針(骨子案)」としてお示しさせていただきました。

 まず、1、2という構成につきましては、前回、おおむね御確認いただいているとおりでございますので、その構成に従って、前回お示しした資料を踏まえて、また御議論も踏まえまして整理したものでございます。

 「1.改定に当たっての基本認識」でございます。

 まず、超高齢社会における医療政策の基本方向ということで○を4つ示しております。

 大きくは、ここの書きぶりは大きな変更はございません。1つ目の○がいわゆる「団塊の世代」が75歳以上となる2025年に向けて、制度の持続可能性を確保しつつ国民皆保険を堅持しながら、あらゆる世代の国民一人一人が状態に応じた安全・安心で質が高く効率的な医療を受けられるようにすることが重要ということでございます。

 2つ目も大きな変更はございません。いきなり前回「治す医療」ということで始まっていましたが、その認識として「同時に、高齢化の進展に伴い疾病構造が変化していく中で」ということを加えております。「治す医療」から「治し、支える医療」への転換が必要。そして、できる限り住みなれた地域で安心して生活を継続し、尊厳を持って人生の最期を迎えることができるようにしていくことが重要としております。

 3つ目の○でございます。ここは少し中ほどに加筆がございます。また、この「超高齢社会」という問題に加えて、我が国の医療制度は、人口減少の中での地域医療の確保、少子化への対応、医療保険制度の持続可能性の確保といったさまざまな課題に直面。これは前回の両部会の御議論を踏まえてでございますが、さらには、災害時の対応や自殺対策など、個々の政策課題への対応も求められているということを記載いたしております。

 そして、こうした多面的な問題に対応するためには、地域の実情も考慮しつつ、基金、診療報酬、予防・健康づくり、介護保険制度も含め、それぞれの政策ツールの特性・限界等を踏まえた総合的な政策の構築が不可欠としております。

 4つ目の○でございます。前回の御議論を踏まえまして、「保健医療2035」について「踏まえ」という表現をとっております。「患者にとっての価値」を考慮した報酬体系を目指していくということを記載いたしております。

 地域包括ケアシステムと効率的で質の高い医療提供体制の構築でございます。

 1つ目の○です。「医療介護総合確保推進法」等の下で進められている医療機能の分化・強化、連携や医療・介護の一体的な基盤整備、平成30年度に予定されている診療報酬と介護報酬の同時改定など、2025年を見据えた中長期の政策の流れの一環としての位置づけを踏まえた改定を進めていくということにしております。

 前回、ここは「病床機能」と書いておりました。実は前回も「医療機能」の分化・強化、連携、病床機能の分化・強化、連携ということで用語が混在しておりました。それについて統一を図るということを考えまして、その際にですが、「病床機能」ということでありますと、外来であるとか、救急、退院支援、こういったものが全て「医療機能」の強化という意味で必要ですが、そこが含まれないということになって、より大きな概念である「医療機能」ということで統一をさせていただいております。

 次の○でございます。特に、地域包括ケアシステムや効率的で質の高い医療提供体制の整備には、質の高い人材を継続的に確保していくことが不可欠ということで、基金との役割分担を踏まえつつ、医療従事者の負担軽減など診療報酬上の措置を検討していくことが必要だとしております。

 2ページをごらんください。経済成長や財政健全化との調和ということであります。これは前回とほぼ同様でございます。骨太の方針、成長戦略等も踏まえつつ、無駄の排除、医療資源の効率的な配分、イノベーションの評価等ということを記載しております。

 「2.改定の基本的視点と具体的方向性」でございます。

 1の重点課題というところの表題でございます。前回、地域包括ケアシステム推進と医療機能の分化・強化、連携が逆になっておりましたが、地域包括ケアシステムを今回前に出すべきであろうという御意見をいただきまして、それを踏まえてこの表題の修正をしております。

 基本的については2つ○を記載しております。医療を受ける患者にとってみれば、急性期、回復期、慢性期などの状態に応じて質の高い医療が適切に受けられる。必要に応じて介護サービスにつなぐなど、切れ目ない提供体制が確保されることが重要ということであります。

 このためには、医療機能の分化・強化、連携を進め、在宅医療・訪問看護などの整備を含め、効率的で質の高い医療提供体制を構築するとともに、地域包括ケアシステムの構築が必要、としております。

 具体的方向性の例であります。アとして「医療機能に応じた入院医療の評価」ということで、効率的で質の高い入院医療の提供のために、医療機能や患者の状態に応じた評価ということで、分化・強化、連携を促進しております。

 イについてであります。チーム医療の推進、勤務環境の改善等々、記載しております。ここは書きぶりとして丁寧に書いておりますが、基金を活用した医療従事者の確保・養成等とあわせて、多職種の活用によるチーム医療の評価、勤務環境の改善、業務効率化の取組等を推進し、医療従事者の負担軽減を図るとしております。

 ウであります。「地域包括ケアシステム推進のための取組の強化」ということでございます。

 ここはかかりつけ医なのか、主治医なのかという御議論がございまして、前回の御議論を踏まえまして大きな最近の概念ということでかかりつけ医で統一をいたしておりますが、複数の慢性疾患を有する患者に対し、療養上の指導、服薬管理、健康管理等の対応を継続的に実施するなど、個別の疾患だけではなく、患者に応じた診療を行うよう、かかりつけ医やかかりつけ歯科医の機能を評価するとしております。

 3ページをごらんください。続きでございます。患者の薬物療法の有効性、安全性確保のため、服薬情報の一元的な把握とそれに基づく薬学的管理・指導が行われるよう、かかりつけ薬剤師・薬局の機能を評価としております。

 退院支援等々でございます。退院支援、医療機関間の連携。医療介護連携等々と記載をいたしております。前回、医療機関間の連携について記載をしておりませんでしたが、これは必要だということで記載しております。特に医療関係の職種について、多職種連携の例示として記載を加えております。

 エについてであります。「質の高い在宅医療・訪問看護の確保」。これは特にありません。患者の状態や医療の内容、さまざまな状況等を考慮し、効率的で質の高い在宅医療の訪問看護の提供体制を確保するということとしております。

 オでございます。医療保険改革法も踏まえた外来医療の機能分化であります。

 本年5月に成立した医療保険制度改革法も踏まえ、大病院と中小病院診療所の機能分化を進めることについて検討。

 外来医療の機能分化・連携の推進の観点からということで具体的な内容を書いております。診療所等における複数の慢性疾患を有する患者に療養上の指導、服薬管理、健康管理等の対応を継続的に実施する機能を評価するとしております。

 「(2)患者にとって安心・安全で納得できる効率的で質が高い医療を実現する視点」としております。

 基本的視点のところであります。ここは前回の医療保険部会の御議論だったかと思いますが、御意見を踏まえまして柱に加筆をしております。患者にとって医療の安心・安全が確保されていることは当然のことであるが、今後の医療技術の進展や疾病構造の変化等を踏まえれば、第三者の医療評価やアウトカム評価など客観的な評価を進めながら、この部分を加筆しておりますが、適切な情報に基づき、患者自身が納得して主体的に医療を選択することや、病気を治すことだけでなく、「生活の質」を高める「治し、支える医療」を実現することが重要としております。

 具体的な方向性の例として、1つ目、アについては、まずかかりつけ機能の評価をするということで、かかりつけ医の評価、かかりつけ歯科医の評価、かかりつけ薬剤師・薬局の評価としております。内容については、先ほどの再掲でございますので省略をいたします。

