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2015年7月27日 平成27年度第3回DPC評価分科会・議事録

○日時

平成27年7月27日
14:00〜16:00


○場所

中央合同庁舎第5号館専用第22会議室


○出席者

【委員】

小山分科会長、藤森分科会長代理、池田委員、石川委員
猪口委員、井原委員、緒方委員、樫村委員
香月委員、金田委員、工藤委員、河野委員
嶋森委員、瀬戸委員、竹井委員、伏見委員
美原委員、渡辺委員

【事務局】

医療課長、企画官、薬剤管理官、医療指導監査室長 他

○議題

1.DPC/PDPSの対象病院と準備病院の募集について(案)
2.平成27年度特別調査(ヒアリング)について

○議事

○小山分科会長

 それでは、定刻となりましたので、ただいまより平成27年度第3回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたします。

 大変お暑い中、またお忙しい中をお集まりいただきまして、ありがとうございます。

 また、本日はヒアリングのために、多くの医療機関の先生方にいらっしゃっていただきまして、まことにありがとうございます。このような中でDPCのいろいろなことが決められているのだということを、ある意味見ていただくことも非常に重要なことかと思います。

 では、委員の出席状況でありますけれども、本日は川上委員と福岡委員が欠席であります。また、石川委員は少し遅参されるという御連絡が入っております。

 今、お話ししたとおり、今回は評価分科会における特別調査として、DPC導入の影響評価に係る調査、いわゆる「退院患者調査」のより適切な見直しに向けた意見交換会を目的としたヒアリングを行います。DPC対象病院にお越しいただいておりますので、それは後ほど紹介させていただきますので、よろしくお願いいたします。

 それでは、事務局より本日の資料の確認をよろしくお願いいたします。

○事務局

 事務局でございます。

 それでは、資料の確認をさせていただきます。

 資料D−1、D−2、D−2参考、また机上配付資料としまして、2つほどつけさせていただいております。

 以上でございます。

○小山分科会長

 資料の確認はよろしいでしょうか。

 それでは、1つ目の議題として、ヒアリングの前に1つだけ議題がありますので、よろしくお願いいたします。

 「DPC/PDPSの対象病院と準備病院の募集について(案)」を議題にいたしたいと思います。

 事務局より、御説明をお願いいたします。

○事務局

 事務局でございます。

 それでは、資料D−1をお手元に御用意ください。

 「DPC/PDPSの対象病院と準備病院の募集について(案)」とさせていただいております。

 2年に1度ほど準備病院と対象病院への移行を行っておりますけれども、こちらの提案とさせていただいております。

 「1.DPC準備病院の募集について」です。平成22年度の中医協総会で了承を得られておりますとおり、2年前にDPC準備病院の募集をとり行っておりますので、今年度におきましても、平成27年度9月1日から9月30日までを募集期間として実施してはどうかという御提案が1つ目でございます。

 「2.DPC対象病院への移行手順について」でございます。DPC対象病院への移行期間でございますけれども、こちらは診療報酬改定年の4月1日とされているところでございます。次回改定にしましても、参加時期としましては平成28年4月1日とさせていただいてはどうかということ。

 もう一つでございますが、DPC対象病院への移行確定時期でございますが、こちらのほうも事務処理期間を勘案させていただきまして、平成27年9月1日から9月30日まで、基準を満たした医療機関について移行するものとしてはどうかというところでございます。

 資料の説明は、以上でございます。

○小山分科会長

 どうもありがとうございました。

 対象病院と準備病院の募集について、これは例年どおりでありますけれども、準備病院と対象病院の移行手続の募集状況に対して、何か御質問、御意見ございますでしょうか。

 よろしいですか。

 では、例年どおり、このような形で募集をさせていただきます。

 続きまして、「平成27年度特別調査(ヒアリング)について」を議題といたしたいと思います。

 まず、事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

 それでは、資料D−2をお手元に御用意ください。「平成27年度特別調査(ヒアリング)について」とさせていただいております。

 1ページ目の「概要」からでございますけれども、平成2612月3日中医協基本問題小委員会において、委員より指摘を受けた点でございます。

 中医協の指摘事項としましては、全ての病院種別について「治癒」が減少していることに着目し議論すべきではないかであるとか、「予期せぬ再入院」が経年的に増加していることに関して議論すべきではないかという御指摘事項でございました。

 挙がった意見をもとに、さらなるDPCデータの分析を行いまして議論を行いましたところ、以下の点が明らかになったところです。

 「『治癒』の割合について」ですけれども、「治癒」の割合が医療機関ごとに大きく異なっていた、また、同一の医療機関であっても「治癒」の割合が調査年度ごとに大きく異なる場合があったというところです。

 また「予期せぬ再入院」に関しましても、「予期せぬ再入院」の割合が医療機関ごとに異なっていたであるとか、経年的に上昇しているというところでありますとか、また「再入院」の中で「分類不能コード」と呼ばれるものが「予期せぬ再入院」の割合の上昇の一因であったが、内容がよくわからなかったというところであります。

 こういった事項を明確にするために、ヒアリングをとり行って明らかにすることを中医協で了承を得られております。

 ページをおめくりいただきまして、「調査方法」でございますけれども、事前に調査票を合計84医療機関に送付させていただきました。大きく2つの調査項目に分けております。

 「(A)『治癒』に関して」と「(B)『予期せぬ再入院』に関して」とさせていただいております。

 「治癒」に関しましては、4項目さらに細分化されております。平成25年度の治癒割合が高い病院、平成25年度の治癒割合が低い病院、また、上昇した病院と減少した病院に分けて送っております。

 「予期せぬ再入院」に関しましては、5項目に分かれておりまして、予期せぬ再入院割合が高い病院、低い病院、上昇が大きい病院、減少率の大きい病院、また、分類不能コードの割合が高い病院ということで、それぞれの病院に送付させていただきました。

 回答率は100%でございます。

 3ページが「ヒアリング対象医療機関」としまして、各調査区分に関しまして、調査区分(A)、「治癒」に関してですけれども、4病院に来ていただいております。

 また、調査項目(B)で5病院に来ていただいております。

 病院の詳細に関しましては、各病院から後ほど簡単に説明していただこうと思います。

 4ページ目が「『治癒』の割合について以下の理由を明らかにする」というところでございます。医療機関ごとの「治癒」の割合が大きく異なっている理由であるとか、調査年度ごとの変化の理由を、下記にヒアリングの論点を簡単に挙げさせていただいております。こちらを参考に、ヒアリングを進めていただければと思います。

 続きまして、5ページ目が「(3)集計値」でございます。平成24年度と25年度の「治癒」割合に関しましては、平成21年度からの通年の比較をするために、7月〜12月の6カ月データを退院患者調査では使用させていただいておりましたので、こちらに関しても6カ月データで集計をさせていただいております。各医療機関の割合が示されております。

 「(4)参考」でございますけれども、全国平均等々は以下にヒストグラム等で示させていただいております。

 続きまして、6ページ目以降でございますけれども、事前に送付させていただきました調査票でございます。こちらに回答いただきました内容を抜粋して記載させていただいております。

 まず1つ目でございますが、「退院時転帰の入力のプロセス」を各医療機関に調査票でお伺いしております。

 こちらの記載内容を見ますと、情報管理課職員、診療情報管理士等が退院サマリーをもとに入力を行っているであるとか、また担当医にそういった診療情報管理士が確認している場合もあります。また、担当医がそのまま決めているといった、医療機関でばらばらな内容がございました。

 2つ目としまして「『治癒』『軽快』の定義は統一されていたか」というところでございますが、実施説明資料をこちらのほうで公表させていただいておりまして、こちらに沿って入力をしていただくこととさせていただいているのですが、そちらを用いて医局や院内に周知を図って、統一を図っていたであるとか、また統一はされていなくて、医師の裁量にそのまま任せていたという回答もありまして、こちらも医療機関によってさまざまであったというところでございます。

 7ページ目が、DPC分科会の中で、「治癒・軽快」の定義を見るときには、実際の症例にどういったものがあるのかというものをどうつけていたのか、コーディングのパターンを見るために、事務局で何か聞いてみてはどうかという御提案をいただいておりましたので、4問ほど簡単に挙げさせていただいております。

 こちらのほうは、全て答えが「軽快」となる質問事項なのですが、「軽快」と入力いただいたものは正解ということで、下の表のところを○ということで、1つずつ病院数が上がっていくのですけれども、こちらの問1のほうで見てみますと、やはり治癒の割合が高い病院は10病院中7病院しか「軽快」とつけなかったというところで、やはり「治癒」とつけやすいのかなという印象がございました。治癒割合の低い病院は、やはり全病院が「軽快」とつけていただいておりますし、年度ごとに変わったという病院は、その傾向どおりの答えが出ております。

 その他の問題に関しても、同様の傾向が出ておりました。

 8ページ目以降が、「『治癒』の転帰をつけた具体的な症例」というもので、医療機関に御回答いただいております。

 こちらは、回答内容自体が独自の定義を置かれている可能性があるなという回答が多かったです。

 検査入院でポリープを完全切除できたためと、あくまで治癒の定義というものは、外来のフォローがあったのか、なかったのかというところに着目して定義していただていたところなのですが、その中でもやはり医療機関で独自の定義を置いて、治癒の転帰をつけていたというパターンが見受けられます。

 また、そのほかにも、新生児退院や小児退院、産科退院といった診療科特性の出やすい症例で「治癒」をつける割合が高かったという御回答もいただいているところです。

 「マル5 退院時転帰をつけるのに悩んだ症例」でございます。患者都合で外来通院を希望された場合には、「治癒」をつけたくても「治癒」をつけられなかった、担当医の意向とは沿わない形で「治癒」をつけられなかったということもあり得るのですよという御回答もいただいております。

 「マル6 平成24年度と比較し25年度で治癒が大きく変化した理由」を聞いております。

 増加した医療機関からの回答内容としましては、白内障と大腸ボリープの取り扱いを変えたために、治癒率が突然上昇しましたと。こちらに関しましても、恐らく医療機関独自の定義なのか、外来通院があったのかどうかというものはわからないのですが、そういった独自の定義を置かれていた可能性があるというところでございます。

 9ページ目からが、医師の入退職によって治癒率が変化しましたという医療機関もございまして、やはり医師に定義を任せていた場合には、院内で定義というものが統一できていなかった可能性が見受けられております。

 そのほかにも、詳細に分析していただいた医療機関もございまして、呼吸器系の疾患において、平成24年度と25年度を比べると重症度が変わっていた、重症度が低い患者さんを受け入れることがあったので治癒率が上昇したのではないかといった分析をしていただいている医療機関さんもありました。

 また「治癒割合が減少した医療機関」でございますけれども、多くの御回答としましては、「治癒」という定義を再認識したためということで、やはり「治癒」の定義を認識されると、治癒割合は減少する方向に動くのかなという印象でございます。

