2015年4月22日　中央社会保険医療協議会　診療報酬改定結果検証部会　第45回議事録

○松原部会長

　定刻となりましたので、ただいまより、第45回「診療報酬改定結果検証部会」を開催いたします。

　まず、委員の出欠状況について御報告します。本日は、全員御出席の予定ですけれども、田辺先生は、まだいらっしゃいませんが、すぐいらっしゃる御予定と伺っております。

　それでは、議事に入らせていただきます。本日は「平成26年度診療報酬改定の結果検証に係る特別調査（平成26年度調査）の速報案について」を議題といたします。

　まずは、本速報案の作成において、公益委員の皆様には短い期間で内容を御確認いただきましたことを、この場をかりて厚く御礼申し上げます。

　本日御報告するのは、平成26年度調査のうち「機能強化型訪問看護ステーションの実態と訪問看護の実施状況調査」「夜間の看護要員配置の評価や月平均夜勤時間72時間要件を満たさない場合の緩和措置による影響及びチーム医療の推進等を含む医療従事者の負担軽減措置の実施状況調査」の２つの速報案になります。

　なお、これで平成26年度調査の速報案につきましては全てになります。今後、それぞれの本報告案がまとまり次第、御報告したいと思います。

　それでは、事務局より資料が提出されておりますので、説明をお願いいたします。

○込山保険医療企画調査室長

　おはようございます。保険医療企画調査室長でございます。

　では、早速でございますが、資料の説明を申し上げます。

　資料は、検－１－１と検－１－２を御用意申し上げております。

　まず、最初に検－１－１でございます。訪問看護の実施状況調査の速報案でございます。

　ページ番号が一番下の真ん中に振ってございますので、そちらを見ていただきたいと思います。

　まず、最初に１ページ目「Ｉ　調査の概要」でございます。26年の診療報酬改定におきまして、24時間対応、ターミナルケア、重症度の高い患者さんの受け入れ等々の強化を図るということでございまして、いわゆる機能強化型の訪問看護ステーションに対する評価が新設されたところでございます。そうしたことも踏まえまして、訪問看護ステーションに対する調査を行いました。

　「２　調査対象」のところでございますけれども、機能強化型訪問看護管理療養費の届出事業所は、調査時点では175事業所ございましたが、こちらにつきまして、悉皆の調査、さらに精神科訪問看護を実施している事業所136事業所についても悉皆での調査を行っております。

　それに加えまして、これら以外の訪問看護ステーション1,000事業所を抽出いたしまして、合わせて1,300強の事業所に調査票を送付したところでございます。また、あわせて利用者さんについての調査も実施しております。

　調査結果でございますけれども、４ページでございますが、有効回答率の状況です。状況につきましては、こちらに書いてあるとおりでございます。

　内容につきまして、19ページをお開きください。

　先ほど申し上げました機能強化型のステーションにおきましては、常勤の看護職員さんの人数を強化したところでございますが、その看護職員さんの状況はどうなっているかというものでございます。

25年９月と26年９月の比較が図表の30にございます。例えば、機能強化型１で見ますと、25年９月の時点で平均値が9.4人となっているところが、26年では11人、中央値を見ても８人から10人。

　同様に、機能強化型２につきましては、平均値が6.5から7.0、中央値が6.0と同じと、そういった状況が見てとれるところでございます。

　また、20ページにございますように、こうした常勤の看護職員さんの数をふやしたかどうかというお尋ねをしておりますが、機能強化型１につきましては、６割の事業所さんがふやしたというお答えをしております。

　少し飛んで恐縮でございますが、84ページでございます。

　一方で、こうした機能強化型の届出をされていない事業所に対してのお尋ねでございます。機能強化型の届出をしない理由について、図表の173に掲げてございます。いろいろな理由がございますけれども、中でも一番上の看護職員数が少ないからという理由、また、上から４つ目でございますが、要件とされている看取りの件数が少ないからといったようなお答えがございました。

　飛びまして恐縮ですが、147ページをごらんください。

　こうした機能強化型のステーションを初めといたしまして、利用者さんに対する緊急連絡時の対応というのが重要な課題となっております。こうした緊急連絡を行ったことがあるかどうかということを、こちらは利用者さんにお尋ねをしているものでございます。失礼しました、147ページの図表の228でございます。訪問看護ステーションへの緊急連絡の経験の有無というお尋ねでございます。

　こちらを見ますと、機能強化型１や機能強化型２を御利用されている方におきましては、７割ないし６割強の方が、こうした緊急連絡の経験があるというお答えをされております。

148ページの図表229を見てみますと、こうした緊急連絡をした場合の事業所さんの対応についてでございます。

　電話で状況を伝えると来てくれたというお答えが７割から８割、また、電話で対応方法を教えてくれたというお答えが５割以上という状況が見てとれるということでございます。

　続きまして、そういった対応を含めまして、緊急対応に対する満足度でございます。149ページの図表230でございますが、緊急対応の満足度といたしまして、こちらは機能強化型、また、それ以外を問わず、９割以上の方がとても満足、やや満足というお答えをされているところでございます。

