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2015年9月25日 社会保障審議会障害者部会(第71回)議事録

社会・援護局障害保健福祉部

○日時

平成27年9月25日(金) 13:00~


○場所

厚生労働省講堂(中央合同庁舎第5号館低層棟2階)
(東京都千代田区霞ヶ関1-2-2)


○出席者

駒村康平部会長、朝貝芳美委員、阿由葉寛委員、石原康則委員、伊藤建雄委員、伊豫雅臣委員、大濱眞委員、河崎建人委員、菊池馨実委員、北岡賢剛委員、佐藤進委員、竹下義樹委員、橘文也委員、藤堂栄子委員、中板育美委員、永松悟委員、中村耕三委員、野澤和弘委員、日野博愛委員、広田和子委員、本條義和委員、松本純一委員、久松三二参考人、岩上洋一参考人、森祐二参考人、竹中郁子参考人

○議事

○駒村部会長

 定刻になりましたので、ただいまから「社会保障審議会障害者部会 ( 71 ) 」を開会いたします。委員の皆様には足下が悪い中、また御多忙のところお集まりいただきまして、ありがとうございます。毎回お願いしていて大変恐縮ですが、議事に入る前に、質疑の時間について、事務局からは、資料説明はできるだけ簡潔に要点を押さえた形で説明するようにお願いいたします。委員におかれましても、より多くの委員の発言の機会を確保するために、なるべく簡潔にお願いできればと思います。引き続き、円滑な会議運営に御協力をお願いいたします。

 それでは、事務局より委員の出席状況、資料の確認をお願いいたします。

 

○川又企画課長

 事務局です。本日の委員の出席状況ですが、小澤委員から御都合により欠席との御連絡を頂いております。また、竹下委員、野澤委員からは、遅れて到着する旨の御連絡を頂いております。なお、まだ何人か遅れておられる委員の先生がいらっしゃるようです。また、本日は石野委員の代理として久松参考人、菊本委員の代理として岩上参考人、小西委員の代理として森参考人、山口委員の代理として竹中参考人にそれぞれ御出席を頂いております。

 本日の資料の確認をさせていただきます。資料 1-1 、精神障害者に対する支援の在り方について、資料 1-2 、関連する団体のヒアリングにおける意見、資料 2-1 、その他の障害福祉サービスの在り方等について、資料 2-2 、関連する団体におけるヒアリングの意見。また、参考資料として、障害者総合支援法における障害支援区分、病患者等に対する認定マニュアルを配布しております。前回お求めのあった資料です。このほかに菊本委員から提出資料がございます。過不足等ございましたら、お申し付けください。

 カメラ撮影はここで終了となりますので、よろしくお願いいたします。

 

○駒村部会長

 それでは本日の議題に入ります。よろしくお願いいたします。最初は「精神障害者に対する支援の在り方について」、事務局から資料説明をお願いします。

 

○冨澤精神・障害保健課長

 資料 1-1 2 ページです。「論点の整理 ( ) 」として、病院から地域に移行するために必要なサービスをどう考えるかということで、検討の視点ですが、退院意欲の喚起のための支援ということで、病院スタッフからの働き掛けの在り方やピアサポートの活用、地域への移行支援などをどのように考えるかです。
 3 ページ、昨年の部会でも説明しましたが、平成 23 年の新規入院者が左にありまして、一番右に平成 24 年の 1 年以上の入院者が書いてあります。 19.7 万人ということで、約 20 万人が 1 年以上の、いわゆる長期入院者です。黄色い所の左からの矢印が、平成 23 年の新規入院者のうち、 1 年以上入院する者が 5.1 万人ということです。新しく入ってこられる方が 5.1 万人。黄色い四角の所から、平成 24 年に退院した 1 年以上入院者が約 4.6 万人で、このような長期入院者の動向になっております。
 4 ページ、改正精神保健福祉法です。これは平成 25 6 月に成立されたものです。赤く書かれた部分ですが、特に精神障害者の医療の提供を確保するために指針の策定と、 3 番目の医療保護入院の見直しという所で、管理者に、医療保護入院者の退院後の生活環境に関する相談及び指導を行う者の設置が書いてあります。 (1) については次ページに、 (3) については、その次のページに書いているので、そちらで説明させていただきます。

 まず (1) 指針ですが、厚生労働省の告示として平成 26 4 月に適用されています。これは精神障害に対する保健医療福祉に関わる全ての関係者が目指すべき方向です。
 1 の精神病床の機能分化ですが、 1 つ目の○の地域移行を更に進める。その結果として、精神病床は減少する。 2 つ目の○で、地域の受皿づくりの在り方について、更に関係者で検討する。これは検討会が昨年 7 月にまとめたものがあります。これも昨年にお話しました。○の 4 つ目ですが、入院期間が 1 年未満で退院できるようにすると。こういうことが指針に書かれています。
 2 番目の精神障害者の居宅におけるサービスですが、例えば 2 つ目の○のアウトリーチを行うことができる体制の整備、精神科救急医療体制の整備等があります。
 3 番目の医療従事者と精神障害者の保健福祉に関する専門的知識を有する者との連携ですが、 1 つ目の○のアンダーラインですが、多職種との適切な連携。 2 つ目の○、人材の育成と質の向上が必要であると書いています。
 4 番目のその他については、 1 つ目の○の保健所の有する機能を最大限に活用するとあります。指針の概要は以上のとおりです。
 6 ページ、先ほどもお話した (3) ですが、医療保護入院者の退院捉進措置に係る主なポイントです。 1 つ目の○は、主語の「病院管理者は」というのが抜けていますが、病院管理者は、退院後の生活環境についての相談をする方の選任を行うことが義務となっており、退院を促進することになっています。
 2 つ目、地域援助事業者として、相談支援専門員がいる事業所や介護支援専門員がいる事業所を規定しており、紹介は努力義務となっています。入院中から退院に向けていろいろな相談、あるいは地域援助事業者の紹介を規定しています。

 次の 7 ページも、昨年に説明したとおりです。長期入院精神障害者の地域移行です。特に中段のニーズと、左側の 2 、長期入院精神障害者本人に対する支援ですが、アの退院に向けた支援で、ア -1 、退院に向けた意欲の喚起ということで、病院のスタッフからの働き掛けの促進。ア -2 、本人の意向に沿った支援ということで、地域移行後の生活準備に向けた支援。イとして、地域生活の支援ということで、居住の場の確保 ( 公営住宅の活用促進 ) を掲げております。

 右側 3 番の病院の構造改革につきましては、入院医療については、精神科救急等地域生活を支えるための医療等に人員・治療機能を集約することが原則であって、これまで以上に地域移行を進めることにより、病床は適正化され、将来的には削減することを掲げられています。
 8 ページは、昨年から取り組んでいる事業、それから今年、そして今後検討が必要な事項を記載しています。一番左の➀平成 26 年度予算等ですが、ポツの 1 番目、医療と福祉の連携を推進する中核的人材育成のためのモデル研修の実施、ピアサポーターの更なる活用に資するよう、その活用状況調査、平成 27 年度の障害報酬改定においての様々な評価を行ったといったことです。

 真ん中の➁ですが、下の 1 つのポツを見てください。平成 27 年度予算で地域移行、病院の構造改革に係る取組を総合的に実施し、検証する事業がございます。後ほど御説明させていただきますが、このような事業を行っております。

 右側の、今後検討が必要な事項については、地域移・病院の構造改革に係る取組を推進。それから急性期等と比べ入院医療の必要性が低い精神障害者が利用する病床における地域移行支援機能の強化等の方策を検討する。これは専ら、この下に書いてあります診療報酬等で議論していただく必要があるということです。
 9 ページ、 4. ピアサポートの活用についてです。まず、ピアサポーターについては、そこに書いてあるとおりですが、その効果につきましては、○の上から 4 つ目に有効性が書いてあります。 (1) の利用者への効果ということで、回復の促進や、ここには書いてありませんが、退院意欲の向上。ピアスペシャリストへの効果として、ピアスペシャリスト御自身の方が他の方に役立っていただくことによって自己肯定感や自信を高めると。 3 番目のサービスの質への効果では、利用者の視点がいかされると。こういったことが、ピアサポートの活用性の有効性があるということです。
 10 ページ、質問紙による調査です。ピアサポーターの養成を目的とした取組の有無で、 n 数が 64 、行っているが 54.7 %で、行っていないが 45.3 %ですので、ピアサポーターの養成については必要と考えている所が多いと思われます。

 それからピアサポートの活用状況として、活動内容は 11 ページにありますように、講師活動などの普及・啓発活動、退院に向けた相談・助言、同行支援等々、活動内容が 70 %、 68.6 %ということで、活動が多くされております。
 12 ページ、ピアサポートの活用状況です。 1 つ目の○は、入院精神障害者に対する効果。経験に基づいた当事者独自の視点に立った支援が可能である、 2 行目の真ん中辺りにありますが、退院後の生活を具体的にイメージすることができる、同じ行の最後に、退院意欲の向上や具体的な行動につながるなどの点が挙げられた。これはピアサポーターの効果です。 2 つ目の○ですが、地域移行後の精神障害者に対する効果として、当事者独自の視点からの助言や指導を行える点のほか、最後にあります地域生活のヒントを得たりすることができ、地域移行につながることが挙げられたと書かれています。
 13 ページで、ピアサポートの活動状況です。これはピアサポーターを活用する事業者向けに必要と考える取組ですが、まず 1 つ目が、ピアサポーターの活用開始に当たっての事業者向け研修、 2 つ目が、事業者が相談できるサポート体制で、それぞれ 70 %、 65 %で、多くの自治体から研修やサポート体制が必要であるという回答があります。
 14 ページ、 5 番ですが、長期入院精神障害者地域移行総合的推進体制検証事業は平成 27 年度から新しく始まったもので、左側には入院生活、右側には地域生活があります。左側には精神科病院からの退院に向けた支援ということで、 1 つ目の四角には、職員に対する研修で、プログラム立案の支援等を行う。 2 つ目の○は、当事者の体験を聞くといった地域移行に向けたプログラムの実施。右側には地域生活の支援として、初めて精神障害者を受け入れる事業所等へのスーパーバイザーの派遣等が書いてあります。これにより、今後この事業をモデル的に実施していきたいと考えています。
 15 ページからが行政機関のものです。 1 つ目、保健所です。上から 4 つ目の■にあります精神保健に関する業務で、地域精神保健福祉業務の中心的な行政機関です。 2 つ目のポツの 2 行目にあります市町村への協力及び連携など、地域住民の精神的健康の保持増進を図るということで、保健所が中心となって行っているということです。
 16 ページは市町村です。市町村は、下の黄色い枠組みの相談の所に記載してあります。精神保健福祉相談の実施については、保健所の協力と連携の下で地域の実情に応じた体制で業務を行います。市町村は相談事業等を行っていただいているということです。
 17 ページ、精神保健福祉センターですが、これも同じ■の相談の 1 つ目に書いてあります。精神保健及び精神障害者福祉に関する相談・指導のうち、複雑又は困難なものを行うということで、これは東京都を除き、各都道府県指定都市に 1 つずつありますので、高度なものを行っていただいております。
 18 ページは、精神障害者の障害福祉サービスの利用状況です。表の中で一番上の居宅介護の精神障害者の所が 50,572 となっており、これは多くなっています。それから、下にオレンジ色で就労移行支援が 13,930 とありますが、これも多くなっていることが分かるかと思います。色は付けていませんが、薄いオレンジ色の 2 つ上に、短期入所とあります。これの精神障害者は 1,361 名で、これは身体障害者、知的障害者に比べて少なくなっていることが、この表から分かるかと思います。
 19 ページ、論点の整理 ( ) として、精神障害者の特徴に応じた地域生活支援の在り方ですが、視点は例として、状態が変わりやすいといった特徴、地域での見守り機能やサービスの柔軟的利用、医療と福祉の連携、居宅の場の確保といった資源の確保、地域生活における精神障害者の意思決定支援の在り方といった検討の視点があります。
 20 ページは、精神障害者を支えるサービスです。左が予防で、保健所、市町村、一般の医療、そして真ん中に治療~回復として医療機関等があり、右側に回復~社会復帰で、復職支援等があります。これはざっとしたイメージですので、例えば、右側にも保健所が関与しているといったようなことがあります。一応、このようなイメージということです。
 21 ページ、平成 26 年度の単年度事業で、精神障害者の特徴に応じたショートステイの在り方です。ショートステイサービスで、図の右側に「入院は不要だが夜間の症状悪化時には見守りが必要」という吹き出しがありますが、例えば家族が病気で投薬管理ができなくなったときに、夜間の症状が悪くなったり対応が遅れたりすることを防ぐために、ショートステイサービスができるようなモデル事業として取り組んできました。

 その検討の結果ですが、 22 ページを御覧ください。この医療ケア付きショートステイ検証事業の結果は 3 事業所で実施し、利用者数は 20 名、利用延べ回数は 45 回で、延べ利用日数は 182 日でした。具体的な結果は右下の表で説明しますが、看護職員の必要性と医療ケアです。上が、看護職員がいなければ受入れ困難な事例で、下が、看護職員がいなければ受入れ困難な事例ではない事例と、ちょっと難しいのですが、要するに看護職員が必要だというのは上です。その赤い所を見ていただくと、服薬指導は 100 %、症状不安定時における内服薬への対応が、上では 43 %、下では 0 %で、看護職員の必要性が分かります。次の精神症状への対応が 74 %、身体合併症への処置ということで 29 %でした。看護職員がいなければ受入れ困難な事例は、上のほうで多くなっていることが分かるかと思います。
 23 ページは同じ事業の結果です。簡単に赤の所だけ説明しますが、事業所 A では、夜間 ( 深夜 ) に付添いが必要な事例はありませんでした。事業所 B は、不調の対応が施設スタッフのみでは判断できないことがあるため、とても助かった。事業所 C では、利用者に対して手厚いサービスを提供することができた。こういうことで、自由記載欄についても肯定的な意見が多かったようです。
 24 ページ、居住の場の確保です。これは国土交通省が取りまとめたものです。その中の障害者の部分については、 25 ページの一番下の 4 に「障害者の安心な住まいの確保」とあります。そこに取り組むべき主な対策として、“居住支援協議会による「住まい」の包括サポート”の実現、障害者のコミュニティ形成の充実・強化などがあり、今後、国土交通省を中心として、このような対策が実現していくと思われます。
 26 ページ、障害者総合支援法における意思決定支援と、精神保健福祉法の中の意思決定支援と意思表明支援の関係について、どう整理するかというのが書いてあります。検討の視点は、代弁や意思決定、意思表明の整理です。
 27 ページは、いわゆる精神保健福祉法の概要です。赤い字の所に、入院中の処遇、退院等に関する精神障害者の意思決定及び意思の表明の支援の在り方について検討を加えると書いてあります。これは入院中ということです。

