ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 中央社会保険医療協議会(中央社会保険医療協議会診療報酬調査専門組織(医療機関等における消費税負担に関する分科会)) > 第12回診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会議事録(2015年10月15日)




2015年10月15日 第12回診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会議事録

○日時

平成27年10月15日(木)15:00〜16:09


○場所

厚生労働省講堂(低層棟2階)


○出席者

田中滋分科会長 石井孝宜委員 野口晴子委員 小林剛委員 白川修二委員 平川則男代理人
酒向里枝委員 田中伸一委員 今村聡委員 松本純一委員 西澤寛俊委員
伊藤伸一委員 瀬古口精良委員 森昌平委員 折本健次委員 森清一委員
<事務局>
唐澤保険局長 谷内審議官 吉田審議官 宮嵜医療課長
三浦保険医療企画調査室長 田口歯科医療管理官 他

○議題

1 社会保険診療に関する消費税の取扱い等について

2 消費税率8%への引上げに伴う補てん状況の把握方法について(案)

3 その他

○議事

○田中滋分科会長
 皆さん、こんにちは。
 ただいまより、第12回「診療報酬調査専門組織医療機関等における消費税負担に関する分科会」を開催いたします。
 初めに、委員の出席状況について報告します。本日は、榊原委員が御欠席です。
 なお、花井圭子委員の代理として、日本労働組合総連合会総合政策局長の平川則男氏が出席されております。代理出席の場合、事前に分科会長の承認を得た上で、当日分科会の承認を得ることにより参考人として議論に参加いただくこととなっております。皆様、よろしゅうございますでしょうか。
(「異議なし」と声あり)
○田中滋分科会長
 異議がありませんので、代理出席を認めることとします。平川参考人、よろしくお願いします。
 次に、厚生労働省においても異動がございましたので、事務局より説明をお願いします。
○医療課長
 医療課長でございます。
 10月1日付の人事異動がございましたので、御紹介申し上げます。
 大臣官房審議官医療保険担当の谷内審議官でございます。
 医療課保険医療企画調査室長の三浦室長でございます。
 以上です。
○田中滋分科会長
 ありがとうございました。
 早速議事に入ります。
 まず、「社会保険診療に関する消費税の取扱い等について」を議題とします。
 前回の分科会において、特定保険医療材料費と特定保険医療材料以外の材料費の割合について御質問がありました。事務局より説明をお願いします。
○保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。
 お手元に診調組税−1−1という資料がございます。題といたしまして「特定保険医療材料費と特定保険医療材料以外の材料費について」とついているものでございますので、こちらをご覧いただければと思います。
 前回、第11回の分科会での御議論でこのようなお話があったと聞いております。課税費用部分における保険償還できる特定保険医療材料と、償還できないようないわゆる診療に供する材料費の割合はどのくらいかというお尋ねが今村委員よりございました。私どもで調査をいたしました結果がこちらの表となっております。
 医科と歯科診療所で分けております。医科全体を見ますと、材料費を100%といたしますと、特定保険医療材料費が46.5%、特定保険医療材料以外の材料費が53.5%という割合でございました。
 また、病院、診療所で見ますと、病院では材料費が100%だといたしますと、特定保険医療材料費が46.1%、特定保険医療材料以外の材料費が53.9%。医科全体とそう大きくは違わない数字かと思います。
 一般診療所で見ますと、材料費を100といたしますと、特定保険医療材料費が34.9%、特定保険医療材料以外の材料費が65.1%になっております。
 一方、歯科診療所で見ますと、材料費を100といたしますと、特定保険医療材料費が91.3%、特定保険医療材料以外の材料費が8.7%となっております。
 以上であります。
○田中滋分科会長
 ありがとうございました。
 続いて、前回の分科会において医薬品の価格交渉の際、どれくらいの割合で表示カルテルに基づく説明がなされているかについての御質問がありました。折本委員より御回答いただけると聞いております。折本委員、よろしくお願いします。
○折本委員
 御報告いたします。
 今回の分科会までに、準備いたしておりましたが、間に合いませんで、現在、日本医師会、薬剤師会に当連合会よりアンケート内容についてご確認をいただいております。両団体から、ご承認をいただきましたら、10月から11月にかけて全ての医療機関、保険薬局に取引卸が延べ軒数になりますが、表示カルテルへの理解度に関するアンケートを実施し、税抜価格を本体薬価差率で提示するという形で、消費税の見える化について進めてまいりたいと思います。
 したがって、12月初旬に取りまとめが完了するものと思われますので、その後に御報告をしたいと思っております。
○田中分科会長
 では、準備をよろしくお願いします。ありがとうございました。
 続いて、前回の分科会において日本医師会の「医療機関等の消費税問題に関する検討会」における検討状況について御質問がありました。2号側から資料が提出されております。2号側から説明いただく形でよろしゅうございますでしょうか。
 今村委員、お願いします。
○今村委員
 それでは、早速でございますけれども、少しお時間を頂戴いたしまして、説明をさせていただきたいと思います。
 前回、白川委員から日本医師会の中で消費税に関する検討会、特に税制改正大綱の中で見える化ということが書かれていて、それに関する委員会が設けられているようだけれども、これはあくまで私どもがやっていることで、それで何かが決まるということではいけないというお話をいただいて、まさしく私どももそのとおりだと思っておりますので、この場で折々に御報告をさせていただきたいということを前回申し上げました。
 今回、パイロットスタディーではございますけれども、一定の結果が出ましたので、その結果とそれに対する我々の考え方をお話しさせていただきたいと思っております。
 資料は、私の提出資料ということになっておりまして、3部構成になっておりますので、クリップを外していただいて、御説明をさせていただきたいと思います。