　さらに153ページでございます。図表233でございます。緊急時の対応も含め、もろもろこうした訪問看護師さんの対応への満足度というのもお尋ねしておりますけれども、こちらも機能強化型ないしそれ以外を含めて非常に高い満足度を示しているところでございます。

　雑駁でございますが、検－１－１につきましては、概略以上でございます。

　続きまして、恐縮でございますが、検－１－２につきまして御説明申し上げます。

　医療従事者の負担軽減措置の実施状況に関する調査でございます。

　同様に１ページをお開きください。「Ｉ　調査の概要」でございます。こちら「１．目的」に掲げてございますように、医療従事者の方の勤務状況であったり、また、負担軽減のための措置等について調査を行っております。

　調査対象といたしましては、２の○１にございますように、病院勤務医等の負担の軽減及び処遇の改善等を要件とする診療報酬項目を算定している病院、またはチーム医療に関する診療報酬項目を算定している病院の中から無作為抽出した1,000施設を調査対象としております。

　また、こうした施設にお勤めのお医者さん、看護職員の方、薬剤師さんにも調査票をお配りしているところでございます。

　９ページ、今、申し上げたとおり、1,000施設に調査票をお配り申し上げたところ、回答数が417施設からございました。その御回答の開設者の状況が図表の２に掲げてございます。国等の設置主体ないし公立、公的病院というのが比較的ウエートが高くなっております。

　９ページの下に参考として全国調査でのウエートも示しております。今回、調査対象の項目としてチーム医療を実施している病院であったり、負担軽減策に取り組んでいる病院といったものが主な対象となってございますので、全国のウエートに比べて、比較的公的病院等の割合が高いという状況がございます。

82ページ、医師等の負担軽減策といたしまして、代表的なものといたしまして、医師事務作業補助体制加算というものがございます。

　こちらの加算の届出状況について、図表の174でお示ししております。下から２つ目のところに、届出をしていないというお答えが全体で見ると２割程度ございますが、逆にそれ以外、８割程度の医療施設におきまして、こちらの加算の届出をされているということがわかります。

83ページ、図表の176でございます。こうした補助体制加算の効果といたしまして、外来への医師事務作業補助者を増員することができたとお答えになった施設が、全体でいうと、当てはまる、どちらかといえば当てはまるを含めて５割以上となっております。

　同様に84ページの図表178でございますが、外来担当医師の事務負担を軽減することができたとのお答えは、当てはまる、どちらかといえば当てはまるを含めまして、全体で見ますと、６割を超えているという状況でございます。

87ページ、図表の182をごらんください。こちらは、歯科医師との連携状況についてのお尋ねでございます。院内の歯科医師と連携し、周術期口腔機能管理を行っている、または、院外の地域の歯科医師さんと連携していると、そういったお答えが全体で40％強となっております。

　病院の規模で見ますと、こうした連携を行っているところは、400床以上の病院では非常に多くなっておりまして、８割に達しているというところが見てとれるところでございます。

　一方で、88ページ、図表の184、こうした歯科医師と連携をしていない理由というものがございます。連携をされていない病院に対して、その理由をお尋ねしております。上から５つ目でございますが、連携を行う際の歯科医師の受け入れ体制が確保できていないからいうお答えが全体で見ると、一番多いところでございました。

　続きまして、106ページ、事務作業補助体制加算等も含めまして、もろもろ勤務医の負担軽減に資する措置が診療報酬項目上ございますが、それらを算定している施設に対しまして、それぞれの項目の効果についてお尋ねをしているものが、この図表の209でございます。さまざまな報酬項目がございます。それぞれ比較的効果があったというお答えが多いところでございますが、特に見てみますと、例えば、上から２つ目「医師事務作業補助体制加算」でございますか、これは９割以上の病院が、効果があったというお答えがございました。

　また、上から４つ目の「精神科リエゾンチーム加算」でございますが、こちら、算定されているｎ数自体は少ないのでございますけれども、算定されている中では８割強の施設におきまして効果があったというお答えがございました。

　同様に、上から７つ目でございますが「病棟薬剤業務実施加算」につきましても、８割を超える施設で効果があったとのお答えがございました。

　続きまして、109ページ、こちらは看護職員さんの負担軽減策についての負担軽減効果をお尋ねしているものでございます。こちらも、さまざまな項目があり、かつ、それぞれ効果があったというお答えが非常に高いところでございます。

　代表的なものといたしまして、看護補助者との業務分担の推進、薬剤師との業務分担の推進等々がございます。

　一方、110ページ、図表の213でございます。今回の改定におきまして、月平均夜勤時間の72時間超えがあった場合に、８割減算にとどめるという緩和措置を拡大したところでございます。

