2015年5月29日　平成27年度第2回入院医療等の調査・評価分科会議事録

○武藤分科会長

　それでは、そろそろ定刻になりましたので、ただいまから「平成27年度第２回診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会」を開催したいと思います。

　委員の出席状況ですけれども、本日は發坂委員が欠席となっているほか、筒井委員が少しおくれられるということであります。

　あとは、事務局のほうで人事異動がございました。

○事務局

　前回の開催からこれまでの間に人事異動がございましたので、御紹介させていただきます。

　５月18日付で、医療課の医療指導監査室長として鈴木健彦室長が着任いたしておりますので御紹介いたします。

○医療指導監査室長

　医療指導監査室長の鈴木でございます。よろしくお願いいたします。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　それでは、議事に入らせていただきたいと思います。きょうの議事は、「平成26年度調査結果（速報）の概要」の１本でございます。

　まず、その速報及び概要を事務局から説明していただきたいと思います。よろしくお願いします。

○事務局

　診調組入-１、27年５月29日、この資料をもとに御説明をさせていただきます。「平成26年度調査結果（速報）概要」でございます。

　調査の概要につきましては４ページに記載をいたしております。平成26年度調査といたしまして、４ページ下のほうの表に書いてある６つの調査項目について、その右側にある対象施設に対しまして調査を実施いたしました。

　調査の種類としては、施設調査、病棟調査、患者調査といった部分からなってございまして、今後の説明の中では資料の下のほうに、施設調査として行ったものか、病棟調査として行ったものか、患者調査として行ったものかということを付記させていただいております。

　回収状況につきましては右側の５ページになっておりますけれども、このような回収施設ということでございました。各団体等に御協力を賜りましておおむね３割程度、あるいはそれを上回る回収率ということになりました。まず、関係の皆様方に御尽力を賜りましたことに、この場をお借りして御礼を申し上げたいと思います。

　それでは、結果の御説明に入りたいと思いますが、まず「一般病棟入院基本料等の見直し」ということでございます。

　８ページから10ページは、この部分につきましてその回答いただいた病院の状況、あるいは対象となった入院患者さんの大まかなプロファイルをお示ししているものでございます。

　続いて、11ページから「７対１入院基本料に係る状況」となっております。

12ページ、13ページは、前回の分科会でもお示しをいたしました、こちらのほうで別の方法で調べました７対１入院基本料の届出病床数の動向でございます。

14ページからが、この調査で調べた結果ということになります。７対１入院基本料届出医療機関、これは改定前にそうであったところの中で、改定後にほかの入院料等に転換をしたかどうかということを聞いております。転換なしが90％、転換ありが10％でございました。転換先としては、10対１入院基本料、地域包括ケア入院医療管理料、あるいは休床とした、さらには地域包括ケア病棟入院料に変えたといったような順となっております。その他の病床・病室という回答も3.3％ございました。

　転換した理由でございますけれども、次の15ページ、「重症度、医療・看護必要度の基準を満たさないため」「患者の状態に、より即した入院料が設定されたため」といった回答が上位となっておりました。

　また、転換しなかった医療機関の理由といたしましては、「施設基準を満たしており、転換する必要性がないため」という回答が最も多くなってございました。

　続いて、「重症度、医療・看護必要度の状況」でございます。

18ページから20ページは既存の資料でございまして、21ページからが今回の結果となっております。該当患者の割合を、前回の平成24年の調査と比較をいたしております。７対１、10対１、ともに若干の増減はございますが、入院料別の該当患者の割合に大きな変化はございませんでした。

22ページが項目別の該当状況でございまして、24年度と比べて26年度はＡ項目では呼吸ケアが減少しており、心電図モニターが若干増加をしております。また、専門的な治療、処置が増加をいたしておりまして、スケールが違っておりますけれども、下にその内訳を示しております。麻薬の内服や抗血栓塞栓薬、新たに変更になった項目など、どの項目も少しずつ増加しております。

23ページがＢ項目でございます。Ｂ項目７項目について現在の該当状況をお示しいたしております。

24ページは、横軸がＡ項目２点以上、Ｂ項目３点以上の患者さんの割合をお示ししているものでございます。これは患者票から集めておりますので、医療機関全部の数字というわけではないことに御留意いただければと思います。したがいまして、該当する病棟だけで２週間のデータを取っているということでございまして、場合によっては基準となっている15％より低いというような病棟も存在をしております。

　それで、この５％刻みでは15～20％のところがピークになっているということがわかります。また、Ａ項目２点以上の患者さんの割合が30％以上と比較的高いところであっても、Ｂ項目との兼ね合いでこの合計としての評価はそこまで高くない病棟もあるということも同時に見ていただけるかと思います。

　続きまして、「在宅復帰率に係る状況」でございます。データは27ページからでございます。在宅復帰率の基準は75％でございますけれども、この調査では７対１病棟での在宅復帰率の平均は92％という結果でございました。

　７対１病棟に入られる患者さんが入られる前にどこにいらっしゃったか、そしてどこに移っていかれたかということをまとめたのが28ページでございます。最も多いのは自宅から入られた方で88％となっております。また、退棟先としては最も多いのが自宅で76％となっております。

　こうしたデータを、在宅復帰率の現在の診療報酬上の基準の分子と分母に当てはめたものが29ページでございます。自宅と高齢者向け集合住宅、これは分子にも分母にもなります。こういった方が合わせると78％、それから回復期リハビリテーション病棟入院料など、この流れに沿った病棟に移られた方が４％、これも分子、分母に入ります。それから、他のそういった病棟以外の病棟に行かれた方や介護保険施設に行かれた方、これは分母に入るわけですけれども、こういった方が５％となります。自院の他病床や死亡退院の方は、在宅復帰率の計算の対象外となっております。こうした計算をいたしますと、分子割る分母で約94％ということで、先ほどの92％と調査対象が若干違いますので微妙にずれておりますけれども、ほぼ同じデータとなってございます。

　「自宅・特養・居住系介護施設への退院率」を病棟単位で見ると、病棟単位では自宅等への退院率が比較的低いというような病棟もあったということでございました。

　続きまして、「短期滞在手術等基本料に係る状況」でございます。33ページ、各医療機関において短期滞在手術等基本料３の各項目のうち「最も算定回数が多かった」という回答があったのが、一番多いのが水晶体再建術、２つ目に多いのが内視鏡的結腸ポリープ・粘膜切除術でございました。

34ページ、実態にそぐわない点はないかということで、改定の検証の目的で伺っておりますけれども、目立つところとしては水晶体再建術につきまして複数回実施するために８日以上空けて再入院が必要であったというようなお答えが多くなっておりました。

また、腹腔鏡下鼠径ヘルニア手術につきまして点数が低過ぎて採算がとれないというようなお答えが比較的多くなってございました。

35ページから、「特定除外制度の見直しに係る状況」でございます。この調査時点では経過措置中でございましたため、またこれを平成27年度調査でも調査をしておりますけれども、この調査時点、11月時点での状況ということで御回答いただいております。

37ページ、90日を超えて入院している患者さんのほとんどは出来高での算定で、平均在院日数の計算の対象に含むというほうを選択されている医療機関が多いということでございます。

90日を超えて入院していらっしゃる患者さんの人数でございますけれども、これは６月の時点で１病棟当たりというイメージで50人当たりという集計にしておりますが、24年の６月に2.04人だったのが26年11月に1.74人ということがございました。10対１のほうでは、24年６月の時点で4.63人だったのが26年11月では3.7人という結果でございました。

　特定除外の項目別にこの人数を見たのが39ページ、40ページとなります。７対１入院料のほうをごらんいただきますと、上から４つ目の「悪性新生物に対する治療を実施している状態」や、その２つ下の「リハビリテーションを実施している状態」、こういったものがもともと多くなってございましたけれども、平成26年11月の状況を見ますと悪性新生物のところは少し減少している傾向が見られます。

　また、下の10対１のほうでございますけれども、こちらも同様に悪性新生物、それからリハビリテーション、さらには一番下から２つ目の人工腎臓、こういったところがもともと多くなっていたところでございますけれども、悪性新生物や人工腎臓といったところは減少が見られるという状況でございました。

41ページ、「90日を超えて入院している患者の退棟状況について」ということがございます。退棟先としては、一番多かったのが41％で自宅でございます。それで、そこから円グラフを順にたどりますと、自院の地域包括ケア病棟や他院の地域包括ケア病棟、回復リハビリテーション病棟、他院の療養病棟、介護施設など、急性期病棟ではないところに移られたという方が合わせると次いで25％ほどいらっしゃいます。さらには、自院の一般病棟、他院の一般病棟、あるいはその他の病床ということで、それ以外の一般病棟などに移られた方もおおむね３分の１程度いらっしゃいました。

