2015年7月15日　第１８回 緩和ケア推進検討会議事録

○事務局　それでは、定刻となりましたので、ただいまより、第18回「緩和ケア推進検討会」を開催いたします。

　構成員の皆様方におかれましては、お忙しい中、お集まりいただきまして、まことにありがとうございます。

　まず、初めに、７月３日に着任いたしました、秋月がん対策推進官より、御挨拶させていただきます。

○がん対策推進官　７月３日にがん対策・健康増進課のがん対策推進官に着任いたしました、秋月と申します。どうぞ、よろしくお願いいたします。

○事務局　本日の構成員の出欠状況につきまして御報告申し上げます。

　本日は、小川節郎構成員、小松浩子構成員、中川恵一構成員より御欠席との御連絡を受けてございます。

　また、前回に引き続きまして、医政局地域医療計画課在宅医療推進室より、後藤専門官に御出席いただいております。

　それでは、資料の御確認をお願いいたします。

　座席表、議事次第に続きまして、資料１「緩和ケア推進検討会開催要綱」。

　資料２「緩和ケア推進検討会構成員名簿」。

　資料３「『緩和ケア提供体制の実地調査に関するワーキンググループ』における検討経緯」。

　資料４「緩和ケア提供体制の実地調査に関するワーキンググループでの議論の内容（３）」。

　資料５「緩和ケア推進検討会等の議事概要（地域緩和ケア抜粋）」。

　資料６「地域緩和ケアの提供体制について（議論の整理）」（案）」。

　資料７「がん対策加速化プランについて」。

　資料８「緩和ケア推進検討会の今後の進め方（案）」でございます。

　参考資料１資料といたしまして、資料１～７は、前回同様の資料でございます。

　参考資料８「がん対策推進基本計画中間評価報告書」。

　参考資料９「今後のがん対策の方向性について」。

　以上でございます。

　資料の不足、落丁等がございましたら、事務局にお申し出をお願いいたします。

　それでは、以上をもちまして、カメラを収めていただきますように、御協力のほど、よろしくお願いいたします。

　この後の進行は、花岡座長にお願いいたします。

○花岡座長　それでは、議事を進行したいと思いますが、本日は、本当にお暑い中を、また、時間も変更になりましたのにもかかわらず、多数、御参集いただきましてありがとうございます。

　本日は、２つございまして、１つは、緩和ケア提供体制の実地調査に関するワーキンググループの報告。

　それから、地域緩和ケアの提供体制について議論の整理を行いたいと思いますので、よろしくお願い申し上げます。

　それでは、議題１の緩和ケア提供体制の実地調査に関するワーキンググループの報告につきまして、まず、資料３、４に基づきまして、ワーキンググループ座長の池永構成員より、御説明をお願いしたいと思います。よろしくお願いします。

○池永構成員　ありがとうございます。

　ワーキングの座長の池永でございます。

　前回の緩和ケア推進検討会から、その後のワーキングの活動でございますが、資料３に示しております、６月11日に会議を行っております。

　この会議の始まる前に、JCHOの東京新宿メディカルセンター緩和ケア病棟の実地調査を行っております。

　これまでは、ワーキンググループにおきましては、拠点病院を中心に実地調査を行っておりましたが、今後、緩和ケア病棟での緩和ケアに必要な施策等を調査するために、初めて緩和ケア病棟、特に、好事例として、かなり活動を活発にしておられる緩和ケア病棟として、この東京新宿メディカルセンターを実地調査しております。

　その後、18回のワーキンググループの会議を行い、その中においては、拠点病院の質の向上、特に今後、緩和ケアチームのレベルアップ等についての検討が必要ではないかということと、あと、地域緩和ケアにおいての、やはり必要なことということで議論を進めております。

　続きまして、資料４でございますが、前回の緩和ケア推進検討会でも御報告をさせていただいた部分と重複いたしますが、これまでにワーキンググループにおいて議論を進めてきた内容について御報告させていただきます。

　まず、１点目につきましては「がん疼痛への対策について」ということでございますが、この点につきましては、構成員でもいらっしゃいます、細川先生の研究班において、拠点病院においての疼痛治療の評価方法についての検討が行われ、４つの具体的な評価方法というのが示されているということであります。

　このような評価方法を今後活用して、全国の拠点病院においての疼痛緩和の状態、また、基準について維持することを目標としていかなければならないのではないかということであります。

　あと、これまで医療用麻薬の使用量というものと、患者さんの痛みというものが実際に、それぞれが相関するのだろうかということについての研究が進められていますが、施設によっては、医療用麻薬の使用量が少なくなっている施設がございます。

　そのような病院におきましては、どちらかというと、使用量が多くなってきますがん治療が終了した後の患者をいかに見ているかということとも関係するのではないかということで、より一層、使用量とがん患者さんの痛み、また、その背景であるがん患者の状況について調査することによって、疼痛治療の質をどう評価していくのかということを今後検討する必要があると考えられております。

　２番目でございますが、実地調査から見えてくる内容でございますが、その治療に対して緩和ケアの理解を推進する、また、スクリーニングを実際行っていく、また、緩和ケアチームや緩和ケアセンターについてのレベルアップ等についての議論が現在行われております。

　１つ目、苦痛のスクリーニングでありますが、スクリーニング体制というものが、拠点病院の新しい整備指針においては示されておりますが、まだまだ拠点病院においては、十分なスクリーニングが行われていない現状というのが見えてまいります。

　それぞれの施設によっては非常に頑張っていただいているのですけれども、がん患者の外来患者においては、診察日ごと、また、入院患者においては１週間ごと、全患者に対して行われるということが、まだまだ十分ではないという現状でございます。

　また、スクリーニングだけで終わるのではなくて、それによって患者のトリアージを行い、適切なスタッフにつないでいき、苦痛緩和へ達成していかなければならないという点においては、多くの施設においては、専従の医師が不十分であるとか、また、専門・認定看護師の努力によって、それが補充されているという現状もございますので、このような点についての改善をしていかなければならないのではないか。

　また、先進的な施設においては、それをモデルケースとして、全国の拠点病院に情報提供していくのが重要ではないかという議論が行われております。

　また、現況報告書についても、国が求めているような基準においては、十分記載されていないということも実地調査で見えてまいりました。整備されていると示されていても、実際、詳しく聞くと、十分ではなかったり、十分な人員が配置されていないという現状もございます。

　また、この現況報告書について、実際、緩和ケアを提供しているスタッフが、十分に理解していない、または、事務部門だけで作成されているような、国が目指しているところが、十分現場まで浸透されていない現状も見えてまいりました。

　現況報告書だけではなくて、また、指定要件の強化だけではなくて、やはり、実地調査も含めた現状を正しく評価していくことが今後の課題ではないかということが示されております。

　３番目でありますが、緩和ケア研修会の修了率でございますが、この点につきましては、がん対策・健康増進課から一定の基準が示されております。初期研修医２年目から卒後５年目に対しては、全ての研修医、また、がん診療に携わる医師の基準、どういう医師をがんを担当している医師と判断するのかということを診療科別に基準を示しております。

　そのうちにおいて、ほぼ９割を目指すのが妥当ではないかとワーキングでは考え、その９割以上の修了率を満たすための計画書の提出というのが、がん対策・健康増進課から拠点病院に提出が求められ、それが、集まっている。それをまた評価していくということが、今後、進められる予定になっております。

　また、実地調査におきましては、病院長の受講や診療科の部長など、幹部クラスの医師の受講というものが、施設内の意識に非常に影響しているということも見えてまいりましたので、今後、委託事業等をしまして、病院長や教授などを対象とした緩和ケア研修会の開催というものを、今年度中に予定しているという状況でございます。

　３番目、PDCAサイクルでありますが、この点につきましては、国立がん研究センターにおいて、モデル事業が開始されております。都道府県が事務局となり、施設間においてピュアレビューをするような体制づくりというものが必要ではないかとワーキングの中では考えられております。

　特に、事務局機能というものが重要であって、そのために、どのような体制がつくられなければならないかということを委託事業として、現在、準備中であるということが報告されております。

　４番目、バッジやポスターの配布でありますが、主治医や担当医が緩和ケア研修会の修了医師であるかどうかということを患者・家族にわかりやすく示すということが、整備指針においては示されておりますが、そのために、厚生労働省の委託事業として、緩和医療学会において、バッジとポスターというものが作成されております。

　バッジに関しましては、昨年度２月１日に拠点病院に在籍している緩和ケア研修会修了医師に対しては、配布が終了しております。

　また、本年度からは、国の拠点病院だけではなくて、全ての緩和ケア研修会の修了医師に対して配布するということが目標として挙げられており、今後、修了証書と同時に配布していくという一方、既に受講されている医師に対しては、学会であるとか、あと、委託事業のホームページからバッジを請求していただき、適切に配布していくという計画が進められております。

　現在、日本緩和医療学会の年次大会と、あと、今月行われます臨床腫瘍学会においてもバッジの配布を予定しているという現状でございます。

　５番目、地域緩和ケアについてでありますが、地域包括ケアシステムは、疾患に限定した体制づくりを目指しているのではなくて、既存の地域のリソースをうまく活用して、地域で包括的にケアを進めていくという事業でございますが、この点につきましては、国の拠点病院は、二次医療圏を中心とした、地域連携システムの構築を進めており、その拠点病院の地域連携のシステムと、現在、進められている地域包括ケアシステムをうまく融合していく活動が必要であろうと考えられております。

　特に、拠点病院においては、地域の診療所や緩和ケア病棟等、訪問看護ステーション等の地域リソースのマップやリストの作成というものが必要ではないかと考えられています。

　また、拠点病院にあります、専門的緩和ケアチーム、また、緩和ケア病棟のスタッフが、地域にいって、いわゆるアウトリーチをすることによって在宅医や訪問看護ステーションと連携を行い、自宅に帰っても入院中と変わらぬ緩和ケアが提供できるようにしていかなければならないのではないかということ。

　また、それを進めていくために、連携のネットワークづくり、また、必要に応じたネットワーク会議等が開催される必要があるのではないかと考えられております。

　そのようなことを進めながら、拠点病院と、より小さな単位で進められています、地域包括ケアシステムをうまく融合させていくということが重要ではないかと考えられております。

　ワーキングにおきましては、一度、白十字訪問看護ステーションの秋山正子先生から、お話をお伺いし、暮らしの保健室の活動、特に、地域において訪問看護ステーションが中心となって、さまざまながんを含む疾患の相談支援事業を行っているということを御講義いただきました。

　その中の話からは、拠点病院の中だけではなくて、やはり、病院外においてのがん相談、支援というものも非常に重要であるということが示されております。

　最後、４ページ目でありますが「専門的緩和ケアの提供体制の質の向上に向けて」ということが、前回のワーキングで話し合われた大きな内容でございます。

　がん診療に携わる全ての医師に対する基本的緩和ケアの知識と技術の普及は、開催指針に基づく緩和ケア研修会の主に拠点病院での開催において進められております。

　現在、研修修了率の基準も示されて、目標達成に向けて、各施設が計画書を作成、提出しているという現状です。

　今後、この点については、一定の進行が見られますので、基本的な緩和ケアに関しては、この緩和ケア研修会を中心に進めていくのがよいのではないかと考えております。

　一方、今後、緩和ケアの質をより向上していくためには、拠点病院に設置が義務づけられています、緩和ケアチームに属する専門的医療スタッフの診療やケアの質の向上と、その担保というものが必要と考えられます。

　現在、専門的緩和ケアを提供する緩和ケアチームの医師、看護師、薬剤師、臨床心理士に対する診療やケアの質の向上と維持を目指して、他の施設との交流、また、ピュアレビューや、緩和ケア病棟などにおける実習を伴う研修などを、今後、実施していくことが重要になるのではないかと、ワーキングでは議論が進められております。

