2015年10月20日　第１回一類感染症に関する検討会

○新型インフルエンザ対策推進室長　それでは定刻となりましたので、ただいまより第 1 回一類感染症に関する検討会を開催いたします。本検討会の開催に当たりまして、浅沼結核感染症課長から御挨拶いただきます。

○結核感染症課長　結核感染症課長の浅沼です。 9 月 18 日付けで、結核感染症課長を拝命いたしました。どうぞよろしくお願いいたします。この一類感染症に関する検討会は、エボラ出血熱をはじめとする一類感染症対策の強化。今回、疑似症が出ていますが、そのときの経験を生かしていただき、本当に我が国に一類感染症が入ってきたときに役に立つ、様々な手引きの中身を詰めていただきたいと思いますので、御多忙のところ大変恐縮ですが、委員の先生方におかれましては、どうぞよろしくお願い申し上げます。

○新型インフルエンザ対策推進室長　それでは、はじめに本日の御出席の構成員を御紹介いたします。構成員名簿を御覧ください。あいうえお順に所属と名前を読み上げます。国立国際医療研究センター病院国際感染症センター長の大曲貴夫構成員、広島検疫所長の柏樹悦郎構成員、公益社団法人日本医師会常任理事の小森貴構成員、国立感染症研究所ウイルス第一部部長の西條政幸構成員、国立保健医療科学院健康危機管理研究部上席主任研究官の齋藤智也構成員、東京都福祉保健局健康安全部感染症対策課長の西塚至構成員、国立感染症研究所感染症疫学センター第一室長の松井珠乃構成員。また参考人として、国立国際医療研究センター病院国際感染症センター国際感染症対策室医長の加藤康幸先生においでいただいております。そして、亀田総合病院集中治療科部長の林淑朗先生にも出席いただく予定です。

　続きまして、本検討会の概要説明及び座長の選任を行います。参考資料 1 を御覧ください。本検討会の「目的」は、昨年来、西アフリカを中心に感染拡大したエボラ出血熱について、国際的な人や物の移動の活発化に伴い、我が国にも侵入する懸念があり、検疫及び国内体制を強化しております。感染症法に基づく一類感染症としては、エボラ出血熱のほか、ウイルス性出血熱としてクリミア・コンゴ出血熱、南米出血熱、ラッサ熱のほか、一類感染症としては痘そう、ペスト及びマールブルグ病がありますが、これらの感染症への対策については、エボラ出血熱の対策と共通する部分も多いことを考え、今回のエボラ出血熱への対応で様々な経験を踏まえ、今後、国際的に脅威となる感染症が発生する可能性を見据えて、これらの感染症の発生予防及びまん延防止のための対策を強化するために「ウイルス性出血熱等一類感染症への行政対応の手引き（仮称）」としており、そうした行政対応の手引きを作成するため、本検討会を開催いたします。

　「会議の業務内容」として、手引き策定のため、主にウイルス性出血熱に関する行政対応や患者の移送、検体採取と輸送、医療体制、積極的疫学調査、消毒方法、広報、情報提供の在り方などについて検討いたします。

　「会議の構成等」として、厚生労働省の健康局長が専門家を参集し、会議には座長を置き、座長は会議の議事を整理し、座長は厚生労働省の健康局長が選任することにしております。健康局長は必要に応じて、参考人を招致することができるとしております。また、この会議は原則公開とし、会議の庶務は当課、厚生労働省結核感染症課が行うということで、開催要項については既に 9 月 8 日に省内の決裁手続は済んでおります。

　開催要項に基づき、座長については、事務局として西條構成員にお願いしたいと考えております。異議等はございますか。

                                   （異議なし）

○新型インフルエンザ対策推進室長　それでは、西條構成員に座長をお願いしたいと思います。座長就任に当たり、一言お願いいたします。

○西條座長　ただいま座長を拝命しました国立感染症研究所ウイルス第一部の西條です。大学を卒業した後は臨床、特に小児科として 10 年ほど仕事をしていましたが、国立感染症研究所に 20 年ほど前に移ってきました。その後、一類感染症の研究や診断システムを開発するといった経験があることから、ただいま座長を拝任したものと考えております。力不足ではありますが、皆さんの協力を基に会議を成功させたいと思っておりますので、御協力よろしくお願いします。

○新型インフルエンザ対策推進室長　ありがとうございました。それでは次に、事務局より資料の確認をいたします。上から議事次第、配布資料の一覧、構成員名簿、座席表です。資料には番号を振っております。資料 1 、資料 2-1 から 2-6 まであります。資料 2-6 の後に資料 3 があります。参考資料は参考資料 1 のほか、参考資料 2 はパワーポイントの資料です。配布資料は以上です。不足等がありましたら、事務局にお申し付けください。

　申し訳ございませんが、冒頭のカメラ撮りはここまでとさせていただきます。御協力をお願いいたします。以降の議事運営については、西條座長にお願いいたします。

○西條座長　それでは、本日の議題を確認いたします。議題 1 「一類感染症に関する検討会の開催について」、これにつきましてはただいま終了いたしました。議題 2 「西アフリカにおけるエボラ出血熱の流行に対する対応の総括」、議題 3 「ウイルス性出血熱等一類感染症への行政対応の手引き（仮称）の策定について」、議題 4 「その他」です。構成員の皆様においては、円滑な議事進行に御協力をお願いいたします。

　次に議題 2 「西アフリカにおけるエボラ出血熱の流行に対する対応の総括」です。早速ですが、議事に入ります。最初に、中谷室長から資料 1 の説明をお願いいたします。

○新型インフルエンザ対策推進室長　資料 1 「エボラ出血熱に対する厚生労働省の対応」の資料を、お手元に御用意ください。 1 ページは、「エボラ出血熱の患者数・死亡者数」の総数です。 10 月 7 日の WHO 報告によりますと、合計で患者数は 2 万 8,490 名、死亡者数は 1 万 1,312 名となっております。

2 ページは、西アフリカ 3 か国の患者数の動向です。ギニア、リベリア、シエラレオネがあります。リベリアについては、 5 月 9 日に終息宣言が出て、その後一旦患者が出ましたが、 9 月 3 日に再び終息をしております。ギニア、シエラレオネでも患者数がかなり減っており、そちらの表の一番下の欄が直近 3 週間の合計患者数、 1 週間ごとに 3 週前、 2 週前、先週ということで、ギニア、シエラレオネ合わせて患者がゼロというのが 2 週続いている状況です。

3 ページは「これまでの経緯と国際社会の対応」ということで、主な国際社会の対応を年表でまとめたものです。昨年の 3 月 21 日にギニアでアウトブレイクが出ました。続いて 8 月 8 日には、 WHO が「国際的に懸念される公衆の保健上の緊急事態（ PHEIC ）」を宣言し、その後、先進国、欧米を中心に様々な支援活動なり対応が行われてきております。直近では、 10 月 5 日に WHO でまた緊急の委員会が開かれましたが、この PHEIC の状態については対応を継続するべきとの取りまとめがされており、残るギニアとシエラレオネの感染終息に向けて対応をしている状況です。

4 ページは、先進国において、輸入症例として症例がどうだったかをまとめたもので、 WHO の報告から 7 例整理をしております。スペインで治療に従事していた看護師の方。米国で旅行者の方、また医療従事者の方 2 名。ギニアで医療活動を行っていた医師。 6 例目は英国で、シエラレオネで活動をしていた医療従事者。 7 例目はイタリアで、シエラレオネで活動していた医療従事者ということで、 7 例中 6 例退院しており、米国の旅行者の方だけ死亡という状況になっております。

5 ページは、我が国で報告があった疑似症例の一覧になります。昨年 10 月以降、今年の 7 月までで 9 例となっております。このうち、 9 例とも検査の結果エボラ陰性でしたが、実際の診断としては、一番右の欄の備考の部分にあります。 4 例の方は、実際にはマラリアが陽性であったことと、インフルエンザや他の感染症といったような診断が付いております。また、 9 例中 3 例は、羽田空港、関西国際空港、成田空港、空港で見つかった事案でした。居住地としては、東京都が多くなっております。

6 ページは、「エボラ出血熱に対する検疫体制」です。昨年 10 月に、検疫体制、水際対策を強化しており、注意喚起のほか、空港においてのサーモグラフィー。また、この 3 か国の流行国に滞在歴がある方については自己申告を促して、問診、健康相談の実施など。また、各航空会社に対して機内アナウンスの依頼。流行国への滞在歴が把握できた在留邦人について、帰国時の検疫所での自己申告のお願いを徹底すること。それから、入国管理局と検疫所との連携を強化して、滞在歴の確認の徹底等に努めております。

7 ページは、国内で疑似症例あるいは患者が発生した場合の対応です。 1 番目として、自治体における対応強化ということで、実際の検体搬送をどうするか、患者搬送をどうするかといったマニュアルを配布し、また実地訓練をお願いして、全ての自治体で実施していただきました。

2 番目として、医療機関における対応ということで、感染症指定医療機関、特定と第一種ですが、この指定を整備しており、昨年時点で 7 県第一種指定医療機関未整備の県がありましたが、今年度整備計画を頂き、全ての県で整備の予定が整っております。それから治療に関しては、専門家会議を開催し、治療体制あるいは臨床研究プロトコールなどの整理をするほか、国立国際医療研究センターに専門チームを設置し、チームを派遣できる体制を組むことをしております。

3 点目は、国民の協力です。感染経路、体液等への接触で移ることを御理解いただいた対応を呼び掛け、保健所に連絡をしていただくような注意喚起、呼び掛けをさせていただいております。

