2015年7月16日　平成27年度第5回入院医療等の調査・評価分科会・議事録

○武藤分科会長

　それでは、皆さん、おはようございます。

　まだ、池端委員が飛行機の関係で少しおくれられるということですが、定刻になりましたので、ただいまから「平成27年度第５回診療報酬調査専門組織（入院医療等の調査・評価分科会）」を開催したいと思います。

　きょうの委員の出欠状況ですけれども、本日は、藤森委員と發坂委員が欠席となっております。

　それでは、議事に沿って進めさせいただきたいと思います。

　議事次第をごらんいただきますと、きょうは３つの課題であります。

　１つは「急性期入院医療について」。

　２つ目は「退院支援に係る取組について」。

　３つ目は「入院中の他医療機関の受診について」ということです。

　この３つの議題に関して、まず、資料について、事務局から御説明のほど、お願いしたいと思います。

○事務局

　おはようございます。それでは、入－１の資料につきまして、まず、御説明をいたします。

　おめくりいただきまして、３ページ、４ページ、まず「１．急性期入院医療について」でございますが、重症度、医療・看護必要度について、この分科会で御議論をいただきたいと考えてございます。

　５ページ、６ページは、過去の導入の経緯や資料でございます。

　７ページが、今回の26年度の改定での見直し内容でございまして、２年前の御議論を経て、一部改定が行われたということでございます。

　８ページは、第２回入院分科会においていただいた御意見をまとめさせていただきました。

　９ページは、現在のＡ、Ｂ項目に関しての評価の概要でございます。

10ページも既にお示しをしている資料でございまして、それぞれの入院基本料ごとに、どのぐらいの患者さんが平均的に、この基準に該当されているかということをお示しするものでございます。

11ページから新しい資料でございますので、御説明をさせていただきます。

11ページでございますが、特定機能病院と、それから、そうではない一般のところの７対１を比較するものでございますけれども、Ａ項目、Ｂ項目のそれぞれの該当状況でございます。

　Ａ項目のほうをごらんいただきますと、一般病棟のほうが、特定機能病院よりも、全体の該当割合は、全体としては低くなっております。

　中身を見ますと、心電図モニターの管理は一般のところがより高く、専門的な治療の措置は特定機能病院のほうが高いといった傾向がございます。

　右側がＢ項目で、これは、一般病棟、特定機能病院に比べますと、一般のところのほうが全体の該当割合が高いというような状況でございました。

　中医協でも、Ａ２点、Ｂ３点という基準に該当しない患者さんの状況は、どういうものなのかというような御質問がありまして、次の資料を入れておりますが、12ページ、医師による指示の見直しの頻度を、該当患者さんと非該当患者さんで比較しております。

　該当患者さんのほうが、医師による指示の見直しの頻度が高いという傾向がございますが、非該当患者さんでも、こういった指示の見直しが必要という患者さんがいらっしゃいます。

13ページが、看護師による処置の頻度でございます。これも該当、非該当で差がついておりますが、非該当の患者さんでも頻度の高い処置が必要な患者さんがいらっしゃるというデータでございます。

14ページから、しばらく手術との医療・看護必要度の関係についての資料となっております。

　手術の当日に、重症度、医療・看護必要度の基準に該当する患者さんが、青い棒グラフで示されておりますけれども、約45％でございました。

　３日目ぐらいになりますと、これが十数パーセントまで減っておりまして、術前とおおむね同様の該当割合になってくるということでございます。

　手術もいろいろあるということで、特に重い手術を例として示したのが15ページでございまして、開胸手術を実施した患者さんの術後の経過ということでございます。

　上の赤い線は、入院をされているか、それとも退院をされたかということでございまして、当日から手術後７日目ぐらいまでの間に退院される方というのは、いらっしゃらなかったわけでございますけれども、重症度、医療・看護必要度の基準に該当された方というのは、当日で50％余り、２日目、３日目とどんどん下がっていきまして、30％、20％と下がっていくということでございまして、間の下の棒グラフと上の折れ線グラフの間の網かけの部分については、入院はしているけれども、重症度、医療・看護必要度の基準には該当していない患者さんの割合ということになります。

16ページは、手術の領域ごとの平均在院日数で、胸部の手術が一番在院日数が長いという傾向でございます。

　分布を見たものが17ページでございまして、開頭術、開胸術、開腹術など手術の種類ごとに手術後の退院している患者さんの割合をお示ししております。

　開胸術や開頭術ですと、10日目ぐらいまでで、まだ、８割以上の患者さんが入院をされている。骨の観血的手術、開腹術が続きまして、また、胸腔鏡、腹腔鏡を用いた手術ですと、10日目で６割から７割の患者さんが退院されていると、こういった動きになっております。

18ページは、手術の実施状況別の重症度、医療・看護必要度の該当割合でございますけれども、全身麻酔の手術をたくさんやっていらっしゃる医療機関であるかどうかということと、重症度、医療・看護必要度の該当患者さんが、その医療機関の中で比率が高いかどうかということを見るクロス集計でございます。

　結果といたしましては、病院全体の実施件数で見ても、また、100床当たりの実施件数で見ましても、手術の多い医療機関というのは、必ずしも重症度、医療・看護必要度の該当患者割合が高いほうにはなっていないということがわかります。

　続いて、19ページからは、救急搬送との関係でございます。

　手術のグラフと見方は同じでございますが、救急搬送された患者さんが、当日１日目、どれだけ重症度、医療・看護必要度の基準に該当したかというのが棒グラフに載っておりまして、２割から３割程度でございます。

　退院されている割合を見ているのが赤いほうでございまして、当日は、100％入院されているのが、２日目、３日目にかけて少しずつ退院をされて赤い折れ線グラフになっておりまして、この間の網かけの部分が重症度、医療・看護必要度の基準に該当しない患者さんであるということになります。

20ページは、救急搬送の受入件数と重症度、医療・看護必要度の該当割合をクロス集計したもので、こちらを見ましても、救急搬送の受入件数が多い医療機関であることが、重症度、医療・看護必要度の該当患者割合が高いこととの正の相関はないと、むしろ、逆の相関があるという集計になっております。

21ページは、既にお示しをいたしております資料で、今回の見直し後のＡ項目の該当割合の変化でございます。

　幾つか変化がありましたけれども、心電図モニターの該当割合が少しふえているということで、下の22ページのほうは、心電図モニターを装着している患者さん、そこの項目にチェックがついている患者さんを、全体を100％とした場合に、その疾患ごとの分布がどうなっているかというのを見たものでございます。

　循環器系の患者さんの割合が少しふえているという状況でございます。

23ページが、ここまでの課題と論点ということでございます。課題は、今、お示ししてきたことを順次言葉で書いておりまして、論点のほうは、読ませていただきますと、重症度、医療・看護必要度のＡ項目には、さまざまな処置等が列挙されているが、手術直後の患者さんや救急搬送後の患者さんなど、明らかに急性期の医療を必要とすると考えられる状態の患者さんが必ずしも評価されていない現状についてどう考えるかとまとめさせていただきましたので、後ほど、御議論いただければと考えております。

　次が「Ａ項目該当患者に関する評価について」ということで、Ａ項目とＢ項目をどう組み合わせて評価をしていくかというような論点でございます。

25ページは、既にお示しした資料でございますけれども、棒グラフで、ＡかつＢの該当割合を棒グラフ全体でお示しをしておりまして、その中の塗り分けの中でＡ項目、２点以上の患者さんの割合をお示ししているものでございます。

26ページは、重症度、医療・看護必要度に係る医療機関の状況についてということで、少し込み入った表で恐縮なのですけれども、右側のＡ項目２点以上かつＢ項目３点以上、カラーの方は黄色でお示しをしておりますけれども、こちらの比較が、現在の基準を満たすかどうかということと、手術件数等クロス集計したものでございます。

　現在の基準を満たす患者さんが多い医療機関と、現在の基準を満たす患者さんが少ない医療機関、ちょうど中央値のところで真っ二つに割りまして、それぞれの医療機関の手術の平均の件数を見ておりますが、現在の件数で見ると、Ｃ－Ｄと書いておりまして、該当患者さんが多い医療機関と少ない医療機関を比べると、多い医療機関のほうが手術の件数が一般的に少ないような傾向が見てとれます。

　他方、左側のＡとＢの比較でございますけれども、これは、もしもＡ項目２点以上の患者さんの割合ということだけで比較をしますと、Ａ－Ｂは正の値になっているところが多くなっておりまして、Ａ項目２点以上の患者さんの割合が多いということと、手術の件数が多いということは関係がある、比較的正の相関があるという傾向があるということでございます。

27ページは、重症度、医療・看護必要度の基準に該当する患者さんの割合を、Ａ項目とＢ項目をＸ軸、Ｙ軸において散布図で示したものでございます。

　１つの点が、調査対象の１つの医療機関でございますけれども、右下のほうに当たるところは、Ａ項目の割合が高く、Ｂ項目の割合が低い医療機関、左上のほうがＢ項目の割合が高く、Ａ項目の割合が低い医療機関になります。

　右上のほうは、どちらも高い医療機関ですので、こういったところは、ＡかつＢの患者さんの割合が特に高いということになります。

28ページは、既に中医協で、過去にお示しした資料ですけれども、脳卒中発症早期にリハビリテーションを始めた群のほうが、その後のADLの回復が早い、また、効果も高いというような結果でございます。

29ページは、ERASプロトコールについてということで御紹介をいただいておりますけれども、ヨーロッパの学会により提唱されていて、英国などでも広く使われているということでございますけれども、術後に早期離床や早期の経口摂取、リハビリテーション、こういったものを開始することが勧められ、術後の合併症のリスク軽減やケア時間の短縮などをもたらしているというような状況でございます。

30ページが、術後のＢ項目の評価についてということで、現在のＢ項目の評価の方法を抜粋したものでございます。下線のところでございますけれども、医師の指示によって、当該動作が制限されている場合には、できない、または全介助とするとなっておりまして、術後早期に離床を促すというような形で、動作の制限を外していくと、かえってＢ項目の評価という意味では点数が下がる可能性もあるのではないかということであろうかと思います。

31ページ、32ページは、医師による指示の見直しの頻度と、看護師による処置等が必要な頻度を、現在のＡかつＢの該当患者さんを抜き出してみたもののほかに、Ａだけで見て、Ａが３点以上という基準で見た場合の状況をあわせて載せております。

　真ん中がＡ２点かつＢ３点ということで、現在の状況、それから、もしも３点以上という人を抜き出した場合ということであわせて見ておりますけれども、Ａ３点以上の方というのは、Ａ２点、Ｂ３点という方と比較して、同等程度の医師による指示の見直し頻度、また、看護師による処置等の頻度があるということでございます。

33ページ、論点でございますが、Ａ項目の点数が高いなど、特に専門的な治療が実施されている患者や、手術直後の患者等に関して、重症度、医療・看護必要度の基準を満たすための条件についてどう考えるか、こういったことについても御議論をいただければと考えております。

　続いてＢ項目についてでございます。

35ページが、現在の評価表でございます。全ての説明はいたしませんが、現在、３種類ございます。一般病棟で７項目のものが使われておりまして、特定集中治療室では、この中で５項目を選んだものが使われております。