　以上、前回、６月までのワーキングでの議論の内容と、今後の方向性について御報告をさせていただきました。

　ありがとうございます。

○花岡座長　どうもありがとうございました。

　池永構成員より、特に実地調査の結果も踏まえてワーキンググループの御報告をいただきました。

　皆様方からは、何か御意見とかございますでしょうか。

　松島構成員、どうぞ。

○松島構成員　２つお聞きしたいのですけれども、１つは、スクリーニングのことなのですが、前々回もお話をさせていただきましたように、これにかなり手間取っていまして、本来の業務が損なわれるくらいになっています。対象となる患者さんすべてにスクリーニングをして、そのうえで患者さんにお会いして、実際どうなのかというのを突き合せ、今後、関与していく必要があるかどうかというようなところまでやっているのですけれども、大変手間と時間がかかります。このスクリーニングについて効率よく工夫してやっている、何かモデルケースとなるような、うまいアイデアを持った病院というのはあるのでしょうか。

○池永構成員　幾つかモデルとなるだろうケースの病院については、視察をさせていただいております。

　具体的には、兵庫県立がんセンター、神奈川県立がんセンター、あと、都立駒込病院、それぞれの場所で、やはり一番ポイントとなるのは人員配置であります。

　看護部を挙げて、それに協力できる人員が配置できている。また、十分な専門・認定看護師がいる。あと、データを収集、集約するための事務員が配置されている。

　やはり、スクリーニングをするということを義務づけるだけではなくて、適切な人員配置の基準を示していくということが、このスクリーニングとトリアージ、また、適切な対応を進めていく上では大事であるということをワーキングの調査の報告書には挙げております。

○松島構成員　でも、必ずしもそう人員が整っているとはいえない病院も非常に多いと思うのですが、そういう中で、何かうまくスクリーニングをやっていく方法を見つけていただけたらと思います。

　もう一つ、今回実地調査をしていただいたJCHO東京新宿メディカルセンターは、旧東京厚生年金病院ですね。たしか、緩和ケア病棟のほかに医療もやっていると思うのですか、何か、この実地調査で地域緩和ケアについてヒントになるようなことはありましたでしょうか。

○池永構成員　具体的に病院自体は、地域医療について、非常に貢献されている病院ではございましたが、なかなか緩和ケア病棟として、地域との連携を組むということについての難しさは、施設スタッフがおっしゃっていました。やはり、緩和ケア病棟内の十分な医師、看護師が十分ではないという点、いわゆる緊急対応、または在宅療養の支援までには十分に手は回っていないということがあって、緩和ケア病棟だけではなくて、病院を挙げて緩和ケア病棟をサポートし、地域と連携を進めていくということが、やはり大事なのではないかというふうなことが実地調査の報告からは挙げられております。

○松島構成員　ありがとうございます。

○花岡座長　どうもありがとうございます。

　この人員配置でございますけれども、ほかのところからの転用で使っておられるケース、それとも純増みたいな形でふやしておられるようなケースでやっておられるのでしょうか。

○池永構成員　人員配置というのは、スタッフを外から入れているのか、中で育てているのか。

○花岡座長　中で育ててもいいのですけれども、結局、そこのところの兼任というか、そういう形でやられるケースが多いのか、それとも純増として、外からポジションをつくってもってこられることが可能なのかどうなのかということでございます。

○池永構成員　地域によって、やはり、かなり違うように思います。

　やはり、いわゆる都市に近い部分であれば、中で活用していく十分な人もいるので、うまくそれを動かしていくことが重要かと思われますが、地方においては、やはり十分な人員がいない。また、専門的な知識、技術を持った人がいないということで、例えば、大学病院であるとか、あと、都道府県の拠点病院から、少し人事交流などを通して、非常勤で行く、また、拠点病院同士でアウトリーチや、ネットワークをつくっていくことをしなければ、やはり、地方の拠点病院は、かなり苦しい現状があるようであります。

○花岡座長　ありがとうございます。

　細川先生、どうぞ。

○細川構成員　我々の施設でもスクリーニングを始めておりますが、先ほど松島構成員がおっしゃったように、その業務に多大な手、時間をとられて、本来の各科の外来業務が滞ってしまうなどしています。科によっては少々無理をしても非常な協力をしてくれるところもあるのですが、人員の少ない科で、少人数でかなり臨床を頑張っているところなどは、とても手が回らないという声があります。

　また、同時に、トリアージしたり、フィードバックしたりするとなると、それに対応するのに、また多くの人手と時間がかかるということになります。このスクリーニングの問題だけではなくて、緩和ケア救急のほうも同じような状況です。幾つかの施設では、365日緩和ケア救急を回すということになって、もうそれは絶対無理だということで辞表を提出した医師も出てきています。

緩和ケア救急に関しましては、もともと緩和ケアというのは、急性病院においても慢性疾患的にゆっくり時間を取って、患者さんやご家族のお話を聞くということをやっているのに、そこに外来に緩和ケア救急が来たら、それにも対応せよということになっている。具体的に言えば、緩和ケアチームの看護師なり医師が、病棟でゆっくり患者さんと話しているときに、救急に来られたら、どう対応するのかということであり、相反したことを同列に上げてやれということになってしまっているのです。我々のところは、もちろん対応しています。たとえば、朝に腹痛で救急に来られて、その日の昼から腹腔神経叢ブロックをやるということまで、対応しています。けれども、これは、全体的に人員と周囲の協力があってできることで、どこの施設でもできるようなことでは、もちろんないのです。

　常に申し上げているのですけれども、何か新しいことを始めるということに関して、行うことは物すごくいいことなのですけれども、その際には、必ずそこに人の配置ということを同時に合わせてやっていただけないと、現場で頑張っているところほどドンドン疲弊してしまって、重要なスタッフがやめていってしまうという状況が出てきてしまいます。ですから、新しいいいことを始める際には、それを数でカバーできるような人員配置。増を同時にやっていただくという施策を今後は考えていただきたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

○花岡座長　どうもありがとうございます。

　池永構成員、どうぞ。

○池永構成員　そのとおりであると思います。それが、まさに実地調査で見えてきたということでございます。

　新しい整備指針の中には、やはり人員配置を十分に行うような整備指針もあわせて必要であることを報告してまいりたいと思います。

○花岡座長　小笠原構成員、どうぞ。

○小笠原構成員　

　今の細川先生のお話、実にそのとおりと思います。私もいろんなところに講演に行ったりしていると、大学の先生とか、拠点病院の先生から、こんな忙しいのに緩和ケアをやれやれと、国から言われるけれど、現実問題できっこないのだ。ストレス空間というか、救急救命のところで、緩和ケアにきちんと対応しろなど、それは無理だけどなかなかお上にはものが言えないから、小笠原先生も構成員になっているのだから、そろそろ建前ではなくて、本音できちんと言ってくれと、結構言われています。

　それで、細川先生がおっしゃったから、私も今まで、いつ言おうかと思っていたのですが、細川先生、大学教授の先生から出たものですから、そういうお話をさせていただきます。やはり、そのときに言われるのは、そもそも緩和ケアというのは、大学病院とか、大きい病院ではなくて、在宅が一番やりやすいのは決まっていることなのだから、日本全体を考えたらそろそろ本音でシステムを考えてもらいたいということを言われています。

　もう一つ、スクリーニングに物すごい時間がかかるとの事ですが、スクリーニングをきちんとやらなければならないからこそ、患者さんが、痛みがある時にいろいろ答えなければならないから、私は痛いけれども、絶対痛いと言わないという患者さんが結構いると話を聞くのです。やはり、まず、痛みをとってあげて、痛みが治まってから、痛みはどうでしたか、と聞いても、いいと思っています。やはり、患者さんを苦しめるのは好きではないから。患者さんの苦しみをとる前だと、確かに聞くほうも本当に切実ないいデータがとれるかとは思うのですが、しかし、トリアージになる前にいろいろ聞くのではなくて、まず、笑顔か、痛がっているかだけで、すぐ薬を投与する。学問、研究も大事だし、きちんとデータもとらなければならないなら、データをとるためにも、大学病院を選んで研究はしていただきたいと思うのですけれども、そろそろ大きな流れの中で考えていただきたい。今、人数が足りないのが現状です。人がいれば、やれるけれども、いないし、これからどんどんがん患者がふえてくるわけだから、そのあたりで、もう少し少人数できちんと痛みをとって緩和ケアのできる、そういう日本にしていただきたいと思っています。ちょっとずれたかもしれません。

○花岡座長　ありがとうございます。

　田村構成員、どうぞ。

○田村構成員　人員のことなのですけれども、実地調査の中で相談支援の部分で、このたびの報告書では、町の中にそういう相談の機関があることは有効ということを、書いておられて、もちろんそれはそうだと思うのですけれども、今、拠点とかにあるがん相談支援センターですとか、チームに入っている社会福祉ソーシャルワーカーが、十分にそこでの相談や、繋いでほしいということを言われても、タイムリーに動けない、介入ができない。やはり人員の難しい、タイトな中では、相談ニーズがあるとか、リファーラをいただいてもすぐに動けないということを、相談支援センターの社会福祉ソーシャルワーカーたちが勉強会等でよく声があがります。

　ですので、もちろん、地域もそうですけれども、せっかく拠点とか、院内の仕組みをつくっているので、そこできっちり患者さんや御家族の御不安とか、声に対応できるような体制も並行してつくっていく必要があると思います。

○花岡座長　ありがとうございます。

　ほかには、いかがでございましょうか。

　よろしゅうございますか。

　それでは、次に移りたいと思いますが、引き続きまして（２）のほうでございます。「地域緩和ケアの提供体制について」に移りたいと思います。

　まず、事務局から資料５、６の説明をお願いしたいと思います。

○事務局　それでは、事務局より、資料５の説明をさせていただきます。

　資料５は、緩和ケア推進検討会等の議事概要で、地域緩和ケアの部分の抜粋になります。

　前回に引き続きまして、第17回のところを加筆しております。赤字になっている部分でございます。

　順に行かせていただきます。

　「地域緩和ケアの質の向上や医療連携の推進について」ですが、地域の病院、診療所、在宅医療機関や訪問看護ステーション等の地域リソースに関する情報提供が不足しており、情報提供体制の整備が必要ではないかという御意見。

　がん医療においては、病状の急速な悪化や痛み等の症状マネジメントへの対応が重要であり、緩和ケアに精通した医療・介護従事者の育成を通じて、地域リソースの質の担保が必要ではないかという御意見。

　がん医療においては、国はがん診療連携拠点病院を中心とした地域連携体制の構築を推進してきた経緯を踏まえ、今後の地域包括ケアシステムにおいても、地域とがん診療連携拠点病院や緩和ケア病棟との連携を深めることが重要ではないか。

　がん診療連携拠点病院の緩和ケアチームが、患者の意向に沿った形で、入院患者の退院支援を積極的に調整し、地域の病院、在宅医療機関や訪問看護ステーションと連携し、自宅に戻っても入院中と変わらぬ痛みや症状の緩和を実施する。自宅で痛みが増悪した場合の対応方法をかかりつけ医、在宅医や訪問看護師と情報共有し、患者・家族に伝えること、また、症状悪化時のバックベッドを確保すること、など積極的な役割を担う必要があるのではないかという御意見。

　がん診療連携拠点病院の外来において、地域の病院、在宅医療機関や訪問看護ステーションと連携した支援や調整をすることも、がん診療連携拠点病院の緩和ケアの提供体制として求められるのではないかという御意見。