90日を超えて患者さんが減少した医療機関の退院支援の状況として、地域連携室や退院支援室を設置されていたというところは９割程度でございました。

42ページは、ここまで今、申し上げてきたことを言葉でまとめさせていただいているものでございます。

　続いて、45ページからは総合入院体制加算に関する結果でございます。

46ページは、この調査ではなくて保険局医療課のほうで厚生局等の施設基準の届出状況を取りまとめたものでございまして、平成27年５月現在で総合入院体制加算の１を届け出ていらっしゃるところが４カ所、２を届け出ていらっしゃる方が311カ所という状況でございました。

47ページ以降は、今回の調査に御回答いただいた施設の状況でございます。

47、48が開設者、病床規模などの基本的な情報でございます。

49ページでございますが、「総合入院体制加算１の届出に関する意向」ということでございます。救命救急センター等を有する医療機関において半数程度のところでは特に７対１を持っていらっしゃって、救命救急センターを持っていらっしゃるところでは半数程度のところで総合入院体制加算１をできれば算定したいというようなお答えがございました。満たすのが困難な要件として一番大きかったのが精神病棟入院基本料の届出や、２番目としては化学療法の件数が4,000件といったものがございました。

50ページでございます。総合入院体制加算２の届出医療機関において１を算定できない理由ということで、６項目の要件がございますが、このうち５項目は満たしていて６項目めを満たしていないというようなところが25％ほどございました。それで、その５項目を満たした医療機関が満たせない理由として最も多かったのは化学療法の件数となってございました。

51ページは、総合入院体制加算２の届出医療機関において、こうした６項目についてどのような分布を示しているかということを御参考までにお示しをいたしております。

52ページ、総合入院体制加算２の届出医療機関における救急患者の受け入れ方針でございます。重症外傷や小児、周産期等の救急患者の受け入れについて、一部の医療機関では受け入れを断ることが多いといった限定的な対応方針をとっていらっしゃるところがあるという結果でございました。

　続いて、有床診療所入院基本料の見直しに関する結果を御紹介いたします。

56ページ、57ページの今回の報酬改定の概要に続きまして、58ページが入院料の届出状況、こちらも厚生局への施設基準届出状況を集計したものでございます。有床診療所入院基本料１、２、３が今回つくられたものでございます。有床診療所入院基本料４を満たしているところの中で、56ページに複数の算定要件がありますけれども、このうち２つ以上を満たすところが有床診療所入院基本料の１に該当するということです。

　また、５の入院基本料のところで上に上がったところが入院基本料２になるというような形で、３つずつのペアで先生方のお手元の資料には色をつけさせていただいておりますけれども、１と４を比べると１のところが非常に多くなっております。２と５を比べると同数程度になっておりますが、３と６を比べると６のほうが多いというような結果でございました。

　この要件のどのものを満たして１、２、３になることができたかというようなことがわかるのが59ページの下の棒グラフでございます。夜間看護配置加算１または２の届出、次いで時間外対応加算１の届出、こういったもので入院基本料１～３の要件を満たした医療機関が比較的多くなってございました。

60ページは、有床診療所の看護配置加算や看護補助配置加算の算定の状況でございます。

61ページ、「有床診療所の入棟前の居場所」をまとめております。26年度の調査が右側でございます。今回、自宅から入院されたという方が71％、次いで多いのが他の病院の急性期病床から移られたという方が10％という結果でございました。

　平成24年にも類似の調査項目がございまして、項目はぴったり一致してはおりませんが、おおむね比較できるところとしては自宅が77％、その他の医療機関の一般病棟が12％、平成24年の時点ではこういう状況であったということでございます。

62ページ、「今後の方向性」ということで伺っております。３～５年前に比べた入院のニーズとしては「ほぼ同じ」という医療機関が最も多かったのに次いで、「減少傾向にある」という医療機関が多くなっておりました。

　「今後５年～10年を見据えた運営の方向性」としては、「現状を維持したい」というお答えが一番多く、特定の診療科の専門的な診療、例えば分娩といったものに力を入れたいといったお答えが続いて多くなっておりました。在宅医療ですとか介護保険サービス、終末期の医療といったものに力を入れたいかどうかということもお伺いをしておりますが、そういったお答えは比較的少ない回答状況となってございました。

64ページ以降が、地域包括ケア病棟入院料に関する集計でございます。

68ページは、既に前回お示しした資料の中で「地域包括ケア病棟の届出状況」を平成26年10月時点でまとめたものでございます。

69ページ以降が、今回の調査の結果でございます。地域包括ケア病棟の届け出た医療機関の開設者の分布でありますとか、70ページでは「地域包括ケア病棟（管理料）に転換する前の入院料」、そして地域包括ケア病棟（管理料）届出医療機関の地域包括ケア病棟以外も含めた全体の病床数、こういったものをまとめさせていただいております。

71ページは、「地域包括ケア病棟へ転換した理由」をお伺いしたものです。最も多かったのが、「転換することでより地域のニーズに合った医療を提供できるため」というものでした。また、「他の入院料の病棟と組み合わせることで、患者の状態に即した医療を提供できるため」というお答えがございました。

72ページ、「地域包括ケア病棟における入棟患者の状況」でございます。最も多かったのが自院の急性期病床で43ページ、次いで自宅が28ページ、他院の急性期病床が18ページとなってございました。

73ページ、「地域包括ケア病棟へ入院した理由」でございますけれども、全体としては「治療のため」が多くなっておりまして、自宅から入られた方や自院の急性期病床から移られた方では「治療のため」という回答が最も多くなっておりました。他方、他院の急性期病床から移られた方については「リハビリテーションのため」というお答えが最も多くなっておりました。

74ページ、「地域包括ケア病棟における入院患者の疾患」でございますが、骨折・外傷というお答えが50％と最も多くなってございました。次いで肺炎、脳梗塞などとなってございます。

75ページは、「重症度、医療・看護必要度の該当患者割合」でございます。Ａ得点１点以上の方が21％でございました。満たしていた項目しては創傷処置、呼吸ケアが最も多く、次いで専門的な治療処置、心電図モニターなどとなってございました。

76ページが、「入院継続の理由と退院へ向けた目標」でございます。「入院継続の理由等」としては、「退院予定が決まっている」というお答えが47％ございました。「医学的な理由のために入院料が必要である」というお答えが次いで27％となってございました。「退院へ向けた目標」としては、リハビリテーションや疾病の治癒・軽快といったお答えが多くなってございました。

77ページ、「地域包括ケア病棟におけるリハビリ実施状況」でございます。１日平均２単位のリハビリを必要な方に提供することとなってございますけれども、実際に１週間に提供されているリハビリの単位数というのはこの２単位というところをピークにいたしましてこのような分布をいたしておりました。

78ページ、「地域包括ケア病棟に入院している患者の在院期間」についてのデータでございます。「入棟日から調査基準日までの在院期間」、調査した日までの在院期間でございますので、退院までの日数よりは短くなっていることに御留意いただければと思います。地域包括ケア病棟に入院している患者さんの半数近くは、入棟後15日以内の患者さんであるということでございました。

　入棟の経路別に見たのが79ページでございます。自宅から入棟された患者さんは、急性期病床から入棟した患者さんよりも在院期間が短いというような傾向が見られました。

80ページが「地域包括ケア病棟における在宅復帰率」でございます。基準が70％以上となってございますが、ピークとしては80～90、次いで90～100％というところが多くなってございました。回答先としては自宅が最も多く、介護老人保健施設、在宅強化型等の介護老人保健施設や居住系の介護施設といったお答えが多くなってございました。

　医学的な理由以外の要因で退院できない場合に、その理由をお伺いしたのが81ページでございます。「入所先の施設の確保ができていないため」「家族の希望に適わないため」「退院に向けた調整・マネジメントができていないため」といったお答えが上位となってございました。

83ページからが、医療資源の少ない地域に配慮した評価の影響でございます。お答えいただいた医療機関の概況が87ページ、88ページ、89ページに示されてございます。

89ページでは、病床規模別の職員数が比較されております。この医療資源が少ない地域、すなわち特定地域の病院と、それからそれ以外の病院との間で職員数の比較をしております。医師、看護師は若干ですが、特定地域の病院のほうが少ないような傾向が見えるのではないかと思います。でも、それほど大きな差は目立っては見えないのではないかと考えております。

90ページ、「医療資源の少ない地域における連携先の確保状況」でございます。連携先の施設数としては、病院や診療所については特定地域の病院からは連携先が少ない。一方で、特定地域の病院では介護サービス施設・事業所や居宅介護支援事業所の連携先というのは多くなる傾向がございました。

91ページはその入院患者の疾患でございますけれども、骨折、がん、脳梗塞、肺炎など、多様な疾患の患者さんを病院で受け入れていただけるということでございます。

92ページ、93ページが自院の診療提供体制についての評価ということで、左側が「強くそう思う」、右側が「全くそう思わない」ということで、５段階でお伺いしたものですけれども、「患者が少なく経営状況が悪い」ですとか、「近隣に医療機関が乏しく連携体制が構築できない」ですとか、「近隣に医療機関が乏しく救急輪番体制が構築できない」といったものについて、「強くそう思う」ですとか「そう思う」といったお答えがごらんいただいたような割合で存在をしておりました。