 また、定義を院内で徹底していったという御回答でありますとか、そのほかには、小児科患者は治癒が多いのですけれども、小児科の患者が減ったために治癒の割合が減ったのだという御意見も頂戴したところでございます。

10ページ目が治癒・軽快の定義に関しての御意見を頂戴しているところでございます。

 診療科特性があるものもあるので、外来の通院の有無だけで統一してしまうのであれば、判断が難しいという御意見も頂戴しております。

 また、疾患ごとにそれぞれQ&Aで対応するなど、細かく定義を全部置いてほしいという御意見も頂戴しているところなのですが、こちらに関しましては検討が必要かなと思っております。

11ページ目以降が「予期せぬ再入院に関して」でございます。

 「予期せぬ再入院」の割合が異なっている理由であるとか、上昇した理由や変化した理由をお伺いしているところです。

 ヒアリングの論点としては、以下にざっと示させていただいております。

12ページ目が各医療機関ごとの集計値を記載させていただいております。高陽ニュータウン病院さん、がん研有明さん、新小倉さん、久留米総合病院さんということで、各医療機関の再入院の割合を24年度と25年度で変化をあらわしておりますけれども、9番目でございますが、聖隷佐倉市民病院さんの部分は、入院契機病名が「分類不能コード」の割合が全入院の7.5%で使用されていたというところで、そのうち再入院の契機病名で「分類不能コード」は11.2%だったと。また、そのうちで3日以内の再入院のうちで再入院契機病名が使われていたのが43.2%ということ、またその中で最終的にDPCの上6桁の医療資源病名が前回入院と同じになったものが68.8%であったというデータでございます。

13ページ目が、医療機関ごとの「予期せぬ再入院」の割合のヒストグラムを示させていただいております。

 また、その下には、入院契機病名「分類不能コード」が全医療機関でどれぐらいの割合使われているのかというものが示されております。

14ページ目から「調査票への回答概要」を示させていただいております。

 「再入院調査の入力プロセス」でございますけれども、丁寧に行っている医療機関であれば、再入院調査に該当している患者に関しては、カルテに調査票を挟み込んで、医師に記載いただいた後に診療情報管理士が確認して入力をしているというところであるとか、ほかには主治医が入力しているもので確認者はほかにはいなかったというところでありますとか、また、ほかには診療情報管理士さんだけで入力されていたところ、医療機関によってそれぞれさまざまでありました。

 また「入力に当たり、独自の判断基準を設けていたか」という調査でございますけれども、ぜんそく等の繰り返す疾患での再入院というものは、以前に説明していて、家族が納得しているのではないかということで予期された再入院としていましたという御意見も頂戴しております。

15ページ目からが「『予期せぬ再入院』の定義を理解し、入力時の定義は統一されていたか」というところをお伺いしております。

 やはり「予期せぬ再入院」の割合が低いほうが定義は徹底されていたという傾向が見られております。

 マル4でございますけれども、「予期せぬ再入院」の定義で、またこちらも4問ほど調査実施説明資料から抜粋した形で記載させていただいております。

 こちらの中で、回答の正答率ですとか、回答のコーディングパターンは16ページに記載されておりますけれども、問1が「予期された」とも「予期せぬ」ともどちらともつけられるような記載内容でございましたので、こちらに着目して見てみますと、やはり予期せぬ再入院割合の高い病院は「予期せぬ」のほうに多くつけられておりまして、予期せぬ再入院割合が低い病院は「予期された」のほうに多く御回答をいただいているところでございます。

 また、正答率に関しましても、予期せぬ再入院の割合が高い病院はちょっと正答率が低いという傾向も見られておりました。

17ページ目が、再入院調査の回答に悩んだ具体的な症例を挙げてくださいという質問に対して、医師がカルテに説明をしたのかどうなのかというものを記載していない場合に、再入院調査に回答するのが少し難しかったという御意見をいただいております。

 また、カルテには説明はされていたと記載されているのですけれども、患者や家族へは説明されていたのかどうかというのが、カルテ内容からだけではわからないという症例に関しては、再入院調査の回答に悩みましたという御意見を頂戴しております。

 6番目が、再入院の割合が大きく変化した理由をお伺いしております。

 予期せぬ再入院の割合が上昇の大きい病院を対象にお伺いしたところ、高齢者や患者特性というものがどうしても予期せぬ再入院というものに響いてきましたというところです。また、狭心症や心不全などの循環器系の慢性期の疾患といったものであると、どうしても予期せぬ再入院が増加していましたという御意見ですとか、そのほかには、ある診療科が新しくふえたために「新たな他疾患発症」という再入院がふえていて、そこの症例がふえたために予期せぬ再入院がふえましたという御意見ですとか、また、診療を行っている対象の患者の平均年齢であるとか、疾患というもののボリュームが変わってきましたという御意見も頂戴しているところです。

 また「予期せぬ再入院の減少率が大きい病院」としましては、医療機関からはちゃんと患者に説明ができる体制が整ったためということで、今までは医師が多くなくて、患者に説明ができているのかどうかわからなかったけれども、そういったインフォームドコンセントの充実が図られたためといった意見がありました。

 最後に、18ページ目の一番下でございますけれども、入院の契機となった傷病名を確定できなかった理由というところでございますが、こちらは詳細に分類したコーディングが必要ないと認識していたためという意見でありますとか、また、傷病名の確定が難しかったという御意見でありますとか、また、入院契機の傷病名を受診時の症状と混同していたといった御意見を頂戴していたところでございました。

 資料の説明としましては、以上でございます。

 今後の進行でございますけれども、「治癒」に関してと「予期せぬ再入院」に関して、それぞれのテーマに分けて各病院様から2分ごとで御説明をいただきます。

 その後、質問の時間を設けたいと思いますので、スムーズな議事進行のために、説明を開始されて2分経過したところでタイマーが鳴りますので、その時点で御説明は終了いただきたいと思います。

 また、事前に医療機関様に対して、質問事項を送付しております。また、回答を登録していただいておりますので、こちらについては委員の机上に配付させていただいております。御質問の際には、適宜御参照いただければと思います。

 医療機関様におかれましては、質問に対する回答は簡潔によろしくお願いいたします。

 また、ヒアリング参加者以外からの直接の発言はお控えいただきますよう、よろしくお願い申し上げます。

 以上でございます。

○小山分科会長

 ありがとうございました。

 そもそもこのことがこんなに大げさな議論になった理由というのは、実はDPC分科会から毎年影響度調査というものを出しているのですね。その中に「治癒率」と「予期せぬ再入院」の2つの項目が少し問題になったのですね。これは何が問題になったかというと、中医協の中でこの御報告をしたときに、「治癒」の割合が減っているということと、それから「予期せぬ再入院」がふえているというこの2点を実は指摘されたのですね。

 この裏には何があるかというと、もしかして平均在院日数を減らすために、完全に治らない前に患者さんを退院させているのではないかという御懸念が中医協総会の中で出たわけです。

 我々とすれば、今までいただいた資料を全部検討いたしまして、その検討結果から、「治癒」と「軽快」というのは臨床上余り意味がないのではないかということと、それから「予期せぬ再入院」に関しては、決して粗診粗療みたいな形になっているのではないというお話をしたのですけれども、もう少し深掘りをして、その原因を追及してくださいということで、実はきょうヒアリングのために先生方に来ていただいたわけです。

 そういったことで、きょういろいろなヒアリングの先生のお話を聞きながら、この制度をこの次にどういう形にするかということをやっていきたいということで、きょう来ていただきましたので、そのような趣旨の中でお話をしていただければと思います。

 それでは、ヒアリングを開始いたします。

 まず初めに「治癒」についてのヒアリングを行いたいと思いますので、最初の4病院、亀田総合病院、大阪労災病院、本荘第一病院、滋賀病院の方々は、前の席へ御移動をお願いいたします。

 それでは、早速始めたいと思います。

 まず、亀田総合病院様より御説明をお願いいたします。

○亀田総合病院

 病院の概要を2分でということでよろしいですか。

 亀田総合病院は、千葉県の鴨川市という人口3万5,000人ほどの小さなところで、医療圏も安房医療圏という13万人ほどの小さな医療圏に存在しますが、救命救急センターや総合周産期母子医療センター、あるいは災害拠点だとか、さまざまな、いわゆる公的医療、政策医療を行っております。

 病床数は865床の一般病棟と52床の精神病棟であります。

 特徴としましては、医療圏の問題もありまして、安房医療圏からの入院患者様が約4割、あとの6割がいわゆる地域医療計画における医療圏外の患者様の入院になっております。

 基本的には、田舎なのですけれども、医師の数も非常に多くて、現在、非常勤も合わせますと90人を超える医師を常勤出向、あるいは非常勤で周りの医療機関に派遣を行って、地域の病院との連携を図っているところであります。

 介護、福祉との連携も同様に行っております。

 また、在宅医療に関しましても、古くから力を入れておりまして、当院では、常に200名を超える在宅医療、それから700名を超える在宅介護の患者様をコントロールしております。

 以上です。

○小山分科会長

 先生方も資料お持ちですね。

○亀田総合病院

 はい。

○小山分科会長

 先生のところがこちらのヒアリングに来ていただいた理由は、資料の3ページ目、治癒率の割合が、その下に平均としては出ているのですけれども、平均の治癒率が0.04%なのですけれども、35.8%、37.5%と非常に高い治癒率を誇っているので、ここら辺のところの分析をお聞きしたいのですが、いかがでしょうか。

○亀田総合病院

 現状の治癒の平均値よりもちょっと高いという状況なのですけれども、当院は非常に医師が多い中で、診療部長会とか、カンファレンス、それから新入医師に対してはオリエンテーションで逐次、特に様式1に関してできる限り定義の説明を行ってきたつもりであります。

 私は事務方なのですけれども、医療情報管理室は医師の決定情報を受けまして、それをコーディングして医事課のレセコンに引き継ぐという役割を行っております。我々は、医師が決定した情報は、尊重というよりも正しいという一応の方針で今までやってきたわけですけれども、今回の特別調査で非常に高いというのは改めて認識いたしました。

 それで、院内で実際にその後も調査したのですけれども、やはり若干医師の中での解釈のぶれが存在しないとは言えないような確認をこの特別調査の後で認識しております。今後はできるだけ定義に沿って、統一を図りたいと思っております。

 以上です。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 そうすると、ある意味定義が徹底されていなかったという解釈でよろしいですか。

○亀田総合病院

 以前とほとんど変わらずずっと同じだったので、今回初めて高いという認識をしたわけで、サマリーからの転帰の状況がずっと何年も続けて特に変わっていないものですから、高いという認識自体を自分たち自身がこういうデータを見せられるまでは持っていませんでした。

○小山分科会長

 先生、高いことを問題にしているということよりも、「治癒」の定義は御存じですよね。「もう来なくていい」という形ですよね。そういう観点で一応皆さん知っていたということの理解でよろしいのですか。