 4ページをごらんください。イであります。情報通信技術を活用した医療連携や医療に関するデータ収集の推進であります。ここについては、前回お示ししたものと大きな変更はございません。

 ウであります。質の高いリハビリテーションの評価と疾病からの早期回復の推進であります。質の高いリハビリテーションの評価など、アウトカムにも着目した評価を進め、疾病からの早期回復の推進を図るということでございます。前回御議論でアウトカムだけで評価するのはなかなか医療の分野は非常に難しいということ。いろいろな弊害もあり得るということもありまして、プロセス評価も重要ということもございましたので、アウトカムにも着目した評価としております。

 「(3)重点的な対応が求められる医療分野を充実する視点」であります。ここの柱書のところを少し丁寧に記載しております。

 国民の疾病による死亡の最大の原因となっているがんや心疾患、脳卒中に加え、高齢化の進展に伴い、今後増加が見込まれる認知症や救急医療など、我が国の医療の中で重点的な対応が求められる分野について、国民の安心・安全を確保する観点から適切に評価していることが重要という視点を入れております。

 具体的方向性の例であります。項目についてはほぼ前回と同様でございますが、アのがん医療とイの認知症、ウの精神医療、エの難病も一緒にございます。オについて、前回、救急医療、小児医療、周産期医療の充実と書いてございますが、前回の御議論を踏まえまして「高齢者の増加を踏まえた救急医療の充実」としております。修飾関係が明確になるように、まぎれないようにということで前後を入れかえております。

 カについて、これは歯科の関係で前回同様でございます。キも同様でございます。クであります。ここで、「等」の中で読み込んでいるつもりでございましたが、不明確だということもございましたので、医薬品、医療機器検査等におけるイノベーションの後に医療技術の適切な評価としております。

 「(4)効率化・適正化を通じて制度の持続可能性を高める視点」でございます。

 基本的視点、ここは前回の柱書をほぼそのままでございます。

 5ページをごらんください。具体的方向性の例として記載しております。

 まずアについて、それぞれ丁寧に少し書いておりますが、後発医薬品の使用促進・価格適正化、長期収載品の評価の仕組みの検討としております。

 1つ目のポツは、後発品の使用促進において、骨太の方針で目標を掲げられておりますので、それの実現に向けて診療報酬の取組について見直しをするということ。

 2つ目は、後発医薬品の価格適正化に向けて算定ルールの見直しをするということ。

 3つ目は、後発医薬品の競合品になります長期収載品について、価格引き下げルールの要件の見直しをするということでございます。

 イについてであります。退院支援等の取組による在宅復帰の推進であります。患者が安心納得して退院し、早期に住みなれた地域で生活を継続できるための取組を推進するということであります。

 ウであります。残薬や多剤・重複投薬を減らすための取り組みなど医薬品の適正使用の推進としております。医師・薬剤師の協力による取組を推進し、残薬や多剤・重複投薬の削減を進めるとしております。

 エであります。患者本位の医薬分業を実現するための調剤報酬の見直しであります。服薬情報の一元的把握とそれに基づく薬学的管理・指導が行われるよう、かかりつけ薬剤師・薬局の機能を評価するとともに、これは先ほど出てきたものと同じ評価すべき部分を記載しておりますが、それができていないところ、かかりつけ機能を発揮できていない、いわゆる門前薬局の評価の適正化を進めるということの記載をしております。

 オであります。重症化予防の取組の推進です。重症化予防に向けて、疾患の進展の阻止や合併症の予防、早期治療の取組を推進するということであります。

 カであります。物代の関係等々になります。医薬品、医療機器、検査等の適正な評価であります。医薬品、医療機器、検査等について、市場実勢価格を踏まえた適正な評価を行うとともに、相対的に治療効果が低くなった技術については置きかえが進むよう、適正な評価について検討する。また、医薬品や医療機器等の費用対効果評価の試行的導入について検討するとしております。

 「3.将来を見据えた課題」でございます。今回の改定でということではなく、将来を見据えた課題としてこんなものがあるということを幾つか記載いたしております。

 まず、地域医療構想を踏まえた第7次医療計画が開始される30年度に向けてということで、実情に応じて必要な医療機能が地域全体としてバランスよく提供されるよう、今後、診療報酬と基金の役割を踏まえながら、診療報酬においても必要な対応を検討としております。

 6ページをごらんください。その続きでございます。平成30年度の同時改定を見据えということで、地域包括ケアシステムの構築に向けて、在宅医療・介護の基盤整備の状況を踏まえつつ、質の高い在宅医療の普及について、引き続き検討を行う必要があるということを記載しております。

 3つ目でございます。国民が主体的にサービスを選択し、活動することが可能となるような環境整備を進めるということで、予防・健康づくり、セルフケア・セルフメディケーションの推進、保険外併用療養の活用等について広く議論が求められるという記載にしております。

 資料についての御説明は以上でございます。

 なお、参考資料1として、これに関する基礎資料等について同時に配付いたしております。参考資料2、3として、前回の各部会の御議論の要旨を配付いたしております。御参考にしていただければということでございます。

 以上でございます。

○永井部会長 ありがとうございました。

 それでは、ただいまの御説明につきまして、委員の皆様から御意見をいただきたいと思います。御発言をお願いいたします。

 どうぞ。

○菊池委員 改定の基本的視点の(1)〜(4)の4点に賛成した上で、2つの点について意見申し上げます。

 まず、2ページの重点課題である「(1)地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化、連携に関する視点」に関することです。

 具体的方向性の例のイに、「チーム医療の推進、勤務環境の改善、業務効率化の取組等を通じた医療従事者の負担軽減・人材確保」がございます。ここは内容的には賛成なのですけれども、文章がタイトルとしては長過ぎてややわかりにくいので、短くして内容と重複する部分は削除し、医療従事者の負担軽減・人材確保としてはどうでしょうか。

 さらに、その下の丸ポツの説明においては、交代制勤務で24時間365日、入院患者さんを看ている医療従事者の負担軽減という観点から、夜勤負担の軽減を追記していただきたいと思います。平成4年に看護師等の確保を促進するための措置に関する基本的な指針が告示され、月8回以内の夜勤体制の構築に向けて積極的に努力する必要があると明記され、20年以上たっております。当時主流だった2人の夜勤体制が現在では3人夜勤体制が主流となっておりまして、夜勤負担が増加しております。平均夜勤時間数の多い病院は離職率が高いというデータがありますので、看護職員の離職を防止し、人材を確保するためには、夜勤負担の軽減が重要と考えております。

 医療従事者の負担軽減を図る具体的な内容として、勤務環境の改善と業務効率化の間にぜひ夜勤負担の軽減を明記していただきたいと思います。

 2つ目の意見は「(2)患者にとって安心・安全で納得できる効率的で質が高い医療を実現する視点」に関するものです。

 基本的視点に書かれてある、適切な情報に基づき、患者自身が納得して主体的に医療を選択できるようにすることや、「生活の質」を高める「治し、支える医療」を実現することは、これから複数の慢性疾患を抱えながら受療する高齢者がふえることを考えますと、非常に重要なことと思います。

