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2015年5月27日 中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会 第172回議事録

○日時

平成27年5月27日(水)8:59〜9:48


○場所

厚生労働省専用第15・16会議室(21階)


○出席者

森田朗小委員長 印南一路委員 松原由美委員 田辺国昭委員 西村万里子委員 野口晴子委員
吉森俊和委員 白川修二委員 花井圭子委員 石山惠司委員
鈴木邦彦委員 中川俊男委員 万代恭嗣委員 堀憲郎委員 安部好弘委員
福井トシ子専門委員
<参考人>
DPC評価分科会 小山分科会長
<事務局>
唐澤保険局長 武田審議官 吉田審議官 宮嵜医療課長 佐々木医療課企画官
込山保険医療企画調査室長 中井薬剤管理官 田口歯科医療管理官 他

○議題

○DPCについて
  ・DPC制度に係るこれまでの検討状況について
  ・DPCに関する特別調査の実施について(案)

○議事

○森田小委員長

 おはようございます。

 それでは、ただいまより、第172回「中央社会保険医療協議会 診療報酬基本問題小委員会」を開催いたします。

 まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、榊原委員が御欠席です。

 それでは、続きまして、厚生労働省におきまして異動がございましたので、事務局より御紹介をお願いいたします。

 医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

 5月18日付で、医療指導監査室長に、新しく鈴木が着任しておりますので、紹介させていただきます。

○鈴木医療指導監査室長

 新しく拝命いたしました、医療指導監査室長の鈴木でございます。どうぞ、よろしくお願いします。

○森田小委員長

 ありがとうございました。

 それでは、早速、議事に入らせていただきます。

 本日は「DPCについて」を議題といたします。

 診療報酬専門組織DPC評価分科会の小山分科会長にお越しいただいておりますので、小山分科会長より、DPC制度に係るこれまでの検討状況について御報告をいただきます。

 また、次に、関連して「DPCに関する特別調査の実施について(案)」の説明を、小山分科会長に続いて、事務局のほうからお願いいたします。

 それでは、よろしくお願いいたします。

○小山分科会長

 おはようございます。それでは、DPC分科会から御報告をさせていただきます。

 まず、お手元に資料として中医協診療の診−1と診−1の参考の2つの書類をお手元に御用意ください。

 まず、今回の中間取りまとめの検討結果でありますが、概要といたしましては、平成28年度改定に向けたDPC制度の対応については、平成26年5月28日の中医協総会において了承された検討事項とスケジュール・平成2610月8日の中医協基本問題小委員会において了承された検討事項に基づきまして、評価分科会におきまして、261110日、1126日、27年1月26日、3月23日、そして4月27日の計5回において引き続き検討を行いました。

 今回は、以下の2つの項目について取りまとめをいたしましたので、御報告させていただきます。

 まず、1つ目は、医療機関別係数に係る検討課題であります。

 2つ目が、DPC導入の影響評価に係る調査でありますけれども、これは、退院時の患者調査でもって、いわゆるコーディングに関する検討事項でございます。

 「II.検討結果の概要」でありますけれども、医療機関別係数に係る検討課題、これは、適切な医療機関群のあり方に関する検討で、その中でもI群について検討をしております。

 このための検討のためにヒアリングを行っております。ヒアリングに来ていただいた病院については、参考資料の8ページのところに、1〜7までありますけれども、この7病院にお越しいただきまして、これらの項目についての検討を行いました。

 まず、最初に下のほうの考え方について御説明をさせていただきます。

 資料で行きますと、9ページから12ページのところをごらんください。

 分院の機能が高く、本院の機能が低い病院があっても、基礎係数により画一化されてしまう仕組みのため、大学病院本院の機能、多様な診療科などを維持している、他の大学病院本院に不公平感が生じているのではないかということで検討いたしました。

 その結果が、10ページ、11ページ、12ページに書いてありますけれども、これは、II群の要件のところの条件でありますけれども、これを見ますと、本院よりも分院のほうが高いというような経過が出ておりまして、その結果を検討したというものであります。

 もう一つ大きな問題は、実は、精神科病棟を持たない大学病院が幾つかあるということで、これについては、資料の19ページをごらんいただきますと、ここに精神科を持たない理由というのが書いてあって、そのヒアリング等を書いてありますけれども、ここでヒアリングを行いました結果でありますけれども、一番下のところの主な指摘事項のところを見ていただきますと、このようなことが指摘されまして、このことについても十分検討する必要があるだろうということになりました。