8 ページは、今年になりまして特にこの 1 か月ぐらい、ギニアとシエラレオネで患者数が少なくなり、また患者が出てもしっかりと接触者調査なりがされていることを踏まえ、ギニア・シエラレオネにおけるエボラ出血熱患者の発生対応状況を踏まえ、今年の 9 月 18 日よりエボラ出血熱の疑似症患者の定義を、従来の対応、接触歴を必須とするという対応に変えております。ポンチ絵でいいますと、真ん中の部分の疑似症の定義になっており、それ以前は発熱プラス滞在歴で疑似症ということでしたが、 9 月 18 日以降は発熱等の症状プラス接触歴が必須になっております。

9 ページは、昨年 11 月に行いました各自治体におけるエボラ出血熱対応の調査結果になります。

10 ページは、 141 の自治体、都道府県、政令市、特別区に対し、まず保健所において、一般医療機関からの相談や疑似症の届出窓口として、常時連絡が取れる体制が整備されているかを聞き、 100 ％という回答でした。また、有症状者からの相談についても連絡が取れるかということで、 100 ％という回答でした。

11 ページは、外来対応でどのような対策を実施しているか、例示を示して問いを立てております。例えば、下の Q4 について、保健所において医療機関等との実地訓練の実施をしているか、あるいは予定しているかを聞きました。実施、あるいは予定ありが半数ということで、この後、各自治体に訓練をしていただくように働き掛け、年度末までに全ての自治体で訓練をしていただいた状況です。

12 ページは、自治体における対応として、医療機関の対応を質問したものです。管内でエボラ出血熱が発生した場合の受入可能かということで、 46 の特定又は第一種にお伺いをして、受入れ可ということで回答がありました。

　また、 13 ページについては、移送方法をどうしているかです。自治体保有車以外に民間委託や医療機関の車、消防に依頼ということで、特に自治体においては消防に依頼をしたいということで、消防庁とも事務連、通達を出して協力を、あらかじめ連携体制を構築していただくようなお願いもさせていただきました。 14 ページも、消防との移送に関しての問いです。 15 ページも、同じく移送に関する問いです。

16 ページ以降が研修会の実績ということで、自治体向けの研修会です。具体的には、 17 ページにありますような日程で、ブロック別に研修会をさせていただきました。

18 ページは、個人防護具のガイドラインということで、エボラのアウトブレイクを受け、エボラ出血熱での個人防護具をどうするかを整理していただきました。これは概要ですが、具体的にガイドラインを発出させていただいております。

19 ページ以降は、厚労省及び厚生労働省の研究班において実施をした研修会で、主に医療従事者向けの研修会の実績のまとめとなっております。

22 ページは、エボラ出血熱に関する研究も実施をさせていただきました。 23 ページです。もともとエボラ出血熱に限らず新興・再興感染症に関する治療薬や診断薬やワクチンなどの開発・研究事業があり、「新興・再興感染症制御プロジェクト」と呼んでおります。 AMED 日本医療研究開発機構の経費で、今年度の予算で 41 億円。また、各研究機関のインハウスの研究経費として、今年度の予算で 17 億円。また、この中には厚労省と文科省と両方入っておりますが、その内訳になる部分がこの表の真ん中の「研究開発」の図の四角い囲みの中にあり、厚労省がピンク色で臨床研究や感染系の研究があります。一方、下の緑の囲みは文科省で推進している研究ということで、お互い若手研究者の派遣・研修などの連携、あるいは海外の病原体情報の共有などで連携を図り、実際の製品の実用化を推進しているところです。

　この枠組みの中で、特にエボラに関しては、 24 ページを御覧ください。昨年度と今年度について、少し集中的に研究費を投入しており、大きく 3 つのテーマがあります。 1 つ目は、エボラ出血熱の次世代ワクチンの開発研究ということで、東京大学の河岡先生が研究代表者で、アメリカの研究機関と共同研究という形で、研究を進めていただいております。 2 つ目は、エボラ出血熱のワクチン以外の部分です。治療薬や診断薬の開発で、聖路加の竹内先生にお願いしております。こちらは、フランスの国立保健医療研究機構と共同研究で、富士フィルムのファビピラビルも対象にした研究をしていただいております。 3 つ目は、防疫上緊急対応を要する一類感染症などの予防・診断・治療ということで、国立感染症研究所の下島先生に研究をお願いしている部分です。

25 ページは、昨年度末までの成果をまとめております。 1 つ目は、竹内先生の治療薬、診断薬で、ファビピラビルのエボラ出血熱に対する有効性、安全性の評価などや、モノクロナール抗体を用いた治療薬や、迅速な診断法の開発のための実際に現地での試験などの成果をまとめていただいております。

2 つ目は、次世代ワクチンの研究開発です。こちらは、今年の 3 月に Science 誌でも成果について発表をしていただいております。

3 つ目の診断関係については、エボラ出血熱の診断法の確立、改良の開発、また既知の全エボラウイルスを検出できる LAMP 法の改良などを行っていただいております。以上が厚労省の対応です。

　それから、最後に付いております参考資料 2 は、今年 2 月の関係省庁対策会議で、厚生労働省以外の関係省庁がどのような対応を行ったかを総括でまとめたものですので、御参考までに後で見ていただければと思います。私からの説明は以上です。

○西條座長　中谷室長、ありがとうございました。質問また議論等は、各構成員の発表を終えた後、その時間を取りますので、発表については続けて行っていきたいと思います。

　続いて、私から資料 2-1 について説明いたします。私から説明する内容は「エボラ出血熱の検査対応」で、感染研がどのように対応したのか、また、どのような診断システムが整備されているのかについて、皆さんに紹介したいと思います。

　最初のページは、先ほど中谷室長から説明がありましたとおり、西アフリカにおける流行状況についてまとめたものです。これは、確定診断がなされた患者の累積患者数をまとめております。ギニア、リベリア、シエラレオネのどの国についても、新規患者がほとんど出ない状態、又は非常に少ない状態になっています。西アフリカのエボラ出血熱流行は、終息に向かっているものと考えられますが、まだその流行は完全に終わっていない状況であることも事実です。また、新規の治験についても、回復した患者が比較的長くウイルスを排出するといったこともありますので、予断は許す状況ではないこと考えています。

　それから、もう 1 点私から強調したいことは、西アフリカでの非常に大きな流行が起こったわけで、これは初めてのことですが、このことは何を意味するかというと、西アフリカだからこれだけ大きな流行になったということではなく、むしろアフリカ中央部でこれまで流行が起こっていた地域であっても、幾つかの条件が整ってしまうとアフリカ中央部でも大きな流行が起こるということを示しているものだと言うことです。

2 ページは、感染研では検査におけるどのような対応をしているかをまとめた図です。検疫所、空港等から疑い患者、それから各医療機関から一類感染症、エボラ出血熱等の疑い患者が発生した場合には、各医療機関から診断のための検体を受け入れることになっております。これについては、各都道府県の担当部署の支援、手続を経た上で、診断のための血液が届けられることになっております。この段階では、確定しているわけではないので、感染研においては、基本的には BSL-3 、場合によっては 2 で検査をすることが可能です。そして、その検査結果については、結果が出れば検査依頼先、及び厚生労働省等に迅速にお伝えしてきました。

　考え方として、私たちの所では、エボラ出血熱又は一類感染症の疑いが持たれた検体については、 24 時間非常に不安に思っている患者、又はその患者の治療に当たっている医療関係者、それからその後、感染予防のための対策が迅速に行われなければならないという行政サイドの方々のことを勘案して、私たちの所では 24 時間、検体を受け取ったら迅速に、正確に結果を出すといった考え方で対応しております。

　今回、西アフリカのエボラ出血熱の流行に対応するような形で、疑い事例が出てきて対応したわけですが、実は今回が初めてであるということはありません。今回の大きな流行が起こったから検査対応が行われているわけではなく、これまでも毎年アフリカ、又はそのほかの地域から帰られた患者が発生し、一類感染症が疑われる事例に対しては、これまでも今回の対応と同様に対応してきています。ですから、今回の対応が特別であるといったことではありません。

　感染研において、一体どんな診断法がなされるのかを幾つか説明いたします。もちろん、遺伝子検査を行います。遺伝子検査においても、いわゆる通常のコンベンショナルな RT-PCR や、又はリアルタイム RT-PCR といった少し目的が違う検査を行っています。コンベンショナル RT-PCR は、基本的にはウイルス遺伝子があるかどうか、それから、リアルタイム RT-PCR においては、遺伝子があるかないかに加えて、血液又はその他の体液のサンプルの中に、どれだけウイルスが存在するのかといった量を測定するための検査です。それから、エボラ出血熱、マールブルグ出血熱、クリミア・コンゴ出血熱等、一類感染症のウイルス抗原を検出するための ELISA 法が整備されております。

　また、急性期の患者においては、遺伝子検査やウイルス抗原があるかどうかを調べることで診断をつけることができますが、時間がたって急性期ではない時期にその方が一類感染症であるか否かを調べるためには抗体検査が必要になります。感染研においては、今日は詳しくは説明しませんが、各一類感染症の病原体の組換え抗原を人工的に発現させて、それを抗原とした抗体を検出するシステムを、全ての一類感染症に対して準備しています。また、これは少し高度な検査法なのですが、非常に特異的な中和抗体を測定する方法を整備しております。本来これは、基本的には感染性のウイルスがなければ検査できません。しかし、工夫することによって検査できるようなシステムを準備しております。

