2015年6月17日　平成27年度第２回DPC評価分科会・議事録

○小山分科会長

　それでは、定刻となりましたので、平成27年度第２回「診療報酬調査専門組織・DPC評価分科会」を開催いたしたいと思います。

　石川委員はおくれて来るようですけれども、あとはそろっておりますので、始めたいと思います。非常に暑い、扇子が必須アイテムの時期になりました。それと同時に、今回のDPCに関しては、調整係数はまだ25％ということで、75％をなくしたときの非常に大きな変化が来るわけですけれども、それに対してこれから熱い議論していかなきゃならないと思いますけれども、本日もどうぞよろしくお願いいたします。

　それでは、本日の出席状況でありますけれども、池田委員と猪口委員が御欠席という御連絡をいただいております。

　続きまして、事務局より、本日の資料の確認をよろしくお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　資料の確認をさせていただきたいと思います。

　資料D-1、D-1参考、D-2、D-2別紙、D-3、D-4、D-4別紙となっております。

　過不足等ございましたら、事務局までお申しつけください。

○小山分科会長

　それでは、早速、議事に入ります。

　まず、「中医協への報告の結果概要について」を議題にいたしたいと思います。

　事務局より、御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　それでは、資料D-1に沿って説明さしあげたいと思います。題が「中医協への報告の結果概要について」となっております。

　平成27年５月27日の中医協基本問題小委員会において、DPC評価分科会から「中間とりまとめ」及び平成27年度ヒアリングの実施についての報告が行われました。その内容について、おおむね了承されましたので、御報告申し上げます。

　基本問題小委員会で挙げられた主な意見としましては、中間取りまとめに関するところですが、明らかにアップコーディング割合の高い医療機関に対しては何らかの対応を行うことを検討すべきという意見を頂戴しております。

　また、平成27年度ヒアリングの実施についてですが、医療機関ごとの「予期せぬ再入院割合」と「平均在院日数」の分析は平成24年度と25年度の比較しか行われていないが、複数年のデータを用いて比較すべきといった意見ですとか、「治癒・軽快」「予期せぬ再入院」の定義に関しては、現場の意見も踏まえた上で、一度見直しも含めた検討をすべきではないか。また、退院後、一度だけ外来を受診するといった場合にも「軽快」となってしまうので、新たな区分を設定すべきではないかといった意見を頂戴しております。

　また、D-1参考として、報告したときの資料を添付させていただいております。

　説明は、以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　先日、中医協に御報告に行きました。今、事務局よりお話がありましたとおり、基本的にはほぼ全部お認めいただいたのですけれども、その中で、この27年度ヒアリングの下のほうの欄、治癒と軽快のカテゴリーについての御提案がありました。これは、恐らく日を改めて検討しなきゃならないと思いますけれども、この前のこちらの中間取りまとめの報告をする際にも、病態が大分変わってきて、治癒と軽快をはっきり分けるのはなかなか難しい状況にあるのではないか。あるいは、機能分化の意味で早目の転院ということもできてきているので、治癒と軽快をそれほど厳密に分けるのはどうなのかというお話をいただきました。

　これについては、恐らくまた日を改めての議論になると思います。基本的に余り動かさないほうがいいと思っておりますけれども、そのような御意見が出ましたということが御報告であります。

　この結果概要につきまして、皆さんのほうから御質問あるいは御意見がありましたら、よろしくお願いいたします。よろしいですか。

　企画官、そうしたら、この提案された定義の見直しというのは、また後日の議題に入ってくる可能性はありますか。

○佐々木企画官

　特別調査ということで今後、ヒアリングを予定しておりますので、そういった中で現場の実情なども聞かせていただいた上で、分科会で議論していただいて、その結果をまた中医協に報告するという形になりますので、また改めて御議論いただきたいと思っております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　この点については、ほかによろしいですか。はい。

　それでは、次の議案に移らせていただきます。続きまして、「平成26年度特別調査（アンケート）の結果報告について（案）」を議題といたしたいと思います。

　事務局より、御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　資料D-2でございます。「平成26年度特別調査（アンケート）の結果報告について（案）」とさせていただいております。こちらの資料は、前回、前々回と使わせていただいていたものなのですが、財務状況や５疾病５事業、地域医療にかかわるアンケート結果等を取りまとめましたので、このたび中医協への報告内容というか、報告事項ということで形として取りまとめたところでございます。

　概要を説明させていただきますと、DPC対象病院のうち、平成26年度激変緩和措置対象となった医療機関135施設（変化率－2.0％以下53施設、変化率＋2.0％以上82施設）に対してアンケート調査を行った結果でございます。

　集計結果とか２ページ目の回収率等々は、前回報告と異なっておりません。同じでございます。

　３ページ目以降に、今回のアンケートのまとめを記載させていただいております。

　プラスの激変緩和対象病院というのは、マイナスの激変緩和対象病院と比較すると、ケアミックス病院の割合が高かったとか、DPC収益の医療機関全体に占める割合は低かった。

　また、経常利益率や材料比率、人件費率、委託費率、その他の財務状況に関しては、プラス緩和病院、マイナス緩和病院では大きな違いが見られなかったことであるとか、診療単価に関しては、全体的にマイナス緩和の病院のほうがプラス緩和病院よりも高かった。

　そのほかに、プラス緩和病院のほうがマイナス緩和病院よりも「救急医療に携わる医師数」、「小児医療に携わる医師数」において100床当たりの配置数が多かった。

　マイナス緩和病院はプラス緩和病院と比較すると、診療行為の外来シフトを行っている傾向が見られた。

　また、マイナス緩和病院においては、激変緩和措置の対象病院となったことで医療提供体制の見直しが行われていた。

　激変緩和措置対象の医療機関からは、激変緩和措置が廃止となった場合の経営への影響は大きいため存続を求める意見も多かったというところでございます。

　最後、３．結論・課題等というところで示させていただいております。今回行ったアンケート結果からは、激変緩和措置対象となった医療機関の特徴は明確には抽出できなかったため、その他のデータとの組み合わせによってさらなる分析を行う。こちらは、DPC分科会の委員のほうからいただいた意見を参考にさせていただいております。

　また、激変緩和措置のあり方に関しては、暫定調整係数や機能評価係数IIの評価の方法も合わせて、今後も引き続き議論することとしてはどうかと締め括らせていただいております。

　別紙のほうに今まで取りまとめた分が記載されております。

　前回からの変更点としましては、１ページ目、DPC収益率でございますが、こちらのほうが新規参加病院も入った形でしたので、新規参加病院に関してはDPCの収益率というのが、どうしても前年度のものに基づいた集計ですので、０％になっておりましたので、その部分を除いた集計結果を改めて掲載させていただいております。

　説明は、以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　平成26年度特別調査の結果報告について（案）であります。これは前回も御説明いただいたと思いますけれども、これに対する御質問あるいは御意見がありましたら、よろしくお願いいたします。

　お願いします。

○佐々木企画官

　今アンケートの結果を報告させていただいたのですけれども、この分科会でも、このアンケートだけではなかなか議論できないという御指摘がありましたので、次のD-3の資料で別の視点でまとめ直したり、ほかのデータと比較したりしておりますので、もしよろしければ、こちらの資料もご説明した上で、議論していただいたほうがよろしいのかなと思っておりますが、いかがでしょうか。

