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2015年8月26日 平成27年度第8回入院医療等の調査・評価分科会・議事録

○日時

平成27年8月26日
15:00〜16:40


○場所

中央合同庁舎第5号館 講堂(2階)


○出席者

【委員】

武藤分科会長、安藤委員、池田委員、池端委員
石川委員、岡村委員、神野委員、武井委員
筒井委員、藤森委員、發坂委員、本多委員

【事務局】

医療課長、企画官、保険医療企画調査室長 他

○議題

1.中間とりまとめ(案)について

○議事

○武藤分科会長

 それでは、委員の方が全員おそろいにはなっておりませんが、定刻になりましたので、ただいまから「平成27年度第8回診療報酬調査専門組織 入院医療等の調査・評価分科会」を開催したいと思います。

 初めに、委員の交代がございましたので、事務局から御紹介をお願いしたいと思います。

○事務局

 それでは、事務局から御紹介をさせていただきます。8月19日付で委員の交代がございまして、新たに当分科会の委員になられた方々を御紹介させていただきます。

 まず、和歌山県立医科大学理事長・学長でいらっしゃる岡村吉隆委員でございますが、本日はおくれてお見えになるということでございますので、いらっしゃれば、また後ほど御紹介させていただきたいと思います。

 もう一方が、相澤東病院開設準備室室長の武井純子委員でございます。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 それでは、委員の出欠状況について御報告します。本日は全員御出席の予定でございますが、岡村委員がおくれられているということで、武井委員から一言御挨拶をお願いしたいと思います。

○武井委員

 武井でございます。よろしくお願いいたします。嶋森委員の後任で参加させていただきます。

 私は今、相澤病院で新しい病院を開設するというところを担っておりますが、長年、看護管理をやってきました。看護管理の経験と現状の看護の現場というところも知っておりますので、そこの情報提供をしつつ経験を生かしながら、この議論に参加させていただきたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。岡村委員につきましては、御到着次第、御挨拶をお願いしたいと思っております。

 それでは、議事に入らせていただきます。これまで8回ほど分科会を開催して、各議題についてもおおむね意見を出していただいたところでございます。前回の分科会後、2巡目の議論におきまして、まとめとして提出した部分を骨格といたしまして、各委員の皆様方に御紹介をした上で議論の内容を取りまとめております。きょうの中間取りまとめにつきまして、これまでの議論の内容とそごがないかどうか、文言等の確認をしていただきたいと思います。

 それでは、まず資料について事務局から御説明のほど、お願いしたいと思います。

○事務局

 事務局でございます。

 診調組入−1に基づきまして、資料を御説明させていただきます。「入院医療等の調査・評価分科会におけるこれまでの検討状況について検討結果(中間とりまとめ)(案)」でございます。

 まず「I.概要」を書いております。診療報酬調査専門組織の一つである「入院医療等の調査・評価分科会」(以下「分科会」という。)は、平成26年度診療報酬改定に係る答申書附帯意見のうち、入院医療に関連する事項について、平成26年度診療報酬改定後の状況の調査・検証を行い、平成28年度診療報酬改定に向けた評価・検討に資することを目的として「平成26年度入院医療等における実態調査」を実施し、調査結果の分析及び技術的課題に関する検討を行った。この後、これまでに御議論いただいた内容から変わっていないところは簡単に、そして、少し変わっているところは丁寧に御紹介をさせていただきたいと思います。

 「II.検討結果の概要」の1つ目が急性期入院医療でございます。

 「1−1 7対1入院基本料の算定病床の動向について」。

 1つ目、平成26年度診療報酬改定の経緯が書いてあります。

 2ポツ目のところは少し意見をいただいて書き直していますけれども、7対1入院基本料の届出病床数の動向について、診療報酬改定前の平成26年3月から改定後の平成27年4月までの間に約1万6,000床が減少した。7対1入院基本料の病床を10対1入院基本料、地域包括ケア入院医療管理料1に転換した医療機関の割合が高かったとしております。病床の割合か、医療機関の割合か、どちらか明確にということで、このような形にしております。

 続きまして、転換した理由については、「重症度、医療・看護必要度の基準を満たさないため」などの理由があったことが書いてあります。

 「1−2.特定除外制度の見直しに伴う影響について」でございます。

 1ポツ目は、見直しの経緯が書いてございます。

 2ポツ目は、平均在日数の計算対象として出来高算定とするか、それとも療養病棟と同様の報酬体系とするかということについて、ほとんどの病棟で出来高での算定が選択されていたということ。

 3ポツ目は、患者数が減少していると回答している医療機関のほうが多かったことや、悪性新生物に対する治療、リハビリテーションを実施している状態、こういった状態に該当する患者の減少が見られたことを書いております。

 その次ですけれども、なお以下を追記しておりまして、「なお、特定除外制度の見直しの影響については、平成27年度も調査を行っており、引き続き分析と検討を行う予定である」と、この部分を前回の御議論を踏まえて追記をいたしております。

 「1−3.重症度、医療・看護必要度について」でございます。

 1ポツ目、2ポツ目は、以前までに御議論をいただいたドラフトのとおりでございます。

 3ポツ目、手術直後の患者や救急搬送後の患者は、急性期の入院医療を受けているが、処置やADLの状況等により、現行の「重症度、医療・看護必要度」の基準を満たさないことも多い。このほか、現行の基準には含まれないが、医師の指示の見直しが頻回で、急性期の医療の必要性が高い状態として、無菌治療室での管理等が挙げられたとして、少し書き方を、正確を期して表記をしております。

 その次の「また」のところは変わっておりませんが、現行の重症度・医療・看護必要度の該当患者割合が高い医療機関は、手術などの高度な治療の病床当たりの実施件数が少ない傾向が見られた。なお、A項目2点以上の患者が多い医療機関では、高度な治療の実施件数が多い傾向が見られたとしております。

 その次、A項目、B項目のそれぞれの該当患者割合は医療機関によって大きく異なり、相対的にA項目の割合が高い医療機関やB項目の該当割合患者が高い医療機関が存在する。特定機能病院ではA項目の該当患者割合が高く、B項目の回答患者割合が低い傾向が見られた。この後に前回の御議論を反映して、特定集中治療室等を持つ場合の一般病棟への患者増への影響に留意すべきとの意見があったということを追記しております。

 その次は、おおむね御議論どおりでございますけれども、急性期医療ではリハビリテーション、早期離床等が推奨されているが、現在の基準では医師の指示によって動作を制限した場合に2項目の点数が得られることとされており、早期離床を進めにくくすることが懸念される。例えば術後の一定日数等の患者においては、B項目の点数によらず基準を満たすこととすれば、こうした懸念は解消され得る。

 その次もほとんどドラフトどおりでございますけれども、A項目のみに着目した評価と、現行の基準による評価を比較したところ、A項目3点以上の患者では、A項目2点以上かつB項目3点以上の患者と比べ、医師による指示の見直しや看護師による観察等が頻回に必要な患者の割合はおおむね同等またはやや多かったとしております。

 次がB項目についてでございまして、寝返り、起き上がり、座位保持の項目間には極めて高い相関があったことや、起き上がり、座位保持の項目を除いても、該当患者割合の影響が小さかったこと。寝返りの項目は看護業務の負担から見ても最も重要であるとの意見があったと書いてございます。

 認知症についてのパラグラフに前回の御議論を反映して、せん妄についてのことも追記をいたしております。3行目、また、せん妄は急性期の入院治療中にしばしば見られ、看護提供頻度は高い傾向にある。現行の一般病棟用のB項目にはない、他者への意思の伝達、診療・療養上の指示が通る、危険行動の3項目は、認知症及びせん妄と特に関係が強かったとしております。

 「このように」の後は、前回のドラフトと余り変わっておりませんが、一般病棟用のB項目から起き上がり、座位保持の2項目を除き、診療・療養上の指示が通じる、危険行動の2項目を加え、仮に7項目とした場合には、認知症やせん妄の患者がB項目でこれまでより高く評価されることとなります。仮に7項目を用いて試算した場合、点数分布は3点以上となるものの割合は現行と大きな差はなかったとしております。

 続いて、ハイケアユニットについてで、これも試算の結果を書いてございまして、今回追記したところがなお以下でございまして、「なお、B項目が統一されることにより、患者の継続的な評価につながる等の意見があった」ということを追記しております。

 この後の3つは前回御議論いただいた部分ですので、新たに記載したところでございます。チーム医療の推進に伴い、看護職員以外の職種が病棟で処置・介助等を実施する機会がふえており、看護職員以外の職種が項目の評価を行った場合等についても、重症度、医療・看護必要度の評価に含めることで、患者の状態がより的確に反映されると考えられる。

 7対1病棟等においてデータ提出加算の届出が要件化される中、提出データに重症度、医療・看護必要度を含めることで、データに基づいた、より的確な分析が可能になると考えられる。また、10対1病棟等においてもデータ提出加算の届出を求めることで、病棟の機能や役割を的確に分析・評価していくことが可能になると考えられる。