○亀田総合病院

 今回は説明を全部しておりますけれども、先ほどの最初の説明と我々の解釈と違うとすると、「外来で治療を継続した」と文章がなっていたので、治療とは何かということで、例えばもしフォローとなると、がんは全て5年間は1年に一遍でもフォローしますので、「治癒」はなくなることになりますので、我々は治療をするということで、がんはとってしまって、根治治療であれば、治療をするのではなくて経過を見るだけなので、それは「治癒」ということにしていたということはあります。

○小山分科会長

 わかりました。

 そうなると、大変貴重なことだと思います。

 委員の皆様から御質問をお願いいたします。いかがでしょうか。

 はい、お願いします。

○河野委員

 外科系のほうがわかりやすいと思うのですけれども、診療科による違いですが、内科、これからも高齢の方が合併症等々もふえてこられるという傾向もあると思うのですが、私は小児科ですけれども、小児科のほうも特徴がある。そのような診療科による違いというのはなかったのでしょうか。

○亀田総合病院

 ものすごくあります。やはり糖尿病内分泌などは治癒率ゼロです。ですから、基本的に外科系もですけれども、科によるばらつきは非常に高いです。

○小山分科会長

 企画官、どうぞ。

○企画官

 事務局から進め方について提案がございます。出席いただいている各病院にも関連したご質問が出ていると思いますので、各病院から一通り御説明いただいた後に質疑応答に入っていただいた方がよろしいかと思います。いかがでしょうか。

○小山分科会長

 申しわけありませんでした。では、一通り聞いてから、また御質問させていただきます。

 次に、大阪労災病院、病院の概要は簡単にいたしまして、今のような、先生のところは治癒率がゼロということ、そこら辺のところのお話をしていただければと思います。

○大阪労災病院

 大阪労災病院は、大阪府の堺市にある病院でありまして、独立行政法人労働者健康福祉機構が展開している病院の一つです。

678床、全て7対1の一般病床でありまして、退院患者数は2万人を超えております。

 政策医療として「勤労者医療」というものをやっておりまして、あとは地域における高度急性期医療を担っている病院であります。

 それで、先ほどの質問の治癒率がゼロ%ということなのですけれども、私どものところでは退院後必ず外来に来ていただくというのが原則になっておりますし、そのほか転院とか、逆紹介も非常に多いのですけれども、いずれも外来通院を必要とするということで、ずっとゼロ%としております。

○小山分科会長

 ありがとうございました。

 この大阪労災病院に特段にお聞きになりたいことは。よろしいですか。

 では、一応一通りお伺いしてからにします。ありがとうございました。

 では、次の本荘第一病院、こちらは治癒率が24年度と25年度を比べると、25年度に急に上がっているというところを中心に、この病院の概要と御説明をお願いいたします。

○本荘第一病院

 本荘第一病院でございます。

 私どもは秋田県の河川沿いにある市なのですけれども、中小病院でございまして、病床数は160床、算定病床は一般10対1の160床で、その他病床はございません。

 基本的な理念としましては「地域と手をつなぐ医療」という概念のもとに、病院内の診療活動にとどまらず、巡回診療、訪問診療など、院外の活動なども積極的に行っております。

 今回、年度と比較して治癒率が上昇したということなのですけれども、ちょうどこの年度の切りかえとして、当院では白内障と大腸ポリープに関しての治癒の考え方を変えました。

 大腸ポリープに関しては、今まで消化器科として扱っていたのですけれども、平成25年度から外科がメーンの消化器病センターという形で、消化器科と外科と合同で診療を行うという形で、メーンは外科で行う形になるのですけれども、そういった消化器病センターという形で大腸ポリープを扱うことになりまして、そこの科の変わり方で先生の転帰の基準がちょっと変わったのかなとは思います。

 白内障に関しては、一度先生に確認したことはあったのですけれども、やはり白内障としては、濁りを取り除いたから、退院後のことは眼内レンズのフォローということでフォローしているから、あくまで白内障としては「治癒」だということで、この2つに関しては「治癒」として取り扱うことといたしました。

 以上でございます。

○小山分科会長

 大腸ポリープのところの考え方が大きく変わったので、こういう形になったという理解でよろしいですか。

○本荘第一病院

 はい。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 引き続きまして、滋賀病院から概要と、滋賀病院の場合は逆に治癒率が大きく下がっているので、そこら辺のところの御説明をお願いいたします。

○滋賀病院

 よろしくお願いします。

 私どもの病院は、滋賀県大津市、人口約35万の2次医療圏でございます。

 当院は、急性期医療と慢性期並びに開業医の先生方の後方支援をやっている、そういう病院でございまして、JCHO病院としてのミッションにのっとって、地域医療に貢献している病院でございます。

 さて、御指摘の治癒率が下がったという問題で、当院では年2回DPC委員会とかずっとやっているのですけれども、今回この24年度と25年度の7月〜12月の6カ月間のデータをまとめまして、その結果、先ほども出ましたけれども、大腸ポリペクトミーの患者さんの見解が違うのではないかということがわかりました。

 たまたま平成25年度の6月に、消化器科の部長が当院を退職になりまして、平成24年度が「治癒」の患者さん399名おられたのですけれども、そのうちポリペクの患者さんが267名おられたと。平成25年度は144名の「治癒」の患者さんのうち15名が大腸ポリペクの患者さんだったということで、医師のそういう判断の定義が統一されていなかったのではないかと思います。

 外科並びに小児科等は変化がありませんで、ちなみに「治癒」プラス「軽快」の割合は、平成24年度が78.8%、25年度が78.2%と特に変化はなかったという状態でございます。

 以上でございます。

○小山分科会長

 簡潔にありがとうございます。

 これで4つの医療機関からのヒアリングを行いましたけれども、それぞれの医療機関に対する御質問を委員の方からお願いいたします。

 いかがでしょうか。

 はい、お願いします。

○嶋森委員

 特にどの医療機関というよりも、それぞれの医療機関の方にお伺いします。今お話をお聞きすると、医師が変わったり、診療科が変わったりすることで大分治癒率が違うというお話でしたが、治癒率をつけるときの基準について、新しくいらっしゃる先生に研修するとか、そういう仕組みはあるのでしょうか。それとも先生方にお任せして、先生方のお考えで決めていっていらっしゃるのでしょうか。お聞かせいただきたいと思います。

○小山分科会長

 では、新しく就職された、あるいは新しい研修生の教育の仕方ということを亀田病院からお願いいたします。

○亀田総合病院

 先ほど言いましたように、新人の医師に対しては、就職時のオリエンテーションで、特に様式1の中でも疾患の概念について相当詳しくというか、力を入れて御説明いたしております。ただ、治癒に関しては、説明は私がさせていただいているところで、相手の医師に対して治癒の概念なり考え方というのは、なかなかこうですというのは、言っているつもりですけれども、本当に軽く流す程度であったのかなと。一応様式1に対しては、相当きちんとやっていたつもりです。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 大阪労災病院はいかがでしょうか。

○大阪労災病院

 年度初めに一応説明はしておりますけれども、それで十分説明できるとはとても思っておりません。一応各診療コンピューターにはマニュアルもそろっているのですけれども、最終的には医師が転帰を決めた後、おかしければ医事職員が必ず確認する。二重チェックしておりまして、医事課の職員がチェックするのと、それから診療情報士の方がもう一度チェックして、必ず医師のほうに問い合わせをして、それで今問題になっている治癒の定義ですけれども、治癒の定義はこうなのだけれども、それでいいかどうかを確認しております。

○小山分科会長

 ありがとうございました。

 本荘第一病院、いかがでしょう。

○本荘第一病院

 当院では、様式1の調査項目は紙ベースで退院時に書いていただいているのですけれども、新しく先生にお越しいただいたときには、その紙ベースの説明はしてはいるのですけれども、具体的に関連調査のものに関しては細かく話はしていますけれども、転帰までは突っ込んだお話はしてはいません。

○本荘第一病院

 この治癒の定義のところで、この定義の文章そのものを見ても、それに準ずるものという項目があることによって、これをこのまま説明しても、その受けとめ方がやはり個人個人によって違うということがあるのだと思うのですね。ただ、おおむね治癒という概念で、今まで「軽快」だったのが、やはりおおむね治癒だから、これは「治癒」だろうと、そういう考えにぶれちゃったのだと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 滋賀病院はいかがでしょうか。

○滋賀病院

 当院でもガイダンスはあるのですけれども、なかなか徹底していなかったということがあると思います。

 特に、このポリペクのほうの消化器部長に、一応ポリペク後の組織の結果を言うのに来てもらったりとかいう場合に、それをどう判断するかというのも一つ迷われたと思っております。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 ほかに、委員の先生方は御質問いかがでしょうか。

 はい、お願いします。

○池田委員

 今回の例で示していただいた白内障とかポリペクとか、そこは恐らく「治癒」の定義を統一することによって、この異常値といますか、そのあたりは改善するのではないかと思うのですが、例えば経年的に、仮に「治癒」という定義が先生方の中で統一的に認識できたとした場合に、例えば以前であれば抜糸するまでは入院していたけれども、最近では一度退院していただいて外来で抜糸という形での診療の中身の変化によって、治癒率に影響があったと。例えば治癒率が見かけ上、下がっていくと。診療の問題ではなくて、そうした医療の在院日数であるとか、そういった管理の関係で治癒率の増加や減少といったことがおありになるかどうか、そのあたりをちょっと伺えればと思います。

○小山分科会長

 いかがでしょうか。今の御質問に対して何か。

 本荘第一病院、どうぞ。

○本荘第一病院

 本荘第一病院です。

 その件に関しましては、「治癒」するまでずっと入院させておく、「軽快」にして後は外来でやる、そういうことではなくて、基本的な医療の姿勢なり、スタンスというのは変わっていないのだと思うのです。要は、どんなに治っても1回は外来に来てくださいというスタンスを持っているものですから、1回外来に来た場合は、それが治療でないにしても、それは「治癒」ではないのだよということなのであれば、それは我々は「軽快」と認識を改めますし、そのことによって入院日数が短くなるとか、そういうことはないと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにいかがでしょうか。

 今の御質問に対して、きょう来ていただいた先生方から何かありますか。よろしいですか。

 では、金田先生どうぞ。

○金田委員

 金田です。

 先ほどの説明の中で、滋賀病院の先生から、治癒率は低下したけれども、「治癒」と「軽快」を合わせた数値は変わっていないというお話があったと思います。それぞれの病院から「治癒」と「軽快」を合わせた数値はどうか。変化があるのか、変わらないのか、これをお聞かせいただければと思います。

○小山分科会長

 では、変化があった本荘第一はいかがですか。

○本荘第一病院

 当院の場合ですと、先ほど申し上げましたように、白内障と大腸ポリープは24年度に関しては「軽快」という基準で取り扱っていたものを「治癒」という形で取り扱うことにしましたので、そこに関してはふえました。それで、25年度に関しては、白内障と大腸ポリープを除いた部分でも、若干上昇傾向にはありました。

