ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 中央社会保険医療協議会(中央社会保険医療協議会総会) > 中央社会保険医療協議会 総会 第297回議事録(2015年5月27日)




2015年5月27日 中央社会保険医療協議会 総会 第297回議事録

○日時

平成27年5月27日(水)11:14〜12:15


○場所

厚生労働省専用第15・16会議室(21階)


○出席者

森田朗会長 印南一路委員 松原由美委員 田辺国昭委員 西村万里子委員 野口晴子委員
吉森俊和委員 白川修二委員 花井圭子委員 花井十伍委員 石山惠司委員 田中伸一委員
鈴木邦彦委員 中川俊男委員 松本純一委員 万代恭嗣委員
長瀬輝諠委員 堀憲郎委員 安部好弘委員
丹沢秀樹専門委員 宮島喜文専門委員 福井トシ子専門委員
<参考人>
保険医療材料専門組織 渡辺委員長
<事務局>
唐澤保険局長 武田審議官 吉田審議官 宮嵜医療課長 佐々木医療課企画官
込山保険医療企画調査室長 中井薬剤管理官 田口歯科医療管理官 他

○議題

○医療機器の保険適用について
○臨床検査の保険適用について
○費用対効果評価専門部会からの報告について
○在宅医療(その2)について
○その他

○議事

○森田会長

 それでは、委員の方がおそろいになったようですので、ただいまから、第297回「中央社会保険医療協議会 総会」を開催いたします。

 まず、委員の出席状況について御報告いたします。本日は、榊原委員、岩田専門委員が御欠席です。

 次に、厚生労働省におきまして異動がございましたので、事務局より御紹介をお願いいたします。先ほどの基本問題小委員会、費用対効果評価専門部会でも御紹介があったところでございますが、総会のメンバーにも、改めて御紹介をお願いいたします。

 医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

 5月18日付の人事異動でございますが、まず、保険局医療課医療指導監査室長がかわっておりますので、御紹介申し上げます。

○鈴木医療指導監査室長

 医療指導監査室長の鈴木でございます。よろしくお願いします。

○宮嵜医療課長

 それから、医政局の医療機器政策室長が、神ノ田研究開発振興課長が併任の辞令が出ておりますので、紹介いたします。

○神ノ田医政局医療機器政策室長

 研究開発振興課長の神ノ田でございますけれども、このたび医療機器政策室長を併任することになりました。どうぞ、よろしくお願いいたします。

○森田会長

 ありがとうございました。

 それでは、早速、議事に入らせていただきます。

 初めの議題は「医療機器の保険適用について」です。

 本日は、保険医療材料専門組織の渡辺委員長にお越しいただいておりますので、渡辺委員長より御説明をお願いいたします。よろしくお願いいたします。

○渡辺委員長

 よろしくお願いいたします。

 それでは、説明をさせていただきます。

 中医協総−1の資料をごらんください。

 1ページ目にありますのが、製品の一覧表です。今回の医療機器の保険適用はC1が1品目です。

 2ページ、今回の品目は「イトレヴィア 7 CRT-D QP ProMRI」という製品です。

 4ページ目の製品概要をごらんください。

 本品は、心室頻拍等の治療を目的として、胸部または腹部に植え込み、心室センシング、ペーシング、抗頻拍ペーシング治療及び除細動を行うものであります。

 本品は、4極用CRT-Dにおける本邦初のMRI対応型製品となっており、一定の条件下でMRIスキャンを実施することが可能となっております。

 価格につきましては、類似機能区分比較方式の場合、これまでMRI対応の改良に、補正加算5%の評価とされていることから、本品についても同様に5%の加算といたしました。

 また、本製品は米国で未承認であり、日本における薬事承認期間も基準内であることから、迅速な保険導入による加算の対象となりますので、改良加算として評価された5%の半分が迅速な保険導入による加算額となり、その分も合わせまして、最終的な価格を461万円といたしました。

 なお、2015年3月18日の中医協で報告いたしました、加算の定量化に関する研究班の報告に基づいたポイントでは、改良加算(ハ)の項目のうち「a.主に機能自体で直接的な工夫がなされている」の1項目1ポイントに該当し、1ポイント当たり5%の換算となりますので5%の加算という補正加算と同様になります。

 今回説明いたします内容は、以上です。

 よろしく御審議をお願いいたします。

○森田会長

 どうもありがとうございました。

 事務局から補足があれば、お願いいたします。

 企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

 特段ございませんが、今回の添付しております参考資料は、3月18日の中医協で御報告したものでございまして、今後、こういったものも御紹介しながら御議論いただく予定でございます。

○森田会長

 ありがとうございました。ただいまの御説明につきまして、御質問、御発言はございますでしょうか。

 よろしいですね。質問等ないようですので、本件につきましては、中医協として承認するということにしたいと思いますが、よろしゅうございますね。

(「異議なし」と声あり)

○森田会長

 ありがとうございました。

 それでは、ただいま説明のありました件につきましては、中医協として承認することにいたします。

 渡辺委員長におかれましては、御説明ありがとうございました。

 続きまして「臨床検査の保険適用について」を議題といたします。事務局より、資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。

 企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 中医協総−2をお願いいたします。

 こちらが臨床検査保険適用ということで、平成27年6月収載予定のものでございます。

 項目が、新項目でE3、測定項目がデングウイルス抗原定性でございます。

 製品概要に関しまして、3ページ目をお願いいたします。

 こちら、測定項目、デングウイルスNS1抗原定性であり、測定方法が、酵素免疫測定法でございます。測定内容は、血清中のデングウイルスNS1抗原の検出というものでございまして、デングウイルス感染の診断補助でございます。