 なお、データ提出加算の届出を要件とすることについては、医療機関における事務負担等についても留意すべきとの意見もあった。重症度、医療・看護必要度のA項目については、診療報酬の算定項目に基づく評価や項目の統一・簡素化により、評価の負担を軽減できる可能性についても、今後こうしたデータを活用しながら検討すべきとの意見があったといたしております。

 「2.短期滞在手術基本料について」でございます。

 1ポツ目は、見直しの経緯が書いてございます。

 2ポツ目の中で、水晶体再建術のところまではドラフトどおりでございまして、その後でございますけれども、「K633 5 ヘルニア手術」や「K634 腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術」については、乳幼児等の症例が多く見られ、年齢によって出来高実績点数に大きな違いが見られた。一部の手術について、全身麻酔と全身麻酔以外の方法で実施されている項目が見られたが、麻酔方法の選択に当たって、患者の特性よりも医療機関の診療方針が影響していると考えられた。その他、出来高実績点数のばらつきが見られ、算定件数が少ない項目も見られたといたしております。

 包括範囲とされた部分の出来高実績点数は、平成26年度改定後に低くなる傾向があったことや、透析患者について分析したところ、透析患者の出来高実績点数は平均的な症例を大きく上回っていたということが次の段落に書いております。

 その次でございますが、短期滞在手術等基本料の対象となっていない手術等のうち、今後、設定の対象となり得るものとして3つの項目を挙げております。

 「3.総合入院体制加算について」でございます。

 1ポツ目は現状を書いているところで、2ポツ目の後半が今回追記をしておりまして、また、特に受け入れが進んでいない認知症や精神疾患を合併する患者については、受け入れを推進するための方策をさらに検討すべきとの意見があったとしております。

 2ポツ目は、化学療法の要件を満たすことが困難とする医療機関が多かったということ。

 4ポツ目は、少し表現を正確なものに変更しておりますけれども、総合入院体制加算を届け出た医療機関において、重症度、医療・看護必要度A項目の該当患者割合には大きな差が見られた。A項目の該当患者割合が高い医療機関では、手術等の医療機関における件数だけでなく、病床数当たりの件数も高い傾向が見られ、より高い密度で高度な医療が提供されていたとしております。

 その次ですけれども、総合入院体制加算2の届出医療機関のうち約5%は、満たすことが望ましいと規定されている6つの要件のうち1つ以下しか満たしていなかった。これらの医療機関は手術の実績等において大きな差があるほか、平均在日数が約1日長かったとしてございます。

 「4.有床診療所入院基本料について」でございまして、これはこの項目について御議論をいただいたときにお示ししたドラフトから変更はございません。

 「5.地域包括ケア病棟入院料について」でございます。その1ポツ目は、診療報酬改定の経緯が書いてございます。

 2ポツ目は、届出の病床数や届出を行った理由などが書かれております。

 3ポツ目は、その役割、そして、入院の経路について書いているところでございます。

 4ポツ目でございますが、入院患者の疾患としては骨折・外傷が多く、入院の目的はリハビリテーションを目的に入院している患者が30%程度見られた。また、入院患者の半数程度において既に退院予定が決まっているなど、受け入れがなされている患者は特定の状態に集中する傾向が見られた。

 手術についてはその2つ後にまとめて書かせていただいておりまして、地域包括ケア病棟において、手術の実施はほとんど見られず、手術料の出来高実績点数は、入院1日当たり平均2.9点であった。なお、実施されていた手術は、創傷処理や皮膚切開、胃ろう造設術等、軽微なものが多かった。地域包括ケア病棟が、地域包括ケアシステムの中でより積極的な役割を担うに当たって、自宅からの受け入れ患者に幅広い医療を提供する機能を拡充する観点から、手術料や麻酔料を包括外とすることも選択肢と考えられるが、一方、現状において、手術の実施が極めて少なかったことなどから、引き続き手術料も包括すべきとの意見もあったということで、これは前回の議論をまとめて記載をしております。

 この後は既にお示ししたドラフトとほぼ同様でございます。個別リハビリテーションの実施について、おおむね適切に実施されているものと評価されたということや、退棟先は主に自宅であり、在宅復帰率は高い水準にある一方で、家族のサポートや介護施設の確保等が困難なため退院予定が立たない入院患者が存在していたこと。

 最後に、退院支援のために、担当者の配置や、入院時からの多職種カンファレンス等、さまざまな取り組みが行われていた。さらに分析を行って、下に書いてあるような結果が得られたというようなことが記載してございます。

 「6.医療資源の少ない地域に配慮した評価について」ということで、ここも内容としてはドラフトとしてお示ししたときと変わってございません。

 9ページの一番上のところに書いてありますように、医療資源が少ないことが患者の流出の原因にもなり得ることから、対象地域の選定条件として、患者の流出率が少ないことよりも、むしろ、医療従事者が少ないことを重視した場合のシミュレーションを実施したとして、患者流出率については問わない。医療従事者の確保が困難な地域ということについては、医師数や看護師数の一定割合、こういった形でシミュレーションを行った場合の結果をお示しいたしております。

 「7.慢性期入院医療について」でございます。

 「7−1.在宅復帰機能強化加算について」となってございます。17%の医療機関が当該加算の届出を行ってきたことがまず書いてございまして、次に、この加算を算定している病棟において、必ずしも急性期病棟から受け入れた患者の多くが在宅に復帰できているわけではなかったということ。これは病床回転率等の算出に当たって自宅からの入院と他院からの転院を区別していないことなどが背景にあると考えられた。

 次に、在宅復帰機能強化加算の届出病棟では、入院期間が3160日の退院患者が多く、これは、在宅復帰率等の算出から入院期間が1カ月未満の患者を除くルールから生じる現象であると考えられた。このルールが設定された本来の目的は、急性期病棟から受け入れた患者の在宅復帰を進めることであったが、必ずしも初期の目的を果たしていないと考えられた。

 こうしたことから、回転率など何らかの指標において、急性期病棟から患者を受け入れ在宅に復帰させることを加味し、在宅復帰率の算出における入院期間に関するルールを改めることで、所期の目的にかなった評価が可能になると考えられる。ただし、急性期病棟から受け入れた患者の在宅復帰には大きな困難が伴うことから、急性期病棟からの受け入れ患者に限った場合、現行の回転率等と同じ水準に基準を設定することは難しいとの意見があった。ここまで若干文言の修正の御意見は反映しておりますけれども、文章の態様は変わっていないということでございます。

 「7−2.療養病棟入院基本料2について」でございます。ここも文章の大半は変わってございません。医療区分1の患者が多い病棟では、医師による指示の見直しや看護師による観察の頻度等が少ない患者が多く見られたこと。医療療養病床においては、看護師の配置や入院単価が介護療養病床より高いことからも、医療の必要性の高い患者がより多く入院していることが期待されている。療養病棟入院基本料1については、医療区分2または3の患者を8割以上受け入れていることが要件になっているが、療養病棟入院基本料2についてはこのような要件はなく、近年、医療区分1の患者が増加している傾向が見られる。介護療養病床との機能分化を図るためには、療養病棟入院基本料2についても、医療区分2または3の患者の割合について何かの要件を設けることも考えられるとしております。

 「7−3.医療区分の評価項目について」。

 1ポツ目ですけれども、うつ状態、頻回の血糖検査の患者については、医師による指示の見直しがほとんど必要ないものが4555%、看護師による定時の観察のみで対応できる者の割合が5565%見られ、介護保険施設においても一定程度の受け入れが行われていた。酸素療法は患者の状態によっては在宅でも実施できる治療法であり、医療区分3の中では看護師による定時の観察のみで対応できる患者の割合が高かった。こうした基準に該当する患者の必要とする医療の密度は極めて多様であると考えられることから、密度の高い治療を要するかどうかなどに基づいて、さらにきめ細かな評価を行うことで、より適切な評価が可能になると考えられる。

 次が褥瘡で、これは前回いろいろ御議論があったところでございますので、少し表現を改めてお示しをいたしております。褥瘡の患者は、入院患者が長期に及ぶ患者により多く見られた。このことについては、個々の患者を経時的に追跡したものではないため、必ずしも入院期間中に新たな褥瘡が生じていることを示すものではないとする意見と、そのような可能性も示唆されるとの意見が両方見られた。いずれにしても入院期間中に新たに褥瘡が生じたことをもって、それまでの医療区分を変更する必要はないものと考えられるとしております。

 難病については、ほぼ前回の記載どおりでございます。

 なお、医療区分のうち、より重症な患者の評価のあり方やADL区分の項目などを含め、次の医療・介護の同時改定等に向けて、医療区分のあり方について抜本的な調査や検討を求める意見があったということで、ここは前回の御議論を踏まえて、ADL区分の項目という部分を追記いたしております。

 「7−4.脳卒中患者に関する慢性期医療の適切な評価について」。ここは文章の態様は変わっておりませんで、最後のパラグラフだけを読ませていただきますけれども、障害者施設等入院基本料や特殊疾患病棟入院料等に入院する意識障害を有する脳卒中患者の多くは、本来これらの病棟への入院が想定される状態像とは異なっており、引き続きこれらの病棟の入院対象とすることについては課題があると考えられる。また、引き続き、これらの病棟の入院が必要であるとしても、同一の状態にある患者について、病棟間で報酬の評価方法等が大きく異なっていることには留意を要する。なお、これらの病棟に入院する脳卒中患者の中には、医師による指示の見直しの頻度が高い患者が存在することなどから、患者ごとの状態にも留意すべきとの意見があったということで、若干表現ぶりに変更はございますけれども、おおむね同じことが書いてあるということでございます。