 まず、資料1をご覧いただきたいと思います。これは検討会の概要ということで「医療機関等の消費税問題に関する検討会」と、一応こういう名称にさせていただいています。
 この設置目的でございます。平成27年度の税制改正大綱に書かれている見える化、この四角の中に税制改正大綱を抜粋させていただいておりますが、アンダーラインを引かせていただいておりますところを見ていただくと、消費税等の抜本的な解決に向けて、適切な措置を講ずることができるようにするために、個々の診療報酬項目に含まれる仕入れ税額相当額分を「見える化」することなどにより、実態の正確な把握を行う。税制上の措置については、こうした取り組みを行いつつと、このように税制改正大綱では書かれている。
 見える化をどこで行うのかということになるわけですが、診療報酬の個々の価格というのは中医協で厚労省が最終的に決められているわけで、本来的には行政の中でやっていただくのが一番望ましいのかもしれませんけれども、実際上、医療機関の中でさまざまな診療行為がさまざまな医療機関で行われる中で、我々みずからが実際の現場の中で行われている医療行為がどうなっているかということも含めて、我々が調査しないとなかなか難しいのかなということもございますし、医療界としてこの問題を本当に真摯に何とか解決したいという思いとして、大変な作業ではありましたけれども、取り組ませていただいたということで御理解いただければと思います。
 ページをめくっていただきますと、検討会の委員名簿ということで、日本医師会、歯科医師会、薬剤師会、代表的な病院団体である四病協と言われる日本病院会、全日本病院協会、医療法人協会、精神科病院協会。そのほか、財務省、厚労省からも委員として御参画いただいて検討を進めてまいったところです。
 3月から月に1回ペースということで、既に8回を重ねてまいりました。
 当初より、財務省の主税局の委員のほうから仮に課税転換等、課税するということを決めているわけではありませんが、課税転換等による抜本的な解決を行う場合には、個々の診療報酬項目ごとの本体価格を見出す必要がありますということを第1回の委員会でも御意見としていただいたところです。
 正直申し上げて、診療報酬項目の何千もある項目の一つ一つの本体価格を見出すということは、非常に困難であるというのが検討会に参加している財務省委員以外の方たちの委員の認識であったと思います。そもそもそれができるのかどうか。無理ではないかという意見が交わされる中で、大綱の中にきちんと見える化についての取り組みを行うと書かれていることであり、このプロセスを踏むことが大事であるという認識のもとでみんなで合意をして、各医療団体が手分けをしてこの調査に取り組むことといたしました。
 それでは、資料3をご覧いただきたいと思います。
 この資料3は調査方法の概要から最後のまとめ、裏面までありますが、とりあえず先に調査のやり方について御説明をさせていただきたいと思います。
 まず、番号順で1番、調査の概要についてですが、この検討会の中で有効回答数をどのぐらいにするのか、対象項目、診療項目をどのように選ぶのか、対象機関はどのようにするのか、ということについて委員会で議論の上、具体的な調査方法については、各担当団体が決定するということで調査を行っておりますが、ただし、調査項目につきましては、医科、歯科、調剤それぞれの個別の診療項目をひとまず3つのグループに分けることにいたしました。というのは、診療行為の中でも非常に消費税に密接に関係しているような点数もあれば、ほとんど人がやっているということで余り消費税に関係ない項目もありますので、診療行為を消費税に密接に関係していると思われるグループと、ほとんど関係のないと思われるグループと、中間的なグループにまずは分けました。
 ただし、中間的に灰色と思われるグループを入れると、明確にこの差がわかりにくいのではないかということで、調査については密接に課税費用との結びつきが強いものとそうでないものということで、させていただいた。そういうことで調査項目を選ばせていただいています。グルーピングを行ったということです。2番目にありますように、課税費用との結びつきの強いと思われること、マル1番とマル2番を選定したということでございます。
 対象施設は各団体が独自に選定しております。
 4番、原価計算の方法につきましては、個別医療機関ごとに経理の手法がさまざまであるということを前提にして、各医療機関の判断によって配賦基準を求めることを原則としておりますが、簡便法として材料費と検査委託費と医療機器の設備関係費だけを直接費用として個別に抽出して、それ以外は間接費用として「従事割合」または「床面積割合×従事割合」などの比率によって配賦する方法でも可とすることといたしました。実際には、多くの医療機関が簡便法で回答したと思われます。
 ここからは調査結果について御説明をさせていただきますので、もう一度資料1にお戻りください。
 2枚目の医科診療所をご覧いただきたいのですが、この紙と資料2のカラー刷りの横書きのものを並べて見ていただきたいと思います。
 資料1、医科診療所の個々の診療報酬項目に係る原価構成の調査報告書です。資料2のほうが医科診療所の診療報酬項目別の課税費用の割合。これは後で詳しく御説明をしますが、表を見ていただくと、最大値、最小値、中央値、平均値と書いてありますが、こういう資料がございます。
 まず、医科の診療所につきましては、この縦書きのほうですが、調査時期につきましては7月8日から31日の間。調査対象は一般診療所。これは医療法人立、無床診療所。回答件数は22件。有効回答がここにございます100%。
 この結果でございます。まず資料2の横書きのほうをご覧ください。
 医科診療所の診療報酬項目別の課税費用の割合の先ほど申し上げた最大、最小、中央、平均値という一覧でありますが、上の黄色で塗ってあるところが先ほど申し上げた課税費用と結びつきが強いと思われる4つの点数項目です。
 下段に緑色でマークされている4つの項目につきましては、人件費の結びつきが強いと思われる点数項目ということです。
 まず、一例を挙げさせていただきますが、上段の課税費用との結びつきが強いと思われる点数項目の一番左上、酸素ボンベ加算というところの中で、携帯用酸素ボンベという欄をご覧いただきたいと思います。この回答数が4施設ということですが、先ほどの22の調査の中でこの4というのは、実際に医科診療所の中でこの点数をとっているところが4施設あったということをあらわしています。ほかもみな同じです。