 主な対象がデング熱を疑う患者であって、入院を要する患者となっているところでございます。

 こちらは、今回、参考資料でつけておりますが、結核感染課より、デング熱・チクングニア熱診療ガイドラインというものか5月22日に出されているところでございまして、それを受けまして、その保険適用の範囲というのもあわせているものでございます。

 具体的には、2ページ目をお願いいたします。

 こちらは、今、申し上げたガイドラインに基づき、デング熱を疑う患者のうち、入院を要する患者さんということで、医療機関のほうも、そういった対応ができる医療機関ということを念頭に置いております。

 また、感染症の発生動向、積極的疫学調査という場合には、それは、公衆衛生的な観点で実施されるものでありますので、保険適用ということではないということでございます。

 この検査に関しましては、参考点数がD012感染症免疫学的検査のレジオネラ抗原定性を参考としまして、233点ということで考えているところでございます。

 以上、御審議をお願いいたします。

○森田会長

 ありがとうございました。

 ただいまの御説明につきまして、御質問、御発言はございますでしょうか。

 松本委員、どうぞ。

○松本委員

 2ページの留意事項案となっておりますが、検査の、いわゆる何でもかんでも検査ができるというわけではなくて、かなりきつい縛りがつきまして、確かにデング熱と確定診断がついたといって、特別な治療があるわけではない現時点において、このような縛り、しかも、診療ガイドラインに入院治療が推奨される病態では、検査による確定診断が必要というのがございますので、そういった意味で、デング熱の特殊性に鑑みて、この条件でよろしいかというふうに思いますけれども、ただデング熱に特別な治療法が確立されるとか、変更の必要性を認めるようなことがあれば、また、再度、見直しを行うということをお願いしたいと思います。

○森田会長

 企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 今の御指摘、大変重要な点だと思っておりまして、我々のほうも担当課のほうと連携しながら、今回の適用範囲というのを相談しておりまして、現状のガイドラインに基づく対応に即したものになっておりますが、今後、エビデンスが集積されまして、その対応が必要になった場合には、また、しかるべき対応をしたいと思っているところでございます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 松本委員、よろしゅうございますか。

○松本委員

 はい。

○森田会長

 ほかにいかがでしょうか。

 ないようでございますので、本件につきましても、中医協として承認するということにしたいと思いますが、よろしいですね。

(「異議なし」と声あり)

○森田会長

 ありがとうございます。

 それでは、ただいまの件につきましては、中医協として承認することにいたします。

 続きまして「費用対効果評価専門部会からの報告について」を議題といたします。

 最初に、費用対効果評価専門部会の田辺部会長から御報告をお願いいたします。

○田辺委員

 私のほうから報告させていただきます。

 細かい内容につきましては、事務局のほうから補足していただきますけれども、まずは、私から全体像について簡単に御説明させていただきます。

 中医協総−3の資料は、費用対効果評価専門部会の資料と同じものですので、そちらの資料をごらんいただきたいと思います。

 昨年12月の総会におきまして、具体例の検討についてを報告、了承をいただいたところでございますけれども、その後、具体例の検討について議論を行ってまいりましたので、この旨、総会のほうに御報告申し上げます。

 まず、費−1をごらんいただきたいと思います。

 具体例の検討の中で行われました議論に関しまして、1.から4.のテーマに分けて整理して記載しております。

 次に費−2をごらんいただきたいと思います。

 こちらは、再分析を実施していただいた研究班のほうから提出された意見でございます。

 続きまして、費−3をごらんください。

 今後の費用対効果評価に関する制度のあり方ですけれども、今後の議論の進め方に関しましては、事務局のほうから具体的な案を出してもらいながら、記載された主な論点に沿ってさらに議論を深め、夏を目途に中間報告を行う方向で費用対効果評価専門部会のほうで了承されました。

 以上、概要を簡単に御説明申し上げました。

 事務局のほうから、補足があれば、お願い申し上げます。

○森田会長

 企画官、どうぞ。

○佐々木医療課企画官

 医療課企画官でございます。

 資料に関しましては、今、部会長に御説明いただいたとおりでございまして、費−3にございますとおり、今後の議論の論点を踏まえつつ、具体的な案ということで、事務局の方で、きょう、部会でさまざま御議論が出ましたけれども、そういったものを踏まえながら提案させていただいて御議論していただきたいと考えているところでございます。

 以上でございます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 それでは、ただいまの説明について、さらに御発言はございますでしょうか。

 分科会のメンバーの方は十分にされたと思いますけれども、それ以外にございますか。

 ないようでございますので、それでは、本件につきましては、本日、いただいた御意見を踏まえ、引き続き費用対効果評価専門部会で議論を深めていただくことといたしまして、中医協として承認するということでよろしゅうございますね。

(「異議なし」と声あり)

○森田会長

 それでは、この件につきましては、中医協として承認することにいたします。

 続きまして、次期診療報酬改定に向けた議論としたしまして「在宅医療(その二)について」を議題といたします。

 事務局から資料が提出されておりますので、御説明をお願いいたします。

 医療課長、どうぞ。

○宮嵜医療課長

 お手元の総−4の資料を御準備いただければと思います。

 「在宅医療(その2)」となっておりますが、本日、御準備させていただきました内容は、スライド2のところにありますが「1.患者の状態像に応じた評価のあり方について」という点と「2.高齢者向け住まい等における在宅医療のあり方について」という点に関連して幾つかのデータを準備させていただいております。