12ページ、「8.その他」でございます。

 退院支援につきましては、追記した部分を中心に御紹介させていただきますと、3ポツ目のダッシュの1つ目の下から2行目でございます。なお、入院患者の中には、要介護認定を受けた患者も多く入院をしていることから、介護サービスとの連携が重要であるとの意見があったということ。

 在宅復帰率のところは少し表現ぶりを修正しておりますけれども、在宅復帰率が要件となっている病棟への転院・転棟は、自宅の退院と同等に評価されており、在宅復帰率の算出値は、実際に自宅へ退棟している割合よりも高い値として算出されていたということで、少し表現を改めております。

 最後、「8−2.入院中の他医療機関の受診について」でございます。ここはDPC病棟に入院している患者についての取り扱いが記載されていなかったということで、まず、冒頭にDPC病棟以外の病棟に入院している患者とした上で、入院中に他医療機関を樹脂した場合、入院料の点数から一定割合を控除することとされていると明記をしております。

 下から2行目ですが、なお、DPC病棟に入院している患者が、入院中に他医療機関を受診した場合には、医療機関間において合議で清算することとされているという部分を追記いたしております。

 そのほかはドラフトと同じでございまして、例えば有床診療所入院基本料でこの減算の頻度が入院日数の0.8%であることや、精神病棟、入院基本料では入院日数の0.4%であることなど、調査で得られた事実関係を記載しているところでございます。

 前回の御意見、その後確認いただきました内容を一旦反映させていただきまして、このような形で今回、中間取りまとめの案ということで資料として提出させていただきます。

○武藤分科会長

 どうもありがとうございます。

 それでは、これまでの議論を踏まえて取りまとめの書きぶり、あるいは文言等について御意見がございましたら、御発言願えればと思います。これを5つほどのパーツに分けて順次見ていきたいと思います。

 まず、急性期入院医療に関しましては、1〜4ページの短期滞在手術の前のところまで、これについて、まず御意見をいただきたいと思いますが、いかがでしょうか。

 神野委員、どうぞ。

○神野委員

 幾つか確認と、今までの議論の経緯がどうだったかなという話です。今回の別添資料の28ページに前回出していただいた「医師の指示の見直しの頻度が高い算定項目について」というものがついておりますけれども、今回の2ページ目の「1−3.重症度、医療・看護必要度について」の中で3つ目のポツですが、手術直後の患者や救急搬送後の患者は、急性期の入院医療を受けているが、現行の重症度、医療・看護必要度の基準を満たさないことが多い。その後で、無菌治療室の管理等が挙げられるということです。28ページの図を見ると、既存のA項目で評価されていない項目という一番右のところですが、手術後の患者とか救急搬送後の患者とか、あるいはここに指摘された無菌治療室での管理等があるわけであります。この手術直後の患者や救急搬送後の患者については、今後どこで評価するのかということで、今回の改定でA項目につけていただけるのかどうかということであります。

 その重症度、医療・看護必要度の後ろのほうに行きますと、A項目3点以上とか、A項目2点以上かつB項目3点以上の患者は、今までと割合はおおむね同等または多かったという内容の記述がたくさんありますので、今のA項目、B項目を7項目にしたときには恐らく15%だったら、そんなに変わらないのでしょうと。だけれども、1−3の3つ目にありますように、手術直後とか救急搬送とか無菌治療室というのを今改定でA項目に加えるのですよねということを、ここに書いてあるので、確認したいなと思います。

 もう一つ、15%に関して、今回は15%という前提でB項目で7項目にしたり、いろいろ項目をつくったときに余り変わりはないというような書きぶりがあるわけですけれども、15%なのですね。161718でシミュレーションとかをしてあるのでしょうかということで御質問をしたいと思います。

○武藤分科会長

 患者該当についてはこの分科会で議論する対象にはなっておりませんが、前半のほうの医師の指示の見直しの頻度、この御質問に関してはいかがでしょうか。

○事務局

 事務局でございます。

 ここで今回A項目として加えるに値するような項目があるかどうかという観点で分析をいただいたものと考えておりますので、こういった事実関係を中医協基本問題小委員会に御報告することで、さらにどういうアクションをとるかということについては、そちらのほうで御検討いただくということを念頭に置いております。もちろん中間取りまとめの検討結果の段階でこういったことも書くべきというような御意見であれば、ここで御議論をしていただければと思いますけれども、最終的にどういう判断になるかということは中医協マターと考えております。

 あとは水準との関係でございますけれども、これは水準はどうするかということと、どういった項目を入れるかということは、それは関連はしますけれども、別々に議論すべきだと捉えておりまして、少なくともここでは水準については議論をしていないと事務局としては捉えております。

○武藤分科会長

 神野委員、どうぞ。

○神野委員

 ということですので、1−3の3つ目の手術直後とか救急搬送後、無菌治療室ということについてはここで指摘されておりますので、今後御検討いただきたいと思いますし、15%がどうのこうのという話に関しては、少なくとも現時点では、私たちにはそれ以上に上げたときのシミュレーションは提示されていないわけですし、今そういうデータはないと理解したいと思います。

○武藤分科会長

 そうですね。中医協の総会の検討事項だと思います。ほかに何かございますか。

 石川委員、どうぞ。

○石川委員

 2ページの上から3つ目のポツで、90日超えの患者さんのお話ですけれども、これは恐らく資料の18のスライドを見て言っているのだと思うのですが、90日超えの患者さんというのは、その前の15のスライドで90日を超えて入院している患者の増加減少した医療機関と2つあって、減少しているのが多かったというね。7対1、10対1もという評価がここに出てきます。この超した患者が減少した医療機関の多くでは退院支援室や地域連携室が設置されていたということで、この18のところで言っているのだと思うのですが、この1つ、しもも右側の資料だけだと思うのですが、逆に減少しなかった医療機関。ここでは増加したところもあったりしているのですが、あるいは減少していないところでは退院支援室や地域連携室というのはなかったのかということの逆にはあるのですか。

 なければ、これはもっと90日を超えて退棟先は自宅が多いということで書いてありますけれども、そういうことについての何といいますか、こういう結論は余り言えないのではないかと思うのです。因果関係が不明なのではないかと思うのです。いろいろと患者さんの状況によって、こういうことになるのであって、いかがでしょうか。

○武藤分科会長

 事務局、どうぞ。

○事務局

18ページの右側のグラフについての御指摘であります。90日超え患者が減少した医療機関についてのみをお示ししておりまして、それ以外との比較はこの分析の中ではしていないということでございます。なぜかというと、これは90超え患者さんが退院するときに、その退院支援を受けられたかどうかということは絶対的な評価であって、そうでない患者さんと比較をするような性格のものではないということで一応この形で分析をしたということでございます。

○武藤分科会長

 石川委員、どうぞ。

○石川委員

 これは中医協の先生方に伝達するときに正確にしなければいけないので、特定除外項目の分析をしないと、退院できなかったかどうかとか、入院が続いているかどうか、こういう問題なのだと思います。その支援室があったかなかったかではなくて、もっと内容の問題なのだと思います。そこを示さないと90日超えの患者さんの変化は余り追跡できないのではないかと考えたのです。

○武藤分科会長

 これは27年度調査で特定除外の調査を行っていますけれども、関係はどうなのでしょうか。

○事務局

 事務局でございます。

 まず特定除外項目ごとの患者さんの動向の変化というのは、資料で言うと16ページ、17ページになっておりまして、中間取りまとめの案文で言うと、1つ前のパラグラフ、悪性新生物に対する治療を実施している状態でリハビリテーションを実施している状態、こういった方が項目別に見ると減ったというところが今回得られた情報として書かせていただいております。退院支援についてはなかなかきちんと受けられていたかどうかというデータはないのですけれども、今回とられたデータの中からでも何か得られないかというような御指摘があったものと記憶しておりまして、できる範囲でこういう記載になっているということでございます。なお、書いておりますとおり、27年度も調査を行っておりますので、26年度のものよりは少し手厚い項目の構成になっておりますので、そのときにまた追記をするという対応をさせていただければと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 石川委員、どうぞ。

○石川委員

 要するに退院支援室や地域連携室みたいなものを持っていると、要するにそういう90日超えの患者さんをきちんとほかの適切なところに送れるのかどうなのかということを知りたいわけでしょう。そうしたら、増加の部分については本当にあったのかなかったのかとか、そういうことも知る必要もあるだろうし、私はこの患者さんの内容も問題だと思っています。そこまでやらないと中医協の先生方の参考にはならないと思います。