4 ページは、ウイルス感染研において、一類感染症に対して検査法が準備をされている状況についてまとめたものです。ウイルス分離がされた場合の同定法、それから遺伝子検査 PCR 、リアルタイム PCR 、抗原検出 ELISA 、抗体を検出するための蛍光抗体法 ELISA 、それからウエスタムブロットのような検査法が、全ての一類感染症について整備されているところです。◎の項目については、実際に患者の検体等を用いて、その診断法の有用性を確認したものです。

5 ページは、実際の疑い患者の検査を行ったときの成績です。結果を得るまでの所要時間については、受領から 1 回目の PCR を行うまでに約 5 時間です。これは、 RT-PCR 検査に 5 時間かかるわけではなく、検体が届いてからそれを所定の検査室まで運び、そこに研究者、検査担当者が入るための手順や手続を行って検査室に入り、その後、遺伝子検査をするための RNA を抽出するなど結構細かい作業を行います。これらの作業に 1 時間半程度かかります。そして、 PCR 法の検査をするための作業に 30 分程度かかった後、 PCR の検査が行われるといったことから、約 5 時間を要します。実際には、患者の検査においては、この 1stRT-PCR でほぼ確実な検査結果が得られますが、私たちの所では超高感度の検査を含めて行うということで、 nested PCR という 2 回目の PCR を更に行います。これまで行うと、成績が得られるまでに約 10 時間必要となります。

6 ページは、エボラウイルスの遺伝子を検出するためのリアルタイム PCR 法です。これについては、比較的短時間に成績を得ることができます。これについては、約 3 時間で結果が得られます。陽性か陰性か、また陽性の場合には、血液中にどれだけのウイルスゲノム量があるかといった検査が可能となります。

7 ページは、昨年の 10 月以降のエボラ出血熱の疑似例の検査結果のまとめです。これは、先ほど中谷室長からの説明と重複いたしますので、この説明を割愛いたします。

　最後に 8 ページですが、大変重要な案件についてコメントいたします。 1981 年に、国立感染症研究所には、いわゆるエボラウイルス等を取り扱うことの可能なレベルの施設が設置されておりました。これまでは、この施設が BSL-4 施設としての指定を受けてこなかった状況が続いておりました。今回の西アフリカにおける大きなエボラ出血熱の流行を踏まえて、また感染研や厚生労働省、それから地域の自治体、関係者等の御理解を得て、厚生労働大臣により、 8 月 7 日に高度封じ込め施設が基本的に BSL-4 施設としての指定を受けました。

　このことは何を意味するかといいますと、これまでエボラ出血熱と疑われた患者の検査は、基本的には BSL-2 や 3 で実施することができましたが、その後診断が確定した患者の検体や血液などを取り扱うことは BLS-4 施設でなければ実施が難しく、 BSL-4 施設としての指定が必要でした。確定患者の検査を実施する上で対応が非常にファジーな状況になり、困っていたところでした。今回はこの指定を受けて、エボラ出血熱等の一類感染症の診断がなされた患者の検査を行うことができるようになりました。それから、検査の中で、エボラ出血熱かどうかといった診断のための検査だけではなく、患者が回復したとき、又は回復する方向にあるかどうかといった抗体を検出する検査や、体液の中に感染性のウイルスが残っているかどうかといった検査が求められるところですが、指定を受けない状況でどのように検査を行うのかを非常に悩んでいたところでした。今回この指定を受けて、感染性のウイルスがあるかどうかといった大事な検査を含めて、しっかりと対応できるような体制が整ったと考えております。

　以上、私からエボラ出血熱の検査対応について、皆さんに説明いたしました。質問等については、後ほど行いますので、続いて大曲構成員より資料 2-2 の説明をお願いいたします。

○大曲構成員　国際医療センターの大曲です。国際医療センターは特定感染症病床を持つ医療機関で、疑似症が発生した場合には診療を行うわけですが、主に疑似症の対応を行う医療機関としての対応と、対応する中で浮かび上がった課題をまとめてまいりました。

1 ページです。簡単にですが、当センターでどのぐらい患者さんをお受けしたかということです。昨年の 10 月 29 日に 1 例目をお受けして、合計 4 例でした。エボラの陽性者はおられなかったというのが診療の内容です。

2 ページです。実際に疑似症の診療ができるようになるためには、準備が必要でした。 1 つは、もちろん病院の中のことも大事なわけですが、病院の外での連携・準備が非常に重要でした。医療機関・検疫所・保健所・自治体の方々との連携ということで、これが非常に重要であったことを申し上げておきます。

　中でも事前の準備が非常に重要で、ここに書きましたのは連絡方法・手順、患者さんの搬送ルート等です。検体の受け渡しというのも、普段なかなかやらない行為ですので、これも準備が必要でした。患者さんの個人情報の取扱いは、多くの方々、セグメントの方々が関わることでもありますので、これも非常に重要ですし、取決めも必要でした。御本人・御家族にどう説明するか。首尾一貫した説明が必要ですので、そこも調整が必要でした。また、元の医療機関、あるいは家族等の接触者の支援といったことに関しても、事前からかなり準備させていただいておりました。どれほどの準備が必要なのか、なかなか分からない状況でやっていったわけですが、実際に疑似症を受け入れる際には、地味ながらも事前の打合せが非常に有用であったことを今回、実感しました。

3 ページです。「診療体制の整備」ということで、実際の病院の中での体制づくりということで書いてあります。主な柱を紹介しますが、診療の職員の勤務シフトを組むことがまず一番重要でした。後で実際の表はお見せしようと思います。疑似症 1 人の診療をするというだけでも、実は病院にはかなりの負担が掛かります。一般診療は感染症部門以外の所は維持することが目標で、それはできたわけですが、感染症の診療対策を行う部門は一部、縮小したことを申し上げておきます。職員の健康管理、特に患者さんに直接接する職員の健康管理もしっかりと行っておりました。もう 1 つは、同時にばく露者がおられた場合に停留することも当然、想定されており、それをどう行うかということも準備しておりました。

4 ページは実際に組んだシフトです。 A から G までの文字は個人の名前になります。合計 7 人が関わり、 8 時間ごとのシフトで、 1 チーム 2 人ということで回しておりました。イメージとしては 4 チームあって、交代で回っていくというような形になります。疑似症の診療を行う程度であれば、このぐらいのシフトで何とか診られるわけなのですが、これも時間がたってきますと疲労もたまりますし、大変になってくるということがありました。本物の事例であった場合に、このシフトで回せるかと言われますと、正直言うと無理であるということは考えております。

5 ページです。「診療体制の整備」ということで、もちろん検査の必要があります。エボラの検査はもちろん西條先生の所にお願いするわけなのですが、我々は一方で患者さんの臨床の状態を一般的に評価することが必要です。普通は病院の中で検査を行う場合は中央検査部で行うわけなのですが、検体の性質から考えれば、そこに送ることはできませんので、病棟の中で特別の検査室で行いました。いわゆる血算、生化学、血液ガス等々をやる。ほかの感染症の併発、あるいはほかの感染症であるということも十分にありますので、マラリア・デング等の迅速検査も必要でしたし、実際、疑似症の中にはインフルエンザの方もおられましたし、溶連菌の感染症の方もおられましたので、その迅速検査も行ったということがあります。

6 ページです。感染防止対策をどう行うかということは、世界的にも大きな関心事でしたし、我々としても非常に重大な関心を払って行っていたところでした。ただ、海外での経験を踏まえて、 PPE の脱着、特に脱ぐときに感染リスクが高まるということは非常によく分かってきたところですし、日本で経験がない中で、いかに安全に脱着ができるかということを各国の経験に真摯に学びながら組み上げていったところが、流行の中で行ったことです。単に自分たちが慣れるだけでなくて、ほかの機関もなかなか慣れていないところもありますし、要はお手本がほしいということもありましたので、脱着方法は公開をして、御批判も受けながら行っておりました。

7 ページです。「診療内容の整理」ですが、実際に 2014 年から 2015 年に世界で様々な経験が積み上げられる中で、診療の内容が変わっていった面があります。 1 つは、話題になったところは未承認薬、あるいは既に承認されている薬剤の適応外使用ということも考えられるかもしれませんが、未承認薬の緊急的な使用をどうするかというところは出てきました。もう 1 つは、これまでこういった大きなアウトブレイクが起こる前までは侵襲的治療をどこまで行うかというのは議論のしにくいところであったわけで、医療者としては腰の引けるところであったわけですが、それをどうやって行うかということもありました。あとは標準的な治療が何なのかというところ、この流行の中での標準治療、それは議論する必要があったということで、厚生労働省のほうで専門家会議を開いていただいたと。そこで標準的治療とか、未承認薬を使うにしても、倫理的な配慮、科学的な配慮はどうするべきかといったところ、侵襲的な治療をどうすればよいのかといったところに関しては、議論を重ねて現場にも反映していったところです。

8 ページです。 1 つ挙げておかなければいけないのは、診療と体制の中で問題になったのは、個人情報の問題と人権の保護の問題です。意図しないところですが、患者さんの個人情報が出てしまうというところもありまして、患者さん御自身が傷付いたとともに、医療現場の中では患者さんとの信頼関係づくりに重大な障害が生じたところはあります。最終的には関係は築けたわけですが、いろいろな困難であったところがあります。本人と医療機関と行政部門との情報共有と、コミュニケーションの重要性を本当に身にしみて分からされたところです。特に 3 例目、 4 例目になりますと、情報を一つ一つ、患者さんとどこまで出すかなど、タイミングについても確認しながらやっていったところがあります。