 具体的に今まで行ってきた事業が 28 ページにあります。一番重要なのは、平成 26 年の青い所にありますが、精神障害者の意思決定及び意思表明についての今後の在り方に関して、入院中の精神障害者の意思決定及び意思の表明に関するマニュアル ( ) を提案したことでした。それ以前のものはこれにつながるものです。今後、意思決定、意思表明については、このような流れで実施していきたいと思っています。以下は参考資料です。説明は以上です。

 

○駒村部会長

 それでは、皆様から御意見、御質問がありましたら、お願いいたします。なお、御発言については、できるだけ簡潔にお願いいたします。

 

○樋口委員

 私は昨年、長期入院精神障害者の地域移行に関する検討会の座長として関わり、報告書を取りまとめた立場から、少し発言させていただきます。御存じのように報告書の中で最も重要なポイントは、長期入院精神障害者の地域移行に関する課題について、今、関係者が力を合わせて取り組むべき最大の課題だという認識であったと考えております。医療従事者の地域移行の取組や障害福祉事業者の地域移行に関する取組については、いろいろ関係者から意見が出されたと思いますので、ここでは行政機関の役割について、 2 3 発言いたします。

 行政機関については、医療を担当する県と障害福祉を担当する市町村と主体が分かれております。その役割分担を明確にし、協力して取り組む体制を整備することが大事なことであろうと思っております。

 県の役割について申し上げますと、県の場合は保健所や精神保健福祉センターがどのような業務を担っているのかというのは、先ほど頂きました資料の中に出てまいります。それぞれの役割を明確化して、精神障害者の地域移行により一層、あらゆる地域で取り組んでいただくということが必要であろうと考えております。その観点からすると、保健所や精神保健福祉センターが地域移行において重要な役割を果たしている、例えば、その地域の好事例、良い手本となるような事例があれば是非、部会で紹介していただければと考えております。これは希望です。

 次に、検証事業の内容が紹介されております。 14 ページで先ほど説明がありました。地域生活の支援のためには、障害者福祉を担当する市町村が、地域に戻られた後の具体的な受皿を作ります。市町村が精神障害者の地域移行に主体的に取り組むことができる体制整備が求められていると思います。市町村が精神障害者の地域移行にどのような役割を果たすことが期待されているか、整理する必要があるのではないかと思います。

 最後ですが、受皿の整備については、昨年の検討会報告を受けて、介護保険事業計画では長期入院精神障害者が地域に移行する数を踏まえて、見込み量、数量を推計することとなって、具体的な推計方法についても示されております。障害福祉計画については、総論として、地域移行についても見込むこととされておりますが、まだ、その具体的な手法は検討されていないという状況だと思われます。そのために障害福祉計画についても、長期入院精神障害者の地域への移行の影響を具体的にどのように勘案すべきかという点について、その手法を示すなど、取組をする必要があるのではないかと考えております。以上です。

 

○駒村部会長

 ありがとうございました。一番最初のものは、好事例があれば御提示ということで、もし事務局にあれば、後でまたと思います。

 

○佐藤委員

 地域移行推進連絡会議のことに関してです。私は長年、地元の市のいろいろな障害福祉関係の委員会に出ておりますが、例えば、障害福祉計画を作成する段になっても精神障害者の地域移行に関しては、具体的な目標値を出せないという、前回までは何というか、ここら辺りで数字だけを挙げておきましょうということだったのですが、今回に関しては市役所が大変正直になって、出せませんと、我々にはデータが全くないのですということなのです。

 県全体の姿勢として、埼玉県内には何人の方が精神病院に入院しているかということについては把握があるわけですが、実は県も長期入院患者の地域移行についての目標値を出していません。実際に各市町村でこのような連携会議を立ち上げたときに、例えば、埼玉県の東松山市は人口が 9 万人弱の所ですから、具体的な対象になる人は顔と名前を想定しながら、その人に関わるいろいろな情報を総合して、より効果的な地域移行プログラムを作っていこうということになるはずですが、誰を対象者として検討するかデータがなくて特定できないので、そこに関してリアリティが持てないから、結果として数字を挙げることができないということになるのです。

 市町村の担当者は、県は情報を持っているが、我々には開示されないと言います。だから、つかみようがないのですというのが現状だと言うのですが、もちろん、一般的な意味での個人情報の管理ということがあるのでしょうが、市町村が、自分の町からどこの病院に入院しているかということに関して、福祉の担当者には情報が全くないという状態は、何か制度上の縛りがあってそういうことになるのかということを確認したいと思います。

 もし、そういう縛りがあった上でならば、それに対しての対応が必要でしょうが、言葉は適切ではないかもしれないけれど、個人情報の管理や守秘義務を口実にして、いろいろな情報が明らかにされない。したがって、具体的な方策が検討できないとすれば、それは、また別の問題として、きちんと厳格な管理システムの上で必要な部分の情報が公開されるという体制を作らなければいけないし、いずれにしても、その辺りについて厚労省として、情報の管理や情報の共有が制度上どのようになっているかということがお分かりになる範囲で教えていただきたい。市の担当者に聞いても、恐らく不勉強だろうと思いますが、よく分かりません、とにかく県は教えてくれませんということだけなのです。その辺りで何か今お答えいただける資料があれば、お願いしたいと思います。以上です。

 

○駒村部会長

 厚労省から、今の御質問に関してお願いいたします。

 

○江浪精神・障害保健課精神保健医療統括推進官

 精神保健医療統括推進官の江浪です。樋口委員から御指摘があった点とも絡んでまいりますが、医療の所管に関しては基本的に県で、福祉に関しては市町村でという構造の中で、病院に関する情報が県に集中する形となっています。ですので、市町村の立場からいたしますと、例えば、国民健康保険や生活保護のように、市町村に直接情報がある方については、ある程度把握が可能な場合もありますが、全体像になりますと市町村での把握が不十分になってくるという課題があります。

 昨年度、検討会での報告の取りまとめを受けて、介護保険の必要量の推計に関しては、まだ国の指針が示される前の段階でしたので、その部分に関しては障害保健福祉部として、地域移行される方について介護保険でのサービスの必要量をどのように見込むかということについて、その時点であるデータを基にどのようにできるかということをお示ししておりますが、そのときにも同様の課題が示されております。

 介護保険においても、市町村で介護の必要量を推計するわけですが、医療に関する情報は県の医療の部局にあるということでしたので、そのときには県の医療部局から県の障害保健福祉部局を通じて、市町村にどれぐらい地域移行が見込まれるかという数字をお伝えいただいて、それに基づいて推計をしていただくという手法も行いました。

 ですので、若干、説明が長くなりましたが、医療に関する情報に関しては県にあり、その情報がなかなか市町村に来ない課題に関しては、検証事業のようなものを積み重ねながら、どのように課題を解決できるかということにしっかり取り組んでいきたいと考えております。以上です。

 

○佐藤委員

 国保連のデータは、市町村に対して具体的にこういう目的で知りたいと要求した場合に、開示することについては別に問題はないわけですか。国民保険のことに関してですが。

 

○江浪精神・障害保健課精神保健医療統括推進官

 少し所管外の話になりますが、国民健康保険の関係を申し上げますと、データベースも作られておりますし、請求そのものに関しては各市町村にまいりますので、ある程度、把握は可能であるという状況です。ただ、現実に入院されている方に関しては、全ての方が国民健康保険ではありませんので、被用者保険の方もいらっしゃいますので、そういう意味ですと、市町村としては全体像を知るためには、やはり県の力を借りる必要があると、よく言われております。

 

○佐藤委員

 国民健康保険を利用して入院している方について、具体的に情報を得ることは、今のお答えで分かったようで分からないのですが、要するに、市町村の側が福祉サービスを適切に提供するために国保連のデータを利用するということが、できるかどうかということです。

 

○江浪精神・障害保健課精神保健医療統括推進官

 精神保健医療統括推進官の江浪です。少し説明を補足いたします。市町村と国民健康保険病院との関係では、診療報酬の請求の事務が流れておりますので、どの病院からどのぐらいの費用の額の請求が来たかということは、市町村でも国保の関係であれば分かる可能性があるわけですが、一方で、その方がきちんと地域移行が可能なのか、いつ頃戻っていらっしゃるのかということに関しては、そこは病院のほうでのしっかりした個人の評価も必要ですので、国民健康保険のデータがあるからといって、直ちにその方が地域移行できるかという判断にはなかなか至らないところがあります。

 地域移行が可能かどうかをどのように見込むかということに関しては、県によっては各病院にアンケート調査をするなどして、どれぐらい見込まれるかということを把握されている所もありますし、県によっては、国が示している 1 年以上の長期入院精神障害者の方の減少の目標値に合った形で目標を設定する、という形で設定されている所もあると承知しております。

 

○佐藤委員

 最後に一言だけ、地域移行推進連携会議なるものをきちんと動かそうとしたら、病院の一方的な判断だけではなくて、少なくとも受皿になるべき市町村側がそういうデータを医療の側と共有するというプロセスがないと、会議を立ち上げても、言ってみれば形式的なものになりかねないと思うから、いろいろしつこく聞いたわけですが、状況としては分かりました。ありがとうございました。

 

○駒村部会長

 実効性のある情報共有の話だったと思います。今日はホールが大きくて声が飛んで行ってしまいますので、なるべくマイクを近づけてしゃべってください。お願いします。

 

○岩上参考人

 日本相談支援専門員協会の菊本の代理の岩上です。今の佐藤委員の御質問は、私も大変大事なことだと思っております。私は栃木とは直接関係していないのですが、栃木県では精神科病院協会と協力して、各病院に 1 年以上の入院の方が何人いらっしゃって、そのうち、地域移行支援を使うと退院できるであろうという方の数値を市町村ごとに出して、各市町村にそれを障害福祉計画に入れるようにということは実際に行われています。

 それが各都道府県任せということではなく、河崎先生にもお聞きしたいのですが、病院は別に退院させたくないわけではないので、きちんと都道府県と病院で話合いができれば、退院が必要な方がどれぐらいいらっしゃって、どういう支援が必要かということが見えてくるのではないかと思っています。

 

○河崎委員

 日本精神科病院協会の河崎です。今の佐藤先生、そして岩上参考人のお話に関連して、私は大阪で医療を提供している立場ですが、大阪府は、精神科病院へ入院されている患者がどの地域から入院して、そして退院する際にどの地域へ退院していくのかということを、特に長期の患者に対して調査を経年でやってきております。ですので、これは私たち精神科病院協会の協力がなければできない調査ということにはなりますが、その辺りは行政と、医療を提供する立場の者と、地域の中で支える様々な事業所等が、今の課題をしっかり認識して、そこでどのような課題が出てきているのか、どのような対応がより地域移行を推進することができるのかというところを、しっかり議論する場も必要なのではないかと、今聞いておりました。以上です。

 

○駒村部会長

 ありがとうございました。今、 2 つほど事例が出ましたが、厚生労働省は、これらの事例を整理して、都道府県に紹介するということが大事なのではないかと思いますが、もし、そこら辺の取組に何かございましたら頂ければ。特になければ、続けて議論しますが、よろしいですか。

 

○北岡委員

 今ほどの厚生労働省からの説明についてというわけではないのですが、私はここで少し高次脳機能障害についてひとつ議論する必要があるのではないかという立場から、自分の意見を申し上げたいと思います。私は滋賀県で仕事をしていて、 1 年間で大体 150 名前後の高次脳機能障害の方の数字が把握されています。これは滋賀県は 1 %県と言われていますので、年間 1 5,000 前後の方が高次脳障害という障害をお持ちになるということではないのかと思っております。

 高次脳機能障害に対して制度上の支援は、まだ始まったばかりという感が言えるのではないかと思っています。高次脳機能障害者の支援については、平成 13 年から厚生労働省の支援モデル事業を、このときは 13 自治体と国立リハビリテーションセンターが 4 年間にわたり実施しました。その後、平成 18 年からは支援普及事業として全国への普及が進められて、全国に支援拠点機関が設置されたのが平成 22 年ということですから、 5 年前からこういう障害をお持ちの方への支援がスタートしたということで、浅いのではないかと思っています。

 支援拠点の機関は、現在、日本には 99 か所あるようです。そこにコーディネーターが配置されているわけですが、北海道の保健センターの 26 か所を除くと、リハビリテーションセンター系の医療系の支援拠点機関と、社会福祉法人がやっている支援拠点機関があって、その割合は、医療系が福祉系の 2 倍強、 2.3 倍ぐらいあるのではないかと私たちは計算しました。医療系の支援拠点機関のほうが多いという特徴が、高次脳機能障害については言えるのではないかと思います。

 平成 13 年から行われたモデル事業では、早期の認知リハビリテーションに効果があるということが実証されたということがあって、再就職や復職ができる方々への取組が先行され、それは一定の成果を挙げていると思います。しかし、それ以外の方々、例えば、注意障害や記憶障害が重度の方や、社会的行動障害により周囲が対応に困難を感じる方々への支援体制が、まだ整っていないと言っていいのではないかと思っています。

 私も理事長を務めている社会福祉法人で、この支援拠点機関を行っているわけですが、日々苦慮しているところもあります。このことは高次脳機能障害の支援について中心になって進めてきた国立リハビリテーションセンターにおいても、これから焦点を当てていかなければならないと認識されていると聞いています。高次脳機能障害の重度の人たちは、今どうしているのかというと、在宅で家族が必死に受け止めている状況があるのではないかと思っています。御本人に障害の認識がないため、福祉サービスを拒否される方もいらっしゃるようですが、その症状から、事業所側が受け止められないとして拒否するという場合も多いと聞いています。

 御家族の方々からは、重度の障害を持つ人だから施設の利用をお願いしたいのに、重度だからこそ利用できないと言われると。家族はどうしていいのか分からないという訴えは切実なものがあります。具体的な手立てがなく疲弊していくばかりだというお話も聞きます。支援拠点機関が増えても、つなぐ福祉サービスがないとどうにもならないという現状が、他の障害と同様に起こっているということがあると思います。

 国立リハビリテーションセンターの皆様におかれましても、医師の方が中心となって、ここまで大変御尽力されて進められてきた経緯がありますが、今後、更に様々な状態の方に対応していくとなると、福祉分野での受止めの強化が同時に求められるのではないかと思っています。従来からある事業所での受止めのほか、特化した事業所設置の後押しなども考えられるのではないか。医療分野と福祉分野が共同した受止め、例えば、精神科病院と施設入所支援の中間的な要素を持つ施設などを検討していくということも、 1 つあるのではないかと思っています。