 地域包括ケアシステムの構築と医療機能の分化・連携の推進がまだ途上であることを考えますと、今後、退院支援の強化が必要です。退院時の患者さんの心身の状態、残った障害、継続して必要な医療、介護する御家族の状況などを考慮して、一人一人の患者さんに合わせた退院支援を行い、患者さんや御家族の方が退院後の生活がイメージできるように支援することが安心、納得の退院につながり、地域で生活を継続していけるようになることにつながると考えております。

 この退院支援等の取組による在宅復帰の推進は、5ページに「(4)効率化・適正化を通じて制度の持続可能性を高める視点」のイとして記載されておりますけれども、視点との関係で言えば、「(2)患者にとって安心・安全で納得できる効率的で質が高い医療を実現する視点」のところに持ってきたほうがよりよいのではないかと思います。

 以上です。

○永井部会長 ありがとうございます。

 いかがでしょうか。今の御意見について、夜勤負担の軽減まで書き込むかどうかですが。しかし、誰かが夜勤しないといけないですし、夜勤専従者の場合には夜勤の負担が増え、他の看護師にとっては減ったということになりますので、どう捉えたらよいのでしょうか。

○中川委員 既に2ページのイの一番最後に「医療従事者の負担軽減を図る」と書き込まれていますから、それで十分含まれるのではないか。新たに加筆する必要はないと思います。

○永井部会長 ほかにいかがでしょうか。負担軽減という記述は意外と難しいのですね。誰かがしないといけない。一番わかりやすい夜勤専従者を置くという方法がありますが、ほかの人の負担は減るけれども、その人の負担は増えますね。運営上の問題があるように思うのですが、この点、いかがでしょうか。

 西澤委員、どうぞ。

○西澤委員 今、座長がおっしゃったように、今回は大きな基本方針を定めるわけで、夜勤等の細かいのが入るとほかのも入れなければならないということになりますし、考え方として今、言ったような難しい面がありますので、今回はこの文章の範囲内で特に追加する必要はないと思います。

○永井部会長 どうぞ。

○木戸委員 今の話に関連しまして、やはり看護師さんも非常に大変な状態ですけれども、勤務医も日勤をやって当直をやって翌日そのまま勤務に入るという36時間勤務を強いられている状況というのは前回もお話ししたとおりです。この文章の書きぶりは私はこのままでいいと思うのですけれども、地域医療介護総合確保基金による対応との役割分担を踏まえつつというところは非常に大事だと思います。これが努力義務でとどまることなく、これがどの程度効果があったかを今後定量的に検証していただいて、やはり効果が出ないのであれば、将来的には診療報酬上の措置として、ある程度強制力を持つ歯どめをかけていただいたらいいなと考えております。

 以上です。

○永井部会長 加納委員、どうぞ。

○加納委員 今の木戸委員の御意見なのですが、実際に救急を維持するためにおいても、別に夜勤だけではなくて、休日、時間外においても、いろいろな面で人の配置を考えなければいけないわけなので、夜勤に限定する必要は全くなくて、こういう書き方で十分ではないかと思っております。

○永井部会長 どうぞ。

○平川委員 ありがとうございます。

 勤務環境の改善、医療従事者の負担軽減ということについては、当然夜勤の負担の問題も含まれているということを確認させていただきたいと思います。介護の方を見てみますと人材不足で、人材不足は本当に事業に大きな影響を与えるというような状態になっておりますので、それを踏まえると勤務環境や医療従事者の負担軽減は極めて重要だということについて、再度申し上げておきたいと思います。

○永井部会長 よろしいでしょうか。

 菊池委員、どうぞ。

○菊池委員 この医療従事者の負担軽減を図るという中に夜勤負担の軽減も含まれているという御意見がございましたので、もしそういうことで含まれているということがここで確認できましたら、追記はしなくても大丈夫かと思います。

○永井部会長 いろいろな問題が含まれていますので、これは継続的に議論が必要と思います。

 ほかにいかがでしょうか。

 どうぞ。

○山口委員 具体的に文章を変えてくださいということではございませんけれども、3点ございます。まず、5ページのところに、具体的な方向性の例のエとして、患者本位の医薬分業を実現するための調剤報酬と書かれています。確かに薬剤師さんの役割や、かかりつけ薬局の意義が理解できれば、この医薬分業が患者本位ということはわかるのですけれども、現実としては院内処方から院外処方にかわると経済的な負担がふえるという現実がございます。できればそういう視点からの調剤報酬、患者本位というようにうたう以上は、かかりつけ薬局の機能を持っていないというだけではなくて、あまり院内から院外になったときに大きく経済的な負担がふえるという方向にならないような見直しということのあり方も考えていただけたらと思います。

 最後の6ページのところに、2つ目の○ですけれども、国民が主体的にサービスを選択し、活動することが可能になるような環境として、保険外併用療養の活用等と書いてあるのですが、具体的に何をイメージして書かれているのか具体的に教えていただければと思います。もし、今回、新しく導入されようとしている患者申出療養を想定しているならば、一部の経済的に恵まれた方しか恩恵が受けられないような内容にならない配慮が必要かなと思いましたので、ここを少し具体的に教えていただきたいと思います。

 3点目ですけれども、参考資料として今までにないとても基本的なことの資料をたくさんつけていただきました。これをさらにかみ砕く必要があると私は思っているのですけれども、できればこういう資料をわかりやすく国民に知らせるというような働きかけをぜひ考えていただきたいということを最後に意見としてお伝えしたいと思います。

○永井部会長 ありがとうございました。

 説明を求めているのは2点目ですか。

○山口委員 はい。

○永井部会長 この点、いかがでしょうか。

 では、事務局から。

○保険局医療課長 医療課長でございます。

 今でも保険外併用療養ということで御指摘のありました患者申出療養も4月から始まるということですと、大きく3区分になりますが、そういう仕組み、特に選定療養などではアメニティーの関係を評価していますけれども、その分野につきましては、政府のほかの関連の会議からも定期的に関係の学会とか医療関係団体とか国民から広く意見を求めて見直していくというか、検討していくというようなことも指摘されておりますので、そういうところも踏まえて検討を進めていくという趣旨でございまして、委員から御指摘がありましたような、例えば経済格差によっていろいろ弊害が起こるとか、そういうところは十分に留意していかなければいけないと考えておりますし、具体的な事項、項目につきましては、中医協のほうで個別に御議論いただくというようなたてつけになっております。

○永井部会長 山口委員、どうぞ。

○山口委員 保険外併用療養制度は保険がきかないということで非常に経済的な負担が患者にとっては重くのしかかってくる部分だと思いますので、ぜひそこは御留意いただければと思います。

○永井部会長 西澤委員、どうぞ。

○西澤委員 参考資料でよろしいでしょうか。

○永井部会長 どうぞ。

○西澤委員 参考資料1の2ページです。ここに診療報酬改定ということで、26年度、0.10プラスとなっています。私たちはマイナス1.26と出しています。これは下に書いてありますとおり、消費税が入っているのですが、上のところで点線の中で近年の医療費の伸び率を要因分解すると高齢化で1.5%前後の伸び率等とありますが、この伸び率の中に消費税まで入っていることになります。これは全くおかしいので、これはきちっとマイナス1.26と書いていただければと思います。もし書くのであれば、消費税として別欄できちっと書かないと誤解のもとです。

 昨日のNHKのニュースを見ていまして、最近3年間がプラス改定とさらっと流れたのでどういうことだろうと思ったのですが、この資料を見てわかりました。こういう解釈で前回の改定がプラス改定と言われているのだったら私たちは納得できませんので、この資料の訂正をお願いいたします。