9 ページです。「今後の課題」について、要約ですがまとめました。診療体制ですが、先ほど疑似症の診療量をお見せしましたが、真の陽性例を見る場合に、マンパワーとリソースをどうするか、集中治療を行いながら、 3 、 4 週間持たせるにはどうすればいいかということは、真剣に考える必要があります。我々も試算をしてみましたが、 4 週間持たせるのに、ドクターだけでも 28 人程度は要るのではないかという結果になり、それをどうするかというところです。

　診療報酬なのですが、現状ですと、いわゆる診療行為として行われるものに対しては相応の点数が付いて、その分は頂けるわけですが、周辺で使う消耗品とか機材、諸々かなりのコストがありまして、これに関しては現実には保証が得られない状況です。

　もう 1 つは、単一医療機関の人員で対応可能かというところはあります。当センターはそれなりに準備しておりましたが、それでもなかなか大変であると。ほかの一種、特定の医療機関では本当に対応できるのかというところは現実の問題として残ります。

　もう 1 つ、これは搬送の手段ということで書きましたが、もしもほかの一種の医療機関、特定感染症の医療機関で診られない、あるいは状況として診られないということが起こった、あるいは判断として移すことが行われた場合に、どうやって移すかということは具体的な検討が必要です。日本には部分的なノウハウはありますが、統合されていないところがあります。

10 ページですが、参考として「集中治療体制の強化」ということで書いております。集中治療、集中治療ということで、今日は林先生がお見えになっていますが、具体的にどういうことが行われるべきかということでまとめてあります。我々の病棟ができたのは 10 年前ですが、その頃は感染防止を主眼に作ったものです。ただ、 10 年たって時代は変わりまして、それだけではなくて患者さんを本当に救うための治療が必要であることが理解されるようになりました。何をやるかということで、ドイツではどういうことが行われたかということで見ますと、人工呼吸もやりましたし、透析もやった。当然、循環補助もやったし、侵襲的な医療行為もやったということになります。

　それを可能にするには何が要るかということで、右側に示してありますが、人工呼吸、透析は当然必要になりますし、それらを可能にするモニタリングも必要である。遠隔監視のシステムも必要ですし、診療行為を支えるにはそれなりの検査も必要ですので、隔離病棟の中での検査機器も必要であることになります。ということで、特定感染症病床は、今まで感染防止を中心に回しておりましたが、それだけではなくて重症患者さんをちゃんと救える集中治療体制も同時に行う必要があるということです。

11 枚目ですが、「今後の課題」の続きに戻ります。医療者の感染防止対策は継続的な検討が必要です。 PPE の着用法もそうですし、ばく露をいかに防ぐか、そしてばく露後予防の観点でどうするかということもあります。

　治療に関して原則は分かりましたが、引き続き標準的治療を確立することと、今後の課題でもありますが、未承認薬を含む新規薬剤をいかに現場に速やかに投入するのかといったところはあります。そして、侵襲的治療の話は出ました。いかに安全に行うかというところがあります。

　もう 1 つは、一般医療機関での輸入感染症の一時対応ということで書きましたが、これはエボラ以外の感染症も広く捉えての話です。この時代、輸入感染症はどういった医療機関で診てもおかしくないところです。エボラも例外ではないと考えております。 MERS だって診る可能性がある。そのときに、ばく露を最小限に防ぎ、患者さんをいかに安全に適切な診療に乗せるかという観点からも、一般の医療機関での体制、診断なり、治療なり、感染防止の体制に関しては見直しが必要だろうと考えています。

　最後に、繰り返しになりますが、患者さんの人権への配慮、個人情報への配慮は重要であるということが課題として残っていると思っております。私からは以上です。

○西條座長　大曲構成員、どうもありがとうございました。続いて、松井構成員より、資料 2-3 の説明をお願いします。

○松井構成員　「西アフリカにおけるエボラ出血熱の流行と国内の疫学調査に係る体制整備」について、紹介させていただきます。なお、資料中、 WHO 等、海外の資料を使用する場合は「エボラウイルス病」という表記を使っております。

　スライド 1 です。「エボラウイルス病の発生状況（ 2000 年以降）」ということで、下から上に、直近の事例までをまとめております。先ほど西條座長から御紹介があったとおり、過去においては中央アフリカにおいて流行があり、今回は西アフリカにおいての初めての大規模な流行でした。

　スライド 2 は、「西アフリカ 3 か国におけるエボラウイルス病確定症例の報告状況」を、 3 か国を重ねた形で示しております。 3 月にギニアにおいて小さな山があり、一旦やや終息傾向を見た後に、再び 5 月に入って患者さんが増えるという状況でした。この時期の直後にリベリア、シエラレオネにおいて、患者さんの急増が確認されております。ピークについては、リベリアにおいては 9 月中旬、シエラレオネにおいては 12 月の初旬でした。

　次ページです。第一報がどのような状況で発信されたかということについて、振り返ってみたいと思います。昨年 3 月 23 日に、 WHO の公式情報として公表されたものをまとめております。この地図は、皆様もうそろそろ見慣れておられるかもしれませんが、ギニアとシエラレオネ、リベリアと、北から南に 3 か国が並んでおります。ギニアの保健省はギニア南東部の森林地帯における急速に拡大するエボラウイルス病のアウトブレイク（ 49 例、うち 29 例の死亡）を WHO に報告しております。発生地は、地図中央の赤で示した部分で、ちょうど 3 か国の国境地帯となっています。 4 名は医療従事者であり、また首都のコナクリにおいても 3 例の疑い例が調査中であるということでした。また、リベリアとシエラレオネの国境地帯における疑い例についても調査中という途中報告でした。 4 日後には、首都のコナクリで 4 例確定されたという情報が来ました。

　次のスライドですが、そもそもいつこのアウトブレイクが始まったかといいますと、その前の年の 12 月 2 日に発症したギニアの小児例が発端であっただろうと考えられています。 1 月になって、この男児の家族や医療従事者等にも発症が見られ、亡くなる方も出てきたということです。当初、コレラが疑われたということです。 2 月に入って、この男児の親戚がギニアの首都コナクリの病院へ入院したというころ辺りから、首都へのウイルスの持込みが起こっております。 3 月 13 日にギニア政府は、原因不明の疾患としてアラートを発信、その時点ではラッサ熱が疑われたという状況です。引き続き大規模調査が入り、 3 月 22 日、エボラウイルス・ザイール種による感染症であると診断されています。

　次のスライド 5 です。リベリアにおいて初めて確定例が出たのはその直後、 3 月 20 日のことでした。ギニアの発生地と隣接する地区において、確定例が出ております。

　次のスライド 6 です。一気に時が進んでおります 4 月 7 日時点のものですが、ギニアにおいては、内陸部の地域に飛び火しております。リベリアにおいても、首都のモンロビアに飛び火しているという状況です。細かい疫学情報を取ることがなかなか難しいのですが、当初のギニアの症例の年齢性別分布を右下に示しております。初期においては、やや女性が多い傾向がありました。年齢群的には青壮年が多い現状でした。

　次のスライド 7 です。 5 月に入って、シエラレオネにおいて第 1 例目が確定されています。ギニアの初発地域と接する地域において、患者が報告されています。

　次のスライド 8 です。地理的拡大は 6 月 16 日になっても続いているという状況が示されております。赤く示している所は患者さんが確定されている地域となっております。

　次のスライド 9 です。詳細な疫学情報を取ることが難しいのですが、『 Lancet 』に良い疫学解析がなされているものがありましたので、御参考までに提示させていただきます。白丸がいわゆる Initial case ということで、その地域に持込みがなされた患者さんを示しています。また、丸の中の日付は発症日を示しております。真ん中のほうを見ると、 3 月 12 日に持ち込まれた症例を契機に、赤で示してある医療機関関連の感染、また青で示してある市中感染、グリーンで示してある葬儀関連の感染等が起こり、その感染のチェーンが続いていっていることがレトロスペクティブに解析がなされています。この論文には、きちんとした感染管理が入った 4 月以降においては、葬儀関連の事例が報告されていないこと等が紹介されていました。

　次のスライド 10 ですが、リベリア、シエラレオネのそれぞれの国において、流行極期においてどのように症例が分布していたかということを、 WHO の資料から紹介します。左側がリベリアの流行極期である 9 月中旬、リベリア、シエラレオネにおいてもほぼ全土にわたって患者さんが探知されております。また、右手にシエラレオネの流行極期である昨年 12 月中旬の状況を示しておりますが、シエラレオネにおいては全土において患者さんが発生している状況が分かります。また、依然、リベリア、ギニアにおいても、広範囲に患者さんが発生している状況が見て取れます。

　次のスライド 11 です。最も新しい WHO のレポートによる「国別症例数」をまとめたものを示します。ギニア、リベリア、シエラレオネのそれぞれの男女別の症例数ですが、男女別で見るとほぼ同数と評価されています。また、右手に年齢群別人口 10 万人対の症例数を示してありますが、この 3 か国それぞれにおいて、 45 歳以上の年齢群において人口 10 万人対の症例数が最も多く、続いて 15 ～ 44 歳、続いて 0 ～ 14 歳という傾向になっております。