○小山分科会長

 どちらが。

○本荘第一病院

25年度です。

○小山分科会長

 「軽快」が、それとも「治癒」が。

○本荘第一病院

 「治癒」がですね。

○小山分科会長

 治癒率が上がった。

○本荘第一病院

 治癒率が上がっていました。内科系の誤嚥性を含む肺炎、脱水、腎盂腎炎とめまい、こういった疾患がやはり治癒として多くなっている傾向にはありました。

○小山分科会長

 全体として「治癒」と「軽快」を合わせた場合の経年的な変化はどうなのですか。

○本荘第一病院

 変わらないです。

○小山分科会長

 ほとんど変わらないと考えていいですね。

 大阪労災病院はどうですか。治癒はゼロですけれども、「軽快」をパーセントにすると何パーセントぐらいですか。

○大阪労災病院

 変わらないと思います。

○小山分科会長

 亀田はどうですか。

○亀田総合病院

 当然変わらないです。「軽快」と「治癒」を合わせるとほとんどになってしまいますので。

○小山分科会長

 そこら辺は議論の対象になると思いますが。

 ほかにいかがでしょうか。

 はい、どうぞ。

○井原委員

 委員の井原でございます。

 これは質問というよりも確認に近いのですけれども、どの病院さんもここの転帰のところを大変御苦労なさっているという印象があります。私もレセプト審査を担当しておりまして、レセプト側から見ても、DPCの記載要領を見たときに、頭にすっと入ってこなかったというか、「治癒」と「軽快」の間に明確な、明瞭な一線を引くことがなかなか難しいなという思いで、長年見てまいりました。

DPCではない出来高のレセプトのときにはこういう転帰欄ではないのですよね。これはDPC特有のルールでございますので、先生方が研修の先生方に説明したとき、先ほど理解をしていただけたかどうかがなかなかわかりにくいとおっしゃいましたけれども、それぞれドクターがいらっしゃるので、「治癒」と「軽快」の間ですっと線を引くことが、すっと落ちると言いますか、頭の中にさっと入ってくるような書きぶりというか分け方になっているかどうかの印象をお聞きしたいのですけれども、いかがでしょうか。

 亀田先生から。

○亀田総合病院

 「治癒」というのは、確かに昔からこういうものが関係ないときから、自分が医師になってから、転帰というのは最後にどうしようかは迷って、明確なものはなかったのですけれども、「治癒」の定義がすごく難しいのも確かですけれども、今回、先ほど申し上げたように、治療の定義、治療とは何か。例えば心筋梗塞を起こして、心筋梗塞の治療をしますけれども、その後退院して、例えばバイアスピリンを飲むというのは予防で、治療ではないですよね。心筋梗塞の治療というのはあくまでも心筋梗塞の治療で、心筋梗塞が治らないと死んじゃうわけですから、我々はそれを「軽快」と循環器内科は実はつけてきているのですが、自分としてはこれをよく読み込むと「治癒」ではないかと。それで、バイアスピリンを飲ませるのはあくまでも予防投与であって治療ではないと。医師だったらそういうふうに考えるのが普通だと思うので、ここは非常にファジーだと。「治癒」の定義もファジーだし、治療という定義も、フォローと治療は明らかに違っていて、心筋梗塞の治療と心筋梗塞の予防は全然違いますので、その辺が非常に曖昧だったと思います。

○小山分科会長

 労災病院はいかがでしょうか。

○大阪労災病院

 医師としては、先ほど言われたのと同じようなジレンマがもちろんあるわけですけれども、保険診療上の定義はもうはっきりしていますので、うちはそれを徹底しているということです。

○小山分科会長

 本荘第一はいかがですか。

○本荘第一病院

 私、循環器内科的な立場からすれば、慢性疾患というのは「治癒」はあり得ないので、私は「治癒」とつけたことはないのですね。「軽快」です。ただ、この会の趣旨を先生方に理解させるとすれば、ともかく外来に一回でも来たらそれは「軽快」だよと。それしかもう納得してもらうことはできないと思うのです。しかし、そうすると、「治癒」と「軽快」を分ける意味が一体何があるのだということが非常に問題になると思うのです。私、先ほども言いましたように、「みなし治癒」と「軽快」と、そこら辺なのだと思うのですね。だから、本当に厳密にやるとしたら、もう外来に一回来たら、それは「治癒」ではないと言うしかないと思います。でも、それは本質をついていないと思います。

○小山分科会長

 大変よい指摘というか、参考になる御指摘ありがとうございます。この委員会の中でも、再三それはもめておりまして、基本的には「治癒」と「軽快」は余り差がないのではないかということで中医協に御報告したわけです。だけれども、中医協のほうで、「いや、治癒と軽快は、やはり統計でこういう形になっているのだから、もう少し深掘りしろ」という御下命があって、今回このようなことになったので、我々もつらいところですので、よろしく御理解のほどをお願いいたします。

 滋賀病院はいかがでしょうか。

○滋賀病院

 私も慢性期の疾患を預かっておりまして、腎臓、それから内分泌代謝、糖尿をやっているものですから、「治癒」とつけたことがありませんで、先ほど先生方がおっしゃられたように、本当にこれはどうなのだろうといつもいつも思っておりました。

 以上です。

○小山分科会長

 ほかに。

 はい、工藤先生。

○工藤委員

 これは「治癒」とか「軽快」というのは、DPCにかかわる退院時の転帰という点で理解すれば、今のような議論がいろいろ起こると思いますが、外来での転帰も含めて物を考えると、「治癒」というのはやはり存在するわけですよね。指を切っちゃって治りましたと、これは本当に治るわけですから、そういう意味の広い定義がある中で、外来でも入院でも使えるもので、それをDPCでどう運用しているかという問題だと理解しています。私は施設による定義の理解の差とか、医師ごとのばらつきとか、最終的に誰がそれをつけるかという病院の中の体制とか、そういったもので「治癒」と「軽快」の扱い方に差があることはよくわかりました。

 ただこれは、統計をきちっとする意味においては、定義はそれぞれ医師によって「私はこう思う」というのではなく一個にしておかないと、統計の意味がなくなってしまうので、ちゃんとしなければいけないと思うことが1つ。

 それから、課題として出ていた、治療として外来に来るのではなくて、フォローアップのために来るのだという場合の取り扱いですけれども、同じ病名でもって保険診療を行うということであれば、これはやはり「軽快」ではないかと思います。

 それで一番お伺いしたいのは、中医協から振られた在院日数を短くし過ぎて「治癒」が減っているのではないのかということに関して、それぞれの病院の皆さんは実感としてどう考えておられるかということだけお伺いしたいのですけれども。これが本日の主題ではないかと思います。

○小山分科会長

 では、亀田総合病院からお願いいたします。

○亀田総合病院

 現在の平均在院日数13.2ということで、DPCに当初から参加していますけれども、当初は在院日数が相当縮まりましたけれども、その後はプラトーになっています。特に近年で極端に短くなったということは散見されません。

○小山分科会長

 大阪労災はいかがですか。

○大阪労災病院

 そういうことはうちの病院ではあり得ないと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 本荘第一は。

○本荘第一病院

 慢性疾患がふえているので、むしろ平均在院日数は延び傾向にあります。

○小山分科会長

 滋賀病院はいかがですか。

○滋賀病院

 当院も在院日数としてはぎりぎり18日未満というところで、特に変わっていないと思います。

○小山分科会長

 実は、全ての病院を見ると微妙に下がっているのですよね。今、プラトーというお言葉が出ましたけれども、プラトーでいいのではないかと思うのですけれども、どうもそこだけ見てしまうとこのようなことになっているのですけれども。

 ほかに御質問、御意見。

 はい、どうぞお願いします。

○嶋森委員

 在院日数が短くなって、医療機能の分化が進んでいるので、多分「治癒」が減って、「軽快」が多くなっているのかなと思っております。先生方は今、そうでもないとおっしゃっていたのですが、次の病院に移すときは「軽快」になるのか、「治癒」になるのか、御判断が微妙に違ったような気がします。それについて、教えていただければと思います。

 というのは、「治癒」と「軽快」の回答率の平均を、ちょっと短いので調べてみましたら、大阪でしたか、回答率の高いところが治癒率が低いという状況なので、このガイドラインの治癒の定義に従うと、治癒がゼロになるのだなと認識しました。、先ほど、どなたかおっしゃっていただいたように、保険診療の定義としてこういうふうに判断するのと、病気のいわゆる医学的な「治癒」との差があると思いますが、、それをどういうふうに考えれば良いでしょうか。ここの議論は、保険点数に関する議論なのでそのままでいくとか、やはり医学的な「治癒」という言葉にもうちょっと近い定義をしたほうがいいのか、その2つを議論しないといけないと思っておりますが、御意見があればお聞かせいただきたいと思います。

○小山分科会長

 なかなか難しい質問だと思うのですけれども、実はアンケートの中にも幾つかありましたので、もし御意見がありましたら、どなたか挙手をお願いします。いかがでしょうか。

 具体的にあったのは、もしもそこまで言うのだったらば、疾患ごとにそれぞれ在院日数を決めたり、疾患ごとに「治癒」「軽快」を決めるべきだという意見もございました。

 どうですか。ちょっと難しい質問かと思いますけれども、御意見でよろしいのですけれども、私はこう考えると。

 どうですか、労災病院はゼロの考え方で。

○大阪労災病院

 今の定義からしたら、「治癒」というのはうちの病院で扱っている患者から言えば基本的にはあり得ない。ほとんど慢性の高齢者の方を中心とした医療をやっている限りにおいては、「治癒」するということはちょっと考えられないと思うのですね。先ほど言われましたけれども、よその病院へ移った場合は、転院の場合は必ず「軽快」になります。逆紹介の場合も。

○小山分科会長

 ほかにいかがでしょう。

 はい、どうぞ。

○美原委員

 質問ではないのですが、今回の問題というのは、工藤先生のおっしゃるとおり、統計学的なことをするのであったらば、定義づけを一番大切にするべきだと思うのです。今、「治癒」だ「軽快」だと言われているのですが、これはDPCの制度ができたときからきっとあったものだろうと思うのです。普通に考えても、今、どの先生方も「治癒」だとか「軽快」だというのはどうもすんなり来ないと言っているものを、その当初は決めたわけですね。恐らくそのときに、何らかの議論があったと私は思うのですね。私は全然知らないのですが、例えばアメリカではこういうふうにやっているからこれをとろうとか、そのような歴史的な事実というのをもう一度明確にして、何のためにこれを「治癒」ということにしたのかということを共通認識することが重要なのではないかなと私は思うのです。