　ハイケアユニット用につきましては、一般病棟７項目に加えて、６項目が加わっておりまして、合わせて13項目ということになってございます。

　それぞれの該当の点数の分布を36ページ、37ページにお示しをしております。

　一般病棟では、３点以上の方が大体４割ぐらいいらっしゃる。37ページ、特定集中治療室では基準が３点以上となっていまして、満たす方が94％ぐらい。ハイケアユニットでは、基準が７点となっておりまして、満たす方が84％ぐらいということでございます。

38ページは、項目ごとの該当割合で、これは既にお示しをしたものです。

39ページから、現在の７対１の入院基本料の中での７項目の該当状況について、少し分析をさせていただきました。

　７対１の７項目は、基本的にADLの評価の指標となっておりまして、それぞれの項目の評価の間に、かなり高い相関が認められております。

　とりわけ、寝返りと起き上がり、座位保持の間には、相関係数が高くなっておりまして、寝返りができない方は起き上がりもできない、起き上がりができない方は座位保持もできない、こういった関係になっている模様でございます。

40ページ、Ｂ項目のうちに、仮に１項目を除いて残りの６項目で、今の点数を計算するとどうなるかということを試しにやったものでございますけれども、起き上がりや座位保持を、１項目除いたとしても、Ｂが３点をとれるかどうかという点に関して見ると、ほとんど影響がないという方が多いという結果でございました。起き上がりができない方は、寝返りができなかったり、ほかに衣服の着脱ができなかったり、いろんなところで３点をとっていらっしゃるのではないかと考えられるところでございます。

41ページから認知症についての資料でございます。

　厚生労働省として、また、政府として認知症施策推進総合戦略（新オレンジプラン）というものを策定いたしまして、この認知症対策に取り組んでいるところでございまして、身体合併症等の対応を行う急性期病院における認知症の受け入れということも重要な課題となっております。

42ページは、認知症の方の将来の数でございますけれども、これからさらに増加が見込まれるところでございます。

　このような中、43ページ、認知症をもつ緊急患者さんの受入状況ですが、二次救急医療機関や、その他の医療機関において、特に受け入れを断ることがあるとか、かかりつけの患者に限って受け入れるといった受け入れがなかなか難しいというような評価結果をいただいているところでございます。これは、検証調査のほうで実施した調査でございますけれども、医療機関自身の評価において、このような結果であったということでございます。

44ページ、認知症の行動・心理症状の中で、興奮、繰り返し尋ねるなどのさまざまな症状が観察をされているということです。

45ページにつきましては、認知症の有無と現在のＢ項目との関係を見たものでございます。

　今回の入院分科会調査では、７対１病棟でも、そこで評価されている７項目だけではなくて、ハイケアユニット用の13項目の全ての評価をお願いいたしましたので、７項目以外の項目についてもデータが掲載されております。

　１～７のほうをごらんいただきますと、その中でも認知症の有無のところで、相対危険度が２～３ぐらいになっておりまして、これは、１を上回っていると認知症があるということと、その項目が評価されているということに、正の相関があるということになりますので、一定程度の関係性は認められるところでございますけれども、特に11～13番、他者への意思伝達や診療・医療上の指示が通じる、危険行動、こういったものが、この認知症あり、なしとの関係が高いということがわかるデータでございます。

　特に、Ｂ項目２点以下のものについて、同じ集計をしたものが46ページにございますけれども、Ｂ項目の２点以下、すなわちADLがある程度自立している方々について抜き出してみると、とりわけ、こういった関係が強く認められるところでございます。

47ページは、認知症の有無と看護の提供の頻度をまとめたものでして、認知症のありの方のほうが、毎時間の処置や観察、アセスメントが必要といった方の割合が高くなっております。

　Ｂ項目は、２点以下の方を取り出してみても、同様な傾向となっております。

48ページは、現在のハイケアユニット用の13項目を主成分分析したものでございます。

　１つ目の主成分は、これは、プラスとマイナスということは見ずに、絶対値で評価をしていただければと思いますけれども、第一主成分の中では、Ｂの１～７の現行のＢ項目の寄与が大きくなっておりまして、この現行７項目で評価される患者像が13項目の評価の中で最も大きな要素であり、互いに関連していたということがわかります。

　続いて、その第一主成分を除いて、何が重要であり、関連しているかというのを見ていきますと、第二主成分のところで、大きな寄与があるのが、他者への意思伝達、診療・療養上の指示が通じる、危険行動といった部分であるということでございます。

49ページは、この３つの項目も含めまして、全体の項目の関連状況を見たものでございますけれども、特に診療・療養上の指示が通じるという項目と、他者への意思伝達という２つの項目については、それぞれの相関が非常に高いということで、結果的に、ほとんど同じものを見ているのではないかと考えてございます。

　そこで、これまでのデータを踏まえまして、仮にということでございますけれども、現在、７項目から起き上がりと座位保持の２項目を削除して、診療・療養上の指示が通じる、危険行動の２項目を追加した場合には、Ｂ項目の点数分布には大きな差はなかったということ、また、Ｂ項目が３点以上となるものの割合についても大きな変動はなかったということでございます。

51ページ、52ページが、ハイケアユニットの13項目、また、特定集中治療室の、済みません、52ページが13項目での評価と題名がついておりますけれども、５項目での評価と７項目での評価の比較ということでございますけれども、このハイケアユニットでの13項目を仮にやめて、７項目で評価した場合に、該当割合がどうであるか、あるいは感度、特異度がどうであるかということを見ておりますけれども、ハイケアユニットですと、今の７点の基準に相当するのが、７項目の４点以上ということでございまして、これで大体同程度となるということでございます。感度、特異度も相当高くなっております。

　特定集中治療室の５項目を仮に７項目に置きかえたとすると、今の３点以上と変わらない、３点以上というのが、一番近いものとなります。

53ページ、論点でございますけれども、一般病棟用のＢ項目について、寝返り等の相関が強く、基準の該当性への影響が少ない起き上がり、座位保持の評価の必要性についてどう考えるか。

　認知症患者の急性期病床への受け入れについて、医療現場での負担が大きいことから、現在、ハイケアユニットで評価項目となっている診療・療養上の指示が通じる、危険行動の項目を一般病棟においても評価の対象とすることについてどう考えるか。

　一般病棟用、特定集中治療室用、ハイケアユニットのＢ項目については、類似の状態を評価する項目が多いが、項目数に差があることから、病棟種別間で統一し、単純化を図ることについて、どう考えるかというふうにまとめさせていただきました。

○事務局

　続きまして、退院支援に係る評価というところに移らせていただきます。

　まず、ページをおめくりいただきまして、56ページになりますけれども、退院支援に係る診療報酬上の評価の変遷ということで１枚まとめさせていただいております。

　退院支援に関しては、重要なところであるということで、毎改定で何らかの対応をずっと行ってきております。平成８年ころは、入院治療計画の策定ということで毎年やっていますし、その後、地域連携パスとか、そういった医療機関の連携の推進ということで評価も行っています。

　近年は、退院支援計画の策定とか、退院時の医療施設間の情報共有の推進といったような評価を行っているところです。

57ページから59ページは、それらの各改定で新しく項目をつくっていますので、現状、退院支援に係る評価ということで、これだけの数の診療報酬上の項目があります。

　一方、60ページをごらんいただきますと、これらの項目について、算定回数はどうなっているのかということを、24年、25年、26年ということで推移を見ていますけれども、主に算定されているものとしては上から３つ、総合評価加算、退院調整加算、一般病棟用のものですね。それと、介護支援連携指導料というところは算定されていますが、そのほかのものにつきましては、算定件数自体も横ばいですし、そもそも算定数も多くないといった状況になっております。

　これら項目はいっぱいあるのですけれども、重複している内容とか施設基準とかも多くて、それらをまとめますと、61ページのようになっています。

　例えばですけれども、ストラクチャー評価で人員の配置あるいは医療機関間の恒常的な連携に関する評価。そして、プロセスの評価として、院内における退院支援に向けた取り組みとして列記しているようなものを挙げています。

　そのほか、一部アウトカム評価として平均在院日数を少し短くしたものとか、そういったものが一部設けられているといった状況です。

62ページ以降は、退院に向けた患者等の状況についてということで、これまでも示してきたものと関連するものが多いですけれども、示させていただいております。

63ページについては、入院料別に、入院継続の理由というものを示しています。赤いところが、医学的には外来・在宅でもよいが、ほかの要因のために退院予定がないといったもので、どの病棟においても一定程度の割合、患者さんがいらっしゃるといったことかと思います。

64ページは、入院料別に退院後に必要な支援ということで内訳を示していますけれども、最も多かったのは、どの病棟でも食事・排泄・移動等の介護といった状況になっております。

65ページが、入院料別に退院できない理由、どういったものがあるのかといったものですけれども、これも、どの入院料でも多く見られたのは、家族の希望にかなわないため、あるいは入所先の施設の確保ができないためといったものが多く見られています。

　そのほか、７対１では、施設だけではなくて、入院先の医療機関の確保も難しいといったものが出ております。

66ページは、以前示させていただいたものですけれども、退院支援を行うに当たって、こういった点に苦労しているといったものを項目ごとにアンケートでとっています。

　続きまして、67ページ以降が、実際に各医療機関でどういった取り組みを行っているのかといったものを示させていただいています。

68ページは、病床規模別に地域連携室または退院支援室の設置状況というものを見ています。

　見ていただきますと、病床規模の大きいところは、かなりの割合で設置していますけれども、病床規模が小さいところであっても、かなりの割合で設置して対応を行っていただいているといった状況かと思います。

69ページは、病棟へ専任または専従ということで職員を配置しているかといったことを示しています。

　特に、目立つのは地域包括ケア病棟で９割ぐらいの病棟で専任または専従の退院支援に係る職員を配置していると。

　そのほかの病棟では、２割から３割程度の割合で配置を行っているといった状況です。

　右側は、各病棟に配置のあり、なしで平均在院日数を示しています。

70ページ目が、病棟へ退院支援の職員を専任または専従で配置した場合に、どういった効果が見られたのかということをアンケートで示したものでございます。

　続きまして、71ページになりますけれども、こちらは、以前、多職種のカンファレンスの実施をしているのか、していないのかということを示させていただきましたが、さらに病床規模別でも違いがある可能性があるということで病床規模別に３層に分けてデータを提示しています。

　これも退院支援室等と同じように、病床規模が少ないところであっても、積極的に行っていただいているところが、かなり割合に上っているというところかと思います。

　続いて、72ページのところですけれども、退院調整加算の算定状況ということで、特に０回のところを見ていただくと、入院期間が短い入院料を届け出ている医療機関ほど、算定しているところが多いといったような傾向になっているかと思います。

73ページは、連携施設がどれぐらいあるかといったことで、連携施設数ごとの医療機関の病棟の分布を出しております。こちらも入院期間が短い入院料を届け出ているほど、連携施設数が多かったと、また、連携施設数が多いところほど、比較的平均在院日数も短いような傾向が見られたといったところかと思います。