 また、受け止められる事業所を増やすためには、認知リハビリテーションによる認知障害への対処では対応し難い日常生活や職場、又は日中の活動の場での具体的な対応法の普及が、とても肝要になってくるのではないかと思います。リハビリの場面での評価と実際の生活場面での状態のずれにどのように対応していくのかということも、課題の 1 つではないかという認識を私は持っています。これらのことを今後更に効果的に進めるために、福祉の力を発揮できるように、福祉と医療の橋渡しを更にスムーズにしていく必要があるのではないかと思います。

 このような場所でこういうことを言うのはどうか分かりませんが、厚生労働省においても、高次脳機能障害専門官を配置していただいて、こういうことがスムーズにいくように、是非、藤井部長や冨澤課長に頑張っていただきたいと思います。

 これは、精神障害の中で高次脳機能障害のことは議論されることが多いわけで、なかなかこの問題だけを取り上げて議論される機会がありません。なので、今ここで改めて 1 つの意見を申し上げました。以上です。

 

○駒村部会長

 高次脳機能障害は今日の資料にはないわけですが、北岡さんは今までの中で、これに触れる機会がなかったので、ここが一番近かろうということで御発言があったのだと思います。これに関連して御発言がある方はいらっしゃいますか。

 

○岩上参考人

 関連発言ばかりで恐縮なのですが、岩上です。今お話がありましたように高次脳機能障害の方々は、まだ相当数、御苦労されていると認識しております。重い困難を抱えている方々に対しては、北岡委員が今提案されたことが必要だと思います。まだまだ、自分の家族が高次脳機能障害になったということ自体を把握できていない御家族も非常に多いのが現状だと思います。私どもの相談支援の所でも、そういう御相談を受けているわけですが、よく高次脳機能障害のポスターとかを見て、この状態は私の父親と同じだと、今までは仕事で何も問題が起きていなかったのに、交通事故の後から、どうも職場でうまくいかなくなってしまったと、そういう層の困難を抱えている方々もいらっしゃいますので、もちろん重い方もそうなのですが、高次脳機能障害に特化した議論が必要だと思います。

 

○駒村部会長

 これまでなかった議論ですが、ほかに関連する議論がありましたら。特段、よろしいですか。事務局からは、いかがですか。これは資料にはなかったわけですが、まとめて整理していただけるような、まず、状況把握をお願いしたいです。 1 5,000 人というのは、あくまでも 1 %ルールで推計したということですね。事務局から把握状況があればお願いします。

 

○江浪精神・障害保健課精神保健医療統括推進官

 精神保健医療統括推進官の江浪です。高次脳機能障害に関しては、私が 3 年前に企画課におりましたときに、企画課の籍で高次脳機能障害の担当をしておりました。その後、精神・障害保健課に戻ってまいりましたときに、精神・障害保健課で高次脳機能のことについて主体的に取り組む体制に、もうなってきているのだなと思っておりました。

 本日、高次脳機能障害に関して、きちんと整理した資料の用意が出来ておりませんので、本日の議論に関しては、しっかりと受け止めながら、また、いずれかの機会の中で高次脳機能障害に関して現状を整理して、報告したいと思います。よろしくお願いいたします。

 

○駒村部会長

 よろしくお願いします。

 

○岩上参考人

 日本相談支援専門員協会の菊本の代理の岩上です。今日、提出資料を菊本からあらかじめ出しておりますので、それについて簡単にお話をいたします。一番後ろに付いていると思います。先ほど樋口委員からも御発言、御提言がありましたが、大臣指針や今後の方向性が出ているわけですが、そして、障害福祉計画にどのように位置付けていくかということはあるのですが、その具体的な方向性が示されていない。それについてはきちんと、数値目標と計画、実現のための制度、政策設計をしていただきたいと思っております。

 この会の論点についてですが、地域移行支援については、本人の申請によって初めて利用できるということで、申請ができるということをきちんと周知することこそ、権利擁護支援であると考えております。これを病院管理者の方にきちんと義務付けていただく。そして、御本人は退院を迷っているということが非常に多いわけです。長期入院されていて、これから自分がどうなるのかということについて、退院しますと言えば支援は受けられるわけですから、その迷っている段階から地域移行支援を利用できることが望ましいと考えております。

 今までも、高次脳機能障害の件もそうですが、医療と福祉がどのように連携していくかという開かれた場を作っていくことも大切ですが、ここの 2 番にありますように、医療と福祉の連携できる人材をどのようにつくっていくかということは大きな課題で、これは平成 25 年から国にそういう研修を実施していただいておりますが、この研修の位置付けも曖昧なままですので、きちんと中核人材を育成していくのだといった方向性を示していただきたいと思っております。

 今回、特にピアサポートについて取り上げてありますが、 3 番にお示ししました地域移行支援だけでなく、相談支援、生活支援、就労支援で重要な役割を現在担ってきているところでして、専門性を併せ持つピアサポーターの導入を推進する必要があると思っております。そのための研修体系を作っていく必要があります。
 4 番目です。市町村の一般的な相談の拡充が見込まれない現状を踏まえますと、現在の地域定着支援の対象者枠をきちんと広げていただき、相談支援を手厚くする。団体ヒアリングでは横浜市の障害者自立生活アシスト事業がありましたが、これも、きちんと御本人に関わっていくという重要な支援だと考えておりますので、この点については御検討いただきたいと思っております。
 5 番目です。幾つか団体ヒアリングでもありますが、通所を前提としない訪問による自立訓練が可能となりましたが、これは、通所事業と切り離して、訪問型自立訓練として単独で実施できることが望ましいと思っています。脳外傷の団体も提言しておりますし、日本精神科病院協会からもそういう提言があったかと存じます。
 6 番です。非常に重要な住まいの場ですが、常時介護の検討の場でも皆さんで議論されているのを拝見したところですが、特にグループホームについては、新たな支援の在り方を検討してはどうかと。従来のグループホームに加えて、単身生活支援の軸を作って、これをグループホームで言うところの世話人が巡回支援をするというイメージですが、そういうことが必要で、その際には、包括的なサービスの検討も必要であると思っています。

 精神障害者などの意思決定に支援が必要な方についても、意思決定の支援が論点ですが、誰とどこで暮らして、どのような人生を歩んでいくのかという支援になります。相談支援専門員にとっては本来業務ですが、意思決定支援ガイドライン案等が示されておりますが、養成の段階から質の高い人材を育成する必要があり、そこに新たなカリキュラムの検討が必要だと思っています。何度かここでも議論をしておりますが、主任相談支援専門員等の創設の検討が必要であると考えております。

 精神保健福祉法の附則第 8 条との関係です。このモデル事業が示されていますが、推進事業で示してきたモデル事業では、相談支援専門員とピアサポーターが協力して、入院している御本人に会いに行き、「本人に寄り添って、気持ちを聴いて、御本人の求めていることを医療機関にお伝えする」というスキームで実施しております。幾つかの団体からは、精神保健福祉法の中での議論ではないかということが出ておりますが、それは当然かとは思いますが、障害者の権利擁護支援をどのようにしていくかというところと常に連動させて、議論はしていただく必要があると思っております。

 最後ですが、施設に入所している方は、サービス管理責任者や相談支援専門員が支援をします。そして、現在の課題である、意思決定支援者も御本人の意思を尊重するということが検討されております。初期の段階の意思決定支援については、精神保健福祉法の中で考えるとして、 1 年以上入院している人の意思決定や意思表明の支援については、意思決定支援者が関わりを持てるようにするということも 1 つの考え方だと思います。それを進めるのか、一番最初に申し上げましたように、迷っている段階から地域移行支援事業者がお話を聞くことができるようにするのかということを、今後、議論していく必要があると思います。すみません、長くなりました。

 

○駒村部会長

 前半部分でほかに御発言を予定されている方は、 5 人ですか。

 

○広田委員

 休憩を入れるの。

 

○駒村部会長

 今日は休憩なしです。

 

○広田委員

 前半とはどういう意味ですか。

 

○駒村部会長
 2 つの課題がありますので、今は 1 番目を行っているのですが、少し急いだほうがいいかもしれませんので、発言はまとめながらお願いできればと思います。

 では、河崎先生お願いします。

 

○河崎委員

 日本精神科病院協会の河崎です。まず、今回のこの「論点の整理 ( ) 」の中に 1 つ示されております、精神障害者の特徴に応じた地域生活支援の在り方についてどう考えるかという観点で、意見を述べたいと思います。その中の「検討の視点」の中にも例として出ておりますように、状態が変わりやすい等の特徴に応じた支援をどう考えるか、さらには、地域での見守り機能やサービスの柔軟な利用をどう考えるか、そして、医療と福祉の連携をどう考えるかというところが、これからの地域生活支援を支える際の重要な視点なのだろうと思います。

 その観点から、精神障害者の方たちの特徴をもう一度考えてみますと、やはりこれまでも何度も申し上げてはおりますが、他の障害とは異なり、多くの精神障害者の方たちが医療サービスというものの基盤の上で地域生活を行っていることは、現実として皆さん御理解をしていただけるところだろうと思います。もう 1 点は、基礎となっている精神疾患そのものが、やはり不安定性を持っている、あるいは非常にストレスに対して脆弱性を持っていることにより、精神症状や能力の障害が大きく変動するという特性があります。その結果、なかなか障害の程度が固定化しないのも大きな特徴かと思います。

 こういう特性を持った精神障害者の方たちを、その地域の中でどう支えていくかを考える際には、やはり福祉的なサービスと医療的なサービスとが重なり合って、切れ間なく提供ができる、かつ、症状の軽い、重いを問わない支援体制が必要ではないかと思っております。現在の総合支援法のサービスを見てみますと、このような要因が余り配慮されていないというのが、 1 つ精神障害の方たちの地域生活を支えるという意味では欠けているところではないかと。言い換えると、精神障害者の特性に合ったものになっていないと思っております。

 こういう状況があることからも、なかなか重度の精神障害者、特に慢性化をしたような方たちが、長期入院という形になってしまっていることの 1 つの要因なのだろうとも考えております。ですので、新たなサービス体系の構築が必要ではないかということで、私たちの団体ヒアリングでも述べさせていただきましたが、重度の精神障害者が地域で暮らすために、やはり何らかの医療機能を持ったグループホームが必要ではないかと。この医療機能というのは、今日のショートステイの説明にもありましたが、具体的には、看護職員を配置したような新たなグループホームが精神の方には必要ではないかと思っております。今回の精神障害者医療ケア付きショートステイ検証事業の結果の説明にもありましたが、看護職員がいなければ受入困難な事例が 78 %ありました。つまり、看護職員の配置をやっていれば受け入れることができるというような事例がたくさんあるわけで、それが、入院を予防することにもつながりますし、地域の中での生活に早く戻れることにも寄与するのではないかということです。

 もう 1 点は、先ほど岩上参考人からお話がありましたが、ピアサポーターについてです。確かに、専門性を併せ持つピアサポーターをどのように養成していくかは、極めて重要だろうと思っております。実は、大阪では御存じのように、様々な問題を契機にして、いわゆるオンブズマン制度がスタートし、それの名前が変わってはいますが、当事者団体の皆さんが精神科病院に自由に入ってこられる。そして、入院中の患者さんたちにいろいろな聴き取りをなされて、その内容を私たち精神科病院にフィードバックするというのが、長年続いております。こういう事業のスタートのときに、一番議論の焦点になったのは、ピアの方がそれぞれの病院に入ってこられて、入院中の患者さんと様々な意見交換をなされたり、いろいろなことをお話する際に、やはり守るべきところはきちんと守っていかなければ、これは長続きがしないだろうと。何でもかんでも自由であればそれはいいのだということは、なかなか新しいシステムを構築する際には、極めて大きな障害になるのではないかというような議論がありました。ですので、ピアの方たちにも医療的な内容、あるいは福祉的な内容について、様々に講義をさせていただく、あるいは、そういうことをきちんと認識を持っていただくということをやった上で、その制度をスタートさせたということがありました。これは非常によかったなと思っております。ですので、ピアサポーターの導入は有効なものであろうかと思いますが、その際には、是非とも専門性を有した方たちを養成する、そしてそのための研修事業をしっかりと作り上げていくことを御検討願いたいと思います。以上です。

 

○駒村部会長

 次に、伊豫先生、お願いいたします。

 

○伊豫委員

 千葉大の伊豫です。長期入院精神障害者の地域移行についてと、新規入院についてコメントさせていただきます。まず、病院敷地内グループホームや転換型グループホームは、障害者権利条約に違反するという御意見もありますが、御承知のように決してそうではなく、ヨーロッパでも少なくない数、そのような施設はあります。それよりも、我が国で今問題になっているのは、地域で生活できるレベルの医療必要度の低い障害者の方々が長期間、精神科療養型開放病棟に入院していることです。まず、これをできるだけ早く解消することが重要であると考えております。精神科の療養型開放病棟を一時的なグループホームとして、まずそこに退院して、できるだけ早く自立した地域生活を送れるようにトレーニングを受けていただき、短期間で地域に引っ越していただく体制を、病院、施設、行政の関係者の方々が協力して推進していただきたいと思います。その準備として、開放病棟に長期入院している方々の、例えば該当する障害支援区分を調査し、どれぐらいの予算が必要か、支援が必要かということを、ある程度明確化していくことが重要ではないかと思います。

 もう 1 つは、資料 7 ページの 3. 病院の構造改革の一番下に、「将来的に不必要となった」とありますが、こちらは地域精神医療を支えるための訪問診療やクロザピン、それから医療観察法における指定通院といったものを実施できる多機能型精神科外来、クリニックも含めてですが、そういったものを構築できるような形に早くしていただきたいと思います。

 もう 1 つが新規入院なのですが、私は日本精神科救急学会の副理事長もやっており、そちらで声明を出す準備をしておりますが、「精神科への新規入院のうち、非自発入院を要する重症患者さんの入院病棟は、精神科救急病棟のような高規格病棟に限定するように制度化すべきである」という内容です。このことによって、入院時から適切な医療を提供し、長期入院化を防ぐことができるであろうと考えております。以上です。

 

○駒村部会長

 石原委員、お願いいたします。

 

○石原委員

 全国就労移行支援事業所連絡協議会の石原です。精神障害の支援の在り方について、就労移行支援事業を担う立場から発言させていただき、皆様の御理解を得たいと考えております。

 先日、この部会に配布された資料にもありましたとおり、働く精神障害者の数は大幅に伸びております。伸び率においても、身体障害者や知的障害者をはるかにしのいでおり、また、働く障害者に占める精神障害者の割合も増加しております。今後も、この傾向は続くと思われます。