　がん診療連携拠点病院や緩和ケア病棟の専門的緩和ケア（緩和ケアチームや緩和ケア外来等）は、地域包括ケアシステムの中でも有効活用されるようなアウトリーチ機能を充実させ、より有機的に地域の病院、診療所、在宅医療機関や訪問看護ステーションを支援することが必要ではないかという御意見。

　緩和ケア病棟の地域連携のあり方について議論が必要ではないかという御意見。

　訪問看護師による病院外でのがん相談支援は、患者・家族が自由に本音や不安を語ることができるという意見があるため、実施体制を今後、検討してもよいのではないかという御意見。

　おめくりいただきまして、在宅医療・介護情報の連携において、診療情報の記録入力作業の軽減、多職種や患者・家族による情報共有を行うためには、ICTシステムの構築が必要ではないかという御意見。

　地域緩和ケアについては、拠点病院の緩和ケアセンターがコアになり、医師会等と連携することが必要ではないかという御意見。

　さらに、第16回より前につきましては、若干の文言の修正を赤字でさせていただいております。御確認いただければと思います。

　引き続きまして、資料６でございますが、今回、地域緩和ケアの提供体制について、議論の整理案として事務局から御提示させていただきますので、御意見をいただければと思います。

　まず「はじめに」です。平成24年４月に設置された緩和ケア推進検討会において、平成24年６月に閣議決定された、がん対策推進基本計画で掲げられた、がんと診断されたときからの緩和ケアの推進について、緩和ケアの現状等を踏まえた俯瞰的かつ戦略的な方策に関する検討を行ってきた。この検討を受け、平成24年９月には、基本的緩和ケアに求められる方策や、緩和ケアセンターの設置等を盛り込んだ中間取りまとめを、平成25年８月には、がん診療連携拠点病院に求められる緩和ケアや、緩和ケアに関する院内組織基盤を強化した緩和ケアセンターの具体的推進方策について検討するとともに、緩和ケアの提供体制を支える基盤として、緩和ケアに関する研修体制、緩和ケアに関する普及啓発等についての第二次中間取りまとめを行った。

　その後、これらの取りまとめに沿った具体的施策の推進を行うとともに、地域において緩和ケアを提供するための施策について、計３回の会議（第15回、第16回、第17回）で検討を行った。

　今般、平成28年度概算要求やがん対策加速化プラン等に位置づけるなど地域緩和ケアの推進に向けた方策を早急に実現するため、これまで検討を行った項目の現状と対応の方向性に関し、議論の整理を行いました。

　「がん診療連携拠点病院等の専門的緩和ケアの診療機能の強化・質の向上について」。

　地域緩和ケアの提供においては、がんと診断されたときから、入院・外来・在宅等の診療の場を問わず、また、抗がん治療の有無にかかわらず、いつでもどこでも切れ目のない質の高い緩和ケアの提供を推進すべきである。そのためには、緩和ケアチームや緩和ケア外来等の専門的緩和ケアの診療機能の強化と質の向上、並びに全ての医療従事者が提供する基本的緩和ケアの充実を積極的に推進する必要がある。

　現状ですが、１、がん診療連携拠点病院等の専門的緩和ケア（緩和ケアチーム、緩和ケア外来等）の提供体制が、地域緩和ケアにおいて整備されていない。また整備されていても十分活用されていない。

　２、地域緩和ケアを担う施設（病院、診療所、訪問看護ステーション、緩和ケア病棟等）に関する情報が医療機関間で十分に集約・共有されておらず、また患者・家族のみならず、医療従事者に対しても情報提供が十分になされていない。

　３、地域緩和ケアを担うスタッフ（地域の医師、歯科医師、訪問看護師等の医療従事者、介護福祉従事者）の診療・ケアの質が十分に担保されていない。

　「今後の対応の方向性」といたしまして「がん診療連携拠点病院における地域緩和ケアの提供体制の整備に向けて」。

　入院・外来・在宅患者へより質の高い緩和ケアを提供するために、がん診療連携拠点病院における専門的緩和ケアの診療機能の強化と質の向上を積極的に推進する。

　１、専門的緩和ケアと院内の診療部門（治療科外来や外来化学療法室等）が、迅速かつ円滑な共同診療を行えるように、連携体制について院内で周知徹底する。

　２、緩和ケアチームによる入院患者への積極的な退院支援と緩和ケア外来において、退院患者に対する定期的なフォローアップを行う。

　３、緩和ケアチームのアウトリーチや人的交流による地域緩和ケアを担う施設との共同診療を推進する。

　４、緩和ケアチームは、地域緩和ケアを担う施設の緩和ケアの診療機能の強化を図るための支援を積極的に行う。

　５、退院患者に対して、がん疼痛を初めとする身体的苦痛が増悪した場合の緩和ケア外来における迅速な対応と必要に応じて入院ができるようバックベッド（緊急緩和ケア病床）を確保し、患者や家族の意向に沿った形で在宅への復帰を図る。

　６、症状緩和・情報共有を目的とした緩和ケア関連の地域連携クリティカルパスの作成と運用を行って共同診療に当たる。

　７、地域緩和ケアを担う施設に関する情報集約を行い、患者や家族に対して情報提供を行うとともに、地域全体の医療機関での共有を図る。

　８、地域の医療機関からの緩和ケアに関する診療・ケア相談を受ける体制を整備する。

　９、特に、都道府県がん診療連携拠点病院の緩和ケアセンターは、地域緩和ケアの中心的な役割を担い、都道府県関連団体と連携して、地域緩和ケアの実践に必要な人材育成や事務局・調整機能の整備を積極的に推進する。

　次に「地域緩和ケアの提供体制の構築に向けて」ですが、がん診療連携拠点病院、緩和ケア病棟、緩和ケアを専門とする事業所、訪問看護ステーション等が協力して、それぞれの地域の状況に応じた地域緩和ケアの提供体制を構築する。

　１、がん診療連携拠点病院の緩和ケアセンター等が中心となり、「地域緩和ケア連携調整員（仮称）」のような関係者間・施設間を調整する人員の配置を伴う事務局機能を有する地域拠点組織を、地域の状況に応じて整備する。

　２、抗がん剤治療中など早い段階から地域の医療機関とがん診療連携拠点病院等の連携を促進する。

　３、地域の状況に応じて、遠隔診療情報通信（ICT）システムの利用を検討する。

　４、緩和ケア病棟は、がん疼痛を初めとする身体的苦痛が増悪した場合のバックベッドとしての役割を果たし、症状が落ち着いたら、患者や家族の意向に沿った形で、在宅への復帰を図る。

　５、がん診療連携拠点病院、緩和ケア病棟、緩和ケアを専門とする診療所、訪問看護ステーション等が協働して、地域の医師、歯科医師、看護師、薬剤師等の多職種を対象とした緩和ケアやかんの相談業務に関する地域緩和ケア研修会や実地研修を実施し、地域緩和ケアの質の向上を図る。また、介護・福祉従事者を対象に、がんという疾患の特殊性を考慮し、緩和ケアや医療用麻薬に関する普及啓発を行う。

　６、地域の診療所、訪問看護ステーション等での患者・家族の相談支援のあり方について検討する。

　以上です。この議論の整理に基づきまして御意見を具体的にいただけましたらと思います。よろしくお願いいたします。

○花岡座長　どうもありがとうございました。

　それでは、資料６でございますけれども「地域緩和ケア提供体制について」ということで、議論の整理を行いたいということで、案が出ておりますが、御議論をお願いしたいと思いますが「はじめに」というところにつきまして、まず、何かございましたら、お願いしたいと思いますが、はじめですので、特に今までの経過を羅列した報告になっておりますが、何かございますでしょうか。

　これは、よろしゅうございますかね。

　すると「がん診療連携拠点病院等の専門的緩和ケアの診療機能の強化・質の向上について」という、その次の議題でございますけれども、これにつきましても、現状につきましての報告がなされております。現状は、この現状でということで、特に問題はないように思いますが、何かございますでしょうか。

　川本構成員、どうぞ。

○川本構成員　最初のタイトルのところでございますが、がん診療連携拠点病院の専門的緩和ケアの診療機能の、強化するのは診療機能だけでよろしいでしょうか、もっと広い部分を含めていると思いますので、緩和ケアの強化と質の向上ということでよろしいのではないかというように、これは、私の意見でございますが、いかがでしょうか。

○花岡座長　診療機能にかかわらず、全体のケアの強化と質の向上という表現でどうかということでございますが、よろしゅうございますでしょうか。

　では、この件につきましては、包括的な感じで、ケアの強化と質の向上という表現にしていただきたいと思います。

　ほかには、現状は、いかがでしょうか。

　有澤構成員、どうぞ。

○有澤構成員　現状の中で、２番なのですが、地域緩和ケアを担う施設ということで、私どもも在宅アクションプラン等を公表しつつ、いろいろ薬局の情報というのを出しているのですが、まだまだ、その辺のところの共有がされていないということで、この中の施設に保険薬局なり、薬局を入れていただきたいということ。

　３のところにも、地域の医師、歯科医師、薬剤師も当然入るものと思いますので、その辺のところを入れる検討をいただきたいと思います。

○花岡座長　ありがとうございます。

　これは、薬局という表現でよろしゅうございますか。そうすると、そこに薬局等ということで、緩和ケア病棟、薬局等という表現になりますが、それでよろしゅうございますでしょうか。

　それと、下のスタッフのところにも、薬剤師という文言を入れてほしいということですが、これは、場所的には、どこがよろしゅうございますか。

○有澤構成員　地域医療構想ガイドライン等、ああいうところの表現を見ますと、大体、医師、歯科医師、薬剤師、看護師という形の並びになるので、そのような形がよろしいかと思います。

○花岡座長　そうすると、地域の医師、歯科医師、薬剤師、そして、訪問看護師等の医療従事者と、こういう形でよろしゅうございますか。

　それでは、その方向で考えていただけたらと思います。

　小笠原構成員、どうぞ。

○小笠原構成員　もし、そういうふうにされるのであれば、２番も病院、診療所、薬局を、訪問看護ステーション、緩和ケア病棟にしていくと並びがいいかなと思いますけれども。

○花岡座長　今のは、診療所の次に薬局、そういう形のほうが並びがいいと。

○小笠原構成員　はい。

○花岡座長　順番としての態様がなされているということですので、いいかと思いますが、よろしいでしょうか。

　何かありますか。

　加賀谷構成員、どうぞ。

○加賀谷構成員　有澤構成員が、先ほど、薬局という形になっていますけれども、今、かかりつけ薬局というのを推進しようとしていますね。むしろ、かかりつけ薬局にしてもらったほうが、在宅医療を進める上でも、私はいいのではないかと思うのですけれども、薬局といいますと、病院薬局もあるし、いわゆる保険薬局、いろいろありますので、明確にしたほうがよろしいのではないかと思いますが、いかがでしょうか。

○花岡座長　有澤構成員、いかがでしょうか。

○有澤構成員　かかりつけ薬局については、今、まさに議論のさなかなので、その全体像がはっきり出てきていない段階ですので、安直に使うよりは、逆にかかりつけ薬剤師というふうな形でも、かなり言われていますので、その辺、別のところで議論が進んだ中でということで考えれば、とりあえずは、薬局でいいのかなと思っております。

○花岡座長　加賀谷構成員、いかがでしょうか。よろしゅうございますか。

○加賀谷構成員　薬剤師会が、そういうことであれば、はい。

○花岡座長　ありがとうございます。

　では、細川構成員。

○花岡座長　それでは、現状につきましては、これでよろしゅうございますでしょうか。

　では、一応、薬局という言葉と薬剤師という言葉を、そこに挿入していただきたいということでございます。

○事務局　確認してよろしいでしょうか。前回の資料５の７ページです。前回、有澤構成員から、調剤薬局という言い方は不適切で、保険薬局もしくは薬局という表記で、というご意見でした。ここの記載は、保険薬局でよろしいでしょうか。