74ページのところは、地域連携診療計画管理料について見たものでございますけれども、７対１病棟を除き、算定している医療機関数はかなり限られていたといった状況でして、一方、算定しているところに関しては、平均在院日数が短いなど、一定の効果が見られているものと考えられます。

　最後になりますが、在宅復帰率についてということで、75ページ以降に示させていただいています。

76ページから78ページまで、これまでも出させていただいているもので、流れとしては、こういうふうになっている、というのと、あとは医療機関の分布を示しています。

79ページ、こちらも一度、以前に出させていただいておりますが、７対１病棟において、在宅復帰の各患者の流れはどうなっているのかといったもので、実際に７対１病棟から自宅または高齢者向け集合住宅等に退院された方は78％程度であったこと。また、こういった患者を計算しますと、実際の在宅復帰率、計算上の数値としては94％程度になっていたことなどが示されています。

80ページが、こういった在宅復帰率の評価についてといってまとめたものですけれども、79ページのような計算式でやった場合に、どういうところが結果的に評価されているのかといったものをまとめています。

　一番左にありますが、最も評価されている退棟先として、自宅、高齢者向け集合住宅、また、それと同等に評価されているものとして、在宅復帰率が要件となっている回リハや、地域包括ケア病棟あるいは療養病棟の加算を届けている施設等があります。

　続いて、真ん中に２番目に評価されている退棟先とありますが、結果的に、間接的に２番目に評価されているといったことで、計算から除外されているために、ここら辺の退棟先がふえても、在宅復帰率自体は変化しないということで間接的に評価されているものと考えています。

　内訳としては、自院の他病床への転棟あるいは死亡退院がこれに当たると。

　３つ目に、一番右になりますけれども、最も低く評価されている退棟先ということで、これらの退棟先がふえてくると、在宅復帰率の計算がどんどん低くなっていくといったもので、他医療機関、介護保険施設、これらが該当するといったものです。

　地域包括ケア病棟についても、同じような形になっておりまして、81ページ、82ページは現状を示したものですけれども、83ページに、同じように評価の順に該当先を示しております。

　最後に84ページ、課題と論点のところですけれども、論点として、退院支援については、退院支援に係る人員の配置や院内の取り組み、院外との連携等が行われているが、退院支援を推進していくための評価のあり方についてどう考えるか。また、内容の類似した項目や算定回数が少ない項目の取り扱いについてどう考えるかというのが１点。

　もう一点目として、在宅復帰率について、例えば、自宅への退棟を在宅復帰率が要件となっている病棟への退棟よりも高く評価するなど、より実態に即した算出方法についてどう考えるか、この２点を論点として提示させていただいています。

○事務局

85ページからは「入院中の他医療機関の受診について」でございます。

86ページが現行のルールをお示しするものです。

　出来高の病棟では、入院中の患者さんが、他の医療機関を受診した場合には、入院中の医療機関で３割を減算すれば、行った先の医療機関で診療行為に係る費用を算定できるという取り扱いになっております。

　なお、透析の患者さんや共同利用を進められている検査の場合は、精神病床、結核病床、有床診療所に限って、これを15％に緩和するということが行われております。

　下が特定入院料等の算定病棟で、包括範囲に含まれる診療行為がＢ医療機関で行われていて、そちらで算定されるという場合には７割の減算、透析等であれば、55％に緩和する措置がございます。

　包括範囲外の診療行為のみが外来の医療機関で行われた場合には、これは、入院料からの減算幅が30％、透析などの場合は15％ということになっております。

　ただし、行った先の医療機関で診療に係る費用を全く請求しない場合には、ＡからＢに合意で精算することも可能だと、こういう取り扱いとなっております。

87ページ、88ページは、入院中に他の医療機関を受診する患者さんが、どれぐらいいらっしゃるかということを見たものでございます。

　入院中に他の医療機関を受診しましたかということで伺っておりますので、長期入院患者のいらっしゃる病棟で割合が高くなっておりますけれども、障害者施設ですとか、有床診療所、回復リハビリテーション病棟などで高い傾向がございます。

88ページは、検証調査のデータということで精神科関係の病棟についても参考にお示しをしております。

89ページは、これを、１入院中ということではなくて、入院日当たりで見たものでございます。入院日当たりの入院料の減算の頻度でございますけれども、入院に百日当たりとお考えいただければいいと思いますが、有床診療所、入院基本料では約0.8日、精神病棟入院基本料では約0.4日といったことになっております。

90ページは、他医療機関を受診した患者さんの割合は、小規模である医療機関のほうが高くなっているという傾向がわかるものでございます。

91ページ、92ページは、受診費用の請求方法でございます。左から合議で精算、真ん中が入院料を減算した上で先方に請求となっておりまして、７対１の場合は、DPC病院が多いということで、DPC病院では合議で精算する必要がございますので、合議で精算が多くなっておりますけれども、それ以外の病棟等では、入院料を減算した上で、先方にて請求というところが一番大きいお答えとなってございます。

92ページは、精神科関係について、それも検証調査の結果をお示ししております。

93ページ、94ページは、他医療機関を受診した理由でございます。左から専門外の急性疾患の治療のため、真ん中が専門外の慢性疾患の治療のため、その次が症状の原因精査のためと、こういった分布になってございます。

94ページは、精神科の関係でございまして、このほか、歯科治療というのも選択肢に含めてお伺いをしたところでございます。

95ページからは、入院病棟の診療科と他の医療機関で受診した診療科ということで、今回の調査で、診療科名が未記入だったものも多くなっておりますけれども、書いていただいた範囲で集計をいたしております。

　内科から内科への受診といったほか、内科から整形外科、歯科、外科、泌尿器科、眼科、精神科、脳神経科の、非常に多様な診療科への受診があるということがわかります。

　このデータが99ページまで続いております。

100ページ、101ページが、入院料から減算される点数で、最初にルールをお示しいたしましたけれども、実際に何点が減算をされるかということをまとめてお示しをしているものでございます。

102ページは、御参考までに、外来にかかった場合の単価、一般的な外来の平均単価をお示しいたしております。

103ページでございます。入院中に他医療機関を受診した際の入院料の取り扱いについてどう考えるかという論点とさせていただいております。この分の取り扱いは、点数に直結しますので、中医協で最終的に御議論いただくことだと考えておりまして、この入院分科会としては、このデータをまとめることが仕事だと考えておりますけれども、このデータの評価も含めて、何かきょうの時点であれば、いただいた上で、中医協に御報告をさせていただくのがいいのかなと考えております。

　以上でございます。

○武藤分科会長

　どうも御説明ありがとうございました。

　それでは、議事次第に沿って、順次議論していきたいと思います。

　まず、急性期入院医療について、これもＡ項目、Ｂ項目、２つの項目が入っておりますので、これも分けていきたいと思います。

　まずは、Ａ項目。このＡ項目も、２つ論点が分かれておりますが、Ａ項目についてと、Ａ項目該当患者に関する評価について、これは関連がありますから、一括して議論していきたいと思います。

　ページ数でいいますと、Ａ項目についてが４ページから23ページ、23ページに論点がございます。

　それから、Ａ項目該当患者に関する評価については、24ページから33ページ、33ページに論点がございます。できるだけ論点に沿いながら、あるいはその論点以外にも御議論の視点がありましたら、ぜひとも御議論をしていただきたいと思います。

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

23ページの論点についてですが、10ページのグラフを見ますと、特定機能病院と、一般病院の比較が出ておりますが、該当患者割合を見ますと、一般病院のほうが、特定機能病院より高いという実態が出ておりまして、これを見る限り、違和感があります。

　７対１を算定する医療機関に求められているのは、急性期の医療機能でありますので、ここの論点にも書かれているように、手術直後の患者とか、救急搬送されて重症度の高い患者など明らかに急性期医療が必要だと思われる患者をＡ項目で評価できるように見直すべきではないかと思います。

○武藤分科会長

　嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

　私も、今の10ページと、それらか、18ページの手術件数が多いとか、病床が多いところが、Ａ項目の割合が低いというようなデータが出ていますけれども、確認ですけれども、７対１だけを見ているわけですね。ICUやHCUは外れていますね、評価は、というのは、大きな病院は、ICU、HCUを備えていますので、７対１に入る人が相対的に少なくなり、小規模のところは、そういう重症患者を手術したりしないので、当然低くなり、中間のところに、ICU、HCUは余り設けないで、重症患者を７対１で診ているという可能性があるということですね。

　その辺は、HCUと７対１の病棟の患者の評価項目がちょっと違うというのも見えにくくなっているということになるのではないかと思うのです。そこは、確認して。

○武藤分科会長

　確かに、事務局から何かございますか。

○事務局

　調査の集計の範囲については、御指摘のとおりでございまして、ICUやHCUを含まない７対１、入院基本料をとっていらっしゃるところの集計でございます。

○嶋森委員

　ですから、ちょっとここのデータが、AIC、HCUを除いて７対１に入院する病棟と、そこがないところで、重症患者をICU、HCUがないから７対１で診ている患者さん、病院との比較になってしまっているので、この比較は難しいなと、逆に言うと、どういう患者さんを７対１、HCU、ICUに該当する患者を７対１でたくさん診ているのではないかと、逆の心配が出てきていまして、ここはもう少し精査する必要があるかなと。

○武藤分科会長

　そうですね。ICU、HCUを有している病院と、そうではない病院と、このあたりの御意見は、筒井委員、どうぞ。

○筒井委員　

ここは、多分、こういうデータになってしまうだろうなというのは、今、嶋森委員が御指摘されたところだと思うのですね。つまり、ICU等をもっている特定機能病院とそれが存在しない病院では、当然、一般病棟にICUに該当するような患者が入ってしまっているだろうと思いますので、こういうミスリードを引き起こすデータが示されるということです。

　これは、特別にケアをする場所がないという問題があるということと、それから、これは地域の状況にもよりますがICUは、特別な病床ですから、二次医療圏の中での調整が必要になってきますので、そもそも病院がICUをとりたいといって、すぐとれるものではないので、こういった状況をすぐに是正することは難しいです。

　そういったことを踏まえると、このＡ項目について、手術ですとか、それから、術後どうかということを評価する項目を追加するというよりは、既に手術件数や高度な手術の有無と言った内容は、レセプト上で精査していただき、看護必要度にあえて入れる必要は、私はないと思うのです。別に要件とすべきで、重症度、医療・看護必要度の中にさまざまな変数を入れ過ぎると、何を評価しているかの判断が難しくなってしまうのではないかと思います。

○武藤分科会長

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　２つのことを申し上げたいと思います。

　最初に本多委員がおっしゃったように、７対１は急性期を診る病棟であると。それで、重症度、医療・看護必要度というのは、まさにどれだけ手がかかる、看護師さん、あるいは医師が、どれだけ手がかかる患者さんをいっぱい診ているかということになると思うのです。

　その中で、先ほど来の議論にある急性期の話なのですけれども、恐らく紹介状を持って歩いてくる患者さんが多い大きな病院と、それから、救急車をいっぱい入れている、いわゆる最前線の病院で、やはり、そこは差が出てくる、特定機能病院のほうがＡ項目は少なくなるというのは、もしかしたら紹介状を持って診断がついて、手術を目的として来る患者さんといったところで、救急のところで少し差が出てくるのかなと思います。