 最初から、この「治癒」「軽快」という言葉、定義づけに関しては違和感を持っていたのですが、恐らく最初に決めた、DPCの制度ができたときに何らかの議論があったと思うので、それをもう一度明確にされるとすんなりいくのではないかと思うので、教えていただきたいなと思って発言した次第です。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 その点につきましては、きょうはヒアリングですので、ヒアリングが終わりまして総まとめした中でもって、また関係している先生にお聞きするという形にしたいと思います。

 ほかはいかがでしょうか。

 どうですか。何か御質問ありませんか。特にありませんか。

 では、私から1つだけ。先ほど、DPC委員会の話が出ておりましたけれども、DPC委員会は年に何回開かれているかというのを教えていただけますか。

 まず亀田病院から、いかがですか。

○亀田総合病院

 前年度までは年2回、ことしからは指摘どおりにふやしまして、年4〜5回という形で、既にもう今年度も何回かやっていますけれども、そういう状況です。

○小山分科会長

 メンバーはどんなメンバーですか。

○亀田総合病院

 各診療の代表というわけにはいきません。34診療科がある中で、基本的には外科系、内科系3人ずつ、それと薬剤、我々の医事課、あと診療情報管理士の医療情報管理室の代表、そういうメンバーです。

○小山分科会長

 看護師、検査技師は入らないのですか。

○亀田総合病院

 看護師は入っていないですけれども、薬剤師は入っています。

○小山分科会長

 検査技師は入っていないのですか。

○亀田総合病院

 入っていません。

○小山分科会長

 わかりました。

 大阪労災はいかがですか。

○大阪労災病院

 年2回開催しておりまして、メンバーは医師と薬剤師、それから診療情報管理士及び医事課員ということになっています。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 本荘第一はいかがですか。

○本荘第一病院

 当院でも基本的には年2回行っておりまして、あとは必要に応じて臨時開催という形で、年1〜2回は臨時で行うことはあります。

 構成としては、医師2名と診療情報管理士2名と、病棟の医事課職員と薬剤師の構成で行っております。

○小山分科会長

 その臨時に開くというのは、きっかけは何なのですか。

○本荘第一病院

 たまにこういった評価分科会の議事録とかを見せていただいて、今後こういったことが起きそうだとか、そういった情報案内とかです。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 滋賀病院はいかがですか。

○滋賀病院

 当院では年2回ということで、医師、看護師、薬剤師、それから検査の医療技術、それと事務のほうで構成しております。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 委員の皆様から何かほかに御質問はございますでしょうか。

 はい、どうぞ。

○渡辺委員

 この定義を徹底するためにマニュアルがありますという発表が幾つかの病院でありましたが、このマニュアルの管理はどのようにされているのでしょうか。例えば、定義の見直しや、マニュアルの改訂頻度や、どこでマニュアルを管理しているのかなど、このあたりの体制を教えていただきたいと思います。

○小山分科会長

 今度は滋賀病院からいきましょうか。

 滋賀病院、どうですか。

○滋賀病院

 診療情報管理室でやっています。

○小山分科会長

 本荘第一はいかがですか。

○本荘第一病院

 私どもでも、病歴管理室という形で、診療情報管理士のほうで携わっているのですけれども、特にマニュアル的なものはつくっていないです。

○小山分科会長

 大阪労災はいかがですか。

○大阪労災病院

 マニュアルをウエブ上、もしくは電子カルテで掲示しているのですけれども、その改定とかについては診療情報管理委員会で管理しておりまして、そこで決定するようにしております。

○小山分科会長

 診療情報管理委員会というのはどういう位置づけなのですか。

○大阪労災病院

 カルテの記載とか、そういったものに対する役割とか決め事を決めていく、そういった委員会になっております。

○小山分科会長

 亀田はいかがですか。

○亀田総合病院

 電子カルテの機能にウエブ表記するところがあるのですけれども、そこにコーディングブックの閲覧ができるような体制をとっています。ただ、ページ数が多いので、先生方がどれだけ見られているかというのは何とも言えませんが、一応そういうことはやっております。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 はい、どうぞ。

○河野委員

 先ほど診療科ごとにいろいろな意味で違いがあるだろうなと思って、亀田先生にお聞きしたものだから、亀田先生に聞きますけれども、先ほどおっしゃった、片やゼロ%の科と、30%とかなりの開きがあるということは、「治癒」「軽快」の定義といいますか、抱えている問題点が科によって違う。

 先生のところは幅広く患者層を診ていらっしゃるので、急性期から慢性期まで全部あると思うのですね。そうなると、もともとの捉え方自体に科による違いがあるし、かつまたそこの解釈自体においても、もともとの定義自体にも不明瞭さがあるということにもつながるのではないかと思うのですね。「治癒」「軽快」についてどのように亀田病院のほうで対応するか、そういった御議論なり、病院としての介入はなかったのでしょうか。

○亀田総合病院

 最初にお話ししたように、特に気にしていなくて、そんなに変わったわけでもなくて、実際このデータが何に役立つのか、全然ばらばらなので、病院全体のデータとして、実は先ほどちょっと出たように、MHAというMaryland Hospital Associationが出しているクリニカルインディケータープロジェクトにも参加していたのですけれども、再入院率とか、最終治癒率は使われているのですけれども、この「治癒」「軽快」という転帰は一切インディケーターには使われていなかったので、はっきり言って、調査をしたことも考えたこともないので、よくわかりません。

○小山分科会長

 石川委員、どうぞ。

○石川委員

 せっかく暑いところ皆さんに出て来ていただいて、私も臨床をやっていまして、この定義については大変困っているのですよ。率直なところ、これでは不十分で、先生が言われるように統計も何も出ないだろうと思っているのです。医療の現場をおやりになっている立場から、これを変えたほうがいい、そうでないというのを率直にちょっとお聞かせいただきたいのです。私は変えたほうがいいと思っているのですけれども。

○小山分科会長

 優しくお願いします。

○亀田総合病院

 変えたほうがいいと思います。このインディケーターそのものは、余り意味はないと思います。

○小山分科会長

 「治癒」「軽快」そのものをなくせということですか。

○亀田総合病院

 「軽快」で退院しない人は、訴訟になるか死亡退院しかないと思うのです。

○小山分科会長

 今問題になっているのは、「治癒」「軽快」を分けたほうがいいのかどうかというのが一つの議論になっていると思うのですが。

○亀田総合病院

 「治癒・軽快」で1つにするしかないと思いますが、「治癒」「軽快」の単位をとったとしても、「治癒」「軽快」以外で退院するとしたら、訴訟になるような事故を起こしたか、死亡退院以外で、「軽快」しないで退院させることは多分余りないと思うのですね。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 大阪労災はいかがですか。

○大阪労災病院

 定義はいろいろ考えられると思うのですけれども、結局定義を変えても、その時点でまた別の、今と同じような議論になるのは間違いないので、今だったら、例えば事務職員であれば非常にわかりやすい定義ですよね。別にそう困ることはないと思って、こんな言い方をすると皆さんちょっとあれなのですけれども。逆に医師でないと判断できないような定義が中へ入ってくると、これは非常にややこしいことになってきて、先ほど亀田先生もおっしゃっていましたけれども、医師ごとによって定義が少しずつ違いますし、そこを統一するというのは不可能だと思います。私どもの病院であれば、医師は毎年4分の1から3分の1近くは変わりますので、それを徹底するのはちょっと不可能だと思います。今のほうがまだまし、ただ、本来的には、亀田先生もおっしゃられたように「治癒」と「軽快」を区別すること自身に意味はないと思っています。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 本荘第一はいかがでしょう。

○本荘第一病院

 「治癒」と「軽快」を今の定義のままで分ける意味とすれば、医療経済学的に、これはあともう保険料がかからない、もう入院だけで完結したよと、そういうことに意義を見出すのであればいいかもしれませんけれども、それは実際の医療の実態には合わないのだと思うのですね。

 ですから、先ほど私が言ったように「おおむね治癒」、この「治癒」の箇所でそれに準ずるものという一節がありますよね。そこに引っ張られて、今まで「軽快」にしていたのが「治癒」にいくという事から、「おおむね軽快」という項目を1つ設ければ、そこに落とし込むケースが結構あるのではないかと思うのですよね。それでもまたいろいろ問題はあるかもしれませんけれども、やるとすればそういう形になるのではないのでしょうか。それは外来には来てもらうけれども、ほとんど病気としては治っているという感じになるのではないかと思います。

○小山分科会長

 そうしたら、それは「軽快」でいいですよね。「おおむね」は要りますか。

○本荘第一病院

 ですから、「治癒」という項目が必要なのであれば、絶対にあとこれ以上保険料をこの病気に関しては使わないということで「治癒」にする以外に、病気がもう治ったということであれば、「おおむね軽快」でも「おおむね治癒」でもいいのですけれども、そこのゾーンを一つやはり設けるべきで、そこに入るのが現状では結構多いのではないかなと思うのです。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 滋賀病院はいかがですか。

○滋賀病院

 もう十分議論されているので、言うことはないのですけれども、本当に「治癒」と「軽快」と分けたほうがいいのかどうか、私自身は本当にわかりません。本当にこの分科会、DPCの先生方に決めていただきたいと思います。

○小山分科会長

 先生の素直な気持ちはいかがですか。余り意味がないというのが石川先生のお考えですけれども。

○滋賀病院

 私自身は余り意味はないと考えてはおりますけれども、どう変えたらいいかというのがなかなかわかりません。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 石川先生、よろしいですか。

○石川委員

 どうもありがとうございます。

○小山分科会長

 結論が出たような話になりましたけれども、いかがでしょうか。

 よろしいですか。

 では、長時間のヒアリング、どうもありがとうございました。

 引き続きまして「予期せぬ再入院」のヒアリングをしたいと思いますので、高陽ニュータウン病院、有明病院、新小倉病院、久留米総合病院、聖隷佐倉市民病院の皆様は席のほうへお願いいたします。

 では、引き続きヒアリングを行いますけれども、今回は「予期せぬ再入院」に関してを中心にヒアリングをさせていただきたいと思います。

 なお、一番最初に予定しておりました高陽ニュータウン病院がちょっとおくれておりますので、一番最後にお話を聞くという形にしていたしますので、よろしくお願いします。

 まず、がん研有明病院から、簡単な病院の概略と今回の問題となっております「予期せぬ再入院」が比較的少ないというところでもって御説明をお願いいたします。

○有明病院

 病院の概要につきましては、皆様のお手元にあるとおりでございます。

700床で、入院が大体1万6,000ぐらいで、おおよそ半分の50%が手術症例です。残りは化学療法が中心になっております。

 特徴は、がんの専門病院ということで、扱う病気は非常にシンプルというか数が多くないということが1つ。

 それから、治療も割とそんなにたいしたものがあるわけではなくて、スタンダードな手術、均一な層が選ばれているというところが特徴かと思います。

 全再入院について見ますと、全国では大体13%ぐらいがそうですが、がん研は28.7%と高いです。つまり再入院率は高い。ただし、28%のうち21%、つまりほとんどが計画された入院でございます。と申しますのは、化学療法は繰り返し何回も何回も入院してやりますので、その21%のうち19.5%は化学療法の患者さんということでございます。つまり計画的な再入院のほとんどが化学療法と考えていただければいいと思います。