 その1のときにありました歯科の関係とか、薬局の関係とか、訪問看護の関係は、また別途準備させていただければと思っております。

 スライド4が、前回御議論いただいたときのまとめのところで出させていただいたスライドでございますが、一番下のところに「在宅医療の質と量を確保して、患者のニーズに応えることができるよう、さまざまな患者の状態、医療内容、住まいや、提供体制を踏まえた評価のあり方についてどう考えるか」ということを提示させていただいて、5枚目、2月18日のときの主な意見ということで整理させていただいております。

 1つ目の○、在宅医療についても、今後、重症度に応じた評価をしていく必要があるのではないかということ。

 2つ目の○、日常生活が自立しているにもかかわらず、在宅医療を受けている方がいるのではないかとか、いろいろさまざまな観点から検討していく必要があるのではないか。

 3つ目の○、人工呼吸器の管理など、高度の専門性を有するものについての評価というのもさらに検討していくべきではないかどうか。

 4つ目の○、月に2回以上の算定要件となっている規定に引きずられてというと表現が悪いですけれども、そういうようなことで、いろいろな影響があるのではないかということと、実際、月に1回の訪問診療で済んでいる患者も一定程度存在するのではないかというような御意見もありましたので、先ほど申し上げましたスライド2枚目のようなテーマを中心に準備させていただいたところでございます。

 6枚目は、在宅医療にかかる現在の診療報酬上の評価の概要図でございます。

 7枚目、8枚目は、26年の改定で、管理料あるいは訪問診療料について、このような見直しが行われましたというのを簡単にまとめているものでございます。

 9枚目、管理料の算定状況でございますが、左側を見ていただければ、それぞれの管理料について増加傾向にあるということですが、特に右側のほうに算定回数を示させていただいておりますが、特定施設入院時等医学総合管理料の伸びが著しく大きくなっているというような状況でございます。

 訪問診療の対象となっている患者さんの状態がどのようなものになっているのかということで、これは、24年度の検証調査ですし、在宅の患者さんに医療区分という考え方はないのですけれども、便宜的に24年度、こういう考え方で調査させていただいた結果ということで見ていただきますと、さまざまな医療区分の方がいらっしゃいますというのが10枚目のスライドでございます。

 さらに別の切り口で訪問診療の対象となっている患者さんの状態がどうなっているのかということで、診療報酬の関係で左側でございますが、別表7というのがございます。別表7に該当する疾患としては、末期の悪性腫瘍とか、多発性硬化症など、神経筋関係の疾患でございますが、どちらかというと、そういう重い患者さんが対象になっているというケースが15%ぐらいあるのではないかというのが左側です。

 右側は、訪問診療で何が行われているのかというのを中心に整理した図でございますけれども、健康相談、血圧測定など、そういう項目のみ該当している場合は46%、それ以外に何らかの医療行為が行われているものというのが54%ぐらいというような状態になっているというところでございます。

 それから、訪問診療の対象の患者さんが、直近の1年間で、重症度がどのくらいかというのを入院という切り口から見たのが12枚目のスライドでございますが、直近1年間の入院回数について、先ほど申し上げました健康相談のみというようなケースでは、0.1回以下でございますけれども、人工呼吸器の管理が必要な患者ということで、例えば、見ますと、0.6回ぐらいということで、医療行為の実施されている状況によって平均入院回数が異なっている重症度に違いが見られるというような状況でございます。

 それから、13枚目でございますが、同じような切り口で、診療時間について見てみましたが、健康相談のみというような方につきましては、大体15分ぐらいという状況ですけれども、人工呼吸器の管理など、上のほうの点線で囲っているようなところは、20分から25分ぐらいになっているというような状況ということでございます。

14枚目は「在宅医療における月当たりの診療回数について」ですけれども、棒グラフで分布を見ていただければと思いますけれども、月2回というところが一番多くなっておりまして、過半数になっておりますが、これが診療報酬上の算定回数とちょうど一致しているというようなことをどう考えるかという意味で、提示させていただいておりますが、比較として一般の外来診療については、点で示させていただいておりますが、一番多い頻度というか、割合は1回というところになっているという状況でございます。

 スライド15、患者さんの医療区分ごとに訪問の頻度を見たものでございますけれども、医療区分にかかわらず、管理料の算定要件となっている1カ月に2回と、あるいは3回というようなところが多くなっているというような状況でございます。

16枚目は、それを疾患ごとに見たものでございますが、やはり疾患ごとに見ても、1カ月に2回とか3回というところが一番多くなっているというような状況でございます。

 スライドの17枚目は、訪問診療の頻度と患者さんの重症度あるいは満足度について見たものでございますが、左側が重症度の指標の1つとして、直近1年間入院した患者さんの割合を月1回の訪問の方と、月に2〜3回の訪問の方を比べているわけですけれども、ほとんど変わりがないということ。あるいは、右側は満足度を比較していますけれども、ほとんど変わりがないという状況でございます。

 これまでのスライドをまとめまして18枚目にまとめてございますけれども、課題というところで、在宅医療における医学的な管理に対する評価は、患者の疾患・状態等にかかわらず、おおむね一律なものとなっているが、実際には、健康相談等のみが行われている患者から人工呼吸器等の医療行為を必要とする患者まで、幅広い患者像がみられる。

 2つ目ですが、人工呼吸器の管理等の医療行為を必要とする患者は、健康相談等のみが行われている患者と比べて入院率が高い等重症度が高く、より長い診療時間が必要となる傾向にある。