94ページは別の調査で社会医療診療行為別調査ということで、レセプトのほうからこういった医療資源の少ない地域に配慮した評価がどの程度算定されているかということを事務局のほうでまとめたものでございます。算定項目は24年度と比べて25年度のほうが増加している傾向がございますけれども、まだ利用されていない項目もあるというようなことで、算定件数は比較的小さな数字になってございます。

95ページは、今回の緩和措置の評価に関して医療機関の受けとめをお伺いしたものでございます。今回、かなり多くの医療機関に調査票を配付いたしましたけれども、この緩和措置を利用しているという医療機関で調査に御回答いただいたところは比較的数が少なくなっておりまして、95ページのＮの数が少なくなってございます。こういった数少ない医療機関の中では、この評価は「有用である」というお答えを多くいただいているところでございます。

96ページではヒアリング調査を行っておりまして、その結果をお示ししております。退院支援において介護サービスを提供する事業所が少ないといった御意見、それから診療報酬改定の項目に関しては一般病棟の７対１、10対１の入院基本料を算定している病院を除いているので緩和要件が活用できない。こういった回答などがございました。

　続いて、98ページからが慢性期入院医療に関係する結果の集計でございます。

100ページが、開設者や障害者施設の該当状況、101ページが特定入院料の届出状況及び病床規模、102ページが入院患者の年齢や入院日数の概況でございます。

　続いて、在宅復帰機能強化加算に関する集計をまとめてございます。

105ページが算定状況となっておりまして、今回お答えいただいた施設の中では24％がこの加算の届出をしているということでございました。全国のデータをこちらのほうで集計いたしますと17％の施設ということで、回答いただいたところのほうが届出ありの施設が多いという傾向が若干強うございました。平均在院日数や在宅復帰率について数字を見ますと、在宅復帰機能強化加算の届出があるところのほうが平均在院日数が短く、また在宅復帰率が高いという傾向がございました。

　この算定病棟での退院患者の入院期間でございます。全体として、加算の届出がない病棟よりも短くなる傾向がございます。

　それから、31日～60日のところが退院患者の入院期間として加算届出がある病棟では突出をして高くなっている。算定要件との関係もあるのではないかという結果になってございます。

107ページ、「患者の流れ」でございます。上が在宅復帰機能強化加算届出のある病棟、下が届出のない病棟でございます。在宅復帰機能強化加算の届出のある病棟では、自宅から来られるという方がその下の届出のない病棟に比べて多くなってございました。また、退院先につきましても自宅に帰られるという方が多くなってございました。

　下の在宅復帰機能強化加算の届出のない病棟のほうが、急性期からの受け入れといった意味では頻度が高くなってございました。また、自宅に帰られる方というのはこちらのほうでは少なくなっておりまして、死亡退院の方が上の届出のある病棟よりも多いというような傾向がございました。

　続いて、「慢性期入院医療の患者像について」でございます。110ページは、療養病棟入院基本料１と２で医療区分ごとにどういった割合で患者さんが入院されているかということでございます。療養病棟入院基本料１のほうは大半が医療区分２、３の患者さんでございますが、療養病棟入院基本料２のほうは医療区分１の患者さんが多くなってございました。

111ページが、医療区分３の方の項目別に見た分布でございます。医師及び看護師による常時監視・管理や酸素療法、中心静脈栄養、こういった項目を満たされている方が多いということがございました。

112ページが、医療区分２のほうでございます。喀痰吸引や肺炎、気管切開・気管内送管といったものが療養病棟入院基本料１では多くなってございます。療養病棟入院基本料２のほうでは、

第３位がパーキンソン病関連疾患となってございました。

113ページが、医療区分別の医師による指示見直しの頻度でございます。医療区分が軽くなるにつれて、医師による指示見直しの頻度は少なくなるという傾向が見られましたが、医療区分２で約50％、医療区分３で約30％の患者さんについては医師による指示の見直しはほとんど必要としないという御回答でございました。

114ページは、そういった方々が何を満たして医療区分３で入っていらっしゃるかということでございますけれども、上位の回答は「酸素療法」「中心静脈栄養」となってございました。

115ページ、同じことを医療区分２の病棟で見ておりますけれども、「喀痰吸引」「気管切開」といったものが同様に上位を占めておりました。

116ページは各病棟、これは療養病棟、障害者施設、特殊疾患病棟でございますけれども、こういった届出を行っている病棟の疾患名をまとめたものでございます。脳血管疾患の患者さんにつきましては、療養病棟だけでなく障害者施設や特殊疾患病棟にもかなりの割合で入院をされているということがわかっていただけるかと思います。

118ページでございます。脳卒中患者さんについて医師による指示、見直しの頻度をまとめたものでございますけれども、療養病棟入院基本料や障害者施設等入院基本料で、医療的な状態は安定しており、医師による指示の見直しはほとんど必要としないという割合がほぼ同じになってございました。特殊疾患病棟入院料のほうでは、ここの割合がかえって高くなってございました。

　ここまでが、病棟種別ごとにデータをまとめさせていただいたものでございます。

120ページ以降は「その他の調査結果」ということで、横断的に見た調査結果をまとめてございます。

121ページは一医療機関当たりの届出、当該入院料の届出病床数を一覧にしております。

　また、122ページは「入院料ごとの平均在院日数」をまとめてございます。

123ページは、「入院基本料ごとの入院患者の栄養摂取方法」をまとめてございます。

124ページは、「入院料ごとの病棟の職員配置」。

125ページが「入院料ごとの一日の平均単価」、これは入院一日当たりいろいろな基本料だけではなくて特掲診療料も含めて何点の請求となっているかという内容でございます。

126ページ以降が「入院料ごとの地域連携・退院支援の進捗状況」ということで、これも横断的にデータをまとめさせていただきました。

　説明が長くなり恐縮でございましたが、入－１の説明は以上でございます。

　また、入－２のほうは基本的な集計をまとめてございますけれども、今回の議論に資する集計ということで入－１のほうに主だったものをまとめた上、さらに詳細なものもまとめておりますので、基本的には入－１のほうを主に御参照いただきながら御議論いただければと考えてございます。以上でございます。

○武藤分科会長

　ありがとうございました。それでは、当分科会における今後の議論についてですけれども、主に平成26年度調査の結果に基づいて進めていくことになります。つきましては、この速報を踏まえて、きょうは今後の各論へ向けてどのような課題、あるいは論点について検討を行っていくべきなのか。それから、そのような論点を議論するに当たって、どのような視点から解析を行っていくべきなのか。そうした大枠の議論をしていただこうと思います。

　そうはいっても、きょうは具体的なデータに基づいて議論を行う最初の分科会ということになりますものですから、いろいろおっしゃりたいことはたくさんあると思いますけれども、各論に関しては今後は１カ月に２回ペースでもって議論を行っていくわけですから、きょうのところはぜひとも大きな視点から今後の議論のあり方についてお話をしていただければと思います。

　それでは、全体を一気にやるのは大変ですから、３つのパートに分けていきたいと思います。まず、「一般病棟入院基本料の見直し（その１）」及び「総合入院体制加算の見直し」についてであります。その前の回収状況とか、それから全体の施設プロファイル、そのあたりも含めながら、総合入院体制加算までのパートで御意見はございますでしょうか。よろしくお願いしたいと思います。

　では、嶋森委員どうぞ。

○嶋森委員

　全体にもかかわると思いますが、、データの中には、７対１とか10対１のデータは出ていますが、、入院患者さんがどんな患者さんかということがよく見えません。、例えば性別とか、年齢階層別とか、一部出ているところもありますが、、そういうことがわかれば、、７対１に入っている人たちがどういう人なのかわかると思います。地域包括ケア病棟には、高齢者が入っていたりすると思いますので、そういうデータが出るといいと思います。

○武藤分科会長

　７対１でも10対１でもそのほかに関する患者の病態像、プロファイルですかね。その辺も考慮したらどうかということですね。

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　今の意見に賛成です。病態像よりも、病名でもいいんじゃないかと実は思っております。

　ただ、その病名がずらずらたくさん出てきたうちのどれを第１番目にするかというのは問題かもしれませんけれども、それで今回の調査のある傾向、施設傾向とか何かが見えてくると思うんですね。

○武藤分科会長

　よろしいですか。

　では、どうぞ。

○本多委員

　スライド番号で13になるんでしょうか、これは７対１の病床数ということで出ておりますけれども、この病床数というのは平均在院日数につきまして直近の状況について可能であれば既存のデータで結構でございますので、それをお示しいただきまして改定に向けた検討をしていただければと思っております。