　次のスライド 12 は、私どもがまとめております IASR のほうから「スペイン・米国からの報告例」ということで、国内感染にフォーカスして少しまとめたものを抜粋しております。スペインにおいては、 2 つ目のポツの所に 3 例目の患者さんは 1 例目と 2 例目を看護した看護師であったこと、また疑い例の症例定義等の課題があったことを紹介しております。また、米国については、皆様御承知のとおり、リベリアから来られた患者さんを担当した看護師 2 名が発症されたということ。また、接触者調査において、国内の旅行歴があった等の課題が指摘されたところを紹介しております。

　最後のページには、「エボラ出血熱事例に係る国内対応」として、疫学分野の活動をまとめております。昨年の 5 月、 8 月には、「注目すべき感染症」というウェブサイトを通じて、西アフリカにおけるエボラ出血熱の流行について情報提供を行っております。また、 10 月にはリスクアセスメントを発出しております。エボラ出血熱に対する積極的疫学調査実施要領（地方自治体向け）は、昨年 11 月 21 日に初版を出して、その後、症例定義の更新に伴って一部改変をしております。

　先ほど厚生労働省のほうから御紹介がありましたとおり、自治体向けのエボラ出血熱の対応の研修会を行っております。その中においては、 PPE の着脱等の実技の研修も行っています。 3 月には、エボラ出血熱対応の自治体向け資料集ということで、 PPE の着脱について、国立国際医療センター及びその他医療機関の先生方からも御指導いただいて、写真を撮ってまとめたものをウェブサイトで公表しております。私のほうからは以上です。

○西條座長　続いて、西塚構成員より、資料 2-4 の説明をお願いします。これは非常に細かい資料とか、ページ数も多いので、簡潔によろしくお願いします。

○西塚構成員　承知しました。先ほども御紹介がありましたが、東京都では 4 例の疑似症の対応をしております。このほかの自治体においても、苦労しながらこういった対応を構築しているものかと思っております。とりわけ東京では、 2020 年の東京オリンピック・パラリンピックに向けて、今回の経験を一時の反省などで終わらせないで、レガシーにしていきたいということで考えております。

1 ページです。これは簡単に東京都の医療圏を紹介したものです。東京には 31 の保健所があって、医療圏としては 23 区が 7 ブロックに分かれているなど、全体で 13 の二次医療機関があります。最近では保健所の設置主体が市に下りていたり、特別区にあったりということで、こういった連携がだんだん難しくなってきている中、一類感染症は基本的には都道府県で統括することが多いと思っております。こういった自治体間の調整など、都道府県の難しさも出てきているところですので、今回のノウハウなどについてはできるだけ文書に落とし、各自治体に共有していただいたり、またこういった自治体がそれぞれ医療機関、後で紹介しますが、一種医療機関に患者を搬送したりという中で連携がうまくいくように、こういったノウハウなども区市町村に医療機関側の役割分担などもしっかりと周知していかなければいけないと考えているところです。

2 ページです。東京都内の医療機関の指定状況ですが、特定が 1 、第一種が 3 、第二種が 10 あります。

3 ページです。詳しい説明は省きますが、東京の保健所等において、一類感染症が出たときの役割分担を簡単にまとめたものです。ここにあるだけで、届出を受理したり、勧告したり、移送、疫学調査、また指定医療機関所在地では検体の搬送、また関係者調査などを行う保健所などが連携しながら動くということで、こういった主体の調整なども重要になってまいります。

4 ページです。この中で移送のことですが、東京都ではこちらの感染症予防計画の中で、一類・新感染症の患者の移送については、都において、都が中心となって運ぶと。これには感染症患者移送専用車（ラッサ車）を使用するという規定になっており、都が一義的に患者の移送を請け負うことになっております。

5 ページは、昨年 11 月の時点で対策連絡会議を開催したときの構成メンバーです。

6 ページです。このときに都内の 3 つの一種指定医療機関において、それぞれ保健所、移送を委託している東京消防庁と連携して訓練を実施しているところです。こういった中で、ゴーグルが曇るとか、装備品に対する反省のほかに、病院と保健所の患者さんをどこまで運んで渡すなどといったものが少し不徹底だったりしたということや、病院間で引継ぎの手順などが違って、保健所が混乱したといったことが分かったり、そういったことをしっかりとほかの保健所に周知することをしました。

7 ページです。「東京都エボラ出血熱対応マニュアル」です。もともと東京都には感染症対策手引きの中に、疾病ごとの対策も網羅的にしていたところですが、今回、致死性が高いことや、ほとんどの場合医療機関で探知されることを想定していましたが、今回からは自宅からの連絡によって探知するということ。また、健康監視、検疫所との連携が明確になったということで、全面的に新しく作ったものです。

8 ページです。そのマニュアルの中身です。とりわけ下の段で 5 つの柱がありますが、 2 つ目の「検疫所との情報共有」で、右側の新マニュアルの所ですが、検疫法に基づく健康監視、その引継ぎという点が区・市において重要な役割となっているということと、その情報をしっかりと都のほうでも共有して、都内全体で健康監視に漏れがないように、またいつでも搬送できるような体制を組んでおくことについて明文化したところです。

　「移送業務」については、後で申し上げますが、これまで一律ハード型、重たいアイソレーターを使っていたのですが、場合によりソフト型にしてみたり、また自宅から搬送という想定からすると、マンションなどといった所でも車椅子などで安全にお運びできるようなものもできるようなということで、ニーズに合った搬送方法を導入したこともあります。

9 ページ、 10 ページは国からのフロー図ですので、割愛いたします。

11 ページです。これは昨年 11 月時点の東京都のホームページでの都民向けエボラ出血熱の情報関連ですが、こういった情報については東京都のほうからもリアルタイムに発信しております。また、今日お配りはしていませんが、このほかにも、都民向けのほかに企業向けには東京商工会議所と東京都と協定を結んで、企業向けの感染症対応力、とりわけ海外渡航、出張などがあるような企業に研修を受けていただき、また海外渡航者向けのガイドブックも今年 7 月に作って、こちらは旅行代理店にお願いして、渡航者向けに 1 冊ずつお配りいただくという取組も始めております。こういった取組をオリンピックまで続けていきたいと考えているところです。

12 ページです。こちらも直近の疑似症の定義ですので、説明は省きますが、当初の時点では渡航歴と症状で疑似症という点があったということで、渡航先によって少し差別ではないのですが、医療機関のほうでなかなか受診が進まなかったりしたということや、最近では健康監視の対象になりながらも、接触者でないということで疑似症にならないという方もいらっしゃって、そういった扱いについて今も丁寧にやっているところですが、こういった方々の理解を得るというのも難しいと考えております。

13 ページも法律ですので、説明は省略しますが、 19 条にあるとおり、一類の感染症の患者さんについては、特定若しくは第一種ということですが、先ほどの 4 例のうち、最初のほうはついつい特定感染症医療機関に頼ってしまうということがありました。その経験の中で、第一種にも対応ができるようにという準備を、特定医療機関の御協力もいただきながら、最後のほうは第一種でも受け入れることができるようになっているところです。ただ、今後、実際に確定例が出たときに、長期入院のことや職員を回したりという、先ほど大曲先生からもあったような問題を第一種でもクリアできるかということについては、課題だと思っていますので、こういったことについても情報提供していきたいと思っています。

14 ページは「患者移送」です。東京都では、東京消防庁と協定を結んでおり、ラッサ車を 5 台保有しており、 5 か所の消防署で管理していただいて、いつでも出動できるような体制を取っていただいています。右側がラッサ車の中なのですが、かなり狭い中にアイソレーター、カプセルを入れた状態ですが、今回も窓の所に曇りガラスがない部分があって、プライバシーの面とか、また医療行為が必要な方にどうしたらいいのかということも課題となっているところです。また、島嶼地域についても、今後、搬送をどうしていくかということについても、今しっかりと検討を進めているところです。

15 ページです。アイソレーターについて、今までは左側、一律ハードタイプを使っていたところですが、昨今ソフトタイプのアイソレーターも使えるということで、現在はエボラ出血熱疑いの方の搬送についてはソフトタイプを第 1 番目に選択するということで、各消防署、現状でも訓練もしているところです。

16 ページです。こちらも先ほど御紹介がありましたが、例えば一番上の方、最終的には扁桃腺炎ということでしたが、健康監視中に医療機関に行って後で少し問題になったとか、また居場所が分かりづらくなったということで、搬送までに時間がかかったという反省もありました。また、 2 番目の方ですが、現地で御遺体との接触があったということで、こちらは厚生労働省の御指導の下、外出自粛をしていただいたところですが、結果的に自粛要請に従っていただいて速やかに搬送もできたということです。

17 ページです。検体の輸送も自治体が承っておりますが、入院後、指定医療機関において採取した検体については、そこの所在地の保健所の職員が搬送することになっております。また、今日御紹介できませんでしたが、このほかにも都内には 26 施設火葬場がありまして、今、施設の状況なども把握させていただいているところです。こういった行政側の対応について、マニュアル化している作業中ということで紹介いたしました。以上です。

○西條座長　非常に丁寧な説明をありがとうございました。続いて、加藤参考人より、資料 2-5 の説明をお願いします。

○加藤参考人　私からは、国立国際医療研究センターと研究班による活動を紹介させていただきます。まず 1 枚目のスライドで、これは国連緊急エボラミッションの対策の図です。大きな 4 要素があって、医療機関は 01 番ということで患者の治療を担当するわけですが、こういう大きなアウトブレイク対策の一環として医療が行われるということで、独特の難しさがあると感じてきました。感染症法にはこれらの要素は全て盛り込まれていると思います。今回、行政対応の手引きということで、これらの対策が有機的に血の通った対策になると期待しております。

