ホーム> 政策について> 審議会・研究会等> 中央社会保険医療協議会(中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会)> 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会 第47回議事録(2015年10月7日)




2015年10月7日 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会 第47回議事録

○日時

平成27年10月7日(水)10:00~10:26


○場所

厚生労働省講堂(低層棟2階)


○出席者

松原由美部会長 田辺国昭委員 印南一路委員 野口晴子委員 荒井耕委員
<事務局>
唐澤保険局長 谷内審議官 吉田審議官 宮嵜医療課長 眞鍋医療課企画官
三浦保険医療調査企画室長 中井薬剤管理官 田口歯科医療管理官 他

○議題

○ 平成26年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(平成26年度調査)の本報告案について

○議事

○松原部会長

 ただいまより、第47回「診療報酬改定結果検証部会」を開催いたします。

 まず、委員の出欠状況について報告します。

 本日、西村委員が御欠席です。

 引き続き、厚生労働省におきまして異動がございましたので、事務局より紹介をお願いします。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

10月1日付で事務局のほうに人事異動がありましたので、御紹介させていただきます。

 まず初めに、谷内大臣官房審議官(医療保険担当)でございます。

 続きまして、渡辺保険局総務課長でございます。

 城医療介護連携政策課長でございます。

 眞鍋医療課企画官でございます。

 三浦医療課保険医療企画調査室長でございます。

 中津留調査課数理企画官でございます。

 続きまして、医政局ですけれども、大西経済課長でございます。

 以上でございます。

○松原部会長

 それでは、議事に入らせていただきます。

 本日は「平成26年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査(平成26年度調査)」を議題といたします。

 平成26年度に実施しました特別調査6項目につきましては、速報として、平成261224日、平成27年3月18日、4月22日の3回にわたって中医協総会に報告を行ったところですが、このたび、最終的な報告書が取りまとめられました。まずは、本報告書の作成において、公益委員の皆様には短い期間で内容を御確認いただきましたことを、この場をかりて厚く御礼申し上げます。

 報告書に対する検証部会としての評価について、委員評価案を作成いたしましたので、事務局より説明いただきます。

 その上で、本日は、検証部会として、評価案について御議論いただき、最終的な検証部会としての評価を取りまとめたいと思います。

 それでは、事務局より資料の説明をお願いします。

○三浦保険医療企画調査室長

保険医療企画調査室長の三浦でございます。改めまして、どうぞ、よろしくお願い申し上げます。

 資料の御説明をさせていただきます。お手元に大部の資料がございます。

 本日の資料、右肩の資料番号検-1、検-2-1、検-2-2、これは分厚い資料になります。検-3-1、検-3-2、こちらもまた分厚い資料になります。この5種類になっております。

 御確認いただければと思います。

 資料の構成につきまして、まず、御説明させていただければと思います。

 検-1は、平成26年度の検証調査全体の概要となっております。先ほど、部会長よりお話がございましたとおり、平成26年度調査の調査項目6つにつきまして、速報については、既に御報告をしておりますが、そのうち、本日は(1)の同一建物と(6)の後発医薬品について最終的な御報告をさせていただきたいと思います。

 検-2以降が、個々の調査につきましての資料でございます。検-2が同一建物、検-3が後発医薬品となっております。

 そのうち、薄いほうの検-2-1、検-3-1がそれぞれの概要版となっております。その内容につきましては「(1)調査の目的」「(2)調査方法及び調査の概要」「(3)回収の状況」「(4)検証部会としての評価」という構成となっております。

 「(4)検証部会としての評価」につきましては、冒頭にそれぞれ参考といたしまして、改定内容のうちの主なものを記載させていただいております。

 その後ろに、調査の結果のうちの主なものに絞りまして、グラフや表をコメントとともに抜粋したものを記載しております。

 最後のページに、まとめという部分がございまして、この部分が評価に該当するものでございます。

 また、分厚いほうの検-2-2、検-3-2が報告書(案)の全体版となっております。こちらは、調査結果の速報として御報告いたしましたデータに対するコメントをそれぞれの図表に付しておりまして、その後に調査票、最後に検証部会としての評価を付した構成となっております。