　それから、何点かよろしゅうございますか。

○武藤分科会長

　続けてどうぞ。

○本多委員

　それから、スライド21に関係するところでございます。これは意見ですけれども、重症度、医療・看護必要度のところでございますが、26年度改定の際に急性期入院患者の評価のふさわしくない項目を削除という見直しが行われましたけれども、ここで見ますと24年と26年で大きな変化が見られないわけですね。そのため、前回改定に向けた分科会の取りまとめの中で整理されました７対１の入院基本料を算定する医療機関の機能というものを踏まえまして、より急性期入院医療の評価にふさわしいように見直していくような議論もしていただければと思っております。

　あと、３～４点あります。24のスライドのところでございますけれども、「重症度、医療・看護必要度の基準に該当する患者の割合」でございますが、ここの医療機関の分布を見ますと大半は20％以下という形になっておりまして、７対１入院基本料を算定する医療機関にありましては当然入院患者が７対１の費用を負担するわけでございます。そういった観点からしますと、本当にその辺が必要なのかどうかという検討をすべきでありますので、そういった意味ではこの15％という基準につきまして妥当性も議論する必要があるのではないかと思います。

○武藤分科会長

　今後の各論の議論ですね。

○本多委員

　はい。

　それから、27のスライドでございます。こちらも基準値の関係でございますけれども、在宅復帰率の状況ということで、基準75％という形で平均が92％です。それで、29のスライドを見ますと、いわゆる在宅復帰率の対象外の下の２項目を除いて自宅に戻っているというのは78％ということでございますけれども、いずれにしろ現行の基準からするとちょっと現行の基準が緩いような感じもしますので、そういった見直しの視点も整理していただければと思っております。

　あとは、33ページです。ここは「短期滞在手術等基本料の算定状況」ということでございまして、これは前回こういう形でまとめていただいたわけでございますけれども、ほかにも移行できるこういった手術、検査等がないかどうか。直近のDPCデータなどを用いまして、確認して検討できるようにしていただければと思っております。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。貴重な御意見でした。

　では、神野委員どうぞ。

○神野委員

　今の33、34あたりの短期滞在手術の件でありますけれども、今お話がありましたようにこれが前回の診療報酬改定で新しく作られたわけですので、ここをきちんと評価する必要があるかと思います。

　その中で、例えば34の中で御説明がありましたように、腹腔鏡下の鼠径ヘルニア手術の50％で採算がとれないというようなものもあるわけで、その辺のところの項目、短期滞在手術の項目はこれでいいのか、ふやすのか、減らすのか。あるいは、今はこの短期滞在手術に関してはDPCデータを提出しなくてよい機関もあるわけですね。

　そうすると、病態像とＥ、Ｆファイルは出てきませんので、同じヘルニア、あるいは水晶体を手術するのですけれども、どういう合併症を持っているかとか、どういう病態の人だとか、いわゆる簡単な何も合併症のない水晶体手術、あるいはヘルニア手術と、合併症だらけの人のヘルニア手術とで同じ点数というのはいかにも不公平感があるのかなと思えてなりません。

　そういった意味では、在院日数から外すということに関しては前回合意したわけです。しかし、データ提出、もっと言えばDPCデータ提出、あるいはもう一回DPCに戻すかどうかも含めてちょっと検討する必要がある。そういう意味では、ここの各項目についてはもう少し詳細なデータが必要かと思います。

 

○武藤分科会長

　視点としてよろしいと思います。

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　もう各論みたいになっているので、ついでに34、これは全体にわたることです。先ほど嶋森委員から、患者像についてもう少しという話がありましたけれども、34に関しまして、私はこの施設特性を明らかにすべきだろうと思うんですね。

　例えば、水晶体再建術54％は採算がとれない。赤になっているんですけれども、これは採算がとれる、とれないというようなことを言う以上は原価計算までできているだろう。それは大病院じゃなくて眼科の単科病院じゃないかと、こういうふうな推測をするわけです。恐らく総合病院における眼科のこういう治療については、ほかの数字に紛れ込んでなかなかこういうふうな回答をしてこないんじゃないか。そういう施設特性をやはり我々はきちんと把握しておかなければいけないのではないかと思うから、申し上げたわけです。

　ついでに33に関して、短期滞在手術基本のうち最も算定回数が多い項目、こういうふうに按分されておりますけれども、これがイコール患者数、イコールニーズなのかどうかということです。ニーズは実需ですね。これは、全国的な統計があるんじゃないかと思うんです。この33は、この分科会における施設票から出しているんですけれども、全国的なこの同等の案分というのができるのではないか。それとの比較は見ておきたいと思います。以上です。

○武藤分科会長

　各論に資するような、どういう資料が必要か。それは、ぜひともここで議論していただこうと思います。

　藤森委員、どうぞ。

○藤森委員

　今の33、34に関連して、誤解があるので、DPC評価分科会の分科会長代理ですのでお話させていただきます。

　まず、短期滞在手術基本が３になったとしてもＥ、Ｆファイルが出ますので、詳細に関しては、Ｄはちょっと違うんですけれどもＥ、Ｆは出ますので今までどおりですし、基本的にこの点数はDPCデータからつくられた平均値ですので、ある意味採算が合う、合わないがイーブンというのは本来だろうとは基本的に思っているので、適切な点数なんだろうとは思っています。

　あとは、水晶体に関しましては、54％は採算ではなくて８日以上空けなければいけないといういわゆる両眼をやるときの話なのですから、１回やるだけの手術と２回の手術で同じ点数で入っているのは医療機関としてはつらくなっている。あえて２回に分けているということなので、これは恐らく本省のセッティングに無理があったと思うんですけれども、これは単眼だけでよかったのかと思います。

○武藤分科会長

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　Ｅ、Ｆファイルではありがとうございます。

　ただ、今イーブンならばいいだろうという話があったわけですけれども、これはやはりそうなると重症の患者を診ている人が損をしてしまう。軽症ばかり見て、クリニックで流れ作業をしていたほうがいいということに関しては、やはりちょっとそこは何とかしたほうがいいのかなと思います。

　それから水晶体手術、私は眼科じゃないですけれども、今お話があったように８日以上空けるということになりますと、本来もうちょっと近くでやってあげたほうが両眼一緒に治したほうがいいのに、片目だけ手術してきれいに見えて、もう片目はこの制度のおかげで長く延ばすというのは、これもまたいかがなものかと思えてなりません。

 

○武藤分科会長

　ほかに、いかがですか。

　では、池田委員どうぞ。

○池田委員

34枚目の質問で、採算がとれる、とれないというのは確かに出来高の点数がついていて、それからDPCで評価をされて、それをもとに短期滞在手術と基本料がついているわけだから、出来高のときと同じことをやっていれば同じような採算性で多分あるんでしょうけれども、もともとの出来高の点数との比較で上がった、下がったという質問じゃなくて、採算がとれる、とれないというのはやはり病院の原価、コスト、ちゃんと計れているかどうかは別として、それとの関連で答えている可能性があるので、この回答についてはそういう点も注意して見る必要があるかと思います。つまり、これまでの点数のもとについているので適正というふうに言い切れないところが１つある。

　もう一つは、やはり重症な患者さんであるとか、特定の状態の患者さんを特に診ている施設にとっては採算がとれないということを言われていることがある。それで、どういう施設が採算がとれないとおっしゃっているのかということについても詳細に見る必要があるかと思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。

　では、安藤委員どうぞ。

○安藤委員

　今回の目的、第１ページ目を御参照いただきたいと思いますが、４番目ですね。「療養病棟、障害者病棟、特殊疾患病棟等における長期入院も含めた慢性期入院医療のあり方について検討すること」、これはさらっと書いておりますけれども、前段の療養病棟、障害者病棟、特殊疾患病棟というのは診療報酬上の区分けで、後段の慢性期入院医療というのは医療法上の区分けというか、４区分に今度なりましたけれども、診療報酬上、今、分けられているのは医療法上の４区分とリンクしてディスカッションする意味かどうか、ちょっと教えていただきたいと思います。

○武藤分科会長

　これは、附帯意見の文言をそのまま取ったんでしたか。

○事務局

　おっしゃるとおりでございまして、この答申書附帯意見を書いた時点で、この一つ一つの文言が地域医療構想における文言と同じであるというようなことを意識して書いたものではございませんので、この時点では一般的な慢性期入院医療という用語だというふうに御理解いただければと思います。

○武藤分科会長

　戻りまして、池端委員どうぞ。

○池端委員

　詳しくは療養病床のところでまたお話ししたいと思うんですけれども、医師の指示の見直しということで療養病床についていろいろ分析されているのですが、この一般病床のところで、もともと昨年事前に配布されていた調査票のＡからＧには、全ての病棟についてこの医師・看護師による医療提供の状況という項目があったのですが、もしあるのであれば今回横断的に調査しているので、この指示の見直しというのが病棟ごとの類型でどう違うかというのを横断して見たいところなので、それがあるかどうか。もしないのならば、なぜ外されたのかというのをちょっと事務局のほうに確認したいんですけれども。