 さらに、医療計画における5疾病・5事業の一項目である精神患者に係る医療の機能を担うことも、大学病院においては十分期待されているのではないかという考え方がありまして、対応案として、その上の四角をごらんください。

 「対応方針(案)」でありますけれども、他の大学病院と比較して、機能の低い医療機関に関しては、機能評価係数IIを置いて対応してはどうかというようなことになりました。

 機能評価係数IIについては、IIの項目の中にどういう形で入れるかは、これから検討するということになりますけれども、例えば、先ほどお示ししたような本院よりも機能が低いところ、あるいは精神科病床の有無などについて、これは、代表的な事例でありますが、現状の機能評価係数では評価できませんので、これらを機能評価係数IIで評価してはどうかという御提案であります。

 機能評価係数IIとした場合に、I群からIII群まであるのですけれども、II群が大病院に準ずるということがありますので、I群のみでなく、II群においても同様な評価を行うことを検討してはどうかということになっております。

 考え方として、減算をするというような考え方もありますけれども、余りDPCの評価としては、減算というのは余りふさわしくないだろうと、できるだけ持っている機能を評価するという方向で評価したいということでもって、機能評価係数IIにおいて検討したいと考えております。

 続きまして、次のページをごらんください。これは、DPC導入の影響評価に係る調査に係る検討課題でありますけれども、具体的には、データ提出時のミスコーディングの調査であります。

 資料の14から17をごらんください。

14ページのほうに、ミスコーディングの事例が書いてありまして、病院名も書いてありますけれども、1番のところのコーディングの不一致率が、この病院は3.7%不一致しているということなのですけれども、平均でいきますと、0.5%以下ということで、かなり高いということでもって、この病院を、これと、それから2つの病院をヒアリングでお呼びして、お話を聞きました。

 下のほうの考え方のところを読ませていただきます。ミスコーディングの割合の高い医療機関をヒアリングしたわけですけれども、そうすると、適切なコーディングの委員会の開催が義務づけられておるのですけれども、参加の職種あるいは開催頻度、内容について大分違いが見られており、ミスコーディングの割合の高い医療機関にはコーディングの質向上のための努力を促す必要があるだろうということ。

 2つ目のポツは、参加する職員が事務職だけではなくて、担当する医師も加わる必要があるだろうということ。

 3つ目のポツは、開催頻度です。やはり、ミスコーディングが低い医療機関というのは、ほぼ毎月やっているのですけれども、ここでは10医療機関の平均が8.5回と書いてありますけれども、これらの医療機関は、一応、DPCで決められている年2回しか行われていないというようなことがありました。

 4つ目のポツでありますけれども、この委員会は、一応、上6桁のところのコーディングに対するテキストでしかないので、コーディングルール全般について、つまり、14桁までのところまでのいろんな検討をするような形にしてはどうだろうかということが考えられました。

 5つ目のポツ、医療機関によって14桁コードが付与される一方で、診断群分類に該当しない出来高払いとなった患者、この患者さんが、やはりミスコーディングの中に結構入っているということが見られましたので、これからは、出来高払いとなった場合は、現在は、14桁のコードの記載が不要とされておりますけれども、今後は、コーディングの精度を把握するためにも、出来高払いとなった場合でも、14桁のコードを付与していただくようなことを考えたいということであります。

 上のほうに戻っていただきまして、対応方針としては、まず、1つ目は、開催頻度をふやすようにする。今、年2回ですけれども、ふやすようにする。

 それから、2つ目の○は、コーディングに対する委員会に他職種が加わっていただくということ。

 3つ目の○は、今のコーディングルールも、残りの下8桁についても、このルールをテキストに記載していくことにしてはどうかということ。

 それから、今、お話ししましたとおり、包括対象から外れた場合に、その理由の記載を求めるとともに、14桁のコードを記載していただくと。

 それから、データの質向上のためのミスコーディング率の定期的なモニタリングを行うこととしてはどうかということを考えました。

 もう一点問題になったのは、考え方の一番下のポツであります。様式1と様式4の統合ということでもって、実は、これは前回ここに報告したときの資料が、資料の最後の25ページにございます。これは、様式1と様式4を統合したらどうかということで議論をしておりましたけれども、その下の○、様式1と様式4を作成するシステムが異なるということ。