　まず、流行を迎える前に、先行研究班では、 2011 年度から 2013 年度、イギリス、ドイツの専門家を招へいした研修会を年に 1 回、 3 回行っておりました。このイギリス、ドイツについては現在、エボラの実際の患者さんを受け入れることになった医療機関の専門家の方でした。当時の施設の大体 3 分の 2 の施設から医師、看護師がこういった国際医療研究センターにおける研修会に参加していて、それらの議論を基に、「ウイルス性出血熱 - 診療の手引き - 」を作成したと。この研究班の最後の年度に、今回の西アフリカの流行が始まったという話はあったのですが、これほど大きな流行につながるとは思っておりませんでした。ただ、こういった先行研究班の取組が流行の対策、実際に出張研修などをする際に生きたと考えております。

3 ページです。研究班、国際医療研究センターでは、大体この大きな 3 つの支援活動を行いました。第一種感染症指定医療機関への支援。もう 1 つ、こちらは追加交付を受けまして、西アフリカに派遣される専門家の研修。もう 1 つこちらも追加交付を受けて、特定感染症指定医療機関におけるファビピラビルの臨床試験、臨床研究を立ち上げるということをやってまいりました。

4 ページです。出張研修については、事務局からも御説明があったと思うのですが、これはもともと私がリベリアに派遣されていた際に、現地の病院で行っていたようなことで、まず、実際の患者さん等に、診たというか経験のある者が疾患について講義を行うということと、あとは疑似症の定義です。どうしても行政からの通知は医療従事者にとって分かりにくい表現などがありますので、それを噛み砕いた形で医療従事者に理解をしてもらうということです。施設などを見学させていただいて、脆弱なところがないかどうかということを確認するという構成になっておりました。

5 ページに 19 施設あります。もちろん医療従事者だけの施設もあるのですが、一番右の参加者を見ていただくと、かなり行政や消防や警察なども参加する。国際医療センターと研究班のこういうワークショップの企画が良い触媒になって、地域の対策の進展に少しでも役立ったのではないかと考えております。

　もう 1 つ、 6 ページがチェックリストを用いて、診療の手引きにある主な重要と思われる要素を 0 ～ 3 点の 3 点満点によって評価したものです。 6 施設、今年の 1 月から 2 月について行いました。大項目が左に示してあり、それぞれ小さな項目が示してあります。詳しいことは年度の報告書に書いてありますので御参照ください。これを見ますと、施設面や院内の組織、あるいは、下のほうに行くと個人防護具のようなところは、割と短期間で向上しているのではないかと思うのですが、中ほどの診療のところ、あとは職員の健康や安全管理の点では、中央値として 3 点満点で 1 点台ということです。また、真ん中の少し下の所ですが、診療面、あとは検査面ですが、これは最小値と最大値にかなり差がありまして、施設によって最もばらつきが多い分野と思われました。

7 ページです。現在、指定医療機関の施設基準では、検査について記載が少ないのですが、それを反映して、実際にこの血液は非常に感染性が強いエボラというものを、治療モニタリングとして様々な検査が院内で行われるわけなのですが、それについて検査技師さんの研修。これまで先行研究班でも、医師、看護師の研修は行ってきましたが、検査技師の方に十分な知識をということで、 2 月に「バイオセーフティ研修会」ということで行っております。内容としましては、エボラの流行と、特に重点を置いたのが、この病院検査室でいかに安全に血液を扱うかということです。また、さらにマラリアなどの比較的経験しやすい輸入感染症について理解を深めるというような内容になっています。

8 ページに、その 46 施設の現状ということで、抜粋で 2 項目だけ持ってきました。「自施設で実施可能な検査」ということで、海外で発熱性疾患として頻度の高いマラリア、デング熱について、自施設でしている機関においても、やはりまだ自信がないというような施設があるということです。デング熱については、その後、検査試薬が承認されたりしたので、状況が変わっているかもしれませんが、デング熱についても自施設での検査は難しいという状況が分かりました。また、血液の汚染等で、専用機器を患者さん向けに有したほうが望ましいわけですが、 3 分の 1 の施設で、そういう準備が現時点でないということです。

9 ページです。「西アフリカ派遣前専門家研修」のことを少しお話します。これは、ゴアンという世界保健機関の短期専門家の候補者として登録された方を対象にして 3 回行いました。 29 名の方が受講されています。内容としては、派遣をサポートする厚労省・外務省・ JICA 、あるいは現地で多分お世話になるだろう国境なき医師団の人からレクチャーを受けて、実際にもう帰国した者が、現地での様子を、今回初めて海外に派遣される専門家も多かったものですから、経験を共有するということと、特に個人防護具、アフリカでのやり方というのは若干、国内と異なる部分がありますので、その点をしっかり理解していただいて出発に向けて準備をするということでした。

　最後に、「特定感染症指定医療機関における患者治療体制の整備」ということです。これは一類感染症の治療に関する専門家会議等で、まず疑似症の管理で、特にマラリアなどの鑑別というのが重要になってきます。さらに、支持療法をしっかり行うということですが、欧米等の報告でも未承認薬が使われています。こういったものを日本でどれぐらい導入できるのかという検討をしてまいりまして、ファビピラビルと回復患者さんの血漿について検討し、当センターの倫理委員会等で承認を受けて、準備をしていたというようなところです。これについては、特定感染症指定医療機関 3 施設で行えるような体制が整っていたということです。私からは以上です。

○西條座長　加藤参考人、説明をありがとうございました。続いて、齋藤構成員のほうから、資料 2-6 の説明をお願いします。

○齋藤構成員　資料 2-6 に基づきお話させていただきます。私は昨年のこのエボラ出血熱発生時に、先ほど御紹介のありました研究班の 3 つ立ち上がったうちの、聖路加国際大学の竹内先生の研究代表で行われた「エボラ出血熱に対する治療薬、診断薬の開発に関する研究」のチームに研究協力者という形で協力するとともに、 WHO などで行われました医薬品・ワクチンの開発に関する検討の会議などに参加して、主に候補薬となった国内開発されたファビピラビルあるいは商品名でアビガンのエボラ出血熱に対する開発に協力してまいりました。その経験から一言お話させていただきたいと思います。

　ファビピラビルですが、国内では抗インフルエンザウイルス薬としてのみ開発されており、日本でも限定的な承認が行われていたところです。ただ、これが実は国外ではエボラ出血熱に対する効果が動物のマウスモデルで示されていました。また、このエボラ出血熱が大流行ということが認識されてきた時点で、薬剤として供給可能な量が一定数あったということ、それから、抗インフルエンザウイルス薬としての用量においてですが、ヒトでの安全性データが存在したということがあり、まだ動物実験のデータの域を出ない薬ではありましたが、ほかに候補薬などがない中で、エボラ治療薬の候補として注目されるに至ったわけです。それが、国内企業で開発されたものということで、いかに開発を後押ししていくかということになったわけです。

　ただ、国内でこの分野、エボラ出血熱に対する医薬品研究開発という部分について、研究開発投資というものが十分になされてきたわけではありません。更に言えば、その研究、動物実験などを行える施設も認められておらず、海外発生国で臨床研究などをやって効果を確かめようということになっても、そこへ人員を派遣したり、そこへ治療センターなどを建てたり、そこで臨床研究を企画したりといった人材リソースも限られていたということがありました。

　その中で、どう開発を後押しするかという状況だったわけですが、フィールドでの臨床研究、非ヒト霊長類での感染実験について、フランスが、是非このファビピラビルを使ってギニアで研究を実施したいという申出が開発会社の富山化学のほうにありまして、最終的にフランスと共同研究体制を組むという形で医薬品を供給し、共同研究の実施にこぎつけることができたということになります。

　ただ、この共同研究体制を構築するに当たり、これまで全く面識も関係もない所とゼロから関係を構築していくところから始まりました。実際に顔を合わせての会合から、電話会議、現地の視察など、これも会社の方が中心ではありますが、何度も議論を重ね、結果的に MOU という形で協定も正式に締結するに至ったのは今年の 3 月、平成 26 年度末近くになりました。幸い、フィールドのほうでの臨床研究については、フランスとギニアでの協力体制が迅速に機能しまして、一定の 100 数十例について投与することができたということではあります。

　これに対して国内では、内閣官房健康・医療戦略推進本部のほうで、調整費という形で研究費の支援を頂いたわけですが、これが決定されたのは 11 月の中旬です。それも年度内限りということで、 3 月末までにいろいろなことを実施しなければならない。ただ、当然、臨床研究や非ヒト霊長類、サルなどでの研究を行うということになると、とても年度内に完遂することは難しいことです。ただ、来年度の資金のめどは立たないにしても、もうこれはやるしかないということで動き始めたというところです。教訓としまして、こういった緊急事態における対応を見込んだ複数年度にわたって使用可能な研究基金というものがあるといいなと思った次第です。

　このエボラに対するワクチンや医薬品の開発に関しては、いざ起きたときに、いかに迅速な評価を行って流行地への供給に導くかということについては、国際社会でも大きな議論になってきたところです。なかなか発生もまれな事象ですので、そういったものを平時にヒトで評価するというのは、倫理的にも非常に困難なことで、いざ起きたときに、そこで迅速に評価していくしかないという状況ですが、発生してから人員を用意したり、研究プロトコールを用意したりといったことをしていては間に合わないというのが、今回の流行でもよく分かったところです。ほとんどの医薬品、ワクチンの臨床研究というものは、ほぼ終息する頃になってようやく研究を始められるというような状況でした。