　もちろん、手術のところでは、特定機能病院のほうがＡ項目が高くなるかもしれませんけれども、その辺の患者さんの状態像の中で、もう少し救急、特に、今、高齢者もふえてきて、高齢者救急も含めて手のかかる救急患者さんをいっぱい診ていらっしゃる病院がきちんと評価できるような体制というのが必要なのかなと思います。

　もう一点、ちょっと救急と違いますけれども、私どもの全日病のほうで調査したところ、いわゆるHCUとかICUあるいは７対１の病棟でも、一番手のかかる病態とは何ですかと調査しますと、一番がせん妄の状態なのです。

　せん妄というのは、後で出てくるＢ項目のところにも少しあるかもしれませんが、せん妄の管理というのは、今、非常に現場で大変であると。せん妄と呼吸器管理というのが非常に手がかかる状態として我々の調査では出てきております。

　せん妄の管理というものを、やはり、どこかで私はＡ項目のような気がするのですけれども、きちんと評価しないと、これからの高齢化の時代で非常に難しいのかなと思います。

　ちなみに、長寿医療センターの資料によると、高齢者の10から40％はせん妄だし、がん患者の25％あるいは術後患者の51％あるいは末期患者の80％といったような方がせん妄状態に陥ると、これが、今、急性期医療では非常に大きな問題なのかなと思いますので、その辺のところも、事務局の資料にありませんでしたけれども、視点に入れていただきたいと思います。

○武藤分科会長

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　今のせん妄でございますけれども、これは、今、先生が術後せん妄とおっしゃいましたね。ICU症候群というのがありますが、以前からせん妄がある患者が入ってきたのか、術後処置の後、そういうことが起こったのか、その辺は、恐らく区別されていないような気がしますけれども、私は区別すべきだと思っているのですが。

○武藤分科会長

　それに関連して、神野委員。

○神野委員

　今、私の申し上げた、せん妄も、一過性の急性期の処置、術後あるいはがん治療、入院という環境の変化等々のせん妄という意味で申し上げました。

○武藤分科会長

　先ほどの嶋森委員の御指摘に戻りたいのですけれども、特定機能病院のHCU、ICUの影響に関しては、それに関して、嶋森先生、どうぞ。

○嶋森委員

　結局、そのことがこのデータに出ているので、そこをどういうふうにはっきりさせるかと。つまり、これだけ見て、一般中規模病院の７対１の手のかかる看護必要度の高い人が入っているという評価はちょっと難しいので、私は、そのことを考えると、今、Ｂ項目をそろえるという話なのですけれども、Ａ項目もきちんとある程度そろえると、HCU、ICUがある病院で、ICUに入っているような患者さんが、要するに、ないところでどのくらい一般病棟に入っているかというのが将来見えてくるので、そういうＡ項目をそろえるということも非常に重要ではないかと、改めてこのデータを見まして認識しましたので、ぜひお願いしたいと思います。

○武藤分科会長

　それでは、その御指摘の点も含めて今後の課題としていきたいと思いますけれども、これ以外に何か御指摘はございますか。

　では、池田委員、どうぞ。

○池田委員

28枚目、29枚目のところで術後の早期離床あるいはリハビリテーションの開始というところが最終的な在院日数なりアウトカムのところによい影響があるというようなことが、これは海外データですが、日本でもそういった学会発表等が出てきております。ぜひ、これを現在のＢ項目の評価、術後の評価、これは、逆評価になっていると思いますので、そこは、先ほど筒井委員も言われたように、術後の評価というは、別途に考える必要があるのかなと。

　このスコアリングを変えたり、評価法を変えるということもあるでしょうし、Ａ項目、Ｂ項目以外の何らかのインセンティブ、これは、この分科会の範囲を超えるのかもしれませんけれども、例えば、こういうことを積極的に推進しているところに追加的な何か加算などをつけるとか、あるいは最終的なリスク調整した上での在院日数で比較をして評価するとか、あるいはこういうことを積極的に推進するような、例えば、専門の看護師さんを高く評価するとか、別途のインセンティブがないと、このままだと、こういったせっかくよいものが日本では普及しませんので、ぜひ、そこも御検討いただきたいと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

　ちょっと門外漢なので、的外れな質問になるかもしれませんけれども、そもそも医療・看護必要度の重症度判定の基本というのは、私、まだ理解していないのですけれども、現在上がっている創傷処置、点滴ライン等々の、これは何か根拠が、例えば、療養病床の世界で言えば、もともとのマトリックスは、１分間タイムスタディーでやって、それで重症度を判断しているのですね。

　この医療・看護必要度というので、ストラクチャーに合わせた、そこに適した患者像を想定する場合には、やはり、医師、看護師がどれだけ、そこの患者さんにかかわっているかという、ある意味では、医師、看護師に限ったタイムスタディーをやると、それが如実に出てくるのではないかと。そういうデータがあれば、例えば、術後何日間は、３ポイントとか４ポイントになるのではないかとか、救急搬送されてから何日が何ポイントになるのではないかということが、そういうのがある程度データとして出てくるのではないかという気がするのですが、ちょっとずれているのかもしれませんけれども、この表を見ながら、術後何らかのインセンティブ、ポイントをつける。それから、救急搬送も高い方には、重症度のインセンティブをつけるということに対しては妥当だとは思いますけれども、では、根拠は何だということが今一つはっきりしないので、そういうようなことを考える余地はないのか、ちょっとお伺いしたいのです。

○武藤分科会長

　今の御意見に対して何か。

　では、筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

　重症度、医療・看護必要度の成立の経緯に関しては資料の５にまとめられております。開発にあたっては、平成10年から、急性期もICU、HCUについても1分間タイムスタディ調査を使ってデータを入手しております。最初に創られたのが重症度判定基準で、これは当初ICUの入室基準として使われております。

　ただ、これは、重症度基準が診療報酬に利用されるようになったのは、平成14年度でして、先ほど嶋森委員がおっしゃったように、ちょっと古いと私も思っていて、今の一般急性期のデータというのが、一番新しいものとなります。これもタイムスタディ調査のデータを用いて開発してきておりますが、経緯としては、最初にICU、続いて、HCUというように、いずれも独立して、別の時期に利用されるようになってきました。すでにICUに関しては、10年以上経過しておりますし、今回良い機会なので、Ａ項目については一本化したほうがよいと考えております。

先ほど嶋森委員がおっしゃったように、今、実際はケアミックスになっているわけですね。つまり、ICUに入れたくても入れられない人たちが７対１の普通の病院に入っている状況があるわけです。ICUがない病院は、ICUに入れたいけれども、一般の7対１や10対１病棟に入室させざるをえないという状況になっています。これは病床が適切に利用されている状況であるとはいえませんので、そういったことをはっきりさせて、統計的に、科学的な根拠を示すためにも、Ｂ項目は、今回の御提案の内容で、よい一本化が図られるような感じがしますので、同様に、Ａ項目についても項目を一本化していただきたいと再度、申し上げます。

こういう観点から申し上げますと、例えば、「点滴ライン３本以上」と、「輸液ポンプ」、「シリンジポンプ」、「中心静脈ライン」、「動脈ライン」、「肺動脈圧測定」といった内容はダブりがある状況ですので、これらも整理して、Ａ項目を一本化すると、今の池端先生の疑問は解決するのではないかと思います。

○武藤分科会長

　では、安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　この分科会の議題ではないのかもしれませんけれども、そもそも論、今、経緯を御説明いただきまして、少しわかりましたが、そもそもこれは、看護資源の投入量をどうするかという目的のために研究がされ、これが診療報酬上導入されたのに、いつの間にか医療資源投入に転用されたとか、あるいは施設基準に格上げされたとか、というような経緯があると。その間、前26改定でも改良はなされたのですけれども、そもそもの根本的な問題が解決されていないために、以下、いろいろな個別の問題が生じておると理解してよろしいでしょうか、筒井さん。

○筒井委員

　私は、そのようには申し上げておりません。看護必要度の研究成果は、最初に特定集中治療室のICUの重症度基準から始まっていること、これに続いて、HCU、一般急性期病棟とそれぞれにタイムスタディー調査を看護師や、医師らに対しても実施して、病院の実態を把握し、エビデンスを示して、これに基づいて「重症度・医療、看護必要度」は開発されていることを申し上げただけです。そして、経緯から、考えて、これらを一元化したらよいと思うとお話しております。

○武藤分科会長

　では、安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　この間から、石川委員などが、このことを言っておられたと思うのですけれども、例えば、昔懐かしい言葉ですけれども、医師が「絶対安静」と一言言ったら、ずっと１週間、２週間、絶対安静ですね。その間、患者の状態が不変であっても、患者は重症かもしれません。だから、医師がどれだけ関与したかというのは、これは評価が非常に難しいと思います。むしろ、患者の状態ならば、患者のバイタルサインそのものが評価の対象であるべきだと、私はかねて思っております。

　以上です。

○武藤分科会長

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　どうやって医師のタイムスタディーをやったのかよくわからないのですけれども、医師の行動パターンは非常に複雑ですし、病院によってもパターンが違いますので、例えば、勤務時間などは全然なくて、ICUに特に勤務しているような若い先生は、法外な時間にやってきては、それで、別の一般病棟に行ったりしたりしています。だから、なかなかその評価は難しいと思うのですけれども、今やっているのは、看護必要度の問題ですので、それだとすると、Ａで、先ほど言ったラインが幾つだとか、シリンジがどうなっているかとかということついて、より正確にやるためには、もっと精緻にそれを記入させる以外にはないと思うのです。だから、今ぐらいのところで簡略に看護必要度というのを見るという形でおまとめになったというのは、それなりに意味があるのだと思うのですけれども、もう少し変えていただいて、看護必要度を表現することは、私はできると思います。

　それから、ついでに言いますが、先ほどの嶋森委員の指摘は、一番もっともだと思うのです。その病院の病棟の構造ごとに、７対１の一般病棟なのか、そうではないのか、病棟の構造を持っている病院の性格によって全然違うということで、そういうことがあらわれてくると思います。だから、そこは、本当に精緻に調べるためには、その病院の構造をちゃんと知らないとだめだと思います。

　そういうことで言えば、20ページの救急搬送の受入件数別の重症度、医療・看護必要度、300件/３月未満というのは、未満を前にもっていったほうがいいと指摘したのですけれども、件の後に置いたほうがいいと、ちょっと直っていないのであれなのですけれども、これが３月にわたって300件未満のところは、一番看護必要度が多いというのと、それから、600件超のところが、看護必要度の割合が少ないというのは、これは、やはり、救急のその地域での受け入れシステムの問題なのです。二次輪番できちんとやっているかとか、非常に専門病院のところでは、救急は余り受け付けないで、きちんと一次、二次、三次のルールにのっとってやっているのかということによっても違うのではないかと思います。