 それは、法定雇用率において、精神障害者も算定基礎に入れるという法改正が大きな要因となっているのは間違いありません。ところが、法定雇用率の算定基礎とする法が、施行は 5 年後に、更に激変緩和処置を 5 年間設けるというのは、雇用する側の精神障害者に対する心構えや準備が不足しているからではないか。すなわち、義務化への環境が整っていないにもかかわらず、権利条約の批准等があり、法が先行したものと言えなくはありません。移行支援事業所に雇用する企業から、平成 30 年、 35 年を見据えて、とにかく障害者雇用を進めたいので、今すぐ紹介してくれないかといった乱暴な要請が持ち込まれることが多くなったのは、このような背景があると思われます。この結果、私たち支援する側にも戸惑いがあります。就労者の増加が余りにも急激なため、定着支援が追い付いていないという現実があるからです。

 私たちの会員事業所に多摩棕櫚亭協会があります。精神障害者が地域でいきいきと暮らせるようにということで、 1986 年に国立市で活動を開始し、今日も就労移行支援事業を営む歴史と実績のある協会です。その理事長が、精神障害とリハビリテーション、これは 2014 11 30 日発行ですが、その専門誌に寄稿しているのですが、法律の変化が早すぎるからといって、移行支援事業所が、ここの部分は私が解釈として挿入しているのですが、移行支援事業所が同じ速度で数を追いかけると何だか危ないと、支援が追い付いていない現実に、支援者の立場で警鐘を鳴らしております。定着支援が追い付かないことによって何が問題となるか。それは、十分な支援ができないことから、離職者が多く、職場定着率の悪化を招くからです。同じ専門誌の理事長は、一人一人丁寧に関わり、着実に仕事をしていくこと、会社に入ってからの大きな変化にもスタッフが寄り添い、同時に、企業のフォローもしていくということ、遠回りに見えても、生活場面、対人関係、働くスキルという構造を押さえることが肝心である、特に現場の作業とチェックリストを使いながら準備して臨めば、安定して働き続けることができるという確信を得たと述べつつも、その一方で、就職者の余りに急激な増加から、定着支援が丁寧にできないために離職者を出してしまうという現実を嘆いておられます。

 精神障害の場合、特に離職によって、やはり私は働けないのだという、自己嫌悪という用語が正しいのかどうか分かりませんが、私は働けないという思いに陥ってしまう危険があり、また事業主サイドも、精神障害者を採用したけれども、結局使えなかったよねなどという、今後の雇用拡大に二の足を踏む危険性を危惧しております。

 定着支援は、就職後の支援体制を整えるだけでは場当たり的なものになってしまいます。特に精神の場合には、就職前の丁寧なアセスメント ( 評価 ) 、訓練、マッチング、見極めが何より重視されなければなりません。移行支援事業所の中にも、就職者数は多いけれども定着支援まで考えていない事業所が残念ながらあると聞きます。本人の希望のみを主体として、評価や見極め等をしっかり行わずに、就職後は就業・生活支援センター等に全てを委ねてしまうという事業所です。

 こうした実態も踏まえつつ、今年度の移行支援事業所の報酬改定が行われました。その内容は、定着支援の重要性を評価していただいた結果と考えております。定着支援を充実されるためには、ジョブコーチ等の就労後の支援もさることながら、移行支援事業所の質を上げることが重要です。これは、単なる職員増で質の向上は図れません。そこで、研修等の充実に加え、事業所が行っている支援内容、平均利用時間、一般就労への移行率等の情報開示を事業所に義務付けることが重要と考えます。そして、この開示されたデータに基づき、事業指定者である各自治体が、事業指定者の責務として、障害福祉計画の目標達成に向けて必要な指導を行うよう働き掛けることが重要です。

 現在、精神障害者に特化した就労移行支援事業所がノウハウを蓄積しております。精神に関わる医療法人が移行支援事業所を立ち上げて実績を立ち上げている所や、今後の精神障害者の雇用義務化を見据えて、舵を変更している事業所もあります。形態は様々ですが、働きたい、また、働ける精神障害者の支援、また、既に働いている精神障害者の定着支援を移行支援事業所の立場で推進し、悩みを抱えながらも着実に実績を上げている移行支援事業所があるということを、是非御理解いただきたく発言させていただきました。御静聴ありがとうございました。

 

○駒村部会長

 次のラウンドでもう一度、今の就労支援の話はあるのではないかと思いますが、措置の 2 つの精神との関係で御発言があったと思います。

 すみません、ちょっと時間が押しております。皆さん、少しずつ話が長くなってきて、もし事前に発言を予定されている場合は、今のような形で読み上げるケースはあったのですが、できましたら事前にメモなどが出ていて、エッセンスだけをお話しいただいたほうが進むのではないかと思います。御協力をお願いいたします。今日は全般的に長引いておりますので、少し延長になるかもしれません。では、久松参考人お願いいたします。

 

○久松参考人

 発言の機会を頂きましてありがとうございます。全日本ろうあ連盟の久松です。 2 点、意見を述べさせていただきます。 1 点目は、私たちの世界でも精神障害を抱える聴覚障害者が多くいます。その理由は、障害を持つ人も障害がない人と一緒に教育を受けるというインクルーシブ教育の考え方をきちんと捉えずに、ただ聾の子どもを一般の地域の学校に入れる、入れさせるという例が多くなっております。その結果、集団生活の中で孤立し、コミュニケーションできない、引きこもってしまう、また精神障害を抱えるという子どもが増えてきています。その結果、学校を卒業しても社会参加できないまま過ごしてしまうというケースもよく見受けられます。医療機関と福祉機関だけでなく、教育機関についても連携をしていくシステムを作っていくことが必要ではないかと考えております。
 2 つ目は、岩上参考人からのお話に少し補足いたします。私たち聞こえない者も、ピアカウンセラーという活動をしております。ピアカウンセラー自身、勉強して専門職としての資格を取りたいと、精神保健福祉士の資格を取る聴覚障害者も増えております。しかし、聞こえない、情報保障をきちんと受けられないために、専門の資格を取ることについて諦めてしまう人も多くおります。ピアカウンセラーの人たちが専門の資格を取れるように、養成のシステム、また、学習できるような研修の環境を整備することが必要であると考えておりますので、その辺りも整備していただきたいと思います。以上です。

 

○駒村部会長

 では、本條委員、広田委員の順番で。すみません、押してきておりますので、少しずつ御協力ください。

 

○本條委員

 簡単に 2 点、申し上げたいと思います。まず最初に相談支援ですが、精神については、精神衛生法の時代から、都道府県、保健所などが一手に担っていたわけです。それが市町村に移って、保健所の数も少なくなって低下してきておりますので、樋口先生からもお話がありましたように、是非とも棲み分け、連携等を考えていただき、決して機能が低下しないように考えていただきたいと思います。

 それから、先ほど来御意見がありましたように、ピアサポーターとピアカウンセラーも非常に重要だと思いますので、それも進めていただきたいと思います。
 1 点、御意見を申し上げたいと思いますが、確かに地域、精神保健、医療、福祉の専門的な知識は必要ですが、当事者、家族には、共に同じような体験をしてきたという体験的知識もあるわけです。それも必要不可欠ですので、専門的知識は是非とも必要ですが、それだけでは十分ではありません。もちろろん、体験的知識だけでは十分ではありませんので、この両者が合わさったときに、必要にして十分になるわけですので、そのような意味からもピアサポーター、ピアカウンセラーを進めていただきたいと思います。
 2 点目は、居住支援ですが、ショートステイが精神は非常に少ないので、現実にほとんど使えない状態ですので、是非ともそれを進めていただきたいと思います。居住支援につきましては何回も申し上げて恐縮ではありますが、住居は決して足らないのではないのです。むしろ余っているわけですから、ここにも書いてありますように、公的障害者保証人制度も 1 つの重要な手法であると思います。それから、民間住宅が余っておりますので、これを公的な所が借り上げて、それを賃貸することが手法の 1 つではないかと思っております。言いたいことはたくさんあるのですが、既に先生方がおっしゃっておられますので、重複を避けるために省略いたします。

 

○駒村部会長

 広田委員、お願いします。

 

○広田委員

 今日は遅れて来ましたが、最近の“盗聴サイバー攻撃”とかは、電話で自分たちのことでてくると切ったり、その後私が話した相手から、自分たちの都合で私に電話を掛けさせる。昨冬「関東地方の刑事」さんから聞いたとおりのことがおきている。こちらが電話して履歴が残っても、相手に「届いてない」という状況も起きたりして、厚生労働省にも電話を掛けられませんでした。やっている人たちは「医療福祉の囲いこみから商店街囲い込み。おじさんもくっつけようと」とこの間、私が発言している「○○商店街のことで躍起になっている商店の人」とか。米軍放送も何回か聞こえなくなったり…。

彼と再会して一緒に暮らす時、引っ越しますので、何の関心もないけど、おじさんをくっ付け作戦はいろいろ画策して、お仲間が「大変でしょ!○○さんが心配しているわよ」と。「迷惑だから」と言えば「ハイハイ」と。本人に「迷惑。…」と言っても開きなおり手のつけようがない。彼とのこと質問したので注意した福祉事務所が電話してきて、「○○さんの所へ行ってください」とか、「この件を厚生労働省保護課に話しましたか」と商店街大作戦おじさんくっつけ大作戦に巻き込まれすぎている。

かつて「こんなことが起きている」と精神障害者が言えば、「。。妄想じゃないの」と捉えられたものですが、前警察庁長官がサイバー攻撃を警察庁挙げてやろうとしたことが今になって、よく理解できました。個人が被害者の時代、代弁者なんてとんでもない。国及び地方自治体委員の私も本人不在で、大騒動の日本文化。一昨年ワシントン帰国の夜、鍵が壊されていた時から手の込んだおじさんくっつけ作戦がはじまり、「悪質」なやり方の数々は暴力団顔まけ、あきれ果てる。

厚生労働省、マスコミの人はじめ、「広田和子さんの…」と電話かかったら、私の話はせず、受け手で完結する習慣を身につけてるべきです。これから委員を担う人たちのためにも。何かにつけ日本人は脇があまく口が軽すぎます。たとえば「藤井部長元気」とか「野澤さんと飲んでるんだよね」と、取っ掛かりをつくって、自分の思い通りにしようとする人たちが今の時代多すぎます。障害者まで巻き込んで、商店街及びおじさんくっつけ大作戦の中心的な人物、商店の人は、3年前の4月に何気なく「厚労省の部長が来る…」と話したら「お宅へ行く」とものすごくしつこくて“肩書きのある人好み”と感じて断ったことを“よかった”と後日しみじみ思いました。そして彼をこの騒動に巻き込まず本当によかった。

例えば、精神・障害保健課に「○○さんの近所の」「友人」等と名乗って「○○さんの物を盗んじゃって申し訳なくて…」等と話されたら「泥棒じゃないですか」と人の道理を毅然と言える人に。そうでなければ委員を守れない。私以後の委員にこうした被害が起きないように巻き込まれないこと。外人さんは「広田さんが被害受けているこういうことを、最寄りの警察は分かっているのか」全体ではないけど、分かっている人はいました。商店街の人や通行人から「だいじょうぶ」「気をつけて」と口々に言われはじめた早春の頃、「捜査一課…」と自己紹介されたのが、商店街歩いている時だったから、2つの作戦大騒動で、警察の夜回りも行かず早く寝ているので神奈川県警課題の「うつ」の効能もかなり解明できましたが、「本物のどろぼうに気をつけて」と心配してくれて思わず言った若い警察官。「防犯ライトをつけたら」と言った人も。

ライトは、姿を変えてこられた「マスコミの人」も言われたけど私は「もし写っている人が近所の人で、精神鑑定に持ち込まれたら、私の寝覚めが悪いから」と言ったら「応援しています。ガンバッテ下さい」と“やっている人たちは自己顕示欲が強すぎたり、中には精神鑑定という人たちもいると捉えているので被害届はださない”とやっている人たちが特定できた時から思っていました。それにエリザベス女王の寝室に、日本の高級官僚の公舎に「入ったどろぼう、被害届出さなかった」そうですから。「新聞の勧誘」とやって来てビール券の束を見せて「今ならこれ全部」と言ったので「新聞は中身でしょう」と言ったら「マスコミです。応援しています。ガンバッテ下さい」今時、マスコミへの密告も大流行、この国はどうなってゆくのか。

盗まれただけでなく、 2001 年の部会で発言したこと含めた文章 FAX したら、その年の手帳がなくなり、そこに書いてある製薬会社の名刺と共に 2 万円がドレッサーの引き出しに「いろいろ盗れたので、広田さんが」と言った人もいたけど、犯人さんたちのレベルに落ちないで、 7 月分に生活保護の収入として申告しておきました。駒ちゃんなんかも、ある日突然何かのことで同様のことおこるかもしれないし、ホームレスになる可能性が多くの人にある、大災害が来れば。精神障害者だから判断能力、意思決定能力がないのではない。集団主義の曖昧なのが日本の文化です。

私は、 8 日と 9 日と部会に出席した時、声がほとんど出なかった。東京駅から大手町まで地下を歩いていたら、息が吸えないぐらい咳き込んだ。喘息になったというぐらい。それで、10日から何日も外出しないで、引きこもり、外作業は、引っ越しの時、市内の精神科病院にプレゼントするたくさんのプランターや鉢植えのお花の手入れぐらいにして“ 70 年前の今頃はマッカーサーが来て、「もう焼夷弾が落ちなくて良かった」とみんなが喜んだり、竹槍で守ることもなかったんだと、昔の人を偲んで水団や雑炊作り、中身は豚肉や野菜類、カボチャも入れたりして栄養たっぷりとてもおいしかった。

そして本もたくさん読みました。3年前過労による熱のない夏風邪をお風呂につかって治した彼を思い出して、お風呂の中でも読んだり、アメリカのアーサーボストン著“日本人は鰯の群”とか、アパルトヘイトと日本などを。アパルトヘイトの子供たちは、 They are children independent. 自立です。広田和子も自立できて離れているけど彼の支え、そして多くの人に応援もされて、劇場型近隣を“こんな人間集団始めて”と感じていても、ひとりひとりに関心はなく、町内会も商店街も卒業していてよかった。 70 年前と異なり今は平和、焼夷弾も落ちてこない。社会的入院の仲間を思えば…、退院後を考えれば、国の委員としてと貴重な体験と捉えていました。

 

 

○駒村部会長

 広田さん、もう少し短かく。まだ御発言する方がおられる。

 