 患者の医療区分や疾患等にかかわらず、在宅医療における1か月の診療回数は、在宅時医学総合管理料等が算定可能な1か月に2〜3という回数の割合が多いとなっております。

 また、いろいろ申し述べましたが、その中で患者さんの重症度や満足度に大きな違いは見られないというような資料もつけさせていただいております。

 これらをまとめまして、論点として、在宅医療では、幅広い患者さんに対して診療が行われているわけですけれども、医学的管理の難しさや診療時間に違いが見られるということですけれども、患者の疾患・状態に応じた評価についてどのように考えるかということが1つ目。

 2つ目として、在宅医療では、医療区分等にかかわらす、1カ月に2回程度の訪問が多く行われているという状況ですけれども、診療頻度によって患者さんの重症度とか満足度の違いが乏しいけれども、この診療頻度に応じた評価というものについてどのように考えるかと整理させていただいております。

19枚目のスライドからは「2.高齢者向け住まい等における在宅医療のあり方について」ということで関連の資料を準備させていただいておりますが、20枚目のスライドが、ちょっと複雑なスライドで恐縮ですけれども、患者さんのいらっしゃる場所によって在宅医療の評価体系がどうなっているのかというのをイメージとして記したものでございます。

 横軸に戸建て住宅、アパート・団地と、あるいは特定施設等以外の高齢者向け集合住宅、特定施設等というふうにさせていただきまして、縦軸のほうは、算定要件というか、算定ルールで、同一日の訪問について、同一建物以外と同一建物を訪問したときに分けさせていただいております。

 それぞれ、A、B、C、Dと振っておりますが、A−1、A−2と振っておりますけれども、Aと振ってあるところは、診療報酬点数的には全て同じ点数になっているということで、ここが一番高いグループ、その次、B、C、Dというような順番になっております。

 同じAの中でも、例えば、A−1というのは、戸建て住宅で1人あるいは夫婦と2人訪問するようなケース。

 A−2とか4は、アパートとか団地等で1人を訪問する、あるいは別々の日に訪問するような状況。

 A−3とか5は、集合住宅ですけれども、1人で訪問する場合と、あるいは多くの人を別々の日に訪問するというようなケースが、みんなAに入ってきて、同じ点数で評価されているということを、その後の話ですけれども、どういうふうにみんな考えるかというようなイメージで示しております。

 それに対しまして、特定施設等ということで、看護職員が配置されているような施設では、AよりもBのほうの点数が少し低くなっていると。

 それから、Cのほうは、建物に同一日に訪問した場合ということで、前回の改定で大幅に点数が低くなっていると。Cに対してDのほうも低くなっているというような形になっていますという図でございます。

21枚目でございますが、これは、患者さんがいらっしゃる場所の違いによって、診療状況がどういうふうになっているのかということで、高齢者向け集合住宅と居宅等を比べておりますけれども、左側が高齢者向け集合住宅、右側が居宅等ですけれども、平均人数としては集合住宅のほうは17.9人、居宅等は1.2人という状況になっておりますが、人工呼吸器・気管切開の割合とか、別表7の該当患者割合とか、あるいは緊急往診、緊急入院の関係を見ても、居宅等のほうが高くなっているということが見てとれるかと思います。

22枚目は、高齢者の方々がどういうところにいらっしゃるという図で、以前お示ししたものでございますけれども、有料老人ホームとか、サービスつき高齢者向け住宅が急激にふえてきているというところでございます。

23枚目が、同一建物にいらっしゃる患者さんの診療、医療機関側から見て同一建物にいらっしゃる患者さんをどのくらいの割合で診療しているかというものの医療機関の割合を見たものでございますけれども、ほとんど80%以上というところと20%未満というところに2つの山があるというような状況でございます。

 この両側の2つの医療機関のグループについて、さらにどういう状況になっているのかを見たのが、24枚目のスライドでございますが、同一日に同一建物で診療した患者さんの人数ということで、居宅を中心に診療している医療機関、先ほどの図でいくと20%未満のところの医療機関というのは、同一日に診療した患者さんは1人とか、2.4人とかというところが多くなっておりますけれども、集合住宅を中心に診療されている医療機関では、10人から14人というところをピークに訪問人数がなっているというような図でございます。

25枚目は、今、申し上げました2つのグループについての医療機関の平均患者数とか、それぞれのところでの直近1年間で入院した患者数とか、ターミナルケア加算の状況を見ておりますけれども、高齢者向け集合住宅を中心に診療している医療機関におきましては、一医療機関あたりの患者数が多くなっている。重症者やモニタリングに至る患者の割合は低くなっていると、右側ですけれども、低くなっているというような数字になってございます。

26枚目、特定施設の関係の制度の概要でございますけれども、先ほどもちょっと触れましたけれども、真ん中のところの2の人員基準のところで、看護職員が配置されているというようなことをお示ししているものでございます。

27枚目からが、看護職員等が配置されている特定施設と、特定施設以外の集合住宅における状況について、幾つか比較したものをスライドでつけさせていただいておりますが、27枚目のスライドは、医療処置が必要な入所者の割合というのが特定施設と、それ以外の集合住宅でどうなっているのということを見ますと、左の円グラフのほうですが、特定施設のほうが14%ということで、若干多くなっているのかなという数字ですけれども、中身を見てみますと、実際には、特定施設のほうでは、胃ろうがある方とか、創傷の処置が必要な方とかという割合が高くなっているというところでございます。