 あと残り、28%の全再入院から計画的なもの21%を引きますと7%前後になりますが、この中に恐らくいろいろな合併症が起きたり、予期されたものと予期されないものがあると思うのですけれども、この7%に対してどのような説明をするかとか、そういうところが一番の肝になってくるかと思います。

 これを判定する体制ですけれども、医事課の職員が11名おりますけれども、診療科別に分かれて、その内容についてはカルテを見て、ICでちゃんと言っているかどうかチェックした上で、診療情報管理士がそれを再チェックするという形でやっております。

 ほとんどの疾患が、実はパスが動いていますので、そんなに大きくぶれることもありませんし、当然術前にリスクのチェックも行われていますから、どのような合併症が起きるかということも説明していますので、そのあたりがうちが特に少ない原因かと思っています。

 以上です。

○小山分科会長

 どうもありがとうございました。

 では引き続きまして、新小倉病院、よろしくお願いいたします。

○新小倉病院

 新小倉病院でございます。

 私どもの病院は、全国の大都市の中でも特に高齢化率が高い北九州市にございます病院で、300床でございまして、7対1が214床、地域包括ケアが45床、療養型41床というケアミックスでございます。

 高齢者が余りに多いものですから、入院患者の平均も8384歳というレベルでございまして、特に地域密着医療ということをモットーとしておりまして、先ほどから議論がありました、高齢者の治癒しない病気がほとんどでございます。

24年、25年と予期せぬ入院、再入院が3%台から7%台にふえたのですけれども、この最大の理由は、診療情報管理士が3名おるのですけれども、1名が新しく入りました診療情報管理士で、その女性に主にコーディングを担当させたものですから、かなり定義を誤解しておったというのが本当のところであろうということが、これを指摘されて初めてわかりました。

 それでもやはり再入院率が多いのは、医学的にはやはり高齢者が多くて、治癒はほとんどないのですけれども、退院するとよく誤嚥性肺炎とかで入院されるということが原因だろうと思います。

 もう一つは、この機会に医師を何人も呼んでヒアリングしましたら、医師ごとにかなりずれがある。実際に最初に就職したときに教えておるのですけれども、忘れて、「予期せぬ再入院」をコーディングしておるという実態がございました。

○小山分科会長

 ありがとうございました。

 引き続きまして、久留米総合病院、お願いいたします。

○久留米総合病院

JCHOグループの久留米総合病院でございます。

 概要につきましては、お手元の資料をごらんください。

 実働の病床は142床で運営しております。

 中小病院でありますけれども、追加いたしますと、年間手術症例が1,900症例で、ほとんど乳腺疾患、婦人科疾患、腎臓疾患の手術を行っております。特に乳がん症例が非常に多い病院ということになります。

 今回「予期せぬ入院」が8%から4%に引いていますけれども、まず患者さんに説明した上で患者さんが理解しているかという定義があるのですが、そこのところを、これは事務職が入力するのですけれども、その際にカルテにきちんと患者さんが把握したという言葉がないものに関して、平成24年度は「予期せぬ入院」としておりました。ということは「予期せぬ入院」の理解が徹底されていなかったと考えています。

 事務職員は3名プラス診療情報管理士が1名。この「予期せぬ入退院」に関しましては、医師はかかわっておらず、事務職が全部入力していたということになっています。

 あと追加いたしますと、在院日数が11日前後、昨年は10日と非常に短い在院日数で、この繰り返し入院がほとんどが化学療法、年間3,000例行っているのですけれども、その3,000例の患者さんたちの入退院がほとんどであったということと、透析患者のシャントトラブルということを、多くを「予期せぬ入院」として挙げていたという理解の違いがあったということが原因だと考えております。

 以上です。

○小山分科会長

 ありがとうございました。

 引き続きまして、聖隷佐倉市民病院、お願いいたします。

○聖隷佐倉市民病院

 聖隷佐倉市民病院です。よろしくお願いします。

 聖隷佐倉市民病院は、11年前に国立佐倉病院、腎臓の政策医療をやっている病院だったのですが、経営移譲で浜松を中心に展開している聖隷福祉事業団のもとで開院いたしております。

 稼働病床は304で、急性期を主体としてやっておるのですけれども、主に国立からの影響で腎臓病、それと側弯症を中心にやっている整形、それと放射線医療と緩和ケアもありますので、がん医療の3本立てでやっております。ことしからは地域包括ケアも入れているのですけれども、問題の「分離不能コード」が多かったということなのですけれども、DPC病名については使用不可の認識はもちろんあったのですけれども、担当の者が入院契機についての利用制限をしていなかったということです。あと、病院の環境が3つの大学病院に囲まれておりまして、高齢者の再入院が結構多いのですね。例えば肝臓がんの治療をしっかり行って、ちゃんと治ったのですが、3日以内、足がふらついたという入院で、別に脳梗塞を起こしたわけではないということで、そういったものが症状名で出しているということで、「分離不能コード」が多かったのではないかなと捉えております。

○小山分科会長

 ありがとうございました。

 今、お話を伺っていたのですけれども、最初の高陽ニュータウンが大分遅延しているようで、飛行機で来られるようですけれども、飛行機が遅延しているせいかちょっと来られませんので、このままヒアリングの中の検討会を続けさせていただきまして、いらっしゃったらお話を聞くという形にいたします。

 まず最初のほうのがん研有明、新小倉、久留米ということは、「予期せぬ再入院」というところで同一のところです。まずこれを一つのグループにして議論を進めたいと思います。

 これに対する御質問、御意見がありましたら、各委員からお願いいたします。

 いかがでしょうか。

 はい、お願いします。

○池田委員

 「予期せぬ再入院」とするための定義が、医療者が患者や家族に十分な説明をしていないと。患者や家族などが予期できる状態にないというものが「予期せぬ再入院」ということが今、再入院の調査の上では定義となっておりますけれども、患者さんが十分予期しているということについて、どこまで正確に把握が可能と考え、つまりこの定義、あるいはこの「予期せぬ」という自体が臨床的な意味がどこまであるかということをちょっと伺えればと思います。

 というのは、例えばこれは予防可能だったかとか不可能だったかとか、あるいは確率的に偶発症などで頻度が高く起こるものとそうでないものだということは、臨床家としては判断できると思うのですが、説明してあったかしていなかったかということが中心になるわけで、もちろん説明をしていただくことがよいに決まっているわけですけれども、このあたりをきちっとこの定義のもとで把握をすることがどれだけ正確にできるかということの感じを教えていただきたいのですが。

○小山分科会長

 これは各施設でいいですか。

○池田委員

 そうですね。

○小山分科会長

 では、山口先生からお願いいたします。

○有明病院

 池田委員がおっしゃるとおりで、私自身は再入院のうち計画的な再入院以外はなかなか区別がつかないというのが原因だと思います。というのは、一生懸命説明すればするほど、確かに予期していたのだということになりますし、極端なことを言えば、予期される合併症を100ぐらい並べて患者に渡せば、これは予期していますよということになっちゃうのですね。ただ、そのときに患者さんが理解しているかどうかは全く別です。だから、本当はICにちゃんと証拠が残っているということの裏返しで、入院されたときに患者さんに「あなた予期していましたかどうか」という質問を一つ入れておけば、どういうことになっているかということは答えが出たと思います。

○小山分科会長

 では、新小倉はいかがでしょうか。

○新小倉病院

 やはり非常に難しい問題で、私どもの地区では1世帯平均家族数は平均2.3人なのですね。80歳とか。それで、主治医は大抵説明したと言うのですけれども、どこまで理解されておるかと。それは今おっしゃいましたように、ちゃんと書面にサインさせるとしても、どれだけの病名なり、可能性を書けばいいのかというのは非常に難しい問題だろうとは思います。

○小山分科会長

 久留米はどうでしょうか。

○久留米総合病院

 先ほど、御指摘がありましたように、これは患者さん側の立場から見た定義になっています。いかに理解しているかということが定義なのですけれども、そうなってくると、必ずそこに患者さんが理解したというチェックの項目が要ると思うのですが、今がないです。それで今、私たちが一番最初に率が高かったのは、要するに患者さんのその言葉がない人を全部「予期せぬ入院」としていたのですが、次の年に下がりましたときは、これは医師が必ずちゃんとICしているという証拠が残っているものに関しては、予期した入院と捉えるようにしました。

 ですから、そこのところを患者さん側の立場で見るのか、それとも病院側、医師とかがちゃんと説明したということでこれを定義にするのかというところをきちんと分けると、もっとわかりやすいかなと思います。患者側はその一言を書いていないことが多いので、患者さんの言葉として書いていないことが多かったので、ちょっとトラブルになったと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 よろしいですか。

 ほかはいかがでしょうか。

 はい、お願いします。

○瀬戸委員

 先ほどの「治癒」とか「軽快」よりも、むしろ定義というか、つけるのが難しいのではないかなと思うのですけれども、実際、気になるのは、拝見していると入力されているのは医師ではなくて、診療情報管理士の方とか、医事課の方が入れられているというアンケートの結果なのですね。そうすると、先ほど言われたような情報が正しく伝わっているかということと、誰がこの予期せぬこの項目を入力すべきかとお考えかということと、たとえ医師が入力したとしても、科が違ったり担当医が変わったりすると、それはそれでまた患者さんとか家族にちゃんと伝わっているかどうかもやはり不明ですし、なかなか実際は難しいのではないかと。ただ、現実は皆さんのところは、アンケート結果からすると、医師ではなくて、大概は診療情報管理士の人が入力しているということ自体は、それでいいのですかねという素朴な質問なのですけれども。

○小山分科会長

 まず、がん研有明はやはりカルテを見て事務方がやっているということでよろしいですか。

○有明病院

 主にICを見てやっています。

○小山分科会長

 それから、新小倉はいかがですか。

○新小倉病院

 当院においては診療情報管理士が入力をしていますけれども、先生方のほうに調査票で一応確認はしております。管理士のほうが、カルテ上説明はしてあるけれども、これはどうかなという場合も、必ず先生方に確認をするというふうにはなっております。だから、全くしていないということでもないですし、カルテ上の同意書とかそういうものも一応先生が書かれているものも確認しますし、説明書の中に患者さんの「納得しましたか」という報告欄も設けています。でも、一応設けていますけれども、患者さんによっては書かれない方もいるので、それが100%だというふうには思いませんけれども、必ず先生に確認することがやはり必要だと思っています。