 その下の欄、左側に薄い青色で塗ってあるものは、分母に売り上げ、つまり携帯用酸素ボンベ加算が先ほどの調査期間の間にどれだけ売り上げられているかという売り上げをとっています。分子のほうは、その課税費用がどれだけあったかというのを見ていまして、この4施設の中で最大と最小と中央値と平均値ということで書かせていただいています。
 右側は、分母に売り上げではなくて、この診療行為に関する費用全体をとって、その中で消費税の課税費用をとっているものです。薄く赤く塗ってあるものです。以下全部同じ表示となっております。
 これに基づきまして、結果の説明をさせていただきたいと思いますので、もう一度縦書きに戻っていただきます。
 最初の○を読ませていただきますが、費用を分母にとって、課税費用を分子にとっているものの平均というものは、この4つの黄色い診療報酬、課税費用と結びつきの強いものを見ていただきますと、一番少ないものが40で、一番多いものが78。つまり、費用分の課税費用が消炎鎮痛等処置は平均値が大体40%ぐらいなのですが、外注検査ではこれが78%ぐらいになっているということです。
 下の人件費との結びつきが強いと思われる4項目で平均値を見ると、特定疾患療養管理料の12%ぐらいから地域包括診療加算の16%ぐらいまでの間にあるということになります。
 次の○、薄い青色にマークしているほうですが、売り上げに対する課税費用の平均値は、課税費用との結びつきが強いと思われる上の4項目で大体26〜99%になります。人件費との結びつきが強いと思われる項目は、8〜64%になっています。
 3番目の○の最大値から最小値を見ますと、8項目のいずれにおいても相当のばらつきが見られています。
 4つ目の○の課税費用と結びつきが強いと思われる項目と、人件費との結びつきが強いと思われる項目でも、実は逆転現象も起きているということになります。例えば資料2の別紙Iをご覧いただきますと、先ほど申し上げた酸素ボンベ加算、携帯用酸素ボンベから外注検査までが本来的には課税費用との結びつきが強いと思われる項目で選んでいるわけですけれども、下段の人件費との結びつきが強いと思われる想定で調査を行ったものを見比べていただきますと、酸素ボンベ加算の下の再診料の中の地域包括診療加算を見ていただくと、売り上げ分の課税費用の値を見ていただくと、回答数が少ないということもありますけれども、最大値が59.8%と111.1%。最小値が11%と33%。あるいは中央値が17と46、平均値が26と63と、いずれも下段の地域包括診療加算のほうが高いという、当初の我々の想定したものと全く逆の結果があらわれました。
 もう一度縦書きに戻っていただいて、最後の○です。医科診療所については、診療報酬項目ごとに個々に原価を求め、消費税相当額を見える化するということは、当初予想していたとおり、極めて困難という考察に至ったという結論でございます。
 次に、ページをめくっていただきまして、医科病院、これは四病協に担当いただきました。このことについても、私のほうで冒頭御説明をさせていただいて、後ほど個々の御質問については、四病協のほうでお答えいただければと思っております。
 資料1の4ページ目、医科病院の調査報告書と、資料2の2ページ目の医科病院の課税費用割合を並べてご覧いただければと思っております。
 まず、資料1の調査時期から調査対象とする点数項目のことについては記載のとおりで読み上げは省略いたします。
 有効回答数は34施設については、病床規模別の内訳と開設者別の内訳が記載されていることをここにお伝えいたします。
 結果につきましては、少し詳しく御説明します。特にアンダーライン部分を御説明させていただきたいと思います。
 最初の○、費用(原価)に対する課税費用の割合についてです。平均値で見ると、課税費用との結びつきが強いと思われる点数項目では、30〜70%台。人件費との結びつきが強いと思われる点数項目では、その割合が10〜20%台という傾向が出ました。
 2つ目の○、調査結果に大きなばらつきが見られます。
 3つ目の○です。具体的には、以下のような事情によりばらつきが起こったという考察をされております。1つは、購入価格の違い。例えばMRIを幾らで購入するのか。MRIといっても購入価格が病院ごとに全然違っている。2つ目が、稼働率の差異。これは同じ設備、同じ人員配置でも稼働率あるいは設備の操業度の違いによって間接費の配賦結果が大きく異なってくることが挙げられます。3点目に、検査を外注しているのか院内で行っているかによって変わってくる。4つ目に、固定資産の経過年数や償却法、この償却法も定率法か定額法かの違いによってもばらつきが起こっている。
 医科病院の調査について、このように異なったことを踏まえて担当の四病院団体協議会としては、診療報酬点数項目の個別の原価を算出しようとすることの意義は薄いという結論に達せられたということでございます。
 次に、歯科診療所。これは日本歯科医師会の御担当でございます。次のページと、資料2の別紙もあわせて御参考にしていただければと思っております。
 調査時期から調査対象につきましては、同じく割愛をさせていただきます。
 結果につきましては、最初の○、費用(原価)に対する課税費用の平均値については、課税費用との結びつきが強いと思われる項目で42〜88、人件費の結びつきが強いと思われる項目で38〜50の範囲でした。
 次の○、売り上げに対する課税費用の平均値は、課税費用との結びつきが強いと思われる項目で42〜55、人件費との結びつきが強いと思われる項目で30〜143%の間となっております。
 歯科診療所につきましても、回答の数字には大きなばらつきがあり、御担当の日本歯科医師会でも診療報酬項目個々に原価を求めることは極めて困難という結論に達しておられます。
 次に保険薬局、日本薬剤師会の担当でございます。これは最後になりますが、こちらも同様に御説明をさせていただきます。
 調査時期から調査対象、点数項目までは割愛させていただきます。
 結果につきまして、保険薬局につきましては、調剤報酬についての調査となりますが、費用については間接費の配賦は行っておられません。直接的な課税費用のみのデータをとられましたので、横資料の青色マーク欄の売り上げを分母としたデータのみの記載となっています。
 最初の○、売り上げに含まれる課税費用の割合は最小値1.7から最大値98.1%となり、相当のばらつきがある。
 次の○、施設単位で見た課税費用との結びつきが強いと思われる点数項目で、嚥下困難者用製剤加算は人件費との結びつきが強いと思われる点数項目の特定薬剤管理指導加算より相対的に課税費用割合が高かったのですが、全施設を通して見ると一部逆転現象が起こっている。