 次のページをめくってください。

 様式1と様式4の作成対象症例が異なるということ。

 様式1は転棟及び退院時の作成であるのに対して、様式4は退院時のみの作成であるということでもって、いろいろ検討した結果、将来的には統合したいと考えておりますけれども、今回の改定では難しいので、引き続き検討をしてはどうかというようなことにしたいと思いますが、いかがでしょうかということであります。

 引き続きまして、ヒアリングの御提案でございます。

 中医協診−2、それから、2の参考の資料をお手元に御用意ください。

 概要でありますけれども、平成2612月3日の中医協基本問題小委員会におきまして、委員より指摘を受けた点に関して、分科会において1月26日、3月23日に議論をいたしました。

 指摘事項は、治癒が減少していることと、予期せぬ入院のことであります。

 これらについて、いろいろ議論をしたのですけれども、挙がった意見をもとに、さらなるDPCデータの分析を行いました。

 この資料は、資料2の1ページから9ページになっております。2ページから4ページは、治癒率が下がった疾患、6ページから9ページに関しましては、治癒率が上がった疾患であります。

 これらを見ますと、やはり、疾患の特性は余りなくて、しかも、余り理由は、この表からはなかなか出てこないということでありました。

 ということなので、治癒の割合は、医療機関ごとにも大きく異なっていること。それから、同一医療機関でもっても治癒の割合が調査年度ごとに大きく異なる場合が出てくると、これは、原因はDPCの調査書ではわかりませんでした。

 それから、予期せぬ再入院の場合のことでありますけれども、17ページをごらんいただきますと、このように、医療機関ごとの治癒の外来の関係ということが書いてありますけれども、これは全て治癒となっていたのですけれども、その後のフォローのカルテから実は、これだけ多く再受診していたということで、どうも、この定義が徹底されていない可能性があるというようなこと。

 それから、資料の36ページから39ページをごらんください。

35ページ、予期せぬ再入院の経年的変化ということでもって、そのうち、資料が36ページから39まで載っております。

 これを見ますと、どういうことがわかったかといいますと、予期せぬ再入院についての割合、医療機関ごとに大分異なっているのだということ。

 それから、予期せぬ再入院の場合、経年的に上昇しているが、この原因は、これらの調査からは不明でありました。

 再入院の中で少し問題になったのが、分類不能コードが予期せぬ再入院の割合の上昇の一因である。41ページのところの上に、予期せぬ再入院の定義について書かれておりますけれども、ここら辺の定義について、この制度が始まって10年と少したちますので、定義が相互に動いている可能性がありまして、医療機関ごとについて少しばらつきがあるだろうということになりました。

 各事項に対して、これ以上の原因の把握は、DPCのデータからは不可能であったために、今回、ヒアリングの御提案をさせていただきます。

 2.として調査の目的でありますけれども、治癒の割合については、以下の理由を明らかにするということでもって、割合が大きく異なっている理由、それから、調査年度によって大きく異なっている理由、(2)として、予期せぬ再入院に対しては、予期せぬ再入院の割合が医療機関ごとに異なっている理由。それから、その割合が上昇した理由あるいは再入院として分類不能コードが多い理由等を聞くということでございます。

 次のページ、調査対象医療機関の選定でありますけれども、DPC対象病院と準備病院を対象といたしますけれども、データを集計いたしまして、調査の目的を達成するために必要な医療機関に対して調査票を配付したいと。

 調査票を見ながら、場合によってはヒアリングの対象となる医療機関について取りまとめをして、分科会で招集したいと考えております。

 このようなことの提案をさせていただきます。分科会からの報告は、以上であります。

○森田小委員長

 ありがとうございました。

 事務局、補足をお願いします。

 企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 今のヒアリングの関係でございますけれども、参考資料2の、今、分科会長から御説明をいただいたのですが、2ページ目から4ページ、それから、5ページ目からの資料の違いは、1ページ目から4ページ目は、これは患者さんの数が多くて、治癒低下ということに影響を与えているだろう疾患。

 それから、5ページ目からは、治癒率が高いということで、これは、患者さんの数というよりは、そもそも治癒率が高いということで、この2つの視点、影響が大きいと思われるものと、そもそも疾患ごとに治癒率が高いというものが、どういう傾向があるか、こういう分析をしたというものでございます。

 また、ヒアリングのほうに関しましては、本日、基本小委のほうで御了承いただけますれば、早速、調査票を配付して、分科会のほうでヒアリングをしたいと考えているところでございます。