○武藤分科会長

　よろしいですか。

○事務局

　医師の指示見直しという部分でございますけれども、これは事実関係を申し上げますと大変恐縮でございますが、急性期の病棟については結果的には調査をされていないということでございます。

　調査項目が、例えば週１回程度の指示見直しが必要といったような項目も入っておりまして、急性期医療の評価になかなかなじみにくいというようなところもあった関係で、慢性期を中心とした調査の対象というふうになったのではなかったかと記憶をしております。

○武藤分科会長

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

　それであれば、していなかったのであればやむを得ないのですけれども、一般病床の中でも13対１、15対１まであって、20対１以降が慢性期になる。これは連続した病像になりますからやはり同じ評価で横断的に調査をしていただきたいと思うので、次回もし可能であれば調査を入れていただければと思いますので、よろしくお願いいたします。

○武藤分科会長

　よろしいでしょうか。

　では、佐柳委員どうぞ。

○佐柳委員

　全般にかかわる話ですけれども、26年度の改定自体の大きな狙いというのが７対１病棟がちょっと多過ぎるのではないか。もう少し亜急性とか、そういうところをどんなふうに誘導していくかというのが大きな視点だったと思うんですね。

　それで、地域包括ケア病棟というのを一つのプランとして出してきて、後ほどのことになりますが、地域包括ケア病棟全体としては非常に中身的にはいい展開をしているんじゃないかという気はしているんですけれども、問題は７対１の病棟がそんなに変わっていないというところなので、この７対１の病棟自体は基本的にいったら在院日数をどれだけ短くしていくかというところと、看護必要度、医療看護必要度をどれだけチェックしていくかということ、それと26年度の改定では在宅復帰率を新たに導入したこと、この３つの要素で、本来の７対１病棟としてはどういう基準でもって運用されるべき内容なのかというようなところが出てきたと思うのですけれども、まだ意向が十分ではないとするのだったら、それぞれの基準が、先ほどこれで適正かどうかというお話がそれぞれあったと思うんですけれども、全体にかかわる問題なので、どの程度がふさわしいのかということもあるんですけれども、どの程度基準がもうちょっと厳しくなる、あるいは内容によってはもう少し緩くなるものがあってもいいのかもしれませんが、そういう基準で移動させていけばどの程度７対１病棟として残るのかというようなところの視点をやはり出して、その上でこれが適正であるのか、そこまでは無理じゃないかとか、そういう議論もしていかないと、７対１病棟の中身がどうかと中身だけ議論してもいかがなものかという気がするんです。

　全体のバランスの中で７対１病棟がどうあるべきかという議論になってくるんじゃないかという気がするんですけれども、それに議論できるような資料にしてもらったらいいかなと思います。

○武藤分科会長

　シミュレーションデータのような形でしょうかね。

　では、石川委員どうぞ。

○石川委員

　今回の改定の狙いといいますか、大きなものは、例えば地域連携だとか、病床の役割分担だとか、病像に合わせたそれなりの病棟でのケアだとか、そういったものが適切にされるような形での診療報酬の改定であろうとしたと思うんですね。

　そういう点では、今回この調査から、例えば７対１からの入院の転換だとか連携のありさま、それから病像がきちんと把握されて適切な看護度がとられているかということ、そこら辺が克明にわかるようにしてもらいたいと思っていたわけですけれども、一番大事なところで、各論ではもちろんいろいろなことを言いたいのですが、全体的なところでいいますと今、言ったようなことの肝心なところの転換理由だとか、それから病像のところを見てもＮ数が非常に少ないところがあるわけですね。２年前から見るとＮ数は少しふえたのでいいんですけれども、一番肝心の例えば７対１入院基本料から他の入院料への転換理由だとか、そういったものは非常にＮ数が少なくて、正直言ってもう少し踏み込んで調べられないかなという思いがあります。

　そこだけじゃなくて短期入院手術のところもそうですし、さまざまなところでここにもう少し踏み込みたいんだけれども、Ｎ数がこれで判断できるのかなというのがあるので、その辺、もうちょっと工夫がこれからできるかどうかということについての可能性をお聞かせいただきたいんです。２年前は、もう一回別の調査をしなければいけないぐらい少なかったんですけれども、今回はそうしないまでも、何かＮ数の少ないことについてもっと克明に調べられるかどうかとか、そういうことの方法論があるかどうかをお聞かせいただきたいんです。

○武藤分科会長

　では、事務局からよろしいですか。

○事務局

　御指摘いただいたのは、例えば15ページの医療機関数などが非常に少ないのではないかというような御指摘でございます。これはどういうところが対象になっているかというと、その前の14ページで、他の入院料への転換なしと、ありというふうに分けて、転換ありとお答えになったところを取り出してそこの理由というのをお伺いしているので、どうしても元の転換されたところの医療機関が少なくなってしまうと、だんだん掛け算で少なくなってしまうということが原因でございます。

　この部分につきましては、ただ、重要な問いであるということで、平成27年度の調査においてもほとんど同じ聞き方で調査をすることにしておりますので、27年度の調査が出ればその答えも踏まえて両方見てということで少しＮが上がるというようなことも言えるのではないかと思います。

　また、短期滞在手術といったものについては、全体的な印象を把握するという意味ではこのぐらいの数でもそこそこ問題点の大きなところは見ていただけるのではないかと思いますが、では実際に出来高の点数と比較してどうなのかといったようなことについては、当方で持っているさまざまなデータなども、実際の各論の議論のときにはきょう御指摘いただいたような視点で御用意できるように準備をいたしたいと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。ほかに、総合入院体制加算について一言も皆さんから御発言ないですけれども、どうぞ。

○嶋村委員

　これは、せっかくつけたのにとれない理由は精神とがん化学療法だと思うんですけれども、がん化学療法はがんの専門病院があるからやはりそこにいっちゃうと思うので、これはちょっと見直してもいいのかなと思ったりしているんです。つまり、とれない理由の中にそれがあるというので検討の余地があるのではないかと思います。

○武藤分科会長

　ちょっと各論議論ですけれども、ほかにいかがですか。

　では、香月委員どうぞ。

○香月委員

　この調査を見ていて思うんですけれども、著しい地域差みたいなものというのはないのかなというのはちょっと懸念をするんです。

　というのは、例えば患者調査などによると、どの病気で入院するかというような話は地域によって結構差がある。その中で、例えば在宅復帰率などというのは、これはどの単位でやっていくかというのは難しいのでしょうけれども、地域差として何となく出てくるような気もするのですが、そのあたりはどんなものでしょうか。

○武藤分科会長

　これは、地域データというのは取れますか。

○事務局

　そういう形で集計することはできなくはないんですけれども、ただ、これは抽出の段階で、例えば都道府県別に集計をするというようなＮ数ということを想定して実施している調査ではないので、非常に誤差の大きいデータになってしまい得るということで、どういう解釈ができるかということがまた難しくなってくると思いますので、できるものがあるかどうかということはちょっと考えてみたいと思います。

○武藤分科会長

　ほかに、総合入院体制加算はいかがですか。

　それでは、後でまたこちらのほうに戻ってきてもよいと思いますから、次の有診から地域包括ケア病棟、この２つのパートまで見ていきますので、どうぞ。

○神野委員

　前回も一番たくさんの議論があったのは地域包括ケア病棟でしたけれども、地域包括ケア病棟の中の72ページに入棟前の居場所で自宅は結構ありましたね。これは私だけの印象かどうかわかりませんけれども、単なる今までの亜急性、ポストアキュートじゃなかったということで、そういった意味では67ページにある厚労省がつくった絵の中の３番あたりが自宅からということになると思います。

　そういう目で74ページを見ますと、入院患者の疾病で恐らく骨折・外傷はポストアキュートでしょうね。それから、肺炎、脳梗塞あたりで、脳梗塞もちょっとポストアキュートかもしれませんけれども、肺炎あたりはこの自宅からくる、いわゆるサブアキュートなのかなと思います。そういう意味では、このデータをある程度地域包括ケア病棟も２つの患者像というか、旧来の亜急性期病棟、あるいは回復期病棟のようなポストアキュートの病態でどういう患者がいて、どうのこうのとあって、それから自宅からくるような駆け込み寺的なサブアキュートの患者像で、2つに分けて、いろいろと病名とかを検討するなど、地域包括ケア病棟も全部一くくりでいいのかどうかという議論にもなるのかなと思いました。

　もう一点だけ、リハビリテーションの実施状況は77ページにございますけれども、１日平均２単位ということに対しては非常に議論がたくさん改定時にあったわけで、２単位は無理だというところもいっぱいありましたけれども、これは全部積分すると２単位以上がものすごく多かったというデータです。しかも30以上という非常にたくさんやっているところも多かったということは、結構病院は頑張っていますよということになります。地域包括をとって２単位でぎりぎりじゃなくて、必要なリハビリをきちんとやっていました。