○花岡座長　そうですね、保険薬局と。

○事務局　今回の資料６の議題の整理は、薬局でよろしいでしょうか。

○有澤構成員　正確に言えば、保険薬局のほうが、医療提供施設として位置づけられる薬局というのは、調剤をするところなのですね。自費もあるかもしれませんが、基本的に保険薬局となれば、処方箋は全て応召義務がありますので、保険薬局の表記のほうが正しいかと思います。

○事務局　わかりました。ありがとうございます。

○花岡座長　それでは、こちらのほうも保険薬局という表現にしたいと思います。

　以上、現状のほうは、よろしゅうございますでしょうか。

　それでは、ありがとうございます。

　それでは、今後の対応の方向性ということで、これは、２つございまして、１つは「がん診療連携拠点病院における地域緩和ケアの提供体制の整備に向けて」ということでございますが、これは、基本的には、専門的緩和ケアの診療機能の強化と質の向上を積極的に推進するということで表現されております。

　高い緩和ケアの提供をするためということ、専門的緩和ケア診療機能の強化と質の向上と、そういう表現になっておりますが、これは、それでよろしゅうございますでしょうか。

　そして、１番目に、専門的緩和ケアと病院の診療部門、これは、治療科外来や外来化学療法室等ということが、迅速かつ円滑な共同診療を行えるように、連携体制について院内で周知徹底すると、これは、１番目の表現ですが、これは、特に問題ございませんでしょうか。

　どうぞ、前川構成員。

○前川構成員　前川です。

　これは、表現方法の議論でしょうか。

○花岡座長　内容的には、そういうのを含めて、どちらでも結構です。

○前川構成員　意見でもいいですか。

○花岡座長　はい。

○前川構成員　今後の対応の方向性を読んでいて、１番でも、円滑な共同診療を行えるように、連携体制について院内で周知徹底するとか、きれいな言葉が並んでいます。実際に、どうすれば、このようにできるのかなと思うと、とても悩ましい気がするのですけれども、いかがなものでしょうか。

○花岡座長　全体的なことをおっしゃっているのですね。１番にかかわらず、全体に、美辞麗句で埋まっているというような意味で、具体的な方法として、非常に危惧するところであると、そういうことをおっしゃっておられるのですけれども、目標としての形というのは、どこかにないといけないので、やはり、いい方向の言葉でないと、前に進まないのではないかと思いますが、林構成員、どうぞ。

○林構成員　その方向性ということで、先ほど来の議論にも通じる、結局、これだけのすばらしいことをしようとすると、人が足りないという議論に必ずなっていって、そうすると、では、どうするのかと、解決策はあるのかというと、そうすると、やはり、強制するか、諦めるか、方法論を変えていくしかないですね。そのどこの方向に行くのかということを、やはり１回議論しないと、項目だけ並んできても対応ができない。

　例えば、緩和ケアチームというのが、本当に要るのか、要らないのかとか、あるいは緩和ケアチームは、今、かなり要件が厳しくなっていますけれども、こういう要件のままでいいのか、実際に、視察に行ってみると、専従で身体緩和を見ている医者など、ほとんどいないと思います。

　実際には、専任であったり、兼任であるのは明らかであったり、そういう表裏の、事実関係とは違うようなところを黙認しながら、このまま形だけつくっていくのは、非常に不毛かなと思うので、そういった、本当に解決策を見据えた、根本的な議論が必要ではないかと思います。

○花岡座長　ありがとうございます。

　それは、非常に大切なことで、確かに、具体的な内容がないと、前に行きにくいということは確かでしょうけれども、これは、一応は、政府に向けての方向性の原案みたいなものだと考えていただければよろしいのですが、それに対して、どういうふうに持っていくかというのは、次の議論のほうに入っていくのではないかなと思っておりますけれども。

　川本構成員、どうぞ。

○川本構成員　今のことに関連するかと思いますけれども、例えば、３番のところで、緩和ケアチームのアウトリーチを推進するということなのですが、今、私どものがん看護専門看護師などが、訪問看護ステーションにアウトリーチもしているのですけれども、その仕組みも診療報酬で評価されていますが、なかなか、その制度の利用が進まないということが起こっています。

　そういうことを考えるときに、今まで進まなかった原因とか、そういう課題を検証して、それをどういうふうに定着するかという制度づくりをするとか、そのように具体的な現状にあるものを検証して、次に行くというような形で、方向性を見出すということも１つの方法ではないかと思って、御意見を言わせていただきました。

○花岡座長　ありがとうございます。

　池永構成員、どうぞ。

○池永構成員　まさに、そういう方向性や目標を現場で、どのような課題や問題点が出ているかということを見るのが、やはりワーキングの働きだろうと思います。

　例えば、この１番で、迅速かつ円滑な共同診療を行うためには、やはり、専従の身体症状を担当する医師がいなければ、不可能であります。

　１人であれば、その医師が、例えば、休みのときには対応できないとなりますので、複数とかということも必要になってくるかもしれません。

　また、当然、専門・認定看護師においても、やはり人員的な配置、もちろん、専従看護師というのが、拠点病院には、１名となっておりますが、複数名というような基準に発展していかなければ、恐らく、この点については、達成は難しくなりますので、あわせて、その点を含めていかないといけないのではないかと思います。

○花岡座長　ありがとうございます。

　１番につきまして、ここも検討したいと思いますので、これがリーズナブルか、リーズナブルではないかというところの御判定をいただいて、それで具体的な内容については、これの項目に沿った形を考えていかなければいけないと考えておりますが、１番目の文言としては、これは、よろしいでしょうか。特に問題ないでしょうか。基本的な、理想的な形でしたけれども、小笠原構成員、どうぞ。

○小笠原構成員　共同診療なのですけれども、本当に緩和ケアをするのだったら、緩和ケアチームのドクターのことを、ほかのドクターが従わなければいけないというメッセージがないと、それは無理だと、彼らは言っています。

　というのは、緩和ケアチームのドクターが指導しても、聞いてくれない主治医が圧倒的に多いのだから、緩和ケアは無理なのだというのは、生の声で聞こえてきます。やはり、病院長に対して、緩和ケアチームのドクターが兼任だと、難しいのなら、専任にして選任の医師の言うことを聞くのだというメッセージを出してもらうことになると、病院の中でも緩和ケアが進んでいくのかなと、実は思っています。

○花岡座長　突き詰めれば、人員構成の問題が非常に大きな形になってくると思うのですが、それは、それとして、皆さんの御意見としては、同じような方向性だと思いますが、この方向を周知徹底するという、こういう陣形体制についての方向を行うということの文言という意味では、よろしゅうございますでしょうか。

　２番目は、緩和ケアチームによる入院患者への積極的な退院支援と緩和ケア外来において、退院患者に対する定期的なフォローアップを行うと。これは、何かございますでしょうか。

　どうぞ、細川構成員。

○細川構成員　ここに書かれている退院支援という部分は、どのあたりまでを包含するのでしょうか。と言いますのは、この文言だけでいくと、入院で、緩和ケアチームが診ていた患者さんに対しての症状とかのフォローアップだけのように思えるのですけれども、実際には、かかりつけ医を紹介するなど、さらには経済的なことの相談とか、いろんなことを含むとなってくるはずなので、それは緩和ケアチームだけのレベルではできません。我々の施設では、入退院センターというのをつくって、そこがかなりに範囲をカバーして対応することになっているのですけれども、この文面ではどの辺までを退院支援と認識されて書かれているのですか。

○花岡座長　事務局のほう、何か御意見はございますでしょうか。

○事務局　ここは、前回、小川参考人からプレゼンテーションをしていただきまして、そもそも緩和ケアチームでは、現在行われている病院の中での症状緩和は大きな役割の１つではあるのですが、本来の役割のひとつである地域連携への支援というものを積極的に行っていく必要があるという御提言がございました。その内容を表現した次第です。

　積極的な退院支援というのは、入院中から緩和ケアチームのメンバーに、ソーシャルワーカーがいらっしゃると思いますので、そういった方が積極的に、相談支援センターや地域連携室と連携しながら、緩和ケアチームとしても積極的にかかわっていくという意味合いとご理解をいだたければと思います。

○花岡座長　田村構成員、どうぞ。

○田村構成員　私も細川先生と同じような印象を持ちまして、ここに積極的な退院支援という文言だけでは、ちょっと余りにも曖昧で、むしろ、それぞれの拠点病院の仕組みとしては、地域連携のセクションが、そこからバトンタッチをしてするということもありますので、例えば、「症状緩和が継続して行われるような支援を行う」というふうな地域に、症状緩和をつなぐとかというふうに書きぶりを明確にしたほうがいいのではと思います。それぞれの拠点病院の仕組みによっては、緩和ケアチームが、それを全部フォローするということは余り現実的ではないと思います。

○花岡座長　これは、小笠原構成員、前回の報告を踏まえて、何かございますか。

○事務局　小川先生ですか。

○花岡座長　小川参考人ですね。

　それでは、この退院支援という文言のところが、少し具体的な形にしていただきたいということでございますので、これを考えたいと思いますが、よろしゅうございますでしょうか。

　そうすると、３番目でございますけれども、アウトリーチや人的交流による地域緩和ケアを担う施設との共同診療を推進すると、これは、いかがでございますしょうか。これは、リーズナブルな話だと思いますけれども、よろしゅうございますか。

　では、４番目は、緩和ケアチームは、地域緩和ケアを担う施設の緩和ケアの診療機能の強化を図るための支援を積極的に行うと。

　これは、田村構成員、積極的に行えるような環境にあると思われますか。

○田村構成員　ありがとうございます。これも目指したい線だということは理解できるのですけれども、かなりチームとして、それをするということは、とても目指したい方向ではあっても難しい。という現実をどうするのだろうというところは、ちょっと読ませていただいてもイメージが持てない現状があります。

○花岡座長　現状との乖離はあるけれども、方向性としては間違いではないというふうに考えてよろしいのでしょうか。

○田村構成員　そういうレベルの、方向性という文言の文章でいいのか？せっかく時間と、何とかしたいというみんなの思いで集まっているので、どこまでをどう書くといいのだろうか。というところを率直に今、悩んでしまっているのですけれども、どうでしょうか。

○花岡座長　ありがとうございます。

　何か御意見ございますでしょうか。文言の表現というのは、なかなか難しいのでは、同じ言葉を使っても皆さんの概念が同じかどうかもわかりにくいのですが、もう少しわかりやすいような表現がというようなことはあるかもしれません。

○細川構成員　小笠原構成員がおっしゃったように、緩和ケアチームが小笠原先生のところに相談される、その際、余りレベルの高くない緩和ケアチームもあれば、その地域の医師会とかで講演をするなど、人的なことだけではなく、実務や教育面でもいろいろと積極的にやられているところもあるのはある。つまり、上から下までの格差が極めて大きいところで、この緩和ケアチームという言葉だけが次々と出てくるのですけれども、一体どのレベル、どれだけの規模の緩和ケアチームを想定して書かれているかどうかというのが分かりません。