 本日は、概要版ですので、検-2-1、検-3-1に基づきまして、御説明をさせていただければと思います。

 それでは、まず、最初に資料番号検-2-1の同一建物同一日の訪問診療等の適正化による影響調査について御説明を申し上げたいと思います。

26年改定では、在宅医療の適正化を図るために、同一建物における同一日の複数訪問に対しまして、訪問診療の評価の引き下げなどを行ったところであります。

 この資料の37ページ以降にまとめがございますので、こちらを御紹介したいと思います。

 主立った記述として、御紹介させていただこうと思うのですが、まず、全体の構成は、医療機関、訪問看護ステーション、歯科医療機関という訪問診療などを行っております医療機関ごとに行いました調査がございまして、最後に受け手であります集合住宅に対する調査という構成になってございます。

 医科医療機関に対する調査の結果について、まず、御報告申し上げます。

 (ア)でございます。訪問診療を行っている居宅・施設数及び患者数につきましては、おおむね同等またはやや増加をしておりまして、在宅医療の提供状況に大きな変化は見られませんでした。

 (イ)であります。患者1人当たりの診療時間につきましては、同一建物では中央値が約7.5分であるのに対しまして、非同一建物では、約19分ということで、同一建物の患者では、診療に要する時間が短い傾向が見られたという内容になっております。

 (ウ)であります。患者に提供しております医療内容につきまして調べたものです。2行目あたりに書いてございます3つの項目、健康相談、血圧・脈拍の測定、服薬援助・管理のみを行っている割合というのを調べましたところ、1行目でありますが、同一建物では、約55%であったのに対しまして、非同一建物では、同じ項目で、約40%ということで、提供している医療内容に違いが見られたことかと思います。

 (エ)であります。平成26年度改定におきましては、保険医療機関等が事業者等に対しまして、金品を提供し、患者を誘引することを禁止する旨を療養担当規則に明記をしております。これに関しまして、患者紹介の契約の有無について、あると回答いたしました診療所は、改定前後で1.3%から0.2%に減少しております。なお、病院につきましては、改定前後ともにあるという御回答をいただいたところはございませんでした。

 一方で、この設問に関しまして、御回答いただけなかった医療機関につきまして調査をいたしております。医療機関の比率は、改正前後では、診療所で申し上げますと、7.3から10.1%、病院につきましては7.5から9.9%と増加をしております。この調査結果、回答結果を分析した限りでは、その回答をいただけなかった理由ということにつきましては、特定できておりません。一方、中身を見ますと、当該医療機関が同一建物における複数訪問を行っているという割合は、調査全体のデータよりも低いという傾向が見られたというものであります。

 以上が、医科医療機関でございます。

 以下、訪問看護ステーション、歯科につきましても、同様の調査を行っております。

 (オ)をごらんいただければと思いますが、訪問看護ステーションにおける提供状況について調べますと、やはり、改定前後では増加の傾向が見られたというものが主に書かれている内容であります。

 (カ)では、その提供時間について調べておりますが、訪問看護ステーションで申しますと、同一建物で平均50.6分、非同一建物で平均60.3分ということで、同一建物のほうが、訪問時間が短い傾向が見られております。

 続きまして、歯科医療機関でございます。

 歯科訪問診療の患者数で見ましても、やや増加が見られたというのが、改定前後の変化でございました。

 それは、(ク)(ケ)に書いてございますが、日数につきましても同様でございます。

 また、歯科訪問診療1の算定回数につきましても、同様の傾向が見られております。

38ページ、(サ)をごらんいただきたいのですが、医科医療機関と同様に、契約に関する調査も、こちらでまとめております。患者紹介の契約の有無については拝見しますと、平成26年3月以前は、あるが2.9%であったのに対しまして、平成26年4月以降は0.4%と減少しております。また、回答いただけなかった施設の割合というのは、6%から12%と増加しております。医科医療機関と同様に、原因についてはわからないのですが、その傾向を見ますと、同一建物における複数訪問を行っている割合というのは、全体の施設における割合と、ほぼ同様の結果だったということでありました。

 続きまして、保険薬局であります。

 保険薬局の(シ)と(ス)につきまして、平成26年度改定において、同一建物居住者とそれ以外で見直しを行った在宅で薬学的管理及び指導を行った総患者数につきまして見ますと、平均で31.4%から37.7%であり、改定前後で大きな変化は見られませんでした。

 また、その提供している時間でありますが、同一建物の場合では、改定前後で16.7から17.2ということで、同一建物以外で20.7%から20.8%ということで変化は見られなかったという結果でありました。

 最後に集合住宅に対する調査の結果であります。

 (セ)で訪問診療・往診を行っておる病院・診療所数につきまして調べましたところ、いずれも、どの施設におきましても、数は微増しておりまして、集合住宅における訪問診療・往診が進んでいるという傾向が見てとれました。