 事務局からは、以上でございます。

○森田小委員長

 ありがとうございました。

 ただいまの御説明について、御質問等がございましたら、どうぞ。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 まず、診−1の1ページ目のI群のあり方についてです。他の大学病院本院と比較して、機能の低い医療機関、例として分院よりも機能の低い本院、精神病床の有無とありますが、これを見ると、本院よりも分院のほうが都市部にある場合に機能が高い気がします。精神病床の有無については、教育を考えたら、精神科の教育に、入院医療を含めないということはあり得ないと思うのですが、その理由を見ると、ないことに対する言いわけみたいなことしか書いていないので、精神病床を本院からなくした理由は、要するに経営を重視すると、単価が低いですから、なくてもいいのではないかという話になるのかもしれませんが、どういう理由なのか、よくわからないので、ヒアリングの結果について教えていただきたいと思います。

 それと、診−2の1ページで、予期せぬ再入院の割合が経年的に上昇していて、その理由がわからないとのことですが、DPCの導入によって再入院率が上がっているというデータはほかにも出ていると思うのですけれども、それとは違う理由を考えているのか、そこもよくわからないので、その2点について教えていただきたいと思います。これは質問です。○森田小委員長

 これについては、小山分科会長、お願いします。

○小山分科会長

 精神科を持っていない病院は、ある意味、経済的なというよりも、その立地条件が結構大きくて、すぐそばに大きな精神科の専門の国立の病院があったりというようなことが理由で、新しく本院を建て直すときに外したというようなお話が聞けました。

 それで、先生の御指摘のあった教育とか、そういうことについての懸念も、非常に我々分科会としていろいろお聞きしたのですけれども、教育に関しては十分に対応しているというようなお話で、とりあえず、分科会としては、そうですかということでもって了承をいたしました。

 2つ目の予期せぬ再入院のところでありますけれども、一番多いのは、基本的には、予期せぬ再入院がふえたというところをどういうふうに分析していいのかというのは、何回か調査をしているのですけれども、今一つはっきりしないので、やはり、もう一回これはヒアリングを含めた調査をする必要があるだろうというような考え方で、このようになりました。

 あと、事務局のほうから追加していただければと思います。

○森田小委員長

 では、企画官どうぞ。

○佐々木医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 1つ目の御質問の精神関係のところでございますが、診−1の参考で追加的な議論もさせていただいておりまして、22ページからでございますけれども、I群における精神疾患の受け入れの状況ということで、例えば、23ページの上のほうを見ていただきますと、摂食障害でありますとか、精神科電気痙攣療法でありますと、クロザピンと、これは、血液内科との連携が非常に重要な薬剤でございますけれども、こういったようなものの使用状況などを見ますと、やはり、精神科病床がある、なしで相当差があるのではないかということであったりとか、あとは24ページにありますように、精神患者の重症度のスコアで分析しましても、やはり、精神病床ある、なしで受け入れのできる患者さんに差があるということもございました。

 そういうことで、いわゆる高度な医療を提供するといいますか、大学病院本院というところで精神科疾患の状況によっては、受診できないということが生じていると、そういうことも、この議論の1つの参考ということでございます。

 また、予期せぬ再入院に関しましては、中医協のほうで、この数字が上がっているというのは、御指摘がございましたので、DPCデータ等で分析をしたわけでございますが、確たる理由というものが、ちょっと見えてこなかったために、ヒアリングということで、関係がありそうなといいますか、そういう情報を持ちそうな病院にお尋ねをして、その結果を踏まえて、また、この基本小委に報告したいということでございます。

○森田小委員長

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 精神科のほうはわかりましたけれども、予期せぬ再入院は、中医協のDPCのデータからは、平均在院日数の短縮が原因であるとは考えられないということですね。ほかにそうしたデータがあることは御存じですか。

○森田小委員長

 企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

 こちらのほうは、疾患ごとの治癒率の経年的変化という診−2の参考のところで、そのデータの分析も行っております。

 予期せぬ再入院に関してと、それから、平均在院日数の変化に関して相関関係があるかどうか分析を行っております。46ページでございますけれども、そちらを見ていただきますと、平均在院日数と再入院率の変化ということに関して、確たる相関関係ということまではわかりませんでしたので、やはり、個別の病院の実情もお尋ねすることによって、そういった原因というものが浮き彫りになるのではないかということで、そういったことのためにヒアリングをしたいということでございます。

○森田小委員長

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

DPC のデータからは、相関関係はほとんどなかったとのことですが、同じDPCのデータを分析した学者の意見を見ると、平均在院日数の短縮が考えられるという見解も出ているのですけれども、それは御存じですね。