○広田委員

 全家連のレビュー読んで“岩上君、こういう思いあってこの仕事しているんだ”と思って、今日出席なのでどんな話かなと思ったら、「横浜市の自立支援アシスタントやって」、悪いけど横浜市の広告塔はやめてくれない。 20 万人の国内拉致被害者である社会的入院者退院できてないんですよ。何十年も。何で PSW の仕事ばかり作るの。日精協の山崎先生の巻頭言読んだら OECD で日本の PSW 褒めてるの。そこまで宣伝に行ってるのとあきれた私は。今度は山崎先生がそこへ講演に行くって、国連、 WHO OECD …、舞台にして、日本の内輪話はやめたほうがいい。安心して暮らせる住宅があって、生活費もあって、ホームヘルパー来てくれて、 24 時間安心できる医療があって、仲間がいて、それからどう暮らしてゆきたいか、ゆっくり考えればいいのよ。それを、アシスタントがどうした、そんなことばかりで、いつまでたってもこの障害者部会も PSW のハローワークでは困ります。患者、障害者の視点に立たなければ。

村木さん大変な体験して、内閣府の総合福祉部会に出席した時、私はハグをした。そして部会で「村木さん。お帰りなさい」と発言した。村木さん悪いことしたと思ってなかった。塩田さんのことも、塩田さんは「小泉総理に広田さん会わせたい」と言って実現させた人。仲間たちは「小泉がヤレッテ言ったから法ができた」と言ったりする人いるけど、たしか総理番記者に電話かけたら、池田小学校事件が起きて「総理!」って「たたみかけたのは記者の方だった」と聞きました。 2004 3 25 日午後、心の健康問題の正しい理解のための普及啓発検討会副座長として報告書を届けるという型式をとって総理官邸執務室でお会いしましたが 25 分でした。今も「小泉さんに会えば」という人たちがいますが、噂になると嫌だから会わない。会うときは彼と一緒と決めています。駒ちゃん!物事の本質を決めなければ、トミちゃん!認めてください、と先程いったけど、認めません。そんなもの。精神科病院の患者が退院する。あたり前の生活ですよ。シンプルでいいじゃないですか。

 元課長の福田さん、広田和子じゃないけれど、業界が一枚岩になんなきゃ。「厚労省は困ります」「国民の理解は得られません」ある精神科医が「ぜひ、広田さん講演会に聞きに来て」と言われ行ったら、よばれた理由がわかった。何もかも PSW が絡んでる。 PSW 協会でさんざんハローワーク作りしていた人が、「学校の教官になった」とか。この構図は患者、コンシューマー不在。もう、やめてください。厚生労働省のみなさん!そろそろ目を覚ましてください。相談支援の見直しを。

 

○駒村部会長

 では、大濱さんからいきたいと思います。すみません、押していますので簡潔にお願いできればと思います。申し訳ありませんが。

 

○大濱委員

 大濱です。できるだけ簡単に申します。まず 7 ページと 8 ページについて、この検討会には河崎先生も参加されていると思いますが、「精神医療の質を一般医療と同等に良質かつ適切なものとするため」という文言が出ています。これは、精神医療の質は一般医療に比べて同等ではない、良質ではないという趣旨だと私は捉えていますが、そういう意味合いでよろしいのでしょうか。また、「精神病床を適正化」という表現について、どの程度の病床数が適正だという数値目標のようなものが設定されているのでしょうか。これが 1 点目です。
 2 点目は 5 ページについてです。 1 の「精神病床の機能分化に関する事項」に精神病床の機能分化を段階的に行って精神病床を減少とあります。ですが、精神科の先生にお聞きしたところでは、病床が 100 床とか 150 床ぐらいの小さな精神科病院では、機能分化するほどベッド数がないので非現実的だという話を聞いています。大病院だけで機能分化が進めばかえって病床数が増えてしまうということですが、その辺りはいかがでしょうか。

 

○駒村部会長

 これは事務局に対する御質問ですか。それとも河崎さんですか。

 

○大濱委員

 河崎先生と事務局にお願いします。

 

○駒村部会長

 では、御質問が 2 つあったと思いますが、事務局からお願いできますか。

 

○江浪精神・障害保健課精神保健医療統括推進官

 精神保健医療統括推進官の江浪でございます。まず 1 点目の「精神医療の質を一般医療と同等に良質かつ適切なものとするため」という表現ですが、これに関しては、現在の精神医療に関する人員配置などに関しまして、一般医療と同等な水準を目指すと。急性期の部分に関しましては、それを目指すという方針も出ているわけですが、そういったときに使っているワーディングで、現状の精神医療の質そのものに関して、特にそれが悪質であるということを強調するために書いているものではないと理解しております。

 精神病床の数の目標値ということについての御質問がありましたが、現在、この精神の分野における数値目標に関しては、 1 年以上の長期入院の精神障害者の方に関しまして、その数を減少するという目標を設定しているところで、精神病床数そのものに関しての現在の目標数は、現時点では設定ができていないというところです。

 精神病院の機能の分化ということに関して、規模が小さい病院ではなかなかやりにくいのではないかという御指摘に関しましては、病院の関係者の方からも、我々も御意見をお聞きすることがあります。これは、病棟単位での機能分化という形で、これまで病院が機能を分化していくことが多いわけですが、小さい病院ですと、そのように病棟をたくさん機能分化することができないので、機能分化しにくいという御意見を頂いているものと理解しております。その点に関しましては、どういった対応が可能なのか、関係者の意見を聞きながら検討していきたいと考えているところです。

 

○大濱委員

 良質ではないということは、配置基準に関しては良質ではないということ、つまり精神科特例についての言及だと、今の御説明はそういう意味合いですか。

 

○江浪精神・障害保健課精神保健医療統括推進官

 精神保健医療統括推進官の江浪でございます。精神医療に関しまして、一般医療と同様の水準を目指すと、人的配置に関しましては目指すと。これは特に 3 か月未満の急性期についてはということで、過去の検討会でも出ているわけですが、そういった点においては、一般医療と同等の水準を目指すということなのではないかと考えております。

 

○中板委員

 看護協会の中板です。 14 15 16 ページの、「関係行政機関等が中心となった総合的取組」の所で、 2 点ほど検討いただきたいと思っております。地域移行を推進するための基盤整備ということと、医療と福祉の連携という視点でお話をさせていただきたいと思います。

 まず、医療計画なのですが、医療計画に精神疾患が追加されたのが平成 25 年ですが、これに伴って、今、地域医療ビジョンというものが都道府県の保健所で作成されていると思います。これは二次医療圏ごとに作成されているわけですが、医療計画全体が県の計画、そして、地域医療ビジョンが二次医療圏ごとの計画になっており、この中で精神疾患というものが非常に弱いのではないかという印象を持っております。それは、平成 30 年を見越しての介護保険との整合性を取っていくという下に、今、作られていますので、どうしても地域移行に向けた精神疾患対策というものの記載が非常に緩いものになりかねないなと思っているところを、すごく懸念しております。医療計画全体を県全体で書かれると、非常に抽象的になってしまいますので、なるべく二次医療圏ごとに精神保健対策についての充実した明記というものを、是非、取り込んでいただきたいと思っております。
 2 点目です。医療計画が、いわゆる都道府県、そして、市町村が障害福祉計画、認知症も含めた介護保険計画、ピアカウンセリングや精神保健のボランティアも含めた地域づくりについて、地域福祉計画、心の健康づくり、自殺予防等も含めた健康増進計画といったものが、市町村では縦割で作られていくことになっています。こういったことが、全て精神保健対策に通じるものになっていますので、これらの整合性を取って、一体的に展開できるようにしていただくということが、地域移行を推進していく 1 つの重要なポイントになるのではないかと思いますので、この行政機関の現状、それから市町村のところに、相談や訪問支援の仕組みというだけではなく、こういった計画にしっかりと位置付けて書かれることを、是非記載していただけたらと思っております。

 それと、 14 ページの地域移行推進連携会議の所ですが、非常にこの会議が充実していくとよいと思うのですが、それに向けて、診療報酬で認められているアウトリーチ型の訪問と、行政が行う保健所、あるいは市町村の保健センターの所に書いてあります訪問指導がうまく連動できますように、そこの連携ということについても触れていただけると大変有り難いと思いました。

 

○駒村部会長

 ありがとうございます。では、最初の議論はひとわたりしたと思います。時間も押していますので、次の議論に入っていきたいと思います。事務局より、議題の 2 つ目の「その他の障害福祉サービスの在り方等について」の資料説明をお願いいたします。事務局も少し短めというか、シンプルにお願いできればと思います。現時点で 30 分オーバーですから、このペースだとちょっと危ない感じになってきましたので、よろしくお願いします。

 

○川又企画課長

 企画課長です。資料 2-1 です。駆け足になりますが御容赦願います。 2 ページは「論点の整理 ( ) 」。障害者の範囲です。 3 ページにそれぞれの法律における障害者の定義を整理しております。基本的には、総合支援法では、身体障害者、知的障害者、発達障害を含む精神障害者に特殊の疾病、いわゆる難病ということで整理されております。
 4 5 ページです。これは、この部会でも御報告しましたが、平成 25 4 月から難病等が総合支援法の対象となっており、本年 7 月からは対象疾病の数が 332 疾病に拡大しております。 5 ページはその要件ですが、医療費の助成の対象となる難病よりは要件を広く取っております。
 6 ページです。これは難病を追加したときの国会での議論です。真ん中付近に、「介護の必要性が認められるものは、病名によらず認めるべきではないか」という質問に対しまして、国会の答弁では、「障害者総合支援法がサービス給付法であるという性質を持っておりますので、利用者間の公平の観点や、いろいろな実務の関係で給付対象を明確にする必要がある」といった考え方の答弁をしております。
 7 ページは「論点の整理 ( ) 」です。障害福祉サービス等について、制度・運用面の見直しということで、制度全般に関わる論点です。
 8 ページ以降は現行の制度の説明ですので省略いたします。 8 9 10 ページは、それぞれのサービスの概要です。
 11 ページは「自立支援医療制度の概要」です。更生医療、育成医療、精神通院医療が自立支援医療として位置付けられております。
 12 ページは「補装具・日常生活用具の概要」です。補装具については自立支援給付、いわゆる個別給付として、日常生活用具については地域生活支援事業として実施されております。
 13 ページ以降は「論点の整理 ( ) 」の中で、人材育成、質の向上といったところの関係の資料です。 13 ページから 14 ページにかけては、それぞれのサービスにおけるサービス提供責任者やヘルパー等の資格要件について整理をした資料です。
 15 ページからは、これは 9 8 日の部会でも提出させていただいていますが、意思疎通支援に関わる手話通訳者等の養成・研修の内容を整理したものです。
 16 ページは報酬体系ということに関連しまして、いわゆる昼夜分離と報酬の日払いといったものについて、自立支援法が出来た当時の考え方を整理した資料です。基本的には日割り、いわゆる日払いということについては、その日によってサービスの使い分けが可能になるということ、事業者は利用者から選ばれる対象となり、利用者本位のサービスが促進される、事業者にとっても、質の高いサービスを提供し、利用者を増やせば、努力に応じた報酬が支払われることになるといった考え方の下に、現行の報酬体系が出来ているということです。
 17 ページは居住地特例についての説明です。障害者支援施設や児童福祉施設に入所した場合ですが、その施設に入所する前の市町村がサービスの実施主体となるということで、趣旨としては、施設が存在する、ここでは B 市の財政負担に配慮した特例となっております。
 18 ページ以降は「論点の整理 ( ) 」の中で、医療ニーズへの対応ということに関連しまして、現行の障害報酬の中で、医療体制について評価をする加算等の内容を整理したものです。
 19 ページは、現行の訪問看護の仕組みです。訪問看護は、医療保険によるものと介護保険によるものがあります。基本的には、 65 歳未満の障害者については医療保険における訪問看護でカバーされます。 65 歳以上の要介護や要支援の方については、原則として介護保険が優先して使われるといった仕組みになっております。
 20 ページ以降は「論点の整理 ( ) 」の中で、サービスの質の向上といったことに関わるものです。 20 ページは、介護保険制度における介護サービス情報の公表制度というものが法律上位置付けられております。その介護における情報公表の仕組みです。県が事業所の情報を公表するということで、基本情報のほか、運営情報として、外部機関との連携や苦情対応の状況、職員研修の状況等、いわゆるサービスの質に関わる情報についても公表をする、あるいは公表できるという仕組みです。

 同じような仕組みは、 21 ページですが、新しく出来ました子ども・子育て支援の制度においても、情報公表の制度が法律上位置付けられております。同様に、都道府県が施設の基本情報や運営情報ということで、下のほうにありますが、選考基準や給食の実施状況、相談、苦情等の対応のための取組状況、自己評価等の結果、事故発生時の対応などについて公表するという仕組みになっております。なお、現行の障害者総合支援法においては、こうした制度がありません。その点をどのように考えるかということです。
 22 ページは指導監査の状況です。現在、施設については 2 年に一度、その他の事業所は 3 年に一度という通知をしているところですが、まだまだ実施率が低い所がある、それから地域差がある、地域によりばら付きがあるという指摘があります。
 23 ページは、これも介護保険の例ですが、指導監査事務について、指定事務受託法人という制度が法律に記載があります。こうした指導監査事務について、効率的あるいは効果的に実施するために、事務受託法人、社協や事業団や NPO などが例としてありますが、そこに委託をして専門的にやっていただくという仕組みがあります。指定市町村事務受託法人、これは平成 18 年度から、介護保険制度の改正で導入されたもので、現行、 4 都県 ( 東京都、神奈川県、愛媛県、沖縄県 ) において実例があるところです。指定都道府県事務受託法人という制度も、これは平成 23 年度の法改正ということで、まだ新しいので実績についてはありませんが、同様の法人の制度があります。