　ですから、その地域の救急の構造、それから、病院の構造、そういったものがないと、なかなかこれは難しいかなと思いました。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　このＡ項目、そうは言うものの、比較的簡単に、でも、これは毎日とらなければいけないという現場の看護師さんたちにとっては大変な仕事を強いているわけでありまして、これをもっと複雑にしてしまうと、現場はもう記録ばっかりになってくるということになってしまって、その辺のところは難しいところだと思うのですけれども、15ページの開胸手術実施患者の術後の経過という折れ線グラフと棒グラフを見ていたら、何かほかのものに見えてきてしまうわけです。ほかのものというのは、ちょっと局が違って恐縮ですけれども、医療資源投入量です。出来高引く入院基本料引くリハビリで出てくる医療資源投入量が、まさに１入院の間で、手術直後は高度急性で、急性になって回復期になっていくというDPCの医療資源投入量に極めて類似した棒グラフになっているというところを見ていると、もしかしたら、これは医療資源投入量と、本重症度、医療・看護必要度との相関というのを見ると、現場としては、毎日これをとらなくてもDPCデータで重症度がはかれるかもしれないというふうに、ちょっと思うわけであります。

　以上です。

○武藤分科会長

　嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

　この調査の結果は、筒井委員がよく説明されると思います。私の理解しているのは、項目ごとは、看護の世界では、昔、虎の門とか北里とかでつくった、何をしているかを評価して、看護の投入度を調べるというやり方がありましたけれども、それは、項目が非常に多くなるので、もう少し、途中のデータが出ていますように、どの項目が高いところが手のかかる患者ですかと、統計的な推計に基づいて、この項目を拾っていると理解しておりますので、そういう意味では、少なくて全体が見られるような項目となっているのが看護必要度と理解していますので、そこは、私の理解はそういうふうになっていて、だから、項目をただふやせばいいということではないと理解しています。

　それから、大事なことを言おうと思って忘れておりましたが、ぜひ、Ａ項目をそろえていただくということを重ねてお願いしたいと思います。

　もう一つ、大事なことがありましたが、済みません、後で思い出したらと思います。

○武藤分科会長

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

　確認なのですけれども、今、神野委員がおっしゃった15ページの図ですけれども、事務局がこれを出された意味としては、私は、確かに医療資源投入量と同じようなグラフになっていますが、実態は、開胸手術の場合は、術後３日目、４日目で、もっと医療・看護必要度が高いのにもかかわらず、こういうようになっているということのお示しをされたのかなと思うので、もし、今、神野委員がおっしゃったように、これがDPCで出ると言っても、そのDPCで出たデータも同じようなデータになってしまうので、ここを何らかの違う考え方でポイントをアップしたほうがいいのではないかという考え方で、図として出されたのかなと思ったのですが、その辺は、どうなのでしょうか。

○武藤分科会長

　事務局、わかりますか。

○事務局

　事務局でございます。

15ページに関してということでございますけれども、開胸手術を実施した後、７日目までの間に退院していいというふうに病棟で思っていらっしゃる方、この折れ線グラフから見ると、医療現場の御判断として、そういうふうには思っていらっしゃらないということなのだと思うのです。

　その一方で、重症度、医療・看護必要度という基準に該当している方というのは、すぐに減ってしまって２割ぐらいになっているということでございます。中医協などでも、15％の基準はあるけれども、残り85％の患者さんは、何をしているのだとか、何のために入院しているのだとかいったような御質問も出ておりまして、そういったものについて、どう評価していくか、また、医療側としてどう答えていくかといったようなことは検討をいただく必要があるのかなと考えている次第でございます。

○武藤分科会長

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

15枚目のスライドですけれども、これは、ちょっと指摘したのですけれども、データ的に、術直後でも50％程度というのは、ちょっと考えにくいのですよ。それで、アンケートの調査の仕方として、開胸手術の中に、例えば、胸腔鏡だとか、そういったものが入り込んでいるとか、そういうことはないですか。

○武藤分科会長

　事務局、答えられますか。

○事務局

　胸腔鏡は入っていないそうでございます。

○石川委員

　胸腔鏡手術は入っていないで、それで、７日で退院してしまうと、開胸手術でですね。そういう方もいると、しかも、術直後も50％というのは、なかなか信じがたいのですけれども、安藤先生などは、いかがですか。

○武藤分科会長

　安藤先生、御意見、よろしいですか。

○安藤委員

　退院については、他の専門施設に移送というのは考えられると思いますけれども、術当日あるいは術直後に50％の人が、さほど手がかからないというのは、ちょっとわからないですね、開胸では、相当これは侵襲の強い手術でございますので、この解釈は、石川先生御指摘のとおり、よくわかりません。

○武藤分科会長

　では、嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

　私が、かつて日本のお医者さんがアメリカに心臓手術に行って、４日目に退院と言われて、もう一日置いてくれと言われて、もう一日いていいですと言って、５日目にもう一日と粘ったら、私を信用しないのかというふうに怒られましたと、もう十数年前に聞いたお話で、米国どおりにやる必要があるわけではないと思いますが、心臓の手術もかなり進んでいるので、そういう先進的なやり方をやっている病院もあるかなと。翌日にはベッドからおりてお食事をするというのが、アメリカでは通常だと聞いております。日本が、そこまで行くかどうかは別として、そういう意味での必要度、全麻で、手術室で抜管して、意識が回復すると、ICUに入れてしまうと、結構手がかからなくなるということはあると思います。それは、私の意見です。

　それから、もう一つ、さっき言わなければと思っていましたのは、Ａ項目だけできちんと急性期を評価するというのでいいのではないかと、ＡかつＢと、Ｂは特に、後で議論が出ると思いますけれども、認知症に関連する意思が通じないとか、そういうこととは別に、やはりＡはＡで評価して、点数をどこまでどうするかはわかりませんけれども、ＡはＡで単独で評価しても十分急性期は見られるのではないかと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　それでは、少し、また論点に立ち戻っていただいて、２つあるのですけれども、Ａ項目に関する課題と論点、23ページと、それから、Ａ項目該当患者に関する課題と論点、これは33ページ、これは、ここに戻っていただいて、この内容に関して、御意見はございますでしょうかね。

　では、まず、佐柳委員。

○佐柳委員

　いろいろ議論されていますけれども、基本的には、手術直後とか、救急搬送のところで、救急、いわゆる急性期の医療として対応している部分と、看護必要度とこれとの合わせ方というのは、ちょっと矛盾があるような気がするのです。

　だから、議論は、大体尽くしていると思うのですけれども、やはり、この機会に急性期のときというのは、むしろ管理というのか、しっかりと、動き回っているわけではないので、やはり、患者の病態の動きをきちんとフォローしているという時期、そのことを評価すべきであって、この７対１という、どれだけの看護力を投入したかということと合わせてしまうところに矛盾が出るのではないかなという気がちょっとしますけれども。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　先ほど、DPCの関係を言ってしまったのですけれども、31、32で結局、嶋森委員がおっしゃったように、Ｂを無視してというか、Ａだけでもある程度実態を反映できるのではないかとするならば、Ａ項目に、先ほど私が申しましたような、せん妄の管理程度は入れる必要がある。そこのＡ項目の見直しは必要なのかなと思います。

○武藤分科会長

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　今の嶋森委員の発言とも関係しますが、26ページのこのグラフについて、Ａ項目だけの場合と、Ｂ項目をミックスした場合の手術等の件数比較が出ており、これを見る限り、Ａ項目だけで評価してもいいのではないかと言えるような結果になっていると思います。

　ただ、Ａ項目だけでいいのかということはあると思いますが、Ａ項目というのは、医療の必要度を評価する項目でありますし、この点数が高いにもかかわらず、Ｂ項目が低いために７対１の基準を満たさないというのは、ちょっと不自然な部分があると思います。いずれにしろ、特に専門的な治療が行われている場合におきましては、Ａ項目をもっと重視したほうがいいということと、Ｂ項目を残すかどうかを含めての話になりますが現状の評価の組み合わせは、見直したほうがいいと思います。

○武藤分科会長

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　今、26改定のことを言及されましたが、Ａ項目を２点以上で、50％前後で比較されていますけれども、これは、いかがでしょうか、Ａ項目３点、４点、５点、そういうシミュレーションはできると思うのですが、参考までに、本会ではなくて、上部のディスカッションの場では出していただいたほうがいいのではないかと思うのですが。

○武藤分科会長

　では、嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

　済みません、私、先ほどＡ項目だけでと言ったの、Ａ項目はＡ単独、ＡかつＢというのをやめたほうがいいのではないかという意味です。ＡはＡで評価し、Ｂも、先ほど神野先生がおっしゃったような認知症にかかわるようなＢ項目を入れて、そこはある点数で評価すると、別々に評価したほうがいいのではないかと考えています。

○武藤分科会長

　香月委員、どうぞ。

○香月委員

　Ａだけで評価というのは、それだと、要するに手間がかかる患者は急性期の医療が受けられな。、例えば、認知症があったりすると。それでも、急性期の医療ということで見ていかないと、やはり問題がある。かつの必要はないかもしれないけれども、Ｂ項目も適切に評価していかないと、要するに、手間がかかる人が、これからふえてくるわけですから、それを急性期の医療では、そのような患者が減っていくみたいなことは、これはまずいと思いますので、Ｂ項目の評価は必要だと思います。

○武藤分科会長

　筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

　重症患者の割合で算定基準というのが、今、なされているので、考え方としては、Ａ項目だけで重症患者という定義づけができればいいということだと思うのです。それと、Ａ項目とＢ項目という従来どおりのものも残せばいいと、多分、嶋森委員はおっしゃったのだと思うのです。

今は、ＡかつＢでないと重症患者にならないのですけれども、Ａ項目が著しく高くて、Ｂ項目が低いという患者さんは、早期の離床とか、早期の退院とかということを積極的にやって、在院日数をすごく短くしている病院はすでにあります。

　ですから、看護必要度の項目を使うことで、この開胸手術の問題ですとか、救急搬送の患者さんについても評価できるようになるのではないかと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　では、事務局、どうぞ。

○事務局

　きょう御欠席の藤森先生から、この論点について御意見のメモをいただきましたので、かわりに事務局のほうで読み上げさせていただきます。

　急性期医療においては、早期の退院を促すため、超急性期を脱した後、あるいは術後早期よりベッド上安静を解き、歩行やリハビリテーションが積極的になされる傾向にある。また、若年層の医療では、高難度のものでもＢ項目に該当しない身体状況である場合が多いが、現行の医療・看護必要度では、そのことが評価されず、現場の実情を反映し切れていない場合が散見される。

　今回の見直しに当たっては、それらの状況も反映すべく、現行のＡかつＢの評価に加え、Ａ項目のみの評価を追加することが必要であると考える。加えて、開心術、開胸術、開腹術などでは、３～５日程度評価相当とするということを提案するということ。

　それから、ちょっと論点と外れるかもわかりませんけれども、医療・看護必要度のＡ項目については、現場の入力負担の軽減、記載ミスの軽減のため、DPCデータのEFファイルからとれる項目に整理するということが有用であると考えています。

　こういうメモをいただきましたので、御紹介させていたただきます。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　それでは、次のＢ項目に移りたいと思います。Ｂ項目は34から53ページまででございます。53ページに論点がございます。Ｂ項目に関して御議論をお願いしたいと思います。