　それに対して一番いいところと、真ん中ぐらいと、一番少ないところを全部同じ一くくりで丸めていいのか。このリハビリの単位というのも頑張ったのはいいんですけれども、少し評価してもらってもいいのかなということも思わないわけではないわけであります。以上です。

○武藤分科会長

　どうぞ。

○事務局

　ありがとうございます。２つ目の御指摘について説明が悪かったと思うので、１点だけ補足をさせていただきます。

74ページの疾患別の患者割合でございますが、私どもも入院経路には注目をしておりまして、この棒グラフの中をさらに４つに模様を分けてございます。一番左の十字の網掛けになっているのが自宅からの患者さん、次の横のしましまになっているのが自院の急性期病床からの患者さん、そして斜めの線になっているのが他院の急性期病床からの患者さんでございます。

　御指摘のとおり、骨折や外傷は自宅と比べて自院の急性期病床や他院の急性期病床という方が圧倒的に多くなっております。

　その一方で、例えば心不全とか、COPDとか、疾患によっては自宅からという方の割合が比較的高くなっているものもございます。

○武藤分科会長

　では、どうぞ。

○神野委員

　済みません、もう一点だけ申し訳ないです。

76ページで、退院予定が決まっているという方と、医学的な理由のため入院医療が必要であるということを見ますと、やはり退院予定が決まっている人は今の分類からしたら、よそからきたようなリハビリ目的とか、在宅復帰の準備のための人たちなのかなと思います。肺炎とか、自宅からいきなりきた人で最初から退院予定が決まっているとしたら、レスパイトぐらいはあるかもしれませんけれども、普通にいわゆる軽度急性期をきちんとやろうと思うと、最初から退院予定が決まっているというのは非常にまれなケースなのかなと思うので、ここもやはり自宅からきた人、それからポストアキュート的なものも分けて考える必要があるかと思いました。

○武藤分科会長

　そうですね。これは、なかなか分類が難しいかもしれないですね。ほかにいかがですか。

　では、安藤委員どうぞ。

○安藤委員

61ページの有床診療所。先ほど来の施設特性、あるいは患者特性をもうちょっと明確にしないといけないという話につながるんですが、平成24年も26年も自宅からが多い。この数字は特異的じゃなくて当たり前の数字ですね。これは婦人科が入っているから、産科が入っているからだろうというふうに思うからです。だから、その辺を施設特性と絡ませるとこの数字は全く意味をなさないような気がするんです。いかがでございましょうか。

○武藤分科会長

　嶋村委員、どうぞ。

○嶋森委員

　地域包括のところで81の退院できない理由のところですが、最も当てはまるものは34％で、入院先の施設の確保ができていないとなっています。せっかく地域包括ケア病棟をつくったのですから、退院していただくというのが重要だと思います。前回の診療報酬改定で地域連携の仕組みやき訪問看護と一緒に計画を立てれば評価されるなども行われましたので、この56の病院がそういう仕組みをつくっているのかどうかがわけるといいです。

　そういうことをきちんとやっているのか、やっていないのかを調べてみると良いと思います。地域連携診療計画管理料というのもありますが、ここではとっていないですが、そういうものと比較するとかはできるでしょうか。

○武藤分科会長

　なるほど。調査項目の中にそれは入っていましたか。そのほかは、他のレセプトから見るとかですね。

　では、安藤委員どうぞ。

○安藤委員

　ちょっとランダムですけれども、82ページ目です。地域包括ケア病棟入院料の創設に関するところでサマライズされている最初の「・」のところですけれども、３行目で、「よりニーズに合った医療を提供できるため、患者の状態に即した医療を提供できるためとする回答が多くみられた」。

　４ページ目を御参照ください。調査全体の概要で、誰が答えたかということですね。病棟調査、患者調査、看護師長になっております。そこの施設責任者、あるいはオーナーではないんですね。

　私どもの分科会は、その誰が回答したかということも若干意識しながら世の批評にさらされることを意識しておかなければいけないのではないかと思いました。余計なことですが。

○武藤分科会長

　では、藤森委員どうぞ。

○藤森委員

　同じく包括ケアの77ページのリハビリの単位数が、確かに20単位以上もかなりやって頑張っているなということなんですけれども、これはぜひリハの中身を見せていただいて、廃用症候群のリハとそれ以外ぐらいでもし２分類できるのであれば見せいただきたい。

　といいますのは、125ページの一日平均単価で回復リハと地域包括は300点ぐらい違う。ここは、多分リハの点数の差だろうとは思うんですね。そうすると、この回復期リハビリテーション病棟と地域包括がどうやって今後すみ分けを考えていくのか。これはなかなか難しい問題がある。

　というのは、地域医療構想ではここは同じ群になりますので、そこは今後設計で要るのだろうと思っています。ですから、どう違うのかという説明が要るんだろうとは思っています。

○武藤分科会長

　これは、77ページのリハ内容まで調べていましたか。

○事務局

　その部分でございますけれども、地域包括ケア病棟のリハビリにつきましては頻度、単位数、あとは個別、もともとそもそも個別リハビリテーションを受けているかどうかというような内容になってございまして、この中では疾患別のリハの疾患名というのはとっていないというところでございます。

○武藤分科会長

　とっていないんですね。

○藤森委員

　それであれば、それはナショナルデータベースを回せばすぐに出てくることなので、もしできればそちらのほうのデータも見せていただければ地域包括ケア病棟におけるリハの種別というのは分かります。

○事務局

　請求ベースでとることができるものについてはおっしゃるようにとれるんですけれども、地域包括ケア病棟はリハビリを含めて包括というふうになっておりますので、そういう意味では出来高の点数だけからは見えてこないかと思います。

○藤森委員

DPCデータは提出なので、とれると思います。地域包括ケア病棟はDPCデータがあって、提出義務がありますので。

○事務局

　そこは可能かどうか、出していただいているかどうかも含めて見てみたいと思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。有診と、それから地域包括ケアに関してです。

　ないようでしたら、またこちらに戻ってきてもよろしいので、次の医療支援の乏しい地域と、それから慢性期入院医療、この２項目です。

　池端委員、お願いします。

○池端委員

　幾つかあるんですけれども、一つずついきたいと思います。

　まず、先ほどちょっと一般病床のところでもお話ししましたように、資料ナンバーでいうと113、114というところで療養病床についてとそれ以外、障害者病棟とありますけれども、医師の指示の見直しの頻度ということでくくっていろいろな評価とか分析をされています。

　これはちょっと余談になりますけれども、うちの協会にとってはこういう医師の指示の見直しがあるか、ないかということと、医療提供があるか、ないかということを非常にすりかえられて、以前、療養病床をがさっとやられた苦い経験があるので非常にナーバスになっていますが、当然長期療養している慢性期の方には医師の指示の見直しが毎日刻々と変わることはないかもしれませんけれども、指示はあって、ちゃんと管理もして回診もしているわけですね。そこは、誤解のないような書きぶりとか評価の仕方をしていただきたい。

　それから、せっかく医療と看護も調べていますので、看護が出ずに医師の指示の見直しだけで医療の提供があるか、ないかというふうな分析をされようとしているんですけれども、例えば概要のもう一つのほうの速報の52ページを見ていただけると、医師のほかに看護による直接の看護の提供というのが挙がっていて、そこには定期の看護の見回り、あるいは巡視以外にも週に何回必要かとか、そういうことでいろいろなデータが出ています。これもセットで考えていただいて、療養病床の医療の必要度がどの程度あるのかということを評価していただいた上でいろいろなことを見ていただきたい。

　そのために、本来は一般病床も含めて全部同じような評価で見ていただいてやっていただく。それで、もちろん療養病床ががんと低いと言われれば、それはそれなりのことがあるかもしれませんけれども、その辺は少し分析のときに注意をしていただきたいと思っています。少なくとも医師と看護師の分析をせっかくされているので、それもセットで分析をしていただけるとありがたいかと思います。

○武藤分科会長

　安藤委員、どうぞ。

○安藤委員

　今のところは、これは余計なことを言うかもしれませんけれども、特定看護師の業務の内容と非常に密接不可分だろうと思いますね。一般病棟急性期病院でも、特定看護師を何万人かつくって医師の包括指示によって動く。１週間に１回かもしれません。この辺は注意深くやらなければいけないですね。賛成です。

○武藤分科会長

　では、本多委員どうぞ。

○本多委員

　今の112に関連してですけれども、やはりこれだけ見させていただきますと、医療のそういった必要度が少ないということになれば、これも療養病床でいいのかどうかという議論になるかと思いますので、そこははっきりとした資料を出していただければと思います。これだけ見ると、ちょっとそういう感じになると思います。