 なお、 23 ページの一番下ですが、東京都から私どもに対する提案がありまして、今年の 6 月ですが、障害者総合支援法においても、こうした事務受託の法人制度を作ってはどうかといった提案を受けております。
 24 ページは、これもサービスの質に関連しますが、審査・支払いについて、総合支援法と介護保険法を比較しております。ポイントは下線を引いている所です。総合支援法においては、いわゆる国保連に、支払いに関する事務を委託することができるという規定ですが、介護については、審査及び支払いに関する事務ということで、審査についても国保連のほうに委託をしているということです。この支払いの事務ということですが、記入漏れや形式的なチェックについては、総合支援法のほうでも当然行われているわけですが、中身についての審査は、国保連では行われていないということで、市町村のほうで確認していただくという仕組みになっております。この辺りをどのように考えていくか。非常に支払い件数なども多くなってきている中で、どう対応していくかということが論点になろうかと思います。
 25 ページは「女性障害者に対する主な配慮規定」ということです。ここに障害者権利条約や障害者基本法、第 3 次障害者基本計画等の抜粋がありますが、その中で、特に「障害のある女子」ということで、「女性である障害者は障害に加えて女性であることにより、更に複合的に困難な状況に置かれている場合があること」といったことに留意をするというような記載があります。今回の見直しについて、こうした観点から考慮すべき点はないのかというような問題意識です。
 26 ページは、制度の持続可能性という論点です。 27 ページは、これまでの予算の推移です。今、国費で 1 兆円を超えております。
 28 ページは、これも一度お示ししましたが、 6 1 日の財政制度等審議会においても、下のほうにありますように、 3 年後の見直しにおいては、「制度を支える財源・利用者負担の在り方等について幅広く検討を行い、制度の持続可能性の確保を図るべき」といった指摘がなされております。
 29 ページ以降は、その財政審に財務省から提出された資料です。 29 ページは総論的な話です。
 30 ページです。 1 つは執行の適正化ということで、先ほどお示ししました実地指導についての実施率の低さや地域差についての指摘です。 2 点目は、障害支援区分の判定結果が、従来の障害程度区分と比べて上位にシフトしているのではないかと。この辺りはよく要因分析、検証をするべきではないかといった指摘です。
 31 ページは各論的な指摘です。例えば「ショートステイ」で 1 か月以上利用しているのはどうなのか。「生活介護」の利用者像といったものの検証が必要ではないか。「家事援助」については、介護の改正なども参考に、給付の在り方を見直すべきではないか。インフォーマルサービスの活用を図るべきではないか。➂の所は、支援を必要とする度合に応じてサービスが提供される仕組みということで、具体的には、就労系のサービスやグループホームなど、障害支援区分の認定が必ずしも必要ないサービスについても、何らかのアセスメント等が必要ではないかといった指摘。➃では、通所サービスに対する食費負担軽減措置の見直しを含む、利用者負担の在り方の見直しが必要ではないかといった指摘がなされているところです。こうした財政審からの投げ掛けについては、私どものほうにも財政当局から一定の回答を求められているという状況です。
 32 33 ページは、本年度、財務省が予算執行調査ということで行った結果の概要です。取り分け、居宅介護の掃除、洗濯などの家事支援に関する調査と指摘です。中身は細かいのですが、 33 ページの右側に「➃今後の改善点・検討の方向性」と四角で囲った部分のみ御紹介させていただきます。まず 1 つとしては、家族等同居人の状況確認の見直しということで、必ずしも市町村で同居人の状況の確認がなされていないのではないか、不十分なのではないかといった指摘が 1 つです。 2 点目は、家事援助の在り方として、インフォーマルサービスの活用を含め、地域の実情に応じて自治体が自由度高く効率的に提供できる仕組みに見直すべきではないかといった指摘です。
 34 ページは、今年の 6 30 日に、いわゆる「骨太の方針」ということで、今後の社会保障関係費の伸びというものを、高齢化による分と消費税引き上げの充実分に相当する水準に収めるべきだといった指摘がなされております。
 35 ページは、これも介護保険の例ですが、「介護給付の適正化」ということに関して、「介護給付適正化計画」を策定して事業を進めているといった例の御紹介です。「主要 5 事業」の所にありますが、認定調査の状況チェック、ケアプラン点検、住宅改修の点検、医療情報との突合・総覧点検、介護給付費の通知などの取組が、地域の実情に応じてなされているというところです。障害サービスにおいても参考とすべき点はないかといった問題意識です。
 36 ページからは、利用者負担の在り方についての論点です。 37 ページは、現行の利用者負担の概要をまとめたものです。障害福祉サービスの利用者負担の特徴としては、 1 つは低所得者の負担がゼロ円となっていること。 2 点目としては、障害児に関しては、一般 1 の通所サービスについて、更に軽減をされている、 4,600 円という軽減がなされていること。 3 つ目としては、右下の四角にありますが、特に障害者の世帯の範囲については、本人と配偶者のみで判断するといったところが特徴になっております。
 38 ページ以降は、これらの障害者や障害児の利用者負担の変遷です。障害者自立支援法が出来た当時は、介護保険並びということでしたが、現行では、一番右側にありますように、基本的に非課税の低所得の世帯はゼロといったことになっております。
 39 ページは入所についての推移。 40 ページは障害児の入所サービスの推移となっております。
 41 ページは、これらの結果、どういう状況かということです。障害者については、低所得者と生活保護の方を合わせると 80.1 %と 13.2 %で、 93.3 %の方が低所得者以下ということで、利用者負担ゼロです。表の右下にありますように、全体の給付費に対して利用者がどれくらいのお金を払っているかということの割合を「負担率」として示しておりますが、 0.26 %となっております。

 同様に、 42 ページは障害児についてです。こちらは保護者の方の所得で見ますので、所得区分としては一般 1 7 割以上と多くなっておりますが、負担率を見ますと、全体の給付費の中で利用者負担として負担をお願いしているのが 3.61 %となっております。
 43 ページは、ほかの制度とこれらを比較してみたものです。真ん中の欄に負担率というものがありますが、介護保険制度では、自己的な負担率ですが 8.8 %、健康保険制度が 22.6 %、後期高齢者制度が 8.0 %となっております。子育てについてはまだ実績が出ておりません。
 44 ページです。これは保育所と障害児の通所支援での利用者負担を比較したものです。右側が障害児のサービスの負担ですが、一般 1 の負担上限が月額 4,600 円です。この一般 1 に相当する所得区分というのが、左側の保育所のほうの基準では、おおむね➂から➅の辺りの所得区分に該当しますが、月額の保育料については 2 万円から 4 5 万円といった形になっております。これは精算基準ですので、自治体によってはこの表よりも単独で保育料を引き下げている所はありますが、いずれにしても 2 万円から 4 万円の御負担を頂いているところです。
 45 ページは、これら各種の制度を、横軸に世帯の収入、縦軸に負担の上限ということで示したグラフです。障害児、障害者、介護保険、子ども・子育て、後期高齢者といった制度を比較してみたものです。
 46 ページは障害者の収入の状況ということで、賃金や工賃の月額の状況を棒グラフで示しております。一部訂正があります。左側に「常用労働者」ということで 4 つの棒が並んでいますが、常用労働者全体については、全部が常用労働者の平均ですが、身体、知的、精神の障害者の棒については、常用労働者が 5 人以上の事業所に調査したものということで、必ずしも常用ではない方もこの平均の中に含まれているということですので、その点、御留意をお願いいたします。
 47 ページは、障害者の収入の状況です。障害種別に 1 か月当たりの平均収入の状況を示したものです。多くなっているのが紫の部分の 6 9 万円の所ですが、これは障害年金などが主な要因であると考えられます。
 48 ページは、障害児の特別児童扶養手当の状況、あるいは障害基礎年金の金額と人数を示しております。
 49 ページは食事提供体制加算です。これは報酬の中に一部ある加算ですが、調理室を利用して、調理員による食事の提供を行っている通所系のサービス、ショートステイが対象サービスとなっており、単位数としては、下の➀にありますが、通所系で 30 単位ということで、 1 日当たり約 300 円といった形になっております。なお、食材料費については自己負担が原則になっております。
 50 ページは、この食事提供体制加算がどのような方に加算されるかということです。太枠で囲っている所が対象になり、必ずしも低所得の世帯だけではなくて、一般 1 という所まで加算の対象となっております。
 51 ページは、食事提供体制加算の取得状況ですが、生活介護 40.8 %、短期入所 85.1 %等々あります。サービスの合計 43.5 %の事業所が、この加算を取っています。費用の総額としては、一番右下にありますが、年間約 230 億円ということになります。国費ですとこの半分ということになりますが、年間 230 億円が、この食事提供体制加算の費用です。
 52 ページは介護等と比較したものですが、介護保険においては、食費は全て自己負担となっており、障害のこのサービスにおける食事提供体制加算といったものはありません。
 53 ページは補足給付の概要です。補足給付とは、入所施設に入所している方の食費・光熱費の実費負担を、収入に応じて補助をする制度です。
 54 ページですが、この補足給付に関して、障害児の入所に関する補足給付で、経過措置としての特例があります。少し複雑なので制度の説明はいたしませんが、赤い所の一般 1 の世帯で、算定の基準となる額を、通常より低く抑えることにより、結果的に補足給付を多く支給する、実費の負担を引き下げるといった経過措置があります。これが、平成 29 年度末までの経過措置です。
 55 ページは医療型個別減免です。これは、いわゆる医療費の部分の補助を行う制度です。 55 ページは個別減免の制度の概要を示しているもので、そこの A B C D の記載にある負担上限まで御負担いただくということで、そこまで減免をするという制度です。

 これについても経過措置がありまして、 56 ページですが、 20 歳以上の療養介護の利用者に対しては、本来額が「経過措置なし」という所の 2 4,600 円、 1 5,000 円という月額上限がありますが、これを、収入の状況に応じて、 0 2 4,600 円、あるいは 0 1 5,000 円ということで、段階的に軽減をする経過措置が平成 29 年度末まであります。
 57 ページは障害児のほうです。こちらも本来額に「経過措置なし」の場合に比較しまして基準額を、 7 9,000 円のところを 5 万円と置き換えることにより、減免の負担を軽減しているところです。これも平成 29 年度までの措置となっております。
 58 ページは、自立支援医療のほうの、更生医療等の医療における患者負担の全体を示したものです。ポイントは、赤く囲っている所が 2 か所ありますが、「育成医療」の中間所得 1 2 の部分、それから、「重度かつ継続」という所の一定所得以上という部分ですが、ここが経過措置により、本来額よりも軽減している部分です。 59 60 ページは、その説明になりますので省略させていただきます。
 62 ページは、障害福祉計画についてという論点です。 63 ページは、障害福祉計画についての全体像です。市町村、都道府県が策定します。
 64 ページは、今年度から実施しています第 4 期の障害福祉計画の基本指針のポイントです。
 65 ページは障害児についての必要量の見込みということで、障害児へのサービスの見込み量については、指針において努力義務として規定されております。多くの自治体では、障害児についても計画の中に盛り込んでいただいておりますが、義務にはなっておりません。努力義務ということです。
 66 ページは障害福祉計画とほかの計画との調和という規定です。障害者計画や地域福祉計画等との調和を保つべきといった規定があります。

 以下、参考資料ですので、説明は以上とさせていただきます。よろしくお願いいたします。

 

○駒村部会長

 どうもありがとうございました。その他の課題はかなり多くありますね。予定どおり行くと、あと 15 分で終えなきゃいけない。とても議論できる内容ではないわけですが、会議の運営のために、今御発言をという方、何人いらっしゃるか把握したいので手を挙げてもらえますか。

 ちょっと多いので、まず事務局、これ 4 時ぐらいまで大丈夫ですか、厳しいですか。

 

○川又企画課長

 会場としては大丈夫でございます。皆様方の御予定もあろうかと思いますので。

 

○駒村部会長

 では、まず 4 時で議論を何とかまとめたいと思います。それで、 3 時半で予定していて、何か後ろが決まっている方は手を挙げていただけますか。 4 人。では、この方を優先に御指名したいと思います。その後、皆様に御協力いただいて、 4 時を目安ということで進めたいと思います。もし、言い尽くせない部分がありましたら、事務局に後で紙を出していただいて、それをまた後日、配布いただくという形で進めたいと思います。

 そうしましたら、松本委員は手が挙がっていたのですね。では 15 分で、この 4 5 人の方にお話しいただかないといけないので、大体 3 分ぐらいで、まずはお願いできればと思います。よろしくお願いいたします。

 松本委員から。いいですか。もし、あれでしたら、また後日、紙を頂いてもいいと思います。

 こちらで手が挙がった伊藤委員。では、どうぞ。

 

○伊藤委員
 3 分では足りないので、後に回してもらおうと思ったのですけれど、せっかくの機会ですから。

 

○駒村部会長

 まだ大丈夫だと思います。

 

○伊藤委員

 すごい内容を、この 1 回のこの時間だけで全部やろうとしている意図がよく分かりません。もう少し慎重に議論をするべきではないかと思います。全体に見まして、 28 ページの財政審の答申から含めまして、何かずっとこの給付の見直し、それから負担の見直しと言いますか、給付負担の見直しという論調が中心かというような部分もありまして、大変気になっているところであります。

 特に 36 ページからの、サービス利用者負担の見直しについての中で、特に医療費に関わる部分について、少し質問したいと思います。 58 59 60 ページという所なのですが、具体的にどういう内容なのかということと、部分的には平成 30 年度で暫定措置が打ち切られる赤い枠に入っています部分、これが本当に平成 30 4 1 日から、この見直しが実施されるのか等の経過について知りたいと思います。なお、先に申し上げておきますが、医療に関する負担増の影響というのは、取り分け、障害を持っている、あるいは病気を持っている本人、あるいは家族にとって、非常にシビアな問題ですので、簡単には済ませていただきたくないということを申し上げておきたいと思います。

 特に、 58 ページの赤い枠で囲った部分につきましては、下に書いてありますように、暫定措置だったものを、 3 回延期してここまで来ているものを見直すかという話のようですが、 3 回も見直して、およそ 9 年続けていて、特に大きな問題点がなかった、あるいは財政負担の増というのがなかったのであれば、むしろこの暫定措置は恒常的にしてしまったらいかがなのかと。暫定という枠の中で考えると、暫定をいつまでも続けるのはいかがなものかという議論になると思うのですが、これを恒常にしてしまえばいいのではないかというようなことです。

 もう 1 点、この育成医療の中間所得の引上げですが、難病や重い障害を持った方々の親というのはまだ若いわけです。非常に収入も多くはなくて、かつ、子供の重い病気と懸命に闘って育てているわけです。その支援を打ち切るという方向は理解できません。新聞によりますと、新しい第三の矢などに子育て支援が出ていました。その子育て支援の方向からも、これは理解できないことだと思います。

 それから、医療費は科学技術の革新とか、新しい薬剤の発明・開発などで、医療費はどんどん増えていく一方なわけです。その中で、この自己負担が増えていくという方向は、ある意味、お子様たちの療育、あるいは育成・闘病をあきらめる場合も懸念されるような状況ではないかということで、多くの患者団体は多分、この問題についてはもっとシビアに反応するのではないかと思います。しかも、医療費が上がるだけではなくて、社会の中では入院給食費の負担とか、通院やら介護やら様々なところで負担が増えているわけですから、その中で医療費のサービスを今まで 3 回も暫定を繰り返してきたものを、やめるという方向で議論されるのではなく、もっと慎重に議論をお願いしたいと思います。