28枚目のスライドは、医療機関側から見て、訪問している集合住宅が特定施設のみなのかとか、特定施設の割合がどのくらいなのかというのを見て、その状況によって内容がどうなっているのかという図でございますけれども、左側が、まず、医療機関側から見て、特定施設がどのくらい対象となっているかということで、全て特定施設等となっているのは31%、逆に全て特定施設以外の集合住宅が対象になっているというところは43%というような状況になっています。

 これらのグループについて、では、看護師さん等が配置されている特定施設あるいは配置されていない特定施設以外の集合住宅について、看護師さんが同行しているのかどうかというのを見ますと、実は余り差がないというような状況がありましたり、患者さんの診療時間、移動時間等を見てみますと、実は看護師さんが配置されている特定施設のほうが、平均の診療・移動時間のほうが時間がかかっているというようなデータ、19分ということで時間がかかっているというような状況でございます。

29枚目ですけれども、お医者さんが1日に診療する同一建物の患者さんの人数についてということの分布を見たものでございますけれども、特に一番右側の41人以上というところにも一定程度医療機関の割合があるという状況でございます。

30枚目は、同一建物における診療人数ごとの診療・移動時間というものの分布を見ているものでございますが、上の棒グラフが、同一建物であっても1人しか診療していないという場合には、平均35分ぐらいの診療・移動時間になっているということでございます。

 真ん中が、同一建物で2人から9人を診療している場合というのは平均18分、10人以上を見ているというようなところは11分というような分布になっているということで、多いところほど、効率的に回られているというような状況になっているのかなというところでございます。

31枚目は、26年の改定ですけれども、同一建物における管理料につきまして、月1回以上、同一建物以外の点数を算定した場合というのは、同一建物の管理料の減額は行わないという特例措置というか、例外措置を設けているわけですけれども、それについてどうなっているのかというスライドを以降に準備させていただいております。

32枚目で、イメージを示しておりますが、例えば、9人の患者さんに、3日の水曜日に一遍に回ったときには同一建物ですけれども、それ以外には、個別に9回回れば、同一建物以外の点数を算定することになりますので、こういう場合には管理料が減額されないというルールが、この間の改定でできているというところでございます。

 そういうような状況も踏まえて、33枚目でございますけれども、複数の患者さんがいる建物に同一日に行ったときに複数診られるのが普通かもしれませんけれども、1人のみ診療しているというようなケースが22%あるというような状況が、今回の検証調査でわかっているというところでございます。

 それをもう少し、34枚目に突っ込んで示させていただいておりますけれども、これは、訪問回数を利用者当たりでどのくらいいるのかというのを割り算して見させていただいている数字でございますので、同一建物に複数いるときに、効率的に回ってくれば訪問回数1回を超えるというようなことは少なくなってくるのではないかと思って計算して見ているのですけれども、1回以上というところが31%。

 右のほうのグラフで分布を見てみますと、×のほうに行くのが一般的に想定されるケースなのですけれども、四角とかひし形のようなケースというのもかなり出てきているというようなことが見てとれるという図でございます。

35枚目、複数の患者さんがいる建物への訪問状況について見たときに、患者さんの重症度というか、内容とか、あるいは診療・移動時間がどうなっているかというふうなものを見たときに、左側の棒グラフで見てみますと、複数人を診療されているときでも、1人を診療されているときでも、いわゆる別表7に該当する患者さんの割合というのは、実は変わっていなくて、患者さんの人数と、患者さんの内容というのは、余りこの辺では変わっていないのではないかと見てとれますけれども、実際の診療・移動時間で見ますと、複数の患者さんがいる建物でわざわざ1人だけ診ているというようなときには、診療時間も若干伸びていますけれども、移動時間がかなり伸びているということで効率が悪くなっているというような数値が出ているというところでございます。

36枚目は、高齢者住宅における病院、診療所の併設の状況ですけれども、これは、スライドのとおりでございます。

 この関係につきましては、37枚目のスライドも、前回のときにもお示ししましたが、併設されている場合に、100%併設されている高齢者住宅の入居者というか、患者さんを診ているところから、ほとんど診ていないところ、2つに極端に分かれますと前回もお示ししておりますけれども、少ないところでは、必要な人にというか、要介護が4とか5という人には40%ぐらい訪問していますけれども、自立の人には1%ぐらいの訪問とか、要支援1・2については12%ぐらいの訪問割合なのですけれども、100%のところは右側の下の帯グラフですけれども、当然全ての入居者に訪問しているという実態があるというところでございます。

38枚目、これは、併設する医療機関の診療というか、医療行為の実施状況について見ているところでございますけれども、全ての入居者が訪問診療を利用している施設のほうが医療行為を実施している入所者の割合は少ないというような状況になっております。

 これらをまとめまして、39枚目のスライドでございますが、重なりますが、課題として何点かまとめているところでは、在宅医療における診療報酬上の評価は、特定施設等への居住の有無とか、同一建物への同一日の訪問の有無によって区分されておりますということですが、2ポツ目ですが、在宅医療を行う医療機関は、居宅等を中心に診療する医療機関と高齢者向け集合住宅を中心に診療する医療機関に分化しつつあり、その診療状況は大きく異なっているのではないか。

 3つ目ですが、高齢者向け集合住宅のうち、特定施設等に該当しない施設は、診療報酬上、居宅と同等に評価されておりますが、特定施設と比べて医療処置を必要とする入所者の割合は小さく、診療・移動時間が短いなど、医療資源の投入量はむしろ小さいと考えられるのではないかということです。

 4ポツ目ですが、26年度の改定では、同一日に同一建物を診療している関係について改定を行いましたが、2人以上ということで分けておりますけれども、実際に診療している人数には幅があって、診療人数ごとに診療・移動時間にも差があるのではないかということ。