○小山分科会長

　そのようによろしくお願いいたします。

○事務局

　済みません。それでは、D-3も引き続き説明させていただきたいと思います。D-3をお手元に御準備いただけますでしょうか。「激変緩和措置対象病院についての分析結果（案）」とさせていただいております。

　「背景」に記載させていただいておりますとおり、平成30年度診療報酬改定において予定されている調整係数の廃止に向けて、激変緩和措置対象病院に対してアンケートを行い、特徴の抽出を試みたところです。

　また、DPC分科会委員より、アンケート結果の更なる分析やアンケート結果以外からの分析も行うべきとの意見を頂戴しておりましたので、事務局において分析を試みたとさせていただいております。

　それでは、ページをおめくりいただきまして２ページに移っていただけますでしょうか。２ページ目以降、分析結果とさせていただいております。

　（１）激変緩和アンケートの結果と激変緩和の関係というところで、主成分分析というアンケートの各項目の傾向を統計的に引き出す方法を用いて抽出しております。こちらを用いて合計135施設の激変緩和対象措置病院のアンケートの回答の内容から、各医療機関ごとに救急とか５疾病５事業、在宅にかかわる部分のスコアリングを行っております。その各アンケート項目の回答結果の内容から割り出したスコアというものを、変化率の＋2.0％以上の医療機関と－2.0％以上というものを比較することによって、プラスの緩和病院とマイナス緩和病院において、どういった傾向の違いが見えるのかということを分析した内容になっております。

　救急に関してでございますが、３ページ目、各医療機関の得点というものを示しております。こちらに関しましても、救急の面でプラスの緩和病院とマイナス緩和病院で、もし大きな違いがあるということであれば、どちらかの緩和病院に関して得点が高く出ていて、どちらかの緩和病院に関しては低く出ているという傾向が見られるのですが、こちらのグラフからはそういった明確な傾向は余り見えないところでございます。

　４ページ目、災害に関しても同様に主成分分析を行っております。こちらに関しても、マイナス緩和、プラス緩和の病院と比較して見てみると、余り大きな傾向の違いは見えてこない。

　５ページ目がへき地でございまして、同様に大きな違いは見ておりません。

　６ページ目、周産期でございますが、同様に大きな差が認められていない。

　７ページ目、小児も同様でございます。

　８ページ目、在宅に関してもほぼ同様の結果。

　９ページ目、地域連携に関しても同様の結果に近いのかなというところで、最後、10ページ目でございます。これらの５疾病５事業に関するアンケート項目がございました。在宅に関してもございました。そちらの得点を最終的に総合した形で総合得点というものを各医療機関につけて、その点数を比較したものが10ページ目の結果になっております。最終的に総合得点を見てみましても、プラス緩和病院とマイナス緩和病院の違いという特徴を抽出できているとは言えずに、結果としまして５疾病５事業、プラス在宅も含めてですけれども、激変緩和、プラスの対象病院とマイナスの病院で大きな違いは見受けられなかったところでございます。

　続きまして、12ページ目からでございます。平成26年度診療報酬改定前後の係数変化と変化率の関係で、変化率に関して最も何が影響しているのかというところは議論いただいていたところですが、重回帰分析を使いまして客観的に示しておるのが、こちらの分析でございます。平成24年と平成26年の診療報酬改定時のデータを使いまして、それぞれの係数の差と変化率の関係を見ております。こちらを見ていただきますと、暫定調整係数の差というものが変化率に対して最も影響力が大きく、その他の機能評価係数IIとか基礎係数の差で暫定調整係数の差を置きかえていくという方針ではございましたが、現状ではそこまで機能評価係数IIや基礎係数では置きかえができていないのではないかといった、解釈もできるのかなと考えております。

13ページ目以降は、それぞれの変化率と係数の差の相関関係を見ております。

　また、14ページ目以降、機能評価係数IIというものの重みが今後増してきますが、その中でも各項目が分かれておりまして、それぞれと機能評価係数IIへの影響ですね。前回の分科会でも、機能評価係数IIに対して、各項目の重みが異なっているのではないか、分散まで見たほうがいいのではないかという御意見を頂戴しておりましたので、今回、そちらに重回帰分析をかけまして示させていただいております。

15ページ目に移っていただきますと、機能評価係数IIの合計に大きく関与していたのが、後発医薬品の係数とか救急医療係数、地域医療係数というものが影響してきている。一方で、保険診療係数やカバー率係数というものは、機能評価係数IIの合計値に対しては余り影響力がなかったというところでございます。

17ページ目以降は、14ページで示させていただいておりますとおり、機能評価係数IIの中でも群ごとの評価を行っているものもございますので、群ごとの重回帰分析も行っております。I群病院に関してはこちらのとおりでございまして、並びとしてはほぼ一緒のような形になっているのですが、カバー率に関してはI群の中ではばらつきがもう少しあるのかなといった印象でございます。

19ページ目でございますが、同様にII群でも行っております。II群における評価というものも並びとしてはほぼ一緒ではありますが、それぞれの係数において重みが異なっているということでございます。

21ページ目がIII群病院に関する分析結果でございます。こちらも並びとしてはほとんど一緒ですが、保険診療係数とかカバー率係数というものに関しては、ばらつきが非常に小さいために係数としては余り影響力がないというところでございます。

23ページ目以降でございますが、医療機関ごとの１日当たりの包括範囲出来高実績点数というものと変化率との関係を見ております。委員の中からも、マイナスの緩和病院では重症な患者を受け入れているような病院があるのではないかといった意見も出ておりましたが、こちらを今回見てみますと、マイナス緩和病院の中での１日当たり包括範囲出来高実績点数というものは、激変緩和対象外とかプラス緩和対象病院よりも高くなっておりまして、プラス緩和対象病院では逆に低くなっているところでございます。こちらの相関を調べているのが、下のプロット図でございます。

　続きまして、25ページ目でございます。包括範囲出来高実績点数だけですと、症例の偏り等が補正できませんので、診断群分類点数表の点数で割り戻して補正を加えたのが25ページの分析結果になっております。こちらになると、特徴的なのが、マイナス緩和病院では診断群分類点数表の点数よりも高い包括範囲出来高実績点数の患者さんを見ておられるという印象でございます。逆に、プラス緩和対象病院ですと、ちょっと低目の患者さんを見ておられるという印象でございます。激変緩和対象病院に関して特徴というものは、先ほどのアンケートからはわからないところでございましたが、ある意味こういった見方も１つできるのかなといった印象でございます。

D-3に関する説明は、以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　激変緩和で、今、資料D-2とD-3の両方の御説明をしていただいたのですけれども、統計については素人なので、余りあれですけれども、もしわからないことがありましたら質問していただければと思います。御意見、御質問がありましたら、よろしくお願いいたします。いかがでしょうか。お願いします。