○森田小委員長

 企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

 いろんな研究者が発表されているデータというのも、さまざまなものがございます。研究者が任意にDPC病院の協力を得て分析しているものでございますが、我々が出しておりますのは、DPC病院全てのデータを用いての分析でございますので、ある意味、根拠となっているデータとしては、我々のほうが証明力は強いというか、そういうものでございます。その中では、特段傾向が確認できませんので、ヒアリングをしたいということでございます。

○鈴木委員

 わかりました。

○森田小委員長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 今のところですが、診−2の参考の46ページですけれども、24年度と25年度の1年間の平均在院日数と予期せぬ再入院の変化を見るというのが、余りにも短期間過ぎませんか、経年的に予期せぬ再入院が上昇し続けているという指摘ですから、22年から25年とか、そういう変化を同じ表で分析してみるということも大事ではないでしょうか。いかがでしょうか。

○森田小委員長

 企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

 今の御質問でございますけれども、これは、DPCデータの分析で、こういうものができるかということで、2425ということで、やってみたわけでございますけれども、これをさかのぼってやるというためには、医療機関が、どんどん追加されていっておりますし、そういう意味では、分析に耐え得るようなデータとなるかどうかというのはございますので、まずは、2425ということで実施をしているところでございます。

 そういう意味では、意味のあるデータというか、十分議論していただけるようなものになるかどうかというところがありましたので、今、とりあえず、お出しできるものを出していると、こういう状況でございます。

○森田小委員長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

22年度に、もう既に参加している、評価の対象になったDPC病院だけを25年度まで追跡して比較するということはできるでしょう。

○森田小委員長

 企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

 今の御指摘に対して、今すぐできるかどうかということはあれですが、少し検討させていただくということでよろしいでしょうか。

○森田小委員長

 どうぞ。

○中川委員

 それは、お願いします。

 それで、私のこれに関する指摘で、事務局の医療課が、やっと真剣に検討し始めてくれたのかなと思って感謝したいと思いますが、今回のヒアリングでよくわからなかったから、もう一回するというようなことでは、漫然とヒアリングをしてもまた、明らかにならなかったという結果に終わると思うので、やはり、何らかの視点を変えたヒアリングといいますか、調査を、分析をしていただきたいと思います。

 徹底的に検討したけれども、どうも結果は明白でなかったということであれば、納得しますので、中途半端な分析で、やっぱりわからないといって、うやむやというのが一番困りますので、ぜひ、よろしくお願いします。

○森田小委員長

 では、白川委員、どうぞ。

○白川委員 小山先生、ありがとうございました。

 質問を何点かさせていただければと思っております。

 まず、診−1の1ページ目の対応方針のところでございますが、○の2つ目に、II群病院においても同様の評価を行うか、今後、検討する必要がある」とあります。この意味合いが私はよく理解できないのですが、上に書いてありますのは、大学病院の本院と分院の話と精神病床の有無の話ですが、II群については、精神病床の有無等のことを議論の俎上に上げたいという意味なのかどうかがよく理解できないものですから、それを御説明いただきたいというのが1点目です。

 2点目は、2ページ目にミスコーディングの話が出ておりますが、この問題は、以前から議論が随分出ているところでございまして、資料を見ますと、診−1の参考の資料で、例えば14ページ、あさぎり病院の例でございますけれども、コーディングの不一致率が3.7%で、プラス割合というのが98.8%、要するにアップコーディングしているということが十分疑われるようなデータになっているわけです。今回の検討課題で挙げられておりますのは、主として、医師あるいは関係者との委員会を徹底させる、あるいはマニュアル等をさらに整備していくということだと思うのですが、実態がよくわからないのでお伺いしたいのですが、相当分厚いDPCのマニュアルを、実際に治療を行った医師がコーディングをするのかと言えばそうではなく、病院の場合は多分、医事課のようなところでコーディングをするというケースもかなり多いのではないかと推察致します。このあさぎり病院などの例を見ますと、個々の医師がやったというふうには、とても思えないのですが、言い方は不遜かもしれませんが、若干、組織ぐるみではないかと疑われるような感じもするものですから、医師だけではなく、病院全体に対して何か、ペナルティーはちょっと極端かもしれませんが、何らかの警告を発するような仕組みをつくっていかないと、このアップコーディングは無くならないのではないかと思います。残念ながら審査支払機関でこれを発見することもかなり難しいという現状もございますので、そういう考え方もあるのではないかと思いますが、その辺について、これは事務局のほうがよろしいかもしれませんがお考えを伺いたいというのが2点目でございます。