 それから、次のポツですけれども、管理料の減額措置が行われない場合ということで、そういう制度を設けておりますけれども、重症でない患者も含めて頻回に個別訪問を行っている事例が見られて、診療の効率性が低下しているのではないかということ。

 最後のポツですが、医療機関の併設・隣接する集合住宅では、患者の状態にかかわらず、全入所者に訪問診療が提供されている事例が見られるということで、論点として4つ掲げてございます。

 1つ目につきましては、在宅医療における管理料の評価は、看護師等の配置に応じたものとなっているがということは、これは、特定施設のことですが、高齢者向け集合住宅と居宅等では、在宅医療に係る状況が大きく異なる一方で、特定施設等以外の集合住宅に比べて、特定施設等において、訪問診療に要するコストが低いとはいえないということについて、どういうふうに考えるか。

 2つ目、3つ目は、この間の改定の関係ですが、同一建物における診療報酬上の評価について診療人数ごとに、一人当たりの診療・移動時間における差があることについて、今後、どういうふうに考えていくかということ。

 3つ目でございますけれども、特例措置というか、減額措置の関係で、個別に患者を訪問する効率性の低い訪問診療が実施されているのではないかということで、そのことについてどう考えるかということ。

 4つ目として、医療機関に隣接・併設する集合住宅への訪問診療の評価についてどう考えるかということを整理させていただいておりますので、御議論をよろしくお願い申し上げます。

 以上でございます。

○森田会長

 詳細な御説明をありがとうございました。

 それでは、ただいまの説明につきまして、御質問、御発言がございましたら、どうぞ。

 鈴木委員、どうぞ。

○鈴木委員

 それでは、幾つか意見と質問を述べさせていただきたいと思います。

 まず、4ページの論点でございますが、超高齢社会の進展に伴い、今後、都市部を中心に高齢者の数が大幅に増加し、それに伴って亡くなる方も増加するために病院や施設以外の自宅や高齢者向け集合住宅での看取りを確保する必要があります。

 そのためには、多くのかかりつけ医が在宅医療に参加する必要がありますが、全ての医師が単独で24時間、365日対応するというわけにはなかなかいきませんので、次の世代のかかりつけ医や訪問看護師のためにも、一人の医師や看護師の負担をできるだけ少なくしながら、全体として24時間、365日対応できる仕組みの構築が必要となると思います。

 我が国には、かかりつけ医機能を持つ200床未満の中小病院や有床診療所という既存資源がありますので、その入院機能を活用したり、あるいは無床の在宅療養支援診療所もたくさんありますので、そういったところと連携する体制を地域ごとに、郡市区医師会が中心となって構築する必要があります。

 前回の改定では、いわゆる営利的な在宅医療の是正が行われたわけですが、次の改定に向けては、それを踏まえつつ、入院医療とは異なる在宅医療の評価のあり方を考える必要があると思います。

 具体的には、例えば、入院医療では、治療が目的になりますので、重症になれば、医療行為はふえることになるわけですが、在宅医療においては、QOLとか看取りが重視されますので、重症になっても医療行為が必ずしもふえるとは限らないという違いがあると思いますので、そういう違いを踏まえた評価が必要だと思います。

 次に18ページでございます。この論点でございますが、患者の状態、疾患に応じた評価についてということですが、それは、それでいいとは思いますけれども、在宅医療を選択した時点で、例えば、がんの末期の方のように重症であっても看取りを選択した場合には、必ずしも医療行為が増加するわけではないということを反映できる評価を考える必要があると思います。

 その場合には、じっくりと御家族とか、御本人とお話をするといったことも重要な役割になってくると思います。

 2つ目の○につきましては、在医総管、特医総管は月1回でもいい場合もありますし、あるいはコストがかかるので月1回で結構ですと言われることもあるわけですが、ただ、症状が悪化すれば、在宅といえども、頻度が増加しますので、そうした重度化によって診療頻度が増加した場合の評価というのも必要だと思います。

 最後の39ページでございます。これは、特定施設と、それ以外のサ高住などの評価において、今までは、サ高住は自宅と同じ扱いで、そこに差があったわけですが、このデータを見ますと、データ上からは、特定施設のほうがコストが低いとは言えないということがありますので、そういう意味では評価についても、両者の間に線を引くことは、このデータからは考えにくくなるということだと思います。

 次の2つ目の○につきましては、これは、前回の改定の話が含まれるわけですが、同一日の同一建物の診療人数による評価には、メリットとデメリットがあると思います。

 メリットとしては、移動時間の効率性を評価するということで、それは、それでいいと思いますけれども、デメリットとしては、例えば、重度者の割合が多い場合には、必ずしも適切ではないということになりますので、そうしたことも勘案して評価する必要があると思います。

 3つ目の○でございますが、これは、前回の改定の緩和措置として行われましたので、これについては、今後の議論の中で見直しが必要であれば見直していくということも考えられるのではないかと思います。

 4つ目の○でございます。医療機関に併設・隣接する集合住宅への訪問診療の評価ということですが、医療機関によっては、例えば、がんの末期の方のように、要介護度は低くても、重度の方がたくさんいらっしゃるような場合もあり、一律に、例えば、要介護度によって、あるいは人数によって評価を分けるというわけにもいかないのではないかと思いますので、ここは医師の裁量を重視すべきではないかと思います。