○樫村委員

15ページのデータはそれぞれの項目の機能評価係数IIに対する重みということだと思うのですが、この中でカバー率係数というものが特に少ないという印象を受けました。これは、ほかの群別に見ても少ないですし、カバー率というのは広い範囲の疾患を受け入れるために準備しているというところに、そのための評価ということが要素として大きいと思いますので、これはもう少しほかの係数とほぼ同じぐらいの割合で、少なくとも同等ぐらいの評価があってもいいかなという印象を受けました。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　ほかにいかがでしょうか。お願いします。

○美原委員

　ちょっと教えてほしいのですが、今、樫村委員から御質問があった関連が大小というのは、機能評価係数に与える影響が大きいか、小さいかということですか。何を見ているのでしょうか。

○事務局

　機能評価係数IIの合計値に対する説明ですね。例えば後発医薬品係数を高くとっていれば、ほかの医療機関と差がつきやすいということです。

○美原委員

　そうすると、後発医薬品係数がたくさん差がつきやすいということは、それぞれの病院にすごくばらつきがあるからということで、例えば今、カバー率係数が余り差がないというのは、みんな均一しているから差が出ないという意味ですか。

○事務局

　おっしゃるとおりでございます。今回の係数に関しては、７項目の財源を７等分するというところで行っておりますので、もし係数の中でばらつきが小さいものがあれば、それぞれ幾ら頑張っている病院であっても、そうでない病院であっても、差はつきにくいというところでございました。

○美原委員

　そうすると、今のことですが、先生がおっしゃったことは、これがばらつきがないからもっと高くしろというのは、ちょっとニュアンスとして違うのではないかと思うのですね。例えば僕はどういうふうに重みづけをするかということに関して、今、先生が言ったように、カバー率をすごく上げるというのは、病院はとても大変です。後発品を入れるのは、実際そんなに大変なことではないと思うわけです。機能評価係数IIを上げるのに当たって、病院がどのぐらいいい医療を提供するかということに努力する割合が平均化されて、７等分でしたか、そういうふうにされてしまうと、一生懸命頑張っても余り報われないということを先生はおっしゃりたいのではないかと思いますが、違いますか。

○小山分科会長

　どうぞ。

○樫村委員

それだけではないのですが、この中で一生懸命頑張って努力して用意しているということに対して、ほかの係数との比較から見ると、機能評価係数IIに対する重みの割合の中で言えば、評価が低いという印象をどうしても受けるので、その分、同じ努力した場合に、ほかの係数と同じだけの評価があってもいいのではないかという意味です。

○美原委員

　それと、これは等分してあって、等分したときにばらついているものとばらついていないものがあって、ばらついているものがすごく総合点に関与しているということであって、ある意味では保険診療係数は非常に均一なものあって、後発品はばらばらであったというだけの話であって、僕はここで前々からお話ししているのは、先生も同じ意味だろうと思うのですが、重みづけをしっかりするべきだということで、これは単にばらつきがあるというだけの結果でしかないように思うのですが、いかがでしょうか。

○小山分科会長

　お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　御指摘のとおり、各係数において今回はばらつきというものを見ているだけでございます。この機能評価係数IIのあり方に関しては、御指摘のとおり、各医療機関の努力が反映されるような形にするのか、もしくは地域医療係数の中には、その医療機関のストラクチャーの部分としての、既に持っている機能としての評価というものの考え方もございますので、先生御指摘のとおり、目指せる部分と目指せない部分、努力によってカバーできる部分とカバーできない部分というのは、１つ検討に値するかなと思うのですが、そのもう一方の視点として、ストラクチャーとして既に持っている機能というものを評価するという２つの軸がございますので、その部分に関してDPC分科会のほうで各係数に関して議論いただければなと考えております。

　以上でございます。

○小山分科会長

　どうぞ。

○美原委員

　僕の評価では、機能評価係数IIがあって、機能評価係数Iがあって、機能評価係数Iはストラクチャーを評価するものであって、大病院あるいは地域に広く、そういう病院がストラクチャーとして評価されているものであって、ここでまたストラクチャーを評価する、機能評価係数II、パフォーマンスを評価するものとは言わないまでも、IとIIで分けているのであって、そこにいろいろストラクチャーのことをここまで入れてくるということを大きく評価するというのは、機能評価係数Iで評価されて、またIIで評価されてしまうということにはならないでしょうか。

○事務局

　今、御指摘いただいたのは、もしカバー率という大きな７分の１の項目をストラクチャーとして高評価してしまうと、ほかとの整合性がとれないのではないかという御指摘かと思いますけれども、実際に地域医療係数の中にはそういった項目も入っておりますので、例えばストラクチャーに関する部分、努力で目指せない部分をまとめてしまうということは可能かなと思います。

○小山分科会長

　どうぞ。

○佐々木企画官

　補足ですけれども、機能評価係数Iは出来高で加算となっている項目について設定しているということもありますので、出来高点数との関係という議論も必要です。もし、分科会で、DPC病院であろうがなかろうが全病院で評価されるべきものであるということであれば、例えば分科会としてのまとめに意見として入れていただいて、その意見を参考に中医協で出来高の加算をつくるかどうかという議論もありえると思います。

DPC制度でスタートしたもので出来高の点数になったものとしては、データ提出加算がそういう事例に該当するかと思います。

○小山分科会長

　よろしいですか。

　伏見委員。

○伏見委員

　問題提起した者として少し意見を述べさせていただきたいと思います。私、この係数に関して問題提起したのは、後発医薬品がやたら重く評価されて、例えば病院の機能に関係しているような効率性とか地域医療・救急に比べて、そちらが余りに大きいのは変じゃないかという形で問題提言したわけです。その意味で、統計的な分析をやっていただいて、そのとおりに影響力が非常に大きくなる。今、御意見いただきましたように、後発医薬品は簡単に上げられるのに、それだけで影響力が大きいというのは、ある意味ちょっとおかしな話であるということにはなると思います。

　その意味で、この結果は影響力の差があるのだということを示したという意味では、いい結果になっているのではないかと思います。これをある程度、今後検討していく必要があるのではないかと思います。

　もう一点の、美原先生、御指摘のカバー率係数については、実はカバー率係数だけは違う形で設定されているのです。御存じのように、専門医療機関等の評価が過小にならないように、直線的な関係ではなくて、低い部分をある意味底上げしたような形の係数設定になっています。そういうものが入っている関係で、標準化係数で見ると、当然明らかに低くなるわけですね。逆に大病院のごく一部だけが評価されているような係数になっている。ですから、カバー率係数が低く出ているのは、仕組み上、当然のことだと言えるのだと思います。

　その意味で、保険診療係数もある意味似たような形で、これはペナルティー係数ですから影響力はほとんどないということですから、カバー率係数以外の上５個の係数については、医療機関のインセンティブをつけるという意味で、それなりにバランスよく均等に評価する方向というのは重要だと思うのです。ただ、カバー率係数についてはちょっと別枠で、必ずしも同列に議論する必要はないのではないか。私としては、こんな形の意見を持っております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　どうぞ。

○事務局

　事務局でございます。

　先ほど御指摘いただいたカバー率係数に関してですが、平成24年度の改定において、DPCに参加していただいている病院ということで、専門病院や専門診療機能というものを持った医療機関が多数参加されているということで、III群においてだけ最小値というものを最大値の２分の１に設定させていただいております。そういった影響で、今回、分散という形で示させていただきますと、III群ではやはりばらつきが小さくなっているというところでございますので、ほかの係数との関係も検討しながら、こういった最大値の半分でいいのか、もしくは50パーセンタイルをとるとか、パーセンタイル値、どこの部分をとるといった議論も深くしていただければなと思っております。