　その件につきまして、平成26年４月から10月までの中で、今回の調査対象の医療機関において、８割減算の措置、算定を行っているかどうかというお尋ねをしたところでございます。

　ただ、お答えとしていただいたところは、そういった８割減算の対象としているということはないというお答えが、こちらの図表のとおりでございます。

　一方で、この点につきまして、回答がなかったという無回答のお答えも、全体で言えば、24.5％あったところでございます。

　続きまして113ページ以降でございますが、こちらは、それぞれ医療機関の実際の医師の方に対して調査を行ったものでございます。いろいろお医者さんの属性等々についてのお尋ねもございます。そちらは、恐縮ですが、割愛させていただきまして、135ページをお開きください。図表の256でございます。

　こちらも、先ほどの病院自体に対するお尋ねと重複いたしますけれども、それぞれのドクターがお勤めの診療科で実施している負担軽減策について効果もあわせてお尋ねしているものでございます。どういった項目を実施しているか、かつ、その実施内容に対して効果をどう考えるかというものでございますが、下から４つ目「医師事務作業補助者の配置・増員」について、効果があった、どちらかといえば効果があったというお答えが、こちらも８割を超えている状況でございます。

　また、歯科医師による周術期口腔機能管理につきましても、65％以上の方が、効果があったとお答えです。

　同様に、薬剤師さんによる処方の提案や、薬剤師による投薬にかかる入院患者への説明といったものにつきましても、８割を超える方から、効果があったとのお答えを寄せているところでございます。

　続きまして、167ページ、こちらは、今もお話がございましたけれども、病棟における薬剤師さんの配置状況につきまして、医師の方にお尋ねしています。病棟における薬剤師の配置状況、全体で見ますと、69.6％が配置しているというお答えです。規模の大きい病院ほど、その傾向は高まっておりまして、400床以上になりますと、76.2％となっております。

173ページ、こちらは歯科医師さんとの連携についての状況でございます。院内の歯科医師ないし院外の地域の歯科医師と連携し、周術期の口腔機能管理を行っているかどうかというお尋ねですが、全体で見ますと、30％以上が、こういった連携を行っている。先ほどと同様、400床以上の規模の大きい病院ですと、その連携の割合も高まっているというところが見てとれるところでございます。

176ページ以降は、看護職員の方に対するお尋ねでございます。もろもろございますけれども、ただいまの歯科医師さんとの連携との関連で、253ページをお開きください。こちらは、歯科医師さんとの連携に対して看護職員の意識についてお尋ねをしているものです。

253ページの図表459でございます。歯科医師との連携による効果について、看護職員の方の御意見を伺っているものですけれども、一番多いお答えとして４つ目ですが、病棟職員の周術期口腔機能管理に対する理解が向上した。また、上から３つ目、看護職員による口腔の清拭等の業務がより適切に行われるようになったといったお答えが多かったところでございます。

　また、257ページ、こちらも看護職員の方に、病棟薬剤師さんの配置による効果をお尋ねしているものでございます。

　看護職員の薬剤関連業務の負担が軽減したといったお答えや、速やかに必要な情報を把握できるようになった、服薬支援がより適切に行われるようになったといったお答えが多かったところでございます。

　薬剤師さんに関連いたしまして、薬剤師さんに対する調査も行っております。そのうちの結果の中で、342ページ、図表の611でございます。病棟薬剤業務実施加算の施設基準についての届出状況をお尋ねしております。

　図表の612でございますが、全体で見ますと、40.7％において届出をされているというお答えがございました。

　また、346ページ、今回の改定におきまして、がん患者指導管理料３といたしまして、薬剤師さんによる抗がん剤等の説明につきまして評価を行うというものが盛り込まれました。この届出をされているところが、全体で見ると、21.0％となっております。

　そして、その効果といたしまして、347ページ、図表の618でございますが、こちらも管理を実施する体制をとることによる効果についてのお尋ねですが、患者の薬に関する理解とコンプライアンスが上昇したというようなお答えが一番多く、また、医師の業務負担が減少した、副作用の減少等につながったというようなお答えもあったところでございます。

　非常に駆け足かつ雑駁で恐縮でございますが、概略は以上でございます。

○１○松原部会長

　どうもありがとうございました。

　ただいまの説明につきまして、御意見等ありましたら、どうぞ。

　それでは、御意見等ないようでしたら、御審議いただいた案につきまして、当部会で同意を得られたものとして、私から総会に報告することとしたいと思いますので、よろしくお願いいたします。

　本日の議題は、以上です。

　なお、次回の日程につきましては、追って事務局より連絡いたしますので、よろしくお願いいたします。

　それでは、これにて閉会といたします。

　どうもありがとうございました。