○小山分科会長

 先生、よろしいですか。

○新小倉病院

 やはりこれは機械的にやれない部分で、診療情報管理士がしても、医事課がしても、医者がやっても、やはり非常にファジーな部分がございますから、「予期せぬ」の定義の仕方の文章がもう少し明確なものが出てくると、それをカルテに入院時に張りつけるなりしておけば、ドクターごとにぶれないとか、診療情報管理士ごとにぶれない、もう少し精度が上がるのではないかなとは個人的に思っています。

○小山分科会長

 今、新小倉の場合には、何か問題があれば医師に確認するということですか。それとも全例医師に確認しているというどちらの理解でよろしいですか。

○新小倉病院

 全例ではなくて、問題があるというか、わからないときには確認するということです。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 では、久留米はいかがですか。

○久留米総合病院

 やはり「予期せぬ入院」はお医者さんではなくて事務方のほうで管理していったほうがいいのかなというのがあります。統計学上ばらつきがあったりするといけないので、きちんと定義を定めた上で、事務方で管理したほうがいいのかなと思います。

 それと、予期したかしなかったかの定義ですけれども、先生はきちんと説明していた、患者さんも再入院することを予期していたということで、患者さんも理解しているが、「こんなに早く再入院するとは思わなかった」とか、時間的な問題もあると思うので、その辺がちょっと難しいかなと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 いかがでしょうか。

 はい、お願いします。

○池田委員

 そうしましたら、佐倉市民病院さんにお伺います。

○小山分科会長

 ちょっとずらして。今、再入院のところなので、ちょっと済みません。

 はい、どうぞ。

○金田委員

 金田です。

 再入院が中医協の総会で問題になったのは、平均在院日数との関連だと思うのですが、新小倉病院と久留米総合病院、それぞれ「予期せぬ再入院」がふえたり減ったりしているのですけれども、平均在院日数はその間の変化はどうですか。短くなっているとか、伸びているとかあれば。

○小山分科会長

 では、まず新小倉から。

○新小倉病院

 新小倉病院では、24年度、25年度、26年度と減っていません。逆にふえている状態です。これはやはり高齢者が多いということもあってのことだと思いますけれども、決して減っていることはありません。

○小山分科会長

 では、久留米はいかがですか。

○久留米総合病院

 久留米のほうは大体10日〜11日ですので、比較的短くて、そんなに差はありません。

○小山分科会長

 済みません、どうぞ。

○新小倉病院

 なかなか在院日数が長くて、高齢者が多いものですから、出せないというのが本当で、それで地域包括を昨年の10月に導入したのですけれども、これも長い人を出して、早く在院日数を短くしないとという一環の中の一つですね。地域包括ケア病棟を昨年導入しました。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 ほかにいかがでしょうか。「予期せぬ再入院」に関して御質問ございませんか。

 よろしいでしょうか。

 どうぞ、お願いします。

○工藤委員

 1点だけ。

 この「予期せぬ」というのを、これが誰にとっての予期なのかと。医学的な見地から見て、医師の側から予期されるような合併症であったり、再発であったりとか、そういうものなのか、患者さんが理解をしているということの予期なのか。定義は後者かもしれないのですが、本来どちらがいいのだろうかについて、山口先生、どう思いますか。がん研有明は予期せぬがすごく少ないですよね。ということは、何が起こる可能性がありますよと、全部説明しておられるということですか。

○有明病院

 そういうことだと思います。私は、これは再入院率のうち計画的な内部の再入院率全体でいいのであって、予期しようが予期しまいが、その実は変わらないので、もしこういうものを見ようとしていくのであれば、あえて予期したとかしないとか言わないほうがいいのではないかと思います。つまり、名医であれば予期がすごくできるかもしれませんし、だらだらと書けばすべてが予期できますし、例えば、術後に何%の確率で起きるものを予期できるものとするのかと言えば、これはどこでカットしていいかわからない話になるので、そういう曖昧な線引きはやめて、ざっくりと計画的でないものだけ見たら、私は本当にクオリティーが落ちたかどうかわかると思うのですね。

 ですから、先生がおっしゃるとおり、これは本来は患者さんのほうがそれをわかっていないとだめなのですけれども、これは明らかに医療者側の視点でつくっていると思います。

○小山分科会長

 ほかの病院はどうですか。御意見ございますか。

○久留米総合病院

 久留米です。

 この「予期せぬ入院」に関しては、本来患者さんのためにあるものだと思うのですけれども、この言葉そのものは、どれだけ患者さんに医師がそれを自覚して、それを説明していたかということになると思いますので、医療者側の言葉ではないかなと。しかも、これをこういうふうに報告するとなると、これは医療者側の報告事項と思っています。

○小山分科会長

 はい、どうぞ。

○新小倉病院

 私どもも全く同じで、「予期せぬ」というその言葉自体を理解できる高齢者というのはなかなかいないです。その言葉を、それを選ぶとすれば医師しか普通は選べないですね。それを見て診療情報管理士がやっておる状態ですので、ちょっと改善したほうがいいのかなと思っております。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 これは歴史をお話ししますと、これを始めたときには、再入院率ということで実は検討したのです。再入院率があるところでずっと上昇してきたわけですね。

 上昇してきた理由は何なのかと調べたときに、いわゆる先ほどから出ているがんの予定の入院の患者さんが大勢いるということがわかりましたので、これは予定入院の患者さんは再入院率がどうのこうのというところから外したほうがいいだろうというところが実は原点になったのです。それで予期せぬ、予期しないという分け方をしたわけですね。それは医療の質を問うという形でなったわけです。

 それが決まってから7年ぐらいたちまして、もう一回これを見直すぞという話の中で、きょう来ていただいたという経緯があります。

 何かありますか。よろしいですか。

 では「予期せぬ再入院」のところは一段落しまして、最後に聖隷佐倉市民病院についての御質問。

 では、先生どうぞ。

○池田委員

 フライングしまして、失礼しました。

 現状、このような詳細不明コードの入力については改善されたと伺ったかと思いますが、実際今、どのようなコードを使われているものが多かったのかということと、現状でもやはり「分類不能コード」は一定程度があると思うのですけれども、どのようなものについては、この「分類不能コード」で対応せざるを得ないのか、そのあたりを伺えればと思います。

○聖隷佐倉市民病院

 まず、主な理由としましては、冒頭にもお話をさせていただいたのですけれども、DPCの傷病名については、Rコードの使用制限、そこは意識をしていたのですけれども、入院契機についてはそこまでを意識はしていなかったというのが正直なところです。

 実際に多かったコードとしましては、不明熱ですとか、急性腹症、嘔吐、こういったものが非常に多かったということになっております。

 もう一つ理由としましては、本来入院診療計画書を医師が登録したときに、そこの病名を入院契機病名とする運用になっていたのですけれども、一部担当者の認識誤りがありまして、入院診療計画書ではなくて入院指示書のところは状態とか症状を記載されることが多いものですから、誤ってそちらのほうを登録してしまっていたということがございました。

○小山分科会長

 現状は少し改善したというお話ですけれども、何か数字はお持ちですか。

○聖隷佐倉市民病院

 現状は、このヒアリングに際してデータを見まして、初めてRコードが多いということに正直気づいたところでございまして、平成25年度と26年度と両方見てみたのですけれども、25年度が3日以内の再入院の中ではRコードで始まるものが16件、26年度が8件という形で、特にそこまではまだ至っていないのが現状です。

○小山分科会長

 ほかにいかがでしょうか。

 竹井委員、Rコードどうのこうのとか何か御質問ありますか。よろしいですか。

○竹井委員

 システム的には特にないです。大丈夫です。

○小山分科会長

 ほかはいかがでしょうか。

 ここの資料で示してあるとおり、問題というとあれですけれども、一番問題なのは、一番下の68.8%というのは、3日以内の再入院コードの契機分類が分類不明コードのうち、医療資源を最も投入したDPC6桁が前回の理由と同じだというこのところについてはいかがでしょうか。

○聖隷佐倉市民病院

 本当に先ほど申し上げましたとおり、担当者の認識違いということで、結果的にはDPC病名が前回の退院時の病名と同じになっていたということが改めてわかったということでございます。

○小山分科会長

 担当者というのは。

○聖隷佐倉市民病院

 医事課の算定の担当者です。病棟ごとに担当が違いますので、その中の一部の担当者の認識がちょっと違っていたということです。

○小山分科会長

 そうすると、こういうのは医事課がやっているということですか。

○聖隷佐倉市民病院

 基本的には医師が入院診療計画書ですとか、併存病名とか、発症後病名、こういったものはカルテのほうに記載をします。それを医事課職員が確認をして、DPC管理画面に転記をするという運用をとっております。

○小山分科会長

 いかがでしょうか。

 はい、どうぞ。

○藤森分科会長代理

 現状をお伺いしたいのですけれども、主治医には入院契機病名というのはどういうものなのだと、どういう説明をされていますか。例えば、症状なのですよ、あるいは精査の結果の病名なのですと、現状はどちらですか。

○聖隷佐倉市民病院

 現状はICDの病名で登録をするようにしておりまして、この中で3日以内の再入院16件については確認をしてまいりまして、実際には入院診療計画書の病名は症状、Rコードではなくて、ICDのほかの分類で正しく登録されていたということもわかっております。

○藤森分科会長代理

 ですから、すなわち症状ではなくて、症状の精査の結果を本来の病名にしてくださいと今、お願いをしているということですね。そうすると、恐らく全国平均ぐらいまではいくということですね。

○聖隷佐倉市民病院

 そうですね。

○小山分科会長

 ほかにいかがでしょうか。

 はい、お願いします。

○金田委員

 コーディング委員会の年間の開催回数を教えてください。

○聖隷佐倉市民病院

 現状、年2回行っております。

 体制なのですけれども、当院は腎臓内科、整形外科、がん治療のところで外科が患者さんの数が多いものですから、そこの先生方1名ずつと、あとは薬局長、それから薬剤師、検査技師、医事課の算定担当者、診療録管理室、あと看護スタッフが参加しております。

○小山分科会長

 今のDPC委員会の回数は、久留米は何回ぐらいですか。

○久留米総合病院

 年2回原則やっていて、臨時で必要時に勉強会等を含めてやっております。

 参加メンバーは、規定に定められているメンバーを招集してやっております。

○小山分科会長

 ということは、どこまで入りますか。

○久留米総合病院

 医師、薬剤師、看護師、診療情報管理士、医事課のメンバーだったと思います。

○小山分科会長

 医師はどこまで拾っているのですか。

○久留米総合病院

 医師は各科の代表の先生、医長クラスの先生を呼んでいます。

○小山分科会長

 新小倉はいかがですか。

○新小倉病院

 新小倉も年2回、あと臨時に開くときもあります。

 参加の人は、医師と看護師、薬剤師、放射線検査、医事課、診療録管理室となっています。

○小山分科会長

 有明はいかがですか。

○有明病院

 現在2回です。これからまたふやすことを考えています。

 メンバーは医師と看護師、それから薬剤師、診療情報管理士です。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 ほかに御質問はいかがでしょうか。よろしいですか。