 3点目は、ヒアリングの件ですが、何名かの委員の先生方もおっしゃいましたが、予期せぬ再入院というのが、治癒、軽快のところもそうですが、定義がどうも徹底されていないということがあって、それにプラスして、何かほかの要因があるのではないかという気もしております。ヒアリングの結果を受けて、また分科会で御議論をいただくのだと思いますが、定義そのものについても、一度スクリーニングしたほうが納得感が高まるのではないかと思います。

 例えば、診−2の参考資料の42ページに、予期せぬ再入院で、血友病が挙がったりしております。私は、医師ではないのでよくわかりませんが、血友病で、こんなに何か予期せぬ入院率が上がるということ自体が、よく理解できないのですけが、こういうものは定義上の問題があるのではないかと、これは、私の勝手な憶測でございますが、少し気になりますので、定義自体についてもぜひ、見直しをお願いしたいと思います。

 これは、要望でございます。

 以上でございます。

○森田小委員長

 ありがとうございました。

 それでは、1点目、2点目につきまして、これは、小山分科会長から。

○小山分科会長

 あとで、必要があれば、事務局から追加をいただければと思いますが、1点目の精神科の評価がI群だけではなくてII群もやっていて、III群はだめなのかということなのですけれども、考え方とすると、II群の定義づけがI群に準ずる病院という形でありますので、これは、評価の対象としてもいいのではないかという考え方が1点。

 もう一点は、III群を入れますと、ある意味、専門病院が入ってきますので、そうすると、大分様相が変わってくるので、ここで精神科を評価してしまうと、かえって混乱をしてくる可能性があるということでもって、I、II群のみにしてはどうかという提案であります。

 2つ目の御質問のアップコーディングのことについては、先ほど、お話ししたみたいに、幾つか、こういうことをやっている病院の内容が見えてまいりましたので、それは、やはり、病院経営者が中心になって、コーディング委員会を開いているとか、担当者がそこに加わっていないとか、それから、コーディングのための委員会が、開かれている回数が少ないということがありましたので、ここ辺のところをもう少し整理して、もう少し徹底するような形にしたいということ。

 もう一つは、定期的に、今、警告というのはなかなか難しいというお話でしたけれども、一応、割合はわかりますので、それを定期的にモニタリングしながら、余りひどい病院に対しては、何らかの形の情報を提供していく必要があるのかなと思っておりますけれども、あとは、事務局のほうで追加をお願いいたします。

○森田小委員長

 では、企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 まず、1点目のII群病院においても同様の評価ということに関しましては、今、分科会長から申し上げたとおり、II群というのは、I群病院との、現時点では準ずるというようなことでもございますので、同様な検討が必要ではないかという意味でございます。

 また、2ページ目からのミスコーディングの対策ということに関しまして、この対応方針(案)で申しますと、コーディング委員会に、非常にコーディングが難しいといいますか、そういう議論を要するようなもの、基本的にコーディングは、医師が責任を持って決定するというルールになっておりますけれども、それに関して、非常に困難な場合等は、コーディング委員会で取り上げられることもありまして、そういう場合には、症例に関する医師、看護師さんなどが参加していただいてやっていただくというのは、○の2つ目。

 もう一つが、コーディングテキストにおいて下8桁ということで、より細かく最終的な診断群分類の選択に当たっての考え方というのを、現状、まだ、そういったテキストというもので記載しておりませんので、こういったことも記載していくことによって、そういう間違いといいますか、そういうのが減っていくのではないかと。

 それから、分科会長からも申し上げましたが、対応方針(案)の下から2番目にありますとおり、モニタリングということで、そういったような傾向が、ミスが非常に見られるような医療機関に対して、何らかのモニタリングということで、その動向を見ていって、対応を検討するというようなことも考えられるのではないかということで、このような方向で、次期改定からさせていただければ、いいのではないかという内容でございます。

 以上でございます。

○森田小委員長

 ありがとうございました。

 白川委員、どうぞ。

○白川委員

 ありがとうございました。大学病院本院でありながら精神科を持っていらっしゃらないところがあることを踏まえ、精神病床の有無を機能評価係数IIで評価するという御提案について、それはよろしいと思うのですが、そのときに、II群の病院との評価の整合性が理解できなかったため、その辺はいかがでしょうかという意図でお聞きしたものです。