 もう 1 つ、お子様の育成医療の隣ですが、「重度かつ継続」というのは、利用者がそう多くはないのだそうで、大部分は、我々の場合でいけば人工透析を行っている患者さんがこの制度を使っているわけですが、この医療費の支出というのは、実際、自立支援医療の支出の中にどれぐらいの割合を占めているのかということを、もう少し正確に教えていただければと思います。全体に比して大きな金額ではないのではないかと想像しております。これも人工透析の患者さんにとっては、非常に大きな負担になるわけですから、是非、慎重に議論していただき、早々に済ませていただきたくないと思います。

 また、ここでもう 1 つ問題なのは、先ほど冒頭に言いましたように、医療費の問題というのは、患者の生活や生命に非常に大きなインパクトを与える問題なだけに、患者さんの側、あるいは様々な団体からも非常に大きな反発が予想されるわけです。そういう意味で是非、多くの患者会、あるいは障害者の団体の方々の意見や要望を聞く機会というものも、しっかりと持っていただいて、時間を掛けて議論をお願いしたいと思います。以上です。

 

○駒村部会長

 事務局から、幾つか委員から確認のあった点については、また後日、資料を出していただければと思います。伊藤委員のほうも、出したリクエストを、私もメモを取っていますが、確認しておいてください。お願いします。

 

○本條委員

 関連で、自立支援医療でありますけれども、精神通院医療の場合が、「重度かつ継続」に多く該当するのではないかと思います。と言いますのが、更生医療につきましては、確実に効果が期待できるもの、育成医療についても、確実に効果が期待できるものとなっているのに対し、精神医療を継続的に要するものでありますので、「重度かつ継続」に相当該当するのではないかと思います。やはり精神に障害のある方も所得が低い方が多いので、是非とも経過措置を今後も継続していただきたいと思います。

 こういう措置が生まれた理由を申し上げますと、これは精神保健福祉法の 32 条から来ているわけであります。精神保健福祉法の 32 条は、単なる経済的な負担の軽減だけではなく、精神医療の普及という目的があるわけであります。精神疾患にかかっている人は病識がない等により、医療に掛かりにくいという傾向性がありますので、低料金にすれば掛かっていただけるのではないかという措置から設けられた、精神科通院医療費公費負担制度でありますので、是非とも、その目的を維持するという方向を考えていただきたいと、こういう具合に思います。

 

○駒村部会長

 ありがとうございます。 3 時半に出られる方を優先しているのですけれども、関連で、是非ともですか。あと 5 分しかない状態なので、では 1 分でお願いします。

 

○河崎委員

 日本精神科病院協会の河崎です。今、本條委員のほうから、自立支援医療の患者負担のことについての発言がございましたが、精神科医療を提供する立場から言いましても、この精神通院医療、そしてその中でも、「重度かつ継続」の所が、非常に重要だろうと思います。この経過的措置を継続、若しくは、先ほど伊藤委員がおっしゃられたように、これも恒常的に、こういう制度として継続をしていくというような検討が必要かと思います。以上です。

 

○駒村部会長

 ありがとうございます。 3 時半で出られる方は、森参考人。次に竹下委員に行きますので、お待ちください。森参考人、どうぞ。

 

○森参考人

 森でございます。何点かあるのですが時間もございませんので、 1 点だけ教えていただきたいのです。 38 ページで、「利用者負担の変遷」というのがあります。確かに、この利用者負担につきましては私自身も大分お願いして、形を変えてきたわけでございます。もっと言いますと、例えば親兄弟、子供というのも、みんなあったのですけれども、一応御夫婦だけという形に整理されてきたわけです。この中で、私自身が一番思っているのは、一番最後の所に、「平成 24 4 月から法律上も応能負担となることが明確化」されたということでございますが、今考えてみますと、昭和 61 年のときに費用徴収制度というのが導入されて、あのときは完全に応能負担という形で、 40 段階ぐらいあったのですよ。それで、この問題につきましては、前と同じように 5 段だけで応能負担という形になってしまったので、どうもそれが分からないなと。ということは、いわゆる費用徴収制度は昭和 61 年に入ったわけでございますけれども、平成 15 年に支援費制度は措置から契約に変わりますよという形になった。しかし、そのときに利用者負担は、あくまでも応能負担が残っていたのです。それが変わってきたというので、ちょっとその経過が分かれば、教えていただきたいと思っておるわけです。これは、後で文書でもいいと思います。ありがとうございます。

 

○駒村部会長

 もし、あれでしたら、さっき幾つかあるとおっしゃったので、メールでもメモでも結構ですので、事務局に出していただければ。事務局のほうからそれを整理していただいて、またみんなで共有する。今日のこのテーマは、あと 40 分でやるというのは非常にまずいので、伊藤さんも、ちょっと待ってください。今、竹下さんがお待ちですので。では竹下委員、お願いします。

 

○竹下委員

 すみません、時間がないところを。

 

○駒村部会長

 森さんの質問は次の回に返してもらうということで、竹下委員、お願いします。

 

○竹下委員

 急いで言います。何点かありますが、短く終わります。第 1 点目、 12 ページですが、補装具と日常生活用具の取扱いが結論としては不合理だと思うのです。歴史的なことも全部飛ばして言いますと、現在の補装具と日常生活用具の棲み分けは、極めて合理性がないと言わざるを得ません。 1 つの例で言いますと、視覚障害者の補装具は眼鏡関係が補装具。では、拡大読書機は日常生活用具。 1 つの視覚障害による情報獲得のためのツールがそういう形で分かれることに、どこに合理性があるのかということだろうと思っています。したがって、この部分についての整合性を持たせるための見直しが絶対に必要だろうと思っています。
 2 点目は、障害者の範囲の部分であります。結論から申しまして、難病の部分で、大半の部分を総合支援法の適用にしたことは非常に素晴らしいことだと思っているのですが、その結果として非常に不合理になっているのは、ごく僅かの難病患者だけを福祉サービスから外してしまっているというのは、その給付を、たとえ給付制度だからといっても、現に難病指定を受けている人たちに対して、ごく一部の人たちの必要性を否定することが、極めて不合理だと言わざるを得ないと思っております。
 3 点目ですけれども、利用者負担のところの部分で、これは今回の見直しが骨格提言の部分を含めてやるのだと言っているはずなのに、例えば世帯の部分について言えば、配偶者のところの取扱いは、本当に一握りと言っても言い過ぎではないと思う人たちに対してだけ負担増になるという、こういう現実のやり方が、前向きと言えるのだろうかという不合理さを感じるわけです。さらには、その際に、利用者負担のところで、一般的な障害者福祉サービスにおける利用者負担の軽減を図った。それで応能に近づけたにもかかわらず、医療の部分といいますか、更生医療等の自立医療給付の部分については、結局改善されないままきている。これらを積み残しすることは、やはり見直しと言えないだろうと言わざるを得ないと思っています。

 最後に、国庫負担の関係です。国庫負担の配分基準を設けざるを得ないとしても、そのことが結果的にサービスのキャップといいますか、上限になっていることは実態として否定できないはずであります。この部分を改善しなければ、本当の意味での必要というところと、逆に無駄というところを改善できないと言わざるを得ないと思っております。そうではなくて、もっとニーズに基づいた量の測り方、負担の測り方、負担金の配分方法というものは工夫されるべきではないかと思っております。以上です。

 

○駒村部会長

 ありがとうございます。伊藤さんに待っていただいていますが、こちらのサイドで 3 時半に出られる方はいいですか。まだ大丈夫ですか。では伊藤さん、お願いします。今日はまだ一巡目ということなのですけれども、御意見、続けてお願いします。

 

○伊藤委員

 すみません。プレッシャーが強くて、大事なことを言うのを 2 点ほど忘れてしまいました。
 59 ページにありますように、下の「現状」という所の○の 2 つ目です。例えば、育成医療の平均医療費は、平成 15 年度と比較して 60 万円程度増額になっていると。支出が 60 万円増額になっているのに、何か補助の枠を下げていこうというのは、本当に親にとってはこれは大変な事件になるのではないかと思います。

 そして、その下にありますように、小児慢性特定疾病の医療費助成制度、かなりの部分が難病対策にも入りましたけれども、この医療費の助成制度も、ある意味、育成医療と連動しているわけですので、ここで育成医療のほうの負担が上がれば、当然そちらのほうの負担も上がっていきます。

 そして、その裏の 60 ページにありますように、この「重度かつ継続」、それから、この所得の割り振りと自己負担の割り振りというのは、実は難病対策のほうの難病の医療費の自己負担もこの基準を用いて、この横並びという形で作ったものですから、ここで育成医療だけが上がってしまいますと、多分、ほかのそういう医療費助成にも全部影響が出てくるということで、これは育成医療だけの問題ではないということも、是非知っていただきたいと思います。よろしくお願いいたします。

 

○駒村部会長

 ありがとうございます。すみません、延びておりまして、委員の皆様には御迷惑を掛けております。そうしましたら、あと 30 分ぐらい。本当にこのテーマ、多いテーマで、こんな短い時間で大変申し訳ないのですが、もし、不十分な部分がありましたら、事務局にメモ、メールを出していただいて、その内容をまた後で、皆さんで共有するということにしたいと思います。

 では、この左のほうの列から行きたいと思います。まだお話されたい方も多くいらっしゃいますので、それを留意していただいて、御発言いただきたいと思います。いかがでしょうか。日野委員、お願いいたします。

 

○日野委員

 身体障害者施設協議会の日野でございます。今日の「論点の整理 ( ) 」でいくと、 7 ページの「障害福祉サービス等について、制度・運用面の見直しについてどう考えるか」という所にあると思うのです。これまで申し上げてきたことの繰り返しになるかも分かりませんが、また、 10 月からの 2 周目の議論の俎上に、まず挙げていただきたいということで、 3 点、簡潔に意見を述べさせていただきたいと思います。
 1 点目は相談支援事業についてです。相談支援専門員の質の向上を図るということは本当に重要なことだと思うのですが、それと同時に、やはり人員をいかに確保するかということが大変重要だと私は思っております。そのための各都道府県における、市町村も含めて、研修等の体制整備をいかに拡充するかということが必要だと思います。
 2 つ目が、障害者支援にノウハウを持っている障害者支援施設を、地域の拠点として生かすために、この相談支援事業の実施というものを義務付けることによって、更なる地域相談、あるいは地域移行、また、その他の障害福祉サービスを担う地域の拠点としての機能を確立させていくと考えております。

 それから 3 点目は、その相談支援事業を実施する中で報告されていることは、地域で生活をされている方が、支援区分が低めに出たために、利用したいサービスが利用できないという実態です。身障協としては、これまでも障害支援区分によって、利用するサービスに制限を設けるべきではないという考え方を示してまいりましたが、例えば生活介護では、区分 3 以上であるとか、年齢によっては 50 歳以上は区分 2 以上、入所支援では区分 4 以上、 50 歳以上は区分 3 とされておりますが、やはり区分によらずに、必要な支援が提供できる仕組みに見直すべきではないかと考えておりますので、よろしくお願いいたします。以上です。

 

○駒村部会長

 野澤委員から手が挙がっていました。お願いします。

 

○野澤委員

 野澤です。利用者負担のことは、やはり触れざるを得ないと思うのですね。負担をするのは、やはり誰でも嫌で、私だってユーザーの立場ですから負担は嫌です。でも、誰かがやはり負担しなくてはいけないわけで、利用者が負担しなければ一般国民が負担するわけですよね。なので、利用者負担は嫌だということは、一般国民の負担を増やせと言っているのに等しいことだと、まず指摘したいと思います。

 ただ、それがどのぐらいの負担ならば、一般国民、あるいはその利用者の納得感が得られるのかというところで、現実的な議論をしなきゃいけないと思うのですね。かつては一億総中流なんて言われた頃は、障害者はやはり生活が苦しかったし、貧しかったので、いろいろなものが無料になってきた。それは一般国民も納得してくれていたと思うのですけれども、今はもう中流と言われていた人たちがどんどん生活破綻して、特に、シングルの片親世帯なんて悲惨なものですよね。子供の貧困率だって 16 %超えている状況です。この前も、 22 歳の新任の女の子が福祉事業所で働いているので、会ってきたのですけれども、 22 歳で新任と言ったので、大学を卒業したばかりかと思ったら、そうではなくて、中学を卒業してからずっと、朝から夜中まで働きづめで、親の借金返して、 7 年間働き続けて、やっと返し終えて福祉の仕事ができたという。こんなの極めて例外な成功例で、風俗に流れていったり、フリーターになっている子なんていっぱいいますよね。高校中退している人だって、毎年 10 万人以上いると言われている中で、さあ、果たして障害者のこの負担というのはどんなものなのかと。

 この事務局が作ってくれた資料の、例えば 45 ページと 43 ページのグラフ見ると、ほかの医療や介護や高齢者医療と比べても、極端に低いことが一目瞭然だと思います。例えば、さっきの片親世帯だとか貧困世帯の人たちだって、医療保険料は自分たちで払っていて、怪我したり病気になれば、窓口負担は 3 割じゃないですか。果たして、障害者の負担率は今幾つですか。 0.26 %ですか。これってどんなふうに映るのだろうということをちゃんと考えなきゃいけないのではないかなというふうに思います。できるだけ負担がなければいいのですけれども、やはり真剣に考えなきゃいかんというふうに思っております。

 負担がもともと低い上に、しかも食費の加算とか、補足給付というのはどうなのかということです。食費というのは、だって障害者福祉のサービスを使っていない人は、自分で飯食う分を負担しているわけで、それなのにサービスを使うと、飯食う分も加算が付けられるというのは、どう考えても辻褄が合わないのじゃないかなというふうに思ったりするのですね。障害者以外でも、年金にしたって、高齢者医療にしたって、経過措置でずっと優遇されていたものが、今どんどんこの国の財政の状況ですから、それを解消していこうという流れの中で、障害者の福祉だけがずっと経過措置を守っていくというのは、やはり流れとして、これは止められないのじゃないかなというふうに思うのですね。

 ただ単に障害者の負担を増やせと言うのじゃなくて、もっともっと財源は必要だし、これからもサービスというのは増やしていかなきゃいけないと思うのです。そのために、広く、薄く、利用者も負担をしていくと。それは、もっと財源を作るための 1 つの方法、国民に納得してもらうための 1 つの我々の覚悟として、やはりこの場で言わなきゃいかんと思います。私は、この会でも、ヒアリングの場面でも、事業所に対して結構厳しいことも言ってきました。就労移行で実績ゼロの所なんて、さっさと B にでも移りゃいいじゃないかみたいなことを言ってきました。なので、ユーザーとしても、ユーザー側に対しても、やはり厳しい意見を言わざるを得ないと思います。以上です。