 次の○、処方箋の取り扱い枚数、設備投資額、点数項目の算定回数などの違いによってもばらつきが生じるほか、当該点数についての算定実績のない施設も存在しております。
 最後の○、薬局調査の課税費用については、調剤報酬各項目に含まれる直接的な経費のみ、これは分包機もしくは電子薬歴の購入、消耗品、保守に係る費用の合計を用いておりますが、賦課基準や間接経費の捉え方によってもばらつきが生じる可能性があり、この調査においても調剤報酬項目別に見える化することは非常に困難であることが推測されるという結論に至っております。
 全体の調査のまとめでございます。資料3の2ページをご覧いただきたいと思います。調査結果についての全体のお話ですが、繰り返しになりますが、課税費用の割合というものは医科、歯科、保険薬局で程度の差はあるものの、相当のばらつきが見られる。また、課税費用との結びつきが強いと思われる点数項目と、人件費との結びつきが強いと思われる点数項目についても、これは予想とちょっと違っていたというか、きれいに結果が分かれたとは言えず、逆転しているケースがあったことも先ほど御報告したとおりです。
 調査結果についての留意点として、この調査は個々の診療報酬項目に係る原価の中身を調べたものであって、各点数に含まれる消費税相当額を直接知ることはできないということです。また、回答数が限定的であること、原価計算の方法が確立していないことに伴う限界があるということも御留意をいただきたいと思います。
 最後に、まとめといたしまして、本調査結果を踏まえると診療報酬項目、何千もあるような項目を一つ一つ原価を求めて消費税相当額を見える化するということは極めて困難なのではないかと考えたということでございます。
 今回のようなグルーピングを行っても実態が逆転することは十分に起こり得るということで、妥当なグルーピングを行うことも現実的には難しいと言わざるを得ないと考えております。
むしろマクロ的な比率で一律に見える化を行うほうが、少なくとも5%分までに関しては現実的ではないかという結論にこの検討会としては達したということでございます。
 先ほど御報告申し上げたように、相当に大きなばらつきがあるところにつきましては、それぞれの調査をした担当の事務局から個々の医療機関に適切な処理が行われているかどうかのやりとりを相当させていただいて、修正をいただいたものもございますが、ここに最終的にまとめさせていただいているものについては、ある程度きちんとしたものになっているという認識を持っているということでございます。
 一遍に聞いて本当にわかりにくいような結果でございますけれども、相当に各団体が苦労して医療機関にも御負担をかけて調査をしてこの結果を出させていただいているということだけは御理解をいただければと思っています。
 以上でございます。
○田中滋分科会長
 四病協からの追加は特に。
○今村委員
 追加があれば、それぞれの団体からぜひよろしくお願い申し上げます。
○田中滋分科会長
 質問につきましては、事務局からのもう一つの説明が終わってからまとめて行うことにいたします。
 続いて、事務局より診療報酬における仕入れ税額相当額分の考え方について資料が提出されております。説明をお願いします。
○保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。
 お手元に右肩、診調組税−1−2と振られております資料をご覧ください。「診療報酬における仕入れ税額相当額分の考え方について」と表題がついておるものでございます。
 最初のページ、下のほうには今ほど今村委員より御紹介がございました昨年12月30日の税制改正大綱を引いております。少し繰り返しになりますが読み上げさせていただきます。
 真ん中、4行目の後段あたり、個々の診療報酬項目に含まれる仕入れ税額相当額分を「見える化」することなどにより実態の正確な把握を行うといった記述があるということを踏まえて、今日の資料を作らせていただいております。
 1ページおめくりいただきまして、診療報酬における仕入れ税額相当額分の考え方について少し整理をさせていただいたものでございます。
 ページ番号3をご覧いただければと思います。大綱における見える化の記述についての考察であります。1つ目の○に書いてありますが、医療機関等における仕入れ税額相当額、控除対象外消費税分につきましては、消費税の導入時あるいは引き上げの時点で診療報酬の上乗せ対応を行うことを初め、これまで診療報酬改定において対応させてきていただいておるということで、診療報酬の中に含まれておる状況となっております。
 この結果、仕入れ税額相当額分は診療報酬制度を通じまして、既に国民が保険料あるいは患者負担という形で負担をいただいてきておるというのが現状であるかと思います。
 この中で見える化ということについて考えますと、国民が現在、既に負担をいただいております仕入れ税額相当額分というものを明らかにすると言いかえられる。
 さらに、個々の診療報酬項目に含まれる仕入れ税額相当額分の見える化という部分でありますが、個々の診療報酬項目に含まれる仕入れ税額相当額分を明確にすることで、消費税反映前の価格に当たるいわゆる本体価格、税抜価格を求めようとすることではないかと考えられるところでございます。
 下のページ、診療報酬点数と消費税の対応についてでございます。診療報酬改定におきましては、御案内のとおり医療経済実態調査におきまして、医療機関などの損益の動向を把握いたします。そのほか、その時々の物価あるいは賃金の動向、保険財政の状況、その時々の政策課題などを勘案して行ってきておるところであります。そういう意味では、医療機関などの医業費用の動向を踏まえた形で診療報酬改定が行われてきておると表現できるかと思います。
 ただし、診療報酬は医療機関などの経営を全体として、すなわち医療機関全体で収支相償するように設定されているものでございまして、個々の一つ一つの診療報酬項目について各費用、いわゆる原価を積み上げて算定しているものではないということは御案内のとおりであります。
 ただ、こういうことを踏まえて税調から宿題としていただいております見える化というものをどのように考えるのかということかと思います。
 5ページ目、これまでのおさらいということで、過去3度の消費税の導入あるいは引き上げ時のことをおさらいしております。中医協における議論などを踏まえ、それぞれの時点で適切と考えられる計算方法で改定率というものを算出いたしまして、それをさらに特定の項目に代表させまして、仕入れ税額相当額分、控除対象外消費税分の点数の上乗せを行ってきたということかと思います。