○武藤分科会長

 今の御意見に関しては、現状の文言に関して変更の必要とか、そこまでは必要とした上での御意見でしょうか。

○石川委員

 そうです。

○武藤分科会長

 では、事務局、いかがでしょうか。

○事務局

 事務局といたしましては、今回とられた調査の範囲から出している資料をお示しするということができることでございますので、退棟先については患者表にありますので、患者単位で集計ができますけれども、退院支援については患者表の中身にはないということで、こういう分析にとどまらざるを得なかったということでございます。

○武藤分科会長

 現行の26年度調査の結果に基づいて、こうした記載ということではあるのですけれども、よろしいでしょうか。ほかにございますでしょうか。

 藤森委員、どうぞ。

○藤森委員

 神野委員の関連で、2ページ目の重症度、医療・看護必要度の手術直後等々なのですけれども、これは手術直後あるいは無菌室の件は大変ありがとうございます。ただ、恐らく手術直後も特定の手術ということになろうかと思いますので、少し書きぶりを考えたほうが、何でも入るととられてしまうと問題かなと思います。

 救急搬送に関しては、実は患者が非常に多様で極めて軽症な患者さんもいらっしゃるし、その日に退院するような患者さんもいらっしゃるような状況の中で、非常に大変な患者さんもいらっしゃいますけれども、これを一律に扱うことは懸念があるので、少しここは範囲をどうするかということを考えたほうがいいのかなと思います。

 以上です。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

 まず、18ページの90日を超えて入院している患者の退棟状況というのは、これは教えてほしいのですが、先ほどの石川先生の質問で、90日超え患者が減少したというのは、人で分類しているのですか。1人でも減少したという、そういう意味ですか。90日超え患者が減少した医療機関、90日超え患者が減少も増加もしなかった医療機関、90日超え患者が増加した医療機関、3分類を一応ここでやったということでしょうか。

○事務局

 事務局でございますが、おっしゃるとおりでございます。15ページに減少している医療機関かどうかという分類をしたグラフでございますけれども、カラーで見ると赤い部分、一番左の斜線になっている減少というところの医療機関を取り出して、退院支援室の設置の有無を見たものでございます。

○筒井委員

 そうしますと、その3群の比較はデータを持っておられるのですね。もし石川先生の回答に答えるとしたら、その3群間の比較をした中身を説明すればいいだけかなと思うのです。

○武藤分科会長

 事務局、どうぞ。

○事務局

 もちろん、そういう分析をしてお出しすることはできないと申し上げているわけではないのですけれども、どういう趣旨でこの分析をしているのかということを申し上げておりまして、その患者さんが退院支援室などのサポートを受けられたかどうか、絶対的に受けられたかどうかということが分析の主眼であって、この増加した医療機関よりも減少した医療機関のほうが退院支援室の設置割合が大きかったかどうかということを分析するためにしたわけではないのではないかと捉えているということでございます。

○武藤分科会長

 よろしいですか。石川委員。

○石川委員

 もう前期のときからずっと言っているのですけれども、ここは調査・評価分科会だから余り意見ということではなくて、このデータだけで言えばいいと思うのですが、やはり医療連携を今後進めていく上では、例えば退院支援室だとか連携室は絶対に必要だということをその病院は認識したほうがいいというのが私の持論です。そのために90日超えの患者さんがスムーズにそうやって適切な医療機関のほうに流れるかどうかということを促すようなデータがあるのだったら、それを出すほうがいいということを言っているわけです。

 それはこういうデータで、この1つのデータだけではだめなのではないかということです。少なくともこの18の右側だけですから、今後、病院としては退院支援室や医療連携室、あるいは兼ね合いでもいいですけれども、そういった患者さんをスムーズに連携するような形のものが必要だということを言いたいわけです。それはあるのだったら、是非出してくれということです。

○武藤分科会長

 どうでしょうか。

○事務局

 事務局でございます。

90日超えの患者数が減少した医療機関とそうでない医療機関で比べるというところの意味があるかということは一旦置かせていただいて、退院支援が重要だということについては私どもも全くそのとおりだと思っていますし、この分科会でも今までもかなり時間をかけて御議論をいただいたところだと思います。そういった観点のデータというのは、資料集で言うと、9の「退院支援に係る取組について」というところになると思いますので、後ろのほうの200ページあたりにいろいろと提示をさせていただいております。また、この文章の中でもそのセクションがございますので、そういったところであわせて御議論いただけたらどうかなと思います。

○武藤分科会長

 石川委員、どうぞ。

○石川委員

 大変申しわけないのですけれども、90日超えの患者さんということについては、私たちもそういう患者さんを7対1、10対1のところでいるのですけれども、実はやはり理由があって、そこから転棟できないとか退院できないとかいうことなので、それが90日超えのいわゆる分類されている患者さんで特別なのですよ。ある面で医療機関ではですね。そういう方がどうやって連携されているのかということを、後で認知症のことでも私は言いますが、それはすごく大事で、今後はそういうことをこういう調査の中では主眼に入れていかないとだめだと思っています。そのことを言いたかったので、私は90日超えの特定除外の患者さんは特別だと思っています。

○武藤分科会長

 それでは、後ほど退院支援のところで議論することになると思いますが、ほかにございますか。

○神野委員

 追加というか、せん妄については取り上げていただいて、ありがたく思っておりますし、データ提出に関しては、ここは今後のことを考えたら、病院側の事務手数は非常にかかるわけですけれども、ある程度、急性期をやる医療機関に対しては強いても、それはやってもいいのではないかと思います。

 もう一点だけ。今まで議論になくて前回の診療報酬改定のときに重症度、医療・看護必要度を病棟でとるのか、あるいは手術室とか検査室でとるのかという議論があって、今回は抜けてしまったのだけれども、確認ですが、確かにこれは病棟の看護配置を言っているわけですから、病棟の手間はどうですかということでよろしいかと思うのですが、例えばカテ室とか救急室とか、あるいは急性透析の透析室とかで非常に看護・医療依存重症度が高い方が病室に戻ったときに下がってしまう。それをある程度評価しないと、そういう患者さんは今後7対1病棟で見られなくなってしまうというのは本末転倒になるのかなということで、あえて意見を述べさせていただきたいと思います。

○武藤分科会長

 では、御意見として伺っておけばよろしいでしょうか。

 本多委員、どうぞ。

○本多委員

 医療機関のほうでデータをいろいろ出していただくというのは非常に御苦労なことかと思いますが、ぜひとも今後の議論の上でもDPCデータの分析も含めまして、病院の機能分化に資するデータになるかと思いますので、お願いしたいと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

 先ほどの藤森委員からの御指摘で、手術直後の手術についてはDPCをとれば、大体どういう手術かというのがわかると思うのですが、緊急搬送についても、これはかなり実態をあらわしたデータで結構軽度が多くて、大変なことになっているという実態を表しているのだと思います。ですから、DPCで様式1で救急搬送の診断名とか、そういうのがとれるようになっているので、救急搬送の内容をきちんと把握するということをぜひ中医協の中でも話していただいて、どういう内容の患者がこの対象になるのかというのは、ある程度厳密にしておかないと、現場がすごく困ると思います。

 今の看護必要度というのは、ここにもあらわしているように結構実態をそのまま出してしまうので、救急でこのA項目を満たすのは多分2割くらいだと思います。それくらい軽度の患者さんが救急で来ているという、これをそのまま評価してしまうと意外と後で問題になってしまうかなと思うので、その辺はぜひデータを詳細に分析していただきたいと思います。

○武藤分科会長

 確かにそのとおりだと思いますが、ほかにございますでしょうか。

 それでは、次の項目で、また後でこちらに戻ってもよろしいので、先へ進みたいと思います。次は短期滞在手術基本料と総合入院体制加算であります。4〜6ページの有床診療の前までです。

 安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

 短期滞在手術ですね。5ページの2行目、麻酔方法の選択に当たって、患者特性よりも医療機関の診療方針が影響していると考えられた。この文章の意図はよくわかります。得られたデータのかなり高度な解釈をされていると思いますが、患者特性との比較はなかったと思うので、この文章はいかがかなと思います。ここの項についてはこれだけです。

 以上です。

○武藤分科会長

 患者特性に関する議論がなかったということですね。そうした御意見を承りましたが、ほかにございますでしょうか。

 石川委員、どうぞ。

○石川委員

 5ページの総合入院体制加算に話が飛ぶのですけれども、8185の別添資料のほうで出ているということで、特に受け入れが進んでいない認知症や精神疾患ということなのですが、総合入院体制加算の病院は総合力でもすごく充実しているわけですから、そこで認知症でふえていく患者さんの対応をぜひともしていただかなければいけないということがあって、そこも総合入院体制加算の病院の方たちが、特にその認知症だとか精神疾患について、もう少し前向きになっていただけるような、そういう何か方策みたいなものを、これをずっと見ていますと、希望するといいますか、そういうことがこのグラフで言えると思うのです。ぜひそういうことを中医協のほうで検討していただきたいと考えます。

 認知症の方については、急性疾患を伴ったときに認知症の方がどういう病院で受け入れられて、どういうふうに連携されていったのかということも非常に重要なので、実は認知症という病名のついている患者さんが今度は横にどういうふうに連携をされていったかということも追跡できるのではあれば、そういうデータがあるとこれから大変役立つのではないかと思うので、もしそういうことがあれば、検討してみてください。