○永井部会長 この点は事務局、いかがでしょうか。

○保険局医療介護連携政策課長 御指摘ごもっともでございます。我々、こういう表で使っているところもございますが、誤解の生じないようにきちんと修正をさせていただければと思います。

○永井部会長 ほかに。

 どうぞ。

○阿部委員 基本方針の全体はこれでよいかと思います。特に2ページ目の上のほう、経済・財政の調和を図っていくことが重要であるとか、あるいは4ページの一番下でありますが、医療費の効率化・適正化を図ることが必要とされていることはありがたいと思います。

 2ページの改定の基本的視点の2つ目の○であります。このため、医療機能の分化・強化、連携を進め、と書いておりますが。当然のことでありますが、地域ごとに将来の医療ニーズを把握しながら医療供給体制を構築することは大事だと思います。1点目の確認として、この医療機能の中には先ほど御説明でありましたけれども、病床機能も含まれるという理解でよろしいでしょうか。

 2点目の確認として、6ページの、将来を見据えた課題の3つ目の○には、保険外併用診療活用等について広く議論が求められるとの記載があります。これについて前の2つの○はそれなりに時間軸が示されているのですが、ここだけ時間軸が特に示されていません。具体的にどこまで書くのか難しいところもあるかと思いますけれども、平成30年あたりを1つめどとして議論するのか確認させていただきたいと思います。

 以上であります。

○永井部会長 よろしいでしょうか。

 事務局、どうぞ。

○保険局医療介護連携政策課長 今、まず1つ目の御指摘がございました病床機能もこれに含むかというお話、含まれるという趣旨で先ほど御説明したとおりでございます。

○保険局医療課長 6ページにつきまして、時期についての御指摘がございましたが、予防・健康づくり、セルフケア・セルフメディケーションも含めてですけれども、これは別に30年を目指すのに限ったことではないので、もう少し広く読めるような形で記載させていただいておりますが、また御意見いただければと思います。

○永井部会長 加納委員、どうぞ。

○加納委員 先ほど山口委員がおっしゃった調剤報酬のことなのですけれども、院外処方と院内処方の差の問題なのですが、明らかに同じ処方をしても算定できる、できないという差が明らかにあるという現実から見て、かかりつけ機能を発揮できていないというだけで、それが今回適正化される方向性になるのかどうか、ということを確認したいと思っているのですが、どうでしょうか。

○永井部会長 事務局、いかがですか。

○加納委員 患者さん負担のことも含めてですけれども、やはり4〜5倍格差があるという現状で、今回のかかりつけ機能の部分だけでそれが適正化されるのかどうかということを確認したいと思います。

○保険局医療介護連携政策課長 事務局でございます。

 今回、この基本方針そのものもこれしか改定しないという趣旨ではございません。主なもの、重要なものをお決めいただくという趣旨でございます。

 かかりつけ機能代表例として、主な機能として出させていただいておりますが、これはもちろんほかのものもございますし、評価すべきものもほかにもあると思いますし、適正化すべきものもまたそれはあるだろうということで、「等」ということで記載しております。

 ただ、主なものとしてかかりつけ機能ということでやっておりますので、またそれは適切な場で御議論いただいてということだと考えております。

○永井部会長 中川委員、どうぞ。

○中川委員 資料1の5ページの具体的な方向性の例のウなのですけれども、医師、薬剤師の協力による取組を推進し、残薬や多剤・重複投与の投薬の削減を進めるとありますが、一番大事な長期処方の是正という言葉が抜けていると思います。やわらかく言えば行き過ぎた長期処方の是正という言葉をぜひ入れていただきたいと思います。

○永井部会長 この点はいかがでしょうか。

 何をもって行き過ぎたと言うのかでもあるのですが。

○中川委員 今、データ的には処方日数が伸び続けているのです。特に大病院の勤務医の疲弊ということも相まって、特に最新の患者さんの処方日数が伸び続けている、これは非常事態だというように表現してもいいぐらいになってきていると思います。残薬の問題、いろいろなことがありますが、例えば90日処方がもう当たり前になってきているというような状況は何らかの見直しはぜひ必要だという意味です。

○永井部会長 釜萢委員、どうぞ。

○釜萢委員 ただいまのことに関連してですが、病院における医師の負担軽減ということで長期の処方をするという考えは決して患者さんの視点に立っておりません。それは医療機関の間の連携をしっかりして、もう90日処方するということがもし仮に可能であるとすれば、それは病院で扱うべきことではなくて、かかりつけの診療所で十分それは対応すべことだろうと思います。

 ですから、医療機関の連携をしっかり図って、そして、状態に応じた適切な日数を処方するということが極めて大事でありまして、それによって、患者さんにとって一番よい処方日数が決まってくるのだろうと思います。医師の負担軽減のために長期処方を可とするというのは全くおかしいと思います。

 以上です。

○永井部会長 この点、いかがでしょうか。

 事務局、どうぞ。

○保険局医療課長 事務局でございます。

 若干補足の御説明をさせていただきますと、中川委員から御指摘のあった長期処方も含めてそういう可能性があるのかどうか、残薬とかが生じるとか、多剤重複のほうに行って削減を進めるということで、長期処方のほうはどちらかというと原因の1つにもなり得る可能性はあるかと思いますし、ただ、処方の問題は、そもそも処方権をどのくらいそういう形で制限するのかどうかという話も絡んできますので、具体的に原因のところというか、そこは書かないで残薬とか多剤・重複投薬の削減を進めるというような記載にとどめさせていただいておりまして、それをするための取組の1つとして処方とかの問題があれば、それは具体的に中医協のほうで御議論いただいたほうがいいのかなと考えております。

○永井部会長 中川委員、どうぞ。

○中川委員 そういう趣旨であれば、多剤・重複投薬を減らすという、多剤・重複投薬、この文言をもしましょう。残薬を減らすための取組などにしましょう。文章のところのポツのところも多剤・重複投薬という言葉を消しましょう。具体的なことですので、長期処方が具体的だということの位置づけになるのだったら、両方消しましょう。両方入れるか、両方消すか、どちらかにしましょう。

○永井部会長 いかがでしょうか。

 事務局、どうぞ。

○保険局医療介護連携政策課長 私どもとしては、残薬を減らす取組、多剤・重複投薬を減らす取組という大きな2つのくくりで考えておりまして、そういう意味で「や」でつないでいるのはそういう趣旨でございますが、先ほど申し上げたように長期処方については、もちろん御議論いただくべきことだということではありますが、それがない場合、多剤重複もという関係の文章ということで書いたわけではないということについて御理解をいただきたいと思います。

○永井部会長 多剤というのは時には必要な場合があるのですが、重複というのは明らかに意味のない話ですね。

○中川委員 きのうの中医協でも議論したと思いますが、例えば7剤を出して、それを可とするというのは地域包括診療加算のときで前回の改定で認めたわけですから、これは言葉自体が逆行しているのです。多剤というのは、現場では不必要な薬をたくさん出しているということではないですから、もし長期処方というのを入れないのだったら両方消しましょうというのはおかしいですか。