 少し先走りまして、6ページ、今、申し上げた改定率の話がこちらであります。参考マル1というページがありますが、例えば直近の平成26年7月の改定時、消費税の引き上げ時でありますが、5%から8%に引き上げるという際にはこのような対応をした。例えば薬価につきましては105分の3を上乗せをしていく。特材も同様であります。診療報酬本体については、その他課税費用の割合と減価償却費、その年の費用というわけではないのですが、投資に係る償却分を乗せまして、それに増税分を計算した。それぞれを足し上げまして、全体改定率1.36%という形で計算しております。
 これを踏まえまして、7ページ以降、これまでの消費税の導入時あるいは消費税率の引き上げ時における対応をおさらいしております。
 ページ番号7をご覧いただければ、平成元年に消費税導入の際にこのような改定をしたということが御紹介されております。このときには、血液化学検査、例えば医科の一番上でありますが、こちらを190点からプラス5点という形に代表させておる。あるいは基準寝具加算、給食料等に加点することで消費税対応をしたということでございます。
 同様に歯科では、印象採得、調剤では計量混合調剤加算といった形で代表させた加点をしたというのが元年のときのやり方です。
 同様に8ページ、平成9年度におきましては、別の項目、入院環境料ですとか静脈内注射、医科であればこちらに代表させております。歯科であれば根管充填ですとか、調剤であれば一包化加算、このようなところに対応してきたところでございます。
 次のページ、直近の8%の引き上げ時の対応が参考マル4というページでございます。
 こちらの点数項目はこの表にあるとおりでありまして、例えば初診料でありますれば270点からプラス12点いたしまして、282点。再診料であれば69点から72点といった形で上乗せしております。
 この基本的な考え方は下の小さい字で紹介させていただいております。医科に配分された2,200億円という金額を診療所と病院の医療費シェアあるいは課税経費率に応じて按分するといった形。さらに診療所については病院についてはといったような、一種層化というか、ブレークダウンするような形で加点のルールを決めております。
 同様に歯科、調剤、訪問看護についても歯科初診料について16点の引き上げ、調剤報酬でいけば調剤基本料1点引き上げ、訪問看護でいけば療養費を100円ほど引き上げたということで対応してきたというのが歴史かと思います。
 恐縮ですが、5ページにお戻りいただければと思います。
 今、ご覧いただきましたとおり、消費税の導入あるいは引き上げをした直後はどのような診療報酬項目に何点という形で消費税を対応したかということは明確になっておるということが見てとれたかと思います。
 このようなことにつきまして、考え方を少し整理したものが11ページになります。これまでは大綱の解釈あるいは消費税の導入、税率引き上げの時点での対応を申し上げましたが、通常改定というものを少し考えてみたものがこちらのページになります。
 通常改定における対応というところですが、消費税の導入、引き上げ時以外の改定におきましては、控除対象外消費税を含めた医療費用の全体的な状況を医療経済実態調査で把握をいたしまして、医療機関等の経営状況も勘案した上で全体の改定率を決定してきたという歴史がございます。現時点の診療報酬は、その意味では全体として消費税負担の実績を踏まえた水準に設定されているのではないかと思います。
 ただし、個々の項目につきましては、医療提供に当たっての費用や政策課題、項目間のバランスなどを勘案して設定がなされておることから、過去に消費税分として上乗せされた部分も含めて診療報酬改定ごとに点数が改定されてきておるということかと思います。
 参考といたしまして、これまでこれに関するような発言を少し御紹介させていただいております。
 12ページは第7回の分科会でこのようなことを言っている。毎回の診療報酬改定を通じてそれぞれの時点における医療機関の消費税負担に適切に対応させていきたいということを御答弁させていただいているところであります。
 13ページは、国会での議事録であります。こちらでも同様にその都度消費税の影響も考慮されているということを申し上げております。こちらは14ページも同様の内容かと思います。
 駆け足で恐縮ですが、15ページをご覧ください。今、ご覧いただきましたとおり、あるいは御説明申し上げましたとおり、平成26年の対応というものは現行の点数でありまして、どの部分、どの点数が消費税対応か、現在の診療報酬項目に含まれる消費税対応というものはどんなものかということは明らかとなっております。
 一方、平成元年あるいは9年というこれまでの26年の前からあった点数につきましては、現在に至る過程で累次の改定を経ております。この結果、点数も変わっているのみならず、ほかの点数への移行ですとか、他の項目との整理・統合といったこと、あるいは点数が大きく変わった、細かく言えば算定要件が変わったりとか、さまざまな変更が加えられています。このために、当時の上乗せ点数が累次の診療報酬改定を経まして、現在、どの診療報酬項目に何点存在しているかということは必ずしも明確ではないと考えられる。
 こういった状況を踏まえて、見える化というものをどう受けとめるか、今日は御議論をお願いいただければと思います。
 以上であります。
○田中滋分科会長
 ありがとうございました。
 ただいまの事務局の説明を含め、これまでの資料について御質問等がございましたら、お願いいたします。
 白川委員、どうぞ。
○白川委員
 今村先生に御丁寧な説明をしていただきまして、十分ではないかもしれませんが、概略理解はさせていただきました。ありがとうございました。
 調査の内容をお聞きすればするほど、各医療関係の団体が随分御苦労して、かなり緻密にお詰めいただいたということでむしろ敬意を表する次第でございます。
 サンプル数が若干少ないという問題はあるにしても、全体の傾向といいますか、それはほぼこれでよく理解できたと思っております。
 この件に関しまして、2点御質問をさせていただきたいのですけれども、資料3にまとめの部分がございまして、1つの質問はこの調査方法で控除対象外消費税の実態をつかむということは極めて困難という結論になっておりまして、それは今、御説明を伺いましたのでそうだろうなと理解はするのですが、別の方法で再トライするとかしないとか、そういう議論があるのかどうか。これが税制改正大綱に書かれた見える化に対する医療側としては最初の結論で、極めて難しい、無理だということが最終結論にされるのかどうかということが1点。