○武藤分科会長

 御意見として承ります。ほかにございますでしょうか。特別なければ先に進んでよろしいでしょうか。

 では、3つ目の項目ですけれども、有床診と地域包括ケア、医療資源の少ない地域に配慮した評価ということで、6ページの有床診から9ページの慢性期医療の前まででございます。

 安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

 6ページの有床診の黒ポツの5つ目です。文言だけです。内科・外科では受け渡し、以下、終末期医療等と書いていますが、これはわかります。患者さんの受け渡しだと思うのですけれども、私は最初に見ているときに施設の譲渡かと思いまして、これは注意深く書いていただいたほうがいいのではないかと思います。以上です。

○武藤分科会長 ありがとうございます。確かにそうですね。ほかにございますか。

 石川委員、どうぞ。

○石川委員

 今回のこのまとめで見ますと、8ページの一番上の退院支援のところです。専任、専従という、これは神野先生から出た話だと思うのですが、そういう文言のところで、専従の場合は病棟に張りついていなければいけなくて、この間から議論している退院支援を担当する職員が患者さんの退院先の環境だとか、そういったことを調査するため、看過に行ったり地域の介護施設に出向いたりすることができなくなってしまったりするので、退院支援の業務内容とも合致しないので専従は好ましくないという意見があったと思います。そういう意見も記載しておいたほうがいいのではないかと思うので、ぜひそういうふうにしていただきたいと思います。

○武藤分科会長

 本多委員、どうぞ。

○本多委員

 専従は好ましくないというのはわかりますが、やはり専従の方がいらっしゃったほうがより望ましいとは思いますので、当然ながら、これから地域における多職種連携とかが必要で、患者側からしても、外に出向いていって、積極的に情報をとっていただくという役割は重要だとは思いますので、専従ということも入れておいていただいたほうがいいのかなという感じがします。

○武藤分科会長

 この件について、何かほかにございますか。

 池田委員、どうぞ。

○池田委員

 7ページの5つ目の地域包括ケア病棟、手術料、麻酔料を包括にすべきか、包括外とすべきかということで、これは両方の意見が書いてあるので、これでも結構なのですが、その最後の文章のところが、手術の実施が極めて少なかったこと等から引き続き、手術料も包括にすべきという、確かにこういう御意見があったかと思うのですが、因果関係がこれでいいのかですね。手術料が包括であるから手術の実施が現状極めて少ないのかもしれないので、この因果関係を余り特定的には、今回のデータからは言えないのかなと感じています。これで誤解がないのであれば、このままでも結構です。

○武藤分科会長

 確かにそういう見方もありますね。ほかにございますか。有床診と地域包括と医療資源の3つまとめてやっています。

○安藤委員

 7ページ、これも対象に入っておるのですね。黒ポツの2行目ですけれども、地域包括ケア、1対1・10対1入院基本料や亜急性期入院医療管理料からの転換が多いと考えられたと書いてあるけれども、これはデータが出ていたのではないでしょうか。もうデータを根拠にしたエビデンスがあるわけですから、これはいかがでしょうか。文字面ばかりで申しわけないです。

○武藤分科会長

 事務局、いかがですか。

○事務局

 御指摘ありがとうございます。確かに1対1の関係でどこの病棟からというのは言えないのですけれども、その病院でどこが減って、どこがふえたかということはデータとして得られておりますので、表現を見直したいと思います。

○安藤委員

 ここについて前回御指摘したのですけれども、現今の昨年の秋までの地域包括ケア病棟の活用の仕方について、ここにまとめられておるのですが、そもそも地域包括ケア病棟のオリジンの施設が明確にされていないのではないかと思います。私は亜急性期入院医療病床あるいは病棟ですか。そちらからが多かったのではないかと思います。それが7対1から来たというふうにデータ上は解釈されているのではないかと思います。その辺はもうちょっと明確にしておかないと、手術が多い少ないとかいうことの文脈の解釈も変わってくるのではないかと思います。以上です。

○武藤分科会長

 事務局、どうぞ。

○事務局

 事務局でございます。

 今の点は参考資料の資料編の111ページをごらんいただければと思います。地域包括ケア病棟入院料等を届け出た3万床余り、これらの施設において、その一方でどの病棟が減っているのかというものを見たものでございます。先生のおっしゃるように亜急性が減ったというところも相当程度ございます。その一方で7対1や10対1など、入院基本料のほうが減ったというところもボリュームとしては同じくらいあるというのが得られた結果でございます。

○武藤分科会長

 よろしいですか。

 神野委員、どうぞ。

○神野委員

 先ほどの退院支援の話で本多委員に反対ですけれども、やはり退院支援は地域でなければなりません。おうちに行ったり、今後、支援する施設に行っていろいろ交渉しなければということで、そういった意味での専従ではなくて専任がよろしいかなと思います。プラス、第5回のときに申し上げたと思うのですけれども、病棟の看護師さん、これが今は病棟から離れてしまうと7対110対1、13115対1の基準から外れてしまうという事実があるわけです。7対1病院までそれを広げろとは言わないですけれども、少なくとも地域包括ケア病棟が在宅を支援するならば、地域包括ケア病棟の看護職員が在宅の支援のために退院後の在宅の状況を見にいくとか、あるいはよその医療機関の看護師さんと、よその施設の看護師さんとカンファレンスを開くとか、そういうところに出ていくことはやはり業務として認めるべきかなと。それも大きな退院支援なのかなという気がいたします。

○武藤分科会長

 御意見ありがとうございます。ほかにございますでしょうか。

 本多委員、どうぞ。

○本多委員

 神野委員に全く異論はございません。これから医療と介護の連携は非常に重要になってくるかと思いますので、患者側の視点として、積極的な情報をとっていただくという意味でぜひともよろしくお願いしたいと思います。

○武藤分科会長

 今、議論しております有床診、地域包括ケア、医療資源の少ない地域に関して、これに関してはまだ御意見がございませんが、何かございますでしょうか。

 安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

 医療資源の少ない地域ですね。まず、黒ポツの4つ目「こうしたことから」で最後のほうに「対象となっていない地域が多くみられた」とあります。この地域という言葉をそろそろ注意深く使わないといかぬと思っております。ここで言う地域は恐らく二次医療圏とは違う概念であろうと思うのですが、地域という言葉は学術用語ではないということを言った学者がおるのですけれども、大学病院でもその設立趣旨に、「地域医療に貢献します」などということを書くぐらい、地域というのは非常に概念が広過ぎます。

 この対象となっていない地域が多く見られたと。そうすると、その母集団はわかるのかという疑問が出てきます。ちなみにこれは二次医療圏ではないということでよろしゅうございますか。

○武藤分科会長

 事務局、どうぞ。

○事務局

 事務局でございます。

 ここは、それまでの段落に書かれていることの言い替えでございまして、その上に書いてあることは、その2つ上ですけれども、人口密度や人口当たり利用従事者数が極めて少ない二次医療圏の多くが対象となっていないということで、まず一つ念頭に置いているのは二次医療圏、人口密度が極めて少ない、例えば南会津とか、そういった二次医療圏が一つ念頭にございます。

 もう一つは、その次の段落で「二次医療圏の中心部が離島でない場合は離島に所在する医療機関であっても対象となっていない」ということで、例えば沖縄の久米島のように、沖縄と同じ二次医療圏となっている場合に、その二次医療圏の一部については離島であっても対象となっていないということで、その2つの上の段落を受けて、それを言い替えた、それをまとめたという意味でございますので、より正確な意味はその上の2つの段落にあるとおりでございます。

○武藤分科会長

 安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

 それで2つ目の黒ポツの最後で、これらのことから、人口密度や人口当たりで極めて少ない二次医療圏の多くは対象となっていない。二次医療圏は三百幾つですかね。そうすると、ここで言う二次医療圏の数はどのくらい見込まれるのですか。

○武藤分科会長

 事務局、どうぞ。

○事務局

 事務局でございます。

 人口密度や人口当たり医療従事者数と対象となっているかどうかという対比につきましては、資料で言うと143145ページにございます。例えば143ページをごらんいただくと、人口密度が極めて少ない二次医療圏、これはどこまでとるかということですけれども、例えば人口密度が極めて少ない二次医療圏を上から15とってみるとすると、その10個の中ではどこも現行の特定地域は対象となっていないということでございます。また、144ページ、医師数でございますけれども、これも上から10番目をさらに超えて、下から20番目くらいまでの人口当たり指数の二次医療圏は、この現行の特定地域の対象になっていないということで、こういう書き方をさせていただいております。

○武藤分科会長

 よろしいですか。

 藤森委員、どうぞ。

○藤森委員

 案の9ページ目の一番最後のポツの在宅復帰の1カ月ルールを外すという件は一つの考えではあると思うのですけれども、それによって逆に副作用も当然出てくるのだろうなとは思います。一般病棟から慢性期に1〜2日だけ置いて出してしまうみたいなことは当然、それで回転率も上がるし復帰率も上がるし、そういうことがあるので、10ページの頭のほうで、回転率等何らか指標とは書いていますけれども、それを防止するための具体的な案があるのでしょうか。