○永井部会長 どうなのでしょうか。残薬や重複投薬は明確に減らす。多剤というのは状況に応じた判断です。そこまで細かいところに基本方針として入れてよいかという問題があるのではないかと思います。よろしいでしょうか。事務局でその点、御検討いただけますか。多剤について、どこまで基本方針に入れるかですね。明らかに意味のないことはやめるという方針でよいように思いますが。

○平川委員 きのうの中医協で私も発言させていただきましたが、合併症に伴って多剤というのは当然出てくる可能性はあるのではないかという話も一方では理解できる面もありますけれども、一方で、中医協の資料では、認知症の方を中心に6剤以上の多剤投薬によってさまざまな問題があるというのがデータとして出されておりますので、それも踏まえて検討していただいたほうがいいのではないかと考えております。処方権の問題もありますけれども、客観的なデータとしてきのう中医協で出されたという話。

○永井部会長 それは各論ですから、むしろ中医協で議論いただくのがよいと思います。

○中川委員 今、平川委員がおっしゃいましたけれども、認知症の方は多剤だから飲み間違うのではなくて、1剤でも2剤でも間違い忘れるのです。その議論はしたと思いますので、つけ加えさせていただきます。

○保険局医療課長 事務局でございます。

 もちろん、これは案で出しているものでございますので、御議論いただきました多剤については記載しないほうがいいということでありましたら、その方向でもう一つ部会もございますから、お話はしなければいけないというのはございますけれども、そういうことであれば、そういう調整をさせていただきます。

○永井部会長 よろしいでしょうか。

 それでは、そのようにしていただくということで、ほかにいかがでしょうか。

 どうぞ。

○渡邉委員 歯科医師会の渡邉です。

 改定に当たっての基本方針とか、基本認識はおおむね賛同いたしますが、4ページの3の死亡の最大の原因のところでございますが、参考資料の11ページに記載されていますように、肺炎が死因の第3位となっています。この部分に肺炎を記載するかどうか、事務局にお任せをいたしますが、肺炎予防は超高齢社会において非常に重要な問題だと思っているわけでございます。地域包括ケアシステムを推進するためにも、口腔機能管理、そしてまた食べる機能、口腔衛生を維持することがさまざまな疾患の重症化予防につながるという歯科のエビデンスも示されておりますから、今後はその辺のところも踏まえた対応をよろしくお願いしたいと思っております。特に医科歯科連携について引き続き重症化予防、口腔機能の維持・向上の視点で充実を図っていただきたいと思っております。

○永井部会長 よろしいでしょうか。

 尾形委員、どうぞ。

○尾形委員 5ページの具体的方向性の例のイのところですけれども、退院支援等の取組による在宅復帰の推進。これ自体は非常に重要なことだと思いますが、先ほどの菊池委員の御指摘にもあったように、この退院支援等の取組により在宅復帰の推進の位置がここでいいのかなという気がします。これは効率化・適正化を通じて政府の持続可能性を高める視点の中に入っていますが、むしろ2ページの(1)の地域包括ケアシステムの推進のほうに入れるべき話ではないかと思います。例えば3ページのエのところで質の高い在宅医療・訪問看護の確保というのがありますから、むしろその並びではないかと思います。

 以上です。

○永井部会長 いかがでしょうか。かなり大きな話だということですね。

 事務局、いかがでしょうか。位置づけを変える。

○保険局医療介護連携政策課長 事務局でございます。

 御議論いただいて、そういうことであればということもございます。先ほどは(2)の視点ではないかということもございましたし、(1)の視点ではないかというお話もございました。もちろん再掲という形で何カ所かに出てくるということはあるものとして私どもやっておりますので、2カ所、3カ所ということであればそのような記載もいたしますし、適切な場所に記載できればということで考えております。

○永井部会長 これは現場ではかなり重要な問題で、皆さんいろいろ苦労されているところです。重複でよければ記載いただいたほうがよろしいと思います。

 どうぞ。

○楠岡委員 5ページのイのほうは在宅支援というほうにかなり支援があって、前のほうのページは在宅医療のほうに重点がある。これはつながるものではありますけれども、視点の置き方としては、この場所でもいいというか、あるいは重複しておくべきところかと思いますので、あえてこれを移す必要はないかと思います。

○永井部会長 それぞれの視点に合った書きぶりで入れておくということでいかがでしょうか。

 ほかにいかがでしょうか。

 どうぞ。

○本多委員 将来を見据えた課題というところで、以前申し上げましたように国民、患者にとってできるだけわかりやすい診療報酬にしていくということが必要だと思います。そういった記述と同時に、評価についてもできるだけ質を重視したアウトカム評価にしていくことが望ましいと思いますので、そういうことも書き加えていただければと思います。

○永井部会長 アウトカムという言葉を入れるということですね。質の評価とアウトカムの評価。質の中にはアウトカムもはいる。アウトカムを含めた質の評価ということですね。そういう研究をいつもやっていないとわからないわけですね。よいと思うだけでは済まないというところがあると思います。

 長瀬参考人、先にどうぞ。

○長瀬参考人 1ページの超高齢社会における医療政策の基本方向の3つ目のところで、災害時の対応ということを入れていただいたのはありがたいのですが、その上で、災害時における医療の診療報酬上の評価をどこかに入れていただければと思います。災害時における医療の診療報酬については、DPC制度における機能評価係数の中で診療報酬上評価されているのですけれども、必ずしもDPC病院だけではなくて、医療機関が災害時に支援活動をしておりますので、そういった点の評価についてもお願いしたいと思っております。

 以上です。

○永井部会長 この提案は以上でございますか。またそれは中医協で御議論いただくことになるだろうと思いますが、御意見としてお聞きしてよろしいでしょうか。

 では、邉見委員、どうぞ。

○邉見委員 今回は診療報酬改定への基本方針なので少しずれるかもわかりませんが、6ページの国民が主体的にサービスを選択し、活動することが可能となるような環境整備の中に、樋口委員とかいつもおっしゃっておりますように、少子化とか、ワーク・ライフ・バランスとか、男女共同参画とか、こういうことは全部医療が大きな役割を占めているように思うのです。死生観とか、自己決定権とか、そういうような環境整備の中に大きな要素としてあるのであれば、教育の場とか、もう少し社会教育あるいは学校教育の中に医療のことをもっともっと保険制度も含めて取り入れてほしいなとずっと思っておりますので、次の○ぐらいにそれはつけ加えるのは簡単なことだと思いますので、お願いしたいと思います。

○永井部会長 特に教育を推進すべきであると。

○邉見委員 そうです。

○永井部会長 いかがでしょうか。御意見はありませんか。

 事務局からどうぞ。

○保険局医療介護連携政策課長 事務局でございます。

 まず、先ほど例示でお話のありました少子化とかそういったことについては、最初の基本方向、消費者の超高齢社会における医療施策の基本方向の先ほど災害の記述の御指摘がありましたが、その前のところで大きな流れの中で少子化への対応とか、そういったことについてまず触れているということを御紹介させていただきたいと思います。

 その中で、特に診療報酬の関連部分、周辺部分についてということで6ページの3つ目の最後の○に記載を入れているという関係もございます。また、教育についてということがどこまでどのような表現で可能なのかということについては、私ども、今、明確にお答えしにくいところはございますが、もし必要ということであれば、記載方法は検討したいと思います。