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

53ページの論点の最初のほうに該当しますが、関連する資料の39ページを見ますと、寝返り、起き上がり、座位保持、この３項目については、極めて高い相関があるので、これらの項目については、簡素化したほうがいいと思っております。

　続きまして、43ページでありますがこれは、２つ目の論点に関係しますが、認知症を合併した救急患者は、急性期医療機関への受け入れが非常に難しい傾向にあることが示されております。これから、高齢化に伴って、こういった認知症の患者は急増しますので、前回でもありましたが、総合入院体制加算では、精神病床を設けて、なおかつ精神病患者の受け入れを要件化して評価しておりますので、今後は、Ｂ項目を見直して認知症患者の対応をより評価できるようにし、たほうが、急性期医療全般の施策として整合性がとれるのではないかと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますでしょうか。

　香月委員、どうぞ。

○香月委員

　認知症の問題というのは、今でも身体合併症の患者、特に初めての患者さんは、なかなか受け入れてもらえないというのが現状でありますので、やはり、この意味では、Ｂ項目の中に、しっかり認知症というところを入れて、しっかり評価していくということ、ぜひこれは推進してほしいと思っています。

○武藤分科会長　ほかにございますか。

　嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

　私の同様の意見でございまして、簡素化のために、先ほどの寝返り等の３項目が１項目、それから、45、46にありますとおり、認知症に反映している項目の３つをぜひ入れていただいて、評価に入れていただくというのに賛成します。

○武藤分科会長

　ほかに、神野委員、どうぞ。

○神野委員

　私も賛成なのですけれども、私も別に専門ではないですけれども、急性期で、私、外科ですから、術後などで困っている、せん妄と認知症は別だということをきちんと理解していただかなければいけないし、せん妄を評価するのも、恐らく他者への意思伝達とか、指示が通じるとか、危険行動でよろしいかと思いますけれども、表題で認知症とつけると、ちょっと一過性のせん妄と認知症が一緒になってしまいますので、そこのところはちょっと注意していただきたいなと思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

　基本的に、私も皆さんのお考えに賛成です。１点ちょっと御検討いただきたいのは、今、一般病床とICUとハイケアユニットでＢ項目を、７項目で再編して統一しようということですけれども、実は、療養病床のADL評価も似たような項目になっているので、この際ですので一気通貫でそろえていただいても問題ないのかなと思うます。同じ患者さんが（急性期から慢性期へ）どんどん動いていくわけなので、、なるべくできるものは同じ物差しでいってほしいと、前からうちの協会は言っていたので、ぜひこの機会なので、御検討をいただきたいと思います。

　それと、認知症とかせん妄に関しての項目は、私もＢ項目の条件にするべきではなくて、もし医療必要度が高い高度急性期の患者様が、かりに認知症やせん妄の項目が高ければ、それは条件ではなくて何か別の加算とか、そういう体系になるといいのかなと思っています。

　逆にＡ項目が低くてＢ項目が高い患者さんは、療養でしっかり受けますのでということになると思いますので、ぜひお願いします。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　Ｂ項目の１から３までの統一化みたいなことで言われておりますけれども、ちょっとお聞きしたいのですけれども、これは、寝返りを中心に考えたほうがいいということですね。要するに、看護師さんの労働のパターンで一番重たいものというか、それは、寝返りの補助だと思うのです。時間でやったりしなければいけない。

　ですから、統一するとしたら、寝返りを中心にしてというふうな形にするということですね。

　嶋森委員、どうでしょうか。

○武藤分科会長

　嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

　ちょっとそこまで考えておりませんで、最も効くものをやればいいかなと思いました。

○武藤分科会長

　筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

　これは、臨床的な話と関連することもあると思うのですけれども、統計的に見て、寝返りを評価するということは、相関係数ということだけではなくて、実際問題として起き上がりとか、座位保持についても反映できるということを示しているデータです。

　つまり、おわかりだと思いますけれども、寝返りができなければ、かなり稀な例を除けば、起き上がりもできない可能性が高いということを推論できるということです。

○石川委員

　そうなのです。その逆はないと。

○筒井委員

　逆もあり得ますが、例えば、要介護認定の研究においては、こういった、いわゆる逆転現象に関して、随分、詳細に分析してきました。そういう状態像を持った方もおられますけれども、この３つの相関の高さから見ると、寝返りという、いわばより基本的な能力の評価をしないという選択はしないほうがいいだろうと思います。

　また、現在、療養病床については、Ｂ項目は、ほぼ一緒ですね。ですから、療養病床に関しても、一般病棟と同一の評価項目で評価することがよろしいかと思います。

なお、確認ですが、このB項目については、回復期の日常生活機能評価表も同じになるということと理解していいですね。すでに、回復期ではＢ項目をそのままやっているので。

○武藤分科会長

　では、事務局、どうぞ。

○事務局

　事務局でございますけれども、回復期でも同じ評価項目が使われているということ、また、療養で似たような評価があるということで、まだ、ここで議論をいただいたわけではございませんし、また、中医協でも議論をいただく場があるかもわかりませんけれども、そういった一緒にしたほうがいいという御意見があれば、そこはまた考えていくということになると思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。

　池田委員、どうぞ。

○池田委員

51ページ、52ページのところの数字の読み方というか、解釈の仕方を確認というか、教えていただきたいと思っているのですが、例えば、51ページのものは、現行が13項目で評価していると。これを仮の７項目にするということですので、項目は若干変わりますが、いわば簡素化していくということかと思うのです。

　それで、感度、特異度というのは、結局、正解があって、正解にどれだけ簡易な検査なり、評価で正解に近づけられるかということだと理解しておりますが、現行の13項目の評価が正しいとして、仮の７項目で、それにどれだけ近づけるかということで見たときの感度、特異度、ちょっと特異度が、この程度の数字でいいかどうかというのは、いろいろ議論があるところかもしれませんが、そういう意味では、そういうふうに数字を解釈すればいいのかなと理解をしています。

　ただ、例えば、右側のものだと、仮の７項目で、３点、４点のところで点数を分けると、ほぼ同じだけの人が該当になるわけですが、ただ、入れかわりが数パーセント、３％前後の人は、従来の評価だと入るけれども、新しい評価だと入らないと、入れかえがあるわけで、より適切な評価になったための入れかえならいいのですが、もともとが正解で、それに対しての感度、特異度という形で数字を見ると、この入れかわった分について、本当に適切な人が変わりに評価したのかということについての検証が必要かなと思いました。

　下のものについては、今度は、現行が５項目で、仮のものは７項目になっているので、評価項目自体はふえているわけなので、もともとが正解だというのではなくて、多分、７項目にしたほうがより適切な評価になるだろうということでの新しい項目での提案だと理解をしているのですが、そうなりますと、ますます現行の評価では抜け落ちるけれども、新しい評価だと入ってくるという方が、本来、適切にというか、妥当な評価になっているのかということについての、本来は検証が必要で、何か、それを行うためのデータなり、追加の分析というのが可能かどうかということで、ちょっと事務局にお伺いしたいと思います。

　つまり、新しい評価になると、抜けてしまう人、そして、新たに加わる人が出てくるわけですね。恐らく、３％前後かもしれませんけれども、この３％は少ないから、これは、同等だと理解するというのも１つの方法かもしれません。

○武藤分科会長

　事務局、御意見はございますか。

　どうぞ。

○事務局

　専門の先生がたくさんいらっしゃるので、何かいいアイデアがあれば教えていただければと思います。もともと５項目とか７項目とかを選ぶプロセスの中では、一人一人の患者さんに関して、全て妥当だというところではなくて、その患者さんの割合を評価するための尺度として、一定の割り切りで評価をしているところだと思いますので、３％の患者さんだけを取り出して、一人一人妥当だということを見ていく必要があるのかどうかというところは、また、それ自体考えていかなければいけないところだと思いますけれども、たくさん動くようなところについて、そういうところがあれば、その方々が本当に医療なり、濃密な看護を必要としている方なのかどうかということを、今回の調査の中でも確認するというのは、１つあり得るかなと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　それでは、２番目の「退院支援にかかわる取組について」に移りたいと思います。こちらは、54ページから84ページ、84ページに論点がございます。

　御意見はございますでしょうか。

　では、筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

　この退院支援の関わりとその加算に関しては、大変、よく調べて整理してくださってよかったなと思っています。

　このようにたくさんの退院支援があるということを、多分、先生方も、世の中の人も、かなり専門の方々もご存じなかったのではないかと思うのです。本当にたくさんありまして、改定のたびにふえてきていたのです。

　これをやっているにもかかわらず、スライドの66で、依然として患者・家族との調整が難しいために退院できないという理由が大きく示されています。しかも、退院が難しいという方の状況について書かれている内容で、嚥下機能の低下であったり、ADLの低下であったり、そもそも本来は理由にならないような理由が書かれております。

　これらを解決して、早期に退院していただくために、診療報酬上の加算だけでは効果がないことは明らかですので、もう少し、実態的なことをやることを提案したいと思います。

　これは、前々回から、ずっと申し上げておるところですが、急性期の30％ぐらいは、すでに介護保険制度の要介護認定を受けている患者さんが入院されています。この要介護認定を受けておられるということは、既に、介護支援専門員の方がおられる、あるいは、介護支援専門員をつけることができるということを示しております。しかし、入院してしまうと、この介護支援専門員の方から離れてしまうというのが現在の医療と介護保険制度上の問題となっているということをご理解いただきたいと思います。

ですから、この場合は、介護支援専門員と事実上切れないようにつなげていくような仕掛けをつくっていくという方法を診療報酬上にぜひ、組み込んではどうかと思います。

　それは、今、実は全国のいくつかの病院では先駆的にやっているところがあります。どうやっているかというと、入院前に介護支援専門員を交えて、入院前カンファレンスを実施し、入院後の退院計画を作成するということです。これらを入院中も患者さんの状態が変わってしまえば、これを踏まえて、もちろん病院スタッフだけでなく、介護支援専門員を含めてやるということです。

　この入院中も訪問をするということについてですが、これは、現在は、介護支援専門員は、報酬を受けることはできないのですけれども、やっている地域がございます。この地域では、在宅で診療している医師も病院に患者を診に行くということもやっておられまして、退院に対する患者の不安を除くだけでなく、退院をすることへのインセンティブを高めております。すでに退院直前のカンファレンスには報酬がつくようになっております。　

それで、これは新しい提案となりますが、病院から、訪問看護サービスを一定期間、介護サービスが始める前から、あるいは始まっても、伴走するような、例えば、２カ月ぐらいでいいと思うのですけれども、定期的な訪問看護を組み合わせるというようなことを診療報酬の中で考えていただけないかと思います。

　それで、かなりの部分、実態的な退院支援になるのではないかと思います。それは、訪問看護ステーションを持っておられる嶋森先生に具体的には、お伺いしたほうがいいかもしれませんが、先駆的な、地域でも訪問看護を病院から出すというところまではやっていないです。やっていませんけれども、もし、それが診療報酬でつけていただけるのであれば、とてもいいだろうという御意見は伺っています。