　以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　これは、たしか美原委員の発言で、ずるいという話で。言い方は悪いけれども、専門病院はずるいという話が出て。

○美原委員

　それは先生のお話で思い出しました。

　ただ、僕は、今、伏見先生にちょっとお聞きしたのですが、保険診療係数の上の５つの重みづけがあっていいのではないかと思っていたのですが、そうでもないですよという御意見ですね。なかなか難しいなと。

○小山分科会長

　余り内輪で決めないように。

○美原委員

　いや、どうしてなのかなと。僕は、努力したら報われる制度であってほしいと思いますので、後発品の医療係数と、複雑性とか効率性を高くするための病院の努力というのは全然違うと思うのですね。その辺が少し報われるような制度であったらいいなという希望があります。

○小山分科会長

　後発医薬品に関しては、かなり政治的な思惑もありましたので、将来的に下がるなということは考えておりました。

　川上委員、どうぞ。

○川上委員

　今、話題になった後発医薬品係数で少しコメントをと思ったのですけれども、他の６項目は既に26年度改定以前からあった係数ですので、以前からあったものと26年度に新設したものを同列で比較しにくいかなということが１点です。

　それから、後発医薬品係数については上限値を数量シェア60％で切って、それ以上を全部満点としているので、新設時から０点から満点までの病院が幅広くあって、かつ当初から１割の病院が満点をとっていました。そういった指数から係数へ変換したときの分布の構造が他の係数と随分異なっていると思うのです。だから、これは単純には比較しにくいかなと思います。

　今後は、後発医薬品の係数評価がどうあるべきかということも大事だと思いますし、それが先生方が御懸念のように機能評価係数II全体にどういった影響を与えるのか、ということもあわせて分科会で御検討いただければ良いかと思っております。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　参考のために、これは26年度データの分析ですか。お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　御指摘のとおり、平成26年度診療報酬改定時の値を用いておりますので、今後、もう少し後発医薬品係数に関しては収れんしていく方向になるかと思います。

○小山分科会長

　御存じのように、27年度は皆さん下がっていますので、もうちょっと影響力は低いのかなという感じはします。

　では、金田委員、どうぞ。

○金田委員

　私もそのことを申し上げようかと思います。後発医薬品指数は、大中小の病院の規模にかかわらず評価される貴重な係数ですので、皆さんが非常に努力していますから、60％満点であればだんだん差は小さくなる。ただ、今後、80％を目指すという国の大きな方向が出ていますから、満点60を上げる議論がいずれ出てくるだろうと思います。

　それから、地域医療係数については、中山間地で果たしている役割を適切に評価しようということで、機能評価係数Iの評価視点とは少し違う点がある貴重な係数であると思います。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　ほかにいかがでしょうか。お願いします。

○美原委員

　前に戻ってよろしいですか。前の分析の結果、僕は実を言うとよくわからないのですが。

D-3 の２ページ以降の激変緩和アンケートの新しい分析結果です。例えば、成分１、２、３が何だかよくわからない。ただ、結論から言うと、みんな関係なかったよという話ですね。僕、それはすごく重要なポイントだろうと思うのです。つまり、プラス２％とマイナス２％の病院を比べたときに、ここで調べたいろいろな項目は関係なかったよということが統計学的に明らかになったと、こう理解してよろしいわけですね。

○小山分科会長

　お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　あくまで主成分分析というある一つの観点から説明しております。そちらの最後、10ページ目になりますが、今回は成分行列の１の部分だけしか用いておりませんので、こちらの得点の寄与率、真ん中上あたりを見ていただきますと、成分１に関しては26.9％で、説明力としてはそこまで高くはないのですが、ある種説明するとすれば余り差がなかったというところでございますので、断言できるほどの強さではないかなと思っております。

○美原委員

　ということは、これはある意味ではネガティブデータだけれども、非常に重要なデータだろうと僕は思います。つまり、差があるのはもっと別の要素があることを示唆しているわけです。ですから、もしプラス２％とマイナス２％というのが何らかの差があるのならば、必ずあるはずですので、それを探すことを検討することが重要ではないかなと思います。つまり、ここでアンケートをとった内容というものが余り寄与していなかったことがわかったので、改めてプラス２％、マイナス２％になったものは何が関与しているのかということをもう一度検討する必要があるかもしれないと思いました。

　以上です。

○小山分科会長

　お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　何が関係していたのかというところですが、そちらの説明が25ページ目でできているのかなというところでございます。包括範囲出来高実績点数と、その中の診断群分類点数表の点数との比と変化率の比較というものがこちらに示されているデータでございまして、一つの可能性として、こういったものが特徴として医療機関にあるのかなというところが今回の分析結果の内容でございます。

○小山分科会長

　よろしいですか。25ページのこれが物語っている。この中身を見てみないといけないという話ですね。

　お願いします。

○樫村委員

　その25ページですけれども、前から私、お話させていただいていると思うのですが、ここではマイナス緩和病院というものは診療密度が高いことが明らかになりました。これは、もしかすると過剰診療かもしれないような話が昔あったのですが、今は医療が精緻化されてきて、そんなことはきっとないだろうということを前提に、これは重症な疾患、診療密度の高い疾患を受けているということが主な要因ではないかと思います。そもそも調整係数というのは、診療密度のこの差を調整するために生まれてきたものですから、今、この50％置きかえたという状況で、つまりこれが吸収しきれていないということだろうと思います。それが明確にあらわれたのだろうと思います。

　ですから、これを吸収できるような機能評価係数の配分と言うのでしょうか、あるいは新たな係数の設定というものがないと、今後、さらにこれが拡大していくという懸念がどうしてもあるだろうと思いますので、ぜひそういうところを検討していただきたいと思います。

　もう一つ、例えばCCPマトリックスみたいなものが次回改定から少し入るということなので、こういった診療点数表そのものの重症度に応じた改定というものも、それが実現してくれば、これもかなりいい方向に向かうのではないかという印象を受けました。

○小山分科会長

　貴重な意見、ありがとうございました。

　どうぞ。

○事務局

　事務局でございます。

　今いただいた御指摘のとおり、こちらは点数表の点数と比較しておりますので、今の点数表で重症度が評価し切れていない可能性があるという仮定に基づいて、研究班の先生方からもCCPマトリックスの導入ということで、今、取り組んでいただいているところではございます。ですので、CCPマトリックスを導入することで、こういったものが表現し切れるのかどうかといったことも、今後議論していただければなと考えております。

　以上でございます。

○小山分科会長

　どうぞ。

○伏見委員

CCPマトリックスはある程度寄与できると思います。ただ、対象範囲も絞られていますので、抜本的な解決をCCPマトリックスに期待されるのは、ちょっと荷が重いかなと現時点では考えております。ただ、ある程度の解決の方向性に寄与できるのではないかと思っております。