○永井部会長 どうぞ。

○阿真委員 私も6ページの最後の○につきましてですが、予防・健康づくりやセルフケア・セルフメディケーションの推進ということで、こちらのほうに入れていただいてとてもありがたく思うのですけれども、とても重要ということで、おまけのように最後ぽつっと書かれているわけなのですが、予防とか健康づくりというのはあまりお金のかかるものではなくて、ですが、非常に効果のあることで、先ほど先生がおっしゃってくださったように、ぜひ教育課程とか、保健の中でも母親学級であるとか、両親学級であるとか、そういう保健の中でも予防づくり、健康づくり、もちろん、高齢者の方に向けてもですけれども、さまざまな段階でお伝えできる機会があると思いますので、そちらのところが少し感じるような推進というところの中に少し感じるような多方面からの推進ですとか、幾つかの段階に分けての推進というような形で少し加味されるといいかなと思います。

○永井部会長 教育のニュアンスを入れるということです。

○阿真委員 教育ですとか、教育だけではなくてそれも含めて。

○永井部会長 どうぞ。

○楠岡委員 本日の課題は28年度診療報酬改定の基本方針ということなので、どこに入れるかというか、もうそれを超えてしまう話なのでどう出すか気になっていたのですが、もし入れるとしたら将来を見据えた課題ということで、ICTの活用に関してもう少し積極的に述べていただきたい。例えば今回残薬調整の話が出ておりますし、既にもう代替調剤といいますか、ジェネリックへの切りかえが認められているわけですが、処方箋を出す側、すなわち医療サイド、医師側からすると、どんな薬に変えられたかとか、あるいはもし残薬調整をされた場合には、処方がどうなったかということがフィードバックされるすべが今のところ保障されていない。患者さんがお薬手帳を持ってこられて、それを見たら初めてこれはジェネリックに変えられたのだなということがわかる。

 診療現場で薬を飲んでいますかと聞いたら、大概の方はみんな飲んでいますとおっしゃっているのですけれども、残業はけっこうあって、中には正直に、1か月分ため込んでしまったから今月は処方なしで結構ですという方もいらっしゃる。代替調剤や残薬情報など、、薬局側の情報がなかなか病院側へ戻ってきていないという現実もあって、ITを使うのがいいのか、そのほかの方法がいいのかですけれども、ITを使うことによってもう少しその辺のフィードバックもできて、両者間での情報共有ができるのではないかと思います。それ以外にも地域のデータセンター等をつくったりしていることもあるので、IT、単に診療データ、レセのデータを集めて分析するというだけではなくて、もう少し積極的に医療連携におけるICTを活用するということと、それを診療報酬で手当てするのか、基金で手当てするのかは今後の問題ですけれども、もう少し積極的に書き込んでいただきたいと思います。

 今回、ICTについても書かれているのですが、非常に限局的な書かれ方しかされていませんので、もう少し大きく取り上げていただいたほうがいいのではないかということを申し述べたいと思います。

○永井部会長 4ページの一番上にかなり明確に書いてあると思うのですが、これではまだ不十分ということでしょうか。

○楠岡委員 具体的にどうこうしようとする行為は書かれているのですが、その結果情報等をどうやって求めるかというような具体的なプロセスがまだ書かれていないことと、そのあたりに関してはもう少しICTを使ったほうがより効率的に集められるのではないかというところです。もう少しICTという視点から広くいろいろなことができるのではないかということを将来の課題として少し加えていただいたほうがいいのではないかという。

○永井部会長 むしろ将来の課題として。

○楠岡委員 はい。

○永井部会長 わかりました。その辺は事務局と相談します。これは課題ですからいろいろ書けると思います。

 ほかにいかがでしょうか。

 中川委員、どうぞ。

○中川委員 話を蒸し返しますが、参考資料1の2ページ、先ほど西澤委員が指摘した件ですが、昨日、昨夜のテレビニュースで、診療報酬は3回連続引き上げになっているという報道をされているのです。年末の予算編成に向けて、改定率の決定に向けて、こういう平成26年度2014年改定が0.10%プラスという書きぶりは非常に問題があります。検討しますでは済みません。

 例えば2012年度、平成24年改定、例えば医科に関して言うと、医療費ベースで4,700億円のプラス改定でも0.004なのです。今回、前回の26年度、2014年改定は、本体から見たら、西澤委員が指摘したようにマイナス1.26改定です。それが0.10プラス改定とここに書くというのはどういうセンスをしているのですか。大問題ではないですか。あえて私はこういうように言うのは、きょう来ているメディアの皆さんに報道してほしいからです。まるで非常に潤沢に医療界は診療報酬が手当てされているという誤解を国民に与えますから、何とか医療機関が医療提供体制を維持するためになんとか頑張っているのですから。

 一番下の注釈の注3でこういうように書いてあるからいいでしょうなどということは済みませんよ。城課長、答えてください。

○永井部会長 これは事務局からお願いします。

○保険局医療介護連携政策課長 事務局でございます。大変申しわけありません。

 私ども、別にそういう認識ではなくて、おっしゃるように前回改定は消費税分が1.36。これは医療機関を素通りしていく分が乗った上でのこの数字だったということもございますので、実質は御指摘のとおりだと認識しております。その上で、この資料でございますが、トータルの医療費全体としては税というものがそこにないので伸び率はトータルの1.8%にならざるを得ないということでこういう記載になっているのだと思いますが、そこはきちんと消費税の引き上げ分と診療報酬の改定部分とがきちんと数字として表の中でわかるように表記して分かち書きにする等々をさせていただきたいと思います。

○永井部会長 どうぞ。

○中川委員 何度も済みません。直し方ですが、この0.10%をマイナスの1.26%に直してください。そして、下の注3のところで、消費税の対応分を含めると0.10%ということになるけれども、それは消費税対応というのは診療報酬改定とは別ですから、別に診療報酬改定と同時にやらなくてもいいわけですから、時期を変えてもいいわけですからね。そういうように直してください。

○永井部会長 事務局、どうぞ。

○審議官(医療介護連携担当) 医療介護連携担当の審議官でございます。

 先ほど西澤委員から、そして今、中川委員から御意見をいただいております。

 2つのことを申し上げたいと思いますが、まず政府として、これまで26年度に行われた診療報酬改定についてどう言ってきたかというファクトの部分と、先ほど来お話がございましたように、これから、来年の診療報酬改定に向けていろいろと大詰めの議論をしていく中で、メディアの方々を含めてきちっと誤解のないように発信をすべきではないか。あるいはそこに誤解のあるような表現があるとすれば、それはこれからでもいろいろと工夫をすべきではないかという2つの御提言をいただいたと思います。

 私ども、この資料をつくらせていただいたときには、前者、これまでこういう形で申し上げてきて、今、中川委員からもコメントをいただきましたように、ファクトではあるにしても書き方が、事実としてあるにしてもその書き方に誤解があるのではないか。マイナス1.26と消費税対応により、当時、26年度のときにはプラス0.1というアナウンスをしておりますが、それが今としてこの表現がいいのかどうかというところはきちっと私どもも受けとめて、この表現をどうするか検討したい。また座長とも御相談したいと思いますし、メディアの方々を含めて、これから大詰めを迎える中できちっと誤解のないように発信すべきだという御指摘はそのとおりだと思います。