○武藤分科会長

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

69ページの「病棟への退院支援職員の配置状況」を見ますと、７対１が最も低いというデータになっております。

　先ほど、57ページから59ページにあるようにさまざまな加算があって、医療機関のほうでもわかりづらく、また、患者側にとっても非常にわかりづらいことで、患者側からしてみると、やはり、退院支援職員を配置していただいて、退院に際してのクリティカルパスではないが、見通しとか、相談とかをしっかりしていただいて、なおかつ早期退院という形で在宅復帰できるようの、いわゆるストラクチャー評価、プロセス評価、アウトカム評価の３要件を満たした場合に、高い評価というか、加算をすべきなのではないかと思います。

69ページを見ても、７対１では専任／専従職員の配置あり、なしで余り平均在院日数は変わらないということですが、ただ配置だけ、ストラクチャー評価だけではなくて、やはり、患者に対してしっかりと情報提供とか、説明とか、相談をするという、そのプロセスも踏まえて評価すべきなのではないかと。

　ただ、アウトカムによっては、確かに退院にあたって家庭の状況とか、いろいろなことがありますので、そういった場合は、３要件そろっているかにこだわらないとか、そういう工夫も踏まえて整理統合されたほうがいいのではないかと思います。

　最後に在宅復帰率の関係ですが、在宅復帰率というのは、言葉そのものが家に帰るということですが、この経緯というのは、生活の質を維持した形で住み慣れた地域に患者を帰すという観点から導入されたものですので、例えば、80ページのところで７対１の評価が出ておりますが、本来であれば、自宅を最も評価していいのではないかと思います。

○武藤分科会長

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　前回から、この退院支援の話をしていまして、入院前の状況がどうなのかということ、筒井委員などからも御指摘があったのですけれども、結局、入院前に、例えば、介護度はどうだったのか、それから、特に日常生活自立度などがどうであって、それで、退院支援して、どういうふうになったのかと、本当は、そういうデータがあると、もう少し退院支援の程度だとか、内容だとか、そういったものが表現できるのではないかと思うのですけれども。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　退院支援の職員の配置ですけれども、これは、恐らくソーシャルワーカー等が想定されるのだと思うのですけれども、退院支援は、ソーシャルワーカーももちろん重要なのですけれども、加えて、例えば、病棟のナースが退院した後、病棟での療養環境をそのまま自宅でどうなっているかと見るとするならば、例えば、今の看護基準からいったら、そのナースが病院から一歩外へ出ると、もう７対１の基準から外れてしまうというようなことがあります。

　あるいは、リハビリテーションの訪問リハビリテーション、リハビリテーションの職員が、入院中のリハビリテーションから在宅のリハビリテーションにつなげていくとするならば、例えば、以前は、地域連携で行った、在宅主治医の指示書で訪問リハビリテーションが行えたのが、前回か、前々回の改定から、訪問リハビリテーションを出した病院の主治医が訪問しなければいけないとなっております。

　これは、一応、入院医療のこの会とは違うかもしれませんけれども、その辺のところで、総力戦で、何もMSWだけではなくて、病棟看護師とか、あるいは訪問リハ等が退院支援に係るような仕組みというのを、もう一回見直していただきたいと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますか。

　香月委員、どうぞ。

○香月委員

　実は、患者の立場から考えてみると、本当は、もとの場所に戻りたいというのは当たり前なのだけれども、入院している間に悪くなったりとか、医療が加わったりとかいうことで、非常に不安を抱えていって、家族もそうなのでしょうけれども、そこに何か新たな要素が加わると、やはり、できるのだろうかというところがあって、そういう意味で、入院中からカンファレンスするということは、重要で、特に自分の住んでいる地域について、そうすると、スムーズにいくのではと思います。それと、その後のフォローが要ると思うのです。

　例えば、１つの提案としては、訪問看護をつけるとかということを、もうちょっと弾力的にやる。要するに、単なる病態像だけでやってしまうと、なかなか在宅に帰りにくいので、やはり、持っている不安とか、そういう要素を加味してサービスを組み合わせてやると、復帰率が上がっていくのではないかと思っていますけれども。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかに、佐柳委員、どうぞ。

○佐柳委員

　在宅というか、施設のほうも含めてですけれども、復帰ということ自体には、医療機関の努力もあるのですけれども、やはり、御家族あるいは御本人も含めてなのですけれども、その両方があって初めて動いていくわけなので、そういう意味で、ストラクチャーも大切ですし、プロセスも大切なのですけれども、やはり、評価というのは、受益者の立場も含めて、在宅復帰が達成できて初めて評価ができてくるので、在宅復帰率自体を指標として、もうちょっと評価をきちんとして、その成果の段階に応じて、程度というか、点数評価もしていくとか。

　というのは、実際に現場でやっていると、これとこれをやったら加算をするよというと、そればっかりが進んできて、非常に重複しているし、手間暇が相当かかって、結果が余り出てきません。マインドが入っていないと、これはできませんので、やはりマインドがあって、その成果として在宅復帰というところに進んでいくのだと思うので、アウトカムの評価をもう少しきちんとすれば、逆に言うと、結果を出さなければいけないから進んでいくのではないかという気が少しするのですけれども。

　もう一つ、この論点の中で、強化型のものと区別するというのが１つ出ていますけれども、これは私の意見ですけれども、まだ、時期尚早ではないかと。というのは、在宅復帰への流れがまだでき上がっていません。定着していないのです。だから、強化型も含めて、地域に戻していこうという流れが、ようやくできかかっている段階なので、もちろん、本物の在宅というか、もっと高く評価すると、気持ちはよくわかるのですけれども、全体として見たら、やはり強化型だとか、そういうところに流れを動かしていっている段階だろうと思いますので、もう少しこれは続けたほうがいいのではないかと私は思っています。

○武藤分科会長

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　在宅復帰率ということなのですけれども、基本的には、患者さんが退院して、いわゆる在宅のほうに行ったという、その現象だけ捉えているのですけれども、実は、私たちの病院なども、相当これは熱心にやっているのですけれども、患者さんの様態によって、退院支援の程度が全然違うわけですね。

　ですから、本当は、そういった退院支援の程度がどうやって苦労したのかということが、きちんと評価できるような、何か別の指標みたいなものが必要だと、実は考えているわけなのです。

　先ほど言った、最初の要介護度だとか、日常自立度がどのくらいだったのかというのも１つの要素なのですけれども、こういう患者さんを、こういう病気になって、よけいADLが悪くなって、こうやってまた退院させたと、これは、すごい苦労があったと、そこのところを何か、調査は難しいと思いますけれども、それをやることが医療機関が大変苦心したところをちゃんと評価できるということになるのではないかと思うので、そこをちょっと考えていただきたいと思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。

　嶋森委員、どうぞ。

○嶋森委員

64ページの論点の、退院支援で重複していて、ほとんどとれていない診療報酬は整理したほうがいいかなと思います。

　それから、入院する前にいたところにできるだけ帰れるようにするには、入院時にどういう状態になって、どこまで帰れるかみたいなことは、あらかじめ家族や介護支援員がついている場合もある。相談した上で、入院していただくというのは非常に重要なので、そういうことをやれる仕組み、人を配置するとか、その部門をつくっておくというのは重要だと思います。

　それから、入院中に切れてしまう。うちの訪問看護もありますけれども、入院しましたので訪問は終わりましたみたいなことになってしまうのですが、これは、入院中に訪問看護している人は訪問ができるような、そこに評価ができれば。

　それから、在宅に帰るときに一番困って、今は病院の中で退院支援が随分進んでいまけれども、でも、やはり、在宅のことに実感がないので十分な指導ができないというので、伴走するというのは重要なので、どこにつけるかわかりませんけれども、そこの伴走をして訪問するところに、きちんと評価するというのは、いいのかなと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかに、筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

　今、石川委員と嶋森委員がおっしゃったことなのですけれども、61ページの「退院支援に係る主な取組と評価」というのを、ストラクチャー、プロセス、アウトカムで分けていただいているのですね。

　これは、すごくいい分類をしていただいたなと思うのですが、これを見て、はっきりわかることは全てポイント、つまり点に関する加算なのです。

退院支援というのを点で評価するということを、ちょっと視点を変えて線にする。つまり、先ほどから石川先生がおっしゃっている病院の中で努力しない限り、円滑な退院にはつながらないと。これは、線なのです。つまり、システムを評価するという報酬を少し考えたほうがいいと思うのです。

　つまり、退院支援というのは点で行うわけではなくて、実は入院前から始まっています。入院前から、入院中、入院後と線になるような、だから、システム的な報酬ということになるのでしょうけれども、そういうことを、今後考えて入れていくということが大事なのだと思うのです。

30 年は介護診療報酬の同時改定ですね。ですから、診療報酬の世界である程度、基礎になるような、先ほど申し上げましたけれども、退院前のカンファレンスは比較的出ているのです。その後の退院後は、もう知らないということになってしまっているところに、その退院後につながるような報酬として、さっきは退院後の訪問看護が一番いいのではないかと申し上げたのですけれども、そういった退院後につなげるような報酬を何かうまく組み合わせていただくといいかなと思いました。

○武藤分科会長

　ありがとうございました。

　池端先生、どうぞ。

○池端委員

　今の筒井先生の意見に、すごく賛成で、ちょっと立場が違いますけれども、介護保険の世界では、今回、介護報酬改定で通所リハビリテーションでリハケアマネジメントをとって、卒業させるというプログラムができたのです。それは、まさに線で最初評価して、そして、実際に動かして、PDCAサイクルを回して、最終的に卒業させると、ゴールを卒業ということで、その線を見て、それを評価するという、そこまでを高い点数で評価するという線の評価が出ているので、それと同じように、入院時に、まず、カンファレンスをやって、退院支援カンファレンスをやって、退院前カンファレンスをやって、退院後カンファレンスをやって、ゴールを確認しておくという、こういった一連のプロセスを１つの評価として見るような体形というのは、非常におもしろいかなと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかに、石川委員、どうぞ。

○石川委員

　これは、中医協にお願いしたい内容になるのだと思うのですけれども、今の筒井委員のお話だと、61のところです。これは、確かにシステムとして、どうやって退院を支援したとか、そういったことになっているのですけれども、私が言っているのは、患者さんというのはすごくバリエーションがありますから、病態も違うし、それから、最初に入ってくるときの状態、ADLの状態だとか、生活の環境、こういったものと、それから、病気をして、そして、退院して、また、新たな生活をするといったときの、要するに、個人の病態、それから、環境、そういったものについて、どのくらい退院支援が大変だったかということの評価を、ぜひ、30年のときにやるのか、どうなのかわかりませんけれども、そういうのを中医協の先生方に考えていただいて、そういうデータを出していただくのが、ここの役割なのではないかということを言っているわけなのです。あればですよ、今回できなかったらしようがないと思いますけれども。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　では、最後の項目ですけれども、では、最後に１つどうぞ。

○池端委員

　もう一点、まず、77ページの在宅復帰率の定義というところですけれども、前々回の療養病床のところでも出ていましたけれども、この計算式に含まれない退棟先の中で、療養病棟が１カ月未満の入院患者が入っていないということに対しては、いろんな意見があるとは思いますけれども、先ほど一般と療養のなるべく壁をなくしたいという流れからすると、ここは外していただけるといいかなと思います。