 

○駒村部会長

 大変難しい重要なテーマなので、 2 ラウンド目でも十分議論しなければいけないテーマだと思いました。いかがでしょうか。永松委員お願いします。

 

○永松委員

 全国市長会の永松です。細かいことになりますが、先ほどの説明の 23 ページ、 24 ページになります。障害者総合支援法に基づく指導監査事務の関係です。今、市町村が置かれている状況としましては、指導監査に従事する職員の確保と育成が非常に困難な状況にあるということです。それともう 1 つ、年々福祉サービス、その事業者数が増加しておりまして、指導監査が追い付かないという、この 2 点が非常に重要です。各省庁とも、各局とも、全て実施主体が市町村というのが非常に多くなりました。ところが行財政改革を進める中で、職員定数管理が非常に厳しくて、首長としては本当にそこは悩ましいところです。

 それと、やはりこういう状況になりますと、一番法律の根幹であります障害のある方が、安心して日常生活を営めるか、社会生活を営むことができているかという実質的な担保をするのは、市町村の監査業務に係るところもあると思います。

 そういう意味で、東京都のほうが 23 ページの下に、介護保険法の指定市町村事務の受託法人の制度を、障害者総合支援法においても整備してもらいたいという意見に賛成するものです。ただ、川又課長からもお話がありましたが、これを介護保険の分野でさえ、 4 都県 ( 東京、神奈川、愛媛、沖縄 ) のみが指定をしておりまして、その管内の 39 市町村しか委託をしておりません。

 そういう意味では、障害者総合支援法に整備しても、全国的に敷衍化するかというと、今の状況ではかなり厳しいと考えますので、是非、国において、これは要望ですが、全都道府県において指定市町村事務受託法人の育成、例えば県の社会福祉協議会であるとか、事業団であるとか、こういった所を中心に、財政的・技術的支援を是非お願いしたいと思います。

 

○駒村部会長

 ありがとうございます。こちらはよろしいですか。では、北岡委員お願いします。

 

○北岡委員

 北岡です。先ほど長々発言したので、短めにやります。何回か前のこの会議で、私は保険財源をもっと積極的に取り入れる工夫ができないだろうかというお話を、幾つかの提案とともにさせていただきました。それは持続可能な制度を作るということですが、障害者総合支援法における財源確保については、その見直し作業としてもするのは当然だろう。国や地方自治体の借金が増える中にあって、その財源のほとんどが税に依存しているこの障害福祉の予算が、今後伸びていくということは、大変難しい一面があるだろうというように思います。

 その財源確保の中の 1 つに、利用者の負担も正面から議論していく必要があるだろうと、先ほど野澤さんがおっしゃったような社会的な背景もありますので、そう思います。また、社会保障と税の一体改革の議論の中で、障害者総合支援法に係る福祉サービスのための財源確保は含まれていないということだと思います。こういう中で、財源確保は極めて不安定な状態なのだろうなということが、私たちの立場からも分かるのだろうと思いますので、是非、これは正面から利用者負担、それから保険財源を取り込んでいく工夫ができないのかということの議論が必要だろうと思います。具体的に見直しについて、私が思うのは、補足給付の部分、障害児の通園部分、食事提供体制加算の部分について、特に議論を進めていってはどうかというように思っています。

 

○駒村部会長

 ありがとうございます。菊池委員、お願いします。

 

○菊池委員

 私もただいまの北岡委員に連なる意見になるかもしれませんが、利用者負担について、負担が増えないことは利用者にとっていいことはもちろんなのですが、もう少し全体的な施策とのバランスをとった議論を、この障害者部会の場で行っていく必要があるのではないかと考えます。それは、費用が全額公費負担で賄われているということにも大きく関わってくるものだと思います。

 例えばですが、 44 ページの障害児通所支援の所ですが、私は、都内の某自治体で現在、保育所の利用者負担額に関わる検討会の取りまとめを仰せつかっていまして、保護者の皆さんとともに保育所の利用者負担の在り方を考えているのですが、その議論の中で、実は保育所の費用については国の費用はこれだけ入っているんですよ、都がこれだけ負担して、それに加えて市がこれだけ負担して、しかも上乗せをしているのですよ、これだけの公費が入っている中で、保育費を徴収しているのですよという議論の中で、そうしますと保護者の皆さんも、これだけ公費が入っているのですね、自分たちも結構利用者負担はしているのだけれども、そうなのですかと。では、その中で、利用者負担額の在り方を考えていきましょうと。今、議論している最中なのですが、例えばそういった一般の保育所利用者の方々から見て、この 44 ページの負担の在り方がどう見えてくるのか。そういった全体のバランスというか、そういう視点も踏まえて議論する必要があるのではないかと思うわけです。あとは、例えば 1 つの例として食事提供体制加算なども、そういう見方が必要かなと思う部分があります。

 なかなか難しい議論ではありますが、障害者福祉サービスの中で、ここのところはちょっと我慢していただいて、少し利用者負担を上げさせていただくと。その分を別の施策に、ここには絶対に必要だから、こっちのほうに回しましょうと、そういう自助努力の議論も、我々のこの部会で行っていく必要があるのではないかと思う次第です。

 

○駒村部会長

 こちらの列で御発言は阿由葉委員、広田委員ということでよろしいですね。

 

○阿由葉委員

 全国社会就労センター協議会の阿由葉です。 2 点あります。 1 点目は、利用者負担の在り方についてですが、資料 2-2 9 ページの一番上に、本会の「働く場」における利用者負担についての意見があります。特に就労継続支援 A 型事業では、雇用契約を締結している労働者に利用者負担が発生しているという問題があります。 A 型事業のみならず、誇りを持って働くという点で、「働く場」における利用者負担は問題があると団体ヒアリングでも意見していますので、どうぞよろしくお願いいたします。
 2 点目、障害福祉計画についてです。資料 2-1 47 ページに、「障害者の収入の状況」があります。これまで本会は、工賃と障害年金、グループホームの家賃補助等の手当で、地域で自立した生活を送ることができるような水準の収入をと主張してきました。地域によっての差や家族と同居しているかどうかで違いはありますが、その水準はこのグラフで言えば 12 15 万円より右側となると考えられます。同資料の 46 ページに、就労継続支援 A 型事業における賃金と B 型事業における工賃、 48 ページには年金・手当の状況の資料がありますが、先ほど申し上げました水準の収入を実現するためには、まずこの 2 つでその水準に達するようにとなりますので、やはり B 型事業の工賃額は引き上げていかなくてはなりません。それに向けた事業所としての取組を進めるためにも、障害福祉計画で見直しをいただきたい点があります。

 計画の基本指針では、具体的な目標値を定めているのは地域移行と一般就労の 2 つです。共生社会実現の理念からしても妥当であるとは思いますが、地域移行を進める上では、受皿となる住まいの整備はもちろん、先ほど申し上げましたとおり地域での自立生活につなげるための収入をいかに確保するかという点も重要であります。収入を確保するためには、一般就労し賃金を得ていくことはもちろん、それが難しい方の働く場である福祉的就労の底上げによって収入を確保し、それが地域移行につながるという視点も欠かせないと考えます。

 基本指針の中には、「障害福祉計画において『優先調達推進法』に基づき自治体等が策定する調達方針との整合性を図りながら、官公庁に係る障害福祉施設等の受注機会の拡大について記載し、取り組みを進めることが望ましい」とあります。同法の推進は、福祉的就労の底上げにつながるものです。調達金額についての具体的な数値目標を盛り込み、福祉的就労の底上げに関係する具体的な項目を盛り込んでいただくことを、是非検討いただきたいと思います。よろしくお願いいたします。

 

○駒村部会長

 ありがとうございます。そうすると、あとは広田委員だけで、ほかはありますか。よろしいですか。では、広田委員お願いします。

 

○広田委員

 精神は程度区分は要らないと思う。一見豊かな日本、このまま豊かさが続くわけじゃない。国及び地方自治体、巨額の赤字財政。そして少子高齢化。大災害だ、サイバー盗聴だ、電話使えない状態は昔の我が家だけでなく多くの家で。極貧の子供時代、新聞も取れず、ラジオもなく、フェイスツーフェイスの会話、その時代を懐かしく思い出しながら雑炊、水団作って感謝しながらおいしくいただく。そしてゆったり読書して脳の体操を。塩崎さんがやろうとしている予防が重要。それと昔からマスコミの報道に、偏りがあったんですね。産経新聞の特派員の本、アーサーボストン等の本を読んでも。ワシントンで CNN 見てて帰国後私も改めて感じましたがアメリカの良さは報道されず、ともすれば反米的。それで面と向かって対等に話できているとも思えない。

 伊豫先生、病棟転換を日精協が厚労省に、と思っている人がいるのでしょう、実際の所私には分かりませんが、私は昔から病棟転換に反対ですが、日精協のアドバイサボードに入ったら「お金を受け取っている」と叩かれた。もう名前を出してもいいと思いますが、今売れっ子の「東京新聞特報部」の若手記者から取材の電話が入り、とてもあらっぽかったのでおことわりしましたが、仲間から「精神のことで、東京新聞をオルグしている」と聞いてました。そして、私に「病棟転換反対に名前だして」という手紙がきました。手紙の仲間とは関係ないと思いますが、断った頃から、この件で叩かれ始めた。商店街大作戦の人たちと同じ手法。

東京新聞はそこまで巻き込まれていないと思うけど、共同通信の記者は正確な話をしてくれて、他社は大熊由紀子さんのたたいているメールとたたいている人の文章をくれて、読売記者は「…国民がわかるように加筆を…」とアドバイスしてくれた。

私自身は彼との関係で、手帳どころか自立支援医療費も外れるぐらい薬も減って心身ともに安定しているけど、この業界でのこうしたバッシングと地元での大騒動、両方共、国及び地方自治体委員等の公人としても個人としても無意味で前向きではないので、うんざりして疲れを感じる時もある。こうした低レベルなことやめないと岩上君!本音を発言する委員は私以後出てこれない。広田和子はたまたま人生経験豊富で勘もよく、判断が速く小学校6年でリアルな学芸会にでたりしてと巻き込まれませんが。人によってはつぶされたり、状況によっては強制入院も。
 8月に、リカバリーフォーラムで会った親しいと思ってた福祉関係者が「いつも広田さんの背中見ているから」といかにも応援しているようなこと言ってから「
PSW の○○さんたちが、厚労省に『広田さんをはずせ』と言っていたというけど、あの頃、企画課にいたのは○○さんだよね」と言った時、“この人って、こんなアンフェアな一面があったんだ。すごい業界だ。”と改めて思いました。

 

○駒村部会長

 脱線、脱線。

 

○広田委員

 横浜市出向者がここに来ているけど、こういう話は伝えないほうがいい。ガセネタ含めて伝えあい、アンフェアで、もたれ合いはあまりにも低レベル。

横浜弁護士会若手主催の“集団的自衛権”に関する集まりに参加したら元自衛隊の人があまりに在日米軍批判したので終了後、朝日の取材受けているのを待って、記者には「何だか、朝日と東京見てると、今にも戦争が起きそうね」「お疲れ様です」と言いました。記者が去り、「ねえ、本音では在日米軍のことどう思っているの」と質問したら、「本音?」と聞き返され、「そうよ。本音よ」ともう一度言ったら、ふと我に返ったように「在日米軍はいなきゃ困る」。「いなきゃ困る人がなんでたたくだけなの」と小学生でもわかるようなやりとりをして、元隊員さんは、「時間が足りなかった」と言ってました。ここも肝心な時に「時間がない」とならないように。そして「日本人は何を考えているかわからない」を卒業して、意思表示をハッキリと。東北大震災の夜、厚労省2 F 講堂で、帰宅難民のお相手したのは当時「精神障害者手帳3級持っていた」私。厚労省は敷物と毛布出した。翌朝帰宅する人「厚生労働省の人ですか」と「委員よ。私も帰れなくて」「厚生労働省の人に伝えてください。今度、こういうことあったら、もっといい敷物と毛布を」と。こういう平和ぼけ、安全ぼけしている日本人に私は「何言ってるの!これだけの大震災に、こんな対応してるの日本だけよ」と言ったら、「そうですね。ありがとうございました。」そして、ひとり体調を崩した人がいて、マスコミが入ってきたので「外の空気を吸いましょう」と誘って1 F 玄関に下り、 30 分ぐらい付き添い回復を待って「…仕事があるので帰ります…」とロビーで休んでもらい、警備員さんにお願いして厚労省を後にしました。後日、居住区民から「…○○小学校を開放してくれなかった」と訴えられ「東京都は石原さん開放したのに、横浜市は開放しなかったの」とこたえました。国及び多くの地方自治体お金はない。これ以上子供たちに付けを残こしてはいけない。観光客も滞日外国人も増え続けています。マスコミの皆さんも心して、日本の子供がプライドを持ち、外国人と対等に話せるように。そして、いつ、どこで、誰が、何を、なぜ、の本来のジャーナリズムに。

 あの日本国中、大騒動のロス疑惑、本を読んでみれば三浦和義さんはえん罪。サリンの河野義行さんは叩かれたまま。村木さんもマスコミに落とされて、乗せられて、そして立場を利用されて、日本社会の現実です。当たり前にしないと、うつ、自殺作り日本列島から脱出できない。

 

○駒村部会長

 ありがとうございます。では本條さん、 1 分だけでお願いします。

 

○本條委員

 精神科の通院医療費の公費負担制度でありますが、これは誤解されている方もいらっしゃるようですが、歯医者に掛かったとか、内科に掛かった、それは 3 割負担ですよね。精神科に通院している分だけを安くするという、そういう制度です。国民が負担している一般医療については精神障害者といえども 3 割負担しているわけです。

 

○駒村部会長

 それでは、本日の議題はこれで終わりにしたいと思います。最後に大事なものが大分たまってしまったので、時間配分が大変申し訳ないことになっております。ちょっと皆様にも、最初のほうで時間を使ってしまうと、後はこのように詰まってしまいまして、大事な問題を取り残してしまうことになると思いますので、御協力いただきたいと思います。

 では、事務局から最後に、今後の連絡をお願いいたします。

 

○川又企画課長

次回の開催日時については、追って御連絡をさせていただく予定です。よろしくお願いいたします。

 

○駒村部会長

 本日はこれで閉会としたいと思います。ありがとうございました。


(了)
<照会先>

【社会保障審議会障害者部会事務局】
厚生労働省社会・援護局障害保健福祉部企画課企画法令係
TEL: 03-5253-1111(内線3022)

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