 もう一点、ミスコーディングの件は、ただ今企画官の方からミスコーディングという言い方をされましたが、明らかにアップコーディングを組織的に行っている疑いが濃いところについては、何らかの厳しい措置で是正に向けた指導、勧告といった形で対応しないと、なかなか減らないのではないかという懸念を持っておりますので、ぜひともそういう形で実施すべく御検討いただきたいと要望しておきます。

○森田小委員長

 1点目につきましては、ちょっと議論がかみ合っていないような気もしますので、もう一度小山分科会長、お願いします。

○小山分科会長

 もう一度御説明させていただきます。資料1のところの対応方針のところでありますけれども、精神科病床を持っているか、持っていないかという評価を、当初は、基礎係数Iの中に、少し減点をするような形の評価ということも考えたのですけれども、やはり、減点するのは、適切ではないだろうと考えまして、精神科病床を持っていないということで、精神科の外来はやっているのですね、全ての大学病院が。

 その中で、精神科病床を持っていないということをどういうふうに評価するかという評価の方法として、持っているということを機能評価係数IIの中で評価してはどうだろうかというふうに考えたわけです。

 それで、この場合には、I群のみの病院ではなくて、II群でも精神科病床を持っているII群の病院は、大学病院に準ずるという形でもって分類されているので、こちらのほうも一緒に、I群、II群ともに評価をしてはどうだろうかという御提案でございます。

○森田小委員長

 よろしゅうございますね。

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 今の議論の中の言葉で気になるのですが、II群は大学病院に準じるというのをやめたのではなかったですか。どうでしょう。

○森田小委員長

 企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

 今の点でございますけれども、確かに、前回、基本問題小委に御報告した中で、現在は、II群病院はI群病院に準じるということで決めておりますけれども、次期改定に向けては、そういった決め方について少し検討する必要があるということで、議論を継続しているところでございまして、今、議論をわかりやすくするために用いましたけれども、御指摘のとおり、II群病院に関しては、決め方に関して引き続き分科会で検討して、また、基本問題小委に御報告するという予定でございます。

○森田小委員長

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 議論が先祖返りしたような感じで心配なのですが、I群は大学病院本院という特殊性といいますか、重要性を鑑みてI群というふうにしたと確認して、II群は大学病院に準ずるという表現をやめましょうということで了解されたと思っていたのですが、また、同じことはあるので、ちょっとその辺のところは慎重に、言葉を使っていただきたいなと思います。

○森田小委員長

 よろしいですか。資料1の参考のほうの9ページにII群の定義が2つ、上のグラフのほうは「大学病院本院に準ずる病院」で、矢印の下は、「大学病院本院に準じた診療密度と一定の機能を有する病院」となっておりまして、少しその辺につきましても、明確にしていただきたいと思います。

 ほかに、いかがでしょうか。

 万代委員、どうぞ。

○万代委員

 診−2のほうに関しまして、意見と、それに対する分科会長のコメントをただきたいと思います。

 治癒率と予期せぬ再入院について、詳細な御検討をいただきまして本当にありがとうございます。

 ただ、先ほど白川委員が言われた御意見と類似するわけですけれども、やはり、治癒に関して申し上げますと、言葉の定義が非常に重要かと考えております。

 治癒については、診−2の9ページのところに、疑義解釈資料が載っているわけでございまして、それを引くまでもなく、一度も外来を受診しないのは治癒だというふうな定義が平成20年に出されているというところですが、現状は、同じ資料の通しの下のページだと17ページでしょうか、スライド番号だと33かもしれませんけれども、医療機関ごとの治癒と外来の関係ということで、白内障を例にとって、治癒という中に外来で、かなりの処置もしているという例が見られるということがデータとして出されています。

 現場感覚から言えば、これが当然の診療の形態かなと考えておりますし、それこそ、平均在院日数が徐々に減ってきて、平成20年と現時点では、かなり平均在院日数も少なくなっているという現状から考えれば、できるだけ早く患者さんには、退院できる場合には、退院いただいて、軽微な処置があるというものについては、例えば、手術がある、なし、それぞれいろんな場合があると思いますけれども、軽微な処置について外来に1回程度来てもらって、それで、最終的な治癒を確認するというのも、やはり現場感覚としては治癒というふうになるのではないかと。