1 つのキーワードとしてここに書きましたが“ Science Preparedness ”という言葉が出てきております。こういった、発生時に迅速に評価するしかないというような医薬品の候補品を評価して、いざ起きたときにどれを優先的に評価していくのか、プロトコールを事前に作成しておくこと、倫理委員会の承認、関係機関の調整、スタッフの訓練、資金確保、こういったものをできるだけ事前にやっておかなければならない。それを、こういった緊急時対応の計画の中に織り込んでいく必要があるということが指摘されています。今までの臨床対応や公衆衛生対応とはまた違った視点ではありますが、こういったことを研究という面の事前準備も、今後考えていく必要があるのではないかと考えております。以上です。

○西條座長　齋藤構成員、説明ありがとうございました。以上で全ての説明が終わりました。これまでの説明について御意見等をお願いしたいと思いますが、予定より時間が少し超過しておりますので、長く時間が取れない可能性もあります。

　はじめに、小森構成員、柏樹構成員、林参考人のほうから、それぞれの立場で質問等、コメント等があれば御発言をお願いします。小森構成員からお願いします。

○小森構成員　機会を与えていただきましてありがとうございました。時間が余りありませんので、本当に、今、御発表の方々それぞれの立場で大変な御尽力をされたことに改めて敬意を表したいと思っています。

　若干、私どもの立場から言うと少し欠けている部分がありました。それは、一般の医療機関に対する対応がどうであったのかと同時に、どういうふうにこれから診ていくかということなのだと思います。昨年の 10 月 24 日には横倉会長と私とで、塩崎厚生労働大臣と面会をさせていただいたところですが、その折に、たまたま昨年の 10 月にダーバンにおける世界医師会において、エボラウイルス病に対する緊急決議並びに未承認の治療とエボラウイルスに関する緊急決議をしたということについての御報告と同時に、 1 点、今後 PPE については、私どもは動画を掲載させていただいて改めて感謝を申し上げたいと思うのですが、一般の医療機関に、いわゆるケーススタディワークショップのような形で。

　とにかく無条件に、ある発熱の患者さんが来ましたと。どういう対応をしますか。でも、その後、この人はエボラ出血熱だということが分かりましたと。では、そのときの対応はどうだったのだろうか。様々なガイドライン、そのほか診療の手引きが次々と出されていますが、そういったものを見て、反省点は何だろうかみたいな。つまり、もちろんこの分野では特定感染症指定医療機関、また、第一種の医療機関に対する手厚い手当、私どもは要請しましたが、それはもちろん大事なのですが、突然ある一般の医療機関に入ってこられて、実はその後、陰性でした。今回はありませんでしたが、陽性だったときにどうしただろうかということを考えると、やはり空恐ろしいところがあるのです。

　だから、今回は行政対応の手引きを作るという作業部会ですので余り大きくは求めませんが、その中で、そういったことをどれだけ書き込むのかなということが、やはり大きな問題点だろうと思っています。

　それと同時にもう 1 点、御承知だと思いますが、本年 9 月 11 日に、国際的に脅威となる感染症対策関係閣僚会議、最後の参考資料に、今年の 9 月 11 日の資料は余り載っていませんが、そこでも基本方針案というのが了承されたと理解しています。それと、この手引きとの関係などということを、本日は時間がなくて結構ですが、何かの折に整理してお話を頂ければと思います。つまり、内閣官房を中心に様々な所が様々な形でこれに協力をし合っていますので、そういう中で、行政対応の手引きはどういう位置にあるのかということを、併せてお話いただければいいなと思います。その辺りをよろしくお願いいします。

○西條座長　ありがとうございました。柏樹構成員、いかがでしょうか。

○柏樹構成員　検疫所の立場から、私からは 2 点コメントをさせていただきます。まず、都道府県保健所、搬送先の医療機関との連携はものすごく大切だと。我々の検疫という仕事は、そういう所との連携があってはじめて成り立つ仕事であるということです。西塚構成員からもお話がありましたが、特に健康監視に関して、本当に漏れなくやっていかなければならない。また、そのときには、その健康監視をされる側のメンタル面にも十分配慮して、また、個人情報の保護にも十分配慮してやっていかなければならない。その場合、我々検疫所と都道府県保健所との役割分担を、しっかり漏れなくできるようにやっていかなければならないという点を、まず 1 点、御指摘させていただきます。

　もう 1 つは、外国人の方の対応をどうするかというところです。英語を話す方だと対応はできるのだとは思うのですが、中には英語も話せないとなると、なかなかその対応のできる人がほとんどいないような状況になるのではないか。そういう場合に、通訳の方にお願いすることになるのですが、ここは 1 つ、どういう場面で、どういう形での通訳が必要になるかというのを洗い出して、どうやればその場面で的確な通訳、これも先ほど言いました患者のメンタル面にも配慮した対応ができるのであろうかということを洗い出して、より的確な通訳方法なりを考えていく必要があろうかと考えております。私からは 2 点、コメントさせていただきました。

○西條座長　非常に明確なコメントをありがとうございました。続いて林参考人、御意見がありましたらよろしくお願いします。

○林構成員　集中治療の専門家としてコメントさせて頂きます。大曲先生の発言の中にありましたが、幸い、これまでのところ集中治療を要するような重症患者は 1 人たりとも国内では発生していないわけですが、実際に発生した場合のことを考えますと、集中治療体制の構築が必要になります。

　例えば NIH の試算では、エボラ出血熱の患者 1 人を 1 日管理するのに、集中治療医が 1 日で 4 人、集中治療看護師が 1 日で 6 人必要だと言われています。一般的な日本の集中治療室では、例えば大学病院の集中治療室であったとしても、看護師は 1 日、 1 人の患者に対して 1 人程度、集中治療医に関して言うならば、 1 人の患者さんに対して、どう多めに見積っても 0.5 人以下しか配属されていないでしょうから、現状のマンパワーで対応することはほぼ不可能です。

　しかも、エボラにしてもその他の一類感染症にしても、非常にまれな事象で、実際に現時点では 1 例も国内の事例がないにもかかわらず、既に経験のある先進諸外国並の医療の質を担保するにはたった１例の対応に莫大なコストが掛かって、ものすごい数の人員が必要であるというのが難しい問題です。例えば先進国内で発症したエボラ出血熱の死亡率は 8 分の 1 ですので、恐らくその水準の医療のクオリティが日本国民からは要求されるでしょうし、そのためには、今日の水準の集中治療を提供する必要性が私たちにはあるのだろうと考えています。

　その水準の医療・集中治療を目指すとなると、質の高い集中治療へのアクセスを制限するのはやむをえないことと考えます。重症新興感染症に対する集中治療を含む濃厚な治療ができる拠点を定めて集約化すべきです。来るか来ないか分からないものに対して莫大なコストの掛かる準備を常にしておくということは無駄が多いですし、質を担保することも困難です。人員に関しても、それに備えた常勤のスタッフを置いておくというよりは、患者が発生した場合に拠点医療機関に駆けつけられるような登録制の医療チームの創出が必要なのではないかと思います。

　先日も、欧州集中治療学会がベルリンでありましたが、エボラ、 MERS に関するセッションでエキスパートからの発言がありました。マネジメントとしては、特異的治療はありませんので、通常の質の高い集中治療を提供すること、すなわち、通常の敗血症のマネジメントを提供すること、通常の人工呼吸管理を提供すること、通常の腎代替療法を提供することの重要性が強調されていました。これを厳重な感染管理の中で行う点が難しいのですが、それには日頃から集中治療を専門的に提供している医師およびパラメディカル・スタッフによって構成される専門チームでなければ、その診療には当たれないと言っても過言ではありません。

　よくメディアで特効薬として脚光を浴びている実験的な治療薬がいくつかありますが、それらはあくまでも質の高い集中治療が提供された上でのオプションに過ぎません。当然ながら、想定される副作用の程度や、薬剤へのアクセスや、医療経済に応じて、実験的治療をオプションとして付加してもよいかもしれませんが、あくまでも質の高い集中治療が保障されていない環境では全く意味がないでしょう。将来のブレイクスルーのための実験的医療に対する投資も重要ですが、未だ日本では整備されていないよりエッセンシャルな医療に対する投資とのバランスを考えてもらいたいと思います。

○西條座長　ありがとうございます。大曲先生、今の意見に対して何かコメントはありますか。

○大曲構成員　林先生の御指摘になったことは、本当にそのとおりだと思います。例えば国のほかの地域の一種の指定医療機関なりに患者さんが発生した場合には、どうやって診ればいいかという問題が現実に出てきます。現状ですと、先ほどの林先生の話にもありましたが、十分なマンパワーとリソースを持って一定の期間、集中治療を提供できる医療機関がどれぐらいあるのだろうかというところもありますし、そこから助けを求められてということで、例えば国際医療センターから人を送るというオプションももちろんあるのですが、我々としても、自分のうちの守りもありますし、そこで何人出せるのかということもありますし、送った人員が果たして十分なのかという問題も出てきます。

　ということで、これはお互い、特定なり一種なりの医療機関が、お互いの関係の中で診療体制が出来上がっていますので、全てがつながってくるわけなのですが、現実に、エボラの実際の陽性例が発生したとして、どの医療機関でどれぐらいのリソースを持って診るのかというところは検討が必要だと思います。場合によっては、最初に患者さんが入られた所では診られないということであれば、当然、移送ということが出てくるわけなのです。そこのところも、実際に移送をやるということで決断をしたのであれば、それを実際に移送のためのロジも作っていく必要もあると思います。