○武藤分科会長

 もう慢性期に入ってしまいましたけれども、よろしいですかね。

○事務局

 事務局でございます。

 具体的な評価自体までは、ここで御議論いただいたわけではないということが事実関係でございます。ただ、同じ院内で例えばワンタッチ、療養病床を経由して帰ればいいというようなことにしてしまうと弊害もあるということは、御意見としては以前にも出ておりましたので、そういったところはやはりきちんと念頭に置いて制度設計していくべきということは、事務局としても承ったつもりでございます。

○武藤分科会長

 池端委員、どうぞ。

○池端委員

 慢性期に入ってしまって申しわけないのですけれども、今、藤森委員の御指摘は前にも他の委員からいただいていますが、なぜ療養病床がこうするとそういうふうにとられるのか非常に心外な部分もあるのです。急性期でも同じことが起こっているはずなのに、慢性期だから、慢性期は何か変なことをするだろうという考え方自体が、私は非常に残念ですし、それを(そのまま議事録に)載せていただくには、訂正していただきたいと思います。

 もしどうしても御心配になるのだったら、自院のところから転棟させて、それをすぐに帰すとか、そういうことをやってはいけないというようなルールづくり等をすれば、問題はないのではないかと思うので、一言言わせていただきます。

○武藤分科会長

 もう慢性期に入りましたけれども、慢性期に関してはいかがでしょうか。慢性期は9〜11ページまでです。どうぞ。

○池端委員

     ただ、1点、11ページの一番上の褥瘡に関してですけれども、今までのまとめを見ていきますと、ほとんどがデータに基づいて、そのデータの評価をして、それについて委員がどう答えたか、どう考えたかということ、それが大方まとまっていれば、それを結論として出ていて、(一致していなければ)両論併記の場合もあるということでした。しかしこの褥瘡に関して読ませていただきますと、これは資料で言うと180ページの資料をもとに言っていることだと思いますが、「褥瘡の患者は入院期間が長期に及ぶ患者に、より多く認められた。このことについて個々の患者を経時的に追跡したものではないため、必ずしも入院期間中に新たに褥瘡が生じていることを示すものではないという意見と、そうではないという意見の両方が見られた。」ここまではわかるのですが、この後、「いずれにしても、入院期間中に新たに褥瘡が生じたことをもって、それまでの医療区分を変更する必要はない。」これは事務局の思いであって、どこにもデータは出ていないですね。院内で発生した褥瘡と持ち込みの褥瘡は、院内で発生したものはけしからぬということの思いだけで、では、院内で発生した褥瘡が療養病床の中で経時的にどんどんふえているのか。そういうデータも全く示されていない上に、こう書き切ってしまっているということに対して非常に遺憾に感じます。

 もしどうしても書きたければ、こういうデータをきちんと出してから、そして、それを中医協に上げていただきたいと思いますが、これだと事務局の思いだけが通ってしまって、これを見た我々は非常に情けない思いをします。というのは、(どんなにいいケアをしていても)やむを得ず褥瘡できてしまうことは、絶対にないとは言えないのです。恐らくイメージとしては、減ってきています。明らかに院内発生は減ってきていますけれども、ゼロではないことは事実だと思います。

 しかし急性期病院で院内で発生した褥瘡は治療して、それを評価をしているのに、療養病床だけを評価しないということの整合性をどうとるのかということ。例えば急性肺炎を院内で起こしたものはだめなのか。それは治療する必要はないのか。しかも、それが全部、医療区分1となると、今これから医療区分2、3をほとんど集めていく病床にしようという中、医療区分1ということは、もうその病院に入れない、7割は在宅に帰りなさいと。では、褥瘡はつけたまま帰すのか。そんなことはできないから、ではその患者はどこに行くのかというと、これは恐らくまた急性期病院に上げます。院内にも急性期(病棟)を持っている(場合はなおさらです)。こういう流れになってしまうことを、そういう弊害もあることを考えていただいて、この書きぶりに対しては、できれば削除していただきたいと感じています。

○武藤分科会長

 安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

 今の池端先生の意見で思い当たるのは、これは大前提があるのですね。それはどういうかというと、ここに入っている患者さんは大抵退院するであろうといった前提ではないでしょうか。この間からのデータでわかるように、ここで50%近い人が亡くなっているのですね。終末期医療をやっている。そうすると、死にゆく患者さんはかなり見ておられると思いますけれども、この方たちが褥瘡を発生させないというのはなかなか難しい。栄養状態もどんどん悪くなるし、亡くなるのですから。ここのところは本当に悩ましいと思います。高度な医療は要らないのではないかと、ターミナルケアは別の施設でもできるのではないかと突っ込まれそうですけれども、この辺のことをまたもう一つ言われたのではないかと感じました。

○武藤分科会長

 どうぞ。

○池端委員

 まさに今、安藤委員がおっしゃったように、ほかの区分で医療区分2、3になっているではないかという意見もあるかと思いますが、医療区分1の中でがんの末期で抗がん剤を使っていない、麻薬を使っていない方は全て医療区分1です。この方で低栄養になって、でも、IVHをしていない、がんの末期の患者で、看取り寸前で家も帰れない。こういう方を医療区分1で見ているときに褥瘡が発生して、それをどうしろと言うのだと。うちも内々に調べてみたけれども、院内で発生している褥瘡の患者はそういう患者さんが多いのです。

 皆さんのイメージとして元気に飛び回っていて、家でも帰れる人が褥瘡を発生するのはけしからぬ、ちゃんと体交すれば発生しないのではないかと。全然イメージが違うと思います。ここを何かペナルティ的にこれを1にするということで、しかもデータもなく書き切ってしまっているのは、私は非常にこれだけは納得できないです。

○武藤分科会長

 御意見をありがとうございます。

 本多委員、どうぞ。

○本多委員

 褥瘡に関しましては、やはりケアの資質とかアウトカムの視点で検討する方向がいいと感じます。

○武藤分科会長

 この褥瘡に関しては、何かほかに御意見はございますか。今の御意見は確かにごもっともだと思いますので、これも両論併記的な形で書きぶりをまた考えていきたいと思います。

○池端委員

 もしどうしても何とかここに書きたいのであれば、少なくとも持ち込みの褥瘡と院内発生した褥瘡については同じ評価でいいかという意見もあったとか、ある程度の評価を少し変えているということ。現状でも持ち込みの褥瘡を治したら1カ月間、医療区分2という少し差をつけているところがあるので、それをさらに広げるというか、そういう書きぶりならまだしも、これは全く認めないという書きぶりなので、何かその辺を考えていただければと思います。

○武藤分科会長

 今、岡村委員が到着されましたので、済みませんが一言御挨拶のほど、お願いしたいと思います。

○岡村委員

 和歌山県立医科大学の岡村です。

 本当に大事な会議に、きょうはちょっと飛行機の時間を1時間間違ってしまいまして、申しわけございませんでした。

○武藤分科会長

 よろしくお願いします。

 ほかに慢性期医療に関してはいかがでしょうか。

 池端委員、どうぞ。

○池端委員

 では、2点目です。もう一つは10ページの72のポツの2つ目です。療養病棟入院基本料2についての医療区分2、3に対する割合について何らかの要件を設けることも考える。これに関してはある程度理解をさせていただきますというお話をさせていただきました。ただ、一方で同じ議論の中で血糖の頻回チェックとか、うつ病の内容とか、あるいは酸素ということに対して医療区分2、3をどうするかという問題が一方で出ています。

 恐らく厳しい方向に行くかと思いますので、この2、3がどれくらいの割合になるか。現状では今、平均で入院基本料2の6割が医療区分2、3になっています。それをもし血糖チェックとか酸素とかを全部外した場合にはどうなるかということもデータとして上げていただいた上で、もしある程度の割合を入れるのであれば、どういう要件が必要なのかということをデータに基づいて中医協で議論していただきたいと。今回はそういうデータはなくてもいいですけれども、えいやとやっていただくと非常に混乱してしまうこともあるので、新しい28年度の医療区分2、3の想定した上でのデータを推計した上で、(医療区分2・3の基準は)慎重に決めていただきたいと思います。

○武藤分科会長

 そうですね。

 石川委員、どうぞ。

○石川委員

 この10ページの2番目のポツの「併せて」というところの在宅復帰機能強化加算の最初のダッシュのところです。「退院支援室等を設置している医療機関等では在宅復帰率が高い、平均在院日数が短い等の結果が得られた」。これは恐らく163からのデータでやっているのですが、ここでも平均在院日数の話が出てきているのですが、平均在院日数を短縮するというのは慢性期の病院のところで、それを目的にするような書き方は余り書かないほうがいいのではないかと思います。

 そもそも平均在院日数が短いというのは、例えば急性期の大病院、そうした病院では他職種の方がいろいろと退院支援をするということはできるということだと思います。私は平均在院日数は要するにこれも前のところでも出てきますけれども、基本的には特に慢性期の病院で退院して本当に患者さんが行った先でハッピーだったのか。そういうところまで、医療の先はどうだったのかというところまで本当は調査しないと不十分なのではないかと思います。本当にその支援はして在宅に帰したことは帰した、あるいは亡くなってしまったりする人もいるのだけれども、在宅に行った方たちは本当にそれでよかったのかというところまで、本当はデータをとるべきなのではないかと思います。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。ほかにございますでしょうか。