　もう一点、診療密度がこれだけ違うのですけれども、その背景要因がこれだけではちょっとわかりませんので、例えば今の機能評価係数IIと診療密度の違いという分析というのは、今まで出されているのでしたでしょうか。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　今まで出しておりませんが、今いただいた御指摘に基づいて分析を検討させていただきたいと思います。

○小山分科会長

　樫村委員、大変な貴重な御意見ありがとうございました。今、わかっているのは、資料の12ページです。暫定調整係数の差が一番寄与しているわけですね。この暫定調整係数が50％なくしたのだけれども、なくしただけの評価を機能評価係数IIが担っていないということが、今、突き詰められている。ではどうするかということでもって議論を進めなければならない。その中で、機能評価係数IIの重みづけの話が出てきた。それから、CCPマトリックスが出てきた。でも、これだけで解決できるかどうかというのは非常に不安だと思うのですけれども、何か御意見ありましたらお願いします。

○金田委員

　全国には、大病院から中小病院、都市部の病院から田舎の病院、ケアミックスの病院、専門病院、さまざまあると思うのですけれども、それがこの機能評価係数IIで吸収しきれていないということになれば、先ほどもお話があった機能評価係数IIの新たなものをつくるか、今の仕組みを少し変えるか。もう一つ残ったのは、その病院の地域医療における役割が破綻しないようにするためには、場合によっては暫定調整係数を何らかの形で破綻しないためにしばらく残すという方法もあり得るのではないかという気は、今のお話を伺っていて、しました。

○小山分科会長

　大変貴重な御意見、ありがとうございます。暫定調整係数を残すという話になりますと、これは大変な話になりますので、慎重に議論していく必要があると思いますけれども、形とすると、恐らく今の暫定調整係数の一番大きな問題点は、病院ごとの評価であるということ。もう一つは、準備病院のときのデータを使っているということが問題ですので、これが直近のデータを使いながらやるという形になってくると、また大分様相が変わってくるのかなということなので、ひとつトライする価値はあるのかな。

　伏見先生、CCPマトリックスはまだ一部の疾患だけですね。全部にかからないです。学会によっては、反対していて嫌だと言っているところもあると聞いておりますので、CCPマトリックスも重症患者の扱いについて全部というのはなかなか難しいかなという状況であります。

　どうですか、ほかに御意見ございますでしょうか。お願いします。

○福岡委員

　今、議論されています25ページの点数表に基づく点数と包括範囲の出来高実績点数という形ですけれども、数字として1.4倍とか、かなり大きな差を認めているのですが、これだけ大きな差が生じるということは、例えば診療規模の非常に小さい病院だと偶然の影響が大きいので、、たまたま非常に高額の医療を要するような患者が発生したとかで、これだけ大きくばらついているのか、あるいは一貫して全ての疾患において非常に高い点数を出しているのかという点が気になります。

　当院のような非常に診療規模の大きいところでも、かなり特殊な治療の必要な患者さんが来れば一時的に点数が上がるというのはしばしば経験いたしますので、そのあたりはこの図からどういうふうに読み取ればいいのかというのをちょっと教えていただければと思うのですが。

○小山分科会長

　事務局、お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　こちらは、最終的には１病院当たりのデータでございますが、分子に持ってきているものがその年度内で見た包括範囲の出来高実績点数と、下に来るのが診断群分類点数表の点数になっていますので、各医療機関で平均化というか、標準化された値ではございます。ただし、DPCの入院患者数が非常に少ない場合、そういったばらつきがどうなっているのかとか、入院患者の中でのばらつきというものは、この中には影響が反映されておりませんので、そういった御意見いただいて、どういった形でばらつき等も分析に考慮して行えるのかというところを検討させていただきたいと思います。

○小山分科会長

　どうぞ。

○福岡委員

　もしもそのあたりを検討されるのでしたら、１つは、それぞれの病院のこういう視点から、過去数年にわたってどのように変化したのかというのが簡単な指標のとり方ではないかという感覚を持ったのです。つまり、偶然性を持ってばらついているだけで、たまたまこのときがこういうふうにはじけているのか、あるいは一貫して非常に高い点数なのかというのは可視化できるかなと思います。その上で、本当にそこの病院の背景にそういうことがひそんでいるのかということも見えやすくなるかなという印象を持ったのです。

○小山分科会長

　お願いします。

○事務局

　事務局でございます。

　恐らく先生が御指摘のものは、いわゆるアウトライヤーとなるような症例、患者様が来られた場合のことを御指摘いただいていると思いますので、アウトライヤーというものの定義をどのように全医療機関に対して置くのかというのは難しいところでございますが、例えばアウトライヤーを除外して、もう一度分析を行った上で提示させていただくということも可能かと思います。

○小山分科会長

　基本的にアウトライヤーは一応外れています。１個か２個しかないというのは外れている。ただ、今まで、この分科会でヒアリングをやったことがある。それは、１つの疾患において、最高と最低のところを比較したら10倍以上違うのです。それの一番の例が心カテです。やり方を聞いてみると、物すごく攻撃的にやっているところと、物すごく厳重にやっているところと非常に差があった。そんなヒアリングもしたことがあります。そういうことで、25ページのプラスとマイナスの中身を、先生がおっしゃるとおり、どういう疾患で、それこそ点数はどのぐらいでというものまで見てみないと、なかなかわからないかもしれないですね。

　ほか、いかがでしょうか。ここが一番大事な問題になってくるところだと思うのですけれども、工藤先生、大病院の立場でどうですか。

○工藤委員

　いえ。

○小山分科会長

　いかがですか。この激変緩和のところを、どういう形で変化が出ないようにするかという工夫をこれからしていかなきゃならないところがあるのですけれどもね。どなたか、何かアイデアなり、あるいは御質問でもよろしいですけれども、いかがでしょうか。大体、こんなところでとりあえずあれですか。藤森先生、何かないですか。

○藤森分科会長代理

　マイナス緩和対象病院になっている病院は、比較的大規模の病院が多かろうということがD-2でわかるのです。そうすると、カバー率が当然大きいはずですね。カバー率をもう少しきかせてあげれば、このマイナス緩和のところが若干緩和できるのかなと考えておりました。ですから、ここはもう少しカバー率が寄与するように設計してもいいのかなと感じています。

　あとは、今の機能係数IIでは評価し切れていない部分が、樫村委員がおっしゃるようにありますので、例えば重症対応指数みたいな、そんなものを導入していかないと、ちょっと難しいのかなと思っています。

○小山分科会長

　何をもって重症とするかですね。その辺もなかなか難しいところですね。ですので、実績を評価していくような調整係数なのかなという感じもします。

○藤森分科会長代理

　特に１つは、高齢化していろいろな合併症を持たれている患者さんがふえているということが、病院によって性格がかなり違うようですので、そこがこの点数の差にあらわれているということも恐らくあろうかと思います。既に診療内容はかなり収束していると思うので、むやみに過剰にやっているわけではないと思いますので、そこを吸収していくことが大事かなと思っています。

○小山分科会長

　今度、逆にプラスのほうは、一歩違えば過小診療ということになるのか、非常に効率的な医療をやっているというのか、効率的な医療ができるような環境にいるのかという形のこともあると思いますね。