○武藤分科会長

　神野委員、どうぞ。

○神野委員

　まず、２つあります。

　１つ目は今のところですけれども、去年までの会議で池端委員の前任の委員の方は、医療看護必要度だけを見ると慢性期も急性期も一緒だから、慢性期は急性期だという話をされたわけです。それで、そのときの反論として、急性期と慢性期の違いというのは患者さんの変化の度合いが、看護必要度は同じように気管内切開をして吸痰が多くてというのはいっぱいあるかもしれないけれども、変化の度合いが大きいのが急性期と慢性期の違いじゃないですかというお話をしていたわけで、その変化の度合いの指標として今の118ページが今回変化の度合いの指標として入れていただいたのかなと思うわけです。

　もちろん、これがひとり歩きしていいとは一言も言っていないし、きちんと評価しなければいけないと思いますけれども、そこでやはり医療の機能、あるいは内容が看護必要度、重症度だけだったら同じようだが、こちらのほうではやはり違うというところが急性期と慢性期の違いだということを理解しておく必要があるかと思います。

　それから、もう一点いいですか。今のところでもそうなんですけれども、では今度は療養と障害、特殊疾患というのは御説明にもありましたが、特に特殊疾患というのはほとんど医師の指示の見直しの必要がない。それから、療養と障害者はほとんど同じであるというふうにこの赤枠を見るとイメージしてあるわけであります。

　しかし、116ページのほうは余り詳しい説明はなかったですけれども、障害者と、特殊疾患と、それからほかのところとの違いというのを見ると、やはりここの赤枠がついていないところで、障害者、特殊疾患はやはり脳性麻痺及びその他の麻痺性疾患というか、いわゆる神経疾患が多いというのが一つの傾向として出ているように思うのです。この辺のところはチェックして、療養と障害、特殊疾患の違いというのも今後必要性の話も出てくるかもしれませんけれども、その辺のところの違いというのははっきりするべきかと思います。

○武藤分科会長

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

　私も、神野委員の意見は本当にそうだと思います。やはり変化が少ないということに対しては当然療養病床と大きな違いがあるということで、ただ、そういう意味では特殊疾患とか障害者はもっと変化がないわけで、ではこの方たちが病院でなくていいのか、在宅でいけるのかというと、この議論はちょっとまた違うのではないか。その辺は、誤解ないようにしていただきたいということを私は強く申し上げたい。

　本多委員がおっしゃったように、普通これを見ると、指示を全然しなくていいんだったら医者は要らないじゃないか。では、病院じゃなくていいんじゃないかということになるのはいかがなものかということでお話ししました。

○武藤分科会長

　では、安藤委員お願いします。

○安藤委員

　慢性期のところでよろしいですか。107ページと108ページ目に「患者の流れ」、それから「退院患者の入院元」と、非常に興味深い数字が出ていますけれども、この「その他」の「死亡退院」が上の107では38％、下は49％なんですね。それで、119ページの調査のまとめのところに死亡者がこのように半数近くいるということは余り強調されていないのですが、年間110万人ぐらい死んでいるうちの八十数％が病院で亡くなっているということがあるんですが、前のほうのデータでは一般病棟の死亡単位が２％ぐらいでしたね。この辺で、もう一つ医療機関の役割というのが見えてくるんじゃないかと思うので、この辺の数字、あるいは実数で100万人の死亡者がどこで亡くなったかというのは、ひょっとしたらデータがあるんじゃないかと思います。

　このサマライズのところで、少しこのことを触れられておいたほうがいいんじゃないかと思います。いわゆる施設系と言われるところでみとりをしてもいいということですけれども、なかなか現実は難しい問題がいろいろございますから、どうしてもここでエンドということになるんじゃないかということです。

○武藤分科会長

　本多委員、どうぞ。

○本多委員

　今の関連ですけれども、こちらの「患者の流れ」ということで、在宅復帰の強化加算の届出のある病院と、それからない病院という形で比較が出ているんですが、加算されている病院の数字だけを見ると自宅からまた退院先が自宅という形になっていて、これだけぱっと見ると単に軽症患者を受け入れてそのまま出しているというような感じにも見受けられますので、この辺も何かひもづけというんでしょうか、もう少しわかるような内容の資料を出していただければと思います。

　それから、先ほどもありましたけれども、118の「各病棟における患者の状態の比較」というところで、療養病棟の入院基本料と、それから障害者施設、特殊疾患病棟とありますけれども、ここに書かれているとおり、これだと余り違いがないような形になっていますので、できればここは当該患者に要した費用といいますか、レセプト金額の病棟比較なども出していただければと思います。

○武藤分科会長

　石川委員、ございますか。

○石川委員

　先ほどありました死亡退院の話ですけれども、これも非常に医療の連携の中では重要な話なので、せめて病院の中で死亡の退院の分布がどういうふうになっているのかという、それだけで横串を刺して評価する必要が私はあるんじゃないかと思うんです。

　ですから、それを題材にして一つの調査の票をつくっていただくと、要するに患者さんの、特に死亡までいってしまうような患者さんの流れというのがわかってくるんじゃないかと思うんです。ぜひそれを今度示していただきたいと思います。

○武藤分科会長

　池端委員、どうぞ。

○池端委員

　今、本多委員がおっしゃったことについてちょっと意見というか、解釈の仕方なんですけれども、確かに在宅復帰機能加算をとっている療養病床というのは自宅から自宅へ返している方が多いというデータも、このとおりだと思います。

　ただ、これは一方で資料の106を見ていただけるとわかるように、15日以内が比較的多くて、16～30日が少なくて、また31日が多くなっているというアンバランスな平均在院日数になっていますが、療養病床の在宅復帰機能加算は１カ月以上入院した人の在宅復帰を見るということになっているんですね。

　そうすると、一方で、24年改定で療養病床も一定の在宅復帰機能とか、急性期からの受け皿機能を担いなさいということで、２週間を限度に救急・在宅等支援療養病床初期加算というのが算定されて、そこで頑張って、では在宅を支えよう、急性期から早くとろうということで２週間以内で軽症の肺炎とか、ちょっとした脱水とか、そういうものを入院してすぐに返すという機能が求められていてやっているということでこういうデータになっているという解釈もできると思うので、その辺も御理解いただけるといいかと思います。

○本多委員

　その辺がわかるようなデータを出していただければと思います。

○武藤分科会長

　そうですね。

　医療資源の乏しい地域に関して一言も御発言がないようですけれども。

　では、石川委員どうぞ。

○石川委員

　医療資源の少ない地域の数字なんですけれども、これは最初の５ページ目に戻ると294の調査対象で93というんですが、これは積極的に出してきたところの性質にもよるかと思っているのですが、意外に92、93などを見ますと、医療資源が乏しい地域なのに我々の予測とはちょっと違うようなデータが出ているんですね。

　例えば92などでは、「医療従事者が少なく休日がとれない」というのは「全くそうは思わない」などというのが結構あって、割とよくとれているのかなと、意外な統計になっている部分が結構見られまして、連携体制が構築できないというのは43％が「そうは思わない」ということもありまして、意外にとれるのか。では、それはどういうふうにとれるのかというのはちょっと意外な点があるので、これは93を出したところの施設がちょっと恵まれているのかなと。そうはいっても、この医療資源の少ない地域でも恵まれている病院なのかなというような思いがありながら見ていたんですけれども、この辺はどうでしょう。何か隔たり、偏りがあるんですか。

○武藤分科会長

　これは、何かわかりますか。

○事務局

　調査のどういった場合にでもそうだと思いますけれども、調査票を返せるだけの余力があるところが出されているという傾向は否定できない。そこは差し引いて考える必要はあると思います。

　また、今後の御議論の中では医療資源の少ない地域として一定の定義をしているわけですけれども、その定義自体が適切なのかどうかとか、そういったことも御議論いただく対象になり得るのかなというふうに今の御意見を聞いていて思いましたので、この中にはどの地域だということが資料に入っていませんけれども、そういったところもまた見ていただいて御議論いただければと思います。

○武藤分科会長

　そうですね。地域別のものが出せればいいんじゃないかと思います。

○神野委員

　全くそのとおりだと思うのですけれども、前年のときにいただいた資料にはどの地域かということが出ていたと思うのですが、今、高速道路一本で全然医療圏が違っても非常に便利なところもあるので、この定義そのものを一回実際に、このサマリーの最後のところ、97にもありますけれども、「活用している医療機関は少なく」ということですので、使っていないならば要らないとか、見直すということも必要なんじゃないかと思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますか。

　これは、医療資源のものは３次医療圏から皆さん回答は満遍なく出ていたんでしょうか。

○事務局

　今はわかりかねますので、また確認をしておきたいと思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますでしょうか。

　では、全体を通じてもう一回見ていただいて、特にまとめのところが要所、要所に挟んでありますけれども、その書きぶりといいますか、それもちょっと見ていただいて、どうぞ。