　我々施設は、緩和ケア講座がありますし、人も今、医師だけで12人いて、もちろんペインクリニックもやっているからかなり忙しいのですけれども、その人員をもってしても、かなりな負担です。例えば、緩和ケア救急で、他施設から１人患者さんが来られたら、１人の医師は最低３時間位はその患者さんにかかりっきりになります。問診から始まり、次に何を処置しどう対応するかになると、時には元の病院への連絡や情報収集も必要になります。それを通常の緩和ケアチームで、専従が１人の、それも先生がおっしゃっていたような専従でなく、専任でほかの仕事もあるような医師がこれに常に対応というのは、現実にできっこありません。それが、さらにまた、退院支援をするとなると。今、世間では、１人で住まれている方が非常に多いですね。こういった方へのいろんな支援など、すごい時間と労力を必要とするわけです。ですから、もう少し本当に具体的にどれだけの人員配置でどこまでするのとか、それから、緩和ケアチームというものが、言葉として、皆さん方の頭の中に患者さん、それから、厚労省の方々、我々も含めて、どのようなものと定義しているのか、人員やレベル、持っている業種などを、緩和ケアチームとして、それにランクでもつけるのでないと、緩和ケアチームそのものだけでは、その単語の意味するところもわからない。そうでなけれなあることが、できるところもあれば、全くできないところも出てくるという格差が最初から出てくると思うのです。その辺も、もう少し具体的にしていただきたいと思います。

○花岡座長　小笠原先生、何か御意見はございますか。

○小笠原委員　地域の緩和ケアチームで、私たちは在宅をやっていますが、病院のがん診療連携拠点病院以外の病院はいっぱいあって、緩和ケアということすら、ほとんど、そんなのやれないよという病院から、やろうとしているところまで、本当にピンキリですし、在宅でもがんの患者さんの緩和ケアのモルヒネの使い方を知らないドクターから、痛みのほとんどがとれるドクターまで、みんなばらばらです。

　だから、緩和ケアチームというのは、やはり、ある程度、私のイメージだと、７割、８割り以上の患者さんを在宅で看取りができるぐらいのチームになっていると、チームとしては機能しているかなと、そんな感じがしています。

　これは、日本中でばらばらですから、ある程度痛みがとれないようでは、地域緩和ケアと名乗っては恥ずかしいと思いますので、その辺のところが、担保というか、どこができる、できないかというのを、我々は話をすればわかりますが、病院のがん診療連携拠点病院とか、そういうドクターとか看護師さんが地域を見て、ここができる、できないというところは、多分、わからないだろうと思っています。

　だから、我々の持っている情報・考えと、病院の先生は、病院の中ではこのレベルだったら緩和ケアチームとして機能しているという情報ですが、その辺が、多分、病院と在宅との医者同士、緩和ケアチーム、ドクター同士がきちんと話し合わないと、そのエリアでどうかなどということは、多分、どこもわかっていないのではないかと思っています。

　武藤先生、どう思われるのですかね。私が振ってはいけないと思いますけれども。

○花岡座長　武藤構成員、どうぞ。

○武藤構成員　地域緩和ケアの提供体制の構築に向けて、お話をしたいと思ったのですが、小笠原構成員がおっしゃるように、私も「緩和ケアを専門とする診療所」という文言が気になりました。

 

○花岡座長　ありがとうございます。

　そういう意味でも、緩和ケアチームと言っても、いろいろピンキリがあるでしょうから、同じ概念で言えるかどうかわかりませんけれども、言葉としては、ここに存在しているということですので、それぞれの施設に応じたイメージを、恐らく浮かべていくのだろうと思いますが、積極的に行うことは、緩和ケアチームと共同して行うことは、やはり大切なことだと思いますので、この文言についての表現について、またちょっと考えるにしても、このことの内容については、それでよろしゅうございますでしょうか。

　小笠原構成員、どうぞ。

○小笠原構成員　岐阜でやっている場合の緩和ケアチームのリーダーたちに、あなたたちが支援してもらわないと、と言っている意味は、がんの患者さんの支え方・看取りには難易度があるわけですね、在宅で、物すごく痛みがひどくで、モルヒネを１グラム以上使っているとか、そういうケースは、高いレベルの医療機関だったらいいよとか、そうでなくて、痛みもコントロールされているし、本当にモルヒネも少量で済んでいて、介護する家族もいるのだったら、普通の開業医のリーダーがサポートしてあげればいいよとか、その辺の知識は、緩和ケアチームのドクター、いろいろ我々とも話がツーカーになりつつあるわけですから、そういう地域ソースを、いわゆる退院支援センターとか、退院調整室の看護師さんに教えてあげる、そういうサポート、支援で十分かなという話はしています。

○花岡座長　林構成員、どうぞ。

○林構成員　この１～９までの中の緩和ケアセンターが最後に出てきますけれども、緩和ケアチームとか、緩和ケアセンターの定義が結構不明瞭で、本当に、ここにあるチームは、全部センターでもいいのではないかと思うようなところもあります。

　やっぱり、実際の医療の中で展開可能な緩和ケアチームというのは、自分の経験から言うと、やはり、病院内の苦痛に苦しむ患者さんを、言葉は悪いですけれども、積み残さないというか、スクリーニングをして、苦しむ人を残さないというのが１点。

　あとは、緩和ケア外来などでやるというところまでは精一杯で、しかも、それも先ほどお話ししましたけれども、緩和ケアチームの要件、例えば、関東甲信越の保険局に言うと、精神も身体も緩和ケアの看護師も薬剤師も全部そろわないと保険請求はならないと言われている中で、やはり、そういう要件の緩和とか、もっとフレキシブルな対応をしていただきたいとは思います。

○花岡座長　ありがとうございます。

　それでは、この４番目は、一応、これで基本的には御了承いただきたいと思います。

　５番目は、退院患者に対して、がん疼痛を初めとする身体的苦痛が増悪した場合の緩和ケア外来における迅速な対応と、必要に応じて入院ができるよう、バックベッド、救急緩和ケア病床を確保し、患者や家族の意向に沿った形で在宅への復帰を図るという、この言葉でございますが、５番目は、いかがでしょうか。

　これも整備に向けてということの内容では、必要な事項でございますけれども、よろしゅうございますでしょうか。

　どうぞ。

○細川構成員　文章自体の問題なのですけれども、これは、主語がないのですが、誰が復帰を図るのでしょうか。これも緩和ケアチームなのですか。

○花岡座長　主語がないので、その次の言葉も主語がないのがあるのですが、これは、事務局としては、主語は考えておられますか。

○事務局　基本的に、拠点病院がということになります。

○細川構成員　拠点病院がということですね。正直なところ、多分、この場合、緩和ケアチームがあれば、そこのドクターなり、看護師がその場に呼ばれるのですけれども、例えば痛みが悪化して、外来に来られた、救急に来られた。それに対応したとして、実際には、話を聞き、診察し、次に入院のベッドを確保して、そこを入院させて、入院カルテを作り、それで、次に在宅への復帰を図る形で症状をコントロールして、となるとこれだけで１日丸々つぶれます。

　そうしたら、緩和ケアチームの診ている、この対応した医師や看護師の診ているほかの患者さんたちは、一体どうするのか、だれが緩和ケアとしてゆっくり話をするのか。誰が診るのかという根本的にできない形になってくるのです。話は戻ってしまいますけれども、やはり、何か付加事項を設ける際には、まず人の配置を、つまり最初に人ありきでないと、なにもできないのですね。私も患者さんのことでいろいろあって、この週末、ほとんど３日間ずっとそれにかかりっきりで、きのう、夕方に看取りをさせていただいて、午後９時にお見送りして、やってこの数ヶ月が完結したのです。ちゃんと理想のようにやるなら、やはり、それぐらいの時間と労力を費やしてしまうわけです。私の場合は、まだそのほかの患者さんを、ほかの人に診てもらえるといういい条件のもとにおりますけれども、これを、１人や２人でやっているチームだったら、これだけで丸１日以上つぶれて、多分、最低でも週２日もらっている患者さんへの訪問の時間がこれだけで全部なくなるというようなことになってきます。繰り返して恐縮ですが、やはり、全て、まず、人の配置を増やしていただくというところから実務の話に入っていただきたいと、常に思います。よろしくお願いいたします。

○花岡座長　「整備に向けて」というのは、最初は人員の確保ということがあるかもしれませんけれども、それを踏まえた上での構築ということを考えた上での整備と思いますが、これは、一応、拠点病院と考えてよろしゅうございますね。

　次も同じような感じなのですが、６番については、細川構成員、何か御意見はありましたか。

○細川構成員　多分、今、京都と大阪の一部と熊本と富山ぐらいが、この緩和ケアのクリティカルパスを運用し始めていると思います。ここには、クリティカルパスを誰に配分するかというところが書かれてないのですけれども、実は、このパスを実際に運営し始めてみますと、訪問看護ステーションのナースとか、それから、ソーシャルワーカーの方とか、それから、ほかの医療にかかわる、薬局もそうなのですけれども、全部の人が情報共有したいとおっしゃってくるのです。けれども、そうすると、やはり個人情報についての問題とかも出てくるのです。ここに書かれている運用というのは、どの辺あたりまでを、例えば医師間同士のものとかだけを指すのでしょうか。どのあたりのことを想定されているのでしょうか。

　５大がんのパスとかだと、医療機関のみのやりとりということでわかるのですけれども。

○花岡座長　何か事務局のほうでございますか。

○がん対策推進官　地域の状況に応じてということになりますけれども、基本的には、拠点病院と診療所ということを想定して考えてもらえたらいかがでしょうか。

○細川構成員　もちろん、そうなのですけれども、患者さんに関わる医療者たち、それに目を通す人たちが病院、診療所以外にも出てくるのです。決して、診療所の拠点病院だけではなく、間に介在される方がたくさんおられるのです。その人たちに情報がいきわたらないと、現場のドクターだけでは正直余り役に立たないわけでありまして、実際に、患者さんを様々な角度から見ている人たちの目に通る必要が緩和ケアでは出てくると思うのです。どうでしょうか。仰るように診療機関同士だけで渡したとしたら、それは書類のやりとりだけで終わってしまうことになってしまいます。現場では、ケアマネージャーなどが、こういう情報を物すごく必要とし、ほしがるのです。

○花岡座長　診療に当たるスタッフ全部がという意味でしょう、共有知識として、共有情報として持たないといけないというのは、患者さんにかかわる人たち全員がという意味ですか。

○事務局　５大がんと同じように、診療所が中心になるとは思うのですけれども、対象は、限ってはいないと思います。

○細川構成員　５大がんの場合は、治療が中心になるので、その治療の処方を書くのは医師になるので、そこだけでとまってもいいのですけれども、この緩和ケアの場合というのは、心理的、社会的、精神的、スピリチュアル、とくに経済的な背景から何から含めて、全部を包含する形になるのですね。そうしないと在宅での緩和ケアはできません。

　１つには、もちろん、種類に目を通すのはいいのですけれども、そういったものを次々に媒介させるときに、仰る医療機関同士でしたら、医療機関内でファックスであるとか、文書でやるとか、それでやりとりできると思います。しかし、例えば、ほかのスタッフたちへのやりとりというのを、ファックスとかを使ってというのが、これは、また、個人情報の問題とかが出てくるので、問題が生じます。国の指針として示していただきたいと思うのです。実際に現場で、そういう声が出てきているので。

○花岡座長　どの辺の範囲までやるかということでしょう、池永構成員、どうぞ。

○池永構成員　実地調査のワーキングの中でも、この地域連携クリティカルパスをどういう形で、どういうふうに進めるのがいいのかというのは、拠点病院、どこもわからなくて、いわゆる５大がんのような形でいくのでは、なかなかスムーズにいかないという御意見がありますので、ぜひ、この点については、ワーキングでもまた検討させてもらって、実際動いている、有効な形ということ、また、モデルになるようなもの、恐らく、私自身もがちがちのクリティカルパスというよりも、もっと情報共有を進めるためのツールのようなものが、このパスに近いものではないかと考えているのですが、そういうものをまたワーキングでも検討させていただいて、また、こちらの検討会に上げさせてもらったほうがいいのではないかなと思っております。