 もう一点は、最後の2行で、むしろマクロ的な比率で一律に見える化を行うほうが云々という記載がございますが、これはどういう趣旨なのか。ちょっと御説明いただけますでしょうかというのが2点目の質問でございます。
○今村委員
 とりあえず私のほうで説明をさせていただいたので、私からお答えして、病院団体等から何か御意見があれば、そちらからもと思っております。
 税制改正大綱には先ほど厚労省も申し上げたように、個々の診療項目にと書かれていて、この委員会に参加されている財務省の方たちも、もし仮に課税転換をするということになれば、国民の方々に対して今の診療報酬というものはそもそも保険料や一部負担、税などが入って価格が決まって、消費税の補てんが入った上での価格なので、それを外して本来の価格が幾らか見えないと、なかなか国民には説明ができないのではないかということで、このように書いてあるのだという御説明で、当初は一つ一つの項目を調査はしていただきたいということの中で、私どもがそれは無理でしょうと、多分それは不可能だけれども、きちんとやらなくてはいけないことはやった上で、結論としてなかなか難しいということになれば別のことも考えなくてはいけないですねということで、こういうことをさせていただいた。
 したがって、我々の結論としては一つ一つの診療行為の中でどれだけ消費税の補てんがあるのかということは難しいという結論に達したということです。
 今後どうするかということについては、今、何をするということが決まっているわけではないのですけれども、今日、前回も白川委員から御指摘いただいたように、何かこちらで勝手に結論めいたことを決めてやられるのは困るという御意見もあって、それはそうですねということで、今日、こういう結論を私どもとしては思っていますということをお話をして、何か御意見があれば逆に参考にさせていただければと思っているということです。
 ですから、まだ会自体は閉じておりませんので、今後どういうことをしていくかということについてはまた検討しなければいけないと、今日の会を踏まえて思っているところです。
 ここに書かれている一律というものは先ほど厚労省からのお話もありましたように、5から8のところは記憶も新たな、この会議で散々意見交換をさせていただいて、対応がはっきりしているわけですけれども、5%までは先ほども御説明のように入り口としてはある特定の項目に入れたけれども、それは広く薄く補てんして入っているということであれば、それはどの項目も広く薄く入っているという考え方もあるのではないかということで、一体全体としてどういう補てんになっているかということはいろいろ考え方があると思いますが、そういう意味で一律にということを申し上げていて、抜本的に何かを解決するときは、その一律に広く薄くというものをどうするかという議論になるのかと思っているということです。
 ちょっとこの書き方はぼんやりしているので明確な御説明になったかどうかわかりませんけれども、そういう考えだということです。
○白川委員
 ありがとうございました。
 今、今村先生のお話だと、結論が見えていたといったら大変申しわけないのですけれども、相当難しいチャレンジだとお感じになった上で詳細な調査をやってみたら、やはり予想どおりだったということのようでございまして、1号側で何かいいアイデアでもあればというお話もございましたけれども、私どもで打ち合わせしているわけではないのですが、直感的には私もほかの方法でも個々の診療報酬項目に控除対象外消費税がどれくらい入っているかずっと追いかけていくというのは、相当難しい話だろうと、ほかの方法を使っても難しいだろうと私個人は考えます。
 後半部分の一律にという話でございます。厚労省の先ほどの資料の中でも全体の中で控除対象外消費税については手当てしているというのが厚労省の考えで、私どもも同様の考え方をしております。
 したがいまして、実際に課税ということを政府が決断した場合に、どのように診療報酬の中から現在入っている控除対象外消費税を言葉は悪いですけれども、引っぱがすか。この辺はこの場で議論をして、方法を決めていく。一律にというわけにはなかなかいかないかと思いますので、この辺はこの場で協議して決めていくというのがここに書かれているとおり非常に現実的な解決策、方向ではないかと私も考えます。
 以上でございます。
○田中滋分科会長
 ほかに今までの提出された資料や説明についての御質問、御意見はございますか。
 今村委員、どうぞ。
○今村委員
 前回、私のほうから厚労省に材料のことで御質問をさせていただいて、今回、御回答いただきまして、本当にありがとうございました。
 その結果に基づいて、改めて追加の御質問をさせていただきたいのですけれども、材料費を100としている。保険償還ができる、つまり、消費税の補てんが効いている特定保険医療材料費と、消費税の補てんがない材料費ということで、これだけ見ますと、例えば一般診療所のほうが補てんが効いていないと数字だけを見ると見えるのですが、そうはいっても材料費の中に占める金額、これだと材料費を100にしていますので、費用の中で病院の5.2%がどのぐらいの割合になるのかということは、単純計算だから出てくるのだと思うのですけれども、次回で結構なので、私どもの認識としては、今、非常に病院などでも医療安全だとか、さまざまな新しい高度な医療が入ってくる中で、消耗品にものすごくお金がかかっていて、そのことが大変大きな病院の負担になっているというお声も前回を申し上げたように聞いているものですから、何を保険償還できるのかということについてもある程度検討する必要があるのではないかという思いも少しありまして、問題提起をさせていただいているので、ぜひその辺の数字ももし今わかればそれでも結構です。
○田中滋分科会長
 室長、お答えください。
○保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。どうもありがとうございます。
 少しどんな工夫ができるか検討いたしまして、準備させていただければと思います。
○田中滋分科会長
 白川委員、どうぞ。
○白川委員
 今の今村先生の件に関連して、税−1−1の資料の表の一番右のところの特定保険医療材料以外の材料費で、この内訳というものは把握が相当難しいのではないかと思うのですが、その辺、多分実調ではそこまではとっていないと思います。診療行為別調査でどの程度までわかるのかということを教えていただけますか。