 池端委員、どうぞ。

○池端委員

 何度も済みません、もう一点だけ。戻りますけれども、急性期のほうで3ページを見ていただきますと、認知症に関して、今回は急性期に関しても認知症あるいはせん妄について、3ページの下のポツ2つですね。B項目という形で入れていくことによって認知症及びせん妄の関係が強い項目を2項目入れることによって高く評価されているということがあります。当然、急性期でも認知症あるいはせん妄の患者様に対して非常に大変だということは理解できますけれども、同じように慢性期でも、あるいはそれ以上に認知症の患者さんに対して非常に日々大変なケアをせざるを得ないような状況が続いています。

 そうであれば、医療区分に認知症を入れろというところまでは、私はそれを言える程自信はありませんが、11ページのポツの3つ目、医療区分の1のうち、より重度な患者の評価のあり方やADL区分の項目なども含めということです。ここは確かに私は同時改定に向けてという話をしましたけれども、ADL区分とB項目は非常に近いものであるので、しかも、これは先ほどB項目に統一されることによって患者の継続的な評価につながるという意見もあったということですので、現時点でもここはもう療養病床までB項目に関しては同じ評価をすることは技術的にも可能ではないかと考えています。

 いずれにしてもDPCデータ加算も今一定数以上の療養病床の病院でとっている時代ですので、そういう流れの中で、できれば少しでもそろえるものはそろえていただきたいということで、ADL区分とB項目をそろえることも可能であれば、今改定でも検討していただければということを意見として言わせていただきます。

 以上です。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 それでは、その他の項目はまだ残っていますので、1213ページまでです。いかがでしょうか。先ほどの退院支援の話もここに出てきます。どうぞ。

○神野委員

 在宅復帰率が12ページの一番下に載っております。これは実際のデータとして7対1では90%を超える医療機関が多かった。地域包括ケアでは8090の医療機関が多かったということですので、その在宅復帰率の基準をどうするのだという話がこれから出てくるわけであります。ただ、先ほどの総合入院体制加算のところで石川委員がおっしゃったように、これから認知症とか、あるいは高齢者がふえてくるという世の中で、これをいたずらに高くすると、いわゆる受け取り拒否というようなことを招きかねないということを十分御理解の上、この復帰率ということを考えていただきたいと思います。

○武藤分科会長

 ほかにございますか。

 本多委員、どうぞ。

○本多委員

11ページの一番下の黒ポツの障害者施設等入院基本料という下りのところで、下から3行目に「病棟間で報酬の評価方法等が大きく異なっていることには、留意を要する」と書いてございますが、別添資料の190ページを見ますと、療養病棟を含めた病棟間で同じ脳卒中患者でありながら、病棟が違うことによって医療費が違うということを示しているデータだと思います。患者側の視点からすれば、むしろ改善すべき点と書いていただきたいところですが、明らかにこれは課題だと思われますので、中医協には、ぜひとも検討すべき課題という形で御提出いただければと思います。

○武藤分科会長

 障害者病棟等の11ページの最後のポツですね。

 神野委員、どうぞ。

○神野委員

187188で、これは前も申し上げましたけれども、赤枠のほうに目が行っておりますが、赤枠ではないほうに目をやると障害者病棟では、あるいは特殊疾患病棟では24時間体制の管理が必要だとか一日数回の医師の見直しが必要、あるいは看護のほうでも頻回な観察、24時間の観察が必要という患者が多いという方々もたくさんいらっしゃるということも御理解いただきたいと思います。

○武藤分科会長

 いかがでしょうか。

 事務局、どうぞ。

○事務局

 今、本多委員からいただいた部分ですけれども、実は事務局の前回お出ししたドラフトの中では、課題があるというような表記だったかと思いますが、前回反対の御意見もあって、こういう形でお示しをしたというところでございまして、余り文言で時間を費やすのはあれなのですけれども、どのあたりにすればいいか、もしほかに何かまとめていただける一言があれば、参考にさせていただきたいと思います。

○武藤分科会長

 前回確かに課題という文言が入っていたのですけれども、これに関してはいかがでしょうか。例えば11ページの一番下のポツの3行目「病棟間で報酬の評価方法等が大きく異なっていることには、留意を要する」と書いてありますが、ここのところを例えば、異なっているという課題に関して留意をすべきとか、留意を要する。課題というのをもう一回復活させていただいてはどうかと思いますが、いかがでしょうか。

○神野委員

 大まかには「異なっている」で、なお、これらの病棟に入院するということで、留意を要するかどうかは別にして「事実は異なっている。」でどうでしょうか。

○武藤分科会長

 「異なっている。」でいかがでしょうか。

○本多委員

 やはり患者側の視点からすると、同じ病気に対して対価が違うというのは明らかに課題だと思いますので、ここはぜひとも課題という形にしていただき、最終的には中医協のほうで御議論いただければと思います。

○神野委員

 済みません、同じ病態ではないです。脳卒中で意識障害は同じですけれども、そこから先の分岐が恐らく違う病態の人が入っているという事実はどうもありそうなデータなのかなと思います。

○武藤分科会長

 事務局、どうぞ。

○事務局

 事務局でございます。

 今、神野委員から御指摘の点については、同一の状態にある患者について報酬の評価方法が大きく異なっているということですので、もし24時間の管理が必要とか、そういうふうに切り出せる患者が要るとすれば、この部分には入っていないということのつもりで書いていますけれども、さらに入念的に「なお」と入れているという構造になっていますので、そこの部分は反映させていただいているつもりではございます。

○武藤分科会長

 という御意見ですが、いかがですか。

○神野委員

 同一の状態にある患者なのかどうかというのが、ここで出てきたデータではわからないですし、これはもっと追加調査をしなければ同一の状態かどうかはわからないということだけ言わせていただきます。

○武藤分科会長

 池田委員、どうぞ。

○池田委員

 同一の状態の患者さんもいらっしゃるけれども、平均的には多分違うわけですよね。ここは仮に、同一の状態である患者についても評価方法が異なると書けば、それは正しいかなと思いますが、いかがでしょうか。

○武藤分科会長

 ほかにございますか。この文言の書きぶりに関しては、また事務局と相談させていただいてよろしいでしょうか。

○事務局

 分科会長に一任いただけるということさえ決めていただければ、御意見を踏まえたいと思います。

○武藤分科会長

 よろしいでしょうか。

○本多委員

 了解しました。座長と事務局にお任せします。

○武藤分科会長

 それでは、藤森委員、どうぞ。

○藤森委員

 その他のところで文言の確認だけなのですけれども、別添資料の212ページあるいはまとめの13ページの一番上のポツでDPC病棟以外ということで、DPCのことを書いていただいてありがたかったのですけれども、DPC病棟という区分はないのです。DPC/PDPSで支払われている患者という意味だと思うので意味はよくわかるのですけれども、公式資料として出来高病棟とかDPC病棟と書かれるのはいかがなものかなと思いました。

○事務局

 長くなると思って、こうしてしまいましたけれども、正確に書いた上で、以降何と言うというような形に処理したいと思います。

○武藤分科会長

 それでは、石川委員、どうぞ。

○石川委員

 入院中の他医療機関の受診の話ですが、私はこれはすごく納得がいかないのですが、本当は入院中である患者さんで他医療機関に受診させたかったけれども、させなかったという医療機関のデータはきっととっていないですよね。あるのではないかと思います。この減算が理由で。そのときに何でそうなのか、減算が理由でなのか、それとも運べなかったとか、いろいろあると思います。今度もしやるとしたら、私はそれは聞くべきだと思います。

 なぜかというと、医療はやはりクオリティーだと思うのですよ。そのクオリティーを保つだめには必要だったら、自分の科にはなくて専門的にわからないのだったら、患者さんのことを考えたら、他医療機関でも受診させるべきです。そういったデータがもしないのだったら、この次に検討していただきたいと思います。

 最後に、もうその他で最後ですから、基本的にはこれからは地域包括ケアシステムで、いろいろな地域で理想的には、そういういい地域包括ケアシステムを構築していくということになると思います。このときにやはりその地域包括ケアシステムはクオリティーが高いかどうかというのは、患者さん、あるいはそこに住んでいる人の満足度だとか、そういったことも大事だと思います。

 医療機関側からのこういう調査だけではなくて、これは診療報酬のところですから、診療報酬というのは患者さんの満足度にとってもどうだったかということは、報酬を検討したっていいわけですから、私は何回も言っているのですが、そういうことも調査できればいいなということで、患者さん側からのそういうものをぜひ検討していただきたいと思います。クオリティーを検討するために、これから絶対に必要になると思います。