○細川構成員　ありがとうございます。

　池永構成員のおっしゃるとおりで、実は、救急緩和ケア外来、一般緩和ケア外来も、そのパスですべて動かしていただければ、問診時間だけでも、30分、１時間をセーブできるのです。１から始めるのと、パスを持ってきていただくのと全然違うので、ぜひともそこまで広げていただきたいのです。さらに、その使い方として、そういう目的だけで使うのか、今後本当に、それこそ在宅までいっても、全部使えるようにして、ケアマネが見ても誰がみても分かるようなものをつくるのかというなど、どこかでキチンと線引きをしてもらわないと、言葉だけで緩和ケアクリティカルパスと言われても、今、おっしゃるように、定義がはっきりしていないというところがあるので。

○花岡座長　それでは、この点については、よろしくお願い申し上げます。

　時間の関係もございますので、次の７番ですが、地域緩和ケアを担う施設に関する情報集約を行い、患者や家族に対して情報提供を行うとともに、地域全体の医療機関での共有を図る。これも、また、同じような状況ですが、この主語は、これも拠点病院ですか。

○事務局　基本的に、ここの段落は全て拠点病院がということです。

○花岡座長　ということで、拠点病院が主語になっているということでございますが、こも、今の共有化と同じような内容でございますけれども、これも具体的な方法としてのものは、もう少し向こうになるのかなという気がしますが、整備という意味では、１つの言葉というふうに思います。

　よろしゅうございますか。

　武藤構成員、どうぞ。

○武藤構成員　ありがとうございます。

ここで書いておられる情報というは、どのような情報で、その「情報集約」というのはどのようなものでしょうか。

○事務局　一番の問題としましては、在宅であったり、地域で緩和ケアを見られるような機関が、どこにどういうふうにあるのかということが、なかなか、拠点病院とかでも把握はし切れていない、あるいは患者さんや御家族もどこに、どういう先生がおられるのかわからないということで、まずは、そういった専門の先生の所在から始まると思っています。

○花岡座長　施設を含めて、先生とか、いろんな共有のものも含めた情報という意味になりますね、患者さんに対しての。

　小笠原構成員、どうぞ。

○小笠原構成員　これは、数年前から拠点事業をやっています。そして、来年からは市町村が責任を持ってやらざるを得なくなりますから、多分、開業医でどこの医療機関が在宅をやって、どこの医療機関が、がんがある程度見られるとか、そういうことは情報としては、もうすぐ入ってくる。ほぼ、全国の市町村がやれということになって動いていますし、医師会も協力しています。だから、市町村と医師会がやれば、そんなに苦労しなくても情報は多分わかると思っています。尚、拠点診療所はすでに持っていますが。

○花岡座長　医師会のほうとしては、どうですか、道永構成員、どうぞ。

○道永構成員　今、それを申し上げようと思ったのですが、緩和ケアセンターをつくるときの要件で、たしか地域で緩和ケアをやっている医療機関のマップをつくるとか、リストをつくるというのは要件になっていたと記憶しています。ですから、医師会とのネットワークということで、その文言を入れていただければ、情報集約はできると思います。

○花岡座長　ありがとうございます。

　そうすると、医師会ともという言葉を入れて、ありがとうございます。

　では、８番目ですけれども、地域の医療機関からの緩和ケアに関する診療ケア相談を受ける体制を整備する。これは、よろしゅうございますでしょうか。

　９番は、特にという言葉がありまして、都道府県、がん診療連携拠点病院の緩和ケアセンターは、地域緩和ケアの中心的な役割を担い、都道府県、関連団体と連携して地域緩和ケアの実践に必要な人材育成や事務局・調整機能の整備を積極的に推進すると。

　人材育成という言葉ですけれども、これは、よろしゅうございますか。人員増加も含めてということもあるのかもしれませんけれども、そういうものを含めた意味での要請をするということで、これが整備に向けての一応の提案ということで９個あります。

　小笠原構成員、何かございますか。

○小笠原構成員　これは、全てがん診療連携拠点病院がやれということになっていますけれども、本当は、がん診療連携拠点病院が主ではなくて、在宅の我々がやったほうがよっぽどやりやすいことが、いっぱいあるのですけれども、我々よりは、拠点病院を国が認定しているから、そこにやらないと、話がよくないということですかね。そこが、いつも疑問に思っていて、本来は、在宅緩和ケアの拠点診療所をつくれば、簡単に情報は集まるし、私らは、ほとんど全部知っているのですけれども、その辺が何か国だから拠点病院を認定しているから、そうせざるを得ないジレンマに陥っているのか、ジレンマと言っては、ごめんなさいね、何か表現が難しいのですけれども。

○花岡座長　具体的な形としては、やはり拠点病院というものは見えるので、恐らくそれが中心になるというのは、これは、普通の形式として、体系としては出てくるのではないかと思うのですが、よろしいでしょうか。

　武藤構成員、どうぞ。

○武藤構成員　小笠原構成員に同意で、やはり在宅でやれることは多いと思っています。在宅医療と言っても、いろいろな在宅療養支援診療所があります。施設患者が中心の診療所、居宅に住んでいる療養期の高齢者が中心の診療所、そしてがん患者を多く診ている診療所などがあります。

　私の考えでは、在宅診療所の中にも、がん患者を看る拠点を置くほうがいいのではないかと思います。つまり緩和ケアに習熟した医師・看護師が集まるような場所があるべきだと思います。

　また、その拠点の所在ですが、ある県では１つの拠点でいいかもしれませんし、大都市であれば複数あってもいいと思います。全てを１つのがん診療連携拠点病院が対応するより、地域の事情に応じて拠点数や所在地を置くほうが、まさに地域緩和ケアが推進されると考えています。

○花岡座長　ありがとうございます。

　地域ということが、入ってきますと、どうしても、そういうふうな地域緩和ケアの構築上の構成ということが入ってくると思うのですが、多分、今の整備という意味でのこれが１つと、その次に構築に向けてという項目がございますので、そのあたりを勘案してやっていただきたいと思います。

　その次は「地域緩和ケアの提供体制の構築に向けて」ということで、これは、そこにございますように、がん診療連携拠点病院、緩和ケア病棟、緩和ケアを専門とする診療所、訪問看護ステーション等が協力して、それぞれの地域の状況に応じた地域緩和ケアの提供体制を構築すると、そういう目的でございまして、その中の１つが、いずれにしても、このがん診療連携拠点病院、緩和ケアセンターなどが中心となるということで、地域緩和ケア連携調整員のような関係者間の施設を調整する人員の配置を伴う事務局機能を有する地域拠点組織を、地域の状況に応じて整備すると、今後の目的の最初ですが、これは、いかがでございましょうか。

　武藤構成員、どうぞ。

○武藤構成員　

まず、文言についてですが、「緩和ケアを専門とする診療所」というのは、恐らく在宅で言うと、非常に少ないです。ペインクリニックであれば別でしょうが、緩和ケアもやるが、一般の方も診るというところがほとんどです。もしこれが「緩和ケアを提供している診療所」という意味ならば、「緩和ケアを専門とする診療所」というのは、ちょっと文言として誤解を招いてしまうかと思います。

　先ほどの発言の続きにもなりますが、在宅診療所の中にも拠点を置くのがいいのではないかと思います。緩和ケアを在宅でしっかり提供しようとすると、医師はもちろん、看護師、ソーシャルワーカーなどにも習熟が求められますし、かなり人手がかかるのも事実です。厚労省からはこういったところにサポートをいただけると、ありがたいのではないかと思っています。

　もう一つは、訪問看護ステーションです。診療所だけでは、24時間365日の質の高い緩和ケアを提供する体制の確保は難しく、質の高い訪問看護ステーションが必要になってきます。しかし、需要があっても事業所数が増えないなど、看護ステーション側でも課題があります。ここは、国としても施策を進めていただければと思います。

　また、３番についても申し上げたいと思いますが、よろしいでしょうか。

○花岡座長　どうぞ、３番も言ってください。

○武藤構成員　３番の遠隔診療情報通信システムは、非常に大事な話だと思っています。しかし、診療報酬の問題、どのように責任分担とするかなどの課題がありますがこちらもまだ論点整理が終わっていません。国、厚労省としても具体的に御検討いただければと思います。

ありがとうございます。

○花岡座長　どうもありがとうございました。

　それでは、１番のこれについての御意見は、何かございますでしょうか。地域の状況に応じて整備すると、地域の状況は難しいのですけれども、道永構成員、どうぞ。

○道永構成員　先ほどの、この前の９番と重なると思うのですが、ちょっと戻って申しわけないです。緩和ケアセンターは、地域緩和ケアの中心的な役割を担うというのは、ぜひお願いしたいところですが、地域緩和ケアの実践に必要な人材育成云々があります。

　それで、この１番のところで、事務的機能を有する地域拠点組織を地域の状況に応じて整備するというところと絡めるつもりならば、担うというところでとめていただいて、その地域で緩和ケアをやっている医療機関に積極的に協力するために、だから、人材育成とか、そういった文言は入れずに、事務的機能の積極的に推進するという文言にしていただいたほうが、まだ実行できるかなという気がします。１番とちょっと関連させて、済みません。

○花岡座長　どうもありがとうございます。

　９番と１番が関連していることで、人材育成という言葉がついてくると、かなり負担が重いというようなことで、具体的に、積極的に行くには、その言葉がないほうがいいのではないかという御意見でございますけれども、いかがでしょうか。

　事務局としては、やはり、この言葉というのは必要なのですね。

○事務局　済みません、確認させてください。役割を担うで一度切らせていただいて、都道府県関連団体と連携して、そこの地域緩和ケアの実践に必要な人材育成というのを落とすと。

○道永構成員　いや、落とさなくてもいいのですけれども、結局、地域で緩和ケアをやっている医療機関に協力するために、積極的に協力すると、そういった表現にしていただいて。

○花岡座長　人材育成という言葉はなくして、事務局にそのままいくということですか。

○道永構成員　緩和ケアセンターに、その仕事を担わせるのは無理なのではないかということです。だから、地域で人材育成ができるという御意見もあるので。

○小笠原構成員　拠点病院が中心となってやるのは、悪いことではないのです。ただ、やれないことを拠点病院がやろうとしたら無理ですよという話で、やれないと言ったら語弊がありますけれども、我々は簡単にやれるのです。実際にやっているのですよ。だから、そういう私たちを使ったほうがよっぽどいいでしょうと、そういう話なのです。

○花岡座長　という御意見ですね。結局、これは、主語が緩和ケアセンターになっているものですから、それが、人材育成まで担うということをできるかどうかと、そこまで整備としてやっていくかどうかと、そういう言葉ですね。

○小笠原構成員　だから、道永構成員がおっしゃったように「担う」でやめてもらえると、スムーズにどういうふうにでもとれるからね。

○花岡座長　担うと。

○小笠原構成員　担うで丸にすると、がんセンターなどの顔がつぶれないし、いいのかなと。

○花岡座長　では、その点は検討させていただきたいと思いますが、その次の言葉は、また、そこを担うで切って、それで云々かんぬん、団体と連携して地域緩和ケアの実践に必要な事務局調整機能の整備を積極的に推進する、そういう形ですね。人材育成という言葉を、どこに担うかと、これは、主語がどこになるかというのは難しいということなのですが、全体でやっていかなければいけないのではないかということなのですね、センターがやるとなると、これはかなり負担になってくるということ、そういう感じということですね。それを考えていきたいと思います。よろしくお願いします。そうすると、これは、一応、地域の状況に応じて整備すると。