○田中滋分科会長
 室長。
○保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。
 先ほど今村委員よりお尋ねのございましたのは、割合だけで出ているのは、少し金額ベースでどういう規模感なのかということが知りたいというお尋ねだと理解いたしまして、何ができるかという形でお答えをさせていただきました。
 今、白川委員に御指摘いただきましたとおり、特定保険医療材料以外の材料費というのは種々雑多なものでありまして、内訳が出るわけではないというのは御指摘のとおりかと思います。
 先ほど今村先生より御指摘があった中で、補てんがされていない部分の材料費といったような表現があったかと思いますが、先ほど御説明申し上げましたとおり材料費の中でも直接的に単価を上げることで消費税の引き上げの対応をした部分がマル2の特定保険医療材料費でありまして、このマル1引くマル2の特定保険医療材料以外の材料費は、先ほど今村先生がおっしゃっていただいた広く薄く診療報酬の中で対応してきている部分という理解かと思います。
○今村委員
 おっしゃったような趣旨はよくわかります。我々の認識は何度もここで申し上げているように、診療報酬の補てんが特に診療行為では十分に補てんされていないのではないかという認識に基づいてデータを知りたいと申し上げています。
○田中滋分科会長
 ほかに質問はございませんか。
 ないようでしたら、本件にかかわる質疑はこのあたりにしたいと存じます。
 続いて、「消費税率8%への引上げに伴う補てん状況の把握方法について(案)」を議題とします。事務局より資料が提出されています。御説明をお願いします。
○保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。
 お手元の資料右肩に診調組税−2と振られております資料をご覧ください。「消費税率8%への引き上げに伴う補てん状況の把握方法について(案)」というものでございます。
 1ポツをご覧いただければと思います。補てん状況の把握の対象についてと書いてございます。消費税の補てん状況の把握の調査を行うということは前回のこの分科会でお決めいただいたことかと思っております。その上で、消費税の税率引き上げが平成26年4月であったということを踏まえまして、調査対象につきましては、平成26年4月以降の費用のうち課税経費の消費税対象額と、平成26年4月以降、同時点以降の収入のうち診療報酬本体へ上乗せされている消費税3%分を把握するというやり方になろうかと思います。すなわち、期を合わせて平成26年4月以降のもので収入支出を見ていきましょうという基本的な考え方でありました。
 その上で、前回御議論いただいた際に、現在実施中の第20回医療経済実態調査、医療機関等調査のうちの事業年度内が全て消費税率8%の期間であります平成26年4月開始の医療機関等を補てん状況の把握の対象としましょう。少しまどろっこしいのですが、要は26年の4月−3月という会計年度のものを対象といたしましょうといったことをお決めいただいた。これは前回、8月7日の御議論であったと記憶しております。
 ただ、実態を見ますと、裏のページをご覧いただきたいのですけれども、マル2と下に振られているところであります。会計年度、特に個人の場合ですとか、暦年で会計年度をとっておるということから申し上げましても、4月始まり、4−3の会計年度に限定してしまいますと、対象がこういった形になってしまいますということを御紹介したいと思います。
 病院で申し上げれば、全数1,069のうちの、事業年度が4月開始のものが914、捕捉率的なもので申し上げますと85.5%となります。これを法人、個人で分けますと、法人では1,035分の事業開始年度が4月開始が914ということで88.3%。個人で申し上げれば病院34あるうちゼロであったということでございます。
 これを少しほかのもので見ましても、一般診療所で申し上げますと、診療所客体の全数1,663のうち、事業年度が4月開始は179、全体の10.8%ということになります。法人で見ましても、890のうちの179ということで、5分の1、20.1%ということになります。個人で申し上げれば、773分のゼロ、これが医科の現状になろうかと思います。
 一段下がっていただきまして、歯科診療所で見ましても、状況は同じでありまして、合計598のうち、4月開始は28。全体の中でも4.7%という状況でございました。法人で申し上げれば、106分の28ということで26.4%。個人では492分のゼロといった状況であります。
 同様に保険薬局について見ますと、915のうち4月開始が242、26.4%しかない。法人で申し上げても837分の242、3割弱、28.9%となります。個人では78のうちのゼロであったということかと思います。
 こういう問題があるということを踏まえましての御提案が1ページに戻ったところに書いてございます。1番の○の最後の2行、しかしながら、全ての医療機関等の補てん状況を把握するということがより重要かと考えますと、事業年度の開始時期については限定しないということとさせていただければと思います。これが1点目であります。
 それを踏まえまして、2ポツ、費用と収入の計算方法のところであります。事業年度が平成26年4月開始以外の医療機関となりますと、消費税率の費用を特に見る場合には、消費税率が5%期間と8%期間が混在してしまう。費用として金額をそのままを書いていただいておりますので、それを少し全体が8%であったとしたならばという数字を人工的に作る必要があるのではないかというのが上の○で書いてあるところでございます。
 具体的にはということで、2行目の真ん中あたりから書いておりますが、各事業年度の消費税率5%の期間と、消費税率8%の期間に応じた換算率、期間按分をして5%分は少し持ち上げるといった加工をすることで、年間を通じて消費税率が8%であったとしたならばという課税経費を推計して、補てん状況の把握を行うこととしたいと思います。
 一方、収入のほうでありますが、こちらは診療報酬改定を26年4月の同時点で行っておりますので、点数構造が変わっております関係上、平成26年4月から翌年3月という形の算定データを使って補てん状況を把握する。かようなルールにさせていただければということで御了承いただければと思います。
 以上です。
○田中滋分科会長
 ありがとうございました。