　いかがでしょうか。ほかに御意見ございませんか。

　特に御意見ないようでしたら、ちょっと時間が早く進みますけれども、その次の案件に入りたいと思います。「平成27年度特別調査（アンケート）の実施について（案）」を議題としたいと思います。

　事務局より御説明をお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　それでは、D-4に関しまして説明させていただきたいと思います。今回、平成27年度特別調査（アンケート）の実施について（案）ということでお示しさせていただいております。

　１つ目、概要でございますが、次期診療報酬改定（平成28年度を予定）に向けて、DPC対象病院における持参薬の取扱いに関する今後の方向性の検討を行うために、アンケート調査を実施することとしてはどうかとさせていただいております。

　背景としましては、平成26年度の診療報酬改定におきまして、持参薬は特別な理由がない限りは使用不可能とされております。参考としまして、「厚生労働大臣が指定する病院の病棟における療養に要する費用の額の算定方法の一部改正に伴う実施上の留意事項について」という、いわゆる留意事項通知を抜粋させていただいております。

　入院患者に対して使用する薬剤というものは、入院する病院において入院中に処方することが原則であり、入院が予定されている場合に、当該入院の契機となる傷病の治療に係るものとして、あらかじめ当該又は他の病院等で処方された薬剤を患者に持参させ、当該病院が使用することは特別な理由がない限りは認められない。こちらは、DPC病院に対するルールとして、こういったものが26年改定で追加されたところでございます。

　また、２つ目の○になりますが、取扱いの導入前から以下のような意見もございましたということで、平成26年５月28日中医協基本問題小委において、「必要に応じて特別調査を実施しつつ検証を行うこと」を了承されておりますので、今回、特別調査の御提案となっております。

　参考としましては、平成25年12月25日の中医協におきまして、専門病院等では当該病院にない診療科の治療を入院中も継続する際には持参薬が必要となる場合があるという意見がございましたというところを抜粋させていただいております。

　３つ目のポツ、目的でございますが、平成26年度診療報酬改定における新たなルール導入から１年が経過したため、現場での運用を把握するという目的でございます。調査結果に基づいて、DPC対象病院における持参薬の取扱いに関するルールの見直しを行うこととしてはどうかというところを目的とさせていただいております。

　調査対象の医療機関に関しましては、平成27年度のDPC対象病院全てを対象にしてアンケートを配布させていただこうと考えております。

D-4別紙の資料に移っていただけますでしょうか。

　まず最初に、１ページ目から記載要領（案）を提示させていただいております。

　おめくりいただきまして、実際のアンケートの内容としましては７ページ目からとなっております。「持参薬に関する現況調査」調査票（案）でございます。

　まず１つ目のポツでございますが、貴院の専門領域、及び持参薬の使用実態についてお伺いしますというところで、アンケートの対象となっている全医療機関に対して行いますが、専門領域が３つ以上あるのか、それとも２つまでなのか。専門病院という定義が今のところ、はっきりとは明示されておりませんので、当該調査において専門病院というものを２つの診療科までというところに限らせていただいて、どういった専門病院であるのか、もしくは総合病院であるのかをお聞かせ願いたいというところでございます。

　（２）ですが、平成26年改定以降に持参薬を使用した経験があるかどうかを聞いております。

　（３）では、持参薬を使用した理由をお伺いしております。

　また、使用しなかった医療機関においては、使用しなかった理由を伺わせていただこうということで、改定前にもヒアリング等でお伺いしておりましたが、今回は全病院対象となっております。

　（５）で、使用実績のある持参薬というものを10個以内、多いもの順に記載いただこうということで、こちらは集計の観点から、レセプト電算コードのリストもお渡しした上で、そちらのコードを記載いただいて集計させていただこうと考えております。

　８ページ目に移っていただいて、貴院における持参薬の管理についてお伺いしますということでございます。

　患者さんが持参薬を持ってきた場合には、誰が持参薬の確認を行っているかを聞いております。

　また、持参薬を持ってこられた場合には、どういうところまで確認しているのか。商品名とか一般名、規格、剤型、用法・用量とか、他の薬剤との相互作用とか、どれぐらいの日数分、持っているのか。また、院内採用に入っているのか。院内採用に入っていない場合は、代替薬としてどれが該当しているのか。また、その持参薬自体が自院処方なのか、他院処方なのかを複数選択でお伺いさせていただこうと考えております。

　また、確認した項目をシステムに入力されているのかというところが（３）になっております。

　また、（４）で持参薬を使用した場合に、そういったシステム、日々の使用量等を入力しているシステムを医療機関で備えているのか。

　また、EFファイルに出力しているのかとか、レセプトのコーディングデータに出力しているのかというものを記載いただこうと思っております。

　こちらはわからない場合は、システムベンダーに問い合わせていただいて記載いただくという形にさせていただいております。

　最後、９ページ目でございますが、持参薬についての御意見をお伺いするということで、薬効分類というものがございます。例えば、持参薬というものが原則禁止となった場合の取り扱いを導入する前に、例えば精神科を備えていない医療機関において、精神科の薬剤をふだんから飲まれている患者さんに関しても院内処方しないとだめなのかといった御意見があったと思いますけれども、薬効分類でどういったものの使用を認めてほしいのかという現況を調査させていただく。

　また、薬剤名自体で細かく、こういったものを認めてほしいというところを（２）でお伺いしているところです。

　また、（３）、患者さんが持参薬を使用している場合に、使用量の把握ができない薬剤はございますかというところをお伺いさせていただこうと考えております。

　また、４ポツで全体的な御意見が特に何かある場合には記載いただこうかなと考えております。

　こちらの項目のほうは、ある程度事務局で取りまとめておりますので、こういった観点も聞いたほうがいいという御意見等をお伺いできればなと考えております。また、調査対象が全医療機関となっておりますので、集計の簡素化の観点から、今回の場合は選択肢をできるだけ設けさせていただいておりますので、選択肢に何か漏れがある場合は、この場で御意見を頂戴できればなと考えております。

　以上でございます。

○小山分科会長

　ありがとうございました。

　持参薬について、いろいろアンケートをやるということになっておりますけれども、これに対して御意見、御質問がありましたら、よろしくお願いいたします。どうぞ。

○瀬戸委員

　済みません、ちょっと確認ですけれども、持参薬の定義というのは、当該医療機関が外来で処方したものは持参薬になるのですか。

○小山分科会長

　後で追加してください。基本的には、患者さんが入院するときに持ってきた薬、全部。○瀬戸委員

　当該医療機関が処方したものも全て関係ないのですね。

○小山分科会長

　どこでやろうと、自分のところでやろうと、全部。

○瀬戸委員

　それと、これは解釈の質問ですけれども、「２．背景」の太文字を読むと、全ての持参薬は使用不可能と。その下の解釈というか、「当該入院の契機となる傷病の治療に係るものとして」というくだりがあるのですけれども、これは微妙に違いがあるように思うのですが、この辺はどうなのですか。