 また、提供状況のうち、病院・診療所による提供状況を調べたのが(ソ)であります。訪問診療を行っておる病院・診療所が、改定前後で減ったと御回答いただきましたのは、792施設のうち59施設で、全体の1割弱、10%弱でございました。このうち、減った理由といたしまして、病院・診療所の都合により訪問診療をとりやめたと回答いただきましたのが38施設、さらに、その内訳といたしまして、その後の状況は、外来へ通院することで、継続的な診療を行っている、あるいは、他の訪問医療機関が継続的に診療を行っているなどの回答が多く、引き取り先の目処が立っていないと回答をいただきましたのは1施設ということで、必要な医療を確保できる引き受け先の目処はついているというのが、その結果ではないかと思います。

 最後に(タ)であります。歯科訪問診療を行っている歯科医療機関が減ったと回答いただきましたのは、792施設のうち38施設ございました。減った理由といたしまして、病院・診療所の都合により訪問診療がとりやめられたということが19施設、さらに、その19施設のうちのその後の状況ということで調べましたところ、他の訪問歯科医療機関が継続的に診療を行っている、あるいは外来へ通院することで、継続的な診療を行っているなどの回答が多く、引き受け先が見つからないために、都道府県などに相談したが、引き取り先の目処が立っていないといった回答はございませんでした。全ての施設で必要な医療を確保できる引き受け先の目処が立っている結果となっているかと思います。

 駆け足で恐縮ですが、続きまして、検-3-1のほうに移らせていただければと思います。

 資料番号検-3-1の後発医薬品の使用状況調査についてでございます。

 こちらは、毎年実施をしております調査でありますが、平成26年度改定におきましては、後発医薬品調剤体制加算の要件を見直しまして、指標を新指標に基づくことといたしますとともに、2段階で評価をするといたしましたほか、一般名処方が行われた医薬品については、薬局において、原則後発医薬品が選択されるよう、患者に対し有効性などを懇切丁寧に説明する規定の明確化などの見直しを行ったところでございます。

 こちらも、末尾の35ページ、まとめをごらんいただければと思います。項目が多うございますので、少し端折らせていただければと思います。

 (イ)をごらんください。26改定で算定要件の指標が見直されました後発医薬品調剤体制加算を算定いたします薬局の割合を見ますと、昨年度の74.3%から減少して、58.3%となっております。その内訳につきましては、体制加算の1(18点)が28.4%、2(22点)が29.9%でございました。

 (ウ)であります。1週間の取り扱い処方箋に記載された医薬品について、42143品目がございましたが、このうち、一般名で処方された医薬品というのが18.1%でございました。昨年度と比べまして7.5ポイントの増加を見ております。このうち、後発医薬品を選択した医薬品というのが、70.8%となっておりまして、昨年度より11.2ポイント増加をしております。全体としては、一般名処方が進んでいて、一般名処方による後発医薬品の調剤も増加しているという結果となっております。

 (エ)であります。先発医薬品名で処方された医薬品のうち、変更不可となっていない医薬品は73.1%でございました。昨年度よりも7.6ポイントの増加であります。このうち、後発医薬品に変更した医薬品は18.1%と、昨年度より3.8%の増加でございました。

 (オ)であります。後発医薬品名で処方された医薬品のうち、変更不可となっている医薬品は、昨年度の22.8%から44.8%と約2倍に増加しております。また、変更不可の後発医薬品が処方されることによりまして、調剤を行う上で問題があると御回答いただきました薬局は46.1%ありまして、その問題点として備蓄がなく、取り寄せるために患者を待たせることになった。あるいは、備蓄がなく、後ほど当日患者宅へ届けることになったなどの回答が多くございました。

 (カ)であります。一般名処方の処方箋を持参した患者のうち、後発医薬品を調剤しなかったケースについての理由を問うております。患者が後発医薬品を希望しなかったからというお答えが63.2%で最も多かったという結果になっております。

 また、保険薬局におけます後発医薬品の調剤に関する考え方につきまして問うたのが(キ)であります。積極的に取り組む薬局というのが、昨年度と比較しまして約10%増加し、50.6%から61.4%となっております一方で、積極的に取り組んでいないというお答えであったところの薬局が減少、8.3%から4.8%となっております。薬局における後発医薬品の調剤は一層進んでいる結果となっています。

 (ク)であります。後発医薬品を積極的に調剤をしていない理由として問うたところ、後発医薬品の品質(効果や副作用を含む)に疑問があるが44.4%、在庫管理の負担が大きい44.4%で最も多く、次いで近隣医療機関が後発医薬品の使用に消極的であるというものが続いております。昨年度と同様の結果となっております。