○永井部会長 よろしいでしょうか。

 中川委員、どうぞ。

○中川委員 審議官の今の答弁、極めて不快です。例えば参考資料1のタイトルを見てください。「平成28年度診療報酬改定の基本方針(骨子案)に関する参考資料」ですよ。この参考資料をもとにこの骨子案をつくったということになれば、0.10プラス改定はファクトではないではないですか。ファクトはそもそも診療報酬で消費税引き上げ分に対応したということは、診療報酬改定の本体と関係ないのですから。わかりますか。なぜかというと、薬価改定引き下げ分の1.36%のことをマスクしてしまうのです。いろいろな意味でも大問題なのです。

○永井部会長 この書きぶり、また御相談したいと思います。

 事務局、どうぞ。

○保険局医療介護連携政策課長 事務局でございます。

 御趣旨、十分踏まえた上でということでありますが、ただ、一言だけ申し上げさせていただくと、これは医療費の伸び率の分解をしていくということでやっていますので、医療費そのものは1.8%の伸びをどう分解するかということですので、ここだけぽこんとトータル医療費減、現時点において見かけ上含まれているものを抜けないので、そこはそこも含めてではありますが、きちんと誤解のないようにできるような表記を座長とも御相談させていただきたいと思います。

○永井部会長 ですから、どこかに実質マイナス1.26だったという注の中でも書いておく必要があるということではいかがですか。

○中川委員 注ではだめです。

○永井部会長 それはだめなのですか。

○保険局医療介護連携政策課長 済みません、事務局でございます。

 注ではだめという先ほどのお話もありましたので、表の構成とか、そこは相談させてください。

○永井部会長 これはここまでにしたいと思います。

 平川委員、どうぞ。

○平川委員 ありがとうございます。

 6ページの最後の○のところの保険外併用療養の関係です。この間、中医協の中でも患者団体の方から保険外併用療養に関してヒアリングを行っておりますけれども、多くの懸念が指摘されているということでございます。

 この保険外併用療養の関係については、この部会で議論していなかったと思いますが、これが入ってくることについては相当違和感を覚えます。修正、もしくは可能であれば削除というような方向で検討いただければと思っているところであります。それについて御見解がありましたら示していただければと思います。

○永井部会長 いかがでしょうか。保険外併用の活用等について議論が求められるというところなのですけれども、議論も削除しますか。

 事務局、どうぞ。

○保険局医療介護連携政策課長 事務局でございます。

 この部分について広く議論が求められるという形にさせていただいたこと、これは診療報酬改定に関連することではありますとして、将来的な課題ということでここに載せてはおりますが、医療部会、医療保険部会、両方で御議論いただいている中で書いていることでございますので、そういった意味で削除ということではなく、御議論いただくという形の整理をさせていただきたいという趣旨でございます。

○永井部会長 議論ですので、そういう点も含めて議論にされたらよいと思うのですが、ほかにいかがでしょうか。

 どうぞ。

○相澤委員 私もさっと読んでいて気づかなかったのですが、4ページのウのところなのですが、質の高いリハビリテーションの評価等、疾病からの早期回復なのでしょうか。ということは、今の医療は疾病からの早期回復はしていないのでしょうか。十分日本の医療はすばらしい医療で、疾病からは早期回復していると思うのです。むしろ疾病からの回復ではなくて、多分病気によってさまざまな生活障害が起こったときにどう在宅に復帰するかということだと思いますので、私もさっと読んでいて気づかなかったのだけれども、疾病からの早期回復は違和感を覚えますので、ここの書きぶりを考えていただきたいと思います。日本は十分な努力をしていると思います。

○永井部会長 いかがでしょうか。さらなる推進ということなのだろうと思います。

○相澤委員 ここの書きぶりというか(2)から行きますと、どうも生活の質を高め「治し、支える医療」を実現するということになると、疾病からの回復という言葉にはすごく違和感があるので、多分疾病からではないと思うのです。

○永井部会長 ある程度病気を抱えながら生きているところもあるということですね。完全に治るということは実はない、この書きぶりはまた相談させていただきます。

 楠岡委員、どうぞ。

○楠岡委員 先ほどの平川委員の御発言に戻るのですけれども、確かに保険外併用療養費という話になると、医療部会と医療保険部会、両方にまたがる話になるかとは思うのですが、保険外併用療養費の中でも特に先進医療Bとか、今後の患者申出療養になりますと、要するに評価が定まっていない医療をどう扱うかということで、これはまさに医療部会で本当はきっちり議論しないといけないところで、逆にそれが余り議論されていなかったことがもしあればそこは問題だとなるので、これはある意味、今後の課題の1つでもあるのではないかと思います。

○永井部会長 評価の定まっていない医療の位置づけということでしょうか。

○楠岡委員 はい。それを選択するかどうかに関してはある程度患者さんの自由意思のところがあるかと思いますが、それに対して国等でその費用をカバーするということに関する議論がある一方、そういう医療そのものを制度としてどう位置づけていくかということがまた1つ、これは医療体制としての大きな問題ですので、ここは医療部会でときっちり議論していくべき問題の1つだと思っております。

○永井部会長 それを今回の基本方針に。

○楠岡委員 ただいま平川委員が削除ということをおっしゃったので、そこで削除というのはまだ早いのではないかと意見させていただいた。

○永井部会長 いろいろな議論があるということですね。

 平川委員、どうぞ。

○平川委員 今おっしゃったとおり、私もほぼそういうように思っていまして、全て否定するということになれば現実的に今運用されている問題まで否定するという話になります。そうではなくて議論のあり方としてこれまでの経過を踏まえれば、この議論は余り深くしていないのでここに載せるのがどうかという意味で発言させていただいたということであります。

○永井部会長 では、ほかにお願いいたします。

 田中部会長代理、どうぞ。

○田中部会長代理 全体としての基本方針には賛成いたします。地域包括ケアシステムを推進する立場から、私も後から気がついたのですが、文章を1つだけコメントします。

 2ページの(1)の基本的視点。大切なことが書いてありまして、切れ目のない提供体制が提供されることは重要です。それはそのとおりです。その前に「必要に応じて介護サービスにつなぐなど」という表記があります。すごく他人事なのです。介護サービスがよその島にいて、向こう側につなげばいいだろうという視点が1つ。

 もう一つは時間軸として、医療が終わったら介護という考え方になっているのです。そんなことはなくて、医療と介護は同時であるほうが普通ですし、介護側から医療に移ってくることもあります。したがって、つなぐというやや遠目の表現ではなく、必要に応じて介護サービスと協働するとか、一緒であるというニュアンスを出さないと地域包括ケアシステム推進のコンセプトが伝わらないと感じました。

○永井部会長 これは御異論ございませんね。

 では、そういうニュアンスで協働という どうぞ。

○荒井委員 今回の出されました基本認識、基本的視点、具体的方向について、私の感覚ではおおむね了とさせていただきたいと思います。

 参考資料の議論がありましたが、私ぐらいの知識レベルにとってはよくできているように思いますので、十分参考にさせていただきたいと思っております。

 地域医療構想の実行の立場を与えられておりますので、その立場から若干補完的、付属的な意見を申し述べさせていただいてよろしゅうございますでしょうか。

○永井部会長 どうぞ。

○荒井委員 1つは、診療報酬の果たすべき役割という面でございますけれども、過剰になってはいけないという感覚を持っております。診療報酬は地域にとって所与でございます。他の政策手段との併用を視野に入れて決めるという感覚をより強く持っていただけたらと思います。診療報酬の効き過ぎとか効きなさ過ぎは地域によって異なりますので、地域の効き過ぎ、効きなさ過ぎを検証するという慣習を持っていただけたらと希望するものでございます。