○小山分科会長

　どうぞ。

○事務局

　御指摘のとおり、議論の過程で、すべからく使用を禁止するのか、もしくは契機となる疾病の治療に係るもののみを禁止するのかといった議論が過去にあったと思いますけれども、現在、通知上は、契機となる傷病の治療に係るもの以外であれば、使用しても問題ないと解釈することも可能です。通知のほうがメーンではございますが、太字の部分が大前提となって、通知のほうがこのような記載になったところでございます。

○瀬戸委員

　その解釈はすごく大事で、現場では実際どういうふうになっているのですか。

○事務局

　実際に現場でどういった使われ方がされているかというところを、今回の調査で明らかにできればというのが一つの論点でございまして、前回の平成25年度のヒアリングでは、すべからく主傷病にかかわらないものであっても、院内で処方している医療機関とか、さまざまな医療機関がございましたので、実態として全医療機関に対してお伺いすることで、どのように運用されているのかというところをお伺いできたらと考えております。

○瀬戸委員

　それでしたら、質問の項目を、もう少しそれが把握できるような内容にしないと、これは現場で今、行われていることを淡々と質問されている内容だと思うので、現場がこれをどういうふうに解釈しているのかということを聞くような質問事項がないと、実態把握はなかなかできないのではないでしょうか。

○小山分科会長

　お願いします。

○事務局

　例えば７ページ目の１の（３）ですが、「持参薬を使用した理由をお答えください」というところで、担当医の要請によってとか、院内採用がないためといった理由をお伺いさせていただいておりますので、ある程度こちらで対応可能なのかなと考えておりますが、いかがでしょうか。

○瀬戸委員

　しつこいのですけれども、恐らく現場ではなかなか理解できないと思います。下で入院の契機となった疾病以外の持参薬について、どういう扱いをしているかと単刀直入に聞かないと、真意は恐らく現場ではなかなか伝わらないのではないか。ただ、そういったものを単刀直入に聞くことがいいかどうか、ちょっとわからないですけれども、難しいかもしれませんけれども、それは単刀直入に聞かないと、質問の真意がなかなか伝わらないのではないかという気がします。

○事務局

　ただいま御指摘いただいたとおり、実態としてそういった主傷病にかかわらない薬について、持参薬として使用している可能性があるということでございますので、そういった質問項目も１つ、７ページ目に追加させていただければと思います。

○小山分科会長

　よろしいですか。つまり、項目として、入院の契機となった薬とそうじゃない薬を分ける。ただ、問題になってくるのは、入院の契機となった疾患が入院時と退院時で変わる場合もあるのです。だから、余り聞き過ぎてしまうと、逆にややこしくなってしまう。

○佐々木企画官

　よろしいですか。そもそも前回改定のときには、包括入院なのだから持参薬など使わずに、全部入院中の病院で出すべきではないかという視点で、提案させていただきました。まずは、一切禁止ということで、御議論していただいたわけです。さまざまなケースがあるだろうという御意見もあり、また、ヒアリング等でも入院の契機となった疾患に関するものも、外来で処方されているのではなかろうかというケースから、全面的に禁止しているという極端なケースも出てきました。非常にばらつきがありうるので、一律のルールで禁止することは現場を混乱させる可能性があるということで、まずは原則を通知で示した上で、アンケート調査等をして実態を把握して再度検討しようということになりました。

　現時点では、良い、悪いというのが決着しているという状況ではありません。アンケートの内容としては、今の先生の御指摘には沿わないかもしれませんが、まずは、実態がどうなのかというのを見ながら、今後適切なルールを御議論いただければと思っております。

　今回は、選択式のアンケートですので、現場から回答を得る時間がかかる調査とは思っておりません。できるだけ早く集計して、その結果を踏まえて議論していただき、さらに追加の調査やヒアリングが必要であれば、やらせていただきたいと考えております。

○小山分科会長

　ありがとうございました。そういうことでよろしくお願いします。

　工藤委員。

○工藤委員

　これは、おととしの11月ごろでしたね。ヒアリングがあったときに、私も非常に関心を持って伺っていたのですけれども、山梨大学の600床余りの付属病院で持ち込み薬剤を全部禁止して出し直している。お答えでは8,000万円ぐらいかかっているというお話があったと思います。

　私は、この問題には、DPCの建前という論理と、入院期間中の医療安全の立場という問題があると思います。ただ、もう一つ、国民医療費的な視点というものがあるのではないか。もし600床で8,000万円なら、DPC病院の50万床だったら600億円から700億円になりますね。既に投薬を開業医の先生などでなされているものが、本当に退院後、無駄にならないで使われているのかどうか。ここは、私は非常に重要なことだと思います。もし、そのまま廃棄されてしまうということがあれば、これは非常に大きな問題じゃないか。

　そういう点で、その辺の実態がもう少しわかることが今度のアンケートの中でできるのですか。また、一切禁止している病院で、どのくらいの費用を出し直しににかけているのか。私は、DPCの立場、安全性の立場とか、いろいろな立場があるけれども、2013年のヒアリングのときは医療費という面が非常に気になりました。

○小山分科会長

　一番問題になったきっかけは何かというと、抗がん剤と制吐剤を外来で処方してというものですね。そういう高額な薬剤というところが引っかかってきたのです。あのときにヒアリングなどでもいろいろな御意見があって、原則、うたうと。これに対する罰則は一応ないよということで、アンケート調査をしてみましょうということで、実態把握をしたいということが一番の主眼だったと思いますので、このアンケートで実態把握をしてみて、ここでまた議論していただいて、先ほどの激変緩和と同じで、もうちょっと深掘りする必要があるのだとしたら、そこからもう一回入っていくという２段階のほうがやりやすいのかなと思いますので、今の先生のお話のようなところについては、とりあえず実態把握をしてみて、実際どうなのか。

　もし、全部廃棄しているなり、全然認めない病院がそんなにいっぱいあるとしたら、それは今、先生がおっしゃったような調査をする必要があるでしょうし、恐らく全く使っていない病院というのは、下手すると両手で間に合うぐらいしかないかもしれないですね。だとすると、そこに余り時間をかけてもあれですので、とりあえず実態把握をしてみて、その次の段階に行きたいと思いますが、よろしいですか。はい。

　それから、川上委員、何か言いたいのではないですか。

○川上委員

　当初、全面使用不可にすべきではないか、という御提案があった際に、特別な理由があるケース、例えば専門病院等では当該診療科がなく、持参薬を使わざるを得ない場合もあるだろう、ということを私もかなり熱心に発言させていただいたことを覚えております。ついては、こういった実態調査というのは絶対必要だと思います。特に、26年度改定時に留意事項通知で明確化した一種の持参薬ルールですので、今回のアンケートでぜひその実態把握に努めていただければと思います。

　中身のことに関しても少し宜しいですか。最初の１ポツで、専門病院か総合病院かというのを聞いているのですけれども、専門領域が３つ以上あれば総合病院というアンケート上の扱いになるのですが、例えば、たまたま耳鼻科だけないのに耳鼻科用薬を持ってきたときに専門科が３つあれば総合病院ということで線を引きにくいかなと思います。アンケートはこの形で構わないので、集計結果を出すときに、総合病院でも持参薬を使っているじゃないかと、誤解されない形で御提示いただければと思いました。