 また、(ケ)で、後発医薬品の使用を進める上で、薬剤師が医師に望むこととしては、後発医薬品の銘柄指定をしないことというのが70.4%で最も多く、次いで患者が後発医薬品の使用を希望している場合には、処方箋に変更不可の署名を行わないこと。一般名処方とすることといったようお答えが続いておりました。

 以上が、保険薬局に対する調査の結果であります。

 続きまして、医療機関に対する調査であります。

 (コ)をごらんいただきますと、採用状況といたしまして、積極的に採用あるいは薬の種類によって積極的に採用というお答えをいただきましたのが診療所で57.2%、病院で84%でございました。

 1ページおめくりいただきまして(サ)であります。医療機関におきまして、後発医薬品を採用する際に最も重視をすることにつきましては、診療所では信頼のおける後発医薬品メーカーが扱っていることが15.3%、病院では、後発医薬品メーカーが品質について情報開示をしていることが19.2%で最も多く、後発医薬品メーカーの信頼性を重視しているということがうかがえる結果となっております。

 少し飛ばしまして(セ)をごらんいただければと思います。外来診療における後発医薬品の処方数を見ておりますと、1年前と比較しまして、多くなったというお答えをいただきましたのが、診療所医師が56.7%で、昨年度より2.6ポイントの増加、病院医師で65.2%で、昨年度より10.6ポイントの増加でございました。

 (ソ)をごらんいただければと思います。医師が平成26年4月以降に変更不可欄にチェックをした処方箋の発行経験につきましては、昨年度と比べて大きな変化が見られない中で、院外処方箋の変更不可欄にチェックをした割合の低い医師の比率は増加を見たという結果となっております。

 続きまして(タ)でありますが、変更不可とするケースとして最も多いものを見ますと、診療所、病院の医師ともに先発医薬品から後発医薬品への変更を不可とすることが多いが、診療所医師でいけば66.3%、病院医師でいけば79.4%と最も多い結果となりました。次いで、先発医薬品、後発医薬品の区別なく変更を不可とすることが多いという割合が同10.8%、7.0%という結果でございました。

 また、銘柄指定をする理由について問うたのが(チ)であります。患者の希望があったからという結果が診療所医師50.6%、病院医師58.5%、後発医薬品の品質(効果や副作用を含む)に疑問があるというのが同49.7%、50.8%、これらが主な理由として挙げられておりました。

 (ツ)であります。後発医薬品の銘柄を指定する場合の理由について問うております。特定の銘柄以外の後発医薬品の品質(効果や副作用を含む)に疑問があるというお答えが、診療所医師が22.3%、病院医師が18.6%でございました。患者の希望があったからというのが、診療所医師17.8%、病院医師20.9%でございました。

 最後に(テ)であります。医師の立場として、後発医薬品の処方を進めるために必要な対応を尋ねたところ、診療所医師、病院医師ともに「厚生労働省による医師や薬剤師に対する後発医薬品の品質保証が十分であることの周知徹底」が診療所医師が57.4%、病院医師が62.3%ということで、最も多い結果となっております。次いで、情報提供体制の確保ですとか、安定供給体制の確保といったような御意見を頂戴しております。

 また、医療機関、薬剤師に対する調査結果でも、品質保証が十分であることの周知徹底、あるいは安定供給体制の確保が多く挙げられておりまして、医師、薬剤師の双方から国やメーカーなどによる品質に対する信頼性や安定供給確保のニーズが高いということが伺える結果となっております。

 続きまして、患者に対して伺ったものが(ト)以下にあります。

 (ト)をごらんいただきますと、薬局において先発医薬品から後発医薬品へ変更した患者は37.2%で、変更をしなかったのは42.6%という結果になっております。

 また、(ナ)で後発医薬品の効き目、効果や副作用に不安があるという御回答をいただきました患者の方に、後発医薬品の効き目や副作用に不安を感じたきっかけにつきまして尋ねております。効き目が悪くなったことがあるからというのが33.8%、品質、効果などに関してよい情報を聞かないから、こちらは30.9%、このあたりが主なきっかけとして挙げられておりました。

 (ニ)であります。患者さんの後発医薬品に対する認知度につきましては、知っていたが86.9%となっており、昨年度が81.9%でありましたので、認知度はさらに向上していたということです。

 (ヌ)であります。先発医薬品から後発医薬品に変更をしたきっかけを問うております。薬剤師からの説明というものが最も多く、約7割でございました。昨年度の約66.1%に引き続き同様の結果となっております。