○藤森委員

　医療看護必要度について皆さん余り触れられなかったのでちょっと確認なんですけれども、例えば22ページの項目を見てみると24年度と26年度で若干でこぼこはありますが、例えば心電図モニターのように１％くらい上がっているものがあって、これは患者像が変わったと考えるべきなのか。それとも、とりあえずつけておけばいいやということで点数稼ぎにつけにいったのか。こういうとりあえずつけられるというものが果たしてこの項目にふさわしいかどうかということでは考えなければいけないんだろうと思ってはいます。

　あともう一点、上の21ページを見ると10対１もかなりいいところまで上がってきていますので、そろそろ10対１も医療看護必要度を設定できるのか。そのときに、ぜひ病院ごとの分布を見せていただければありがたいということがあります。

　最後は24ページで、15％未満のところでＡ項目だけ見ると20％以上は結構いるんですね。実は、急性期病院というのはなるべく患者さんを歩かせよう、動かせようとしますのでＢが下がるのは一般的なので、Ａ単独だけでも見ていただけないとちょっと急性期病院はつらいなということでございます。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。ほかに全体を通じて何かございますか。まとめの書きぶりも含めて。

　では、池端委員どうぞ。

○池端委員

　まとめの書きぶりは各論かと思っていたのですが、今ここで話をするということなので慢性期のところでまた話をさせていただきますと、最終まとめの119ページのところですが、「・」の４つ目です。医療区分２と３に該当する50％、30％は医師の指示の見直しはほとんど必要としない。

　これは事実ですからそれでいいのですが、あとは特に「喀痰吸引」や「酸素療法」「中心静脈栄養」に該当する患者が多かったという根拠なのですが、戻っていただいて115、114がその根拠だと思いますけれども、もともとこの医療区分３、医療区分２には「喀痰吸引」、あるいは「酸素療法」「中心静脈栄養」が圧倒的に高い割合を占めているところで、医師の指示がほとんどないところが高いといっても、これはある意味では当たり前というか、これだからといって医師の指示がないところは特にここが多いということは言えないんじゃないかという気がしているので、御検討いただければと思います。

　それと、ちょっとこれは総論的な話になりますけれども、確かにただ酸素をつけておいただけで医療区分３にしているのはいかがなものかというそういうお気持ちもどこかにあるのではないかと思いますが、この医療区分ができた当時、この医療区分というのは処置区分ですね。中心静脈を入れたら３、酸素は３と、これそのものがやはりそろそろ本格的に見直す時期にきているのではないか。

　そういう意味では、来年はもちろん間に合わないと思いますけれども、同時改定の３年後に向けては慢性期医療に関しても新たな医療区分なり、あるいは慢性期のDCP的なものであり、そういうことを本格的に見直す時期にきているのではないかということを感じています。

　これは私見もあるのですけれども、その辺について事務局の現時点でのお考えとか、その辺をお聞かせいただければと思いますのでよろしくお願いします。

○武藤分科会長

　事務局、お答えできますか。

○事務局

　医療区分、それから慢性期医療のあり方について非常に大きな御意見というか、御提案をいただいておりまして、ここは非常に大きな問題だと思いますし、厚生労働省全体の中でも幾つもの局がかかわって考えていかなくてはいけないことだと思いますので、貴重な御意見として受けとめさせていただいて、また私どもも考えていきたいと思います。

○池端委員

　それで、できれば酸素をしている方の病態像がどういうものかとか、そういうこともうちの協会でも少しデータを出せたら出してみようかと思うので、もし間に合えば次回、次々回くらいで少しアンケート調査をさせていただこうかと思いますので、また忌憚のない御意見をいただいて御議論いただければと思うのでよろしくお願いいたします。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。

　では、全体を通じて安藤委員どうぞ。

○安藤委員

　調査票には自由記載の欄がたしかあったと思うのですが、この記載状況を教えていただけますか。たくさん書いてありましたか。それとも、余り書いていなかったですか。

○武藤分科会長

　事務局、いかがですか。

○事務局

　済みませんが、今、手元ではわかりかねますので、また改めて御報告させていただきたいと思います。

○安藤委員

　それから、全体の作表の件ですが、Ｎ数があったりなかったりするんです。余り不都合はないんですけれども、パーセントだけ表示されてＮが幾つかというのがわからないものですから、ぜひＮを全て入れていただければと思います。以上です。

○武藤分科会長

　どうぞ。

○事務局

　できるだけ入れるようにということでやってきたつもりではございますが、一部漏れているところがあるということでございます。もし差し支えなければ、これは中医協に御報告するまでにそういったところで事務的な修正があり得るところは、よろしければ御容赦いただければと思います。

○武藤分科会長

　ほかにございますでしょうか。

　石川委員、どうぞ。

○石川委員

　きょうは余り議論になっていなかったのですけれども、90日を超えての入院の患者さんの話ですね。この間、会議のときに90日を超えて入院している患者さんの退棟状況ということについて医療従事者はかなり努力しているんじゃないかとか、そういうふうな話も出まして、そのことが恐らく41のところで多少は出ているのかなと思っているのですけれども、いずれにしてもここも今、安藤委員が言いましたようなＮ数だとか、そういうものでもう少し詳しく見てみたい気がします。

　この90日を超えて入院している患者の変化というのは38で見ると、50人のうちの4.63とか、そういうふうな表記になっていまして、ちょっとこれはどの程度なのかわかりにくいんですね。ですから、そこら辺のところを少し実際のＮ数も脇に書いておいてもらったほうがいいかと思いますので、それはよろしくお願いしたいと思います。

○武藤分科会長

　ありがとうございます。ほかにございますでしょうか。

　では、神野委員どうぞ。

○神野委員

　まとめのほうの、先ほど池端委員もおっしゃった慢性期医療に関するまとめの119で最後の「・」です。先ほど途中で私は申し上げたのと、同じ表を見て言っていることが真逆というか、一番下は恐らく116ページで障害者も特殊疾患も療養もここには脳血管障害が障害者や特殊疾患よりも少しいるのが問題である的に書いてあるわけですけれども、逆に同じ116ページ、先ほど申しましたように、実は障害者や特殊疾患の大多数は神経性疾患であるという病態であるということを無視して、脳血管が少しいるから療養と同じですねという書き方はちょっと納得いかないわけであります。

○武藤分科会長

　そういう御意見ですが、事務局よろしいですか。

○事務局

　ちょっと補足をさせていただきたいと思います。療養病棟と障害者施設、それから特殊疾患病棟の役割というのは今まで中医協の中でもさまざまな御議論があって、平成20年にも見直しが行われて今に至っているわけでございます。

　簡単に申し上げれば、障害者施設については処置内容の変動や病態変化が大きくて、個人差も大きい。医療処置の内容の変動が非常に頻繁にあるということでございますし、そうであるがゆえに出来高で診療報酬を算定するということになっておりまして、資料の後ろのほうにもありますけれども、療養病棟と比較して、比較的高目の診療報酬の算定状況になっているということでございます。

　また、特殊疾患病棟と療養病棟の関係は、どちらも安定的な方が入っていらっしゃるわけでございますけれども、特殊疾患病棟のほうがその医療の提供の密度が高いというようなすみ分けがあるということでございます。

　そういった中で、平成20年に見直しをされた際に脳卒中の患者さん、それから認知症の患者さんというのは基本的には障害者施設ではなくて療養病棟で診るということを念頭に障害者施設の対象患者さんではないという整理をされているわけですけれども、そのときの例外として、意識レベルが低い意識障害の患者さんなどが障害者施設に引き続き入ることができるようになったということでございます。

　いずれにしましても、障害者施設の入院基本料は療養病棟とは違った状態像の方が入られるということを念頭に設計をされているものでございますので、そういった観点から今、目的としたところにふさわしい患者さんが入っていらっしゃるのかどうかというようなことはここでも御議論いただく必要があるかと考えてございます。

○武藤分科会長

　よろしいですか。ほかに、全体を通じて何か言い残したことはございますか。

　それでは、ほかに議論もなければ、きょうたくさんいろいろな御意見をいただきました。これを踏まえて、今後各論の議論に移るときに、ぜひともきょういただいた御意見を反映したような資料を事務局のほうから提出していただくということと、先ほど作図の件もありましたので、できるだけ見やすい絵も入れたり、そうした御指摘を踏まえて資料をつくっていただければと思います。

　本日の議題は以上ですけれども、本日議論いただいた内容については診療報酬基本問題小委のほうに報告をさせていただきたいと思います。

　今後の日程について、何か事務局のほうからありますか。

○事務局

　本日は、貴重な御指摘をいただきましてありがとうございました。きょういただいた視点を踏まえて、事務局として資料の作成に努めてまいりたいと思います。

　次回の開催につきましては、正式に決まりましたらまた御連絡させていただきたいと思います。

○武藤分科会長

　それでは、きょうは大変お忙しい中お集まりいただきましてありがとうございます。これで閉会とさせていただきたいと思います。