 以上です。

○森田会長

 御意見ということでよろしいですか。

○鈴木委員

 結構です。

○森田会長

 何か事務局、コメントはございますか、ございませんか。

 ほかにいかがでしょうか。

 吉森委員、どうぞ。

○吉森委員

  私ども、在宅医療の推進については、地域包括ケアの実現を目指す上で、非常に重要なファクターであり、今後のあるべき在宅医療の姿なども考えながら見直していかなければならないと考えております。

 そのような考え方を前提にしますと、今、お示しいただいた資料の30ページ、同一日に同一建物で診療する人数が増えるにつれて、患者1人に要する診療や移動時間は効率化する傾向である一方で、35ページでは、複数の患者がいる建物での個別訪問について、末期の悪性腫瘍などの別表7に該当するような患者さんの割合が増えないということに加えて、同一日に複数人を診療した場合に比べ、効率性が低下することが示されております。

これらの現象の意味することというのが、8あるいは31ページの前回の改定の特例の影響であると考えられるのでしょうか、どうなのでしょうということでございます。そういうことを考えれば、前回の改定、かなり思い切った改定であると私は承知しておるわけでございますが、着実に在宅医療を推進、拡大していくためにも、やはり適正化は厳格に行わないといけない。制限の緩和見直しというようなものもきちんとやっていかなければいけない。安易な見直しにならないような評価、策定が必要であると考えておりますので、一言申し上げます。

 さらに、22ページにありますように、サービス付き高齢者住宅が急増しており、高齢者を取り巻く住環境が、今後、さらに激しく変化していくというような状況も踏まえ、多様なデータを使いながら、現場の感覚も踏まえての議論が必要ではないかと考えております。

○森田会長

 ありがとうございました。

 ただいまのは、御意見と思いますけれども、事務局、よろしいですか。1点目のほうは、どうぞ。

○宮嵜医療課長

 医療課長でございます。

 1点目の30ページ、35ページの御指摘の関係ですが、これは、引き続き中医協で、もちろん御議論いただければと思いますけれども、30ページは、前回の改定で、同一建物で複数のところの点数を設定したわけですけれども、もちろん、1人と2人以上で違うというだけではなくて、2人以上でも大分違うのではないかということで、もしかしたら、もう少しきめ細かな評価というような観点の御議論があるのではないかと思い、資料をつけさせていただいております。

35ページは、どちらかというと、そういう制度設計に対して、一部緩和措置というか、例外措置を設けさせていただいたのですけれども、その結果、複数の患者さんがいらっしゃるところも、わざわざ個別に一人ずつ訪問するというようなケースが出てきているのではないかというところを見たのですけれども、実際に、その中身というと、本当にわざわざ個別に一人ずつ回るような状況なのかどうかということをデータとして示させていただいておりますので、先ほど、鈴木委員からもありましたけれども、26年のまさに改定の検証ということでデータを示させていただいておりますので、次に向けて御議論いただければというふうに思っております。

○森田会長

 よろしいですか。

 ほかにいかがでしょうか。

 松本委員、どうぞ。

○松本委員

 今、吉森委員が言われたように、32のスライドにあるように、パズルをうまく当てはめると、非常にうまくいくというとおかしいですけれども、ですから、居住場所による在宅医療の評価体系とか、在宅管理、訪問診療の例をとるまでもなく、訪問診療のやり方によって非常に差が出てくると、いわゆる一物二価ではないですけれども、同じことをしていても評価が分かれると。

 確かに、今まででも同一患家で2人目以降の診察をしたときに、往診料はとらないというのはございました。

 ですから、移動にかかる時間に対しての評価というのは、これでよろしいかと思うのですけれども、一人一人の患者さんを診察するときに、いわゆる評価が違うというのは、おかしくて、その辺のところは是正していかなければいけないですし、言われたように、在宅医療を推進していかなければいけない。

 ただ、鈴木委員も言われましたように、何でもかんでもということになりますと、それは、在宅医療で入院治療と同じようなことをしたら、どんどん報酬は上がりますので、非常に難しい話で、私は自分の立場で、こういうことを言うのはおかしいですが、やはり制限というのは、ある程度必要になってくるのではないかと思います。

 ただ、在医総管、特医総管などでも、やはり、患者さんがいる場所によって、あるいは訪問の仕方によって点数に差が出るというのは、やはり、それもおかしな話ではないかなと。

 その辺も含めて、やはり、一号側の先生方と議論をしながら、よりよい方向にもっていかないと、推進は難しいのではないかと、これは、意見でございます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 花井圭子委員、どうぞ。

○花井圭子委員

 前回、在宅医療の検討が行われたときに出ていた資料だったのですけれども、6ページに記載がありますように、日常生活が安定しているにもかかわらず、在宅医療を受けている方が結構いらっしゃるという数字があったかと思います。

 その関係でいいますと、18ページの下にありますように、やはり、私も地域包括ケアシステムという大きな目標に向けて、在宅医療の充実というのは、非常に重要だとは考えておりますが、やはり、財源も資源も無限ではないということからすると、18ページの下にありますように、患者の疾患、状態に応じた評価についてどう考えるかという、非常に貴重な提案だと思いますので、ぜひとも、今後、この観点からも検討をいただきたいと思います。

 意見でございます。

○森田会長

 ありがとうございました。

 ほかに、いかがでしょうか。

 万代委員、どうぞ。

○万代委員

 ほぼ松本委員の意見と同じでございますけれども、花井委員も言われましたように、今回のその2のまとめの本日の内容の1番目の患者の状態像に応じた評価のあり方ということにつきましては、前回も発言しましたように、このとおりだろうと思いますし、事務局提案の論点についても、非常に賛成するところでありまして、こういったような方向で評価を考えていくというのが、在宅医療を推進するという意味では、重要な点かなと思います。