 2つ目は、診療報酬は医療機関にとって収益の源泉でございますが、医療機関の努力とか営業分野によって収益に差が出るのは事実でございます。地域は全国一律の診療対価で、地域の医療供給のでこぼこをなくす役割があると認識をしております。診療報酬は他に多くある地域の政策ツールの1つとして認識させていただきたいと思います。他のツールと申しますのは、この部会でよく議論されます総合確保基金でありますとか、かつてありました地域医療再生基金などでございますが、他の省でも総務省の病院債の交付税措置とか、公営企業債の交付税措置などは大きな役割を果たしておりますし、奈良県のような過疎ではありましたら、過疎債で病院を建てることもいたしました。その他に、県の単独補助というのもありますし、これは政策のミックスの分野でございます。ポリシーミックスの知恵を絞って地域でベストの医療産業組織を構築したいと考えております。関係者はそのような地域の努力をサポートしていただけるような感覚を持っていただけたらと希望するものでございます。

 3つ目は病床も計算上、収益の源泉でございますが、医師がいないと収益が上がらないのは当然のことでございます。奈良県で最近調査いたしましたが、許可された病床はあっても医師のいない病院の収益をどのように上げて収入をされておられるのかということを調べましたが、県立医大の医師アルバイト派遣で埋めておられるのが結構多いことがわかりました。年間の常勤換算で69名もの医大派遣、アルバイト医師で医療の病床を埋めておられるのがわかりました。これは教育職の給与が医大では低いので、アルバイトで稼ぐと医師職と同じぐらいの給与になるといったようなことがわかりました。これも1つの知恵であろうかと思いますが、いいのか悪いのかということよりも、現場の知恵であろうかと思いますが、「上に政策があれば下に対策あり」といったような例でございまして、これは評価というか、役に立っていることは事実でございますが、地域医療をどうするかという1つの視点です。

 もう一つは、地域の医療マネジメント人材の確保は重要だと思います。とりわけ地域包括ケアマネジメント人材というのは重要でございますが、そのような何でもできる人材がいないのが現実でございます。多職種連携が大事かと思いますが、今まで医療機関連携、病病、病診の医療機関連携を言われておりましたが、それを超えて医療、介護、保健福祉、人材同士のネットワーク、ヒューマンネットワークが必要かと思います。連携の必要性を認識した診療報酬制度にどのようにすればいいかというアイデアもないのですが、そのような意識で構築をしていただきたいと思います。

 そのような人材、地域包括ケアマネジメント人材の育成とスキルアップはこれからの診療報酬の改定以前の課題でございます。地域の課題でございますから、地域包括ケア人材のミッドタームの研修制度を知事会でも提唱したいと思っております。これから包括ケアマネジメントを指向される公的、民的な人材を研修する仕組みができたらと思っておりますので、厚労省も御協力をお願いできたらと思います。

 最後に地域医療構想の進め方でございますけれども、民的な活力、活用の維持が大きなポイントであろうかと思いますが、国民皆保険制度のフリーアクセスを確保するという精神から、医療、介護サービスの偏差の縮小、解消が地域の大きな役割であると認識をしております。このような地域の責任を医療介護総合確保法案で明示されたというのは大きな意味があろうかと思っております。地方分権の形が権限の移譲ではなしに、国と地方の連携のスキームを示されたというのは、霞が関の各省の中でも大変先進的な法案であったというように、この医療部会で議論された法案というのを高く改めて評価したいと思います。このような方式を完遂して成果を上げたいと思います。知事会でもより積極的な姿勢になるように議論を重ねて、地方公共団体が地域医療構想のいい構築に向けてよい役割を果たすように努力していきたいと思います。

 以上でございます。

○永井部会長 ありがとうございます。

 ほかに御意見いかがでしょうか。

 加納委員、どうぞ。

○加納委員 知事のお話、非常に参考になったと思います。但し冒頭のところで診療報酬のあり方に基金を絡めるというような御発言があったかなと思うのですが、その点において、民間病院は診療報酬でほぼ100%の収入を得て、結果黒字か赤字になるという状況ですので、診療報酬はその点で民間病院にとっては非常に大切なものだ、という認識をいただきますようぜひとも知事にはよろしくお願いしたいと思います。公的病院は繰入金等、これは地域によってそれが必要な病院であれば繰入金等で補助するのは当然だと思うのですけれども、民間病院はそのような地域でも独力で頑張ってやっているのだ、ということを認識していただいて御発言いただけたら、ありがたいかなと思っております。

○永井部会長 ほかに御発言いかがでしょうか。まだ大分時間が残っております。

 どうぞ。

○西澤委員 参考資料1の14ページですが、先ほど荒井知事も参考資料は非常に役に立つと御発言がありましたが、であればもう少しきちっと書いていただきたい。14ページの終末期のアンケート調査ですが、対象者の年齢構成とか、健康人なのか、それとも患者さんなのかによっても変わってくると思いますので、そういうものをきちっと下のほうに書いていただいたほうが私たちも理解しやすいと思いますので、そのあたり、よろしくお願いいたします。

○永井部会長 よろしいですね。資料があれば記入をお願いしたいと思います。

○保険局医療介護連携政策課長 わかりました。事務局で関係部局と調整して、わかるものをやりたいと思います。

○永井部会長 そのほかいかがでしょうか。よろしいでしょうか。もし御異議なければ、この基本方針の御議論、まず事務局で整理、検討を行って最終的にまたさらに議論を続けたいと思いますが、よろしいでしょうか。まだ時間が大分残っているのですが、思いのある方、御発言いただければと思いますが、よろしいでしょうか。

 どうぞ。

○阿部委員 中川先生の御発言のとおり、消費税と診療報酬の区分は、やはりはっきりとさせるべきと思います。

○永井部会長 これはカラムを分けて、つまり本体分と消費税対応分で0.1というのはマイナス1.26プラス1.36だということをここに分けて書くことでよろしいのではないかと思います。できたら、その表の中にカラム、細かくなりますけれども、上段と下段に分けていただくことにするのがよいと思います。ほかに御発言ございませんでしょうか。

 どうぞ。

○中川委員 今のところ、26年度分だけ分けるのではなくて、そうすると、左側、過去の改定の%の並びですから、それも工夫しなければだめです。

○永井部会長 それは数字があるのですか。実際に本体分と消費税対応分の数字が毎回出ているのですか。

○中川委員 毎回出ています。

○永井部会長 それはいかがですか。

○保険局医療介護連携政策課長 端から端までびしっとカラムを1つ設けるということだというように私理解しておりますが、この間について言えば、消費税の関係でそういったものは発生していないと思いますので、診療報酬改定の欄の下にもう一段設けまして、上下でわかるようにするような工夫をしたいと思っております。

○中川委員 1つ欄を設けたらそれで済むというものでもないですからね。

○永井部会長 明確な根拠のあるものであればきっちり書くということだと思います。

 よろしいでしょうか。それでは、時間が早めではありますけれども、本日はここまでとさせていただきます。

 最後に事務局からお願いいたします。

○医療政策企画官 次回の医療部会の日程でございますけれども、12月4日、金曜日に予定しておりますので、また詳細が決まり次第、御連絡申し上げます。

○永井部会長 以上で本日は終了いたします。どうもありがとうございました。


(了)

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