 ですから、ここで分科会長にお願いしたいのは、DPC評価分科会で全て治癒の定義を決めろと言われても困ると思いますが、データがそれなりに豊富にあるという企画官のお話もありましたので、やはり、オールジャパンのデータがあるので、いろんな疾患、比較的、例えば9ページのところには胆石で、外来で一回抜糸というようなことも書いてございますけれども、どういった場合が、軽微な再診で、それで現場が治癒と考えているのかということが抽出していただければ、それで、また、先ほど白川委員が言われたような治癒の定義についても、もう一度見直すということもできるのではないかと考えております。

 それにつきまして、ヒアリングは、ぜひしていただいてと思いますけれども、どうしてもヒアリングですと、極端な例がどうしても抽出されてしまうというふうに思いますので、それは、それとしてどういうデータかという解釈をするためには必要だと思いますけれども、それプラス、オールジャパンのデータで何らかの切り口が出せないかと思っていますが、その点については、何かコメントをいただければと思います。

○小山分科会長

 なかなかコメントといっても、立場上難しい、個人的な見解という形でお話しさせていただきますと、分科会の雰囲気とすると、治癒と軽快というのは、10年前とちょっと考え方が違ってきていると。どういうふうに変わってきているかというと、治癒に関しては、何しろ、今は早期退院ということでもって、外科ですと抜糸を残して退院させていますね。

 もう一つは、やはり機能分化の中で転院を進めていますね。ということでもって、どうも今、10年前に決めた治癒、軽快のところの定義について、治癒と軽快は同義語でもいいのではないかというような意見がありまして、一応、こちらに報告しましたけれども、中川委員から、いや、もう少し深く調べろということで、中を掘り下げてみたら、いろんな問題が出てきたものですから、これは、大変適切な御指摘だったと思いますけれども、ただ、これから先ずっと続けるときに、今の治癒の定義を、このまま続けるか、続けないかというのは非常に大きな問題で、ここで変えてしまうと、今まで過去のデータが少しおかしくなってしまうので、そこら辺をどういうふうに考えるかというのは、まさに、これは中医協の御指摘でもってやりたいと思いますけれども、現場感覚とすると、今、先生もおっしゃったとおり、治癒と軽快というのをそんなに厳密に区別する必要があるのかどうかというところは、まだ、ちょっと懸念として残っていますけれども、ただ、掘り下げてみたら、こういうことがわかってきましたので、やはり、これはこれとして、またやらなければならないなという感じもいたします。

 ここで、治癒の定義が、外来に一度もかからないということが治癒の定義になっておりますので、そこら辺について、もう少し、例えば、軽微なと先生はおっしゃったけれども、軽微な経過観察の外来は、いいよというのをつけるかどうかというのは、これから、こちらのほうの基本問題小委員会の御指摘に従いまして検討していきたいとは思っております。

○森田小委員長

 万代委員、どうぞ。

○万代委員

 言葉の定義を細かくするつもりはございませんけれども、やはり、治癒と軽快は、現場は違うと解釈するのではないかと思います。その解釈の仕方の差で、きっとこのデータがばらついてしまうということだろうと思います。やはり、軽快というのは治っていないというふうに判断する人も多いのではないかということで、参考まで申し上げますと、私の出身は、外科の医局でございますので、やはり、外来で1回診てというようなことがあります。そういった形のときに、退院時要約の転帰のところに何て書くかというと、待治というふうなイメージですね。ですから、1回来れば、もうそれで治るよと、そんなような用語の定義で、ほとんど治癒だけれども、もう一回ぐらい外来で診て、そこで治癒と判断するというような言葉をわざわざ設けたことがあります。それは、もう何十年も前から、そういうふうにしているわけですけれども、これは外科だけに限ったことだけですので、これが普遍的にというふうには思いませんけれども、1つの参考として申し上げれば、そんなような、待治というような、治癒に準ずると、軽快ではなくて、そういったような分類をもう一つつくるというのも、1つの方法かなというふうには考えております。

○森田小委員長

 ありがとうございました。

 ほかに、いかがでしょうか。よろしいですか。

 特に質問ないようですので、この件につきましては、本日、大変貴重な御意見をいただいたと思いますが、それを踏まえまして、引き続き、診療報酬専門組織DPC評価分科会で議論を深めていただきたいと思います。

 それでは、本件に関する質疑は、このあたりといたします。

 本日の基本問題小委員会の議題は、以上でございます。

 次回の日程等につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

 それでは、本日の基本問題小委員会は、これにて閉会といたします。

 どうもありがとうございました。

 小山分科会長、ありがとうございました。

 では、5分の休憩の後、費用対効果評価専門部会を開始いたします。


(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課企画法令第1係

代表: 03−5253−1111(内線)3288

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