　２番は、抗がん剤、治療中など、早い段階から地域の医療機関とがん診療連携拠点病院等の連携を促進する。これは、よろしゅうございますか。

　川本構成員、どうぞ。

○川本構成員　１番のことなのですけれども、地域拠点組織を整備するということで、大体イメージで結構なのですけれども、少し具体的な言葉がわかれば、教えていただきたいのですけれども、どういうふうにイメージされているのかなということで。

○花岡座長　地域の状況というのは、かなり千差万別でしょうから。

○川本構成員　難しいとは思うのですけれども、もし、お話ししていただける範囲で結構でございますので、よろしくしお願いします。

○事務局　地域の拠点組織のイメージということですか。

○川本構成員　そうですね。

○事務局　拠点組織というのは、どこかに事務所を置いてというイメージとよりは、施設間を調整する役割の人が地域にいてもらうということです。既存の拠点病院でも結構ですし、医師会の診療所や訪問看護ステーション等、すでにその地域で調整されている人に、このような調整役として担当してもらうということになるかと思います。

○川本構成員　ここの文章では調整員の配置のほうに重きが置かれているということでしょうか。

○花岡座長　表現があれでしょうけれども、小笠原構成員、どうぞ。

○小笠原構成員　今、私たちがやっているのは、訪問看護師が、大体いろんなことを知っているものですから、彼女たちに、例えば、小笠原内科に併設しているステーションの訪問看護師が、がん診療連携拠点病院からこういう患者さんがいますよという連絡をもらうと、そのエリアだったらどこの医療機関がいいですよとか、そのエリアは、こういう先生が見えますよということの情報を共有していて、そして、そういう事業もやっています。だから、地域緩和ケア連携調整員というのは、トータルスヘルスプランナーの４つの能力・人物像の１つです。１つは在宅の看取りまで支えられるような能力のある看護師はトータルスヘルスプランナーですけれども、どこのエリアに、どういう患者さんを送ったらいいかとか、そういうことをできるのもトータルスヘルスプランナーです。そういう４つの能力を育てているのは、名古屋大学の大学院の博士課程で育てていますが、実は、みんな１つのミッションをきちんと遂行する能力、特にチーム医療とか、そういうことができる能力がトータルスヘルスプランナーですから、トータルスヘルスプランナーがいる組織であれば、大概こういうことはできるかなと思っています。

○事務局　イメージとしましては、施設間の調整役というようなものです。

○小笠原構成員　トータルスヘルスプランナーという名前の中に、例えば、この患者さんは、どこのところで退院をしたらいいだろうかとか、どういうチームが、あそこがそろっているから、こういう患者さんを送ったらいいだろうか、これは、がんの患者さんであろうと、神経難病であろうと、どういう患者さんでも、そういうことのできる看護師も育てているのは、トータルスヘルスプランナーで、そういう能力のある人をトータルスヘルスプランナーと呼んでいるのです。

　だから、ちょうど役所にいてもトータルスヘルスプランナーは、実は能力があって、訪問看護ステーションがちょっと少ないから、例えば、お金をつけて、例えば、車を買うのだったら、車の半額は全部補助しますよとか、そういう役所にいるトータルスヘルスプランナーも１つ人物像として名古屋大学が育てていますし、それから、在宅部門とか、こういう今の中心となっている、どこへ行けばいいとか、あそこに行けばいいということをやる能力もトータルスヘルスプランナーと呼んでいますので、イメージとしては、そういう人材のいるところだったら、地域のエリアの中で緩和ケアもスムーズにいきますよという話をさせてもらったのです。

○花岡座長　ちょっと内容的に難しいかもしれないのですけれども、全体を見るということですね、看取りまで、最期まで。

○小笠原構成員　そうです。全体を、トータルというのは、エリアを全部見ると、そういうトータルも含まれているのです。

○花岡座長　田村構成員、どうぞ。

○田村構成員　私も、この連携調整員、仮称と書いておられる、これについて少しお伺いしたいなと思っていました。

　これは、先ほどおっしゃった中で言うと、地域のステーションだとか、拠点ではなくて、地域にあるところを、そのような役割を担えるものとして、そういう名称とか、何か役割を付与するみたいなイメージなのでしょうか。

○事務局　「資格」とかということではないと思うのです。施設間の調整役がいると、地域連携は促進するだろうということで、そのような役割を担ってもらえる方を配置できればというイメージです。すでに、そのような役割をされている方がおられれる地域は引き続き、ない地域には、人材育成していくというイメージです。

○花岡座長　よろしゅうございますか。

　ありがとうございます。武藤構成員、どうぞ。

○武藤構成員　２番についてです。我々が実際診させていただいている患者様で、様々な病院で、治療をされた後、最後は、病院で何も「すること」がないと言われて、在宅医療を開始する患者さんがいます。しかし、我々が患者を診ていくうちに「もう少し早いときから在宅が入っていれば、別の選択をしたかもしれない」というような声を聞くことがあります。

　ですので、ここに書かれてある「地域の医療機関」にどこまでを含むかですが、在宅診療所も早い段階で選択肢として入っていると、また別の意味での高い質の緩和ケアが提供できる可能性があります。御考慮いただければと思います。

○花岡座長　田村構成員、どうぞ。

○田村構成員　私も同じことを考えていまして、地域でそういうふうなリソースをうまくコントロールできる人ということもありますけれども、１人の患者さんの生活ということを考えると、医療機関にいるときから、そういう在宅も全部生活を見た中で、一緒に考えられるという意味で、まさに、医療機関にいる社会福祉士やソーシャルワーカーが、そういう意識を高く持つということが大事だということ。そこも医療機関内で、こういう先を見越した調整機能というところも大事というところを強調したいと思います。

○花岡座長　ありがとうございます。

　池永構成員、どうぞ。

○池永構成員　ワーキングの中での議論にも出てきたのですけれども、抗がん剤治療中早い時期、または、入院が終わって、退院して少しのときに、なかなか地域医療機関や診療所にかかるということに関して、患者さんや御家族が余りいいというイメージを持たないというか、なぜ、診療所にかからないといけないのですかということを、よく勤務医は感じていて、そこのタイミングが非常に難しくて、確かに、拠点病院から退院するときには、必ず地域の診療所に、一度かかってもらう、または、今後、先のことを話し合ってもらうというふうなことは大変重要だと考えるのですが、なかなかモチベーションなり、それを患者さん御家族にうまく説明するというのが難しいという課題が出ております。

　その中で、少し訪問看護ステーションという話も出たのですけれども、それは、特に訪問を開始するのではなくて、地域の状況を一番よく知っているのは、訪問看護師のほうが知っているのではないかという意見が、秋山さんから出ていまして、少し退院するときに、訪問看護ステーションに訪問を依頼するのではなくて、地域とか、今後、先のことについてACP（アドバンス・ケア・プランニング）のような形でかかわってもらうというのも、１つの方法ではないか。

　もし、通院が難しくなったときに、診療所に紹介するのではなくて、まず、訪問看護ステーションから地域の診療所を紹介してもらうというような方法もあるのではないかという御意見も出ていました。

　治療中から、いわゆる診療所にかかるということに対して、なかなか患者さん御家族のハードルが高くて、その点、何かいい方法があればということを御意見頂戴したいと思っております。

○花岡座長　ありがとうございます。

　そうすると、この後に、少し地域の医療機関やとか、訪問看護ステーションなどとか、そういう言葉が入るほうがわかりやすいですか、そういう意味ではないですか。

○池永構成員　それは、ちょっとわからないのですけれども、なかなか訪問看護ステーションにかかるというのも、面接というような枠組みの診療報酬がないかもしれないので、その点は難しいのかもしれません。いわゆる、訪問看護ステーションでがん相談なり、相談支援を受けるということに、何らかの文言があればと思います。

○花岡座長　ありがとうございます。

　その点もちょっと考慮したいと思いますが、小笠原構成員、どうぞ。

○小笠原構成員　相談外来とか、緩和ケア外来というのを、在宅医療を始める前にする。相談外来、これは、今のところはボランティア精神でやるか、もしくは1,000、2,000円、3,000円もらってやっているわけなのですが、これは、ドクターでも訪問看護ステーションでも、相談外来をした場合に点数をつけるようにしていかないと、地域に広がっていかない。池永構成員がおっしゃったように、病院から退院したときに、かかりつけ医に話を聞きに行くとか、もしくは在宅に話を聞きに行くとか、それから、訪問看護ステーションへ話を聞きに行く。そういうことを広げていくことによって、１つの病院だけで抗がん剤をやるとか、どうのこうのというだけではなく、患者さんは選択肢を与えられます。これが、今、私たちが相談外来をやっていて、すごく患者さんに喜ばれているなと実感をしていますから、これをぜひ国としても勧めていただければいいのかなと。ただ、診療報酬に乗らないと、なかなか難しいかなと思っています。

○花岡座長　ありがとうございます。

　それでは、３番目につきましては、武藤構成員のお話がございましたけれども、よろしゅうございますでしょうか。遠隔診療情報通信、小笠原先生のところもやっておられますが。

○小笠原構成員　はい、SNSで情報通信したり、遠隔診療は本当にいいことだと思っています。患者さんが笑顔になります。

○花岡座長　４番目は、緩和ケア病棟は、がん疼痛を初めとする身体的苦痛が増悪した場合のバックベッドとしての役割を果たし、症状が落ち着いたら、患者や家族の意向に沿った形で在宅への復帰を図ると。これは、いかがでございましょうか。

　小笠原構成員、どうぞ。

○小笠原構成員　基本はそうですが、緩和ケア病棟においても、なかなか痛みをとれないから、セデーションをやってしまおうかとか、そういうケースは、家に帰ってくれば、結構笑顔になるケースが多いというか、何例も経験していないのですけれども、結構あります。

　それと、特にがん診療連携拠点病院で痛い、苦しい、つらいと、何ともにっちもさっちもならないケースは、退院させない限りよくならないのです。退院すると、笑顔で、また元気になって歩くケースを、何例も何例も私は経験していますから、いろんなところにがん診療連携拠点病院の症状が落ち着いたら在宅へという文章がいつも出てくるのですが、それはちょっとおかしいのです。なぜならば、がん診療連携拠点病院で緩和ケア、例えば、細川先生が、本当に専任になって、細川先生みたいな人が２、３人いて、そして、病院でやってくだされば、それは、結構うまくいくかもしれないのですが、現実問題は、なかなか人員の問題があってうまくいかないケースが多く、細川先生倒れてしまいます。大変だったら在宅へ、ただ、在宅でも、猫も杓子も全部同じところでは難しいものですから、そういうときにこそ、緩和ケア拠点診療所というのが役に立ってくるわけです。そういうところへも紹介するのもいいのだよと。落ち着いたら、家族の意向に沿って、在宅へ復帰を図るというのは１つなのですけれども、痛みで苦しんでいるときにも、やはり、退院して在宅へ結構、病院の看護師さんとかは、よく知っているから、そこを文言を入れないと、日本中苦しむ人がなかなか減らないかなと思っています。

○花岡座長　ありがとうございます。

　前川構成員、どうぞ。

○前川構成員　小笠原先生の御意見は、ごもっともではあるのですけれども、聞いていて、これは、日本全体の話ではなくて、一生懸命在宅をされている先生方、小笠原先生とかの例であって、全体的な広い意味では、ちょっと感じとれないですね。

　やはり、患者というのは、まず、がんになったら、がん拠点病院とかに行って治療し、痛みのコントロールとかをしていただくのも、やはり、そこでしていただきたいという患者心理もあります。