○武藤分科会長

 今後の調査の上の御意見でした。全体を通じてもう一度見直していただいて、言い残されたこと等がございましたら。

 安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

 最後の他医療機関の受診についてですけれども、これは議論ではないのですが、誤解なのか認識不足なのか、そういうことでこういうことが起こっているということの一つの事例ですが、DPCあるいは高度急性期病院の患者さんが後背施設に転院するときに、1カ月後にうちの外来に来なさいと、退院時の指導であるわけです。ところがその患者さんはまだリハビリが必要だから、その他の病院に搬送されるが、その情報が正確に伝わっていないということで、患者がある日、突然、「言われたから今から受診します」ということで、受け入れていた側が大慌てをするというようなことがある。

 要するに言いたいことは、紹介先の病院の認識不足というのが随分あるのではないかと思います。その辺は恐らくやはり、大したことがないと思っておられるかもしれませんけれども、ぜひこの辺の情報を周知徹底していただければと思います。かようなことも含めて、いろいろな退院受診のあり方があろうかと思います。私が何回か前に言ったのは、患者自身がそこに行きたいからどうしても行くという場合もあるのだろうと思います。その場合はこうしろということを言いましたけれども、きょうは言いませんが、以上です。

○武藤分科会長

 全体を通じて、ほかにございますか。

○安藤委員

 所感でもよろしいですか。

○武藤分科会長

 手短にお願いします。

○安藤委員

 今回サマリーが13ページに、これだけつくるのも大変だったろうということを前提に申しますけれども、別添の資料がここにございます。今回、私は資料を全く見ていないです。突き合わせをしながらいかなくてはいけない文章になっています。これは学術文書ではないのですけれども、学術文書においては、文章だけで大体そこに書いてある趣旨、その根拠がわかる必要があるかと思います。いちいちもとのデータに戻っていくというのはなかなか大変ですし、今後こういう情報がたくさん集まった中で中医協の総会等で議論されるときに、その根拠となった表についてはもう余り参照されないのではないかと私は勝手に思っておるのですが、そんなことはありませんか。それで、この文章を読めばわかるというふうにしてもらいたい。

 したがって、この文章の中で私が、これはこのシリーズの前段で言ったことがあるのですが、多くのところで長い、短い、多い、少ない、高い、低い、多数というような用語法が用いられる。一方、ところどころ30%とか有意差検定がされているとか数字が示されたうえで、いろいろなレベルのデータの解釈の仕方があるようです。用語が不一致であると学術論文では想われるのですけれども、こういうふうな文言の書き方の基準というものがあるのかないのかが知りたいです。

 もう一つは、やはり統計的な処理をすべきだろうと思います。有意差検定は簡単にできるはずです。そんなに難しいことではない。これはかつて否定されたのですけれども、それがあるという文章であれば、この文章を読むだけで、もとのデータに全てリファーする必要はなくなってくるのではないかと思います。これは所感です。以上です。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。

 岡村委員、どうぞ。

○岡村委員

 多分ディスカッションがあったと思うのですけれども、看護必要度、重症度の件で、今、A項目、B項目というのがあるのですが、皆さんがいろいろディスカッションがあると思いますが、特に感じることは最近、低侵襲の手術とかが多いものですから、結構重症な患者さんでもすぐにA項目を満たさなくなる。B項目もそうです。ちなみに我々のところであった4月、5月くらいに手術難易度DもしくはEの疾患ですけれども、例えば横行結腸出血で小腸結腸内視鏡止血術をやったら、もう手術当日からAもBも満たさない。肝膿瘍のドレナージなども1日目から満たさない。

 そういった疾患がかなり多いものですから、難易度の高い手術をして早くよくなるというのが本当は一番いいことですけれども、最初から満たさないというのは何かA項目の基準を疾患あるいは手術の術式によっては、これはそういう項目に関係なしに何日までは認めるとか、そういったふうにしていただきたいと思います。

 もう一つは、B項目に関しても寝返りだとかいろいろありますが、結構手がかかる患者がいます。看護師から話を聞くと、自分で動けるのだけれども、ふらふらしていて危なっかしくて、そばに付き添っていないといけない。しょっちゅう病室を見にいかないといけない。そういった患者さんの評価が今の項目では入っていないので、それを何とか改善していただきたいと思います。

○武藤分科会長

 前半の御意見に関しては、この中間取りまとめの中でもまとめております。ほかにはございますでしょうか。

 池田委員、どうぞ。

○池田委員

 先ほどの90日超えの患者さんと退院支援室、地域連携室の関係について再度戻って大丈夫でしょうか。スライドの18のところで、90日超えの患者が減少した医療機関には退院支援の体制がきちんとしていると。では、一方、減少していない医療機関や増加した医療機関ではどうだという比較をしてはどうかという御提案もあって、そういうやり方もあるとは思うのですが、一方で90日超えの患者さんが減少していないということは、もともとが低いレベルで推移している。もとからこうした退院支援室や地域連携室が充実しているという可能性もあるので、仮に90日超え患者さんが減少していない医療機関についても退院支援室、地域連携室の体制が整備されていたとしてもおかしくはないです。

 ですので、その両群の差を見ることが余り有用ではないのではないかと個人的には思っております。ここのグラフで見えたことが、そのままこの中間取りまとめには反映されているので、今回はこのままでいいのかなと個人的には考えております。

○武藤分科会長

 なるほど。ほかにございますでしょうか。

 池端委員、どうぞ。

○池端委員

 全体を通じて、慢性期医療についてお願いしたいことは、途中の会でもお話をさせてもらったと思うのですけれども、療養病床に関して、とかくデータがないからということがずっとよく言われていますが、そうは言いながらも、先ほどお話ししましたように療養病床でもDPCデータ加算をとっているところがもうかなりの数の医療機関になっている状況です。特に入院医療基本料1に関して言えば、かなりの割合がDPCデータをとり始めていますので、ぜひ今後こういう横断的調査をする場合には、療養病床のDPCデータも含めて参考にして、なるべく横断的な調査をしていただきたいと思うのが1点です。

 もう一点は、もう一方で療養病床の中で入院基本料1と2があって、1と2は明らかに機能が分かれてきている状況ですので、今後、次の改定に向けて、あるいは途中の段階でもデータを分析する場合には、基本的に入院1と2は分けて、全てのデータを分けて検討していただかないと、その辺がぶれてしまうのではないかと思うので、そういうこともお願いしたいと思います。

 最後にもう一点、ここは入院医療評価分科会なのでどうかと思ったのですけれども、内容を見ますと有床診療所も入っているのですね。有床診療所の代表はここにはいらっしゃらないので、もし今後、有床診療所も議論するのであれば、せめて一回ヒアリングとか、そういうことをしていただいて、その御意見も入れるべきではないかということを感じました。以上です。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。ほかにございますでしょうか。

 筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

 今お話があったことで全体というよりかは、私は前回と前々回の非常に重要な議論を聞いていなくて、議事録を見て、お話しするのですけれども、今、池端委員からもお話がありましたが、DPCの中でADLという基準があるのですが、あれを看護必要度のB項目に変えていただいて、療養型などは医療区分1、2、3のマトリックスのそれぞれのA得点、B得点の分布とかいうのをちゃんと見られるといいと思います。それが最終的には、こういった議論に慢性期入院医療のあり方を考えるときには重要な内容になると思います。

 それは例えば11ページできょうは議論が、池端先生から御意見があったように、入院期間中に新たな褥瘡が生じたこともA得点の中で診ることはできるので、そういう入院経過日数別の内容を見ていくということで評価できる構造になっていますので、A得点を療養型でとっていただければ、これが本当かどうかということはわかるのではないかと思います。

 先ほど手術の難易度と看護必要度のA得点というのが、相関が見られないのではないかという御意見をいただいたのですけれども、そういうことについても分析しようと思えば、DPCの中に入れば、分析は比較的簡単でして、もし必要であれば、そういった分析も今後やっていけるようになるので、ぜひ次回に向けてと言わず、早めに検討していただければいいかなと思いました。

○武藤分科会長

 ありがとうございます。ほかにございますでしょうか。

 それでは、ないようでしたら、さまざまな御意見をいただきました。1つは、繰り返しになりますけれども、急性期入院における90日超えの退棟問題。地域包括ケアにおける退院支援にかかわる人員の専従・専任問題とか、そのほか、慢性期医療における褥瘡にかかわる問題。そして、最後は障害者病棟、特殊疾患病棟における意識障害のある脳卒中の患者さんの取り扱い。こうした問題に関して幾つか大事な御意見をいただきましたので、これに関しては事務局とも相談の上、文言修正に当たりましては座長の私に一任させていただいて、その結果につきまして、診療報酬基本問題小委員会のほうに報告したいと思いますが、いかがでしょうか。御了解していただければ、ありがたいと思います。

(「はい」と声あり)

○武藤分科会長

 それでは、本日の議題は以上です。

 次回の日程等について、事務局からございますでしょうか。

○事務局

 どうもありがとうございました。一旦これで中間取りまとめということでございますが、27年度調査を今、実施しておりまして、その集計結果がおおむねまとまった時点で、また次回を開催したいと思います。次回日程等につきましては、決まった時点で御連絡をさせていただきます。

○武藤分科会長

 それでは、「平成27年第8回診療報酬調査専門組織入院医療等の調査・評価分科会」はこれで終了させていただきたいと思います。きょうはどうも御苦労さまでした。


(了)

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