 特に御質問はよろしいですね。

 では、ヒアリングどうもありがとうございました。一応予定のヒアリングはこれで終了いたしたいと思います。

 最後に、全体を通して何か御質問、御意見がありましたら、お伺いしたいと思いますが、いかがでしょうか。

 はい、どうぞ。

○井原委員

 まず最初の「治癒」「軽快」についてですけれども、先ほども多少触れましたけれども、出来高レセプトの場合は、記載要領上、治癒と死亡と中止という3段階しかなくて、特段の定義もないわけですね。これに長年なれてきた医師が、DPCになりますと8段階の大変きめ細かい、定義もしっかりした転帰を書くことになります。したがって、ここがなかなかスムーズにいっていないということなのだと思います。 ですから、この「治癒」と「軽快」のデータをいろいろな見方をしたり考え方をするというのは当然あっていいと思うのですが、この分科会がDPCの評価方法として受け取る場合には、私は「治癒」と「軽快」は、御意見も多かったように、まとめて評価するということで差し支えはないのでないかと。今の臨床現場の先生方の御意見を聞いていると、そのほうがむしろ適切ではないのかなという印象を持ちました。

 2点目は、予期せぬ、予期するということは、これは患者さんの理解度というものもいろいろだと思うのですね。大変理解度の深い患者さんと、どうしても説明してもなかなかわかっていただけない患者さんがいる。それから、どこまで予期するという範囲を広げるのかという枠もなかなか難しい。

 私は、先ほど小山委員長がおっしゃいましたけれども、戻ってしまうようですけれども、再入院の件数そのもの自体をアウトカム評価としては見るべきで、中を余りこういうふうに細分化していけばいくほど、新たな基準のぶれが起こってしまうような気がするのですね。ですから、やはり再入院自体を見る。また、将来的にこの評価の方法を工夫するということはあっていいかもしれませんが、現状ではやはり再入院自体を評価するほうが適切ではないのかなという印象を持ちました。

 以上です。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 この定義が議論になったのは、やはり一番問題になったのは、がんの化学療法の再入院が非常にふえたのですね。だから、そこだけ外してあとは全部再入院に入れてしまうかという話も、ちょっと乱暴かもしれませんけれども、またそれはこの次の議論ということになると思いますけれども。

 ほかにいかがでしょうか。

 はい、お願いします。

○池田委員

 私は井原先生の御意見のとおりと思いまして、例えば外国でこの医療の質の評価をやっているような国も、多くの国がやっているわけですけれども、まず一番最初の「治癒」「軽快」に関しては、これを分けて評価している国はほとんどなくて、死亡なのか、有害事象が起きたのか、その他なのかということ、もちろん疾患によっても違うので、そこはいろいろなリスク調整をしたりとか、年齢ごとの調整をした上で経年的な評価を行っているという状況かと思います。

 一方、再入院に関しても、やはりアウトカム指標としてこれはほぼ必ずやっておりますけれども、予期されたと予期せぬというのは、研究ではやっているものを見たことがありますけれども、実際のこういった政策利用で予期した、しないというのを分けているのは、私自身は知りません。計画された、されないということ、あるいはがんとか産科は別に扱うとか、そうした各国やられている標準なものがあるので、ぜひ評価方法を本分科会のほうでも見直すべきだと思いますし、海外の状況も含めた国際比較も可能な定義を新たに提案していくべきではないかなと考えております。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 いかがでしょうか。

 伏見委員、いかがですか。

○伏見委員

 きょうのお話で何となくわかったことは、結局「治癒」「軽快」の評価を余り「治癒」だけに注目して評価するのは問題がありそうだということと、それから再入院については「予期せぬ再入院」だけを評価するということは、やはり定義が非常に曖昧なので難しいということがわかったと思います。

 予期せぬ再入院と予期した再入院を分けるのは余り適切ではない、要するに一緒に評価してもいいのではないかというのは、私はごもっともだと思うのですけれども、実は計画された再入院と計画されていない再入院を分けて、その2つで評価した場合、計画されていない再入院も実は結構ふえてきているのですね。それは多分在院日数の短縮だとか、診療パターンの変化だとかそういうものはあると思います。

 そうすると、逆に本当に医療の質を評価できる指標は何になるのかというのは、もう一回ちょっと改めて考え直さないといけないのではないかと。計画されていない再入院そのものを評価してしまうというのもちょっと危険があるのかなと考えております。

○小山分科会長

 済みません。高陽ニュータウンの先生がようやく到着されました。先生、まことに申しわけございません。最後になってしまったのですけれども、先生来ていただいたので、ぜひ先生の病院の概要と、先生のところが今回来ていただいたメーンは、予期せぬ再入院率の割合が10%台と、両方とも高いということで、ここら辺のところのどういう事情なのかということをお話をいただきたくて来ていただきました。大変お忙しいところ来ていただいたのですが、よろしくお願いいたします。

○高陽ニュータウン病院

 大変申しわけありません。

 私たちの高陽ニュータウン病院は、広島市の北部の端にありまして、広島で初めてできたニュータウンの中にある病院で、140床、内科を中心としております。

DPCが一般病棟10対1、82床、地域包括ケア病床が8床、医療系の療養病棟が50床あります。

 年間退院者数は、26年度が1,076名でありました。

 コーディングに係る部門の体制は、診療情報管理室が担っております。

 今回、予期せぬ再入院率が高いということなのですが、これは後で検討してみたところ、実際情報管理室の1名が全部つけているのですけれども、例えば患者さんに医者はこういうことがありますというふうに退院するときに話してあるのですが、それをカルテに記載していないがために、記載していないことに対して再入院してきたので、それを「予期せぬ再入院」ととっているのが半数強ありました。

 ですので、実際に医者が、同じ疾患であっても説明がないために、同じ疾患で例えば2日後に入院してきた者であっても、それを全て「予期せぬ再入院」ととってしまっているのが半数強。ほかには、当院は心疾患の患者さんが多いのですが、例えば心房細動で1回目に入院しましたと。2回目に狭心症で入院しました。そうすると、それは違う疾患で、予期せぬ他疾患で入院と。その次に、例えばまた心房細動で入院すると、それをちゃんと確認せずに、1回目と3回目の入院が同じ疾患であるのにかかわらず、それも別の疾患という感じでしていたのが多いために、そういうものが多いということがありました。

 それから、例えば脳梗塞後遺症の後で誤嚥性肺炎だとか、あるいは膵がんと閉塞性黄疸とか、担当の者がその病名の関連性を見抜けないがために、それも別の疾患として「予期せぬ再入院」ととっているがために多いということで、後で計算し直すと、6%ぐらいの「予期せぬ入院」という感じになっておりました。

 以上です。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 先生のところは、そうすると「予期せぬ」という判定をするのは、カルテを見て事務方がするということでよろしいですか。

○高陽ニュータウン病院

 そうです。

○小山分科会長

 そのところの意思疎通が十分できていなかった、あるいはカルテの読み方が浅かったということで、このような形になったということですね。

○高陽ニュータウン病院

 そうです。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 どうですか。特に改めて御質問ございますか。

 よろしいですか。

 先生、どうもありがとうございました。

 それでは「予期せぬ再入院」の考え方はいろいろ出ておりますけれども、何かありますか。研究班のほうで何か考えているところはありますか。

○池田委員

 そうしましたら、我々研究班のほうで少し案をつくりまして、またこちらで御議論いただければと思います。たたき台をつくってまいりますので、よろしくお願いします。

○小山分科会長

 どうですかね。たたき台をつくるのは結構ですけれども、今の議論の中でたたき台は要らないのではないかという意見も結構あったのですが、どうですか。つまり、この経緯というのは、先ほどお話ししたとおり、余りにも再入院率が高くなっちゃって、粗診粗療だろうという指摘をされたので、その中で、いやこの中に予定された再入院があるのだと。そのほとんどはがんだという話だったわけですよね。また細かくするとあれだと思うのですけれども、そこら辺も踏まえてぜひよろしくお願いしたいと思います。

○池田委員

 入力のほうのお手間をこれ以上ふやさないようにということと、医療の質を図るための国際的な基準にできるだけ近いものというものを研究班のほうで提案させていただきたいと思いますので、また御議論をよろしくお願いします。

○小山分科会長

 勝手なことを言いまして、申しわけありませんでした。

 ほかに質問、御意見はございませんか。よろしいですか。

 はい、石川委員。

○石川委員

 ちょっと蒸し返しなのですけれども、私は「治癒」と「軽快」ということについて、これから新しい先生方のためにも、この「治癒」ということについて、幾ら保険の話だとかいっても、もう少し医学的にもきちんと理解できるような内容で定義することは大事だと思います。

 今のままだとすると、今回このヒアリング対象で来られた先生方の病院は、この定義でいきますと、ほとんどゼロになるのではないかと思います。準じたというところの内容によるのですけれども。そうすると、どなたかおっしゃいましたけれども、余り統計的には意味がないということもありますし、基本的には、例えば糖尿病の方でも、私たちは糖尿病の方は治ったとは言わないわけですよね。ただ、その人たちは入院はします。ヘモグロビンA1Cが8点幾つになったときに、入院してもう一回やりましょうねといったときには、これは退院するときに「治癒」と言えないわけですよね。ですから、内科とか外科でも全然違うし、後輩を育てる意味でも、これはきちっと定義をはっきりとしていただきたいし、そういう提案をぜひどなたかしていただきたいと思います。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 はい、どうぞ。

○藤森分科会長代理

 全く別件で提案があるのですけれども、入院契機病名のことで「分類不能コード」が余りに落とし穴のようなところがあったなと思って反省しているのですけれども、まず、調査説明書のほうで入院契機病名のことが余り書いていないのですね。ですから、これはぜひ最終的な判断でと書かれると多分いいのだろうなとは思っています。

 なおかつ分類不能になった場合は、これはもし再入院の場合はもう一連として見なすということでやっておくと、ここは余り大きな問題にならないのかなと思います。

 以上です。

○小山分科会長

 ありがとうございます。

 ほかによろしいですか。

 それでは、本日の議題は以上になります。なお、本日御議論いただきました事項につきまして、またヒアリングの先生方からもいろいろいただいた御意見を引き続き当分科会で検討を行わせていただきまして、取りまとめた結果につきましては中医協総会に御報告をさせていただきます。

 改めて、今回ヒアリングに来ていただきました先生方、大変ありがとうございました。大変お暑い中、大変だったと思いますけれども、本当にありがとうございました。

 それでは、この分科会を終了したいと思います。

 次回の日程等について、事務局から何か連絡はありますでしょうか。

○事務局

 事務局でございます。

 次回の日程は未定でございます。また御連絡させていただきます。

○小山分科会長

 それでは、これをもってこの会を終了いたします。

 どうもありがとうございました。


(了)

照会先:03−5253−1111(内線:3155)

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