　そういったところが、実際にこの 2014 年、 2015 年の対応をしている中で、まだ我々の中で検討しきれていない部分であるというのは非常によく分かりました。そこはやはり課題として残っていると思います。

○西條座長　ありがとうございます。大曲構成員のほうに、もう 1 点お伺いしたいのですが、先ほどの説明の中に、診療体制のことが含まれていましたが、これについて更に何か発言等はありますか。

○大曲構成員　基本的には先ほどの発言で大丈夫だと思います。

○西條座長　松井構成員と加藤参考人に御質問したいのですが、患者の退院の基準について何か御意見等があればご意見をいただきたく思います。つまり、最近、新しい知見が増えてきて、例えば、回復した患者の体液の中に、これまで考えられた以上にウイルスが存在するとか、または、そういった方がほかの人に感染させてしまう危険性あるか、そういった新しい知見が出てきています。この対応の手引きを作成する上で何か御意見等があれば、お聞きしたいと思います。

○松井構成員　それは、今回の会議を通じて皆さんで議論していきたいと考えております。

○西條座長　ありがとうございました。時間が予定より少し過ぎているのですが、各構成員の発表に対してコメント、質問等がありましたら御発言をお願いいたします。

　もしなければ、議題 2 についてはここでまとめさせていただいて、次に議題 3 「ウイルス性出血熱等の一類感染症への行政対応の手引き（仮称）」の策定について、事務局から資料 3 の説明をお願いします。

○新型インフルエンザ対策推進室長　資料 3 です。「ウイルス性出血熱等一類感染症への行政対応の手引き（仮称）（案）」としまして、実際のこの手引きの目次の案ということで作成させていただいております。構成員の皆さんには一度お目通しいただいているものですが、こちらの項目はこれまで、先ほど加藤先生が御紹介いただいたウイルス性出血熱の手引きを参考に、本日御発表いただいた内容が既に対応している項目を列挙させていただいたという構成になっております。

1 ページの 1 番目「はじめに」というのは経緯を書いて、 2 番目が「基本的事項」ということで、ウイルス性出血熱に関する基本事項等を考えております。 3 番目は「対応体制」ということで、厚生労働省や日本政府全体ないしは自治体の体制ということを考えています。 4 番目は「感染症法に基づく届出基準」ということで、基本事項を想定しています。

5 番目は、実際にそうした疑似症や、患者が発生したときの行政対応ということで、 5.1 で検疫所の対応。 2 ページ目ですが、対応フロー、保険所の対応、行政対応者の安全管理、関係機関との連携とさせていただいております。

6 番目が「ラボ診断」、 7 番目が「消毒・汚染除去等」、 8 番目が「疫学調査」、 9 番目が「医療機関における体制」ということで、「感染症指定医療機関」とあるのは、特定と第一種ということで考えています。

　すみません、 9.2 は訂正いただきたいのですが、「一類感染症に関する検討会」は、この検討会で、手引きに入れるのは「一類感染症の治療に関する専門家会議」ということで、加藤先生から先ほど御紹介のあった臨床プロトコールなどを議論しました専門家会議の間違いです。訂正をお願いします。 9.3 の「退院基準」は、今、少し御発言がありましたが、新しい知見を踏まえて盛り込めるものは盛り込んでいきたいと思っております。

10 番が「遺体の管理」、 11 番「調査研究の実施」、 12 番「広報及び情報提供」ということで、ここはリスクコミュニケーションや、御本人のプライバシーの保護などの注意点なども盛り込んでいければと思っております。

　さらに、本日御発言いただいた、もう既に対応としてこの手引きとしてまとめられる事項のほか、検討すべき課題として、集中治療体制をどう組んでいくか、一般医療機関における初動対応をどうするか、一般医療機関で実際に診た患者が陽性だった場合にどんな対応があるかといったこと。また、御発表の中でも幾つか御指摘をいただいて、手引きとして直ちにまとめるのではなく、引き続き検討が必要になるような項目については、この手引きとは別に、この検討会の報告書という形で御意見としてまとめさせていただければと思っております。そういう観点で、この項目について追加、修正があれば、御意見を頂ければと思います。よろしくお願いします。

○西條座長　ただいまの事務局からの説明について、御意見、質問等があれば、構成員、参考人のほうから、よろしくお願いします。

○林構成員　これは、タイトルは「ウイルス性出血熱等一類感染症への行政対応の手引き」となっているのですが、 5.5.2 と 9.4 はエボラ出血熱に限定しているのです。ここは、あえてこのようになっているのでしょうか。

○新型インフルエンザ対策推進室長　 5.5.2 は既にこのような通達を出しておりまして、それを紹介しようということで限定しております。 9.4 についても同様です。

○西條座長　よろしいでしょうか。そのほかにコメントはありますか。

○加藤参考人　今の林先生の議論とも関係するのですが、この「ウイルス性出血熱等一類感染症」とは、ペストと痘そうは省いているということでよろしいのでしょうか。

○新型インフルエンザ対策推進室長　はい。この目的が、エボラ出血熱のこれまでの対応を踏まえてまとめるということで、やはり少しペストと天然痘は性格が違いますので、そこはまた分けてと考えております。

○小森構成員　こういったときに、先ほど申し上げましたように、やはり感染症指定医療機関での対応というのは中心になります。それはもちろん核ですので最も大切なことなのですが、いわゆる一般の患者さんが一般の医療機関を訪れるときの対応等について、現実に、実はエボラ出血熱のときのポスターというのは、私どもはやはり 20 万部刷るとか、郵送費だけでも莫大なお金が掛かるのです。エボラのときは、結核感染症課の予算で作成したのです。ところが MERS のときは、厚生労働省は予算がないということで、日本医師会が全額拠出して作ったのです。

　つまり、こういうときの危機管理のときの予算が使い勝手が悪いのです。実はそういうときに使える国のお金は案外ない。危機管理のときに使えるお金というのは、ちゃんと別立てで、当然、より厳しい基準があっていいわけですし、ただ、国民の理解も得られると思いますので、そういうことも少し書かれたほうがいいのではないかという感じはします。

　それと、やはり一般の医療機関の、先ほど言ったように、ワークショップや、実際に、例えばある患者さんが来ました。そして、待合室で待っている間に熱が高くて、そうやっているうちに吐きました。それを職員が拭きました。おかしいなと思って、その日は帰しました。でも、その後、発熱があって、その後、救急に行って、運ばれたらエボラでしたと。では、そこの医療機関は本当はどうしたらよかったのでしょうか、みたいなケーススタディを始めるということが、このエボラに限らず、一類の感染症疾患でそういう学習を継続してやるというようなことを、日本医師会としてももちろんやっていきたいと思いますが、そういうものを連携しながらやっていくということも、書いていただきたいということがあります。またよろしくお願いします。

○西條座長　ありがとうございます。その件については、今回、作成を予定している手引きの中に書き込むのか、または報告書のほうで取り上げるのか、これについて、またこの会議の中で一旦検討して、御意見を伺って決めたいと思います。そのほか、皆さんのほうからありませんか。

　私のほうから 1 点コメントがあります。例えば加藤先生など、臨床の先生方が西アフリカに派遣されて、現場で活動し、国立感染症研究所又は東北大学の専門家が、流行地で感染予防対策に一定の貢献をしてきました。こういった内容についても、厚生労働省も大変支援してくださったはずなので、このような活動についても、どういった活動がなされたのか、十分なされたのか、今後の課題等も含めて、報告書のほうに書き込むのか、又は手引きの中に書き込むのかといったことも少し検討して、私のほうで皆さんの意見を取りまとめて対応したいと思っています。

　それから、これまで幾つかの委員会などでのいろいろな議論の中で、エボラ出血熱等のこういった医療従事者が感染して、しかもその場合は亡くなることもあるといった院内感染の問題を踏まえて、治療方針がどこまでやるのかという議論がなされてきたと思いま

す。本日の議論の中で、意見としては、より高度な治療が行われるべきではないのかといった課題も提示されました。また、そういった治療を行う上で、救急の専門医、 ICU 等で治療を行う医師等の立場で、治療どうすべきなのかという課題関する意見が提案されたと思っています。これについても、この手引きの中で、確定するわけではないのですが、こういった意見があると、今後の課題であるといった内容についてもまとめていく必要があるのではないかと思います。

　そろそろ議論が尽くされてきたところもあります。また、格段、意見が対立するような案件もなかったと見受けられるので、まとめに入りたいと思いますが、よろしいでしょうか。

　本日、第 1 回目の委員会を開催したところではありますが、この手引き案の項目案について、少し修正が必要なこともありますが、本日提示されている内容を基本とするということで御異議等はありませんでしょうか。

                                   （異議なし）

○西條座長　特段の異議がないといったことだと思いますので、それでは、本検討会として、この項目に基づいてこれから手引きの作成を進めるということにしたいと思います。よろしいでしょうか。

                                     （了承）

○西條座長　それでは、議題 4 です。「その他」について事務局のほうからお願いします。

○新型インフルエンザ対策推進室長　次回の開催についてですが、また改めて日程調整をさせていただきたいと思います。以上です。

○西條座長　構成員又は参考人のほうから「その他」で議論しておくべき案件がありましたら、御発言をお願いします。よろしいでしょうか。

　予定の 8 時を過ぎましたので、これをもちまして本日の会議を終了させていただきます。御協力ありがとうございました。