 最後に、後発医薬品の使用の意向について尋ねましたところ、少しでも安くなるのであれば、使用したいというのが59.7%、本日支払った金額よりも一定額安くなるのであれば、使用したいというのが9.5%ということで、昨年度と比べますと、いずれも増加を見ております。使用したいと回答した患者が増加しているということから、後発医薬品に対する理解は広まりつつあるということが伺えるかと思います。

 一方で、幾ら安くなっても使用したくないという割合、11.9%、昨年度で12.9%でありますが、こうお答えいただいた患者さんがいらっしゃいます。その理由を問いましたところ、後発医薬品の効き目や副作用に不安があるからとの回答が前回同様最も多く、割合は減りましたものの、依然として62.4%、昨年度で申し上げれば、75.2%存在しておりますことから、後発医薬品に対する患者の不安を解消するために、引き続き、医療関係者が丁寧に説明を行っていく必要があると考えられるということです。

 以上、雑駁でございますが、資料の説明になります。ありがとうございました。

○松原部会長

 どうもありがとうございました。

 これについて、御意見等ありましたら、どうぞ。

 野口委員、どうぞ。

○野口委員

 御説明ありがとうございました。この場で、このタイミングで申し上げるのが適切かどうかわからないのですけれども、こうした改定に対する影響、それに対して、今後の検討というか、検証をしていただきたいことについて一言意見を述べさせていただきたいと思います。

 それは、今まで検証部会でさまざまな調査を行い、改定の影響について議論がなされてきたわけですけれども、できるだけこうした定量的検証については、可能な限り、NDB、ナショナル・データ・ベースですね。あるいはDPC等の行政側が集めたデータ、ナショナル・データ・ベースの活用というものを御検討いただきたいと思います。

 第1に、理由といたしましては、NDBについては、ほぼ全数というか、ポピュレーションを対象にしたデータであるために、こうしたアンケート調査では、しばしば、さまざまな理由によって、有効回答率が低くなって、結果的にバイアスがかかる等々の弱点があるというか、そういった課題があると思うのです。

 そうしたデータやアンケート調査による分析よりも、NDBということで、代表性が非常に高いということで、正確な結果が得られる、バイアスがかかっていない結果が得られる、これが1つの理由です。

 第2に、NDBが、当の行政データというのは、初期投資が莫大であることは承知しておりますけれども、データ収集が徐々にではありますが、既にかなりの部分ルーティン化されつつあって、追加的なコストですね。経済学で言うところの限界費用というものは低減しつつあると。

 したがって、費用対効果の面からも、また、病院や診療所等々の医療提供者様の御負担を軽減するという意味でも、できるだけ、こうしたデータベースを利用したほうがいいのではないかと思います。

 さらに、この10月より、いよいよマイナンバー制度が導入されたこともありますし、本日の同一建物についての調査についてもそうなのですけれども、医療と介護の連携というものが重視されることを反映した調査テーマというか、調査項目というものがふえてきている。そういった中で、医療データと介護データの連結等々を含めて、中長期的にわたって御検討いただきたい。

 また、そのためには、NDBでどこまで検証可能か、こうした改定に対する影響が検証可能か、あるいはNDBでできない部分は、やはり、調査に回す必要があるでしょうから、そういった部分も精査していかなければいけないとは思いますが、こうしたことも含めて、中長期的にぜひ御検討いただきたいと思います。

 ありがとうございました。

○松原部会長

 今回の調査で、今年度から始めてNDBのデータは用いて、いろいろデータを出しているのですけれども、野口先生としては、もっともっとそれを活用していただきたいということで、御意見ということでよろしいでしょうか。

○野口委員

 結構です。

○松原部会長

 よろしいですか、御意見として。

○三浦保険医療企画調査室長

 ありがとうございました。

○松原部会長

 どうもありがとうございました。

 ほかに御意見等ございますか。

 ないようでしたら、本日御審議いただきました案で、私から総会に報告することとしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

 それでは、本日の議論は、このあたりとしたいと思います。

 次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

 本日は、これにて閉会いたします。

 どうもありがとうございました。


(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課企画法令第1係

代表: 03-5253-1111(内線)3288

ホーム> 政策について> 審議会・研究会等> 中央社会保険医療協議会(中央社会保険医療協議会診療報酬改定結果検証部会)> 中央社会保険医療協議会 診療報酬改定結果検証部会 第47回議事録(2015年10月7日)

ページの先頭へ戻る