　以前、そうすると１日、２日入院させて、復帰率を稼ぐ（病院）が出てくるのではないと言われましたが、でもそのリスクは、恐らく療養病床だけではなくて、全ての病棟があるわけですので、そういうやからが出ないように気をつけたいと思いますけれども、お願いしたいと思います。

　もう一点、84ページの論点の２つ目の○のところです。在宅復帰率について、例えば、自宅への退棟を在宅復帰率の要件となっている病棟への退棟よりも高く評価するなどという点があります。確かに、これが難しいから、これを高くするという評価はわかるのですが、御承知のとおり、７対１とか、地域包括ケア病棟から自宅へ帰っている人が８割近くいる。それをさらに、そこを高く評価して、絞りに絞った後の患者が療養病床に来て、それを在宅復帰させよというときに、実は在宅復帰率をとった療養病床にとっても非常に厳しい状況にあるということで、逆に、それならば療養病床で、急性期等から転棟してきた方に対しても、何かしらの評価を見ていただきたいということ、セットで見ていただきたいと思いますので、よろしくお願いします。

○武藤分科会長

　それでは、最後の３番目ですが「入院中の他医療機関への受診について」です。

　これは、入院中に他の医療機関を受診した際の入院料の取り扱いについて、中医協に提出する調査結果が提示されております。

　まず、結果について御質問等がありましたら、ぜひとも、安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　これは、かなり懲罰的な減算であると、評判が悪いようでございますが、89枚目のスライド、この左側のコンマ何パーセントの数字のマグニチュードについて知りたいのですが、金額であらわされているようですが、国保連合会であるとか、支払基金におけるレセプト点検による査定、率、額、これが全国で大体平均が0.2％前後と理解しておりますけれども、それと同じような数字の意味合いと受け取ってよろしゅうございますでしょうか。有床診療所では、0.7～0.8と高いようです。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　済みません、どういうふうにお答えしていいかということで、この数字は、入院料の全体の延べ算定回数ですね。入院日数を分母にしております。レセプト全体の査定率というのは、多分、月のレセプト１枚ということで、月当たりのものに対するものだと思いますけれども、これは、入院日数を分母としておりますので、30日入院していて、１日でも他医療機関を受診してということだと、それは、１になるわけではなくて、30分の１というようなカウントになりますので、ちょっと質的には違う数字かなと思っております。

○安藤委員

　では、ここであらわされた数字、非常に低い、微々たる数字と捉えてよろしいのでしょうかね。

○事務局

　そのあたり御議論いただければと思いますけれども、重ねての御説明になりますけれども、入院100日当たりで何日がということでございますので、87、88だと、患者さん１人が１入院の中で、どれぐらい、こういった機会があるかというふうな数字を出しております。そういう観点から見ると、もう少し高い数字になるということでございます。

○武藤分科会長　よろしいですか。

　ほかに御意見ございますか。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　実は、私の法人は、いろいろな無床診から小さな病院、大きな病院まであるのですけれども、この自分の医療機関に科がなくて、外来を患者さんのために、ほかの病院の外来を受診させると、これは、すごい苦労があるのですね。すごい苦労をして、特に重たい患者さんを整形外科のない病院だったら受診してもらうというのは、患者さんにとっては、それが、もちろん一番いいのだけれども、何か全くそれだけの苦労が、全く水の泡になるような、そういう仕打ち、これは、要するに、お代官さん、何とかしてくれよというふうな感じに、いつでもなるのですね。これを見るとね。これは、私たちが判断するものではないので、中医協の方にお任せしますけれども、私たちの苦労が、その患者さんを、要するに受診させるときの苦労があらわれるような調査の仕方というのをやってもらいたいのが事実ですね。気持ちですね。それが全然ないので、ちょっと困ったなと思っています。

○武藤分科会長

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　今のことに関連するのですけれども、93枚目「他医療機関を受診した理由マル１」でございますが、これは、医学的理由が、ここに述べられていると思いますね。

　その他の患者さん自身の御嗜好、希望等でというのが、この中に入っていない。あるいは、そういうものはカウントされていなかったのか、ちょっと教えていただきたいのですが。

○武藤分科会長

　事務局、答えられますか。

○事務局

　これは、選択式の設問となっておりまして、ここの枠の中にあります、４つの選択から選んでいただくという形で調査をさせていただいたものです。

　したがって、これ以外の選択肢というのは設けてございません。

○武藤分科会長

　ほかに、本多委員、どうぞ。

○本多委員

　関連して質問なのですが、患者にとって具体的な不利益があるかというところは、全く調査等からでは見られないのですか。患者側からして、何か解決すべき問題はあるかどうか、そういったデータは全くとられていないと。

○武藤分科会長

　事務局、どうぞ。

○事務局

　そうですね、今回、他医療機関受診については、入院分科会調査で、比較的、例年と比べれば、多くの設問を出させていただいておりますけれども、大体全ての設問について、ここで御紹介させていただいておりますので、これ以外の情報というのは、とられていないということでございます。

○武藤分科会長

　ほかに、安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　これは、今、何パーセントでしたか、70％減算とか、場合によっては15％というような減算ですけれども、これが導入されたときは、もっと高かったというふうに聞いております。それが、少し緩和されて、この数字になったということは、さらに緩和されるか、ゼロは難しいにしても、そういう方向性にあるのでしょうかね。

○武藤分科会長

　それは、まさに中医協の。

○安藤委員

　そうですか、そういうふうに希望します。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

　１つ確認で、今の安藤委員の関連ですけれども、101ページ、102ページなのですが、特に、特定入院料（の病院）に関しては、７割カットなのです。この７割という線が出てきた、何かその根拠となるデータというのはあるのでしょうか。ちょっとお伺いしたいと思います。

○武藤分科会長

　事務局、答えられますか。

○事務局

　事務局でございますけれども、明確な根拠があるわけではございませんが、たしか平成14年に85％減算から始まったものが、いろんな議論を経て、この形になっていると承知をしております。

○池端委員

　ということであれば、きょうは、技術的な観点でお話ししますと、療養に入っている患者さんの他科受診の場合、今、石川先生がおっしゃったように、かなり長期療養をしていて、そこで、急性の疾患でその病院の能力では難しい患者さんを外来受診していただことになるわけですので、本来、包括的な医療というのは、慢性期医療に対しての包括的医療であって、そこに突発的に起きた急性期、骨折、外傷とか、急性期の診療に関しては入っていないはずなのです。これは、包括ではない。ただ、今、診療科があれば、全部包括となっているので、それで、なおかつ７割を減算しているというシステムは、技術的にも私はおかしいかなと思います。

　しかも、下のあえて出していただいた図ですけれども、102ページの外来受診の１回当たりの診療料というのは、200床以上では1,550点という、この平均で、この点数を１回の外来で使っているという、療養病床というのは、こういった高度急性期病院ではないので、だから、これだけで入院単価を超えているような外来を受診していただくということに対して、この外来機能が包括科されているということには、技術的な問題があるのではないかということをお話ししておきたいと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにございますでしょうか。

　では、なければ、全体を通じて、何か言い残したこと等ございますか。

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　今の他医療機関に関しましては、もし、患者自身が医学的理由がないのに、その希望で受診したときは、自己負担にするという手も１つあるのではないかというふうに申しておきます。

　それで、急性期入院医療の16枚目のスライドを見ながらがよろしいかと思うのですけれども、我々は、より精緻な患者病像というものに肉薄しようとしているわけですけれども、今の応急処置的な重症度・看護必要度を当てはめても、なかなか難しいような気がいたします。

　究極は、次期改定には間に合わない、いつになるかわからないけれども、疾患ごとの急性期像というか、重症度像というのをつくっていかなければいけないのではないかと思います。

16枚目に、疾患ごとの平均在院日数が出ておりますけれども、こういう基礎データにぶら下げて、先ほど来のＡ項目、Ｂ項目ということを絡めたクロス分析等をやって、さらにより精緻な急性期病像というのを見出していくという作業が必要になってくる。それは、その作業の中から実は、まだ、定義づけがはっきりしていない急性期医療あるいは超急性期医療病院、そういう施設機能的なところに、何か議論の着地点が出てくるのではないかと期待しております。

　以上です。

○武藤分科会長

　ケースミックスを積み上げるということですかね。

　ほかにございますでしょうか。

　筒井委員、どうぞ。

○筒井委員

　先ほどから診療報酬のあり方ということを考えますと、嶋森委員が、先ほど、米国の話をされていましたけれども、結果的に、患者さんにとっては、入院日数が少なくて、早く回復して元気になるということが一番いいわけですね。

　ですから、これは、ある高度急性期病院の医療関係者がおっしゃっていたのですけれども、「同じ疾病で入院日数が短くて、早く回復して、再入院もなくて、元気に過ごしている患者さんが多い病院を評価する仕掛けを早くつくってください」ということでした。

　先ほど、石川委員がおっしゃった、病院内で大変、苦労して、何とか退院させている人というのを評価してくださいということの両方とも、どちらも正しいと思うのです。

　このためには、安藤委員がおっしゃったように、入院時の初期値の設定というのを考えなければいけないのだと思うのです。入院時の、今は、Ａ得点で、私自身は分析を始めているのですけれども、診断症候群別のＡ得点の推移というのを見ると、診療医療機関で、例えば、何点で入院して、何点で退院しているのかというような分析は既にやっております。ですから、このＡ項目については、DPCの中で、分析ができるような仕掛けにしていってもらうことを考えてもらうと、今のような分析が、かなり簡単にできるようになると思います。

　まずは、入院時の重症度・医療、看護必要度のAやB得点の初期値をどういうふうに把握するかということが、今後の日本の診療報酬のあり方を検討する際には、すごく重要かなと思いました。

○武藤分科会長

　ありがとうございました。

　ほかに、石川委員、どうぞ。

○石川委員

　先ほどから、看護必要度のＡ項目のことですけれども、より精緻化すれば、もっと患者像だとか、看護の必要度というのは、もっとよくわかるのではないかというようなお話をしたのですけれども、来年のレセプトから、いわゆるレセプトのところに４分類といいますか、機能別に分けて、レセプトを廃止すると、ですから、何をやったという機能のチェックをちゃんとしておけば、もう少し詳細に出てくることは間違いないのです。

　だから、点滴ラインが３本など、何だかよくわからないものではなくて、どういう治療をやったのか、もっと精緻に出るので、そういうのが、今後、出てくるのかなと思います。

　いずれにしましても、７対１というのを、病床を削減するという方向で話をするのではなくて、７対１をどう本当にやられているのかということをもっと克明に把握できるようなデータを、本当は調査で、もう少し突っ込みたかったなと思いますけれども、余り見えていません。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　それでは、そろそろ御意見がなければ、終わりたいと思いますけれども、きょうは、大変貴重な御意見、それから、若干の宿題事項等もいただいたと思います。これは、事務局のほうでも、この検討結果を取りまとめていただければと思います。

　次回の日程に関しては、いかがでしょうか。

○事務局

　また、正式に決まりましたら、御連絡をさせていただきます。

　よろしくお願いいたします。

○武藤分科会長

　それでは、これで入院医療等の調査・評価分科会を終了させていただきたいと思います。

　どうも、御協力ありがとうございました。