　一方で、在宅でされている先生は、自分たちは頑張っているのだという意識は、すごくわかるのですけれども、ちょっと一般市民、患者経験者としては、在宅がすべてではないという印象があります。感想でした。

○花岡座長　ありがとうございます。

　いずれにしても、緩和ケア病棟という概念は、普通の病棟と同じように、普通の病気が治って、急に悪くなると病棟に入院して、それで帰ると同じように、痛みが強くなると緩和ケア病棟に入院して、また、よくなったら帰ると、そういうイメージと同じだと思っていただければと思います。

　池永構成員、どうぞ。

○池永構成員　緩和ケア病棟の要件の中には、確かに、緩和ケア病棟がある医療機関の要件として、バックベッド、地域の連携している施設の受け入れというのが、要件としてはあるのですけれども、なかなか確かに、この緩和ケア病棟で救急またはバックベッドとの機能というのは、難しい現状というのが、まだ、１施設だけではありますが、緩和ケア病棟の実地調査では出てきています。

　また、細川構成員がおっしゃったとおり、いわゆる緩和ケア病棟特有の療養環境というものが、いわゆる緊急対応をどんどん進めていく中において、まさに急性期病院と余り変わらないような様子になっているというものも、一方で問題にもなってきているというところもありまして、少しこの点についてもやはり、ワーキングで、緩和ケア病棟の役割と、あと、いわゆるバックベッド等をどのような形で受け入れていったらいいかというのは考えていきたいと思っておりますし、その中で、緩和ケア病棟の必要な人員と要件等も調査の中で見えてきたら、検討会で御報告させていただきたいと思っております。

　また、現状においては、なかなかそこまでできていない緩和ケア病棟というのは、実際的には多いというのが現状でございます。

○花岡座長　どうもありがとうございます。

　５番目としては、がん診療連携拠点病院、緩和ケア病棟、緩和ケアを専門とする診療所、訪問看護ステーション等が協働して、地域の医師、歯科医師、看護師、ここに薬剤師等の、この順番もあるでしょうけれども、薬剤師等の多職種を対象とした緩和ケアや、がんの相談業務に関する地域緩和ケア研修会や、実地研修を実施し、地域緩和ケアの質の向上を図る。また、介護・福祉従事者を対象に、がんという疾患の特殊性を考慮し、緩和ケアや医療用麻薬に関する普及啓発を行うという、この５番目は、いかがでございましょうか。

　有澤構成員、どうぞ。

○有澤構成員　先ほどの冒頭と同じで、医師、歯科医師、看護師、薬剤師等が入っている中で、当然、施設としての薬局の記載がないので入れていただきたいということと、ちょっと冒頭のところ、最初の地域緩和ケアの提供体制の構築に向けてというところの中でも緩和ケアを専門とする診療所、訪看ステーション等という中に、やはり施設としての保険薬局ですね。どちらも、それを入れていただければと思います。

○花岡座長　これは、大切なことですので、お願いしたいと思います。

　小笠原構成員、どうぞ。

○小笠原構成員　先ほど武藤構成員がおっしゃったように、緩和ケアを専門とする診療所というと、実は、小笠原内科は、緩和ケア外来もやっていますが、往診患者150人の中のがんの患者さんは20人ぐらいか、30人以下ですね。

　そういう意味で、緩和ケアを専門とする診療所というと、では、小笠原内科はというと、緩和ケアは、がん以外にも全ての疾患でやっている。神経難病から小児から何もかもやっているのです。

　でも、がんの患者さんもほとんど看取り、ほぼ99％看取りはしていますし、だから、緩和ケア専門という意味が、緩和ケアを専門とする診療所となると、小笠原内科は外れるのかなという気がちょっとしてしまって、武藤先生のところも外れるし、だから、定義として、私は、在宅緩和ケア拠点診療所、緩和ケアがきちんとできるけれども、そもそも診療所は拠点として、全てのこともできるという意味合いが入ってくる。その辺じゃないと、日本中に広げられるかよくわからない。ただ、がんだけをやっている診療所というふうにとられないほうがいいのかなと、思っています。

○花岡座長　今の問題もございますので、ちょっと考えたいと思いますが、よろしゅうございますでしょうか。

　あとは、いいでしょうか。

　波多江構成員、どうぞ。

○波多江構成員　いろいろ整備に向けて、項目が出ておりますけれども、提供側ではなくて、受ける側の患者、家族としては、どうなのだろうかなと思いながら聞いていました。

　結局、患者家族は、どこに相談をすればよろしいのでしょうかということで、例えば、緩和ケアセンターは、ここは、全て１カ所で何もかも大体のことは教えていただけるということでしょうか。

　そして、地域の訪問看護ステーションとか、在宅医とかでは細かな相談ができるということでしょうか。この相談は、どこにすればいいのかということ。がんだけではなくて、がんとほかの病気をいっぱい持っているような場合には、どこに相談すればいいのかというようなことが、ちょっとよく患者としてはわからないので教えていただきたいということなのですが。

○花岡座長　ありがとうございます。

　これは、６番目も含めた形なのでしょうかね。患者家族の相談支援のあり方について検討することということですので、これからも含めた意味で、池永構成員のほうも、その辺のところの検討をなさる予定でございますので。

○波多江構成員　これから先ですか。

○池永構成員　検討しましょう。

○波多江構成員　今はどうすればいいのでしょうか。現状では、どこに相談、がん拠点病院の相談支援センターとかなのでしょうか。将来的には、包括相談支援センターとか、そういうところにするようになるのでしょうか。

○池永構成員　現状としては、既存のものとしては、やはり、がん相談支援センターになるのだろうと思いますが、ただ、やはり医療機関の中で部門であり、なかなかフレキシブルな対応が難しいということもあるので、そこをどうしていくかというのは、今後考えていかないといけないようには思います。

○波多江構成員　わかりました。

　済みません、もう一つだけ聞かせてください。事務局の方にお聞きしたいのですけれども、いろいろ中心になるのが、がん診療連携拠点病院の緩和ケアセンター、これから中心になっていくようなのですが、現状、どのくらい整備されているのでしょうか。これが中心になるならちょっと心配なのですけれども。

○事務局　緩和ケアセンターの整備の期限が来年の３月ということになっていますので、まだ、整備の途中ということではあります。昨年の現況報告書を見ますと、それなりに要件を満たしてきているところはあります。今年度も、現況報告等では確認を予定しております。来年３月までに都道府県がん診療連携拠点病院に設置するというのは必須要件になっていますので、来年３月末には、少なくとも49の都道府県がん診療連携拠点病院には設置されることになると思います。

○花岡座長　よろしゅうございますでしょうか。

　ちょっとお時間の関係がございますので、本日、いただきました御意見は、事務局とともに精査していただきまして、議論の整理としてまとめて進めたいと思いますので、それに関しましては、事務局から何かございますでしょうか。

○事務局　活発な御議論ありがとうございました。

　この地域緩和ケアの提供体制の議論の整理につきましては、追加で御意見等あるいは文章追加も含めまして御意見等がございましたら、７月24日金曜日正午までに事務局宛てにメールでいただければと思います。

○花岡座長　では、よろしくお願い申し上げます。

　加賀谷構成員、どうぞ。

○加賀谷構成員　６のところ、地域の診療所、訪問看護ステーション等での患者家族への相談支援のあり方だけではなく、５の、介護福祉従事者に緩和ケアや医療用麻薬を普及啓発というのは、これは、むしろ患者さんが一番必要なところだと思うのです。従いまして６に、相談支援のあり方の及び緩和ケアや医療用麻薬に関する普及啓発を行うと文言を入れていただいたほうがいいのではないかと思います。地域での治療所、保険薬局、訪問看護ステーション等での患者家族への相談支援のあり方及び緩和ケアや、医療用麻薬に関する普及啓発というところが、一番大事ではないかと思います。

○花岡座長　ありがとうございます。

　その点につきましても、何かございましたら、７月24日までに事務局までメールでお願いしたいと思いますので、その他につきましても、よろしくお願い申し上げます。

　最後の議題に、がん対策加速化プランと今後の進め方につきましてのことでございますので、事務局からお願いいたします。

○事務局　資料７と８の説明を事務局から手短にさせていただきます。

　資料７につきましては、がん対策加速化プランについて御紹介させていただきます。

　まず、上段の資料は、がん対策推進基本計画が、この６月に中間評価報告書を提出して、今回の資料８、９にも参考資料として入れさせていただいておりまして、緩和ケアの部分や、在宅のところも盛り込まれております。

　そのような中で、さらにがん対策を加速化する必要があるということがございまして、下段になりますが、先日の６月１日のがんサミットの中で、総理からがん対策のさらなる取り組み、一層の強化を図るようにご指示がございまして、この加速化プランというものを、年内を目途に策定するということになっております。

　厚生労働大臣からは、がん対策を加速化するための３つの柱というものの御提示ございまして、予防と治療・研究、そして共生という柱でございます。

　それぞれ３つの柱の中でも細かく項目が立っていく予定でありますが、その中で、緩和ケアに関しましては、共生の中で、緩和ケアを含む地域完結型のがん医療、介護の推進という項目を挙げております。加速化プランの御紹介をさせていただきました。

　次に資料８です。今後の進め方といたしまして、現在の構成員の任期は、来年の６月までの２年間の体制ということになっております。今回の第18回の検討会までで、地域緩和ケアにつきまして、ある程度のご議論をいただいたということで、本日の議論の整理をまとめまして、この夏には、とりまとめとして提出したいと考えております。

　先ほどのがん対策加速化プランは、年内を目途に策定ということでございますので、検討会やワーキング等でも、ある程度、特に緩和ケアの部分に関しまして、御意見を伺うというような工程を経まして、緩和ケアの部分を加速化プランに盛り込んで年内にプランを確定したいと思っております。

　その後は、頻度的には大体３カ月ごとということで、年度初めに御報告させていただきましたが、28年６月までには、第３期基本計画に緩和ケアの部分をどういうふうに盛り込んでいくべきかという課題の整理を、あと１年でしていくような段取りを予定しております。

　以上でございます。

○花岡座長　どうもありがとうございます。

　今後の進め方についての案を出していただきましたが、何か御質問等ございますでしょうか。

　林構成員、どうぞ。

○林構成員　我々、この２時間、例えば、こういう話し合いをして、どちらかというと、無難な文章を作成することを議論してきたようなきらいがどうしても、最初に戻ってしまうのですけれども、細川構成員が、最初におっしゃったような人員をどうするかというところなどが、現実的に患者さんにフィードバックできるような議論をここでしなくてはいけないようにも思いますし、あるいは、現状でも不十分であるという、いろんな課題があって、それをできないとは言いたくない、やるべきだと思いますし、やるためには、どうするかという議論を、今後、ぜひさせていただけたらと思います。

○花岡座長　ありがとうございます。

　非常に大切なコメントでございます。よろしゅうございますでしょうか。

　もう時間も迫っておりますので、議論はここまでといたしたいと思いますが、最後に事務局から連絡事項をお願いします。

○事務局　まず、活発な御討議、ありがとうございました。

　なお、地域緩和ケアにつきましては、これまでの議論について、一定の整理をさせていただければと思います。

　具体的には、座長と御相談し、追って調整させていただきます。

　また、次回の緩和ケア推進検討会につきましては、日程調整をさせていただきまして、御連絡申し上げます。

　以上です。

○花岡座長　どうもありがとうございました。

　それでは、ちょうど時間も参りましたので、本日の会議は、これで終了したいと思います。

　構成員及び参考人の皆様、長時間にわたり、まことにありがとうございました。