　あと、同じページの（３）とか（４）で、理由を文字で書くところがあるのですけれども、特に（３）持参薬を使用した理由が20文字では書き切れないかと思います。本日の別の資料のD-2別紙の49ページも、１行30文字ぐらいのところで数行にわたって書かれているアンケート結果もあります。調査票のつくりにもよると思うのですけれども、可能であれば枠を少し広げていただけると良いかと思います。

　もう一つ、よろしいでしょうか。めくっていただいて、２ポツの（１）ですけれども、「入院時の持参薬の確認は」とあるのですが、確認だけなら単に見るだけかもしれませんけれども、一番聞かなければいけないのは、確認した後にそれを使うか、使わないか、どういうふうに判断とか立案しているかという部分だと思うのです。できれば、「確認及び入院中の服薬計画の立案」のような形で書いていただくと、誰が、使うか使わないかの判断をしているのか、服薬計画を立てているかが、より明らかになるかと思いましたので、可能であれば御検討いただければと思います。

 

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　どうぞ。

○事務局

　事務局でございます。

　例えば７ページのフリーテキスト部分でございますが、その他というところで20文字に制限させていただいている理由は、あるのであれば明確な理由を端的にお答えいただきたいということで20文字と設定させていただいております。例えば、ここで個別の患者さんの事情というものを記載されることになると、また集計でかなりの労力が発生してまいりますので、20文字以内で何とかがないためとか、何とかであるためといった観点から20文字というぎりぎりの数字を設定させていただいている次第です。

○小山分科会長

　総合病院はどうしますか。２つか総合病院、どっちかだったら、そこはどうしますか。

○事務局

　ほかに方法としてあるとすれば、（１）で診療科を幾つ持っているかという観点でお伺いすることで、診療科の個数と、持参薬を使用した割合とか、その持参薬の関係性も１つ分析としては可能ではないかと思いますので、こちらを専門病院とするのか、もしくは診療科の数をお答えいただくのかは、もう少し検討させていただければと考えております。

○藤森分科会長代理

　この調査票の７ページの（２）で、「持参薬を使用した事がありますか」で、「はい」「いいえ」の２択だと、どこも「はい」だと思います。使ったことがないことはないはず。ですから、もう少しウエートがあっても、「おおむね使っていない」とか「ほとんど使っていない」とか、選択肢が複数あったほうがよろしいのかなと思っています。

　あと、（５）も個別のレセ電算コードよりは、むしろ薬効分類のほうが整理しやすいのかなと思っていますので、９ページの薬効分類で聞いていますから、ここも薬効分類でいかがかなと思います。

　あと、８ページで、川上委員にもお聞きしたいのですけれども、もし電子カルテ等々に持参薬を記録する場合は、テキストベースで入れていくのか、それとも標準薬剤のマスターで入れていけるのか。現在の各病院のトレンドというか、割合はどんな感じでしょうか。ほとんどできていないのではないかと思っているのですけれどもね。

○川上委員

　病院によって本当にさまざまだと思います。例えば、持参薬オーダのような仕組みを使って、薬剤師等が持参薬を確認したら、その内容を入力しておいて、実際に使うか使わないかの情報は、医師が承認すると、そのまま指示簿へ反映されるような仕組みを使っている病院もあります。また、全くそんなシステムを使わずに手作業に近い形でやられている病院もあると思います。

○藤森分科会長代理

　そうしますと、ここの選択肢で電子カルテというざっくりとした仕組みでは、これは自由記載になってしまうので、本来、コード的に管理できているかどうかだろうだと思うのです。ですから、聞き方を変えたほうがいいのかなと思いました。

　以上です。

○小山分科会長

　竹井委員、どう思いますか。

○竹井委員

　システムによってさまざまですから、コードで管理しているところもありますし、メモ書きのようなところもあるでしょうから。ヒアリングしていただけるのだったら、そのほうがよろしいかと思います。後で、どういうふうに使われるかがわかりますので。

○小山分科会長

　はい。

○美原委員

　これを見て、実を言うとぞっとしてしまったのです。というのは、26年度で特別な理由がない限り、使用不可能という厳しい口調だったのを認識しておりませんでした。全然別の話ですが、病院機能評価のサーベイに行くときに必ずお聞きします。持参薬はどうしていますか。そして、工藤先生がおっしゃったように、僕の理解では、持参薬を無駄にしないようにするということが評価されているのだろうと思います。ここに書いてあるのは、まさに電子カルテとかレセプトコンピュータとか、いわゆる機械の話を聞いています。先ほどちょっとお話がありましたように、僕らが病院機能評価で聞くときには、その持参薬を持ってきたときの体制を伺うわけです。

　つまり、機械云々ではなくて、そういうものがあったときにどのように運用していますかということで、ここで聞くと機械だけの話になってしまうので、例えば持参薬を使用するような体制が整えられていますかと書くと、不可能なものを聞いてしまうみたいでよくないなと思って、僕、言うのをためらっていたのですが。

　実際に一番必要なことというのは、持参薬が無駄なく使われていて、先ほど小山先生がおっしゃったように、もともとは抗がん剤とか、そういうものであって、日常使っている薬を持ってくることはすごくよくあるわけですし、それを全部切ってしまうということは医療費が非常に問題になる。今、既に患者さんが飲まない薬をたくさん持っているのが社会的な問題になっているところですので、その辺も考慮する。

　以上、まとめますと、機械のことを聞くだけではなかなか難しいので、体制を聞いてもいいのではないかと思いました。

　以上です。

○小山分科会長

　ありがとうございます。

　これ以上聞いていると、このアンケートができなくなりますので、申しわけありませんけれども、後は事務局一任ということでお願いしたい。

　お願いします。

○佐々木企画官

　今、いろいろいただきました御意見は、前回もほかのアンケートの際と同様に、委員の皆様に再度、見ていただいて、意見があれば、その内容を踏まえて分科会長に御相談した上で実施することとしたいと思います。また、最終的なものは、分科会でお知らせしようと思います。

　また、持参薬に関しては、関連する議論がありまして、残薬の問題もございますが、診療報酬上、どう対応するかという議論は、様々な視点もあると思います。病院が対応しているコストの評価の仕方という面もありますので、分科会からは意見としては出せるかもしれませんが、最終的には、中医協で議論していただく課題かと思っております。

○小山分科会長

　まとめていただきまして、ありがとうございます。一応、そういうことで、思わぬところでいろいろな意見が出てしまったのですけれども、大体よろしいですか。とりあえず実態を把握するということで、このようなことをやる。内容については、またでき上がったら、皆さんにお見せしてやるということで、なるべく早くやりたいということですね。夏前にはやりたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします。

　これで本日いただいた議題は全部終わりですけれども、全体を通して、まだ言い足りない等々ありましたら、どうぞ御発言いただいて結構ですが、いかがでしょうか。特にないようでしたら、本日の議題は以上になります。

　次回の日程等について、事務局からお願いいたします。

○事務局

　事務局でございます。

　次回の開催は、未定です。日程等が決まりましたら御連絡差し上げます。

○小山分科会長

　どうもありがとうございました。

　それでは、平成27年度第２回DPC評価分科会を終了させていただきます。ちょっと時間が早いですけれども、これで終了いたしたいと思います。どうもありがとうございました。