 一方、後半部分につきましては、松本先生が言われたように、同一診療日に同一建物で何人したとか、そういうことだけ切り出されてきて、また、前回の改定と同じような形で、現場の混乱を招きかねないというような事務局のデータの提示と思います。

 ですから、一部、患者の状態に応じたというのは、内容も後半には入ってはございますけれども、こういったような、ここだけ切り出してということではなくて、やはり、在宅医療の内容に応じて、例えば、20ページの点数の表がありますけれども、ただ、単純に赤丸で全部統一するというのではなくて、例えば、中には赤丸の人もいるでしょう、黄色丸の人もいるでしょう、白丸の人もいるでしょうと、そういったような切り分け方の点数配分の設計にしないと、ただ、経過措置のような形で便法をとるというような事例がまた出るというふうに思いますので、やはり、本質的なところで、制度設計なりをするということが必要だと思います。

 ですから、一言で申し上げれば、1番と2番を融合したような形での点数設定ということが必要かと思います。

 以上です。

○森田会長

 ありがとうございました。

 事務局、コメントはよろしいですか。

 ほかに御意見は、いかがでしょうか。

 中川委員、どうぞ。

○中川委員

 きょうの資料とは、ちょっと離れるのですが、一言意見を申し上げたいと思います。

 具体的に今、在宅医療の2ということで、次期改定に向けて診療報酬改定の議論が始まったと認識しておりますが、昨日の経済財政諮問会議において、塩崎厚生労働大臣が、厚生労働省の方針を説明されました。

 財政再建という非常に強い圧力の中で、大臣は、次期改定に向けて財源確保も含めて、並々ならぬ決意を示されたのだと思っています。評価したいと思っています。

 その上で申し上げたいのですが、診療報酬改定の具体的な議論が中医協でなされると、そういう文脈でない、違う文脈の中で改定のことが説明されると、それ自体が既成事実化されるのではないかという心配もあるというのは、皆さん、同じ思いだと思います。

 そこで、1点だけ、日本医師会として意見を、この時点で述べたいと思います。

 大臣が、地域包括ケアシステムの構築は非常に重要であるということは、異論はありません。それは、多くの職種、多職種が共同して構築するということになりますが、そのチーム、プレイヤーの一員としての薬局が、全ての薬局をかかりつけ医薬局として再編するという御説明です。

 最近、薬剤服用歴管理指導料のいろいろな不適切な問題もあり、求められるのは、かかりつけ医薬局ではなく、かかりつけ薬剤師がいる薬局を整備・再編していくことではないかと思います。

 今後、中医協で議論がなされると思いますが、ぜひ、その辺のことも委員の皆様もお考えいただいて、そのときが来たら、しっかり議論させていただきたいと思います。

 以上です。

○森田会長

 安部委員、どうぞ。

○安部委員

 中川先生、薬剤師への御配慮ありがとうございます。

 かかりつけ薬局という言葉はよく出てきますが、先生がおっしゃるとおり、地域の中でかかりつけとなるような、地域に密着した薬剤師がきちんと整備されて、そこで地域住民の人たちに、医薬品の供給、保険調剤、それから、さまざまな相談事例、そういったものに乗れる機能を持った薬局、薬剤師というものをきちんと地域包括ケアの中で推進していく。

 よく言われる、門前の前にある薬局との比較と言うのでしょうか、地域に密着した薬局というのをどんどん進めていく、そして、地域の中のチームの中で、在宅を含めたサービスというものを構築していく、日本薬剤師会でもそういうふうな方向転換ということは考えてございますので、ぜひ、そういった面も含めて評価のあり方というのを考えていきたいというふうに考えています。

○森田会長

 ありがとうございました。

 中川委員、よろしいですね。

○中川委員

 はい。

○森田会長

 それでは、ほかに、御発言ございますでしょうか。

 今の論点は、在宅医療と関連していると思いますが、これは、また、別な論点になろうかと思いますので、別の機会に御議論ただきたいと思います。

 それでは、本件に係る質疑は、このあたりとさせていただきます。

 本日の議論を踏まえまして、引き続き、次回以降議論を進めてまいりたいと思います。

 本日、予定された議題は、以上ですが、事務局からその他といたしまして、報告事項に関する資料が提出されております。

 御説明をお願いいたします。

 室長、どうぞ。

○込山保険医療企画調査室長

 企画調査室長でございます。

 第20回医療経済実態調査についての御報告と、お願いでございます。

 資料は、総−5でございます。

20回の医療経済実態調査につきまして、あす28日に調査票を送付させていただく予定でございます。これに先立ちまして、総−5に記載のとおりの診療側関係団体に対しまして御依頼を申し上げたところでございますので、重ねてでございますが、関係医療機関への御周知等、御協力をお願いしたいと思います。よろしくお願いいたします。

○森田会長

 ありがとうございました。

 ということでございますので、よろしくお願いいたします。この件は、よろしいですね。何か御質問等ございますか。

 それでは、この件もこれで終わりにさせていただきます。

 本日予定された議題は、以上でございます。

 なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

 それでは、暑い中、長時間にわたってどうもお疲れさまでございました。本日の総会は、これにて閉会といたします。


(了)
<照会先>

厚生労働省保険局医療課企画法令第1係

代表: 03−5253−1111(内線)3288

ホーム > 政策について > 審議会・研究会等 > 中央社会保険医療協議会(中央社会保険医療協議会総会) > 中央社会保険医療協議会 総会 第297回議事録(2015年5月27日)

ページの先頭へ戻る