 ただいまの説明について、何か質問等がありましたら、お願いします。
 伊藤委員、どうぞ。
○伊藤委員
 前回もお話を申し上げましたが、病院のそれぞれの機能に応じた分類もこの中に加えて分析をお願いしたい。といいますのは、前回の補てんの振り分けの中でN数が非常に小さくて、いわゆるそれがもとでそごが生じたのではないかと思われる事例があったことから、ぜひ、この病院の全体の中の機能別の分類もお願いを申し上げたいと思います。
○田中滋分科会長
 室長、お答えください。
○保険医療企画調査室長
 少し勉強させていただきまして、逆に層化分類をすればするほどN数も小さくなりまして、数字としての代表性について疑義が出かねないという問題点もあろうかと思いますので、どのような方法が可能か少し勉強させていただければと思います。
○田中滋分科会長
 西澤委員。
○西澤委員
 事務局の提案ですけれども、今回、数が少ないことによるばらつきと、推計による若干の不正確、どちらをとったほうがいいかということだと思いますが、数が少ないと、正確なものが出ないとすれば、事務局提案のやり方で今回はやむを得ないと思っております。
○田中滋分科会長
 財政年度が違うところも含めて計算するほうが数がとれてよいという御意見ですね。
 白川委員、どうぞ。
○白川委員
 私どももサンプル数をふやしたほうがいい。一定の操作をしなければいけないことは十分理解をいたしましたので、このように進めたほうがよろしいと考えております。
○田中滋分科会長
 両側からそう言っていただきました。ほかに質問はございませんか。
 ないようでしたら、消費税率8%への引上げに伴う補てん状況の把握については、事務局から説明がありましたとおり、事業年度が平成26年4月から27年3年以外の医療機関等についても集計することとします。よろしゅうございますね。
(「異議なし」と声あり)
○田中滋分科会長
 では、事務局においては今後そのような作業を進めてくださるよう、お願いいたします。
 本日の議題は以上ですが、何かありますか。
 石井委員、お願いします。
○石井委員
 細かいことで恐縮ですが、今、ここでなくても結構なのですけれども、費用の補てん状況把握における減価償却費とリース料の対応の処理はどのように整理されていくのかということだけは、極めて実務的なのですけれども、教えていただければと思います。
 平成26年4月改定の際に設備投資に係る消費税について償却費を課税仕入れとみなして整理することにより対応していますので、補てん状況の確認をするときに事務的にどういう整理をされるかというあたりの質問ですので、極めて細かい点ですが、御説明いただければと思います。よろしくお願いします。
○保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。どうもありがとうございます。
 少し研究をして、また御相談をしながら進めたいと思います。
○田中滋分科会長
 そうですね。説明というか、御専門の石井委員の見解も伺って参考としてください。
 田中委員、どうぞ。
○田中伸一委員
 議論が終わってしまいそうなので、中身についての意見とか質問ではないのですけれども、今後の議論の進め方なのですが、課税すなわちゼロ課税と非課税、両方の場合に備えて状況分析をしたり、その対応をこれからのこの委員会の中で議論していくという進め方になるのかと思って聞いていたのですけれども、そういう理解でいいのかどうかということを質問したいと思います。今後の進め方についての質問です。
○田中滋分科会長
 室長、お答えください。
○保険医療企画調査室長
 ありがとうございます。保険医療企画調査室長でございます。
 御指摘のとおり、今、何か方向性が決まっておるという段階ではございません。昨年の税調の大綱が直近の情報でありますので、それを踏まえてさまざまな対応を含めて検討していくということかと思います。
○田中滋分科会長
 吉田審議官。
○吉田審議官
 医療介護連携担当審議官でございます。
 補足させていただきますと、この分科会の再開のときにも事務局のほうからも申し上げたかと思いますし、委員の皆様ももう御承知のことかと思いますが、この場はあくまでも診療報酬調査専門組織という立場でこの問題を取り扱ってございますので、課税のあり方、医療の課税についてというところを専ら論ずる場、あるいは方向づける場ではないと私ども事務局は承知しております。
 ただ、先ほど来今回、2号側の関係者の方々からいろいろ御提案、御報告いただきましたように、この問題についてまさに診療報酬あるいはそれにかかわるところについて幾つか出ている課題やこれまでの行われてきた取り組みに関する検証を求める声に対する対応ということについては、我々事務局として委員の皆様あるいは分科会長の御意見をいただきながら進めさせていただきたいということでございますので、その点を踏まえた上で先ほど企画調査室長が申し上げたようなことかと御理解いただければと思います。
○田中滋分科会長
 本分科会の使命について、審議官、まとめをありがとうございました。
 酒向委員、どうぞ。
○酒向委員
 関連して伺いたいのですが、そうしますと、今回の見える化についての分析ということについて、今後はこの分科会で継続的に取り上げるかどうか。その御予定だけ伺えればと思います。
○田中滋分科会長
 室長、お願いします。
○保険医療企画調査室長
 保険医療企画調査室長でございます。
 いずれにしても、補てん状況調査が出てまいりますので、それらを見ながら、御議論を踏まえながら進めていくことになろうかと思います。しないということにはならないと思います。
○田中滋分科会長
 では、本日の議題は以上といたします。次回の日程等については追って事務局から連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。
 本日の分科会はこれにて閉会といたします。どうも御議論ありがとうございました。


(了)
<<照会先>>

厚生労働省保険局医療課保険医療企画調査室企画調査係
代表:03−5253−1111(内線3276)

ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 中央社会保険医療協議会(中央社会保険医療協議会診療報酬調査専門組織(医療機関等における消費税負担に関する分科会)) > 第12回診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会議事録(2015年10月15日)

ページの先頭へ戻る